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CONSELHO NACIONAL DE ERGOMETRIA

INDICAES E CONTRAINDICAES DOS TESTES


ERGOMTRICOS
Indicaes
As indicaes para a realizao de um teste
ergomtrico (TE) em pacientes com suspeita ou com doena cardaca conhecida envolvem, basicamente, a determinao do diagnstico e prognstico, alm de avaliar o
estado funcional do sistema cardiovascular e procedimentos teraputicos clnicos e/ou cirrgicosl . Podem ser divididas didaticamente em gerais e especiais2-4.
Indicaes gerais - Referem-se s situaes em que
o TE deve ser realizado por se mostrar de
grande utilidade no estabelecimento do diagnstico
e orientao das condutas a serem adotadas, participando especialmente no processo de preveno primria e
secundria da coronariopatia aterosclertica obstrutiva.
Na doena arterial coronria - 1) Avaliao de
homens assintomticos com fatores de risco; 2) avaliao
de homens com dor torcica; 3) avaliao de mulheres
com dor torcica sugestiva; 4) avaliao prognstica e
evolutiva de portadores de doena coronria crnica,
com estudos seriados anuais, de acordo com a condio
clnica; 5) modificaes no quadro clnico e/ou
eletrocardiogrfico, desde que se mantenha a situao de
coronariopatia estvel e que no constitua contra-indicao; 6) avaliao ps-infarto do miocrdio em evoluo
precoce e tardia, no complicada; 7) pr e ps-angioplastia
transluminal coronria; 8) pr e ps cirurgia de
revascularizao do miocrdio; 9) avaliao de teraputica
farmacolgica, 10) avaliao inicial e seriada de pacientes
em programas de reabilitao cardiovascular; 11)
complementao de outros mtodos que tenham evidenciado suspeita de doena coronria; 12) investigao de alteraes da repolarizao ventricular ao eletrocardiograma
(ECG) de repouso; 13) percia mdica - pesquisa de doena coronria aterosclertica obstrutiva para fins trabalhistas, profissionais ou de seguro.
Na hipertenso arterial - 1) Avaliao de
hipertensos com dois ou mais fatores risco para doena
arterial coronria; 2) estudo do comportamento da presso arterial (PA) frente ao esforo, fornecendo subsdios
para o diagnstico precoce e avaliao prognstica para
o desenvolvimento de futuros hipertensos. Ainda, definir
respostas pressricas do tipo lbil, hipertenso reativa
e hipertenso mantida ou fixa; 3) avaliao para indivduos em programa regular de exerccios.

Nas arritrnias - 1) Estudo da reprodutibilidade e


comportamento das arritmias frente ao esforo; 2) estabelecimento de correlao entre sintomas e arritmias
desencadeadas pelo esforo; 3) avaliao de teraputica
especfica em portadores de arritmias desencadeadas ou
agravadas pelo esforo; 4) avaliao de pacientes com
arritmias em programas de condicionamento fsico; 5)
sndrome do intervalo QT longo, com antecedentes ou
com histria familiar de sncope ou morte sbita; 6) recuperados de parada cardiorrespiratria.
Populao sadia ou aparentemente normal - 1)
Avaliao de indivduos com histria familiar de
coronariopatia ou morte sbita precoce; 2) avaliao de
indivduos com ocupaes especiais que possam colocar
em risco a vida de terceiros (pilotos de avio, motoristas,
etc); 3) candidatos a programas de condicionamento fsico com idade superior a 30 (sexo masculino) e 45 (sexo feminino) anos;
Indicaes especiais- Referem-se s aplicaes dos
testes em casos especficos e populaes selecionadas: 1)
sadios, incluindo atletas para avaliao funcional ou com
fins acadmicos; 2) avaliao funcional em coronariopatas
com bloqueio do ramo esquerdo ou Wolff-Parkinson
White (WPW); 3) avaliao teraputica na hipertenso
arterial; 4) estratificao de risco na sndrome de WPW;
5) deteco de arritmias em portadores de miocardiopatia
hipertrfica, forma no obstrutiva; 6) avaliao funcional
em portadores de valvopatias, destacando-se o subgrupo
de pacientes com prolapso valvar mitral (PVM); 7) avaliao funcional de pacientes em uso de marcapasso (MP)
artificial com resposta varivel de frequncia, pr determinada ou dependente de biosensores; 8) avaliao funcional e teraputica em pacientes com insuficincia cardaca; 9) avaliao funcional em cardiopatias congnitas; 10)
avaliao funcional em doenas no cardacas, como
pneumopatias, doena arterial perifrica, asma brnquica
e diabetes; 11) avaliao funcional em crianas, ressaltando-se as portadoras de sopro inocente ou com disfunes
leves, arritmias e em ps operatrio (PO) de correo total de cardiopatias congnitas.
Contra-indicaes - 1) Angina instvel progressiva
ou de repouso; 2) arritmias paroxsticas em crise; 3)
arritmias ventriculares complexas no controladas; 4)
miocardites e pericardites agudas; 5) bloqueio
atrioventricular (BAV) de grau elevado e baixa frequncia
ventricular; 6) infarto agudo do miocrdio (IAM) em evoluo instvel; 7) estenose artica grave; 8) hipertenso
arterial grave; 9) leso importante de tronco de coronria
esquerda ou equivalente; 10) embolia pulmonar; 11) qualquer enfermidade aguda, febril ou grave; 12) limitao fsica ou emocional; 13) intoxicao medicamentosa.

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ASPECTOS LEGAIS DA PRTICA


ERGOMTRICA
A despeito dos riscos controlados inerentes prova de esforo e da mnima morbimortalidade5, relacionada
diretamente ao procedimento, mesmo considerando-se
populaes altamente selecionadas, como por exemplo,
evoluo precoce do IAM (0,05% de morbidade e 0,02%
de mortalidade), deve-se ter pleno conhecimento das possveis implicaes jurdicas na ocorrncia de
intercorrncias potencialmente letais ou deletrias ao paciente. Tal envolvimento norteia-se no cdigo de proteo
ao consumidor 6, que mencionado na lei 8078 de 11/09/
90, nos seus artigos:
Art. 6 1- So considerados direitos bsicos do
consumidor: a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por prticas no fornecimento de
produtos e servios considerados nocivos ou perigosos.
Art. 6 3 - obrigao do fornecedor informar adequada e claramente sobre os produtos e servios prestados, com especificao correta da quantidade, caractersticas, composio, qualidade e preo, bem como os riscos
que eles apresentam.
Art. 14 - O fornecedor de servios responde, independente da existncia de culpa, pela reparao dos danos causados ao consumidor, por defeitos relativos
prestao de servios, bem como por informaes insuficientes ou inadequadas sobre sua funo e riscos.
1 - O servio defeituoso quando no fornece a
segurana que o consumidor espera, com relao ao
modo de fornecimento, resultado, riscos e a poca que foi
fornecido.
Considerando-se as informaes acima expostas
como verdadeiras, sob o ponto de vista legal e, portanto,
passveis de serem aplicadas sobre um servio prestado,
h necessidade de se definir as responsabilidades mdicas bsicas, que podem ser traduzidas, como nos dizeres
de Duarte e Alfieri 7, de duas maneiras: 1) o paciente deve
ser conscientizado dos riscos previsveis do procedimento, alm de consentir na realizao do mesmo; 2) o procedimento deve ser realizado cuidadosamente e todas as
providncias tomadas para minimizar os riscos.
O Consenso Nacional de Ergometria recomenda a
utilizao do termo de informao e consentimento a ser
firmado pelo paciente previamente realizao do exame,
seguindo-se alguns modelos passveis de utilizao.
Termo de consentimento para o teste
Sugesto 1 - Declaro que fui informado sobre as
finalidades do exame ergomtrico a que irei me submeter,
estando ciente de sua forma de execuo, de eventuais
sintomas, cansao e/ou outras anormalidades que pode-

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ro advir, conseqente aplicao do mtodo.


