Colitis eosinoflica

Eosinophilic colitis

Dr. David Martnez Prez, Dr. Miguel A. Yanes Quesada, Dra. Julieta
Snchez Ruiz, Dra. Yamil Rosell Azcanio, Dr. Carlos Domnguez lvarez,
Dr. Rubn Ernesto Jardines Cantillo
Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN
La gastroenteritis eosinoflica es una enfermedad rara que se caracteriza por la
presencia de eosinofilia hstica que afecta diferentes capas de la pared intestinal por
lo que desde el punto de vista histolgico se clasifica en mucosa, muscular o
serosa, segn la capa de la pared intestinal en la que predomine el infiltrado. Puede
localizarse en cualquier porcin del tubo digestivo, pero excepcionalmente en el
colon. Se present un caso de colitis eosinoflica en un paciente de 26 aos de edad
con sndrome diarreico crnico. Se exponen datos clnicos y estudios patolgicos.
Se revis el tema.
Palabras clave: Eosinofilia, colitis, enfermedad gastrointestinal.

ABSTRACT
The eosinophilic gastroenteritis is a rare disease characterized by presence of histic
eosinophilia involving different layers of the intestinal wall classified from the
histological point of view in mucosa, muscular or serous, according to the layer of
the intestinal wall with predominance of infiltrate. It may be located in any portion
of the digestive tract, but exceptionally in the colon. This the case of eosinophilic
colitis in a patient aged 26 with chronic diarrheic syndrome. Clinical data and
pathologic studies results are showed. This matter was reviewed.
Key words: Eosinophilia, colitis, gastrointestinal disease.

INTRODUCCIN
La gastroenteritis eosinoflica fue descrita, por primera vez, en 1937, 1,2, es una
enfermedad poco comn caracterizada por un infiltrado eosinoflico que puede
comprometer las diferentes capas de la pared del tubo digestivo.3 Se desconoce su
causa y los mecanismos patognicos, se ha postulado con fuerza la causa alrgica
porque en gran nmero de pacientes se recogen antecedentes personales y
familiares de atopia.4 La eosinofilia perifrica solo se encuentra en 20 % de los
pacientes.1 Los hallazgos clnicos dependen de la capa predominante de la pared
intestinal comprometida, puede afectar cualquier rea del tracto gastrointestinal,
desde el esfago hasta el recto, el estmago y el intestino delgado son las
localizaciones ms frecuentes, raramente se circunscribe al colon.5
Criterios para diagnosticar eosinofilia perifrica2
1. Sntomas gastrointestinales.
2. Infiltracin eosinoflica de una o ms reas del tubo digestivo, demostrada
mediante biopsias.
3. Ausencia de infiltracin eosinoflica de otros rganos fuera del tubo digestivo.
4. Ausencia de infestacin parasitaria.

PRESENTACIN DEL CASO

Motivo de ingreso: Diarreas.
Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 26 aos de edad y de
procedencia urbana. Refiere que desde hace 3 aos viene presentando diarreas
lquidas, abundantes en cantidad y frecuencia, de 4 a 5 deposiciones al da, se
acompaan de clico abdominal que se alivia tras defecar, las deposiciones no
tienen sangre, ni moco ni flemas. Durante este tiempo ha evolucionado a forma de
recidiva de meses y remisin de semanas, en el ltimo mes se ha exacerbado el
cuadro con la aparicin de fiebre de 39 C que no es precedida de prdromos y, en
ocasiones, disminuye con la administracin de dipirona va oral, tambin ha perdido
alrededor de 12 kg de peso sin relacin con dieta.
Antecedentes patolgicos personales: No refiere.
Antecedentes patolgicos familiares: Madre con hipotiroidismo.
Reaccin alrgica a medicamentos: No refiere.
Transfusiones previas: No refiere.
Operaciones previas: Apendicectomizado en el 2009. Sin complicaciones.

Hbitos txicos: No refiere.

Datos positivos al examen fsico
Peso: 50 kg. Talla: 169 cm. IMC: 17,5 kg/m2.
Abdomen: Se observa cicatriz de aproximadamente 2 cm en fosa iliaca derecha en
relacin con apendicetoma, el abdomen es excavado, blando, doloroso a la
palpacin profunda en fosa ilaca derecha, no se palpa tumoracin ni
visceromegalia.
Exmenes complementarios realizados
Hemograma
Hemoglobina: 118 g/L; hematcrito: 0,382 L/L; leucocitos: 6,5 x 109/L (leucocitos:
12,3 %; neutrfilos: 67,2 %; linfocitos: 22,3; monocitos: 6,9 %; eosinfilos: 2,6
%; basfilos: 1 %); plaquetas: 417 x 109/L.
Qumica sangunea
Glucemia: 4,3 mmol/L; creatinina: 84 mol/L; urea: 3,9 mmol/L; protenas totales:
82 g/L; albmina: 34,8 g/ L; ASAT: 14,5 U/L ALAT: 31,7 U/L; LDH: 107 U/L; GGT:
48 U/L.
Protena C reactiva: 74,53 mg/L.
Anticuerpos para VIH: Negativo.
VDRL: No reactivo.
K: 3,42 mmol/L; Na: 139,6 mmol/L.
Heces fecales: Negativo en 3 ocasiones y en das alternos.
Coprocultivo: Negativo.
Estudios de imagen
Ultrasonido de hemiabdomen superior (US-HAS): Hay engrosamiento difuso de las
paredes del colon derecho que llegan a tener un grosor de 6 mm, el cual se
encuentra ocupado por abundante material fecal y aire, la peristalsis es pobre, y el
aspecto, inflamatorio crnico (colitis). Se observa engrosamiento de las paredes del
ilion terminal el cual se encuentra fijo, se aprecia alteracin de la grasa que lo
rodea. Hay ligera hepatomegalia difusa, engrosamiento de los pliegues mucosos
gstricos. La vescula, los riones, el bazo y el pncreas tienen aspecto normal.
Estudios endoscpicos
Endoscopia oral superior: Pangastritis eritematosa moderada, esofagitis distal grado
I (Savary Miller). Se toma muestra de primeras asas de yeyuno para biopsia.
Biopsia de yeyuno: Yeyunitis crnica inespecfica.

