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ESE.
HOSPITAL
BUENAVENTURA
PAMEC
FEBRERO 2013
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Aprob: Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
TABLA DE CONTENIDO
I.
Datos Generales
II.
Introduccin
Identidad Corporativa
Misin
Visin
Poltica de Calidad
Objetivos de Calidad
Mapa de Procesos
Estructura
Portafolio de Servicios
Implementacin Programa de Auditoria
Mejoramiento de la Calidad en Salud
IV. Objetivos
Objetivo General
Objetivos Especficos
para
el
V. Metodologa
VI. Cronograma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
VIII. ANEXOS
Matriz de autoevaluacin. Anexo No 1.
Matriz Seleccin de Procesos a Mejorar .Anexo No 2.
Matriz Priorizacin de Procesos. Anexo No 3.
Matriz Definicin Calidad Observada. Anexo No 4.
Matriz Programa de Auditoria. Anexo No 5.
Matriz Medicin del Desempeo de los Procesos. Anexo N 6.
Matriz Plan de Accin. Anexo No 7.
Matriz Evaluacin del Mejoramiento No. 8
Matriz Aprendizaje organizacional No. 9
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
PRESENTACION
I.
DATOS GENERALES
INSTITUCION
FECHA
FEBRERO DE 2013
RESPONSABLE
AUDITORIA INTERNA
VERSION
003
SEGUIMIENTO
Responsable
FECHA ULTIMA
VERSION
ENERO DE 2011
CONTROL INTERNO
II.
INTRODUCCION:
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIN
Contribuir a mejorar la salud de la comunidad de la Costa del Pacifico, respetando las
costumbres y creencias a travs de la prestacin de las atenciones de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad y los dems servicios de baja complejidad,
mediante el desarrollo sostenible y equilibrio financiero del Hospital Lus Ablanque de
la Plata ESE.
VISION
Ser en el futuro la mejor Empresa Prestadora de Servicios de Salud de baja y mediana
complejidad del Municipio y del Departamento mediante la acreditacin de los
servicios que conforman la Empresa Social del Estado Hospital Lus Ablanque de la
Plata.
OBJETIVOS CORPORATIVOS
En el marco de la misin Institucional del Hospital Lus Ablanque de la Plata nos
proponemos como objetivos corporativos:
Respetar las costumbres y ciencias de nuestras comunidades para favorecer el
restablecimiento de su salud de manera pertinente.
POLITICA DE CALIDAD
La ESE Hospital Lus Ablanque de la Plata est comprometida en brindar una atencin
oportuna, pertinente y segura en salud y contribuyendo al estilo es vida saludable de
los usuarios, para ello desarrolla una cultura organizacional propia cimentada en el
servicio respetuoso y clido orientado al mejoramiento continuo de sus procesos y
costumbres de nuestra regin.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
MAPA DE PROCESOS
El mapa de procesos fue establecido dividiendo la Institucin en Procesos Misionales,
Estratgicos, de Apoyo y Evaluacin.
NOMBRE DEL PROCESO
Procesos Misionales, Revisin
de Morbilidad para generacin
de guas
Urgencias
CODIGO
URG
PYP
CEX
ADX
URG
PyP
PyP
Consulta Externa
CEX.
Apoyo Diagnostico
ADX
Observacin / Hospitalizacin
OH
Salud
Ocupacional
Mantenimiento
y SOM
RESPONSABLE x CARGO
Subdirector Cientfico
Coordinadoras
de
Urgencias
(jefes)
y
Subdirector Cientfico
Jefe Coordinadora de PyP y
Subdirector
Cientfico
Subdirector Cientfico, Odontlogo Coordinador
y Trabajadoras Sociales
Coordinadora de Laboratorio
y Subdirector
Cientfico
Subdirector Cientfico y Coordinadoras de
Urgencias
Coordinador de Suministros y Coordinadora de
Salud Ocupacional
Auditora interna
Planeacin Institucional
Calidad y ambiental
Control Interno
Talento Humano
Sistema de Informtica e historia
Clnica
Jurdico y Contratacin
Gestin
Administrativa
y
Financiera
AUD
PN.
DCL
CIN
TH
SIH
Auditora Interna
Directora de Planeacin
Coordinador de Calidad
Jefe de Control Interno
Jefe de Talento Humano
Ingenieros de Sistemas
JUC
GEFIN.