Sugesto 2 - Concordo voluntariamente em me
submeter a um TE, que tem como finalidades principais
avaliar as respostas cardiovasculares e gerais, frente
aplicao de esforo fsico progressivo. Este poder ser
realizado em esteira rolante ou bicicleta eletromagntica,
com possibilidade do aparecimento de sintomas, como
cansao, falta de ar, dor no peito, etc. sendo mnimas as
chances de ocorrerem complicaes de difcil controle clnico. Tal exame foi indicado pelo meu mdico assistente
para complementao de avaliao.
Este documento dever ser assinado pelo paciente
e por duas testemunhas. Na eventualidade de acidentes
de natureza grave ou fatal decorrentes do procedimento,
sugere-se a comunicao e solicitao de parecer da comisso de tica do conselho regional de medicina, de
grande valia em caso de contestaes jurdicas.

METODOLOGIA
A aplicao do esforo fsico graduado, com a finalidade de avaliar as respostas clnicas, eletrocardiogrficas
e hemodinmicas, necessita, obrigatoriamente, de rigorosa e inflexvel obedincia s condies bsicas que compem a metodologia dos testes ergomtricos, com a funo primordial de permitir resultados que sejam fiis,
reprodutveis e mensurveis8. Tais aspectos podem ser
abordados didaticamente como: condies bsicas para a
programao do teste, condies bsicas para a realizao
do teste e protocolos.
Condies bsicas para a programao do teste Incluem: equipe mdica, rea fsica, equipamentos que
compem a sala de ergometria, material e medicamentos
para emergncia, orientaes ao paciente e suspenso de
teraputica vigente9.
Equipe mdica - O mdico com experincia no mtodo o responsvel pela conduo da prova, podendo
ser auxiliado por pessoal tcnico especificamente treinado na execuo do teste de esforo e em eventual atendimento de emergncia.
rea fsica - Deve ter luminosidade, ventilao e dimenses suficientes para acomodao da aparelhagem
necessria e permitir circulao de pelo menos 3 pessoas,
com temperatura ambiente entre 18 e 22 C.
Equipamentos - 1) cicloergmetro de frenagem mecnica ou eletromagntica e/ou esteira rolante, com velocidade e inclinao variveis. Ergmetro de manivela como
alternativo; 2) monitor para observao contnua e
eletrocardigrafo para registro do ECG e contagem da freqncia cardaca (FC); 3) esfigmomanmetro calibrado e
estetoscpio; 4) cronmetro.
Material para emergncia mdica 9-l0 - 1)
desfibrilador; 2) oxignio; 3) seringas descartveis de lml,
5ml, l0ml e 20ml; 4) equipos de soro para gotas e
microgotas; 5) agulhas descartveis e jelcos de tamanhos

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variados; 6) scalp ou butterfly; 7) esparadrapo; 8) equipamento de aspirao; 9) reanimador ambu-bag; 10)


laringoscpio com pilhas novas, lminas curvas e retas
pequenas, mdias e grandes; 11) cnulas orotraqueais de
tamanhos variados, sendo pelo menos duas para crianas,
duas para adultos de pequeno e mdio porte e duas para
adultos de grande porte (numeraes variveis de acordo
com a marca); 12) guia metlico para cnulas orotraqueais;
13) abaixador de lngua (cnula) tipo Guedel; 14) cateter
intravenoso: abocath e intracath de tamanhos variados;
15) luvas; 16) gaze e algodo; 17) material convencional
para curativos.
Medicamentos para emergncia mdica-Solues
para reposio volmica e energtica: soluo glicosada
- 5%; soluo fisiolgica - 0,9%; soluo de glicose - 50%;
Solues de eletrlitos - Bicarbonato de sdio NaHCO3 8,4% lml=lmEq de NaHCO3; cloreto de sdio NaCl 20% lml=3,4mEq de Na ou Cl; cloreto de potssio KCl 19,1% lml=2,5mEq de K ou Cl; gluconato de clcio gluc Ca 10% lml=1,3mEq de Ca; sulfato de magnsio MgSO4 10% lml=1,3 mEq de Mg ou SO.
Aminas vasoativas - Dopamina - 10ml = 50mg; dose
dopaminrgica = 0,5 a 3 ug/kg.min; dose dopa + = 2 a 5
ug/kg/min; dose = 5 a 10 ug/kg/min; dose + a = 10 a
20 ug/kg/min; dose a >20 ug/kg/min; dobutamina 20 ml=
250mg; dose somente = 2,5 a 10 ug/kg/min; adrenalina
lml= 1.000 ug; dose = 0,005 a 0,02 ug/kg/min; dose + a
= 0,02 ug/kg/min.
Bloqueadores dos canais de clcio - Nifedipina
caps= l0mg; verapamil - amp 2ml = 05mg.
B-bloqueadores - Metoprolol - amp 5ml = 5mg;
atenolol injetvel amp 10ml = 5mg.
Antiarrtmicos - Lidocana fresco 20ml = 1 ou 2%
(200 ou 400 mg); dose inicial = lmg/kg; manuteno = 14mg/min; procainamida amp 5ml = 500mg - dose inicial =
l00mg 5/5min at 1500mg; manuteno = 2-5mg/min;
amiodarona - amp 3ml = 150mg - dose inicial = 5-10mg/kg;
manuteno = 5ug/kg/min; quinidina sulfato - comprimidos e amp IV = 200mg; atropina amp l ml = 25 mg ;
prostigmine - amp l ml = 0,5mg.
Digitlico - Lanatosdeo C - amp 2ml = 0,4mg.
Diurtico - Furosemida - amp. 2ml = 20mg.
Broncodilatadores - Teofilina - amp 10ml = 240mg;
dose inicial = 6mg/kg em 20min; manuteno = 0,2 - 0,9mg/
kg/h; terbutalina - amp lml = 0,5mg - frasco para inalao=
l0ml.
Inalatrios (-agonistas) - Fenoterol
Analgsicos, sedativos, anestsicos
e
anticonvulsivantes - Meperidina amp 2ml= l00mg;
diazepan amp 2 ml= l0mg.
Vasodilatadores - Nitropussiato de sdio 10ml=
50.000 ug; dose mdia (varivel) = 0,5-8 ug/kg/min;
dinitrato de isosorbitol sublingual cp = 2,5 e 5mg;
mononitrato de isosorbida amp = l0mg; dose EV bolo de
40 a l00mg/kg cada 8 ou 12h.

