Quinteros, D

Clase N5

MODIFICACIONES LOCALES Y GENERALES DEL EMBARAZO

GENERALIDADES
Son necesarias adaptaciones importantes de la anatoma, la fisiologa y el metabolismo maternos
para conseguir que un embarazo finalice con xito
Los cambios hormonales iniciados antes de la concepcin alteran significativamente la fisiologa
materna, y continan a lo largo de todo el embarazo
Estas alteraciones son necesarias para permitir el desarrollo de una sola clula diploide hasta
convertirse en un nio de 3,5 kg promedio
Estas adaptaciones afectan profundamente a casi todos los rganos y sistemas, y le permiten a la
mujer retornar a su estado previo con cambios residuales mnimos
El obstetra debe comprender completamente estos cambios para determinar qu signos y sntomas
son normales y cules pueden deberse potencialmente a enfermedades o procesos que son nicos o
que estn aumentados durante el embarazo
Estos cambios representan la respuesta del organismo materno a una adaptacin y mayor demanda
metablica, impuestas por el feto. Cuando, ante la nueva situacin, un rgano o sistema no reacciona
compensando la sobrecarga metablica, pueden producirse enfermedades vinculadas estrechamente
con el embarazo

MODIFICACIONES LOCALES
El aparato genital femenino se modifica morfolgica y funcionalmente durante el embarazo.
En la mayora de los rganos, predominan los procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestin e

imbibicin

* Hipertrofia: Aumento del tamao de un rgano o tejido, secundario al aumento de tamao de sus clulas

constituyentes,

* Hiperplasia: Aumento cuantitativo de un tejido por un incremento del nmero de clulas que conservan

su normalidad anatmica y funcional. Tambin se denomina hipertrofia numrica o hipergnesis.

* Congestin e Imbibicin: Excesiva acumulacin de lquido en un determinado rgano.

I) Mamas:
Durante el embarazo, la glndula mamaria se prepara para cumplir, despus del parto, con su
funcin primordial la secrecin de leche
Las modificaciones mamarias son precoces, constantes y numerosas
Estas modificaciones se hallan gobernadas por el sistema endocrino: los estrgenos producen
hiperplasia canalicular y, junto con la progesterona, favorecen el crecimiento lbulo-alveolar.
Asimismo intervendran la adenohipfisis y la placenta a travs de la secrecin de ACTH, PRL y
hormona corinica somatotrfica (hCS). Tambin participaran hormonas de la corteza
suprarrenal
El fenmeno ms evidente hipertrofia de la mama producida por la hiperplasia glandular, el
aumento de tejido adiposo, la hiperemia y la imbibicin liquida del tejido intersticial Por ello,
su consistencia disminuye y, de turgentes, las mamas se ponen pndulas (en especial en las
multparas)
Adems podemos encontrar:
Aparicin de grietas por la hiperdistensin de la piel;
A nivel del pezn:
1

Quinteros, D

Clase N5

- Mayor tensin, sensibilidad y capacidad erctil;

- Aumento de pigmentacin del mismo y de la areola;
- Produccin de la areola secundaria de Dubois (de pigmentacin mas tenue; en la periferia
de la anterior);
Aparicin de la red venosa (de Haller) en la superficie perifrica signo de Hunter;
Presencia de los tubrculos de Montgomery o de Morgagni en la areola primaria
constituidos por prominencias variables en nmero (15 a 20) e interpretados como glndulas
sebceas hipertrofiadas
Desde el punto de vista anatomo-funcional La glndula mamaria est constituida por los acinos
o lbulos, cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la pubertad de la mujer y durante el
embarazo se acelera; se agrupan en alveolos o lobulillos y de stos parten pequeos conductos que
forman conductos mayores, los galactforos, los cuales se dilatan para constituir los senos
lactferos antes de desembocar en el pezn. En cada mama existen entre 15 a 20 conductos
galactforos. Los conductos galactforos se hallan rodeados de clulas contrctiles
mioepiteliales que se activan bajo la influencia de la oxitocina durante la eyeccin lctea
Hasta las 20 SEG hay gran proliferacin de los elementos epiteliales de conductos y acinos
formacin de nuevos alveolos. Despus de las 20 SEG cesa la proliferacin alveolar comienza
actividad secretora Al final del embarazo, los alveolos muestran en su interior una sustancia
compuesta por leucocitos, clulas epiteliales y los corpsculos o clulas del calostro
(probablemente linfocitos llenos de grasa) Calostro
El calostro es un lquido amarillento y espeso, cuya aparicin es precoz a partir de las primeras
semanas, para persistir hasta el 3 o 4 da del puerperio, poca en que es sustituido por la leche.
Se diferencia de la leche por su mayor densidad y contenido de sustancias nitrogenadas y por su
menor proporcin de lactosa. Contiene ms vitaminas A, C y D. Se debe aclarar que el calostro no
es especifico del embarazo, puesto que se lo encuentra tambin en: hasta 1 ao despus de
finalizada la lactancia, menopausias naturales o quirrgicas, amenorreas por lesin genital,
procesos mamarios, etc.

III) Ovarios:

Los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestin y edema.

Sobre su superficie se puede observar reacciones deciduales (excrecencias deciduiformes)
En uno de los ovarios se hace aparente el crecimiento del cuerpo amarillo gravdico, en el sitio que
se considera que fue asiento del folculo del que salio el vulo posteriormente fecundado. Alcanza
su mayor tamao entre la 9 y 17 semana, para luego regresar hasta desaparecer, ocupando su
lugar el denominado corpus albicans.
Durante el embarazo no maduran folculos en los ovarios Por lo tanto, cesa la ovulacin como
consecuencia, no son importantes las cantidades de estrgenos y de progesterona producidas por
el ovario

IV) Trompas:

Las trompas se hipertrofian por la mayor irrigacin sangunea e imbibicin serosa aumenta su
laxitud; dicha hipertrofia se realiza a expensas de todas sus paredes, con predominio en la capa
muscular. El crecimiento del tero determina un estiramiento y cambio de posicin de las trompas
se disponen en forma oblicua o perpendicular a los costados de rgano
Se considera excepcional que la mucosa tubaria sea asiento de transformacin en caduca

Quinteros, D

Clase N5

VI) tero:
A nivel de este rgano se producen las principales modificaciones del aparato genital, las cuales lo
abarcan en su totalidad:
A) En extensin (cuerpo, istmo, segmento inferior, cuello)
B) En espesor (peritoneo, miometrio y endometrio)

1) Cuerpo del tero:

Se debe estudiar los cambios que se producen en cuanto a:
A) Estructura
B) Modificaciones de la forma y situacin
C) Contractilidad
D) Flujo sanguneo tero-placentario
Estructura:
El tero en una mujer no embarazada, es un rgano pequeo con una cavidad prcticamente
virtual, y con forma de pera aplanada en sentido antero-posterior.
En trmino medio, su longitud oscila entre 6 y 9 cm, su ancho entre 3 y 4 cm y su espesor
entre 2 y 3 cm.
Su peso vara entre 70 y 100 gramos y su capacidad es de 10 ml.
Durante el embarazo, el tero experimenta una serie de cambios para cumplir 2 funciones
principales:
a) Ser el rgano de la gestacin: el tero se transforma en un rgano muscular de paredes
relativamente delgadas para albergar el feto, la placenta y el lquido amnitico.
b) Ser el rgano del parto: el tero se convierte en un potente rgano contrctil capaz de
generar la fuerza necesaria para lograr la expulsin del feto durante el momento del
parto.
Durante el embarazo Predominan la hipertrofia e hiperplasia, por un doble mecanismo: a)
por adaptacin al crecimiento del huevo que aloja, y b) por la influencia hormonal.
Durante los primeros meses, estos cambios probablemente son estimulados por los
estrgenos y quizs la progesterona
Despus del 3 mes probablemente son mecnicos, debido al efecto de la presin ejercida
por los productos de la concepcin en expansin
El rpido crecimiento de los tejidos esta en relacin con el aumento de la sntesis de
poliaminas la mayor velocidad en la sntesis de poliaminas depende de la hipertrofia del
miometrio en esta fase del embarazo
Las modificaciones anatmicas se pueden resumir de la siguiente manera:
A) Aumento del volumen El volumen aumenta unas 24 veces. Se produce gracias al
desenrollamiento de las fibras musculares espiraladas por distensin centrifuga, como
consecuencia de lo cual se hacen ms paralelas a las fibras longitudinales externas
B) Aumento de la capacidad De una capacidad de 10 ml o menos fuera del embarazo
pasa a tener 3 a 5 l e incluso ser de hasta 10 l hacia fines del embarazo; por lo tanto,
el tero alcanza una capacidad 500 a 1000 veces mayor durante el embarazo
C) Aumento del peso del rgano se eleva de 70-100 g a 1 kg.
D) Modificacin de las dimensiones Se eleva en altura a 32-35 cm, en ancho a 24-26
cm y en sentido antero-posterior a 23-24 cm;
E) Aumento del espesor de la pared En los primeros momentos del embarazo, el
espesor de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazndose de forma progresiva
hasta llegar aproximadamente al 1,5 cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve ms
3

Quinteros, D

Clase N5

blanda, casi elstica debido a una mayor vascularizacin. Esta caracterstica produce el
denominado signo de Hegar (reblandecimiento marcado del istmo uterino)
F) Aumento del volumen
sanguneo alojado en el
plexo arterio-venoso de la
pared Se eleva a cerca
de 1 litro
Analizaremos a continuacin
las modificaciones tisulares de
las distintas capas:
A) El peritoneo se distiende e
hipertrofia; su adherencia
al miometrio, que es slida
en el cuerpo, se hace laxa y
deslizable en el segmento
inferior
B) En el miometrio se instala
un proceso de hipertrofia e
hiperplasia muscular, as
como de los tejidos
conjuntivo y elstico. La hipertrofia del tejido muscular produce, durante los 9 meses,
un aumento de las fibras de cerca de 10 veces su longitud y 5 veces su espesor.
La musculatura del tero grvido se dispone en 3 capas:
a) Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en forma de capuchn y se
extiende a los ligamentos.
b) Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de los orificios de las trompas
y del orificio cervical interno.
c) Una capa media o plexiforme, de fibras musculares entrelazadas y perforadas en
mltiples direcciones por vasos sanguneos. Tras el parto y debido a esta especial
disposicin, la contraccin de estas fibras son las responsables de la constriccin
de los vasos sanguneos perforantes, actuando como ligaduras ligaduras

vivientes de Pinard.

