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Programa de Demanda Social

Cadastramento de bolsista
Instituio de
Ensino Superior:

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Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual - IAMSPE


33038015

Cdigo:
Programa:

Coordenao de
Aperfeioamento
de Pessoal de
Nvel Superior

Nvel:

Cincias da Sade
X Mestrado

Cdigo:
Doutorado

33038015007P8

Quota da Pr-Reitoria

Nome:

Sexo:

Data de nascimento:
Nacionalidade:

Brasileiro

Estrangeiro

Se estrangeiro: Visto permanente:

Sim

No

Masculino

Feminino

CPF n
Passaporte n:

Possui vnculo empregatcio?

Sim

Se possui: Tipo de empregador:

IES no pas

Pas:

No

IES no exterior

Empresa

Empregador:
Tipo de afastamento:
Categoria Funcional:

Integral
Docente

Tempo global de servio:

Parcial

No docente
anos e

No informado
Situao salarial:

C/salrio

S/salrio

meses em (ms/ano)

Ano de titulao:

Maior nvel de titulao obtido:


IES de titulao:

Pas:
(ver tabela da CAPES)

rea de titulao:

Banco:

Agncia:

Conta corrente n

Ingresso do bolsista no curso: (ms/ano)

Incio da bolsa: (ms/ano)

Tempo concedido pela IES: (em meses)


Durao mxima permitida pela CAPES:
Mestrado / 24 meses

Bolsas anteriores
Agncia financiadora

Doutorado / 48 meses

Nvel

Incio (ms/ano)

Mudana de nvel / 54 meses

Trmino (ms/ano)

Assinatura do Presidente
da Comisso de Bolsas

Data

Assinatura do bolsista

Data
SAC - IES / DS

SECRETARIA DE GESTO PBLICA


Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual
CEDEP/Ps-Graduao - Av.Ibirapuera, 981 - 2. andar - Fones: (11) 5088.8268 e
5088.8657 - Emails: posgrad@iamspe.sp.gov.br / pgraduacao@gmail.com

TERMO DE COMPROMISSO

Declaro para os devidos fins, que eu

nacionalidade

Data de Nascimento

RG:

CPF

Endereo:

Cidade:

Estado:

Telefone:

Email

aluno devidamente matriculado no Curso de Mestrado em Cincias da Sade - rea de


Concentrao em Sade Humana do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico
Estadual, tenho cincia das obrigaes inerentes qualidade de bolsista CAPES, conforme
consta na Portaria n 76, de 14 de abril de 2010.
http://www.capes.gov.br/images/stories/download/legislacao/Portaria_076_RegulamentoDS.doc

A inobservncia dos requisitos citados acima e/ou se praticada qualquer fraude pelo bolsista,
implicar (o) no cancelamento da bolsa, com restituio integral ou imediata dos recursos, de
acordo com os ndices previstos em lei competente, acarretando ainda, a impossibilidade de receber
benefcios por parte da CAPES, pelo perodo de cinco anos, contados do conhecimento do fato.

So Paulo,

Assinatura do bolsista:

Comisso de Bolsas
De acordo com a presente solicitao
Nome do Orientador:
Assinatura do Orientador

Ateno: Se for aluno inscrito enviar tambm o pedido de Efetivao de Matrcula, bem como
documentao exigida

SECRETARIA DE GESTO PBLICA


Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual
CEDEP/Ps-Graduao - Av.Ibirapuera, 981 - 2. andar - Fones: (11) 5088.8268 e 5088.8657 Emails: posgrad@iamspe.sp.gov.br e pgraduacao@gmail.com

EFETIVAO DE MATRCULA

So Paulo,

de

de 2011.

Ilmo.Sr.
Prof.Dr.Jaques Waisberg
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade

Solicito efetivao da matrcula do(a) aluno(a)


a partir de

, tendo em vista que o(a) mesmo(a) cumpriu os

os requisitos necessrios.*
Atenciosamente,
Nome do Orientador por extenso:
Assinatura do Orientador:
Ciente.
Assinatura do aluno:

Possui Vnculo empregatcio?


Instituio/Empresa:
Data de admisso:
Rendimento:

Sim

No
Data de Desligamento:

Professor substituto: (sim ou no)

Autorizao:
Autorizo o bolsista a receber complementao financeira em funo de vnculo empregatcio ou atuar
como docente em instituio de ensino superior, de acordo com a Portaria Conjunta CAPES/CNPQ n 1,
de 15 de julho de 2010, e atesto que as atividades a serem desempenhadas esto de acordo com a rea
de atuao e de interesse para formao acadmica, cientfica e trecnolgica do discente.

Nome:

Assinatura:

* Requisitos para matrcula


4 Aprovao do projeto pelo Comit de tica
4 Crditos concludos
4Apresentao dos captulos da tese (introduo, mtodo e resultados finalizados)
O exame de proficincia em ingls dever ser realizado antes do Exame Geral de
Qualificao