Universidad de los Andes

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Ctedra de Ciruga General

Enfermedades de la vescula biliar

Realizado por:
Vargas Fernndez Hans Alejandro
IPG 5to ao

ANATOMA E HISTOLOGA DE LAS VAS BILIARES Y LA VESICULA BILIAR

VAS BILIARES INTRAHEPTICAS
Las vas biliares estn formadas por un sistema de conductos de calibre
cada vez mayor que fluye la bilis desde el hepatocito hasta la vescula biliar y de
esta ltima al intestino. Las ramas ms pequeas son los canalculos biliares hacia
los cuales los hepatocitos secretan la bilis, estos canalculos biliares forman un
anillo alrededor de las cuatro caras de los hepatocitos hexadricos, el dimetro de
su luz de 0,5 m y en esta se encuentran microvellosidades que se extienden
desde los hepatocitos.(1)
Cerca del espacio portal los canalculos biliares se renen para formar los
conductillos biliares, colangiolos o conductos de Hering, stos son cortos y estn
revestidos por clulas cubicas distintas de los hepatocitos, el epitelio de los
conductillos se apoya en una lmina basal completa, as como el resto de la va
biliar, tienen un dimetro de 1 a 1,5 m y conducen la bilis hacia los conductos
biliares interlobulillares su dimetro oscila entre 15 y 40 m y su epitelio varia de
simple cbico a cilndrico al acercarse al hilio heptico, estas clulas cilndricas
tienen microvellosidades al igual que las vas biliares extrahepticas y la vescula
biliar. (1)
A medida que los conductos aumentan su calibre se rodean de tejido
conjuntivo denso y fibras elsticas, al acercarse al hilio aparecen clulas
musculares lisas en este tejido conjuntivo, los conductos interlobulillares se renen
para formar los conductos hepticos izquierdo y derecho.(1)
VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS
Estn conformadas por el conducto heptico izquierdo de aproximadamente
1,7cm de longitud (ms largo) y el derecho de aproximadamente 0,9cm de longitud
que a su vez se unen para formar el conducto heptico comn de 1 a 4cm de
longitud, la confluencia de estas estructuras se produce en la placa hiliar, que es
una extensin de la cpsula de Glisson. A partir del conducto heptico comn se
encuentran representadas todas las capas del tubo digestivo excepto la muscular
de la mucosa.(2,3)
El conducto cstico drena la vescula biliar en ngulo agudo al coldoco y su
longitud vara entre 3 a 4cm. Existen numerosas variantes anatmicas en cuanto a
la insercin del conducto cstico, incluida su insercin en el conducto heptico
derecho. En el interior del cuello de la vescula biliar y del conducto cstico se
extienden pliegues de mucosa orientados segn un patrn en espiral, conocidos
como vlvulas espirales de Heister, que actan impidiendo que los clculos
biliares entren en el coldoco. (2,3)

