ciencia

Isaas Armando Martnez Medina*(1)

Anne Bler*
Carmen Sandra Navarro Montes**
Francisco Ratia Martnez***
Ftima Snchez Aguilera****
* Licenciado en Ciencia Dental por la Universidad Libre de Bruselas
** Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad de Granada.
Mster en Logopedia por la Universidad de Granada.
*** Estudiante de Odontologa, Universidad Alfonso X
**** Profesora asociada del Departamento de Estomatologa de la
Universidad de Granada
(1) Presidente de la Sociedad Espaola de Ortopedia Dentofacial
Granada

Resumen

El dolor de espalda, que se

presenta con gran frecuencia en nuestra sociedad,
puede estar causado por
multitud de causas entre
las que destacan lesiones
especficas de la columna
(hernias discales, escoliosis, infecciones o tumores
en la columna, etc.), alteraciones en las extremidades (acortamiento de una
extremidad inferior), contracturas musculares, pero
tambin un desequilibrio
en las arcadas dentarias,
ya sea por falta de piezas o
por malposiciones dentales, puede ser el origen de
un dolor de espalda; y esta
causa casi nunca se sospecha. Segn Meersseman,
de un 30-40 por ciento de
los dolores de espalda pueden estar causados o agravados por una maloclusin
dental. El cuerpo humano
se mantiene de pie gracias al equilibrio existente
entre todas las estructuras
que lo componen. Una alteracin, al nivel que sea,
influir en el resto del organismo. La mandbula
se articula con el crneo
mediante la articulacin
68 Gaceta Dental 135, febrero 2003

temporomandibular. Es
una articulacin gua y no
soporta ser sobrecargada.
Adems, se articula mediante el contacto entre
las piezas dentarias, que s
es una articulacin fuerte,
pero para que este mecanismo funcione, es necesario que cada diente soporte
la carga que le corresponde. Todas las piezas dentarias deben estar en perfecto equilibrio para evitar
que sea la articulacin
temporomandibular la que
se sobrecargue. Cuando
el equilibrio se rompe por
extracciones o por malposiciones dentarias, se crea
un sndrome de maloclusin que hace que unos
msculos de la cara se
contraigan ms que otros,
o que lo hagan de manera distinta, o bien que el
paciente mastique ms de
un lado que de otro provocando una atrofia muscular por el lado que menos
utiliza y una hipertrofia
muscular compensatoria
del otro lado, provocando una asimetra facial. Y
cuando la mandbula entra
en desequilibrio, segn las
cadenas musculares que

El dolor de espalda
causado por
malposiciones dentarias
(Quinesiologa dental,
posturologa y
Odontologa del deporte)
se activen, el crneo va a
tomar tambin una posicin espacial anmala,
que actuar sobrecargando
la columna cervical, y en
un intento de adaptacin,
provocara malposiciones a nivel de la columna,
que darn lugar al mencionado dolor de espalda.
Si es tratado con analgsicos o espasmolticos,

desaparecer, pero al no
haber tratado la causa,
pasado un tiempo, volver a aparecer y el paciente
ingresar en el grupo de
los enfermos crnicos de
artrosis ficticias y artritis
recidivantes, y todo ello
debido a que los sanitarios
no piensan habitualmente
en la oclusin dental como
causa del dolor de espalda.

Figura 1. La articulacin temporomandibular se ha sealado con dos

flechas y la articulacin que se establece en la oclusin dental (que
llamaremos dentodental) con una flecha. Obsrvese el menisco en su
situacin normal colocado entre el cndilo mandibular y la cavidad
articular del hueso temporal en el crneo

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Figura 2. Esquema de Meersseman. Repercusin a nivel de columna

lumbar y pelvis de un desequilibrio estructural. Obsrvese que un
msculo psoasiliaco se acorta y el otro se alarga, y por lo tanto, la
pierna correspondiente har lo mismo. Adems, como el msculo
psoas tiene una componente de rotacin externa, al insertarse en el
trocnter mayor del fmur, un pie estar ms girado en ese sentido.
Existir una desviacin en rotacin externa, mayor en un pie que en
el otro, lo que podremos objetivar, mediante el test de convergencia
podal. Adems, la suela de un zapato estar ms desgastada que la
del otro

Figura 3. Test de convergencia podal. Con el paciente relajado, y

sin que efecte ninguna contraccin muscular, se toma el taln y
se elevan los dos pies a una altura de 30 cm aproximadamente; a
continuacin, se realiza la rotacin interna con los pulgares, hasta encontrar resistencia, y se debe observar que los dos pies giran uno igual
que el otro, en mayor o menor medida segn la elasticidad de cada
paciente. Si esto se desarrolla como se ha explicado, y segn se ve en
la figura, significa que hay un equilibrio postural y estructural del paciente. Si existiera un desequilibrio de la causa que fuese (anatmico
o funcional y congnito o adquirido), rotaran uno ms que otro

Figura 4. Los pies giran de manera simtrica, lo que significa que

existe un equilibrio estructural y posicional

Figura 5. Los pies giran de manera asimtrica, lo que significa que

existe un desequilibrio estructural o/y posicional

El hombre, segn Agripa

de Nettesheim, se representa en equilibrio, de tal
forma que si se modifica
tan slo una de las longitudes se modifican todas
las dems (desequilibrio
estructural). De esta interrelacin estructural se
desprende que el organismo es un conjunto y que
cualquier parte enferma

podr influir a distancia

en otros lugares. Pero la
importancia con respecto
a la influencia de la oclusin dental en el dolor de
espalda radica en su alta
frecuencia.
Desde el punto de vista de
la posturologa dental nos
interesa observar si el paciente tiene un rostro equilibrado. Todos nosotros

nos acercamos, en mayor

o menor medida, a las proporciones ureas, pero es
extremadamente difcil
que stas sean exactas. La
asimetra facial se acompaa de una limitacin en el
movimiento de rotacin de
la columna vertebral hacia
un lado y adems una inclinacin hacia ese lado
del axis as como anomala

a nivel de la cervical sexta.

