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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
INSTITUTO DE ESPECIALIDADES POSTECNICOS EN
ENFERMERIA A.C.

APENDICITIS AGUDA

ENFERMERIA QUIRURGICA

ALUMNAS: BRISA MA. DEL MAR ROSAS SANTIN

EDITH MORAN ROQUE

APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIN
Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las
emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval aparece la
descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin
grande conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la
inflamacin del ciego y no del apndice.
El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en
su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme.
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicetoma exitosa por ruptura del
apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn.
En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon
correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el
propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era
menos daino que el tratamiento expectante.
1.

ANATOMA DEL APNDICE

El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del


ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo
iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del
intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su
anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en
nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien
precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una
cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el
otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un
repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio
cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces
penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn
papel en la patogenia de la apendicitis.
Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus
diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin
normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin
lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras
veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras
veces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica).

Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en


relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los
casos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una
situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del
apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical,
podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente
interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que
adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas.
Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue
la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus la
retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el
apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces
dificultan el diagnstico de apendicitis aguda.
Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin
terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades
puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en
otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano
subyacente (apndice subseroso).
El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el
meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es
una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por
detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el
mesoapndice.
La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales y las circulares.
La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un
epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas
tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer.
Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a
irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular
que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la
tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice,
del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por
medio del plexo mesenterio superior.

2.

EPIDEMIOLOGA

Se considera que la poblacin general es afectada en un 7% y se puede


presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida,
en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el
organismo adolece de un buen sistema de defensa. La mayor incidencia se
encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es comprometido mayormente
en un 20% ms y es innegable una tendencia hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular,
as: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben
tenerse
en
cuenta.
Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra ser
generada por mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao de los
linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas farngeas y
sufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la inflamacin aguda.
En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede obstruir el
apndice y causar apendicitis, en estos casos, clulas caractersticas
multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folculos
linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luz
apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica rodeada
de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente
30% de casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin
apendicular, en cambio los scaris lumbricoides son causa frecuente de
obstruccin.
Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden producir
obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as como el tumor
carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis.
Otras
causas
poco frecuentes.

como

3.
Todo empieza por una
apendicular: hiperplasia
coprolitos, cuerpos

arteritis obliterante o embolia son

ETIOPATOGENIA
obstruccin de la luz
de los folculos linfoides,
extraos,
parsitos,

acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio


para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio
infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas


manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano
y que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en
que es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados:

3.1. Apendicitis Congestiva o Catarral


Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la
secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la
presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de
bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo
esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa
y se llama apendicitis congestiva o catarral.
3.2.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es


completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin
de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie
(Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se
produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la
cavidad libre.
3.3.

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora


local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se
agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la
flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del
apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

3.4. Apendicitis Perforada


Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes,
generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el
lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este
momento estamos ante la perforacin del apndice.
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera
porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del
epipln y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON
APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es
adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una
localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una
pus espesa a tensin y ftida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que
presenta epipln corto, la perforacin del apndice producir una
peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la
apendicitis (Lmina 1:1).

4. BACTERIOLOGA

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los


organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importante
patgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaerbica
Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica, Escherichia coli;
una variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menos
frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son a
menudo estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos

aerbicos positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcentaje


de complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos y
bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms comnmente
encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparicin en la flora,
portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos
postoperatorios.

5. SNTOMAS
El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio
de localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical
independientemente de la localizacin del apndice dentro de la cavidad
abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la
obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared
del apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentes
viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea
umbilical
en
el
dermatoma
dcimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos
pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual y
generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable;
este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa
ilaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan nuseas que
algunas veces llegan al vmito.
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e
indica la formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como la
irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor
epigstrico
referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad del
punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo
viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro,
ms desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una
posicin antlgica de semiflexin, tratando de no realizar movimientos que
acenten el dolor.
A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular de
Murphy.
Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de
apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente
enfermo y tener hambre.

Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una


localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad.
Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si
la punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser referido a la
regin inguinal o testicular y sntomas urinarios pueden estar presentes;
similarmente, en apendicitis plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber
frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas
urinarios pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante
que al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla.
6.

SIGNOS CLNICOS.

Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser


desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos
abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la
expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es
compatible con perforacin apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser txica
plida y con tinte terroso (facies peritontica).
Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin
dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va
adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen,
la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de
bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos
agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. La diferencia
apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de
disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un
grado. Su no presencia no invalida el diagnstico. Escalofros significan
bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
7.

EXAMEN CLNICO

El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el


tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia
clnica breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el diagnstico
se hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnstico
correcto confirmado por ciruga en un 90% de casos.
El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar
cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde


suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos
y signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un
punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una
lnea trazada de la espina ilaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El
dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha


con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la
manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero
presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la
fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y
colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del
apndice
inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en
la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene
cuando el apndice tiene localizacin plvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima
y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico
de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha.


Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del
ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos.
Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este msculo.
Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en
el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un
fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay
perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podra corresponder a un plastrn o absceso apendicular.
Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de
casos ginecolgicos.
8.

EXMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por


leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80%
y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es
raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en
estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante
la duda mejor es la intervencin quirrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms
elevadas.
La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy
acelerada puede ser sinnimo de complicacin.
El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones
urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre
todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos
debemos considerar infeccin urinaria cuando encontramos en el sedimento
cilindros granulosos o leucocitarios.

El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el


cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen
simple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en el
cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sera
una evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de
casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal,
masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy
pobres
como
diagnstico.
Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria
por
neumona.
La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por
ecografa se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la
apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren ciruga
(adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras
entidades que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico,
quistes de ovario, etc.
La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice
directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y
de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y
complicaciones.

9.

FORMAS CLNICAS

9.1.

Apendicitis en nios

Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms


difciles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y
ms vmitos.
En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a
que presenta epipln corto y el apndice se puede perforar antes de las
24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio
antes de los 4 aos no presenta abdomen en tabla.
9.2.

Apendicitis en ancianos

Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una


progresin ms rpida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico
en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla,
aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima en los mayores de 70

aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades


asociadas cardiovasculares principalmente.

9.3.

Apendicitis en el embarazo

La apendicetoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada


1000 a 1500 partos.
Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo,
asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo
acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al
desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar
el diagnstico hacindolo confundir con signologa vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte
en tero por peritonitis.

10.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si esta


signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39C o
ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos
virales.
Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis,
pensar en perforacin de lcera gastroduodenal.
El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas
abdominales y las ms frecuentes son:

Neumona basal derecha

Peritonitis primaria

Colecistitis aguda

Diverticulitis de Meckel

Adenitis mesentrica

Parasitosis intestinal

Diverticulosis.

Perforacin tfica

Gastroenterocolitis aguda

Enteritis regional

T.B.C. peritoneal

Tumoraciones

Litiasis renal o uretral

Infeccin urinaria

Quiste de ovario a pedculo torcido

Embarazo ectpico

Perforacin uterina

Endometritis

Eclosin de vulo

Prpura de Henoch Schonlein

Hernia inguinal o crural incarcerada


Uremia

11.

TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo,


por lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos previos.
El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe considerar un
tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.
11.1.

Tratamiento preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un


tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.
11.2.
a.

Tratamiento operatorio

Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una


peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la
va de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de
pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una
incisin transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario
abordar con una incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal
infraumbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal
y
adecuado
drenaje.

La extirpacin del apndice (Lmina 5:2) puede ser en forma clsica con
seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice
desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular
puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida
diferente a la herida operatoria.

b.

Tratamiento por va Laparoscpica

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento


quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que
dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin,
permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado
drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las
pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no
se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de
herida operatoria, la pequeez de las incisiones tambin minimiza la
posibilidad de eventracin.
12.

