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ARTIGO DE ATUALIZAO

LESES DA TRAQUIA E GRANDES BRNQUIOS


TRACHEAL AND MAJOR BRONCHIAL INJURIES
Giovanni Antonio Marsico, TCBC-RJ1
Dirceo Edson de Azevedo, ACBC-RJ2
Jorge Montessi3
Antonio Miraldi Clemente4
Joo Paulo Vieira5

Resumo: As leses traqueobrnquicas so raras, porm, no trauma de trax, envolvem grande risco de vida.
As suas manifestaes so variveis e no incomum o diagnstico ser protrado. O sucesso no diagnstico
e tratamento, freqentemente, requer alto grau de suspeio e a correo cirrgica como mtodo de escolha.
Aps trauma fechado de trax, a ruptura da traquia e dos brnquios principais, geralmente, ocorre nas
proximidades da carina. O rompimento da rvore traqueobrnquica, ocasionado por acidentes em alta velocidade, com alto impacto e grande liberao de energia, geralmente est associado a outras leses. Os sinais
comumente presentes so: enfisema subcutneo, dispnia e hemoptise. Os achados radiolgicos mais comuns incluem pneumotrax, pneumomediastino, fraturas de costelas e clavcula. As broncoscopias efetivamente rgida e flexvel so considerados mtodos diagnsticos eficazes, desde que manuseados por cirurgio
torcico treinado. O diagnstico precoce deve ser enfatizado, pois evita as complicaes associadas ao
reparo tardio das leses. O mecanismo etiolgico, o diagnstico e os aspectos da teraputica na literatura
mundial so revistos e discutidos.
Unitermos: Trauma de trax; Leses traqueobrnquicas; Leses da traquia e grandes brnquios.

INTRODUO
O primeiro relato de ruptura brnquica atribudo a Seuvre, em 1873. Griffith publicou, em 1949, a
primeira correo cirrgica de uma ruptura total de
brnquio, realizada dois meses aps o trauma. Scannell,
em 1955, operou com sucesso, na fase aguda, uma leso brnquica.1,2,3,4
A incidncia das leses traqueobrnquicas, nos traumas de trax, varia de 0,3% a 1%. Bertelsen e Howitz 5,

analisando 1.178 bitos ocorridos logo aps o trauma, encontraram 33 (2,8%) leses traqueobrnquicas, com 27
(81,8%) que tiveram morte imediata. Nos grandes centros urbanos de trauma, onde so realizadas de 2.500 a
3.000 admisses por ano, a expectativa de que ocorram
de duas a quatro leses traqueobrnquicas anuais. 6
Embora raras, as leses da traquia e grandes brnquios cursam com taxas de letalidade em torno de 30%,
principalmente quando o diagnstico no estabelecido
de imediato. Mesmo quando a correo cirrgica reali-

1. Doutor em Cirurgia Setor Trax da UFRJ. Cirurgio de Trax do Hospital Geral do Andara RJ. Ministrio da
Sade, Cirurgio de Trax do Instituto de Doenas do Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
UFRJ
2. Chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Geral do Andara RJ. Ministrio da Sade
3. Professor Adjunto e Chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Universitrio da UFRJ. Cirurgio de Trax do
Instituto de Doenas do Trax da UFRJ
4. Chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital da Fora Area do Galeo RJ. Cirurgio de Trax do Instituto de
Doenas do Trax da UFRJ
5. Professor Substituto de Cirurgia Torcica do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Recebido em 25/1/99
Aceito para publicao em 6/12/99
Trabalho realizado no Hospital Geral do Andarai RJ. Ministrio da Sade.

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zada, o bito acontece em 14 a 25% dos pacientes, geralmente causado pelas leses associadas. O fato de serem
infreqentes, faz com que poucos estejam afeitos aos sinais e sintomas que conduzem ao diagnstico e ao tratamento inicial adequados. Freqentemente, o primeiro atendimento feito por no especialistas, e as graves leses
associadas, que comumente esto presentes em outros rgos, costumam dirigir as prioridades. 1,2,5,7,8
O aumento atual no nmero de ferimentos da traquia e dos grandes brnquios justificado pela crescente
violncia urbana. A melhora no atendimento inicial ao
traumatizado e os avanos obtidos na assistncia ventilatria e nas tcnicas de manuteno das vias areas livres,
possibilitaram a identificao e o tratamento de um maior
nmero de feridas traqueobrnquicas. 9,10
Os autores fazem reviso da literatura, dando nfase etiologia, ao diagnstico e ao tratamento das leses
da traquia e grandes brnquios.

