D'Hyver D G,\( raus AW- En D'Hyver G y Gutirrez-Robledo

Mxico- Editorial El Manual Moderno: 2006 P. 615-626

LM. Geriatra

Carlos d 'Hyver de las Deses, Arnoldo Kraus Weisman

Concebida como disciplina profesional, integra a la persona

como un ser biolgico, psicolgico, social y espiritual para
vivir en plenitud. Proporciona ayuda profesional al enfermo
terminal ya sus familiares. Es una alternativa para revalorar
la vida; descansa en el principio de la condicin mortal de
cualquier individuo.
El cmo ayudar a las personas a resolver la muerte constituye una tarea ardua, y ms an donde la sociedad interfiere.
Es necesario iniciar la educacin en la infancia, ayudando a
los nios a disminuir su ansiedad hacia la muerte, y continuar con los jvenes, adultos y los propios viejos.
La ideologia de esta disciplina versa sobre los si'guientes
puntos:

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a) La muerte y el miedo a la muerte son fuente de muchos de los problemas humanos. Eliminar estos miedos
es dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad.
b) El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la
mayoria de los casos,quienes tienen ideas suicidas prefieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su
propia muerte.
c) Por ltimo, de acuerdo con Kubler Ross, el amor incondicional es un ideal asequible.
En suma, la meta ltima del tariatlogo es orientar al enfermo hacia la aceptacin de su realidad, aceptacin que se
traduce en esperanza real. En ella est contenido el vercladero sentido de la vida. Esto incluye una mejor calidad de
vida, la muerte digna yen paz.
La educacin para la muerte tiene ciertos objetivos que
vale la pena revisar; entre ellos estn ayudar a crear en las
personas sistemas de creencias propios sobre la vida y la
muerte, pero no en un sentido de fantasa enajenante, sino
como una revelacin ntima del sentido de la muerte que
presupone su aceptacin como algo natural; tiene por objetivos preparar ala gente para asumir la muerte propia y la
de las personas cercanas, ensear a tratar en forma humana
e inteligente a quienes estn cercanos ala muerte; entender
la dinmica de la pena desde UI1;punto de vista muyhumano, donde se acente la iI1portancia de las emocione5 r1s
que cualquier otro aspecto de la psicologa.

472

ASPECTOS LEGALES
TESTAMENTOS
La reivindicacin de la persona de seguir con libertad sus
decisiones relacionadas con el proceso de morir, es una manifestacin de la importancia dada al valor de nuestra cultura
occidental y expresin del principio de autonoma, incluida
en el mbito de la biotica. La exigencia de la dignidad se
comprende slo a travs del respeto a la libertad.
Las decisiones a tomar al final de la vida, requieren mayor
libertad personal, tanto en lo relacionado con la parte moral-religiosa, como a la disposicin de los bienes materiales.
Casos importantes son la prolongacin artificial de la vida
mediante procesos desproporcionados o la tan mencionada
eutanasia, que ha hecho mucho ruido desde su aprobacin
legal en algunos pases debido a las implicaciones religiosas
y morales que implica; as como en el plano jurdico un conflicto tico es la aprobacin o no de la pena de muerte, la
eutanasia es un caso parecido, ya que es la aprobacin de la
muerte en ciertas condiciones sin que ello implicara sancin
penal.
' ...
Debido a .1os avances en la ciencia y en la tcnica, la
esperanza de vida se ha incrementado, y la sociedad debe
plantearse el dilema de cundo llevar a cabo ciertas acciones, desde el testamento que seala quin o quines recbirn los bienes de la persona al morir sta, as como una serie
de legados, responsabilidades que se heredan en los casos de
tutoras hasta la posibildad de los testamentos vitales o documentos de voluntades anticipadas que se refieren ala
posibilidad que jurdicamente se ha establecido en algunos
paises en cuanto a solicitar la eutanasia o el rechazo ala
prolongacin de.la vida por medios desproporcionados en
circunstancias especficas, ya que la ciencia y tcnica mancomunadas hacen posible prolongar de manera artficialla
vida durante un tiempo indeterminado mediante procesos
invasivos. Es el caso de las personas que donan Sus rganos,
, y sus cuerpos s9n mantenidos en vida artificial hasta el mmento de tener al receptor o en lo que se prepara la extraccin de los rganos tiles.

616.

Geriatria

Testamento

vital

La expresin "livingwill" equivale a testamento vital; es probable que Luis K.utner,-abogado estadounidense en 1967,
haya sido la primera persona en sugerir esta posibilidad. El
primer testamento vital es de 1969 y fue ofrecido por el
Euthanasia Ed~cational Council; desde esa fecha parece haber ms de 10 millones de declaraciones firmadas.
El testamento vital es un documento en el que una persona en ejercicio de sus facultades pide se respeten sus deseos
en cuanto al cuidado de su salud a futuro; la posicin ms
frecuente de las personas se refiere a la no prolongacin de
la vida por medios extraordinarios.
La finalidad del testamento vital es rechazar el consentimiento informado de un tratamiento determinado, cuando
el paciente no pueda tomar la decisin. Los objetivos de
este documento son:
a) Respetar el principio de autonoma, finalidad tica de
las sociedades que se han determinado como democrticas y pluralistas.
b) Dar respaldo al paciente sobre sus determinaciones y
deseos, para el final de la vida; asimismo, es un medio
jurdico para que la ley otorgue fuerza legal a la decidido con antelacin.
c) Defender al profesional mdico (objetivo secundario)
cuya importancia va en aumento, ante las diferentes
posiciones legales en casos especficos.
Este tipo de documentos busca la "muerte digna" de los pacientes que se encuentran bajo condiciones fisicas o mentales
incurables o irreversibles y sin expectativas de curacin. Qu
implica la muerte digna?
.Calidad
de vida.Atencin
adecuada.Ayuda para resolver problemas.
.Morir
rodeado de gente cariosa.
.No ser objeto de experimentacin.
.Respetar y darle gusto al paciente.
.Presentarle opciones reales.
.No dar expectativas falsas.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OM.S1,
existen una serie de derechos de los pacientes terminales:
.Vivir
hasta un mximo potencial fisico, emocional, psicolgico, espiritual, social y ocupacional.
.Tener derecho a vivir en forma independiente y en estado de alerta.Expresar
sus emociones y sentimientos en todo momento (autonoma).
.Tener derecho a aliviar sus sufrimientos fsicos, emocionales, espirituales y sociales.
.Conocer
todo lo concerniente a su enfermedad, su estado de salud, el diagnstico y su pronstico.
.Poder ser atendido por profesionales sensibles a sus necesidades y temores, competentes en su campo y seguros de lo que hacen.
.Poder ser el eje principal de las decisiones que incumban a sus cuidados relacionados con la etapa final de su
\,ida.

(Captulo

61)

.Tener derecbo a que no se prolongue el sufrimiento

por tiempo indefinido, ni se apliquen medidas extremas y heroicas para sostener sus funciones vitales.
.Tener derecho a n9 mQrir solo. ..
.Morir
sin dolor, con dignidad y apaciblemente dentro
de lo posible.
.
En general las instrucciones de los testamentos vitales se
aplican a una condicin terminal, bajo un estado de incons- .
ciencia o en los casos donde existe dao cerebral irreversible;
o en donde el paciente no cuenta con la posibilidad de ejercer sus derechos de decisin de manera directa.
Esto debe hacerse teniendo en cuenta el respeto de los
derechos humanos de cada paciente, los cuales son mencionados por la OMS.
Los testamentos vitales que se conocen son mltiples:
se pueden clasificar en tres tipos:
.Los
de procede~ia religiosa (p. ej., Asociacin Norteamericana de Hospitales Catlicos, de Hospitales Protestantes e incluso organismos de conferencias episcopales) .
stos se inspiran en elementos especficos sobre el sentido
de la vida y la muerte, entre otros puntos.
Los de origen en grupos profesionales como la Asociacin Norteamericana de Salud Pblica. En stos los detalles
son ms explcitos desde el punto de vista mdico, enumerando una serie de cuidados o tratamientos no adecuados
para la mentalidad de un bien morir y para lo que se niega el
llevarlos a cabo o se indica que no deben iniciarse, ya que se
consideran intiles o ftiles, as como las situaciones que no
se quiere padecer en los ltimos das de la vida.
Por ltimo tenemos los educativos, como los de la Sociedad para el Derecho de Morir Dignamente, que suelen
mencionar en forma general las disposiciones que se desean;
inclusive mencionan la decisin de eutanasia (prohibida jurdicamente en nuestro pas).
La adopcin de este tipo de documento no est extendida a nivel mundial; es reconocido en pases como EVA,
Canad, Australia y Dinamarca. Son muchas las opiniones,
los adeptos y los detractores de los testamentos vitales. La
discusin de su validez, la tica y la necesidad de una legislacin es un tema irresuelto.
Desde el punto de vista filosfico se discuten la trascendencia y conceptos en el contexto de una distincin entre
muerte y fallecimiento, entre el significado de la vida o vivir
sin calidad o el prolongar el proceso de muerte. El debate es
indivisible del concepto de eutanasia.
La eutanasia ha tratado de dividirse en activa y pasiva,
donde el actuar directamente es considerado homicidio por
las leyes mexicanas as como en muchos pases, sin contar,
por supuesto, la Iglesia Catlica; la eutanasia pasiva corresponde a la no aplicacin de tratamientos, la no asistencia
que facilitaran que el paciente muera; algunos consideran
la eutanasia pasiva como el "dejar a la naturaleza hacer su
trabajo al final de la existencia". Asimismo tiene la finalidad
de limitar la posibilidad del encarnizamiento teraputico.
El testamento vital puede llegar a ser de utilidad, y las
caractersticas jurdicas del mismo debern establecerse en
forma correcta y bajo consenso de las diferentes fuerzas
polticas, educativas y religiosas. Mientras tanto, sigue siendo un documento sin validez oficial legal, mientras no cambien, se modifiquen o se acepten las leyes que lo implemen471

natolo;ja

ten en Mxico, o se tome en consideracin en forma individual y acorde con la familia y el equipo de salud a cargo del
paciente; con el paso del tiempo deber considerarse como
un documento que seala la decisin del paciente sobre su
propia existencia y el derecho que como individuos tenemos sobre nosotros mismos, dando por hecho la libertad de
escoger nuestro camino.

Testamento

jurdico

Planteado como el documento oficial que representa la voluntad del fallecido, se expresan en lla finalidad que deber
darse a las pertenencias de la persona, asi como la forma de
utilizarse o asignarse a cada uno de los mencionados en el
documento. Es la base en la que legalmente se dispone de
cualquier bien que existiera en vida, permitiendo modificar
la nominacin de los bienes ante las autoridades correspondientes. Para su realizacin, lo nico que debe hacerse es
presentarse ante un notario pblico, el cual por lo general le
dar las indicaciones pertinentes para el llenado de un formulario a la persona; en algunos casos es necesario que
verifique el estado mental de sta, demostrando as su capacidad de decisin. Posteriormente el notario realizar el
escrito que ser firmado y por ltimo lo registrar ante las
autoridades pertinentes para que se establezca la legalidad
total del acto de testar. Se considera un acto relativamente
sencillo y fcil de efectuar.
Puede llegarse a modificar el contenido de los testamentos mediante la realizacin de otro protocolo jurdico igual,
cuantas veces sea necesario o se desee.

MUERTE y DUELO EN EL ANCIANO

MUERTE
La muerte es la interrupcin de la vida, indicada segn la
Ley General de Salud por la ausencia completa y permanente de conciencia; la falta permanente de respiracin
.espontnea; la ausencia de percepcin y respuesta a los esti~ mulos externos; la falta de los reflejos medulares,la atonia
de todos los msculos; el trmino de la regulacin ftSiolgi~ ca de la temperatura corporal; el paro cardiaco irreversible,
~ y la ausencia total de la actividad cerebral y del resto del
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sIstema nervIoso.
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~ Sianificado

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de la muerte
---

El sentido de la muerte se encuentra en la vida misma. En

~ cuanto sabemos que vamos a morir, dirigimos nuestros es~ fuerzos hacia la vida vivida con intensidad. El morir nos
~ ensea a amar, querer:, recordar, ser: y es~ar.La muerte pos.tergada
hacia la eternidad no puede sino constituir el ms
~ absurdo de los absurdos.
~
La vida cobra sentido en cuanto se ve como un camino;
~ morir es cambiar: de estado y el bien morir puede ser enten~ dido en trminos de desprender:se finalmente de todo la
~ material que nos confina a este mundo para facilitarnos el
o paso a la eternidad. El bien morir es estar dispuesto con

.617

humildad a despedirse de la vida, entregar la existencia que

nos fue dada, sin rencores ni arrepentimientos, sin culpa y
sin dolor. Por qu vivir si sabemos que vamos a morir? Porque en la vida encontramos el significado de la existencia y
en la muerte hallamos el significado de la vida; el convencimiento de nuestra muerte nos impulsa a trabajar, a hacer, a
producir, amar, sin posponer nuestro destino. La presencia
de la muerte nos pone frente a nuestra responsabilidad, que
es la dp hacer de la vida el sentido mismo de la existencia.
Enfrentar

la muerte

La forma en que nos dispongamos frente a la muerte definir nuestro proceso de muerte qu es la muerte, sino un
nacer a otra cosa? Como plantea Kbler- Ross: "la muerte no
es ms que un pasaje hacia otra forma de vida".
Kbler-Ross, despus de realizar una cantidad de estudios sobre enfermo.9'terminales, dio a conocer la existencia
de cuatro etapas de la muerte y la agona, las cuales son:
I. Negacin: cuando una persona se entera de que sufre una
enfermedad mortal, su primera reaccin es la negacin,
mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace decir
"No puede ser"; la persona busca otras opciones, nuevas
evidencias que demuestren el error; cambia de mdico;
pide nuevas pruebas... La negacin es un mecanismo normal que nos ha acompaado a lo largo de toda nuestra
existencia, forma parte de nosotros.
2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebela
contra ella, y se realiza la pregunta por qu yo?: "Qu
injusto es que me toque a m morir"; quiere tener la vida
de los dems; nada le parece bien, nada le gusta ni lo conforta. Todo lo que ve le causa molestia; recordar su estado
le inunda de enojo y rencor; esta fase se caracteriza por la
'negacin de Dios; puede haber insultos. Requieren expresar este enojo o ira para poder liberarse de la misma
y salir.
3. Pacto o negociacin: se asume la condicin, pero aparece
una etapa de tratar de negociar con el tiempo; es caracteristico de las personas con cncer de pulmn que prometen
ya no fumar ms con tal de tener algunos das ms de
vida.
4. Depresin: sta aparece cuando se adquiere conciencia
de que todos las fases fracasan y que la enfermedad sigue
su desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total a
ciertas actividades. El dolor fsico o las hospitalizaciones
continuas; los aspectos psicosociales, como la imposibildad para trabajar; problemas econmicos, familiares; la
sensacin de no ser til y de volverse una carga a los dems facilitan que se instale el cuadro depresivo. Es
aconsejable que se exprese la angustia en vez de escQnderse en uno msmo.
5. Aceptacin: es necesario el paso del tiempo para superar
las etapas anteriores; muchas veces se ha tenido que acep.-tar y resotver problemas; Jaspersonas prefier~ estar solas;
se preparan para morir efectivamente, duermen mucho;
renuncian ala vida en paz y armona; no suele haber ni
felicidad ni dolor; el dolor lo encontramos en los que rodean a la persona, los familiares, amigos y cuidadores.
Estas etapas no se dan en forma rigurosa, en secuencia
invariable; alguien puede morir enojado consigo mismo y

!.7!.

