Estudio de Caso

Anamnesis

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Del Estudiante: Andrea xxx xxx

Fecha De Nacimiento: 2 de julio del 2001
Edad: 14 aos
y 4 meses
Grado De Instruccin: 3ro grado de secundaria
Seccin: A
Padre: Esteban Curo
Ocupacin: Albail
Vive Con El Estudiante: si
Madre: Luciana Vlchez
Ocupacin: Comrciate
Vive Con
El Estudiante: No
Tutor: Esteban Curo
Ocupacin: Albail
Vive
Con El Estudiante: si
Nmero De Hermanos: 2 Lugar Que Ocupa: 2/2
Domicilio: Mz I, LT10, A.H. Micaela Bastidas; Huscar II Etapa, San Juan
de Lurigancho.
Telfono: xxxxx
Informante: xxxxxxxx (Hermana Mayor).
Referente: Luciana Vlchez (Mam) / Esteban Curo (Pap).
Evaluadores: Brendy xxxxxx xxxx
Fechas De Evaluaciones: 13, 20, 27 de octubre del 2015.
Fecha De Informe: 01 de noviembre del 2015.

2. MOTIVO DE EVALUACION:
Andrea fue remitida a evaluacin psicolgica por disposicin de Vanessa su
hermana mayor, sealando su preocupacin por los problemas de conducta y
presencia de Inestabilidad Emocional ante las dificultades familiares que se
presentan en su hogar.
3. OBSERVACIN DE LAS CONDUCTA DURANTE LAS EVALUACIONES
La evaluada tiene una edad aproximada de 14 aos y 4 meses, con una
estatura de 1 metro 60, de contextura delgada pesando 45 kilos, su cabello es
negro, largo y ondulado, con rostro alargado de ts triguea y en las
entrevistas se present bastante aseada (ropa limpia y baada).
Da 13 de octubre del 2015; Durante la entrevista se mostr tmida cuando se
inici las preguntas, su lenguaje era bastante coherente; al inicio no mostro
signos ansiosos pero despus si (tocndose el cabello), en determinados
momentos se mostr evasiva, mirando hacia abajo. Posteriormente denoto
predisposicin para responder a las preguntas y se mostr con mayor
confianza, por tanto se logr terminar con satisfaccin.

Da 20 de octubre del 2015; la conducta de la evaluada antes de iniciar la

aplicacin de la prueba, se mostr serena y tranquila (sonrea y manifestaba
confianza), en esta entrevista se logr evaluarla con un test proyectivo donde
ella, al iniciar la prueba, intentaba manipularla (Hacia preguntas referente a si
est bien o no), sin embargo se pudo lograr terminar satisfactoriamente la
prueba.
Da 27 de octubre del 2015, durante la aplicacin de la prueba proyectiva del
rbol y CMAS R, se mostr tmida al inicio de la prueba como tambin ansiosa
en el desarrollo de esta, mucho ms en el test proyectivo, donde mostraba su
ansiedad tocndose la oreja y mirando hacia abajo, as tambin sombreaba su
dibujo a la vez que responda preguntas que se le hacan. Al finalizar el
desarroll las pruebas entro en confianza as tambin en el momento de hablar
sobre su pap y los problemas que tienen en casa, sus ojos se llenaban de
lgrimas, sin poder llorar; sin embargo se pudo terminar la entrevista y la
evaluacin de manera satisfactoria.
4. TECNICAS APLICADAS:

Anamnesis psicolgica
Observacin
Entrevista con los Padres
Entrevista con su hermana
Prueba proyectiva de La familia
Prueba Proyectiva de Machover
Test de CMAS-R (Ansiedad)
Test De personalidad Bigfive
Test de Autoestima de Rosemberg

5. ANTECEDENTES:
Pre-natal:

La
evaluada fue concebida dentro de un hogar ya
conformado, sus padres ya estaban casados y tenan ya a
una hija (su hermana mayor), durante la gestacin de la
madre no se evidencio complicaciones pero si problemas
de violencia por parte de su padre. Durante este perodo la
madre asisti a sus controles, llevando as un embarazo
saludable por parte de los cuidados de ella y su
alimentacin hasta los 9 meses de gestacin, pudiendo
tener un parto normal.