El Sndrome de disfuncin crneo-mandibular
(DCM) producido por
falta de piezas dentarias,
o porque estas estn desviadas, o por alteraciones
en la articulacin temporomandibular, puede pesentar habitualmente sntomas propios y tambin
se pueden acompaar de
Gaceta Dental 135, febrero 2003 69

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Figura 6. Colocando los pulgares en los maleolos internos

se comprueba que los pies tienen la misma altura, lo cual
significa que existe un equilibrio estructural y posicional.
Tiene el mismo significado que la Figura 4
sntomas a otros niveles
como en el odo, sntomas
neurolgicos, etc. Podemos encontrar tres tipos
de desequilibrios posturales: a) Sndrome malposicional ascendente: las
alteraciones provocadas a

Figura 8. Pentgono aureo

Figura 9. El hombre segn Agripa de Nettesheim. Obsrvese

que si modificamos tan slo una
de las longitudes se modifican
todas las dems (desequilibrio
estructural)
70 Gaceta Dental 135, febrero 2003

Figura 7. Pies desiguales por inclinacin de

la pelvis por la razn que fuere. Viene a significar, al igual que la Figura 5, que existe
un desequilibrio estructural y posicional

causa de otras estructuras

orgnicas provocan alteraciones a nivel del sistema
estomatogntico; b) Sndrome malposicional descendente: las alteraciones
con origen en el sistema
estomatogntico provocarn alteraciones a larga
distancia en el resto del organismo; c) Sndrome malposicional mixto: existen
componentes de los dos
anteriores.
Siempre que exista un sndrome malposicional se
debe buscar la causa, el
diagnstico es esencial, ya
que el tratamiento depender de la causa, as si es
ascendente, tendr que ser
tratado por el especialista
adecuado, traumatlogo,
ortopeda, etc. Si es descendente, el tratamiento lo
realizar el odontlogo que
deber buscar la causa con
precisin, mediante, anlisis oclusal, radiopanormicas, telerradiografa,
etc. Los tratamientos pueden ser variados: hacer la
escultura de las obturaciones dentales que no estn
realizadas (obturaciones
en las que no se ha conservado la forma original
del diente o muela), ortodoncia (dientes o muelas

malposicionadas), prtesis (cuando falten piezas

dentarias), frulas de inoclusin, relajacin o de
reposicionamiento (dolor
agudo a nivel articular).

El dolor de espalda causado por malposiciones

dentarias (quinesiologa
dental, posturologa y
odontologa del
deporte)

Un desequilibrio en las arcadas dentarias, ya sea por

falta de piezas o por malposiciones dentales, puede
ser la causa de un dolor de
espalda.

pero para que este mecanismo funcione, es necesario que cada diente
soporte la carga que le corresponde. Para evitar que
sea la articulacin temporomandibular la que se
sobrecargue todas las piezas dentarias deben estar
en perfecto equilibrio. La
fuerza muscular es muy
potente al nivel de toda la
musculatura masticatoria
(maseteros, temporales,
etc.). Cuando el equilibrio
se rompe por extracciones
inoportunas (aunque todas
las extracciones son inoportunas ya que suponen
un fracaso de la prevencin, aunque a veces sean
necesarias prevencin
secundaria) o por malposiciones dentarias, se
crea un sndrome de maloclusin que hace que unos
msculos de la cara se
contraigan ms que otros,
o que lo hagan de manera
distinta, o bien que el paciente mastique ms de un
lado que de otro provocando una atrofia muscular
por el lado que menos utiliza y una hipertrofia muscular compensatoria del
otro lado.
Los msculos se insertan mediante sus fascias
y tendones sobre huesos y

Fisiopatologa

El cuerpo humano se mantiene de pie, gracias al

equilibrio existente entre
todas las estructuras que
lo componen. Una alteracin, al nivel que sea, influir en el resto del organismo.
La mandbula se articula
con el crneo mediante la
articulacin temporomandibular. Es una articulacin gua y no soporta ser
sobrecargada (Figura 1).
Adems, se articula mediante el contacto entre
las piezas dentarias, que s
es una articulacin fuerte,

Figura 10. Esquema de la

proporcin del cuerpo humano
segn Vitruvio y Leonardo Da
Vinci. Obsrvese que la relacin
que existe entre el lado del
cuadrado y el radio de la circunferencia es el nmero de oro,
tomando como centro el ombligo

ciencia
articulaciones: estas ltimas no tienen movilidad
autnoma, sino que dependern siempre de los
msculos, nervios, etc.
Cuando hay una alteracin, el hueso en cuestin
se coloca en una posicin
que no es la adecuada, provocando en la articulacin
correspondiente una compresin que dar lugar a
otras contracturas musculares reflejas y a otros dolores.
Cuando la mandbula
Figura 11. Paciente en la que se
dan con bastante exactitud las
proporciones ureas. Superponiendo el rectngulo ureo observamos que la distancia entre
la lnea del mentn y el punto
central de la cara en la nariz,
es la misma que existe entre la
lnea de la comisura labial y la
lnea bipupilar

