CICATRIZACION:

Introduccin:
Una herida es una interrupcin de la estructura y la funcin normal de la piel y el tejido
blando subyacente [1]. Las heridas agudas en personas normales y sanas se curan a
travs de una secuencia ordenada de eventos fisiolgicos que incluyen la hemostasis,
inflamacin, epitelizacin, fibroplasia, y la maduracin [2]. Cuando este proceso se
altera o persiste en el tiempo, se puede desarrollar una herida crnica y esto es ms
probable que ocurra en los pacientes con trastornos subyacentes tales como la
enfermedad arterial perifrica, diabetes, insuficiencia venosa, deficiencias nutricionales,
y otros estados de enfermedad. Ulceracin crnica afecta comnmente a las
extremidades inferiores con una prevalencia que oscila entre 0,18 y 1,3 por ciento en la
poblacin adulta [2-5]. Aqu se revisara las los mecanismos de las heridas, las fases
normales de cicatrizacin de las heridas y los tipos de cicatrizaciones.
Mecanismos de heridas:
Las heridas se clasifican generalmente como aguda o crnica. Aunque no hay un marco
de tiempo especfico para determinar la diferencia entre una herida aguda o crnica, las
heridas crnicas se asocian generalmente con problemas fisiolgicos que impiden o
lenta cicatrizacin de las heridas. Las heridas pueden ser causadas por una variedad de
mecanismos que incluyen lesin aguda de la piel (la abrasin, puncin, aplastamiento),
la ciruga y otras etiologas que causan que la piel inicialmente intacto se rompea (por
ejemplo, la isquemia, la presin).
-

Las heridas agudas tienen un mecanismo fcilmente identificable de la lesin con

integridad de la piel interrumpido tpicamente debido a algn tipo de trauma. La
interrupcin traumtica de la piel puede ser el resultado de mecanismos penetrantes
o no (por arma de fuego, mordedura de animal) y una gran variedad de tamaos,
espesores de la herida, y lugares puede resultar. laceraciones simples o complicadas,
abrasiones, quemaduras y defectos de los tejidos significativos pueden ocurrir, cada
uno requiere la gestin y la atencin individualizada.
Los pacientes con deterioro en la sensacin de dolor son vulnerables a lesiones
repetitivas agudas y crnicas. En algunos pacientes con neuropata sensorial, la
lesin puede pasar desapercibida si el rea lesionada no es inspeccionada de forma
rutinaria. Los pacientes con diabetes, particularmente aquellos con obstruccin
arterial, estn en alto riesgo.

Las heridas quirrgicas son una forma controlada de trauma creado en el entorno de sala
de operaciones. Las heridas quirrgicas se clasifican segn el grado de carga bacteriana
o contaminacin de la herida quirrgica. Las categoras, limpio, limpia-contaminada,
contaminada y sucia se utilizan para predecir el riesgo de infeccin de la herida
quirrgica que puede afectar la cicatrizacin de heridas. La mayora de las heridas
limpias y limpia contaminada estn cerrados principalmente a la finalizacin de la
ciruga. Contaminadas y heridas sucias (por ejemplo, la contaminacin fecal,
desbridamiento de infeccin de la herida) son tpicamente embaladas abierta.

Cualquier mecanismo que disminuye el flujo sanguneo en la piel durante un perodo

prolongado de tiempo tiene el potencial de causar ruptura isqumica de la piel.
Perfusin de la piel puede verse afectada debido a la obstruccin arterial cerca (por
ejemplo, enfermedad arterial perifrica), compresin vascular (por ejemplo, el
hematoma, la inmovilidad causa presin focal), u oclusin microvascular o trombosis
(por ejemplo, vasculitis, cristales de colesterol).
Fases la curacin de heridas:
La cicatrizacin de la herida se produce como una respuesta celular a la lesin tisular e
implica la activacin de los queratinocitos, fibroblastos, clulas endoteliales,
macrfagos y plaquetas. El proceso consiste en la migracin celular organizado y el
reclutamiento de clulas endoteliales para la angiognesis (figura-1). Los numerosos
factores de crecimiento y citocinas liberadas por estos tipos de clulas coordinan y
mantienen la cicatrizacin de heridas (figura-2). Una vez que se logra la hemostasia, las
heridas agudas normalmente se curan de una manera ordenada y eficiente caracterizada
por las fases que incluyen inflamacin, la epitelizacin, fibroplasia, y la maduracin [35].