Colonoscopia video: Se introduce el colonoscopio hasta visualizar el ciego y la

vlvula ileocecal, ambos de caractersticas normales. Se realizan intentos por pasar
la vlvula ileocecal, pero resultan infructuosos, se observan mltiples formaciones
blanquecinas ligeramente elevadas, diseminadas, de 2-3 cm en el resto del colon,
algunas de ellas cubiertas con flemas y secreciones blanquecinas. En algunos
segmentos hay prdida del patrn vascular. Conclusiones: Colitis inespecfica.
Observaciones: Se tomaron mltiples muestras de las lesiones para biopsias.
(Figs. 1,2,3,4 y 5).

Biopsias de colon: Colitis eosinoflica.

Tratamiento: Se impuso tratamiento con prednisona, 40 mg al da, se logr
remisin de los sntomas a los 15 d y evolucin favorable en el seguimiento
mensual.

COMENTARIO
La gastroenteritis eosinoflica tiene su nombre especfico de acuerdo con el rea del
sistema digestivo donde se encuentra el mayor nmero de infiltracin hstica de
eosinfilos, por lo que nos podemos encontrar:
- Esofagitis eosinoflica (EE), en la cual la infiltracin eosinoflica est confinada en
el esfago.
- Duodenitis eosinoflica: cuando la infiltracin est limitada al duodeno.
- Gastroenteritis eosinoflica: si la infiltracin es en el estmago y el intestino
delgado, este ltimo, es la regin afectada con mayor frecuencia.
- Colitis eosinoflica (CE): la porcin del intestino afectada es el colon.
Tipos de patrones de gastroenteritis eosinoflica
- Tipo I. Afecta a los nios y la infiltracin eosinoflica se encuentra con mayor
frecuencia por debajo de la submucosa y muscularis de la regin del antro del
estmago, en menor medida en el intestino delgado y colon. Tpicamente los
pacientes presentan cuadros de oclusin intestinal y el antecedente personal o

familiar de alergia a alimentos es menos relevante que en los pacientes con un

patrn tipo II.
- Tipo II. Las capas afectadas son la mucosa y la submucosa y cursa con clicos
abdominales, nauseas, vmitos, diarreas y prdida de peso, generalmente se
recoge el antecedente personal o familiar de alergia a alimentos. Puede cursar
dando un sndrome de malabsorcin y como consecuencia, trastornos en el
crecimiento y desarrollo, adems de trastornos menstruales.
- Tipo III. Se observa afectacin de la serosa por lo que la ascitis es lo ms
encontrado.
En la esofagitis eosinoflica, los sntomas estn dados por la inflamacin, se
describe la disfagia y la odinofagia como los sntomas ms frecuentemente
descritos.
La colitis eosinoflica cursa con sntomas digestivos bajos como fiebre, diarreas,
enterorragia, constipacin, seudo-oclusin e, inclusive, oclusin intestinal, tiene una
forma atpica de presentacin, produce dolor abdominal intenso en la fosa iliaca
derecha que se puede confundir con una apendicitis aguda.
Nuestro paciente tiene el antecedente de un cuadro de dolor abdominal agudo en
fosa iliaca derecha que fue interpretado como una apendicitis aguda en el ao
2009, no podemos descartar que el cuadro presentado pudiera ser parte de la
misma enfermedad. En la literatura revisada se reporta un caso que tuvo una forma
clnica de presentacin parecida, que mediante el estudio anatomopatolgico se
concluy como gastroenteritis eosinoflica, por lo que se ha propuesto esta entidad
como diagnstico diferencial en el abdomen agudo.6
El tratamiento de la colitis eosinoflica ha variado conforme al desarrollo de la
medicina, en un principio se utilizaron antihistamnicos H1 como el ketotifeno, 2 a 4
mg al da, despus se incorpor al tratamiento el cromoglicato de sodio a una dosis
de 800 mg al da, pero por la pobre respuesta en los casos estudiados se han
dejado como medicamentos de segunda lnea. Con la incorporacin de los
antagonistas de los leucotrienos, suplatast tosilate, anticuerpos anti-interleucina 5 y
omalizumab, se ha tratado de evitar el uso de corticosteroides, pero la escasa
evidencia demostrada a favor de los primeros no es an concluyente. Lo cierto es
que los corticosteroides siguen siendo el tratamiento con mayor efectividad en la
remisin de los sntomas de esta enfermedad.7

Valencia Mayoral Pedro, Sienra Monge Juan Jos Luis, Del Ro Navarro Blanca Estela.

Colitis eosinoflica.

Comunicacin de dos casos con tratamiento no convencional

Rev Alergia Mex 2004; 51(6) : 231-235

Resumen
La colitis eosinoflica es una enfermedad poco frecuente que se distingue por diarrea, dolor
abdominal y sangrado del tubo digestivo. Su causa es desconocida. El diagnstico requiere
biopsia intestinal con ms de 20 eosinfilos por campo. Se puede relacionar con IgE srica
elevada, hipersensibilidad a leche humana y, con menor frecuencia, a otros alimentos. Se
observ un depsito extracelular de mediadores del eosinfilo en el intestino de estos
pacientes, los cuales pueden relacionarse con el grado de infiltracin eosinoflica y gravedad
de
la
enfermedad.
No
existe
un
tratamiento
establecido.
El empleo de ciclos cortos de esteroide sistmico es eficaz en algunos pacientes; sin
embargo, se observa recidiva de los sntomas al suspenderlo. Adems, produce efectos
secundarios importantes cuando se usa por periodos largos, lo que limita su uso. El
cromoglicato de sodio estabiliza la clula cebada y previene la liberacin de mediadores. En
ciertos casos (algunos graves) es de gran utilidad; sin embargo, no est disponible en
nuestro pas. A nuestros pacientes se les indica ketotifeno como ltimo recurso, debido a la
reaccin
clnica
inadecuada
a
las
medidas
dietticas
y
sintomticas.
No obstante que su uso es controvertido, se considera que al estabilizar la membrana del
mastocito, inhibir la degranulacin celular (entre ellas del factor quimiotctico de eosinfilos
al sitio de inflamacin), inhibir la liberacin de histamina y bloquear los receptores H1
disminuye el dao local inducido por los eosinfilos. Aunque el mecanismo exacto de accin
se desconoce, los pacientes obtuvieron mejora clnica despus de iniciar con este
medicamento.

