Quinteros, D

Enfermedades Oncolgicas y Embarazo. Miomas Uterinos y Embarazo (2012)

ENFERMEDADES ONCOLGICAS Y EMBARAZO

MIOMAS UTERINOS Y EMBARAZO
CNCER GNITO-MAMARIO Y EMBARAZO
INTRODUCCIN:
Cncer y Embarazo poco comn
Se estima que 1/1.000-1.500 nacimientos se complican por una enfermedad maligna de la
madre. Como las mujeres continan demorando la edad de embarazarse, es probable que la
frecuencia de cncer durante el embarazo
Cuando una mujer consulta por una enfermedad maligna y un embarazo concomitante, al tomar
medidas diagnsticas o teraputicas se plantea la encrucijada de optar entre el beneficio de
la madre y el riesgo de afectacin fetal viceversa. Esto hace que se movilicen cuestiones
ticas, morales, religiosas, teraputicas, psicolgicas y legales.
Para un mejor manejo de la situacin es aconsejable la actuacin de un equipo
multidisciplinario (obstetra, neonatlogo, gineclogo, onclogo, radioterapeuta, psiclogo,
sacerdote, asistente social).
La decisin de efectuar el tratamiento de un cncer durante la gestacin de demorarlo no es
difcil si el embarazo es no deseado y la gestacin es menor de 24 semanas, si el cncer es

diagnosticado despus de la madurez fetal si est muy avanzada la enfermedad y una

demora en el tratamiento no cambia el pronstico materno.

DEFINICIN:
Cncer y embarazo tumor maligno que se diagnostica en el curso de ste hasta 1 ao
despus del parto

EPIDEMIOLOGA:
Localizacin/Tipo

Incidencia

Cncer de crvix
- No invasivo

1,3/1.000

- Invasivo

1/1.000

Mama

0,33/1.000

Melanoma

0,14/1.000

Ovario

0,10/1.000

Tiroides

0,01/1.000

Leucemia

0,01/1.000

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CNCER DE CUELLO UTERINO DURANTE EL EMBARAZO:

GENERALIDADES:
El CCU es la neoplasia ginecolgica asociada con ms frecuencia con el embarazo.
Esto se debe a que la mayor incidencia de esta enfermedad se observa en los aos
reproductivos de la vida
Mayor frecuencia de hallazgos Estadio I
INCIDENCIA:
No invasivo: 1,3/1.000
Invasivo: 1/1.000
Edad promedio: 33,8 aos
FORMAS ANATOMO-PATOLGICAS:
- Ca epidermoide 93%
- Adenocarcinoma 3%
- Adenoescamoso 4%
* Importante!!! Screening citolgico cervical prenatal
* Colposcopia complementa el diagnstico
* Biopsia puede tomarse en todos los trimestres (0,6 % complicaciones)
* Adenocarcinoma difcil diagnstico (endocervical)
* Legrado endocervical (LEC) est contraindicado!!!
EVALUACIN DE LAS PACIENTES CON CITOLOGA CERVICAL ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO:
Inicio temprano de relaciones sexuales
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Mltiples parejas
Infeccin por HPV oncognicos
No utilizacin de mtodos de barrera
No existe un riesgo particular vinculado al embarazo

SNTOMAS Y DIAGNSTICO:
70% Asintomticas
Los sntomas y signos NO difieren con la no gestante
Sangrado cervical (ms frecuente)
Flujo vaginal y dolor (menor frecuencia)
ESTADIFICACIN:
1) Examen ginecolgico
2) Cistoscopa
3) Rectoscopa
4) Urograma excretor
5) Radiografa trax
6) Gammagrafa sea
7) Ecografa heptica
ESTADIFICACIN DEL CNCER CRVICO-UTERINO FIGO 2009
ESTADIO