618.

Geriatria

{Captulo

con el mundo, o sin jams aceptar la muerte porque su

amor a la vida es ms fuerte que su paz interior; por lo
general, quien no desea morir llegando su hora ha dejado
algo,pendiente; resolver sus asun1:osde la mejor forma
puede ser un incentivo para el buen morir.

Actitudes

ante la muerte

"La muerte no encierra misterio alguno; no abre ninguna

puerta. Es el final de un ser humano. Lo que sobrevive de l,
es lo que ha conseguido dar de s a los dems, lo que de l se
guarda en la memoria de otros." (Elias, 1982).
El miedo a la muerte es la actitud ms frecuente y dolorosa para la persona. Se dice que es universal e inseparable
de la condicin humana. Puede definirs como la inquietud
ante un peligro real. En el caso de la muerte, el peligro real
es ella misma. En el mundo estimamos en gran medida ciertos valores (luchar por poder, el consumir, el xito) y la
muerte es considerada como un fracaso personal social y
sobre todo de la medicina.
,
La negacin est fuertemente 'arraigada; se asocia ala
tristeza. Debido a esto pretendemos alargar, aplazar o muchas veces ignorar la verdad y dar falsas esperanzas. La labor
del mdico es ayudar a comprender que el proceso natural
de la muerte se puede llevar mejor si se apoya uno en la
familia y los amigos; tratar de ayudar a que se arreglen problemas personales no resueltos con el tiempo y, obviamente,
ayudar en la sintomatologa que se pudiera presentar.

Percepcin

de la muerte en los ancianos

La muerte nos alcanza a todos. Sin embargo, el orden natural supone que se produzca al final del ciclo completo: la
edad es el factor ms importante. Los ancianos suelen estar
menos ansiosos que los jvenes con respecto a la muerte;
los amigos y los seres queridos se pierden; las acciones significativas de la vida son menores; los problemas se sienten
abrumadores y son inexplicables; algunos se sienten cansados de la vida y se ven inundados de tristeza.
La tarea de las personas de la tercera edad es reorganizar su vida, sus pensamientos; aceptar su realidad; ver la
realidad con placer; saber vivir el presente cada dj; una vida
estable y satisfactoria es la manera ms tranqlJila de ver la
muerte.
.

El duelo ante la muerte de un anciano

I
En la muerte de los ancianos no siempre h'ay un apoyo adecuado, como se sobreentiende que el vi~jo muere, ya que
sa es la ley de la vida, lo que se busca ~ reanudar 10 antes
posible el equilibrio emocional.A1gunospiensan que el duelo
anticipado debe anular el proceso de lqs dolientes; si bien es
cierto que adelantarse al duelo disminuye las necesidades
emocionales, no significa que el final no sea duro y pesado
para el doliente ms cercano.
En muchos casos, se espera un duelo de horas odias, un
duelo acelerado sin asomo de sufrimiento, que permita la
reincorporacin a la vida sociolaboral; un duelo sin dolor y
sin actitudes depresivas, sin conversaciones compartidas sobre sentimientos arrolladores y sin enfrentamientos con
nuestros temores y miedos.

475

61

Debemos afirmar que en la muerte del padre anciano

tambin existen las tristezas y temores, los reproches y las
culpas. Se evita el recuerdo; nos preguntamos si su vida habr servido de aJgoy si algn da lo. veremos de nuevo. Hay
que permitir que el duelo madure y se realice. Un duelo
requiere en.ergia fsica y emocional, ya que hay que hacer
activamente cosas para una resolucin positiva del mismo.
Ms adelante se hablar con detalle del tema.

La muerte en un anciano

previamente

enfermo

La muerte a una edad avanzada o la muerte de un nio comportan en algunos momentos justificaciones
bipolares.
Mientras el anciano ha completado un ciclo cronolgico, al
nio se le ha arrebatado la vida. Sin embargo, ambos son
seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy importantes los siguientes factores:
Culturales: la filosffa de la vida, la formacin profesional, los pasatiempos, los intereses personales, el trabajo y la
relacin con el ambiente.
Interpersonales: como la capacidad de iniciativa, el papel familiar y social, los horizontes sociales, vistos como el
servicio a los dems; las cualidades de la persona, como es la
responsabilidad y el espritu de colaboracin.
Personales: el carcter, la personalidad, la confianza en
s mismo, el realismo y el optimismo como cualidad personal, la fuerza de voluntad.
&pirituales: su relacin espiritual con Dios, su participacin dentro del ncleo religioso, la espiritualidad, la forma
de orar, la virtud, como fuente de esperanza, fe y caridad.
Por otro lado, son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: la edad, la personalidad,
su capacidad para afrontar el estrs, su visin de la vida, la
confianza en si mismo. As, los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energias, diversificar el uso
del tiempo y del ambiente social se convierten en el camino
hacia la curacin y la salud. Entre ellos cabe destacar: la serenidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los pasatiempos
personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido
de la responsabilidad, la apertura a la amistad, etctera.
El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al
dfunto, sino por lo que le acontece al superviviente. Por
ello los profesionales han de ser conscientes en todo momento de que la familia y amigos no slo necesitarn apoyo
durante el proceso previo a la muerte, si lo hubiese habido,
en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasiones insoportable. Quiz se ha producido un cambio en la
estructura familiar, emocional o econmica y las relaciones
y/o problemas que se daban antes del proceso pueden no
slo continuar sino haberse acentuado. La compaa y comprensin suelen ser los mejores aliados para ayudar ala
familia y amigos durante el proceso de duelo.

DUELO
Los seres humanos tenemos una tendencia innata a establecer vnculos emocionales con otras personas. Asi conseguimos la satisfaccin de necesidades biolgicas ( alimentacin,
conservacin de la especie, entre otras), y psicolgicas (proteccin, seguridad, afecto). Estos vnculos se desarrollan

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desde la edad temprana hasta la muerte, con personas especficas que perduran durante gran parte de nuestro ciclo vital. Pero al ponerse en peligro, se producen intensas reacciones (como el llanto y el coaccionar mediante el enfado) que
buscan su restablecimiento.
Si observamos otras especies, vemos que no es precisamente infrecuente que respondan con agresividad ala
separacin de sus seres queridos. Normalmente, el despliegue de este repertorio de conductas suele ser til, buscando,
de una u otra manera, que las cosas vuelvan a su cauce. As,
aunque la prdida sea irrecuperable, el ser en duelo intentar aceptar y acostumbrarse a vivir sin esa persona, lo cual
lleva tiempo. A este proceso de adaptacin se le ha denominado duelo y es uno de los periodos de crisis ms intensos
que puede experimentar una persona a lo largo de su vida.
El significado de la muerte implica el cese de la vida,
una separacin del cuerpo y el alma. As, las diversas culturas estn dispuestas a resolver el problema del dolor de sus
miembros, por medio de rituales y ceremonias; en resumen,
por medio de espacios para elaborar la prdida con un gran
soporte social. Esta accin permite abordar la muerte desde
una mrada social de reconocimiento de sus miembros, de
tal modo que se estructura el dolor por medio de tradiciones y ritos que ayudan a sobrellevarlo.
Kalish (1983) destaca el impacto social de la muerte y
la viudez en el anciano. En opinin de este autor, las diferencias de sexo son de mayor trascendencia en el varn
anciano, lo que es resultante de factores como: las mujeres
viven ms que los hombres, se casan con hombres ms viejos que ellas y hay ms viudos que viudas que se vuelven a
casar. Es posible que algunos encuentren relaciones que alivien el sentimiento de privacin sin reducir el de prdida y
dolor: en forma inversa, otros no experimentarn dolor y
pueden estar en cierta medida felices de que una relacin
por mucho tiempo indeseada haya cesado; no obstante. pueden sentirse privados por la ausencia de una persona no
especialmente amada.
Cuando muere el cnyuge, las viudas de edad avanzada
no parecen tener un aumento significativo en la incidencia
de enfermedades fsicas como los hombres viudos ms jvenes; a este hecho se le llam "ensayo de viudedad". Puede
ocurrir en la mediana edad o incluso en aos anteriores: la
mujer anticipa lo que ser su vida al llegar a quedarse viuda.
De este modo puede experimentar algunos problemas erI)ocionales de la viudez antes de que ocurra en realidad. Los
hombres indudablemente experimentan un fenmeno comparable, pero de acuerdo con Kalish, con menor frecuencia
y menor intensidad.
Las viudas tienden a la socializacin con otras mujeres;
segn ciertos estudios, 38% de las viudas tenan menos actividad social despus de morir sus parejas, 43% no tuvieron
cambio y 12% refirieron tener ms actividad social. Los hombres llegan a tener relaciones con algunas viudas y unas pocas
con otros hombres de sus edades y condicin similar; sin
embargo, los problemas de los hombres viudos aparecen al
enfrent~rse ala vida diaria y las ~ctivldades del hogar alas
cuales..no se haban enfrentado y donde casi nunca tuvieron
expenenCla.
El luto es como un periodo de noviazgo, pero a la inversa,
en que la viuda o el hombre empiezan a reducir los sentimientos emocionales que existieron en la relacin con el
cnyuge m\)erto. Con frecuencia algunos tipos de unin o

de apego continan por tiempo indefinido. Se debe destacar

la prdida de roles o potenciales sociales; como se acostumbrabaaceptar parejas en ciertos ncleos sociales y no personas
solas, estas ltimas son relegadas a otras condiciones.
Por otra parte, al enfrentar un duelo, hay dificultad para
manejar los elementos de la propia situacin como parte de
la fase inicial de choque y aturdimiento. Con frecuencia,
quienes lo sufren no saben reiniciar las actividades de la vida
diaria que abandonaron antes de la muerte de su ser querido. Una gran parte de estos problemas deriva del propio
estatus, que les deja libre la posibilidad de ser tratados con
demostraciones de pesar, sin importar cmo haya sido su
comportamiento inicial.
La familia, por otro lado, tampoco escapa a las dificultades de interaccin que la situacin de duelo crea entre sus
miembros. Los miembros de la familia inmediata tratan de
transmitir las noticias de la muerte segn un orden supuesto de informacin. De esta manera, si la persona perdida era
importante para la r~lacin diaria con otros o con el mundo,
es probable que el sentido de la vida se desbarate o se pierda. Si bien la muerte se considera un asunto familiar, el duelo
puede constituir un modo de romper las reglas generales de
convivencia; a menudo la casa de los dolientes se mantiene
"abierta'. durante algunos das despus de la muerte; debido
a esto se mezclan familiares, amigos, conocidos, compaeros y vecinos.
El proceso de resolver el duelo puede percibirse en funcin de la interaccin social, significado y reestructuracin
de una nueva identidad, as como la construccin social de
una realidad diferente; la prdida de un familiar o ser querido afecta en forma grave las relaciones que se tienen con el
mundo y con otras personas. Por esta razn, para poder entender el impacto particular de una prdida es necesario
saber qu papel tena la persona en su vida en un rea o ms
de su realidad, en su sentido de la vida y en la confirmacin
de la identidad.
El duelo se puede definir como el estado de pensamiento,
sentimiento y actividad que se produce por la prdida de
una persona y que se puede asociar a sntomas fsicos y
emocionales. Es una reaccin emocional que se produce por
una prdida. Es psicolgicamente traumtica. Se requiere
de un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tanto, es una reaccin de adaptacin natural que se normaliza
cpn el acompaamiento y el soporte familiar y social con los
que debemos contar cada uno de nosotros. La prdida suele
enfocarse en la muerte de un ser querido, pero puede comprender un sin nmero de problemas, desde los materiales,
el desempleo, la alteracin fsica, social o psicolgica o simplemente la separacin de los seres queridos sin mediar la
muerte de por medio.
Toda muerte debe ser seguida de un duelo, la elaboracin e integracin del acontecimiento de la muerte como
parte de la vida; debemo$ asimilarla hasta reconstruir la vida
sin el ser amado; se le debe recordar con amor y cario, para
poder reiniciar el desarrollo de una vida normal y estar en .
tdas las exigencias que fa sociedad impone.

Etapas del duelo

.Fase de inicio: puede durar varias semanas,donde el
impacto y la incredulidad de los que nos quedamos se
L.7h

620.