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Antitrmico - Dipirona amp lml = 500mg.


Antiemtico- Metoclopramida amp 2ml = l0mg.
Antiespasmdico - Brometo de N-butilescopolamina
amp lml = 20mg.
Antisspticos - Alcool; lcool iodado ou povidine.
Corticoesterides - Hidrocortisona fresca = 25mg/
100mg/300mg/500mg; 20ml de hidrocortisona equivale a
5mg de predinisona; dexametasona 2,4 e 20mg; 0,75mg de
dexametasona equivale a 5mg de prednisona.
Anticoagulante - heparina 5ml= 25.000 unidades
(5.000 U/ml); dose inicial = 50-l00 U/kg; manuteno= 1020 U/kg.
Orientaes ao cliente para o teste de esforo
Recomendaes do clnico ao cliente - a) motivo
do teste de esforo; b) decidir sobre a suspenso ou manuteno da medicao vigente. Na primeira condio,
delegar ao laboratrio o tempo necessrio para suspenso
dos frmacos.
Recomendaes do clnico ao laboratrio - a) indicaes da prova de esforo e dados clnicos do paciente; b) informar sobre suspenso de frmacos ou delegar
ao laboratrio de teste de esforo o tempo (dias) de suspenso dos medicamentos; c) caso julgue necessrio, indicar protocolos e/ou ergmetros.
Recomendaes do laboratrio de teste de esforo ao cliente na poca da marcao do exame - a) vesturio - preferencialmente calo ou bermuda e calado
com solado de borracha tipo tnis. Para as mulheres, aconselha-se a utilizao de sutis (preferentemente de algodo); b) medidas higieno-dietticas - abster-se de fumar 3h
antes da prova, com refeio leve 1 ou 2h antes da realizao do exerccio. No incio da manh, tomar o desjejum
habitual. Evitar bebidas alcolicas 24h antes do teste; c)
atividade fsica prvia - evitar esforos no habituais ou
treinamento fsico no dia marcado.
Preservar o horrio de sono na vspera do exame; d)
suspenso da medicao - havendo a indicao prvia de

Tabela I - Tempo de suspenso dos medicamentos para a realizao


dos TE, quando a principal finalidade diagnstica
Medicao
AAS
Amiodarona
-bloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio
Dipiridamol
Digoxina
Inibidores da ECA
Diurticos
Anti-arrtmicos
Nitrato
Metil-dopa e clonidina

Dias de suspenso prvia


1
30
de 4 a 8
de 1 a 4
1
de 7 a 10
1
3
de 3 a 5
1
1

Obs: considerando-se que o fenmeno de rebote pode ser evidenciado na


suspenso dos -bloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos,
salienta-se a necessidade de retirada gradual do frmaco antes do exame.

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suspenso dos medicamentos em uso, devem ser obedecidos critrios baseados na meia vida biolgica destes
(tab. I).
Condies bsicas para a realizao do teste
Representam a seqncia metodolgica mnima necessria para a continuidade da prova ergomtrica, compreendendo as fases pr, intra e ps esforo, alm da avaliao da capacidade funcional atravs da estimativa do
consumo mximo de oxignio7,11.
Fase pr-teste - 1) dados da ficha cadastral; 2) peso
e estatura; 3) tricotomia, se necessria; 4)
desengorduramento da pele nos locais determinados para
colocao dos eletrodos: a) gua e sabo, lcool anidro ou
ter, b) abraso da pele com lixas ultra finas (n 400 ou
maior), com mnimos movimentos (1 ou 2, no mximo), somente em um sentido; 5) eletrodos - reutilizveis: liga de
prata/ cloreto de prata (fixados preferentemente com adesivos antialrgicos. H necessidade de colocao de soluo condutora na interface pele/eletrodo - gel ou soluo salina); descartveis: liga de prata/cloreto de prata ou
carvo, j possuem adesivos, pr-gelados ou no
(opcional); 6) repouso preliminar; 7) anamnese dirigida,
exame cardiovascular e ausculta pulmonar sumrios; 9)
ECG clssico de 12 derivaes; 10) medidas da PA
sistmica nas posies sentada (cicloergmetro), e em p
(esteira).
Escolha dos sistemas de registro e
monitorizao

Fig. 1 - Derivao CM 5, com o eletrodo negativo (RA = brao direito) prximo


frcula (manbrio), e o positivo (LA = brao esquerdo) em V 5. O eletrodo comum
(RL = perna direita) nommalmente posicionado prximo a V5 R.

Fig. 2 - Sistema de trs derivaes, com CM5 , aVFe V2 modificadas. Alm da


derivao CM5 (que mede a diferena de potencial entre braos direito e esquerdo
- RA e LA), adiciona-se aVF (obtida entre RA = brao direito e LL = perna
esquerda) e V2 (obtida em V2).

Sistemas de uma derivao - (Fig. 1) - Empregam


convencionalmente uma derivao bipolar, sendo obrigatria a derivao CM 5, de maior sensibilidade na
ergometria. Designada para observao da regio nterolateral do ventrculo esquerdo (VE), obtida com um cabo
de trs rabichos e registrada atravs da derivao D1, da
seguinte maneira: eletrodo de brao direito - colocado junto frcula external; eletrodo de brao esquerdo - colocado na posio V5 do ECG clssico; eletrodo de perna
direita - posio preferencial de V5R (varivel).
Sistemas de trs derivaes - (Fig. 2) - Empregam
convencionalmente derivaes bipolares e unipolares,
sendo denominados sistemas mixtos de derivaes. As
comumente utilizadas so CM5, aVF modificada (aVFM) e
V1 ou V2, sendo que a derivao aVFM presta-se observao da regio inferior e V1 ou V2 regio ntero-septal.
So obtidas com um cabo de 5 rabichos e registradas atravs das derivaes D1 aVF e Vl ou V2 do ECG, da seguinte maneira: eletrodo de brao direito - colocado junto
frcula external (manbrio); eletrodo de brao esquerdo colocado na posio V5 do ECG clssico; eletrodo de perna esquerda - colocado no abdome, prximo cristailaca
esquerda; eletrodo de perna direita - posio preferencial
de V5R (varivel); eletrodos de Vl ou V2 colocados nas
posies convencionais do ECG clssico.
Obs: a conexo de brao direito e brao esquerdo,
nas posies descritas, resulta na derivao CM5. Brao
direito e perna esquerda resultam em DII ou aVF modificadas e a colocao de V1 ou V2 resultam nas mesmas derivaes do plano horizontal, modificadas tambm pela alterao na forma original do tringulo de Einthoven.
Sistemas de 12 derivaes - (Fig. 3) - Utilizam o ECG
modificado de 12 derivaes, com a colocao dos eletro-

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Fig. 4 - Sistema modificado de 12 derivaes, com manuteno da derivao CM5,


registrada atravs da derivao D1 . As 11 derivaes restantes so tambm
modificadas, devido alterao no formato original do tringulo de Einthoven.
Fig. 3 - sistema de 12 derivaes segundo Mason e Likar.

dos segundo a orientao de Mason e Likar12 :


EletrodoPosio
Brao direito
2 espao intercostal direito, prximo raiz do ombro
Brao esquerdo

Perna esquerda

2 espao intercostal esquerdo, prximo raiz do ombro


acima da crista ilaca esquerda

Perna direita - acima da crista ilaca direita


Precordiais

nos pontos de V1 a V6 do ECG clssico.

