Espacio para Label

00000000

FORMULARIO NICO DE VINCULACIN PERSONA NATURAL

(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)

Vinculacin
Beneficiarios/Ordenante de Giros

Informacin Personal
Primer Nombre

Segundo Nombre
C.C.
T.I.

Tipo de Documento
de Identificacin
Fecha de
Expedicin DD

MM AAAA

Colombiano
Estadounidense
Actividad Econmica

Segundo Apellido

N de Identificacin

C.E.
Pasaporte
R.Civil
Carn Diplomtico
Ciudad de Nacimiento

Fecha de
Nacimiento

Empleado
Socio o Empleado-Socio
Comerciante

Estado
Civil

Jubilado
Ama de Casa
Profesional Independiente
Estudiante
Independiente
Rentista Capital
Empresa o Establecimiento donde Labora

Ttulo Profesional

Lugar de Expedicin

DD MM AAAA

Otra (s)
Cual (es)?

Nacionalidad
Ocupacin /
Oficio

Primer Apellido

Gnero

Soltero
Casado

Divorciado
Unin Libre

M
Viudo

Ganadero
Desempleado sin Ingresos
Agricultor
Desempleado con Ingresos
Cargo

Si su ocupacin es independiente, profesional independiente, comerciante, ganadero, agricultor o rentistas de capital, por favor
diligencie esta informacin.
Detalle de la Actividad Econmica Principal
Cdigo CIIU
N. de Empleados

Informacin Contacto Personal

Bloque/Torre

Direccin de Residencia
Ciudad/Municipio

Departamento

Celular

Correo Electrnico

Barrio

Apto/ Casa

Pas

Telfono
Usuario de Facebook y/o Cuenta en twitter

Informacin Laboral (Por favor diligencie esta informacin si es Empleado o Independiente)

Direccin de la Empresa
Barrio

Ciudad/Municipio

Celular

Correo Electrnico

Departamento

Pas
Telfono

Ext

Fax

Envo de Informacin y Correspondencia

Direccin de Correspondencia Principal

Residencia

Laboral

Los extractos estarn a su disposicin a travs de la sucursal virtual o en otro medio previamente informado. Si est interesado en recibirlos a travs
de otro medio, ingrese a la sucursal virtual o comunquese con la sucursal telefnica.

Cmo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos totales?

Consultarlo en la Sucursal Virtual
Recibirlos en la Direccin de Correspondencia Principal
Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a la Entidad por productos o servicios.

Informacin Financiera
Ingresos Mensuales

Total Egresos Mensuales

Otros Ingresos Mensuales

Total Activos

Total Ingresos Mensuales

Total Pasivos

(Diferentes a su actividad econmica principal)

$
$
$

Detalle otros Ingresos Mensuales que percibe

Si su ocupacin es agricultor, comerciante, independiente Ventas Anuales

o ganadero, por favor diligencie la siguiente informacin.
$
Agente
Rgimen
Es Declarante
Si
No
Si
No de IVA
Rgimen Comn
Retenedor
de Renta?
Obligado a Tributar en Estados Unidos
Otros Pases Cual (es)? 1.

Si

2.

No

Fecha de Cierre
de Venta DD

MM AAAA

Rgimen Simplificado

Ninguno

TIN
N. Id. Tributaria 1.

, 2.

.
VII/2015

8000538 V17

Declaracin de Origen de Bienes y/o Fondos

1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a travs de:
Compraventa
Donacin
Herencia
No poseo bienes
Otro, Cul?
2. Los recursos que entregue o aquellos producto de giros internacionales provienen de las siguientes fuentes:
Salarios y dems Pagos Laborales
Honorarios y Comisiones
Ventas Netas
Intereses y Rendimientos Financieros
Dividendos y Participaciones
Otras, Cules?
3. Pas origen de los recursos:
Colombia
Otro, Cul?
Ciudad Origen de los Recursos
4. Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier
otra norma que lo modifique o adicione.
5. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal
Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas
con las mismas.
6. En caso de recepcin o envo de giros internacionales declaro que los recursos sern destinados para: ____________________________________
____________________________________________________________________

Informacin Operaciones Internacionales

Realiza Operaciones en Moneda Extranjera?
Cual(es) de las Siguientes Operaciones
Realiza en Moneda Extranjera?