La insercin del conducto cstico establece la diferenciacin entre el

conducto heptico comn, por arriba, y el coldoco, por abajo, el cual tiene una
longitud de 7 a 11cm; y se divide en 4 segmentos: supraduodenal, retroduodenal,
pancretico y intraduodenal. El coldoco puede unirse con el conducto pancretico
en la pared del duodeno o dentro del pncreas, antes de la entrada en la pared
duodenal, o bien puede entrar en el duodeno separado del conducto pancretico.
El coldoco distal se inserta en el duodeno por medio de la ampolla de Vater, a
travs del esfnter de Oddi, en el que encontramos tres porciones: esfnter
coledociano, esfnter pancretico y esfnter comn. (2,3)
VESCULA BILIAR
La vescula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10cm
con una capacidad de entre 30 y 60 ml. Se encuentra en la fosa de la vescula
biliar. La vescula est unida a la superficie inferior del hgado y se encuentra
envuelta por el hgado en una porcin variable de su circunferencia. En el punto en
el que la vescula biliar se encuentra pegada al hgado no se forma cpsula de
Glisson y esta superficie comn permite el drenaje linftico y venoso de la
vescula. La vescula biliar se puede dividir en:
1. Fondo: parte ms abultada y forma la cpula, se localiza a nivel de la punta
de la novena costilla
2. Cuerpo: porcin ms larga y cilndrica
3. Infundbulo (bolsa de Hartmann): es donde se une el cuello con el cuerpo
y ste sufre una dilatacin hacia la cara visceral
4. Cuello: Tiene forma de S y est en contacto con el epipln menor.(2,3)
La mucosa de la vescula biliar consiste en un revestimiento de clulas
epiteliales cilndricas con microvellosidades apicales, una lmina propia
caracterstica que posee gran cantidad pliegues, en la vescula biliar no existe la
capa muscular de la mucosa ni la submucosa, algunas clulas del epitelio poseen
grnulos de secrecin cuyo producto es una glucoprotena, encargada de proteger
al epitelio ante la bilis, tambin existen a nivel del cuello e infundbulo glndulas
caliciformes y mucoides.(1)
Subsecuentemente, la capa muscular externa relativamente gruesa y con
abundantes fibras elsticas y la adventicia que contiene tejido adiposo y vasos
sanguneos, la porcin de vescula biliar que no est adherida al hgado posee el
recubrimiento tpico del tubo digestivo la capa serosa en lugar de la adventicia. (1)
Los senos de Rokitansky-Aschoff son invaginaciones de la mucosa que
atraviesan todo el espesor de la capa muscular externa, incluso en ocasiones
puede llegar a atravesar la serosa, estos senos se forman como consecuencia de
hiperplasia de las clulas epiteliales y de debilidad de las fibras musculares. (1)

IRRIGACIN
La arteria cstica que irriga la vescula es rama de la arteria heptica
derecha, su trayecto aunque muy variable suele encontrarse en el tringulo de
Calot, cuando llega al cuello se divide en dos ramas anterior y posterior; el drenaje
venoso se lleva a cabo a travs de venas pequeas que atraviesan directamente
al hgado o rara vez una vena cstica grande que es tributaria de la vena porta; los
linfticos de la vescula biliar drenan en el ganglio linftico del cuello.(3)
INERVACIN
La inervacin proviene del nervio vago y ramas simpticas preganglionares
T8 y T9, la rama heptica del nervio vago proporciona fibras colinrgicas al
hgado, vescula y vas biliares; los impulsos del hgado, la vescula biliar y los
conductos biliares pasan por medio de fibras simpticas aferentes a travs de
nervios esplcnicos y median el dolor del clico biliar.(3)
FORMACIN DE LA BILIS
La bilis est compuesta de agua, colesterol, fosfolpido (lecitina), pigmentos
biliares (bilirrubina), cidos biliares (cido clico y quenodesoxiclico) y dems
aniones y cationes inorgnicos. (2)
Los principales componentes lipdicos de la bilis son los fosfolpidos y el
colesterol. Estos lpidos eliminan el colesterol de las lipoprotenas de alta y baja
densidad, la mayor parte del colesterol biliar procede de lipoprotenas circulantes y
de la sntesis heptica. Estos lpidos forman micelas y permiten la absorcin de
lpidos de la dieta. (2)
Los pigmentos biliares, como la bilirrubina, son productos de
descomposicin de la hemoglobina y la mioglobina. Los pigmentos biliares son los
que dan color a la bilis y, cuando son convertidos en urobilingeno por accin de
las enzimas bacterianas en el intestino, aportan a las heces su color caracterstico.
(2)
La bilis es secretada a los canalculos biliares, los cuales estn dispuestos
en torno a cada hepatocito (polo sinusoidal y canalicular), mediante dos sistema
de transportadores polarizados, el cotransportador sodio/taurocolato (NTCP), y las
protenas que transportan aniones organicos (OATP); tambin se encuentran
involucrados transportadores dependientes de ATP en los conductillos, tambin
llamados bombas de exportacin, tales como la bomba de exportacin de sales
biliares (BSEP), la bomba de exportacin de conjugados (MRP2), la bomba de
exportacin de multiples frmacos (MDR1) y la bomba de exportacin de
fosfolpidos (MDR3), los hemitransportadores ABCG5/G8 actuan en conjunto para
transportar el colesterol, el intercambiador Cl -/HCO3. (4)