ETIOLOGIA

Figura 1 Trauma fechado do trax,causando compresso


ntero-posterior e rotura de brnquio.

A posio anatmica ocupada pela rvore


traqueobrnquica, normalmente, lhe confere uma proteo natural. A parte anterior encontra-se protegida pela
mandbula e o esterno, a posterior pela coluna vertebral e
a lateral pelos arcos costais. Os ferimentos penetrantes
so a principal causa das leses, e a traquia cervical, em
virtude da sua maior exposio, costuma ser a mais atingida, correspondendo a cerca de 75% dos casos. 9,11
Quando a leso traqueobrnquica provocada por
ferimento penetrante, o diagnstico costuma ser precoce.
Enquanto que no trauma fechado, geralmente, postergado e torna-se mais difcil. A ruptura da traquia e dos
brnquios, causada por trauma fechado, pode processarse de vrias formas. Quase sempre, decorre de acidentes
em alta velocidade com impacto direto na regio anterior
do pescoo ou na regio esternal. 12,13
Na dependncia da intensidade do trauma sofrido, a
compresso anteroposterior da caixa torcica provoca aumento no seu dimetro transverso. A expanso lateral do
gradil costal acompanhada pelos pulmes, porm, a partir
do momento em que a fora de trao exercida ao nvel da
carina ultrapassa a elasticidade da rvore traqueobrnquica, a ruptura acontece. 7,12,13 (Figura 1)
Na iminncia de um trauma fechado, o indivduo
reage, instintivamente, com o fechamento sbito da glote.
Entretanto, o mecanismo natural de defesa, traz como
conseqncia a sbita elevao da presso na luz da rvore traqueobrnquica. A ruptura se processa, quando a compresso do ar no seu interior gera presso superior
elasticidade traqueobrnquica. De acordo com a lei de
Laplace, a presso exercida por um gs no interior de um
tubo fechado proporcional ao seu raio. Esta a razo,
pela qual a traquia e os grandes brnquios esto sujeitos
a sofrerem leses com mais freqncia, quando comparados ao restante da rvore brnquica. 7,9,14

A carina e a regio da cartilagem cricide, so os pontos com menor mobilidade na rvore traqueobrnquica. A
desacelerao rpida, causada por colises ou paradas bruscas de veculos, provoca movimento sbito de vaivm. Nestes
locais fixos, o risco de ruptura maior. Os estudos mostram que mais de 80% das leses localizam-se nos brnquios principais, no limite de 2,5cm prximos carina. No
trauma fechado de trax, a incidncia de leses nos brnquios principais similar. 1,2,7 Em uma reviso de 130 casos, o comprometimento entre o brnquio principal direito
e o esquerdo foi semelhante e o acometimento simultneo
se deu em 2% dos pacientes. Os brnquios principais estavam lesados em 86% dos pacientes e na sua poro distal,
em 9,3%. 10 A ruptura dos brnquios lobares rara e os
vasos pulmonares quase nunca so lesados. 1,2
As feridas na traquia cervical, provenientes de
projteis de armas de fogo e armas brancas, geralmente
atingem a parede anterior ou lateral. comum a leso
traqueal estar associada a outros rgos, principalmente, o esfago. Symbas et al.9, ao analisaram 18 feridas
traqueais produzidas por projtil de arma de fogo, encontraram grandes leses associadas em 12, sendo que,
seis estavam localizadas no esfago. Outras formas menos comum de leses, so as provocadas por estrangulamento, eletricidade, queimadura e custicas. 6
Iatrogenias podem ocorrer na rvore traqueobrnquica, seja durante a passagem de tubo orotraqueal simples ou, principalmente, de tubos de dupla luz do tipo
Carlens e Robertshaw. 1,15,16 Spaggiari et al. 17, durante
quatro anos, realizaram 800 intubaes com tubos de dupla luz; ocorreram trs (0,37%) laceraes traqueobrnquicas. Todas foram tratadas cirurgicamente. A intercorrncia tambm pode acontecer durante a realizao de
mediastinoscopia, ventilao mecnica, traqueostomia e
endoscopia respiratria. O risco aumenta quando a endoscopia para a retirada de corpo estranho. 1,16