Natal:

El nacimiento de Andrea se llev acabo en el Hospital de la

Maternidad,
manifiesta
la
madre
que
no
hubo
complicaciones y que fue un parto normal.

Post-Natal:

Andrea nacin con un peso de 3.0 kilos a los dos das le

dieron a de alta a su mam, ya que no se manifestaron
dificultades.

Desarrollo:

Durante el desarrollo motor grueso y fino para poder

caminar debidamente bien era estable y adecuado a su
maduracin, el desarrollo del lenguaje se dio al 1 y medio,
as mismo
en su desarrollo social desde pequea
presentaba rasgos extrovertidos y con mucha interaccin
social.
Recibi alimentacin de pecho hasta el primer ao de edad,
Manifiesta haber sido una nia sana. Aprendi a caminar al
1 a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama.

Tratamientos recibidos salud

Clnica Hospital del Nio
Asisti a Atencin Psicolgica (sin concluir).
Solo asisti una vez por derivacin de una denuncia, ante una presunta
violacin por parte de un desconocido. Sin embargo no pudo concluir, ya que
en ese entonces tena 5 aos y no quera hablar de ese tema con nadie.
Historia familiar
La evaluada es natural de Lima su Padre de 41 aos de edad es albail ,
lo considera una persona muy renegona agresivo e inmaduro, ya que lo ve
todo a juego cuando l quiere, la relacin entre ambos no es buena pues no
tiene mucho acercamiento con l, a pesar que antes cuando era nia era
ms cercana a l . Su madre de 46 aos de edad es una persona que es muy
cerrada a sus creencias y con falta de autoridad su pap decide por ella y le
echa la culpa cuando algo sucede. Quien establece las normas en casa es su
pap.
Manifiesta que tiene solo una hermana Vanessa y tiene 16 aos de edad,
refiere tener una buena relacin con ella y que es tranquila e inteligente y le
otorga autoridad, le hace caso a ella porque es ms centrada y no la agrede.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su
padre, su madre manifiesta que las dejaba con sus familiares en algn
momento, pero ella no lo recuerda as, para ella siempre ha vivido con ellos.
Prefera ms a su padre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con
ella cuando era pequea, cuenta que quien ms la engrea l, a pesar de los
maltratos fsicos que cometa con ella, as tambin que su infancia no fue
buena y no recuerda buenos momentos en su hogar. Su madre por otro lado
nunca la defenda de los maltratos de su pap y terminaba diciendo que su
padre es as porque sufri de pequeo.
La evaluada vive actualmente con su padre y hermana en un mismo
hogar, hace dos semanas tambin viva con su mam, pero ante los
problemas y discusiones familiares su madre decide irse a vivir a Santa