Nos sistemas que utilizam 12 derivaes preservando a derivao CM5, passa-se a utilizar uma distribuio
diferente das derivaes de Mason e Likar (Fig. 4): eletrodo de brao direito junto frcula external (manbrio); eletrodo de brao esquerdo colocado na posio V5 do ECG
clssico; eletrodo de perna direita posicionado no rebordo costal direito, em um ponto determinado pela linha
hemiclavicular direita ou ainda, na crista ilaca; eletrodo de
perna esquerda colocado em um ponto no rebordo costal
esquerdo determinado pela linha hemiclavicular esquerda
ou ainda, na crista ilaca; os eletrodos precordiais so colocados nas posies de Vl, V2, V3, V4 e V6 e o eletrodo de
V5 colocado imediatamente ao lado do eletrodo V5 clssico.
Monitorizaco contnua- Poder ser obtida segundo
as caractersticas dos monitores, de um a 12 canais, predominando, em nosso meio, monitores 1 e 3 canais.
Fases de esforo e recuperao - Compreendem a

coleta de dados, controles clnicos e eletrocardiogrficos


durante e aps o exerccio, alm das precaues relacionadas segurana do procedimento e veracidade das
informaes recebidas. obrigatria a existncia de uma
planilha de entrada de dados, capaz de receber todas as
variveis nestas duas fases, possibilitando sua anlise e
interpretao momentneas ou imediatamente aps o trmino da fase de recuperao.
Freqncia cardaca - De observao contnua no
monitor ou medida no traado do ECG a cada minuto e/ou
estgio do exerccio. Aps o esforo, seu controle deve
ser feito por um perodo mnimo de 4 a 10min. O clculo
da FC mxima comumente derivado da frmula de Lange
e Andersen1,13 ou de Karvonen2,14, com uma margem de
erro de 12bpm: FC mxima= [210 - (idade x 0,65)]bpm1; FC
mxima= (220 - idade) bpm 2,
Presso arterial sistmica - Aferida a cada minuto
ou estgio de esforo e at 4 a 10min do perodo de recuperao ou quando necessrio. De maior dificuldade tcnica para obteno durante o esforco, notadamente nos
testes realizados em esteira rolante, sua metodologia segue as diretrizes do Consenso Nacional de Hipertenso
Arterial.
Outras medidas - Na investigao da integrao fisiolgica crdio-respiratrio-muscular durante o exerccio
fsico, vrias outras medidas podem ter utilidade clnica,
incluindo, por exemplo, a anlise de gases expirados e
sangneos e a dosagem de lactato sangneo.
Registros eletrocardiogrficos - Devem obedecer
uma seqncia lgica, com a obteno dos seguintes traados: controle (repouso) - na posio anloga do esforo; hiperventilao - para desvalorizao de eventuais
modificaes morfolgicas que ocorram durante o teste e

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que se assemelhem s manobras respiratrias (valor


questionvel); durante cada estgio de exerccio ou a critrio mdico (condio clnico-eletrocardiogrfica imperativa); durante a fase de recuperao, at 4 a 10min ou a
critrio mdico; na presena de arritmias, documentando
e relatando sua provvel origem, complexidade freqncia
e momento de aparecimento.
Sintomas e sinais - Observao e anotao dos sintomas e sinais, tais como palidez, sudorese, tonturas, estafa fsica e dispnia, relacionando-os condio
hemodinmica e resposta eletrocardiogrfica frente ao
esforo. H necessidade da caracterizao pormenorizada
do sintoma dor torcica, avaliando seu modo de aparecimento, momento, intensidade, evoluo, carter, fenmenos acompanhantes e irradiao. As auscultas cardaca e
pulmonar, alm de obrigatrias no exame clnico inicial,
devem ser obrigatoriamente feitas no ps-esforo imediato.
Critrios de interrupo do esforo7,16-18 - Elevao
da presso arterial diastlica (PAD) 120mmHg nos
normotensos; elevao da PAD 140mmHg nos
hipertensos; queda sustentada da presso arterial
sistlica (PAS); elevao acentuada da PAS 260mmHg;
manifestao clnica de desconforto torcico que se exacerba com o aumento da carga ou que se associa com alteraes eletrocardiogrficas de isquemia; ataxia, tontura,
palidez e pr-sncope; dispnia desproporcional intensidade do esforo; infradesnvel do segmento ST 0,3mV
ou 3mm, adicional aos valores de repouso; supradesnvel
do segmento ST 0,2mV ou 2mm, em derivao que observe regio no infartada; arritmia ventricular complexa; aparecimento de taquicardia paroxstica supraventricular sustentada, taquicardia atrial, fibrilao atrial, BAV de 2 e 3
graus; claudicao progressiva de membros inferiores;
exausto de membros inferiores; exausto fsica; sintomas
ou sinais de insuficincia ventricular esquerda, com ateno especial no indivduo idoso, uma vez que o achado de
estertores crepitantes ausculta pulmonar no
infreqente, mesmo na ausncia de sintomas; falncia dos
sistemas de monitorizao e/ou de registro.
Profilaxia das complicaes do teste de esforo Referem-se aos procedimentos mdicos e tcnicos
especializados que tm como finalidade minimizar a possibilidade de intercorrncias, bem como sugerir condutas
frente aos eventos e em condies que necessitam de cuidados especiais: permite-se o apoio das mos nos suportes laterais e frontais da esteira durante a realizao do
exerccio, a despeito de prejudicar a avaliao do gasto
energtico; a desacelerao deve ser lenta na fase de recuperao, para evitar hipotenso arterial e bradiarritmia
ocasionadas por interrupo brusca do esforo, com
concomitante reao vaso-vagal (posio supina); diante do cansao relatado pelo cliente aconselha-se: na 1
vez, prosseguir com o exerccio desde que no haja sinais
objetivos de anormalidades cardiovasculares. Na 2 refe-