Figura-2:

interacciones
en
cicatrizacin de las heridas.

la

Figura-1: Curacin de la piel

Transicin aguda heridas a travs de las etapas de la cicatrizacin de heridas como un
camino lineal, con puntos inicial y final claro (figura-3). Las heridas crnicas son
detenidas en una de estas etapas, por lo general la etapa inflamatoria, y no pueden
progresar ms (Imagen-1). En estas situaciones, la fisiologa normal de la va lineal se

transforma en la fisiopatologa de un ciclo crnico, sin un punto final de cierre de la

herida claro.

Figura-3: Fibroblastos de microscopa electrnica

Image-1: Lnea de tiempo de la cicatrizacin de heridas

Restauracin de la integridad de la piel tras el desarrollo de una herida quirrgica aguda

en individuos normales se completa normalmente dentro de dos a cuatro semanas. Sin
embargo, tras el cierre de la piel quirrgica exitosa inicial, heridas abiertas o dehiscencia
pueden resultar de la interrupcin de la piel se sutura, que puede ser debido a un error
tcnico, la infeccin o la presencia de material extrao dentro de la herida. La curacin
de una herida quirrgica puede retrasarse o prolongarse en pacientes con enfermedades
que alteran el proceso de curacin.
La calidad del tejido curado depende de la gravedad de trauma del tejido, el material de
sutura utilizado en la reparacin, y la presencia de factores que pueden retrasar la
curacin o reducir la resistencia a la traccin de la cicatriz final. En modelos animales,
heridas faciales un suturado puede tener una resistencia mnima en la primera semana
de curacin, alcanzar de 30 a 50 por ciento de la fuerza del tejido no herido despus de

cuatro a seis semanas, el 60 por ciento a los seis meses, y poco a poco seguir obteniendo
ms fuerte, pero nunca de mayo alcanzar 100 por ciento de su fuerza anterior [3,4].
-

Hemostasia: Inmediatamente despus de la lesin a la piel, los vasos pequeos

dentro de la constriccin de la herida para proporcionar al menos una medida de la
hemostasia durante 5 a 10 minutos. Las plaquetas se agregan en los vasos cortados y
desencadenar la cascada de coagulacin y liberan factores esenciales de crecimiento
y citocinas que son importantes para el inicio y la progresin de la cicatrizacin de
heridas (por ejemplo, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de
crecimiento transformante-). La matriz de fibrina que resulta estabiliza la herida y
proporciona un andamio provisional para el proceso de cicatrizacin de la herida. La
hemostasia se discute en detalle en otra parte. Las heridas ms grandes pueden
requerir presin, agentes hemostticos o electrocauterio para lograr la hemostasia.
Inflamacin: La fase inflamatoria de la cicatrizacin a veces se llama la fase de
latencia debido a la fuerza de la herida no comienza a volver inmediatamente. La
fase inflamatoria se completa dentro de tres das, excepto en la presencia de
infeccin u otras causas de la cronicidad de la herida.Los componentes clave de esta
fase se incrementan la permeabilidad vascular y la captacin celular. Mltiples
eventos contribuyen a estos procesos, incluyendo:
leucocitos mononucleares se acumulan y se transforman en macrfagos [6]. La
maduracin de monocitos derivados de la sangre en macrfagos es anunciado
por varios eventos, incluyendo la secrecin de vimentina, que es una protena
estructural de filamentos implicados en la cicatrizacin de heridas [7].
Los mastocitos se desgranulan, liberando la histamina y otros mediadores de la
vasodilatacin y la migracin celular.
Liberacin de sustancias vasoactivas de los mastocitos del estroma hace
pequeos vasos permeables a los mediadores moleculares y celulares de la
respuesta inflamatoria. La acumulacin resultante de los elementos de plasma y
celulares se observa clnicamente como edema o hinchazn.
Resultados de quimiotaxis en la migracin y la concentracin de leucocitos
polimorfonucleares que digieren las bacterias, residuos extraos y tejido
necrtico con enzimas lisosomales.
La evolucin de la cicatrizacin de las heridas crnicas por lo general se
convierte detenido en esta etapa inflamatoria. La presencia de tejido necrtico,
materiales extraos y bacterias da lugar a la produccin anormal de
metaloproteasas que alteran el equilibrio de la inflamacin y perjudican la
funcin de las citoquinas descritas anteriormente.
La epitelizacin: Tambin llamada migracin, se refiere a la proliferacin celular
basal y la migracin epitelial se produce en la construccin de puente de fibrina
dentro de un cogulo de [8]. Proliferacin contina hasta que las clulas
individuales estn rodeadas por las clulas de tipo similar. En una herida quirrgica
limpia, las clulas epiteliales migran hacia abajo para satisfacer profundamente en la
dermis (figura-4). La migracin cesa cuando la capa es rejuvenecido; esto se
completa normalmente dentro de las 48 horas de la ciruga. La capa superficial del
epitelio crea una barrera a las bacterias y otros cuerpos extraos. Sin embargo, es