Figura 12. Pentgono ureo

superpuesto en la fotografa de
la paciente

Figura 13. La lnea media de

la cara coincide con la lnea
interincisiva

Figura 14. Rostro asimtrico debido a una atrofia del

cndilo izquierdo mandibular y
malposicin del canino superior
izquierdo

Figura 17. Oclusin normal. La lnea interincisiva superior coincide

con la inferior

Figura 15. Paciente de las

Figuras. 11,12 y 13 antes de ser
tratada con ortodoncia
entra en desequilibrio,
segn las cadenas musculares que se activen, el
crneo va a tomar tambin una posicin espacial anmala, que actuar
sobrecargando la columna cervical, y en un intento de adaptacin, provocara malposiciones a
72 Gaceta Dental 135, febrero 2003

Figura 16. Esquema del equilibrio muscular alrededor de la

articulacin tmporo-mandibular. Los msculos estn representados por cinchas. Obsrvese
que si variamos la longitud de
uno solo de ellos variar todo el
conjunto (desequilibrio estructural). Tomado de "Institut
fr Angewandte Kinsiologie
Freiburg"
nivel dorsal, dando lugar
al mencionado dolor de
espalda. Si es tratado con
espasmolticos o antiinflamatorios, desaparecer, pero al no haber tratado la causa, pasado un
tiempo, volver a aparecer
y el paciente ingresar en
el grupo de los enfermos

Figura 18. Oclusin normal vista lateralmente. El canino inferior est

por delante del superior y el primer molar inferior por delante del
primer molar superior
crnicos de artrosis ficticias y artritis recidivantes, y todo ello debido a la
falta de conocimiento de la
mayora de los profesionales sanitarios en lo que a
oclusin dental se refiere.

Segn Meersseman, entre

el 30-40 por ciento de los
dolores de espalda pueden
estar causados o agravados
por una maloclusin dental.
Ferr observ en 1971 un

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Figura 19. En la oclusin normal los incisivos inferiores con la boca

cerrada no deben tocar los superiores. Solo debe haber contacto de
caninos hacia distal (hacia atrs)

Figura 20. Apertura bucal normal

entre 40-60 mm.
En este caso es de 50 mm

Figura 21. Paciente con apertura

bucal bloqueada. Mxima apertura de 325 mm
Figura 22.
Si en posicin de apertura
mxima se fuerza a
abrir un poco ms, segn
se muestra, debe haber
elasticidad. En este caso
encontramos rigidez
porque se trata de la
misma paciente de la
figura anterior, que tena
un bloqueo mandibular

nio con asimetra facial, concluyendo: nos ha sorprendido una limitacin en el movimiento de rotacin de la
columna vertebral del lado derecho y adems una inclinacin hacia la derecha del axis as como anomala de la
cervical sexta, y aade: ... es impresionante constatar
la extremada frecuencia con la cual el sndrome de asimetra crneo-facial se acompaa de alteraciones de la
esttica en la columna vertebral.
Simblicamente, vamos a imaginar un paciente al que,
por la razn que fuera, hubiese que amputarle un brazo.
Gaceta Dental 135, febrero 2003 73

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Figura 23. Movimiento de

protrusin normal
Podemos deducir lo que
va a ocurrir: el lado contrario al brazo amputado
pesa ms, por lo tanto, el
paciente crear una escoliosis con una desviacin
del esternn y el plano
medio corporal cambiar,
as como su relacin con
la pelvis. Para amortiguar
esto, habra que compensar colocando un brazo ortopdico del mismo peso
que el brazo bueno para
no desequilibrar el cuerpo,
lo que se puede averiguar
mediante la famosa ley de
Arqumedes. Esta prtesis de brazo, en este caso,
deber ser reequilibrada
peridicamente para compensar los desequilibrios
que se hayan producido
a lo largo de ese tiempo.
Pues esto mismo es lo que
ocurre con el aparato masticador: el esternn representa la snfisis mentioniana o mentn, que puede
estar desviado hacia un
lado u otro.
La filosofa que se desprende de esta interrelacin estructural es que el
organismo es un conjunto
y que cualquier parte enferma podr influir a distancia en otros lugares.
Pero la importancia con
respecto a la influencia
de la oclusin dental en el
dolor de espalda radica en
su alta frecuencia.
74 Gaceta Dental 135, febrero 2003

Figura 24. Movimiento lateral

normal hacia la derecha

Figura 25. Las flechas en rojo indican el sentido del movimiento, y las
flechas verdes indican los contactos que se realizan, quedando el resto
de las piezas en desoclusin (no se tocan)

Figura 26. La flecha en rojo indica el sentido del movimiento,

y las flechas verdes indican los contactos que se realizan, quedando el resto de las piezas en desoclusin. En este caso se est
utilizando la gua canina derecha
No fueron los dentistas
quienes dieron la voz de
alarma sino los podlogos,
al observar que los apoyos
del pie pueden variar en
relacin con la oclusin
dental (Figuras de la 2 a
la 7).
Antecedentes histricos
Fue G. Goodhear el iniciador de la quinesiologa
aplicada. Hay que nombrar a D. Walther, D. Leaf,
L. Nahmani, profesor de
Odontologa en la Universidad de Pars, y de manera importante para nosotros, nuestro profesor de
Oclusin en la Universidad
de Bruselas Muhindo Kuliralo (jefe del Departamento de Oclusin) por ser el
que nos inici en esta ciencia. Tambin es necesario

