Bases fisiolgicas y anatmicas del sueo.

Evolucin del
sueo en la infancia y adolescencia. Clasificacin
internacional de los trastornos del sueo. Hbitos de
sueo de la poblacin espaola
G. Pin Arboledas
Unidad Valenciana del Sueo. Hospital Quirn. Valencia

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El sueo es un estado fisiolgico complejo, necesario e inherente a la vida, que est regulado por un
doble mecanismo circadiano y homeosttico. En l se identifican dos fases: sueo REM y sueo
NREM con caractersticas diferenciales que maduran a lo largo de la infancia y condicionan la
manera de dormir del nio. As, durante los primeros 3-4 meses de vida, el nio comienza su sueo
en sueo activo (posteriormente, NREM), por lo que es fisiolgico que el inicio del sueo del lactante
sea inquieto y el beb emita sonidos que a veces se identifican como sntomas dolorosos; de la
misma manera, es fisiolgico que el nio de un ao se despierte durante la noche de 1 a 3 veces. Se
resumen las caractersticas epidemiolgicas del sueo encontradas en la Comunidad Valenciana,
entre las que destacan que el 18,6% de los menores de 6 aos presentaban despertares por noche
al menos 3 noches por semana y un 11,3% presentaban una latencia de sueo mayor de 30
minutos. El 52,8% de los adolescentes valencianos de 14-15 aos de edad acuden a clase con
menos de 8 horas de sueo y, de ellos, un 17% muestran sntomas de excesiva somnolencia diurna.
Conocer estas caractersticas, as como la evolucin fisiolgica del mismo a lo largo de la infancia
por parte del pediatra, es necesario para poder realizar una adecuada educacin sanitaria o un
diagnstico precoz, as como para el establecimiento de una adecuada terapia por parte del pediatra
de Atencin Primaria.
Sueo; REM; NREM; Homeostasis; Circadiano.

PHYSIOLOGICAL AND ANATOMICAL FOUNDATIONS SLEEP. EVOLUTION OF SLEEP IN

CHILDHOOD AND ADOLESCENCE. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS.
SLEEP HABITS OF THE SPANISH POPULATION
Sleep is a complex, necessary and inherent to life which is regulated by a dual mechanism circadian
and homeostatic physiological state. In sleep we can identifies two phases: REM sleep and NREM
sleep with characteristics that matures in childhood and determine how sleeping child. During the
first 3-4 months of life the child begins his sleep in active sleep (later NREM) so it is physiological start
sleeping infant is restless and baby emit sounds that are sometimes identified as painful symptoms;
in the same way it is physiological children a year are awake during the night of 1 to 3 times.
Also we summarizes the epidemiological characteristics of sleep found in Valencia Comunity: 18.6% of
children under 6 years awake at least 3 nights a week and an 11.3% had more than 30 minutes sleep
latency. The 52.8% of Valencian adolescents 14-15 years old attend class with less than 8 hours of
sleep and, 17% show signs of excessive daytime sleepiness. Knowing these features as well as the
physiological evolution of it in the child's pediatrician is necessary to make appropriate health education
or an early diagnosis as well as for the establishment of adequate therapy for primary care pediatrician.
Sleep; REM, NREM; Homeostatic; Circadian.
Pediatr Integral 2010; XIV(9): 691-698

BASES FISIOLGICAS Y
ANATMICAS DEL SUENO
El sueo es un fenmeno activo donde coexisten diferentes estados de conducta con diferentes actividades fisiolgicas y bioelctricas.

El sueo es un estado fisiolgico complejo, necesario e inherente a la vida. A

pesar de que ocupa aproximadamente un
tercio de nuestras vidas y es una funcin
universal del cerebro, todava existen
muchas incgnitas sobre su naturaleza y
funcin.

Se trata de un fenmeno activo que

requiere un cierto esfuerzo para mantenerlo; en l coexisten diferentes estados de
conducta con distintas actividades fisiolgicas y bioelctricas.
El desconocimiento de la gran variacin
en las necesidades del sueo diario puede

691

FIGURA 1.
Hipnograma
del sueo

favorecer que una persona con grandes

necesidades de sueo sea catalogado como
persona holgazana y, al mismo tiempo, una
persona con pequeas necesidades del mismo lo sea de insomne crnico.
Para poder entender la terapia de las alteraciones del sueo es necesario conocer, al
menos someramente, la fisiologa del mismo.
REGULACIN DEL CICLO SUEOVIGILIA
El sueo est codificado por factores individuales, ambientales y ontognicos que varan de individuo a individuo.

692

Todas las funciones de nuestro organismo funcionan mediante ciclos, esto es,
se repiten cada determinado tiempo; el sueo y la vigilia no son una excepcin.
Existen varios tipos de ciclos en el ser
humano:
Ciclo circadiano: su duracin es cercana a las 24 horas (circa: alrededor de;
diano: da). Ejemplo: ciclo vigilia-sueo.
Ciclo infradiano: su duracin es mayor
de 24 horas. Ejemplo: ciclo menstrual.
Ciclo ultradiano: su duracin es menor
que las 24 horas. Ejemplo: la respiracin.
Estos ciclos estn gobernados por relojes biolgicos internos que, a su vez, estn
influenciados por los sincronizadores externos, que son capaces, en determinadas circunstancias, de alterarlos. El sincronizador externo ms potente del ciclo vigilia-sueo es la alternancia luz-oscuridad.
El sueo est codificado por factores
individuales, ambientales y ontognicos, que
varan de individuo a individuo. Estos factores estn influidos por dos mecanismos: el
ritmo circadiano y la homeostasis del sueo.