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No trauma fechado de trax, as rupturas traqueobrnquicas, geralmente, so transversas e costumam localizar-se entre os anis cartilaginosos. Porm, a maioria
das leses longitudinais ocorre na parte membranosa ou
na sua juno com a parede cartilaginosa (Figura 2). A
combinao - leso transversa e longitudinal, denominada leso complexa. Symbas et al. 10, ao analisarem 189
casos publicados em lngua inglesa, verificaram que 140
(74%) das leses eram transversas, 34 (18%) longitudinais e 15 (8%) complexas.
O retardo no diagnstico da leso traqueobrnquica, implica o surgimento de estenose parcial ou total, causada pelo tecido de granulao que se forma. A estenose

Figura 2 Leso na parte membranosa da traquia e brnquio


principal esquerdo.

brnquica parcial, quase sempre, seguida de infeces


pulmonares de repetio e seqelas pulmonares importantes. Na estenose completa ou seco total do brnquio,
a seqncia evolutiva costuma ser: atelectasia, com
preenchimento contnuo da luz brnquica por muco e absoro gradativa do ar. O pulmo tem a capacidade de
permanecer quiescente e em boas condies por um longo
perodo, mantendo-se atelectasiado, geralmente, sem infeco. 3,4,18
A ruptura da traquia ou grandes brnquios, nem
sempre implica a lacerao dos tecidos adjacentes. Com a
integridade tecidual mantida, a ventilao pode processarse de maneira satisfatria, sem que ocorra escape de ar.
Dessa forma, o diagnstico torna-se difcil. Na seqncia,
com o decorrer dos dias, a proliferao do tecido de granulao que se forma ao redor da leso brnquica, conduz
obstruo total da sua luz. 4,7,14
A traqueomalcia, surge a partir de mltiplas fraturas dos anis traqueais, com potencial de provocar movimento paradoxal no local da leso. Na inspirao, o segmento instvel colapsa causando obstruo. Na expirao,
de maneira inversa, ocorre protuso externa. 4,7,14
A lacerao, localizada no brnquio principal direito ou na parte distal do brnquio principal esquerdo,
facilita de forma preferencial que o ar entre na cavidade
pleural, constituindo, assim, o pneumotrax. Este, geralmente, possui caractersticas hipertensivas.1,19 ( Figura 3a)
Nos casos em que a traquia os brnquios principais
esto lesado, porm, com a pleura mediastinal ntegra,
normalmente o ar disseca centralmente, formando enfisema mediastinal, cervical e subcutneo que pode propagar-se at a face. 1,19 (Figura 3b). Em 30% dos casos publicados por Eijgelaar & Heide19, no houve formao de
pneumotrax, pois a pleura mediastinal manteve-se ntegra, mesmo aps ter ocorrido lacerao de brnquio ou de
traquia intratorcica.

Figura 3 a) Rotura de brnquio principal direito associado ao rompimento da pleura pneumotrax e enfisema mediastinal. b)
Rotura de brnquio principal direito com a pleura ntegra enfisema mediastinal.

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Nos ferimentos penetrantes da traquia, o esfago,


freqentemente, tambm encontra-se lesado. A fstula traqueoesofgica, provocada por trauma fechado rara, na
maior parte das vezes ela se forma prximo carina. Inicialmente ela pode passar despercebida por vrios dias.
Geralmente o politraumatizado mantido em jejum, e a
tosse, que constitui o principal sintoma, pode ser atribuda a outras leses associadas. O diagnstico torna-se fcil
se houver a suspeita, pois a ingesta de lquidos e alimentos induz a tosse como resposta imediata. Na dependncia
do tamanho da fstula ocorre at a expectorao de partculas de alimento, o que praticamente define o diagnstico. O mecanismo exato na formao da fstula entre a
traquia e o esfago desconhecido, porm, acredita-se
que resulta da compresso da traquia e do esfago entre
o esterno e a coluna torcica no momento do impacto.
Aderncias preexistentes entre a traquia e o esfago, e o
sofrimento vascular causado pelo trauma, so fatores predisponentes que favorecem o surgimento da fstula. Na
maioria dos casos, h formao de enfisema subcutneo
e/ou mediastinal. 20,21