Caractersticas clnicas asociadas a colitis eosinoflica en lactantes con

rectorragia persistente
Clinical features of eosinophilic Colitis in infants with persistent
rectal bleeding
Bernardita Romero a, Eduardo Talesnik a, Jaime Cerda b, Paul R. Harris a
a

Divisin de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica

de Chile, Santiago, Chile.
b
Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

Palabras Clave
Alergia alimentaria, colitis, protena lctea, alergia a la protena de
vaca.

Keywords
Food allergies, colitis, milk protein.

Resumen
En lactantes, la forma de presentacin ms comn de la alergia a la protena de la leche
de vaca (PLV) es la colitis eosinoflica (CE). El objetivo de este trabajo es evaluar
caractersticas clnicas asociadas a CE en lactantes evaluados con colonoscopa por la
presencia de rectorragia. Pacientes y mtodo: Estudio caso-control, retrospectivo. Se
revisaron registros de colonoscopa izquierda de lactantes con rectorragia persistente,
realizadas entre Enero 2006 y Marzo 2011. Casos fueron lactantes con rectorragia y
biopsia compatible con CE y controles aquellos con biopsia negativa. Se realiz un
cuestionario va telefnica a los padres, evalundose antecedentes personales y
familiares. Resultados: En 61 (79%) de 77 procedimientos se obtuvo registros
completos. 33 (54%) eran hombres. Edad promedio del examen fue 6,3 5,9 meses. 25
(41%) pacientes presentaron CE en la histologa. Sin diferencia significativa en edad
gestacional, peso de nacimiento ni sexo, pero si en edad de presentacin de la
rectorragia, entre casos y controles. Tampoco hubo diferencia en antecedentes
personales de bronquitis obstructivas, rinitis alrgica, ni antecedentes familiares de
asma, rinitis alrgica u otras alergias alimentarias. Quienes recibieron lactancia artificial
no tuvieron mayor riesgo de CE. Los sntomas ms frecuentes en los casos no se
diferenciaron significativamente de los controles. Conclusin: La prevalencia de CE en
los nios estudiados fue de 40,9%. Nuestros resultados muestran que hay grupos de
pacientes con rectorragia persistente en los cuales no existen antecedentes de la historia
familiar ni personal que permitan establecer el diagnstico de CE. Es en estos pacientes
en los cuales podra considerarse el estudio endoscpico para establecer un correcto
diagnstico de esta patologa, evitar dietas innecesarias y no retrasar la deteccin de
otras enfermedades.

Abstract
The most common presentation of cow's milk protein allergy (CMP) in infants is known
as eosinophilic colitis (EC). The aim of this study is to evaluate EC characteristics in
infants evaluated with colonoscopy due to the presence of rectorrhagia. Patients and
methods: A retrospective case-control study. Left-sided colonoscopy records of infants
with persistent rectal bleeding, conducted between January 2006 and March 2011, were
reviewed. The cases corresponded to infants with rectal biopsy compatible with EC and
controls with negative biopsy. Telephone questionnaires to parents were conducted,
evaluating personal and family history. Results: Complete records were obtained in 61

(79%) of the 77 procedures. 33 (54%) of them were males. Examination average age
was 6.3 5.9 months. 25 (41%) patients had EC on their histology. Between cases and
controls, no significant difference in gestational age, birth weight and gender, only
regarding age at the time of rectal bleeding, were observed. There was also no
difference in personal history regarding obstructive bronchitis, allergic rhinitis, family
history of asthma, allergic rhinitis or other food allergies. Those who received artificial
feeding did not presented greater risk of EC. The most common symptoms in the cases
did not differ significantly from the controls. Conclusions: The prevalence of EC in the
children studied was 40.9%. Our results show that there are groups of patients with
persistent rectal bleeding in which there is no personal or family history that helps
diagnosing EC. An endoscopic study could be considered in these patients to establish a
correct diagnosis of this condition, avoid unnecessary diets and not to delay the
detection of other diseases.

Artculo
Introduccin
Durante los primeros aos de vida, el principal antgeno alimentario es la leche de vaca.
Esta contiene varias protenas inmunognicas, de las cuales la betalactoglobulina es la
ms comnmente asociada a alergia alimentaria1. La reaccin alrgica puede ser
mediada por IgE, sin embargo, el principal mecanismo de accin es multifactorial
(clulas T, mastocitos, eosinfilos, etc.). Esta respuesta inmune compleja puede resultar
en la aparicin ms tarda de los sntomas2,3.
Se estima que la prevalencia de alergia a la protena de leche de vaca (APLV) es de 27,5% en lactantes alimentados con frmulas y de 0,5% en aquellos que reciben lactancia
materna exclusiva4-6.
La APLV se manifiesta durante las primeras semanas de vida, estando presente los
sntomas gastrointestinales o cutneos en un 50% y respiratorios en un 20%6,7. Dentro
de los sntomas gastrointestinales se encuentran los clicos, la diarrea y rectorragia. Esta
ltima es comn en aquellos pacientes que cursan con una colitis eosinoflica (CE), sin
embargo, puede estar asociada a causas infecciosas, lesiones anatmicas, vasculares o
colitis inespecficas8,9. En casos excepcionales la rectorragia puede corresponder al
inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal10. Se han establecido relaciones
tambin entre APLV y reflujo persistente o constipacin, sin embargo, esto no es claro.
El Gold Standard para el diagnstico de APLV es el test de provocacin oral,
idealmente doble ciego11-13. Sin embargo, la realizacin del doble ciego es difcil de
practicar, por lo cual puede considerarse el realizar pruebas con ciego simple. Estas
pruebas no estn indicadas en caso de anafilaxia.
Los hallazgos endoscpicos, eosinofilia perifrica, niveles de IgE totales y especficos,
as como los test cutneos, presentan sensibilidades y especificidades variables y bajas.

