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Tratamento poliquimioterpico PQT

O tratamento especfico da hansenase, recomendado pela Organizao


Mundial de Sade - OMS e preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil
a poliquimioterapia PQT, uma associao de Rifampicina, Dapsona e
Clofazimina, na apresentao de blster. Essa associao evita a resistncia
medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequncia, quando se utiliza
apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doena.
administrada atravs de esquema padro, de acordo com a classificao
operacional do doente: PB e MB.

A informao sobre a classificao operacional do doente fundamental


para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para
crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema padro
ajustada de acordo com a idade e peso. J no caso de pessoas com
intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados
esquemas substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do
nmero de doses preconizado pelo esquema teraputico, dentro do prazo
recomendado. O tratamento da hansenase ambulatorial, utilizando os
esquemas teraputicos padronizados.

O tratamento eminentemente: ambulatorial e est disponvel em todas as


unidades pblicas de sade. A PQT mata o bacilo e evita a evoluo da
doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras
pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Assim sendo, logo
no incio do tratamento a transmisso da doena interrompida e, se
realizado de forma completa e correta, garante a cura da doena.

Esquemas teraputicos

Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a


classificao operacional.

Esquemas teraputicos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas

Adulto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (02 cpsulas de 300mg) com


administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de


100mg autoadministrada.

Criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (01 cpsula de 150mg e 01


cpsula de 300mg) com administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de


50mg autoadministrada.

Durao: 06 doses.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (06) doses


supervisionadas em at 09 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser
submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e
do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

Esquemas teraputicos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas

Adulto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (02 cpsulas de 300mg) com


administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria


de 100mg autoadministrada.

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (03 cpsulas de 100mg) com


administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada.

Criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (01 cpsula de 150mg e 01


cpsula de 300mg) com administrao supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de


50mg autoadministrada.

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (03 cpsulas de 50mg) com


administrao supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em
dias alternados.

Durao: 12 doses.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses


supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser

submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e


do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica,


com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento
preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para
avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou
nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso.

Notas:

a) A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT padro

b) Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a


rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua
ao.

c)Em crianas ou adultos com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo
com o peso conforme quadro a seguir:

Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso inferior


a 30kg

DOSE MENSAL:

DOSE DIRIA:

Rifampicina (RFM) 10 a 20mg/kg

Dapsona (DDS) 1,5mg/kg

Dapsona (DDS) 1,5mg/kg

Clofazimina (CFZ) 5mg/kg

Clofazimina (CFZ) 1mg/kg

d) Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender


da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia;
alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.

e) Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de


sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos
trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora,
mesmo aps a alta por cura.

f) Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares como


hemograma, TGO, TGP e creatinina podero ser solicitados no incio do
tratamento para acompanhamento dos pacientes. A anlise dos resultados
desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto nos casos em
que a avaliao clnica sugerir doenas que contra indiquem o incio do
tratamento.

Esquemas teraputicos substitutivos

A substituio do esquema padro por esquemas substitutivos dever


acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de
maior complexidade.

Recidiva

considerado um caso de recidiva aquele que completar com xito o


tratamento PQT e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos
sinais e sintomas da doena.Os casos de recidiva em hansenase so raros
em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterpicos
preconizado. Geralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos aps a
cura, sendo seu tratamento realizado nos servios de referncia (municipal,
regional, estadual ou nacional).

Nos paucibacilares, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao


reversa. No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da
recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, aps exame clnico e
baciloscpico, a classificao do doente deve ser criteriosamente
reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado.

Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbao


clnica das leses existentes e com o aparecimento de leses novas.
Quando se confirmar a recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado.

Critrios clnicos para a suspeio de recidiva

O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na


associao de exames clnico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia,
nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para
os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia
para confirmao de recidiva.

Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao


operacional so:

Paucibacilares (PB) paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no
trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses
novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao
tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 dias; pacientes com
surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos aps a alta.

Multibacilares (MB) paciente que, aps alta por cura, apresentar: leses
cutneas e/ou exacerbao de leses antigas; novas alteraes
neurolgicas, que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou
corticosteride nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou
quadro clnico compatvel com pacientes virgens de tratamento; pacientes
com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos aps a alta; aumento do
ndice baciloscpico em 2+, em qualquer stio de coleta, comparando-se
com um exame anterior do paciente aps-alta da PQT (se houver) sendo os
dois coletados na ausncia de estado reacional ativo.
Apesar da eficcia comprovada dos esquemas PQT, a vigilncia da
resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de
referncia devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva
confirmada em multibacilares, com recidiva confirmada aos centros
nacionais de referncia que realizam essa vigilncia.

Preveno e tratamento de incapacidades fsicas

A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades


fsicas o diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e
incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT.
As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da
rotina dos servios de sade e recomendadas para todos os pacientes.

A avaliao neurolgica deve ser realizada:

no incio do tratamento;

a cada 3 meses durante o tratamento, se no houver queixas;

sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza
muscular, incio ou piora de queixas parestsicas;

no controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados


reacionais e neurites;

na alta do tratamento;

no acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural, com 15, 45,


90 e 180 dias.