Si
Exportador
Importador

No
Exportador e Importador
Pago de Servicios

Descripcin de los productos Financieros en Moneda Extranjera

Tipo de Producto

Nombre de la Entidad

Monto Mensual Promedio

$
Nombre de la Entidad

Moneda

Monto Mensual Promedio

$

Moneda

Prstamos
Inversiones

Cuenta de Ahorros N de Producto

Cuenta Corriente
Ciudad

Tipo de Producto

Envo/Recepcin de Giros y Remesas

Otro, Cuales?

Pas

Cuenta de Ahorros N de Producto

Cuenta Corriente
Ciudad

Pas

Servicio Gire a Otros Bancos

Seleccione si va a inscribir o suspender permanentemente el traslado de recursos por concepto de monetizacin de divisas a otra entidad.
Con la inscripcin al servicio autorizo a Bancolombia S.A. para que las sumas recibidas del exterior a mi nombre como beneficiario, sean
monetizadas y su producto sea transferido va ACH, de acuerdo con la siguiente informacin.
Con la eliminacin del servicio autorizo a Bancolombia suspender la remisin de las divisas monetizadas de acuerdo con la siguiente informacin.
Por favor seleccione Inscribir o Eliminar segn sea el caso.
Ahorros
Inscribir Banco
N de Cuenta
Tipo de
Tipo de
Corriente
Solicitud
Cuenta
Eliminar
Esta Cuenta Ser Abonada Bajo el Concepto Cambiario N

En Caso de Constituir Fondos de Inversiones Colectivas o Negocio Fiduciario, Diligencie la Siguiente Informacin

Clase del Bien

a Entregar

Dinero
Inmuebles

Acciones
Valores

Otro, Cul?

Identificacin del
Bien a Entregar

Autorizacin para Administracin de Datos Personales

Autorizo en forma permanente a BANCOLOMBIA S.A. y a las
entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo
Empresarial, a sus filiales y/o subsidiarias, y a las entidades en
las cuales estas, directa o indirectamente, tengan
participacin accionaria o sean asociados, domiciliadas en
Colombia y/o en el exterior, o a quienes representen sus
derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor,
cesionario, o cualquier calidad frente a m como titular de la
informacin, en adelante LAS ENTIDADES, para que realicen
los siguientes tratamientos con las finalidades aqu sealadas:
(i) Soliciten, consulten, compartan, informen, reporten,
procesen, modifiquen, actualicen, aclaren, retiren o divulguen,
ante Operadores de Informacin y Riesgo, o ante cualquier otra
entidad que maneje o administre bases de datos, todo lo
referente a mi informacin financiera, comercial y crediticia
(presente, pasada y futura), y aquella relacionada con mis
derechos y obligaciones originados en virtud de cualquier
contrato u operacin que haya llegado o llegare a celebrar o
realizar con cualquiera de LAS ENTIDADES.
(ii) Consulten, soliciten o verifiquen informacin sobre mis
datos de ubicacin o contacto, mis activos, bienes o
derechos en entidades pblicas o privadas, o que conozcan
personas naturales o jurdicas, o se encuentren en buscadores
pblicos, redes sociales o publicaciones fsicas o electrnicas,

bien fuere en Colombia o en el exterior.

(iii) Me contacten a travs del envo de mensajes por
cualquier medio.
(iv) Accedan, recolecten, procesen, actualicen, conserven,
compartan, y eliminen mi informacin y documentacin
incluso an, cuando no se haya perfeccionado una relacin
contractual o despus de finalizada la misma.
(v) Compilen y remitan a las autoridades competentes,
incluyendo las fiscales y los reguladores financieros,
nacionales o extranjeros, la informacin relacionada con la
titularidad de los productos y servicios contratados o que
llegare a contratar, datos de contacto, movimientos y saldos,
y toda aquella informacin que reposare en la entidad que sea
solicitada por normas nacionales o extranjeras.
(vi) Compartan, transmitan, transfieran y divulguen mi
informacin y documentacin con las siguientes personas: (a)
quienes ofrezcan, presten o suministren bienes y servicios a
LAS ENTIDADES para la adecuada prestacin de sus
productos o servicios; o a quienes en alianza con LAS
ENTIDADES, ofrezcan productos o servicios que conllevan
beneficios para m en virtud de los productos que tengo con
LAS ENTIDADES; o a las remesadoras con las cuales LAS
ENTIDADES han celebrado convenios para la gestin y entrega
de recursos enviados del exterior (b) entidades con las cuales
tengan celebrados o celebren a futuro contratos de uso de

