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Alejandro Moya
Grupo # 3
La incidencia van a ver que oscila entre 4.9 a 73,4 casos/ 100000
habitantes dependiendo del sitio donde uds lo vean. Entonces la
incidencia de pancreatitis en las urbes es diferente o mayor que por
ejemplo en las zonas rurales y pues evidentemente tiene mucho que ver
con: el estrs, el tabaquismo, la alimentacin deficiente que las
personas que vivimos en las reas centrales tenemos en comparacin
con la gente que vive fuera. Eso significa si la incidencia va a variar de
zona a zona la mortalidad tambin va a hacerlo de forma significativa.
En hospitales avanzados clase como el HCG la mortalidad es 2% en
algunos otros centros como John Hopkins, Masachussettes la mortalidad
es 10%. sea la mortalidad va a variar dependiendo desde el punto que
uds lo vean y la condicin fisiolgica del pte.
15% de los casos van a desarrollar pancreatitis aguda severa que es
precisamente lo que vamos a hablar para que uds se dan una idea que
tan malo puede ser tener una patologa de este tipo.
Y recuerden que bsicamente una de las condiciones propias de la
pancreatitis es la muerte celular programada del tejido pancretico =>
la necrosis pancretica entonces esa muerte celular como habamos
hablado igual que lo que pasaba en el esfago todo tejido necrtico o
desvitalizado que tenga el organismo es subsecuentemente favorable al
desarrollo de colonizacin bacteriana y sepsis .Entonces estos ptes lo
que hacen es que desarrollan necrosis pancretica severa y significativa
y se sobre-infectan , eso genera una respuesta inflamatoria sistmica
importante con falla multiorganica y al final por eso es que fallecen.
Qu es lo que ms les llama la atencin con los ptes de pancreatitis
aguda cuando los han visto? R/ Dolor es importante, Vmitos, Posicin
lgica. Todo lo que mencionaron son criterios clnicos. Han visto otra
cosa interesante? R/ Antecedente de haber tenido patologa biliar,
Alcohol.
Uds lo que mencionaron fue el cuadro caracterstico de una pancreatitis
aguda leve, es decir aquel pte que se presenta al servicio de
emergencias con vmitos, dolor abdominal, nauseas, malestar general,
pero ninguno de uds menciono:
Hipotensin, Hipoperfusin, Alteracin del estado de conciencia, Falla
heptica, IRA.
Entonces lo que quiero hacerles ver que estas cosas que les menciono
son las que tienen que ir a buscar para determinar la presencia de una
pancreatitis aguda severa.
Por lo general cuando uds ven pancreatitis por lo general observan los
cuadros menos aparatosos y se quedan con eso en la cabeza. Entonces
uno asocia pancreatitis con un pte con dolor, vomito pero no lo asocia
con un pte crticamente enfermo que eventualmente puede estar al
borde del colapso y hacer algo muy grave.
Mecanismo no claro
Activacin intracelular de enzimas digestivas y la autodigestin
posterior del tejido pancretico
Factores
como
las
(infecciones,
endotoxinas,
toxinas
(mordedura de serpientes),dieta rica en grasas, isquemia,
anoxia y otros), activan las proenzimas
Enzimas proteolticas (tripsina) la ms asociada al desarrollo de
pancreatitis, digiere la membrana celular dentro del pncreas y
causan edema, hemorragia intersticial, lesin vascular,
coagulacin y necrosis.
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das de evolucin del dolor y le hacen una amilasa, les va a salir normal,
por eso dicen que la lipasa es mejor para el Dx tardo. Y la amilasa ud la
preferira porque hace un pico muy rpido, recuerden que la lipasa igual
se eleva, pero no se eleva tan rpidamente como la amilasa.
Y el retorno a lo basal en una pancreatitis aguda cuando usted lo
mide con lipasa es de 7-14d , es decir que si usted agarra a un pte al 5
6 -7 d. Probablemente va a preferir pedirle lipasa y no amilasa, porque
usted sabe que la amilasa probablemente en este pte ya este normal ,
cuando la lipasa si va a estar alterada.