Gestin de Suministro
GES
Control Disciplinario
Mercadeo y atencin al usuario
COD
MAU
Jurdico
Subdirector
Administrativo/Jefe
Financiero/
Coordinadora de Facturacin / Jefe de
Tesorera/Jefe de Costos/Jefe de Contabilidad
Coordinador de Suministros y Subdirector
Administrativo
Abogado de Control Disciplinario
Coordinadora de Mercadeo y control central de
Atencin al usuario/ Trabajadoras Sociales.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Cada proceso tiene asignado un coordinador que se encarga de definir sus entradas,
salidas, clientes (tanto internos como externos).
Se defini como componente adicional que los Procesos Misionales en su totalidad
sern supervisados por el Subdirector Cientfico y los procesos de Apoyo en su
totalidad sern supervisados por el Subdirector Administrativo.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
PAMEC
LES
MISIONA
003
FECHA
FEBRERO 2013
APOYO
EVALUATI
VOS
GESTION GERENCIAL
PROCESOS ESTRATEGICOS
GESTION
GESTION DE
DE
RECURSOS
RECURSOS
HUMANOS
PLANEACION
HUMANOS Y
Y
SALUD
SALUD
GESTION JURIDICO
OCUPACIONAL
OCUPACIONAL
GESTION
GESTION DE
DE
INSUMOS
INSUMOS
CONSULTA
EXTERNA Y ODNTOLOGIA
GESTION DE
CONTROL
DISCIPLINARIO
PROCESOS MISIONALES
ATENCION
AL USURIO
EXTE
EXTE
RNO
RNO
--
REQ
REQ
UISIT
UISIT
OS
OS
DEL
DEL
CLIE
CLIE
NTE
NTE
INTE
INTE
RNO
RNO
PROCESOS DE APOYO
GESTION
DE
URGENCIAS
GESTIONAPOYO
DE
DIAGNOSTICO
MERCADEO
MERCADEO Y
Y
PROMOCION Y PREVENCION
OBSERVACION Y HOSPITALIZACION
CONTRATACION
CONTRATACION
GESTION
GESTION DE
DE
MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO
GESTION
GESTION
FINANCIERA
FINANCIERA Y
Y
ADMINISTRATIVA
ADMINISTRATIVA
GESTION
GESTION
COMUNICACIONES
COMUNICACIONES
PROCESOS EVALUATIVOS
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
G.
DE
G. SISTEMA
SISTEMA
DE
GESTION DE CONTROL
INTERNO
-MECI
INFORMACION
INFORMACION Y
Y
ESTADISTICA
ESTADISTICA
AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD
Aprob:
Gerente
GESTION
GESTION DE
DE
INFORMATICA
INFORMATICA
E
E HISTORIAS
HISTORIAS
CLINICAS
CLINICAS
D
D
VISIONA
VERSION
S
S
A
A
T
T
II
S
S
F
F
A
A
C
C
C
C
II
O
O
N
N
PROCESO
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
ESTRUCTURA ORGNIZACIONAL
reas.
La planta de personal del Hospital Luis Ablanque de la Plata, est constituida por empleados pblicos de diferentes
La entidad se organizara de tal manera que permitir una visin sistemtica e integral de su funcionamiento de acuerdo a unos
procesos, de conformidad con las necesidades de la institucin teniendo lo siguiente:
TALENTO HUMANO
MEDICOS GENERALES
ODONTOLOGOS
BACTERIOLOGOS
ENFERMERA JEJE
AUXILIARES DE LABORATORIO
ENFERMERAS AUXILIARES
TECNOLOGO RADIOLOGO
AUXILIAR DE ODONTOLOGIA
HIGIENE ORAL
CITOHISTO TECNOLOGO
AUXILIUAR DE SALUD
AUDITORIA INTERNA
ADMINISTRATIVOS
INGENIERO DE SISTEMAS
ATENCION AL USUARIO
CELADORES
COMUNICACIN SOCIAL
CONDUCTORES
AUXILIAR DE FARMACIA
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
42
17
9
13
5
50
2
5
4
2
88
1
23
2
5
14
1
6
1
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
PORTAFOLIO DE SERVICIOS:
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Promocin en Salud
la
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
o
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
III.
