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A Narrativa na Transmisso da Clnica

Alicia Navarro de Souza*


Lutar com as palavras
a luta mais v,
no entanto lutamos
mal surge a manh.
Carlos Drummond de Andrade

A importncia da narrativa na literatura mdica atual faz-se possvel em funo da


tenso estruturante doente/doena inerente prtica mdica. Desta forma, a narrativa vem
sendo valorizada na discusso de aspectos ticos e epistemolgicos do mtodo clnico e
sua transmisso na formao mdica.
Neste artigo apresentamos o trabalho sobretudo de mdicos e professores de
literatura nos campos por eles cunhados de medicina baseada na narrativa, tica narrativa
e literatura e medicina, aps contextualizar este movimento numa breve histria sobre a
institucionalizao dos saberes das reas humanas e sociais nas instituies mdicas.
No Brasil a nfase na narrativa se encontra restrita a pesquisas qualitativas em
sade, conduzidas principalmente por profissionais das reas humanas e sociais. Assim,
cotejaremos o trabalho sobre narrativa apresentado na literatura mdica internacional com
iniciativas realizadas na Faculdade de Medicina da UFRJ no campo entre ns conhecido
por Psicologia Mdica.
Pretendemos, assim, por em perspectiva o poder das palavras e as palavras do
poder cuja dialtica sempre presente na constante e perene problemtica da
hierarquizao de valores na prtica e formao mdicas.

Uma Breve Histria


Nas Conferncias Introdutrias, Freud (1916 [1915]) nos fala do abismo entre as
operaes de conhecimento na medicina e na psicanlise: o ver e o escutar. E se
associamos o ver eficcia de uma ao sobre o real, que passvel de uma reduo
demonstrativa aos dados sensoriais, e o escutar ao valor de verdade no discurso, que se d
na descoberta interpretativa entre curso associativo e ateno flutuante, tornamos ainda
mais precisa a diferena entre o ato mdico e o ato psicanaltico. Como nos diz Freud:
Na formao mdica os senhores esto acostumados a ver coisas. Vem uma
preparao anatmica, o precipitado de uma reao qumica, a contrao de um
msculo em conseqncia da estimulao de seus nervos. Depois, pacientes so
demonstrados perante os sentidos dos senhores: os sintomas de suas doenas, as
conseqncias dos processos patolgicos e, mesmo, em muitos casos, o agente da
*

Psicanalista, Doutora em Cincias da Sade (Psiquiatria) pelo Instituto de Psiquiatria da


UFRJ; Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade
de Medicina da UFRJ.

doena isolado. [...] Assim, um professor de curso mdico desempenha em elevado


grau o papel de guia e intrprete que os acompanha atravs de um museu, enquanto
os senhores conseguem um contato direto com os objetos exibidos e se sentem
convencidos da existncia dos novos fatos mediante a prpria percepo de cada
um.
Na psicanlise, ai de ns, tudo diferente. Nada acontece em um tratamento
psicanaltico alm de um intercmbio de palavras entre o paciente e o analista
(Freud, [1916 [1915]] 1976, p.28-29).
Alm da diferena entre os modos de conhecer e a questo do valor de verdade,
Freud denuncia o preconceito em relao ao valor da palavra, e nos remete diferena
entre a cura pela palavra - a palavra realizando-se como ato na transferncia - e a cura na
clnica mdica, que se realiza como ao sobre o real sem necessariamente desconsiderar o
campo transferencial, quando em seqncia nos fala:
Os desinformados parentes de nossos pacientes, que se impressionam apenas com
coisas visveis e tangveis - preferivelmente por aes tais como aquelas vistas no
cinema -, jamais deixam de expressar suas dvidas quanto a saber se algo no pode
ser feito pela doena, que no seja simplesmente falar. Essa, naturalmente, uma
linha de pensamento ao mesmo tempo insensata e incoerente. Essas so as mesmas
pessoas que se mostram assim to seguras de que os pacientes esto simplesmente
imaginando seus sintomas. As palavras, originalmente, eram mgicas e at os dias
atuais conservaram muito do seu antigo poder mgico. Por meio de palavras uma
pessoa pode tornar outra jubilosamente feliz ou lev-la ao desespero, por palavras o
professor veicula seu conhecimento aos alunos, por palavras o orador conquista
seus ouvintes para si e influencia o julgamento e as decises deles. Palavras
suscitam afetos e so, de modo geral, o meio de mtua influncia entre os homens.
Assim, no depreciaremos o uso das palavras na psicoterapia, e nos agradar ouvir
as palavras trocadas entre o analista e seu paciente (Freud, [1916 [1915]] 1976,
p.29-30).
A questo das relaes entre a doena e a pessoa doente e entre esta e a ordem
social ganham destaque no sculo XX. Na dcada de 20, na Alemanha, emerge um
discurso mdico antropolgico, cujos representantes mais expressivos foram Weizscker,
Schwartz e Krehl. Esse discurso mdico antropolgico, usando o modelo compreensivo,
articula a enfermidade internamente com a histria de vida do paciente, formulando-a
como uma patologia biogrfica. A enfermidade passa a ser considerada no s no plano
da causa, onde ela explicada pelo discurso biolgico, mas tambm no plano da
significao, onde ela compreendida como experincia na temporalidade de uma
existncia. Este movimento humanista, relacionado a progressivas crticas prtica clnica
pelo seu desinteresse na pessoa do doente, teve seus suportes tericos na filosofia alem
kantiana e neo-kantiana.
Na dcada de 30, surge uma contribuio, cuja expresso e difuso associada
denominao Medicina Psicossomtica, diferentemente da Medicina Antropolgica
restringe-se postulao de uma causalidade psquica. Em particular os trabalhos de
Alexander e French, psicanalistas do Instituto Psicanaltico de Chicago, propuseram a
presena de conflitos bsicos, conflitos tpicos da lcera duodenal, colite ulcerativa,
asma brnquica, neurodermatite, hipertenso essencial, artrite reumatide e tireotoxicose -

as sete doenas conhecidas, a partir de ento, como doenas psicossomticas. Em nenhum