Y eventualmente alguien dira si queremos estar seguros de que nos se
nos vaya nada pidmosle lipasa y amilasa, pidmosle los 2. Resulta ser
que cuando ud pide los 2 no obtiene ningn beneficio adicional de pedir
alguno de los 2 por separado; entonces no se recomienda que usted le
pida a un pte lipasa o amilasa. Entonces o le pide lipasa o amilasa.
Si tiene disponible lipasa, eventualmente lipasa es el marcador
de eleccin, por ser ms sensible y ms especfico; pero
eventualmente si uds no tienen lipasa recuerden que van a pedir
amilasa porque hace Dx temprano. Y que si es ms de tres das la
amilasa podra salir normal aun el pte teniendo un cuadro clnico
caracterstico de pancreatitis.
Y porque baja la especificidad y la sensibilidad de la amilasa, porque hay
un montn de marcadores clnicos que elevan la amilasa y no tanto as
la lipasa, entonces si ustedes se ponen a ver Dx diferenciales de amilasa
elevada, se van a dar cuenta que pancreatitis aguda y crnica es la
primera causa de la elevacin de la amilasa srica.
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Vean uds que hay una serie de patologas no solo a nivel pancretico
como: absceso, cncer, litiasis. Sino que el solo hecho de tener un
trauma abdominal por ejemplo en un pte politraumatizado, el pte que
desarrolla hepatitis , el pte que tiene cirrosis heptica. Una de los
diagnsticos muy importantes la lcera pptica penetrada; podran
eventualmente elevar los niveles de amilasa excesivamente. Incluso las
causas ginecolgicas: como la rotura de un embarazo ectpico, la
salpingitis, la endometritis , el cncer de ovario y colon, la perforacin
de vscera hueca o cualquier patologa intraabominal aguda,
eventualmente podra elevar los niveles de amilasa. Por eso hay que
tener mucho cuidado y ser muy juiciosos cuando uds se enfrentan a un
pte que viene con amilasa elevada. Uds se van a topar en el servicio de
emergencias un montn de ptes que los refieren de las clnicas
perifricas con el diagnostico de pancreatitis aguda porque tienen una
amilasa elevada. Y alguien le pregunta Y ha tenido dolor? - No, no he
tenido dolor. Y vomito? No. Y cuando se le ve la seccin de la rama de
la mandbula inflamada. Le duele all? Si solo me duele aqu.
Caracterstico de una parotiditis. Causa de elevacin de la amilasa.
Mujer en edad frtil. Cundo fue su FUR? Hace 2 meses Ya se hizo pba
de embarazo? No. Le hacen US o una HCG y sale positivo. Lo que tiene
es un embarazo ectpico. Entonces TENGAN MUY EN CUENTA LOS DX
DIFERNCIALES DE LA ELEVACION DE
LA AMILASA. Porque
eventualmente podra ayudarles a pensar en otros diagnsticos, que no
son tan frecuentes. Y no toda elevacin de
la amilasa
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para Pancreatitis
-Vean uds que 40-60% son biliares, 45-70% son alcoholicas, despues
recordar drogas: sobretodo cocana, las Hs que son HipercalcemiaHiperlipemia, las (i) que son idiopticas o iatrognicas entonces aqu estara
colangiopancreatografia endoscpica (CPRE), El trauma y las mordedura de
escorpin. Hay siempre que hacer un buen diagnostico diferencial para poder
llegar al factor desencadenante y corregirlo, porque realmente el manejo de las
pancreatitis aparte de ser de soporte es corregir el factor desecandenante que
provoco el cuadro clinico.
Biliares (40-60%)
Alcohol (45-70%)
Drogas
Hipercalcemia/hiperlipemia
Idiopticas/Iatrognicas
Trauma
Scorpions bites
Esta es otra nemotecnia bastante curiosa que es el Iget Smashed que lo que
aparece es el pancreras autodirigiendose porque el se come asi mismo, no se
puede ayudar a si mismo, ah se ve la via biliar disparandoile un monton de
litos, el alcohol y escorpionsito verdad por ah; y todas las dems causas que
ya hemos visto anteriormente. Aqu se incluyen los esteroides, es un poco mas
grande, incluye un poco mas de causas, de hecho que esta mas bonita que la
otra, incluye las causas autoinmunes, incluye la malignidad, incluye los
esteroides, igual incluye las Hs y las Idiopatica- iatrognicas y las drogas.
