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MARCO CONCEPTUAL
epidemiolgicas de los pacientes con IUE para analizarlas a fin de aportar informacin real que
sirva de base a las instancias correspondientes para promover propuestas orientadas a
disminuir el problema que tanto afecta a la poblacin.
1.2 JUSTIFICACIN
Hay muchas personas que al rerse, estornudar o practicar ejercicio tienden a no controlar su
vejiga, y a esto se le llama incontinencia urinaria. Los sntomas pueden variar desde una fuga
de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de esta.
Aunque este problema puede ocurrirle a cualquiera, es ms comn en personas mayores de 40
aos sobre todo, mujeres.
La mayora de los problemas de control de la vejiga ocurren cuando los msculos estn
demasiado dbiles o demasiado activos. Si los msculos que mantienen la vejiga cerrada se
debilitan, es posible que tenga accidentes al estornudar, rer o levantar objetos pesados. Esto
se conoce como incontinencia de esfuerzo. Las causas de la incontinencia son varias, puede
deberse a problemas de la prstata, lesiones neurolgicas o porque la vejiga est baja debido a
que el tero muy grande o bajo, la est presionando.
La IUE puede representar un problema tanto social como higinico en las pacientes que lo
padecen y con esto, problemas de autoestima, pudiendo ser la vergenza la principal causa
que impide que estas pacientes busquen ayuda profesional. Esto podra representar la limitante
fundamental por la cual en Guatemala hay escases de estudios que demuestren la prevalencia
tan grande de este problema en la poblacin femenina guatemalteca. Es sta la razn que
impulsa la realizacin del presente estudio retrospectivo sobre la prevalencia, caractersticas
clnicas, epidemiolgicas y el porcentaje que busca correccin quirrgica de incontinencia
urinaria de esfuerzo en pacientes que acudieron a la consulta externa de ginecologa del
Hospital Roosevelt en los aos 2014 y 2015.
ESPECFICOS
2. MARCO TERICO
2.1 DEFINICIN
La continencia urinaria es una funcin bsica que se adquiere en la infancia a partir de los 2-3
aos, y que se debe mantener hasta las edades ms avanzadas, en ausencia de una serie de
procesos patolgicos. La ICS clasific en el ao 2002 los sntomas del tracto urinario inferior en
sntomas de la fase de llenado y sntomas miccionales. La incontinencia, como sntoma de la
fase de llenado, se define como la enfermedad, o condicin mdica, caracterizada por cualquier
prdida involuntaria de orina que supone un problema higinico o social. Hasta ese ao, la falta
de consenso en la definicin ocasionaba graves problemas a la hora de realizar trabajos
epidemiolgicos. La IU no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente, pero
deteriora significativamente la calidad de vida de quien la padece, ya que reduce su autoestima
y merma su autonoma. Aunque no es una enfermedad grave, repercute de forma significativa
en la persona afectada, hasta tal punto que modifica su estilo de vida y condiciona sus
relaciones sociales. La continencia urinaria depende bsicamente de la integridad de la vejiga,
el suelo plvico y la uretra; la inervacin de estas estructuras y el control a nivel superior son
igualmente importantes para el correcto desarrollo de esta funcin. Una valoracin completa,
incluidos los antecedentes, es la clave para determinar el tipo de incontinencia urinaria y
establecer el plan de tratamiento.
2.2 EPIDEMIOLOGIA
Los estudios epidemiolgicos sobre la prevalencia de la incontinencia urinaria en la poblacin
general demuestran que se trata de un problema ms frecuente en la mujer que en el varn, y
que la incidencia de esta disfuncin aumenta con la edad. Aproximadamente entre el 9 y el
72% de las mujeres son incontinentes. Este margen tan sumamente amplio se justifica a partir
de las distintas definiciones de incontinencia urinaria utilizadas en los diferentes estudios, los
cuales difieren tambin en la frecuencia de episodios considerada, la gravedad, el grado de
molestia, el tipo de incontinencia estudiado, la poblacin diana, el medio de recogida de datos,
etc. Buena parte de los estudios se realizan mediante cuestionarios autoadministrados por las
propias pacientes, lo que supone que los datos obtenidos de este modo tienen un grado de
subjetividad bastante importante. Otro de los factores que explica esta disparidad es
precisamente el carcter crnico dinmico del proceso, el cual se instaura lentamente, pero
puede desaparecer durante un tiempo para establecerse posteriormente de forma definitiva.