Geriatria

(Captulo

pone de manifiesto; se sienten abrumados, aturdidos,

confundidos; se pueden asociar problemas fsicos como
nuseas, cefalea, diarreas, dolores musculares, contracturas mus;culares y muchos otros sntomas. S.~siente
uno impotente ante la vida.
Segunda fase: puede ir de seis meses a un ao, donde la
preocupacin por la persona que falta persiste; el pensamiento est en el pasado; suele haber llanto, insomnio, fatiga, falta de apetito; eX)esta fase se evalaemocionalmente la relacin que se tena con la persona
fallecida; se rescata la intensidad de las emociones compartidas, y se fijan los recuerdos para revivirlos toda la
vida.
Fase final: es muy variable el tiempo que tarda en presentarse; sabemos que se presenta porque se reinician
las actividades diarias; se recuerda al muerto con cario y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende
que hay otros valores y motivos para vivir y luchar.
Cuando deformamos el dolor que seqtimos por la persona
que fallece, nos arriesgamos a viviua pena patolgica; la
presencia de sta puede indicar que tengamos una personalidad o una relacin altamente dependiente u hostil con el
fallecido. Esto pasa tambin en caso de muertes traumticas
o en el apoyo deficiente en ese momento. Puede traer consigo la presencia de hiperactividad compulsiva, identificacin
patolgica con la persona fallecida, deterioro fisico, depresin, culpa, ira, etctera.
Kbler-Ross ha llamado la atencin acerca de la muerte
y la reaccin psicolgica a la misma. Los individuos que enfrentan la inminencia de su propia muerte o la de personas
cercanas a ellos pasan por un proceso de cinco etapas: negacin, ira, negociacin, depresin y aceptacin. Se ha dicho
que estas etapas no siempre ocurren y que tampoco lo hacen de manera invariable en un orden especifico; antes bien,
las etapas que ocurran y su orden estn sujetos a influencia
importante de la personalidad y actitud general de la persona hacia la vida.
Los procesos de duelo y pena, a veces denominados en
conjunto luto, abarcan elementos cognosdtivos y es frecuente
que se expresen mediante sintomas fsicos y psicolgicos.
Se inician con el reconocimiento y aceptacin de la prdida.
El individuo necesita aceptar la realidad no slo intelectual-,
mente sino tambin desde el punto de vista emocional.
Cuando slo ocurre la aceptacin intelectual, las probabilidades de inadaptacin emocional son mayores. El proceso
de duelo hace que la persona pase de manera sucesiva por
los estados de choque emocional, afliccin aguda y resignacin.
Peter Marris ha considerado al duelo como la expresin
social del luto, que por lo comn se manifiesta en los hbitos o rituales religiosos, y describe la pena como la sensacin
de conflicto intenso entre impulsos contradictorios: la necesidad de conservar todo lo valioso e importante del pasado y
al mismo tiempo la de comenzar una vida nueva, aceptando
la prdida sufrida. Si el proceso de pena se interrumpe con
demasiada prontitud en la bsqueda de reajuste y reintegracin inmediatos, o si se contina en forma interminable con
una preocupacin incesante por lo perdido, el doliente quiz nunca se recupere emocionalmente. La pena se domina
al abstraer lo que reviste importancia fundamental en el

"'77

61

sujeto o persona perdida y despus enfrentar la vida y aceptar la nueva realidad.

Por lo general, se admite que la pena es un proceso que
se inicia con tristeza, temor, angustia eira;.se contina con
dolor y desesperacin, y suele terminar con confianza y esperanza renovadas. Estas fases expresan la necesidad de
recuperar el vnculo con la persona o el objeto perdidos;
incluyen desorganizacin personal y desequilibrios emocionales, y concluyen con la reorganizacin y adaptacin.
Como se mencion con anterioridad, el duelo y la pena
pueden relacionarse con la sensacin de prdida como resultado de la incapacidad para lograr objetivos, resultado de la
desilusin, privacin o fracaso, lo que genera fuerzas dinmicas que presentan consecuencias de importancia. Suelen contribuir a estados patolgicos y afectar los logros de la perso;.
na. El anciano puede experimentar una sensacin intensa
de prdida como resultado de la disminucin de su funcionamiento fisiolgico, Y# seapor la edad o por una enfermedad
que disminuye con brusquedad las capacidades fsicas.
La prdida repentina por desintegracin o reubicacin
de familias tambin origina un proceso de pena y angustia
intensa. Por supuesto, las ms graves consisten en la prdida
de seres amados. El duelo y la pena por esta prdida se complican con el efecto catico del desastre, que puede incluir
las prdidas adicionales por destruccin de bienes materiales, reubicacin en otra zona y desempleo.
Los objetivos

del duelo

I. Aceptar la realidad de la prdida, que es el paso ms

difcil.
2. Dar expresin a los sentimientos, identificarlos y comprenderlos, para asi aceptarlos y encontrar cauces
apropiados de canalizacin e integracin.
3. Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido.
4. Invertir la energa emotiva en nuevas relaciones.

Tipos de duelo
.Anticipatorio:
en caso de muertes anunciadas.
.Retardado: en aquellas personas que no tienen tiempo
de ocuparse de s mismas o escapan al dolor ya la realidad de la muerte del ser querido mediante una hiperactividad.
.No resuelto: dura meses o incluso aos. Cualquier recuerdo o imagen, puede desencadenarlo de nuevo.
.Crnico:
que arrastra el doliente durante aos, absorbido por los recuerdos, incapaz de reincorporarse ala
vida normal.
.Patolgico: caracterizado por un agotamiento nervioso, sntomas hipocondriacos, identificacin con el fallecido o dependencia de los frmacos o el alcohol. Requiere ayuda profesional.
Proceso

de duelo

El duelo se inicia de manera inmediata despus de la muerte de un ser querido. La duracin varia de persona a persona
y dependiendo del grado de impacto en el momento de la
prdida de la persona amada, por la personalidad del indi\'i-

T anatoloJ!:a .621

"
~

duo, y por los recuerdos internos y externos que se tengan

de la persona fallecida, adems de estar tambin determinado por la identidad y el papel de la persona fallecida, por la
edad y sexo de la persona que sufri la prdida, por las cauS3Sy circunstancias en que sta ocurri, y por los factores
sociales y psicolgicos que afectan al sobreviviente.
El duelo se desarrolla en etapas dinmicas: la primera se
denomina" De impacto y perplejidad o choque". sta inicia
al enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos a
das y llegar a seis meses. Se intenta defenderse del impacto
de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no
logra comprender y que capta toda su atencin, por lo que
el consuelo no ser bien recibido. Es l mismo quien debe
verificar y confrontar la realidad. No hay que sobreprotegerlo
ni forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni dejarlo en
un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado,
experimenta sentimientos de pena, dolor, incredulidad y
confusin; trastornos del apetito por defecto o por exceso,
as como nuseas e insomnio. La segunda etapa se denomina
"Rabia y culpa"; hay una angustia intensa, acompaada de
un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como
un hecho real. El anciano comienza un proceso de bsqueda de quien ya no est y empieza a expresar sentimientos
por ste.
"
Una tercera etapa es denominada "Desorganizacin del
mundo, desesperacin y retraimiento". Esta etapa puede
durar hasta dos aos. Se incrementan la pena y el llanto.
Surgen sentimientos de culpabilidad, soledad, aoranza y
autorreproche. El anciano siente coraje, lo que lo mantiene
resentido y le impide su adaptacin a la nueva realidad. Suea
con el fallecido; se asla socialmente; presenta suspiros constantes, hiperactividad o, al contrario, hipoactividad;frecuenta
los mismos lugares que al fallecido le gustaban con el afn
de reencontrarlo.Presenta sensaciones fsicas,como estmago
vaco, opresin en el trax o cerrazn de la garganta; tiene
hipersensibilidad a los ruidos, sensacin de ahogo y boca
seca; preocupacin, sensacin de presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el
anciano cambie su conducta o reprima su tristeza; al contrario, hay que permitirle la realizacin del duelo, para que sea
capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza.
En esta etapa hay unas cierta negociacin} ya que la
persona disminuye la agresividad y hay una aceptacin parcial de la realidad. Esta transaccin se realiza, para las personas
creyentes, con Dios. Hay una pregunta esencial: " por qu

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ahora?". Se trata de una fase en la que persiste algo de esperanza porque el objeto o la circunstancia perdida sea
recuperado. En todo caso, estarn presentes de manera simultnea aspectos relacionados con la ausencia real del
objeto y la fantasa de que sta es parcial y reversible.
Se habla de elaboracin del duelo cuando ya se ha aceptado la prdida y el recordar a la persona fallecida o
actividades realizadas en conjunto no causa dolor. El expresar abiertamente la pena que se siente es una actitud natural
y deseable; supone una buena salida psicolgica en trminos de"la elaboracin del duelo recientemente vivido. "

relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar

en un sentido ms amplio.
Factores

que influyen

en el duelo

La prdida de un ser querido se vive de manera individual;

se han descrito cuatro grupos de factores que se relacionan
con el duelo. Los factores psicolgicos, los recursos personales, las circunstancias especficas de la muerte y la presencia
de factores externos existentes.
Factores psicolgicos
La prdida tiene un significado diferente para cada persona,
ya que se percibe de manera intensa en algunos y en otros
casi en forma de alivio. Se considera la dependencia o independencia que se ha producido a travs de la vida en su
relacin interpersonal. Se deben analizar la cantidad y calidad de la relacin ~tre la pareja (doliente y fallecido), lo
que implica desde el sexo hasta la edad, el tiempo de la
relacin, la personalidad y la fuerza de la unin. Se involucra
la percepcin de lo que el que muere vivi, la realizacin de
las actividades, la satisfaccin en la vida el cumplimiento
que dio a sus actividades. Se mezclan las funciones como
pareja, como miembro de la familia y del sistema social al
que perteneca (muchas veces significa prdidas secundarias como la del rol social). En algunas condiciones donde la
relacin ya sufra problemas se aprecia el duelo ambivalente,
entre el sufrimiento y el alivio, aunque pueden aparecer sentimientos de culpa.
Los recursos personales
Algunos de los factores a considerar son la personalidad,
carcter y salud mental del doliente; la confianza en s mismo; la madurez e inteligencia; el haber tenido duelos previos
que le dan experiencia en la resolucin; la existencia de otras
crisis personales no relacionadas con el fallecido; la existencia de fundamentos religiosos, filosficos, culturales y sociales
individuales presentes en grado variable en el momento de
la prdida.
Las circunstancias
especficas
de la muerte
El modo y el momento de morir tienen una influencia en la
manera en que los sobrevivientes resienten la prdida; es
diferente la muerte de un anciano a la de un nio o un adulto productivo y con familia dependiente de l. La justicia o
injusticia resentida contra la naturaleza. La muerte natural
o por enfermedad crnica terminal. Un accidente de automvil, un accidente laboral o un infarto son posibilidades
de muerte mal aceptadas y manejadas por lo abrupto de su
presentacin. En caso de suicidio es an ms difcil su aceptacin, ya que aparecen sentimientos de culpa.
Los apoyos externos
La existencia de una familia unida o con problemas puede
ayudar o entorpecer la elaboracin del duelo; er xteriorizar
la pena favorece la expresin, el autocontrol del doliente.
Existen grupos de ayuda mutua que pueden favorecer la
aceptacin. Un ncleo social fuerte y unido donde la compaa se mantiene y el apoyo recibido es constante permite
una mejor elaboracin del duelo.

e
Se debe aceptar la realidad de la prdida, sufrir"pena y
~ dolor emocional, para despus adaptarse al medio sin la per] sona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida
~ estable y satisfactoria; finalmente, hay que quitar la presene cia emociopal del fallecido derivando la energa a otras

478

622 .Geriatria

La resolucin

{Captulo

del duelo

La duracin del duelo es variable y depende de los factores

que se han mencionado, ya que influyen en la respuesta individual; hemos dicho que en las personas adultas mayores
puede durar de 6 a 12 meses, tiempo que se considera normal; sin' embargo, algunos autores han mencionado hasta
tres aos para la resolucin completa; no obstante, algunas
personas siguen percibiendo alteraciones toda la vida hasta
su propia muerte. Podemos citar dos signos concretos de
recuperacin cuando la persona puede hablar y recordar al
ser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se establecen nuevas relaciones significativas y se han aceptado nuevos
retos en la vida.

REACCIONES

ATplCAS

La intensidad y duracin de las reacciones distinguen al duelo

normal de otro anormal. La anormalidad aparece cuando se
bloquea y el dolor no desaparece. baS'actitudes de rechazo;
los sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven.
Los mecanismos de defensa utilizados no son funcionales y
se retrasa el proceso de crecimiento personal y de maduracin. Los mecanismos de rechazo, fijacin, represin,
aislamiento, regresin o somatizacin persisten o son manejados de manera inadecuada durante mucho tiempo.

DUELO

PATOLGICO

Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso,

ausencia del mismo o si ste se prolonga o es muy intenso;
en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan importantes que llegan al suicidio. Ello significa que el doliente es
incapaz de superar la prdida, o que existi un gran apego
con la pareja; dentro de la sensacin estar presente la culpa
(Uno hice", .'dej de hacer"), sentimientos de inutilidad, deterioro funcional y en algunos casos puede llegarse alas
alucinaciones.

VIUDEZ

EN LA TERCERA

EDAD

La viudez en esta etapa est acompaada de la soledad, entendida como la crisis que se produce por la prdida de
personas queridas. sta es una de las experiencias ms duras
a las cuales se ve enfrentado el viejo: el hecho de perder al
ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Es
importante el papel que desempean los hijos en esta situacin, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta
soledad. Durante el primer ao de condolencia o duelo, el
cnyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener
reacciones fbicas, lo que no implica necesariamente el hecho de estar desarrollando un cuadro patolgico.
Cabe destacar el hecho de que debido a que la esperanza de vida de los hombres es menor y stos suelen ser mayores
que sus esposas, la situacin de \'iudez es ms normal entre
las mujeres mayores, lo cual acarrea una serie de conflictos,

61)

no slo por la muerte del cnyuge sino adems por el hecho

de tener que enfrentar a solas la vida. Por lo general el hombre ha sido el principal aportador del sustento familiar; su
muerte implica cambios import3;ntes en el nivel de vida.
Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos
damos cuenta de que a nuestro lado ya no hay nadie. Las
mujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sin
la presencia de su marido. Ellas adems enfrentan numerosos factores de estrs que desafan los recursos adaptativos.
La mayoria de las mujeres siente que la prdida del esposo
es una prdida de apoyo emocional. Por su parte, los hombres viudos tienden a sufrir de intensa depresin luego de la
muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la bsqueda
rpida de una nueva pareja para casarse 0 para reemplazar
el apoyo perdido. Colin Parkes (1972) asevera que: "aun
cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de
significado. La familia no es lo que era, ni el hogar, ni el
matrimonio".
~

CUIDADOS

PALIATIVOS

EN EL ANCIANO

El viejo en fase terminal es aquel que sufre un proceso agudo o crnico de diagnstico certero, que lo lleva a una
situacin clnica irreversible y lo conduce a la muerte en un
plazo menor a seis meses. Durante el proceso de incapacidad progresiva para responder al tratamiento
ya la
rehabilitacin, presenta nuevos sntomas o incremento en
los mismos, a lo que se asocian mltiples problemas emocionales tanto del paciente como de su familia. Cuando se
reconoce la entr~da a esta etapa, se debe dejar paso a los
cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos son un conjunto de medidas
destinadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes en
fase terminal mediante el control de los sntomas molestos
y el confort de la persona en la etapa de sufrimiento; asimismo contemplan el apoyo a familiares hasta el momento de
la resolucin del duelo. Son y deben formar parte de la atencin integral del anciano y se consideran primordiales cuando
no se puede curar, o bien cuando los esfuerzos para extender la vida suponen una carga de efectos secundarios y de
dolor que el paciente no est dispuesto a sufrir, los cuidados
paliativos consideran a la muerte como un proceso natural
y no como un fracaso de la medicina.
En Espaa consideran y recomiendan que los programas que se ofrezcan deben contemplar los siguientes
elementos:
.Atencin
al detalle.
.Planificacin
de metas realistas de prevencin, tratamiento y apoyo.
.Control
de los sntomas comunes de la enfermedad, en
especial del dolor.
.Reconocimiento del paciente y de la familia como unidad.
.Respeto a los valores, preferencias y elecciones del paciente.
.Considerar sempre las necesidades globales de los enfermos y alivar su aislamiento a tra\'s de ofrecerles
seguridad de no abandono v mantenerles informados.
479

624.