Entonces recuerden esta imagen que habla mucho de lo que es el cuadro
clinico de la pancreatitis que es la autodigestuion programada del pncreas por
algun desencadnate o algun factor causal que activa la tripsina.
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Y cuando hablamos de drogas vean uds que aqu viene un aparatado hacia el
final que dice drogas que podran desencadenar pancreatitis, vena uds la gran
cantidad de drogas que se han asociado o que tiene asociacin directa con el
desarrollo de la pancreatitis, muchas de ellas que recetamos diariamente:
Antihipertensivos comunes como la amlodipina: la gran mayora de los
paciente hipertenso en algn momento van a tomar un bloqueador de los
canales de calcio.
Anti arrtmicos como la amiodarona, que de hecho es un medicamento que ya
no deberamos de dar por su gran tasa de complicaciones, pero bueno, todava
sigue siendo uno de los medicamentos con mayor prescripcin en cuanto a
anti arrtmicos se refiere.
El montelukast que generalmente que a muchos asmticos complejos se los
dan.
Antibiticos como Eritromicina, Claritromicina que la damos todos los das,
Rifampisina que la damos con mucha frecuencia.
Antiepilpticos como carbamazepina, acido valproico. El Metronidazol. Y
despus vienen una serie de medicamentos, incluso vean los diurticos:
tiazida, furosemida, el acido etacrinico, casi que todos los diurticos son
capaces de generar pancreatitis. Todos los tipos de glucocorticoides, todos los
tipos de antiinflamatorios no esteroideos son causales de pancreatitis.
Entonces debemos de tener en cuenta que muchas veces queremos ayudar al
paciente dndole una serie de medicamentos, porque creemos que eso le va a
ayudar a mejorar su patologa de fondo y cuando empezamos a combinar una
serie de medicamentos le aumentamos el riesgo de efectos nocivos o de
enfermedades causadas por el mdico y a eso se le llama Iatrogenicidio, que es
que de forma iatrognica se le produce al paciente algn evento y hasta
causarle la muerte. Incluso vean uds que curioso porque la cimetidina es capaz
de causar pancreatitis y muchos de los pacientes que llegan al servicio de
emergencias y vmitos, lo primero que le damos es cimetidina, entonces en
estos casos sera mejor darle un inhibidor de bomba de protones como
omeprazol.
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Este es un Us, es otra cosa con las uds deberan irse involucrando con el paso
del tiempo, ahora los mdicos generales estn en la capacidad de utilizar un
US en los servicios de emergencias para hacer un abordaje dirigido a los
pacientes, entonces una de las cosas que uds van a tener que hacer cuando
terminen es empezar a llevar algunas cuestiones relacionadas con el manejo
del US al menos para la aproximacion de los pacientes.
Los que se ve ah es la vesicula biliar (flecha roja), lo de arriba es el hgado
(flecha azul) y uds van a ver una parte que esta engrosada (flecha amarilla) y
van a ver un monton de acumulos de sustancias que produce una sombra
acstica que es lo negro que se ve (flecha rosada), eso son piedras, entonces
esto es una colelitiasis multiple, que son muchas piedritas todas con sombra
acstica que es el signo caracterstico de la litiasis y adems vemos una pared
que esta engrosada lo cual nos habla de la probabilidad de que este paciente
tenga una colesistitis aguda con colelitiasis.
Entonces ya ud no necesita sacar al paciente de emergencias, mandarlo a que
le hagan el estudio fuera del servicio, arriesgando la vida del paciente
complicndose durante el traslado si ud al pie del paciente, en la misma cama
del servicio de emergencias trae un US porttil y con el US simplemente le
hace una aproximacin de la va biliar y va a encontrar esto, entonces ud se da
cuenta de que probablemte la pancreatitis de ese paciente sea de origen biliar
y si la pared se encuentra muy engrosada y si tiene un hidrops vesicular
probablemten lo que el paciente requiere sea un drenaje percutneo de la via
biliar que es lo que le va a salvar la vida.
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Con
o
o
o
o
o
o
unos signos caractersticos que ya casi nunca se ven que es el Grey Turner y el
Cullen, es decir, si uds esperan a encontrar esos signos para hacer el
diagnostico de pancreatitis aguda, se los va a llevar candanga porque nunca
los van a encontrar porque ya casi no se ven.
