MODULO 3

DESEMPEO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura: Garanta y Mejoramiento de la Calidad

de los Servicios de Salud Individuales y
1
Colectivos
1.QU ES LA GARANTA DE LA CALIDAD?
La Garanta de la Calidad es un sistema destinado a valorar y mejorar la calidad de
la atencin que brindan las organizaciones sanitarias. Consta de tres categoras de
actividades:
Definicin de la
Calidad Monitoreo de
la Calidad y
Mejoramiento de la
Calidad
No existen lneas claras que las separen entre s, sino que ms bien pueden
describirse como un amplio espectro de actividades que abarca, pero no se limita a
las mostradas en el diagrama siguiente.

El Mejoramiento de la Calidad, basado en la Gestin de la Calidad, ha evolucionado

con los aos. Originalmente, se pensaba que las mejoras dependan de
introducir nuevos equipos, suministros,
1

Este documento se basa en la Unidad 9, Calidad de los servicios, del curso virtual FESP en ingls elaborado por el
Instituto del Banco Mundial y la Organizacin Panamericana de la Salud, fue traducido por un equipo de la Escuela
Nacional de Salud Pblica de Cuba y revisado por la Dra. Luz Loo de la FEPAS, Per.

procedimientos o entrenamientos. Se crea que una mayor cantidad de estos

recursos o insumos elevara la calidad.
Una atencin sanitaria de calidad puede definirse de variadas formas. Cuando la
calidad de la atencin se analiza en el contexto de la reforma del sector de la salud,
a menudo se le asocia solamente con la
calidad tcnica definida como el
cumplimiento de regulaciones y la adhesin a las normas, en lugar del cumplimiento
con atributos como el acceso o la efectividad. Sin embargo, la calidad implica la
prestacin oportuna, eficiente y segura de la atencin mdica (calidad tcnica) en
adecuadas condiciones fsicas y ticas (calidad percibida), con los recursos humanos
con los que se cuenta, dado el actual entorno y los avances tecnolgicos as como
los desarrollos en gestin de instituciones de salud.
De hecho, la calidad de la atencin es un concepto multidimensional que abarca
estos atributos y otros ms. Si bien distintos expertos en el tema pueden definir el
trmino calidad de manera diferente, por lo general concuerdan en nueve
dimensiones que comprenden la atencin de calidad:
Dimensiones de la calidad:
Desempeo tcnico: El grado en que las tareas realizadas por los
trabajadores y las instalaciones de salud cumplen con las expectativas de
calidad tcnica (es decir, se adhieren a las normas)
Acceso a los servicios: Los servicios de salud no estn limitados por
barreras geogrficas, econmicas, sociales, organizativas o lingsticas
Efectividad de la atencin: Se alcanzan los resultados deseados en la
atencin
Eficiencia de la prestacin de servicios: La proporcin de servicios con
respecto a los costos asociados a su produccin.
Relaciones interpersonales: Confianza, respeto, confidencialidad, cortesa,
respuesta, empata, efectiva comunicacin entre proveedores y usuarios
Continuidad de servicios: El mismo proveedor de la atencin sanitaria
ofrece dicha atencin en el curso del tratamiento (cuando sea pertinente) y
un sistema de referencia y comunicacin oportuno y adecuado entre los
proveedores
Seguridad: El nivel donde se alcanza la minimizacin de riesgos de lesiones,
infecciones u otros efectos secundarios perjudiciales
Infraestructura fsica y comodidad: La apariencia fsica de la instalacin,
limpieza, comodidad, privacidad y otros aspectos que son importantes para
los usuarios.

Eleccin: Siempre que sea factible y apropiado, la eleccin del proveedor,

plan de seguros o tratamiento.
Una leccin clave es que en muchos casos, la calidad puede mejorarse haciendo
cambios a los procesos y sistemas de atencin a la salud sin necesariamente tener
que aumentar los recursos, y el xito de este cambio radica en las personas que son
quienes hacen posible los procesos de mejora, significa un gran reto trabajar en la
identificacin con la institucin, en la cultura de la organizacin y en la mejora de las
relaciones interpersonales.
Es importante recordar que las actividades de mejoramiento de la calidad llevan a
identificar las brechas o cuellos de botella, y detectar los factores limitantes que en
la mayora de casos estn relacionadas al como se hacen las cosas.

Por lo tanto es imprescindible tener criterios tcnicos para evaluar

cuantitativamente cmo estamos en la gestin de calidad, cmo queremos estar y
cmo lo vamos a lograr?.
Finalmente, la pregunta sera: Estamos logrando toda la calidad que podemos dado
el presupuesto que tenemos? Hay una gran diferencia si la deficiente calidad del
servicio se debe al resultado de un pobre desempeo (que incluye la motivacin de
nuestros equipos de trabajos en la institucin), de un presupuesto restringido o de
ambas cosas.