Geriatria

(Captulo

de ella al paciente en una especie de conspiracin en silenCio, en la que la familia y equipo asistencial son cmplices.
Sin embargo, el paciente tiene derecho a ignorar su pronstiCo, si as lo manifiesta de manera implcita e explcita, dentro del campq de la renuncia de sus derechos.

DERECHO

A NEGARSE

AL

TRATAMIENTO

El rechazo al manejo es de capital importancia, sobre todo

en los pacientes que estn en la fase terminal de su enfermedad, donde pueden rehusarse a manejos especficos
cuando consideren que un determinado procedimiento no
es compatible con su dignidad como personas.
Los profesionales de la salud, sobre todo los que trabajan en hospitales, tenemos como actuaciones prioritarias el
diagnstico e inmediatamente despus el tratamiento; en
situaciones urgentes este orden de prioridades se invierte
con el fin de restablecer la salud. Si la prioridad para el paciente fueran los cuidados de enfermeria, no estariamos ante
un hospital general, sino en una institucin de cuidados
mdicos mnimos (mximos de enfermeria y mnimos mdicos). Si la prioridad para el enfermo fuera la alimentacin
o la cama, no hablaramos tampoco de hospital sino de un
hotel o residencia (con consultas de enfermeria y mdicas).
Si la prioridad del enfermo no fuese la curacin sino el alivio integral de sus sufrimientos, estaramos ante las unidades
de cuidados paliativos (hospitalaria o a domicilio).

Estrategias

para una mejor atencin

61 )

terminal

.Mejorarla
comunicacin y el proceso de toma de decisiones en relacin con la muerte, considerndola como
p.arte del ciclo vital de cualquier ser h\,1manc;>.
.Reconocer la participaciri del paciente como protagonistaprincipal y el valor de las directivas avanzadas.
.Mejorar los canales de comunicacin entre mdico, paciente, familia y el personal de atencin sanitaria.
.Fortalecer
la educacin profesional, introduciendo el
tema de los cuidados paliativos como una parte in~egral de la formacin mdica.
.Desarrollar
los mtodos para evaluar el cuidado paliativo.
.Incorporar
los beneficios de la medicina paliativa en
los distintos niveles de atencin mdica.
.Favorecer el cambio de opinin sobre la muerte y la
manera de falle~er, considerando las necesidades de
los pacientes y ramilias en las diferentes culturas y
religiones.
.Hacer ms general la informacin sobre la muerte, las
directivas anticipadas, el testamento vital y el proceso
de fallecer.
.Fomentar la participacin de la sociedad civil.
ALGUNAS
CUIDADO

RECOMENDACIONES
PARA
DEL PACIENTE TERMINAL

EL

Dnde morir

DERECHOS RELATIVOS ALA LIBERTAD

IDEOLGICA. RELIGIOSAY DE CULTO
Mantener y expresar su fe: los hospitales deben contar con
servicios pastoral es para dar respuesta adecuada a las necesidades espirituales. Se deben respetar las ideas religiosas y
ticas del enfermo.

La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que

se produce en la institucin, sea hospitalaria o no, se asocia
de manera habitual aun menor riesgo de agresin mdica
para el anciano moribundo y tambin a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en
que se ha vivido.
Atencin

DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD

Recibir una atencin personalizada, con respeto a su gnero, como persona y no como un expediente o un nmero.
En las instituciones las habitaciones son compartidas y el
tratamiento y manejo de los pacientes terminales es en extremo difcil, ya que el simple hecho de estar acompaado
por los miembros de la familia se complica con las reglas
administrativas de estos sitios. El ideal son habitaciones individuales, con higiene, que permitan el acompaamiento; sin
embargo, para otros supone una discriminacin. No se debe
confundir la necesidad de ambiente tranquilo, relajado y
amigos de apoyo humano y psicolgico con el aislamiento.
DERECHOS
RELATIVOS
ALA PRESTACIN
SANITARIA

religiosa

Es difcil valorar en qu medida la religin ayuda a superar

los problemas que acompaan el trance de morir. Sabemos
que en un pas como el nuestro, predominantemente cristano, el apoyo religioso es importante. La creencia en un
Ms All, en alguna forma es supervivir.

No reanimar
Se debe mantener una actitud poco agresiva en el momento
de la muerte; la compaa se vuelve ms importante que el
masaje cardiaco o la respiracin artificial que slo pueden
prolongar el sufrimiento del paciente, de la familia y del
mismo equipo mdico; la abstencin del uso de la tecnologa en ese momento es importante.

Alimentacin

Derecho a ser tratado por profesionales competentes y capacitados para la comunicacin y que pueden ayudar a
enfrentar la muerte. Se debe estar capacitado para atender
con todo lo que contribuye al bienestar fsico, psquico y
moral con aspectos cientfcos-tcnicos.
481

e hidratacin

Se debe ayudar siempre que la esperanza de vida sea razonable; la decisin depende de factores como el nivel de
conciencia del paciente y la posibilidad de expresin de la
voluntad y el grado de sufrimientos asociados. En cuanto al
soporte mnimo, ste es aconsejable, ya que permite mante-

Tanatologa

.Reconocimiento
y apoyo interdisciplinarios a las preocupaciones ya las necesidades del cuidador por los
servicios de soporte.
.Ayudar
a implementar el cuidado domiciliario.
.Dar apoyo a la familia despus de la muerte del paciente.
.Desarrollar
infraestructuras institucionales que apoyen
una mejor prctica y actitudes paliativas en todos loS
niveles.
Algunos de los derechos que todo ser humano tiene y se
vuelven importantes en el momento de acercarse a la muerte son (derechos relativos al respeto de la dignidad humana):
.Ser tratado como persona humana hasta el fin de su
existencia.
.Recibir
una atencin individualizada y personal.
.Participar
en las decisiones de sus tratamientos y manejo general que se le han de administrar.
.R.ecibir los medios necesarios para combatir el dolor.
.Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas,
dndole toda la informacin que pueda entender e ntegrar.
.Conservar su jerarqua de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas alas de quienes le atienden.
.Mantener
y expresar su fe.
.Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicacin y que puedan ayudarle a enfrentarse con la muerte.
.Morir
en paz y con dignidad.
.Ser tratado como persona hasta el final de su existencia.
La dignidad no se menoscaba por el hecho de enfermarse; el
respeto a la misma debe ser .una prioridad de cualquier profesional de la salud, facilitando el bienestar fsico, psquico y
moral.
.

APLICACIN
DE LOS MEDIOS
PARA COMBATIR
EL DOLOR
~
~
~
:
.~
~

NECESARIOS

El control y manejo del dolor es uno de los fines de loS cuidados paliativos, al ser el ms frecuente de los sntomas de lbs
enfermos. El dolor tiene efectos catastrficos, no slo en el
enfermo, en la familia y en el equipo de profesionales de la
salud. El manejo del dolor es y debe ser una prioridad, la falta
del manejo debe considerarse como negligencia mdica.

"
.o;
~
.ti

MORIR EN PAZY CON DIGNIDAD

~
I!:
~ Aqu debemos tener en cuenta la prohibicin del llamado
;
"8 "encarnizamiento teraputico" o distanasia, lo cual debe ser
e
~ considerado como un trato denigrante y como degradacin
"
del ser hurriano:
-.
c:
e
~
~"
c
=:
;p,

."Inutilidad'.

de las pruebas diagnsticas y del manejo

teraputico que se lleva a cabo.

."Que sele aporte al paciente beneficio en el sentido de
bienestar general".
480

.623

."Manejo sin esperanza",

."Persistencia de tcnicas en forma obstinada",
."Provocar molestias o sufrimientos innecesarios",
."Ausencia de consentimiento o que ste fuera nulo",
."Efectuar pruebas o procedimientos de carcter experimentalo de entrenamiento de personal".
La distanasia se puede entender como una forma de tortura
y como tal debe ser denunciada. El Cdigo de tica y deontologia mdica en su artculo 28.2 declara que "El mdico
evitar emprender o continuar acciones teraputicas sin esperanzas, intiles u obstinadas", En la declaracin de Venecia
sobre enfermedad terminal en su articulo 3.2 se lee "El mdico deber evitar emplear cualquier mtodo extraordinario
que no tenga beneficio alguno para el paciente",

DERECHOS DE LOS PACIENTES

;(;
Derechos
...

relativos

a la igualdad

y prohibicin

de la discri-

mmaclon:
El poder mantener su jerarqua de valores y no ser discriminado por el hecho de modificar las decisiones en contra
de las que puedan existir en las personas que los atienden.
La calidad de vida a menudo es utilizada para indicar el
valor social de un individuo; se determina segn el criterio
de utilidad, sopesando los beneficios y perjuicios hacia los
dems, en especial los miembros del entorno familiar y los
costos que genera a la sociedad. La otra forma es comparando con la norma de vida aceptable, recordando que lo que
es aceptable para unos no lo es para los otros, y que se pueden poner lmites excesivamente altos o bajos. Por lo anterior,
nadie tiene derecho a imponer su criterio sobre la vida de
otro, ni tampoco tiene el derecho de discriminar a un paciente por haber escogido una opcin teraputica que no es
la que el mdico recomienda.
Derechos relativos ala libre autodeterminacin del paciente ya la informacin:
Es un derecho a participar en las decisiones que afectan
los cuidados que se le dan. El enfermo terminal, pese alas
limitaciones de sus capacidades, tiene el derecho de que se
respeten
sus decisiones y deseos; hay dos vertientes:. la positiva
y la negativa.
La positiva: derecho a informacin precisa, correcta y
con suficiente comprensin sobre la enfermedad que lo aqueja. Derecho al consentimiento del paciente o de su representante legal.
Negativa: derecho a rechazar un tratamiento cuando ste
pueda reducir su calidad de vida a un grado incompatible
con su dignidad o sus principios.
La informacin debe ser fluida; es un pilar de la relacin mdico-paciente; se debe dar en trminos comprensibles, "de manera simple, ~proximada, inteligible y leal". El
objetivo es que el uso del metalenguaje mdico no se convi~rta en un obstculo que impida la comprensin adecuada. del mensaj e por part~ .del enfermo. Es la informacin
sobre el diagnstico y pronstico del enfermo terminal donde se producen ms dudas, siendo un tema difcil en la prctica, ya que el informar de un pronstico es realmente
traumtico tanto para el enfermo como para la familia. Con
frecuencia se da informacin veraz a la familia, privndose

Bol Of Sani t Panam

EL MORIR HUMANO
HA CAMBIADO
Alfonso

Llano Escobar'

El aclo dt! l/Iorir prt'Sl.'lJta t!11lIIJ(.'StraCpoal, JX,r lo IIICIIO5 C/I Qxidt!lllt!,

III/JI scri4.'d4.'almcl4.'r.sticns 1l/ILW5 (.VllJIJrcslJttllio JI.'hlS tllil.'lllhlS ci4.'lllfiros y tCL.'1016giros
y dl.' 10:; calllbio:; S<X.itt':;.ldi/ ~"Z ~ Ill/lyvr frCC/I4.'I/I.-;'I,cl 5(.T J/III/J"IO l/I/Icr4.' CII cl
ilIllbiCIll1.' c.uralio dc los (.'Stablt\:illli4.'llt~ I/Icdj."(J:;,5i,1 cl a~vyo d4.'5/15scr(.'Sq/14.'ritlosy 5i,1
tl..'ltT JvrllI/IiJ/J1 d4.' illl4.'rocllir C/I /S dl.'1..iSiolll.'S
sobr4.'5/1 IIr)pitl lllIl4.'rtl.'. Frt.'ll4.' a 10:;
grat\'S pr)bll.'l//J/S~.'"SIJI/J4.'5
y scx..itt'S
qll4.'t'Sttl trallsfum/JICill d4.'I 111IIl.'q4.'
JII/J/J"/JIJ/JI
OO/Si)l/Jklo,I bia;tica 5/Irg4.'COI/I)IIII i/1t4.'llloJvr 4.'11(OlllrarUp...iOII4.'S
I/us lIlI/JUIl/itarit/S.

El final dcl hombrc sobre la tierra

revisl~ una dobl~ dimcnsin: el proceso exis!cnci.11dc morir y la dimensin trascendente
y misteriosa h.1da el ms all. Aql van1os a
describir y analiz.lr lil primera dimensin. H.1bL1{1!mosdel proceso exislencial de la muerte
del hombre, sin dejar de asomamos al insondable misterio de 1.1trascendencia espirilual.
En primer lugar, desaibiren\Os
L1sC.lrJclerslic.1s de lil nu~va forma del mor
humano, como ~fl'CtO de 1.1cienCil, 1.1 Il'Cnologa y la \ida mod~mas. Destacaremos,
luego, el grave problema que le ha creado al
paen!e didlO cambio ~n lil fom1a de morir
y, por ltiJno, tTa!.lremos de pr~s~ntar lil s(}Iun que en los dos ltimos decenios se 1l..1
venido dando a ~sle probl~mJ CI1 el mundo.

