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Nutricin
y
Dietoterapia
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1-4-2016
Dra. Gladys Liliana Rodrguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutricin y dietoterapia
2016
Curso
Modular
Virtual de Nutricin y
Dietoterapia
Dra. Gladys Liliana Rodrguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutricin y dietoterapia
2016
ndice
Captulo I: Nutricin y alimentacin.
1.- Algunos conceptos bsicos
2. Composicin Corporal
Composicin corporal
Compartimentos corporales
Antropometra
Peso ideal
ndice de masa corporal
ndice de masa corporal adecuado
Obesidad
Energa
Unidades de energa
Perfil calrico
Componentes del gasto energtico
Clculo de las necesidades de energa
Balance necesidades / ingesta de energa
Caloras vacas
5.- Protenas
Protenas
Aminocidos esenciales y no esenciales
Calidad de la protena
6. Grasas y lpidos
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7. Hidratos de carbono
Hidratos de carbono
Recomendaciones dietticas
Sustancias edulcorantes
8. Fibra diettica
9. Agua
El agua, el nutriente olvidado, el alimento olvidado
Balance hdrico
Necesidades y requerimientos de agua
10. Minerales
Minerales
Calcio (Ca)
Fsforo (P)
Magnesio (Mg)
Hierro (Fe)
Yodo (I)
Cinc (Zn)
Selenio (Se)
Sodio (Na)
Potasio (K)
11.-Vitaminas
Vitaminas
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina B1 o Tiamina
Vitamina B2 o Riboflavina
Vitamina B6 o Piridoxina
Vitamina B8 o Biotina
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Dieta Absoluta
Dieta Liquida
Dieta Blanda
Dieta normal, basal, general o estndar
Definiciones
Enfermedades del esfago
Enfermedades del estomago
Cuidado nutricional en enfermedades intestinales
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CAPITULO I
NUTRICION Y
ALIMENTACION
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Hoy se sabe que aproximadamente entre un tercio y la mitad de los factores relacionados
con estas enfermedades son factores dietticos. Podra pensarse que esto es algo poco
esperanzador pues hay que comer todos los das; sin embargo, este aspecto negativo tiene
la contrapartida de que, a diferencia de otros factores como los genticos, por ejemplo,
tenemos la posibilidad de prevenir o, ms exactamente, retrasar la aparicin de
enfermedad modificando las caractersticas de nuestra dieta.
Partimos de la base, por tanto, de que una gran proporcin de las enfermedades que en la
actualidad pueden prevenirse estn relacionadas con nuestros hbitos alimentarios. En
este sentido, hoy hay un total consenso en la comunidad cientfica sobre el hecho de que
la eleccin ms importante que la poblacin puede hacer para influir a medio y a largo
plazo en su salud (aparte de dejar de fumar, aumentar la actividad fsica y evitar los
accidentes de trfico) es la modificacin de la dieta.
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La Alimentacin es, tambin en palabras del profesor Grande Covin (1984), "el proceso
mediante el cual tomamos del mundo exterior una serie de sustancias que, contenidas en
los alimentos que forman parte de nuestra dieta, son necesarias para la nutricin". El
alimento es, por tanto, todo aquel producto o sustancia que una vez consumido aporta
materiales asimilables que cumplen una funcin nutritiva en el organismo.
Otro trmino que se emplea habitualmente es el de dieta, que se define como el conjunto y
cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se consumen habitualmente,
aunque tambin puede hacer referencia al rgimen que, en determinadas circunstancias,
realizan personas sanas, enfermas o convalecientes en el comer y beber. Solemos decir:
"estar a dieta" como sinnimo de una privacin parcial o casi total de comer. La Diettica
estudia la forma de proporcionar a cada persona o grupo de personas los alimentos
necesarios para su adecuado desarrollo, segn su estado fisiolgico y sus circunstancias.
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De entre los mltiples y diversos componentes que forman el cuerpo humano, slo unos
50 tienen el carcter de nutriente. Es decir, el hombre para mantener la salud desde el
punto de vista nutricional necesita consumir aproximadamente 50 nutrientes. Junto con la
energa o las caloras, obtenidas a partir de grasas, hidratos de carbono y protenas, el
hombre necesita ingerir con los alimentos 2 cidos grasos y 8 aminocidos esenciales, unos
20 minerales y 13 vitaminas. Por tanto, para que la dieta sea correcta y equilibrada tienen
que estar presentes en ella la energa y todos los nutrientes en las cantidades adecuadas y
suficientes para cubrir las necesidades del hombre y mantener la salud.
El agua, el nutriente olvidado, es tambin vital para mantener la salud. Otro componente
nutricionalmente importante es la fibra alimentaria o fibra diettica.
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exclusivamente, puesto que ninguno aporta todos los nutrientes necesarios. Slo la leche
puede considerarse un alimento completo durante los primeros meses de vida.
Los alimentos tienen tambin otros muchos componentes bioactivos, unos naturales
que le confieren sus caractersticas organolpticas, etc. y otros aadidos, cuyo papel con
respecto a la salud tienen un gran inters en la actualidad.
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2. Composicin corporal
Un anlisis qumico completo de la composicin corporal del hombre, indica que est
formado por materiales similares a los que se encuentran en los alimentos, pues no
olvidemos que el hombre es producto de su propia nutricin.
El cuerpo de un hombre joven sano de unos 65 kg de peso est formado por unos 11 kg de
protena, 9 kg de grasa, 1 kg de hidratos de carbono, 4 kg de diferentes minerales
(principalmente depositados en los huesos), 40 kg de agua y una cantidad muy pequea de
vitaminas.
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Compartimentos corporales
Nuestro cuerpo est constituido por mltiples sustancias (agua, grasa, hueso, msculo, etc.)
pero, de todas ellas, el agua es el componente mayoritario. El agua constituye ms de la
mitad (5065%) del peso del cuerpo y en su mayor parte (80%) se encuentra en los tejidos
metablicamente activos. Por tanto, su cantidad depende de la composicin corporal y, en
consecuencia, de la edad y del sexo: disminuye con la edad y es menor en las mujeres.
Aparte del agua, otros dos componentes fundamentales de nuestro cuerpo son:
El tejido magro o masa libre de grasa (MLG) (80%) en el que quedan incluidos
todos los componentes funcionales del organismo implicados en los procesos
metablicamente activos. Por ello, los requerimientos nutricionales estn generalmente
relacionados con el tamao de este compartimento; de ah la importancia de conocerlo. El
contenido de la MLG es muy heterogneo e incluye: huesos, msculos, agua extracelular,
tejido nervioso y todas las dems clulas que no son adipocitos o clulas grasas. La masa
muscular o msculo esqueltico (40% del peso total) es el componente ms importante de
la MLG (50%) y es reflejo del estado nutricional de la protena. La masa sea, la que forma
los huesos, constituye un 14% peso total y 18% de la MLG.
El compartimento graso, tejido adiposo o grasa de almacenamiento (20%) est
formado por adipocitos.
La grasa, que a efectos prcticos se considera metablicamente inactiva, tiene un
importante papel de reserva y en el metabolismo hormonal, entre otras funciones. Se
diferencia, por su localizacin, en grasa subcutnea (debajo de la piel, donde se encuentran
los mayores almacenes) y grasa interna o visceral. Segn sus funciones en el organismo,
puede tambin dividirse en grasa esencial y de almacenamiento.
La cantidad y el porcentaje de todos estos componentes es variable y depende de diversos
factores como edad o sexo, entre otros. La MLG es mayor en hombres y aumenta
progresivamente con la edad hasta los 20 aos, disminuyendo posteriormente en el adulto.
El contenido de grasa, por el contrario, aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. Una
vez alcanzada la adolescencia las mujeres adquieren mayor cantidad de grasa corporal que
los hombres y esta diferencia se mantiene en el adulto, de forma que la mujer tiene
aproximadamente un 2025% de grasa mientras que en el hombre este componente slo
supone un 15% o incluso menos.
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Hay tambin una clara diferencia en la distribucin de la grasa. Los hombres tienden a
depositarla en las zonas centrales del organismo, en el abdomen y en la espalda, mientras
que en las mujeres se encuentra preferentemente en zonas perifricas (en caderas y
muslos). Esta diferente distribucin permite distinguir dos somatotipos: el androide o en
forma de manzana en el caso de los hombres y el ginoide o en forma de pera en las mujeres.
El primero puede representar un mayor riesgo para desarrollar algunas enfermedades
crnicodegenerativas. Con la edad se produce una internalizacin de la grasa y un aumento
del depsito permite estimar el riesgo de enfermedad crnica relacionado con la
distribucin de la grasa corporal.
Con la edad se produce una internalizacin de la grasa y un aumento del depsito en las
zonas centrales del cuerpo. La relacin circunferencia de cintura / circunferencia de
cadera (RCC) permite estimar este riesgo
El ejercicio fsico tambin condiciona la composicin corporal. Los atletas tienen mayor
cantidad de MLG y agua y menor cantidad de grasa.
Antropometra
Una de las tcnicas ms ampliamente utilizadas para valorar la composicin corporal es la
antropometra, pues su simplicidad la hace apropiada en grandes poblaciones aunque
requiere personal muy entrenado y una buena estandarizacin de las medidas. El objeto es
cuantificar los principales componentes del peso corporal e indirectamente valorar el
estado nutricional mediante el empleo de medidas muy sencillas como peso, talla, longitud
de extremidades, permetros o circunferencias corporales, medida de espesores de
pliegues cutneos, etc. y, a partir de ellas, calcular diferentes ndices que permiten estimar
la masa libre de grasa y la grasa corporal.
Dos de los ndices ms utilizados en la actualidad son el ndice de Masa Corporal y la
relacin circunferencia de cintura/circunferencia de cadera.
Peso ideal
El peso es la suma de todos los compartimentos es un marcador indirecto de la masa
proteica y de los almacenes de energa. Para interpretar el peso y la talla se usan las tablas
de referencia, especficas para cada grupo de poblacin. Pero, Cul es el peso corporal
ideal? Establecer el peso ideal no es fcil teniendo en cuenta todos los factores implicados.
Adems, ideal, en trminos de qu?: de salud, de esttica, de belleza, de rendimiento, ...?.
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El peso deseable debera ser aquel que d lugar a una salud ptima y a un mnimo riesgo de
enfermedades.
Puede usarse para calcular el porcentaje de grasa introduciendo el valor del IMC en la
siguiente frmula:
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Clasificacin de la OMS
Descripcin popular
< 18.5
Bajo peso
Delgado
18.5 24.9
Adecuado
Aceptable
25.0 29.9
Sobrepeso
Sobrepeso
30.0 34.9
Obesidad grado 1
Obesidad
35.0 39.9
Obesidad grado 2
Obesidad
> 40
Obesidad grado 2
Obesidad
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19 24
25 34
19 24
20 25
35 44
21 26
45 54
22 27
55 65
23 28
> 65
24 29
Hay que tener en cuenta que el IMC no refleja directamente composicin corporal. Para
mucha gente sobrepeso significa exceso de grasa y, sin embargo, esto no siempre es as. Los
atletas con huesos densos y msculos bien desarrollados podran tener sobrepeso de
acuerdo con el ndice que estamos comentando. Sin embargo, tienen poca grasa. Un
culturista puede ser clasificado con sobrepeso aunque no tenga grasa y de la misma forma,
una gimnasta china pequeita quedara incluida en el rango de bajo peso aunque est
completamente sana. Por el contrario, la gente inactiva, muy sedentaria, puede tener un
IMC y un peso adecuados cuando, de hecho, seguramente, tienen demasiada cantidad de
grasa.
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad importantes problemas de salud pblica pueden definirse como
una excesiva acumulacin de grasa general o localizada en el cuerpo. Se considera que una
persona presenta sobrepeso cuando su IMC est comprendido entre 25.0 y 29.9 kg/m2 y son
obesas aquellas que tienen un IMC >30 kg/m2.
Un criterio adicional de obesidad relacionado con un mayor riesgo para la salud es la
cantidad de grasa abdominal. La distribucin central de la grasa puede ser incluso ms
crtica que la grasa total como factor de riesgo de enfermedades crnicodegenerativas. Est
muy relacionada con una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa, resistencia a la
insulina, aumento de presin arterial y aumento de lpidos sanguneos.
El ndice antropomtrico que valora la distribucin de la grasa es la relacin circunferencia
de cintura/circunferencia de cadera (RCC). Una cifra alta, generalmente ms frecuente en
los hombres, refleja una obesidad androide o central con un depsito de grasa
preferentemente en el abdomen y en la parte alta del cuerpo y puede suponer mayor riesgo
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para la salud. Una cifra baja, ms caracterstica de las mujeres, refleja depsitos de grasa
perifricos en las caderas y muslos, de tipo ginoide.
Riesgo
RCC en Hombres
RCC en Mujeres
Bajo
0.83 0.88
0.72 0.75
Moderado
0.88 0.95
0.78 0.82
Alto
0.95 1.01
> 0.82
Muy alto
> 1.01
La obesidad puede considerase como una enfermedad crnica de complicada naturaleza, que
afecta a un porcentaje considerable de la poblacin. Es un factor de riesgo en la enfermedad
cardiovascular, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial y en
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ciertos tipos de cncer. De hecho, la reduccin de peso da lugar a una importante mejora en
la diabetes, en los lpidos sanguneos y en la sensacin general de bienestar. Para muchas
personas es adems una cuestin esttica que puede dar lugar a problemas psquicos y
sociales.
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3. Ingestas recomendadas
Para que la dieta sea adecuada y nutricionalmente equilibrada tienen que estar presentes en
ella la energa y todos los nutrientes en cantidad y calidad adecuadas y suficientes para cubrir
las necesidades del hombre y conseguir un ptimo estado de salud.
Las necesidades de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. As, las protenas, los
hidratos de carbono y las grasas, los nicos nutrientes que nos proporcionan energa o caloras,
deben consumirse diariamente en cantidades de varios gramos, por lo que se denominan
macronutrientes. El resto, vitaminas y minerales, se necesitan en cantidades mucho menores
(micronutrientes); por ejemplo, nicamente necesitamos unos pocos miligramos de vitamina C
(60 mg/da) o de cinc y an cantidades inferiores, del orden de microgramos, de otras
vitaminas como B12, folato o vitamina D (10 mcg/da). Sin embargo, todos los nutrientes son
igualmente importantes desde el punto de vista nutricional y la falta o el consumo excesivo de
cualquiera de ellos puede dar lugar a enfermedad o desnutricin.
Segn esto, el esquema general y terico de la nutricin es muy sencillo: se trata, por un lado,
de conocer las necesidades de energa y nutrientes de un individuo y por otro su ingesta real
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Ingestas recomendadas
Para evaluar el estado nutricional, desde el punto de vista de la dieta, es decir, para saber si los
alimentos que comemos contienen y aportan suficiente cantidad de nutrientes se usan como
estndares de referencia las denominadas ingestas recomendadas (IR) que se definen como la
cantidad de energa y nutrientes que debe contener la dieta diariamente para mantener la
salud de virtualmente todas las personas sanas de un grupo homogneo (97.5% de la
poblacin). Existe un procedimiento consensuado que consiste en tomar como IR una cifra
equivalente al requerimiento medio ms dos veces la desviacin estndar del requerimiento.
Esto se hace as para todos los nutrientes excepto para la energa.
En este caso, reflejan el nivel medio, ya que sobreestimar las IR de energa y recomendar un nivel
de energa alto para cubrir las variaciones entre individuos, podra dar lugar a obesidad en la
mayor parte de las personas. Las IR de energa se define como aquel nivel de ingesta que se
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La cifra incluye una cantidad suficiente de cada nutriente para que queden cubiertas las
necesidades, tras descontar todas las posibles prdidas que se producen desde que el nutriente
est en el alimento hasta que llega al organismo y tambin las prdidas debidas a la incompleta
utilizacin como consecuencia de la variabilidad individual en los procesos de digestin, absorcin
y metabolismo. Por ejemplo, la cantidad de hierro necesaria diariamente para que este nutriente
realice satisfactoriamente todas sus mltiples funciones es de aproximadamente 1 mg
(necesidad/requerimiento). Sin embargo, en la prctica es necesario ingerir 10 veces ms (10
mg/IR), debido principalmente a que la digestibilidad del hierro, es decir, el porcentaje absorbido
con respecto del ingerido, es muy baja (1015%).
El concepto de ingesta recomendada considera igualmente la calidad del nutriente en el alimento
consumido o las modificaciones que sufren los nutrientes cuando los alimentos se someten a
diferentes procesos culinarios, industriales, de conservacin, etc. Por ejemplo, la ingestas
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Se estn desarrollando desde finales de 1997 para reemplazar al concepto clsico de IR/RDA que
se ha usado desde 1941 y que inicialmente fue desarrollado para prevenir las deficiencias clnicas
que por entonces eran un importante problema de salud pblica.
Alemania, Austria y Suiza, conjuntamente, han realizado las correspondientes revisiones y diversos
pases miembros de la Unin Europea han creado el grupo EURODIET con objeto de unificar las
recomendaciones para Europa. Las DRI incluyen 4 tipos de valores de referencia con aplicaciones
concretas:
1. Requerimiento medio estimado [Estimated Average Requeriment (EAR)]. Es un valor de
ingesta diaria media de un nutriente que cubre las necesidades del 50% de un grupo homogneo
de poblacin sana de igual edad, sexo y con condiciones fisiolgicas y de estilo de vida similares.
Es, por tanto, una mediana (percentil 50) que puede coincidir con la media si los datos siguen una
distribucin normal. Se usa para establecer las nuevas RDA, pero slo cuando EAR se ha estimado
sobre las bases de suficiente y contrastada informacin cientfica. EAR es el parmetro de eleccin
para juzgar la adecuacin de ingestas de grupos de poblacin (estimar la prevalencia de ingestas
inadecuadas) y para planificar dietas adecuadas para grupos.
2. Las nuevas ingestas recomendadas [Recommended Dietary Allowances (RDA)]. Se definen
como la cantidad de un nutriente que se juzga apropiada para cubrir los requerimientos
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nutricionales de casi todas las personas (9798%) de un grupo homogneo de poblacin sana de
igual edad, sexo y con condiciones fisiolgicas y de estilo de vida similares.
Las nuevas RDA se calculan matemticamente a partir de EAR. Considerando la variabilidad en los
requerimientos entre individuos, EAR se incrementa en una cantidad para tener la seguridad de
que quedan cubiertas las necesidades del 9798% de las personas del grupo. Todos los nutrientes
se estiman de esta forma, excepto la energa que se establece como el requerimiento medio, sin
ningn margen de seguridad.
Las RDA representan un objetivo, una meta para planificar la ingesta diettica de individuos; sin
embargo, tienen un uso limitado en la valoracin individual. Dado que se marcan con un amplio
margen de seguridad, una ingesta inferior a las RDA no necesariamente indica que el criterio de
adecuacin no se haya cubierto en una determinada persona. Puesto que es prcticamente
imposible conocer con certeza los requerimientos de un individuo concreto, se considera que el
riesgo de deficiencia es bajo si la ingesta cubre las RDA y aumenta segn la ingesta del individuo se
aleja de RDA.
No se recomienda su uso en la valoracin y programacin de dietas de grupos de poblacin.
3. Ingesta adecuada [Adequate Intake (AI)]. Son estimaciones que se usan cuando no hay
suficiente evidencia cientfica para establecer el valor de EAR y calcular RDA. En el caso de muchos
nutrientes hay pocos datos cientficos sobre los requerimientos por lo que no es posible identificar
el nivel de ingesta que es suficiente para el 50% de los individuos de un determinado grupo. En
tales casos se hace una estimacin del nivel de consumo que parece ser suficiente para
virtualmente toda la poblacin. Se basan en datos de ingestas medias de grupos de individuos
sanos, determinadas por observacin, experimentalmente o por extrapolacin.
El significado prctico de AI es el mismo que el de RDA. La distincin terminolgica se refiere a la
forma en la que se han calculado los dos valores. Generalmente AI es numricamente mayor que
EAR y posiblemente incluso mayor que RDA, pero su precisin es menor.
4. Ingesta mxima tolerable [Tolerable upper intake levels (UL)]. UL se define como el nivel ms
alto de ingesta diaria de un nutriente (a partir de alimentos, agua, alimentos fortificados y
suplementos) que incluso de forma crnica, a largo plazo, no entraa riesgo para la salud de la
mayor parte de los individuos de un grupo de poblacin. Segn aumente la ingesta sobre el nivel
de UL, el riesgo de efectos adversos aumentar. La cantidad aportada por una dieta variada muy
difcilmente puede superar los valores de UL.
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UL se usa como gua para limitar la ingesta cuando se planifican dietas y para evaluar la posibilidad
de consumo excesivo en individuos y grupos. Aunque es difcil conocer con certeza la ingesta que
en un determinado individuo tiene efectos adversos, si sta es inferior a UL, puede decirse con
seguridad que no se producir el efecto no deseado.