MANIFESTAES CLNICAS
Nas leses traqueobrnquicas causadas por trauma
fechado, geralmente encontramos outras leses envolvidas. As mais comuns so as fraturas das costelas superiores, do esterno, clavcula e as contuses pulmonares. 7,8,22,23
As manifestaes clnicas das leses traqueobrnquicas so variveis. Dependem do intervalo decorrido
entre o trauma e o diagnstico, da localizao e do tamanho da ferida, da integridade da pleura mediastinal e dos
tecidos adjacentes e das leses torcicas associadas. A dispnia, nos seus vrios graus, quase sempre est presente e
o exame fsico nem sempre expressa a agresso. 2,11,12
relativamente fcil o diagnstico das feridas traqueobrnquicas causadas por agentes penetrantes. O trajeto do projtil de arma de fogo quase sempre retilneo,
e pode ser definido pelos orifcios de entrada e sada ou
ento com o auxlio de radiografias, o percurso gera a
suspeita de leso traqueobrnquica. O mesmo ocorre com
as leses causadas por armas brancas que penetram nas
proximidades da rvore traqueobrnquica. Os ferimentos
abertos da traquia, na regio cervical, desde que no estejam tamponados com cogulos, produzem um rudo caracterstico de suco e eliminao de bolhas de ar pela
abertura. Leses concomitantes em outros rgos so freqentes, principalmente no esfago, cuja integridade deve
ser prontamente reconhecida. 13,22 Kelly et al. 21, encontraram feridas traqueobrnquicas associadas com o esfago em 22% dos casos.
Quando os tecidos adjacentes traquia e aos brnquios mantm-se ntegros, no ocorre vazamento de ar.
Sob estas circunstncias, o diagnstico da leso traqueobrnquica dificultado, pois no h formao de pneumotrax e de enfisema mediastinal e/ou subcutneo. A
hiptese de ruptura surge quando ocorrem escarros sangneos, oriundos dos bordos lesados. ou hemoptise, geralmente proveniente de veias ou artrias brnquicas que

sangram para o interior da luz traqueal ou brnquica. A


seco dos anis traqueais ou do complexo laringotraqueal, quase sempre cursa com insuficincia respiratria, tosse,
estridor e alterao da voz. 1, 24, 25
O rompimento da traquia cervical induz a formao de enfisema subcutneo, mais intenso nas regies
cervical e facial. Raramente ocorre enfisema mediastinal e pneumotrax. Leses da traquia torcica ou grandes brnquios, quase sempre evoluem com enfisema
mediastinal, que costuma estender-se para o tecido celular subcutneo localizado nas regies torcica, cervical
e facial. O rompimento da pleura mediastinal acompanhado de pneumotrax, que dependendo da extenso da
leso, freqentemente, torna-se hipertensivo. 1,7,11,14,24,25

ESTUDO RADIOLGICO
As ms condies clnicas, em que quase sempre se
encontram os pacientes, e a precria qualidade do estudo
radiolgico, freqentemente, no permitem concluses
definitivas quanto integridade da rvore traqueobrnquica. Contudo, as radiografias simples do trax e da regio cervical, identificam com clareza, enfisema mediastinal, enfisema subcutneo, pneumotrax, atelectasia e
fraturas de arcos costais. Existindo seco total do brnquio principal, ocorre a queda do pulmo na cavidade pleural separado da sua insero hilar. A radiografia convencional do trax mostra, alm do pneumotrax hipertensivo,
a interrupo abrupta do ar no interior do brnquio, o que
caracteriza a ruptura, e o bordo superior do pulmo colapsado abaixo da insero hilar (sinal do hilo cado). A confirmao de fstula traqueoesfagica, poder ser feita pela
ingesta de pequena quantidade de sulfato de brio diludo. Com a evoluo do quadro, novas radiografias e a tomografia linear podero detectar alteraes que no eram
evidentes logo aps o trauma. 1,9,26
A tomografia computadorizada helicoidal capaz
de fornecer dados adicionais e detectar as leses traqueobrnquicas. A ressonncia magntica produz imagens em
mltiplos planos, com detalhes anatmicos da traquia,
carina, brnquios principais, vasos mediastinais e outras
estruturas, sem necessidade do uso de contraste. Na fase
tardia, a broncografia poder ser de grande utilidade. 11,20