Se ha canlbiado

la fonna

de morir

Prtamos de un hecho fcil de

comprobar:Icienciy I teO1ologmdi<:as,
kJSfilsofos del siglo psadoy los litertos del
presente y, fin}mentc, los medios de (0mw1icaciny diversin y I sociedd de conswno del prescnte siglo 11an cambido 1.1
fonna de morir que era tradicional e11casi

lodos los pases,al menos de Occidenle. Aqu

ponl.iremos de relieve los faclores cienl11cos
y leL~olgicos. Como se ha dicho, "la at~ndl)n de &llud ell las inslituciones hospil..lla;as, con su lccl1ica all..lmenl~ d~&lrrOU.1da,
ha cambiado la fOm1.1de morir" (1). En tiempos p.1sados,la mayor parle de las personas
moran en Ca&l, en mcdio de sus scres
queridos, con .1tendn religio&l, &lbicndo
que iban a matir y con t01.iJSlas f.1cilil.iL'ldcs
p.1r;lomar I)s detcrminJcioncs PL'1.1UC11.1S
y
grandes pcrl1'1enlesa su situacin. Por el contrario, actu;1Inenle "1as csladisticas dc los
Esl.1dosUnidos dc Amcrica revelan que m.is
dl,' 0070 dc JJSmucrlcs nalurales aconleccn
cn dniGIS y hospilalcs, donde aumenlan
cal.!ad.1los mcliios para prolongar 1,1vid,'I y
eslos se ponen al servicio prcticamenlc de
l01.ios los p.'lcicnlcs. Muy fTccuenemenle,
cstas pcrsunas lem1i11ansus dJScn W1estado
de aislan1ienlo y soledad con tubos en todos
los orificios y agujas en las venas, en espera
de en1ilir el ltimo suspiro" (2).
L.l muerle se est "hospilciliZ..1l1do",cs decir, se esl sacando de los
hogitres y de lit vida social par; reduirla en
d1icasy hospilalcs. L.l ancstesia, las drogas

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Colombi.1n.l d~ I'acull.ld..'S dc Mcdid,1a

COF">'IE). Din.'Cdn posl.1I: cai1~ 45A, No.9-77,

Bogol.i, Colombia.

(ASo

fu. piso.

4C)J

y G1lmantesdisminuyen la concienciay, con

cIJo,la libertad de los pacientes.
Con frcruencia, se c.1lIala verdad
a los enfennos sobre su estado grave de
salud. A este propsito, esaibe un mdico:
"De alguna mal1era, muchos de nosotros
hemos llegado a creer que tenemos derecho
a mentir a los pacientes bajo el supuesto de
que los protegemos de las crueldades y realidades de la vida y de la muerte. Este es el
primer paso para destruir una relacin justa
con el paciente" (3).
En los Estados Unidos, los mdicos han cambiado de conducta con rcspccto
a informar a sus pacientes sobre su estado de
salud. En los aos sesenta, la prctica quc
obscivaba la mayoria de los mdicos estadounidenscs era ocultar la verdad a los pacientes. En los oc11enta,en cambio, ms de
80% eran partidarios de decir a sus pacientcs
toda la verdad. SiJ1embargo, este cambio no
sucede en los dems pases de An1rica, cn
cspccial en An1rica Lali11a.
Por otra parte, los pacientcsy sus
fan1iliaresprcticamente descargan en el m('dico toda la iniciativa acercade la iJ1fomlacin
y cl tratarniento. Junto con cstos datos de
origen cientifico acercade la mucrte, no S\.)bra
citar algunos de orden social. N. Ver:;luis hizo
no hace muchos aos un buen anlisis de
esta dimensin (1), en el cual presenta algunas obscrvJcionespertinentes J nuestro t~I1l.1
que nos pcm1itinlos citar:

o
0')
0')

-'
\O

I
~
~
...

~
...
.;:
~
0~

Nueslro
liempo
desconoce la
muerle en loda su seriedad. No hay lu'tj1r
cn la vida modema para pensar en la mucrlc.
x la leme y por eslo, quiLs, el hombre L'Untcmpornco prefiere ignorarla o jwgar con
eUa(quc cs olra fom,a de evJdirla) a harerle
frenle, lralando de cnlendcrla y asumirla
como parlc dc su exislena real. Eslamos tal,
familializA1doscon la mucrlc por loS medios
de comw,ican, quc 1Icgamos a inscJ1SitJliZdmos ;mlc la posibilidad de morir ya oonsidcrarla como extraa a nosotros. El cinc y
la lclevisin, las novelas y las telcnovclas
csl.n abusando del fcnmeno de la muerle,
que dislribuycn como un arll-ulo dc con-

Sun1Ode fril adquisicin. El pblico

d

e~ge

~n

gran

.d
es

cmti

d
a

'

es,

cargadas

l)

de

Vlolenoa, que acepta y hasta disfruta COnL1.

menlablc dcgradacin.
El socilogo estadounidense C .
Comer llama "la pomografia de la mucrt ,,:
a este fenmeno de la manipulacin y disfl1J~e
de la muertc violenta por parte de la sociedad
de conswno (4).
Culiosa contr"diccin I" de esll'
siglo XX con respeclo " I" muerte: quicrl.'
pasar por alto la muerte rei1l y, a I" vez, abu5.1
de su in1agen en fom1" de juego y \~olenci;
a travs de los medios de comunicacin y
divcrsin. Con~ un snbolo dc cste ocult;.
n1ento sod,,1 dc la muerte pucde entendc(W
cl inlcnto, cad" vez ms difundido en divcr.
sos p"scs dcl mundo, de disilnular I" mucrtl'
lo ms posible maqui\J,,!1do los cadvcl\'S
par.1 dar .1 105 prcscnl(!.s I" sel1sacin dc qll\!
nO esln muertoS. En cambio, a los nil1os sc
,
les ensel1a a jug"r "a matar" y a los adulll!s
se les vende cl articulo dc I" muerte en jn.
bencs de ciI,e y telcvi5in.
Es evidente que el siglo actuJl 11;
banalizado el pensalniento de I" muerte y quc
a la muerte rcal la h" reduido en clnicas y
hospitalcs. Exagcr"ndo un pOCo, para ponl'r
d(!. relievc este cambio sod"l Cl1 la fom1a dl'
morir, podcmos dccirque I" mucrte le ha sido
sustrada al iI,dividuo par" haccr de ella un
inslrum(!.nlo soci"l de juego y diversin cn 1)5
m"nos de loS medios de comunicacin, y p;r.l
cnseore"l"SC de clla cn quirfanos y consul.
I{)ri{)~
,-_.
Olro

cambio

ilnportante

en la

fomla de morir consisle cn la prolongadn

de la cxistcnci hwnn, y eslo cn dos scn.
lidos: prlnero, que 1mayora de Is person.'1s
mucrcn cn 1madurez o la tercera edad; scgundo, que cl cto lnismo dc morir sc ha
prolongado. En la myora dc los pases, la
esperanza de vid prclicamente

se ha duo

plicado. En siglos paSJdos, debido a guerras

y pestes que diezmbn 1 poblacin, la eso
pcrnza de vid 1nacer era de 30 aos para
cl varn y 35 pra la mujer (5). Hoy, la eSo
~)Cral1za de vida en los pases desarroIJadoS

4q')

eStpor cndma dc los 70 al1os. E..'idcrto quc

.se ha prolongado la cl.iad madura, pero l.lmbiencs vcrd.1d que aument.m y se gel1er.1lit;1n loS acl1aqucs dc la tercera edad. El
l1mero de al1cianos aumcnl1 pro~")or(ionalJ1lcnteen todos los p.1scs d~1 mul1do, (011
kJSproblem.1s cons.lbidos d~ esta ~ta~").1
d~ 1.1
vidJ y algunos ms.
Adems, 11dcnda y 1.1tccnOlog.1
estn contribuycndo a prolongar el proceso
de morir. Son tales los avances dentficos y
tecnolgicos de las dend.1s dc la S.llud en este
siglo,que se puede Ucg.1ra dedr, exager111l.io
un pocO por supuesto, quc los mdicos ya no
estndejando morir. Si en siglos pas.ldos un
cncerdc p.1ncrcas o un in(1rto de miocardio
no daban mud1o ticmptJ dc vida a quiencs
los pJdean, hoy en da I.luienes los sufren
pueden durar mescs y aun al10S en un len!o
morir, c incluso algunos logran su total reroperildn y vuelvel1 a 1.1vid.1 nom1al.
Si a CSl.l prolon:;.1L;n del morir
sele aad~ el ht.'Cho d~ que mud1os m~di(os
poco o l1.1d,1le dicen al pacien!~ r~s~")~ctod~
su situ.1n re.l1 y, .1 lo m.\s, l.i.1n .1 los (,1mili.1r~s1.1in(om1.1n sobr~ ~I p.1L;ente, t~ndremos un fenmeno c1d,1vez m\s fr~L"Uente
segn el cu.11el p.1L;cnte ya no es duer10 de
su propia mu~rte, pucs l1i S.1~ cu,\nl.io V.1 a
morir ni pucd~ tomar 1.15dL'Cisioncs dcl C.1SO
con la dcbid.1 infom1adn.
Resun1icndo las caracteristicas y
aspectos que reviste la nueva fon11a de morir
en el siglo XX, podemos dedr qyc la muerte
se ha diferido en gran medida a la tcrcera
edad, ya que la csperanL1 de vida en muchos
paises pas.l de los 70 aos. Ad~ms, ~I acto
de morir:

D
se h.l prolongado, ya que pucdc
durar meses y aun aos;
D
sc ha hecho cienlfico, porque
ahora se muere en centros hospitalarios, rodeado de personal de salud y auxiliado por
un equipo lO1coque pone a prueba la pacienciadel cnfcm1o;
D
sc ha hecho pasivo, pucslo que
hoy da en mudtas parles los mdicos, de
acuerdocon los familiares, loman las decisiones sobre hospitaliL1cin, tralamiento, opt.'-

raciones y dcms aspcclos,

siquicra con el p.1cienle;
O

sin conslular

se hit hecho profano, yit gu~ los

SCrviL;OSr~ligioso5, dc aL""Uerdocon 1.15crccnci.15 dc.l pitd~nl~, liend~n .1 disminuir y i1un

a d~S;1I"1.1r~C~r
li~ al};Un05 ccnlro5 lie S.1Iud;
O
ha sillo
.1i51ado, porl.lu~ el
p.1cicnle mucre solo y .1banlion.1do, .1un est.111dorodc.1do dcl ms vari.1do y alc11to pcr5011.11
de S..11ud.
Asimismo, la mucl1c real ha sitio
"hospildliz41tia" , micnlras guc 1.1imagcn S0dal d(.! la mucrtc cs divulgad" y manipulatia
por los mcdios de comullicadn, y con frccucnda sc priva a la mu,-,lc rcal de su significaLin y tr"sccndcnda al m,ls all. Sc ha
hccl10 supcrfici1l y banal.

El problema de esta nueva fonna

de morir
Pr~l~l1d~mos ahora U.1m.1r 1,1
at~l1cilm d~l l~ctor subr~ cl grav~ y d~licaJo
prubl~nkl qu~ l~ cr~,1 LlI pL1Li~nt~csta nucva
fOml,\ J~ morir. No qll~rcmos llinitamos a
~l1l1m~rJr lIn,l s~ri~ de probl~mi1s como si
fll~ran il1li~pcndi~l1tes cntre s. R~sult.1 ms
il1l~r~~ml~ tratar d~ Ullificarlos CI1 un probl~m, ~nlral, haciendo ver sus r.1mific.1don~s y COnSL'l."lJ~nLi.1s.
El hL'Cho guc, LI nuestro p,1r~ccr,
un~ y sinletiz.., casi todas IL1Scaract~rislicLIs y
aspectus d~l morir moderno guc acLIbamos
de CI1Um~rLIr, dicho grficLImcnlc, cs que la
denda, k, lcL'jca y la sociedad le arrebLltLlron
la muertc al paLi~nle, ya gu~ cst~ se comporta
p"siv,1mcntc frente LI su propio proccso de
monr.
Los rncdicos y, cn genercl, todo
cl personal de s.1lud cstn oricnt..ldos dc t..ll
rnLIncra h.1ciLI cl pLIcicnte quc se dcdican a
aplic.1rlc todo tipo de avanccs, tenicndo corno
ailcrio suprcmo la prolongacin de la vid.1,
as sca fa merarncnte biolgica. El hospital y,
en algunLI fom1L1,los fLlI11iliaressc haccn cargo
dc lLI muerte dcl pLIcicntc. Este yLl no muere

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Su muaie. 1...1sufre pero no es duel10 de eUa.

Se la <p:Iitaron. Es posible que esto se haga
con S1l complidad. Sus ansias de vivir lo
fuerLalI a entregarse cn manos de los profesionales de salud, quienes desde el rujano
hasta calnillero disponen, en lo grande y
cn lo IJequel1o, del paente y de todo su

pues se le liinitan las visitas de familiares y

anugos; esto se acenla al mxin'\o cuando es
lrasladado a una uludad de cuidados il1lensivos.

entomo fsico y personal.