Valores de Ingesta Mxima Tolerable [Tolerable Upper Intake Levels (UL)] de
algunos nutrientes en adultos de 19 a 70 aos (IOM, 2000)
Nutriente UL/da
Vitamina A
Betacaroteno y otros carotenoides
UL/da
3000
----------------
Vitamina D
50
1000 mg
g (2000 UI)
Vitamina K
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B6
100 mg
Niacina (a)
35 mg
Folato de alimentos
cido flico sinttico (a)
---------------1000
Vitamina B12
----------------
Biotina
----------------
Colina 3.5 g
cido pantotnico
3.5 g
----------------
Vitamina C
2000 mg
Calcio
2500 mg
Fsforo
4000 mg
Magnesio (c)
350 mg
Flor
10 mg
Selenio
400
ug
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(a) UL para vitamina E, niacina y folato se aplica a las formas sintticas obtenidas a partir de
suplementos, alimentos fortificados o a ambos.
(b) Como alfatocoferol: se aplica a cualquier suplemento de alfatocoferol.
(c) UL para magnesio no incluye la ingesta procedente de alimentos y agua, slo representa la
ingesta a partir de preparados farmacolgicos.
No hay informacin suficiente para establecer de momento UL para estos nutrientes. En estos
casos, la ingesta de cantidades superiores a las recomendadas debe hacerse con mayor
precaucin.
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cuando las IR se usan como punto de corte, la prevalencia de individuos con ingestas inferiores a
sus propios requerimientos siempre estar sobreestimada. Sin embargo, cuanto menor sea la
ingesta habitual con respecto a las IR y cuanto ms tiempo dure esta ingesta deficitaria, mayor
ser el riesgo de inadecuacin para el individuo.
Se han empleado, muchas veces no adecuadamente, como referencia para programar y valorar
dietas de grupos de poblacin; obviamente, la planificacin diettica basada en las IR suministrar
mayor cantidad de nutrientes de los que la mayor parte del grupo necesite. Igualmente, la
evaluacin de las ingestas dietticas medias de un grupo comparando con las IR sobreestimar el
riesgo o prevalencia de ingestas inadecuadas.
Se han utilizado diferentes aproximaciones arbitrarias para definir un nivel de diagnstico, por
ejemplo, un valor equivalente a 2/3 de las IR.
Las actuales directrices sobre el uso de estos estndares de referencia recomiendan no utilizar
directamente las IR para valorar la adecuacin nutricional de dietas de grupos de poblacin.
Aunque la mayora de los individuos de un grupo presente una ingesta inferior a las IR, no se
puede concluir, como generalmente se hace, que el grupo est malnutrido, dado que, por
definicin, el 97.5% de los individuos del grupo tienen requerimientos inferiores a las IR.
Las IR son tiles como gua, como meta, para la programacin de dietas de individuos, siempre
que esta se realice junto con una adecuada educacin nutricional, orientando a la gente acerca de
cmo realizar la mejor seleccin de los alimentos. Para juzgar la adecuacin de la dieta de
individuos tienen, sin embargo, un uso limitado. Es una cifra que representa ms de lo que la
mayora de la gente necesita. No puede, por tanto, usarse directamente para evaluar cifras de
ingesta individual y si se hace puede dar una impresin equivocada de inadecuacin. Partimos de
la base de que el requerimiento individual nunca se conoce con certeza. Si la ingesta de una
persona, como media, cubre o excede el valor de IR, se puede asegurar que la ingesta es
adecuada. Sin embargo, si una persona consume, por ejemplo, un 10% menos de vitamina C, no
podemos asegurar que la ingesta sea deficitaria. Los requerimientos de un individuo pueden estar
situados en cualquier punto de la curva de distribucin.
Es probable que esta persona consumiendo un 10% menos de lo recomendado, ingiera suficiente
o ms que suficiente con respecto a sus propias necesidades. Cuando la ingesta es inferior a las IR,
slo puede decirse que hay riesgo de inadecuacin y este riesgo aumentar segn la ingesta se
aleje de las IR.
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Objetivos nutricionales
Los objetivos nutricionales (ON) son recomendaciones dietticas cuantitativas y cualitativas de
determinados macro y micronutrientes, enmarcadas en la poltica nutricional del pas y dirigidas a
toda la poblacin con el objeto de conseguir un ptimo estado de salud y especialmente para
prevenir
las
enfermedades
crnicodegenerativas
ms
prevalentes
en
la
actualidad
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AGS
10 15 % VCT
< 30% o < 35% VCT (si se consumen aceites
monoinsaturados en alta proporcin (aceite de
oliva))
< 78% VCT
AGP
5% VCT
AGM
Hidratos de carbono
< 30 g de etanol/da
< 2 copas/da, mejor con las comidas
Fibra diettica
Fibra insoluble/soluble
Calidad de la grasa:
AGP/AGS
(AGP+AGM)/AGS
> 0,5
>2
EPA + DHA
250 mg/da
Relacin n6/n3
4/1 5/1
Colesterol
4/1
Calcio
1.000 mg/da
Ca/P
1,3/1
30
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Yodo
150 g/da
Flor
1 mg/da
2016
Vitaminas:
Tiamina
Riboflavina
Equivalentes de niacina
> 0,02
> 0,4
Folatos
Vitamina D
Otros:
Frutas
>400 g/da
Verduras y hortalizas
>300 g/da
Actividad fsica
(*) PAL: factor de actividad fsica (PAL medio en poblacin de pases desarrollados (actividad fsica ligera) =
1,4).
Recomendaciones dietticas
Consumo diario
Consumo semanal
Pan, cereales, cereales integrales, Pescados y mariscos: 34
arroz, pasta, patatas: 46 raciones/semana
Raciones/da
Carnes
magras:
34
Leche,
yogur,
queso:
24 raciones/semana
raciones/da
Huevos: 34 raciones/semana
Verduras y hortalizas: 2 Legumbres: 24 raciones/semana
raciones/da
Frutos
secos:
37
Frutas: 3 raciones/da
raciones/semana
Aceite de oliva: 36 raciones/da
Agua: 48 raciones/da
Actividad fsica: diaria >30 minutos
Grupos de alimentos
Pan, cereales, cereales
Frecuencia
recomendada
46 raciones/da
Consumo ocasional
Grasas (margarina, mantequilla)
Dulces, bollera, caramelos,
pasteles
Bebidas refrescantes, helados
Carnes grasas, embutidos
Vino/cerveza: consumo opcional
y moderado en adultos
Medidas caseras
34 rebanadas o
un
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integrales, arroz, pasta,
patatas
( formas integrales)
Leche y derivados
24 raciones/da
Verduras y hortalizas
2 raciones/da
Frutas
3 raciones/da
Aceite de oliva
Legumbres
Frutos secos
36 raciones/da
24 raciones/semana
37 raciones/semana
Pescados y mariscos
Carnes magras, aves
34 raciones/semana
34 raciones/semana.
Alternar su consumo
125150 g
100125 g
Huevos
Embutidos y carnes
grasas
Dulces, snacks,
refrescos
Margarina,
mantequilla, bollera
Agua de bebida
Vino/cerveza
34 raciones/semana
Ocasional y moderado
Mediano (5363 g)
Actividad fsica
2016
panecillo
1 plato normal
1 patata grande o dos
pequeas
1 vaso/taza de leche
2 unidades de yogur
23 lonchas de queso
1 porcin individual
1 plato de ensalada
variada
1 plato de verdura
cocida
1 tomate grande, 2
zanahorias
1 pieza mediana
1 taza de cerezas, fresas,
2 rodajas de meln
1 cucharada sopera
1 plato normal individual
1 puado o racin
individual
1 filete individual
1 filete pequeo
1 cuarto de pollo
1 cuarto de conejo
12 huevos
200250 ml leche
200250 g yogur
4060 g queso curado
80125 g queso fresco
150200 g
120200 g
10 ml
6080 g
2030 g
Ocasional y moderado
Ocasional y moderado
48 raciones/da
Consumo opcional y
moderado en adultos
Diariamente
200 ml
Vino: 100 ml
Cerveza. 200 ml
> 30 minutos
actividad moderada
1 vaso o botellita
1 vaso
1 copa
de
Dapcich V, Salvador Castell G, Ribas Barba L, Prez Rodrigo C, Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll.
Gua de la alimentacin saludable. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC). Madrid,
2004.
Energa
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La energa es la capacidad para realizar trabajo. El hombre, para vivir, para llevar a cabo todas sus
funciones, necesita un aporte continuo de energa: para el funcionamiento del corazn, del
sistema nervioso, para realizar el trabajo muscular, para desarrollar una actividad fsica, para los
procesos biosintticos relacionados con el crecimiento, reproduccin y reparacin de tejidos y
tambin para mantener la temperatura corporal.
Esta energa es suministrada al cuerpo por los alimentos que comemos y se obtiene de la
oxidacin de hidratos de carbono, grasas y protenas. Se denomina valor energtico o calrico de
un alimento a la cantidad de energa que se produce cuando es totalmente oxidado o
metabolizado para producir dixido de carbono y agua (y tambin urea en el caso de las
protenas). En trminos de kilocaloras, la oxidacin de los alimentos en el organismo tiene como
valor medio el siguiente rendimiento :
1 g de grasa = 9 kcal
1 g de protena = 4 kcal
1 g de hidratos de carbono = 4 kcal
1 g de fibra 2 kcal
Todos los alimentos son potenciales fuentes de energa pero en cantidades variables segn su
diferente contenido en macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y protenas). Por ejemplo,
los alimentos ricos en grasas son ms calricos que aquellos constituidos principalmente por
hidratos de carbono o protenas.
El alcohol, que no es un nutriente, tambin produce energa metablicamente utilizable con un
rendimiento de 7 kcal/g cuando se consume en cantidades moderadas (menos de 30 g de
etanol/da).
Vitaminas, minerales y agua no suministran energa.
Unidades de energa
El valor energtico de un alimento se expresa normalmente en kilocaloras (kcal). Aunque
kilocaloras y caloras no son unidades iguales (1 kcal = 1000 cal 1 Calora grande), en el
campo de la nutricin con frecuencia se utilizan como sinnimos, aunque siempre teniendo en
cuenta que, si no se expresa lo contrario, al hablar de caloras nos estamos refiriendo a
kilocaloras.
Por otro lado, en la actualidad existe una creciente tendencia a utilizar la unidad kilojulio (kJ) en
lugar de la kilocalora, con la siguiente equivalencia: 1 kcal = = 4,184 kJ. Recordemos que la unidad
internacional de energa es el Julio.
Perfil calrico
En trminos energticos, uno de los ndices de calidad de la dieta ms utilizados es el denominado
perfil calrico que se define como el aporte energtico de macronutrientes (protenas, hidratos de
carbono y lpidos) y alcohol (cuando se consume) a la ingesta calrica total.
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El gasto metablico basal o tasa metablica basal incluye la energa necesaria para mantener
las funciones vitales del organismo en condiciones de reposo (circulacin sangunea, respiracin,
digestin, etc.). En los nios tambin incluye el coste energtico del crecimiento. A menos que la
actividad fsica sea muy alta, este es el mayor componente del gasto energtico. Tasa metablica
basal y gasto metablico en reposo son trminos que se usan indistintamente aunque existe
una pequea diferencia entre ellos.
La tasa metablica en reposo representa la energa gastada por una persona en condiciones de
reposo y a una temperatura ambiente moderada. La tasa metablica basal sera el gasto
metablico en unas condiciones de reposo y ambientales muy concretas (condiciones basales:
medida por la maana y al menos 12 horas despus de haber comido). En la prctica, la tasa
metablica basal y el gasto metablico en reposo difieren menos de un 10%, por lo que ambos
trminos pueden ser intercambiables.
No todas las personas tienen el mismo gasto metablico basal, pues depende de la cantidad de
tejidos corporales metablicamente activos. Recordemos que la masa muscular es
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metablicamente ms activa que el tejido adiposo. Est condicionado, por tanto, por la
composicin corporal, por la edad y el sexo. La mujer, con menor proporcin de masa muscular y
mayor de grasa, tiene un gasto basal menor que el hombre (aproximadamente un 10% menos)
expresado por unidad de peso. En un hombre adulto de unos 70 kg de peso equivale a 1.1
kcal/minuto y 0.9 en una mujer de 55 kg. Esto representa, en personas sedentarias, un 70% de las
necesidades totales de energa. Existen diversas frmulas para calcular el gasto metablico basal o
en reposo (ver ms abajo).
Por ltimo, un tercer factor, a veces el ms importante en la modificacin del gasto energtico, es
el tipo, duracin e intensidad de la actividad fsica desarrollada. La energa gastada a lo largo del
da para realizar el trabajo y la actividad fsica es, en algunos individuos, la que marca las mayores
diferencias. Evidentemente, no necesita la misma cantidad de energa un atleta que entrene varias
horas al da o un leador trabajando en el monte, que aquella persona que tenga una vida
sedentaria. Por ejemplo, durante una hora de sueo slo gastamos 76 kilocaloras; Si estamos
sentados viendo la televisin o charlando el gasto es tambin muy pequeo: tan slo 118
kcal/hora; pasear slo quema 160 kcal/h y conducir durante una hora supone un gasto de 181
kcal. Sin embargo, hay otras actividades que conllevan un mayor gasto energtico. Por ejemplo, 1
hora jugando al tenis, quema 458 kcal; montando en bicicleta, 504 kcal/h; subiendo a la montaa,
617; nadando, 727 o cuidando el jardn, 361 kcal/h. Una de las actividades que nos hace gastar
ms energa es subir escaleras: si estuviramos durante 1 hora subiendo escaleras podramos
llegar a gastar hasta 1000 kcal.
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Otra frmula muy utilizada para calcular la TMR es la de HarrisBenedict a partir del peso (P) (kg) y
de la talla (T) (cm):
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Ligera
1.55
1.56
Moderada
1.78
1.64
Alta
2.10
1.82
Clasificacin de actividades
La actividad fsica desarrollada puede clasificarse de la siguiente manera:
Ligera
Moderada
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Caloras vacas
Este trmino, actualmente poco usado, hace referencia a aquellos alimentos que por su
composicin slo suministran energa o caloras, no aportando ningn otro nutriente
(protenas, minerales o vitaminas). En sentido estricto, este sera el caso de las bebidas alcohlicas
que slo contienen alcohol. Recordemos que el alcohol slo aporta caloras (7 kcal/gramo).
Alimentos muy refinados tambin podran incluirse dentro de esta denominacin, puesto que
pueden aportar gran cantidad de energa pero muy pocos nutrientes. Otro componente de la dieta
que se consideraba como suministrador de caloras vacas era la grasa, ya que siempre se ha
pensado que slo aportaba energa. Sin embargo, adems de caloras, las grasas son vehculo
importante de todas las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y aportan adems una serie de cidos
grasos esenciales para la salud.
Tampoco hay que olvidar que las grasas son el agente palatable por excelencia de nuestra dieta
(uno de los componentes que hace apetecible los alimentos) y por tanto sin ellas, la comida no
sera aceptada.
A veces tambin el azcar se califica como alimento que slo aporta energa identificndose con
mucha frecuencia como caloras vacas. Sin embargo, tambin en este caso es necesario hacer
algunas consideraciones. Por ejemplo, muy pocas veces se come el azcar a cucharadas.
Normalmente, el azcar se combina y emplea para edulcorar otros alimentos que s llevan y
aportan nutrientes como los lcteos, la repostera, los flanes o los zumos de frutas, entre otros. De
manera que, indirectamente, junto con el azcar, van otros nutrientes esenciales como
se ve en este ejemplo:
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Pero hay otro aspecto tambin muy importante. En el caso del azcar, su sabor dulce y fcil
digestin puede hacer que algunas personas ancianos con menor capacidad gustativa, enfermos o
inapetentes incluyan en la dieta determinados alimentos que de no llevar azcar quiz no se
hubieran consumido. Por tanto, el azcar, gracias a su palatabilidad, es decir a su capacidad de
conferir sabor dulce y agradable a la dieta, favorece que la dieta sea ms fcilmente
aceptada y se consuma. Hoy sabemos que no se come slo para mantener la salud, aunque
ste sea obviamente el objetivo prioritario, sino tambin por placer y segn una tradicin
alimentaria, en algunos casos, bien arraigada. Si estos dos ltimos requisitos no se cumplen, la
dieta, por muy bien programada que est desde el punto de vista nutricional, no se consumir y,
en definitiva, habr sido un fracaso.
5. Protenas
Protenas
Aminocidos esenciales y no esenciales
Calidad de la protena
Protenas
Todos los tejidos vivos contienen protenas. Se distinguen qumicamente de los lpidos y de los
hidratos de carbono por contener nitrgeno. Son polmeros de aminocidos (hay 20 distintos)
unidos por enlaces peptdicos. Una protena puede contener varios cientos o miles de aminocidos
y la disposicin o secuencia de estos aminocidos determina la estructura y la funcin de las
diferentes protenas. Algunas son estructurales (como el colgeno del tejido conectivo o la
queratina que se encuentra en pelo y uas), otras son enzimas, hormonas, etc.
Las protenas son el constituyente principal de las clulas y son necesarias para el crecimiento, la
reparacin y la continua renovacin de los tejidos corporales y esto determina su continua
necesidad. Por ejemplo, el tejido epitelial del intestino es reemplazado cada 3 o 4 das. Tambin
proporcionan energa (4 kcal/gramo) pero, por razones fisiolgicas y econmicas, es poco
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recomendable utilizarlas para este fin. Sin embargo, si en la dieta no hay suficiente cantidad de
grasas o hidratos de carbono, la protena se usar para proporcionar energa. Esto es lo que
ocurre, por ejemplo, en la inanicin.
Aminocidos esenciales y no esenciales
De los 20 aminocidos que se combinan para formar las protenas, algunos pueden ser
sintetizados por el organismo, por lo que se denominan no esenciales (alanina, arginina, cido
asprtico, asparragina, cistena, cido glutmico, glutamina, glicina, prolina, serina y tirosina). Hay
otros, los denominados aminocidos esenciales o indispensables que, sin embargo, no
pueden ser sintetizados por el hombre por lo que tienen que ser aportados por los alimentos, por
la dieta, condicionando su esencialidad. Estos son: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptfano y valina. La arginina puede ser esencial para los nios muy
pequeos ya que sus requerimientos son mayores que su capacidad para sintetizar este
aminocido. Hay tambin dos aminocidos no esenciales que se forman a partir de otros
esenciales: cistena (y cistina) a partir de metionina y tirosina a partir de fenilalanina. Si la dieta no
aporta suficiente cantidad de fenilalanina o si el organismo no puede transformar la fenilalanina
en tirosina por algn motivo como sucede en la enfermedad hereditaria denominada
fenilcetonuria, entonces la tirosina se convierte en esencial.
Esta clasificacin es importante nutricionalmente, pero no supone ninguna
jerarqua en su funcionalidad
Calidad de la protena
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Para juzgar la utilidad de las protenas de los alimentos para mantener y reparar los tejidos y para
llevar a cabo los procesos de crecimiento y formacin de estructuras corporales se utiliza el
trmino de "calidad de la protena", calidad que se estima utilizando diversas medidas
experimentales. Por ejemplo, el "valor biolgico de la protena" (VB) se define como la proporcin
de la protena absorbida que es retenida y, por tanto, utilizada por el organismo. Otro parmetro
habitualmente utilizado es el denominado "coeficiente de utilizacin neta de la protena" (NPU)
que, a diferencia del anterior, s tiene en cuenta la digestibilidad de la protena, es decir, mide la
proporcin de la protena consumida que es utilizada.
Durante la sntesis proteica deben estar presentes en las clulas todos los aminocidos necesarios,
si falta alguno, la sntesis puede fallar. Por ello, si la protena ingerida contiene todos los
aminocidos esenciales en las proporciones necesarias para el hombre, se dice que es de alto valor
biolgico, que es completamente utilizable. Por el contrario, si slo tiene pequeas cantidades de
uno de ellos (el denominado aminocido limitante), ser de menor calidad. En general, las
protenas de los alimentos de origen animal tienen mayor valor biolgico que las de procedencia
vegetal porque su composicin en aminocidos es ms parecida a las protenas corporales. Las
protenas de los huevos y de la leche humana tienen un valor biolgico entre 0.9 y 1 (eficacia del
90100%, por lo que se usan como protenas de referencia, un concepto terico para designar a la
"protena perfecta"); el VB de la protena de carnes y pescados es de 0.75 y 0.8; en la protena del
trigo de 0.5 y en la de la gelatina de 0.
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Por ello, los vegetarianos que consumen protenas vegetales variadas pueden conseguir
una protena de tan alta calidad como la de origen animal. Igualmente, si la cantidad consumida de
protena es suficiente para cubrir las necesidades, como ocurre en todos los pases desarrollados,
la calidad tiene menor importancia. La calidad media de la protena ingerida en Espaa, juzgada
por el valor del NPU, se ha estimado en un 70% (0.70) y considerando este valor se han calculado
las ingestas recomendadas.