a. Mecanismos homeostticos: son losmecanismos que mantienen el equilibrio interno; de manera que, a ms horas
pasadas despiertos, mayor es la necesidad de dormir, y a ms horas durmiendo, menos intensa es. Es decir,
regula la necesidad de dormir.
La adenosina (que se acumula en el
cerebro de forma proporcional a la duracin de la vigilia) parece jugar un importante papel en su regulacin.
b. Ritmo circadiano: los ritmos biolgicos los defini Aschoff como: aquellos
eventos dentro de un sistema biolgico que ocurren a intervalos ms o menos
regulares.
El ciclo vigilia-sueo es el ms evidente de nuestros ritmos circadianos.
El ritmo circadiano regula los horarios
del sueo: la regulacin circadiana
supone que independientemente del
tiempo pasado en vigilia, la necesidad
de dormir vara segn la hora del da
que sea. El regulador anatmico del
ritmo circadiano est localizado en el
ncleo supraquiasmtico del hipotlamo. Para adaptar los ritmos circadianos al entorno, el organismo necesita la conjuncin de estmulos ambientales y de agentes externos; entre los
externos, el ms importante es la luz
ambiental.
El sueo normal
El sueo se divide en dos estados diferenciados. Uno es el sueo NREM o sueo de ondas lentas y el otro es el sueo
REM o sueo de movimientos oculares
rpidos.

En circunstancias normales, el sueo

se organiza en varios ciclos repetidos de
forma secuencial a lo largo de una jornada.
Los ciclos, a su vez, se organizan en diferentes etapas atendiendo al nivel de profundidad y a las caractersticas fisiolgicas
particulares de cada uno de ellos.
El sueo se divide en dos estados diferenciados. Uno es el sueo NREM o sueo
de ondas lentas, y el otro es el sueo REM
o sueo de movimientos oculares rpidos.
El sueo NREM, a su vez, se divide en tres
fases (1, 2 y 3) que van de menos a ms
profundidad del sueo. Los estados REM y
NREM se alternan en ciclos que en el recin
nacido duran 40 minutos y se van alargando hasta los 90 minutos del adulto.
En la figura 1 se representa la evolucin
del sueo a lo largo de la noche (hipnograma).
Caractersticas de cada tipo de sueo
1. Sueo de ondas lentas o sueo
NREM (sin movimientos oculares
rpidos). En l aparecen distintas fases
en funcin de la profundidad del sueo, desde un perodo de adormecimiento (N1) pasando por un sueo ligero (N2) hasta llegar al estadio ms profundo (N3). La sucesin de una fase a
otra es gradual.
Cada estadio tiene unas caractersticas
definidas desde el punto de vista del
electroencefalograma que permiten distinguirlos.
Las caractersticas del sueo lento o
NREM quedan resumidas en la tabla I.
2. Sueo con movimientos oculares rpidos (sueo REM). El sueo REM sigue
al sueo NREM y en l la actividad cerebral es ms rpida.
Las caractersticas del sueo REM se
resumen en la tabla II.
Durante el sueo, se producen una serie
de cambios en las secreciones hormonales
entre los que podemos destacar:
Hormona del crecimiento: se segrega,
principalmente, en la primera fase de
sueo lento.
Prolactina: su secrecin se incrementa a los 60-90 min.
Testosterona: se observan los niveles
ms altos.
TSH: alcanza su mximo por la tarde
y durante el sueo.
Cortisol: su secrecin es inhibida.

1.

2.
3.

4.

Melatonina: su nivel empieza a incrementarse por la tarde, alcanza el mximo entre las 3-5 de la madrugada.
Aldosterona: alcanza su mximo antes
del despertar.
Renina: descenso marcado durante el
REM (desciende la filtracin glomerular).
Puntos bsicos:
El sueo es un proceso activo en el que
se producen cambios fisiolgicos importantes.
Cada ser humano tiene sus propias
necesidades de sueo.
Existen dos estadio bien diferenciados:
a) Estadio REM.
b) Estadio NREM: con fases 1, 2 y 3.
Diferentes estructuras del cerebro son
responsables de los diferentes estadios
del sueo.

EVOLUCIN DEL SUEO EN LA

INFANCIA Y ADOLESCENCIA
En ausencia de alteraciones, la edad
es el factor que ms influye en la estructura del sueo.
A continuacin, se exponen las caractersticas biolgicas en el desarrollo del sueo. En ausencia de desrdenes, la edad es
el factor que ms influye en la estructura del
sueo.
A) Perodo perinatal
El reloj biolgico hipotalmico empieza a oscilar ya en el tero:
El ncleo supraquiasmtico humano se
ha detectado a las 18 semanas de gestacin (SG).
Entre la semana 20 y 22 SG estn ya
presentes ritmos circadianos en el corazn y la respiracin fetal.
El tracto retino-hipotalmico se ha identificado a las 36 SG.
No ha sido posible determinar, sin
embargo, si el reloj circadiano humano es funcionalmente sensible a la luz
al nacimiento (los ritmos vigilia-sueo
de secrecin de melatonina pueden ser
detectados a las 12 semanas trmino).
El ritmo circadiano de la temperatura es
estadsticamente significativo a la semana de vida extrauterina.
Durante el perodo neonatal, los estadios de sueo se denominan: sueo activo
(futuro sueo NREM), sueo tranquilo (futuro sueo REM) y sueo indeterminado.