momento, esses autores interrogam o estatuto social da enfermidade somtica.
A postulao de doenas psicossomticas baseada na psicognese de certos
transtornos orgnicos aprisiona-se no modelo explicativo-causal, o que contribuiu para a
sua aceitao e difuso no meio mdico. No entanto, no meio psicanaltico, essa aceitao
mais problemtica, chegando mesmo a ser entendida como um reducionismo inaceitvel.
Na estrutura etiolgica da enfermidade passam ento a participar outras sries
causais alm da causalidade linear biolgica, quais sejam as causalidades de ordem
psquica e as de ordem sociolgica e antropolgica em sentido estrito. Como escreve Joel
Birman:
A Medicina entra na regio da interdisciplinaridade, adquirindo neste campo de
prticas o mesmo estatuto ambguo, do ponto de vista epistemolgico, que em
outros campos tericos. Com efeito, este conjunto de discursos no se refere ao
mesmo objeto cientfico, mas a uma pluralidade de objetos que encontram a sua
delimitao e as suas verdades nos saberes de origem: Psicologia, Sociologia,
Antropologia, Psicanlise e Biologia. Eles no se articulam na sua intimidade
conceitual, construindo um outro objeto para o saber mdico, mas se justapem,
tendo como referente emprico os indicadores da sade e da doena. Pluralidade
discursiva, disperso de novos objetos, eis o contexto significativo da questo se a
encaramos da perspectiva da estrita lgica conceitual de cada um dos saberes
referidos (Birman, 1980, p.25-26) (grifos do autor).
Na dcada de 50, o psicanalista hngaro Michael Balint desenvolve na Clnica
Tavistock os Seminrios de treinamento e pesquisa sobre problemas psicolgicos na
prtica da clnica geral, numa tentativa de resposta demanda social constituda por
clnicos gerais que apontavam a insuficincia da formao mdica com relao grande
demanda de doentes funcionais. Balint, considerando que a droga mais freqentemente
utilizada na clnica geral era o prprio mdico, parte para uma proposta interdisciplinar de
estudo da farmacologia da substncia mdico, empreendendo uma investigaotreinamento das possibilidades de aplicao da teoria psicanaltica no campo dinmico da
relao mdico-paciente. Com o objetivo de estudar e desenvolver a funo psicoterpica
dos clnicos gerais em sua relao com seus pacientes - no interjogo das ofertas dos
pacientes e das respostas dos mdicos - Balint centrava-se na contratransferncia dos
mdicos, ou seja, no modo como o mdico utiliza sua personalidade, suas convices,
seus conhecimentos, seus padres habituais de reao, etc. (Balint, 1975, p.255).
A reconstruo elaborada pelo grupo, nos seminrios, sobre um determinado
encontro clnico poderia ser avaliada, compreensivamente, na evoluo dessa relao
clnica, em analogia ao processo psicanaltico, validando a interpretao como se faz na
seqncia das sesses psicanalticas. Nesse sentido, no suficiente levar em conta apenas
a evoluo da doena, mas o paciente como um todo nessa relao clnica com seu mdico.
Balint postula a patologia da pessoa total ou a medicina da pessoa total, o que nos leva ao
problema da interpretao na atividade psicoterpica do mdico clnico, a qual
possibilitaria ao paciente compreender-se a si mesmo.
Balint diferencia dois tipos de medicina: a medicina cientfica ou hospitalar,
ensinada e praticada na sua forma mais pura nos hospitais universitrios, e a que ele
denominou de prtica mdica. A medicina da pessoa total seria aplicvel prtica
mdica, sendo constituda por um diferente tipo de objetividade cientfica e, nesse sentido,

novos critrios deveriam ser desenvolvidos. A medicina cientfica ou hospitalar deveria


manter-se referida ao diagnstico preciso e teraputica nele baseada e validada pelo
modelo do experimento duplo cego (Balint & Balint, 1961, p.127).
Evidentemente, os saberes emergem, se difundem e se instituem em maior ou
menor grau, na medida em que respondem a certas demandas que se ordenam no espao
social, determinando mudanas significativas nas prticas sociais nesse cenrio sempre
dinmico.
No ltimo ps-guerra, rompe-se um silncio de um sculo com relao medicina
social. A medicina passa por um processo de mudana de seu lugar social, retomando um
espao poltico pertinente moderna fase do Capitalismo (Birman, 1980, p.45). Surge,
nessa poca, a Organizao Mundial da Sade, que no define a sade negativamente, mas
a define muito alm da vida no silncio dos rgos (Leriche apud Canguilhem, 1978,
p.67), numa concepo muito mais ambiciosa: A sade um estado de completo bemestar fsico, mental e social, e no consiste somente em uma ausncia de doena ou
enfermidade (OMS).
A sade , mais uma vez, mas de certa forma indita, enfatizada no como um
estado dado pela natureza, mas sim um estado tambm construdo pelos indivduos
socialmente. A nfase passa a ser colocada na promoo da sade referida ao bem-estar
social e felicidade humana, ganhando, portanto, a dimenso preventiva da medicina
maior relevncia estratgica em relao dimenso teraputica.
No ltimo ps-guerra, com as novas concepes de cidadania e sade, passando a
sade a ser um direito de todos e um dever do Estado, a questo da promoo da sade e
bem-estar social emerge com maior destaque. A psiquiatria incorpora o discurso
psicanaltico, por ela transformado, e desenvolve a psiquiatria comunitria. Processa-se,
ento, uma reforma nas instituies psiquitricas no sentido de transformar o ambiente
asilar em um meio teraputico que, nesse momento histrico, privilegia a atuao sobre as
microrredes das inter-relaes pessoais, atingindo diretamente a individualidade (Birman,
1980, p.78).
A psiquiatria trar, ento, para a medicina o dispositivo das inter-relaes, cuja
expresso mais clara se encontraria nas contribuies de Michael Balint. Com um valor de
humanizao da prtica mdica geral, a psiquiatria, numa mudana de articulao com a
medicina, passa a instituir um discurso sobre a relao mdico-paciente, a partir da dcada
de 50, dando mesmo a iluso de que a medicina sempre foi, imutavelmente, uma prtica
humanista. , ento, somente na dcada de 50, que o pensamento psicanaltico se articula
de forma original ao pensamento mdico, criando prticas especficas na instituio mdica
(Birman, 1980, p.31).
A anlise realizada por Joel Birman (1980) tem seu valor no sentido do
questionamento do uso de um saber psicanaltico ativamente transformado na prtica social
da medicina, aprimorando e justificando o controle sobre os indivduos e suas relaes
interpessoais, embora tenhamos dvidas quando ele postula que o saber das interrelaes historicamente chegou a se transformar na racionalidade hegemnica da
medicina, deslocando a um plano secundrio a racionalidade antomo-clnica (p.140). Se
a psiquiatria, a partir da influncia de uma psicanlise diluda no seu valor crtico e
subversivo, ampliou o poder mdico, no s o instrumentando para uma finalidade
adaptativa dos indivduos aos seus ambientes sociais, mas tambm chegando a possibilitar
um acesso abusivo s pessoas que nada tem a ver com o projeto freudiano, ao mesmo
tempo, como o autor reconhece, ela trouxe um questionamento ao projeto tico e

