UP N 1= HISTORIA CLINICA- DERECHOS HUMANOS EN PEDIATRIA.

Revisin Autora: Graciela Mabel Galacho (Medica Pediatra- Medica LegistaDocente JTP simple de la Primera Ctedra de Pediatra).
La Pediatra, ms que entroncada con la Clnica Mdica, est inmersa en
plena clnica medica; es clnica. () La pediatra es una universalidad
porque es: clnica mdica, pero es an ms. Ni siquiera es suficiente
definirla como la medicina de la edad evolutiva, ya que no se detiene en el
sujeto en crecimiento, sino que debe trascender al hombre que en el nio
se gesta y al hombre (padre, madre, hermanos) cuya vida la presencia
del nio condiciona. La medicina infantil es una medicina simbitica, puesto
que el acto mdico, luego de recaer y terminar en el pequeo, se refleja
como el como un haz de en un espejo ustorio para proyectarse
inmediatamente sobre el medio humano circundante. (Escardo, F- La Pediatra
Medicina del Hombre, pgina 95). Qu es la Pediatra?. He aqu una palabra cuyo
sentido evoluciona. Basta descomponerla en su significado originario para
tener un camino andadero hacia su real sentido. PEDIATRIA significa
Medicina (iatreia, curacin) del nio (paidos). Pero cuando decimos que la
Pediatra es la Medicina del Nio no esclarecemos inmediatamente un
significado sino que establecemos las bases para una comprensin
suficiente y til. Ello resulta tanto de la naturaleza misma de toda definicin
cuanto de que las palabras empleadas para ello alcanzan, con la
renovacin de las ideas, sentidos ms amplios o ms novedosos dentro de
la misma apariencia objetiva. Eso es lo que ha sucedido con la Pediatra, a
punto tal que puede afirmarse que bajo idntico nombre se presenta lo que
puede ser denominado, sin exageracin alguna, una ciencia nueva. La
oportunidad de estas explicaciones es tanto mayor cuanto que su verdadera
profundidad no ha sido alcanzada todava por mucha gente que usa
corrientemente el trmino. (Escardo, F- Que es la Pediatra, pgina 17).
El Derecho Sanitario, nos compete a Mdicos, Enfermeros, Bioqumicos,
Trabajadores sociales, Psiclogos y resto de las personas que integran los
equipos de salud, siendo Derecho de los pacientes a:
1- Derecho a la identidad.
2- Derecho a la intimidad
3- Derecho a la privacidad
Siendo los nios, considerados menores a aquellos cuya edad sea menor de
18 aos en igual situacin, estando representados por sus padres pero que a
partir de cualquier edad deben ser escuchados en cuanto a los tratamientos
y/o en cualquier consulta. Esto no hace referencia a AUTONOMIA
PROGRESIVA. A travs de la aplicacin del Nuevo Cdigo Civil si bien la
minoridad de edad se sigue manteniendo para menores de 18 aos, se
establece que aquellos comprendidos en edades entre 13 y 16 aos tienen
aptitud para decidir por s mismos respecto de aquellos tratamientos que no
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resulten invasivos ni comprometan su estado de salud o provoquen un riesgo