Finalmente, el carcter vergonzante que tiene este trastorno para las mujeres afectadas hace
que aproximadamente slo el 35% de las pacientes con incontinencia urinaria grave busque
ayuda mdica. Como ya se ha explicado, la prevalencia de incontinencia urinaria en la mujer es
del doble respecto al varn. La debilidad del suelo plvico en la mujer es la responsable de esta
diferencia. En la mujer, la incontinencia urinaria presenta dos picos de incidencia: entre los 45 y
los 54 aos, y a partir de los 60, especialmente entre los 75 y los 84 aos. En el primer grupo,
la prevalencia podra acercarse al 30% y en el segundo podra rondar el 40% de la poblacin
femenina de esa edad. En general se admite que la diferente prevalencia entre uno y otro sexo
es especialmente marcada en los grupos de edad ms jvenes. A partir de los 80 aos puede
decirse que esta diferencia desparece.
Las cifras de EEUU son las ms claras al respecto, donde la incontinencia urinaria afecta
aproximadamente a 13 millones de personas, con un alto costo para la sociedad. El ao 1997,
el tratamiento de la IU, en individuos sobre los 65 aos, signific un gasto de U$ 26,5 billones.
Afecta principalmente a las mujeres ya que 25-30% de las mujeres de 60 aos o ms padecen
de incontinencia urinaria. En Espaa la prevalencia de la Incontinencia Urinaria es de entre el
25 y el 45% en mujeres mayores de 20 aos. La Incontinencia Urinaria es especialmente
prevalente entre mujeres de 20 a 50 aos. Una de cada cinco mujeres padece en algn
momento de su vida un episodio de incontinencia urinaria, 1% de las mujeres reconocen haber
padecido alguna prdida de orina, incidencia que se eleva considerablemente hasta los 55
aos y que, a partir de esa edad, se sita entorno al 8%. De los 2 millones de espaoles que
sufren incontinencia, slo 500.000, el 25%, consultan al mdico. El principal motivo es la
vergenza y la falta de informacin sobre esta patologa.
En Guatemala un estudio realizado en el hospital San Juan de Dios en 2008 en donde se
realizo una caracterizacin de pacientes con incontinencia urinaria se obtuvieron los siguientes
datos: la edad promedio fue de 50.3 aos. La incontinencia urinaria mixta fue la ms frecuente
(56.7%), seguida por la de esfuerzo (31.3%) y de urgencia (11.9%). Tras el parto la
incontinencia afecta alrededor del 30% de las mujeres. Segn los especialistas la cuarta parte
de las mujeres, a lo largo de su vida, desarrolla algn cuadro de incontinencia, de manera que
la prevalencia aumenta hasta alcanzar un mximo del 30% entre los 50 y 54 aos, edad a la
que se estabiliza para volver a subir a partir de los 70 aos.
2.3 FISIOPATOLOGA DE LA INCONTIENCIA URINARIA
La miccin es una funcin del tracto urinario inferior mediante la que se consigue el vaciado de
la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiolgica y los condicionamientos sociales
y el lugar son adecuados. En la miccin hay dos fases claramente diferenciadas: la de llenado y
la de vaciado vesical. La vejiga es un rgano hueco cuya misin principal es la de actuar como
reservorio de orina, la cual se acumula en la citada vejiga, ya que el detrusor se comporta como
un rgano no muscular. En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento
continuo y paulatino de orina que le llega a travs de los urteres, actuando como una esfera
hueca, de salida elstica, conducta pasiva y no consciente. El ritmo de llenado depende de
mltiples factores individuales y ambientales. Al mismo tiempo, la capacidad vesical vara de
unos individuos a otros, si bien se considera normal para un adulto que oscile entre 350 y 500
contrae cuando el sujeto decide orinar voluntariamente. Este tipo de incontinencia viene
precedida por una sensacin de urgencia, imposible de controlar, que es consecuencia de
una contraccin involuntaria del msculo detrusor de la vejiga urinaria. Suele asociarse a
sntomas que afectan a la fase de llenado (miccin frecuente, superior a ocho veces al
da), nicturia y, ocasionalmente, miccin incontrolada. La cantidad de orina que se pierde
puede ser variable, de modo que en las etapas iniciales no hay incontinencia, slo
urgencia. La prevalencia se incrementa a partir de los 40 aos, con un pico a partir de los
75; de hecho es la forma ms frecuente de incontinencia en ancianas con ms de 75 aos.