Una vez que llega a los canalculos biliares, las uniones hermticas del
rbol biliar mantienen estos componentes dentro de la va secretora biliar. La
secrecin de los componentes de la bilis al rbol biliar supone un importante
estmulo para el flujo biliar; el volumen del flujo biliar es un proceso osmtico.(2)
Las sales biliares en s mismas, no generan actividad osmtica. Sin
embargo, los cationes que son segregados al rbol biliar junto con el anin de la
sal biliar proporcionan la carga osmtica necesaria para conducir agua al interior
del conducto y aumentar el flujo, con objeto de preservar la neutralidad
electroqumica de la bilis. Por esta razn, la bilis mantiene una osmolaridad
comparable a la del plasma. (2)
Para almacenar las secreciones biliares, la vescula biliar es enormemente
eficaz en cuanto a absorcin de agua y a la consiguiente concentracin de
componentes biliares. Esta absorcin es un proceso osmtico que tiene lugar
mediante transporte activo de Na +, CI- y HCO3- desde el citoplasma al espacio
intercelular, con la acumulacin de estos electrolitos en dicho espacio crea un
gradiente osmtico lo que moviliza el agua de la luz de la vescula hacia el espacio
intercelular, concentrando la bilis de 3 a 4g/100mL (heptica) a 10-15g/100mL. (2)
La proporcin final de los principales solutos de la bilis a nivel de la vescula
de acuerdo a sus porcentajes molares son: cidos biliares (80%), lecitina y
cantidades menores de fosfolpidos (16%) y colesterol no esterificado (4%). (2)
FISIOLOGA DE LA VESCULA BILIAR
Fisiolgicamente la vesicula biliar tiene 2 periodos: interdigestivo (de
reposo) y digestivo (en espuesta a alimentos).(5)
Fase interdigestiva: Este periodo se caracteriza por la produccin y
almacenamiento de la bilis. (5)
En ayunas, La vescula biliar se llena mediante un mecanismo retrgrado,
con un incremento de la actividad tnica del esfnter de Oddi, la musculatura de
este esfnter es independiente de la musculatura de la pared intestinal duodenal y
responde de diferente manera a los controles neurohumorales. La presin en el
coldoco se eleva. Este aumento de presin permite el llenado de la vescula
biliar, que tiene menor presin intraluminal. (5)
Fase digestiva: esta a su vez se divide en ceflica, gstrica, intestinal y
iliocolonica. (5)

Fase ceflica: a los treinta minutos de haber ingerido el alimento, se inician

unas contracciones en la vescula biliar, que empujan al lquido concentrado
hacia el esfnter, lo cual crea una presin que, unida a la relajacin parcial

de dicho esfnter, permite su evacuacin al duodeno, junto con la secrecin

pancretica. (5)

Fase gstrica: la liberacin de la gastrina ejerce tambin un efecto

colecistagogo (activador de la contraccin vesicular) aunque dbil. (5)

Fase intestinal: En respuesta al paso de grasas, protenas y cidos al

duodeno induce secrecin de colecistocinina (CCK) por parte de las clulas
epiteliales duodenales. La CCK, causa contraccin de la vescula biliar, con
presiones intraluminales de hasta 300 mmHg. Conjuntamente la relajacin
del esfnter de Oddi permite la evacuacin de hasta el 70% del contenido de
la vescula biliar en 2 h de secrecin de CCK. La actividad vagal induce
tambin vaciado de la vescula biliar, aunque se trata de un estmulo para la
contraccin de la vescula menos potente que el de la CCK. (5)

Fase iliocolnica o circulacin enteroheptica: Las sales biliares en el

intestino, son absorbidas activamente por los enterocitos del leon pero
adems, las bacterias intestinales desconjugan y deshidroxilan a estas
sales biliares dando lugar a la formacin de las sales biliares secundarias
(cidos desoxiclico y litoclico), que por ser menos polares, presentan
mayor solubilidad en los lpidos de las membranas de los enterocitos.
Despus los cidos biliares son transportados de vuelta al hgado, unidos a
la albmina, para su reciclaje, en el paso por el espacio de Disse de las
sales biliares permite la captacin por parte del hepatocito, en un eficiente
proceso anteriormente descrito. Menos del 5% de las sales biliares se
pierden a diario con las heces. (5)
ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR

FACTORES PREDISPONENTES DE LITIASIS

Edad
Poco frecuente en nios, aumenta la frecuencia con la edad, alcanzando un
pico a los 40 aos. (5)
Gnero y hormonas femeninas
El gnero femenino es uno de los factores de riesgo ms importante,
asociado a los estrgenos tanto endgenos como exgenos (anticonceptivos
orales), los cuales aumentan la secrecin de colesterol y disminuyen la de
pigmentos biliares. (5)
Embarazo

Debido a la distensin abdominal, la relajacin del musculo liso, se produce

hipomotilidad de la vescula biliar y estasis, provocando as la formacin de barro
biliar. (5)
Obesidad
Mujeres con obesidad extrema (IMC mayor a 40Kg/m2) tiene 7 veces ms
probabilidad de presentar litiasis. (5)
Sndrome metablico
Aunado a la obesidad centrpeta y la dislipidemia, la resistencia a la insulina
altera el metabolismo y el colesterol a nivel heptico. (5)
Dieta y prdida de peso acelerada
Dietas altas en colesterol, carbohidratos, leguminosas y perdidas de peso
mayo a 1.5Kg/semana. (5)
Nutricin parenteral total
Se produce por la prdida de estimulacin entrica de la vescula biliar
durante el ayuno prolongado. (5)
Gentica
Cuando existen antecedentes familiares de colelitiasis, el riesgo aumenta 5
veces. Mutaciones como la de los genes ABC encargados del transporte de
lecitina. (5)
Enfermedades crnicas
Hepatopata: la cirrosis heptica de origen viral es un factor de riesgo para
la colelitiasis de pigmentos biliares. (5)
Enfermedad de Crohn: hoy en da se piensa que la relacin se da por
periodos prolongados de ayuno y la nutricin parenteral total. (5)
Frmacos
Octreotide: suprime la liberacin de CCK postprandial, lo que origina
estasis. (5)
Ceftriaxona: alcanza concentraciones elevadas en la bilis, causando
formacin de barro. (5)
LITIASIS LITOS DE COLESTEROL

La formacin de clculos biliares se basa mayormente en la relacin de 3

componentes: sales biliares, fosfolpidos y colesterol (Tringulo de Admirand y
Small). En la bilis el colesterol se puede encontrar en 2 formas: vesicular, es en la
que se encuentra asociado al fosfolpido y la micelar es en la que se encuentra
asociado tanto al fosfolpido como a la sal biliar. La presencia de micelas y
vesculas en el mismo compartimiento acuoso hace posible el movimiento de
lpidos entre ambas. (5)
Fases
Sobresaturacin: el acontecimiento primario en la formacin de clculos
es la sobresaturacin de bilis con colesterol, debido principalmente a
hipersecrecin del mismo que a disminucin de la secrecin de los dems
componentes. (5)
Nucleacin: es el proceso de agregacin y condensacin de los cristales
de colesterol en partculas ms grandes llamadas cristales monohidrato de
colesterol, que son los precursores directos de los clculos de colesterol. El factor
pronucleador ms importante es la glucoprotena mucina, que con un ncleo
hidrofbico favorece su unin al colesterol formando un nido para la formacin de
litos. (5)
Motilidad intestinal y de la vescula biliar: Cuando la contractilidad de la
vescula biliar esta alterada, el vaciamiento ineficaz da lugar a estasis lo que
permite que haya ms tiempo de nucleacin en presencia de bilis litognica. Entre
las alteraciones encontramos la hipocontractilidad y falta de relajacin, la cual est
dada por un aumento de la captacin del colesterol por el musculo liso vesicular,
tambin encontramos alteraciones del complejo motor migratorio principalmente
en la fase III,estados de ayuno prolongado, nutricin parenteral total. (5)
Los clculos de colesterol surgen exclusivamente de la vescula biliar, son
de un color amarillo plido; las mayores proporciones de carbonato clcico,
fosfatos y bilirrubina le confieren un color gris-blanco a negro. Son ovoides y
firmes; pueden ocurrir aislados pero ms a menudo son varios, con superficies
facetadas debido a su colocacin uno al lado del otro. La mayora de los clculos
de colesterol son radiolcidos, aunque hasta el 20% puede tener el suficiente
carbonato clcico para hacerlos radiopacos. (6)
LITIASIS LITOS DE SALES BILIARES
Los clculos pigmentados pueden surgir de cualquier lugar del rbol biliar y,
trivialmente, se clasifican como negros y marrones. Por lo general, los clculos
pigmentados negros se encuentran en la bilis estril de la vescula biliar, mientras
que los clculos marrones se encuentran en los conductos intrahepticos o
extrahepticos infectados. Los clculos contienen sales de calcio de bilirrubina no