hablar de un espaol, Antonio Rotondo, que en su

libro Tratado completo de
la extraccin de los dientes, muelas y raigones y
modo de limpiar la dentadura, publicado en 1846,
en la pgina 32, hace ya
una observacin sobre las
maloclusiones dentarias
y problemas relacionados
con la articulacin. Para
curarlas utiliza, en lugar
de las resinas que utilizamos hoy (para fabricar las
frulas de inoclusin o relajacin), corcho o madera
que actuaba de la misma
manera que actan hoy
nuestras frulas. Segn sus
palabras textuales: ... pero
hay ocasiones, felizmente bien raras, en las que
la entrada de la boca no

da paso a los instrumentos, por resultas de una

simple tensin en la articulacin tmporo-maxilar
ocasionada por ciertas inflamaciones crnicas de
la faringe o por flegmasias intensas del fondo de
la boca, es pues preciso
combatir estas estrecheces
a toda costa... Para ello se
hace uso de unas cuitas
de corcho o madera... colocndolas entre los dos
arcos dentarios... y se van
aumentando cada da de
volumen hasta conseguir
que los movimientos de la
mandbula hayan recobrado toda su extensin y libertad". En su libro habla
de profesores suyos, por lo
que se puede decir, que ya
con anterioridad se haban
realizado observaciones.
El dato histrico dental
ms antiguo que hemos
encontrado es el de Antonio Rotondo, aunque de la
concepcin estructural del
organismo humano como
conjunto las hay anteriores.
Esta concepcin holstica
del hombre, de su estructura y equilibrio, ya fue investigada por autores clsicos que lo relacionaban
con el nmero de oro o nmero ureo. La representacin grfica ms lograda
es la del mdico Agripa de
Nettesheim en su tratado

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Figura 27. Auscultacin de la articulacin segn el paciente abre y

cierra la boca

Figura 28. Los vectores de fuerza principales del msculo temporal (anterior, medio y posterior) se han representado por medio
de flechas rojas. El movimiento en la escama del hueso temporal
se ha representado con flechas pequeas de color verde. Obsrvese que si ocurriera una contraccin patolgica en el msculo,
el menisco, de color azul, sera expulsado hacia delante (como
un hueso de aceituna comprimido entre los dedos), segn indica
la flecha verde de tramo grueso dirigida hacia abajo y adelante,
el cndilo mandibular se ira hacia atrs y hacia arriba segn
indica la otra flecha verde dibujada en el cndilo; la mandbula,
por lo tanto, se ira hacia el lado del menisco luxado y la lnea
interincisiva inferior se desplazara hacia ese mismo lado, en
posicin de dientes cerrados. sta volvera a su sitio al abrir,
en caso de que la luxacin del menisco fuera reductible, y se
desviara an ms en el caso de luxacin meniscal irreductible.
Han sido coloreados los caninos y los primeros molares, para
que se pueda apreciar que el canino inferior se sita delante del
canino superior en condiciones de oclusin normal. Asimismo se
puede advertir que el primer molar inferior se sita un poco ms
adelante que el superior de manera fisiolgica
76 Gaceta Dental 135, febrero 2003

Figura 29. Se observa que el menisco izquierdo ha sido luxado y

por lo tanto ese cndilo toca directamente toda la zona vascular y
nerviosa (zona bilaminar) y la comprime, provocando el dolor y la
malposicin correspondiente, segn la intensidad de la compresin.
En muchas ocasiones una contraccin muscular puede ser debida a
situaciones de estrs; por ello, en muchos textos se le ha dado excesiva
importancia a la psicoterapia, pero intentar reducir un cndilo
luxado con psicoterapia es un fracaso absoluto, y peor an convencer
al paciente a que se resigne con su dolor. Esto le llevara a situaciones
depresivas, por lo que, sin estar en contra de la psicoterapia cuando
exista una personalidad patolgica previa, se le debe dar una gran
importancia al diagnstico correcto de este problema articular para
llevar a cabo el tratamiento oportuno e indispensable, que sera la
reduccin del cndilo si esa es la causa. Si la luxacin es bilateral
(afecta al cndilo izquierdo y al derecho) la lnea media incisiva
inferior puede estar muy poco desplazada. Si est algo desplazada lo
har hacia el lado de la luxacin ms reciente, pero no se disimular
la posicin de caninos y primeros molares ya que, comparando las
figuras 28 y 29, estas piezas inferiores estarn frente a frente con los
superiores, e incluso algo por detrs. Al abrir la boca el paciente lo
har en zigzag (luxacin en bayoneta) y si las dos luxaciones son
reductibles en apertura mxima la lnea interincisiva inferior estar
completamente alineada con la superior
De Occulta Philosophia
de 1530. La ecuacin del
nmero ureo X2 = X + 1
fue estudiada por Pitgoras (Figura 8), aunque sus
proporciones ya aparecen
en la pirmide de Keops.
Este mismo cociente es el
que se utiliza en el estudio
de la relacin entre los diferentes planos de la cara y
es la referencia a tomar en
la altura de oclusin cuando se realizan las prtesis
completas en desdentados.