2.CMO SE GARANTIZA LA CALIDAD?

La figura 1 ilustra cmo tanto insumos como procesos estn vinculados al resultado
deseado (producto), es decir, la calidad de la atencin. Es evidente que las mejoras
se derivan de los avances de la tecnologa, como son nuevos medicamentos o
tcnicas diagnsticas as como de la pericia de la organizacin para incorporar estos
insumos eficaz y eficientemente a la prestacin de la asistencia sanitaria.
Los recursos (personas, infraestructura, materiales-medicamentos, informacin y
tecnologa) son una va para mejorar la prestacin de la atencin a la salud.
No hay que olvidar la humanizacin de los servicios de salud, imprescindible para
entender el como los servicios de salud tienen que mudar paradigmas para alcanzar
calidad de los servicios de salud, asimismo, el usuario externo ha mudado en sus
estndares y se ha convertido en un usuario cada vez ms exigente y en muchas
sociedades o partes de esta muy informado.

Las actividades contienen dos componentes principales, Lo que se hace y Cmo

se hace. El mejoramiento podra lograrse abordando cualquiera de estos
componentes. El impacto ms fuerte ocurre si se abordan ambos, es decir Lo que se
hace (contenido) y Cmo se hace (proceso de atencin) al mismo tiempo. Esta

filosofa hace que las organizaciones sean ms eficientes y capaces de brindar una
atencin de calidad con mayor acceso y menos derroche, con frecuencia a menos
costo. Este concepto aparece en la figura 2 siguiente.

El ejemplo siguiente tomado de Tver, en Rusia muestra cmo un sistema de

atencin de neonatos con Sndrome de Dificultad Respiratoria integr cambios en el
contenido de la atencin prestada y en el proceso de brindar esa atencin. Estos
cambios produjeron el resultado esperado: una mejor calidad en la atencin a los
recin nacidos.

3.PORQU ES IMPORTANTE LA GARANTA DE LA CALIDAD?

La Garanta de la Calidad y la Reforma del Sector de la Salud
Existen muchos enlaces entre el proceso de Reforma del Sector de la Salud (RSS) y
los principios fundamentales de la Garanta de la Calidad. La mala calidad a menudo
se invoca a manera de explicacin cuando el desempeo fracasa en mltiples
contextos. Los defensores de las distintas agendas de reforma tratan de adecuar el

trmino calidad para apoyar sus objetivos. A veces se aplica al tratamiento de un

caso particular, o a la atencin brindada por un hospital especfico o se generaliza a
todo el sistema nacional en su conjunto. A fin de comprender el papel de la calidad
como un objetivo intermedio del

desempeo, tenemos que tomar en cuenta sus dimensiones tal y como se menciona
en Qu es la Garanta de la Calidad?.
Mejorar la gestin de calidad es un aspecto potencialmente importante de la RSS.
Un enfoque de Garanta de la Calidad puede proporcionar una serie de tcnicas y de
metodologas que sinrgicamente optimizara la implementacin del proceso de
reforma en todo un pas. Con vista a alcanzar un alto grado de eficiencia en esa
tarea fundamental, se requiere desde el inicio una actividad de planificacin
estratgica, seguido de una gua de direccin estratgica.
En la tabla 1 se presentan los cinco criterios de la RSS y se asocian con los principios
de la Garanta de la Calidad.

Tabla 1. Relacin Criterios de la Reforma del Sector salud

con los principios de la Garanta de la
Calidad
Criterios de
Reforma del
Sector Salud
Equidad

Calidad

Eficiencia

Participacin
social

Sostenibilidad

Principios de la
garanta de la
calidad
Enfoque al

Cmo
funcionara en la
prctica?
Satisfacer las

usuario
Accesibilidad

necesidades y
expectativas de los
pacientes.
Servicios de Salud
accesibles a la
poblacin acorde
con las prioridades

Solucin de
problemas
Mejoramiento de
los procesos
Diseo de la
calidad
Competencia
tcnica Servicios
Mejoramiento
del desempeo
Cumplimiento de
las normas
Manejo de datos y
sistema de monitoreo
Equipo que colabora
con usuarios
Empoderamiento
Enfoque hacia el
usuario y la
comunidad
Mejoramiento
continuo de la calidad
Continuidad y
seguridad

Enfoque en las
prioridades de tipo
clnico
Gestin clnica
Proceso de
desarrollo/
adaptacin de
Enfoque en los
procesos de salud
Gestin
Econmico
Financiera
Incentivos
Retroalimentaci
n apropiada
Gobernancia en
la
comunidad

Incremento de la
efectividad de los
costos de servicios
prestados y de
procesos
Uso de lineamientos
basados en evidencias
y del rediseo.