conjugada y cantidades menores de otras sales de calcio, glucoprotenas de

mucina y colesterol.(6)
Los clculos negros son, por lo general, pequeos y se presentan en
grandes cantidades y se desmenuzan fcilmente. Debido a los carbonatos
clcicos y los fosfatos, del 50 al 75% de los clculos negros son radiopacos. El
factor predisponentes en este caso sera el aumento de billirrubinato, ya sea por
hemolisis la cual aumenta la excrecin de bilirrubina 10 veces por ejemplo
enfermedades hemolticas; o ya sea por aumento de la absorcin de bilirrubina no
conjugada con sales biliares a nivel del ciego en pacientes con reseccin intestinal
mayor. (6)
Los clculos marrones tienden a ser nicos o en escaso nmero y son
blandos, de consistencia grasa, jabonosa, que resulta de la presencia de sales de
cidos grasos retenidas liberadas por la accin de las fosfolipasas bacterianas
sobre las lecitinas biliares. Los clculos marrones, que contienen jabones de
calcio, son radiolcidos. Los factores predisponentes parecen ser la estasis y la
infeccin de la va biliar, la colecistectoma a edad temprana favorece la dilatacin
del conducto heptico comn. (6)
COLECISTITIS AGUDA POR CLCULOS
La obstruccin del conducto cstico por impactacin de clculos puede
causar colecistitis aguda litisica. La impactacin temporal, que se observa en el
clico biliar, no da lugar a inflamacin, pues la obstruccin se resuelve. Sin
embargo, si no se resuelve, se produce inflamacin, con edema y hemorragia
subserosa, un proceso conocido como colecistitis aguda. La infeccin de la
reserva estancada de bilis es un fenmeno secundario. La fisiopatologa primaria
es una obstruccin del conducto cstico no resuelta. Si no se resuelve la
obstruccin, la vescula biliar evoluciona a isquemia y necrosis. (2)
Presentacin
Los cambios inflamatorios en la pared de la vescula biliar se manifiestan en
forma de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad dolorosa a la
palpacin y defensa muscular en el cuadrante superior derecho. Este proceso
causa una detencin en la inspiracin al ejercer una suave presin bajo el margen
costal derecho, un hallazgo conocido como signo de Murphy. La sensibilidad
dolorosa y el signo de Murphy positivo ayudan a distinguir la colecistitis aguda del
clico biliar, en el que no existe proceso inflamatorio. Dado que el coldoco no
est obstruido, una ictericia profunda en el marco de un cuadro de colecistitis
aguda es infrecuente y debe despertar sospecha de colangitis, con obstruccin del
coldoco, o sndrome de Mirizzi, en el que la inflamacin o un clculo en el cuello
de la vescula biliar producen inflamacin del sistema biliar contiguo, con
obstruccin del coldoco. Ligeras elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina,
bilirrubina y transaminasas, y la presencia de leucocitosis corroboran el
diagnstico de colecistitis aguda. (2)

Diagnstico
En la mayor parte de los casos, una historia clnica y una exploracin bien
realizada, junto con las pertinentes pruebas de laboratorio y una ecografa,
permiten diagnosticar la colecistitis aguda. (2)
La ecografa transabdominal: es una herramienta sensible, econmica y
fiable para el diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 95%. Adems de la identificacin de clculos biliares puede
poner de manifiesto la presencia de lquido pericolecstico, el engrosamiento de la
pared de la vescula biliar. (2)
HIDA o gammagrafa de vescula biliar: en casos atpicos, puede
realizarse para revelar obstruccin del conducto cstico, que diagnostica de
manera definitiva la colecistitis aguda. El llenado de la vescula biliar durante la
prueba HIDA excluye el diagnstico de colecistitis. (2)
Tomografa Computarizada de abdomen: muestra hallazgos similares a
los ecogrficos en presencia de lquido pericolecstico, engrosamiento de la pared
de la vescula biliar, aunque resulta menos sensible que la ecografa en el
diagnstico de colecistitis aguda. (2)
Tratamiento
Aunque la infeccin es un episodio secundario al estancamiento y a la
inflamacin, la mayora de los casos de colecistitis aguda se complican por
sobreinfeccin de la vescula biliar inflamada. (2)