C) El endometrio sufre modificaciones deciduales transformacin en caduca en toda su

extensin
Modificaciones de la forma y situacin:
A medida que el tero aumenta de tamao experimenta modificaciones en su forma:
- Durante las primeras semanas se mantiene piriforme
- Pronto el fondo y el cuerpo adoptan una forma globulosa
- Al 3 mes se convierte en esfrica
- A partir del 3 mes aumenta mas rpidamente en longitud que en ancho forma

ovoide

Al final del 3 mes cambia de su situacin intrapelviana toma contacto con la pared
abdominal anterior, desplaza con su crecimiento a los intestinos hacia los lados y hacia
arriba, y se eleva gradualmente hasta alcanzar el borde heptico
El tero grvido es bastante mvil Al elevarse queda en ligera dextrorrotacin, debido
a la presencia del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis
4

Quinteros, D

Clase N5

Podra producirse una levorrotacin si existiera una masa pelviana o abdominal baja en el
lado derecho
Contractilidad:
Durante las primeras 30 SEG, la actividad uterina es pequea
Se observa 2 tipos de contracciones:
A) Unas muy pequeas y de gran frecuencia (1/min), denominadas contracciones de
lvarez, que son localizadas en una pequea rea uterina
B) Otras de mayor intensidad y menor frecuencia (1 c/60 min): las contracciones de
Braxton Hicks, que se propagan a una gran zona uterina.
Despus de las 30 SEG, la actividad uterina aumenta a expensas de la intensidad y
frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks
Flujo sanguneo tero-placentario:
El aporte de las sustancias esenciales para el crecimiento fetal y para la placenta as como
la eliminacin de los residuos metablicos depende de la adecuada percusin del espacio
intervelloso placentario. La percusin placentaria depende del flujo de las arterias uterinas
y ovricas maternas. El flujo sanguneo uterino aumenta de 20 a 40 veces durante el
embarazo La arteria uterina ser la que mayor flujo aporta. Al final del embarazo el
flujo sanguneo representa un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min), frente al 1-2%
fuera del embarazo
Su distribucin no es totalmente uniforme Al final del 1 trimestre el flujo sanguneo
endometrial constituye el 50% del total y, al termino del embarazo, el flujo que llega a los
cotiledones placentarios es del 90% del total
El aumento se debe a una enorme vasodilatacin por estimulacin estrognica
Los sistemas vasculares uterinos son sensibles a compuestos vasoactivos como las
catecolaminas y la angiotensina II

2) Segmento inferior:
Durante el embarazo, se producen transformaciones importantes en el istmo uterino, que es
la regin situada entre el cuerpo y el cuello del tero A lo largo del embarazo, se va
distendiendo progresivamente (sobre todo en los 3 ltimos meses), contribuyendo a la
capacidad receptora del tero Esta zona recibe el nombre de segmento uterino inferior,
que solamente se manifiesta durante el embarazo, desapareciendo tras el parto.
Este segmento uterino inferior se caracteriza por poseer una musculatura mucho ms dbil
que la del cuerpo uterino, debido a la ausencia de la capa plexiforme, predominando fibras
musculares oblicuas que se continan con el crvix.
Empieza a formarse a partir de las 14 a 16 SEG; se intensifica desde la 24 semana en las
primparas y durante el preparto y el parto en las multparas.
Lmite inferior OCI
Lmite superior Se describen 4 reparos anatmicos:
a) rea desplegable del peritoneo visceral por adherencias laxas
b) Resalto muscular por la diferencia de espesor entre el cuerpo y el segmento que forma el
anillo de Bandl (unin fibromuscular), que es el fundamento del signo de Bandl de
inminencia de rotura uterina
c) La vena circular o coronaria
d) La 1 rama transversal de la A. uterina (1 colateral)
El papel de las contracciones del embarazo es fundamental Al traccionar por sus fibras
longitudinales el lmite superior del istmo y estar ste anclado por el cuello en su parte
5

Quinteros, D

Clase N5

inferior, conducen a la retraccin de la capa muscular plexiforme distensin y

adelgazamiento de la regin En el trabajo de parto el segmento inferior se amplia
acompaando al acortamiento y dilatacin del cuello
Una vez constituido, adoptara la forma de un cono de base superior Su pared anterior es
siempre mayor que la posterior (mide de 7 a 10 cm al trmino de su formacin), lo cual se
debe a que sta se halla frenada en su crecimiento por los poderosos ligamentos terosacros.
* NOTA: Por ser el segmento inferior asiento casi exclusivo de la operacin cesrea
abdominal, sus relaciones con los elementos vecinos son de gran importancia:
a) Cara anterior Sobre ella se adosa la vejiga con un plano de clivaje de fcil diseccin,
reflejndose el peritoneo del segmento sobre el de la vejiga en forma de fondo de
saco (fondo de saco vesico-uterino)
b) Hacia atrs se relaciona con el fondo de saco de Douglas, el recto, el promontorio y
el sacro
c) Hacia los costados se encuentran las V. hipogstricas con los urteres, las arterias
y venas uterinas

3) Cuello del tero:

El cuello uterino est formado principalmente por tejido conectivo, existiendo slo una
pequea cantidad de msculo liso.
Durante el embarazo, se produce un aumento de este tejido conectivo rico en colgeno, junto
con una hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales.
Estos cambios, unidos al aumento de la vascularizacin y al edema, provocan una cianosis
(Signo de Chadwick) y reblandecimiento del cuello (Signo de Godell), siendo ambos signos,
diagnstico probable de embarazo.
El cuello uterino est limitado por sus 2 orificios: el OCE (orificio cervical externo) y el OCI
(orificio cervical interno).
En las nulparas, el OCE suele adoptar una forma puntiforme, permaneciendo cerrado hasta el
inicio del parto En las multparas se convierte en una hendidura transversal, pudiendo ser
permeable en las ltimas semanas de gestacin (en apaga-velas).
Durante el periodo de embarazo, la longitud del cuello suele permanecer invariable, de unos 2
a 4 cm. Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar los fenmenos de
acortamiento y borramiento del cuello.
Tambin se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus glndulas:
a) El epitelio del endocrvix prolifera y se evierte, dando lugar a la denominada ectopia
cervical, siendo ms llamativa en las nulparas que en las multparas.
b) Las glndulas proliferan, se hacen ms tortuosas y segregan gran cantidad de moco, que
se acumula en el canal endocervical. Se forma as, el llamado tapn mucoso, cuya funcin
aparte de la mecnica, es formar una barrera activa frente a posibles infecciones.
Los tabiques que separan los espacios glandulares se adelgazan y se llenan de un moco
viscoso tapn mucoso o limos. Al comienzo del trabajo de parto, este tapn mucoso es
expulsado; es eliminado insensiblemente en las multparas en los 2 ltimos meses y en
bloque en las primigestas.

# Ligamentos Uterinos:
Los ligamentos tero-sacros y los redondos sufren el mismo proceso de hipertrofia que el
resto del aparato genital. Se alargan de modo considerable y se ubican verticalmente a los
costados del tero por el ascenso de su insercin uterina
6

Quinteros, D

Clase N5

VII) Vagina:
Experimenta un reblandecimiento del tejido conectivo con un aumento de su vascularizacin e
hiperemia color rojo-vinoso caracterstico signo de Chadwick.
Las paredes vaginales experimentan, de forma progresiva, relajacin e hipertrofia del tejido
conectivo, con aumento del espesor de la mucosa. Todo ello conduce a un aumento de su longitud,
que facilitan su distensin durante el momento del parto. El considerable incremento de la
secrecin vaginal est representado por un exudado blanco y espeso, que produce una sensacin
permanente de humedad
El pH varia de 3,5 a 6 por el aumento del acido lctico a partir del glucgeno del epitelio vaginal
producido por Lactobacillus acidophilus el pH acido desempea un papel de control de
bacterias patgenas en la vagina

VIII) Vulva:
Presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, y carnculas prominentes. Como en el resto
de los genitales, las vrices y varicosidades son frecuentes.

# Pared Abdominal:

Excluidas la pigmentacin y las estras ya estudiadas, se observa:

1) aumento de espesor, por la sobrecarga adiposa e hipertrofia muscular,
2) distensin de los tegumentos, aumentando su superficie;
3) flaccidez en las multparas vientre pndulo;
4) diastasis de los rectos, ms pronunciada en las multparas; y
5) hundimiento del ombligo al principio (por tracciones del uraco), sustituido posteriormente
por aplanamiento del mismo.
La distensin de los orificios facilita la produccin de hernias

# Perin:
La pigmentacin se acenta. Hay imbibicin del intersticio, hiperplasia del tejido elstico y
relajacin de los msculos de la pelvis, en particular del elevador del ano. Estos cambios son
preparatorios para facilitar el pasaje del feto por ltimo trayecto del canal del parto.

# Pelvis:

El incremento hormonal durante la gestacin, en particular de los estrgenos y la relaxina, se

asociara al aumento de la sinovia y la relajacin del aparato ligamentoso.

* Relaxina: Hormona peptdica segregada por el cuerpo lteo en el embarazo, que facilita el parto a travs
de la induccin de cambios en la movilidad de las articulaciones sacroilaca y de la snfisis pubiana.
Adicionalmente aumenta la respuesta uterina a la oxitocina y promueve el crecimiento tubuloalveolar de
la glndula mamaria.

Esta accin hormonal sera responsable del reblandecimiento que se observa en la snfisis pubiana
y en las articulaciones sacroilacas.
El conjunto de fenmenos estudiados derivado de la imbibicin, de la hiperemia y del
reblandecimiento que abarca a casi todos los rganos, con particular participacin de las
articulaciones, acenta la capacidad pelviana para el trnsito fetal.

Quinteros, D

Clase N5

MODIFICACIONES GENERALES
Dentro de ellas podemos distinguir:
I) De la piel
II) Vasculares cutneos
III) Metablicas
IV) Hematolgicas
V) Sistmicas:
1) Cardiovasculares
2) Respiratorios
3) Urinarios
4) Gastrointestinales
5) Hepato-biliares
6) Endocrinos
7) Msculo-esquelticos

I) De la Piel:
1)
2)
3)
4)

Pigmentacin
Cloasma
Estras de distensin
Modificaciones pilosas

1) Pigmentacin (hiperpigmentacin): La pigmentacin acentuada de los tegumentos es el

fenmeno ms notable, tan habitual en el embarazo, que llega a constituir un signo ms para el
diagnstico de embarazo
Ocurre en hasta el 90% de las embarazadas
Ms acentuada en las mujeres morenas que en las rubias
Adopta disposiciones topogrficas tpicas Se la comprueba en: Mamas (alrededor del pezn
areola primaria) o ms alejada (areola secundaria); Eflides; Grietas; Cicatrices; Lnea
media abdominal o lnea alba (es la lnea tendinosa longitudinal en el centro de la pared
abdominal anterior. Frecuentemente tambin se hiperpigmenta convirtindose en la lnea
nigra, que se extiende desde el pubis hasta el apndice xifoides, contorneando o no el
ombligo); y rganos genitales externos
La pigmentacin desaparece despus del parto aunque a veces persiste con mucha menor
intensidad
Los estrgenos y la progesterona seran fuertes inductores melanognicos a travs de un
efecto estimulante de los melanocitos hiperpigmentacin al inicio (Controvertido)
La intensificacin de la pigmentacin obedecera a la accin de la hormona
melanocitoestimulante (MSH). Es un polipptido similar a la ACTH. Se la ha encontrado en la
orina de la embarazada desde el final del 2 mes hasta el trmino del embarazo, pero se
desconoce si la fuente de produccin est en la hipfisis o en la placenta.
2) Cloasma (melasma): Se desarrolla durante la 2 mitad del embarazo
En aproximadamente el 50-70% de las embarazadas. Tambin ocurre en el 30% de las
mujeres que ingieren anticonceptivos hormonales
Manchas faciales irregulares de bordes netos, de color tostado a marrn oscuro
El patrn ms comn del cloasma centrofacial. Involucra la frente, las mejillas, la nariz y el
mentn
8