Anita, el motivo tambin es por trabajo donde vende productos energizantes

a las personas que se dedican a cargar bultos en los mercados.
Cuenta el padre de Andrea que su esposa se fue de la casa porque no lo
soporta, y el tambin siente que cuando ella est cerca su corazn se
oprime, siente rencor y clera, pero si est lejos la extraa. Manifiesta que
eso quiz se debe al desprecio que sufre por parte de su esposa que el en
algn momento tambin fue as, que no le gustan los abrazos ni
demostracin de afecto en la va pblica y que quiz ahora su esposa est
haciendo lo mismo con l.
Su esposa por otro lado manifiesta que se siente mal cuando est cerca
de l porque siente que toda la carga la tiene ella, pues cuando sus hijas
hacen algo malo o que para ellos no est bien, la culpa se la hecha l
siempre a ella.
As tambin cuenta que cuando ella tena artritis crnica , tena que irse
a trabajar de limpieza a las casas para comprarse sus medicinas ,por lo
tanto dejaba a sus hijas con otras personas para que las cuiden ,a Andrea la
dejaba con su pap cuando ella tena dos aos y a Vanessa que tena cuatro
aos la dejaba con un familiar de su esposo su prima , donde en ese
transcurso su hija mayor Vanessa cuenta que su prima de 14 aos su hija de
su prima de su pap la obligaba a jugar al pap y a la mam con otros nios
tocndose entre ellos sus partes ntimas. Por lo cual Su madre de Andrea
decide irse a vivir otra vez con ellas, donde transcurrido unas semanas
despus la deja nuevamente con otro familiar a Vanessa con su prima, por
parte de ella, donde manifiesta que tena un mejor trato y atencin.
Su padre de Andrea se dedica a trabajar de albail, no tiene un trabajo
estable, sin embargo gana unos 250 soles semanales, pero aun as no les
alcanza hasta ahora el dinero, por lo que tambin hay discusiones y
conflictos.
Andrea cuenta que siempre ha sufrido de maltrato fsico por parte de sus
padres, ms aun de su pap, el peor golpe que le hizo fue con patadas
cuando ella se resisti a ir a la iglesia y le dijo que se iba demorar en
cambiarse ,que era muy temprano, su padre se ofusco mucho y empezaron
discutir por lo cual l la jaloneo de los pelos y la tiro al suelo , ella gritaba me
van a matar ayuda, ayuda, y el empez a patearla cuando ella estaba en el
piso , su madre entro y le dijo ya no la golpees y ella se par llorando pero
su madre le dijo que eso le sucede por ser una malcriada. La nica que la
consol fue Vanessa que es su hermana pero la considera como su mam ya
que es la nica que la entiende y escucha y es a quien le hace caso en todo.
Antes se peleaban mucho porque Andrea la acusaba con su mam, pero
actualmente hace dos aos aproximadamente se han vuelto ms unidas y
ambas se cuentan lo que les sucede y se ayudan mutuamente as tambin
comparten lazos con otros amigos.
Su madre de Andrea cuenta que ella antes era muy sensible lloraba de
todo y exageraba, que era muy renegona y contestona ,pero hace
aproximadamente dos aos ha cambiado su conducta rebelde como
manifiesta su madre ha disminuido , y considera que puede ser por la
influencia de Vanessa y tambin porque ha empezado a asistir a misa.
Niez

La paciente manifiesta haber sido una nia tmida a partir de los 5 aos
en adelante que antes le gustaba jugar, que si ha habido momentos en los
que hacia berrinche y que ha sufrido de maltrato desde pequea no
recuerda mucho su infancia por ese motivo.
Antecedentes escolares.
Andrea ingresa al inicial a los 3
aos de edad, su desarrollo y
maduracin cognitiva ha sido normal, era y es actualmente una alumna
promedio, teniendo actualmente entre 14 y 15 de nota. La evaluada se
caracterizaba en ese entonces por ser sociable, alegre y activa siempre
deseosa de participar en las actividades en el proceso de aprendizajeenseanza. Sin embargo cuando cumpli 5 aos de edad sufri un rapto
cuando sala del colegio y manifiesta su mam que se la llevaron en una
moto a Jicamarca que est muy lejos de Huscar ,su casa ,un hombre la tuvo
a ah dos horas en una choza donde sufri tocamientos indebidos por parte
de l.
Su madre no se enter eso por parte de Andrea se enter de ello por
parte de la maestra, ya que ella sufri el rapto un viernes saliendo de clases
y llego a su casa sucia ,despeinada y con el uniforme roto , ella su madre
reacciono muy enojada y le pregunto dnde haba estado ,porque se haba
demorado tanto , Andrea le dijo que estaba con su amiga y que se demor
porque estuvo jugando con ella, en ese momento ella estaba cojeando pero
su mam no se percat de ello y cogi la correa para castigarla ,por lo que
Andrea se escondi bajo la cama y su mam la jalo de las piernas
castigndola y llevndola al bao para baarla. Pasaron dos das y llego
lunes , su madre no estaba totalmente segura que su hija haba ido a jugar,
cuenta ella que senta nostalgia y pena que algo le deca le haba pasado
otra cosa a su hija ,porque en esos dos das se haba portado raro y no haba
querido hablar, as que fue al colegio y hablo con la profesora llamaron a la
amiga de Andrea , la nia cuenta que no estuvo con ella ese da , por lo que
la maestra tiene una conversacin en privado con ambas mam y ella
,Andrea ,donde termina confesando el rapto y el abuso sexual.
Su madre hace la denuncia, sin embargo no procede por falta de
evidencias, ya que su hija no quiere acceder a los exmenes
correspondientes.
Segn lo que narra su madre desde entonces Andrea ha tenido mucho
miedo de ir al colegio sola, ya que despus de tres meses del rapto y esa
mala experiencia el hombre la vigilaba y amenazaba para que no lo acuse
por un tiempo de 6 meses, llevndosela en ese transcurso otra vez diciendo
que la matara, causando en ella desesperacin, miedo y ansiedad, tanto as
que no quera asistir al colegio. Su madre se percat de ello, y Andrea con
miedo cuenta que el hombre aun la estaba persiguiendo y amenazando, por
lo cual su madre empieza hacer rondas; sin embargo nunca encontr al
hombre, pero despus de un ao se enter que haba 4 casos muy parecidos
en Mariscal y uno de ellos la nia haba muerto en el acto sexual.
Un polica de esa zona le brindo ayuda y Andrea confi en el contndole todo
hasta el aspecto fsico del hombre, sin embargo ya cansada de seguir con el
caso cuenta ella su madre que dejo de asistir por la salud de su hija y hasta
ahora no sabe si han atrapado al abusador sexual.