muy delgada, fcilmente traumatizados, y da poca resistencia a la traccin. El

proceso de epitelizacin es difcil en heridas que no son principalmente cerrada, y en
su lugar se puede curar por segunda intencin (Imagen-2). En estas heridas, la
distancia fsica de la migracin epitelial se incrementa a travs de la longitud y la
anchura y la profundidad de la herida. Este proceso puede verse afectada por la
presencia de biofilm y las clulas senescentes en el borde o base de la herida. El
biofilm es una matriz extracelular producida por las bacterias que se une
irreversiblemente a la base de la herida, la promocin de la inflamacin y el
menoscabo de la epitelizacin. Las clulas epiteliales en el borde de la herida
tambin pueden llegar a ser senescentes, o mitticamente inactivo y no puede
realizar la replicacin del ADN necesario para el proceso de la proliferacin [9].

Figura-4: Heridas-esquemtica de curacin

Imagen-2: De espesor total epitelizacin de la herida

Fibroplasia: Consiste en la proliferacin de fibroblastos, la acumulacin de la

sustancia fundamental, y la produccin de colgeno. Los fibroblastos se transforman
a partir de clulas mesenquimales locales (imagen-3), y estn normalmente
presentes en la herida dentro de las 24 horas y predominan por el da postoperatorio
dcimo [10]. Se adhieren a la matriz de fibrina del cogulo, se multiplican y
producen glicoprotena y mucopolisacridos, que constituyen la sustancia
fundamental. Adems, los fibroblastos producen protenas contrctiles. Estas clulas
contrctiles, que se designan miofibroblastos (Imagen-4), estn presentes en la
herida por el quinto da y tienen caractersticas de las clulas de msculo liso con la
capacidad de contraerse. Tirando de los bordes de la herida depende de la movilidad
de los tejidos. Clulas myofibroblastic se pierden a travs de la apoptosis como la
reparacin resuelve para formar cicatriz. En la fibrosis patolgica, miofibroblastos
persisten y son responsables de la fibrosis a travs de aumento de la sntesis de
matriz y para la contraccin. La exuberante cicatrizacin puede impedir la funcin
del rgano normal o, en el caso de la piel, como resultado de queloides [11]. Los
fibroblastos tambin sintetizan el colgeno, la protena estructural principal del
cuerpo. La produccin de colgeno comienza en el segundo da postoperatorio,
cuando se secreta como un gel amorfo carente de fuerza. La mxima produccin de
colgeno no comienza hasta el da cinco y se prolonga durante al menos seis
semanas [12]. La matriz de colgeno en desarrollo estimula la angiognesis. El
tejido de granulacin es el resultado de la produccin combinada de colgeno y el
crecimiento de capilares (figura-5).