teraputico da medicina, limitando seus excessos pragmticos reduzidos maquinria


corporal (p.73). , sem dvida, reconhecendo esses dois perigos na inter-relao entre
psicanlise e medicina, que se pode trabalhar criticamente. Nesse sentido, concordamos
com Birman que a relao mdico-paciente assume configuraes que no so s funo
das biografias de seus atores, mas, tambm, funo do lugar social designado para o
mdico, o paciente e a enfermidade historicamente situados e no essncias transhistricas como se ilude at hoje a viso positivista do saber (p.176).
Uma expresso do prestgio social da articulao dos discursos das cincias
humanas e sociais com o discurso mdico pode ser depreendida do grande nmero de
pesquisas realizadas nos EUA, na rea conhecida por Cincias do Comportamento, entre
1954 e 1960, sendo um quarto delas voltadas para os aspectos psicossociais das
enfermidades (Health Information Foundation, 1961 apud Birman, 1980, p.49).
Na dcada de 50 e 60, as escolas mdicas americanas tinham psiquiatras de
orientao psicanaltica e cientistas sociais1 que pesquisavam e ensinavam o interjogo
dinmico dos fatores psicolgicos, sociais, culturais e biolgicos na sade, na doena e no
cuidado aos pacientes. So tambm deste perodo os estudos clssicos sobre o processo de
socializao atravs do qual estudantes de medicina se transformam em mdicos2, assim
como estudos crticos sobre o hospital como organizao social e sua repercusso nas
relaes entre profissionais de sade, pacientes e familiares, com nfase no poder mdico e
a conseqente desumanizao, assujeitamento ou objetificao do doente implicada em seu
exerccio 3.
Nos EUA, com o surgimento nos anos 70 do campo interdisciplinar conhecido por
biotica e com o desenvolvimento da psiquiatria de orientao predominantemente
biolgica, na maioria das escolas mdicas, progressivamente, a biotica vem ocupando o
lugar da psiquiatria e das cincias sociais na transmisso de contedos no-biomdicos
aos estudantes de medicina (Fox, 1999, p.8).4

Nesta poca, os cientistas sociais que conquistavam um lugar na escola mdica, em geral,
se afiliavam aos departamentos de Psiquiatria.
2

MERTON, Robert K. et al. (ed) The student-physician: introductory studies in the


sociology of medical education. Massachusetts, Harvard University Press, 1957 e
BECKER, Howard S. et al. Boys in white: student culture in medical school. 4.ed. London,
Transaction Publishers, 1992, com primeira publicao em 1961.
3

STRAUSS, Anselm. The Hospital and Its Negotiated Order. In: FREIDSON, Eliot (ed.),
The Hospital in Modern Society. London, Collier-MacMillan Limited, 1963. GOFFMAN,
Erving. Manicmios, prises e conventos. So Paulo, Ed. Perspectiva, 1974 [1961].
FOUCAULT, Michel. O Nascimento do Hospital. In: ___ Microfsica do Poder. Rio de
Janeiro, Ed. Graal, 1979. p. 99-111. ILLICH, Ivan. A expropriao da sade. Nmesis da
medicina. Rio de Janeiro, Ed. Nova Fronteira, 1975.
4

Sobre o ensino da biotica, Rene Fox (1999) neste artigo realiza uma crtica ao ensino
hegemnico de uma biotica principalista altamente racional, formal, amplamente
dedutiva no seu modo de argumentao, apoiada num conjunto relativamente pequeno de
conceitos - principalmente, os princpios de autonomia, beneficncia, no-maleficncia e
justia, e regras derivadas relativas verdade, privacidade, confidencialidade e fidelidade
(p. 8-9). Apesar de nos anos 90 terem surgido fortes crticas e propostas alternativas, dentre
elas a tica narrativa sobre a qual nos referiremos mais a frente neste artigo, a biotica

Destacamos a recente anlise de Rene Fox (1999) que nos afirma que, desde a
reforma flexneriana em 1910, o ensino dos aspectos no-biomdicos nas escolas mdicas
americanas tem sido persistentemente problemtico e freqentemente no bem sucedido
(p.4). Como disciplina isolada, geralmente de curta durao, oferecidas durante o ciclo
bsico (primeiro ou segundo ano pr-clnicos), as cincias do comportamento e tambm
mais recentemente a biotica ou as humanidades mdicas no conseguem integrar-se ao
ensino da clnica.
Na Faculdade de Medicina da UFRJ, a disciplina de Psicologia Mdica dedicada ao
ensino da relao mdico-paciente foi introduzida pelo Prof. Danilo Perestrello, psiquiatra
e psicanalista, ainda nos anos 50. No entanto, como esses saberes se articulam numa
prtica particularizada? Desde 1980, como professora da disciplina de Psicologia Mdica
do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal e em atividades docente-assistenciais no
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, nunca tivemos a oportunidade de nos
deparar com uma Histria da Pessoa5 - item da anamnese institudo na folha padro do
pronturio mdico - preenchida, exceto nos seus aspectos referidos aos chamados hbitos
(fumo, lcool, txicos, anticoncepcionais), padres de alimentao e caractersticas de
moradia. A ttulo de ironia comentaramos, ainda, que por vezes o espao se encontra
totalmente em branco e, uma vez, foi assim preenchido: nada de relevante. Sob a
epgrafe Histria da Pessoa encontramos o silncio ou a rara explicitao registrada:
nada de relevante.

Literatura e Medicina
Em 1994, cerca de um tero das escolas mdicas dos Estados Unidos tinham em
seus currculos cursos de literatura e medicina, a maioria sendo oferecida nos anos prclnicos, como parte do currculo obrigatrio ou como mdulo eletivo, em geral,
integrando o ensino de medical humanities (humanidades mdicas) que contempla estudos
em filosofia, histria, direito, religio, etc. (Charon e cols., 1995). Em 1998, o ensino de
literatura e medicina j havia se expandido para 74% (93/125) das escolas mdicas
americanas (Association of American Medical Colleges Curriculum Directory 1998/1999
apud Charon, 2000) indicando claramente sua importncia institucional no ensino mdico.
Com o estudo da literatura pretende-se desenvolver a competncia narrativa,
aumentar a tolerncia incerteza da prtica clnica e propiciar a ateno emptica a
pacientes. Por competncia narrativa os autores enfatizam a capacidade de adotar outras
perspectivas, de seguir o encadeamento de histrias complexas, por vezes caticas, tolerar
ambigidade e reconhecer os mltiplos, freqentemente contraditrios, significados dos
acontecimentos vivenciados pelas pessoas. Participam do ensino doutores em literatura e
doutores em medicina, fortemente interessados na contribuio da literatura prtica

americana e seu ensino nas escolas mdicas ainda dominado pelo principalismo
abstrato da filosofia analtica (Cf. pp.8-12).
5