HALLAZGOS PATOLGICOS

Estadio 0

Primario. Carcinoma in situ

Estadio I

El carcinoma est estrictamente confinado al crvix (extensin al

cuerpo debe ser desatendida)
IA

IB

Estadio II

Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado solamente

por microscopa, con invasin ms profunda 5mm y en su ms
grande extensin 7 mm
IA1

Invasin estromal medida de 3 mm en profundidad y

extensin de 7 mm

IA2

Invasin estromal medida de > 3 mm y no > 5 mm con

una extensin no > 7 mm

Lesiones clnicamente visibles limitadas al crvix uterino

cnceres pre-clnicos mayores que un estado IA
IB1

Lesin clnicamente visible 4 cm en su mayor

dimensin

IB2

Lesin clnicamente visible > 4 cm en su mayor

dimensin

El carcinoma cervical invade ms all del tero, pero no a la pared

plvica al 1/3 inferior de vagina
IIA

Sin invasin parametrial

IIA1

Lesin clnicamente visible 4 cm en su mayor

dimensin

IIA2 Lesin clnicamente visible > 4 cm en su mayor

dimensin
IIB

Con invasin parametrial obvia

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Estadio III

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El tumor se extiende a la pared plvica y/ involucra el tercio

inferior de la vagina y/ causa hidronefrosis o rin no funcionante
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagina, sin
extensin a la pared plvica
IIIB

Estadio IV

Extensin a la pared plvica y/ hidronefrosis o rin no

funcionante

El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha

involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto.
Un edema bulloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a un
IVA

Diseminacin del crecimiento a rganos adyacentes

IVB

Diseminacin a rganos distantes

METODOLOGA TERAPUTICA:
TRATAMIENTO SUGERIDO PARA DIFERENTES ESTADIOS DE CNCER CERVICAL DURANTE EL
EMBARAZO

ESTADIO 0: en cualquier trimestre del embarazo en que se realice el diagnstico

Seguimiento hasta el trmino parto
Colposcopia + PAP c/trimestre
Parto vaginal
Revaluar 6 semanas posparto
Tratamiento posparto:
a) Conizacin
b) LEEP
c) Histerectoma simple
ESTADIO IA1: en cualquier trimestre del embarazo en que se realice el diagnstico
Seguimiento hasta el trmino parto
Colposcopia + PAP c/1-2 meses
Parto vaginal
Revaluar 6 semanas posparto
Tratamiento posparto:
a) Histerectoma simple
b) Conizacin (invasin 1 mm)
ESTADIO IA2:
A) < 24 SEG:
De eleccin: ciruga radical
Opcional: a) demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, b) evaluacin cervical
mensual
B) 25-40 SEG:
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Cesrea + ciruga radical
ESTADIO IB1:
A) < 12 SEG:
De eleccin: ciruga radical
B) 13-24 SEG:
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Ciruga radical
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Evaluacin cervical mensual
C) 25-40 SEG:
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Cesrea + ciruga radical
ESTADIO IB2 - IIA:
A) < 12 SEG:
De eleccin: ciruga radical RTP
B) 13-24 SEG:
Ciruga radical o radioterapia
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Evaluacin cervical mensual
C) 25-40 SEG:
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Cesrea + ciruga radical vs. Parto + RTP posparto
ESTADIO IIB - IVB:
A) < 12 SEG:
De eleccin: radioterapia
B) 13-24 SEG:
De eleccin: radioterapia
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Evaluacin cervical mensual
C) 25-40 SEG:
Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal
Parto por cesrea
RTP posparto

CNCER DE MAMA Y EMBARAZO:

DEFINICIN:
Cncer de mama diagnosticado en el curso de la gestacin o durante el puerperio hasta 12
meses despus del parto, se lacte no
EPIDEMIOLOGA:
Es el 2 en frecuencia de aparicin durante el embarazo
Incidencia: 1/3.000 a 1/10.000
Edad y Cncer de Mama: mayor frecuencia en embarazos en 3 4 dcadas de la vida
Edad promedio de aparicin: 32,9 5 aos
Paridad y Cncer de Mama Mayor frecuencia en nulparas
*Embarazos tempranos a trmino Efecto protector
ASPECTOS DEL CUADRO CLNICO:
Durante el embarazo, el diagnstico del carcinoma mamario es ms dificultoso que lo
habitual.
Existira un retraso en el diagnstico (aproximadamente 5 meses), lo que ocasionara un
peor pronstico de estas pacientes.
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Este retraso se debe al descuido del mdico de la paciente sobre las modificaciones de
tensin y nodularidad de las mamas durante el embarazo y la lactancia.
El 60% de las pacientes embarazadas con cncer de mama se encuentran en estadios
avanzados de la enfermedad (estadios III-IV).
Los aspectos biolgicos del cncer de mama asociados con el embarazo son:
Tumores de mayor tamao en el momento del diagnstico (por la demora en
efectuarlo)
incidencia de compromiso ganglionar
Receptor hormonal (-)
Sobreexpresin del HER2/neu
de invasin vascular
EL TOCOGINECLOGO ES EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA QUE DEBE PALPAR LAS MAMAS EN EL
INICIO DEL EMBARAZO Y DURANTE LA LACTANCIA.

La presentacin del cncer de mama durante el embarazo no difiere de la habitual:

Tumor
Rubor
Derrame por el pezn
DIAGNSTICO:
Clnica: comprobada la presencia de un ndulo mamario en la embarazada, el diagnstico
debe ser seguro y rpido.
Mtodos complementarios:
Mamografa: su uso es controversial. Algunos autores informan sobre un porcentaje de
falsos (-) (22-75%) atribuidos al:
del contenido hdrico de la mama
de la vascularizacin
hipertrofia vascular
contenido lcteo en los conductillos
grasa
* Estos factores contribuyen al de la densidad.
* La evidencia actual sugiere que durante la mamografa NO hay del riesgo para el feto si
se realiza una buena proteccin abdominal (dosis radiante 0,1-0,2 rads).
Ecografa Mamaria: tiene una indicacin electiva y permite diferenciar ndulos slidos de
formaciones qusticas.
Anatoma Patolgica: el diagnstico histolgico debe realizarse ante la presencia de un
tumor clnicamente sospechoso en una mujer gestante por los mtodos habituales:
Puncin-aspiracin con aguja fina (descarta galactocele)
Tru-Cut
Biopsia abierta con anestesia local general
ESTADIFICACIN:
Ecografas
Rx de Trax:. En estadios avanzados, se puede realizarla con proteccin abdominal.
Centellograma seo: en estados iniciales, la posibilidad de que sea (+) es muy , por lo que
es preferible evitar la exposicin de la embarazada hasta despus del parto. Su
realizacin con tcnicas especiales se puede hacer slo cuando sus resultados
modificaran la conducta por adoptar.

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* No se justifican centellogramas hepticos, pues el hgado se estudia con ecografa sin

inconvenientes.

TAC
RMN: debe evaluarse su utilidad para localizaciones seas cerebrales.
TRATAMIENTO:
Debe ser encarado por un equipo multidisciplinario (mastlogo, obstetra, neonatlogo,
onclogo, psicoterapeuta)
En el tratamiento, influido por la EG del embarazo y por el estadio clnico de la
enfermedad, se utilizan los mismos criterios que para la mujer no embarazada.
Posibilidad de Aborto ante el diagnstico No modifica la evolucin de la enfermedad y
la mayora de los autores coinciden en que no hay beneficio alguno con la interrupcin del
embarazo.
Se desaconseja la utilizacin de la RTP durante la gestacin por los efectos adversos
sobre el feto (las primeras 8 SEG son las ms crticas riesgo de malformaciones
congnitas)
La utilizacin de metotrexato, agentes alquilantes inhibidores mitticos no es
apropiada por sus efectos perjudiciales. Tampoco se debe recomendar el uso de taxanos,
ya que no existen datos en la bibliografa sobre su seguridad durante el embarazo.
Esquemas con antraciclinas puede ser una alternativa confiable.
ESQUEMA TERAPUTICO
Mastectoma radical modificada
Estadios I , II y III operables