3.1 PREGUNTA PARA REFLEXIONAR: Cules son los costos de una mala
calidad?

 Los costos de no hacer bien la primera vez

65-90% de los usuarios insatisfechos con los servicios de salud no vuelven
a utilizar de nuevo el servicio

No se fideliza al usuario externo (no solo el usuario directo que es el

paciente o quien solicita una atencin de salud)
Impacto en la generacin de ingresos (reembolsos de atenciones a
asegurados, pago directo por usuarios, entre otros) de la institucin
Costo oportunidad por el uso de los recursos: aplica a actividades de
atencin final, de apoyo al diagnstico y tratamiento, de hotelera
hospitalaria, entre otros
Ineficiencia de procesos

La necesidad de rehacerlo bien

Tiempo invertido en lidiar con quejas innecesarias
Costos legales de la defensa de reclamaciones
por negligencia Costo de las reclamaciones (y
mayores seguros)
Trabajo duplicado (Ej. Reingresos debido a evaluaciones o tratamientos
deficientes, suministros o servicios devueltos)
Tiempo de los recursos humanos
Suministros y servicios deficientes
Demoras en la espera de suministros y de informacin
Suministros errneos y informacin no fiable (reordenamiento de costos)
Calidad deficiente del proceso
Solicitudes imprecisas de los suministros
Hacer un mal trabajo debido a la deficiente evaluacin de los deseos y las
necesidades.
Hacer un mal trabajo porque la informacin es incorrecta
Procedimientos complejos y alto costo de coordinacin.
Toda regulacin o procedimiento que no contribuye
a la calidad Duplicidad de tareas
Errores y prdida debido a una deficiente captacin, entrenamiento,
falta de personal o conocimiento del proceso de los servicios.
Dificultades para cuantificar (pero a un alto costo)
Mala reputacin, perdida de pacientes en procesos de referencia y
contrareferencia. Efecto corrosivo de la mala calidad en el personal
(prdida de motivacin, baja moral, insatisfaccin, falta de creatividad e
innovacin, ausentismo, alta rotacin, alto costo de la captacin y del
entrenamiento).

4.VALORACIN Y REQUERIMIENTOS DE
INFORMACIN Marco y herramientas de
evaluacin de la garanta de la calidad
Un formulador de polticas de salud o un trabajador de la salud de pases de bajos y
medianos ingresos podra valorar el nivel de madurez de las actividades de la
Garanta de la Calidad en un contexto particular si se hacen las siguientes
preguntas:
1. Existen normas adecuadas y establecidas para evaluar la calidad de los
servicios de salud en el sistema de salud, que utilicen datos medibles?

2. Est diseado el sistema de salud para evaluar peridicamente la calidad de

los servicios de salud que presta?
3. Se evalan peridicamente las mejoras en la satisfaccin del usuario con los
servicios de salud?
4. Se realizan los cambios en el sistema de salud teniendo en cuenta la
coordinacin adecuada entre las partes del sistema como son profesionales
de la salud, materiales y procedimientos?
5. Se basan los esfuerzos por la mejora de la calidad en datos y hechos tanto
como sea posible a la hora de determinar un problema, dar soluciones y, si
son estas soluciones efectivas?
Cuando se elige la calidad que se quiere producir, un sistema de atencin a la salud
se enfrenta a tres tareas importantes:
La primera es examinar si cada servicio se produce de forma que resulte en la
mayor calidad posible dado los costos en que se incurre. Sin embargo, con un
presupuesto especificado, cualquier servicio puede brindar solo una limitada
calidad en cada dimensin de la misma.
La segunda tarea importante es decidir qu dimensiones de calidad deben
priorizarse con un presupuesto dado.
La tercera tarea es fijar el nivel de gastos para cada servicio.
En general, hay dos herramientas del mejoramiento de la calidad para resolver
problemas y mejorar procesos:
Mtodo de Solucin de Problemas mediante el ciclo PHEA (Planificar, Hacer,
Estudiar y Actuar). Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeo.
El ciclo PHEA se emplea para resolver un aspecto especfico de la calidad mientras
que el Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeo se utiliza en un
contexto institucional ms amplio. El PHEA puede aplicarse como parte del
Mejoramiento de la Calidad del Desempeo.
En el proceso de mejoramiento hay cuatro pasos, tal como se muestra:

Pasos del ciclo PHEA

4.1 MARCO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DEL DESEMPEO

JHPIEGO, organizacin afiliada de la Universidad Johns Hopkins, ha desarrollado
herramientas de valoracin operativas y prcticas dirigidas a varias reas de la
atencin primaria, el llamado Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeo.
Las herramientas se basan ms bien en un enfoque sistemtico vinculado al
cumplimiento integral de las normas y contiene 8 pasos.