Quinteros, D

Clase N5

* El patrn malar se limita a las mejillas y a la nariz

* Patrn mandibular afecta a las ramas del maxilar inferior
Histolgicamente, el cloasma se puede clasificar en 2 tipos:
A) Tipo epidrmico: 72% de los casos. La melanina se deposita fundamentalmente en los
melanocitos basales
B) Tipo drmico: afecta al 13% de los casos. La melanina se deposita fundamentalmente en
la dermis superficial y profunda
La exposicin al sol tambin juega un papel relevante en la aparicin e intensidad del cloasma
Generalmente se aclara durante el 1 ao posparto
3) Estras de distensin:
En la mayora de los casos se desarrollan durante la 2 mitad del embarazo
Aparecen en zonas de mayor distensin de los tegumentos: abdomen, mamas, mulsos, brazos y
reas inguinales
Inicialmente placas lineales de color rojo vinoso o violceo, perpendicular a las lneas de
tensin de la piel
Con el transcurso del tiempo blancas y atrficas
* Estras similares tambin aparecen en: la pubertad, la obesidad, la Enfermedad de Cushing
y en el tratamiento con corticoides
La causa de este proceso debe hallarse en factores mecnicos con la sobredistensin, al
vencerse la elasticidad de las fibras de la dermis, estas se desgarran. Sin embargo, tambin
podra deberse a los niveles elevados de corticoides durante el embarazo (disminuyen la
sntesis de colgeno)
4) Modificaciones pilosas:
A) Proporcin aumentada de pelos angenos
B) Hirsutismo leve
A) Proporcin aumentada de pelos angenos (en fase de crecimiento) en relacin a los pelos
telgenos (en fase de reposo)
* Normalmente, un pelo telgeno permanece en su lugar hasta ser reemplazado por
uno angeno que lo empuja
Ocurre como resultado de la estimulacin estrognica y probablemente andrognica
En los 3 meses posteriores al parto se invierte la relacin efluvio telgeno, con
marcada cada del cabello
B) Hirsutismo leve: ms notorio en la cara
Responde a predisposicin gentica
* Hirsutismo que aparece por 1 vez en el embarazo o que aumenta durante este debe
ser investigado para descartar tumores adrenales o luteomas del embarazo

II) Vasculares cutneos:

1)
2)
3)
4)

Edema
Telangiectasias aracnoideas
Eritema palmar
Vrices

1) Edema:
El edema clnicamente significativo de la cara y las manos ocurre en aproximadamente el 50%
de las mujeres embarazadas
9

Quinteros, D

Clase N5

El edema de los miembros inferiores (no asociado a hipertensin) ocurre en el 80% de las
embarazadas
* Factores predisponentes de edema gravdico:
A) Aumento de la retencin hdrica
B) Aumento de la permeabilidad vascular
C) Aumento del flujo sanguneo
D) Disminucin de la presin osmtica del plasma
2) Telangiectasias aracnoideas (araas vasculares):
Se desarrollan entre el 2 y 5 mes de embarazo
Estn presentes en el 57% de las mujeres de piel blanca
Se manifiestan en reas drenadas por la VCS, parte superior del trax y cara
Aumentan de tamao y nmero durante el embarazo y desaparecen despus del parto
Clnicamente son indistinguibles de las producidas por enfermedad heptica
3) Eritema palmar:
Se desarrolla durante el embarazo en aproximadamente el 70% de las mujeres blancas
Aparece en el 1 trimestre y desaparece dentro de la 1 semana posparto
2 modos de presentacin:
A) Eritema difuso: abarca toda la palma
B) Eritema confinado a las eminencias tenares (regin de la palma de la mano que es
continuacin del pulgar) e hipotenares (regin de la palma de la mano abultada por el
relieve de los msculos que actan sobre el dedo meique)
Se producira por el aumento de los estrgenos
4) Vrices:
Se presentan hasta en un 40% de las embarazadas
Involucran al sistema de la vena safena o a pequeos vasos superficiales de los miembros
inferiores, as como a la red hemorroidal y vulvar
* Etiologa de las vrices en el embarazo:
A) Aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por compresin por el
tero grvido
B) Aumento de la volemia
C) Fragilidad aumentada del colgeno
D) Tendencia hereditaria
La magnitud y la gravedad de las vrices dependen de la predisposicin individual
Mejoran en el posparto y algunas desaparecen

III) Metablicas:
Existen modificaciones a nivel de:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Peso corporal
Temperatura basal corporal
Metabolismo del agua
Metabolismo proteico
Metabolismo de los hidratos de carbono
Metabolismo lipdico
Metabolismo mineral
Equilibrio acido-base y electrolitos de la sangre
10

Quinteros, D

Clase N5

1) Peso corporal:
La mujer experimenta un aumento de peso durante el embarazo normal.
Al trmino de ste (38-40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg (valor mediano):
aproximadamente un 20% sobre el peso habitual; con amplitud que se extiende desde 6 kg
(percentilo 10) a 15,6 kg (percentilo 90).
* El incremento ponderal trimestral se muestra en el siguiente cuadro:

P10
P50
P90

Semana
Hasta las 13 14-27
<400
4100
1650
5850
3500
8200

28-40
2200
3800
4300

Distribucin del aumento de peso:

Tejido/lquido
Feto
Placenta
Liquido amnitico
tero
Mamas
Sangre
LEC
Subtotal
Reservas maternas
Aumento total
de peso

Aumento de peso en gramos

10 semanas
20 semanas
30 semanas
5
300
1500
20
170
430
30
350
750
140
320
600
45
180
360
100
600
1300
0
30
80
340
1950
5020
310
2050
3480
650
4000
8500

40 semanas
3400
650
800
970
405
1250
1680
9155
3345
12500

No existen aun suficientes datos para evaluar el cambio del peso corporal antes de la 13
semana de amenorrea.
Si se presentan vmitos (emesis gravdica del 1 trimestre), se puede registrar
adelgazamiento.
En la semana que precede al parto, por variaciones hormonales, hasta un 40% de las
embarazadas pueden perder alrededor de 1 kg de peso
* Son responsables del aumento de peso de la embarazada:
A) el crecimiento progresivo del feto, placenta y liquido amnitico
B) el crecimiento del tero y de las mamas
C) el aumento del liquido extracelular (liquido intersticial + plasma)
Si se registra un aumento desproporcionado del peso corporal (mayor de 2 kg en un mes), y
sobre todo si ste se realiza bruscamente (en pocos das), se debe investigar la causa y
corregirla de inmediato; de lo contrario se podra desencadenar una toxemia
Inmediatamente despus del parto se produce una prdida significativa de peso por
desaparicin del complejo ovular, seguida de un descenso progresivo por eliminacin del
liquido extracelular acumulado durante la gestacin (aumenta la diuresis y el sudor). Este
descenso del peso durante el puerperio no siempre es absoluto, pues persiste a veces un
balance positivo de 2-4 kg durante largo tiempo
11

Quinteros, D

Clase N5

2) Temperatura basal corporal:

Fuera del embarazo, al iniciarse la 2 fase del ciclo menstrual (fase progestacional, entre el
14 y 28 da) la misma se eleva 0,3 a 0,6 C sobre la correspondiente a la primera fase (fase
estrognica). Entonces:
- Si el ciclo se renueva al iniciarse otra fase estrognica la temperatura entra
nuevamente en fase baja y desciende.
- Si sobreviene un embarazo la fase progestacional se prolonga y la temperatura
permanece alta

Toda amenorrea con temperatura subfebril es sospechosa de embarazo (signo diagnstico de

presuncin de embarazo)

Esta elevacin trmica se prolonga durante los 3 primeros meses del embarazo; se inicia luego
un descenso oscilante durante 40 das, y en la 2 mitad la temperatura permanece dentro de
los valores preovulatorios
Se considera que la progesterona y principalmente sus derivados, la etiocolanolona y el
pregnandiol, son los que provocan la hipertermia gravdica.
Los estrgenos actuaran anulando este efecto Hay correlacin entre el aumento de los
estrgenos y el retorno de la temperatura a los valores preovulatorios hacia la 2 mitad del
embarazo

3) Metabolismo del agua:

La retencin de agua durante la gestacin representa ms de la mitad del incremento del peso
corporal.
La cantidad retenida en el embarazo normal de trmino es, en promedio, de unos 6000 ml
hacia las 36-38 semanas
Su distribucin es la siguiente:
Espacio intravascular (plasma)
1000 ml
Espacio intersticial (extragenital)
1500 ml
Tejidos nuevos del tero y mamas
1000 ml
Feto, placenta y lquido amnitico
3200 ml
6700 ml
* En la madre, el 75% del incremento hdrico se ubica en el espacio extracelular
En la retencin de agua durante la gestacin normal intervienen los siguientes factores:
A) los estrgenos que modifican la sustancia fundamental del tejido conjuntivo hasta un
estado higroscpico tal que admite grandes cantidades de agua y electrolitos, que se
acumulan en el espacio

intersticial

B) en posicin de pie se
producen modificaciones
hemodinmicas que
aumentan la reabsorcin
de sodio y agua por el
rin, segn el siguiente
mecanismo:
C) en los miembros
inferiores aumenta la
presin intravascular, con
pasaje de agua de los
12