La incontinencia urinaria de urgencia puede ser de dos tipos:
Incontinencia urinaria sensitiva, que se debe a impulsos sensitivos muy potentes
enviados desde receptores de tensin/presin de la pared vesical.
Incontinencia urinaria motora, cuyo origen es un fallo en la inhibicin motora del reflejo
de la miccin; suele estar asociada a malos hbitos miccionales que someten al
detrusor a largos y continuados aumentos de presin, hasta que se produce su
claudicacin y se comporta como si estuviera lleno con pequeas cantidades de orina
en su interior.
La etiologa de este tipo de incontinencia incluye:
Origen desconocido o idioptico, en cuyo caso no hay una causa subyacente; suele
deberse a patrones de evacuacin alterados.
Trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer, accidente
cerebral, enfermedad de Parkinson, diabetes y alteraciones medulares que dificulten la
inhibicin motora del reflejo miccional). La incontinencia debida a un trastorno
neurolgico se conoce tambin como hiperreflexia vesical o hiperreflexia del detrusor.
Secundaria a alteraciones del urotelio vesical: patologas inflamatorias o irritativas
vesicales (infeccin urinaria, carcinoma urotelial in situ, litiasis, etc.)
Secundaria a frmacos y otros compuestos: diurticos, sedantes, hipnticos, alcohol,
cafena.
Secundaria a ciruga de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Estreimiento, cuya relacin con este tipo de incontinencia tiene ms que ver con la
mecnica evacuatoria, pues el empuje en apnea produce una hiperelongacin del nervio
pudendo que, al superar el umbral mximo de elongacin en un 20%, sufre
microtraumatismos asociados a neuropata, con el consiguiente riesgo de incontinencia
urinaria y fecal.
Histerectoma previa, la cual se relaciona con la incontinencia de esfuerzo,
probablemente por lesiones neurolgicas inducidas durante la ciruga.
Lesiones adquiridas del cuello vesical y/o uretra proximal secundaria a iatrogenia,
traumatismos vaginales, etc., que alteraran la elasticidad del cuello vesical.
Embarazo y paridad, admitindose en la actualidad que el embarazo, el parto vaginal
y la multiparidad desempean un papel negativo sobre el suelo plvico. Educacin
sanitaria y que el dao obsttrico puede conducir a este tipo de incontinencia; tambin s
e ha demostrado que la duracin del perodo expulsivo del parto se relaciona
directamente con la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Alteraciones de la esttica vertebral adquiridas o congnitas. Se ha comprobado que la
hiperlordosis o las desviaciones producidas por malposiciones habituales contribuyen a
modificar el eje de la columna y con ello la disposicin de los rganos internos.
Frmacos tales como los bloqueadores beta y los inhibidores del enzima conversor de
la angiotensina (IECA), cuya relacin con la etiologa de la incontinencia urinaria de
esfuerzo es debida a la produccin de tos.
El papel de la menopausia en la etiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo no est claro;
se admite que no hay pruebas suficientes para afirmar que esta condicin causa incontinencia.
Numerosos autores consideran como ms probable que el deterioro en estas edades se
relacione ms con la disminucin del tono muscular que con la deficiencia de estrgenos
presente en esta etapa; para otros, esta deficiencia s es importante como factor etiolgico, ya
que los estrgenos tienen una accin trfica sobre la mucosa uretral y el plexo vascular
submucoso.
La incontinencia urinaria de esfuerzo puede presentarse como resultado del debilitamiento de
los msculos plvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del
esfnter uretral.