En los casos en que resulta comprometido el colon, la biopsia endoscpica muestra un

infiltrado inflamatorio agudo, con eosinfilos en el epitelio y en la lmina propia mayor
a 60 por 10 campos de mayor aumento (CMA)4,14-17.
No existen estudios nacionales de prevalencia de APLV, sin embargo, al existir
dificultad en el diagnstico, parece existir un sobrediagnstico de esta. Es por esto, que
el objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de CE en un grupo de lactantes
referidos por sus mdicos gastroenterlogos tratantes a colonoscopia como estudio de
rectorragia persistente o recurrente y determinar predictores clnicos (personales y
familiares) para el desarrollo de CE en este grupo de pacientes. Esto nos permitir
acercarnos a un mejor diagnstico clnico de esta patologa y as evitar someter a
lactantes y a sus madres a dietas de exclusin innecesarias y costosas.
Pacientes y Mtodo
Diseo del estudio
Estudio caso-control, retrospectivo. Se estudi un grupo de pacientes menores de 2
aos, referidos por sus mdicos gastroenterlogos tratantes y sometidos a colonoscopia
izquierda por rectorragia. Se revisaron los registros de colonoscopias izquierdas
realizadas en menores de 2 aos con rectorragia, entre enero de 2006 y marzo de 2011 y
luego los informes anatomopatolgicos de las muestras tomadas durante esas
colonoscopias, identificando aquellos pacientes en quienes la biopsia fue compatible
con CE.
Pacientes y recoleccin de datos
Se definieron como casos aquellos lactantes referidos por sus mdicos tratantes a
colonoscopia izquierda por antecedente de rectorragia de cualquier magnitud, en forma
ambulatoria, cuya biopsia fuera compatible con el diagnstico histolgico de CE,
definida como el hallazgo de ms de 60 eosinfilos por 10 CMA. Se definieron
como controles aquellos lactantes referidos por sus mdicos tratantes a colonoscopia
izquierda por antecedente de rectorragia de cualquier magnitud, en forma ambulatoria,
cuya biopsia no cumpliera los criterios histolgicos antes referidos.
Cuestionario clnico
A las madres y/o padres de todos los nios en quienes se realiz este procedimiento, se
les contact telefnicamente y se les explic los objetivos del estudio. Se les comunic
acerca de la confidencialidad del estudio e invit a participar voluntariamente. A
quienes aceptaron, se les realiz un cuestionario, tambin va telefnica. Esta
herramienta es un cuestionario local, diseado para este estudio y slo usado en este
centro. Const de 25 preguntas, tard aproximadamente 5 minutos en aplicarse e
incluy antecedentes personales del paciente (prematurez, peso de nacimiento), edad de
inicio de la rectorragia, sntomas que acompaaron a la rectorragia, otras enfermedades

asociadas a CE y el tipo de alimentacin recibida. Adems se investig la presencia de

enfermedades asociadas a CE en familiares de primer grado. Se intent contactarlos
hasta con 10 intentos, luego de lo cual se los elimin del listado.
Anlisis estadstico y aspectos ticos
Las variables categricas fueron descritas como nmero y porcentaje. Las variables
numricas como mediana y rango intercuartil. Para la comparacin entre variables
categricas se utiliz el Test Exacto de Fisher, y para la comparacin entre variables
categricas y numricas se utiliz el Test de Mann-Whitney. Se consider
estadsticamente significativo todo valor p menor a 0,05. Los anlisis fueron realizados
mediante el software estadstico SPSS versin 15.0.
Este proyecto fue aprobado por el Comit de tica de la institucin albergante de
acuerdo a las normas vigentes previo al inicio del estudio.
Resultados
Pacientes
Durante el perodo descrito, se realizaron 77 colonoscopias izquierdas (hasta el ngulo
esplnico del colon) por rectorragia recurrente o persistente. Se logr obtener datos y
contactar a 61 pacientes (79%). De estos, 33 (54%) eran hombres. La edad promedio de
realizacin del examen fue de 6,3 + 5,9 meses. De ellos, 25(41%) pacientes presentaron
CE y por lo tanto, se consideraron casos y 36 (59%) pacientes tuvieron biopsias no
compatibles con CE (controles). En estos casos no se logr evidenciar la causa de la
rectorragia. La edad promedio de realizacin del examen para los casos fue de 4,6
meses (1-15 meses) y la de los controles de 7,5 meses (1-23 meses). En 13 de los
pacientes se realiz la colonoscopia como parte del diagnstico diferencial y en el resto
fue realizada por falta de respuesta a tratamiento.
Variables clnicas
Como se aprecia en la tabla 1, al comparar los datos entre aquellos pacientes que
tuvieron diagnstico histolgico de CE (casos) y quienes no lo tuvieron (controles), no
hubo diferencia significativa en ninguna de las variables salvo en la edad de
presentacin de la rectorragia (p = 0,001), siendo de 1,8 meses en promedio para los con
CE positiva y de 5 meses promedio para los con CE negativa (tabla 2).