N1

Adormecimiento
Empieza a cambiar el EEG
Movimientos oculares lentos

N2

Sueo ligero
Presencia de ciertas caractersticas en el EEG: husos de sueo
Complejos K

N3

Ondas lentas en un 20-50%

Ondas lentas > 50%

Tono muscular

Mantenido, menor que en vigilia

Movimientos oculares

Algunos lentos en estadio I

Movimientos corporales

Variados, aislados o agrupados

Funciones automticas

Disminucin de la frecuencia cardaca, temperatura y

tensin arterial
Miosis

La duracin media del ciclo del sueo

en el RN es de aproximadamente 60 minutos, con una orquilla entre 30 y 70 minutos.
Dentro de los ciclos, la duracin media del
sueo tranquilo es de 20 minutos y la del
sueo activo, de 25 minutos.
Las caractersticas diferenciales del sueo en el pretrmino vs el RN a trmino se
resumen en la tabla III.
En cuanto a las caractersticas madurativas del EEG del sueo, stas se pueden
aplicar al nio pretrmino y a trmino sin
requerir una correccin significativa por edad
concepcional:
El patrn alternante del sueo tranquilo puede ser identificado en casi todos
los nios a las dos semanas postrmino, pero desaparece completamente a
las 6 semanas de edad.
El inicio en sueo activo ocurre en el
80% de los episodios del sueo diurno
a la 1-3 semanas de vida. Esto disminuye rpidamente en las siguientes 46 semanas, aunque todava puede estar
presente en el 5-10% de los episodios
del sueo diurno a las 8-13 semanas
de edad.
Las spindles (caractersticas EEG del
estadio 2) aparecen de manera inmadura en la 4 semana de vida y, de
manera madura, en la 8.

Duracin media ciclo

% sueo tranquilo + alternante
Microdespertares
Movimientos oculares (s. activo)
Edad cambio de S. activo a REM
Edad desaparicin ondas pico frontales

Presencia de movimientos rpidos de

los ojos
FC y la respiracin irregulares
Cuerpo paralizado
Presencia de sueos emocionales
activos
Ms frecuente al final de la noche
Relacionado, fundamentalmente, con la
recuperacin cerebral

TABLA I.
Caractersticas
del sueo NREM

TABLA II.
Caractersticas
del sueo REM

Los complejos K (caractersticas EEG

del estadio 2) no aparecen hasta los 6
meses de vida.
A modo de resumen de los cambios
EEG del sueo durante la gestacin, podramos decir que:
1. Antes de las 28 semanas de edad gestacional, la vigilia no est claramente
determinada por un patrn EEG nico
y slo hay una actividad EEG discontinua. Dreyfus-Brisac afirma que es muy
difcil hablar del sueo y de la vigilia antes
de esa edad gestacional y propone el
trmino estado indefinido.
2. Entre las 28 y 31 semanas, persiste este
patrn discontinuo, pero se intercalan
breves salvas (1-2 seg) de actividad theta a 4-6 c/seg, rtmica y bisncrona.
3. Entre las 32 y 35 semanas, se instaura un patrn de actividad delta a 1-2
Pretrmino

A trmino

70 m
34
Menor frecuencia y duracin
++
Sin diferencias
Sin diferencias

53 m
28

TABLA III.
Diferencias
pretrmino vs
a trmino

++++

693

c/seg, continua y rtmica, tanto en vigilia como en sueo activo.

4. Entre las 36 y 40 semanas, aparece un
nuevo patrn, integrado por una actividad lenta, continua, irregular y difusa,
de relativo bajo voltaje (< 50 mV), durante la vigilia y el sueo activo; existen
movimientos conjugados de los ojos y
movimientos en la vigilia activa. El ritmo
cardaco se muestra relativamente rpido y la respiracin es irregular, aunque ms estable durante la vigilia activa.
B) Evolucin del sueo del lactante al
adolescente
Un ambiente de estmulo coordinado
y rtmico ocasiona unos estados mejor definidos de sueo y vigilia, mayor cantidad
de sueo tranquilo y menor inquietud y
llanto.
La conducta del nio y el tipo de respuesta del entorno a esa conducta tienen
una gran influencia en el desarrollo de los
patrones del sueo infantiles: caractersticas normales del desarrollo en determinadas etapas, tales como un llanto excesivo,
la ansiedad de separacin o el desarrollo de
la autonoma personal pueden acompaarse de alteraciones transitorias del sueo
que, si provocan respuestas de los cuidadores de alta intensidad, baja duracin y
gran diversidad, colaboran a perpetuar las
alteraciones del sueo.
Por el contrario, la organizacin armnica del sueo se produce ms rpidamente
en condiciones de una estimulacin coordinada, medida y adecuada a la edad del
nio. Este ambiente de estmulo medido,
coordinado y rtmico, ocasiona unos estados mejor definidos de sueo y vigilia, mayor
cantidad de sueo tranquilo y menor inquietud y llanto.
Esto implica que los padres pueden,
inadvertidamente, quitarle la oportunidad al
beb de aprender a dormirse sin necesidad
de ayuda si lo sobreestimulan o responden
de la manera citada.