La incontinencia urinaria de esfuerzo es el tipo ms comn de incontinencia urinaria en las
mujeres. Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres que han tenido mltiples
embarazos y partos vaginales y cuya vejiga, uretra o pared rectal sobresalen dentro de la
vagina
(prolapso
plvico).
2.4 CLASIFICACIN DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
La clasificacin de incontinencia urinaria de esfuerzo se puede relacionar con anormalidades
esfinterianas. En la forma mas frecuente la incontinencia se presenta cuando el aumento de
presin abdominal no se transmite proporcionalmente a vejiga y uretra proximal haciendo que
la presin en la vejiga se vuelva mayor que en la uretra y por tal motivo se pierde orina con el
esfuerzo. Esto implica que el esfnter funciona como tal mientras no se produzca un aumento
importante de la presin esical.
Esto corresponde a la denominada hipermovilidad uretral y la otra es la deficiencia intrnseca
del esfnter que hace referencia a la alteracin de la funcionalidad esfinteriana en si. Estas son
las dos condiciones que se presentan en la incontinencia urinaria de esfuerzo. A continuacin
presentamos la clasificacin que actualmente mas se est usando en la literatura cuando se
habla de incontinencia de esfuerzo la cual hasta este momento tiene alguna vigencia porque
puede explicar la etiologa de la incontinencia y puede ayudar en la seleccin de los pacientes
para tratamiento quirrgico. Probablemente si alguna tcnica se encuentra que se puede
utilizar con buen xito para las dos condiciones esta clasificacin, como sucedi con la de
Green, perder vigencia.
En 1981 McGuire analiz las causas de las fallas quirrgicas de las operaciones para
incontinencia urinaria observando que la mayora de pacientes en quienes fracasaba la ciruga
tenan un deficiente mecanismo esfinteriano. Blaivas reproduce esas consideraciones y plantea
en su artculo la clasificacin que se conoce con su apellido y que posteriormente ha
presentado con modificaciones orientndola desde el punto de vista radiolgico mediante
estudios de Video Urodinamia pero cuya esencia es que separa las dos grandes condiciones
de incontinencia urinaria de esfuerzo: La Hipermovilidad uretral: Tipos 0, I y II, y la Deficiencia
Esfinteriana: Tipo III.
Tipo I: Mnimo descenso del cuello vesical y la uretra con incontinencia aparente, sin
cistocele.
Tipo II: Cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo.
Tipo III: Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con mnimo esfuerzo
o permanentemente a travs del meato. Usualmente historia de fracasos quirrgicos antiincontinencia o de trastorno neurolgico.
En ocasiones, los efectos del debilitamiento de la musculatura del suelo plvico pasan
desapercibidos y no se manifiestan hasta incluso varios aos despus de haber parido.
Mujeres que han realizado durante el postparto ejercicios que aumentan de forma intensa
la presin intrabdominal sin rehabilitacin perineal previa (abdominales tradicionales,
esfuerzos hiperpresivos, correr).La prctica de este tipo de ejercicios estn formalmente
contraindicados tras el parto y con una musculatura del suelo plvico deficitaria.
Prcticas deportivas: Los deportes que requieren un aterrizaje de alto impacto son un
importante factor de riesgo. De hecho, estudios realizados aseguran que, entre las
deportistas de lite, el 67% de las gimnastas, el 66% de las maratonianas y el 50% de las
tenistas padecen incontinencia urinaria de esfuerzo.
Otros factores de riesgo: Vestir fajas o prendas ajustadas a nivel abdominal, tocar
instrumentos de viento, haber sufrido una histerectoma (extirpacin del tero), realizar
trabajos que requieran importantes esfuerzos, tabaquismo, enfermedades neurolgicas
(Parkinson, ACV, esclerosis mltiple, demencia..), la herencia, la ingesta de determinados
frmacos.
Un examen rectal
En algunas mujeres, un examen plvico puede revelar que la vejiga o la uretra se estn
saliendo al espacio de la vagina.
Los exmenes pueden abarcar:
Examen de la toalla sanitaria (a usted se le pide hacer ejercicio mientras usa una
almohadilla sanitaria. Despus del ejercicio, se pesa la toalla para averiguar la cantidad de
orina que se perdi).