Cada uno de ellos se compone de listas de chequeo detalladas que abarcan criterios
de calidad que establecen el nivel deseado de desempeo en los prestadores de
servicios y facilita la autoevaluacin a

fin de determinar niveles reales de desempeo y deficiencias. La seleccin de las

reas de prestacin de servicios incluidas en una herramienta de valoracin
especfica se basa en objetivos estratgicos y prioridades de los ministerios de salud
y de otras organizaciones sanitarias. El ciclo PHEA, debatido en la pgina anterior,
podra aplicarse en los Pasos 5 al 8 del Marco de Mejoramiento de la Calidad del
Desempeo.

Los 8 pasos son:

1. Considerar el contexto
institucional
de
los
problemas
en
el
desempeo y alcanzar un
acuerdo
entre
los
participantes
2. Definir el desempeo
deseado
en
trminos
medibles de ser posible.
3. Describir el desempeo
real.
4. Medir o describir la
brecha en el desempeo.

Los facilitadores examinan la misin, los objetivos,

las estrategias y la cultura de la organizacin, y las
perspectivas de los clientes y las comunidades.
Fomentan y mantienen el acuerdo entre los actores
sobre el objetivo del proceso y los planos para
abordar los problemas en el desempeo.
El desempeo deseado toma en cuenta las normas
internacionales y nacionales y la perspectiva de los
participantes. La descripcin del desempeo
deseado crea un conjunto manejable de objetivos
para el proceso.
La descripcin del desempeo real se basa en
observaciones y entrevistas del personal y de los
clientes y en revisiones de los registros clnicos y
de otros documentos.
La diferencia entre desempeo deseado y real es lo
que se conoce como brecha en el desempeo.

5.
Hallar
las
razones
fundamentales
de
la
brecha en el desempeo.

Los participantes debaten e identifican las razones

de esa brecha. Muchas de las mismas pueden estar
vinculadas a factores como expectativas laborales,
retroalimentacin
(incluyendo
valoraciones
formales del desempeo, comentarios de los
supervisores, compaeros de trabajo o clientes, y
autoevaluaciones);
espacio
laboral,

incentivos, apoyo organizativo, conocimientos y habilidades. Vincular las causas fundamentales d

Continuacin 8 pasos:

6. Seleccionar
intervenciones

7. Ejecutar intervenciones

8. Monitorear y evaluar
el desempeo

Los participantes generan ideas que dan soluciones

para enfrentar las causas fundamentales de las
brechas del desempeo y los factores incidentes.
Estas soluciones pueden derivarse de las revisiones
de buenas prcticas. Luego los participantes
clasifican y seleccionan estas intervenciones de
acuerdo al costo, los beneficios y otros criterios.
Los miembros del personal o los consultantes que
apliquen las soluciones tienen buenas habilidades en
la gestin de proyectos
planificacin, programacin, conformacin de
presupuestos, contratacin, supervisin y
El personal o los consultantes siguen atentos a las
soluciones y orientan los cambios organizativos
requeridos
para
apoyar
y
sostenerlas,
generalmente con la ayuda de la ms alta
direccin. Para hacer la evaluacin, observan el
desempeo real de nuevo y vuelven a medir la
brecha para ver el efecto que han tenido las
soluciones. El proceso puede emplearse en ciclos.
El desempeo observado y evaluado al final del

El Concepto del Diseo de la Calidad

Todo sistema est perfectamente diseado para alcanzar exactamente los
resultados que logra. Arraigada en esta frase se encuentra la filosofa clave de que
los sistemas pobremente diseados se inclinan hacia la ineficiencia y la mala
calidad. Con el objetivo de lograr un nivel de desempeo diferente, es esencial
hacer cambios a ese sistema. El diseo de la calidad es otra metodologa que
posibilita a los equipos desarrollar y ejecutar cambios en un sistema.
El rediseo de la calidad es un mtodo sistemtico en el cual se determinan las
necesidades, las expectativas y los deseos de los usuarios, sus familias, los
proveedores de servicios y la comunidad. Las opciones de diseo se eligen para que
satisfagan estas necesidades ya identificadas dada la disponibilidad de recursos.
Por lo tanto, el diseo de la calidad comprende adicionar nuevos componentes que
actualmente son inexistentes o redisear los ya existentes.
El diseo de la calidad da lugar a equipos multidisciplinarios que rene miembros de
la comunidad, el sector de servicios, los representantes de las ONG y los
funcionarios locales para identificar las necesidades de servicio de los clientes y
disear las cualidades del servicio relacionados con las mencionadas necesidades.
Esta composicin del equipo de diseo garantiza que las necesidades de la
comunidad y de los prestadores del servicio se tomen en consideracin. El enfoque

del diseo de la calidad mejora la capacidad de los equipos multidisciplinarios de

disear los componentes de un sistema encaminado a lograr servicios de calidad y
el compromiso de sustentar el sistema.
Algunas de las recomendaciones claves para la aplicacin de la metodologa del
rediseo de la calidad son:

Basar la decisin de disear (o redisear) en la informacin derivada del

monitoreo. Por lo tanto, las normas y un sistema de monitoreo deben
establecerse primero y utilizarse para identificar las reas proclives a
mejoras.
Desarrollar criterios para escoger la metodologa del rediseo. Las
necesidades del mejoramiento deben entonces abordarse a travs del
mejoramiento de la calidad o el rediseo, en dependencia de lo que sea
conveniente para la situacin.
Los componentes del rediseo debe seleccionarse de entre los que tengan
mayor impacto, preferiblemente escoger un rea de prioridad nacional y/o
regional.
Continuar investigando mtodos ms rpidos y eficientes de diseo
(rediseo). Los miembros de los equipos expresaron su frustracin por la
cantidad de tiempo que requiere el rediseo.
Planificar los resultados a corto, mediano y largo plazo dentro de un plan de
rediseo. Ver los resultados del trabajo del equipo ayuda a mantener
motivados a sus miembros.
Llevar a cabo iniciativas de rediseo donde haya apoyo de los niveles
directivos.
Ofrecer a los facilitadores un papel integral, no solo en asesorar a los equipos
de diseo sino tambin en otras reas como gerencia y generacin de
recursos.
Adiestrar con frecuencia a los equipos de diseo de la calidad. Los equipos
preparados en el rediseo aprendieron todos los pasos del proceso durante un
solo taller de adiestramiento. Sin embargo, cuando tuvieron que aplicar estos
pasos, sintieron que necesitaban de un curso de actualizacin. Por lo tanto, el
adiestramiento frecuente que cubra etapas especficas del proceso puede
ayudar a mejorar este lapso de tiempo entre el aprendizaje y la aplicacin del
conocimiento. Este entrenamiento sera ms corto en duracin, aliviando
algunas de las dificultades que encuentran los equipos al estar alejados de la
instalacin por unos das.
Los equipos de diseo incluyen no solo el adiestramiento sino tambin la
preparacin dentro de un contexto ms amplio de fortalecimiento de las
capacidades. Se incluye tambin la supervisin y la orientacin de los
facilitadores. Una labor de facilitacin experimentada es la clave para
mantener el proceso de diseo en marcha.

4.2 REQUERIMIENTOS DE DATOS

En el Aseguramiento de la Calidad, los datos sirven para analizar procesos,
identificar problemas, comprobar soluciones y medir rendimiento. Los datos son

importantes porque garantizan la objetividad. Por ejemplo, la recopilacin y el

anlisis de datos nos permiten desarrollar y comprobar hiptesis. Comparar los
datos antes y despus de un cambio puede posibilitarnos verificar que los cambios
realmente han llevado al mejoramiento de la calidad.
Especficamente, la medicin y los datos se emplean en los esfuerzos por la Garanta
de la Calidad para:
Identificar las oportunidades de mejoramiento para as
iniciar los esfuerzos Detectar y valorar los problemas
Verificar las posibles causas de los
problemas Informar a la toma de
decisiones
Mostrar si la intervencin en la calidad arroj mejoras y hasta qu punto
Monitorear procesos en el curso del tiempo para ver si el cambio o la mejora
se mantiene.
El nivel de recopilacin y anlisis de datos vara con las diferentes tareas de garanta
de la calidad. Los datos pueden ser cuantitativos por naturaleza como las
estadsticas de servicios o cualitativos como la retroalimentacin con el cliente y los
comentarios de los trabajadores de la salud.

Algunos indicadores empleados en la medicin de la calidad de la atencin pueden

ser:
Reduccin de la muerte, la enfermedad, la discapacidad y las
complicaciones. El reforzamiento, el mantenimiento y la
restauracin de la salud.
La capacidad de los pacientes tratados para participar en la vida
econmica y social. El alivio del dolor y la incomodidad
Condiciones humanas de la muerte en
fase terminal Bienestar general
Satisfaccin de los pacientes y los beneficiarios con la
atencin prestada. Costos razonables.
En general se puede establecer indicadores de gestin de calidad enfocados a
estructura, procesos y resultados
(Adapted from Health Status Measurement: A Perspective on Change pg. 66)

5.INVERSIONES NECESARIAS
Es necesario que exista lo siguiente para tener un sistema de garanta de la
calidad que funcione bien: A- Normas del Sistema de Salud
B-Sistema de Monitoreo
C-Institucionalizacin de la Garanta de la Calidad.