694

Evolucin del sueo de 1 a 3 meses

de vida
Los breves despertares son muy frecuentes los 2 primeros meses de vida.
En el lactante se pueden identificar 6
estados:

1. Sueo tranquilo: respiracin regular sin movimientos espontneos,

ni succin.
2. Sueo ligero (superficial): respiracin irregular, movimientos espontneos, movimientos de succin
ocasionales.
3. Transicin-somnoliento: mirada poco
precisa y de admiracin, actividad
variable, reaccin tarda a estmulos.
4. Consciente-alerta: mirada viva, reaccin enfocada a los estmulos, actividad espontnea mnima.
5. Consciente-hiperactivo: expresin
vocal desorganizada, muy reactivo
a estmulos, est perfectamente
despierto, tiene mayor actividad
motora y, a veces, llora.
6. Llanto: llanto y grito sostenidos e
intensos, mayor actividad motora,
reaccin no focalizada a estmulos.
Establecimiento de los ritmos circadianos:
El ritmo circadiano de la temperatura corporal es el primero que aparece despus del nacimiento (semana de vida).
Hacia el da 45 aparece el ritmo circadiano de despertar y, alrededor
de los 56 das de vida, lo hace el ritmo circadiano de sueo.
Melatonina: hasta los tres meses de
edad, la secrecin de melatonina
es muy baja y continua, es decir, no
existe un ciclo de secrecin circadiano; la concentracin de 6-sulfatoximelatonina (el metabolito urinario de la melatonina) es extremadamente baja hasta las nueve o
doce semanas y, a partir de ese
momento, aparece un ciclo circadiano, si bien ste es diferente del
patrn adulto, tanto en cantidad y
duracin, como en el momento en
que consigue su mxima secrecin.
Entre la 3 y 6 semanas de vida, el
periodo de sueo ms largo ocurre
indistintamente durante el da o
durante la noche; a partir de la 6
semana de vida, suele ocurrir durante el perodo nocturno. El perodo
de sueo ms largo es el 23% del
tiempo total de sueo a las tres
semanas y se incrementa a una
media de 430 minutos a la semana

vigsima de vida; a partir de ese

punto, se mantiene a ese nivel. Despus de las seis semanas, ese perodo largo de sueo suele ser de 5-6
horas (70% de los nios de 3 meses
lo tienen).
Hacia los 3 meses de edad, la
maduracin de los sistemas de control produce una distribucin casi
estable de los periodos de sueo y
vigilia diurnos, de tal forma que los
patrones diurnos estn relativamente
bien establecidos.
La respiracin peridica es muy frecuente durante el sueo activo
durante las primeras 7 semanas de
vida pero, a partir de entonces, su
aparicin es infrecuente.
Durante los primeros 3 meses, el adormecimiento nocturno se produce generalmente con facilidad.
El tiempo de vigilia durante la noche se
mantiene persistentemente en un 6%
del tiempo total de sueo nocturno.
Las horas totales de sueo disminuyen
progresivamente, siendo de alrededor
de 14 a 15 h a las 16 semanas de vida
y 13 a 14 h hacia los 6 u 8 meses.
La mayora de bebs sanos pueden dormir durante 12 horas por la noche al llegar a la edad de tres meses.

Evolucin del sueo de los tres a los doce

meses de edad
Macroestructura del sueo: el RN se
duerme en sueo activo.
Semanas 12 a 16 de vida: coincidiendo con el desarrollo de los
hemisferios cerebrales, se organizan las fases del sueo NREM y
aparecen los estadios II, III de la fase
NREM y los complejos K.
Seis meses de vida: el porcentaje
de episodios de sueo que se inician en sueo activo ha disminuido
al 18%.
Ocho-diez meses de vida: la organizacin y los ciclos del sueo
comienzan a ser muy parecidos a
los del adulto.
Evolucin del porcentaje de sueo REM del tiempo total de sueo:
- 6 meses: 30 % del sueo total.
- 7 meses: 1/3 del sueo total es
REM.

Patrones de sueo:
Entre el 4 y el 6 mes se consolida
el largo perodo del sueo nocturno y se establece el ritmo de T.
Entre los 3 y los 6 meses de edad,
el nio desarrolla un ritmo multimodal del sueo, caracterizado por
una siesta en la maana, siesta en
la tarde y largo sueo nocturno.
Hacia los 6 meses de edad, el perodo ms largo de sueo tiende a ser
de algo ms de 350 minutos o,
aproximadamente, la mitad del tiempo total del sueo.
La duracin media de los episodios
diurnos de vigilia aumentan desde
95 a 123 minutos entre los 3 y los
9 meses, mientras que la duracin
media de los despertares nocturnos lentamente disminuye desde
13,6 a 10,3 minutos.
El nmero medio de despertares
nocturnos suele ser aproximadamente de 9 al mes de edad y de 4,5
al ao de edad.
Aproximadamente el 6% del tiempo en cuna es tiempo en vigilia.