Equilibrio facial

y quinesiologa mandibular

Lo primero que se puede

observar al ver al paciente
es si su rostro est equilibrado (Est ms desarrollado un lado de la cara
que otro? Existe desviacin de la lnea media? La
unin interincisiva coincide con la lnea media de la
cara?, etc). Todos nosotros
nos acercamos, en mayor o
menor medida, a las proporciones ureas, pero es
extremadamente difcil
que stas sean exactas. A

ciencia
lo largo de la historia estas proporciones han sido utilizadas por diferentes pintores y escultores (Figuras
de la 11 a la 15).
El sistema estomatogntico, est
constituido por (Figura 16):
Las bases maxilares y articulaciones temporo-mandibulares.
El sistema neuromuscular (msculos y sistema nervioso), el sistema
vascular y excretor (glndulas).
Los dientes (oclusin dental).
Para realizar un diagnstico correcto es de sumo inters investigar en el
paciente las alteraciones articulares
(ATM), del sistema neuromuscular,
vascular y de la oclusin dental (Figuras de la 17 a la 19). La mayora de
las veces la patologa es mixta.
Por lo tanto, se hace imprescindible realizar un anlisis de los movimientos mandibulares con objeto
de obtener la mxima informacin
sobre el equilibrio facial. El anlisis
de los movimientos mandibulares se
basa en que la mandbula debe moverse fcilmente en todos los planos
del espacio y dicho anlisis consiste
en la evaluacin de los parmetros
que a continuacin se describen. Los

movimientos puros son:

Apertura y cierre de la boca en el
plano vertical. La apertura mxima
es de entre 40 y 60 mm (Figura 20),
si son medidos desde el borde del incisivo superior al borde del incisivo
inferior, ms la distancia que cubren
los dientes anteriores superiores a
los anteriores inferiores si la hubiera. Una disminucin de la apertura
mxima es patolgica (Figura 21).
Un test que se puede realizar es
decirle al paciente que abra la boca al
mximo. Si en esta posicin se intenta forzar un poco ms con nuestros
dedos, segn muestra la Figura 22,
la boca puede abrirse un poco ms
(2 mm), luego presenta elasticidad.
Si existe rigidez, hay enfermedad: a
nivel articular o muscular, bien por
contracturas, bien por inflamacin o
por degeneracin.
Al abrir y cerrar la boca la trayectoria debe ser rectilnea, es decir,
la lnea interincisiva superior debe
coincidir en todo momento con la
inferior, sin que exista desviacin ni
desplazamiento en ningn sentido.
La protrusin y retrusin en el eje
frontal. La protrusin mxima es de

Figura 30. Al abrir la boca el menisco se reduce, y por lo tanto la mandbula recupera su posicin. En la luxacin meniscal irreductible el cndilo est demasiado degenerado y no se reduce
y al abrir la boca la lnea interincisiva se desva an ms hacia el lado del cndilo luxado
Gaceta Dental 135, febrero 2003 77

ciencia

Figura 31. La lnea interincisiva inferior est desviada

hacia el cndilo luxado (los incisivos aparecen coloreados
para que se aprecie la lnea interincisiva)

Figura 32. Luxacin meniscal izquierda-crnica-reductible. Obsrvese la desviacin de la lnea media interincisiva (flechas pequeas) y el movimiento que ha
realizado la mandbula (flechas gruesas). Comprese con las Figuras 29 y 31

Figura 33. El mismo paciente, despus de ser tratado con una placa
o frula de reposicin mandibular. Se puede apreciar que esa es su
posicin fisiolgica normal, y el gran desgaste dental que se ha provocado en las caras masticatorias u oclusales, debido a las parafunciones con fuertes contracciones musculares, causadas por la posicin
patolgica anterior. Es en esta posicin en la que hay que reconstruir
las piezas dentales. Como puede verse la lnea media superior e
inferior coinciden (flechas)

Figura 34. Seguimiento del paciente 6 aos despus de finalizado el

tratamiento de reconstruccin dental y reposicionamiento mandibular

8 a 11 mm.
La desviacin hacia la izquierda y hacia la derecha en el plano sagital. La
mxima es tambin entre 8
y 11 mm.
En oclusin normal, los
contactos deben ser correctos. Si pedimos al paciente que cierre la boca
y miramos desde abajo,
los incisivos inferiores no
deben tocar los incisivos
superiores (Figura 17). Si
le pedimos que deslice los
dientes inferiores hacia

se llama "gua canina" (Figura 26). Puede ocurrir,

que no slo el canino sino,
adems, los premolares
con las cspides exteriores toquen al mismo tiempo que el canino. Esto se
llama "gua de grupo", que
tambin es normal, pero
como referencia se debe
tener siempre presente que
en cualquiera de los casos
el canino siempre gua.
Adems, cualquier pieza,
que falte o que est desviada, puede provocar un

78 Gaceta Dental 135, febrero 2003

delante, el contacto entre

los incisivos inferiores y
superiores debe provocar
la desoclusin dental de
los molares a lo largo del
movimiento (Figura 25).
Si le pedimos que deslice
sus dientes hacia izquierda o derecha, el canino inferior, que en posicin de
oclusin debe estar delante del superior, debe deslizarse sobre el superior y al
mismo tiempo se produce
la desoclusin posterior y
tambin del otro lado. Esto

sndrome articular. Debido

a que la esfera bucal tambin acta sobre el crneo
y viceversa, a este sndrome se le llama "Sndrome
de Disfuncin CrneoMandibular" (DCM) y presenta habitualmente:
1. Sntomas propios de
DCM:
a) Dolores: el paciente puede referir dolor en
la articulacin temporomandibular (ATM), ya sea
continuo, en ciertos movimientos, etc.

ciencia
Figura 37. Si se compara esta figura con la
Figura 14, se puede observar que la estructura
facial es la misma. Esta imagen (procedente
de la misma paciente que las dos anteriores)
presenta tambin una desviacin mandibular,
pero en su caso ha sido una adaptacin a lo
largo del crecimiento motivado por su problema
postural a causa de la menor longitud de su
pierna izquierda, habiendo crecido una rama
de la mandbula ms que la otra, y por lo tanto
provocndose una desviacin muscular de base
esqueltica, que no conviene tratar si no podemos tratar su problema inicial (que es la pierna).
En el caso de que se corrigiese la mandbula,
se desequilibrara todo el sistema postural de la
paciente, que se ha ido adaptando a lo largo de
su crecimiento
Figura 35