Caractersticas epidemiolgicas

A Organizao Mundial da Sade informa que 105 pases e territrios


reportaram casos de hansenase durante o primeiro quadrimestre de 2012,
mostrando uma prevalncia mundial da doena de 181.941 casos em
tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo o mundo em
2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda
posio em nmero de casos novos de hansenase, com 33.303,
correspondendo a 15,4%. A primeira posio est com a ndia, com 126.800
casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.

No Brasil no perodo de 2003 a 2012 houve reduo de 66,6% do coeficiente


de prevalncia de hansenase. Em 2012 esse indicador foi de 1,51 casos por
10 mil habitantes, correspondendo a 29.311 casos em tratamento.
Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta importantes
variaes regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste
(exceto Esprito Santo) apresentam nveis de eliminao da doena como
problema de sade pblica. As unidades da federao das regies Norte,

Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito Federal)


ainda possuem coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato
Grosso, Tocantins, Maranho, Rondnia e Par.

O coeficiente de deteco geral de casos novos funo da incidncia de


casos e da agilidade diagnstica dos servios de sade. No pas em 2012
esse coeficiente foi de 17,17 por 100.000 habitantes, o que corresponde um
padro de alta endemicidade, segundo parmetros oficiais. A reduo desse
coeficiente de 2003 a 2012 foi 41,5%. Os coeficientes de deteco da
hansenase apresentam tendncia de reduo no Brasil, mas ainda com
patamares hiperendmicos nas regies Norte e Centro Oeste, com coeficientes mdios de 56,64 por 100.000 habitantes e 50,37 por 100.000 habitantes, respectivamente. A regio Nordeste apresenta situao de
endemicidade muito alta, com mdia de 31,17 por 100.000 habitantes. As
regies Sudeste e Sul apresentam parmetros de alta e mdia
endemicidade com coeficientes mdios de, respectivamente, 10,08 por
100.000 habitantes e 6,40 por 100.000 habitantes.

O coeficiente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica


atual da hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e
transmisso recente. Por isso estratgias como a Campanha Nacional de
Hansenase e Geohelmintases realizada em 2013, teve como um dos
objetivos identificar casos suspeitos de hansenase em escolares do ensino
pblico fundamental. Em 2012 esse coeficiente foi de 4,81 por 100.000
habitantes, o que corresponde a 2.246 casos novos nessa faixa etria e um
parmetro de endemicidade alto. No pas a reduo desse coeficiente de
2003 a 2009 foi de 39,7%, com valor mdio de 6,20 por 100.000 habitantes.

A maior carga da hansenase, representada tanto pelo nmero de doentes


em tratamento quanto pelo nmero de casos diagnosticados com leses
incapacitantes, se localiza em espaos geogrficos delimitados, que incluem
os estados do entorno do ecossistema amaznico, em rea da Amaznia
legal brasileira e as regies metropolitanas das capitais dos estados, exceto
todos os da regio Sul, Sudeste (Belo Horizonte e So Paulo), Centro Oeste (
Braslia e Campo Grande) e no Nordeste ( Nata).

O coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica estima a transcendncia da


doena e sinaliza a condio de acesso e de diagnstico precoce da doena.
Em 2012 essa incapacidade ocorreu em 2.638 casos novos, o que
corresponde a 1,12 a cada 1 milho de habitantes. Entre 2003 e 2012 houve
reduo de 20,6% do grau 2 de incapacidade no pas.

Entre os indicadores operacionais, o exame de contatos uma ao de


vigilncia epidemiolgica essencial ao diagnstico precoce e a ruptura da
cadeia de transmisso da hansenase. Em 2012 o percentual de
examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos novos de
hansenase registrados, nos anos das coortes, foi de 74,5%. O percentual
de cura de casos novos de hansenase nos anos das coortes revela a
capacidade dos servios de sade de acompanhar os pacientes ao longo do
tratamento e de manterem os dados do Sistema de Informao de Agravos
de Notificao SINAN atualizados. O resultado desse indicador em 2012 foi
85,9%, considerado regular segundo parmetros oficiais (Tabela 1).

Quanto ao recorte raa/cor em 2010, o coeficiente de deteco de casos


novos de hansenase na populao negra (pretos e pardos) foi de
23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863 casos novos, enquanto esse
coeficiente para a populao geral do pas foi de 18,22/100.000 hab (34.894
casos novos). Esses coeficientes correspondem, respectivamente, a
parmetros de endemicidade de muito alto e alto segundo classificao
oficial para avaliao desse indicador. A proporo de casos na populao
negra entre os casos novos diagnosticados no ano foi de 65,5%. O
percentual de cura nas coortes de casos novos na populao negra foi de
79,0% e na populao geral, incluindo todas as entradas de raa/cor, foi de
82,6%.

Tabela 1 - Indicadores epidemiolgicos e operacionais da hansenase no


Brasil, no perodo de 2003 a 2012.