Interrumpir en los pacientes la ingesta oral e iniciar la administracin de

lquidos i.v. (2)

Administrar antibiticos parenterales, dado que los aerobios gramnegativos

son los microorganismos ms frecuentes en la colecistitis aguda, seguidos
por los anaerobios y los aerobios grampositivos, parece lgica la
administracin de antibiticos de amplio espectro. (2)

Para controlar el dolor suelen ser necesarios opiceos parenterales. (2)

La colecistectoma, ya sea abierta o laparoscpica, es el tratamiento de

eleccin en los casos de colecistitis aguda. (2)
o La programacin de la intervencin quirrgica en la colecistitis aguda
ha sido durante mucho tiempo objeto de debate. En el pasado,
muchos cirujanos defendieron la colecistectoma retardada, de modo
que los pacientes eran tratados al margen de la ciruga durante su

hospitalizacin inicial y dados de alta al resolverse los sntomas. Ms

tarde se llevaba a cabo la colecistectoma, aproximadamente 6
semanas despus del episodio inicial. (2)
o Estudios recientes han puesto de manifiesto que, cuando se lleva a
cabo de forma temprana durante el proceso de la enfermedad (en la
primera semana), la operacin puede realizarse por va
laparoscpica, con morbilidad, mortalidad y duracin del ingreso
equivalentes o mejoradas. (2)
o Dado que el proceso inflamatorio se produce en el hilio heptico,
cuando no est clara la anatoma o cuando no se pueda proceder
por va laparoscpica, se debe considerar la conversin temprana en
colecistectoma abierta. (2)
o Si existe inflamacin importante, una colecistectoma parcial, con
seccin de la vescula biliar en el infundbulo y cauterizacin de la
mucosa remanente, es un mtodo aceptable para no lesionar el
coldoco. (2)

Colecistostoma, una colecistostoma descomprime y drena la vescula biliar

distendida, inflamada o purulenta. Es aplicable cuando el paciente no es
apto para tolerar una operacin abdominal. El procedimiento de eleccin es
el drenaje percutneo guiado por ecografa con un catter en forma de
cerdo. Se puede extraer el catter al resolverse la inflamacin y mejorar el
estado del paciente.(2)

COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis, o presencia de clculos en el coldoco o conducto biliar
comn, se subdividen en funcin de su punto de origen: los clculos primarios se
forman en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vescula al conducto
biliar. (2)
La coledocolitiasis primaria suele estar integrada por clculos pigmentarios
marrones, que son una combinacin de pigmentos biliares precipitados y
colesterol. Los clculos marrones son ms frecuentes en la poblacin asitica y se
asocian a infeccin bacteriana del conducto biliar. Las bacterias producen una
enzima que hidroliza los glucurnidos de bilirrubina para formar bilirrubina libre,
que despus precipita. (2)
En EE. UU., la mayora de los clculos del coldoco son secundarios y se
conocen como clculos retenidos de coldoco cuando se encuentran en los 2
aos siguientes a la colecistectoma. Muchos clculos del coldoco son
clnicamente asintomticas y se identifican nicamente mediante una
colangiografa, si esta se realiza de forma rutinaria durante la colecistectoma.