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.
2o o 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia; Neumona.
I.T.U.
Fstula estercorcea.
4o o 5o Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.
7o Da Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Da Postoperatorio:
Adherencias.
15o Da o Ms:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones.
En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en
un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin
es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la

recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice


perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del
diagnstico y tratamiento tempranos.

A.

Infeccin de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida


operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides frgiles, a los que
siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los
signos de infeccin; dolor, tumor, calor y rubor quizs no se encuentren. Los
signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida
operatoria de infeccin local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la
grasa necrosada aparece pus.
B.

Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microor-ganismos que


escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor
frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y
anorexia recurrente.

Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto


vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o
recto.

El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al


trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.

El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para


su diagnstico.

Todos los abscesos deben ser drenados


.C.

Fstula Cecal o Estercorcea

Puede deberse a:
Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
Puntos muy apretados.

Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse


Invertido Erosin de la pared del ciego por un dren.
Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.
Retencin de una porcin apendicular.
Enteritis Regional.

La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se


requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda
el
drenaje.
Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de
apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula
o si la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos
casos el cierre de la fstula requiere operacin.
D.

Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre


elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo
de abscesos hepticos mltiples.
La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede
aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E.
Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y
postoperatorio su presentacin es rara.
E.

leo Paraltico o Adinmico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido


al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el
postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado
de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su
resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con
reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos.
Se debe realizar una observacin cuidadosa del paciente para detectar
una obstruccin mecnica como resultado de adherencias
postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de
emergencia.
F.

Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o o 3er da, y puede ser debido a ligadura


inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema
evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto

ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga


abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y
colostoma con antibiticos especficos.

G.

Hemorragia

Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de


las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a
partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con
frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del
mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre
coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el
sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
H.

Complicaciones Tardas

Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con


antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la
hernia.

Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales;


ms frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede


provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VA LAPAROSCPICA


La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquema
tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes
incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva
tcnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeas
de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado
en procesos fros, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda
satisfaccin que su aplicacin se ha expandido en forma exitosa a muchos
procesos que condicionan un abdomen agudo quirrgico, por ejemplo colecistitis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectpico, quiste de ovario a pedculo
torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de
abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga
Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.

Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra que
tiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con gran
claridad los ms recnditos rincones de la cavidad abdominal.

Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin


del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en
el transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelenburg y
lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epipln mayor se dirijan
hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin
ileocecal.

Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy


ntidas y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el
rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin
directa en todo momento, lo que permite que la tcnica quirrgica se
desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia.

Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado el


apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lo
tanto en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las
partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones
purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente
los riesgos de infeccin de la pared se ven minimizados.

Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado


el apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se
hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el
caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con
este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2
3 litros de suero fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad
y no los 10 15 litros que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro
lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va
al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el
ms importante, pues en la Ciruga Laparoscpica s se tiene un control
exacto del lquido empleado, como todo el lquido est dentro de la cavidad
cerrada, no tiene escape y todo ser aspirado al frasco y bastar que el
colega Aneste-silogo nos diga cunto se ha recolectado para estar
seguros de que no estamos dejando lquido que pueda ser el causal de un
absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuir las posibilidades
de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son
responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una
reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin directa un
dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parietoclico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de

entrada de los trcares tercero y cuarto.

Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por Va


Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta
tcnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al
hecho de que los equipos de Ciruga Laparoscpica no estn a disposicin de
los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Aunque la Apendicectoma laparoscpica no es un nuevo procedimiento,
nosotros creemos que est a punto de volverse el Manejo Estndar del
Cuidado para pacientes diagnosticados o con sospecha de tener una
apendicitis aguda.
El advenimiento del video del video laparoscopia de alta definicin ha
desarrollado la apendicetoma laparoscpica en un procedimiento elegante,
fiable que puede ser fcilmente realizado. En la mayora de los casos puede
completarse dentro de 20 a 30 minutos, y con la experiencia, todas las
situaciones clnicas pueden ser dominadas.
Los crticos de este procedimiento han proclamado que no hay ahorro
econmico importante en este procedimiento y ninguna mejora en la
recuperacin de los pacientes. Los resultados actuales refutan estas
demandas. Ha sido probado que este procedimiento continua siendo invaluable
en los pacientes con dolor abdominal no diagnosticado que requiere para el
diagnstico ulterior de la exploracin intraabdominal, as como en los pacientes
con apendicitis perforada con o sin absceso intraabdominal.
Esta tcnica hace de verdad que la apendicectoma sea un procedimiento de
paciente ambulatorio. El paciente puede reiniciar la dieta dentro de unas horas
despus de la ciruga y en la mayora de los casos puede darse de alta del
hospital dentro de las primeras 24 a 36 horas.