Evolucin del sueo del primero al

segundo aos de vida
A partir del ao de edad los cambios
madurativos son ms lentos.
Macroestructura del sueo:
El estadio 2NREM aparece entre 35 minutos despus de que el nio
se duerma y el estadio 3 lo hace
once minutos despus.
Durante la ltima parte del primer
ao, el sueo REM ocupa aproximadamente 1/3 del tiempo de sueo total. Los movimientos corporales asociados al sueo activo son
menos frecuentes.
Patrones de sueo:
Hacia el ao y medio de edad, se
retira la siesta matinal y aparece un
ritmo bimodal con una siesta a
medioda.
El sueo total es de 14-15 horas y
se consolida un largo perodo de
sueo nocturno de 10 a 12 horas.
La latencia del sueo es de entre
15-30 minutos.
El porcentaje de nios que duermen 5 horas seguidas durante la
noche se va incrementando: 70%

a los 3 meses, 80% a los 6 meses

y 90% a los 12 meses.
Evolucin del sueo de los 2 a los 5 aos
de edad
En contraste con los rpidos cambios
que se producen durante el primer ao de
la vida, los cambios en este periodo son ms
graduales.
Macroestructura del sueo:
A los 2-3 aos de edad, los nios
todava tienen unos ciclos de sueo de aproximadamente 60 minutos, con el primer perodo de sueo REM hacia la hora de inicio del
sueo.
Alrededor de los dos aos: se
adquiere un patrn EEG similar al
del sueo, caracterstico del adulto.
A partir de los 4-5 aos de edad,
los ciclos se van alargando progresivamente hasta los 90 minutos, tpicos del adulto.
Distribucin REM/NREM: el sueo
REM desciende progresivamente
desde el 30% del tiempo total del
sueo al nivel normal del adulto del
20-25%. La disminucin del perodo REM es continua hasta los 3-46 aos en los que desaparece la
siesta diurna.
Se producen 7 ciclos de sueo/noche. La transicin entre los
diferentes ciclos es regular y tranquila.
Patrones de sueo:
El sueo empieza a consolidarse en
un largo perodo nocturno de aproximadamente 10 horas.
Durante los 2-3 primeros aos continan las siestas diurnas cortas.
Entre los 3-5 aos de edad se consolida en un nico periodo nocturno: 25% de nios de dos aos tienen dos siestas por da, el 66%, una
nica siesta y el 8% tienen siestas
de manera irregular.
De dos a 5 aos, las cantidades de
sueo permanecen estables (11
horas). Un 10% de nios duermen
ms de 12 horas y un 10%, menos
de 9,5 horas.
La disminucin del tiempo total del
sueo durante este perodo es de
20 minutos por ao de edad.

A los 2 aos de edad, el 20% de los

nios se despiertan, cifra que se
reduce al 14% a los 3 aos.

Evolucin del sueo de los 5 a los 10

aos de edad
Macroestructura del sueo:
La mayora de los despertares se
producen en el estadio 2NREM.
La duracin de los despertares
aumenta progresivamente con la
profundidad del sueo NREM. Los
despertares ms cortos aparecen
despus del sueo REM o en los
estadios 1-2 NREM.
Patrones de sueo:
Muestran una cierta estabilidad y
se parecen al de los adultos.
El tiempo total del sueo suele ser
2 horas y media ms largo que el
adulto.
Parece existir una ventana del despertar que se suele localizar entre
los 90 y 120 minutos despus del
inicio del sueo.
A esa edad, la presencia de manera constante de siestas diurnas debe
alertar sobre la existencia de algn
proceso patolgico o de dficit de
sueo. Owen y cols. (2000) encontraron una prevalencia del insomnio del 6,7% en nios entre 4 y 11
aos de edad y, al mismo tiempo,
notaron una gran diferencia en los
despertares informados por los
padres y los nios mayores (4,6%
versus 14,6%).
La duracin media de la latencia
del sueo suele ser de alrededor
de 15 minutos, lo que demuestra
un estado importante de alerta y
vigilancia.
Entre los 5 aos y los 10 aos se
produce una deceleracin continua
de la cantidad de sueo de alrededor de 20 minutos por ao.
El sueo de los adolescentes
Los estudios de Carskadon sugieren
que el perodo circadiano intrnseco de los
adolescentes es ms prolongado, de alrededor de 25 horas (poblacin en general,
24,5 h), lo que indica que la tendencia a
retraso de fase es, primariamente, biolgica ms que social. Las necesidades de sueo permanecen constantes, pero su distri-

695

TABLA IV. Evolucin de los estadios de sueo en la adolescencia. Refleja los

minutos medios de duracin de cada estadio de sueo segn el estadio Tanner
Tiempo
2NR
3NR
LAT. REM

696

Tanner 1
248
129
150

Tanner 2 Tanner 3
255
128
110

Tanner 4

264
112
102

bucin vara a lo largo de la maduracin

segn los estadios de Tanner, como se refleja en la tabla IV.
Macroestructura del sueo:
Hay una correlacin positiva entre
la hora de inicio de la secrecin de
melatonina y el estadio Tanner.
Existe una disminucin gradual del
sueo de ondas lentas a travs de
los estadios Tanner, con aproximadamente una disminucin del
35% del estadio 1 al 5.
La maduracin del adolescente se
acompaa de una disminucin de
la latencia del REM y una disminucin de la densidad REM (frecuencia de los movimientos oculares
durante el REM).
El sueo NREM est marcado por
una disminucin progresiva del porcentaje de sueo delta.
Patrones de sueo:
Entre los 10 y los 13 aos de edad,
el tiempo en cama de los das escolares se recorta cada ao, alcanzando una diferencia de 63 minutos en los dias escolares y de 14
minutos en los das no escolares.
Hacia los 13 aos, la diferencia en
el tiempo en cama entre los das
escolares y los fines de semana es
de 45 minutos.
En muchos casos, la consecuencia
de esta tendencia biolgica al retraso de fase es que los adolescentes
tienen dificultad para acostarse pronto (durante el perodo en el que su
temperatura corporal est aumentada) y levantarse pronto (en el perodo en el que su temperatura corporal est descendida) hasta que el
ritmo de su temperatura corporal
sea adelantado (lo cual requiere una
conducta constante durante semanas). Esto crea un crculo vicioso de
falta de sueo y sntomas de JetLag; por ello, en los adolescentes,
el problema ms frecuente es la

