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Caballo
Nunca
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Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
A veces
41-60%
Frecuentemente
61-80%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Nunca
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Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
A veces
41-60%
Frecuentemente
61-80%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Tachara CASI NUNCA si ha sentido miedo o terror muy rara vez en su vida. Si pensara que siente miedo o terror en todo
momento, tachara SIEMPRE O CASI SIEMPRE.
Reciba de antemano nuestro agradecimiento por su cooperacin y recuerde: con toda confianza, conteste con la verdad.
EJEMPLO
INSTRUCCIONES: Los siguientes enunciados se refieren a su salud y actividades cotidianas. Por favor, conteste sealando
con una X la opcin que mejor describa su situacin. Si le parece que la pregunta no se aplica a usted en absoluto, djela
en blanco. Conteste con toda confianza y franqueza; para este cuestionario no existen respuestas buenas ni malas.
Por favor, sintase en absoluta libertad de solicitar ayuda en caso de cualquier duda, o bien para leer o llenar el cuestionario,
pues con todo gusto le atenderemos.
Mala
Regular
Muy buena
Excelente
Buena
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
Frecuentemente
61-80%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
A veces
41-60%
Las siguientes preguntas se refieren nicamente a cmo ha pensado o sentido durante las ltimas dos semanas; por favor
tenga en mente sus creencias, esperanzas, gustos y preocupaciones, pero slo en los ltimos quince das.
1. Mi salud en general es
Muy mala
BIENESTAR Y SALUD
Reciba de antemano nuestro agradecimiento por su cooperacin y recuerde: con toda confianza, conteste con la verdad.
Ediciones Pirmide
Vicente E. Caballo
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
percepcin corporal
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Frecuentemente
61-80%
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
desempeo fsico
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Frecuentemente
61-80%
Ediciones Pirmide
Vicente E. Caballo
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
independencia
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Frecuentemente
61-80%
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
adherencia teraputica
A veces
41-60%
Frecuentemente
61-80%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Ediciones Pirmide
Vicente E. Caballo
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
apoyo percibido
Frecuentemente
61-80%
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
NO
Pocas veces
21-40%
A veces
41-60%
Casi nunca
1-20%
funciones cognitivas
Nunca
0%
Tiene familia?
Frecuentemente
61-80%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Ediciones Pirmide
Vicente E. Caballo
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
familia
Pocas veces
21-40%
A veces
41-60%
Siempre o
Casi siempre
81 al 100%
Frecuentemente
61-80%
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
preocupaciones familiares
Frecuentemente
61-80%
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Ediciones Pirmide
Vicente E. Caballo
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
confianza en s mismo
Nunca
0%
Frecuentemente
61-80%
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
aislamiento
Frecuentemente
61-80%
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Ediciones Pirmide
Vicente E. Caballo
Nunca
0%
Casi nunca
1-20%
Pocas veces
21-40%
interaccin
A veces
41-60%
Siempre o
casi siempre
81 al 100%
Frecuentemente
61-80%
(Si no tiene vida sexual activa, sltese esta pregunta y contine con la siguiente.)
La mejor
calidad de vida
posible
La peor
calida de vida
posible
59.En los ltimos seis meses: ha ocurrido algn suceso importante para usted que cambi su vida? (por ejemplo: muer
te o enfermedad grave de un familiar cercano, salida de un hijo de la casa, cambio de domicilio o de trabajo, separa
cin).
Ediciones Pirmide