LA TCNICA ESTANDAR EN ADULTOS

Las indicaciones: Todos los pacientes con sospecha de tener una


apendicitis aguda o con dolor persistente en el ms cuadrante inferior
derecho del abdomen sin diagnstico etiolgico.
El Arreglo de la sala de operaciones

Colocacin de los Trocars

La

La Posicin: El paciente est en la posicin supina, los brazos


envueltos a los lados. El cirujano se coloca en el lado izquierdo del
paciente con el camargrafo y la instrumentista del lado opuesto.

El Equipo Requerido:
1) Telescopio o lente de 5 mm o 10 mm

2) Cmara de 1 o 3 chips
3) Insuflador de flujo alto
4) Tanque de CO2,
5) Monitor de alta resolucin
6) Videograbadora
7) Electrocauterio para bipolar y monopolar

La anestesia: La Anestesia que se usa es General Endotraqueal. Las


precauciones especiales, son una buena relajacin para permitir el
neumoperitoneo, vigilar posibles arritmias cardiacas por el empleo de
CO2, y la medicin constante de la eliminacin de CO2 con capnografo.

Los instrumentos:
1 Aguja de Verres
1 Trocar de 5 mm
2 Trocar de 5 a 12 mm
1 Endoclinch de 5 mm
1 Grasper atraumatico "nariz de delfin" de 5 mm
1 Grapadora Endo GIA I II multidisparo (Regular y Vascular), puede
sustituirse por endoloop
1 Instrumento Endo Catch Babkock
1 Cnula de irrigacin y aspiracin de 5 mm
1 Gancho para cauterio monopolar
1 Pinza cauterio bipolar

La Tcnica

Un pneumoperitoneo se obtiene en el la forma usual. Se insertan tres trocars:


Dos VERSAPORT * el trocar 10-5mm (CSD y Umbilical) y un 5 mm
VERSAPORT * (Suprapubico). El operador debe recordar que el telescopio
puede ser usado alternativamente entre el CSD y el trocar Umbilical. Esto
puede ser bastante til en algunas circunstancias clnicas.

Un sujetador atraumatico o un ENDO BABCOCK * se inserta va el trocar del


CSD. El ciego se retracta hacia arriba hacia el hgado. En la mayora de los
casos, esta maniobra requiere elevar el apndice en el campo ptico del
telescopio. El apndice se hace a su punta con un 5 sujetador de garra de mm
va el trocar del suprapubico. Se sostiene en la posicin ascendente.

Un sujetador de nariz de delfn (o un ENDO DISEQUE *) se usa para crear una


ventana del mesoapendice detrs de la base del apndice. La ventana debe
hacerse tan cerca como sea posible a la base del apndice y debe ser 1cm en
su tamao.

El apndice es el seccionado insertando un instrumento ENDO GIA * va el


trocar del CSD (el cartucho azul, 3.5), cerrndolo alrededor de la base del
apndice. Esto tambin puede lograrse con una ligadura con endo loop.

La base del apndice se inspecciona para la hemostasis. El operador debe


recordar esperar cinco minutos antes de comenzar las medidas para detener
cualquier sitio sangrante adelante de la lnea principal, ya que ms
probablemente se detendr dentro de unos minutos. La ENDO GIA *, el
cartucho se cambia entonces a un cartucho vascular (blanco, 2.5) y el
mesoapendice se sujeta con grapas y se transecta con el mismo instrumento.
Varios cartuchos pueden tener que ser usados.