Quinteros, D

Clase N5

capilares al intersticio.
La presin venosa femoral aumenta durante la gestacin hasta duplicar los valores
encontrados en las mujeres no embarazadas. Esto obedece a la compresin del tero
grvido sobre las grandes venas pelvianas y a la accin del hgado que, rotado en el
embarazo, provoca una constriccin de la vana cava a nivel del hiato diafragmtico.
D) La ligera hipoproteinemia puede favorecer el pasaje de agua al intersticio por una leve
reduccin de la presin coloidosmtica del plasma
E) El mencionado aumento de la permeabilidad capilar
Como consecuencia de los factores locales y de la retencin hdrica generalizada, es comn
observar edema en los miembros inferiores en el ltimo trimestre de la gestacin. Este
edema, considerado fisiolgico, no pasa generalmente del nivel de los maleolos
4) Metabolismo proteico:
Los aminocidos son transportados activamente por la placenta, y luego son utilizados por el
feto para la sntesis de protenas y como fuente de energa.
Durante el embarazo, los depsitos de grasa son utilizados fundamentalmente para el
metabolismo energtico y, por tanto, el catabolismo de protenas est disminuido
El feto y la placenta de trmino pesan juntos aproximadamente 4 kg, y contienen 500 g de
protenas, lo que se puede considerar como la mitad del aumento total de protenas inducido
por el embarazo
El otro 50% de incremento de protenas se distribuye entre el aumento del tero en forma de
protenas contrctiles, en las mamas, y en la sangre materna en forma de Hb y de protenas
plasmticas.
* Aminocidos: En general, los niveles plasmticos de aminocidos son menores durante el
embarazo en relacin con la no embarazada. La excrecin urinaria de la mayora de los
aminocidos est aumentada durante el embarazo.
*Concentracin de las protenas:
Las protenas sricas disminuyen.
La fraccin globulnica aumenta ligeramente, mientras que la albmina disminuye en forma
significativa, de modo que la relacin albmina/globulina, que en la mujer no grvida es de
alrededor de 1,35, varia en forma progresiva a lo largo de la gravidez hasta igualarse (1,0) o
aun invertirse (hasta 0,80)
El estudio electrofortico de las protenas sricas revela que su reduccin se debe
principalmente a la fraccin albmina y a una ligera cada de la globulina . Las globulinas 1 y
2 conservan sus valores o los aumentan ligeramente. Las globulinas y el fibringeno se
incrementan en forma significativa
Despus de la 1 o 2 semana del puerperio retornan a los valores iniciales de la mujer no
grvida

Protenas totales
Albmina
Globulina 1
Globulina 2
Globulina
Globulina
Fibringeno
Relacin albmina/globulina

No grvidas (g/100 ml)

7,6 1,2
4,6 0,8
0,3 0,05
0,7 0,1
0,7 0,1
1,1 0,3
0,25 0,05
1,35
13

Grvidas (g/100 ml)

6,8 0,4
3,5 0,4
0,4 0,05
0,7 0,08
1,0 1,0
0,8 0,15
0,36 0,07
1,07

Quinteros, D

Clase N5

Valores promedio con su desvo estndar de las protenas sricas obtenidas de sangre venosa perifrica,
correspondientes a mujeres sanas no grvidas y grvidas entre las semanas 32 y 40

5) Metabolismo de los hidratos de carbono:

La glucosa es la principal fuente de energa para el feto, y los cambios en el metabolismo
glucdico durante el embarazo estn dirigidos a conseguir niveles de glucemia en el torrente
circulatorio materno en suficiente cantidad y durante suficiente tiempo para que el feto
pueda satisfacer sus necesidades.
La concentracin de glucosa en el feto es unos 20 mg/dl menor que los valores maternos.
El transporte de glucosa por la placenta se produce por medio de transporte facilitado, que
es independiente de energa.
El mantenimiento de los niveles normales de glucosa en la madre es de crtica importancia
para proporcionar una cantidad de glucosa adecuada al feto
La hiperglucemia materna puede producir malformaciones si se produce en el 1 trimestre, y
macrosoma fetal si se presenta en la 2 mitad del embarazo
El embarazo cambia la insulina materna y la fisiologa de los carbohidratos, y en todos los
embarazos se produce un deterioro de la tolerancia a la glucosa
En la mayora de las mujeres slo se producen pequeos cambios, mientras que en otras el
embarazo es diabetognico y el metabolismo de la glucosa est lo suficientemente dificultado
como para producir una diabetes gestacional
En conjunto, el embarazo produce: hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia posprandial e

hiperinsulinemia

Para atender el aumento de la demanda de insulina se produce una hipertrofia e hiperplasia de

las clulas (productoras de insulina) de los islotes pancreticos maternos la homeostasis
de la glucosa est afectada en el embarazo por el aumento de la liberacin de insulina, que
parece estar producida por un aumento de la estimulacin de las clulas del pncreas por los
estrgenos
Durante el 1 trimestre, se mantiene la sensibilidad normal de la insulina, lo que produce una
disminucin del 10% en la glucemia, debido a la elevada utilizacin perifrica de glucosa por el
msculo.
Como la insulina es lipognica, el aumento de los niveles de insulina potencia la lipognesis,
almacenando grasa en previsin de un aumento de la demanda de energa mas adelante en el
embarazo
Con el crecimiento del feto, se producen cambios en el mantenimiento materno del estado de
ayuno y la sensibilidad a la insulina durante el embarazo normal, el ayuno materno se
caracteriza por una aceleracin de la inanicin (Situacin fsica en la que se encuentra el
organismo que no se nutre. Es un proceso de agotamiento, debilidad por falta de alimentos y
lquidos) la glucemia despus de 12 a 14 Hs. de ayuno es 10 mg/dl menor que la observada
en la mujer no embarazada. Esta respuesta exagerada al ayuno es en gran parte debida al
aporte constante de glucosa materna a la unidad feto-placentaria esto produce una
conversin mas rpida de la utilizacin predominante de carbohidratos a la utilizacin
predominante de grasa (debido a la deplecin precoz de las reservas hepticas de glucgeno)
Durante el ayuno prolongado se utilizan los depsitos de grasas. La liplisis genera glicerol,
cidos grasos y cuerpos cetnicos que son utilizados en la gluconeognesis y como fuente de
energa. Esto produce una cetosis de ayuno exagerada, y preserva la utilizacin de glucosa y
aminocidos para el SNC materno y para el feto En resumen: la hipoglucemia materna, la
14

Quinteros, D

Clase N5

hipoinsulinemia, la hiperlipidemia y la hipercetonemia caracterizan la respuesta materna al

ayuno
Por el contrario, la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la hiperlipidemia y la disminucin de la
sensibilidad de los tejidos a la insulina caracterizan la respuesta materna a la ingesta de

alimentos
La secrecin de insulina aumenta progresivamente durante el embarazo, siendo mxima en el
3 trimestre Se observa
resistencia
a
la
insulina
despus del 1 trimestre, con
una notable disminucin de la
sensibilidad a la insulina en el
3 trimestre Por lo tanto, a
pesar del aumento de la
hiperinsulinemia postprandial,
la glucemia (con la misma carga
de carbohidratos) es mayor en
el embarazo En el embarazo
normal, la homeostasis de la
glucosa se mantiene gracias a
una respuesta exagerada. Si
una mujer tiene una reserva
pancretica lmite antes del
embarazo y no es capaz de
aumentar la produccin de
insulina, entonces se producir
una diabetes durante el
embarazo
Los factores responsables del desarrollo de los efectos diabetognicos del embarazo son la
gran variedad de hormonas producidas por la placenta, especialmente LPH. La LPH se produce
en las clulas del sincitiotrofoblasto, y tiene acciones lipolticas y antiinsulnicas fuertes.
Otras hormonas potencialmente responsables de la resistencia a la insulina son el cortisol, la
prolactina, los estrgenos y la progesterona

6) Metabolismo lipdico:
Se produce un aumento gradual de los niveles de triglicridos que llega a ser de 2 o 3 veces,
de forma que al final del embarazo son normales niveles de 200 a 300 mg/dl (VN en la no
embarazada: hasta 160 mg/dl)
Los niveles de colesterol total y de LDL tambin son ms elevados, de forma que al final del
embarazo hay un aumento del 50 al 60% de los valores previos al embarazo. El colesterol
alcanza su mximo nivel srico alrededor de la semana 30, con una media de 300 mg/dl,
mantenindose en estos valores hasta el parto
Los niveles de HDL inicialmente aumentan en la 1 mitad del embarazo, y despus disminuyen
en la 2 mitad. Al final del embarazo, las concentraciones de HDL son un 15% ms alta que
antes del embarazo
Tanto el colesterol como los triglicridos vuelven a la normalidad a las 6 semanas despus del
parto

15

Quinteros, D

Clase N5

Parece que los cambios en los lpidos durante el embarazo estn parcialmente producidos por
la elevacin de los niveles de estrgenos, progesterona y LPH
El aumento de LDL parece ser necesario para la esteroidognesis placentaria
A pesar del aumento del colesterol y de los lpidos durante el embarazo, no hay aumento del
riesgo de arteriosclerosis a largo plazo. No obstante, el embarazo puede empeorar el perfil
lipdico de mujeres con hiperlipidemia preexistente
7) Metabolismo mineral:
A) Hierro
B) Calcio
C) Cinc
D) Cobre
A) Hierro (VN: 37-145 /dl):
El hierro se absorbe del duodeno solamente en su forma ferrosa (bivalente), que es la
forma que contienen los suplementos de hierro
El hierro trivalente (frrico) de los vegetales debe convertirse antes al estado bivalente
mediante la enzima reductasa frrica
Si los depsitos corporales de hierro son normales, solamente se absorbe el 10% del hierro
ingerido; la mayor parte permanece en los enterocitos hasta que se elimina con la
defecacin
En condiciones de aumento de las necesidades de hierro, la fraccin de hierro absorbido
aumenta
Despus de la absorcin, el hierro se librera de los enterocitos hacia la circulacin, donde
es transportado unido a transferrina hasta el hgado, bazo, msculo y mdula sea. En estos
lugares, el hierro se libera de la transferrina y se incorpora a la Hb. (el 75% del hierro), a
la mioglobina, o se almacena como ferritina y hemosiderina
La mujer que menstrua tiene aproximadamente la mitad de las reservas de hierro que un
varn, con un contenido total de hierro de 2 a 2,5 g, y un almacn de solamente 300 mg
Antes del embarazo, el 8 a 10% de las mujeres de los pases occidentales tienen un dficit
de hierro
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son de unos 1000 mg: 500 mg se utilizan
para el incremento de la masa eritrocitaria materna (1 ml de GR contiene 1,1 mg de hierro),
300 mg se transportan al feto y 200 mg se utilizan para compensar las prdidas de hierro
diarias de la madre (se pierde 1 mg/da por la descamacin de los enterocitos)
Por lo tanto, una mujer debe absorber una media de 3,5 mg de hierro diarios
Los incrementos de hierro no son constantes, y durante el 3 trimestre aumentan hasta 6 a
7 mg/da
El feto recibe este hierro mediante transporte activo, fundamentalmente durante el ltimo
trimestre
Aunque haya un dficit de hierro materno, el transporte de hierro al feto se mantiene
Por lo tanto, no hay correlacin entre las concentraciones de Hb materna y fetal
Cuando medimos los niveles de ferritina (que reflejan fielmente las reservas corporales de
hierro), se ha visto claramente que la paciente sin anemia a la que no se le suplementa
hierro, tiene una reserva de hierro marcadamente disminuida al final del embarazo
La mujer que no tiene anemia al comienzo del embarazo y que no toma suplemento de hierro
tiene una disminucin significativa de la concentracin de Hb, hierro srico, ferritina srica
y de la saturacin de transferrina al final del embarazo (*VN Transferrina: 228-428 /dl)
16