Figura 36

Figura 38. Comprese el cndilo izquierdo con el derecho y aprciese

la gran atrofia del primero, evidenciada por la ortopantomografa
(datos pertenecientes a la paciente de la Figura 14)
Figura 39

80 Gaceta Dental 135, febrero 2003

Figura 40

b) Ruidos articulares: el
paciente refiere este signo,
y adems, podemos escucharlo con el fonendoscopio o a la palpacin de la
ATM (Figura 27).
c) Disquinesia: al abrir
y cerrar la mandbula se
desva la trayectoria hacia
un lado o hacia otro.
d) Luxaciones y bloqueos
mandibulares.
e) Dientes gastados por la
friccin.
f) Movilidad y migraciones
dentales.
2. Sntomas asociados a
una DCM:
a) Sntomas de la esfera ORL: acfenos, alteraciones de la audicin,
desequilibrio vestibular
(mareos, prdida del equilibrio).
b) Sntomas neurolgicos:
tales como migraas recidivantes e inexplicables
y/o rebeldes al tratamiento,
cefaleas intermitentes, dolores de nuca, cuello, cintura escapular o columna
dorsal, etc. (Figuras de la
28 a la 31).
Cuando existe una contractura del msculo temporal, aparte de originar
una PATOLOGA A NIVEL
DE LA ATM (articulacin
temporomandibular) causada por la traccin de ese

msculo sobre la mandbula y la consecuente

compresin de dicha articulacin, tambin puede
producirse una ARTERITIS DE LA ARTERIA MENNGEA MEDIA? debida
a la misma contraccin del
msculo temporal que, insertndose en el hueso del
mismo nombre, moviliza
la escama temporal en su
articulacin con el hueso
parietal (punto por donde
pasa exactamente la arteria menngea media en el
endocrneo).
Todos estos procesos pueden tener su origen simplemente en una malposicin del canino que se
habra resuelto fcilmente
con un tratamiento de ortodoncia (Figuras de la 32
a la 34).
c) Sntomas oftalmolgicos: visin borrosa, lagrimeo, alteracin de la convergencia ocular, etc.
La clebre maniobra de Farrar o reduccin manual
del menisco es muy til,
pero tiene el inconveniente
de que slo funciona en la
luxacin meniscal reductible aguda, lo que es la minora dentro de las luxaciones meniscales.
Como conclusin en este
epgrafe, el diagnstico

ciencia

Figura 41
es esencial porque como
dicen Louis Deblock y
Laurent Petitpas:
El tratamiento de las desviaciones dentales es ortodncico.
El tratamiento de las desviaciones funcionales es
oclusal. El tratamiento de
las desviaciones esquelticas es quirrgico y/o ortodn cico. El tratamiento de
las desviaciones articulares es ortopdico.
Y a veces en un mismo paciente se mezclan distintos
diagnsticos a la vez.

Equilibrio postural

Una vez llegados hasta este

punto, y habiendo sido
descrita la interrelacin
entre los distintos sistemas del cuerpo, entramos
plenamente en la quinesiologa y posturologa aplicadas a la oclusin, que
nos pueden explicar lo que
ocurre. Para ello han sido
escogidas dos pacientes
prototipo. Los sndromes
que se pueden encontrar
son:
a) Sndrome malposicional
ascendente: las alteraciones provocadas a causa de
otras estructuras orgnicas provocan alteraciones
a nivel del sistema estomatogntico.

Figura 42

Figura 43. Boca en inoclusin mediante la colocacin de torundas o

rodillos de algodn

Figura 44. La paciente prototipo del SMD a la que se le han colocado

torundas de algodn entre las arcadas dentarias para que est en
inoclusin. Obsrvese que los pies giran de manera simtrica en el
test de Meersseman, como consecuencia de la inoclusin
b) Sndrome malposicional descendente: las alteraciones con origen en el
sistema estomatogntico,
provocarn alteraciones a
larga distancia en el resto
del organismo.
c) Sndrome malposicional
mixto: existen componentes de los dos anteriores.
El anlisis debe hacerse
con el paciente de pie, y
a ser posible descalzo. Si
se permite que el paciente
permanezca sentado, todo
cambia y el anlisis puede
resultar errneo. A continuacin, queda expuesto
el anlisis en detalle.
a)

Sndrome

malposicional

ascendente

La paciente que ha sido escogida para explicar este

sndrome es un caso claro
de patologa ascendente.
En la mayora de los pacientes no es tan evidente.
Cada paciente compensa
como puede, y hay diferencias en esta compensacin
de unos a otros.
Como puede observarse en las Figuras 35 y 36,
la paciente tiene la pierna
izquierda ms delgada y
corta que la derecha, como
secuela de una poliomielitis infantil.
Para poder caminar, las
dos plantas de los pies
estn a ras de suelo, por