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rncia estimular novamente o continuar do esforo, interrompendo a fase de trabalho na 3 vez; entretanto, na eventualidade de uma complicao de natureza grave, apesar
dos cuidados discutidos, ou as informaes obtidas na
prova de esforo indiquem uma maior gravidade da doena, o laboratrio de TE dever localizar o clnico, decidindo-se conjuntamente a conduta. Na impossibilidade de
contato, o mdico presente ao evento deve assumir a conduta do caso, at que possa dividir ou transmitir a responsabilidade da conduta.
Duplo-produto - ndice que se correlaciona com o
consumo de oxignio do miocrdio, obtido pelo produto da FC e PAS, sendo o duplo produto mximo calculado na ltima fase de esforo, na maior FC e PA
alcanadas.
Sensao subjetiva de cansao - A percepo subjetiva da intensidade do esforo pelo cliente pode ser expressa em valores numricos (grau de cansao), contribuindo enormemente para a interpretao dos resultados.
Mais comumente se emprega uma das duas escalas de
Borg, que variam de 0 a 10 ou de 6 a 20, representando,
respectivamente, sensao de esforo muito fcil ou
exaustivo (explcitas no tema Respostas Clnicas e
Eletrocardiogrficas ao Esforo). Tal avaliao por parte do paciente pode ser solicitada minuto a minuto ou a
cada estgio do exerccio.
Ergmetros - Equipamentos destinados aplicao
de esforo fsico graduado e capazes de medir o trabalho
realizado, sendo a esteira rolante e o cicloergmetro os de
maior difuso. A despeito da semelhana de resultados
obtidos em testes realizados com os dois tipos de
ergmetros e da igual capacidade diagnstica quanto
deteco de alteraes isqumicas, devem ser ressaltadas
algumas diferenas entre as duas metodologias, teis na
deciso sobre sua utilizao na rotina diria (quadro I).
Bicicleta ergomtrica - Sugestes para a utilizao
de protocolos15: protocolo de Balke -incremento de cargas
- de 25w a cada 2min; indivduos jovens e hgidos - iniciar com 50w; indivduos limitados - iniciar com carga livre;
demais indivduos - comear com 25w. Estimativa do
VO2mx para cicloergmetro: VO2mx = 12 x W + 300/Peso
(kg), onde W = carga em watts.
Testes de esteira rolante - sugestes para aplicao
de protocolos9,10, 15 :
Protocolo de Bruce - o mais utilizado em nosso
meio, com aumentos progressivos da velocidade e da inclinao. Como o incremento de trabalho grande (no linear), deve ser usado com prudncia em indivduos com
limitaes clnicas. Est preferentemente indicado para
estabelecimento de diagnstico e/ou avaliao da

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Volume 65, (n 2), 1995

Quadro I - Anlise comparativa entre cicloergmetro e esteira rolante


Aspectos operacionais
Custo
Dimenses
Nvel de Rudo
Manuteno
Aspectos tcnicos
Ausculta cardiopulmonar
Medida da PA
Qualidade do traado
de ECG
Aspectos fisiolgicos
VO mximo
2
FC mxima
PAS mxima
DP mximo
Limiar Anaerbico
Estimativa do gasto
energtico
Aspectos do cliente
Risco de acidentes
Insegurana/medo
Adaptao/facilidade

Cicloergmetro
Muito menor
Menores
Menor
Mais fcil
Possvel
Mais fcil

Esteira rolante
Muito maior
Maiores
Maior
Mais difcil
Mais difcil
Mais difcil

Similar

Similar

Menor
Menor
Maior
Similar
Menor

Maior
Maior
Menor
Similar
Maior

Mais precisa
Menor
Menor
Menor

Tabela II - Protocolo de Bruce


Estgio

Km/h

* Cicloergmetro clssico, usando somente membros inferiores, de frenagem


mecnica ou eletromagntica; FC- freqncia cardaca; PAS- presso arterial
sist1ica; DP- duplo produto

MPH

Inclin %

minutos

VO

MET
2

1
2
3
4
5
6
7

2,4
4,0
5,5
6,7
8,0
8,8
9,6

1,7
2,5
3,4
4,2
5,0
5,5
6,0

10
12
14
16
18
20
22

3
3
3
3
3
3
3

17,
24,5
35,0
45,5
56,0
665
77,0

55
7
10
13
16
19
22

Km/h e MPH representam a velocidade da esteira ; Inclin % a elevao da


rampa em relao horizontal; VO o consumo de oxignio (ml.kg.min) e MET
2
o consumo de oxignio em unidades metablicas.

Tabela III - Protocolo de Ellestad

Menos precisa
Maior
Maior
Maior

197

Estgio Km/h

MPH

Inclin %

MET

minutos VO
2

1
2
3
4
5
6

2,4
4,8
6,4
8,0
8,0
9,6

1,7
3,0
4,0
5,0
5,0
6,0

10
10
10
10
15
15

3
2
2
3
2
3

17,5
24,5
31,5
42,0
49,0
56,0

5
7
9
12
14
17

Km/h e MPH representam a velocidade da esteira; Inclin % a elevao da


rampa em relao horizontal ; VO o consumo de oxignio (ml . kg . min) e
2
MET o consumo de oxignio em unidades metablicas.

capacidade funcional, em indivduos que tenham j algum


grau de atividade fsica (tab. II).
Tabela IV - protocolo de Naughton

Equao para estimativa do VO2 mx em esteira rolante (sugesto 1) - Homens: VO2 = 2,9 x t (min) + 8,33;
mulheres: VO2 = 2,74 x t (min) + 8,03; t= durao em minutos
Protocolo de Ellestad - De aplicao semelhante,
mas menos utilizado do que o protocolo de Bruce, emprega tambm aumentos expressivos de carga a partir do 3
estgio (tab. III).
Protocolo de Naughton - Reservado a indivduos
com limitao fsica importante, em especial idosos e sedentrios, bem como a pacientes em evoluo recente de
IAM e portadores de insuficincia cardaca congestiva
compensada (tab. IV).
Protocolos para ergmetros de manivelas - A aplicao do esforo se faz atravs dos braos, indicado em
situaes especiais (atletas, por ex, que trabalhem predominantemente com os membros superiores) ou para indivduos que tenham limitaes de membros inferiores.
Quando no existem ergmetros especficos, pode-se inverter o ergmetro de pernas e fazer o exerccio com os
braos. So utilizados os mesmos protocolos de
cicloergmetro para realizao do exerccio com as pernas,
observando-se apenas que os incrementos de cargas sejam reduzidos metade.
Protocolos de rampa - Recentemente tem havido
maior interesse clnico por protocolos de teste de esfor-

Estgio Km/h

MPH

Inclin %

minutos

VO

MET
2

1
2
3
4
5
6
7
8

1,6
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2

1,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0

0%
0%
3,5%
7%
10,5%
14%
17,5%
20%

2
2
2
2
2
2
2
2

5,4
7,0
10,5
14,0
17,5
21,0
24,5
28

1,5
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0

km/h e MPH representam a velocidade da esteira; Inclin % a elevao da


rampa em relao horizontal ; VO o consumo de oxignio (ml . kg . min) e
2
MET o consumo de oxignio em unidades metablicas.

o que atendam as caractersticas de linearidade nas respostas do consumo de oxignio. Estes protocolos, conhecidos genericamente pelo nome de rampa, ao invs de
estgios de durao definida, utilizam uma razo de incremento constante para a intensidade do esforo. Isto permite uma maior individualizao e adaptao do protocolo s condies do paciente, e podem ser realizados tanto em cicloergmetros como em esteiras rolantes.