Quinteros, D

Clase N5

La razn para estos cambios es que la mayora de las mujeres no tiene depsitos de hierro
lo suficientemente grandes para atender las demandas del embarazo
Estos cambios no se producen en mujeres que reciben suplementos de hierro (200 mg de
hierro elemental), aunque la capacidad total de unin al hierro aumenta
Es importante recordar que el propsito del suplemento de hierro durante el embarazo no
es aumentar o mantener el nivel de Hb; en lugar de ello, el objetivo es mantener o
restaurar los niveles normales de depsito de hierro materno
Generalmente, esto no puede conseguirse solamente con el aumento de la ingesta de
alimentos ricos en hierro (carne, lentejas, cereales enriquecidos en hierro, clara de huevo y
pasas secas)
Por lo tanto, se necesita un suplemento de hierro durante el embarazo, pero raramente se
debe comenzar antes de la semana 20 a 28
La dosis recomendada es de 30 mg de hierro elemental por da, o una tableta de 325 mg de
glucanato ferroso.
La ingesta de hierro antes de la semana 20 de embarazo puede empeorar las nauseas y
vmitos
Si una mujer se queda embarazada con una anemia ferropnica, tendr que tomar una
cantidad de suplemento de hierro mayor que los 1000 mg que normalmente se precisan
Entre los suplementos de hierro disponibles, estn el sulfato ferroso (325 mg, con 65 mg
de hierro elemental) y el fumarato ferroso (325 mg, 107 mg de hierro elemental)
La dosis habitual para tratar la anemia es de 325 mg de sulfato ferroso 2 veces al da
De lo descripto, lo cual es avalado por mltiples estudios, se deduce que la suplementacin
con hierro durante el embarazo previene la disminucin del hierro srico, el aumento de la
capacidad de fijacin de hierro (TIBC) y de la disminucin del porcentaje de saturacin de
la transferrina.
Las diversas investigaciones sugieren que una deficiencia de hierro en el embarazo se
puede diagnosticar cuando: a) los valores de hierro srico en ayunas, en ausencia de
infeccin urinaria aguda o de otro proceso crnico, estn en 50 g/ml o menos, y b) cuando
la TIBC est por debajo del 16%
B) Calcio (VN: 8,6-10,2 mg/dl):
Las demandas fetales de calcio, as como diversas alteraciones hormonales y metablicas
que acompaan al embarazo, pueden causar alteracin de la absorcin, excrecin y equilibrio
total del calcio.
Es ms, el papel del calcio en el embarazo puede ser ms importante que lo que antes se
pensaba y varios estudios han relacionado el calcio nutricional con circunstancias como la
presin arterial y el parto pretrmino.
Las cifras de calcio plasmtico total descienden progresivamente durante la gestacin por
un aumento del consumo fetal, hemodilucin e hipoalbuminemia.
Esta disminucin afecta a la fraccin de calcio unido a protenas, porque el calcio ionizado
permanece constante.
Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio normal del calcio, pero son 4 las
hormonas principales que participan:
a) Hormona paratiroidea: Pruebas recientes indican que las cifras de hormona paratiroidea
pueden disminuir o permanecer sin cambios durante el embarazo.
La principal funcin de la hormona paratiroidea es conservar el equilibrio normal del
calcio.
17

Quinteros, D

Clase N5

Produce aumento de la absorcin gastrointestinal de calcio, menor excrecin urinaria de

calcio y aumento de la movilizacin de ste de las reservas seas.
b) Calcitonina: Sus efectos se consideran en general opuestos a los de la hormona
paratiroidea y aunque se cree que su efecto fisiolgico principal se relaciona con la
inhibicin directa de la resorcin sea, no es un antagonista directo.
Es menos conocida la funcin de la calcitonina en el embarazo.
c) Vitamina D: Es una vitamina liposoluble de importancia capital.
Tiene una funcin importante en la homeostasia del calcio en el embarazo.
Para que ejerza su efecto debe activarse debe sufrir una 1 hidroxilacin en el
hgado para convertirse en 25-hidroxicolecalciferol.
La 2 hidroxilacin ocurre en el rin y forma 1,25-dihidroxicolecalciferol.
La reaccin de hidroxilacin requiere un sistema intacto de alfahidroxilasa en presencia
de oxgeno molecular, motivo por el cual se ha sugerido que en ciertos estados
patolgicos como la preeclampsia, la hidroxilacin de la vitamina D por el rin puede
alterarse y contribuir a la menor excrecin de calcio urinario observada en pacientes en
estas condiciones.
La vitamina D tambin tiene un papel muy importante en la regulacin de la absorcin de
calcio en el aparato gastrointestinal y tambin puede modificar el transporte activo del
in calcio en el ribete en cepillo de las microvellosidades intestinales.
La mayor absorcin intestinal de calcio observada en el embarazo podra verse
favorecida por un incremento de 1,25-dihidroxicolecalciferol; este dato estara apoyado
por la capacidad placentaria de proceder a la hidroxilacin de la vitamina D.
d) Estrgenos: Los estrgenos aumentan durante el embarazo normal.
Favorecen la absorcin gastrointestinal de calcio.
Todos estos factores actan sobre la homeostasia del calcio fundamentalmente a 3 niveles:
Absorcin intestinal: Es el factor principal, hay un aumento del 50% sobre la absorcin
habitual por variaciones en las hormonas que intervienen en su control,
fundamentalmente PTH, estrgenos, LPH y calcitonina.
Excrecin urinaria: Sera de esperar que el aumento de requerimientos durante el
embarazo se acompaara de una disminucin de la excrecin renal, pero, sin embargo,
est aumentada a ms del doble que fuera de la gestacin.
El mantenimiento de la homeostasia se realiza gracias al aumento de la absorcin
intestinal.
Nivel seo: El embarazo se acompaa de un incremento tanto de la reabsorcin sea
como de la sntesis sea.
# Requerimientos nutricionales:
Los requerimientos mnimos diarios de calcio elemental en mujeres de 25 aos y mayores,
son de 800 mg/da.
Se aconseja a las embarazadas de cualquier edad consumir 1.200 mg de calcio elemental al
da, dado que el requerimiento de calcio aumenta en la embarazada en un 33% y gran parte
de esto tiene que ver con los 30 g de calcio adicionales que se depositarn en el esqueleto
fetal durante su desarrollo.
La mayor parte de tal depsito ocurre en el 3 trimestre.
El traspaso placentario de calcio es un proceso activo que permite mantener
concentraciones fetales mayores que las maternas, as el transporte de calcio de madre a
feto puede representar hasta un 80% de la absorcin neta del mineral.
C) Cinc:
18

Quinteros, D

Clase N5

Durante el embarazo se observa una progresiva disminucin de los valores de cinc

plasmtico a partir de la 10 semana, restndole capacidad antibacteriana al lquido
amnitico
D) Cobre:
Se ha observado un aumento progresivo en los niveles de cobre srico a partir del 2 mes
de embarazo. En una serie de estudios se encontraron valores de cobre relativamente ms
bajos en asociacin con insuficiencia placentaria, muerte intrauterina e infeccin ovular
8) Equilibrio cido-base y electrolitos de la sangre:
Por lo general, la mujer embarazada hiperventila reduccin de la paCO2 de la sangre
alcalosis respiratoria
Una reduccin moderada del bicarbonato plasmtico de unos 26 mmol a unos 22 mmol
compensa parcialmente la alcalosis respiratoria
Por lo tanto, existe un incremento mnimo del pH sanguneo de 7,42 a 7,44
Este aumento del pH de la sangre desva hacia la izquierda la curva de disociacin de la Hb
aumenta la afinidad de la Hb materna por el O2 disminuye la capacidad de liberacin del O2
* Curva de disociacin de la Hb: Grfica que representa la variacin en la cantidad de oxgeno que se
combina con la hemoglobina, en funcin de las presiones parciales de oxgeno y carbnico.

As pues, la hiperventilacin (que da lugar a la disminucin de paCO2) facilita el transporte de

CO2 del feto a la madre, pero altera la liberacin de O2 de la sangre materna al feto
El aumento del pH, aunque mnimo, estimula una elevacin del 2,3 difosgoglicerato en los
eritrocitos maternos, desviando la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha y facilitando
la liberacin de O2 al feto
La osmolaridad srica y la concentracin de potasio y Na+ estn reducidas en un 3%
aproximadamente

IV) Hematolgicas:
1) Volumen sanguneo
2) Plaquetas
3) Sistema inmune y leucocitos
4) Sistema de coagulacin
* Esquema de modificaciones del plasma y suero
1) Volumen sanguneo:
El volumen sanguneo materno comienza a aumentar aproximadamente a las 6 semanas de
embarazo, alcanzando su mximo a las 32-34 semanas, con un incremento promedio del 4045% sobre el nivel de las mujeres no embarazadas.
Es interesante resaltar que el feto no es necesario para que este aumento se produzca ya que
ha sido demostrado en pacientes portadoras de mola hidatiforme
Esta hipervolemia inducida se produce para:
A) Satisfacer las demandas de un tero hipertrofiado.
B) Proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes debidos al retorno
venoso disminuido en decbito supino y en posicin erecta.
C) Proteger a la madre de los efectos de la importante prdida de volemia del parto.
La volemia aumenta a expensas del volumen plasmtico (75%) y de la masa eritrocitaria (25%).
El volumen plasmtico comienza a aumentar a las 6 semanas y se expande de forma sostenida
hasta alcanzar una meseta a las 30 semanas de embarazo 1200 a 1300 ml ms que antes del
embarazo (50% ms elevado)
19

Quinteros, D

Clase N5

La masa de eritrocitos tambin comienza a aumentar alrededor de las 10 semanas de

embarazo, pero inicialmente a un valor menor que el volumen plasmtico y sigue creciendo
progresivamente hasta el final del embarazo (no hay meseta)
Este incremento de eritrocitos se produce por un aumento de los niveles de eritropoyetina en
el embarazo empezando en la semana 16 en la medula sea encontraremos una hiperplasia
eritroide moderada con un recuento de reticulocitos algo elevada
El volumen plasmtico aumenta ms que la masa eritrocitaria En el embarazo normal estn
descendidos el valor del hematocrito (de 40-42% hasta el 34%), de la hemoglobina (de 13,714 g/100 ml hasta 11-12 g/100 ml) y el nmero de hemates (hasta 3.200.000 mm3) Como
consecuencia, se ha creado el trmino de anemia fisiolgica del embarazo, estableciendo el
lmite inferior de la normalidad en 11 g/dl de Hb, 3.200.000 de hemates/mm3 y 34% de Hto.
Todos estos valores se ven an ms aumentados en las pacientes multparas y en aquellas
gestaciones mltiples

* Prdida de sangre: De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto y despus de ste
se pierde entre 400 y 800 ml. La prdida de sangre promedio asociada a un parto por
cesrea o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.