Em meados da dcada de 70, os professores Danilo Perestrello e Abram Eksterman


propuseram a incluso de observaes psicolgicas sob a epgrafe Histria da Pessoa,
quando da reformulao do pronturio mdico para um novo modelo orientado por
problemas, no Servio do Prof. Clementino Fraga Filho. O roteiro comentado da Histria
da Pessoa encontra-se no Apndice do livro A Medicina da Pessoa de Danilo Perestrello,
1974, cujo texto apresentado aos alunos do curso mdico da UFRJ.

clnica, sendo esse trabalho conjunto, na opinio dos autores, a estratgia ideal para todas
as iniciativas no ensino das humanidades no curso mdico (Hunter e cols., 1995).
Os autores consideram como um dos elementos mais importantes, ausente nos
cursos de graduao de literatura assim como nas outras disciplinas do curso mdico, a
explorao explcita das associaes e respostas emocionais dos leitores suscitadas pela
leitura de textos literrios. A partir do texto, propicia-se que os estudantes discutam
percepes, crenas e valores. 6
Freud, na sua conferncia para a associao mdica de Viena, em 1904, defendendo
a causa da psicoterapia, a mais antiga forma de teraputica em medicina, menciona os
efeitos da sugesto determinados pela transferncia na relao mdico-paciente e
valoriza a palavra de conforto que os mdicos podem trazer aos doentes.
A funo psicoterpica na relao mdico-paciente ou o poder teraputico das
palavras reconhecido por Freud que, apenas na dcada de 50, com o trabalho pioneiro de
Balint ganhou maior difuso entre os mdicos, retorna atualmente na literatura mdica
internacional com a valorizao da narrativa na prtica mdica. Vrios trabalhos apontam
neste sentido atravs da produo de textos na relao mdico-paciente, ora textos escritos
por mdicos sobre seus pacientes, posteriormente a eles apresentados (Charon, 2001), ora
textos produzidos por pacientes a partir da demanda de seus mdicos (Charon et al,1996).
Rita Charon nos fala sobre este ato na sua experincia com seus pacientes:
Se o meu ato de escrever constituiu um passo na gerao de hipteses na forma de
uma pesquisa intersubjetiva, apenas o paciente poderia testar a hiptese. [...] Foi
como se o meu ato de escrever sobre e para meus pacientes desencadeasse um
processo de desvelamento que talvez ocorresse mais tarde, se que ocorreria, na
relao. E, mais importante, este desvelamento foi teraputico (Charon,2001, p.85).
com familiaridade mas tambm com certa estranheza que lemos esta produo de
mdicos e professores de literatura. A estranheza por conta da ausncia de referncia
nestes textos da contribuio institucionalizada de psicanalistas e cientistas sociais
formao e prtica mdicas e, tambm, o entusiamo romntico que transparece na
descoberta destes autores do poder teraputico das palavras, da dimenso e eficcia
simblicas presentes nos atos mdicos. Esta estranheza que talvez nos fez alongar a breve
histria com a qual tentamos contextualizar este movimento atual, certamente enriquecedor
para a prtica e a educao mdicas, mas no sem importantes tenses.
Os autores, em geral, enfatizam fatores que contribuem atualmente para uma
prtica mdica impessoal, entre eles, a especializao e a tecnologizao da medicina, o
mercado de trabalho e a revoluo da informtica, para sugerirem contextualmente a
emergncia da narrativa na prtica mdica com um valor de humanizao.
Entre ns, em 1987, Zaidhaft (1990) e Spitz introduziram o uso de textos literrios
na avaliao dos alunos na disciplina de Psicologia Mdica. Selecionaram textos das obras
A morte de Ivan Ilitch de Leon Tolstoi e Uma morte muito suave de Simone de Beauvoir,
que nos falam da experincia do adoecimento, da proximidade ou da antecipao da morte
6

Greenhalgh e Hurwitz (1998) recomendam vrios textos literrios considerando,


inclusive, as sugestes de diversos professores de literatura e medicina. Indicam, tambm,
uma base de dados em Literatura e Medicina mantida pela New York University School of
Medicine, cujo endereo fornecem: http://endeavor.med.nyu.edu/lit-med (Cf. pp.273-278).

e das relaes vividas entre enfermo, familiares e mdicos. Analisando a experincia


pedaggica, os professores sublinham a originalidade, a criatividade nas respostas dos
alunos, que no teriam se limitado a escrever simplesmente o que imaginaram que o
professor gostaria de ler (p.149).
Tendo em mente seu auditrio, Zaidhaft (1990) explicita as questes inevitveis: o
que tudo isso tem a ver com Medicina? Filmes, romances, respostas originais? (p.149).
Para o autor, a possibilidade de narrativas sobre como os mdicos so vistos por pacientes
e seus familiares, como as decises mdicas repercutem e podem determinar o rumo da
vida e da morte de uma pessoa teriam o objetivo de contribuir para a reflexo crtica dos
alunos sobre sua prtica e de preservar a sensibilidade, a capacidade de perceber a si
prprios e a seus pacientes como seres humanos (Cf. Zaidhaft, 1990, 143-149).
Foucault faz uma observao interessante sobre o discurso cientfico e literrio a
partir do sculo XVII e a funo do autor: no primeiro, ela se enfraqueceu e, no segundo,
ela se reforou. Ora, mdicos iludidos como homens de uma prtica cientfica no podem
pretender a funo de autor, mas apenas se tornarem conhecedores competentes de um
sistema annimo - a medicina enquanto disciplina. No entanto, sua aplicao ao caso
singular, no cotidiano de uma prtica personalizada, mesmo que institucionalizada,
convoca o sujeito como funo da intersubjetividade (Vital Brazil, 1998) e implica o
conflito das escolhas responsveis sobretudo para os mdicos que, por sua vez, lidam
tambm, com dificuldade, com as possveis escolhas responsveis dos pacientes.
Nesse sentido importante a busca do trabalho interdisciplinar de mdicos e
professores de literatura na formao mdica, a partir da dcada de 70, no sentido de
sensibilizar os estudantes de medicina dimenso narrativa, problematizando a funo de
autor na prtica mdica. Esta funo torna-se mais evidente quando consideramos o
julgamento clnico indissocivel de uma tica.