Cuando ingreso a primaria ella ya no era la nia de antes, se mostraba

muy ansiosa y tmida, siempre tena que ir acompaada de su hermana
mayor Vanessa para asistir a clases, adems tena problemas en
relacionarse socialmente, lo que ms recuerda es que jugaba a las muecas
hasta los 11 aos y recuerda como algo bonito el jugar con su compaera y
mejor amiga en ese entonces. A pesar de sus dificultades y ansiedad ella
puede lograr desarrollarse acadmicamente bien, manifiesta que le gusta
estudiar y quiere terminar sus estudios con buenas notas
Actualmente est en 3ero A, en su saln tiene un grupo de amigas con
las que se relaciona socialmente bien sin embargo aunque an le da miedo
salir del colegio e irse sola a su casa , pero su ansiedad es menor que la de
antes ,ya que si logra irse sola a pesar de su temor.
Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido con sus padres siempre a pesar que
ellos trabajaban no recuerda hacerse quedado sola o mucho tiempo lejos de
ellos.
Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que no presenta
ninguna enfermedad. Sin embargo presenta un tipo de alergia sin especificar
y evaluar, eso manifiesta, dice que cada cierto tiempo en las maanas al
levantarse, le salen unos chupos grandes en la frente que no es acn son
como chichones, aun as no asiste al mdico.
Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 12
aos, siendo siempre regular en su periodo menstrual. Menciona que
conoca acerca del tema porque se lo dijeron en inicial una maestra, an no
ha tenido enamorados, sin embargo le han gustado chicos y tambin ha
soado con ellos o fantaseado algn momento.
Hbitos e intereses
La evaluada se divierte en sus ratos libres escuchando msica y en el
internet, adems le encanta bailar todo tipo de msica, ms aun la cumbia.
Cuando puede sale con sus amigas pero no muy seguido porque sus padres
no le dan permiso constantemente solo sale cuando esta con su hermana
mayor.

Actitudes para con la familia

Actualmente en su casa estn pasando por problemas familiares; ella
percibe a su familia en especial a sus padres como personas cerradas y sin
inters por ensearles cosas nuevas acerca de la vida, adems de ser

agresivos e impulsivos con ellas castigndola con golpes duros por cosas
insignificantes. Percibe a su padre como el problema en su hogar y a su
madre como la persona que no hace nada por defenderlas o por ayudar a
mejorar la situacin de estrs diaria que pasan ante los maltratos de su
padre.
Actitudes frente al problema
Se percibe de ella el inters por cambiar la situacin de su hogar,
principalmente con su padre, no lo justifica pero lo entiende ante los hechos
traumticos que paso de nio, sin embargo tiene la esperanza que va a
cambiar y quiere que lo ayuden a cambiar, si no fuese as ella quiere salir
de ese su casa e irse con su madre para no seguir recibiendo maltratos.
Sueos
La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme
tranquila.
6. CONCLUSIONES:

Presenta inestabilidad emocional ante los conflictos intrafamiliares.