2) Plaquetas:
Los datos sobre los cambios de las plaquetas durante el embarazo siguen sin estar claros
La mayora de los estudios recientes muestra una disminucin en el recuento de plaquetas
durante el embarazo, producido posiblemente por un aumento de su destruccin
A medida que disminuye el nmero, el dimetro y volumen de las mismas incrementa, ya que se
liberan ms formas jvenes
Adems de la disminucin moderada del recuento medio de plaquetas en el embarazo, se ha
demostrado que en el 3 trimestre del embarazo aproximadamente el 8% de las mujeres
20

Quinteros, D

Clase N5

embarazadas desarrolla una trombocitopenia gestacional, con recuentos de plaquetas entre

70000/mm3 y 150000/mm3
Estas mujeres no tienen un aumento de las complicaciones del embarazo y sus recuentos
retornan a la normalidad en 1 o 2 semanas despus del parto
3) Sistema inmune y leucocitos:
Hay un aumento del recuento total de GB que alcanza el mximo en la semana 30 y luego se
estabiliza.
Durante el 1 trimestre, el recuento medio de leucocitos es de 8000/mm3
Durante el 2 y el 3 trimestre, la media es de 8500/mm3
Con el comienzo del trabajo de parto, puede aumentar hasta 25.000-40.000/mm3,
recuperando valores normales en la 1 semana del puerperio.
El porcentaje y el nmero absoluto de neutrfilos aumenta, los linfocitos disminuyen tanto en
porcentaje como en nmero, y los monocitos aumentan en nmero pero no en porcentaje.
Esto provoca una alteracin de la relacin linfo-monocitaria que puede afectar a la respuesta
inmune
Un embarazo con xito depende de la tolerancia materna y de la inmunorreactividad a los
antgenos paternos
La tolerancia materna parece estar relacionada con el desarrollo de varios mecanismos
especficos que protegen al feto de la respuesta inmune citotxica materna
El embarazo no es un estado de inmunodeficiencia, pero es un estado que tiene alterada la
funcin inmunolgica
El principal cambio observado es una modulacin de la respuesta inmune, con un
desplazamiento de la respuesta celular a favor de la respuesta humoral o inmunidad mediada
por anticuerpos Los linfocitos T helper 1 y los Natural Killer disminuyen, mientras que los
linfocitos T helper 2 aumentan
Clnicamente, la disminucin de la inmunidad celular produce un aumento de la susceptibilidad
a los patgenos intracelulares como el CMV, la varicela y la malaria.
La disminucin de la inmunidad celular puede explicar por qu las mujeres con artritis
reumatoidea suelen mejorar durante el embarazo, ya que se trata de una enfermedad basada
en una alteracin de la inmunidad celular
Aunque el embarazo se caracteriza por un aumento de la inmunidad mediada por anticuerpos,
los niveles de Ig A, G y M disminuyen durante el embarazo
4) Sistema de coagulacin:
El embarazo pone a la mujer en una situacin de aumento de riesgo de enfermedades
tromboemblicas, producido por el aumento del estasis venoso, la lesin de la pared vascular y
los cambios de la cascada de la coagulacin (que producen una hipercoagulabilidad)
Durante el embarazo estn aumentados algunos factores procoagulantes, y hay cambios en
algunos de los inhibidores naturales de la coagulacin
Adems, el embarazo produce una disminucin del sistema fibrinoltico que reduce los niveles
circulantes de activador de plasmingeno
Estos cambios fisiolgicos proporcionan alguna defensa contra la hemorragia posparto
Es decir, se encuentran niveles elevados de todos los factores de coagulacin a excepcin de
XI y XIII, con niveles elevados de fibringeno o factor I que pasa de 250-400 mg/dl a 600
mg/dl.
Este ltimo es el principal responsable del importante aumento de la VSG que se produce
durante el embarazo.
21

Quinteros, D

Clase N5

Los tiempos de coagulacin no sufren variaciones importantes respecto a la mujer no gestante

# Esquema de modificaciones en la composicin del plasma y del suero: CONFECCIONAR ESQUEMA
1) Serie Eritrocitaria
2) Serie Leucocitaria
3) Seria Trombocitaria
4) VSG (Eritrosedimentacin):
En las mujeres sanas, no embarazadas, en la 1 hora no pasa de 20 mm para la sangre sin citrato de
sodio ni de 10 mm para la sangre citrada.
Durante el embarazo, el promedio aumenta a 80 mm sin citrato de sodio y a 55 mm para la sangre
citrada.
Esta aceleracin durante el embarazo se debe al aumento fisiolgico de globulina y fibringeno en el
plasma Es por ello que este indicador pierde valor para diagnosticar enfermedades intercurrentes
durante la gestacin
5) Glucemia: VN: 70-105 mg/dl
6) Electrolitos:
Disminuyen su concentracin. La variacin global es pequea, del orden de los 5 mEq/l para los
aniones y otro tanto para los cationes
7) Enzimas:
a) Fosfatasa Alcalina: aumenta progresivamente durante el embarazo hasta alcanzar valores que
duplican los de la no embarazada
b) LDH
Muestran un leve ascenso durante el embarazo que no llega a
c) GOT
superar los rangos de valores de la no embarazada
d) GPT
8) Concentracin de las protenas: VER METABOLISMO PROTEICO
9) Urea (VN: 10-50 mg/dl):
Desciende durante el embarazo consecuencia del aumento general del metabolismo, de la mayor
hidratacin y del aumento de la funcin renal.
La excrecin urinaria de nitrgeno esta en relacin con la ingesta proteica, y la urea representa
alrededor del 85% de este nitrgeno cuando la ingesta de protenas es normal. Cuando la ingesta
proteica es baja, se reduce el nitrgeno urinario y adems disminuye la proporcin de urea
10) Creatinina (VN: 0,5-0,9 mg/dl):
Disminuye levemente en relacin con la no embarazada.
11) Acido rico (VN: 2,4-5,7 mg/dl):
La excrecin de acido rico no cambia en el primer trimestre, pero a partir de ah comienza a aumentar
alcanzando valores 50% mayores que en la no embarazada
12) Lpidos de la sangre: VER METABOLISMO LIPIDICO
13) Elementos traza: VER METABOLISMO MINERAL
A) Hierro
B) Cinc
C) Cobre

22

Quinteros, D

Clase N5

* Valores de laboratorio (Inst. de Maternidad y Ginecologa Nstra. Sra. de las Mercedes):

DETERMINACIN

No embarazada

Embarazada

Valores de electrolitos y cido-base

Sodio (mEq/l)
135-145
Potasio (mEq/l)
3,5-5
Cloruro (mEq/l)
100-106
Bicarbonato (mEq/l)
24-30
pCO2 (mm Hg)
35-50
pO2 (mm Hg)
98-100
EB (mEq/l)
0,7
pH arterial
7,38-7,44
BUN (mg/dl)
10-18
Creatinina(mg/dl)
0,6-1,2
Depuracion de creatinina
3,5-5
(ml/min)
Osmolalidad (mOsm/kg)
275-295
Pruebas sobre funcin lipdica y heptica
Bilirrubina total (mg/dl)
1
Bilirrubina directa (mg/dl)
0,4
Fosfatasa alcalina (U/ml)
13-35
Protenas totales (g/dl)
6-8,4
Albmina (g/dl)
3,5-5
Globulinas (g/dl)
2,3-3,5
Lpidos totales (mg/dl)
460-1000
Colesterol total (mg/dl)
120-220
Triglicridos (mg/dl)
45-150
cidos grasos libres (mcg/l)
770
Fosfolpidos (mg/dl)
256

132-140
3,5-4,5
90-105
17-22
25-30
101-104
3-4
7,40-7,45
4-12
0,4-0,9
2-3,7
275-285
1
0,4
25-80
5,5-7,5
3-4,5
3-4
1040
250
230
1226
350

Valores hematolgicos de laboratorio

Hto. (%)
40-42
32-42
Hb (g/dl)
12-16
11-14
Leucocitos (rto./mm3)
4300-10800
5000-15000
PMN (%)
54-62
60-85
Linfocitos (%)
38-46
15-40
Fibrinogeno
250-400
600
Plaquetas
150000-350000 Normal o ligeramente
disminuidas
Hierro srico (mcg)
75-150
65-120
Capacidad de ligadura ferrica (%)
250-410
300-500
Ferritina (ng/ml)
35
10-12
VSG
>20
30-90

23

Quinteros, D

Clase N5

V) Sistmicas:
1) Sistema Cardiovascular:
El embarazo produce profundos cambios fisiolgicos a este nivel en la mayora de las
embarazadas es bien tolerado. Sin embargo, en ciertas enfermedades cardiacas morbilidad
Las modificaciones a estudiar ocurren en:
A) Corazn
B) Gasto cardiaco
C) Presin Arterial y RVP
D) Presin Venosa
A) Corazn:
Como consecuencia del aumento del volumen abdominal, el diafragma se eleva desplazando el
corazn hacia arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotacin sobre su eje
longitudinal, quedando la punta cardiaca por encima del 4 espacio intercostal.
Esto produce la nica alteracin del ECG en el embarazo normal, que es la desviacin del eje
elctrico hacia la izquierda.
Adems, existe una hipertrofia del msculo cardiaco que se refleja en la RX de trax como
una cardiomegalia.
Encontramos tambin variaciones en la auscultacin Los principales son: R1 al principio
hipofontico y que luego puede desdoblarse; y la aparicin de un soplo de llenado rpido
diastlico o un soplo de eyeccin sistlico en el 90% de las embarazadas (ambos producidos
por un aumento del flujo), que desaparecen muy poco tiempo despus del parto.
B) Gasto Cardiaco o Volumen Minuto:
El GC aumenta de forma significativa durante el embarazo entre 30 a 50 % por encima de
los valores previos al embarazo de 4,5 l/min. (Valor promedio normal en una mujer no
embarazada) hasta un mximo de 6 l/min.
El pico de aumento del GC
entre las 25 y 30
semanas de embarazo
La mayor parte del aumento
del GC est dirigida al
tero, a la placenta y a las
mamas En conjunto,
antes del embarazo reciben
3% del GC en el 3
trimestre del embarazo
reciben 19% del GC
El GC o VM es el producto
del VS por la FC (GC o VM =
VS x FC) ambos
parmetros estn
aumentados durante el
embarazo
Se produce un aumento inicial de la FC en la 5 SEG, y continua hasta alcanzar su mximo en
la 32 SEG (de 15 lpm a 20 lpm por encima de los niveles de la mujer no embarazada 17%)
El VM comienza a aumentar a las 8 SEG, y alcanza su mximo en la 20 SEG (20-30%)