tica Narrativa
A tica narrativa vem ganhando maior relevncia medida que cresce a
insatisfao com a tica baseada em princpios autonomia, beneficncia/no-maleficncia
e justia que, de modo analtico, aplica estes princpios universais a casos particulares
visando a soluo de dilemas ticos.
Numa primeira fase, sobretudo at os anos 90, a presena da literatura nas escolas
mdicas americanas era freqentemente justificada por sua contribuio ao ensino da tica
mdica. Textos literrios, em especial escritos por mdicos escritores, eram apresentados
como exemplos de caso para a aplicao dos princpios ticos gerais visando determinar
logicamente a melhor soluo tica para os dilemas do caso.7 No entanto, a riqueza dos
trabalhos literrios propiciou o aprendizado de algo a mais do que a autonomia do
paciente, o paternalismo mdico, etc... Os alunos comearam a perceber como princpios
ticos e argumentos podem, algumas vezes, ser usados para racionalizar um
comportamento anti-tico (Jones, 1999, p.254).
Nos ltimos anos, o trabalho de professores de literatura na medicina tem sido
marcado por seu interesse na centralidade da narrativa no trabalho mdico (Jones, 1997).
Atualmente, distingue-se abordagens narrativas ou contribuies da narrativa tica
7

Neste sentido, The use of force de William Carlos Williams e Mercy de Richard Selzer
tornaram-se clssicos das aulas de literatura e medicina nas escolas mdicas americanas.

mdica, que se utiliza das tcnicas de anlise literria para enriquecer a prtica de tica
mdica baseada em princpios, e a tica narrativa, que busca substituir o principalismo
por uma prtica paradigmaticamente diferente (Jones, 1999, p.255).
No campo das contribuies da narrativa tica mdica, Rita Charon se destaca,
defendendo a aplicao de mtodos da crtica literria e teoria da narrativa prtica mdica
para propiciar que os mdicos se tornem narrativamente competentes podendo, inclusive,
prevenir crises na relao mdico-paciente envolvendo dilemas ticos. As mesmas
questes que os alunos aprendem a formular ao ler um texto literrio podem ser aplicadas
na anlise de textos ou prticas ticas.
J a tica narrativa, partindo do caso particular, considera os princpios da tica
mdica analtica como valores ideais inerentes ao contexto cultural do caso e no como
princpios absolutos a serem aplicados. Referindo-se ao trabalho de Kathryn Hunter (1991)
- para quem o julgamento clnico e as consideraes ticas so indissociveis e,
essencialmente, narrativos - Jones nos fala que a tica narrativa, ao partir do caso
particular, opera de modo anlogo ao raciocnio clnico, que no nem indutivo nem
dedutivo, mas sim abdutivo, ou seja, um procedimento hermenutico, circular que busca a
aplicao de leis ou princpios ao caso particular (Jones 1999, p.256). Como nos diz
Hunter:
Embora princpios sejam essenciais para a biotica e a cincia biolgica precisa
sempre informar a boa prtica clnica, a tendncia a colapsar a moralidade em
princpios e a medicina na cincia empobrece ambas as prticas. Em ambos os
casos, tal reduo toma a cincia como modelo para algo que no pode ser
puramente cientfico. uma tentativa de conhecer de modo genrico e abstrato o
que no pode ser conhecido a no ser atravs do caso particular e para ser melhor
conhecido este caso precisa ser ricamente conhecido (Hunter, 1996, p.316).
A tica narrativa, considerando de forma no-hierrquica e dialgica as diversas
perspectivas, valores, emoes dos sujeitos implicados no caso sempre contextualmente
situado, vista como controversa e, mais de uma vez, foi referida como perigosa por
autores conhecidos do campo da biotica (Jones, 1996, p.268)8. No entanto, no podemos
deixar de sublinhar que ela muito mais prxima da psicanlise. Mais uma vez dando a
palavra a sua principal defensora:
Na sua forma ideal, a tica narrativa reconhece a primazia da estria do paciente,
mas encoraja que sejam ouvidas as mltiplas vozes com suas mltiplas estrias de
todas as pessoas cuja vida estar de algum modo implicada pela resoluo do caso.
Paciente, mdico, famlia, enfermagem, amigos, assistente social, por exemplo,
podem compartilhar suas estrias num coro dialgico que pode oferecer a melhor
chance de respeitar todas as pessoas envolvidas no caso (Jones, 1999, p.256).

Anne Hudson Jones (1996) neste artigo nos d um belssimo exemplo da tica narrativa
atravs de sua anlise do caso do pequeno Darren da novela Other Womens Children de
Perri Klass.

10

Medicina Baseada na Narrativa


A partir de um caso clnico Dra. Greenhalgh (1998) aborda a questo da narrativa
de uma forma original ao usar o paradigma narrativo interpretativo. Ela nos relata a
seguinte vinheta clnica:
Dr. Jenkins recebeu um telefonema de uma me que disse que sua filha pequena
tinha tido uma diarria e estava se comportando de modo estranho. Dr. Jenkins
conhecia bem a famlia e ficou to preocupado que decidiu interromper seu
consultrio, em plena manh de 2 feira, para visitar a paciente imediatamente
(p.253).
A partir desta ao, Dr. Jenkins confirmou sua hiptese diagnstica de meningite
meningocccica tendo esta deciso conseqncias definitivas para sua jovem paciente.
Greenhalgh destaca que a hiptese diagnstica foi baseada em dois sintomas muito
inespecficos (diarria e comportamento estranho) e, ainda, por um clnico geral que havia
feito apenas uma vez este diagnstico em 96.000 consultas.
Greenhalgh apresenta sua interpretao sobre o processo decisrio ou o possvel
desenvolvimento do julgamento clnico realizado por Dr. Jenkins. A autora supe que Dr.
Jenkins tenha integrado criteriosamente evidncias bem selecionadas (por exemplo, a
diferena no prognstico em funo da administrao urgente ou no de penicilina quando
do diagnstico precoce de meningite menincogccica) com o significado potencial da
expresso de modo estranho utilizada pela me da paciente ao qualificar o
comportamento da filha (esta no inclusive uma expresso freqentemente utilizada por
pais ao descrever manifestaes de doenas inespecficas em seus filhos) e, ainda, com seu
conhecimento da famlia, que o informava no se tratar de pessoas de estilo queixoso assim
como o comportamento da criana, at ento, nada tinha de extraordinrio.
Com este exemplo, Greenhalgh argumenta sua principal tese, qual seja, de que a
medicina baseada na narrativa deve complementar a medicina baseada em evidncia pois,
no caso particular, as evidncias so sempre parte de um histria construda, portanto, uma
interpretao, a partir de diversos elementos, inclusive elementos contextuais. Como nos
diz a autora, se o Dr. Jenkins tivesse abandonado seu julgamento clnico em prol de uma
simples adeso ao protocolo de diagnstico precoce e tratamento de meningite, ou seja,
tivesse abandonado o trabalho interpretativo em favor da orientao sugerida pela
evidncia descontextualizada, possivelmente a paciente no teria sido salva e o trabalho
mdico teria resultado frustrante, como freqentemente tem sido registrado em estudos
sobre a aplicao pelos profissionais dos resultados da pesquisa baseada em evidncias.
Enfatiza Greenhalgh (1998): as verdades estabelecidas pela observao emprica de
populaes em ensaios controlados randomizados e estudos de cohorte no podem ser
mecanicamente aplicados a pacientes individuais cujo comportamento irremediavelmente
contextual e idiossincrtico (p.251).
Como analisa Madel Luz (1988), o surgimento de uma racionalidade antomoclnica, inscrita na racionalidade cientfica moderna mecanicista e organicista, levou a uma
transformao progressiva da medicina no sentido de um deslocamento epistemolgico
de uma arte de curar indivduos para uma disciplina das doenas, passando a configurar
para o mdico, na sua prtica clnica, uma tenso conflitiva entre o arteso da cura e o
cientista da doena. O cientista da doena est referido a um paradigma analtico que
busca o universal atravs da objetivao da doena. O arteso da cura est referido a um
paradigma indicirio, que postula a exigncia da interpretao dos dados e a relevncia dos