APLICAES CLNICAS DO
TESTE ERGOMTRICO
Consoante s indicaes e contraindicaes dos
TE, as aplicaes clnicas das provas de esforo abordam
discusso ampla dentro das situaes comumente
propostas, tentando responder questes gerais relativas

198

Consenso Nacional de Ergometria

ao motivo, tempo e modo de realizao, bem como aspectos inerentes a cada assunto. Para tanto, faz-se necessria definio inicial de termos, princpios gerais e
rescalonamento das aplicaes em trs grandes itens, visando a melhor compreenso dos textos.
Doena coronria - Angina estvel; angina instvel;
infarto do miocrdio em evoluo recente; infarto do
miocrdio em evoluo tardia; angioplastia transluminal
coronria; cirurgia de revascularizao do miocrdio; avaliao teraputica; programas de reabilitao
cardiovascular.
Outras condies clnicas - Hipertenso arterial;
miocardiopatias; doena oro-valvar; cardiopatia congnita; insuficincia cardaca congestiva; distrbios da conduo e/ou formao do estmulo; arritmias cardacas;
marcapasso artificial; avaliao de risco cirrgico; percia
mdica: avaliao da capacidade laborativa; doenas
extracardacas.
Indivduos aparentemente sadios
Princpios gerais - So aplicveis a todos os grupos, tendo como objetivo principal a avaliao da funo
cardaca (reserva cardaca e seus componentes), atravs
da resposta do paciente a esforo padronizado, sendo
que o desempenho desenvolvido depende de outras variveis alm da funo cardaca. Deve-se ressaltar que o
resultado do exame no tem compromisso com o diagnstico anatmico, uma vez que no existe correlao linear
obrigatria entre anatomia e funo cardaca avaliada pelo
TE.
Definio de termos - capacidade do corao elevar seu dbito para compensar a maior demanda metablica da musculatura em exerccio, d-se o nome de reserva cardaca, dependente da elevao da FC (reserva
cronotrpica), do aumento da velocidade da conduo
dos estmulos (reserva dromotrpica), da eficincia do
enchimento e do esvaziamento ventriculares (reserva
inotrpica) e da capacidade da rede coronria adequar-se
ao maior fluxo de sangue, devido ao aumento da atividade metablica do miocrdio (reserva coronria).
Doena coronria - O comprometimento da reserva
coronria por qualquer causa, gera isquemia miocrdica,
que pode ser detectada no TE atravs de manifestaes
diretas e/ou indiretas (quadro II).

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Quadro II - Principais manifestaes da isquemia induzida pelo esforo

Diretas

Tolerncia ao esforo
Dor anginosa
Alteraes da repolarizao ventricular
Atividade ectpica ventricular

Indiretas
Reserva cronotrpica
Reserva dromotrpica

Reserva Inotrpica

Incompetncia cronotrpica
Manuteno ou alongamento
do intervalo PR, distrbios
da conduo IV

Ritmo de galope
Estertores pulmonares
Dispnia desproporcional ao
esforo
Fadiga fsica global e/ou de
membros inferiores
Queda da presso arterial
intra-esforo

por causas extra-cardacas. Pode estar diminudo em graus


variveis na doena isqumica.
Dor anginosa - Caracteriza resposta isqumica, independente de outras manifestaes. Sua ausncia no exclui o diagnstico de isquemia.
Dispnia desproporcional ao esforo - Correlacionase elevao da presso venocapilar pulmonar associada disfuno ventricular.
Incompetncia cronotrpica - Incapacidade do corao elevar sua frequncia acima do valor mximo previsto menos 2 desvios padro ou, mais raramente,
exteriorizada por queda da FC com o progredir do esforo. Embora por si s no caracterize resposta isqumica,
quando associada a ela atesta a gravidade do fenmeno.
Dficit inotrpico - Expresso por elevao inadequada da PAS durante o esforo (comportamento deprimido),
ausncia de elevao (comportamento em plat) ou por
queda durante o exerccio 15mmHg em duas ou mais cargas sucessivas de trabalho. Relaciona-se disfuno
ventricular importante induzida pelo esforo, sempre sinal
de maior gravidade na presena de outros comemorativos
para resposta isqumica.
Incompetncia dromotrpica - De baixo valor especfico para o diagnstico de isquemia, tem tambm significado se acompanhada de outras manifestaes
concomitantes.

Caracterizao da resposto isqumica


Tolerncia ao esforo - Define o limite funcional global do sistema cardiovascular em testes limitados por sintoma, sempre que o exame no tenha sido interrompido

Fadiga de membros inferiores - Quando presente


em baixo nvel de esforo e na ausncia de insuficincia
arterial de membros inferiores, pode representar uma das
manifestaes de baixo dbito por disfuno ventricular.

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Alteraes da repolarizao ventricular - Na prtica restringem-se aos desnveis do segmento ST. Sua ausncia durante o desenrolar do teste no invalida o diagnstico de resposta isqumica.
Arritmia ventricular complexa - No necessariamente associada resposta isqumica, sendo valorizada de
maneira semelhante aos sinais anteriormente descritos.
Porque fazer - Para ir de encontro s suas finalidades,
diagnstica, prognstica e teraputica respectivamente, a
saber: diagnstica: a) definio da conduta clnica; b) avaliao evolutiva; c) orientao scio-profissional; d) orientao para prtica de exerccios fsicos; prognstica: a)
estratificao de risco; teraputica: a) avaliao do tratamento medicamentoso; b) avaliao das intervenes
invasivas.
Quando fazer - Salvo contra-indicao especfica, o
TE deve ser realizado em todo paciente coronariopata, qualquer que seja a forma clnica da doena.
Condies clnicas

3, 4, 17-21

Angina estvel - Para complementao diagnstica e,


periodicamente, para avaliar a evoluo da doena e os resultados das intervenes teraputicas.
Angina instvel - A critrio mdico, aps 48h a 72h
da estabilizao do quadro clnico, em ambiente hospitalar e com protocolo atenuado. Mais tardiamente (alm do
15 dia), considerar como angina estvel para efeito de realizao do exerccio.
Infarto em evoluo tardia - Comportamento semelhante angina estvel.
Infarto em evoluo recente - Somente em casos no
complicados, aps a 1 semana do episdio agudo, em ambiente hospitalar, com protocolo atenuado e na vigncia da
medicao.
Ps-angioplastia transluminal coronria (ATC) No h consenso quanto poca ideal para a realizao. A
despeito de alguns estudos sugerirem o TE precoce como
fator de complicao ps ATC, realizado desde 24/48h
aps um procedimento com sucesso ou, mais tardiamente,
com intervalos de 30, 90, 180 dias e a cada ano ou ainda,
sempre que houver modificaes significativas na evoluo
clnica. O maior poder, tanto diagnstico quanto prognstico, conseguido quando est disponvel, para comparao, o TE pr-procedimento.
Ps-tromblise (qumica e/ou mecnica) - Tambm
no h consenso quanto ao momento da realizao. Poder ser feito antes da alta hospitalar, a critrio clnico.