BRONCOSCOPIA
O exame endoscpico da rvore traqueobrnquica
constitui-se no principal mtodo de estudo. Define o diagnstico, a topografia e o tamanho da leso. Permite
avaliar: a mobilidade das cordas vocais, o edema de glote
e a existncia de traqueomalcia. De acordo com os dados
obtidos, faz-se a escolha do tratamento adequado - cirrgico ou conservador. Com o auxlio do broncoscpio, podemos posicionar de forma correta o tubo orotraqueal na
traquia ou nos brnquios principais, principalmente quando a seco total. 7,8,22,25,27
A limpeza da rvore traqueobrnquica fator determinante na preveno da formao de tampes, provocados principalmente, pelo acmulo de secrees e/ou san-

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gue. Preferencialmente, o exame realizado com o broncoscpio rgido. Com ele podemos ultrapassar a rea lesada,
manter ventilao pulmonar adequada e realizar intubao
brnquica seletiva. Caso persistam dvidas quanto integridade da rvore traqueobrnquica, e o paciente necessite
ser operado por outras causas, a broncoscopia deve ser efetuada antecedendo o ato operatrio.7,22,25,27
Sob certas condies, a broncoscopia se impe: nos
grandes traumatizados de trax, em presena de extenso
enfisema mediastinal e/ou subcutneo, atelectasia pulmonar, hemoptise e pneumotrax volumoso que persiste com
grande escape de ar, mesmo aps drenagem tubular correta da cavidade pleural. 7,8,25
A broncoscopia precisa e definitiva, quanto ao diagnstico e localizao de fstula traumtica entre o esfago e a rvore traqueobrnquica. Nas comunicaes pequenas, o azul de metileno poder ser til na sua
comprovao, introduzido por meio de sonda nasogstrica no esfago. A fstula detectada pelo derramamento
do corante na rvore traqueobrnquica, onde observado
com o broncoscpio.8,9
A endoscopia respiratria, quando realizada com normas bem estabelecidas e por cirurgio torcico com experincia em trauma, resulta em maior rendimento do mtodo.
Isto deve ser valorizado, pois cerca de 50% das leses traqueobrnquicas no foram diagnosticados na primeira endoscopia. 14,27 Symbas et al. 9,10, propem a realizao da
broncoscopia na prpria sala de operaes, j previamente
equipada para o reparo imediato das leses. Havendo trauma cervical associado, que impede a hiperextenso da cabea, o uso do aparelho flexvel se impe.
Realizada na fase tardia, a broncoscopia permite avaliar a cicatrizao das leses, no diagnosticadas precocemente, e acompanhar as que so submetidas ao tratamento
conservador ou cirrgico. O seguimento, possibilita detectar a formao de granulomas que podero ser ressecados
por via endoscpica. A evoluo com fibrose e estenose no
local da sutura ou da leso tratada de forma conservadora,
eventualmente, ser corrigida com dilataes.7,14,27

Normalmente a traquia cervical abordada por uma


inciso paralela ao bordo interno do msculo esternocleidomastodeo ou por inciso cervical transversa em colar,
logo acima da frcula esternal. Caso seja necessrio, em
ambas, faz-se o prolongamento longitudinal em direo ao
esterno. Embora, a inciso transversa permita boa exposio da laringe e da traquia cervical, ela dificulta o acesso
ao esfago. Na eventual realizao de esternotomia mediana longitudinal, como primeira opo, ou para reparo simultneo de outras leses, a traquia, a carina e os brnquios principais podero ser abordados por esta via. 7,8,9,28,29
A toracotomia pstero-lateral direita, permite acessar traquia torcica em toda a sua extenso, ao brnquio principal direito e poro proximal do brnquio
principal esquerdo. Ao passo que, a toracotomia psterolateral esquerda utilizada para as laceraes localizadas
distalmente no brnquio principal esquerdo. Por esta via,
o alcance ao brnquio principal esquerdo e principalmente, traquia, dificultado pela presena da croa da aorta. 7,5,10,28 Entretanto, Chen & Ott 30, mostraram que
possvel, com uma toracotomia pstero-lateral esquerda,
acessar o tero distal da traquia at 5cm acima da bifurcao traqueal. Mobilizaram distalmente o arco artico, a
artria subclvia e a aorta descendente, expondo dessa
forma uma lacerao de 4cm localizada na parte distal e
membranosa da traquia (Figura 4).