Las necesidades de protena varan a lo largo de la vida: los bebes, los nios y los adolescentes las
necesitan para crecer, las gestantes para el desarrollo del feto y las lactantes para la produccin de
leche.
Grasas y lpidos
Lpidos o grasas. cidos grasos
Los lpidos son un grupo de sustancias insolubles en agua, pero solubles en solventes orgnicos,
que incluyen los triglicridos (comnmente llamados grasas), fosfolpidos y esteroles.
1. Triglicridos (grasas y aceites):
Glicerol
cidos grasos:
o Saturados (AGS)
o Monoinsaturados (AGM)
o Poliinsaturados (AGP):
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HDL: lipoprotenas de alta densidad, en cuya composicin la parte ms importante son las
protenas. Transportan el colesterol desde las clulas al hgado para ser eliminado.
Grasas hidrogenadas. cidos grasos trans
Uno de los procesos industriales a los que se someten los aceites vegetales insaturados y marinos
(lquidos) para modificar sus caractersticas fsicas y sensoriales y as hacerlos ms apropiados para
usos industriales como sustitutos de AGS, es el denominado proceso de hidrogenacin,
mediante el cual se incorpora hidrgeno al doble enlace de los cidos grasos insaturados de los
aceites lquidos (se saturan y por tanto se solidifican) para obtener margarinas y grasas
emulsionables ("shortenings"), grasas slidas que al estar ms saturadas quedan parcialmente
protegidas de la oxidacin prolongando su vida til. Generalmente la grasa no se hidrogena
totalmente y siempre quedan parcialmente hidrogenadas.
Grasas hidrogenadas. cidos grasos trans
Uno de los procesos industriales a los que se someten los aceites vegetales insaturados y marinos
(lquidos) para modificar sus caractersticas fsicas y sensoriales y as hacerlos ms apropiados para
usos industriales como sustitutos de AGS, es el denominado proceso de hidrogenacin,
mediante el cual se incorpora hidrgeno al doble enlace de los cidos grasos insaturados de los
aceites lquidos (se saturan y por tanto se solidifican) para obtener margarinas y grasas
emulsionables ("shortenings"), grasas slidas que al estar ms saturadas quedan parcialmente
protegidas de la oxidacin prolongando su vida til. Generalmente la grasa no se hidrogena
totalmente y siempre quedan parcialmente hidrogenadas.
Colesterol
Adems de triglicridos y fosfolpidos, los lpidos contienen tambin esteroles, uno de los cuales es
el colesterol, que es esencial para nuestro organismo. Es un componente importante de las
membranas celulares, es el precursor en la sntesis de sustancias como la vitamina D y las
hormonas sexuales, entre otras, e interviene en numerosos procesos metablicos.
Una parte importante de la cantidad necesaria puede ser sintetizada en nuestro cuerpo (colesterol
endgeno; el hgado fabrica unos 800 a 1500 mg de colesterol al da) y el resto, generalmente una
cantidad pequea, procede de los alimentos (colesterol exgeno; exclusivamente de los de origen
animal, pues no existe en los productos vegetales).
En una persona sana existe una regulacin perfecta, de manera que, cuando el consumo a
partir de los alimentos aumenta, la formacin dentro de nuestro cuerpo disminuye. Esta
regulacin hace que los niveles de colesterol se mantengan constantes.
Por tanto, "tener colesterol" no es malo, al contrario, es imprescindible. Es un compuesto que
el cuerpo fabrica y usa. El problema radica en tener niveles muy altos o muy bajos que, en
ambos casos, pueden resultar perjudiciales para la salud.
El colesterol es transportado en la sangre en diferentes lipoprotenas. Unas se encargan de sacar el
colesterol que sobra de las clulas y llevarlo al hgado para que sea eliminado a travs de la bilis
por las heces, estas son las HDL (lipoprotenas de alta densidad, compuestas principalmente por
protenas y una pequea cantidad de colesterol) que son las que llevan el que coloquialmente
llamamos colesterol "bueno" (colesterolHDL). En definitiva lo que hacen es eliminar
colesterol y ayudar a reducir los niveles en sangre; tienen, por tanto, un efecto protector.
Otras lipoprotenas, las llamadas LDL (lipoprotenas de baja densidad, compuestas principalmente
de colesterol), se encargan de llevarlo a las clulas y depositarlo en los tejidos y cuando estn en
exceso tambin lo depositan en las paredes de las arterias contribuyendo a formar la placa de
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ateroma. Se dice que las LDL transportan el colesterol "malo" (colesterolLDL) y su exceso
supone un riesgo para la salud.
Por ello es importante que exista un adecuado equilibrio entre ambas fracciones HDL y LDL, a
favor de las primeras.
Perfil lipdico sanguneo recomendado
Colesterol total
LDLColesterol
HDLColesterol
Triglicridos
Colesterol
total/
Colesterol
HDL
mg/dL
<200
<130150
>35
<200
<5
mmol/L
5.2
3.43.9
0.9
2.3
La concentracin de cada una de las lipoprotenas depende de muchos factores y entre ellos de la
cantidad y, especialmente, de la calidad de la grasa de la dieta. Aunque con importantes
variaciones individuales, las grasas saturadas aumentan la sntesis de las lipoprotenas que
transportan el colesterol malo, por eso se dice que son ms aterognicas y su consumo puede
suponer un mayor riesgo. Pero no todos los AGS influyen de esta manera. Parece que son ms
aterognicos los cidos grasos mirstico (C14:0) y palmtico (C16:0) y menos el esterico (C18:0).
Los AGP (de alimentos de origen vegetal y de pescados, principalmente) y los AGM (oleico del
aceite de oliva, por ejemplo), tienen un efecto beneficioso, reduciendo los niveles de
colesterolLDL y aumentando los de colesterolHDL. El colesterol de la dieta no parece tener una
influencia importante elevando los niveles de colesterol en sangre.
ltimamente se ha relacionado un consumo alto de los productos que contienen cidos grasos
trans con un aumento del colesterol sanguneo y de la fraccin de colesterol transportada en las
LDL, disminuyendo, por el contrario las HDL.
La relacin entre las grasas y los niveles de colesterol en sangre, y en definitiva con el riesgo
cardiovascular, es compleja y no totalmente comprendida, especialmente con respecto a algunos
tipos de cidos grasos.
Por otra parte, un consumo adecuado de fibra puede ayudar a rebajar los niveles de colesterol
favoreciendo su excrecin fecal. Igualmente, las LDL oxidadas son ms aterognicas por lo que la
presencia de antioxidantes en la dieta puede reducir el riesgo.
Ingesta de grasa. Recomendaciones
Es importante moderar el consumo de grasa total y, especialmente, de grasa saturada, procedente
principalmente de alimentos de origen animal y aumentar el consumo de verduras, hortalizas,
cereales, leguminosas, frutas (fuente de fibra y vitaminas antioxidantes) y de pescados grasos y
aceites vegetales, como el aceite de oliva, suministradores de AGP y AGM, respectivamente. Se
recomienda tambin controlar el peso y, si existe consumo de alcohol, hacerlo de forma moderada
(menos de 30 g/da).
De cualquier manera, aparte de los factores dietticos, existe la certeza de que factores genticos
y ambientales, entre los que destacan el tabaquismo, una vida sedentaria, el consumo de
determinados
medicamentos, etc., pueden tambin ser factores de riesgo y elevar los niveles de colesterol.
Hidratos de carbono
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Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono, carbohidratos (CHO), glcidos (Glcidos: anglicismo) o azcares tienen
tambin como funcin primordial aportar energa, aunque con un rendimiento 2.5 veces menor
que el de la grasa.
Qumicamente, estn compuestos por carbono, hidrgeno y oxgeno (Cn:H2n:On). La unidad
bsica son los monosacridos (o azcares simples) de los que glucosa, fructosa y galactosa son
nutricionalmente los ms importantes. Entre los disacridos formados por dos monosacridos
destacan sacarosa (glucosa + fructosa), lactosa (el azcar de la leche: glucosa + galactosa) y
maltosa (glucosa + glucosa). Los polisacridos o hidratos de carbono complejos son
molculas largas compuestas por un nmero variable de unidades de glucosa unidas entre s.
Nutricionalmente hay que distinguir dos grandes grupos:
Almidn, polmero de glucosa formando cadenas lineales o ramificadas (amilosa y amilopectina,
respectivamente). Es la forma de almacenamiento de glucosa (de energa) de las plantas. Cuando
comemos alimentos de origen vegetal, el almidn es hidrolizado liberando las molculas de
glucosa que nuestro cuerpo utiliza para obtener energa. El glucgeno, un polmero de glucosa
con la misma estructura que la amilopectina, sintetizado a partir de glucosa por el hombre y los
animales y no por las plantas, se almacena en pequeas cantidades en el msculo y en el hgado,
como reserva energtica. No es un componente significativo en la dieta puesto que, tras la muerte
del animal, se degrada nuevamente a glucosa.
Diversos polisacridos que reciben el nombre de polisacridos no amilceos (no
glucmicos) El rendimiento energtico medio de los hidratos de carbono es de 4 kcal/gramo,
con algunas diferencias entre ellos: los monosacridos proporcionan 3.74 kcal/g; disacridos 3.95
kcal/g y almidn 4.18 kcal/g.
Adems de su papel energtico, son fundamentales en el metabolismo de los centros nerviosos
pues la glucosa proporciona casi toda la energa que utiliza el cerebro diariamente. La glucosa y su
forma de almacenamiento, el glucgeno, suministran aproximadamente la mitad de toda la
energa que los msculos y otros tejidos del organismo necesitan para llevar a cabo todas sus
funciones (la otra mitad la obtienen de la grasa). Tambin confieren sabor y textura a los
alimentos y de esta manera contribuyen al placer de comer. Pero la gente no come glucosa y
glucgeno directamente; comemos alimentos ricos en hidratos de carbono que nuestro organismo
convierte en glucosa, fuente inmediata de energa, y en glucgeno, una de las reservas
energticas.
La glucosa tiene una gran importancia nutricional. Es uno de los dos azcares de los disacridos y
es la unidad bsica de los polisacridos. Uno de stos, el almidn, es la principal fuente de energa
en la dieta; otro, el glucgeno, es una importante forma de almacenamiento de energa en el
organismo. que no son digeridos por los enzimas digestivos del hombre y que constituyen la fibra
diettica.
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Fibra diettica
La fibra diettica o alimentaria es un componente importante de la dieta y debe consumirse en
cantidades adecuadas.
Bajo la denominacin de fibra diettica se incluyen un amplio grupo de sustancias que forman
parte de la estructura de las paredes celulares de los vegetales. Los principales componentes son
polisacridos no amilceos (celulosa, hemicelulosas, pectinas, gomas y muclagos) y algunos
componentes no polisacridos, entre los que destaca la lignina.
Estas sustancias no pueden ser digeridas por los enzimas digestivos, pero son parcialmente
fermentadas por las bacterias intestinales dando cidos grasos voltiles que pueden ser utilizados
como fuente de energa. Adems, en algunos alimentos de origen vegetal, como por ejemplo en
las patatas, una parte del almidn puede ser difcil de digerir. Este almidn denominado "almidn
resistente" resistente a la digestin de la alfaamilasa puede, sin embargo, ser degradado por la
microflora en el intestino grueso y tiene, por tanto, propiedades similares a las de la fibra
diettica. La cantidad de almidn resistente de una planta vara segn el grado de maduracin o
los procesos culinarios a los que ha sido sometida.
La fibra diettica tambin puede clasificarse en dos grandes grupos de acuerdo con su solubilidad:
la fibra soluble (pectinas, gomas, muclagos y algunas hemicelulosas) y la fibra insoluble
(celulosa, hemicelulosas, lignina).
Esta caracterstica fsica de solubilidad junto con otras como su capacidad para retener agua como
si fueran una esponja aumentando el volumen de las heces, su viscosidad o capacidad para formar
geles o su susceptibilidad a ser fermentadas en el intestino grueso, estn muy relacionadas con sus
efectos fisiolgicos.
La mayora de los alimentos tienen una mezcla de ambos tipos de fibra. El contenido medio de
fibra soluble en algunos alimentos, expresado como porcentaje del contenido total de fibra, es el
siguiente: 32% en cereales, verduras y hortalizas, 25% en leguminosas y 38% en frutas.
Funciones
Tienen importantes funciones regulando la mecnica digestiva (evitando el estreimiento) y
actuando como factor de proteccin en algunas de las llamadas enfermedades crnicas
(cardiovasculares, diabetes y, especialmente, en las neoplasias de colon). Por ejemplo, las
pectinas, solubles en agua, ayudan a reducir los niveles sanguneos de colesterol y de glucosa; la
celulosa, aunque insoluble, es capaz de absorber agua, aumentando el volumen de las heces y
actuando como un laxante. Sin embargo, un excesivo consumo de fibra puede resultar
nutricionalmente inadecuado pues, por su accin laxante, hace que los nutrientes pasen ms
deprisa por el tubo digestivo y se reduzca su absorcin. Tambin puede producir la retencin de
algunos minerales como calcio, hierro, cinc o magnesio, eliminndolos por las heces y pudiendo
dar lugar, en casos extremos, a deficiencias de los mismos. En esta accin juegan un papel
importante los fitatos y el cido ftico.
Agua
El agua, el nutriente olvidado, el alimento olvidado
Aunque el agua se excluye a menudo de las listas de nutrientes, es un componente esencial para el
mantenimiento de la vida que debe ser aportado por la dieta en cantidades muy superiores a las
que se producen en el metabolismo. El agua debe pues considerarse como un verdadero nutriente
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que debe formar parte de la alimentacin. De hecho, en la actualidad, muchos pases incluyen
entre sus recomendaciones dietticas la de ingerir una determinada cantidad de lquidos,
principalmente agua de bebida (1,5 a 2,5 litros/da = al menos 8 vasos al da, en climas
moderados), recomendacin que ya aparece en las pirmides nutricionales de algunos grupos de
poblacin. Adems, puesto que el cuerpo tiene una capacidad muy limitada para almacenar agua,
debe ser ingerida diariamente en cantidad aproximadamente igual a la que se pierde.
Normalmente la sensacin de sed, invitndonos a beber, permite satisfacer nuestras necesidades
de agua, pero no siempre ocurre as. Puesto que el mecanismo de la sed aparece cuando el
proceso de deshidratacin ya se ha iniciado, es aconsejable beber incluso aunque no se tenga sed.
No hay otra sustancia tan ampliamente involucrada en tan diversas funciones como el agua.
Todas las reacciones qumicas del organismo tienen lugar en un medio acuoso; sirve como
transportador de nutrientes y de sustancias necesarias para la vida de las clulas y tambin como
vehculo para eliminar productos de desecho; lubrica y proporciona soporte estructural a tejidos y
articulaciones. Pero quiz una de sus funciones ms importantes est relacionada con la
termorregulacin. Por su alto calor especfico, el agua es capaz de coger o ceder grandes
cantidades de calor sin que se modifique mucho la temperatura corporal, evitando as variaciones
de temperatura que podran ser fatales. Gracias a la gran cantidad de agua que tenemos, la
temperatura corporal permanece constante, independientemente de la temperatura ambiente.
Esta funcin termorreguladora tambin depende de otra de sus caractersticas fsicas, su alto
calor de vaporizacin, que permite, a travs de un mecanismo tan sencillo como la sudoracin,
eliminar una gran cantidad de calor. Cuando la temperatura de nuestro cuerpo aumenta (por
ejemplo en ambientes muy clidos o cuando se realizan ejercicios fsicos intensos), la evaporacin
del sudor sobre la superficie de la piel ayuda a eliminar de manera muy eficaz ese calor adicional
evitando un peligroso sobrecalentamiento.
Todo lo anterior pone de manifiesto la necesidad de mantener una correcta hidratacin para que
la cantidad de agua de nuestro cuerpo no disminuya por debajo de unos lmites muy estrictos. Una
reduccin de tan slo un 2% en el contenido total de agua puede alterar el mecanismo de
termorregulacin; una reduccin del 7% puede producir alucinaciones, y deshidrataciones del 10%
pueden producir la muerte.
Agua corporal
En el caso del hombre el agua constituye cerca de las dos terceras partes de su peso siendo, por
tanto, el componente cuantitativamente ms importante y su contenido se mantiene
prcticamente constante gracias a que nuestro organismo est dotado de diversos mecanismos
que regulan muy bien los ingresos y las prdidas de dicho lquido, algo que es extraordinariamente
vital.
Como porcentaje de la masa corporal, el contenido de agua es mayor en los hombres que en las
mujeres y tiende a disminuir con la edad en ambos sexos como consecuencia de los cambios que
se producen en la composicin corporal (prdida de masa magra e incremento de grasa corporal),
siendo en algunas personas mayores una causa importante de reduccin de peso en esta etapa de
la vida. Un hombre adulto tiene aproximadamente un 60% y una mujer una cantidad prxima al
50%.
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Balance hdrico
El balance entre la ingesta de lquidos y las prdidas tiene gran importancia y cualquier alteracin
del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido
puede vivir incluso 60 o 70 das sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las
reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos das.
El aporte de agua procede de tres fuentes principales:
Del consumo de lquidos: agua y otras bebidas.
Del agua de los alimentos slidos, pues casi todos contienen algo de agua y muchos (frutas,
verduras, hortalizas, leche,...) una cantidad considerable.
De las pequeas cantidades de agua que se producen en los procesos metablicos de
protenas, grasas e hidratos de carbono.
Las prdidas de agua incluyen la eliminada por orina, heces, por evaporacin a travs de la piel y
a travs de la respiracin. Estas prdidas aumentan considerablemente cuando se produce una
mayor sudoracin como consecuencia del calor ambiental o de la realizacin de ejercicio fsico
intenso y en situaciones de diarrea, infeccin, fiebre o alteraciones renales.
Una ingesta elevada de agua no presenta problemas fisiolgicos en una persona sana, porque el
exceso se elimina fcil y rpidamente por los riones. Pero una ingesta baja puede tener efectos
desastrosos. La hipohidratacin se corrige por una mayor ingesta de agua a travs de los alimentos
y las bebidas, mediada por la sensacin de sed, mecanismo muy efectivo haciendo beber despus
de periodos de privacin de lquidos.
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Los requerimientos de agua del hombre estn estrechamente relacionados con numerosos
factores endgenos y exgenos: edad (que incide especialmente en nios y ancianos), tamao
corporal (de l depende la superficie de evaporacin), dieta (condiciona la carga osmtica a
eliminar), temperatura y humedad exteriores (factores fsicos exgenos que afectan a la velocidad
de evaporacin de cualquier lquido) o la actividad fsica (prdidas por sudor) y situaciones
fisiolgicas especiales como embarazo o lactancia materna. Por ello es difcil llegar a establecer
recomendaciones generales.
De cualquier manera se recomienda consumir unos 2 litros al da. La ingesta lquida, adems de
agua, puede incluir zumos, refrescos, infusiones, sopas, leche y aguas minerales. El alcohol y las
bebidas con cafena no deberan incluirse en esta recomendacin debido a su efecto diurtico.
En situaciones que cursan con diarrea, vmitos, en sndromes de malabsorcin, hemorragias,
quemaduras, fiebre, alteraciones renales, infecciones y/o ingesta de diurticos, la cantidad de
agua que se pierde puede presentar graves problemas si no se repone con prontitud y eficacia, por
lo que hay que cuidar especialmente su aporte. Durante el embarazo, las necesidades de lquidos
se modifican poco, gracias a mecanismos de adaptacin; sin embargo, durante la lactancia
materna es necesario consumir una cantidad adicional: unos 600 750 mL/da. Los nios
necesitan mayor cantidad de lquidos por su mayor superficie corporal y metabolismo basal con
respecto al peso. Adems, sus riones an no tienen la capacidad adecuada para concentrar
solutos.
Minerales
Se han descrito aproximadamente 20 minerales esenciales para el hombre. Segn las
cantidades en que sean necesarios y se encuentren en los tejidos corporales se distinguen dos
grandes grupos:
Macrominerales: calcio, fsforo, magnesio, sodio o potasio, cloro, azufre y
Microminerales o elementos traza que se encuentran en muy pequeas cantidades: hierro, cinc,
yodo, selenio, flor, manganeso, selenio, cromo, cobre o molibdeno.
La distincin entre estos dos grupos no implica una mayor o menor importancia nutricional de
unos o de otros, todos son igualmente necesarios para la vida.