Antecedentes personales
Los sntomas ms frecuentes asociados a la rectorragia entre los nios con CE fueron
diarrea (p = 0,205), clicos (p = 0,610), e irritabilidad (p = 1,0), no diferencindose
significativamente del grupo control (tabla 2). Tampoco hubo diferencias significativas
entre ambos grupos en cuanto a sntomas como reflujo gastroesofgico (p = 0,505) o
constipacin (p = 0,725).
Aquellos pacientes con antecedentes anamnsticos segn sus padres de bronquitis
obstructiva recurrente, Rinitis alrgica u otras alergias, ya sea alimentarias,
medicamentosas o a picaduras de insecto, que se presentaron entre el momento de la
colonoscopia y la entrevista telefnica, no tuvieron mayor frecuencia de CE comparado
con aquellos que no presentaron ninguno de estos sntomas (tabla 1).
Antecedentes familiares
Dentro de los antecedentes familiares, no hubo diferencia significativa de asma, rinitis
alrgica, dermatitis atpica, anafilaxia ni alergias alimentarias, medicamentosas o a
picaduras de insectos, entre familiares de casos y controles (tabla 3).

Colonoscopia
Los hallazgos ms frecuentes en este examen fueron las erosiones (19,7%) y la
nodularidad (72,1%), sin existir diferencias significativas en estos hallazgos
macroscpicos entre ambos grupos (eritema p = 0,051 y nodularidad p = 0,759) (tabla
4).

Exmenes de laboratorio complementarios

A 33 (54%) de los pacientes se les realiz estudio con IgE especfica para leche de vaca
y a 12 nios (20%), se les realiz test cutneos para antgenos alimentarios, solicitados
por sus mdicos tratantes previos a la colonoscopia, sin encontrar diferencias entre
casos y controles.
Discusin

La rectorragia es la principal manifestacin de la CE. Sin embargo, el sntoma, en forma

aislada es inespecfico8,9. El Gold standard para el diagnstico de CE es el test de
provocacin oral doble ciego11-13, examen con requerimiento de personal entrenado y no
disponible fcilmente. Se podra considerar el realizar exmenes de ciego simple,
recordando que estos no deben realizarse en pacientes que han presentado anafilaxia. Al
ser la CE una entidad no mediada por IgE, no existen exmenes de laboratorio no
invasivos que permitan establecer el diagnstico con mayor certeza. Es necesario por lo
tanto, considerar la historia personal y familiar e incluso en casos seleccionados realizar
exmenes endoscpicos e histolgicos, para evitar tratamientos empricos, muchas
veces innecesarios.
Este estudio apoya la importancia de considerar diversas etiologas frente a un lactante
con rectorragia. A pesar del sesgo inherente de que los pacientes referidos a estudio
endoscpico pudieran estar seleccionados, en nuestro estudio de los 61 lactantes
estudiados con colonoscopia izquierda por rectorragia, slo un 41% tenan histologa
compatible con CE. Xanthakos et al, usando los mismos criterios para el diagnstico de
CE en 22 lactantes menores de 6 meses, obtuvieron una prevalencia de CE de 64%8. En
el resto de los pacientes del estudio no se logr precisar etiologa.
La literatura establece que ms de un tercio de los pacientes con dermatitis atpica
moderada a severa, presentan reactividad a protenas alimentarias18-20. En nuestro
estudio, no hubo diferencia en cuanto a APLV entre aquellos nios cuyos padres referan
diagnstico de Dermatitis atpica y quienes no lo presentaban. Otro hallazgo importante
es que el 50% de los pacientes habra tenido diagnstico de Rinitis alrgica segn lo
sealado por los padres, sin diferencias entre casos y controles. Adems de las
limitaciones propias de un cuestionario telefnico, como es el sesgo de memoria, estos
resultados podran explicarse debido a que los pacientes de este estudio an no han
desarrollado completamente los sntomas de la marcha atpica, por lo que alguno de
ellos podra presentar atopa posteriormente. As mismo, se describe un mayor riesgo de
desarrollar alergia en aquellos con familiares atpicos. Diversos estudios muestran que
el tener un padre, madre o hermano atpico aumenta el riesgo de este tipo de alergia en
un 20 a un 40%. Si ambos padres son atpicos, este se incrementa hasta en un 60%2,21,22.
En nuestro estudio, 21 pacientes (34,4%) tenan alguno de los padres o hermanos que
refera diagnstico de Dermatitis atpica. Siete de estos tenan CE y 14 de estos no
tenan CE, lo cual ira en contra de lo previamente publicado. Adems, 55,7% de los
familiares refieren diagnstico de Rinitis alrgica y 24,6% de Asma bronquial, sin
diferencia entre ambos grupos. Esto resulta una proporcin muy elevada, sin embargo,
se ha demostrado que la estimacin de alergia por la poblacin est sobrevalorada, por
lo cual no podemos asegurar que todos aquellos parientes que dicen ser alrgicos, lo son
realmente6.
Los sntomas de las alergias alimentarias se presentan a edades tempranas, siendo la
mayora de ellos gastrointestinales. En el estudio los pacientes presentaron rectorragia a
una edad promedio de 4,4 meses, siendo menor la edad de presentacin de aquellos con