Residuos posmiccionales (PVR, por sus siglas en ingls) para medir la cantidad de orina
que queda despus de la miccin.
Examen de esfuerzo urinario (a usted se le pide que se ponga de pie con la vejiga llena y
que luego tosa).
Los grupos farmacolgicos implicados en el tratamiento de este tipo de incontinencia son los
siguientes: agonistas alfaadrenrgicos, antagonistas betaadrenrgicos, antidepresivos
tricclicos, terapia hormonal e inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina.
Interrupcin del chorro de orina: cuando se est orinando, tratar de detener la salida de la
orina. Si se puede hacer, quiere decir que se estn usando los msculos adecuados. Se
hace en posicin sentada, con el tronco ligeramente inclinado hacia delante y las piernas
separadas.
Si tras realizar los ejercicios se observa cierta fatiga con dolor en la espalda o en msculos
abdominales, o irritabilidad nerviosa, es un signo de que se ha apretado con los abdominales,
la espalda, los muslos o los glteos. La solucin es bien sencilla, hay que tratar de relajarse y
contraer solamente los msculos del suelo plvico.
Si se practican alrededor de 200 repeticiones al da de estos ejercicios (cuatro series de 50),
se necesita de 6 a 12 semanas para notar mejora, segn el departamento de Obstetricia y
Ginecologa de la Universidad de Iowa.
Pasos para la ejecucin correcta de los ejercicios del piso plvico:
Vaciar la vejiga.
Contraer los msculos de la vagina durante tres segundos y relajar. Repetir 10 veces.
Contraer y relajar lo ms rpido que se pueda. Repetir 25 veces.
Imaginar que se sujeta algo con la vagina, mantener esta posicin durante 3 segundos y
relajar. Repetir 10 veces.
Imaginar que se lanza un objeto con la vagina, mantener la posicin durante 3 segundos y
relajar. Repetir 10 veces.
Imaginar que se acaricia un objeto con la vagina como una madre a un nio, mantener la
posicin durante 3 segundos y relajar. Repetir 10 veces.
Estos ejercicios hay que realizarlos tres veces al da.
Iniciadas
En posicin de decbito en el suelo con las rodillas dobladas y las plantas de los pies cara a
cara.
Mantener los msculos del estmago y de la vagina en posicin relajada.
Imaginar mentalmente las paredes interiores de la vagina e intentar acercarlas contrayendo
los msculos (no se deben flexionar los msculos del estmago ni presionar los glteos. Seguir
dos veces ms.)
Contraer lentamente contando hasta diez.
Mantener los msculos contrados con la vagina cerrada contando hasta veinte.
Relajar contando hasta diez y volver a empezar. El ejercicio debe hacerse durante diez
minutos. Para evaluar si estn realizndose bien los ejercicios, despus de unos cuantos das
hacindolos, se coloca un dedo o dos entre los msculos de la vagina y al contraer se debe
notar que la vagina comienza a estrecharse.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La tcnica de Stamey se realiza por va vaginal o a travs de una pequea incisin por encima
del hueso pbico. Una sutura de nylon se utiliza para suspender la uretra a cada lado y la
cistoscopia se asegura de que la uretra y la vejiga no se lesionan durante el procedimiento.
El procedimiento Raz corrige hipermovilidad del cuello vesical y la uretra, cuando hay o no hay
un mnimo de hernia de la vejiga en la vagina. Se hace una incisin en forma de U invertida en
la pared vaginal y bandas de tejido fibroso alrededor del cuello de la vejiga y la uretra son
liberados. Introduce una aguja a travs de la incisin, y las suturas de suspensin se tiran,
levantando la parte frontal de la vagina y la uretra.
El cabestrillo est asegurada por dos suturas vagamente vinculados entre s por
encima de la incisin del hueso pbico, ofreciendo una hamaca para apoyar el cuello de
la vejiga. Despus de este procedimiento, los pacientes suelen recuperar el control de la
vejiga durante ms de 10 aos. Las posibles complicaciones son lesin vesical
accidental, infeccin, y la retencin urinaria prolongada, que puede requerir crnica
intermitente autocateterizacin.