280
102
125

Tanner 5 Adolec M
288
79
124

293
88
119

P<
0,001
0,001
0,01

excesiva somnolencia diurna que

representa, en la mayora de los
casos, un sueo insuficiente.
Los estudiantes que regularmente
tienen 8 horas de sueo nocturno
pero que cambian su horario de sueo ms de dos horas pueden experimentar alteraciones en la atencin,
concentracin, razonamiento y habilidades psicomotoras, as como un
incremento de su irritabilidad, ansiedad y depresin.
Se ha demostrado que, incluso a
estas edades, aumentar el conocimiento de los adolescentes sobre
la higiene del sueo incrementa las
prcticas saludables del sueo.

Horas de sueo necesarias segn la edad

Cada nio, como cada adulto, tiene
unas necesidades individuales de sueo y
no existen datos absolutos.
En la pgina web de la SEPEAP
www.sepeap.org y en los anexos de esta
monografa se pueden consultar las tablas
de percentiles de tiempo dedicado al sueo en cada etapa peditrica. Estas tablas
deberan formar parte, al igual que las de
somatometra, de las herramientas diarias
en nuestro trabajo.
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE
LOS TRASTORNOS DEL SUEO
El libro de la clasificacin internacional, ms que una ordenacin de los trastornos, es un libro de referencia sobre los
trastornos del sueo. Se da ms peso al
sntoma principal o trastornos que aparecen durante el sueo.
La clasificacin, propuesta en 2005,
vuelve al diagnstico clnico tradicional,
dando ms peso al sntoma principal o a
los tipos de trastornos que aparecen durante el sueo. Su objetivo es presentar una
clasificacin estructurada, racional y vlida, que se base en la descripcin clnica y

cientfica y sea lo ms compatible posible

con las clasificaciones ICD-9 e ICD-10. Se
centra en las enfermedades del sueo y no
en los mtodos diagnsticos. Sin embargo, s sigue siendo tambin extensa en la
descripcin de cada uno de los trastornos
del sueo, ya que incluye datos sobre cada
proceso como son: otros nombres, caractersticas esenciales, caractersticas adicionales, demografa, patrn familiar, factores precipitantes y predisponentes, fisiopatologa, hallazgos en la polisomnografa
y otras pruebas, criterios diagnsticos, subtipos, datos no resueltos y direcciones futuras, diagnstico diferencial y bibliografa.
Por lo tanto, el libro de la clasificacin, ms
que una ordenacin de los trastornos, es
un libro de referencia sobre los trastornos del sueo. La principal diferencia con
la ICSD-1 es el abandono de los 3 ejes de
la clasificacin previa, siendo ahora de
un solo eje. Tambin, elimina los nmeros
de los cdigos de cada eje. Adems, desaconseja el uso de la palabra disomnia, por
considerarla no adecuada para describir
un sntoma que, en realidad, es una combinacin de sntomas.
En la tabla V, se muestran los 8 grupos
en los que actualmente se clasifican los trastornos del sueo.
HBITOS DE SUEO DE LA
POBLACIN ESPAOLA.
EVALUACIN DEL SUEO EN LA
PRCTICA CLNICA DIARIA
Nos referiremos al estudio realizado por
la Unidad Valenciana del Sueo en colaboracin con el departamento 9 de la Consellera de Sanitat de la Generalitat Valenciana que abarca toda una Comunidad Autnoma. Es el primero de stas que engloba
toda una CCAA a nivel del estado.
En la Comunidad Valenciana, menos
del 50% de los nios de 6 a 12 meses de
edad se duermen de manera autnoma y
un 12% continuaban siendo acostados boca
abajo a los 6 meses de edad. El 18,6% de
los menores de 6 aos presentaban despertares por noche al menos 3 noches por
semana y un 11,3% presentaban una latencia de sueo mayor de 30 minutos. El 52,8%
de los adolescentes valencianos de 14-15
aos de edad acuden a clase con menos
de 8 horas de sueo y, de ellos, un 17%
muestran sntomas de excesiva somnolencia diurna.

I. Insomnios

Insomnio agudo (insomnio de ajuste)

Insomnio psicofisiolgico
Insomnio paradjico
Insomnio idioptico
Insomnio secundario a enfermedad mental
Higiene inadecuada del sueo
Insomnio conductual infantil
Insomnio por frmacos o drogas
Insomnio por enfermedad mdica
Insomnio inespecfico (no secundario a condicin conocida)
Insomnio fisiolgico inespecfico