A diferencia de las vitaminas que pueden ser fcilmente destruidas, los minerales son elementos
inorgnicos que siempre mantienen su estructura qumica. El hierro, por ejemplo, puede
combinarse temporalmente con otros elementos formando sales, pero sigue siendo hierro. Los
minerales no son destruidos o alterados por el calor, el oxgeno o los cidos, nicamente pueden
perderse por lixiviacin (en el agua de lavado y coccin de los alimentos, cuando sta no se
consume). Por ello, a diferencia de las vitaminas, no requieren un cuidado especial cuando los
alimentos que los contienen se someten a procesos culinarios.
Algunos minerales como el potasio pasan fcilmente a la sangre en la que circulan libremente y se
eliminan por los riones. Otros, como el calcio, necesitan transportadores para ser absorbidos y
circular por la sangre. Igual que las vitaminas liposolubles, los minerales ingeridos en exceso
pueden ser txicos.
Su biodisponibilidad -es decir, la medida en la que un nutriente es absorbido y utilizado- es
variable y depende de numerosos factores. Por ejemplo, hay alimentos que contienen sustancias
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que son capaces de unirse a algunos minerales formando compuestos complejos que el organismo
no puede absorber, reduciendo significativamente su disponibilidad. Este es el caso del cido ftico
que se encuentra principalmente en los cereales o del cido oxlico de las espinacas, por ejemplo.
Los minerales, como las vitaminas, no suministran energa al organismo pero tienen importantes
funciones reguladoras adems de su funcin plstica al formar parte de la estructura de muchos
tejidos. Son constituyentes de huesos y dientes (calcio, fsforo y magnesio), controlan la
composicin de los lquidos extracelulares (sodio, cloro) e intracelulares (potasio, magnesio y
fsforo) y forman parte de enzimas y otras protenas que intervienen en el metabolismo, como las
necesarias para la produccin y utilizacin de la energa (hierro, cinc, fsforo).
Calcio (Ca)
Es el mineral ms abundante en el organismo, formando parte de huesos y dientes
principalmente, que contienen el 99.9% de todo el calcio del cuerpo. En los huesos tiene dos
funciones: forma parte de su estructura y es una reserva de calcio para mantener una adecuada
concentracin en sangre (incluso cuando hay una deficiencia en la ingesta de calcio, la cantidad en
sangre es constante, pero a expensas del hueso). Hay que destacar su importante papel en el
crecimiento y en la formacin del tejido seo durante los primeros aos de vida y minimizando la
prdida de tejido seo en las personas mayores, previniendo la osteoporosis. Pero tambin
interviene en la funcin inmunitaria, en la contraccin y relajacin muscular, en la funcin
nerviosa y en la regulacin de la permeabilidad de las membranas, de la presin arterial y de la
coagulacin sangunea
Para evitar su deficiencia, que puede producir diferentes patologas seas (alteraciones en el
crecimiento en nios y osteoporosis en los adultos, caracterizada por una baja densidad sea), se
recomienda que la dieta aporte unos 1000-1500 mg/da.
Las principales fuentes de calcio de la dieta son la leche y sus derivados. Los pescados pequeos,
como las sardinas enlatadas o los boquerones fritos, cuando se consumen enteros, algunas
hortalizas y leguminosas y los alimentos fortificados contienen tambin cantidades apreciables de
este mineral.
Fsforo (P)
Es el segundo mineral ms abundante en el organismo. Aproximadamente un 85% se encuentra
combinado con el calcio en huesos y dientes, interviniendo, por tanto, en su adecuada
mineralizacin. El fsforo forma parte de todas las clulas y es constituyente del material gentico
(ADN y ARN), de algunos hidratos de carbono, lpidos (fosfolpidos que ayudan a transportar otros
lpidos en la sangre) y protenas (fosfoprotenas, como la casena de la leche). Es necesario para la
activacin de muchos enzimas y de las vitaminas del grupo B y participa en el metabolismo
energtico.
Se encuentra ampliamente distribuido en los alimentos, especialmente en los que son fuente de
protenas de origen animal (carnes, pescados, huevos, lcteos), en legumbres y frutos secos. Por
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hierro y de otros factores dietticos. Por ejemplo, la vitamina C consumida favorece la absorcin
del hierro no hemo de los alimentos de origen vegetal.
Yodo (I)
La mayor parte del yodo se encuentra en la glndula tiroidea, siendo un constituyente esencial de
las hormonas sintetizadas en la misma, hormonas que regulan la temperatura corporal, la tasa
metablica, la reproduccin, el crecimiento, la produccin de clulas rojas o la funcin muscular y
nerviosa. Su deficiencia, todava frecuente en algunos grupos de poblacin, determina la
hipertrofia de la glndula tiroides conocida con el nombre de bocio y puede alterar el desarrollo
fetal.
Las fuentes dietticas ms importantes son los pescados y mariscos. El contenido en otros
alimentos es muy variable y depende de la concentracin de este elemento en el suelo y en las
dietas de los animales de procedencia.
Cinc (Zn)
El cinc es un mineral extraordinariamente verstil que forma parte de ms 100 enzimas,
relacionadas con el crecimiento, la actividad de la vitamina A o la sntesis de enzimas pancreticos.
Virtualmente, todas las clulas contienen cinc, pero las mayores concentraciones estn en el
hueso, en la glndula prosttica y en los ojos. Sin embargo, la mayor proporcin, un 60% de todo
el existente en el organismo, se encuentra en el tejido muscular, ya que ste representa una parte
muy importante de la masa celular.
Es fundamental para el sistema inmune, para el crecimiento y desarrollo. Es esencial para
mantener el sentido del gusto y, por tanto, el apetito, para facilitar la cicatrizacin de las heridas
y para el normal desarrollo del feto, entre otras importantes funciones.
Se encuentra presente en gran nmero de alimentos, fundamentalmente asociado con protenas,
siendo las carnes rojas, los pescados, la leche y las leguminosas, buenas fuentes de este elemento.
Las ostras son especialmente ricas en cinc. La fibra y los fitatos de los cereales pueden limitar su
absorcin.
Selenio (Se)
Es uno de los antioxidantes del organismo trabajando junto con la vitamina E y el enzima glutation
peroxidasa, que previene la formacin de radicales libres. Algunos estudios sugieren que su
deficiencia puede aumentar el riesgo de padecer enfermedad coronaria y algunos tipos de cncer.
Se encuentra en alimentos ricos en protenas, como carnes, pescados y cereales. El contenido de
selenio en los alimentos de origen vegetal vara segn la concentracin de este mineral en el
suelo.
Sodio (Na)
A lo largo de la historia, la sal (cloruro sdico (NaCl), que contiene sodio) ha sido un bien muy
apreciado. A menudo decimos "eres la sal de la vida" para mostrar nuestra admiracin por alguien.
Incluso la palabra "salario" procede de la palabra latina que significa sal. La sal ha sido el
conservante tradicional y para la mayor parte de la gente es un agente palatable que mejora el
sabor y la aceptacin de los alimentos. Es un componente habitual de la dieta, cuyo consumo en
exceso est relacionado, especialmente en las personas obesas, con la hipertensin arterial, uno
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de los principales factores de riesgo cardiovascular. Las necesidades en un adulto se estiman entre
500-1500 mg/da de Na.
Todos los lquidos del cuerpo contienen sodio, incluso la sangre, y su papel es crtico para regular
el balance hdrico. El sodio es el principal catin de los fluidos extracelulares del organismo. Es
necesario para la transmisin nerviosa y para la contraccin muscular.
El sodio se encuentra en algunos alimentos de forma natural -en cantidades relativamente bajas- o
aadido en forma de sal para su conservacin o tambin para aumentar su aceptacin: aceitunas,
bacon, panceta, jamn serrano, lomo embuchado, pescados salados o ahumados, precocinados,
aperitivos salados (patatas fritas, cortezas, frutos secos, etc.). Por ejemplo, 100 gramos de patatas
en crudo no tienen ms de 10 mg de sodio; sin embargo, la misma cantidad de patatas fritas
contiene ms de 200 mg de Na. La carne de vacuno tiene unos 60 mg/100 g; cantidad que se
incrementa extraordinariamente cuando se prepara en forma de hamburguesa = 990 mg/100 g. En
conjunto los alimentos pueden aportar hasta el 70% de todo el sodio que comemos.
Pero adems, el sodio procede tambin de la sal que se aade a los alimentos en el momento de
cocinarlos o de la que se aade directamente en la mesa que, en conjunto, constituye
aproximadamente un 25%. Porcentajes mucho menores proceden del agua que bebemos y de los
medicamentos. Por todo lo anterior, la dieta generalmente aporta ms sal de la que el cuerpo
necesita y una ingesta alta se asocia con hipertensin arterial.
Potasio (K)
El potasio ejerce una accin complementaria a la del sodio en el funcionamiento de las clulas,
pero a diferencia de ste, el potasio es el principal catin intracelular. Juega un importante papel
en el mantenimiento del balance hidroelectroltico y de la integridad celular; en la transmisin
nerviosa y en la contraccin celular. Las necesidades diarias se estiman en unos 3500 mg para un
adulto.
Las principales fuentes de potasio son: frutas, verduras y hortalizas frescas, principalmente patatas
(570 mg/100 g de parte comestible) y pltanos (350 mg/100 g), frutos secos, leguminosas, cacao y
chocolate, leche y, especialmente, el caf liofilizado (4000 mg/100 g de producto). Las dietas con
bajo contenido en potasio pueden aumentar la presin arterial.
La ingesta media de potasio en la poblacin espaola es de 3.5 g y procede, principalmente, de
verduras y hortalizas (1.14 g), lcteos (0.61 g), frutas (0.47 g) y carnes (0.45 g).
Vitaminas
Las vitaminas son micronutrientes orgnicos, sin valor energtico, necesarias para el hombre en
muy pequeas cantidades y que deben ser aportadas por la dieta, por la alimentacin, para
mantener la salud.
Algunas pueden formarse en cantidades variables en el organismo (vitamina D y niacina se
sintetizan endgenamente (la primera se forma en la piel por exposicin al sol y la niacina puede
obtenerse a partir del triptfano) y las vitaminas K2, B1, B2 y biotina son sintetizadas por bacterias
intestinales). Sin embargo, generalmente esta sntesis no es suficiente para cubrir las necesidades.
Su gran importancia en el mantenimiento de la salud (haciendo honor a su nombre: "vita" significa
vida) queda demostrada por la aparicin de las enfermedades deficitarias que provoca su falta en
la dieta: la deficiencia de vitamina A puede producir ceguera y la falta de vitamina D puede
retardar el crecimiento de los huesos. Adems, hoy se sabe que su papel nutricional va ms all de
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Es importante conocer la disponibilidad de las vitaminas en los alimentos. Esta depende de dos
factores: de la cantidad de vitamina que contiene el alimento y de la cantidad absorbida y utilizada
por el organismo (biodisponibilidad de las vitaminas). Conocer su biodisponibilidad es un tema
complejo pues depende de numerosos factores: de la eficacia del proceso digestivo, del estado
nutricional en vitaminas de la persona y tambin, entre otros, del mtodo de preparacin al que
se somete el alimento.
Las vitaminas son muy sensibles a diferentes agentes fsicos y qumicos (calor, luz, oxidantes,
reductores, humedad, cidos, bases) por lo que pueden sufrir prdidas durante los procesos
culinarios, especialmente las vitaminas C, cido flico y B1. Parte de las hidrosolubles pueden ser
tambin eliminadas con el agua de lavado y de coccin. Durante la coccin puede llegar a perderse
prcticamente toda la vitamina C y hasta un 40% de la tiamina, por ejemplo. La radiacin
ultravioleta del sol o de los fluorescentes puede destruir parte de la riboflavina de aquellos
alimentos que se almacenan en recipientes de cristal transparente.
Las vitaminas, aportadas por los alimentos en diferentes formas, son absorbidas principalmente
en el intestino delgado mediante mecanismos de difusin pasiva, difusin facilitada o transporte
activo. Las liposolubles son absorbidas en forma de micelas por va linftica, pasan a circulacin
sangunea para alcanzar los tejidos donde ejercen su papel y despus son eliminadas a travs de
las heces (liposolubles, cido flico y B12) y de la orina (A, B1, B2, niacina, cido pantotnico, B6,
biotina, y C). En la sangre, las hidrosolubles pueden circular libremente, pero las liposolubles
necesitan transportadores, en muchos casos especficos para cada una de ellas. Slo las vitaminas
E, C y una forma de vitamina K son activas sin transformacin previa. Otras se encuentran en los
alimentos en forma inactiva, como precursores o provitaminas.
Ciertas vitaminas pueden ser almacenadas en el organismo: D y E en tejido adiposo y msculo, y
vitaminas A, E, cido flico y B12 en el hgado. Para las vitaminas B12, A y cido flico las reservas
pueden cubrir las necesidades de 3 a 5 aos, de 1 a 2 aos y de 3 a 4 meses, respectivamente. El
resto no se almacena de forma significativa por lo que deben ser aportadas regularmente por la
alimentacin. De todas, slo las vitaminas A y D pueden ser txicas en cantidades elevadas.
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Como carotenos que pueden ser convertidos en retinol en el organismo. Los carotenos se
encuentran en los vegetales, especialmente en las verduras y hortalizas (zanahorias, grelos,
espinacas, tomates, etc.) y en algunas frutas.
Por ello, la actividad vitamnica A se expresa en forma de equivalentes de retinol (ER) (se mide en
microgramos) incluyendo el retinol y la contribucin de los carotenos.
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Los carotenos son pigmentos de color rojo, amarillo, naranja, etc. de los que se han aislado varios
cientos en los alimentos de origen vegetal (ms de 500). Sin embargo, slo unos pocos pueden
convertirse en retinol o vitamina A. De todos ellos, el ms activo es el beta-caroteno.
Otros carotenoides provitamnicos A son alfa-caroteno, ganma-caroteno y beta-criptoxantina. Los
carotenos, adems de su papel como provitamina A, tambin actan como antioxidantes y
anticancergenos en el organismo, jugando un importante papel preventivo en algunas
enfermedades degenerativas.
Otros carotenoides sin actividad provitamnica A son, entre otros, el licopeno, un pigmento de
color rojo muy abundante en los tomates, sanda y cerezas, cuyo consumo se ha relacionado
epidemiolgicamente con una menor incidencia de enfermedad cardiovascular, de cncer de
prstata y de cncer gastrointestinal.
Otro carotenoide, la lutena, que se encuentra en acelgas, espinacas, apio verde y brcol, es un
antioxidante mucho ms potente que el beta-caroteno y parece actuar como factor de proteccin
en la degeneracin macular, una enfermedad ocular muy frecuente en las personas mayores.
En la dieta media de los espaoles, la mayor parte del retinol procede de carnes (60%) y de
lcteos (21%). Los carotenos estn suministrados por verduras y hortalizas (73%) y frutas (22%).
El retinol, como vitamina liposoluble, consumida en grandes cantidades (ms de 10 veces las
ingestas recomendadas) puede resultar txico. Los carotenos son menos txicos pues en el
organismo no se convierten totalmente en retinol. Cuando se consumen excesivamente pueden
acumularse debajo de la piel y colorear las mucosas, pero sin peligro.
Vitamina D
La vitamina D, colecalciferol (D3), ergocalciferol (D2) tiene un papel destacado en la
mineralizacin de los huesos, pues favorece la absorcin intestinal de calcio y fsforo y
aumenta su reabsorcin renal. Recientemente se han descubierto otras muchas funciones
relacionadas con el sistema nervioso, el cerebro, el pncreas, etc.
Se obtiene de la dieta (pescados grasos, yema del huevo, hgado, lcteos, mantequilla) y,
principalmente, de la sntesis cutnea mediada por la radiacin ultravioleta del sol a partir de
un precursor que se encuentra en la piel: el 7-dehidrocolesterol (sintetizado en el hgado a
partir de colesterol). Si existe una adecuada exposicin al sol, la cantidad de vitamina formada
en la piel puede ser suficiente para cubrir las necesidades, desapareciendo, en este caso, el
carcter de nutriente y la "obligatoriedad" de ser aportado por la dieta. De cualquier manera,
existen numerosos factores que condicionan la adecuada sntesis cutnea, por lo que el aporte
diettico de la vitamina es necesario para muchas personas:
Personas mayores que tienen menores niveles cutneos del precursor, menor exposicin al
sol y cuando se exponen lo hacen con el cuerpo cubierto.
Personas que viven en pases poco soleados a los que no llega suficiente radiacin
ultravioleta, especialmente en invierno.
Personas con alto grado de melanizacin.
Personas que permanecen mucho tiempo en interiores o personas inmovilizadas.
Su deficiencia, por una ingesta deficitaria o por una inadecuada exposicin al sol, da lugar a
raquitismo en los nios y a osteomalacia en los adultos. En las personas de edad avanzada, su
carencia puede contribuir a la aparicin de osteoporosis, caracterizada por una prdida de
masa sea.
La mayor parte de la ingesta media, que generalmente no alcanza las ingestas recomendadas,
procede del grupo de pescados (72%). Otros grupos de alimentos como huevos o lcteos
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Afortunadamente, los alimentos con mayor cantidad de AGP suelen tener tambin un alto
contenido de esta vitamina. Por ejemplo, el aceite de girasol, uno de los alimentos ms ricos en
AGP, tiene tambin el mayor contenido en vitamina E de entre los alimentos que habitualmente
consumimos. Se encuentra tambin en otros aceites vegetales, en frutos secos y huevos. En la
dieta media de los espaoles los aceites vegetales suministran el 79% de la vitamina E consumida.
Puede destruirse fcilmente por accin del calor y del oxgeno del aire.
Una ingesta que cubra adecuadamente las ingestas recomendadas parece comportarse como
factor de proteccin en la enfermedad cardiovascular, al proteger de la oxidacin a las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), uno de los principales factores de riesgo de dicha patologa.
La vitamina E acta conjunta y sinrgicamente con el mineral selenio, otro antioxidante del
organismo.
Es una de las vitaminas liposolubles menos txicas.
Vitamina K
La vitamina K, filoquinona (K1), menaquinona (K2), es necesaria para la sntesis de los numerosos
e importantes factores de la coagulacin, por lo que su falta puede prolongar peligrosamente el
tiempo de hemorragia. Su presencia en cantidades adecuadas puede marcar la diferencia entre la
vida y la muerte. Tambin participa en la sntesis de protenas seas especficas y en el
metabolismo de ciertas protenas fijadoras de calcio, colaborando de esta manera en el adecuado
desarrollo del hueso. De hecho, algunos estudios han observado una correlacin positiva ente la
ingesta de vitamina K y la densidad sea.
Puede ser sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y aproximadamente la mitad de los
requerimientos pueden obtenerse de esta manera. La destruccin de la flora tras el consumo
prolongado de antibiticos puede comprometer esta fuente de la vitamina. Otro grupo de riesgo
por falta del aporte endgeno son los recin nacidos, que nacen con un aparato digestivo estril.
Prcticamente no se almacena por lo que las pequeas reservas duran pocas horas.
En los alimentos, la mayor cantidad se encuentra en las verduras, especialmente en las de hoja
verde, y en las leguminosas.
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Vitamina B1 o Tiamina
Forma parte de un coenzima que interviene en el metabolismo energtico, en la liberacin de la
energa de los hidratos de carbono. Por ello, las ingestas recomendadas de tiamina se estiman en
funcin de la ingesta energtica (0.4 mg por 1000 kcal). Juega tambin un importante papel en la
transmisin nerviosa.
La deficiencia de tiamina, muy poco frecuente en los pases desarrollados, da lugar a la aparicin
de la enfermedad denominada "beri-beri" (del cingals beri: debilidad; beri-beri: "no puedo- no
puedo") que se manifiesta con una serie de sntomas generales, alteraciones neurolgicas,
musculares y trastornos cardacos. Se observ por primera vez en Asia, donde la poblacin obtiene
la mayor parte de la energa a partir del arroz pulido o descascarillado en el que las partes ms
externas del grano, las ms ricas en tiamina, se han eliminado. La deficiencia tambin puede
producirse en el alcoholismo crnico, pues el alcohol adems de no aportar nutrientes aumenta la
excrecin urinaria de tiamina.
Es una vitamina que puede destruirse fcilmente por el calor. Se encuentra ampliamente repartida
y las fuentes ms importantes son hgado, carne de cerdo, cereales (especialmente los
enriquecidos, pues los cereales refinados tienen, sin embargo, muy pequeas cantidades), huevos,
leguminosas, frutas y verduras. En la dieta media de los espaoles, que aporta suficiente cantidad
de esta vitamina, la mayor parte procede de carnes (31%), cereales (21%), verduras y hortalizas
(15%) y lcteos (11%).