lo que la pierna ms corta

obliga a la cadera a inclinarse hacia ella para compensar con la ms larga.
La paciente podra haber
compensado inclinando
el dorso hacia la derecha.
En ese caso, el hombro izquierdo estara ms alto
que el derecho, y padecera
dolores en la espalda, lo
que no ocurre en este caso.
En su lugar, la paciente
mantiene la espalda casi
recta, siendo la lnea horizontal que pasa por los
dos hombros prcticamente paralela a la lnea imaginaria que une las dos espinas ilacas anteriores. Para
poder mantener su estabilidad en el espacio, inclina
la cabeza hacia la derecha,
lo que es reflejado mediante la lnea que pasa por las
pupilas, y para compensar,
desva la mandbula hacia
la izquierda (Figura 37).
En la Figura 36 se observa
la plomada colocada en la
lnea media del hueso occipital. sta debera acompaar la columna vertebral y situarse en el centro
entre las dos piernas, pero
en este caso de sndrome
malposicional ascendente se encuentra desplazada hacia la pierna enferma. La columna aparece
Gaceta Dental 135, febrero 2003 81

ciencia

Figura 48. Se puede apreciar la diferente

posicin que adoptan estos corredores en su
Figura 45. Dinmica de la compensacin mandbula para mantener la regulacin del
posturo-craneana en el sentido anteroposte- equilibrio segn la posicin corporal en la
rior (Imagen cedida por cortesa de los docto- que se encuentran. El corredor que vemos a
res Michel Clauzade y Jean-Pierre Marty)
la izquierda tiene adelantada la mandbula,
mientras el de la derecha encontrndose en un
paso diferente de la marcha, la tiene retrada.
Cualquier cambio en la oclusin cambiara
todo el sistema de regulacin

Figura 46. Compensacin postural a una

maloclusin en el plano frontal. La maloclusin por un motivo didctico es exagerada,
pero problemas de malposiciones de tan solo
un diente son suficientes para provocar una
malposicin corporal (Imagen cedida por
cortesa de los doctores Michel Clauzade y
Jean-Pierre Marty)
totalmente fuera de la lnea de gravedad, y as se evidencia la inclinacin
corporal general hacia la izquierda,
excepto la cabeza, que queda inclinada hacia la derecha.
b) Sndrome M alposicional
Descendente

La paciente elegida es un caso de

sndrome malposicional descendente
82 Gaceta Dental 135, febrero 2003

muy evidente, debido a que los dos

problemas que presenta son: degeneracin articular a nivel del cndilo
izquierdo, e inversin de la articulacin del canino superior izquierdo
en relacin con el inferior izquierdo
(Figura 38).
Por lo tanto, la paciente est obligada a desviar el mentn hacia la izquierda (como puede verse en la figura 14) y as inclina la cabeza hacia
el mismo lado. Para compensar eleva
el hombro izquierdo provocando un
desvo de la cintura escapular, que
se evidencia adems porque la mano
derecha se coloca en una posicin
ms baja que la izquierda. A nivel
dorsal habr una escoliosis de concavidad derecha, lo que puede apreciarse en la Figura 39, al comprobar
que existe un espacio mayor entre el
brazo derecho y el costado homolateral que el existente en el lado izquierdo. Como curiosidad se debe
resear que la paciente comentaba
el hecho de tener que disminuir la
longitud de la ropa en el lado derecho, ya que nunca se le adaptaba correctamente por este lateral. Debido
a esta escoliosis pueden aparecer dolores y contracturas frecuentes a este
nivel. La cadera se inclinar dando
lugar a una elevacin del lado derecho y un descenso del izquierdo, y
por lo tanto, obliga al pie izquierdo a descender, lo cual se apreciar

Figura 47. Obsrvese que la tenista, para la

regulacin final del equilibrio en esa posicin corporal, avanza la mandbula

tocando los maleolos internos con la

paciente acostada (decbito supino),
como se ha explicado ms arriba. Se
observa, como consecuencia, que el
pie izquierdo es algo ms largo que
el derecho (y por lo tanto, se apreciar si el desgaste de las suelas de
los zapatos es igual en los dos pies,
fenmeno que en este caso era distinto). El test de convergencia podal
es el que aparece en la Figura 5, y
fue realizado a esta paciente, a quien
se le est tratando de ortodoncia. Se
puede apreciar la diferencia en el
equilibrio postural entre las Figuras
39 y 41, antes de comenzar el tratamiento, y las Figuras 40 y 42, despus de haber comenzado el tratamiento.
c) Sndrome malposicional mixto.
Se trata de la coexistencia de los dos
sndromes anteriores.

Posturologa y quinesiologa

La posturologa es una tcnica de

examen especializado del sistema
postural que regula la posicin del
individuo en el espacio en respuesta de muy dbiles perturbaciones. A
continuacin se describe en qu consiste un examen postural (Serviere,
Dubois):
1. Referencias clnicas: se trata de
parmetros que evalan la rectitud
del cuerpo.
Medidas de la horizontalidad,

ciencia

Figura 49. En la fotografa se advierte que en el momento de mximo esfuerzo, se produce una contraccin enrgica de los msculos
maseteros, que estabilizan la mandbula en la cadena muscular
correspondiente, cualquier desequilibrio oclusal, provocara una
disminucin de la fuerza
simetra y alineamiento
del cuerpo.
Apreciacin de determinadas constantes: lordosis
cervical, lumbar, etc.
Realizacin de test:
convergencias, Romberg,
Shukuda, etc. Por su importancia son de destacar
los siguientes dos test:
Test de Romberg, que se
basa en tender los brazos
hacia delante con los ojos
cerrados y observar si hay
desviacin del cuerpo.
Este test se debe realizar
en oclusin e inoclusin y
se debe observar si existe
influencia en el resultado.
El test de Shukuda debe
llevarse a cabo, como el
anterior, en oclusin y en
inoclusin, pero el ejercicio consiste en levantar