CE (con significancia estadstica). Los sntomas ms comunes, tanto en el grupo

estudiado, como en el control, fueron diarrea, clicos e irritabilidad, sntomas frecuentes
y difciles de establecer a esta edad. Dentro de los pocos trabajos nacionales respecto al
tema se encuentra el de la Dra. Cruchet23 en el cual estudian 49 pacientes entre 2 y 83
meses con diagnstico de APLV por medio de contrapruebas orales. En estos pacientes,
slo un 10% present rectorragia. Sin embargo, los sntomas ms comunes fueron
diarrea, vmitos y dolor abdominal, similar a lo encontrado en nuestro estudio.
Si bien se ha sugerido una relacin entre APLV y reflujo gastroesofgico en hasta un
50%24-27, esto es discutido y puede ser necesario considerar su asociacin en reflujo
gastroesofgicos severos o que no responden a los tratamientos habituales. A su vez,
existen estudios que muestran asociacin entre APLV y constipacin, sin embargo, esta
relacin est menos documentada28,29. En la poblacin estudiada, no hubo mayor
prevalencia de reflujo ni constipacin entre los pacientes con CE en comparacin a los
sin CE.
La colonoscopia permite apreciar la mucosa colnica, siendo los hallazgos poco
especficos de CE. Los ms frecuentes son eritema, erosiones y en algunos casos
lceras. La presencia de nodularidad ha sido discutida, resultando inespecfica14,15,30. En
el estudio los hallazgos ms comunes en aquellos con CE fueron el eritema y la
nodularidad, sin haber diferencia significativa con aquellos que no presentaron CE.
Es importante destacar que a pesar de que estudios de IgE especfica y test de parche no
estaran indicados en este tipo de alergia31, por no ser esta mediada por IgE y por slo
medir sensibilizacin, ms de la mitad de los pacientes tena estos exmenes realizados
previos a la colonoscopia, no existiendo diferencia significativa entre casos y controles.
Segn la literatura, la prevalencia de CE sera mayor en aquellos lactantes alimentados
con frmulas lcteas y la lactancia materna ejercera una proteccin contra las alergias
alimentarias4,5. En nuestro estudio no se pudo evidenciar esta asociacin, ya que
aquellos alimentados con leche materna no tuvieron menor riesgo de tener CE que
aquellos alimentados con frmula artificial.
La prevalencia de CE en nios estudiados con colonoscopia izquierda por rectorragia
persistente fue de 40,9%. No hubo asociacin con antecedentes personales ni familiares
de atopa ni diferencia entre los tipos de alimentacin que estos pacientes reciban. Los
hallazgos endoscpicos fueron inespecficos. Estos datos no se correlacionan
estrictamente con lo publicado previamente, en cuanto a la importancia de la historia y
antecedentes en el diagnstico. Esto podra deberse a las limitaciones propias del
estudio, ya que debido a su naturaleza observacional, los casos y controles pudieron
diferir en otras caractersticas no exploradas, las cuales seran responsables del sesgo de
confusin; asimismo, la evaluacin retrospectiva de la exposicin lo hace susceptible de
presentar sesgo de memoria. Por otro lado, existe la posibilidad que resultados no
significativos se expliquen por una falta de potencia estadstica debido a la baja

prevalencia de esta patologa y no por una real ausencia de diferencia. Estos elementos
motivan a plantear la necesidad de realizar estudios de tipo prospectivo y
multicntricos, los cuales permitirn reducir la ocurrencia de sesgos y aumentar el
nmero de pacientes analizados, hecho especialmente importante al momento de
estudiar enfermedades poco frecuentes a nivel poblacional, como es la CE.
Es importante ante la sospecha de APLV realizar suspensin del alrgeno y
contraprueba, como establece la gua sobre APLV del Ministerio de salud de
Chile36 (elaborada por un grupo de expertos de la Rama Chilena de Gastroenterologa
Peditrica) y publicadas como revisin37.
Si bien el diagnstico de la APLV se realiza la mayor parte de las veces mediante la
historia clnica, antecedentes personales, familiares y respuesta a dietas de exclusin y
contraprueba, nuestros resultados muestran que hay grupos de pacientes en los cuales no
existen antecedentes de la historia familiar ni personal que permitan establecer
claramente que el diagnstico de rectorragia como manifestacin de una CE. En casos
seleccionados (sangrado persistente o recurrente), como es el caso de los pacientes de
nuestro estudio, se pueden realizar exmenes endoscpicos a manera de establecer un
oportuno y correcto diagnstico de alergias alimentarias. De esta forma se logra tratar
correctamente a aquellos afectados, no se realizan dietas restrictivas con riesgo
nutricional y de alto costo a quienes no las necesiten y no se retrasa la deteccin de otras
enfermedades.
Potenciales conflictos de inters: Este trabajo cumple con los requisitos sobre
consentimiento/asentimiento informado, comit de tica, financiamiento, estudios
animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses segn corresponda.

Acidosis tubular renal distal

Es una enfermedad que ocurre cuando los riones no eliminan los cidos
apropiadamente de la sangre a la orina. En consecuencia, permanece
demasiado cido en la sangre (llamada acidosis).

Causas
Cuando el cuerpo lleva a cabo sus funciones normales, produce cido. Si este
cido no se elimina o se neutraliza, la sangre se torna demasiado cida. Esto
puede llevar a desequilibrios electrolticos en la sangre.Tambin puede causar
problemas con el funcionamiento normal de algunas clulas.
Los riones ayudan a controlar el nivel de cido en el cuerpo removiendo el
cido de la sangre y eliminndolo en la orina.
La acidosis tubular renal distal (ATR tipo I) es causada por un defecto en los
conductos renales que provoca que el cido se acumule en la sangre.
La ATR Tipo I es causada por una variedad de afecciones, por ejemplo:

Amiloidosis
Enfermedad de Fabry (acumulacin anormal en el cuerpo de un cierto
tipo de sustancia grasa)

Alto nivel de calcio en la sangre

Enfermedad drepanoctica
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Wilson
Uso de ciertos frmacos como anfotericina B, litio y analgsicos

Sntomas
Los sntomas de la acidosis tubular renal distal abarcan cualquiera de los
siguientes:

Confusin o disminucin de la lucidez mental

Fatiga
Deficiencia en el crecimiento

Aumento en la frecuencia respiratoria

Clculos renales

Nefrocalcinosis
Osteomalacia
Raquitismo
Debilidad muscular
Otros sntomas pueden abarcar:

Dolor seo
Disminucin del gasto urinario
Aumento de la frecuencia cardaca o latidos cardacos irregulares
Calambres musculares
Dolor en la espalda, el costado o el abdomen

Anomalas esquelticas

Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico y har preguntas sobre los sntomas.
Los exmenes que se pueden ordenar abarcan:

Gasometra arterial
Qumicas sanguneas
pH de la orina
Anlisis de orina

Tratamiento
El objetivo es restaurar el nivel cido normal y el equilibrio electroltico en el
cuerpo. Esto ayudar a corregir los trastornos seos y reducir la acumulacin
de calcio en los riones (nefrocalcinosis) y clculos renales.
Se debe corregir la causa de la acidosis tubular renal distal si se puede
identificar.
Los medicamentos que se pueden recetar abarcan: citrato de potasio y
bicarbonato de sodio. Son alcalinos y ayudan a corregir la condicin cida del
cuerpo. El bicarbonato de sodio puede corregir la prdida de potasio y calcio.