Vitamina B2 o Riboflavina
Como la tiamina, la riboflavina tambin est implicada en la liberacin de energa de hidratos de
carbono, grasas y protenas. Por ello, sus necesidades dependen tambin del contenido calrico de
la dieta (0.6 mg/1000 kcal). Otras funciones estn relacionadas con el mantenimiento de una
adecuada salud ocular y de la piel. Su deficiencia (arriboflavinosis), muy rara, se manifiesta por una
serie de sntomas cutneo-mucosos (lceras en las comisuras de los labios), nerviosos y oculares
(fotofobia). Pueden producirse desnutriciones subclnicas o marginales (sin manifestaciones
clnicas) en alcohlicos crnicos, en las personas mayores con una alimentacin inadecuada o en
los vegetarianos estrictos. Se encuentra principalmente en lcteos (antiguamente se llamaba
lactoflavina), hgado, carnes, huevos y frutos secos. Si la dieta incluye habitualmente lcteos, stos
son la principal fuente de riboflavina.
Es una vitamina muy sensible a la radiacin ultravioleta y la irradiacin. Sin embargo, es estable al
calor, por lo que no se destruye durante el cocinado
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La pelagra, nombre que recibe la deficiencia de esta vitamina, produce sntomas como diarrea,
dermatitis, demencia y puede llegar a producir la muerte. Puede aparecer en grupos de poblacin
que basan su dieta casi exclusivamente en el maz, sin consumir otras fuentes de protena. Aunque
el maz contiene cido nicotnico, ste se encuentra ligado a hidratos de carbono complejos y a
pequeos pptidos que impiden su absorcin y por tanto su utilizacin. Sin embargo, cuando el
maz se prepara en condiciones alcalinas, como las que se dan en la preparacin de las tortillas
mejicanas (dejndolas toda la noche en agua de cal), el cido nicotnico se libera y puede
absorberse.
Puede obtenerse directamente de la dieta (carnes, pescados, patatas, pan, cereales, frutos secos)
o tambin a partir del aminocido triptfano (leche y huevos, principalmente) (para obtener 1 mg de
niacina se requieren tericamente 60 mg de triptfano).
Vitamina B6 o Piridoxina
Tambin denominada piridoxal o piridoxamina, la vitamina B6 interviene en el metabolismo de
las protenas y de los cidos grasos, en la formacin de hemoglobina, de cidos nucleicos (ADN o
ARN) y de la lecitina. Ayuda a convertir triptfano en niacina y en serotonina. Otras funciones la
relacionan con la funcin cognitiva, la funcin inmune y la actividad de las hormonas esteroideas.
Las ingestas recomendadas de los adultos se han establecido en 1.6-1.8 mg/da, con un lmite
superior de 100 mg/da, pues puede ser txica en exceso. Puesto que participa en el metabolismo
proteico, la ingesta tambin se relaciona con la de protena: se recomienda que la relacin
vitamina B6 (mg) /protena (g) en la dieta sea mayor de 0.02.
La deficiencia conduce a irritabilidad, debilidad, insomnio y a alteraciones de la funcin inmune,
entre otras. El alcohol, consumido de forma crnica, puede contribuir a la destruccin y a la
prdida de la vitamina.
Est ampliamente distribuida en carnes, pescados, huevos y cereales y cuando estos alimentos se
cocinan puede perderse parte de la vitamina. En Espaa, un 30% de la vitamina ingerida procede
de verduras y hortalizas; 25% de carnes; 13% de cereales; 13% de frutas y 10% de lcteos.
Vitamina B8 o Biotina
Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, cidos grasos y algunos aminocidos. La
deficiencia es muy rara en el hombre pero puede producirse experimentalmente tras el consumo
diario de grandes cantidades de clara de huevo cruda que contiene una protena, la avidina, que al
unirse a la biotina impide su absorcin. La ingesta adecuada se ha estimado para un adulto en
unos 30 mcg/da.
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de los componentes no digeridos de los alimentos, contienen gran cantidad de restos celulares,
consecuencia de la continua regeneracin de la pared celular.
Una vez absorbidos los nutrientes son transportados por la sangre hasta las clulas en las que van
a ser utilizados.
Los cidos grasos que pasan a la pared intestinal son transformados inmediatamente en
triglicridos que sern transportados hasta la sangre por la linfa. La grasa puede ser transformada
posteriormente en el hgado y finalmente se deposita en el tejido adiposo, una importante reserva
de grasa y de energa.
Los hidratos de carbono en forma de monosacridos pasan a la sangre y posteriormente al hgado
desde donde pueden ser transportados como glucosa a todas las clulas del organismo para ser
metabolizada y producir energa. La insulina es necesaria para la incorporacin de la glucosa a las
clulas. Los monosacridos tambin pueden ser transformados en glucgeno, una fuente de
energa fcilmente utilizable que se almacena en el hgado y en los msculos esquelticos.
Los aminocidos de las protenas pasan igualmente a la sangre y de sta al hgado.
Posteriormente pueden pasar a la circulacin general para formar parte del pool de aminocidos,
un importante reservorio que ser utilizado para la sntesis de protenas estructurales y enzimas.
Los aminocidos en exceso tambin pueden ser oxidados para producir energa.
Los Alimentos
Los alimentos: fuentes de energa y nutrientes
El conocimiento de la composicin nutricional de los alimentos y los diferentes grupos en que
estos se clasifican es fundamental para la preparacin de dietas, pues simplifica y ayuda
extraordinariamente en la eleccin de los alimentos y mens que formarn parte de la dieta.
El hombre para mantener la salud desde el punto de vista nutricional, necesita consumir
diariamente una determinada cantidad/calidad de energa y de unos 50 nutrientes que se
encuentran almacenados en los alimentos. Gracias a las diversas adaptaciones que ha
desarrollado a lo largo de su evolucin, en la actualidad, puede utilizar o consumir una amplia
gama de productos o alimentos para obtener la energa y los nutrientes necesarios.
Segn el Cdigo Alimentario Espaol, los alimentos son aquellas sustancias o productos de
cualquier naturaleza que, por sus componentes, caractersticas, preparacin y estado de
conservacin, son susceptibles de ser habitual e idneamente utilizados para la normal nutricin
humana, como fruitivos o como productos dietticos en casos especiales de nutricin humana.
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1 g de grasa 9 kcal/g
1 g de protena 4 kcal/g
1 g de hidratos de carbono
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9 kcal/g
4 kcal/g
3.75 kcal o 4 kcal/g
Fitoqumicos
-caroteno, Licopeno, Lutena
Limoneno, Compuestos fenlicos
Compuestos aliceos: Diallil sulfuro, Allil-metil
trisulfuro
Ditioltiones, Isotiocianatos, Sulfurofano, Indoles
(Indol-3-carbinol)
Polifenoles
Inhibidores de la proteasa, Fitosteroles,
Isoflavonas, Saponinas
cido cafeico, cido ferlico
cido ftico
Fitosterina
Flavonoides (incluyendo quercetina)
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embargo, la cantidad que puede aportar por "racin" (empleadas en muy pequeas cantidades en
la elaboracin
de platos: por ejemplo, medio gramo o menos para condimentar un plato) no es en absoluto
comparable a la cantidad de calcio que aportan los lcteos cuyo alto consumo en Espaa (casi 400
g/da como media) los convierte en los principales suministradores de calcio en la dieta.
De las necesidades nutricionales de cada persona y la medida en que stas hayan sido
cubiertas por otros alimentos de la dieta. Los aceites vegetales tienen un valor nutricional aadido
suministrando vitamina E, no slo por la cantidad que contienen sino tambin por el hecho de que
esta vitamina no es aportada de forma significativa por casi ningn otro alimento.
Tambin depende de que el nutriente se sintetice en el organismo y de las caractersticas de
dicha sntesis. En condiciones ptimas, las vitaminas D y K pueden formarse en el cuerpo en
cantidades importantes (mas del 50% de las necesidades), disminuyendo la dependencia de la
dieta. Sin embargo, la falta de sol (en el caso de la vitamina D) o la antibioterapia prolongada
(vitamina K) reducen notablemente la sntesis endgena y convierten al alimento en vehculo
imprescindible de estas vitaminas, "aumentando" su valor nutritivo.
De los almacenes corporales y de otros muchos factores individuales.
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Ejemplo:
Calcular la parte comestible de 250 g de pltanos comprados en el mercado
Factor de porcin comestible = 66% (0.6 g / 1 g)
Parte comestible = [250 g x 66] /100 = 165 g
Esta cantidad de parte comestible (165 g) es con la que trabajamos al usar las tablas, pues
recordemos que la composicin nutricional de las tablas se refiere a 100 g de la parte comestible.
Las caractersticas nutricionales generales de unos y otros quedan resumidas en el siguiente
cuadro, no olvidando nunca que los alimentos son mezclas muy heterogneas de nutrientes y que
siempre hay importantes excepciones.
Origen vegetal
Agua
Origen vegetal
SI, variable
Origen animal
Bajo contenido, excepto la
Leche
Hidratos de carbono
Sencillos/complejos
Fibra
Grasa
Colesterol
Protena
Soluble/Insoluble
AGP/AGM
NO
Calidad/cantidad moderada,
excepto en legumbres
NO
hemo,
de
baja
biodisponibilidad
SI
Bajo contenido
Bajo contenido
SI
NO
AGS/AGP (tambin AGM)
SI
Alta cantidad/calidad
Sodio
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Niacina
Vitamina B6
Vitamina B12
Retinol
Carotenos
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina K
Bajo contenido
Bajo contenido
Bajo contenido
Bajo contenido
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI Bajo contenido
SI
SI
SI
Muy bajo contenido
NO o muy bajo contenido
SI
Muy bajo contenido, excepto
en vsceras
Vitamina E
SI
Hierro
Magnesio
Cinc
Calcio
Potasio
NO
NO
SI
SI
NO
SI
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CAPITULO II
Dietoterapia
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TEMA 1: DIETOTERAPIA
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Dietas facilitadoras. Hay determinado pacientes que presentan una incapacidad para la
normal deglucin y no precisan variaciones en cuanto a la composicin nutricional normal.
Su misin es la de permitir la alimentacin cuando son incapaces de llevar a cabo los
procesos masticatorios ni deglutorios habituales. Los cambios afectan a la consistencia y
presentacin de los alimentos, pudiendo administrarse stos en estado lquido,
semilquido, blando, triturado, etc.
Dietas con fines exploratorios y diagnsticos. El objetivo no es especifico teraputico,
pero su empleo en la prctica de determinadas pruebas diagnsticas es esencial para el
descubrimiento de posibles anomalas y la identificacin de numerosas enfermedades. De
ellos destacar los contrastes baritados en la patologa digestiva, la deteccin de sangre
oculta en las heces.
Dietas artificiales o de preparacin. Este tipo de dietas es especfica para la
alimentacin por va parenteral y su elaboracin es exclusiva de las unidades de diettica
de los hospitales. En ellas se calculan las necesidades calricas de determinados enfermos
y se elabora un preparado especial para la alimentacin enteral / parenteral.
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TEMA II
2.1.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL,
ESFAGO Y ESTOMAGO
DEFINICIONES
ACLORHIDRIA: ausencia de cido clorhdrico en las secreciones gstricas
estimuladas al mximo. AQILIA GSTRICA: ausencia de cido clorhdrico y
pepsina en el jugo gstrico. DISPEPSIA (INDIGESTIN): deterioro del grado o
funcin de la digestin; suele aplicarse a las molestias epigstricas despus de
las comidas.
EPIGASTRIO: la regin media alta del abdomen.
ESFNTER ESOFGICO BAJO: los pocos centmetros terminales del esfago que
evitan el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago.
ESOFAGIT1S POR REFLUJO: una enfermedad crnica, que puede poner en peligro la
vida, que se manifiesta por diversas secuelas relacionadas con el reflujo del
contenido gstrico y duodenal hacia el esfago.
GASTRITIS ATROFICA: gastritis crnica con atrofia de mucosa y glndulas que
origina aclorhidria y prdida de factor intrnseco.
GASTRITIS: inflamacin del estmago.
HERNIA HIATAL: saliente de una porcin del estmago hacia el trax a travs del
hiato esofgico del diafragma.
HIPOGLUCEMIA ALIMENTARIA: disminucin de la glucosa en sangre que se
manifiesta por debilidad, sudacin, hambre, nuseas, ansiedad y temblores;
ocurre 1 a 2 h despus de una comida en personas que se sometieron a
gasrectomas o vagotomas.
NERVIO VAGO: el dcimo par craneal con nauchas ramas que proporcionan
fibras sensoriales al odo, lengua, faringe y laringe; fibras motoras a faringe,
laringe y estmago, y fibras aferentes parasimpticas y viscerales a los rganos
torcicos y abdominales.
PIROSIS: sntoma esofgico que consiste en una sensacin retroesternal de calor
o ardor que puede acompaarse de reflujo de lquido hacia la boca.
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En la fase aguda, es posible que el paciente prefiera una dieta lquida que es
menos abrasiva para el esfago. El jugo de naranja y otros ctricos y productos
de tomate pueden irritarlo por su acidez. Ciertos alimentos y factores
disminuyen la presin de LES y deben restringirse u omitirse. En consecuencia,
la dieta debe ser baja en grasas y excluirse alcohol, carminativos (menta y
yerbabuena), chocolate y bebidas que contienen cafena, todos los cuales
disminuyen la presin de LES.
Un factor contribuyente es la obesidad porque aumenta la presin intragstriga.
El tratamiento eficaz consiste en la prdida de peso, en particular cuando existe
una hernia hiatal.
Hernia hiatal
Una causa comn de reflujo gastroesofgico y esofagitis es la hernia hiatal, que
es la saliente de una porcin del estmago hacia el trax a travs del hiato
esofgico del diafragma. Las presiones generadas por el diafragma son
suficientes para forzar el contenido gstrico cido hacia el esfago. Los
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Cuidado nutricional
Para permitir que el estmago descanse y cicatrice, suele suspenderse la
alimentacin durante 24 a 48 h o por ms tiempo, dependiendo de que haya
hemorragia o dolor. Si ocurre la primera, el lavado nasogstrico con agua helada
produce hemostasis en la mayora de los pacientes. Se administran lquidos por
va intravenosa. Despus del periodo de ayuno, se aaden lquidos segn se
toleren. Se aumentan la cantidad de alimento y el nmero de alimentaciones
segn la tolerancia del paciente hasta llegar a una dieta regular completa. Quiz
sea necesario evitar por un tiempo alimentos muy condimentados.
Gastritis crnica
Se desconoce la causa de esta afeccin. Con frecuencia precede al desarrollo de
lesiones gstricas orgnicas, como cncer o lcera. Puede ser causada por una
infeccin antral con H. pylori, que origina una respuesta inflamatoria y deterioro
de las defensas de la mucosa. Tambin puede relacionarse indirectamente con
enfermedades, como tuberculosis, insuficiencia del miocardio y nefritis. Cuando
existe una lesin suele utilizarse endoscopia para. La gastritis crnica se
relaciona con las mismas alteraciones dietticas que la aguda.
Aunque los sntomas pueden ser vagos, o quiz no se presenten, los ms usuales
son similares a los de la indigestin, prdida de apetito, sensacin de plenitud,
eructos, dolor epigstrico vago, nuseas y vmitos.
Cuidado nutricional
Como los sntomas de gastritis crnica son vagos, el cuidado nutricional debe
seguir principios generales. Es muy importante prescribir un tratamiento
individualizado evitando los alimentos y situaciones que causan molestia. La
dieta debe ser adecuada en caloras y nutrientes y de consistencia blanda. El
enfermo debe comer a intervalos regulares, masticar muy bien el alimento y
evitar los que sabe que le causan molestia. No suelen tolerarse bien los muy
condimentados. El exceso de lquidos con las comidas tiende a causar molestia
por distensin gstrica.
En el tratamiento de la gastritis tambin se siguen los principios que se llevan a cabo en el
cuidado de lceras.
La gastritis atrfica, que origina atrofia y prdida de clulas parietales gstricas,
se caracteriza por falta de secrecin de HCL (aclorhidria) y factor intrnseco. En
estos enfermos siempre debe valorarse el estado de la vitamina 812, porque la
falta de factor intrnseco origina malabsorcin de esta vitamina
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Ulcera gstrica
Al parecer la lcera gstrica es causada por factores que alteran la barrera
mucosa y permiten que los iones hidrgeno difundan hacia el tejido mucoso,
donde causan el dao que finalmente origina destruccin celular y la ulceracin
subsecuente. Se piensa que una causa importante de esta alteracin es un
defecto en el esfnter pilrico que permite el reflujo del contenido duodenal
hacia el antro gstrico, en donde el efecto detergente de las sales biliares
reduce la resistencia de la mucosa.
Los NS AID disminuyen de manera espectacular el riesgo de lceras en
quienes los acostumbran. Al parecer, se relaciona con la inhibicin sistmica de
la produccin de prostagiandina por estos frmacos y ei deterioro resultante de
las defensas contra la acidez por la mucosa gstrica.
Al parecer, otro factor patogentico importante es una gastritis antral
infecciosa por H. pylori y el deterioro resultante de las defensas de la mucosa,
que la tornan vulnerable a la ulceracin.
Las lceras gstricas no se acompaan de una acidez excesiva; de hecho, el
ndice de secrecin de cido es normal o incluso bajo.
Ulcera duodenal.
Entra las causas de la lcera duodenal cabe citar los factores que:
1) aumentan la secrecin de cido
2) incrementan el ndice de vaciamiento gstrico
3) reducen la capacidad del duodeno para controlar una carga de cido.
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Los pacientes con lcera duodenal suelen secretar ms cido total, ms cido en
estado basa! o de reposo, y tienen una respuesta de cido ms prolongada a
una comida. Sin embargo, en 67% de enfermos con lcera duodenal los valores
de cido son normales. En algunos es menor la produccin de bicarbonato en
estado basal.
El nmero de clulas parietales en pacientes con lcera duodenal es el doble
que en personas normales. El aumento de los estmulos secretorios a las clulas
parietales por los secreta gogos gastrina, histamina y acetil colina y una mayor
sensibilidad a estos estmulos pueden incrementar ms la secrecin de cido.
En respuesta a la estimulacin del nervio vago se libera acetilcolina. En
consecuencia, el estrs emocional, en particular la ansiedad prolongada, puede
iniciar y agravar una lcera al estimular la liberacin vagal de mayores
cantidades de acetilcolina.
La. falta de neutralizacin del quimo cido en el duodeno puede deberse a su
transporte excesivamente rpido que no permite una amortiguacin adecuada
o depender de anormalidades en la sntesis y secrecin de bicarbonato. La
produccin pancretica de bicarbonato se inhibe por el tabaco (nicotina) y la
sntesis defectuosa de prostaglandinas que median la secrecin de este
amortiguador.
El exceso de NSAID y corticosteroides tambin se ha relacionado con un
aumento del riesgo de lcera.
Recomendaciones sobre la dieta y el patrn de alimentacin.
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Cuidado nutricional
Como la diarrea es un sntoma de un estado patolgico, el objetivo del tratamiento mdico es
eliminar la causa. La prioridad siguiente es la restitucin de lquidos y electrlitos y por ltimo
la atencin de los problemas nutricionales.
Las prdidas de electrlitos, en especial de potasio y sodio, deben corregirse temprano y
mediante soluciones bucales con electrlitos y glucosa y la adicin de potasio. En la diarrea
rebelde, en especial en lactantes o nios pequeos, suele requerirse alimentacin
parenteral. Aunque tambin puede ser necesaria incluso si se anticipan una ciruga
exploradora o si no se espera que el paciente reanude la ingestin bucal completa en cinco a
siete das.
ADULTOS.
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hasta el 60% del alimento ingerido y como se ha demostrado que el ayuno reduce ms
la capacidad del intestino delgado para absorber nutrientes, el intestino no debe
ponerse "en reposo" omitiendo la ingestin de alimentos. Puede ser til administrar
suplementos de folato en diarreas agudas, posiblemente porque aceleran la
regeneracin normal de las clulas de la mucosa epitelial daadas.
Esteatorrea
Este trastorno es una consecuencia de la malabsorcin en que las grasas no abs orbidas
permanecen en las heces. En contraste con los 2 a 5 g de la grasa ingerida que
normalmente se excretan diario, en este trastorno pueden perderse hasta 60 g. Con
excepcin de intolerancias a carbohidratos especficos, casi todas las enfermedades que
causan malabsorcin producen esteatorrea. El diagnstico suele basarse en una relacin
de la grasa fecal con la ingerida o coeficiente de absorcin. Se renen las heces de 72 h
y se analiza la grasa al mismo tiempo que se anota la ingestin de alimentos y se analiza
su contenido de grasa. Suele sugerirse una dieta que con 100 g de grasa.
La excrecin excesiva de grasa puede deberse a:
1) falta de digestin adecuada, como en la pancreatitis o despus de una reseccin
gstrica
2) deficiencia de sales biliares, p. ej., enfermedades de hgado y vas biliares,
sndrome de asa ciega o reseccin ileal
3) falta de absorcin normal por dao de la mucosa, como en el esprue y la enteritis
regional y despus de la radioterapia gastrointestinal
4) disminucin de la esterificacin de grasa y de la formacin y transporte de
quilomicrones, que se observan en la beta-lipoproteinemia y la linfangiectasia
intestinal.