MARCO OPERATIVO:
a. Normatividad
Repblica de Colombia. Ley 100 de 1993 Por el cual se crea el Sistema de
Seguridad Social Integral
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Meta
Unidad de
Medicin
Das
Das
30``
Minutos
Das
Das
5%
Porcentual
Por mil
Porcentual
100%
Porcentual
Proporcin de HTA
85%
Porcentual
MARCO CONCEPTUAL
A partir de la Ley 100 de 1993 el Sistema de Salud cambi, y dentro de los principios
contemplados por esta Ley se estableci La Calidad; al mismo tiempo se implement
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud como un programa nico y coherente, en el cual sus
componentes interactan para alcanzar su finalidad de generar, mantener y mejorar
la calidad de los servicios de salud en el pas1; por lo tanto, se busca no slo una
ptima adecuacin de procesos, instalaciones y documentacin, sino que todas estas
acciones se orientan a la bsqueda del mejoramiento continuo del servicio centrado
en el USUARIO.
El SOGCS, segn lo establecido en el Artculo 3 del Decreto 1011/06, debe tener las
siguientes caractersticas, las cuales deber cumplir el sistema:
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
o
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
PERTINENCIA: Obtencin de
cientfica
o
El Sistema se compone de cuatro procesos bsicos que estn relacionados entre si;
estos son:
o Sistema nico de Habilitacin
o
PERTINENCIA: Obtencin de
cientfica
o
El Sistema se compone de cuatro procesos bsicos que estn relacionados entre si;
estos son:
o Sistema nico de Habilitacin
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
o
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
MEJORAMIENTO CONTINUO
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
se basa en los principios de las escuelas del Mejoramiento Continuo de la Calidad,
filosofa que nace como resultado del desarrollo de teoras y aplicacin de
instrumentos de calidad, por personas como el ingeniero Edward Deming quien
desarroll la teora de la Calidad Total, la calidad aumenta y por lo tanto bajan los
costos y los ahorros se le pueden pasar al consumidor. Cuando los clientes obtienen
productos de calidad las compaas logran aumentar sus ingresos y al lograr esto la
economa crece2. El seor Joseph Juran quin fue el precursor de la calidad en
Japn y desarroll el concepto de la Triloga de Juran (Planeacin, Control y
Mejoramiento de la Calidad) y Philip Crosby en los Estados Unidos introdujo el
concepto de que la calidad puede ser medida y utilizada para mejorar los resultados
empresariales, considerndola una herramienta muy til para competir en un mercado
cada vez ms
Entre las caractersticas de los Programas para Mejoramiento de Calidad en Salud, se
debe hacer hincapi en las siguientes3:
o
2
3
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
o
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas. La primera tiene por
objeto identificar metas (Qu). La segunda tiene que ver con la definicin de
los medios (Cmo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el
proceso. Existen bsicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya
sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el nimo de
mantener los resultados del proceso. La otra opcin es que no se haya
cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el
proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
IV.
OBJETIVOS
GENERAL:
Disear programas de auditora que origine el mejoramiento continuo en todos
los procesos de la institucin, consiguiendo la satisfaccin de los clientes
internos y externos.
ESPECIFICOS:
1 Definir los procesos prioritarios de los Servicios de atencin en Salud del
Hospital Luis Ablanque de la Plata
de la
calidad
2
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
V.
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
METODOLOGIA
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
CRONOGRAMA
QUE
QUIEN
Autoevaluacin
Seleccin
y priorizacin de
procesos a mejorar
del
plan
de
Evaluacin
y
mejoramiento
seguimiento
Aprendizaje Organizacional
al
PARA
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
DISEAR
IMPLEMENTAR EL
PAMEC
DONDE
POR QUE
Auditoria.
Coordinadores
de rea.
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Gerente.
Subdirector
Cientfico.
Auditoria.
Gerente.
Subdirector
Cientfico.
Auditoria
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Porque
son
objeto
de
mejoramiento
y la base para
elaborar
los
planes
de
mejoramiento.
Para
tener claridad en los
seguimiento
Coordinadores
de rea.
Auditoria.
Coordinadores
de rea.
Auditoria.
Coordinadores
de rea.
Auditoria.
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Control interno.
Auditoria.
Calidad.
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Comit
calidad
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
CUANDO
INICIO FIN
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
de
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
COMO
los
Utilizando
los
estndares
de
la
Resolucin 1445/06,
para
realizar
la
autoevaluacin
Utilizando la matriz de
priorizacin.