Expectativas (pronstico)
El trastorno se debe tratar para reducir sus efectos y complicaciones, que
pueden ser permanentes o potencialmente mortales. La mayora de los casos
mejoran con tratamiento.

Posibles complicaciones

Sin tratamiento, la acidosis tubular renal distal puede llevar a cualquiera de las
siguientes afecciones:

Osteomalacia

Raquitismo

Nefrocalcinosis

Clculos renales

Desequilibrios de electrlitos, como el bajo nivel de potasio en la sangre

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si tiene sntomas de acidosis tubular renal distal.
Consiga ayuda mdica inmediatamente si presenta sntomas de emergencia,
como:

Disminucin del estado de conciencia

Convulsiones
Grave disminucin de la lucidez mental o la orientacin

Prevencin
No existe ninguna forma de prevencin para este trastorno.

Nombres alternativos
Acidosis tubular renal tipo I; Acidosis tubular distal renal; ATR tipo I; ATR distal;
ATR clsica

QU ES LA ATR?

La Acidosis Tubular Renal (ATR) es una enfermedad renal de muy baja

prevalencia en cualquier poblacin. En nuestro pas no existe una estadstica. En
otros pases se han identificado muy pocos casos de ATR distal (tipo 1) de origen
hereditario. Por ejemplo, hasta la fecha (marzo del 2013) hay: 6 casos de ATR distal
en la ciudad de Oviedo en Asturias, 20 casos en 45 millones de habitantes en
Espaa y 30 casos de otros pases registrados en la Renaltube.com. En Mxico se
ha sobre-diagnosticadoeste padecimiento renal porque no se piden los anlisis
de laboratorio que exige un diagnstico de ATR. La funatim tiene registrados 8
casos de ATR distal y 1 caso de ATR proximal primarios en un lapso de tres aos. La
mayora de estos casos se han localizado en el Hospital Centro Mdico IMSS la
Raza. De ellos, solo 4 casos viven en el DF y el resto en diferentes estados de la
Repblica Mexicana. Estamos por terminar el primer estudio gentico de la ATR
distal en Mxico, en colaboracin con la Renaltube y el Hospital Pblico de Paris.
Nuestro laboratorio de investigacin ha publicado nuevos hallazgos que ayudan a
explicar los efectos de una acidosis sistmica en la excrecin urinaria de los cidos,
as como la prdida de potasio. Tenemos tres publicaciones actualizadas de como
debe realizarse el diagnstico correcto de la ATR y los avances a nivel mundial del
estudio de esta tubulopata en las revistas: "Nefrologa", el Boletn del Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez y la Revista de Investigacin Clnica del Hospital
de la Nutricin "Salvador Zubirn". Los enlaces a los pdfs de estas publicaciones se
pueden consultar en nuestra pgina.
Estamos interesados en el estudio gentico de la ATR hereditaria porque nos permite
comprender los mecanismos moleculares que participan en la homesotsis
cido/base regulados por el rin. Acabamos de publicar los primeros casos clnicos
documentados de pacientes mexicanos con ATR distal en la Revista de Investigacin
Clnica volumen # 5, 2014.

INFORMACIN GENERAL

Los riones llevan a cabo principalmente tres funciones.

1. Filtran la sangre y eliminan los productos de nuestro metabolismo por la orina.

2. Mantienen la homeostasis de los electrolitos y el equilibrio cido-base de los
fluidos biolgicos.
3. Producen hormonas para: la formacin de los eritrocitos (glbulos rojos), la
regulacin del metabolismo del calcio y para el control de la presin arterial.

La nefrona es la unidad funcional del rin. Cada rin esta conformado por ms de
un milln de nefronas. Las nefronas estn constituidas por dos grandes porciones:
los glomrulos, donde se filtra la sangre, y los tbulos en los que se regula la
composicin corporal.

Qu es la acidosis tubular renal o ATR?

La ingesta de alimentos y el propio metabolismo celular produce cidos y lcalis en

nuestro organismo. Sin embargo, el efecto neto de estos procesos bioqumicos es un
aumento de la carga cida. En tanto que la carga cida voltil (CO2) se elimina a
travs de los pulmones, la carga cida no voltil compuesta por cidos que se
denominan fijos, debe ser excretada por los riones. La ATR se produce por la falta
de excrecin de los cidos no voltiles, por el rin (ATR distal) o por una
incapacidad del rin de retener y recuperar el anin bicarbonato (ATR proximal). El
bicarbonato (HCO3-) es la base o lcali que amortiza (disminuye) los efectos de los
cidos.