Cuidado nutricional
Como la esteatorrea es un sntoma y no una enfermedad, es necesario diagnosticar y
tratar la causa subyacente de la malabsorcin. Cuando se pierde peso es necesario
aumentar la ingestin de energa. Las protenas y carbohidratos de la dieta deben ser
altos, y hay que aadir carbohidratos y grasas segn se toleren para satisfacer las
necesidades individuales. Las carencias mltiples de vitaminas y minerales requieren
tratamiento de restitucin, insistiendo en especial en vitaminas liposolubles, calcio, zinc,
magnesio y hierro.
TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA. La ingestin inadecuada de energa por falta de
digestin y absorcin de grasas puede aliviarse con triglicridos de cadena media (MCT).
Estas grasas sintticas estn constituidas por cidos grasos de 8 y 10 tomos de carbono,
comparados con los l6 y 18 comunes en la mayor parte de los cidos grasos que
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comprenden los triglicridos de la dieta. Por esta razn, MCT se hidrolizan con mayor
rapidez y para su digestin suele bastar la cantidad pequea de lipasa intestinal en lugar
de la lipasa pancretica. Los productos de la hidrlisis se dispersan y absorben con facilidad
sin cidos biliares, que con frecuencia causan la malabsorcin de grasas. Los cidos grasos de
cadena corta y media pueden penetrar en la sangre venosa portal para su transporte directo al
hgado sin resintetizarse a triglicridos.
2.5.- ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO
Esprue celiaco (enteropata por sensibilidad al gluten)
El esprue celiaco, que con frecuencia se denomina enteropata por sensibilidad al gluten,
enfermedad celiaca, esprue no tropical o enfermedad celiaca del adulto, es una afeccin
causada por una reaccin a la gliadina, el componente soluble en alcohol del gluten. El
dao resultante de las vellosidades de la mucosa intestinal origina malabsorcin de casi
todos los nutrientes.
No se conoce el mecanismo por el que la gliadina daa el intestino delgado, pero al
parecer participan componentes genticos e inmunologas Se ha sugerido que un
receptor en la superficie de las clulas intestinales permite que la gliadina, o una
secuencia de aminocidos especficos de la misma, se una al enterocito. A continuacin,
este complejo de gliadina y receptor se torna en un inmungeno capaz de sensibilizar
linfocitos T, que liberan linfocinas que pueden daar la clula en forma directa.
Esta enfermedad afecta sobre todo la mucosa del intestino delgado. La atrofia y
aplanamiento de las vellosidades limita considerablemente el rea disponible para
absorcin de nutrientes. La extensin de la afeccin del intestino delgado es variable,
pero suele afectarse con mayor gravedad el proximal. Las clulas de las vellosidades
presentan deficiencia de disacaridasas y peptidasas necesarias para la digestin y
tambin de los transportadores indispensables para llevar nutrientes al torrente
sanguneo. La disminucin de la produccin de colecistocinina reduce las secreciones de
la vescula biliar y del pncreas, lo que contribuye en forma adicional a la mala digestin.
Los procedimientos diagnsticos consisten en biopsia de la mucosa seguida de dietas sin
gluten, una nueva biopsia para observar la mejora de las vellosidades intestinales, y por
ltimo un reto con gluten seguido de otra biopsia seis semanas despus. Las pruebas de
xilosa en sangre a la hora o de xilosa urinaria a las 5 h no son tan precisas para
diagnosticar la enfermedad y no deben utilizarse. En la valoracin de la absorcin
gastrointestinal cada vez se utiliza ms la determinacin de los valores sricos de
anticuerpos IgG e IgA antigliadina, aunada al folato y caroteno sricos.
Una dieta sin gliadina controla el proceso y normaliza la mucosa intestinal; sin embargo,
algunos pacientes quiz requieran meses o incluso aos para su recuperacin mxima.
Debe evitarse la gliadina toda la vida.
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ESPRUE TROPICAL
Este trastorno es un sndrome de etiologa desconocida que ocurre en la mayor parte de
las reas tropicales, con excepcin de frica al sur del Sahara. Es posible que sea la
secuela de una diarrea infecciosa aguda con contaminacin subsecuente del intestino
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Se dispone de leche y productos lcteos tratados con la enzima lactasa (Lactaid), igual
que de la enzima en s, que puede aadirse a la leche o ingerirse antes de una comida que
contiene leche. Es eficaz en la mayora de las personas. Sin embargo, la leche con
Lactobacillus acidophilus no es baja en lactosa y no se tolera mejor que la leche regular Es
necesario valorar el contenido de la dieta de calcio, vitamina D, y riboflavina segn el
grado al que deben evitarse la leche y productos lcteos, en especial en mujeres y nios.
Deficiencia de sacarasa o dextrinasa alfa
La intolerancia a la sacarosa se presenta en las circunstancias mucho menos comunes de
deficiencia de sacarasa (dextrinasa alfa). Los sntomas son los mismos que los de la
intolerancia a la lactosa y resultan de la fermentacin bacteriana del azcar no digerido.
CUIDADO NUTRICIONAL. Se utiliza una dieta sin sacarosa, en la que se eliminan el azcar
de mesa y Tos alimentos que lo contienen, igual que las frutas y algunos vegetales.
2.6.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
La enfermedad de Crohn (enteritis regional) y la colitis ulcerosa son formas precisas de
enfermedad intestinal inflamatoria (inflammatory bowel disease, IBD) idioptica. Cuando
un proceso inflamatorio afecta uno o ms segmentos del intestino delgado o grueso desde
la mucosa hasta la serosa, la afeccin se denomina enfermedad de Crohn; si la inflamacin
se encuentra en el recto y se extiende hacia el colon sin afectar colon derecho ni intestino
delgado, la enfermedad es claramente una colitis ulcerosa. En 10 a 15% de los pacientes
con IBD, no existe una distincin tan clara y es difcil establecer un diagnstico clnico
correcto. Se desconocen las causas de estas enfermedades, pero las teoras actuales
incluyen factores genticos, infecciosos e inmunolgicos.
Las IBD son ms frecuentes entre los 15 y 25 aos y afectan por igual ambos sexos. La
frecuencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en los ltimos 30 aos en tanto que
la colititis ulcerosa ha permanecido constante. Es probable que los factores psicolgicos
no sean primarios pero participen en las exacerbaciones de la enfermedad. Es comn que
haya disfuncin heptica concurrente.
Uno de los primeros sntomas en nios puede ser la disminucin del crecimiento. (Al
parecer, los menores de seis aos son resistentes a la enfermedad de Crohn.). Las causas
posibles de esta falta de crecimiento son la ingestin inadecuada de alimento, prdida de
protena hacia la luz intestinal, fiebre, obstruccin intestinal ligera, pero crnica,
malabsorcin de grasas y protenas y tal vez deficiencia secundaria de zinc.
ENFERMEDAD DE CROHN.
Esta afeccin es un trastorno progresivo crnico. Puede seguir una evolucin benigna y
desaparecer finalmente o ser grave, con complicaciones como obstruccin intestinal o
formacin de fstulas. Cuando se encuentra en intestino delgado, la enfermedad es difusa
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3)
trastornos psiconeurticos
4)
5)
intolerancias dietticas.
Los ataques se relacionan con frecuencia con trastornos emocionales o periodos de estrs
prolongados. Las causas contribuyentes pueden incluir uso excesivo de laxantes o cafena,
enfermedad gastrointestinal previa, antibioticoterapia y falta de regularidad en el sueo, el
reposo, la ingestin de lquidos y las defecaciones.
Es importante diagnosticar adecuadamente IBS y descartar enfermedades graves del
aparato digestivo que ponen en peligro la vida (p. ej., carcinoma de colon) o afecciones
funcionales.
Cuidado nutricional
Con frecuencia, las personas con IBS tienen un peso menor, estn tensas y molestas. Quiz
teman comer y tienen miedo de padecer mayor dolor. El objetivo del cuidado nutricional es
aliviar el trastorno, nutrir al paciente y normalizar el peso. El rgimen teraputico tambin
incluye ayudarlo a afrontar las situaciones de estrs y establecer un estilo de vida
saludable.
Se recomienda una dieta normal, con insistencia en alimentos altos en fibra que aadirn
volumen a las heces, lo que alivia la presin constrictora y promueve una motilidad
intestinal normal. Cuando hay flatos en exceso, debe reducirse la cantidad de salvado y a
continuacin aumentarse otra vez con lentitud. Se recomiendan 20 a 30 g de fibra de la
dieta. Quiz tambin se necesite fibra adicional en forma de laxantes de volumen.
En pacientes con antecedente familiar firme de atopia, IBS puede depender de
hipersensibilidad a ciertos alimentos. Es probable que en estas circunstancias se justifique
un ensayo de eliminacin y reto alimentario.
Si la diarrea no se controla con estas medidas, quiz se requieran anticolinrgicos o
antidiarreicos. Cuando es apropiado, se recomienda ayuda psiquitrica. Tambin pueden
ser tiles las tcnicas de biorretro alimentacin y aprendizaje para relajacin y disminucin
del estrs.
Enfermedad diverticular
La divertculosis es un grupo de herniaciones de la pared del colon. Se piensa que las
salientes se deben a segmentacin del colon y las presiones intracolnicas altas resultantes.
Ello puede deberse a una dieta baja en fibra.
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Cuidado nutricional
En una poca se pens que el bagazo agravaba el trastorno y las dietas clsicas para
la diverticulosis eran bajas en este elemento. Ahora se sabe que una dieta alta en
fibra promueve heces suaves, voluminosas, que pasan con mayor rapidez, se
defecan con ms facilidad y producen presiones ms bajas dentro del colon. Se ha
encontrado que dos cucharaditas de salvado tres veces al da alivian los sntomas en
la mayora de los pacientes.
Los enfermos que han seguido una dieta baja en fibra durante aos, quiz requieran
un gran estmulo para adoptar el mtodo de fibra alta. Al inicio, pueden tener
timpansmo o gas, pero estos efectos secundarios suelen desaparecer en poco
tiempo.
En pacientes con una exacerbacin aguda de diverticulitis, es apropiada una dieta
con poco residuo o elemental, seguida del aumento gradual a una dieta alta en fibra
ILEOSTOMA O COLOSTOMA
En pacientes con colitis ulcerosa grave, enfermedad de Crohn, cncer de colon o
traumatismo intestinal suele ser necesario hacer una comunicacin quirrgica de la
superficie corporal al intestino para permitir la defecacin a travs de la porcin
intestinal intacta. Cuando deben extirparse la totalidad del colon, el recto y el ano, se
hace una ileostoma, o sea una abertura hacia el leon. Si slo se extirpan el recto y el
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ano, una colostoma permite el acceso al colon. En algunos casos puede hacerse una
abertura temporal para permitir la ciruga y cicatrizacin de partes ms distales del
intestino.
Finalmente, la abertura, o estoma, queda del tamao de una moneda pequea el
material que sale por el estoma depende de su localizacin.
La consistencia de las heces en una ileostoma ser lquida, en tanto que en una
colostoma puede variar de pastosa a muy bien formada. Las heces en una colostoma
izquierda sern ms duras que las de una colostoma en el lado derecho. Una
preocupacin importante de los pacientes con ileostoma o colostoma es el olor; sin
embargo, en una ileostoma las heces por lo general tienen un olor ligeramente cido
que no es desagradable. Las heces de muy mal olor suelen deberse a esteatorrea o la
accin de bacterias en residuos alimenticios particulares que producen gas de mal olor.
Los pacientes aprenden a observar sus heces para conocer los alimentos que deben
eliminar y ello difiere en las distintas personas.
Los alimentos que tienden a causar olor son maz, habichuelas o frijoles secos, cebollas,
col, alimentos muy condimentados, pescados, antibiticos y algunos suplementos de
vitaminas y minerales. La persistencia del olor puede deberse a mala higiene del
estoma o una complicacin de la ileostoma que permite el crecimiento excesivo de
bacterias en el leon. Existen desodorantes, y los dispositivos de bolsas modernas son a
prueba de olor. La produccin de gas puede distender la bolsa y es posible que se
desaloje de manera accidental. Pueden servir las recomendaciones nutricionales que se
comentan al inicio de este captulo para reducir la flatulencia.
Con el tiempo ocurre la adaptacin a la ileostoma, disminuirn las prdidas fecales y
las heces sern ms duras. Suele presentarse en siete a diez das. No sucede al mismo
grado en pacientes con reseccin ileal adems de la ileostoma. Su eliminacin ileal
ser unas dos a cinco veces mayor que la de pacientes que slo tienen una ileostoma.
Los enfermos con ileostoma requieren ingestiones mayores del promedio de sal y agua
para restituir las prdidas excesivas por las heces. El consumo inadecuado de agua
puede originar una diuresis baja y propensin a clculos renales.
Los pacientes con una ileostoma que funciona normalmente, no suelen tener
problemas nutricionales. En quienes tambin se practic reseccin ileal se requieren
suplementos de vitamina B12- Tambin puede haber un desequilibrio en la flora de
intestino delgado con el consiguiente agotamiento de vitamina B12.
Los enfermos con ileostoma suelen tener una ingestin baja de vitamina C porque
consumen menos vegetales y frutas. Los ileostomizados deben guiarse por su
tolerancia individual a los alimentos y no por informaciones anecdticas, porque es
probable que muchos alimentos se prohiban sin necesidad (Kramer, 1987).
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Ciruga rectal
Los cuidados nutricionales despus de la ciruga rectal, como en hemorroidectomas, se
dirigen a conservar una ingestin que permita la reparacin de las lesiones y evite la
infeccin de la herida por las heces.
La frecuencia de evacuaciones se reduce al mnimo si se utilizan frmacos que
producen estreimiento y una dieta con residuo mnimo
Las dietas definidas qumicamente son de residuo bajo y su uso puede reducir el
volumen y frecuencia de las defecaciones hasta tan poco como 50 g cada seis das, y
por ello no ser necesario hacer una colostoma temporal quirrgica.
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HEPATOPATAS
Hepatitis aguda
La hepatitis es una inflamacin del hgado por virus, toxinas, obstruccin, parsitos o
frmacos. La hepatitis viral aguda es causada por virus conocidos, de los cuales los ms
comunes son los de las hepatitis A (HAY) y B (HBV), o no identificados, que causan la
afeccin conocida como hepatitis no-A, no-B (NANB) (fig.28-1).
La hepatitis A, comn en nios y adultos jvenes se transmite por la va fecal-bucal y se
contrae por la ingestin de agua o alimentos contaminados o agua de albaales. Los
sntomas incluyen nuseas, anorexia y dolor en cuadrante superior derecho seguidos
de orina oscura e-ictericia. Aunque la
mayor parte de los ataques no son
importantes, en ancianos pueden ser
graves.
La hepatitis B puede causar una gran
variedad de enfermedades hepticas y
extrahepticas agudas o crnicas, como
artritis, exantema y glomerulonefritis, e
incluso producir-insuficiencia heptica
fulminante aguda. La evolucin clnica es
ms variable y suele ser ms prolongada
que la de HAV. El virus se transmite por
transfusiones sanguneas de un portador
o a travs de instrumentos mdicos, piezas dentales, agujas para tatuajes u otros
instrumentos que puncionan la piel, mal esterilizados y quedan estado en contacto
con sangre contaminada. El 3 a 10% de los pacientes, con HBV desarrolla hepatitis
crnica. Algunos se tornan portadores asintomticos del antgeno B (HBsAg), que
puede transmitir la enfermedad a otras personas a travs de la sangre.
Cuidado Nutricional
En el tratamiento de la hepatitis las recomendaciones dietticas estn orientadas a cubrir las
necesidades nutricionales del paciente, controlando al mismo tiempo la cantidad de protenas que
ingiere, ya que son necesarias para restaurar las clulas hepticas daadas, pero en exceso
pueden favorecer la acumulacin de desechos txicos si el hgado no es capaz de procesarlas
adecuadamente.
En cuanto a los hidratos de carbono, el organismo los almacena en forma de glucgeno, que se
transformar en glucosa cuando el cuerpo lo necesite. La dieta puede variar dependiendo del
funcionamiento del hgado, pero normalmente se aconseja incrementar la cantidad de
carbohidratos en proporcin a las protenas. Sin embargo, reducir demasiado la ingesta de
protenas puede originar desnutricin, por lo que es muy importante seguir el consejo de su
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peso aunque no est claro el peso de referencia a tomar, especialmente en caso de ascitis, por lo
que probablemente la utilizacin del peso ideal sea la aproximacin ms til20. No obstante, ante
situaciones de estrs metablico como puede suceder en la CH descompensada, las necesidades
van a aumentar pudiendo ser necesarias 55 kcal/kilogramo (kg) para conseguir una adecuado
aporte nutricional.
Respecto a los requerimientos protecos, las guas ESPEN recomiendan una ingesta proteica diaria
entre 1, 0 y 1, 2 gramos de protenas por kg de peso en pacientes con CH para mantener el
balance proteico adecuado. La restriccin proteica debe evitarse en los pacientes con EH salvo en
aquellas situaciones que lo requieran por un periodo corto de tiempo no superior a los 2-3 das,
tales como la presencia de un sangrado gastrointestinal o una EH grado 3-4 ante el riesgo de
bronco aspiracin, de tal manera que si no se observase una mejora clnica debera plantearse
iniciar nutricin enteral. Hay mltiple estudios que demuestran que los pacientes con episodios de
EH toleran y se benefician de dietas normoproteicas. A pesar de estas evidencias no es infrecuente
la utilizacin de dietas hipoproteicas en la prctica clnica como parte del tratamiento de los
episodios de EH, debiendo evitar la utilizacin sistemtica de este tipo de dietas mal llamadas de
proteccin heptica ya que no confieren ningn beneficio y empeoran la desnutricin, factor
pronstico de complicaciones y mortalidad como anteriormente se ha sealado.
Finalmente, en el caso que el paciente no pueda recibir ingesta oral se recomienda la utilizacin de
nutricin enteral, ya que mejora el estado nutricional y la funcin heptica, reduce las
complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes cirrticos27. Se pueden utilizar sondas
flexibles de pequeo tamao que no aumentan el riesgo de sangrado por varices esofgicas. En los
pacientes con CH descompensada con ascitis debe evitarse la colocacin de gastrostomas o
yeyunostomas ante el riesgo de complicaciones.
INSUFICIENCIA HEPTICA
La insuficiencia heptica ocurre cuando disminuye la funcin del hgado a 30% o
menos. Entre las anormalidades concurrentes se observa encefalopata heptica
(hepatic encephalopathy, HE), en la que se derivan las toxinas nitrogenadas hacia la
circulacin y cruzan una barrera hematoenceflica anormalmente permeable. Las
anormalidades psicomotoras que sobrevienen evolucionan por lo general hacia el
coma y por ltimo la muerte. Los signos de encefalopata grave y coma heptico
inminente incluyen confusin, apata, cambios de la personalidad, asterixis ("aleteo" o
temblor de las manos cuando se extienden los brazos), y espasticidad.
Al parecer, la principal toxina relacionada con HE es el amoniaco, que se produce por
accin de las bacterias intestinales en las protenas derivadas de la dieta o una
hemorragia intestinal, o como un producto accesorio del metabolismo normal de los
aminocidos. El hgado enfermo es incapaz de convertir el amoniaco en urea, y este
amoniaco se acumula en la sangre. Sin embargo, es probable que en la etiologa de HE
tambin participen otros factores, porque la correlacin entre la concentracin
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107
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3.
El alcohol y su producto de conversin, el aldehido actico, tienen efecto
hepatotxico directo que interfiere con el metabolismo y activacin de vitaminas A, D,
Be y folato por las clulas hepticas.
4.
El metabolismo del alcohol aumenta la necesidades de ciertos nutrientes, en
particular vitaminas B y magnesio (Flink, 1986). La relacin entre desnutricin y
alcoholismo es un crculo vicioso, ya que la desnutricin provocada inicialmente por el
alcohol potencia sus efectos hepatotxicos.
ENERGA. Como suele haber una prdida de peso considerable, est indicada una
dieta alta en energa, con 35 a 45 kcal/kg de peso corporal ideal al da. Ello 18
corresponde aproximadamente al 150 a 175% del gasto de energa en reposo
(Shronts, 1988). Cuando se suspende el alcohol, significa una ingestin mucho mayor
de alimento por el alcohlico de la que est acostumbrado a ingerir.
CARBOHIDRATOS. En la hepatitis se altera el metabolismo de los carbohidratos. Los
pacientes pueden tener hipoglucemia en ayuno por disminucin de los depsitos de
glucgeno y aumento de la insulina srica. Tambin puede haber intolerancia a la
glucosa por resistencia a la insulina. Los aumentos de glucagn y hormona del
crecimiento originan la extraccin y utilizacin de las protenas endgenas para
energa. Puede ocurrir hiperglucemia en ayuno y posprandial. En consecuencia, la
dieta debe ser tan alta como sea posible en carbohidratos complejos; se recomiendan
300 a 400 g/da para ahorrar las protenas disponibles.