Grey Turner
Derrame pleural
Atelectasias
Neumonitis
SIR
Hipotensin y shock
Cambios inespecficos del EKG
Derrame pericardico
CID
Trombosis de la porta, mesentrica o renal
IRA
Hiperglicemia
Hipocalcemia
Psicosis
Embolia grasa.
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Entonces resulta que no es tan bueno pedir un TAC en las primeras 72 horas,
porque cuando se pide un TAC muy tempranamente ud se va a encontrar con
un pncreas inflamado, pero recuerden que despus de la inflamacin viene la
necrosis y la necrosis tarda por lo menos 72 horas en desarrollarse, entonces si
ud le hace el TAC al paciente tempranamente, el radilogo le va a reportar en
el TAC un pncreas edematoso, y ud dice: ah bueno, este paciente no tiene
pancreatitis severa porque el pncreas solamente esta edematoso y no tiene
necrosis. Pero resulta ser que el paciente clnicamente sigue empeorando y al 5
da ud dice: no este paciente empeoro demasiado mejor le repito el TAC,
entonces le repite el TAC le vuelve a poner medio IV que sabemos que es
neurotxico hasta cierto punto, y en el 5 da le reportan que el paciente tiene
90% de necrosis pancretica. Que nos dice esto? Que el TAC no est
indicado en las primeras 72 horas, porque cuando ud hace un TAC en las
primeras 72 horas subestima el grado de lesin pancretica ya que todava no
le ha dado tiempo al pncreas de desarrollar necrosis. Entonces si ud le quiere
hacer un TAC a un paciente con pancreatitis debe esperar por lo menos 72
horas, porque se podra presentar para confusin. Entonces TAC de abdomen
para pancreatitis nica y exclusivamente despus de las 72 horas del inicio de
la enfermedad, NO de estancia en el hospital, porque se van a encontrar
pacientes que tienen 3 das de estar en la casa y llegan a emergencias y llegan
hipotensos, etc, en esos pacientes si se les podra pedir el TAC porque ya
tienen 72 horas de evolucin de enfermedad, entonces recuerden que no son
72 horas de estar en el hospital si no 72 horas de inicio de los sntomas.
Nos sirve (TAC) para dos cosas: determinar la extensin de la necrosis
pancretica , adems nos va a decir si existen colecciones peri pancreticas,
entonces recuerden que ante la presencia de estas colecciones lo siguiente que
sigue es punzar esa coleccin para extraer una muestra y determinar si la
permeabilidad aumentada del intestino genero que hubiera colonizacin
bacteriana de esa coleccin, porque si es as, a ese paciente inmediatamente
hay que iniciarle antibiticos generalmente con un Carbapenemicos como
Meropenem.
La otra cosa es descartar la presencia del pseudoquiste pancretico que
generalmente es un hallazgo tardo, no lo vamos a ver en los TAC tempranos, o
eventualmente ud podra solicitarle un TAC a un paciente cuando tiene un dolor
abdominal que ud no cree que sea pancreatitis pero que ud quiera hacer
diagnostico diferencial como con una ulcera pptica penetrada o algn proceso
inflamatorio del colon transverso, entonces ud lo solicitara no para la
pancreatitis sino mas bien para hacer diagnostico diferencial de alguna otra
patologa que al paciente le podra afectar.
Entonces resulta ser en los ltimos 15 o 20 aos empezaron a bombardear a
los mdicos porque se dieron cuenta de lo importante que era reconocer
tempranamente la pancreatitis y luego se dieron cuenta de lo importante que
era tratarla de forma temprana y tambien se dieron cuenta de la necesidad
que tenan algunos pacientes de ingresar rpidamente a una UCI porque si se
quedaban en emergencias la mortalidad se disparaba.
Entonces la gente empez a investigar con respecto a esto y empezaron a
buscar algunos marcadores que pudieran servir para definir cuales pacientes
deban ingresar a una UCI y cuales podan permanecer en el servicio de
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RANSON
GLASGOW IMRIE
APACHE.
MODS
SOFA
BISAP
APACHE-O
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SOFA Score:
Este es el
SOFA, nada ms para que lo vean y se den cuenta de que lo que miden es
prcticamente lo mismo, todo lo que miden es falla orgnica, porque quienes
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se van a morir? Los que tienen falla orgnica, entonces estos score estn
diseados para detectar las fallas multiorganica que se asocian a muerte.