II. Trastornos respiratorios relacionados con el sueo

Sndrome de apnea central:
Apnea central primaria
Debida a respiracin de Cheyne-Stokes
Debida a respiracin peridica por elevada altitud
Debida a enfermedad mdica no Cheyne-Stokes
Debida a frmacos o drogas
Apnea central primaria de la infancia
Sndrome de apnea obstructiva del sueo:
Sndrome de apnea obstructiva del adulto
Sndrome de apnea obstructiva de la infancia
Sndrome de hipoventilacin relacionada con el sueo:
Hipoventilacin idioptica no obstructiva relacionada con
el sueo
Sndrome de hipoventilacin alveolar congnito
Hipoventilacin/hipoxemia relacionada con el sueo por
enfermedad mdica:
Secundario a patologa vascular o parenquimatosa
Secundario a obstruccin de vas areas bajas
Secundario a alteraciones musculares o torcicas
Otras alteraciones respiratorias del sueo inespecficas
III. Hipersomnias de origen central no debidas a trastornos del
ritmo circadiano, trastornos respiratorios relacionados con el
sueo u otra causa que altere el sueo nocturno

Narcolepsia con catapleja

Narcolepsia sin catapleja
Narcolepsia secundaria a enfermedad mdica
Narcolepsia inespecfica
Hipersomnia recurrente: sndrome de Klein-Levine;
hipersomnia relacionada con la menstruacin
Hipersomnia idioptica con larga duracin del sueo
Hipersomnia idioptica sin larga duracin del sueo
Hipersomnia por enfermedad mdica
Hipersomnia por frmacos o drogas
Hipersomnia no orgnica (sin etiologa conocida)
Hipersomnia fisolgica (orgnica), inespecfica

Ritmos vigilia-sueo irregular

Ausencia de ritmo circadiano
Sndrome de Jet Lag
Sndrome del trabajo a turnos
Trastorno del ritmo circadiano secundario a enfermedad
mdica
Trastornos del ritmo circadiano no especfico
Secundario a frmacos o drogas

TABLA V.
Clasificacin de
los problemas
de las
enfermedades
del sueo
(ICSD2)

V. Parasomnias
Desrdenes del arousal (desde el NREM):
Despertares confusionales
Sonambulismo
Terror del sueo
Asociadas generalmente al sueo REM:
Trastorno del comportamiento REM
Parlisis recurrente del sueo
Pesadillas
Otras parasomnias:
Enuresis
Catatrenia
Halucinaciones relacionadas con el sueo
Alteracin de la alimentacin relacionadas con el sueo
Parasomnia inespecfica
Parasomnia secundaria a frmacos o drogas
Parasomnia secundaria enfermedad mdica
VI. Trastornos del movimiento relacionados con el sueo

Sndrome de piernas inquietas

Sndrome de movimiento peridico de las piernas
Calambres relacionados con el sueo
Bruxismo
Sndrome de movimientos rtmicos
Movimientos relacionados con el sueo (inespecficos)
Secundarios a frmacos o drogas
Secundario a enfermedad mdica

VII. Sntomas aislados, variantes aparentes de la normalidad

Largos durmientes
Cortos durmientes
Roncadores
Soliloquia
Mioclonas benignas de la infancia
Alucinaciones hipnaggicas y activacin muscular alternante
durante el sueo
Mioclonus espinal al inicio del sueo
Fragmentacin excesiva por mioclonus
VIII. Otros problemas del sueo

IV. Trastornos del ritmo circadiano

Sndrome de retraso de fase
Sndrome de avance de fase

El 34,5% de los propios nios de 13

aos opinan que, de manera habitual (al
menos 5 das a la semana), duermen menos
de lo necesario y el 24% de ellos no se sien-

Otras alteraciones orgnicas del sueo

Otros problemas no debidos a drogas o frmacos
Alteraciones del sueo por problemas ambientales

ten descansados al levantarse. Estos datos

confirman que, en nuestro medio, la causa ms frecuente de excesiva somnolencia
diurna en la infancia es el no otorgarles la

oportunidad de dormir las horas requeridas

para cada grupo de edad.
En nios de 6 a 13 aos, uno de cada
5 se levanta cansado, existiendo una clara

697

coexistencia entre somnolencia excesiva

diurna y dormirse mientras ven la TV. Los
movimientos repetitivos de los miembros al
dormirse presentan una prevalencia del
1,28%.
Entre los nios de 5 a 12 aos, de manera global, un 27% tienen problemas a la hora
de irse a la cama; un 11,3% tienen los periodos de latencia (tiempo que tardan en dormirse) excesivamente largos; un 6,5% presentan despertares nocturnos; un 17% tienen dificultades al levantarse por la maana y un 17%, fatiga relacionada con alteraciones del sueo.
En adolescentes (17-18 aos), un 16,5%
son malos durmientes (19% mujeres y 11,7%
varones) y stos se asociaban con factores
emocionales, mala higiene del sueo y ciertas parasomnias.
En cuanto a las parasomnias, los datos
de nuestro entorno muestran que, en nios
de 5 a 18 aos, presentan soliloquia frecuente
un 4%; sonambulismo, entre un 14-21%;
pesadillas semanales, un 6%. A la edad de
6 aos, un 6% presentan bruxismo.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

Caso clnico
Acuden al centro de salud los padres
de un recin nacido de 3 semanas de vida;
refieren que la tarde anterior fueron a Urgencias hospitalarias donde les diagnosticaron clico del lactante y les recomendaron unas gotas para los gases.
Anamnesis. Primer embarazo, parto
eutcico de 39 SG. Varn. No precis reanimacin. Apgar 9/10. Peso: 3.150 g; talla
51 cm; permetro ceflico: 37 cm. Expulsin de meconio antes de las 24 horas de
vida. Exploracin neonatal compatible con
la normalidad. Alimentacin: lactancia
materna a demanda.
Antecedentes familiares. Madre de
26 aos sin antecedentes clnicos de inters. Fumadora de 5-7 cigarrillos al da.
Profesin: administrativa. Padre de 24
aos sin antecedentes clnicos de inters.
No fumador. Profesin: estudiante. Resto de antecedentes familiares: sin inters clnico.
698

1.**

Gaudreau H, Carrier J, Momplasair J.