El apndice se amputa ahora del tracto gastrointestinal. Una ENDO BOLSA* se


inserta el por el trocar del CSD y se desplega en la cavidad intraabdominal. El
apndice, se sostiene con el sujetador (va el trocar suprapubico), es puesto en
la bolsa del espcimen. La bolsa es cerrada y se extrae de la cavidad
abdominal junto con el trocar.

En caso de peritonitis con absceso apendicular o perforacin, la cavidad


intraabdominal se irriga completamente con solucin salina normal (por lo
menos dos litros). Para la apendicitis perforada con o sin un absceso
intraabdominal, un drenaje de Blake se extrae en el CSD dirigido a la pelvis.

LA APENDECTOMA
PEDITRICOS)

DE

UN

SOLO

TROCAR

(LOS

PACIENTES

El Equipo e Instrumentos:
Telescopio de 0 Grados, insuflador de flujo alto, una videocmara y
video de alta resolucin
1 Aguja de Verres
1 pinza grasper o sujetador Largo - 5 mm
1 Endo tijeras larg de 5 mma; el Instrumento con la Conexin de
Electrocauterio
1 juego de HemoClips Grande (Weck) y Aplicador
1 juego de Succin de 3 vas- la Cnula de la Irrigacin - 5

La Tcnica:
La apendicetoma de una sola perforacin o laparoscpica de un solo trocar se
ha realizado usando un telescopan con un funcionamiento o cauce de utilidad.
El pneumoperitoneo se crea con una presin intraabdominal de 10 a 11 mm
Hg. Un solo trocar Versaport de 5 a 11 mm se inserta en la posicin
infraumbilical. La cavidad intraabdominal se visualiza con un telescopio de 11
mm y 0. El apndice se localiza y es movilizado con un sujetador atraumatico.
El mesoapendice es movilizado. La hemostasis normalmente se obtiene con el
electrocauterio conectado al sujetador. El apndice es movilizado y la punta del
apndice se hace con el sujetador insertado va el cauce de utilidad. Si el
apndice no puede movilizarse apropiadamente, otra tcnica laparoscpica
puede tener que ser usada. El aparato entero, es decir el trocar, el telescopio,
el agarrador y el apndice se tira a travs del trocar infraumbilical. La
exposicin mxima puede ser obtenida bajando la presin intraabdominal. La
base del apndice se ve ahora en el sitio de la insercin del trocar y se sujeta
con el hemoclips regular. La base del apndice se deja caer hacia atrs en la
cavidad intraabdominal. Se reinsertan el trocar y telescopio. El mun
apendicular se verifica. La cavidad intraabdominal es irrigada con solucin

salina normal. El trocar es entonces quitado y el sitio de insercin de trocar


tambin se irriga completamente.

LA APENDECTOMA LAPAROSCOPICA CON SURGITIE *

En esta tcnica, tres trocars de 5 mm se inserta usando las mismas situaciones


en cuanto a la tcnica normal. Un telescopio de 5 mm y de 0grados se usa va
el trocar infraumbilical. La diseccin del apndice es realizado usando los
agarradores atraumaticos previamente como se describi. El mesoapendice es
seccionado con ENDO SHEARS * y ligada con un SURGITIE *. La punta del
apndice es entonces asido despus de pasar uno segundos alrededor del
SURGITIE*. Es entonces ligateda en su base y seccionada. El apndice es
entonces extrado va el sitio del trocar infraumbilical.

LA APENDECTOMA ACUSCPICA (NEEDLEOSCOPIC)

Este procedimiento que se usa ms recientemente puede hacerse, con


instrumentos mejorados de 2 mm MINISITE *. Se ponen dos trocars de 2 mm;
uno en el cuadrante superior derecho CSD y otro uno en la posicin
suprapubica. Un VERSAPORT * 12 - 5 mm se pone en la posicin subumbilical.
Usando la misma tcnica normal, en este ltimo puerto se inserta la grapadora
ENDO GIA * y para quitar el apndice con un ENDO CARTUCHO.

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