los pies alternativamente

como si se estuviera caminando, sin moverse del
sitio, llegando a efectuar
entre 30 a 40 pasos.
2. La presencia de patologa postural (descendente,
ascendente, o mixta) se
puede objetivar a partir de:
Test musculares en boca
cerrada y boca abierta.
Test de Meersseman o
de caminar con la boca en
inoclusin (que por su inters tambin se describe):
En primer lugar se debe
comprobar la convergencia podal o la fuerza muscular en oclusin habitual.
Despus, se hace caminar
al paciente con la boca en
inoclusin, colocando pequeas tiras de papel o algodones en los lados de las

arcadas, justo detrs de los

caninos inferiores, como
indica la Figura 43, y se le
pide al paciente que camine tragando saliva a la vez,
para comprobar a continuacin si la convergencia
podal aumenta o disminuye, o si el msculo se ha
fortalecido o debilitado.
Si en oclusin habitual es
anmalo y en inoclusin
es normal, el diagnstico
es un Sndrome Malposicional Descendente (Figura 44). Si no hay cambios
y el equilibrio postural
est tan alterado como al
principio, es un Sndrome
Malposicional Ascendente. Si tan solo mejora, pero
no desaparecen los signos
anmalos al completo, se
trata de un Sndrome Malposicional Mixto.

Generalidades sobre los

equilibrios posturales

Equilibrio sacro-mandbulo-craneal. La accin

de los msculos agonistas
y antagonistas, con ayuda
de los msculos del cuello
mantienen en equilibrio la
mandbula y la cabeza.
Igual accin de la columna vertebral (dorso-lumbosacra). Los podlogos han
observado que si hay modificaciones de la relacin
dento-dentaria, esto tendr repercusiones sobre el
equilibrio general postural

del cuerpo (medir las presiones en la planta de los

pies) (Figuras 45 y 46).
Los podlogos han observado que si hay modificaciones de la relacin
entre arcadas dentarias (la
dento-dentaria), esto tendr repercusiones sobre el
equilibrio general postural
del cuerpo que se puede
advertir si medimos las
presiones en la planta de
los pies.
La mandbula se mueve
continuamente en las tres
dimensiones del espacio
para hacer la regulacin
fina en todos los movimientos corporales o cerrndose enrgicamente en
caso necesario (Figuras de
la 47 a la 49).
En el congreso de Ortodoncia celebrado en Mnaco en 1997, Genone. B.
deca: " La experiencia en
medicina deportiva demuestra que despus de
una reintegracin correcta
de la funcin crneo-mandibular, se observa una
mejora muy importante en
el rendimiento de los atletas... Una correccin ortopdica/ortodncica del
adulto es tambin un tratamiento postural..."

Resumen y conclusiones

Siempre que exista un sndrome malposicional se

debe buscar la causa, si es

Figuras 50A y 50B. Aprciese la diferencia entre estas dos ortopantomografas del mismo paciente, la de arriba al comienzo del tratamiento, en donde podemos ver cmo los molares inferiores tienen una inclinacin anmala, causante de un Sndrome de Malposicin Corporal
Descendente, al obligar a la mandbula a situarse tambin en una posicin espacial anmala. Como el problema es una malposicin dental,
el tratamiento realizado ha sido ortodncico, y puede apreciarse el resultado en la radiografa de abajo. Es imperativo realizar siempre una
ortopantomografa para poder observar cualquier anomala
84 Gaceta Dental 135, febrero 2003

ciencia
Causa ascendente:
Podlogo, ortopeda, traumatlogo, etc.

Causa descendente:
Enviar al odontlogo que, usando mtodos diagnsticos
(ortopantomografa, telerradiografas, anlisis oclusal,
etc.), tomar ACTITUDES TERAPUTICAS:
Escultura dental
Prtesis
Frulas
Inoclusin
Relajacin
Reposicionamiento
Descompresin articular
Tratamiento ortodntico

Glosario

Maloclusin: los dientes y/o molares no se articulan de

manera normal.
Oclusin: forma o manera en que se articulan los dientes
y muelas ya sea o no normal.
Inoclusin: los dientes y muelas no estn en contacto, lo
que es lo mismo: no estn en oclusin.
Flegmasias: manera arcaica de decir "inflamaciones".
Protrusin: los dientes inferiores o mandibulares se
encuentran adelantados con respecto a la situacin normal, en
el plano anteroposterior.
Retrusin: es el inverso de la protrusin.
Desoclusin: los dientes y/o muelas no se encuentran en
oclusin, es sinnimo de inoclusin.
Disquinesia: alteracin del movimiento normal.
Quinesiologa: ciencia que estudia el movimiento.

ascendente, enviarlo al especialista

adecuado, podlogo, traumatlogo,
ortopeda, etc. Si es descendente, enviarlo al odontlogo que deber buscar la causa con precisin, mediante
anlisis oclusal, radiopanormicas,
teleradiografa, etc. (Figura 50A y
50B). Los tratamientos pueden ser
variados, hacer la escultura de las
obturaciones dentales que no estn
realizadas (obturaciones en las que
no se ha conservado la forma original de la pieza, ortodoncia dientes
o muelas malposicionadas), prtesis (cuando falten piezas dentarias),
frulas de inoclusin, relajacin o
de reposicionamiento (dolor agudo a
nivel articular).

Correspondencia

Isaas Armando Martnez Medina

Pza. Gran Capitn 4, 5
centro
18002, Granada
urgenciadental@galeon.com
fatimas@ugr.es.

Gaceta Dental 135, febrero 2003 85

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