A. Normas del Sistema de Salud

Definir la calidad significa desarrollar expectativas o normas de calidad. Las normas
pueden desarrollarse para los insumos, los procesos o los resultados; pueden ser
clnicas o administrativas. Pueden aplicarse las normas al nivel del individuo,
instalacin o sistema de atencin sanitario.
Una buena norma es explcita, confiable, realista, vlida y clara. Las normas de
calidad pueden desarrollarse de acuerdo a las Dimensiones de la Calidad y deben
basarse en las mejores evidencias cientficas disponibles. Las expectativas de los
beneficiarios (incluyendo usuarios / clientes y la comunidad) en cuanto a la calidad
deben incorporarse a la definicin de las normas.
Tabla 2. Taxonoma de las Normas del Sistema de Salud

Componente del
sistema

Categor
as
Administrati

Tcni

Insumos

Procesos

Polticas
administrativas
Reglas y Regulaciones
Procedimientos
operativos estndar

Descripcin de un
trabajo
Especificaciones
Algoritmos
Guas
clnicas

Resultados
finales
medidos

Resultados esperados

Resultados medidos en la
salud

Desarrollando las guas clnicas

Las guas clnicas son un conjunto de instrucciones desarrolladas sistemticamente,
por lo general basadas en la evidencia cientfica, que ayudan a la toma de
decisiones de mdicos y pacientes acerca de la atencin mdica ms adecuada para
una circunstancia clnica especfica. Se requieren las guas clnicas basadas en
evidencias para diversas reas de la prctica mdica y es necesario desarrollarlas y
luego comunicarlas con eficacia a modo de garantizar un alto nivel de cumplimiento
que ha de medirse con regularidad.
Es a esta inversin que podemos esperar un significativo mejoramiento de la calidad
gracias a un mayor desempeo del personal de servicios de salud y de los sistemas.
La OMS ha desarrollado la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI) y Manejo de las Complicaciones en el Embarazo y el Parto.
Puede encontrar estos recursos en las siguientes direcciones:
o
o

CLAP- Centro Panamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva

http://www.clap.ops-oms.org/
AIEPI- Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
http://new.paho.org/hq/index.php?
option=com_content&task=blogcategory&id=1108&Itemid=22 7
Ministerio de salud de Chilehttp://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html

Publicaciones en Ingls:
o
o

OMS: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/pubIMCI.htm
OMS : http://www.who.int/reproductive-health/impac/

Tipos y ejemplos de Normas

Normas relativas a la estructura examinan los insumos
del sistema como son: Recursos humanos disponibles y
adecuadamente entrenados.
El diseo de una estructura.
La disponibilidad de equipos protectores personales para los trabajadores
de la salud como es el jabn, los guantes y las mascarillas, y
La disponibilidad de equipos y suministros como son microscopios y
reactivos de laboratorio.

 Normas de procesos abordan las actividades o intervenciones realizadas

dentro de la organizacin en la atencin a pacientes o en la administracin
de la organizacin y de su personal. Las normas de procesos se aplican a
un hospital o al mantenimiento de los equipos de salud o a la supervisin
del personal. Recientemente, las entidades profesionales han desarrollado
normas de proceso explcitas conocidas como guas clnicas.

Las guas clnicas se basan en las evidencias cientfico-mdicas (Medicina

basada en la Evidencia). Las agencias gubernamentales, aseguradores y
rganos profesionales promueven su uso en el manejo de condiciones clnicas
comunes o de alto riesgo.
Normas de resultado examinan el efecto de las intervenciones usadas
en un problema de salud especfico y si el objetivo esperado de la
actividad se alcanz o no. Ejemplos de resultados positivos y negativos
son:
Mortalidad del paciente
Curacin de la herida sin complicaciones
(Ej. Infeccin) Parto de un beb sano sin
complicaciones, y
Solucin de una infeccin por el uso adecuado de la terapia antibitica.

Desarrollo y comunicacin de las Normas

El desarrollo y la comunicacin de normas adecuadas se compone de 6 pasos:
Paso 1: Definir y acordar: definir el tema, alcance de la atencin, nivel del
sistema de salud, proceso de consenso, proceso de aprobacin para las normas.
Paso 2: Seleccionar quien debe estar involucrado: identificar todos los
actores, conocer las expectativas de los participantes en cuanto al desarrollo exitoso
de las normas, organizar el grupo de trabajo que desarrollar las normas.
Paso 3: Recopilar informacin: el grupo de trabajo rene informacin acerca
del tema en revisin y otros recursos que pueden ayudar a definir los elementos
claves que deben incluirse en las normas.
Paso 4: Redactar las normas: decidir la estructura y el formato de las normas.
Desarrollar indicadores para medir el desempeo evaluado internamente.

Lista de revisin destinada a evaluar una norma antes de realizar las

pruebas de campo.
Se centra la norma en los pacientes o en los clientes que reciben la atencin
o el servicio?
Tiene validez y demostrada fiabilidad?
Aborda el desempeo de funciones comunes o importantes de la
organizacin de servicios de salud tales como manejo del paciente, liderazgo,
control de infeccin y gestin de los recursos humanos?