Aged-related modifications of NREM sleep EEG: from childhodd to middle age.
J Sleep Res. 2001; 10: 165-72.
Se describen las caractersticas cambiantes del
sueo en REM desde el nacimiento hasta el adulto joven. Importante para entender la cronologa de las parasomnias.

peratura, secrecin de melatonina, vigilia-sueno

2.**

7.*

Pin G, Baixauli F, de la Calzada M, Estivill

E, Flores R, Peraita R, Vergara J. Protocolo
de evaluacin de los trastornos del sueo
durante la infancia en la Unidad del Sueo.
Vigilia-Sueo. 2001; 13 (2): 187-95.
El grupo de sueo peditrico de la Sociedad Espaola de Sueo propone las indicaciones de remisin de un nio con sospecha de trastornos del
sueo, as como la mecnica diagnstica a seguir
tanto en asistencia primaria como en las propias
Unidades de Sueo hospitalarias.
3.***

Curzi-Dascalova L. Between-sleep states

transitions in premature babies.
J Sleep Res. 2001; 10 (2): 153-8.
Descripcin clara de los conceptos de sueo activo, intranquilo y de transicin, as como de las
caractersticas comportamentales del pretrmino durante estos tres estadios de sueo.
4.***

Goto K, Sato K, Izumi T. Sleep stage transition and changes in autonomic function
in newborn infants. Psychiatry Clin Neurosci. 2000; 54 (3): 303-4.
5.*** Rivkees SA, Hao H. Developing circadian
rhythmicity. Semin Perinatol. 2000; 24 (4):
232-42.
Ambos artculos explcan claramente la adquisicin de los diferentes ritmos circadianos de tem-

El cuadro comienza desde su salida

del hospital al observar inquietud despus
de la ingesta. Al nio le cuesta conciliar
el sueo, est inquieto, se mueve, agita las
piernas y los brazos, los levanta y, en ocasiones, expulsa algn gas. Esta inquietud le puede llegar a durar 20 minutos y,
tras un perodo variable, se repite varias
veces durante el sueo. Le notan, en esos
momentos, el abdomen duro. No presenta vmitos ni tampoco regurgitaciones.
Realiza de 3-5 deposiciones diarias semilquidas y abundantes micciones. Han intentado diversas tcnicas antes de ir al hospital (infusiones, tenerlo al brazo, lactancia
artificial con una frmula baja en lactosa)
sin resultado por lo que acudieron al hospital.
Exploracin. Peso: 3.410 g. Buen
aspecto, normocoloreado, normonutrido.
Exploracin por aparatos compatible con
la normalidad. Abdomen blando y depresible con ruidos hidroareos conservados.
Neurolgico compatible con la normali-

6.**

Jenni OG, Deboer T, Tobler I. Development of the 24-H rest-activity rhythm in

human infants. J Sleep Res. 2002; 11
(Suppl. 1): 111.
Se describen los ritmos del sueo en lactantes.
Bach V, Telliez F, Leke A, Chiorri C, Libert
JP. Interaction between body temperature and the direccin of sleep stage transition in neonates. Sleep Res Online. 2001:
4: 43-9.
Describe la influencia de la temperatura en el sueo de los neonatos.
8.**

Zoccoli G, Grant D, Wild J, Smolich J, Walker A. Nitric oxide inhibition abolishes sleep-wake differences in cerebrovascular
resistences. J Sleep Res. 1998; 7 (Suppl.
2): 312.
9.** Hashimoto T, Hiura K, Endo S, et al. Postural effects on behavioural states of newborn infants- a sleep polygraphic study.
Brain Dev. 1983; 5: 286-91.
Estudio polisomnogrfico en recin nacidos.
10.*** American Academy of Pediatrics. Sleep
Problems. En: Guidelines for Health Supervision II. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1988.
Posicionamiento de la Academia Americana de
Pediatra sobre el papel de la prevencin de los
trastornos del sueo en la promocin de la salud.
Aunque un poco antiguo, su lectura es altamente recomendable para comprender el papel del
sueo en la salud.

dad, buena reactividad a estmulos, sonriente.

Actitud. Se trata de un lactante con
buen estado general y buen incremento
de peso que se alimenta satisfactoriamente
al pecho. Exceptuando el inicio del sueo,
su conducta es normal y la exploracin
realizada en el Centro de Salud no aporta
ningn dato contradictorio. Los intentos
de mejorar el cuadro han resultado negativos. La sospecha diagnstica es de absoluta normalidad y de inicio del sueo en
fase de sueo activo.
Se explica la fisiologa normal del sueo a estas edades, se recomienda no intervenir, grabar un episodio en vdeo o en el
mvil y acudir a consulta en una semana
con la grabacin para control de peso y de
evolucin. Acuden a consulta a la semana
refiriendo que el beb contina durmindose as pero que, al no intervenir toda la
familia, est ms tranquila y disfrutando de
la maternidad. Contina con lactancia materna y con un aumento de 23 g diarios.