199

Ps revascularizao cirrgica - A partir do 45 dia.


quando o paciente estiver caminhando livremente; tardiamente, aps 6 meses e a cada ano ou sempre que ocorrerem modificaes significativas do quadro clnico.
Como fazer - Nas formas estveis da doena
coronria, salvo contra-indicao especfica, o TE deve ser
sempre limitado por sintomas, devendo o paciente ser
exercitado at o limite real de sua tolerncia fsica, definida por causas cardacas e/ou extra cardacas. Nas formas
instveis (angina instvel ou infarto recente) deve-se optar por TE limitado por sinais ou sintomas, utilizando
preferentemente protocolos atenuados (Sheffield,
Naughton). Nestas condies, excetuando-se elevaes
intensas da FC, no se recomenda limitar o esforo pelo
nvel terico preconizado para a idade ou por percentuais
pr-estabelecidos da FC prevista.
Obs: o TE pode ser realizado na vigncia ou no da
medicao, dependendo da finalidade.
Contra-indicaes - Na fase estvel da doena
isqumica: insuficincia cardaca**, arritmias ventriculares
complexas**, hipertenso arterial no controlada,
afeces associadas em fase de descompensao que levem limitao importante (por ex: doena pulmonar
obstrutiva crnica, insuficincia arterial de membros inferiores, doenas neuro-musculares, steo-articulares, anemia grave, diabetes ou outras doenas metablicas, doenas infecciosas agudas, etc). Na fase instvel (infarto recente ou angina instvel), deve-se considerar tambm as
situaes de disfuno ventricular grave*, trombo mural
recente*, instabilidade da PA (hipertenso ou hipotenso
arterial), leses obstrutivas graves de cartidas, doena
crebro-vascular e obstruo de tronco coronrio.
* desejvel a avaliao concomitante a estudo
ecodopplercardiogrfico;
** salvo quando parte de estudos ticos aprovados.
Outras Condies Clnicas
Insuficincia cardaca congestiva (ICC) - Por que
fazer - Dentro da finalidade diagnstica, a avaliao objetiva da capacidade funcional e a anlise da reserva cardaca e seus componentes impe-se como elementos principais. Na avaliao prognstica, destaca-se a
estratificao de risco e na teraputica, a prescrio da atividade fsica, a avaliao da terapia medicamentosa e a
contribuio para a indicao de transplante cardaco.
Tabelas baseadas na determinao direta do consumo
mximo de oxignio e na medida do limiar anaerbio contribuem, com grande propriedade, para a avaliao
diagnstica e prognstica na ICC (tab. V)22.
Quando e como fazer - Na condio de estabilidade da insuficincia cardaca, para avaliao dos efeitos de

200

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Tabela V - Avaliao diagnstica e prognstica da ICC pelo grau de


incapacitao medico no TE, segundo Weber e Janicki
Grau de incapacitao

VO

LA

IC

Pouco ou nenhum
Leve a moderado
Moderado a grave
Grave

>20
16 a 20
10 a 16
<10

>14
11 a 14
8 a 11
<8

>8
6a8
4a6
<4

O prognstico a mdio e longo prazo costuma ser bom quando VO


2mx
10ml.kg.min e LA >8ml.kg.min; VO - consumo mximo de oxignio;
LA2
liminar anaerbio; IC- ndice cardaco.

programas de reabilitao fsica (ao nvel perifrico e central) e de novos mtodos teraputicos. Devem ser utilizados protocolos atenuados (incremento mximo de
2 METS por estgio), recomendando-se, na rotina diria,
a utilizao da escala de Borg para a classificao subjetiva de tolerncia ao esforo. Para maior acurcia da avaliao funcional desejvel a determinao do limiar
anaerbio.
Arritmias cardacas23 - O valor das provas de esforo para o diagnstico das arritmias cardacas ainda no
est completamente estabelecido, baseando-se sua utilizao na relao custo/benefcio, corroborada pelo mdico assistente. Sua reprodutibilidade (menor para extrasistolia ventricular e maior para a taquicardia ventricular
e outras arritmias complexas - grau III e IV de Lown) e seu
comportamento durante e aps o exerccio apresentam
grande variao, mesmo na presena de suspeita clnica.
A despeito destas constataes, o TE tem como finalidades (porque fazer), nesta entidade, a deteco de arritmias
induzidas pelo exerccio, a avaliao do comportamento de
arritmias frente ao esforo padronizado, dos sintomas e/
ou sinais potencialmente decorrentes, alm de avaliao
de teraputica medicamentosa, cirrgica ou ablao por
radiofreqncia.
Obs: os resultados do TE devem ser criteriosamente
avaliados quando outros tipos de esforo so realizados
em condies diversas daquelas do teste.
Como fazer - O TE deve ser limitado por sintomas,
sendo interrompido na vigncia de arritmias ventriculares
complexas, taquicardias ventricular (formas rpida e lenta) ou supraventricular sustentadas ou equivalentes.
Deve-se ressaltar que o perodo ps-esforo imediato
costuma ser o momento de maior vulnerabilidade
miocrdica para o aparecimento ou intensificao de
arritmias e que a abolio da extra-sistolia ventricular pela
elevao da FC (overdrive suppression) no confere obrigatoriamente caractersticas de benignidade arritmia.
Avaliao de risco cirrgico (cirurgia no cardaca) - O TE no recomendado como rotina de avaliao
pr-operatria, uma vez que seus resultados carecem de
valor preditivo para definir o risco pr-operatrio e os resultados ps-operatrios (PO) em cirurgias de grande porte.