grave sobre su vida o integridad fsica. Si se trata de tratamientos invasivos que
comprometen su estado de salud o est en riesgo la integridad o la vida, el
adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de sus
progenitores; el conflicto entre ambos se resuelve teniendo en cuenta su
inters superior sobre la base de la opinin mdica respecto a las
consecuencias de la realizacin o no del acto mdico. A partir de los 16 aos el
adolescente es considerado un adulto para las decisiones del cuidado de su
propio cuerpo. (Del Valle, M- Firense Aldeghi, L- La Biotica y el Hospital de Nios. Antecedentes y actualidad
de su comit de Biotica, pgina 10) . Todo lo referido fundado en los Derechos del Nio,
como sujetos de Derecho, a la Autonoma Progresiva, al cuidado de su propio
cuerpo y a ser escuchado, en esta triada relacion Mdico-Paciente-Familia,
donde no se desdibuje el nio-adolescente como sujeto. Esta proteccin hacia
los nios ha estado vigente a nivel mundial, desde la Declaracin de los
Derechos del nio proclamada en el VIII Congreso Panamericano del Nio en
Washington del 2 al 9 de mayo de 1942, la Declaracin del 20 de noviembre de
1959,de la que participaron 78 pases miembros, en la Asamblea General de
las Naciones Unidas cuando aprob por unanimidad la Declaracin de los
Derechos del Nio siendo la humanidad debe al nio lo mejor que puede
darle. Se continu posteriormente en la Convencin de los Derechos del Nio,
adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989, que fue
ratificada por la Argentina en 1990, con la Ley 23.849 e incorporada a la
Constitucional Nacional en el ao 1994, donde toda decisin debe considerarse
el inters superior del nio. Argentina sanciono en el ao 2005 la ley 26.061
de Proteccin Integral de Nios, Nias y Adolescentes-Convencin de los
Derechos del Nio y en la Reforma del Cdigo Civil. Quisiera reconocer a
Pediatras transformadores de este proceso como el Dr. Florencio Escardo y el
Dr. Carlos A. Gianantonio, que consideraron al nio-no separado de su familia,
y como sujeto y como sujeto sufriente, con autonoma, desde la tica, y
enfrentndose a los modelos de su poca.
Definicin de Historia clnica (H.C.)

La Historia clnica es un documento privado (institucional o no) de

carcter personalizado, que registra en un enfermo los datos de
filiacin, antecedentes individuales, hereditarios y familiares;
elemento diagnsticos, pronsticos, o teraputicos y establece un
relevamiento evolutivo de la enfermedad o lesion de un paciente.
La Historia clnica ms all de la importancia mdico-quirrgica para
el seguimiento de la evolucin de un paciente o la
intercomunicacin entre profesionales del arte de curar respecto del
mismo, es un instrumento de valor en a toda accin judicial
(especialmente civil o penal) con independencia de los juicios de
responsabilidad mdica (mala praxis) que, sin lugar a dudas,
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constituyen las causas ms frecuentes de su secuestro judicial. (Basile,

A- Fundamentos de la Medicina Legal, pgina 36)

Otro concepto, hace referencia a que la H. C. desde el punto de vista

epistemolgico historia es la descripcin de los hechos pasados y clnica es
una palabra que significa al lado o junto a la cama. La unin de los dos
trminos significa entonces, la narracin escrita de los hechos sucedidos junto
a la cama del enfermo, en lo que queda plasmado la actividad profesional,
constituyndose en el pilar sobre el que se basa la actividad mdica. () En
la actualidad y atento al Angulo mdico-legal, segn el Diccionario
Terminolgico de Ciencias Mdicas por Vzquez Ferreyra en su obra Daos y
Perjuicios en el ejercicio de la Medicina, la historia clnica es la relacion
ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores,
personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de
base para el juicio acabado de la enfermedad actual. (..) Para el Derecho la
H.C. constituye un documento y para el Derecho Procesal , una prueba
documental. (Patito, J- Tratado de Medicina Legal y Elementos de patologa forense, pgina 75)
Como historia del proceso para registrar lo acontecido sobre la salud de una
poblacin, se han observado desde la antigedad como documentos en China,
2500 aos a C. (NOMBRES-LISTADO DE PATOLOGIAS-FECHASPROBABLEMENTE DEL ENFERMEDADES DE PERSONAL MILITAR ).

Historia clnica, definicin y alcance: Segn. la nueva Ley

26.529, capitulo IV /artculo 12, se entiende por Historia clnica,
el documento obligatorio, cronolgico, foliado y completo en el
que consta toda actuacin realizada al paciente por
profesionales y auxiliares de la salud. (Florentino, J- Historia clnica. Nuevas
Consideraciones, Revista del Hospital de nios de Buenos Aires. Volumen 53, pgina 17)