Estadio III (CLAM) y IV (metstasis a distancia)

Ciruga conservadora seguida de radiacin luego del

parto, con ganglios (+) QTP adyuvante despus del 1
trimestre del embarazo
En el 1 trimestre evaluar el efecto de la QTP sobre
la gestacin
QTP neoadyuvante (?) a partir del 2 trimestre
En el 3 trimestre evaluar la induccin del parto y luego
realizar QTP y/ RTP

MIOMAS UTERINOS Y EMBARAZO

GENERALIDADES:
Hay una cantidad sustancial de literatura que apoya la afirmacin de que los miomas uterinos
son una causa de subfertilidad
Sin embargo, muchas mujeres con miomas de tamao considerable logran concebir sin
dificultad, aunque pueden surgir problemas durante el embarazo
Aproximadamente 20 a 50% de las mujeres con esta patologa sufren sntomas generados
por los fibromas en algn momento de sus vidas: en el embarazo hay una incidencia de 19 a
40% de las complicaciones obsttricas, con una tasa de ingreso hospitalario de 1 de cada 50
mujeres embarazadas
No existe un factor especfico, la ubicacin de los miomas se ha identificado que podra
predisponer a complicaciones
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DEFINICIN:
Neoplasia benigna de clulas musculares lisas, estroma vascular y tejido conectivo, que
determina la consistencia tumoral

EPIDEMIOLOGA:
Difcil de precisar Casi siempre asintomtico
4-25% poblacin general
Mioma & Embarazo 0,5 y 4%
88% mioma nico
12% miomas mltiples
Actualmente se describe un en la frecuencia que en el pasado, por el retraso en la edad de
maternidad

LOCALIZACIN:

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE MIOMAS:

Embarazo efecto estimulante sobre crecimiento
Inicialmente receptores de E y P
Actualmente mecanismo complejo mediado por:
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
Factor de crecimiento epidrmico
Endotelina I
Insulin Like Growth Factor I (IGF-I)
Factores de crecimiento angigeno
Factor de crecimiento de fibloblastos bsico
Gen: HM-GIC

DIAGNSTICO:
CLNICA:
tero ms voluminoso para la EG
Palpacin de ncleo miomatoso en 1 trimestre
ECOGRAFA:
Mejor en el 1 T
N, localizacin y tamao
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Insercin placentaria
EG y vitalidad fetal
*Criterios Ecogrficos:
Masa esfrica de > 3 mm
Deforma los contornos de cavidad uterina y tero (efecto de masa)
Menos ecognico que el resto del miometrio adyacente

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:

1) COMPLICACIONES ANTEPARTO:
ABORTO ESPONTNEO:
Miomas submucosos parecen estar asociados con efectos adversos sobre la
implantacin, placentacin y el embarazo en curso
El riesgo de prdida del embarazo pueden ser mayores cuando hay miomas multiples
AMENAZA DE ABORTO:
Ubicacin del mioma en relacin con la placenta puede ser un factor determinante
Esto se puso de manifiesto en 2 estudios en los que el 72% de las pacientes con
miomas retroplacentarios informaron sangrado vaginal en comparacin con slo el
9% con fibromas no retroplacenterios
APP
RPM:
Los miomas no el riesgo de RPM, y puede incluso ligeramente el riesgo
Mayor riesgo de RPM puede ocurrir cuando el mioma se encuentra en contacto
directo con la placenta
DPPNI:
Los miomas submucosos, retroplacentarios y los que tienen un volumen > 200 ml
(correspondiente a un 7-8 cm) tienen mayor riesgo de desprendimiento
DOLOR: puede ser provocado por:
Hemorragia intramiomatosa
Rpido crecimiento del mioma
Infiltracin edematosa
Trastornos de la vascularizacin
* El dolor ocurre especialmente en los miomas > 5 cm
* La mayora de las pacientes con degeneracin de un mioma solo tienen dolor localizado,
leucocitosis, fiebre, nuseas y vmitos
NECROBIOSIS ASPTICA: la ms frecuente; en el 4-5 mes
PREECLAMPSIA:
Un estudio seal que las mujeres con miomas mltiples fueron significativamente
ms propensas a desarrollar PE que las que tienen un solo mioma (45 vs. 13%)
RCIU:
Es posible que los miomas de gran tamao (> 200 ml) pueden estar asociados con
RCIU
PRESENTACIN ANMALA:
Grandes miomas submucosas que distorsionan la cavidad uterina se asocian con mala
presentacin fetal
CID
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Enfermedades Oncolgicas y Embarazo. Miomas Uterinos y Embarazo (2012)