PROTENAS. En las hepatopatas hay alteraciones intensas en la distribucin y
metabolismo de los aminocidos, y la relacin de aminocidos aromticos con BCAA
en sangre es anormalmente alta (cuadro 28-2). Al mismo tiempo, aumenta la
necesidad de protenas de protenas si el paciente est desnutrido.
ENCEFALOPATA HEPTICA O INSUFICIENCIA HEPTICA
Cuando se presentan los signos y sntomas de encefalopata o insuficiencia heptica,
debe reducirse la ingestin diettica de protenas a 0.5 g/kg/da. Sin embargo, es
necesario conservar un equilibrio nitrogenado positivo porque el negativo puede
agravar la encefalopata; es difcil sostenerlo y no obstante evitar la encefalopata
heptica, porque es posible que las necesidades de protenas para la regeneracin del
tejido heptico sean mayores de 1 g/kg/da. Con frecuencia, el amoniaco en sangre se
reduce administrando por va bucal neomicina para destruir la flora intestinal y
lactulosa, un carbohidrato no digerible que elimina el contenido intestinal al provocar
diarrea. La lactulosa tambin puede reducir la absorcin de amoniaco en colon al
disminuir el pH de la luz.
Al parecer, se toleran mejor las protenas vegetales que las de la carne, quiz por su
contenido ms bajo de metionina y aminocidos aromticos y ms altos de BCAA).
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Se recomienda sobre todo en colecistitis una dieta baja en grasas, evitando alimentos como
embutidos y carnes grasas, leche entera, mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate,
pasteles, huevos, aceitunas y frutos secos, aceite, sebo y fritos en general.
Colecistitis
La inflamacin de la vescula biliar se conoce como colecistitis. La principal causa
suelen ser clculos biliares, que por constriccin de la vescula biliar pueden obstruir la
abertura del conducto. La inflamacin se debe al flujo retrgrado de bilis. Las paredes
de la vescula biliar se tornan rojas y tumefactas, y en ocasiones se acumula pus y se
distiende. Durante estos episodios, el paciente tiene dolor en cuadrante superior
derecho con nuseas, vmitos y flatulencia. - Tambin puede haber ictericia. Gran
parte del pigmento que confiere a la bilis, su color verdoso deriva de la destruccin de
los eritrocitos. Cuando la obstruccin de las vas biliares, impide que la bilis llegue al
intestino, la sustancia colorante sufre cambios y regresa a la circulacin como
bilirrubina. El flujo excesivo de esta ltimo en la circulacin general causa la
pigmentacin amarilla de la piel y los ojos, tpica de la ictericia.
Cuidado nutricional en enfermedades de la vescula biliar
El tratamiento preferible de la colecistitis aguda y crnica es la ciruga. Sin embargo,
en tanto se lleva a cabo, debe recomendarse una dieta baja en grasas.
Ataque agudo
La colecistitis aguda ocurre casi siempre por una obstruccin. Cuando se presenta, la
vescula biliar debe conservarse tan inactiva como sea posible. En ocasiones se
suspende la alimentacin bucal. Sin embargo, cuando el paciente come, debe omitirse
toda la grasa de la dieta porque puede causar dolor al estimular el esfnter de Oddi.
Puede administrarse una dieta baja en grasa (Apndice 33). Se recomienda seguirla'
(20 a 30% de kilocaloras o unos 50 g de grasa) en tanto se establece si est indicado
extirpar la vescula biliar. En el cuadro 28-3 se muestra una combinacin de alimentos
que proporciona esta cantidad de grasa.
Trastorno crnico
Los pacientes con colecistitis crnica tambin requieren dieta baja en grasa (un, 25%
del total de kilocaloras). No es conveniente una limitacin ms rgida, porque la
presencia de grasa en el intestino es importante para cierta estimulacin, de la
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vescula biliar y el drenaje de las vas biliares. La racin de protenas se conserva a las
necesidades normales, y se ajusta la racin, de carbohidratos para lograr el peso
conveniente y conservarlo.
El grado de intolerancia a los alimentos vara mucho entre los pacientes con afeccin
de la vescula biliar, pero muchos suelen quejarse de alimentos que piensan que
"producen gas" o les causan molestias. Es mejor que indiquen los que deben
eliminarse por esta razn. En el captulo 27 se incluye una lista de alimentos que
pueden formar gas.
Como la grasa, y en consecuencia las vitaminas; liposolubles, se absorben mal, quiz
sea necesario administrar vitaminas A, D, E, y K en forma hidrosoluble. La vitamina K
tiene una accin importante -. en el control de hemorragias en personas que padecen
ciertos tipos de ictericia.
Aunque el tratamiento de eleccin de los clculos biliares es la ciruga, en ocasiones
est indicada la teraputica conservadora. Los cidos quenodesoxic-lico y
ursodesoxiclico, que son constituyentes normales de la bilis del hombre, disolvern
los clculos biliares en la mayora de los pacientes cuando se administran diario; sin
embargo, quiz se requiera este tratamiento durante seis a 30 meses. Tambin se
utiliza para disolver clculos biliares la lecitina, otro componente de la bilis.
Ciruga de la vescula biliar
Despus de la ciruga de vescula biliar, suele reanudarse la alimentacin bucal cuando
se presentan de nuevo ruidos intestinales, o en ocasiones antes, progresando en
forma gradual hasta una dieta regular segn se tolere. Desde el primer da del pos
operatorio puede iniciarse la alimentacin entrica por sonda. Si no se tolera la
alimentacin entrica por sonda o bucal a los cinco a siete das, debe iniciarse cierta
forma de apoyo nutricional intravenoso. Segn la tolerancia del paciente, se
recomienda durante las primeras semanas despus de la ciruga una dieta baja en
grasas. La mayora tolera una dieta normal una vez que desaparece toda la
inflamacin. Cuando no existe la vescula biliar, la bilis se almacena en el coldoco que
une el hgado con el intestino delgado. Este conducto se dilata para llevar a cabo su
nueva funcin.
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ENFERMEDADES PANCRETICAS
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sorbitol y fructosa. El sorbitol y la fructosa no pueden salir de las clulas con facilidad,
y a medida que aumenta su concentracin celular, promueve la acumulacin osmtica
de agua con la subsecuente tumefaccin y disfuncin celular, en especial en el
cristalino. En clulas nerviosas perifricas y tal vez en otros tejidos, la acumulacin de
sorbitol y fructosa.
INFECCIONES. La hiperglucemia daa algunos componentes del sistema inmunolgico
y origina que las personas con diabetes sean muy susceptibles a infecciones que
destruyen en forma caracterstica la homeostasis de glucosa e insulina y originan que
la diabetes quede "fuera de control". La combinacin de infeccin, cicatrizacin lenta
de heridas y deterioro de la circulacin de las extremidades, implica el riesgo extremo
de no poder tratar las lesiones de los pies.
COMPONENTES DE LA DIETA
Energa. La ingestin apropiada de energa se determina con eficacia mediante 1) la
vigilancia del peso y el ajuste de la ingestin de energa como corresponda, 2)
siguiendo el consumo actual de energa si el peso es apropiado, o 3) calculando la
ingestin de energa como sigue:
1.
Con la frmula de Harris-Benedict que se indica en el cuadro 2-5 o el
nomograma de la figura 2-1, se determina el gasto basal de energa (BEE) de 24 h
basndose en la edad, sexo y talla. En personas con un peso corporal ideal es
alrededor de 1 kcal/kg/h * 24 h.
2.
Se aade un incremento por actividad como porcentaje de BEE como sigue:
sedentaria, 20%; ligera, 30% y activa 50 a 75%.
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3.
Se aade un 10% ms de este total para el efecto trmico del alimento (TEF). La
suma es la necesidad total de energa. Una estimacin general de la suma de estos
tres factores es 20 a 24 kcal/kg de peso actual en personas sedentarias, 26 a 30
kcal/kg para personas activas y 32 a 40 kcal/kg en personas muy activas. Para los
clculos en obesos se utiliza el peso corporal deseable (DBW) en lugar del real.
4.
Otro mtodo para determinar el-grado de energa para personas obesas que
deben reducir peso es restar 500 a 750 kcal de la necesidad diaria total de energa con
base en el peso actual. En obesos muy sedentarios, quiz sea necesario restar hasta I
000 kcal/da. El dficit de energa tambin puede aumentarse si se aade ejercicio
diario. En algunos casos, las personas obesas con diabetes pueden seguir un ayuno
modificado con una ingestin de caloras de 400 a 600 kcal/da (cap. 18). Una vez que
se llega al peso apropiado, puede conservarse si se ajusta el grado de energa de la
dieta. Sin importar cmo se elabore, es ms importante un rgimen para lograr
disminuir el peso en obesos que las alteraciones en la composicin de
macronutrientes de la dieta.
5.
Las necesidades de energa en nios varan entre 72 y 90.kcal/kg, con una
disminucin gradual de las necesidades de energa por kilogramo a medida que
aumenta la edad. Los nios adolescentes requieren 40 a 72 kcal/kg y las nias 30 a 40
kcal/k segn la actividad.
Protenas. Las necesidades de protenas se determinan en la misma forma que para
personas sin diabetes y, segn la edad, pueden variar de 0.75 a 2.2 g/kg de peso
corporal ideal (0.8 a 2 g/kg). Los nios requieren entre 1 y 1.2 g/kg, en tanto que los
lactantes necesitan 1.6 a 2.2 g/kg. Ello suele significar una ingestin de protenas de 12
a 20% de la energa total. Las mujeres embarazadas y en lactancia tienen necesidades
adicionales igual que las personas con estrs catablico.
Las investigaciones actuales valoran las diferentes respuestas de insulina a comidas
con carbohidratos y protenas segn la fuente de estas ltimas. Es razonable si se
considera que algunos aminocidos promueven la secrecin de insulina y otros la deglucagn.
Carbohidratos. La estimacin de la cantidad y tipo de carbohidrato de la dieta se rige
por la respuesta glucmica del paciente, los valores de lpidos y los patrones
individuales de alimentacin. En la dieta de la mayora de los estadounidenses, los
carbohidratos proporcionan el 45 a 50% de la energa total de la dieta, pero puede
aumentar hasta 55 a 60% en diabticos.
Al parecer, los pacientes dependientes de insulina pueden metabolizar dietas con un
contenido variable de carbohidratos sin una influencia importante en el control de la
glucemia. Una dieta alta en carbohidratos tambin disminuye la glucemia y aumenta
su control en NIDDM. Sin embargo, en algunos enfermos con NIDDM, las dietas altas
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heptica. La disminucin del riego craneal puede originar confusin mental, prdida
de la memoria, ansiedad, insomnio y cefalea. Son comunes las extremidades fras,
sudacin y edema de las piernas. A medida que progresa la insuficiencia, aumenta la
cantidad de sangre que debe bombear el corazn. Se debilita el miocardio por
estiramiento excesivo y finalmente falla el corazn.
TRATAMIENTO
La teraputica consiste en eliminar o reducir al mnimo la causa de CHF tanto como
sea posible, disminuir la carga de trabajo del corazn y proporcionar una nutricin
adecuada. Se logra al administrar oxgeno, disminuir la actividad fsica, con
medicamentos y "control de la dieta. El objetivo del cuidado nutricional es
proporcionar una nutricin adecuada con tan poco trabajo para el corazn como sea
posible y evitar edema. Los medicamentos de uso comn son furosemida (un
diurtico), digital y glucsidos. Los agentes inotrpicos positivos no glucsidos, como
la dopamina, aumentan la contractilidad del msculo cardiaco. Los frmacos que
reducen la precarga y pos carga del corazn, como el nitroprusiato, dilatan los vasos
arteriales y venosos.
Cuidado nutricional Valoracin
La valoracin del paciente en CHF con caquexia cardiaca o sin ella se complica por la
alteracin del equilibrio renal y de lquidos. El edema causa confusiones en los
cambios de peso y las mediciones del pliegue cutneo del trceps. Puede pasarse por
alto una prdida considerable de masa muscular por el edema creciente con poco
cambio neto del peso corporal. Sin embargo, en la caquexia cardiaca el desgaste es
tan intenso que suele manifestarse por una prdida del 10 a 15% del-peso corporal.
Debido al efecto de dilucin del exceso de lquido extracelular, los marcadores usuales
de la nutricin, como albmina, protena de unin de retinol, o transferrina sricos
pueden ser desproporcionadamente bajos. En consecuencia, la valoracin nutricional
depende sobre todo de una historia diettica y de la circunferencia, a mitad del brazo,
la medicin antropomtrica que menos se afecta por el edema (Talamini, 1987).
Componentes de la dieta
ENERGA. Es posible que en la insuficiencia cardiaca bien compensada no sea
necesario modificar la dieta aparte de lograr el peso adecuado y conservarlo. Quiz es
ms comn un paciente desnutrido que tal vez requiera apoyo nutricional anablico.
La ingestin adecuada de energa depende del estado nutricional de la persona..
Las necesidades de energa de pacientes con insuficiencia grave o caquexia cardiaca
pueden ser hasta un 30 a 50% mayores de las bsales. Esta necesidad debe cubrirse
con una dieta alta en energa que tambin controle la ingestin de lquidos. Asimismo,
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en que se requieren valores de sodio de 500 mg/da o menos la restriccin slo debe
instituirse por periodos cortos porque estas dietas son desagradables y potencialmente inadecuadas desde el punto de vista nutricional. Sera ms apropiado conservar
un valor elevado de sodio y aumentar el uso de diurticos.
Se limitan los alimentos altos en sodio. Se permite sal en la preparacin, pero no se
aade en la mesa despus de cocerlos. Con frecuencia se denomina dieta. sin adicin
de sal. 2a 3 g (87 a 130 meq) de sodio restriccin leve de sodio
Se omiten alimentos con contenido alto de sodio. Se permite una cantidad limitada
para cocinarlos y no se aade sal despus de cocerlos. 1 g (43 meq) de sodio
restriccin moderada de sodio Se suprimen los alimentos ricos en sodio. No se utiliza
sal en la preparacin de la comida ni en la mesa. Se evitan alimentos enlatados o
procesados que contengan sal. Asimismo, guisantes, habichuelas lima, vegetales
mixtos y maz congelados porque durante su preparacin para la congelacin se
utiliza salmuera. Tambin se limita el uso de pan y artculos de repostera regulares.
Para la mayora de los pacientes puede ser difcil seguir esta dieta en casa. 500 mg (22
meq) de sodio restriccin rgida de sodio Se evitan los alimentos ricos en sodio. No
se utiliza sal en la preparacin de la comida ni en la mesa. Se omiten los alimentos
enlatados o procesados que contengan sal; asimismo, los congelados y los siguientes
vegetales que tienen un contenido natural alto de sodio: remolachas, verduras verdes,
zanahorias,, berza, espinaca, apio, nabos blancos, habas, verduras, acelga y diente de
len. El pan regular se sustituye por bajo en sodio."
-La dieta es de mal sabor y slo debe utilizarse por'" periodos cortos. Puede ser
nutricionalmente deficiente si no se planea en forma cuidadosa. 250 mg (11 meq) de
sodio restriccin intensa de sodio
Se suprimen los alimentos ricos en sodio. No se utiliza sal en la preparacin de la
comida ni en la mesa. Se omiten asimismo los alimentos enlatados o procesados que
contengan sal. El pan regular se sustituye por bajo en sodio y se evitan vegetales
congelados y frescos con un contenido natural alto de sodio. Se sustituye la leche
regular por leche baja en sodio y se limitan los alimentos protenicos. Es una dieta
extrema y rara vez se utiliza.
Planeacin de una dieta restringida en sodio.
Al planear una dieta restringida en sodio, la consideracin inicial es proporcionar el
mnimo de sal y alimentos muy salados, o eliminarlos. A medida que la restriccin es
ms rgida, se vigilan los alimentos que se preparan con sal o compuestos que
contienen sodio, como panes y cereales, que contribuyen con el 30% del sodio en la
dieta estadounidense.. Por ltimo, deben considerarse los alimentos con un contenido
natural de sodio: leche, carne y vegetales. Es importante no olvidar la diversidad de
formas en que puede llevarse a cabo la restriccin. Por ejemplo, es posible que un
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paciente prefiera seguir una dieta con 1 gramo de sodio, en la que se limita el pan y se
omiten los vegetales de lata, a fin de poder utilizar cucharita de sal (1150 mg de
sodio) en su comida durante el da.
2.11.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES RENALES
FISIOLOGA Y FUNCIN DE LOS RONES
La principal funcin del rin es conservar el equilibrio homeosttico de lquidos,
electrlitos y solutos orgnicos. El rin normal tiene la capacidad de llevar a cabo esta
funcin en una amplia gama de fluctuaciones dietticas de sodio, agua y diversos
solutos. Esta labor se lleva a cabo por la filtracin continua de sangre y alteraciones
(secrecin y resorcin) de este lquido filtrado. El rin recibe 20% del gasto cardiaco,
que le permite filtrar unos 1 600 L/da de sangre. En la filtracin de esta sangre se
producen: as 180 ml de lquido (ultrafltrado), y a travs de procesos activos de
resorcin de ciertos componentes,' secrecin de otros, cambia su composicin a 1.5 ml
de orina que se eliminan en promedio al da.
Cada rin consta aproximadamente de un milln de unidades funcionales que se
denominan neuronas. La nefrona consiste en un glomlulo conectado por una serie de
tbulos, que pueden dividirse en segmentos con funciones diferentes: tbulo
contorneado proximal, asa de Henle, tbulo distal y conducto colector. Cada nefrona
funciona de manera independiente y contribuye a la orina final, aunque todas 5
encuentran bajo el mismo control y en consecuencia coordinadas. No obstante, cuando
se destruye un pigmento de una nefrona, la unidad completa ya no funcional.
La Nefrona
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obvia, se piensa que los pacientes con sndrome nefrtico prolongado tienen mayor
riesgo (Bernard, 1988). Muchos nios con sndrome nefrtico resistente o recadas
frecuentes tienen un riesgo particular de aterosclerosis prematura. En pacientes con
sndrome nefrtico, ciertos frmacos que disminuyen los lpidos combinados con una
dieta baja en colesterol, pueden reducir el colesterol total, el colesterol de lipoprotenas
de baja densidad (LDL) y los triglicridos.
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se refiere a las manifestaciones clnicas de un grupo de
enfermedades que se caracterizan por inflamacin de las asas capilares de los
glomrulos. Estas enfermedades, que tambin se denominan glomerulonefritis aguda,
son de inicio sbito, duran poco tiempo y evolucionan hacia la recuperacin total, el
desarrollo de sndrome nefrtico (comentado) o ESRD. La principal manifestacin "de
estas enfermedades es hematuria (sangre en la orina), una consecuencia de la
inflamacin capilar que daa la barrera glomerular a los eritrocitos. El sndrome tambin
se caracteriza por hipotensin y prdida leve de la funcin renal. La presentacin ms
comn es consecutiva a una infeccin estreptoccica y suele curar en forma espontnea.
Otras causas incluyen enfermedades renales primarias, como nefropata IgA y nefritis
hereditaria, y enfermedades secundarias, como LES, vascultides y glomerulonefritis
con endocarditis, abscesos o derivaciones ventrculo peritoneales infectadas.
CUIDADO NUTRICIONAL. El tratamiento de la glomrulo nefritis aguda tiene como fin
conservar un buen estado, nutricional y permitir a la vez el tiempo suficiente para que la
enfermedad se resuelva de manera espontnea. Cuando depende de una afeccin
subyacente, predomina la teraputica de la misma y en gran parte determina el
resultado final del paciente. No hay razn para restringir la ingestin de protenas o
potasio a menos que se presenten uremia o hipercalcemia importantes. Cuando hay
hipertensin, se relaciona sobre todo con el exceso de volumen extra-celular y debe
tratarse restringiendo el sodio.
Insuficiencia renal aguda
ARF se caracteriza por una reduccin sbita del ndice de filtracin glomerular
(glomerular filtration rae, GFR) y una alteracin de la capacidad de los riones para
eliminar la produccin diaria de desechos metablicos. Puede ocurrir aunada a una
disminucin de la diuresis (oliguria, definida estrictamente como la eliminacin menor
de 500 mi en 24 h) o con una diuresis normal. Tpicamente, ARF ocurre en rones
antes sanos. Su duracin vara de algunos--" das a varias semanas. Sus causas son
numerosas, y 1 con frecuencia ocurren varias a la vez
Cuidados nutricionales
Los objetivos de los cuidados nutricionales en el tratamiento son:
1.