Como se puede observar esta Ley amplia la historia clnica a un documento

OBLIGATORIO, o sea es un deber escribir y utilizarla en todo contacto del
paciente con un servicio de salud, es integral, porque todos los que participan
en su construccin deben dejar sentado sus aportes o intervenciones,
incluyendo a todo el equipo de salud, cronolgico, como se va desarrollando no
solo se aplica a la enfermedad, ya que se hace referencia al proceso de saludenfermedad-atencin, contexto. Se indica que debe ser foliada para que se
observe un seguimiento real y no queden dudas sobre el accionar de los
profesionales intervinientes. La buena calidad de la historia clnica (completafoliada-entendible), hace referencia a un accionar diligente. Como as tambin
de los problemas que pudiera tener el profesional ante los familiares, y/o
paciente, o divulgadas con la obra social y/o representantes de la institucin
ante necesidades de estudios, tratamientos e intervenciones. Existen familias
que pertenecen a determinada religin que no aceptan ciertos tratamientos,
como por ejemplo, las personas que pertenecen a : Testigos de Jehov, que
no permiten transfusiones de sangre ni derivados, salvo en el caso de un
tercero en peligro, como sera una embarazada, el mdico tratante debe
abstenerse de realizar la intervencin.
As mismo es recomendable anotar en la Historia clnica todo lo concerniente a
los pormenores de inters mdico-legal, que se presenten durante la asistencia
del paciente. As, dificultades con la O. Social, incumplimiento de parte del
paciente, para llevar a cabo dichos procedimientos, interconsultas realizadas
con sus resultados, juntas mdicas o ateneos sobre el paciente, etc. Para que
la historia brinde su mayor eficacia como prueba documental, debe ser legible,
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completa, prolija, cronolgica, en lo posible foliada y que contenga la firma y

aclaracin de cada profesional interviniente. (Frarraccio, J- Medicina Forense Contempornea,
pgina 79)

La HC es un proceso. Est inmersa en la relacion humana (Mdico-paciente),

relacion cientfico(conocimientos y saberes), relacion afectiva, relacion
econmica y jurdica (deberes y derechos), por lo que se considera no derecha
o lineal sino compleja.
Existen diferentes modelos de Historia Clnica, como los que se presentaran
pero en Anexo, pero lo ms importante es su implementacin, aunque sea en
una urgencia, se debe consignar lo realizado priorizando primero la atencin.
Pero en el momento que se tenga libre ir escribiendo lo fundamental o cuando
se haya compensado a la persona, o alguien del equipo esa esta actividad.
Tampoco es nnecesario completarla en el momento de la admisin, porque
puede ser que el responsable del nio/a no tenga en el momento de la atencin
los datos disponibles, no los recuerde o no los haya trado (ejemplo: carnet del
embarazo, laboratorios, carnet perinatal, carnet de vacunas, tratamiento
iniciado por otro profesional o en una guardia, etc.), pero es indispensable que
se deje consignado que se solicit y que en la prxima consulta lo traiga e
incluso programarle un prximo turno para continuar con el control y completar
la misma. Otro aspecto importante es la Derivacin hacia otro efector de salud
y/o especialista al cual se interconsulta, quien debe recibir la derivacin y
posteriormente su intervencin, proceso que recibe el nombre de ReferenciaContra referencia o en el caso de internacin Epicrisis. Sera a travs de otro
documento muy importante para la continuidad de la atencin mdica y buen
trato entre profesionales de la salud (Derecho de buen trato entre colegas=
Actitud diligente= Deber profesional), dejando una copia-fotocopia en la
historia clnica. Estas actitudes reafirman el vnculo mdico-paciente. Lo
importante es dejar el registro de la intervencin.
Por qu es importante conocer los datos socioeconmicos?
Los nios son vulnerables no solo por su estado de incomplitud (Dficit
inmunolgico, madurativo, de crecimiento, desarrollo) sino que pueden ser
afectados por la pobreza (bajos ingresos, trabajos precarios. Comunidades
pobres, hacinamiento), familias inmigrantes (externas o internas), en situacin
de calle o sin hogar. Estas situaciones afectan directamente la salud,
aumentando la morbimortalidad de la poblacin infantil y la posibilidad de
padecer violencia, accidentes, adicciones, delincuencia y modificar su modoestilo de vida insercin social.
Resumiendo la historia clnica (H.C.) ES UN DOCUMENTO CUYO DUEO
ES EL PACIENTE, ES UNICO PARA LA INSTITUCION, LOS QUE
PARTICIPAN EN PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCION DEBEN
UTILIZARLA, ES INTEGRAL, COMPLETA, CRONOLOGICA, DEBE ESTAR
FOLIADA Y DEBE SER ENTENDIBLE, POR LO CUAL DEBE ESCRIBIRSE
CON LETRA CLARA Y NO SE DEBEN UTILIZAR ABREVIATURAS QUE NO
SE HAYAN DESCRIPTO ANTES.
EN EL CASO DE LOS MENORES DE EDAD QUIENES PUEDEN
GESTIONAR SON LOS PADRES Y/O TUTORES Y EN LA ACTUALIDAD HA
ADQUIRIDO MUCHA IMPORTANCIA AL OPINION DE LOS NIOS SOBRE
LOS TRATAMIENTOS. ESTO HA AVANZADO A TRAVES DE LA CONQUISTA
DE LOS DERECHOS HUMANOS. C.
El paciente tiene derecho a la HC., HABEAS DATA, el paciente es el titular
de la HC. Le pertenece.
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La HC adquiere no solo relevancia desde el punto de vista contractual y