RADICULOPATA
FALLA RENAL AGUDA
2) COMPLICACIONES INTRA POSPARTO:
TRABAJO DE PARTO DISTCICO:
Tericamente, los miomas intramurales pueden la fuerza de las contracciones
uterinas interrumpir la difusin coordinada de la onda contrctil, lo que conduce a
trabajo de parto distcico
CESREA:
Mayor riesgo, especialmente cuando los miomas se encuentran en el segmento inferior
del tero
HEMORRAGIA SEPSIS POSPARTO:
Mayor riesgo en embarazos complicados por los miomas, especialmente si son grandes (>
3 cm) y se encuentran detrs de la placente el parto es por cesrea
RETENCIN PLACENTARIA
3) COMPLICACIONES FETALES:
ANOMALAS DE EXTREMIDADES CABEZA:
Restricciones espaciales de los miomas uterinos pueden causar malformaciones
fetales, pero esto es extremadamente raro.
PUNTUACIONES DE APGAR

EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL EMBARAZO:

Factores ms importantes a determinar: Nmero, tamao, localizacin, y la relacin con la
implantacin placentaria (retroplacentario)
Miomas submucosos asociados con menor tasa de embarazo, debido principalmente a un
defecto en la implantacin
Miomas subserosos intramurales No hay evidencia de que afectan negativamente los
resultados del embarazo

EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL PARTO:

Presentaciones distcicas
Obstculos previos
Alumbramiento incompleto, difcil o hemorrgico
Hipotona-atona post-alumbramiento

EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL POSPARTO:

Metrorragia
Endometritis por necrobiosis asptica
Torsin

CONDUCTA:
ANTES DEL EMBARAZO Miomectoma:
Mioma voluminoso
Compresin de vsceras pelvianas
Hemorragia refractaria al tratamiento mdico
Dolores pelvianos por complicacin
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Mioma cervical stmico

DURANTE EL EMBARAZO:
Tratamiento de la necrobiosis asptica reposo en cama, analgsicos, tocolticos,
corticoides
Laparotoma ante Abdomen Agudo que sugiera torsin de un rgano
Miomectoma slo en torsin grandes miomas sintomticos
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:
Mioma en segmento inferior esperar a dilatacin para decidir cesrea
Ocitcicos para distocia dinmica
Alumbramiento dirigido o manual
DESPUS DEL PARTO:
Endometritis necrobiosis ATB
Miomas voluminosos (> 10 cm) con trastornos en el embarazo o complicados
Miomectoma 6 meses posparto
Esperar 6 meses a 1 ao para nuevo embarazo

INDICACIONES DE CESREA ANTE MIOMAS Y EMBARAZO:

Miomectoma previa, con incisin que lleg hasta cavidad endometrial
Mioma cervical stmico anterior (> 5 cm), cercano al OCI
Posicin fetal anormal persistente con presentacin no ceflica
Placenta previa
2 ms cesreas previas
RCIU severo, en donde el parto vaginal se considera inseguro

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