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Criterios de Atlanta
Sin embargo, en las guas de pancreatitis que uds tienen que leerse para el
examen, en ningn lugar dice que haya que hacer algn score, de hecho ellos
dicen que los score no tienen ninguna utilidad ni validez clnica, pero como les
dije anteriormente el score de BISAP nos va a servir para definir si debemos
presentar de forma temprana al paciente en una unidad de cuidados
intensivos.
Los criterios de Atlanta que son los que vienen en esa gua de pancreatitis la va
a dividir en 3 estadios:
LEVE: aquel paciente que tiene la clnica de pancreatitis, los laboratorios de
pancreatitis pero NO tiene respuesta inflamatoria sistmica.
MODERADO: aquel que tiene clnica y laboratorio de pancreatitis y adems
tienen respuesta inflamatoria sistmica pero que esa respuesta inflamatoria
sistmica no duro ms de 48 horas, es decir, el paciente presento datos de
respuesta inflamatoria sistmica pero que con el pasar de las horas en lugar de
ir empeorando, fue mejorando y ya a las 48 horas el paciente se encuentra
relativamente normal o al menos en su estado basal.
SEVERA: aquella en que el paciente tiene la clnica y los laboratorios de
pancreatitis pero la respuesta inflamatoria sistmica persiste por ms de 48
horas.
Vean que en el cuadro, la primera columna es de 1993, y el segundo que es la
primera revisin es del 2013, entonces vean que cambio, en la columna de
1993 no haba moderada, solo leve y severa, y ya para el 2013 metieron la
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moderada y eventualmente vean uds que algunas cosas cambian con respecto
a esto, ahora solo nos basamos en si hay o no hay respuesta inflamatoria
sistmica. Y el problema de esto que si el paciente tiene pancreatitis severa y
tiene respuesta inflamatoria sistmica por ms de 48 horas va a desarrollar
falla multiorganica.
Falla multiorganica puede estar definida por todos estos factores de riesgo que
se ven ah (no es necesario que se los aprendan pero si es importante que los
vean y que traten de analizar porque ocurren verdad, porque el incremento del
nitrgeno ureico, porque se incrementa el hematocrito.
Una de las cosas ms importantes que le pueden indicar a ud severidad es la
hemoconcentracin, porque dijimos que el paciente tenia permeabilidad
vascular, entonces lo que se sale es el plasma y lo que queda adentro son los
glbulos rojos, entonces ese paciente va a empezar a aumentar el hematocrito.
Si ud tiene un hematocrito que aumenta >10% entre una medicin y otra es un
criterio de severidad porque le habla de la gran fuga de liquido que est
teniendo el paciente. Entonces tenga en cuenta tambien la elevacin del
hematocrito como un marcador de severidad en la pancreatitis.
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porque resulta ser que entre ms horas ud deje a un paciente con nada va oral
mayor riesgo de traslocacin bacteriana, mayor riesgo de desnutricin y la
desnutricin se asocia directamente con disfuncin del sistema inmune,
entonces adems de estar desnutrido el paciente, tambien va a tener el
sistema inmune actuando de una forma inadecuada y cuando ese paciente se
infecta, no tiene con que defenderse ante esa infeccin. Entonces el reposo
gstrico lo vamos a aplicar nica y exclusivamente en aquellos pacientes que
tengan vmitos incohesibles y no ms de 72 horas, se supone que este el
tiempo mximo en el que ud podra dejar al paciente en reposo gstrico, ya
despus de eso se debe iniciar una dieta con lquidos claros y si tolera, se le da
dieta de papilla y si la tolera se le da dieta blanda y si tolera, se le da ya
cualquier tipo de comida menos cosas irritantes.
La sonda nasogstrica solo se la vamos a poner a los pacientes que tengan
vmitos incohesibles, no es parte del protocolo del manejo de la pancreatitis,
solo se le van a poner a aquellos pacientes que vomiten mucho o que tiene una
distensin abdominal importante porque hicieron un asa centinela e hicieron un
leo reactivo, entonces se le pone la SNG para evitar que siga vomitando y/o
para distender el abdomen, pero no es a todos como regla general.