Gynecare TVT (Cinta vaginal sin tensin) es una cinta de malla sinttica que evita la
prdida de orina durante el movimiento brusco (por ejemplo, rer, toser, estornudar) y
durante el ejercicio mediante el refuerzo de los ligamentos y tejidos que sostienen la uretra.
La cistoscopia se realiza para asegurarse de que no ha habido ningn dao a la vejiga durante
el procedimiento. Gynecare TVT no requiere anclajes o suturas y produce cicatrices mnimas.
La recuperacin del procedimiento es de 3 a 4 semanas. Levantamiento de objetos pesados y
las relaciones sexuales deben evitarse durante 4 a 6 semanas.
En octubre de 2008, los EE.UU. Food and DrugAdministration (FDA) emiti una advertencia a
los mdicos acerca de las posibles complicaciones derivadas de los dispositivos de malla
quirrgica (por ejemplo, hondas) se usa para tratar la incontinencia de esfuerzo. Estas
complicaciones, que incluyen la infeccin, el dolor y la erosin de malla (es decir, el desgaste
del material), puede disminuir significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados y
pueden requerir ciruga adicional. Los pacientes que tienen problemas adicionales de salud, los
pacientes que se someten a un procedimiento quirrgico de acompaamiento (por ejemplo,
histerectoma), y las mujeres posmenopusicas pueden correr mayor riesgo de complicaciones
de los dispositivos de acoplamiento.
Tcnica de Kelly: Colporrafia anterior Es una de las primeras tcnicas que se describi
para el tratamiento de la IUE. Actualmente se sigue realizando con pocas variaciones
respecto a la primera descripcin de Kelly en 1914.
Esta tcnica est especialmente indicada en los cistoceles grado IV con defectos centrales.
Estos casos suelen asociarse a otros defectos estructurales o de soporte como son: el
uretrocele (hipermovilidad uretral), el prolapso uterino, enterocele o rectocele. En un porcentaje
elevado hay que realizar una reparacin concomitante de estos defectos. Se coloca a la
paciente en decbito supino con las piernas en posicin ginecolgica. Debemos limpiar la
vagina y el perin con soluciones de povidona yodada. Comenzamos realizando una incisin
longitudinal en la lnea media de la cara anterior de la vagina por debajo de la uretra hasta
cerca del cuello uterino. La mucosa vaginal es separada de la uretra y del cuello vesical,
disecando cuidadosamente el plano avascular existente entre vejiga y vagina, liberando
lateralmente la fascia pubocervical, llegando a exponer la fascia periuretral y los ligamentos
cardinales en la base de la vejiga. Los ligamentos uretroplvicos se liberan del arco tendinoso
del obturador para permitir la penetracin en el espacio retropbico y eliminar las adherencias
periuretrales. Dicha diseccin puede facilitarse mediante la inyeccin submucosa de suero
fisiolgico con o sin vasoconstrictor para identificar mejor los planos y disminuir la posibilidad
de sangrado.
Una vez finalizada dicha diseccin se proceder al vaciamiento vesical mediante una sonda de
Foley. Si vamos a realizar la histerectoma antes de la colporrafa anterior, la incisin debe
comenzarse en la porcin superior del lugar de la histerectoma. Se colocar un clamp de Allis
en los bordes de la incisin vaginal para facilitar la diseccin.
A la tcnica original se le puede asociar una tcnica de suspensin, para corregir as la posible
IUE asociada, como ya hemos comentado. De esta manera, el siguiente paso sera colocar
cuatro suturas en espiral de un monofilamento no absorbible que abarquen todo el espesor de
la pared vaginal con excepcin del epitelio, la fascia pubocervical y los ligamentos cardinales.