Utilizando
instrumentos
para
monitorear
y hacer
seguimiento
a
los
resultados.
Por medio de los
indicadores.
Con
la informacin
generada
de
las
etapas anteriores.
Iniciando la ejecucin
de las actividades
contenidas en el, se
requiere del apoyo de
los directivos.
Con el seguimiento a
los comit y anlisis
de los indicadores.
Socializando, tomando
decisiones definitivas,
haciendo
retroalimentacin
y
estandarizacin
de
mejoras
en
los
procesos.
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VI.
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
La institucin debe iniciar con un diagnstico bsico, sobre las fallas o problemas
propios, que afecten la calidad del servicio ofrecido; entendindose como falla de
calidad, la diferencia existente entre la calidad esperada y la observada.
Para
La observacin directa
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
SOSTENIBILI
DAD
FINANCIERA
RENTABILID
AD SOCIAL
SATISFACCI
N
CLIENTE
EXTERNO
SATISFACCI
N
CLIENTE
INTERNO
CALIDA
D DE LA
ATENCI
N
TOTAL
PRIORIZACI
N
MULTIPLIQUE
1*2*3*4*5
GESTIN DE
CONSULTA
EXTERNA,
ODONTOLOGA
GESTIN DE
URGENCIAS
3.125
GESTIN DE
HOSPITALIZACIN
3.125
GESTIN DE
PROMOCIN Y
PREVENCIN
3.125
GESTIN APOYO
DIAGNOSTICO
760
GESTIN DE
SUMINISTRO
3.125
GESTIN DE
MANTENIMIENTO Y
SALUD
OCUPACIONAL
3.125
GESTIN DE
ATENCIN AL
USUARIO
1.280
540
PARAMETROS DE EVALUACION
Bajo Impacto
Mediano Impacto
Alto Impacto
1
3
5
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
5.
QUINTO
PASO:
MEDICIN
INICIAL
DEL DESEMPEO
DE LOS
PROCESOS PRIORITARIOS.
Es realizado por equipo de Auditoria.
Para realizar esta medicin se utilizan los mismos criterios diseados para establecer
la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditora operativa
adecuados para este fin.
Se toman los pasos:
1. Formarse un juicio profesional y
2. Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
ms
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Al final de la ejecucin de este paso se tendr un diagnstico del estado actual de los
procesos definidos como prioritarios frente a lo esperado, en otras palabras se
contar con la deteccin de fallas de calidad.
En este paso se desarrolla uno de los objetivos del Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad en la Atencin de Salud; donde se comparan la
calidad observada con la calidad esperada;
CALIDAD ESPERADA/ CALIDAD OBSERVADA
(VER ANEXO No. 5
6. SEXTO
PASO:
PLAN
DE
ACCIN
PARA
LOS
PROCESOS
SELECCIONADOS.
La formulacin del Plan de Mejoramiento deber ser enfocado a la solucin de las
causas fundamentales que nos permiten lograr los resultados esperados. Para realizar
este plan de mejoramiento se debern tener en cuenta algunos aspectos como:
o
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
MISIONAL
PAMEC
VERSION
003
FECHA
FEBRERO 2013
En resumen, para que las organizaciones estn en capacidad de realizar las acciones
planteadas por el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin de Salud, debern en forma previa haber seleccionado los procesos
considerados como prioritarios, procesos considerados como prioritarios de acuerdo
con la problemtica particular y con la disponibilidad de recursos para su intervencin.
De igual forma, las organizaciones debern haber definido en forma explcita,
deliberada y formal una metodologa para establecer la calidad esperada en los
procesos de la organizacin, los mecanismos de medicin, los resultados a lograr, los
canales para informar los hallazgos obtenidos y la forma de realizar las acciones de
mejoramiento, aspectos que deben ser conocidos por todos los miembros de la
institucin e implementados por los responsables de los procesos seleccionados como
prioritarios. (VER ANEXO No. 9)
En el ao 2012 se realizaron algunas charlas al personal operativo , estas charlas
fueron referente a PAMEC, su significado e importancia en la organizacin y en que
consiste, se explico el porqu todos los miembros de la organizacin
vigilante hasta el gerente debemos involucrarnos en el programa.
Se hicieron actas y firmas de los asistentes.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna
Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica
Aprob:
Gerente
desde el