(xii) En general, realizar el tratamiento de mis datos segn las

polticas de proteccin de datos de LAS ENTIDADES.
Todo lo anterior hasta que expresamente revoque esta
autorizacin.
He conocido las caractersticas, tarifas y condiciones de los
productos y servicios que solicito y podr consultarlas
directamente ante la entidad que ofrece el producto y en su
pgina web. Adicionalmente, me ha sido suministrada la
informacin concerniente al seguro de depsitos del Fondo de
Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN.
Manifiesto que todos los datos aqu consignados son ciertos,
que la informacin que adjunto es veraz y verificable, y
autorizo su verificacin ante cualquier persona, nacional o
extranjera desde ahora y mientras subsista alguna relacin
con cualquiera de LAS ENTIDADES, y me comprometo a
actualizarla o confirmarla al menos una vez al ao o cada vez
que un producto o servicio lo amerite. Igualmente me obligo a
informar a LAS ENTIDADES cualquier cambio en la informacin
relacionada con: (i) los datos de contacto, (ii) el lugar de
residencia fiscal, y (iii) el lugar de domicilio, dentro de los 20
das siguientes a la fecha en que se produzca el cambio.
En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrn dar por
terminada cualquier relacin comercial, contractual o de
negocios con el suscrito teniendo como fundamento, adems
de las clusulas establecidas en los contratos de los
diferentes productos, las siguientes: (i) cuando figure en
cualquier tipo de investigacin o proceso relacionado con
delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del
Terrorismo (LAFT) o con la administracin de recursos
relacionados con dichas actividades. (ii) cuando me encuentre
incluido en listas pblicas para el control de Lavado de Activos
y Financiacin del Terrorismo administradas por cualquier
autoridad nacional o extranjera. (iii) cuando figure en
requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel
nacional como internacional, por la presunta comisin de
delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del
Terrorismo (LAFT).

Autorizacin para Declaraciones de Cambio

Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para diligenciar y firmar la Declaracin de Cambio de Servicios, Transferencias y otros Conceptos
N. 5 a mi nombre por cada operacin que sea monetizada y negociada directamente por BANCOLOMBIA S.A. igualmente para
las devoluciones presentadas por ACH o las empresas de pagadoras en el exterior que no pudieron transferirse por su
equivalente en moneda legal a las cuentas que tengo en otros bancos o que no pudieron ser pagadas al beneficiario en el exterior.
Para solicitudes de abono a otros Bancos certifico que la(s) cuenta(s) en la cual(es) solicito la transferencia es del mismo y nico
titular beneficiario del giro de divisas. Lo anterior, para efectos de aplicar la exencin del Gravamen del Movimiento Financiero
de conformidad con el Art. 871 pargrafo 2 del Estatuto Tributario. Si para efectos futuros las cuentas registradas en la seccin
N. 3 presentan cambios en cuanto a titularidad, estar informando a Bancolombia dicha novedad, a fin de establecer el impacto
relacionado en el servicio de Abono a otros Bancos referente al impuesto al gravamen a los movimientos financieros. En los
eventos en que se presenten devoluciones por concepto de los abonos realizados a otros bancos por parte de Bancolombia S.A.,
de destino en Colombia, autorizo a Bancolombia S.A., para realizar los trmites cambiarios en mi nombre, para adquirir las
divisas y girarlas a la remesadora ordenante de la transferencia de fondos. Adicionalmente certifico que todos los giros recibidos
y enviados desde y hacia el exterior corresponden a operaciones de cambio consideradas en la reglamentacin colombiana como
Mercado Libre.
Como desea conocer las medidas de
seguridad en canales e instrumentos:

Pgina web, la cual consultar

en www.bancolombia.com

Documento fsico, el cual declaro

recibir en este momento.