24

Quinteros, D

Clase N5

El GC durante el embarazo depende de la posicin materna ms bajo en posicin sentada o

supina y ms alto en DLI
En posicin supina, el tero aumentado de tamao comprime la VCS reduce el retorno
venoso al corazn reduce
el VM reduce el GC
Es ms, al final del embarazo,
la VCI est completamente
ocluida en posicin supina
el retorno venoso de los
miembros inferiores se
produce a travs de la
circulacin colateral
paravertebral (que esta
dilatada)
C) PA y RVP:
PA = GC x RV
A pesar del gran aumento del FC, la PA materna disminuye hasta el final del embarazo como
consecuencia de la disminucin de la RVP
La causa ms obvia para la disminucin de la RVP son los efectos relajantes de los elevados
niveles de progesterona sobre las clulas musculares lisas. Sin embargo, no est del todo
claro por qu disminuye la RVP otra teora seria la presencia de una o ms sustancias
circulantes que ejercen un efecto vasodilatador sobre la vasculatura arterial y venosa (oxido
ntrico, prostaglandinas y PNA)
La PAD y la PAM [(PAS + PAD)/3] disminuyen ms que la PAS
Al final del embarazo, la PA de las mujeres sin HIE raramente excede los niveles previos al
embarazo
Como depende de la RVP, esta vara segn la posicin de la paciente de pie, al comprimirse
la VCI aumenta la RVP aumenta la PA. Es importante la posicin de la mujer cuando se
toma la PA. Es ms baja en DLI y, en esta posicin, la PA del brazo derecho es de 10 a 12 mm
de Hg ms alta que la del brazo izquierdo.
En el contexto clnico la PA debe medirse en posicin sentada
D) Presin Venosa:
La Presin venosa de los miembros superiores permanece inalterada durante el embarazo,
pero aumenta progresivamente en los miembros inferiores La presin venosa femoral es la
que padece mayor aumento
Desde un punto de vista clnico, es este aumento de la presin, junto con la obstruccin de la
VCI, los que conducen al desarrollo de edema, venas varicosas y aumento del riesgo de TVP
* Cambios normales que se parecen a una enfermedad cardiaca:
Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo producen una serie de cambios en los signos y
sntomas maternos que pueden simular una enfermedad cardiaca, y por eso es difcil
determinar si hay una verdadera enfermedad cardiaca
- La disnea es frecuente durante el embarazo La mayora de las pacientes se quejan de
disnea antes de las 20 SEG, y el 75% la experimentan en el 3 trimestre. Para
diferenciarla: la disnea del embarazo aparece al principio del embarazo y no empeora
significativamente, mientras que los sntomas de enfermedad cardiaca habitualmente
empeoran en la 2 mitad del embarazo. Adems, la disnea fisiolgica habitualmente es
25

Quinteros, D

Clase N5

moderad, no impide a las mujeres realizar sus actividades habituales, y no se produce en

reposo
- Otros sntomas: tolerancia disminuida al ejercicio, la fatiga, la ortopnea ocasional, el
sincope y las molestias en el pecho. Entre los sntomas que NO deben atribuirse al
embarazo y que necesitan una valoracin ms detallada estn la hemoptisis, el sincope, el
dolor torcico con el ejercicio, la ortopnea progresiva y la disnea paroxstica nocturna
- Otros hallazgos normales que podran interpretarse equivocadamente como evidencia de
enfermedad cardiaca incluyen: el edema perifrico, la taquicardia leve, la distensin venosa
yugula despus de la 20 SEG y el desplazamiento lateral del pex
- El embarazo tambin altera los ruidos cardiacos normales (ya visto)
* Efecto del parto y del puerperio inmediato: Se producen aumentos todava mayores en el GC
al comienzo de la 1 etapa del parto, el aumento del GC est producido fundamentalmente
por un aumento del VS, pero ms adelante tambin aumenta la FC
Tambin aumenta la PAM (de 82 a 91 mm de Hg)
Adems, con las contracciones uterinas, el GC y la PAM aumentan todava ms al final de la
1 etapa del parto, el GC durante una contraccin es un 51% ms elevado que el basal y la PAM
media es de 102 mm de Hg
El GC aumenta con las contracciones a medida que progresa el parto
Al comienzo de la contraccin, la sangre es exprimida del tero, produciendo una
autotransfusin de 300 a 500 ml hacia la circulacin materna aumenta el retorno venoso aumento del VS GC PA
Una hora despus del parto por va vaginal o por cesrea GC retorna a su lnea basal previa
al parto
En las siguientes 2 a 4 semanas los parmetros hemodinmicos retornan a niveles cercanos
a los previos al embarazo

2) Sistema Respiratorio:
Las modificaciones ocurren en:
A) Tracto respiratorio superior
B) Estructura
C) Funcin pulmonar
A) Tracto respiratorio superior:
La mucosa de la nasofaringe se torna hipermica y edematosa, con hiperproduccin de moco,
debido al aumento de los estrgenos
Estos cambios ocasionan taponamiento nasal y, en algunos casos, epistaxis
Hay que evitar el uso de descongestivos nasales
B) Modificaciones estructurales:
El tero grvido provoca la elevacin del diafragma unos 4 cm, que se compensa con un
aumento de los dimetros antero-posterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
circunferencia torcica y aplana los arcos costales Esto permite prevenir la reduccin del
volumen residual.
A medida que el embarazo aumenta el nivel del diafragma aumenta 4 cm. No obstante, el
movimiento del diafragma no est impedido es ms, su recorrido aumenta de 1 a 2 cm
C) Modificaciones de la funcin pulmonar:
Ocurren a nivel de:
a) Volmenes y capacidades pulmonares
26

Quinteros, D

Clase N5

b) Flujo areo
c) Equilibrio cido-base
a) Volmenes y capacidades pulmonares:
- Se pueden encontrar los siguientes cambios:
- La elevacin del diafragma disminuye el volumen de los pulmones en estado de reposo
la CPT disminuye en un 5% y la CRF en un 20%
- Este descenso se contrarresta con el aumento de VRI y VC por lo que se puede
resumir que la CPT no cambia o est muy poco disminuida
b) Flujo areo:
Los cambios en las espirometras de las mujeres embarazadas respecto a las de las no
embarazadas son mnimos.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes producen dilatacin de las vas
respiratorias mayores lo que supone una disminucin de la resistencia al flujo areo.
Por el contrario, la congestin vascular que encontramos en las embarazadas produce un
aumento de la resistencia de las vas respiratorias menores.
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de las gestantes no se ve modificado
respecto al de otras pacientes.
c) Equilibrio acido-base:
La hiperventilacin secundaria al aumento del consumo de CO2 y a la mayor sensibilidad del
centro respiratorio al mismo produce una disminucin en la pCO2 (alcalosis respiratoria)
Esta alcalosis respiratoria queda compensada por el aumento en la secrecin de
bicarbonato a nivel renal con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45.

* Funcin respiratoria basal:

Funciones

No embarazada

Embarazada

15
487
7270
201
3260
102
2625
965

16
678
10823
266
3310
97
2745
770

Frecuencia respiratoria
Volumen respiratorio (ml)
Ventilacin por minuto (ml)
Captacin de O2 por min
Capacidad vital (ml)
Capacidad respiratoria maxima
Capacidad inspiratoria (ml)
Volumen residual (ml)

3) Sistema Urinario:

Estudiaremos:
A) Cambios anatmicos
B) Cambios funcionales
C) Cambios en la bioqumica sangunea y urinaria
A) Cambios anatmicos:

27

Alteracin
(%)
+39
+42
+32
+1
-5
+5
-20

Quinteros, D

Clase N5

El rin aumenta ligeramente de tamao (1 cm) y de peso (50 g) debido al acmulo de lquido
intersticial y al aumento de volumen sanguneo.
El sistema colector se dilata por causas:
a) mecnicas: el tero produce una obstruccin relativa ms evidente en el lado derecho por
la rotacin uterina;
b) hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajante sobre los urteres;
c) funcionales: el incremento en la produccin de orina.
La bien conocida dilatacin de los urteres y de la pelvis renal comienza en el 2 mes del
embarazo, y es mxima en el 2 trimestre, cuando el dimetro del urter puede ser de 2
cm. A las 6 semanas posparto desaparece la dilatacin ureteral
Una consecuencia clnica del aumento de la dilatacin ureteral es el aumento de la
incidencia de pielonefritis entre las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica
B) Cambios funcionales:
El FPR y el FG aumentan durante la gestacin alcanzando los niveles mximos durante el 2
trimestre, lo que supone un incremento del 30-50% respecto al estado no gestante.
Este aumento se mantiene estable durante el 3 trimestre si hacemos la medicin con la
paciente en DLI, pero se ver reducido si hacemos la determinacin con la paciente en
decbito supino o bipedestacin.
Las consecuencias clnicas de la
hiperfiltracin glomerular son una
reduccin de los niveles maternos
de creatinina plasmtica, de
nitrgeno ureico sanguneo y cido
rico
Por otro lado, en posicin de pie se
retiene Na+ y agua y, por lo tanto,
durante
el
da
la
mujer
embarazada tiende a retener una
cantidad creciente de agua. Por la
noche, mientras que est en
posicin decbito lateral agua
extra es eliminada nicturia
C) Cambios en la Bioqumica sangunea
y urinaria:
El aumento del FG se traduce en
variaciones en la bioqumica
sangunea y de orina, disminuyendo
la concentracin de sustancias en
la primera y aumentando en la
segunda
* Puede aparecer glucosuria, que
no siempre es patolgico; pero s la albuminuria

4) Tracto Digestivo:
Se estudiar:
28

Quinteros, D

Clase N5

A)
B)
C)
D)
E)
F)

Sntomas y signos comunes

Boca y faringe
Esfago y estmago
Intestino
Vescula biliar
Hgado

A) Sntomas y signos comunes:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Cambios en el apetito
Nauseas y vmitos
Estreimiento
Gingivitis
Hemorroides
Pirosis
Ptialismo o hipersialorrea

a) Apetito:
El apetito puede aumentar y en algunos casos disminuir, especialmente al principio del
embarazo (poca de los vmitos) y sobre el final (ansiedad o miedo por el parto).
Frecuentemente aparecen deseos imperiosos de comer determinados alimentos.
El sabor puede estar alterado, produciendo un aumento de deseos de ingerir alimentos o
sustancias extraa pica)
b) Nuseas y vmitos:
Las nuseas afectan entre el 50-90% de las mujeres. Los vmitos se dan entre el 2535%.
Aunque se han implicado en su origen a mltiples factores, su etiologa es desconocida
probablemente la relajacin del msculo liso del estmago est involucrada; puede estar
implicada la hCG, aunque no existe una buena correlacion.
Suele aparecer en etapas muy precoces de la gestacin, incluso poco despus de la 1
falta de la menstruacin, persistiendo habitualmente hasta la 12 o 13 semana.
Estos sntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo largo del da.
A veces, se acompaa de un discreto adelgazamiento.
Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa con mayor intensidad y mayor
repercusin clnica sobre el estado general Hiperemesis gravdica. Es poco frecuente y
se caracteriza por vmitos incoercibles y alteraciones de la nutricin
c) Estreimiento:
Cerca de 1/3 de las mujeres embarazadas lo padecen, habitualmente durante el 1 o 3
trimestre
Generalmente se debe a una disminucin de la motilidad gastrointestinal ocasionada por
el incremento de la progesterona que ocasiona enlentecimiento del vaciamiento gstrico y
del trnsito intestinal.
A todo ello, se le suma el aumento de la reabsorcin del agua por la mucosa del colon, la
compresin del tero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo, tpico de las
embarazadas.
d) Gingivitis:
La gingivitis es una inflamacin localizada o difusa de las encas, que suele afectar hasta
el 50 y el 100% de las embarazadas.