Opinan los expertos que sea importante para la prctica o que mejora los
resultados en salud?
Se le puede someter a una valoracin y calificacin mediante un proceso de
evaluacin interna o externa?
Puede aplicarse de manera uniforme a todas las organizaciones de un tipo
especfico como son un hospital o una clnica?
Es consecuente con las leyes y regulaciones existentes?
Complementa cualquier norma internacional existente como las publicadas
por la Organizacin Mundial de la Salud?
Es culturalmente sensible y adecuada?

Refleja lo que consideran los expertos como las mejores prcticas?

Proporciona un marco para la inclusin de los avances en la prctica o la
tecnologa clnicas?
Es lo suficientemente flexible para ser revisada segn se precise?
Fuente: Rooney A.L y P.R van Ostenberg, Otorgamiento de licencias, acreditacin
y certificacin. Enfoques acerca de la Calidad de los Servicios de Salud, Proyecto
de Aseguramiento de la Calidad, Serie de Perfeccionamiento de Metodologas de
Aseguramiento de la Calidad.
Paso 5: comprobar las normas: si una prueba es necesaria, debe hacerse un
plan para realizarla. Tras una evaluacin de la prueba de campo, se harn, de ser
necesario, revisiones de las normas y de nuevo se comprobaran en el terreno las
normas revisadas.
Paso 6: comunicar las normas: las estrategias de comunicacin y
implementacin de las normas son fundamentales para lograr que el desempeo de
los proveedores de salud estn en consonancia con las normas. Se precisa un plan
de comunicacin bien pensado que identifique quin revisar la informacin. Antes
de aplicar las normas recin desarrolladas, deben someterse a prueba para
garantizar que sean claras y confiables. Si se espera que cambien las normas en
gran medida, la comprobacin de la estrategia de comunicacin ayudar a
desarrollar el mensaje ms aceptable y a identificar al mejor mecanismo de
transmisin de la informacin y qu proveedores y gerentes de salud deben
modificar sus prcticas para cumplir con las normas.
Desarrollar el plan de comunicacin podr abarcar presentar y diseminar las
normas, entrenar a los trabajadores de la salud en las mismas, y implementar
mecanismos facilitadores. El proceso de comunicacin debe permitir oportunidades
para la retroalimentacin, tanto sobre las normas como sobre el proceso de
comunicacin como tal.

Comunicacin y divulgacin de las normas Desarrollo de Normas de

Planificacin Familiar en Jamaica- Un estudio de caso.
En 1998, el Proyecto de Garanta de la Calidad proporcion asistencia tcnica a
corto plazo al Bur Nacional de Planificacin Familiar (BNPF) de Jamaica para que
revisase las regulaciones en este tema y diseara la estrategia de divulgacin de las
normas. El Bur quiso ampliar los servicios para incluir la prevencin el VIH/SIDA y
eliminar procedimientos innecesarios.
En el proceso de comprobar las nuevas guas, el Bur de Jamaica realiz pruebas de
campo en cuatro centros regionales de servicio de planificacin familiar (ver el

cuestionario de las pruebas de campo). El BNPF tambin organiz talleres tcnicos

con el Ministerio de Salud, la Universidad de las Indias Occidentales, una ONG que
trabaja en la planificacin familiar, y la asociacin de enfermeras de Jamaica para
solicitar la retroalimentacin a un pblico ms amplio. Las guas se aprobaron
oficialmente por
parte del BNPF y del Ministerio de Salud tras recibir los
comentarios en estos talleres.
A fin de divulgar las normativas recin desarrolladas, el BNPF lanz un evento formal
por los medios de difusin durante la Semana Nacional de Planificacin Familiar. En
el evento, el Ministerio de Salud present formalmente las nuevas normativas a ms
de 50 profesionales de la salud que representaban a entidades del sector pblico y
privado. El evento fue bien cubierto por la radio y la prensa escrita.

A finales de 1998, el Proyecto de Garanta de la Calidad ayud a desarrollar una

estrategia integral para divulgar las normativas con el apoyo del Bur, el Ministerio
de Salud, la escuela de enfermera de la Universidad de las Indias Occidentales, el
programa de adiestramiento de comadronas en un hospital principal jamaicano, el
consejo de enfermeras y la ONG que labora en la Planificacin Familiar. Basndose
en las recomendaciones hechas en la planificacin de la estrategia de divulgacin,
las normativas finales se distribuyeron a los principales lderes de opinin sobre
planificacin familiar, a representantes de las organizaciones de prestacin de
servicios, a asociaciones profesionales y a participantes en las pruebas de campo.
Preguntas en las pruebas de campo. Gua de prestacin de Servicios de
Planificacin Familiar en Jamaica.
Para cada una de las 20 reas, a los participantes se les pregunt:
Es fcil de leer la seccin? Por qu o por qu no?
Contiene informacin tcnica actualizada? S o no?
Son tiles las tablas? Por qu o por qu no?
Le dice lo que necesita saber? Por qu o por qu no?
Preguntas adicionales
Qu formato propuesto para las guas sera ms til?
Algn comentario sobre la apariencia de las guas?
Qu temas de los captulos deben ampliarse?
Qu temas o captulos deben aadirse?
Qu temas o captulos deben borrarse?
Necesita el personal de salud de entrenamiento u orientacin en el uso de las
guas? En caso afirmativo, qu cantidad de tiempo se necesita para la
capacitacin?