Transferimos las suturas al espacio retropbico siguiendo los principios de la tcnica de Raz, y
se dejan sin anudar. }
Si no asocisemos la tcnica de suspensin, lo primero en hacer sera dar dos puntos con
catgut de 2/0 a nivel de la unin uretrovesical, paralelos a la uretra, incluyendo la fascia
periuretral en todo su espesor a ambos lados del cuello elevando as el ngulo uretral posterior,
y anudaramos los cabos anteriores entre s y los posteriores de igual forma.
suspensin, se anudan las suturas transferidas hasta el espacio retropbico. Una vez acabada
la ciruga se coloca un taponamiento vaginal con povidona yodada que puede retirarse a las
12-24 horas.
Se observ, que con la tcnica original (sin asociar una tcnica de suspensin), ms del 50%
de las pacientes intervenidas mostraban recidiva de la incontinencia. Probablemente debido a
que la plicatura del tejido parauretral es insuficiente para elevar el cuello vesical y la uretra a su
posicin retropbica por lo que en principio no estara indicada en el tratamiento de la IUE y
slo debe emplearse para la correccin de cistoceles. En contra de este argumento, Kholi y col,
afirman que la asociacin de esta tcnica a una suspensin transvaginal del cuello vesical con
agujas implica un mayor ndice de recidiva del cistocele que cuando slo se realiza la
colporrafia. Ellos justifican este hecho por el impacto que la diseccin vaginal retropbica
tendra sobre la inervacin de la pared anterior de la vagina o debido a un defecto paravaginal
lateral yatrgeno producido durante el acto quirrgico.
Tcnica Quirrgica Incisin suburetral: Se coloca una pinza de Allis a 1 o 2 cm del meato uretral
mediante una toma transversal. Se coloca la segunda pinza de Allis a 2 cm de la anterior en la
lnea media. Se inicia la incisin con bistur de 1,5 a 2 cm por encima del meato urinario en
direccin proximal. La incisin debe incluir la mucosa vaginal y la submucosa. Debe permitir un
buen acceso a la zona media de la uretra y con una amplitud tal que permita la introduccin del
pulpejo del dedo en la diseccin posterior.
Diseccin subvaginal: Se coloca una pinza de Allis en las comisuras laterales de la incisin
equidistante de las dos pinzas mediales. Dando apoyo externo sobre la vagina con el pulpejo
del dedo ndice homolateral a la incisin se diseca con tijera dirigiendo la punta de la misma
hacia la cara profunda de la rama isquiopubiana hasta tomar contacto con el periostio. Una vez
logrado esto, se ampla la prolongacin anterior de la fosa isquioanal mediante la introduccin
del dedo ndice hasta tomar contacto con el hueso y la insercin de la aponeurosis perineal
media. Se separan as los fascculos mediales del msculo elevador del ano, de direccin
vertical, del rea de puncin. Ello posibilita que la aguja alcance la vagina pasando por debajo
del plano del diafragma pelviano. Se respeta as la integridad anatmica del fascculo
puborrectal integrante del esfnter externo del ano y principal elemento para la continencia
rectal. Tambin se preservan los fascculos pre y retrouretrales integrantes del aparato
esfinteriano externo y de la uretra.
Incisin inguinocrural: Se repara la rama descendente del pubis mediante palpacin. Por fuera
y en la parte ms anterior de la rama descendente del pubis, sobre el agujero 26 obturador, se
repera el ngulo supero medial del agujero obturador, topografiado en la interseccin del
pliegue inguinocrural con el capuchn del cltoris. Con una hoja de bistur nmero 11 se
emplazan dos incisiones simtricas en este punto, profundamente, hasta atravesar la
aponeurosis obturatriz.
Pasaje de la malla suburetral: Se fija un extremo de la malla a la aguja mediante tres pasadas
de hilo y se retira la aguja con un movimiento opuesto al realizado en la introduccin, hasta que
la misma emerge por la incisin cutnea en el muslo.
Llenado vesical: Se coloca una sonda vesical y se instilan generalmente 300 ml de suero
fisiolgico. Si la capacidad vesical mxima es de ms de 400 ml se deber instilar ese volumen.
Cuidados Postoperatorios Deambulacin precoz. Sonda vesical por 12 a 24 horas (de acuerdo
al tipo de anestesia). Luego de orinar, si no hay tenesmo o sensacin disfuncional, se concede
el alta. Si hubiera tenesmo se mide el residuo y si este es menor de 100 ml se da de alta.