11

fatos singulares na clnica, em referncia a um conhecimento construdo pela acumulao


de experincias singulares e particulares ao diagnosticar e tratar inmeros pacientes.
Esse paradigma indicirio uma postulao de Ginzburg ao pretender contribuir
para a discusso da produo do conhecimento em cincias humanas, tentando sair dos
incmodos da contraposio entre racionalismo e irracionalismo (Ginzburg, 1989, p.143).
Para esse autor, tal paradigma passou a ter expresso a partir do final do sculo XIX e ele
nos mostra, inclusive, como Freud foi reconhecidamente influenciado por ele, como nos
ilustra uma passagem em O Moiss de Michelangelo (1914). E o prprio Ginzburg nos fala
da importncia desse paradigma na medicina:
Ora, claro que o grupo de disciplinas que chamamos de indicirias (includa a
medicina) no entra absolutamente nos critrios de cientificidade deduzveis do
paradigma galileano. Trata-se, de fato, de disciplinas eminentemente qualitativas,
que tm por objeto casos, situaes e documentos individuais, enquanto
individuais, e justamente por isso alcanam resultados que tm uma margem
ineliminvel de casualidade; basta pensar no peso das conjeturas (o prprio termo
de origem divinatria) na medicina (Ginzburg, 1989, p.156) (grifos do autor).
A racionalidade antomo-clnica, que organiza as diferenas dos casos
individuais na construo da doena enquanto modelo descritivo e explicativo, quando
articula o olhar linguagem - o olhar loquaz que investiga e descobre - no pode excluir
a questo da interpretao dos sintomas e sua transformao ou no em signos de doena
no raciocnio diagnstico realizado pelo mdico na sua prtica clnica. No entanto, como
nos aponta Foucault:
O mdico, pouco a pouco, deixou de ser o lugar de registro e de interpretao da
informao, e porque, ao lado dele, fora dele, constituram-se massas
documentrias, instrumentos de correlao e tcnicas de anlise que ele tem,
certamente, que utilizar, mas que modificam, em relao ao doente, sua posio de
sujeito observante (Foucault, 1995a, p.38).
O estarmos "talvez no limiar de uma nova medicina aparece incidentemente
nesse contexto da argumentao de Foucault9, o que nos faz pensar na desvalorizao da
prtica clnica como produo de conhecimento sobre as doenas no contexto significativo
da relao mdico-paciente.
No muito tempo aps a morte de Foucault, surge a medicina baseada em
evidncia, um discurso sobre a clnica que pretende fazer uma cincia da arte mdica ao
estabelecer uma racionalidade a partir da articulao dos conhecimentos clnico e
epidemiolgico sobre as doenas.
Seus principais autores preocupam-se com o fenmeno por eles denominado
discrepncia clnica, ou seja a inconsistncia entre observaes quer de dois ou mais
mdicos (inconsistncia interobservador) quer de observaes repetidas pelo mesmo
mdico (inconsistncia intraobservador) que, em alguns estudos chega a 50%, seja a cerca
de elementos da histria clnica, do exame fsico, da interpretao de provas diagnsticas,
9

Por duas vezes surpreendemos a referncia pouco explcita desse autor de estarmos
talvez no limiar de uma nova experincia da doena ou de uma nova medicina. Cf.
Foucault, 1977a, p.XIV e 1995a, p.38, respectivamente.

12

seja do diagnstico formulado ou da escolha da conduta teraputica (Sackett et al, 1994,


pp.38-48).
Na definio de seus principais autores:
A medicina baseada em evidncias consiste no uso judicioso, explcito e
consciencioso da melhor evidncia disponvel para a tomada de decises que se
referem ao cuidado de pacientes individuais. A prtica da medicina baseada em
evidncias significa integrar percia clnica individual com a melhor evidncia
clnica externa disponvel, obtida a partir de pesquisa sistemtica. Por percia
clnica individual entendemos a proficincia e julgamento que cada clnico
individualmente adquire atravs de sua experincia e prtica clnicas. [...] Por
melhor evidncia clnica externa disponvel nos referimos pesquisa clinicamente
relevante proveniente freqentemente das cincias bsicas da medicina, mas,
especialmente, pesquisa clnica centrada no paciente, acerca da preciso e
exatido dos testes diagnsticos (incluindo o exame clnico), do poder preditivo de
marcadores prognsticos e da eficcia e segurana de regimes teraputicos,
preventivos e de reabilitao (Sackett et al, 1996, p.71).
O crescimento exponencial do conhecimento na rea mdica, sua conseqente
especializao e, ainda, o desenvolvimento acelerado da tecnologia, aumentam as
exigncias para o mdico na realizao de suas escolhas e decises em sua prtica clnica.
A medicina baseada em evidncia, pretendendo uma racionalizao das decises mdicas,
uma tentativa de resposta que, objetivando uma prtica mais til, eficiente, menos cara e
pretensamente mais cientfica, vem tendo uma penetrao privilegiada, mas no sem
controvrsias.
Concordamos com Serpa (1999) quando ele nos fala que a semiologia mdica
consiste no conjunto de tcnicas de produo de evidncias e que devemos compreender o
conhecimento produzido por ensaios controlados randomizados, a metanlise, enfim, a
produo da medicina baseada em evidncia como algumas, entre muitas, possibilidades
de narrativa. Boas, enquanto servirem a determinados fins, mas no as melhores para todo
e qualquer fim (p.73-74).