Cuando se lleva a cabo de forma rutinaria, la colangiografa intraoperatoria

identifica la coledocolitiasis en alrededor del 10 % de los pacientes asintomticos,
lo cual sugiere que la mayora de las coledocolitiasis son clnicamente
asintomticas. (2)
La coledocolitiasis puede presentarse con sntomas que van del clico biliar
a las manifestaciones clnicas de ictericia obstructiva, como oscurecimiento de la
orina, ictericia de la esclertica y aclaramiento de heces. Es ms probable que la
ictericia con coledocolitiasis curse con dolor, ya que el inicio de la obstruccin es
agudo, causando rpida distensin del conducto biliar y activacin de las fibras del
dolor. La fiebre, un sntoma frecuente, se asocia en ocasiones a dolor en el
cuadrante superior derecho e ictericia, una constelacin conocida como trada de
Charcot. Esta trada es indicativa de colangitis ascendente y, si no se trata, puede
progresar a shock sptico. Cuando, adems de la trada de Charcot, se presentan
hipotensin y cambios en el estado mental, que son evidencias de shock, se habla
de pntada de Reynolds. (2)
Diagnstico
En el marco de la coledocolitiasis, las anomalas en las pruebas de funcin
heptica son frecuentes, pero no son sensibles ni especficas y, en caso de
sobreinfeccin, puede existir tambin leucocitosis. (2)
La ecografa puede mostrar coledocolitiasis o solo dilatacin del conducto
biliar. En pacientes con dolor biliar, clculos e ictericia, un conducto biliar dilatado
(> 8 mm) sugiere coledocolitiasis, aunque no se haya documentado mediante
ecografa la presencia de clculos en vas biliares. Incluso sin sntomas de clico
biliar, un conducto biliar dilatado en presencia de clculos biliares sugiere
coledocolitiasis. (2)
La colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE) es muy
sensible y especfica en relacin con la coledocolitiasis y puede resultar
teraputica, al limpiar de clculos el conducto en alrededor dcl 75% de los
pacientes durante el primer procedimiento y en aproximadamente el 90% en la
repeticin de la CPRE. Durante la endoscopia, se realiza una esfinterotoma con
barrido de baln y extraccin del clculo, todo lo cual tiene un ndice de
complicaciones del 5 al 8 %. (2)
Las indicaciones para la CPRE preoperatoria vs la colecistectoma son
colangitis, pancreatitis biliar, limitada experiencia del cirujano en la exploracin del
coldoco y pacientes con mltiples patologas concurrentes. (2)
Como alternativa, la colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) resulta muy sensible (>90%), con casi un 100% de especificidad en el
diagnstico de coledocolitiasis. La CPRM ofrece una imagen precisa del rbol
biliar pero, en el marco de la coledocolitiasis, no ofrece una solucin teraputica
vlida. (2)

La colangiografa transhepatica percutnea (CTP) puede utilizarse tambin

para diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. La CTP es una prueba invasiva con
un ndice de complicaciones similar al de la CPRE. (2)
Tratamiento
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
La esfinterectoma endoscpica con extraccin de clculo es eficaz en el
tratamiento de la coledocolitiasis. Cuando se utiliza en el preoperatorio, puede
evitar una tcnica abierta y, cuando no da buen resultado en la eliminacin de
clculos, modifica las decisiones intraoperatorias. Entre las razones habituales del
fracaso de la endoscopia se incluyen clculos de gran tamao, clculos
intrahepticos, mltiples clculos, anatoma gstrica o duodenal alterada, clculos
impactados. Cuando se utilizan CPRE y esfinterectoma, casi el 50% de todos los
pacientes presentan sntomas recurrentes de enfermedad de las vas biliares, si
no se trata tambin mediante colecistectoma. (2)
Exploracin laparoscpica del coldoco
En el momento de la colecistectoma, una colangiografa intraoperatoria
ayuda, en general, a identificar la coledocolitiasis. Puede realizarse una
exploracin laparoscpica del coldoco con el fin de abordar toda la enfermedad
litisica de las vas biliares, sin necesidad de recurrir a otra tcnica ni a anestesia
adicional. El acceso al coldoco con un colangioscopio de pequeo calibre se
consigue a travs del conducto cstico o a travs de una incisin en el propio
coldoco. En el abordaje transcstico, se procede a la dilatacin del conducto
cstico y a la introduccin de un colangioscopio flexible hasta el coldoco. En
cualquiera de estos escenarios, puede realizarse una incisin en el coldoco; la
nica contraindicacin es un coldoco pequeo que pueda sufrir estrechamiento o
cierre. (2)
Exploracin abierta del coldoco
Dado el uso creciente de mtodos endoscpicos y laparoscpicos, la
frecuencia de la exploracin abierta del coldoco ha disminuido. Esta modalidad
de exploracin debe utilizarse cuando no sean aplicables los mtodos
endoscpicos y laparoscpicos para coledocolitiasis documentadas, o cuando sea
necesario un drenaje biliar concomitante(2)
COLANGITIS AGUDA
La colangitis aguda tiene su causa en una infeccin bacteriana ascendente
aguda del rbol biliar causada por una obstruccin. Aunque los clculos son una
causa frecuente de este proceso, la colangitis ascendente puede observarse ante
cualquier fenmeno obstructivo, como por ejemplo una neoplasia maligna. Las dos