Es un hecho que los centros host)italari(J; sc han apoderado del proceso de
morir del paente. Adelantan o atrasan cl
momellto de su muerte. Lo pasan a una unidad de cuidados iJ1tensivos o al quiJ.fano
cuando quieren, y lo sacan de alli tambin a
voluntai, o.rdinariamcnte de acucrdo con las
cxigcmas de la ena y la lccnologia.
Es este, quizs, el hccho que ms
caracicriz.l al morir actual. Se muere enlficame~, valc dl'cir, en hospitales y dnicas,
rodcaOO de hombres y mujcres extral10s, dc
indun:L'ntaria blanca, provistos de loda ciasc
de aFatos. Sacan al pacntc de su ndco
vital {~milia) y religioso (parroquia) y lo intcman cn una selva blanca, dondc mandan
los mroicos y predominan la ciena y la tccnolc>;Q.y lodo csto lo haccn con miras a
alcjar ~ muerle y prolongar la vida todo lo
llue ~
al alcance de su cicnLia y dc las ~)l)sibilidik!cs lccnolgicas de la iJ1stilucin.
Los personajcs clave para tomar
las dclioncs no son los paLicntes, SiJ10sus

tr.1dio1'1al morir

A esle proceso
fsica y de aislamie1'1lo
le llamamos

familiares ms al1egados y los profesiollales

de salOO. US.lmos el plural porque respunde
mejor 01la realidad: los parientes suelcn ser
numerosos y los profesion.l1es de S.llud constituyel1legin.
Como secuela iJ1evitablc de esta
mcdidi:1a, que se va conociendQ con los nombres l1Ic medil1a agrcsiva o invasora, rciteramos que se le ha quitado al paciente su
mueTf.e. El individuo no toma ni las grandes
11 las Pl'tluCl1as lictern1inaciones, cn buena
parte porque no conoce el diag11stico de su
enfem\edad ni su t)ronstico; se le ocult.ln los
Iratalalientos y no se le pide su colabc1ran
ni SIl posicin activa frente a la cnfCmlCdad.
Corno nlellid.l ~)rudencial, se asla al enfcnno

privaliL1l'1

seres qucridos
se ha hecho

el'1 fan1ilia,

rodeado

)' los servios

U1'1morir

poco lda

de la religin,

c1'1tre u1'1a concienJ

e infonnada

y una trascendcnJ

cada vez ms silenada

dilnos

cl fcd'lo

iI'llemo

no resullar

que la c/la
la muL'rte

por

r.,ro

parte

dcr

jle arrebtaron

al pacie1'1lc!
crea al pacicnlc

de la pcrs01lalidad,

mic1'1to de loS dems,

cste aisl.1.

csta pasi\'dad,

mi1'1ar la cxiste1'1a sin darse

este ter.

cuenta

del fin1

ms all? Esta ause1'1a del yo, csta

fall.1 de COl'1c1'1a y de libcrtad

dismi1'1ul'1
El hombrc
mcnsilm

lamc1'1table
sc mide

sig"lifican Un

dc su t'crsonalidd.

prcsamcntc

por su di.

pcrso1'1al, 1'10 por su lama110 COrpo-

su peso

biol()gicil
lcncr

del P.

1'11exagerado

Qu probJcmale

ral,

le a.:l.

de la disn'linun

y la lcololob'a

recortc

l'Ii dcl

y silenos.:1.

dc la muerte

casi ausc1'1a de 1i~1iad

cnle,

~I

por los

a solas el'1 un e1'1cuentro

Si a CSt.1 privaliL1n

estc

del paent~

de la muerte.

L,lda vez ms lilnitado

(Dios)

de iI'llerioriz.1n

malerial

o figura;

lamtlOCO

por 1 \'dJ

ni por los a11os que esta dur, sin

cn CUC1'1lasu calidad

dcl i1'1lii\'iduo

1'11la pal-tipacin

C1'1los proccSOS dc curacin.

L1 c1'1fcmlcdad
y, sobre lodo, el

pr(ICcso de molir sital'1 al hombrc,

unquc
I'Ill SCi1 U1'1crc)'cnte C1'1DioS, fre1'1te a las dccisioncs

ms imp01iantcs

de su vida. y lo quc

cl hL)mbl"C 5.11'101'10 Comt"11"c1'1dc,si I'IWlCil ha

sufrido

la e1'1fcmlcdad,

solo cl cuerpo,

cs que 1'10sC enfen11J

respcla1'1do

la ludez

del yo

t"ICrsol'1al. No; se cl1emla

tambil'1 la, ment.c,
cl espritu,
el hombrc
total. y el'1 estas ar.
cul1sti1l'1cias dcbc

afrol'1tar

el sc1'1lido de su

et.1t'a final.
El mliico

Ilccesita,

hoy ms que

I'IUI1Cil, una il'11Liacil'1 el'1 una sa1'1a antropo,

-.ntc
logIa l1UC Ic c1'1scne a accrcarse a cada pace
para tratarlo como scr huma1'1o que es, .con
su mundo

illtelior

a prucba,

con aJlgustJas y

zozobras de las que no pucdc desel1leJlde~,

con su lrascc1'1dencia y su apel-tura a Dios.

494

privar al pacicntc dc su .luLidcz mcnl.l1 y d~l

grado dc conoend,l ncccs.lrio par,l disponcr

humaniz..l{m dc la mcdin.l, lanlo cn la

invcsligan como cn las aplicaL;oncs lcra-

de sus biencs, para despcdirsc dc sus scrcs

queridos, para habl,lr con el abogado y con
el capelln sobrc los problcmas d~ su conciencia, sobre los desc05 d~ ponersc cn paz
con Dios y con los hombrcs, cs crcarlc Ull
problcm, el problem dc tcncr qllc dcddir~c
frcnte a Dios, frente a 105dcm,is, y no podcr
hJcerlopor falta de infonn.1LiOO y dc lil")Crtad.
Estc fcnn1Cno, prcds.lmcntc, es
el que se conocc como morir cn forma ldigna, valc dccir, como mucre !.1 pI.mta o cl

JCulic1scn cllL-Sy hospilalcs.

Est.1 rcacn y1 torn un nombrc: bio{:lica. DL'Sdc e!I.l y con e!Il vamos a
prescntlr la rcaron munclial a flVOr I.ie la
rcL'-lpcr1n no solo I.icl hedlo de morir, sino
dc la salud y dc la vida humana cn gencral, dc
la invcslig;1n cn lomo ;11;1vid;1 del hombrc,
dcsl.ic su conccxin hast;1 su muertc, y dc
sus aplic.1cioncs. No sc tr;1la de un.1 cien;1
frl, calcul.1dora, ;1bstract;1, definida y ~'resa
cn sus m{:todos y contcl1idos. Sc tr;1ta, ms
bicn, dc un movilniento, lm trlb;1jo inlerclispli11ario, un proceso crecnte I.ic bsqucda
de valorcs morllcs, y colflo ;1 tal hay que d1rle
tiempo para quc tome su forma, sentido, mlol.io y rcgl;1mcntaLin. No se trat;1 dc una
norm.1tivid;1d ya hcd1a, venid1 de fllcra con
carlcter coaLiivo y legal sobre el mundo mdico o sobre ~I JX'rsonal hospital;1rio, como si
~'r~l~nl.ii~ra s.mL;Onlr ;1 un Ctllpable y !Iam.1rlo al orden o privarlo d~ su vidl o libcl"tal.i.

animal.
Tenemos que volvcr por los fuerosdel padentc, tencmos quc rL'Col1quistar 1.1
forma ms radicalmente hUmi1n.1 dc morir: a
cicncia y condcncia y con liOCrt.1d.
L.l mediLiJ101actual, dibl1J, ~1Orlo
dcmjs, dc grJnLics clogius y gratitul.i por sus
inmenS.1SCOl1qUiStilS,dc~ rcL-up'-'rar los valores humanos, propios dcl mcilico y dcl ~)Jcicnte, pO1rahJccr vcr a los profcsiol1.1lcs dc
salud la ncccsidad d~ restituir al ~)JI.;cl1tesu
conciencia y su libertad y cl dCR'ChOa siluJrsc
frcnte a Dios, prccis.lmcnlc cuando eslj t~rminando su existenL;a tcrrcnal.
Con cstJ actitul.i de cooperacin
el pilcicntc S.11cgananl.io, ya qu~ el trJIJmiento acclera la curacin cuando esle cambia
11actitud pasiva por Un.l partiL;~)Jcin activa (6).
.
Sc impol1c la ncccsiJJl.i dc rccupcrar la muclie. Quc hi.1Cerenlol1ccs ~"}arJ
volverla a DOseer?

Vas de solucin
Tratemos de recogery ul1ificar lo
que se ha venido haendo en los l]timos .
deceniosprctiG1menteen todo el mundo, ya
que esta nueva forma de morir se est presentandoen todas partes, y en todas ell1sse
est pcrbiendo esta rc.lcn cn busca de
una solun efiG1z.
Tal rcacn se l1izo espcrar un
poCo.El mundo moderno se ha hecllo muy
insensible a los valores tradionales de la
moral y quiz por ello 11izofalt.l que se sintieran los efectos de una illvoluntaria des-

Aclaremos muy bien csle puntO:

cl ~,rof~sional dc sal lid es ;1nte todo un bienhedlor dc la hum:tnidad. Lo qlle est haciendo por cl hombre no podernos valorarlo
an en t~i.1 su extensin y profunclidad. Si
cl mdico, ya d~sde antiguo, ha sido comparado con el sacerdote, hoy dl, hed1o casi
sclior y ducl;o de la vida y la mucrte, no es
rlrO que se le comparc irnicamente con cl
mismo Dios. Los mdicos cstn "rcprcscnllndo cl papcl dc Dios", aliverla hacc algllnos aos cn su portada y arlL-uIO de fondo
11r~vista estadoul1idcnse Ncr(1:"Vt'L'k(7).
No olvidcmos cl hcdlO histricos~ial qllC nos cnscl;a quc la cna da pol.icr
(8), y 1;1 tccno\oga, progreso y transform;1n. M.s que lm pcc;1do, lo quc cst cometicnlio el mOOico modcmo es lm;1 sensible
y lamcnt;1ble equivocacin; cst a"eyendo de
buena fe qllC la ciena y la lcnica lo haccn
liuel;o deln.1cer y cl morir hlmlanos.
Pcro no cs ;1s. Dios lienc quc segllir sicndo Dios, y cl hombrc, sca tLi1ico o

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495

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sabio, debe ser consdentede sus lin1itaciones

e il1sl1-umentoen las manos de Dios para el
bien de la hun1anidad.
Volvamos a la reaccin lmiversal
en favor de la rccupcracin de la muerle y
del seorio, por parte del paciente, sobre su
proceso de morir. Rccordemos algunos hcchos que dieron origen a esta reaccin inlernacional en favor de la humani:lA1cinde la
medicina en general, y el1defensa de )os dcrechosdel pacientc en parLicular,que se llama
biotica.
Los grandes abusos mundiales
de este siglo contra la libertad hwnana, especic1llnentepractjcadosen forma sistemtica,
ms por los dctadores polticos que por los
mdicos, pero Jamcntablemente valindose
de las prcticasde una medicina agresiva (nos
rcferin1os a campos de conL""CntTacin,
a la
experin1entacin humana con presos, ctc.),
11icieronque las n1xin1as
autoridades salieran
en defensa del derccho de todo ser humano
a un conscntirniento informado antes de cualquier experin1entacin,hospitalizacin o trat.lmjento mdico.
NuremllCrg, Hclsinki, Roma, las
N;cioncs Unidas, 1;Org;niz.lciOOMundi;1dc
la S;lud, 1;Org;ni7~cinP;n;mcricanad~ la
Salud, Ginebra y la Santa Scdc (9) son nombrcs quc se recordarn por siglos como
bienhcchores de la hum;nidad. Se trata de
organismos intemacionalcs y de pronunciamientos, en el ms alto nivel, cn defens.l lic
la liOCrtad del ser hun1ano, espcdalmentc
cuando se encuentra cn condicionC5 inhumanas, como las prisiones y campos de conccntracin, o de disc;pacid;dfsic..lo mcnt.ll.
~ inter\'encin de 195 Estados,
por mcdio de sus organismos legislativos y
judiciales, ha descmpeado un papel in1portantc al poner dc relieve el carcter tico de
los actos mdicos y los medios de comunicacin se han encargado de poner en un
primer plano naOonale inlemacional dicl1ai11lervencin. ~te hcchoha influido rnucl1o en
el nacimienlo de la biotica, espcci.llrnenle
en loS ~tados Unidos (20).
A grandes males, grandes remedios, reza el adagio popular. A un abuso
tan amplio y ofcnsivo de la libel1.1dhumana

496

se iInpona W1 remedio propordonal, Fue as'

Como surgi la rei1ccin mundii1l cn favor dl::
hombre del siglo XX, el1ermo fsica, psicoIt)giG1 y sodalmenle, y privado de su libcrtad
como efccto del i1buso de loS poderes poltiCOs
y de una denda y uni1 tco1o10ga agresivs
que qlz tienen en cuenta SOlo sus xitos
t)CfO que no hi1n repari1do slidentemenle en
su efecto dcslructor sobre la hw11i1nidi1d,
Es un hecl10 ya comprobado que
la invesLigadn, altamente deSi1n'ollada I:n
este siglo, ha pues lo ms nfasis cnl) ciend.l
que en la morcl, En su conjw1to, la silu)cin
a que llevaron cl padente la medidi1) modem) y las tc01010gas hospitalari)s es la pri.
vacin y aw1 el abuso de su libertad, ya qul:
suele morir SiI1 darse cuenta de lo que va .1
paSi1r,
No es raro que cn cste contexto
social y como rcaccin cn favor de los derecl10S del pacicnte est crcciendo en todo cl
mw1do la il1fluencia de la FtIndacin Pro Dcrccl10 a Morir Dignamente. Este movimiento
mw1dial se ha propuesto como objclivo a}'U.
dar a todos los scrcs humanos a lomar con.
ciencia de su derccho a molir como personas,
rcCtII)Crando y ejcrcicndo cl dcrccl1o a lom.1r
11sdccisioncs ms imporlnles con respl'l.il1
al proceso dc morir.
Es muy slisfaclolio observi1rquc
se est buscando la solucin a tan grave problcma cn la tica, entendida esta en sus dos
formas tradilionales pero con albTUni1S
modificacioncs, a &lbcr: la nom1a~cin
coac.
liva por parte de gobicmos locales y 1i1bs.
queda intcrdisciplinaria de valores (biotiCJ)
por pal1e de loS hombres dc rienda.
Nacc

la biotica

CO1l10 ciencia

Esta reJcdn mundial dc. org.1.