B. Sistemas de monitoreo
El monitoreo de la calidad es un proceso de recojo y anlisis regular de un conjunto
bsico de indicadores de salud. A fin de desarrollar la confianza e involucrar al
personal, el monitoreo de calidad hace nfasis en medir y analizar procesos y no
individuos.
Hay tres pasos esenciales a la hora de establecer un sistema de monitoreo de la
calidad.

I. Decidir qu
informacin
es necesaria

II. Recopilar
datos

Seleccionar los servicios de salud

que se monitorearan.
Describir el proceso de asistencia
mdica Trazar la visin sistmica de
los servicios Hacer que las normas
crticas sean explcitas Desarrollar
indicadores
de desempeo
Escoger
los mtodos
adecuados de
recopilacin de datos
Disear las herramientas del
monitoreo
Someter a prueba las herramientas de

III Usar la
informacin y
los
resultados

Recopilar datos
Tabular los
resultados
Analizar
la informacin
Interpretar y usar los resultados,
Disear un sistema de
almacenamiento y recuperacin de

Lo importante de este proceso de monitoreo es:

Que todos los involucrados conozcan que se necesita, porqu se necesita, para
qu se necesita y quines son los usuarios directos de esta informacin
Que en la institucin, todos tengan conocimiento y estn identificados para
que sirve lo que se est recopilando
Los indicadores deben ser de fcil construccin dado un entorno e ir
incrementando su complejidad acorde al desarrollo de la institucin
Se debe impulsar la autoevaluacin permanente
Garantizar la divulgacin y difusin de la informacin as como el proceso de
retroalimentacin
http://www.qaproject.org/methods/resmonitor.html#Establish

C. C. Institucionalizacin de la Garanta de la Calidad

Las actividades de Garanta de la Calidad han sido establecidas con xito en muchos
pases en desarrollo pero a menudo no amplan o sostienen sus logros. A medida
que ms ministerios nacionales y otras organizaciones de salud ganan experiencia
en la aplicacin de los mtodos del Garanta de la Calidad, la demanda ha crecido
sobre la normativa para los elementos y procesos que sostiene la calidad de la
atencin a la salud. La experiencia halla que es importante establecer una cultura
de la calidad dentro de la organizacin y hacer de Garanta de la Calidad una parte
integral y sostenible del sistema de salud. Se pueden identificar 8 elementos
esenciales para la institucionalizacin de la misma.
Tabla 3. Elementos Esenciales para la Institucionalizacin de la Garanta de la Calidad
Ambiente
interno
Poltica
Liderazgo
Valores
esenciales

Funciones de
apoyo
Fomento de
capacidades
Informacin y
comunicacin

Organizacin para la
calidad
Estructura

Si bien el objetivo final es tener cada uno de los 8 elementos, en realidad la

institucionalizacin de la Garanta de la Calidad es un proceso continuo de
integracin a la estructura y funcionamiento de la organizacin.
Este proceso puede ser uno en que la organizacin avanza sin hacer un esfuerzo
formal o deliberado, incluyendo una toma de conciencia inicial, la experimentacin,
la expansin y luego la consolidacin de estos esfuerzos hasta que finalmente se
logre tener totalmente desarrolladas e institucionalizadas las

actividades de Garanta de la Calidad. En su estado de madurez, la Garanta de la

Calidad ser parte integral de las operaciones diarias a todos los niveles, siendo as
que los valores de la organizacin, los dirigentes y las polticas refuerzan la cultura
de la calidad.
Para alcanzar un liderazgo orientado a la calidad y cambios organizativos, se
consideran efectivas las siguientes intervenciones:
Adiestramiento de los dirigentes en Garanta de la
Calidad Herramientas que ayuden a los lideres a
usar y entender los datos
Herramientas tiles para definir normas y hacer un mapeo de nuevos
servicios y procedimientos Participacin de grupos de usuarios en equipos de
mejoramiento de la calidad
El uso de la Garanta de la Calidad para definir criterios a fin de monitorear la
efectividad y la satisfaccin del usuario
Los esfuerzos/los equipos de mejoramiento de la calidad ofrecen
oportunidades para un liderazgo
Es importante ubicar en las instituciones a diferentes niveles de organizacin,
lderes que acompaen el trabajo de fortalecimiento de la Garanta de la Calidad.