A Voz dos Pacientes e a Escuta dos Mdicos


O problema dar voz aos pacientes na sua experincia de doena e tratamento, nas
suas expectativas, anseios, preferncias, o que nos remete ao contexto desta comunicao,
num primeiro plano, ao modelo de relao mdico-paciente.
Em nossa experincia num hospital pblico universitrio na cidade do Rio de
Janeiro, o modelo hegemnico o modelo paternalista que, em essncia, pressupe que o
mdico detm todo o conhecimento necessrio para definir o problema e as melhores
solues em termos de tratamento, de tal forma que suas decises e aes necessariamente
se daro no melhor interesse do paciente sem que este expresse suas expectativas,
preferncias, enfim valores, veiculados a sua experincia de sofrimento.
O fato de apresentarmos em sala de aula, na disciplina obrigatria de Psicologia
Mdica, os diferentes modelos de relao mdico-paciente paternalista, informativo, de
deciso compartilhada e discutirmos suas implicaes, ainda que apoiados no argumento
de autoridade, geralmente to eficaz, representado por artigos recentes de peridicos

13

mdicos internacionais de reconhecido prestgio e, tambm, pelo documento Os Direitos


do Paciente tornado lei estadual em So Paulo, evidentemente, nosso esforo no supera o
efeito pedaggico maior que a identificao que os alunos realizam com mdicos e
professores no exerccio da prtica mdica.
Apenas no modelo de deciso compartilhada os mdicos esto comprometidos com
uma relao com seus pacientes, cujo desenvolvimento evidentemente muito mais
complexo do que o modelo paternalista ou o informativo, que so as alternativas mais
difundidas entre estudantes e mdicos, o primeiro por sua tradio, no s em nossa
cultura, e o segundo pela marcante influncia da cultura mdica americana entre ns.
No podemos deixar de destacar um belo exemplo, recentemente publicado pelo
British Medical Journal,10 de um clnico geral e sua paciente assintomtica de
hemocromatose diagnosticada atravs de teste gentico. Os dois vivem a posteriori a
dvida de se ter realizado o tratamento teria sido, de fato, a melhor opo. O comentrio de
um outro clnico geral e de um hematologista enriquecem a discusso.
Sem dvida, o reconhecimento do limite e da incerteza do conhecimento mdico no
exerccio da prtica mdica se articula valorizao da escuta do paciente, ao valor de suas
palavras, de sua experincia. Isto nos lembra Foucault quando ele nos fala da crtica
profisso mdica que, a seu ver, no essencialmente por ser um empreendimento
lucrativo, porm, porque exerce, um poder sem controle sobre os corpos das pessoas, sua
sade, sua vida e morte (Foucault, 1995b, p. 234). Para esse autor, um dos aspectos
crticos da medicina atual o risco associado, no ignorncia, mas ao desenvolvimento
do conhecimento, das tecnologias e do poder poltico.11
O verdadeiro problema o que eu chamaria, no de iatrogenia, mas de iatrogenia
positiva: os efeitos medicamente nocivos que se devem, no a erros de diagnstico
ou ingesto casual de medicamentos, mas prpria ao da interveno mdica
no que ela tem de racionalmente fundada. [...] No mais o no-saber que
perigoso, mas o prprio saber. E o saber perigoso no somente por suas
conseqncias imediatas ao nvel do indivduo ou de grupos de indivduos mas ao
nvel da prpria histria. Esta uma das caractersticas fundamentais da crise atual
(Foucault, 1974, 1 Conferncia).

A Voz de Estudantes de Medicina e a Escuta de Professores: uma Proposta


Instituda
Podemos iniciar a discusso sobre o valor da troca de palavras entre alunos e
professores com este fragmento de um texto entregue ao professor de Psicologia Mdica,
por uma aluna do 6 perodo do curso mdico sobre sua experincia ao tratar de um
paciente terminal:
... E vou dizer tambm que ando um pouco triste e, em parte, devido falta de
fico na minha medicina, construda ultimamente apenas com livros tcnicos; e
10

Ver SEAMARK, Clare J. & HUTCHINSON, Margaret. Treatment can be onerous for
patient and doctor. British Medical Journal 320:1314-1317, 2000.
11

Sobre a postulao de Foucault acerca do biopoder ou a biohistria, que enfatiza o papel


regulador exercido pela medicina sobre a populao, a espcie e sua articulao com a
racionalidade poltica, ver Foucault (1985) cap. V e (1997) p.213-235.

14

que esta falta me to grave quanto a falta de sdio ou potssio num organismo, e
que, alm de querer para mim, quero aumentar a carga circulante dessa delicadeza
em algumas pessoas, as que sei possurem receptores centrais e perifricos para
estas partculas inofensivas.
A discusso de casos clnicos coloca uma questo, a nosso ver, central na formao
da identidade mdica. Concordamos com Byron Good12 quando ele diz que as atividades
de apresentao oral e escrita sobre pacientes realizadas pelos alunos so prticas
formativas, que no descrevem meramente a realidade, mas constituem formas de
constru-la: a construo do paciente como caso clnico, como um projeto mdico informaes apreciadas como relevantes para a elaborao do diagnstico e das decises
teraputicas (Cf. Good, 1994, p.76-83).
Na Faculdade de Medicina da UFRJ, os alunos do 4 perodo iniciam a
apresentao oral e escrita de casos clnicos realizando anamneses e exames fsicos que so
apresentados, rotineiramente, aos professores de Clnica Mdica para serem avaliados. Nos
6 e 7 perodos, os alunos passam a escrever nos pronturios suas anamneses, exames
fsicos mas, sobretudo, as evolues clnicas dirias. Comeam, tambm, a participar dos
rounds da enfermaria e, mais eventualmente, de sesses clnicas dos postos ou servios,
onde os internos e residentes so os principais relatores de casos clnicos.
Desnecessrio dizer que nas apresentaes habituais de casos clnicos, a pessoa do
paciente essencialmente um lugar geogrfico que sedia a doena e no um lugar
enunciativo ou de um agente narrativo. As apresentaes orais e escritas so, portanto,
fundamentais, tanto na construo da identidade mdica do aluno, quanto na construo da
identidade do paciente como caso mdico ou como objeto do olhar e do discurso
mdicos. A medicina constri, assim, os seus objetos como objetos de conhecimento na
formao dos mdicos, que informam a direo de um olhar que pressupe o que deve ser
visto. Estas apresentaes narrativas geram efeitos importantes: estruturam o dilogo com
o paciente em todo o processo clnico, da anamnese alta, e estruturam, tambm, o dilogo
entre os alunos e outros estudantes ou profissionais da equipe de sade. E, evidentemente,
esse dilogo, na hierarquia de uma instituio mdica de ensino, determina que os alunos,
ao serem alvo de um controle disciplinar, aprendam falas, gestos prescritos e proscritos.
Valorizando a demanda de alguns alunos, geralmente associada experincia nova
de assuno de pacientes, e valorizando tambm o nosso interesse de investigar as
vicissitudes no dilogo sistemtico com um professor de Clnica Mdica e alunos durante o
ciclo clnico e, ainda, aproveitando a oportunidade institucional que a reforma curricular
introduziu, propusemos uma disciplina eletiva - Reflexo sobre a Prtica Mdica.
Esta disciplina consiste num grupo de discusso, que se aproxima da forma de
seminrio, institudo como atividade prtica, sem pretenso de fornecer contedos
tericos pr-estabelecidos, coordenado por ns com a colaborao de um professor do
Departamento de Clnica Mdica, e centra-se na experincia clnica dos alunos, nas
situaes por eles vividas na relao com o paciente, sua famlia e a equipe de sade.
Assim, no mbito de nossa disciplina Reflexo sobre a Prtica Mdica, a
apresentao de um caso clnico se coloca dialogicamente em relao aos outros modos de