de relacion mdico-paciente sino que aparece la importancia jurdica
(prctica mdica, deberes de los profesionales de los profesionales,
derechos de los pacientes) y como documento imprescindible y
probatorio de lo actuado u omitido. Esto se refiere a la importancia desde
el punto de vista mdico-cientfico y el jurdico. Esta ley unifica criterios
sobre: 1- Confiabilidad- 2- Seguridad- 3- Disponibilidad- 4- Unimismo- 5Legitimidad y requisitos como custodia- 6- Propiedad- 7- Acceso.
Elementos constitutivos de la HC:
Tanto en consultorio externo como internacin.
1- Obligatoriedad
2- Contenido
3- Confeccin
4- Redaccin
5- Nombre, matrcula y rubrica (para identificar le personal actuante- articulo
1012 del Cdigo Civil, o por las disposiciones propias de la institucin )
6- Control del personal auxiliar (Corresponde tambin su correcta
identificacin).
7- Datos personales del paciente (nombres-apellidos, estado civil, DNI o
Pasaporte, fecha de nacimiento, nacionalidad, escolaridad completa o
incompleta, ocupacin anterior y actual, datos de los convivientes, numero,
datos de los padres y/o tutores, datos de la vivienda, agua con red instalada o
precaria o de pozo, excretas: cloacas o pozo ciego, gas natural o garrafa,
relacion convivientes/habitacin, telfono, referencia del domicilio, mascotas,
religin, familia de riesgo o no, etc.)
8- Personas a quien comunicar o consulta ante urgencia.
9- Antecedentes personales, incluyendo datos del embarazo, parto, Screening
neonatal, otoemisiones acsticas. Grupo de sangre y factor Rh, Test de
Coombs, estudios realizados, internacin en neonatologa o conjunta, otras
internaciones, enfermedades padecidas, alergias, accidentes o traumatismos,
etc.
10- Antecedentes familiares y hereditarios.
11- Estado clnico en que se lo recibe al paciente: motivo de consulta, fecha,
edad: DESCRIPCION DEL MOTIVO DE CONSULTA, EXAMEN FISICO,
INCLUYENDO PESO, TALLA, PC, IMC, PERCENTILOS, DESCRIPCION DE
LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD Y/O DEL EXAMEN FISIDO
EN TODOS LOS APARATOS (SEMIOLOGIA) REPRESENTA EL ESTADO
ACTUAL.
12- Posibles diagnsticos o Estado de salud: control de salud, sobrepeso, etc.
13. Examen fsico ,ya descripto en punto 11.
14- Exmenes complementarios solicitados: en historia clnica de internacin
quedan originales, en historia clnica ambulatoria, se copian los datos o se
fotocopian, los originales quedan para el paciente.
15- Interconsultas a especialistas, el profesional en la HC del paciente en
internacin deja su intervencin en HC Ambulatoria, se registra como
referencia-contra referencia la intervencin del especialista.
16- Evolucin del paciente (en HC de internacin). En HC Ambulatoria se
continua con la fecha del prximo control.
17- Partes quirrgicos, partes de anestesia, en HC de internacin.
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18- Hoja de enfermera, con signos vitales, realizacin de tratamiento y