condiciones absolutas para el desarrollo de colangitis aguda son presencia de

bacterias en el rbol biliar y obstruccin del flujo, con aumento de la presin
intraluminal. La fuente de las bacterias presentes en la bilis en pacientes con
colangitis aguda est poco clara, ya que los cultivos de la mayor parte de la bilis
son estriles. En presencia de obstruccin por clculo, se identifica presencia de
bacterias en bilis en el 90% de los pacientes. (2)
Los patgenos ms frecuentes son Klebsiella, E. coli, Enterobacter,
Pseudomonas y especies de Citrobacter. (2)

Presentacin
Es la de la trada de Charcot, con fiebre, ictericia y dolor en cuadrante
superior derecho. Los tres hallazgos juntos se observan en menos del 50% de los
pacientes, y la ictericia es el sntoma ms variable. Cuando la infeccin comienza
a manifestarse con shock, los dos hallazgos adicionales de alteraciones del estado
mental e hipotensin se suman a la trada de Charcot para convertirla en la
pntada de Reynolds. Con la obstruccin aguda de una estructura tubular visceral,
el dolor puede ser intenso, pero no suele asociarse a sensibilidad dolorosa
abdominal. (2)
Diagnstico
Como en cualquier infeccin intraabdominal grave, no son infrecuentes la
taquicardia ni las manifestaciones de shock, Ia leucocitosis con pruebas de funcin
heptica anmalas es comn. La lesin hepatocelular por la infeccin y la
inflamacin eleva los niveles sricos de transaminasas, del mismo modo que
suelen encontrarse considerablemente elevados los niveles de fosfatasa alcalina.
(2)

Una ecografa debe ser la primera prueba de cribado y suele mostrar

dilatacin del rbol biliar. (2)
Una TC ayuda a identificar la localizacin de la obstruccin, aunque no
siempre la causa. (2)
La colangiografa mediante CPRE o CTP es esencial no solo para el
diagnstico, sino tambin para el tratamiento. Estas dos modalidades
permiten, en general, identificar la localizacin y la causa de la obstruccin,
drenar el rbol biliar, realizar cultivos y tomar biopsias de la lesin, si fuera
necesario. (2)

Tratamiento
La colangitis aguda es un trastorno mdico grave, que puede progresar
rpidamente hacia shock sptico y muerte. Deben instaurarse de inmediato una
adecuada hidratacin y la administracin de antibiticos i.v.:

Pacientes poco comprometidos

o Ampicilina sulbactam
o Ertapenem
o Ciprofloxacina y metronidazol
Pacientes comprometidos
o Piperacilina tazobactam
o Ceftriaxona y metronidazol
o Imipenem

Muchos pacientes responden al tratamiento mdico, de modo que han de

tomarse medidas diagnsticas inmediatas para identificar la localizacin y la causa
de la obstruccin. (2)
Otros sujetos, sin embargo, no responden al tratamiento mdico y
progresan hacia el shock. Estos pacientes requieren descompresin de urgencia
del rbol biliar, algo que, histricamente, se alcanza solo por va quirrgica, con
morbilidad y mortalidad elevadas. El drenaje endoscpico o percutneo alcanza el
mismo objetivo con menor morbilidad. La extirpacin del clculo puede realizarse
por endoscopia, tcnica que tiene ventajas sobre los mtodos percutneos, que
simplemente descomprimen el rbol biliar obstruido. (2)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Ross M, Pawlina W. Histologa. Texto y Atlas color con Biologa Celular y

Molecular. 5a ed. Editorial Mdica Panamericana; 2007.

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Fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna. 19a ed.
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