TRATAMENTO
Na presena de leso traqueobrnquica, a atitude inicial consiste em assegurar uma via area livre, visando ao
pronto restabelecimento da ventilao pulmonar. Ao mesmo tempo, ou logo em seguida, so analisadas a extenso
da leso e a coexistncia de outros rgos lesados. A presena de pneumotrax, exige drenagem pleural tubular fechada imediata. Esta torna-se obrigatria nos pacientes que
sero submetidos ventilao sob presso positiva, independente do volume do pneumotrax. O borbulhamento
intenso no frasco coletor de drenagem e o persistente escape de ar, denunciam fstula area de grande dbito. 6,8,10,16,27
Sabe-se que a correo das leses traqueobrnquicas, quando praticada logo aps o trauma, apresenta os
melhores resultados. A via de acesso para abordagem cirrgica dos brnquios e traquia deve ser individualizada, sendo escolhida de acordo com a localizao da leso
e de outras associadas porventura existentes. 5,9,10

Figura 4 Leso localizada na parte distal e membranosa da


traquia, abordada por toracotomia pstero-lateral. (Ann Thoracic Surg 1996;61:1819-1821).

O tratamento de escolha, nas leses que no comprometem mais de um tero da circunferncia da traquia
ou dos brnquios, geralmente conservador. Contudo,
quando a expanso pulmonar no se processa de imediato, mesmo aps a drenagem pleural, a correo cirrgica
torna-se obrigatria.22 Symbas et al. 9, trataram de forma
conservadora dois pacientes com leses pequenas na traquia. Posicionaram o tubo orotraqueal abaixo da leso
com o balonete inflado, e assim o mantiveram por 24 a 48
horas, quando ento o balonete foi esvaziado. Constatada
a ocluso da ferida, recomendam a manuteno do tubo
orotraqueal na posio por mais 24 horas. A partir do momento em que se estabilizam o enfisema subcutneo e/ou

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o pneumomediastino, o tubo orotraqueal retirado. A atitude conservadora deve ser criteriosa, pois quando equivocada causa graves seqelas. 9
Os autores tiveram a oportunidade de acompanhar
alguns casos em que a traqueostomia foi realizada de
forma intempestiva e desnecessria, com a finalidade
somente de tratar o enfisema subcutneo ou como proteo da sutura brnquica e/ou traqueal. A traqueostomia deve ser realizada sempre abaixo da leso, tem indicaes precisas e aplica-se nos seguintes casos: a) nos
ferimentos graves da laringe, em que ocorre formao
de edema e hematoma significativos; b) para proteo
da rea de sutura na traquia, quando est submetida
tenso excessiva e no inspira confiana; c) nos casos
de dvida ou paralisia das cordas vocais, causada pela
leso dos nervos larngeos. 13,6 Judice et al. 13, realizaram traqueostomias em 11 de 17 pacientes com leses
na laringe.
Estando a ferida traqueal exposta, a introduo imediata da cnula atravs da prpria leso a medida inicial
correta. Ocorrendo seco total da traquia, procedemos a
intubao do segmento distal com o pronto restabelecimento da ventilao pulmonar. Na regio cervical, o segmento traqueal distal costuma retrair-se para o mediastino superior.7 (Figura 5)
As leses traqueobrnquicas, normalmente, so suturadas com fios sintticos monofilamentares absorvveis
e, na falta destes, empregamos categute cromado. Aproximamos as bordas da ferida apenas o suficiente para impedir o escape de ar, sem prejuzo da vascularizao. Os
pontos so dados separadamente, e os ns deixados para
fora da luz do rgo. A mobilizao das estruturas traqueobrnquicas deve ser a estritamente necessria, o descolamento realizado no plano posterior e anterior da tra-