29

Quinteros, D

Clase N5

Aparece como consecuencia del aumento de la vascularizacin y la hipertrofia de las

papilas interdentales Ello conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la
retencin de alimentos predisponiendo a la caries dental y a la sepsis.
e) Hemorroides:
Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos y/o subcutneos del
canal anal
Hasta el 25% de las mujeres embarazadas pueden presenta este problema por primera
vez, o sufrir periodos de exacerbacin de hemorroides previas.
Durante el embarazo se produce una compresin del drenaje venoso por el crecimiento
uterino, con dificultad del retorno venoso y aumento de la presin venosa perifrica, lo
cual favorece la aparicin de las hemorroides.
Adems, en la gestacin se produce una situacin de estreimiento
Respecto a la clnica es muy variada: desde formas asintomticas o molestias leves, hasta
hemorragias, prolapso hemorroidal, prurito, dolor..., etc.
f) Pirosis:
Aparece con relativa frecuencia en la mujer embarazada como consecuencia del retraso
en la evacuacin gstrica, a causa de la disminucin en la motilidad intestinal, compresin
del estmago por el tero grvido y relajacin del cardias.
g) Ptialismo o hipersialorrea:
Puede aparecer al inicio de la gestacin mantenindose hasta despus del parto.
Es de origen desconocido y su principal problema es la molestia desde el punto de vista
social, ya que puede llegar a obligar a la mujer a escupir saliva a lo largo del da.
B) Boca y faringe:
Las encas estn hipermicas y edematosas y sangran con facilidad.
Es frecuente la gingivitis hipertrfica.
Estos cambios se deben a los niveles de estrgenos y HCG.
Los dientes no sufren modificaciones aunque clsicamente se pensaba que haba mayor
riesgo de caries durante el embarazo.
C) Esfago y Estmago:
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el msculo liso provocando hipomotilidad e
hipotona en todo el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas segn los diferentes
tramos.
La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a nivel del cardias y del esfago y el
aumento de presin intraabdominal, lo que facilita el reflujo de cidos biliares y clorhdrico
hacia el esfago.
La disminucin del tono muscular a nivel del estmago tiene otra consecuencia, que es un
vaciado gstrico retardado.
Esta circunstancia, acompaada de una leve reduccin de la produccin de cido clorhdrico,
se traduce en 2 consecuencias a tener en cuenta Una es la absorcin retardada de la
glucosa, por lo que los valores de referencia de la PTOG no son iguales durante toda la
gestacin, y la otra es el riesgo aumentado de aspiracin en el momento de la anestesia.
Existe disminucin de la incidencia de EUGD por aumento de la sntesis de histamina
placentaria y aumento de la produccin de mucina gstrica, que producen un efecto
protector sobre la mucosa gstrica; por reduccin de la secrecin acida gstrica; y el
aumento de la tolerancia inmunolgica a Helicobacter pylori
D) Intestino:
30

Quinteros, D

Clase N5

a) Intestino delgado: Mejora de la absorcin de Ca++ y Fe++, consecuencia del aumento de

necesidades y de la disminucin de la motilidad.
b) Intestino grueso: La constipacin es comn y son muchas las circunstancias que
contribuyen a su aparicin:
- Alteracin de los hbitos dietticos.
- Falta de ejercicio.
- Compresin del tero sobre el sigma.
- Motilidad disminuida del colon.
- Aumento de la absorcin de agua y Na+, consecuencia de los niveles elevados de
angiotensina y aldosterona.
c) Ano: La aparicin de hemorroides es muy frecuente durante la gestacin, hacindose ms
evidentes conforme avanza la misma. Son consecuencia del estreimiento y de la
compresin uterina que dificulta el retorno venoso del sistema venoso inferior.
d) Apndice cecal: el aumento del tamao del tero produce un desplazamiento del intestino
mueve la posicin del apndice Por lo tanto, la presentacin, los signos y el tipo de
incisin quirrgica de la apendicitis son diferentes
E) Vescula biliar:
Durante el embarazo, la vescula se encuentra atnica y distendida lo que favorece el
estasis biliar.
A esta situacin se asocia un cambio en la concentracin de colesterol de la bilis facilitada
por los niveles hormonales de la gestacin.
Estas 2 circunstancias explican la prevalencia de clculos de colesterol en mujeres que
estuvieron muchas veces embarazadas.
La hipomotilidad y esta alteracin de la composicin de la bilis predisponen a la colestasis
F) Hgado:
Histolgicamente no presenta cambios, pero se encuentra alguna variacin a nivel de los
distintos parmetros de funcin heptica.
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor, mientras que la FAl dobla su valor
Srico Gran parte de esta modificacin se debe a una isoenzima placentaria.
La albmina plasmtica se encuentra disminuida Este descenso es debido a la
hemodilucin, ya que su concentracin total se encuentra algo aumentada respecto a las no
embarazadas.
La reduccin de la concentracin de albmina combinada con un leve incremento de las
globulinas plasmticas produce un descenso de la relacin albmina/globulina similar al
que se observa en algunas enfermedades hepticas

5) Sistema Endcrino:
A) Hipfisis:
a) Cambios morfolgicos:
La hipfisis aumenta de volumen durante el embarazo, debido sobre todo a la proliferacin
de las clulas productoras de prolactina (PRL).
El volumen medio hipofisario a trmino es del 136% del volumen pregestacional.
El aumento de la hipfisis la hace ms susceptible a las alteraciones de los aportes de
sangre y aumenta el riesgo de infarto posparto (sndrome de Sheehan)
b) Cambios funcionales:
31

Quinteros, D

Clase N5

Prolactina

sus niveles de prolactina aumentan ya desde la 5-8 semana y alcanzan

niveles diez veces superiores a trmino. La funcin principal de la PRL es preparar las
mamas para la lactancia.
FSH y LH disminuyen hasta niveles indetectables por el feed-back negativo ejercido
por los niveles elevados de estrgenos, progesterona e inhibina.
GH est inhibida por los efectos ejercidos a nivel de hipotlamo e hipfisis por la
LPH.
ACTH aumenta de forma progresiva a lo largo del embarazo, mantenindose su
variacin diurna.
ADH mantiene sus niveles plasmticos a pesar del descenso de la osmolaridad. La
oxitocina se eleva progresivamente, de forma especial a trmino y en el parto.
B) Tiroides:
Existe un agrandamiento palpable de la tiroides durante el embarazo debido a hiperplasia del
tejido glandular (situaciones de estrs) y a la vascularizacin aumentada
El metabolismo basal aumenta en forma progresiva hasta +25%
A partir del 2 mes de embarazo la tiroxina (T4) se eleva bruscamente hasta una meseta
que se mantiene despus del parto la meseta llega a los 9-16 g/dl en comparacin con los
5 a 12 g/dl en las mujeres eutiroideas no gestantes
Las protenas fijadoras de tiroxina tambin estn aumentadas cuando la concentracin
total de T4 y T3 estn elevadas, las concentraciones de hormona libre o eficaz no son
apreciablemente ms altas
Un nivel elevado de T4 en el plasma y al mismo tiempo una disminucin de la captacin de T3
son indicativos de hiperestrogenemia, estado que es inducido tanto por el embarazo como
por los ACO
C) Paratiroides:
Habitualmente son cuatro; secretan la hormona paratiroidea, que ayuda a mantener la
concentracin de calcio en la sangre, lo que garantiza una excitabilidad neuromuscular,
una coagulacin sangunea y una permeabilidad de la membrana celular, que resultan
normales.
El nivel del ion calcio en el plasma no aumenta en el embarazo normal Ese nivel es de
gran importancia para la puesta en marcha de un mecanismo de retroaccin regulador de
la secrecin de la hormona paratiroidea
Durante el embarazo y la lactancia, las concentraciones de calcitonina son notablemente
ms altas

* Calcitonina: Hormona secretada por las clulas claras de la tiroides. Su accin es favorecer el
depsito de calcio en los huesos, por lo que disminuye la calcemia.

D) Suprarrenales:
La corteza suprarrenal secreta mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosterona
o DOC), glucocorticoides (cortisol) y andrgenos (testosterona), bajo el control de la
ACTH liberada por la adenohipfisis.
La mdula elabora y secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y est regulada
por el SNS.
El embarazo se relaciona con importantes cambios en la funcin adrenocortical, con
aumento de los niveles de aldosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina
transportadora de corticosteroides (CBG), cortisol total y cortisol libre.

32

Quinteros, D

Clase N5

La concentracin de CBG aumenta notablemente, siendo el doble que los niveles

pregestacionales al final del 6 mes El aumento de CBG produce un aumento del cortisol
plasmtico total (casi el triple a trmino).
Las variaciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestacin, con niveles ms elevados
por la maana.
Tambin aumentan los niveles de cortisol libre, lo que no se explica por el aumento de la
CBG.
La elevacin del cortisol plasmtico libre se relacionara con:
- Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar a la circulacin materna,
estimulara la ACTH hipofisaria. De hecho, se observa correlacin entre el aumento de
los niveles de CRH y las concentraciones de ACTH y cortisol libre urinario materno.
- Disminucin de la aclaracin renal de cortisol.
- Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol sobre la ACTH hipofisaria.
La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, alcanzando su mximo nivel plasmtico en el
3 trimestre.
Sin embargo, los niveles de DOC no responden a la estimulacin con ACTH ni se suprimen
con dexametasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una produccin autnoma de DOC a
nivel feto-placentario, como responsable del aumento de los niveles plasmticos maternos
de DOC.
Se produce activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona por el descenso de la PA
debido a disminucin de las RVP.
Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento del aclaramiento renal de este
esteroide.
Las concentraciones de testosterona y androstendiona se elevan ligeramente en el
embarazo:
La testosterona, por la elevacin de la SHBG.
La androstendiona, por leve aumento de su sntesis.
No se aprecian cambios en la secrecin de adrenalina y noradrenalina durante el embarazo,
aunque s aumentan en el parto.

6) Musculo-esquelticos:
La lordosis progresiva es una de las caractersticas ms tpicas del embarazo. Es un mecanismo
compensador del aumento de peso que supone el crecimiento uterino en la parte anterior del
tronco.
Adems, existe un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilacas, sacrococcgeas
y pubianas, que se creen de origen hormonal.
Estos dos cambios contribuyen a la aparicin de lumbalgias al final del embarazo.
Durante las ltimas semanas de la gestacin, a veces, aparece dolor, debilidad y
adormecimiento de las extremidades superiores. Es probable que esto sea debido a la lordosis
acentuada que es compensada con una flexin anterior cervical y al hundimiento de la cintura
escapular, lo que produce traccin sobre el nervio cubital y el mediano.

33