J1ZJdones l1temJdonJlcs, gobicmos localcs,
)utolidJdcs

Icgisl)tiv)s, judjd)lcs,

dCJ1tficaS

y rcligioStIs, investig)dores y dentficos p.1r.

ucul)res fuc b)utiZA1d)h)ce menos dc vcintc
)os por UI1 ol1Clogo est)dow1dcl1sc con ci

l1ornbre d~ bixtica (11). Est~ autor invit a

crear una dcncil y un movimiento de denb1iCO5
dc todo el mundo ya inidar una in-

psiclogos, ticos, filt)sofos, tclogos, etc.,

que unen sus esfucrzos en 1.1investigacin
de valores humanos en los Cllalcs inspirar su

vestigadn interdi5dplinaria
que 5irvicra dc
puentc entrc la tic..l y 1,"\5cicncil5 biomcdic..l5
p'1Iasalvarlas a amb..l5 y, en ltimo trnlino,
al rni5mo hombre cada vez ms en peligro de
erJenncdad y de muerte por la de5tnlccin
hl'Chapor l nsmo dc SU ambiente.
Quc se propon~ 1.1bioctica? I."l
bioCtica trata de vinrular ctica con biomedinJ, trata de humanizar I."\ mediL;n,"\, trata,
muy en particular, dc aY1.lliM a todos los p.ldente5 d~1 mundo (y tOlios lo seremos algn
da) a tomar conL;cnL;,"\ dcl dcrecho quc lcs
asistc a morir dignamente.
El sufrir y el morir no puclicn
seguir siendo 5ustralios a los p,lcicntcs h,1dendo dc ellos adultos inf.1ntilc5 O cspecta-

trabajo.
O
No se trat..l de una cienciil hecha,
con frmulas ticas "prefabricadas". Como
muchos de los problemas biomdicos son
nuevos, no es rilro que se haya sentido 1.1
necesili.1d de buscar valores nuevos que dirijiln los trabajos de investigad 00. Si p.1rte de
loS principios y valores traliiL;onales, con c1l0s
trat" dc encontrar soluciones nuevas a los
problcmas nuevos que plantean 1.1biologa,
lil gen tica y otras muchas cienciils m.1s.
O
~ apoj.-S m.1s en \.1razn y bucn
juicio moral de sus investigadores que en algun.1 corriente filosfica o autoriliali religios.l.
Dc allu que sus principios y orient..lciones
sciln dc carcter autnomo y universal.
O
No trat" tanto de el.,borar teor.,s
sino dc ir 1.,prl"ticil para oricnt.,r tic)mentt.'
a los investigildores, tL"icos, cientficos, legis!.,dorcs y ool")f~mante$ p"rl que villoren
con al;crto 1.1rcpcrl"Usin hUm.1n,l dc sus respcctivas I.,OOres y tomt.'n I.,s meliidJs corrcs-

dores pasivos dc su prolongado proccso dc

morir. El hombrc ticnl' qll~ rCL"lI~'Crar5l1 lirert.l..i y esta no se cj~rcc sin sufiLicntc infonnaL;n. Se impon~ i,1 nL'(esid,"\..i y Id
obligacin d~ rL'(onlx"Cr y r~St1Ctarcl d~r~cho
a morir di;namentc.
Ll Asod;cin rv!cdica l'v1undial,
reunida en lisboa el ao 1981, aprob 1.10\!d.lracin dc los Dcrcchos dcl P1cicnte, quc
entrc otros plintos L'St.lbIL'(Cquc, dcspucs dc
haber sido adCClI;li.lmcntcl in)rm;do sobrc
el tri1t.lmiento propuc5to, el p;Licntc ticnc el

pondientes.
O
Busc, de milner espcci.11, hum,lnj7..1r cl aOl,bientc de dnicas y hospitilles,
y en pJrtiClllilr, promover los dercchos del
p"d~nt~ il ejercer un s.mil li~rtad ya terminilr sus diils con un.' muert~ dign.1.
O
No sc proponc propiamente norn,.'tiz.1r el cj~rdcio de l.1 mcliicina en 1.1re-

derecho dc "ccpt;rlo o recl"\;zAlrlo, y qllC

el padcnte ti~nc el d~rccho d~ morir con

I.,dn mliico-p.'dent~
(dc lo cuill se sigue
OCliPilndo I., tic.' mdic.'), sino hacer tom.'r
condenda a todos los profesional~s biomdicos de los cliigos intemilcionall!s sobre ex-

dignili,"\d.

Rasgos que caracterizan a la biotica. EstL1r~accin int~macional cn favor

de 11hllmaniz.lcin de la medicina s~ caracteriL.lpor los rasgos sigtlientes:

pt.'rimentacin humana y de las xigencis

legales, con respcl"to a 1 salud, de los respcctivos pases.
O
Trata de integrar la tica con las
cienci)s biomdicas a fin de convencer a todos
los profesionales de s.,lud de 1necesidd de
contar con la dimensin humana de los pacicntes y de incluir en todo juicio mdico la

O
N1ceen un ambiente cientfico,
COmoun1 necesidad sentida por los mismos
profesion11es
de 5<11ud,en su sentilio ms
amplio, de proteger 11vili1 hum1nL1
y su ambiente.
o
Sllfge de un esfuerzo interdisciplinario por parte de muchos profesionales
de la s..1.lud;
es una bsqueda, desde diversos
camposdel saber biomdico y profesional en
general, ya que en l participan sociolgos,

dimensin

497

tica de los problemas de S.llud.

I
:r:
c::
C2
o
~
.-J
tJJ
~
~
~
w
c
t:
:5

o
No es todava una ena clara y
definida, de all que no es raro que la empaen erta vaguedad e impresin en sus
conceptos, alcance y mtodo de trabajo.
O
Se manifiesl..l, de manera t)arlicular e intens.l, en centros e institutos de bi~
tica, en donde W1equipo interdisciplinario se
dedica a investigar, ensear y divulgar a
tiempo completo valores morales en los
ruales inspirar la in\'estigacin biomdica.
Tambin, en congresos nacionalese intemaonales, en bibliotecas, revistas especialiZA1das, comits y comisiones, y en toda clasede
publicaones.
O
Se ocupa ms de buscar la dimensin tica de los problemas nuevos creados por las ciencias biomdicas que de
presentar los temas tradicionales de la medicina, como puede \'erse en el ndice de rualquier publicacin que trate de biotica.
Cuando estudia los temas tradicionales, por
ejemplo, el aborto o la eutanasia, lo hace
dpsde las nuevas J:1Crsppctivas
y ron las caractelsticasque le son propias.
O
Ms que ser enseadaen clases,
busca hacerse presente en los frentes de
:nvestigacin dentfica y en los centros hospit.llarios para ofrecer valores morales y hunlaniz..lcin, y para hacer va]er los derechos
del paciente. Esto no quiere decir que no se
pueda ensear a los futuros mdicos en las
esruelas de medicina.

REFEREN
Vc~luis,

2 Haring, B. Moral y IIICdi"ra. tial,llt!dial y SI15I"" ;

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1%7. [Citado por Versluis, N. Op. cit., p. 2921
5 Caldcran &ltTao, P. Alralisi dl'l/a ~/a:io,lt
IIk"'
dllIl'. Roma, Librcria Editricc dell'Universil.\ Cl\'
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I
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a
0'1
0'1

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((1llcililllll.
RL'I'isla lIrlC71l1lciolral de T('()/Jga~!.JdriJ~
65:291-299, 1971.
.

11 Pottr:r,

~
-

N. Dcsconodnlicnto

CIAs

In the modern era, the act of

dying, at least in the West, presents a series of new characteristics resulting from
scientific and technological
progress and
socjal changes. More and more frequently,
humans die in thc strange surroundings

medical

establishments

without

Ihc .!

support of their loved ones and ,\,ilhoUI

the o~"}portunity of taking part in decisio"S
related to their own deaths. In the lighl of
the serious personal and social probJe",S
caused by this transformation
of hun1J"
death, bioethics emerges as an atten'\pt 10
uncover

4QR

o)tions

that are n,\ore hurnane.

Maurice Abiven

Las personas que se enfrentan

,pueden experimentar
grandes

con la muerte por enfermedades

sufrimientos
fsicos y mentales.

incurables
La atencin

el apoyo a esas personas

pueden considerarse
en s como una disciplina mdica que exige formacin
y actitudes
especiales.
Cada pas debe determinar
la manera ptima de atender a los moribundos,
segn la cultura a que pertenezca y los recursos

de que disponga.

slo estn recibiendo

tratamiento
sintom.tico. El mismo estudio re\.el que la esper;1nza
mcdia de vida de los enfermos de cncer,
objeto de atencin paliativa,
es de 94 das.

Una enfermedad
puede llegar a un punto en
que no sea aplicable ningn tratamiento
curati\"o y slo sea posible la atencin paliativa. Algunos mdicos consideran
que el recurso a la atencin paliativa equivale a
renunciar a la lucha por la curacin; ahora

I:::so indicara que en Francia, anualmente,

unos t 20000 enfermos terminales
pueden
recibir atencin paliativa durante tres meses,

bien, cuando ya no hay medios para impedir

la muerte tampoco hay objcciones cticas p.\ra
poner trmino

a las medidas

aproximadamcntc.

cllrati\"as.

La crisis ante la muerte

En Francia hayal ao unas 540000 defunciones, de las que alrededor de 130 000 son
por cncer. Un estudio en los Estados Unidos ha revelado que el 90% de los enfermos
de cncer moran cuando ya estaban recibiendo atencin paliativa
eseporcentaje a Francia,

Los enfermos terminales pueden presentar

sntomas diversos, I\:o hay que olvidar que la
idea de la muerte est p(esente en todo este
ltimo, periodo y que esas personas, al,1nque
prximas a morir, \,iven una experiencia que
es particular para cada individuo,

(1). Si aplicamos
donde la prctica

mdica es similar a la de los Estados Unidos,

resulta que unos 117 000 enfermos de cncer

La crisis comienza una vez que el paciente .

fallecen cada ao en circunstancias

parecidas. A ese nmero habra que aadir, por supuesto, los enfermos

Foro Mllnrlial

de la Salud

de SIDA

Vol.

12

y otros

que

inevitable

ha aceptado la inminencia

de la muerte. Se

produce un retraimiento, caracterizado por

la indiferencia ante lo que antes interesaba,
por ejemplo, los pasatiempos preferidos: En
los ltimos momentos, el paciente puede interesarse slo por los objetos ms prximos,
como la cama o su propio cuerpo o la piel.

1991

499

Mesa redonda

Por eso es tan importante tocar su mano extendida para mantener el contacto con l
cuando la muerte se acerca.
Sin embargo, hay aspectos de la vida del paciente que pueden adquirir
un relieve muy
especial. La mayora de los moribundos
ne-

tiosa ya veces muy difcil de tratar. Hay medicamentos muy eficaces contra los trastornos digestivos, aunque el tratamiento no
tiene por qu ser slo medicamentoso. Ciertas anorexias mejoran considerablemente con
buena atencin bucal o con una dieta apropiada. Para los inapetentes, que a menudo
han de recibir los alimentos reducidos a
pur, la presentacin atractiva de stos es a
veces de la mxima importancia.
Para comodidad
del enfermo se deben curar
y vendar cuidadosamente
las heridas y lceras de decbito con la frecuencia necesaria.
Quiz un fisioterapeuta
pueda aliviar la anquilosis o restablecer cierta independencia
de

cesitan
timos

la presencia

de sus allegados

y debe hacerse todo

lo posible

movimientos.

ms npor

Por lo que se refiere a los sntomas psicolgicos y emocionales,

el primer punto a considerar es la angustia producida
por la idea
de la muerte inminente.
Los ansiolticos
son
muy tiles y el mdico debe saber cmo ad.

:ttencler ese deseo.

.a respuesta mdica
Cuando

ya es imposible

detener

el a\'ance de

una enfermedad,
puede cesar la investigacin
mcdica de su e\'olucin,
Sin embargo, dcbe
mantcnerse
un registro meticuloso
de los
sntomas, l~n lo posible se e\,itar;\ somctcr a
los pacientes a molestos exmenes radiolgicos ya anlisis sanguneos. El mdico ha de
ser un buen clnico para atender adecuadamente al enfermo terminal.
Una buena e\'aluacin clnica de los sntomas permite dar
la mejor respuesta posible al sufrimiento,
Se
necesita una respuesta mdica integral porque los distintos sntomas, sean fsicos o
mentales, tienden a intensificarse
mutua-

es ayudar

al enfermo

crnico,
muy frecuente en la fase
del cncer, es lo primero que se

debe aliviar.

No hay que olvidar que a la persona que

guarda cama le resulta ms fcil hablar cuando su interlocutor

La disnea puede ser muy angus.

~{){)

est sentado.

Los trastornos
psiquitricos
en forma de episodios de delirio durante los ltimos momentos no siempre se deben a metstasis ccrebrales. A veces parecen reflejar intentoS dc
del enfermo

de la muerte

vivir sin demasiada angustia, lo que requiere

una evaluacin
cuidadosa de las diferentes
clases de sntomas: fsicos, psicolgicos,
relacionados con la familia, espirituales, etc.
El dolor
terminal

Sin embargo, creo que escuchar

con inters es todava ms im-

portante,
y quiz\ el mejor tratamiento
para
i
cse sntoma. Ello puede llevar tiempo a causa de la dificultad
de cxpresin del enfermo. I

evasin

mente.
La tarea del mdico

ministrarlos.
al paciente

que no s'oporta la idea

inminente.

Morir

el sentido de la existencia, aunque no siempre en un sentido religioso. Pueden preguntarse, por ejemplo, para qu ha servido su
vida. Si el moribundo
es creyente, quiz la
religin le ayude a encontrar
respuestas. El
sacerdote tiene sin duda un papel que desempear en los equipos de atencin paliativa; a veces es la persona ms adecuada para
conversar con el enfermo.
Algunos sntomas pueden aliviarse sin gran
dificultad por medio de la medicina sintomtica ordinaria.
Otros requieren la participacin de personas que no son mdicos: familiares en particular,
as como asistentes
sociales, abogados y sacerdotes.
es ayudar a la persona enferma

El objeti\'ea vivir, algo

que posiblemente
exige medidas que son
POco frecuentes en otras situacione~.