Imagen-3:
electrnica

Fibroblastos

de

microscopa

Imagen-4: Miofibroblastos en microscopa

electrnica

Figura-5: La herida de granulacin curacin

Maduracin: Los elementos clave de la maduracin incluyen entrecruzamiento del

colgeno, la remodelacin del colgeno, contraccin de la herida y la
repigmentacin (Imagen-5). Inicialmente, una triple hlice (tropocolgeno) est
formado por tres cadenas de protenas; dos son idnticas alfa-1 las cadenas de
protenas y la tercera es una protena alfa-2. Los haces de tropocolgeno se
combinan para formar el colgeno.
Se han identificado cinco tipos de colgeno; los tipos I y III predominan en la piel y
las capas aponeurticas. La resistencia a la traccin de la herida es directamente
proporcional a la cantidad de colgeno [13]. A medida que el colgeno se degrada
desorganizado y reformado, se forman reticulaciones covalentes que mejoran la
resistencia a la traccin (figura-6). La fuerza mxima depende de la interconexin
de las subunidades de colgeno. Aproximadamente el 80 por ciento de la resistencia
original del tejido se obtiene por seis semanas despus de la ciruga (figura-7), pero
el dimetro y la morfologa de las fibras de colgeno no tienen la apariencia de la
piel normal hasta alrededor de 180 das [14].El descanso y la inmovilidad son
importantes durante el perodo postoperatorio inmediato para la curacin exitosa que
se produzca. Sin embargo, algo de actividad fsica es esencial durante la fase de

maduracin porque la tensin de luz aumenta resistencia a la traccin por la

remodelacin, que puede continuar durante muchos aos.

Figura-7: la sntesis de colgeno y la resistencia a la

traccin

Figura-6:
curacin

Resumen

del

proceso

de

Imagen-5: Repigmentacin de la herida

Tipo de cicatrizacin:
La decisin de si se debe llevar a cabo el cierre primario, permite que una herida se cure
por segunda intencin, o llevar a cabo un tercera (es decir, primaria retardada) depende
de la edad de la lesin, as como el mecanismo y el grado de contaminacin.
Contraindicaciones absolutas para el cierre de heridas son signos de inflamacin
(enrojecimiento, calor, hinchazn, dolor). En ausencia de estos hallazgos, la decisin de
suturar una herida debe hacerse con base en el juicio clnico [16-17].
- Cierre por primer intensin: Las heridas causadas por objetos, limpio y ntido que
puedan sufrir el cierre primario en cualquier momento hasta el 12 a 18 horas a partir
del momento de la lesin; ubicacin en el tronco o extremidades proximal y la falta
del paciente de otros factores de riesgo favorece el xito en el cierre posterior. Las
heridas de la cabeza y el cuello pueden estar cerrados hasta el 24 despus de una
lesin debido a la rica vascularizacin de la cara y el cuero cabelludo.
-

Segunda intencin: Indicaciones para el cierre secundario (es decir, mediante

granulacin) incluyen [18-19]:
Profundas de arma blanca o de puncin heridas que no pueden ser regadas
adecuadamente
Las heridas contaminadas
Las pequeas mordeduras de animales noncosmetic
Cavidades de los abscesos
Presentacin despus de un retraso significativo
Tercera intencin (Cierre primario retrasado): Debe ser considerado para heridas sin
complicaciones que se presentan despus del perodo de seguro para el cierre
primario. Cierre primario retardada implica la limpieza inicial y el desbridamiento
de la herida seguido por al menos un perodo de espera de cuatro a cinco das. El
perodo de espera permite que el sistema de defensa del husped para disminuir la
carga bacteriana. Los antibiticos pueden ser administrados para disminuir an ms
el riesgo de infeccin en heridas que no se cierra inmediatamente. Desbridamiento
adicional puede ser necesaria y el tejido de granulacin excesiva acumulada recort
de nuevo a los mrgenes de la herida en el momento del cierre [20].
Cuarta intencin (cicatrizacin dirigida): Es un mtodo quirrgico propiamente
dicho, que puede estar indicado siempre que una prdida de sustancia no sea
suturable pero su lecho est correctamente vascularizado, sin que queden expuestos
rganos nobles. La cicatrizacin espontnea se denomina dirigida por el cirujano,
quien debe vigilarla con regularidad para asegurarse de la ausencia de infeccin,
puede acelerarla mediante una escisin quirrgica en el estadio de detersin, puede
resecar una zona de granulacin hipertrfica y puede acortar la evolucin en el
estadio de epidermizacin mediante un injerto cutneo.

Figura-8: Tipos de cicatrizacin de heridas

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