12

Byron Good antroplogo e conduziu extensa pesquisa sobre a formao mdica na


Harvard Medical School, cujas concluses a que tivemos acesso se encontram publicadas
em GOOD, Byron (1994, p.65-87) e GOOD, Byron e GOOD, Mary-Jo (1993, p.81-107).

15

apresentao de casos em contextos mais habituais durante a formao mdica. um


sistema dialgico complexo porque o aluno, ao apresentar o caso, tem como interlocutores
o professor de Psicologia Mdica, o professor de Clnica Mdica e os outros alunos; mas
para alm dos interlocutores sempre presentes h os auditores presumidos que, como
destinatrios, so presenas imanentes e que, portanto, se fazem presentes nos trs
discursos que diferenciamos nesse grupo. H ainda os personagens do mundo mdico os pacientes, os familiares, os interlocutores do round, os outros profissionais da equipe de
sade - freqentemente citados nas falas, e os personagens do mundo pessoal do aluno.
Oferecida desde 1992, observamos que a demanda disciplina Reflexo sobre a
Prtica Mdica se restringe sobretudo a alunos do 6 e 7 perodos, apesar de nela poderem
se inscrever alunos de quaisquer perodos a partir do 6 perodo. Pensamos que essa
demanda de estudantes de 6 e 7 perodos se associa sua experincia de desamparo pelo
confronto com o sofrimento e a morte de seus primeiros pacientes associada a um saber
reconhecidamente mais limitado que possuem. Esse momento da formao mdica
reconhecido por vrios autores como uma fase de maior intensidade conflitiva. Eles se
encontram praticamente no incio do ciclo profissional e constituem o grau inferior na
hierarquia da equipe mdica de uma enfermaria clnica e, portanto, ainda muito vulnerveis
s incertezas e s situaes angustiantes da prtica clnica. 13
O desafio para os profissionais de Psicologia Mdica no ensino e no exerccio da
clnica sempre foi o dilogo, a produo de um intertexto, no contexto dialgico que vai
alm de uma relao entre os interlocutores. A simples adeso a uma proposta que implica
reunies semanais durante todo um semestre, sem temas pr-fixados, nas quais se pretende,
com a bssola dos conhecimentos mdico e psicanaltico, lidar com o desafio de discutir
problemas que alunos experimentam no inesperado de sua aventura clnica, exige uma
certa destituio narcsica, que possibilita a participao produtiva nestes grupos de
discusso.
A proposta encerra, de alguma forma, a possibilidade de cada participante ser
reconhecido na sua singularidade nessa experincia compartilhada. Isso nos parece
importante se compreendemos que a possibilidade de se reconhecer a singularidade do
paciente e de sua relao com o estudante ou mdico o cerne do discurso da Psicologia
Mdica. Pretender que futuros mdicos reconheam a dimenso do sujeito, em cada
paciente e em si mesmos, como organizadora do encontro clnico, sem que isso se passe na
relao professor-aluno durante a formao mdica seria mesmo um paradoxo.
Nesse sentido, estamos falando, a partir da psicanlise, de uma experincia que se
passa no campo da formao mdica, da transmisso de um saber irredutvel ao
aprendizado de uma tcnica. Estamos no campo da educao realizando uma experincia
pedaggica que tem conseqncias no nvel simblico das significaes produzidas entre
os sujeitos da enunciao, que ficam confrontados com os limites de um saber da tcnica e
so solicitados para uma prtica interpretativa em um campo de significaes e valores. Ao
valorizarmos que o mdico no mais o mestre de sua medicina mas sim um agente do
discurso mdico, podemos investigar a possibilidade de uma prtica pedaggica, a partir da
experincia conflitiva dos alunos envolvendo, inclusive, seus ideais em relao ao
exerccio profissional, se pondo alm da mera formao de tcnicos presidida pelo valor de
eficcia.
13

Durante o 2 semestre de 1995 gravamos, com o consentimento dos participantes, as


discusses realizadas no mbito desta disciplina e procedemos a anlise do discurso. Ver
SOUZA (1998).

16

Nossa proposta instituda na escola mdica assim como o trabalho dos autores
citados na interface literatura e medicina so uma defesa do valor de verdade no discurso e
se ope a um dos aspectos crticos da ps-modernidade, qual seja o triunfo de uma
tecnologia que tende a reduzir a prtica mdica a uma aplicao de tcnicas no corpo do
paciente como mero portador da doena.

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_____________________________

19

Resumo
Nos ltimos anos, a narrativa tem aparecido na literatura mdica como uma
categoria central em referncia subjetividade inerente prtica mdica. Atravs da
literatura e medicina, que nos EUA vem se firmando como uma disciplina do curso
mdico, busca-se desenvolver a competncia narrativa. Atravs da tica narrativa
pretende-se ir alm de uma tica clnica baseada em princpios universais que, por si s,
no daria conta da complexidade do ato clnico. Atravs da medicina baseada na narrativa
coloca-se em questo os limites da objetividade do mtodo clnico e da racionalidade
antomo-clnica e epidemiolgica no exerccio da medicina no caso particular. Discute-se
neste artigo esta resposta atual demanda de humanizao da medicina e sua problemtica
articulao com o modelo hegemnico biomdico na formao e prtica mdicas.

Unitermos:
narrativa, prtica mdica, educao mdica

Summary
In the last decades narrative as a main reference to the intersubjective field of
medical practice has been increasingly present in medical literature. The narrative based
medicine questions the limits of objectivity in clinical method and also the limits of
anatomo-clinical and epidemiological rationality in the individual cases. Through narrative
ethics one goes beyond clinical ethics based in universal principles, which cannot explain
or orient the complexities of clinical practice. It is by the discipline of literary studies
called literature and medicine that, in the United States, medical students can develop their
narrative competence as clinicians. In this article we discuss this up to date reaction to
the social demand for humanization of clinical practice and its difficult encounter with the
biomedical model in the practice of medicine and in medical education.

Uniterms:
narrative, medical practice, medical education