consideraciones del enfermero que considera oportunas.
19- Consentimiento informado.
20- Detallen de alguna situacin, accin, tratamiento al que el paciente y/o su
familia se negaran o no hubiera acuerdo o alguna dificultad a considerar.
21- Epicrisis, en forma resumida y breve de la actuado, destacando hechos de
jerarqua. Si el paciente fallece debe figurar la hora, el dia, la causa del
desenlace.
22- Detalles con el tratamiento a seguir luego del alta institucional (prximos
controles, tratamiento, referente del lugar de prxima atencin, etc.).
23- Contra referencia en el caso de solicitarla.
24- No escribir siglas que no estn previamente aclaradas. Ejemplo: Colocar
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y luego si continuar con la sigla. O Aparato
cardiovascular (AP. CV:)
25- Vacunacin con fechas de aplicacin y de prxima vacunacin.
26- En Pediatra se relatan datos referentes al embarazo, parto, enfermedades
familiares y/o personales, internaciones, tipo de familia, relaciones familiares,
separaciones, estado civil de los padres, uniones de hecho, nuevas uniones,
afiligrana, escolaridad, tipo de trabajo de la familiar o forma de manutencin,
desocupacin, tipo de vivienda, convivientes, concurrencia a establecimientos
escolares, CAF o CRECER, Jardines particulares, etc. Tipo de residencia rural
o urbano, Acceso servicios: agua corriente o potable o de pozo, tipo de
conexin, excretas (pozo o cloacas), servicio de recoleccin de residuos,
transporte, relacion con otras instituciones Eco mapa, lugares de atencin
anteriores (fotocopias de intervenciones),
. O sea se pone en evidencia tanto aspectos referentes al proceso saludenfermedad-atencin, como de ndole sociocultural, que tiene que ver con la
integralidad de la atencin y con la complejidad de este proceso, pero que
deben mantenerse en secreto, por todo el equipo de trabajo. En caso de emitir
alguna opinin sobre intervencin se debe realizar con suma cautela o en
forma profesional con el personal que interviniera, para evitar la desconfianza o
la falta de abordaje en forma de equipo. Como las sugerencias o posibles
tratamiento y/o intervenciones innecesarias dejarlas por escrito.
27- Cada intervencin debe contar con la firma y sello del profesional y debe
contener todos los estudios, salvo en la ambulatoria que contiene copia o datos
que coloca el profesional.
28- Todas las hojas deben estar foliadas, deben ser redactadas por el mdico,
con la fecha y con letra legible. Todas las hojas con el nombre y nmero de HC.
29- No se puede modificar intencionalmente, puede configurar un Delito, art292 del cdigo Penal sobre la falsedad de los certificados mdicos.
30- La historia clnica puede ser en papel o informatizada o en Software El
captulo IV de la Historia clnica art. 33, de la ley 26529, se dice que la misma
puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los
medios que aseguren su preservacin, autenticidad, inalterabilidad,
perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo
y forma. (Florentino, J- HC, Nuevas Consideraciones, pgina 22).
La ventaja seria la facilidad en la confeccin, lectura, para la estadstica y
seguimiento, siempre y cuando se cuente con los insumos e instalaciones
apropiadas.