Problemas de ansiedad ante situaciones estresantes.
Baja tolerancia a la frustracin.
Indicadores de abuso sexual, pero sin especificar por ella misma.
Violencia familiar.
Impulsividad.
Mal manejo de habilidades sociales.
Sentimientos intensos e impredecibles de ansiedad, nervios, irritabilidad
y cambios de humor constantes.

7. RECOMENDACIONES:
Se recomend a la evaluada y tambin a sus padres a llevar terapia
familiar, as mismo se realiz seguimiento al caso, pudiendo establecer
tareas para la casa donde se le especfica a los padres elaborar estrategias
sobre la comunicacin asertiva y ponerla en prctica en el hogar. As mismo
Planificar actividades familiares juntos, como ir cenar o al cine.
Por otro lado se detect en el padre de ella caractersticas de estrs posttraumtico ante la situacin de terrorismo en la que estuvo expuesto
cuando era joven, recomendado para el que exprese sus sentimientos de la
manera en la que se sienta ms cmodo, hablando con familiares o amigos
cercanos, escribiendo un diario personal o a travs de una actividad
creativa.
As tambin Para la evaluada se recomend pasar por terapia individual
,para entender, integrar y resolver aquellas experiencias que afectan a su

desarrollo, puesto que ella sufri de abuso sexual de nia y aun es para ella
difcil poder hablar sobre ello y superarlo.

EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIN GENERAL
a) Apariencia

La paciente de 14 aos de edad es de apariencia sana. La postura que

adopto dejo notar disposicin para colaborar. Su cabello era largo, de
color negro, ondulado. Vesta de manera casual con un pantaln jean, un
polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estacin y al
lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo percibir
tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio
reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a
brindar informacin ntima y prestaba mucha atencin a las preguntas
que se le formulaban, sin embargo tambin mostraba mucha ansiedad
al mencionarlas.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y
ansiedad.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir
existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas
emocionales son una expresin adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial pero
restringido en momentos, reactivo a las indicaciones del entrevistador.
Su discurso es normal y su tono de voz es bajo.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no
haber experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente,
adems responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su
capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia
correctamente los trminos utilizados y su pensamiento es lgico.
VI. SENSORIO Y COGNICIN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona
capaz de mantener una conversacin y responder acertadamente a las
interrogantes que se le formulan.
b) Orientacin
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde
de una manera muy espontnea y acertada frente a preguntas muy
sencillas, como por ejemplo cul es su nombre, edad, el que da estamos
y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de
sus aspectos personales evidencia una vez ms el estado lcido en el
que se encuentra.
c) Memoria

La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales

como cuando es su cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y
cuestiones personales acerca de su niez; juventud y tambin tiene
facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos ms
relevantes que estn sucediendo en nuestro pas. Sin embargo,
evidencia dificultad para recordar hechos relevantes en su infancia.
d) Concentracin y atencin
En cuanto a la concentracin, la evaluada demostr capacidad para
responder hacindolo de una manera adecuada se mostr atenta en
todo momento. Tambin demostr cierta habilidad para atender y
responder adecuadamente a algunas rdenes dadas dentro de las
evaluaciones y entrevistas.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin
ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos,
psicticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es
consciente de su situacin y puede predecir futuras conductas ante
posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems
posee una buena capacidad para informar su situacin de una manera
apropiada y clara.
X. CONCLUSIN
-La evaluada se ubica en tiempo, espacio y persona, es cociente y no
presenta problemas cognitivos.
-Su humor y afecto es estable y ambos van relacionados. Su leguaje es
correcto para su edad y maduracin.
- Ella no muestra alteraciones sensoperceptivas.
-Su pensamiento es coherente y mantiene buena relacin con lo que dice
y hace.
-Mantiene la concentracin y atencin adems de presentar una
memoria estable.
-Puede controlar sus impulsos
-Juicio e insight estable.
-En la evaluacin manifest buena fiabilidad.