La otra cosa es que entre ms rpido se inicie la nutricin es mejor, se prefiere
la nutricin enteral (por boca) que la parenteral (por vena) ya que esta ultima
tiene una serie de complicaciones muy severas que hace que esta sea una
teraputica que reservamos solo a pacientes que por una u otra razn tienen
ms de 7 das de no ingerir alimento va oral, entonces se valora al 7 da si no
logra que el paciente tolere va oral. Tiene muchsimas complicaciones (va
parenteral), mayor riesgo de sepsis, recuerde que ud le est metiendo azcar
por una va central entonces toda esa zona de la va se puede infectar
fcilmente, el catter se puede obstruir y puede haber necrosis del sitio de
inyeccin, etc, etc.
Las otra cosa es que hay una falsa sensacin de seguridad en los mdicos
tratantes, en que cuando ven una pancreatitis dejarle antibiticos (Cefotaxime
principalmente- que cubre todo), entonces debemos ver que en estos
pacientes la cobertura antibitica NO debera de estar dentro del estndar
teraputico de los mismos, si no que solo se le va a dejar cobertura antibitica
cuando ud tiene un cultivo de alguno de los sitios de ese paciente que
demuestre que esta colonizado, es decir que tenga un hemocultivo +, que
tenga una aspirado de una coleccin peri pancretica positiva, que tenga un
acceso pancretico que sea diagnosticado por TAC.
Antes incluso dejaban antibiticos dependiendo del grado de necrosis
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Entonces esto es para ilustrarles que deben de tener cuidado con los
antibiticos en las pancreatitis porque solo se los vamos a dar si se
asocian o tengan:
Colangitis
Infecciones asoc a catteres adems de la pancreatitis
Bacteremia (hemocultivos positivos)
ITU
Neumona en el curso de la enfermedad.
Que tenga colecciones en las cuales hicimos un aspirado y
tengamos evidencia mediante un frotis de Gram que el paciente
tiene colonizacin bacteriana.
Podramos usar Carbapenemicos como tipo Meropenem que es lo que
recomienda las guas norteamericanas para sepsis abdominal, pero en algunos
lados se puede utilizar tambien la ciprofloxacina IV, la fluoroquinilona, pero en
C.R. no tenemos la ciprofloxacina IV solo en presentacin oral, entonces no nos
queda ms que los Carbapenemicos, aunque alguna gente no se de adonde
sacaron una cobertura antibitica que es con Cefotaxime mas Metronidazol
(no tiene mucha evidencia que la apoye), entonces ms o menos esas son las
coberturas que uds podran encontrar para el manejo de las pancreatitis
agudas.
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1. Pseudoquiste Pancretico:
Coleccin de fluido encapsulada
Alto contenido enzimtico
Contenido en un pseudoquiste que protruye
parnquima pancretico
a travs del
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FIGURA. A
Este es un corte tomografico de abdomen, donde se ve el hgado, los riones,
el bazo y en la estructura del pncreas lo que se ve es una capsula grande
(flecha amarilla), una pared gruesa con contenido anhecoico adentro que es
liquido, eso es un pseudoquiste pancretico.
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FIGURA. B
Vean uds la tomografas, la diferencia de la A con B, en la A se ve el
hgado, el rin pegado al hgado y el otro pegado al bazo, el pncreas
bien definido y la coleccin.
En cambio vean la figura B, el hgado se ve lleno de zonas hemorrgicas
(falla multiorganica), vean la gran destruccin que existe de todos los
tejidos, las asas intestinales que apenas se ven, se ve un pncreas
totalmente destruido con una coleccin adentro que es el acceso, el
bazo apenas se ve. Se supone que en el espacio de morrison (espacio
que hay entre el hgado y el rin) no debera de haber lquido y aqu los
riones se ven que estn nadando en lquido libre. Este paciente lo que
tiene es una reaccin inflamatoria gigantesca que es producto del
acceso pancretico que desarrollo.
Bibliografa.
Guas 2013 del Colegio Americano de Gastroenterologa
para el examen.
Tratado de Medicina de Emergencias Rosen 8va edicin
Tratado de Medicina de Emergencias Tintinelli 7ma edicin
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Importante
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