Desafortunadamente la ATR es un padecimiento poco conocido por la comunidad

mdica, por lo que frecuentemente los nios con este sndrome renal tardan en ser
diagnosticados. Los nios con ATR tienen un retraso en su crecimiento ponderal
(talla y peso); pueden presentar los sntomas siguientes: vmito, infeccin en las vas
urinarias, falta de apetito, orinan mucho, estreimiento, debilidad muscular por los
bajos niveles de potasio en la sangre y retraso en el desarrollo psicomotor. NO esta
documentada, en la literatura cientfica con reconocimiento internacional, relacin
alguna de la ATR con las alergias. Los testimonios de los casos con ATR distal que
tenemos registrados en la funatim NO presentan alergias y si el cuadro caracterstico
de un ATR distal.
Es de gran importancia la deteccin de la ATR en los primeros meses de vida.
Aunque se han descrito cuatro tipos de ATR la mayora de los nios tienen ATR
distal (tipo 1) y en menor proporcin ATR proximal (tipo 2). Hay ATRs primarias
(hereditarias monognicas) y ATRs secundarias (se acompaan de otro
padecimiento). En las ATRs secundarias se incluyen las ATRs transitorias
provocadas por el uso de algn frmaco. En la ATR distal primaria el problema es
que no se excretan los cidos por la orina, lo que hace que el pH aumente por arriba
de 6; adems hay aumento en la excrecin urinaria de calcio (hipercalciuria) y menor
de los citratos endgenos (hipocitraturia). La hipercalciuria y la hipocitraturia
favorecen la precipitacin de sales de calcio en el tejido renal (nefrocalcinosis) y/o la
formacin de piedras (litos) que pueden llegar a obstruir las vas urinarias. Tambin
puede haber problemas de desmineralizacin de los huesos y en la denticin (ms
severos en la ATR proximal).
El control de la concentracin de los electrolitos y el valor de pH de la sangre es
fundamental para las funciones celulares. La contraccin del msculo, la excitabilidad
neuronal y los procesos de sealizacin en las clulas, dependen de la
concentracin de los electrolitos en el plasma. El balance del calcio se regula por su
absorcin en el intestino, los huesos y el rin.
El tratamiento de los pacientes con ATR es con lcalis para neutralizar la carga cida
en la ATR distal o la prdida de bicarbonato en la ATR proximal. Los lcalis que se
recomiendan para el tratamiento de la ATR son bicarbonatos de sodio y de potasio o
bien una mezcla de: cido ctrico, citratos de potasio y citratos de sodio. La dosis se

ajusta de acuerdo al peso y edad del paciente. Es importante sealar que la mayor
parte de los citratos de sodio y de potasio que se absorben en el tracto
gastrointestinal, se metabolizan en el hgado para producir bicarbonatos de sodio y
de potasio. En el rin los citratos y los bicarbonatos, entre muchas otras sustancias
de bajo peso molecular, se filtran en el glomrulo. En condiciones normales el 80%
del bicarbonato se reabsorbe en los primeros segmentos tubulares (proximales) y
solo una fraccin de los citratos, por ello hay excrecin de citrato en la orina. El 20%
de bicarbonato restante se reabsorbe en el asa gruesa de Henle y en los tbulos
colectores de la nefrona.

En la ATR distal aumenta la amoniognesis en los tbulos proximales, lo cual

conlleva a un aumento en la reabsorcin de los citratos filtrados en estos tbulos, lo
que conduce a una hipocitraturia (baja excrecin urinaria de citratos). Por el
contrario, en alcalosis disminuye la reabsorcin del citrato en los tbulos proximales y
por ello aumenta la excrecin urinaria de citratos.

Los citratos suelen recomendarse a los pacientes con ATR distal y en general a los
pacientes con tendencia a formar clculos. Sin embargo, es ms importante el
grado de alcalinizacin sistmica que la excrecin renal del citrato no
degradado en el hgado, para determinar la excrecin de citrato en la orina
(Demigne C y colaboradores: Organic anions and potassium salts in nutrition and
metabolism. Nutr Res Rev 2004).

En la ATR distal con el tratamiento alcalino tambin se estimula la recaptura de

calcio en los tbulos iniciales de la nefrona distal y, en consecuencia, ya no se
pierde calcio en la orina (se corrige la hipercalciuria).

En la ATR proximal primaria se excreta un porcentaje alto de bicarbonato y fosfatos

en la orina. En este padecimiento los pacientes requieren ingerir dosis ms altas de
bicarbonato de sodio y de potasio en forma cotidiana para alcanzar los niveles
normales del amortiguador HCO3-/CO2 en la sangre y, con ello, reactivar los
mecanismos de recaptura de los fosfatos en los tbulos proximales. El tratamiento
alcalino ayuda a recuperar la homeostsis de todos los electrolitos en la sangre y en
la orina.

Los eventos moleculares en las clulas epiteliales de los tbulos de la nefrona son
muy complejos y aun hay muchas incgnitas. Sin embargo, se sabe que con el
tratamiento alcalino adecuado y constante, los nios mejoran notablemente y pueden
evitar las consecuencias de la acidosis metablica sistmica.

El diagnstico de la ATR no es sencillo. Algunas formas de esta enfermedad tienen

un origen hereditario por mutaciones en los genes que codifican las protenas que
participan en las vas de transporte del 1) bicarbonato de sodio (tbulo proximal), 2)
el intercambiador del in cloro por bicarbonato, y la ATPasa de los iones de
hidrgeno, ambos en los tbulos colectores de la nefrona.

La ATR tambin puede deberse a factores ambientales como son agentes txicos y
algunos medicamentos, en cuyo caso es una ATR transitoria porque desaparece al
retirar el agente que la induce.

En nuestro laboratorio de investigacin hemos identificado nuevos genes que

codifican para protenas que transportan 1) potasio, 2) sodio y 3) amonio en el rin.

1. Carrisoza-Gaytn R, Salvador C, Bobadilla N, Trujillo

LI*.Histochemistry and Cell Biology 133(2):189-199, 2010.

DJ,

Escobar

2. Carrisoza-Gaytn R, Salvador C, Satlin LM, Liu W, Zavilowitz B, Bobadilla NA,

Trujillo J, Escobar LI*. Am J Physiol Renal Physiol 299:F255-F264,
2010. Reseado
en
:
Kidney
International (2010)
78,
229230.
doi:10.1038/ki.2010.207.A novel K+ secretory renal channel.
3. Carrisoza-Gaytn R, Rangel C, Saldaa-Meyer R Salvador C, Escalona
C,Satlin LM, Liu W, PhD, MD, Zavilowitz B, Trujillo J, Bobadilla NA.Escobar LI*.
Kidney International 80(8):832-40, 2011. (http://kidney-international.org).

Los estudios moleculares de los defectos hereditarios del transporte tubular son
fundamentales en la comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la acidosis
metablica, entre otras enfermedades renales. De ah la importancia de desarrollar
investigacin bsica sobre la identificacin de nuevas vas que participan en el
balance cido-base en el rin, as como de su regulacin.
Uno de los objetivos de la Fundacin es llevar a cabo el primer diagnstico
gentico de la ATR en la poblacin infantil mexicana.