Las desventajas serian la perdida de la confidenciabilidad (secreto mdico) e

intimidad de los pacientes. As, como la perdida abrupta de la misma en forma
total o parcial.
La confeccin de la HC es un acto mdico.
Objetivos:
1-Reconocer a la Historia Clnica como eje fundamental de la atencin
peditrica integral.
2- Comprender quien es el dueo de la misma y la importancia de su
redaccin, cuidado, conservacin, medio de comunicacin.
3- Comprender la importancia de las historia clnicas en sus aspectos clnicos,
epidemiolgicos, legales, ticos, administrativos, docentes y de investigacin
(actual-retrospectivas)
4- Poder correlacionar el proceso salud-enfermedad- en contexto familiarsocial y del ambiente.
Competencias:
El estudiante deber:
1- Tener tratamiento acorde con su docente, paciente-familia como sujetos de
derechos. Favoreciendo un buen ambiente de trabajo (asistencia-aprendizaje).
Considerarnos sujetos de derechos.
2- Aplicar los conocimientos adquiridos para realizar preguntas abiertas y/o
cerradas adecuadas al grupo con el que trabajo que le permitan realizar una
adecuada Anamnesis (Interrogatorio)
3- Elaborar e interpretar el genograma familiar o Familigrama.
4- Elaborar e interpretar un Ecomapa.
5- Plantear el motivo de consulta, desarrollarlo.
6- Realizar el examen fsico.
7- Realizar la evaluacin antropomtrica, utilizando las tablas, IMC, con su
interpretacin.
8- Evaluar el desarrollo de acuerdo a la etapa evolutiva.
9- Evaluar el carnet de vacunas y consignar las prximas.
10- Apoyar la relacion mdico-paciente-familia, incorporarse a la trada.
11- Considerar a los lugares de asistencia a practica en terreno, hospitalesescuela y centros de salud-escuela, para facilitar y favorecer el apoyo de los
nios-adolescentes-familia.
12- Efectuar una evaluacin integral.
13- Poder construir la Historia clnica.
Contenidos:
1- Para recuperar: Los contenidos de las unidades correspondientes al Modulo
Niez en las siguientes reas.
Ciclo promocin de la salud:
rea Crecimiento y Desarrollo.
rea Sexualidad, Genero y Reproduccin.
rea Tiempo libre.
rea El ser y su medio.
Ciclo de prevencin de la enfermedad:
rea Injuria.
rea Defensa.
2- Incorporar en el rea Clnica Peditrica:
Historia clnica integral peditrica.
Aspecto ticos, legales de la Historia clnica Peditrica.
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Anamnesis.
Examen fsico, respetando las distintas edades, considerando el crecimiento
y/o desarrollo.
Control del embarazo.
Control del parto.
Curvas de crecimiento.
Tablas de desarrollo y su utilizacin a travs de las pruebas.
Alimentacin.
Hbitos.
Juego.
Sueo.
Vacunacin.
Semiologa- Examen fsico.
Constitucin familiar: Familigrama- Edades de los padres- EscolaridadOcupacin- Relacion vincular- Estado civil- Convivientes. Tipos de familia.
Vivienda- Habitaciones. Servicios.
Ecomapa- Red social.
Ciclo vital del nio.
Comunicacin- Circulacin de la palabra- Lugar del nio.
Escolaridad de los nios.
Antecedentes personales y/o familiares.
Ambiente.
Factores de riesgo.
BIBLIOGRAFIA:
El nio y su contexto, Segunda Ctedra de Pediatra, UNR- 2000.
Escardo, F- La pediatra Medicina del Hombre. Fundasap Ediciones2007.
Editorial.
Escardo, F- Los Derechos del Nio. Fundasap Ediciones- 2007.
Editorial.
Escardo, F- Que es la Pediatra. Fundasap Ediciones- 2007.
Editorial.
Del Valle, M- Firence Aldegh, L- La biotica y el Hospital de NiosAntecedentes y actualidad de su Comit de tica. Revista del Hospital
de Nios de Buenos Aires. Volumen 57- Numero 257- Otoo de 2015.
Derechoshumanos. Net- Derechos Humanos.
Declaracion de los Derechos Humanos:
www.humaniun.org/es/declaracion-1959/
Gisbert Calabuig, J- Medicina Legal y Toxicologa. Editorial Masson, SA2000.
Kliegman- Behrman- Jenson- Stanton- Nelson Tratado de Pediatra.
Volumen 1- Elsevier. 2009.Parte 2, captulos 14 a 16. Editorial
Panamericana. 1997.
Meneghello- Pediatra, Quinta Edicin- Tomo 1; Parte 1- Captulos 1 al
13.
Patito, J- Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Forense.
Editorial Qurum. 2003.
8

Pediatra 2000- Tomo 1 y 2 - Primera Ctedra de Pediatra , UNR.

Edicin 1999.
Revista del Hospital de Nios de Buenos Aires- Nmero especial
dedicado a la Biotica- Volumen 57- Numero 256- Otoo de 2015.
Reforma del Codigo Civil.