quia. A manobra evita danos irrigao sangnea, originada nos vasos que penetram lateralmente na parede da
traquia. 7,9,10,28 (Figuras 5 e 6)
Quando a leso no envolve toda a circunferncia
da traquia, apenas a sutura realizada, caso seja necessrio, precedida da regularizao ou do debridamento das
bordas laceradas. As feridas causadas por arma branca,
geralmente, so lineares e localizam-se na face anterior
da traquia. Na maior parte das vezes, no h necessidade
de resseco de tecido e o fechamento feito com pontos
simples separados. De modo diverso, os ferimentos da traquia e brnquios, causados por arma de fogo, costumam
provocar destruio de tecido, o que muitas vezes obriga a
realizao de resseco parcial e anastomose trmino-terminal. 8,9,10
Nos casos de fraturas mltiplas dos anis traqueais,
estes devem ser ressecados e realizada anastomose trmino-terminal. Sempre que possvel, as suturas devem ser
protegidas com retalhos de msculo (exceo feita ao
msculo intercostal), pericrdio, gordura pericrdica, pleura etc. Na cavidade pleural geralmente utilizamos a pleura parietal (Figura 7). Nas leses simultneas com o esfago, a interposio de um retalho de tecido entre as suturas
obrigatrio. Aps a correo cirrgica, a retirada do tubo
orotraqueal deve ser precoce. A sua manuteno no se
justifica, a no ser que coexistam outros fatores. A resseco pulmonar raramente necessria na fase aguda da
leso traqueal ou brnquica. 6,9,10
O tratamento das leses traqueobrnquicas, descobertas na fase tardia, e j acompanhadas de estenose brnquica total e atelectasia, pode variar desde broncoplastia
at a pneumonectomia. A avaliao definitiva do parnquima pulmonar macroscpica, feita durante o ato operatrio. O grau de comprometimento do pulmo, deter-

Figura 5 Seco total da traquia cervical. Regularizao dos bordos e anastomose com pontos simples de fio absorvvel.

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Figura 6 Seco total do brnquio principal direito. Anastomose com pontos simples de fio absorvvel.

Figura 7 Leso traqueobrnquica extensa. Sutura e proteo com retalho de pleura partietal.

mina o tipo de operao. Estando o cirurgio convicto da


viabilidade pulmonar e no havendo contaminao do
muco, que normalmente preenche a rvore brnquica no
pulmo atelectasiado, a broncoplastia pode ser realizada.
Preenchidas essas condies, geralmente, o pulmo readquire suas funes, mesmo decorridos vrios anos aps a
leso. 2

Finalmente, acreditamos que os principais fatores que


interferem na evoluo dos pacientes com leses traumticas da traquia e brnquios so: alto ndice de suspeio
da leso; recursos hospitalares disponveis, alm das radiografias convencionais, principalmente a broncoscopia, e
a experincia do cirurgio que determina o tratamento mais
adequado para o caso.

ABSTRACT
Tracheobronchial injuries are rare but potentially life threatening. Their manifestations are variable and
protean and misdiagnoses are common. Successful diagnosis and treatment often require a high level of
suspection and unique surgical repairs to a given injury. Tracheal and main bronchial disruptions usually
occurs after blunt chest trauma in the vicinity of the carina. Tracheobronchial disruptions occurred associated with high-energy impact trauma, and associated injuries were more common than they were to occur
alone. Common presenting signs included subcutaneous emphysema, dyspnea, sternal tenderness, and hemoptysis. The most common were radiographic findings pneumothorax, pneumomediastinum, and clavicle or
rib fractures. Rigid bronchoscopy and fiberoptic bronchoscopy were both highly accurate for the diagnosis
but only when performed by trained thoracic surgeons. Emphasis has been placed on the importance of early
diagnosis, to avoid the complications associated with a delayed repair. The etiological mechanisms, diagnostic and therapeutic aspects are reviewed and discussed.
Key words : Chest trauma; Tracheobronchial injury; Injuries of the trachea and major bronchi.

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GIOVANNI ANTONIO MARSICO E COLABORADORES

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:


Dr. Giovanni Antonio Marsico
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204 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 3