Prevenir deficiencias y conservar un buen estado nutricional (y el crecimiento, en
el caso del nio) a travs de una ingestin adecuada de protenas, energa, vitaminas y
minerales.
2.
Controlar el edema y el desequilibrio de electrlitos, vigilar la ingestin de sodio,
potasio y lquidos.
3.
Prevenir o retrasar el desarrollo de osteo distrofia renal, controlar la ingestin de
calcio, fsforo y vitamina D.
4.
Permitir que el paciente coma una dieta atractiva, apetitosa que se ajuste tanto
como. sea posible a su estilo de vida.
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b) Factores no modificables. Son aquellos determinados por el propio pacientes que no pueden
ser modificados ni de forma interna ni externa.
Edad: Aunque las enfermedades cardiovasculares no son causa directa del envejecimiento,
son ms comunes entre las personas de edad avanzada. Esto se debe a que las afecciones
coronarias son el resultado de un desorden progresivo. Se ha demostrado que la arteriosclerosis a
menudo se inicia a una edad temprana y puede tardar entre 20 y 30 aos llegar al punto donde las
arterias coronarias estn suficientemente bloqueadas para provocar un ataque cardiaco u otros
sntomas
Sexo: Los ataques cardiacos en personas jvenes son sufridos principalmente por varones y
aumentan en forma lineal con la edad. Los hombres por debajo de los 50 aos tienen una
incidencia ms elevada de afecciones cardiovasculares que las mujeres en el mismo rango de edad
entre tres y cuatro veces ms. A partir de la menopausia los ndices de enfermedades
cardiovasculares son solo el doble en hombres qu en mujeres de igual edad. En general se ha
comprobado que las complicaciones clnicas de la arteriosclerosis aparecen en la mujer con 10-15
aos de retraso con respecto al hombre.
Antecedentes Familiares : Los mienbros de la familias con antecedentes de ataques
cardiacos se consideran en una categoria de riesgo cardiovascular mas alta. El riesgo en hombres
con con historias familiares de ECV antes de los 50 anos de edad es de 1.5 veces a 2 mayor que en
quienes no aportan el factor hereditarios. En cambio parece que la cuestion genetica influye en
menor medida en las mujeres.
Tratamiento Nutricional El tratamiento nutricional es siempre imprescindible para prevenir
factores de riesgo cardiovascular. Es por ello que a continuacin se exponen unas
recomendaciones nutricionales segn el grupo de alimentos para prevenir o mejorar las patologas
cardiovasculares. Si conseguimos una alimentacin equilibrada y mantenemos unos hbitos de
vida saludables, con el adecuado ejercicio fsico, libre de humos y de estrs, podemos estar
seguros de que las enfermedades cardiovasculares no sern nunca un problema para la poblacin.
Entre los hbitos saludables podemos destacar:
Ajustar el contenido calrico de la alimentacin a necesidades reales. Las caloras de la dieta
derivadas de las grasas nunca deben sobrepasar el 30 % del total. Esto no se aplica a cada comida,
sino al conjunto de alimentos que tomas a lo largo de una semana, por ejemplo.
Se preferir siempre el aceite de oliva de primera prensa en fro por su riqueza en cidos grasos
monoinsaturados y sus cualidades antioxidantes, al resto de los aceites vegetales y, por supuesto,
a las grasas de origen animal.
Reducir el consumo de protenas de origen animal, sustituyndolas por legumbres y cereales
integrales. Las protenas nunca deben sobrepasar el 15 % de las caloras de la dieta. De entre las
protenas de origen animal reducir el consumo de carnes grasas y aumentar el de pescados,
especialmente de pescados azules.
Sustituir la leche entera por leche desnatada o leche de soja enriquecida con calcio. Consumo de
quesos tiernos en vez de grasos o curados.
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Limitar el consumo de yemas de huevo a 2 o 3 por semana. Las claras pueden tomarse sin
limitacin y mezclarse con las yemas para hacer tortillas, revueltos y salsas.
Consumir todos los das un buen plato de verduras frescas o una buena ensalada, junto con los
cereales y las legumbres, deben ser la base de la alimentacin. Preferir siempre los alimentos
integrales a los refinados. Un aporte suficiente de fibra es una de las claves para la salud
cardiovascular.
Consumir todos los das al menos un par de piezas de fruta fresca. Especialmente recomendado
para empezar el da.
No consumir nunca ms de 30 g de alcohol al da. Se ha comprobado que el beber un poco de
vino tinto en las comidas mejora la salud cardiovascular.
Mantener al mnimo el consumo de azcar refinado y sal. No olvidar el azcar y la sal de los
alimentos procesados.
Preferir siempre los productos naturales a los procesados o industriales. Cuando se vaya a
comprar un producto preparado, leer siempre la etiqueta de informacin nutricional y vigilar los
contenidos de grasas saturadas, colesterol, azcar y sodio.
La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente:
Hidratos de carbono. 60-65% del total y de ellos no ms del 10% de simples, el resto
carbohidratos complejos.
Grasa. 20-25% y de ella 12-15% monoinsaturada, 5-8% poliinsaturada y el pequeo resto
de saturada.
Protenas. 10-15%
Fibra diettica. Se debe tomar una cantidad superior a 25 gramos por da,el objetivo
deben ser los 30 gramos.
Colesterol. Alrededor de 75 miligramos por 1000 Kcal.
Consumo de Sal. No mas de 3 gramos por da
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Va a ser el estado funcional del tracto gastrointestinal el que, en ltima instancia, nos haga decidir
sobre la va de administracin de los nutrientes. En 1987 la American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) public una gua con las indicaciones de la nutricin enteral y nutricin
parenteral, revisadas posteriormente en 1993 y que aportan un algoritmo de decisin clnica
todava vigente hoy en da (Figura 02)
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muy rpida. Sin embargo, es muy til en pacientes con NE domiciliaria. En general, se suelen
administrar entre 1500-2000 ml/d en unas 5 a 8 veces, en funcin del volumen total y de la
tolerancia. Se debe presionar el mbolo lentamente y con una velocidad de infusin no superior a
20 ml por minuto.
b. Por gravedad: Permite una administracin ms lenta y generalmente es mejor tolerada,
pudiendo graduar la velocidad de infusin moviendo la posicin del regulador del equipo.
Generalmente 3 4 periodos de infusin al da, de 3 4 horas cada uno. El problema que puede
presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obstrucciones o paso
demasiado rpido de la dieta.
c. Con bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til en la administracin
de volmenes elevados o cuando se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. Es el
mtodo de eleccin en pacientes graves y el ms recomendable en el paciente hospitalizado.
2. Administracin continua: Consiste en la administracin de la dieta sin interrupcin, bien a lo
largo de 24 horas o durante 16-18 horas, o bien durante el da o la noche. Esta tcnica est
indicada cuando se encuentran alterados los procesos de digestin o absorcin, o bien en caso de
que la alimentacin se realice a travs de sondas colocadas en duodeno o yeyuno.
En el caso de infusin en el estmago, existe controversia sobre el ritmo de administracin,
intermitente o contina. Parece razonable utilizar las infusiones continuas en pacientes graves,
desnutridos y en aquellos que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con NP. La
infusin intermitente ser de eleccin en pacientes conscientes, especialmente en los que
deambulan, y por supuesto en los pacientes con NE domiciliaria y con va de acceso en estmago.
En el caso de la infusin en intestino delgado existe menos controversia, ya que toleran muy mal la
sobrecarga que supone la nutricin en bolus.
Como conclusin, se puede decir que la administracin continua es mejor tolerada en general y
provoca menos complicaciones gastrointestinales. Entre sus ventajas destacan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
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En la revisin hecha de las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN), publicadas en 1993, se refuerza el papel predominante de la NE dentro del
contexto de la nutricin artificial y se afirma que la NE debe ser la primera tcnica a considerar en
los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la NP exclusiva debe utilizarse slo
tras demostrar el fracaso de la NE o en los casos de contraindicacin de la NE. Parecen ms claras
las condiciones de contraindicacin absoluta o relativa de la NE que las propias indicaciones,
aunque hay que considerar que muchas de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo,
pudiendo iniciarse la NE cuando se ha solucionado la causa que lo impeda.
1. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstruccin del intestino
proximal (esfago o estmago), el soporte nutricional de eleccin ser enteral, mediante sonda
por ostoma distal a la obstruccin.
2. Ileo paraltico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiracin de la NE y de
sobrecrecimiento bacteriano. Es preferible la NP hasta que se recupere la motilidad, aunque gran
parte de los pacientes responden bien a una nutricin en yeyuno unido a procinticos.
3. Peritonitis difusa.
4. Vmitos incoercibles.
5. Fstulas entricas de dbito alto.
6. Enteritis aguda grave por radiacin o por infeccin. Requiere reposo intestinal y NP. Ms
dudosa es la contraindicacin en la enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, habindose
obtenido buenos resultados con nutricin enteral. En cuanto remite la fase ms aguda se puede
reiniciar la NE como paso previo a la dieta oral.
7. Pancreatitis aguda grave hemorrgica o necrotizante. Es una contraindicacin relativa ya que en
un gran porcentaje de casos se puede instaurar una nutricin en yeyuno con aspiracin gstrica
simultnea. Cuando esto no es posible, se administrar NP.
8. Malabsorcin grave. Es una contraindicacin relativa, existiendo la posibilidad de instaurar una
nutricin mixta enteral y parenteral, aportando los sustratos que el intestino no tolera por va
parenteral y el resto por va enteral.
9. Perforacin gastroduodenal.
10. Hemorragia digestiva aguda grave activa.
11. Isquemia gastrointestinal.
12. Ciruga urgente.
13. Durante el shock (sptico, hipovolmico, cardiognico). El aporte de nutrientes se ha asociado
con enteritis necrotizante por necrosis transmural, perforacin y muerte, por lo que se debe
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aportar los nutrientes por va parenteral hasta que se haya recuperado la perfusin mesentrica y
estabilizado el paciente hemodinmicamente, en general en 48 h.
COMPLICACIONES
La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son las
gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben NE presenta algn
tipo de complicacin gastrointestinal). A pesar de ello la dieta enteral puede mantenerse en
muchas ocasiones aunque haya aparecido alguna complicacin, sin necesidad de suprimirla.
1.
Gastrointestinales:
a. Aumento del residuo gstrico: Se define como la presencia de un volumen superior a 200 ml
obtenidos en cada valoracin del contenido gstrico. Debe ser valorado mediante la conexin
peridica de la SNG a bolsa de drenaje, cada 8 horas los dos primeros das de NE y posteriormente
cada da. Se trata de la complicacin ms frecuente (20-70%) cuando se administra la nutricin por
va gstrica. Su elevada incidencia se explica por el gran nmero de factores que interfieren en la
velocidad de vaciamiento gstrico .
El tratamiento debe seguir una serie de pasos. El primero consiste en la suspensin de la dieta, de
forma transitoria, durante 6 horas, de forma que se previene la broncoaspiracin mientras se
valora la posible causa. Despus se puede instaurar tratamiento con frmacos procinticos y
reiniciar lentamente. Si pese a todo persiste el aumento del residuo gstrico est indicada la
colocacin de sonda transpilrica, y si es posible, mantener una segunda sonda gstrica que
permita valorar la evolucin de la tolerancia gstrica ydetectar la presencia de reflujo duodenogstrico de la dieta (indicativo de malposicin de la sonda duodeno-yeyunal y/o de intolerancia
intestinal a la dieta).
b. Estreimiento: En la prctica clnica puede ser considerado cuando se percibe ausencia de
deposiciones en periodos superiores a 5 das. No obstante, en pacientes graves es frecuente la
disfuncin motora del intestino grueso, siendo su tiempo de recuperacin de 7 a 10 das. En
general est facilitado por la falta de fibra en la mayora de las dietas o por la utilizacin de
soluciones con escasos residuos. Puede ser debido a deshidratacin o a la ingesta de escasas
cantidades de lquido, en cuyo caso se har un aporte extra de lquidos por va oral o intravenosa.
La utilizacin de enemas de limpieza o el uso de laxantes es habitual. En el tratamiento
farmacolgico, es preferible la indicacin de agentes de latencia media que aumentan el bolo fecal
y actan preferentemente en el colon, en vez de recurrir a medicaciones aceleradoras del trnsito
intestinal de manera global con efecto rpido.
c. Diarrea: Un problema para valorar la incidencia real de esta complicacin es la falta de
unanimidad en la definicin de la misma. En general, se admite como tal la emisin de 1000 ml/d
de heces lquidas y/o cinco deposiciones lquidas al da. El volumen, la consistencia y la frecuencia
de las deposiciones son utilizados por la mayora de los autores como criterios objetivos para su
diagnstico. La fisiopatologa tiene un mecanismo comn: la diarrea es la consecuencia del
desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo. Puede
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producirse por alteraciones del intestino delgado o en el colon. Las causas son muy diversas y se
pueden distribuir en 5 grupos:
1. Factores relacionados con la dieta:
Hiperosmolaridad.
Presencia de lactosa.
Porcentaje calrico de las grasas superior al 20%.
Bajo contenido de vitamina A (<10.000 UI/da).
Bajo contenido en sodio (<90 mEq/litro).
2.
5.
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Fracaso multiorgnico.
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En su conjunto, son frmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatmica y/o
funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del
mismo, aunque cabe decir que su utilizacin es cada vez ms escasa. Se subdividen:
a. Preparados peptdicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energa total
(Kcal no proteicas/g N 2 >120).
b. Preparados peptdicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energa total (Kcal no
proteicas/g N 2 <120).
c. Preparados monomricos aportando aminocidos (dietas elementales).
GRUPO III: PREPARADOS ESPECIALES
Se engloban aqu aquellos preparados que poseen alguna caracterstica distintiva en relacin a sus
aplicaciones. La mayoria de ellos son frmulas nutricionales que se apartan de los criterios de
equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energticosno energticos, para
adaptarse a las especiales necesidades metablicas, y por tantotricionales, de algunos pacientes,
dependiendo de la patologa. Se subdividen:
a. Con fibra. Hoy da, numerosas dietas polimricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas
combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su creciente presencia entre las dietas
estndar, ms bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta
especial.
b. Hepatopatas crnicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminocidos, con predominio
de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromticos. Ricas en hidratos
de carbono y aporte restringido de electrolitos.
c. Nefropatia crnica: Aportan una cantidad de protenas limitada, y en forma de aminocidos
esenciales ms histidina. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electroltico muy bajo.
d. Insuficiencia respiratoria: Invierten la relacin calrica grasas/carbohidratos, con disminucin de
stos, para disminuir en lo posible la produccin de CO 2 en el paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
e. Inmunomodulacin o estrs hipermetablico: Se trata de dietas hiperproteicas, con nutrientes
especiales (A. Grasos n3, nucletidos, arginina, glutamina etc...), que parecen reportar beneficios
en el paciente con elevado estrs metablico y/o inmunocomprometido.
f. Peditricos: Especialmente diseadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la
poblacin infantil.
g. Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucmico, bien por diabetes o por
hiperglucemia de estrs.
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Generalmente se aaden aminocidos, glucosa y lpidos en una sola bolsa. Es el sistema que se
denomina todo en uno. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatra, interesa
administrar separadamente los lpidos en y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa.
Algunos trminos utilizados en nutricin parenteral son:
NP - COMPLETA O TOTAL (NPT) Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas
y aminocidos, as como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los
requerimientos. Se administra por va central.
NP - PERIFRICA (NPP) Se administra por va perifrica y suele ser incompleta, aunque si se
utilizan lpidos puede ser suficiente para cubrir todos los requerimientos. Su principal
inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad. Hoy da es poco
habitual esta forma de administracin.
NP - HIPOCALRICA (NPH) Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte enrgetico.
Est indicada en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una nutricin parenteral de
corta duracin. Se administra con frecuencia por via perifrica pero debera hacerse por via
central. No debe mantenerse ms de 5-7 das.
NP- SUPLEMENTARIA (NPS) Cuando se trata de complementar la va oral o enteral. Tras realizar el
clculo de necesidades diarias, se administra por esta va todo lo que, por el motivo que sea, no se
puede administrar por va digestiva.
NP- DOMICILIARIA (NPD) Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio
domicilio.
Con frecuencia suele ser cclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social
adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP.
Dependiendo del aporte calrico y nitrogenado puede ser hipercalrica, normocalrica o
hipocalrica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica.
2.19. VAS Y MECNICA DE ADMINISTRACIN. CONTROLES BSICOS
VAS DE ACCESO Y MECNICA DE ADMINISTRACIN
La va de acceso venoso en nutricin parenteral (NP) puede ser perifrica o central. La va
perifrica se utilizar slo cuando la osmolaridad de la solucin lo permita, debiendo ser inferior a
800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de caloras y protenas. Puede ser
til en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades calricas y proteicas no
muy elevadas, sin restriccin de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco
das, o como fase intermedia entre nutricin parenteral central y nutricin enteral, o como
suplemento de sta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio
inmediato en paciente no complicado.
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El acceso venoso central es, sin duda, el de eleccin. Requiere la implantacin de un catter en
una vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulacin debe realizarse con unas normas
rigurosas de asepsia. La cateterizacin de la vena cava inferior a travs de la vena femoral se
asocia con una alta incidencia de infeccin y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava
superior puede cateterizarse a travs de las venas baslica, ceflica, yugular externa, yugular
interna y subclavia va supraclavicular o infraclavicular. La eleccin depender de la experiencia del
mdico y de las condiciones del enfermo. Los catteres en el brazo limitan la movilidad del
paciente pero al mismo tiempo tienen una tcnica de insercin ms sencilla. Es preferible la
baslica, ya que la ceflica tiene un mayor ndice de trombosis. La yugular interna es de acceso
relativamente fcil y con pocas complicaciones, pero tambin limita la movilidad. La va de
eleccin es, sobre todo para nutriciones de media o larga duracin, la subclavia infraclavicular, que
permite una perfecta sujeccin torcica y libertad de movimientos, aunque precisa personal con
experiencia y tiene mayor ndice de complicaciones. La utilizacin de nuevos materiales, y
particularmente poliuretano y silicona, permite canalizaciones prolongadas sin problemas
aadidos e incluso nutricin parenteral domiciliaria en los casos en que est indicada.
Antes del inicio de la infusin, debe controlarse mediante radiografa de trax la correcta posicin
del catter. La va venosa debe reservarse para uso exclusivo de la NP, por lo que es recomendable
la insercin de catteres de dos o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser necesaria la adicin
de medicamentos a las bolsas, esta prctica debe desaconsejarse, a excepcin de la insulina en los
pacientes que la precisen, ya que se ha comprobado su buen ndice de recuperabilidad (87%-92%).
En el mbito hospitalario la NP debe administrarse a ritmo constante las 24 horas del da, con
objeto de evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad, glucemia y dems valores biolgicos,
por lo que debe ser obligada su utilizacin con bomba de perfusin y su inicio gradual a lo largo de
2-3 das. Si se debe interrumpir la infusin por cualquier motivo, se administrar una glucosa al
10% al mismo ritmo que llevaba la NP.
Debe darse de forma simultnea la fuente energtica (carbohidratos y grasas) y la plstica
(aminocidos) para el correcto metabolismo de stos ltimos.
2.20. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En trminos globales, la nutricin parenteral est indicada en todo paciente que no pueda, no
deba o no quiera ingerir alimentos por va digestiva, tanto de forma oral como por sonda, o lo
haga en cantidad insuficiente.
Ms que un listado de patologas o grupo de patologas susceptibles de NP, consideramos ms til
una normativa general con los criterios para la iniciacin de nutricin por va venosa. Son los
siguientes:
1. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal deben permanecer en ayuno
absoluto, independientemente del motivo, durante un mximo de siete das. Pueden beneficiarse
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MICRONUTRIENTES
1. Vitaminas: Las vitaminas se encuentran implicadas en la utilizacin de sustratos energticos y en
la sntesis proteica, mantenimiento de las defensas normales del organismo y cicatrizacin de
heridas. En el momento actual, los sndromes claros de deficiencia vitamnica son raros, sin
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embargo, son frecuentes carencias ms moderadas, especialmente en los grupos de riesgo. Con
frecuencia los sntomas y signos que aparecen son poco llamativos y nada especficos.
2. Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodofluor. De ellos
debe prestarse especial atencin al zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En los pacientes
con requerimientos o prdidas incrementadas de zinc deber suplementarse individualmente,
adicionndose a la bolsa de nutricin. Se considera que en pacientes con estrs o drenaje de
heridas deben administrarse 10-15 mg/d de zinc y 12-17 mg/d en pacientes con prdidas
intestinales. El hierro debe individualizarse en funcin de las necesidades del paciente,
suplementndose por va im o iv si es necesario.
Los oligoelementos aceleran la degradacin de algunas vitaminas. Por ello, es prctica habitual en
la preparacin de las bolsas de nutricin, aadir las vitaminas y los oligoelementos en das
alternos.
TABLA 11: RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
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