En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente formulario.

Nombre del Solicitante
Documento de Identidad
Fecha
de Diligenciamiento

Firma del Solicitante

Para uso Exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial

Empleado

Cdigo

Oficina

Concepto Comercial
En virtud de haber participado en el proceso de conocimiento del cliente, reconozco que soy responsable del
completo diligenciamiento de la informacin que ha sido consignada de forma libre en el presente formato y con la
finalidad que LAS ENTIDADES adelanten dicho proceso.
Observaciones
Firma

00000000

red, (c) la(s) aseguradora(s) con la(s) cual(es) LAS ENTIDADES

tengan contratadas plizas o con las cuales yo haya decidido
contratarlas, los intermediarios de seguros o de reaseguros;
(d) el comercializador o proveedor de los bienes o servicios
financiados por LAS ENTIDADES, (e) terceros contratados por
LAS ENTIDADES para la cobranza judicial y extrajudicial, as
como para mi localizacin e investigacin de bienes y
derechos, (f) a las entidades que me realizan pagos de nmina,
pensin, subsidios o beneficios (g) terceros contratados por
LAS ENTIDADES o personas que en virtud de cualquier relacin
contractual con dichos terceros, llevan a cabo avalos (h)
entidades operadoras de sistemas de pago de alto y bajo valor
y dems entidades nacionales o internacionales participantes
en dichos sistemas; (i) entidades de corresponsala en el
exterior y/o
Bancos Corresponsales en virtud de las
operaciones realizadas a travs de o con estas entidades; (j)
personas que estn interesadas en la adquisicin de cartera
de LAS ENTIDADES o que la adquieran a cualquier ttulo. (k) a
las bolsas de valores, administradores de sistemas de
negociacin y registro, a los proveedores de precios, a los
organismos de autorregulacin, los depsitos de valores,
entidades que custodian valores y dems proveedores de
infraestructura del mercado de valores, para que recopilen,
administren, intercambien informacin entre ellos y la pongan
en circulacin en el mercado de valores. (l) a las entidades de
redescuento en virtud de las operaciones realizadas con las
mismas. m) a quienes son contratados para la realizacin de
actividades de educacin financiera.
(vii) Me ofrezcan y presten sus productos o servicios a travs
de cualquier medio o canal.
(viii) Efecten anlisis e investigaciones comerciales,
estadsticas, de riesgos, de mercado, interbancaria y financiera
incluyendo contactarme para estos fines.
(ix) Vincularme con alguna de LAS ENTIDADES, as como
establecer, mantener y terminar una relacin contractual; y
actualizar mi informacin.
(x) Me suministren informacin comercial, legal, de productos, de
seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole.
(xi) Consulten multas y sanciones a mi cargo ante las
diferentes autoridades administrativas y judiciales.

INFORMACIN SEGURO DE DEPSITOS

Bancolombia S.A., Leasing Bancolombia S.A., Banca de Inversin Bancolombia S.A. y Tuya S.A. se encuentran inscritas en el Fondo
de Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN.

en el fondo, que sean objeto de liquidacin forzosa administrativa.

El seguro de depsitos ofrece una garanta a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el
monto depositado, de acuerdo con la ley.

el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo.
Los productos o acreencias amparadas por el seguro de depsitos son:
Bancolombia
Depsitos en cuenta corriente
Depsitos de ahorro
CDT`s
Bonos Hipotecarios
Servicios bancarios de recaudo

Leasing
Bancolombia

Banca de Inversin
Bancolombia

Tuya S.A.

CDT`s

CDT`s

CDT`s

cualquiera que sea el nmero de acreencias de las cuales sea titular.

El seguro de depsitos no cubre bonos ordinarios, bonos- boceas, bonos- bocas, ni intereses corrientes causados despus de la
intervencin para liquidar la institucin. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentacin emitida por FOGAFIN, no
resulten amparadas por ste.