Problemas

de tica

Si resulta imposible
dctener, o incluso frenar, el avance dc una enfermedad,
parece lgico aceptar que la calidad de la vida es m;1s
I importantc
guc su duracin.
En medicina
curatva, :\ los pacicl1tcs

sc Ics pucdcn

haccr

cxmcncs O administrar
tratamientos
quc
menoscaban la calidad de la ~.ida pero prolongan su duracin.
Del mismo modo, para
ali\'iar los dolorcs de un enfermo terminal
puede estar justificado
prescribir
miento CU).os efectos secundarios
la muerte.

digna.mente

plo un viajc largo, no hay razn para disuadirlas. O, en un caso ms frecuente, por qu
negarse a que un paciente regrese a morir a
su hogar alcgando que eso le impedir
probar otro tratamiento?
En esos casos el sentido comn debc llevar a una opcin tica
aunque sea contraria
a la prctica habitual.
De modo anlogo, puede interrumpirse
no
slo el tratamiento
curativo sino tambin el
p:1]iativo. Por ejemplo, sera errneo someter
a un enfermo terminal
a un tratamiento
contra 1:1hipercaliemia,
dado que ste le causara probablemente
ms sufrimientos
que el
propio trastorno.
Cuando el fin est prximo
a veces es razon:1ble renunciar
a tratar un
sntoma, aunque el enfermo muera antes.
Hay que guardarse contra el exceso de celo y
abstenerse de tratamientos
desproporcionados con el r~sultado previsible.
Algunos esrccialistas
de cuidados intensivos
no ven a
los enfermos terminales
con suficiente
objetividad y persisten en tratamientos
agresivos
rara retrasar la muerte a toda costa. Convienc sealar cue la familia del enfermo puede
no cstar dc acuerdo e incluso demandar al
scrvicio

dc cuidados

intcnsivos

si el paciente

fallccc. En cambio, si sobrevivc,

lo probablc
es cuc sc alabe cl tratamiento
como prueba
de admirable
nerseverancia.

un trat:\precipiten

En la prctica clnica debe respetarse la eleccin del paciente. Sin embargo, los mdicos
pueden estimar que deben tratar de convencer al enfermo si, por ejemplo, ste toma
una decisin sin saber los riesgos que conlleva. As, el rechazo del reposo absoluto despus de un infarto

de miocardio

puede tener

consecuencias muy graves y el mdico ha de

esforzarse por prolongar
la vida del sujeto.
Pero los valores se invierten
para los enfernJos terminales;
si esas personas desean hacer
algo que puede acortarles
Foro Mundial

de la Salud

Vol.

la vida,
12

por ejem-

Una vez ms, es crucialla idea de que el paciente se enfrenta a una muerte cierta. Si la
enfermedad es mortal de necesidad, la regla
debe ser optar por la calidad y no por la duracin de la vida, y respetar escrupulosamente los deseos del paciente. Es concebible que
esto se traduzca en desconectar un aparato

1991

501

Mesa redonda

de sostenimiento
si el enfermo lo pide. Ello
trae sobre el tapete el problema
de la eutanasia pasiva. Es eutanasia abstenerse de administrar

aun

paciente

pueda prolongar

un tratamiento

que

su vida?

En esos casos no es la actuacin

del mdico
lo que causa la muerte, sino la enfermedad
que sufre el paciente. Debe recordarse ade.:
ms que la moralidad
de una accin no se
juzga slo por su efecto material;
tambin se
valora la intencin.
La intencin
al interrumpir
el 'tratamiento
no es precipitar
la
muerte, sino e\'itar sufrimientos
innecesarios.
Quiz parezca una distincin
sutil, pero creo
gue los problemas
de tica exigen gu"'se examinen con rigor la precisin,
el sentido y las
implicaciones

de los trminos

utilizados.

CualglJier otro criterio

llevar a orientacioncs dudosa$, conducentes
a desconcierto
entre Jos rldicos cr: :;itu::cicnes
especfic;\s.

Muchos enfermos terminales requieren atencjn paliativa prolongada, durante la cual

hay que seguir distintos procedimientos en
cuanto a eleccin de tratamiento, apoyo psicolgico, opciones ticas, etc. Todo el personal debe estar en condiciones de prestar ese

,...

cuyos

aliviar
,"

los
..~;'

terminal;
";,..-

cefectos

dolores

parece indicar que la atencin paliativa a enfermos terminales

es una disciplina
mdica
por derecho propio: la disciplina
que \'ersa
sobre el final de la vicl:l-

Formacin
Para que sea ptima

la atencin

a enfermos

terminales,
debe darse una formacin
adecuada al personal correspondiente.
En la mayora de las facultades de medicina y escuelas
de enfermera
no se imparten enseanzas sistemticas sobre asistencia paliativa.
Slo
unos pocos pases las han incorporado
a sus
planes de estudios. Las enseanzas que se
ofrecen varan mucho. En algunas facultades
se imparte la asignatura desde el principio,
mientras gue en otras se ofrece como opcin, una vez terminado
el curso bsico. En
la mayora de los pases las estudialltes de

de
un
'..'.""",~'..,.".

puede
estar
"c.,",.!"c',.,..."c.,c'"..,c

secundarlos,

En octubre de 1991 se celebr en Bruselas

un congreso internacional
sobre nociones
bsicas de asistencia paliativao Sus conclusiones pueden ser tiles para la preparacin de
planes de estudioso Sin embargo, ni siquiera
una buena enseanza bsica puede resolver
.todos los problemas de la atencin a enfermos termina!eso El aprendizaje en el servicio
ayudar a los equipos correspondientes
a
mantener sus conocimientos
t,cnicos al ni\oel
ms alto posibleo Deben fomentarse
los cur- /
SOS, las disertaciones,
los viajes de estudios y!
la participacin
en conferencias,
para qu~ 105i
miembros
de esos equipos conozcan cada vez I
mejor la nueva disciplinao El trabajo con en- I

:
Para
;,

el mismo tiempo se han veni.

revistas especializadas. Eso

enfermera
reciben mejor preparacin
para la
asistencia paliativa y se les ensea ms sobre
la muerte que a loS estudiantes de medicina.

Una disciplina mdica

fermo

y casi durante
do publicando

enJUStl-:

precl-

piten

fermos terminales
presenta dificultades
ciales (2, 3); el personal que se enfrenta
tipo

de cuidados

y adiestramiento

y disponer

de informacin

tinuamente
con la muerte puede padecer
agotamiento
mental manifestado
por jaqu~cas, cansancio sin proporcin
con el trabajO i

especficos.

Las organizaciones
de asistencia
van ms de 10 aos celebrando

especon-

paliativa
lleconferencias

que realiza, dificultades

respiratorias,
ano:exia v otros snt()m:~ ~()m:ti("()" () nor ansleForo Munrli",

507

rlA I" .C:"!,Jrl Vol.

12

1991

Morir

Jad, miedo irracional

y crisis de llanto. Para
~roteger al personal hay que darle la mejor

I;,,:lformacin

posible y ofrecerle la oportuniI dad de cambiar impresiones

en reuniones pe-i6dicas. Con ayuda de un psiclogo debe
,rocurarse que los miembros del equipo den
:alida a sus tensiones, procedan stas del
mismo equipo o de las dificultades
del contacto con los pacientes y sus problemas.
Las
reuniones son particularmente
nccesarias a
ese efecto. Mi experiencia
en un servicio de

I
I

asistencia paliativa,
donde se procuraba especialmente evitar los sufrimientos
del personal, me ha llevado al convencimiento
de que
I esa proteccin
puede ser eficaz.

zarlos. Las asociaciones

contribuir
a sensibilizar

mejores maneras
que hacerlc
Para aliviar

de ayudar

Factores
micos
La atencin

aceptarse la presencia y el consuelo de la familia y de los amigos ntimos. La influencia

de esas personas ser mayor si entienden
los
objetivos de la asistencia paliativa
y el modo
de aplicarla.
De no ser asi, al interrumpir
un
tratamiento,
cualquier
miembro
de la familia
puede atribuirlo
a negligencia.
Tambin
puede suceder que los allegados no adviertan
la
importancia
del dilogo que el personal del
hospital trata de mantener con el paciente
su ansiedad.

Informar al pblico no es de la incumbencia

directa'del personal hospitalario, aunque
tambin pueda colaborar en ello. Los medios
de comunicacin deben explicar la naturalezade la asistencia paliativa y sus objetivos,
as como los recursos necesarios para alcanForo Mundial

de la Salud

Vol

12

institucionales

y socioecon-

a los enfermos

C]uiere instalaciones

;::::
Es importante
t e con , In. t eres. .c

terminales,

especializadas?

re-

Los serv

!:":;'j::'::,;,.,:..,io
escuchar
~I pacien'

; ,o... ., -,'
",,"
~,'i""!-

cios de asistencia paliativa, deben organizarse siguiendo del mismo modo que los
servicios de cuidados intensivos? Deben
crearse centros
termin:lle~?

especializados

para enfermos

a un moribundo

comer o dormir
a toda costa.
la angustia del enfermo debe

para combatir

benficas pueden
al pblico mediante

conferencias
y en la prensa. En Europa
abundan esas entidades; algunas son muy activas y no slo informan
al pblico sino que
recaudan fondos para establecer o mantener
instituciones.

Sensibilizacin del pblico

El objetivo de ayudar hasta el fin;11 a los enfermos tcrminales
slo es alcanzablt= si el pblico en general cntien(!c la naturalt=za de esa
activiElad. l'\o slo cl personal hospitalario
debc sabcr cur;do intcrrumpir
c! tratamien10 para que el enfermo muera dignamente.
Llegado el momento,
tambin las familias
han dc estar prcparadas para aceptar que cs
intil continuar
el tratamiento
y que hay

dignamente

Es evidente que muchas personas desean

morir en casa. Pero, al menos en los pases
industrializados, las circunstancias hacen que
muchos enfermos tengan que morir en hospitales, residencias de ancianos u otras instituciones. En Francia, alrededor del 70% de
las defunciones se producen en hospitales. A
los pacientes se les debe permitir que mueran donde se les haya tratado dur~nte su ltima enfermedad, y deben ser atendidos por
los mdicos y las enfermeras que ya conocen. Eso alivia sin duda el trauma psicolgi,('n ri~1 mnrihunrln.
En tanto se introducen los cambios necesarios, debemos proveer locales especiales y
equipos de atencin paliativa. Segn el pa!s,
el emplazamiento y los recursos administrativos y econmicos, son posibles diferentes SoIucinne.c;.

1991

501

Mesa

redonda

En el Reino

Unido,

las instituciones

de esta

especialidad,
que empezaron a funcionar
hace ms de un siglo, han mejorado considerablemente durante los ltimos 25 aos. Son
hospitales pequeos, con 30- 70 camas, exclusivamente para enfermos terminales.
En
Australia,
el Canad, el Japn y los Estados
Unidos se han creado instituciones
similares.
Otro sistema eficaz y muy extendido
es establecer servicios de atencin paliativa en hospitales generales. La ventaja es que no se necesitan nuevos edificios y se mantiene a los
pacientes en el hospital donde han sido atendidos, aunque no en el mismo departamento.

Otra solucin es formar en los hospitales

equipos especializados de atencin paliativa,
integrados por mdicos, enfermeras, psiclogos y asistentes soiales. Esos equipos acuden, cuando se les pide, a los distintos departamentos hospitalarios para prestar
asesoramiento oproporcionar
ayuda psicolgica tanto a los enfermos como al personal.
Es un sistema muy flexible, )'a que adems
proporciona adiestramiento en la asistencia y

pas ha de encontrar la manera ptima de

atender a los enfermos terminales, de acuerdo con su grado de desarrollo mdico, su sis- ~
tema hospitalario, sus instituciones de bene!

ficencia,

sus

costumbres

sus

estructuras

familiares
y religiosas. Sin embargo,
hacerse algunas consideraciones.

pueden

I
Si a los enfermos terminales
se les atiende en i
casa, deben coordinarse
las actividades del
I
personal responsable. No es conveniente
que
cl mdico, la cnfcrmcra,
el fisiotcrapcuta
o el I
asistente social visite al paciente sin atenerse I
a un plan, puesto que ello puede provocar la
inseguridad
y la ansiedad del sujeto y de su
familia.
En algunos pases ya se ha logrado
la coordinacin
en esa materia, sea con base
hospitalaria,
sea mediante equipos multidisciplinarios
que coordina
el personal de enfcrmera.
suficiente

La experiencia
conseguida parece
para proporcionar
a otros un mo-

cl(;lo o una orientacin.

1405 sistemas y los reglamentos
hospitalarios
,
varan tanto de un pas a otro que tampoco
;
es posible sugerir cambios de aplicacin
general. Sin embargo, en la medida en que
todos los enfermos terminaJes tienen las
mismas necesidades, debe considerarse la posibilidad de introducir
algunos cambios en la
operacin
de los departamentos
hospitalarios. Como es importante
la presencia de loS
allegados, conviene atenderlos adecu:idamen-j
te y modificar
las normas sobre visitas de
I
manera que esas personas puedan pasar to- I

el apoyo

a enfermos

terminales

al personal

de los departamentos.

Quiz existan otras frmulas o haya que desarrollarlas para que se pueda atender a los
enfermos terminales de la manera ms apropiada segn las circunstancias sociolgicas y
econmicas locales. Como las estructuras administrativas y econmicas son muy dispares, resulta difcil sugerir cambios en la legislacin que faciliten la implantacin o la
ampliacin de la asistencia paliativa. Cada

504

dos el tiempo que deseen con el enfermo.

Tambin
es buena idea agrupar a los pacien- I
tes terminales
de manera que las enfermeras
puedan pasar ms tiempo con-ellos que con
otros enfermos.
'
,
.
,

Morir

blico que cl hospital puede prcstar

servicio a los enfermos terminales.

un gran

dignamente

en trminos de economa sanitaria. Si se

acepta que esa asistencia mejora los ltimos

Costo
Es muy difcil calcular el costo de la asisten.cia paliativa" De hecho, las diferencias
de
operacin de los ser\"icios sociales y hospitalarios de un pas a otro son demasiado grandes para <Juc l.\s estimaciones
gan algn \"alor"

de costo ten-

momentos
de muchas personas. habr que
facilitarla
de la manera ms adecuada 1en
cac\;l pas.

La asistencia paliati\"a, menos exigente en

tecnologa que otras ramas de la medicina,
resulta sin embargo costosa porque requiere
ms horas de personal. Un estudio realizado
en el Hospital Internacional
de Pars ha r~velado ~ue el costo de un da en el servicio
de atencin paliativa era semejante al de un
da en los departamentos
para enfermos gra\'es. Sin embargo, esas conclusiones
carecen
de valur pricti(;u poryue no :;e lu\-ierol1 en
cuenta ls cambios que la asistencia paliativa
producira en el tiempo de hospitalizacin
ni
otros factores-

2. Freudenberg,
F. y Richardson,
G. Burnout: the
high cosr of high achievemenr. Nueva York. Doubleday. 1980.

En mi opinin,
las autoridades
no deben valorar la asistencia a los enfermos terminales

3. Goldenberg,
E. Aider des soignants en souffrance.
Ponencia presentada en la segunda conferencia de
paises de habla francesa sobre asistencia paliativa.
Montreal. '987.

~oro Mundial

de la Salud

Vol.

12

1991

505

Referencias
1. MacCusker,
J. The terminal period of cancer: definition and descriptive epidemiology. Journal of
chronic diseases, 37: 377-385 (1984).