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PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL

EMBARAZO DURANTE EL TERCER


TRIMESTRE: PLACENTA PREVIA, PARTO
PREMATURO
_______________________________________Dra. Nedra Jimena Lpez Daz
PLACENTA PREVIA
La placenta se denomina previa porque antecede a la presentacin a partir de la semana 20
de gestacin. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento
inferior del tero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI). La placenta previa
puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localizacin relativa de la placenta en el orificio
cervical: completa o total, cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical; parcial
cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno; marginal, cuando
el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo; y
de insercin baja, cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no est en
contacto con el orificio cervical interno.
En la mayora de los casos, las placentas descritas como de insercin baja no llegan a
trmino como tales; pues como consecuencia del desarrollo del segmento uterino inferior
a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido ceflico. De la misma
manera, durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el
trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatacin del cuello.
As las cosas, la variedad de la placenta depende entonces, como ya vimos:
a. De la edad gestacional: A mayor edad el segmento inferior se elonga y
habitualmente aleja la placenta del OCI.
b. Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la dilatacin cervical.
FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con esta patologa suelen
incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularizacin uterina.
Los factores ms comunes se describen a continuacin:

Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.

Edad materna avanzada.


Multiparidad.
Gestaciones mltiples.
Anemia.
Periodo intergenesico corto.
Endometritis Crnica.
Cesreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por miomectomia, o ciruga uterina.
Antecedente de placenta previa.
Tumores uterinos.
Tabaquismo.
Cocaina.
Feto masculino.

CUADRO CLINICO
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo contina siendo una de las complicaciones
ominosas ms comunes del embarazo. El sangrado al trmino es comn y requiere
evaluacin mdica en el 5 10 % de los embarazos. La severidad y frecuencia de la
hemorragia obsttrica es una de las tres causas de muerte materna y causa importante de
morbilidad y mortalidad perinatal en Estados Unidos. Afortunadamente la mayora de los
pacientes tienen sangrados escasos.
Las hemorragias mas serias (23%) que resultan con perdidas mayores a 800 cc son
secundarias al desprendimiento prematuro de la placenta y placenta previa. Menos comn
pero peligrosa causa de sangrado son la placenta circumvalata, anormalidades de los
mecanismos de coagulacin y la ruptura uterina. El sangrado de la porcin perifrica del
espacio intervelloso o ruptura del seno marginal, es un diagnostico de exclusin. La mayor
cantidad de la perdida sangunea de los accidentes placentarios son de origen materno, algo
de esa perdida es fetal, particularmente si la sustancia de la placenta es traumatizada. El
sangrado de la vasa previa es la nica causa de hemorragia fetal pura, pero
afortunadamente es rara. Si se sospecha sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal
puede ser confirmada por tcnicas de electroforesis.
Por todo lo anterior la morbilidad y mortalidad materna y fetal secundaria a los sangrados
de la segunda mitad es considerable y esta asociada a una alta demanda de los recursos en
salud, estas guas trataran de dar directrices en el diagnostico y manejo de la placenta previa
que es una entidad que se incrementa gracias al aumento de las cesreas combinado con
el aumento de la edad materna.
DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ

Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.

En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsin
de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de
las veces en reposo e incluso durante el sueo. El 35% de las pacientes con placenta previa
presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las
semanas 30 y 35, y 32% despus de la semana 36. El promedio de edad estacional en el que
aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y
se resuelve espontneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario bajo.
El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinmica uterina en
un 10-20% y un 10% son asintomticas, detectadas slo por ecografa.
Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una
Placenta Previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y nico
episodio, y de gran intensidad.
La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronstico evolutivo.
En el examen fsico, la anemia materna se correlaciona con la cuanta de la metrorragia. A
la palpacin, el tero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinmica
es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.
Como ya dijimos, la Placenta Previa acta en la cavidad uterina como tumor previo, por lo
que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco,
nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentacin de vrtice, con buen
apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia. La fetocardia es
normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo
sinusoidal en el monitoreo fetal indicara que el feto tambin ha sangrado al desprenderse
la placenta.
DIAGNOSTICO
La elaboracin de una completa historia clnica debe estar enfocada a determinar los
factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clnico incluir la
evaluacin ginecolgica con espculo, ante la sospecha de esta patologa debe evitarse el
tacto vaginal, la evaluacin abdominal revelar un soplo placentario bajo, una posicin fetal
anmala (Podlico, transverso, oblicuo), y si hay una situacin fetal longitudinal (podlico o
ceflico), la presentacin no estar encajada, igualmente podrn percibirse los
movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patologa.
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
El Parto prematuro (PP) afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos.
La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ

Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.

responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurolgicas del
recin nacido.
El PP espontneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de
aproximadamente del 80% de los nacimientos pretrmino; el 20% restante se deben a
causas maternas o fetales.
Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos casos
invalidantes.
Definiciones:
Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P.): Presencia de contracciones uterinas despus de la
semana 20 y antes de la 37 semanas de gestacin cumplidas, con membranas intactas, ms
una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una
frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duracin, con
borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 2 cm.
Trabajo parto pretrmino (T.P.P.): Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la
definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms, o un borramiento de
80% con dilatacin de 2 cm o ms.
Diagnostico
Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas;
tradicionalmente el diagnstico clnico se ha hecho teniendo en cuenta 1) Pacientes entre
20 y 37 semanas de gestacin cumplidas, 2) Contracciones uterinas con una frecuencia de
4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatacin cervical >3 cm., borramiento cervical del
50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observacin de la gestante.
Durante mucho tiempo la prueba de referencia para el diagnstico de TPP inicial fue la
documentacin de los cambios cervicales por medio del examen digital en presencia de
contracciones uterinas regulares. La dificultad diagnostica reside en tratar de establecer
cuales son las mujeres que estn en un verdadero TPP y cuales no; con el fin de subsanar
este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas adicionales que
ayuden a establecer pautas de manejo.
TRATAMIENTO DE ATAQUE

DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ

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prematuro.

El manejo inicial comprende unas medidas generales inespecficas y otra de tipo


farmacolgico que comprende 2 grandes grupos: Los agentes tocolticos y los Inductores de
la Madurez Pulmonar Fetal.
REPOSO
A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de que
reduzca el nmero de partos pretrmino. Se prefiere el decbito lateral izquierdo. Incluso
se ha comentado como posible resultados adversos asociados a la intervencin del reposo
como la aparicin de trombosis venosas profunda.
Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada
de su uso e incorporacin en todos los esquemas de tratamiento y por la baja probabilidad
de efectos adversos, se plantea continuar la indicacin de reposo hasta la existencia de
trabajos que definan su utilidad.
HIDRATACIN
El uso de hidratacin para controlar la actividad uterina est basado en que la rpida
administracin de fluidos bloqueaba la liberacin de ADH y de oxitocina, a travs de la
expansin del volumen sanguneo. Siempre se prescribirn soluciones isoosmolares. El uso
de hidratacin no est exenta de riesgos, puesto que si sta es seguida y /o asociada con
uso de tocolticos, incrementa la posibilidad de edema pulmonar.
UTEROINHIBIDORES.
TOCOLTICOS:
Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales,
adems disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto
estar mas tiempo en el tero. Histricamente los beta agonistas han sido los mas
ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino, atosiban
y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta los
tocolticos que provean estos beneficios con el menor espectro de efectos secundarios.
CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN
Absolutas
1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin
2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae
4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo o vasculopata grave
5.- Nefropata crnica en evolucin
6.- Malformaciones congnitas graves.
DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ

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Relativas
1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin
2.- HTA grave
3.- Pre eclampsia grave y eclampsia
4.- Enfermedad hemoltica fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico.
BIBLIOGRAFIA
Rafael Calvo C. Protocolo Placenta Previa. ESE Clnica de Maternidad.
Rafael Calvo C. Protocolo Parto Pretermino. ESE Clnica de Maternidad.

DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