Cirurgia cardaca - Basicamente as variveis do


teste relacionadas avaliao da funo ventricular so
as de maior importncia na avaliao de risco pr-operatrio e de maior valor preditivo na evoluo ps-operatria.
Marcapasso - So finalidades principais dos TE, a
avaliao do paciente em fases pr e ps-implante, auxiliar na seleo do modelo a ser implantado e no funcionamento propriamente dito do marcapasso (comando e sensibilidade), alm de estudar a adequao do modo de
estimulao ao paciente, especialmente nos aparelhos com
resposta programvel de freqncia.
Quando fazer - sempre que possvel, a prova deve ser
realizada antes do implante, no 1 ms de PO e seriadamente
a cada 6 meses (aparelhos com resposta de frequncia) ou
ainda, quando houver suspeita de mau funcionamento do
sistema gerador/eletrodo ou piora clnica.
Como fazer - em pacientes com boa funo
ventricular, utilizar a metodologia convencional; nos com
dficit ventricular, protocolos atenuados e em pacientes
com sensor mecnico, utilizar protocolos sem inclinao
da esteira. No usar bicicleta ergomtrica. Deve-se ressaltar que a avaliao de MP voltada predominantemente
a protocolos de pesquisa, de menor utilizao na rotina
diria. Obs: a anlise das alteraes de ST em portadores
de MP est prejudicada pelas alteraes da impedncia
celular, que podem simular isquemia miocrdica. indispensvel que o examinador tenha conhecimento bsico do
sistema implantado, para o correto atendimento de eventuais emergncias desencadeadas pelo exerccio.
Hipertenso arterial (HAS) - Porque fazer - para a
identificao precoce de hipertensos24 em populaes
com fatores de risco, para avaliao do comportamento da
curva de PA ao esforo em indivduos com nveis basais
limtrofes e/ou hipertenso lbil e da resposta tensional ao
esforo em pacientes sabidamente hipertensos. Ainda,
como auxiliar no diagnstico de eventual envolvimento
cardaco associado ou conseqente HAS, no controle
de hipertensos em programa de condicionamento fsico e
na avaliao teraputica. Como fazer - Teste limitado por
sintomas, com protocolos convencionais. No deve ser
iniciado em indivduos com PAD 130mmHg, independente
do nvel de PAS. Em pacientes com comportamento
hemodinmico adequado, o nvel de PAS no constitui
critrio absoluto de interrupo, recomendando-se a cessao do exerccio quando a PAD alcanar valores
140mmHg. Entretanto, a queda persistente e progressiva
da PAS considerada como obrigatria para o interromper do esforo.
Cardiopatias congnitas - Porque fazer - na avaliao da repercusso da afeco sobre a capacidade funcional, na deteco de arritmias e/ou distrbios de conduo, na anlise da curva de PA em portadores de

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Volume 65, (n 2), 1995

coarctao de aorta operada, na avaliao da resposta


cronotrpica ventricular e atrial, na condio de BAV total congnito e como prova controle em relao aos testes PO. Ainda, o teste pode ser empregado como elemento decisrio na liberao para a atividade fsica, em portadores de sopro inocente ou cardiopatias com pequena
ou repercusso hemodinmica inexpressiva.
Obs: o TE no recomendado nas cardiopatias congnitas cianticas no corrigidas.
Valvopatias - Porque fazer - para avaliao da capacidade funcional e obteno de subsdios para indicao
cirrgica. Por exemplo, na estenose mitral, observa-se relao entre tolerncia ao exerccio e rea valvar. Nos portadores de estenose artica, manifestaes de baixo dbito
constituem sinais de gravidade. Ainda, detectar arritmias
induzidas pelo esforo e acompanhamento da evoluo
clnica tanto pr e ps-operatria. Quando fazer - para
estudo pr-operatrio e evoluo seriada ps-operatria
a intervalos de 1 a 3 anos, para documentar a progresso
da doena e o efeito de qualquer interveno teraputica.
Como fazer - o teste deve ser limitado por sintomas, com
o emprego de protocolos atenuados nos pacientes com
estenose mitral e naqueles em classe funcional III e IV
(NYHA). Nas disfunes articas (insuficincia artica)
todos os protocolos podem ser utilizados, utilizando sempre o mesmo protocolo para avaliaes comparativas.
Obs: os parmetros valorizados na estenose artica
englobam: curva de PAS, arritmias, manifestaes clnicas
induzidas pelo esforo e desnveis do segmento ST, mesmo na vigncia de sobrecarga ventricular esquerda. Comportamento anormal de PA frente ao esforo (resposta
hipotensora) fornece subsdios importantes na identificao de pacientes com leso valvar severa. Cuidados especiais devem ser empregados nestes pacientes, com aferio minuto a minuto da PA e desaquecimento lento aps
o cessar do exerccio.
Miocardiopatias - Regras gerais: em portadores de
qualquer tipo de miocardiopatia o TE utilizado para determinao da capacidade funcional e avaliao da
vulnerabilidade e comportamento de arritmias ao esforo.
Na miocardiopatia dilatada, as aplicaes das provas de
esforo so semelhantes s na insuficincia cardaca. Na
miocardiopatia restritiva e na hipertrofia septal assimtrica
com obstruo da via de sada, o TE est contra-indicado. Na forma no obstrutiva, protocolos convencionais
podero ser empregados mas com cuidados especiais ao
aparecimento de sinais de obstruo dinmica, como
arritmias ventriculares, queda de PAS e sintomas e sinais
clnicos de baixo dbito (tonturas, alteraes visuais,
claudicao em membros inferiores, sudorese fria com
vasoconstrio perifrica, etc). Na miocardiopatia
chagsica o TE poder ser realizado segundo protocolos
convencionais, sendo que a presena de arritmias
ventriculares em repouso no contra-indica o exame.

Consenso Nacional de Ergometria

201

Distrbios da conduo e/ou formao do estmulo


- Princpios gerais: o objetivo primordial volta-se anlise da reserva dromotrpica ao nvel atrioventricular e
intraventricular. Pode ser realizado na grande maioria dos
distrbios da conduo atrioventricular (AV) e
intraventricular (IV), desde que hemodinamicamente estveis. Respeitadas tais condies, os testes aplicam-se basicamente para a avaliao da capacidade funcional, identificao de arritmias de risco e auxlio na orientao da
conduta clnica. Na presena de bloqueio do ramo esquerdo fica prejudicada a anlise morfolgica do ECG (segmento ST), estando preservados os demais parmetros.
No bloqueio do ramo direito entretanto, possvel a anlise de derivaes esquerdas, no sendo valorizadas as
alteraes encontradas em derivaces direitas. Distrbios
da conduo IV induzidos pelo esforo no esto necessariamente associados a cardiopatias e sndromes de prexcitao no contra-indicam o exame. Podem surgir, desaparecer ou no se alterar com o esforo. Quando presentes, ou na exteriorizao de WPW ou variantes de prexcitao, tambm invalidam a anlise morfolgica.
Prolapso valvar mitral - Entidade freqente na populao geral (entre 10 e 15%) e com diagnstico confirmado ecocardiografia, varia em incidncia de acordo aos
critrios utilizados pelos diferentes servios. Habitualmente presente na populao sem fatores de risco para doena
coronria, predomina na populao mais jovem e do sexo
feminino, podendo apresentar um conjunto de sinais/sintomas que caracterizam a sndrome do prolapso. Arritmias
cardacas e/ou alteraes caractersticas do segmento ST
podem estar presentes desde o repouso, predominantemente restritas regio inferior, sem que isto indique
isquemia miocrdica. Outros achados no especficos podem tambm estar presentes, como comportamento deprimido de PAS ao esforo, presena de dor torcica
incaracterstica, etc. De especial importncia reveste-se a
aplicao das provas de esforo nos portadores de degenerao mixomatosa com incompetncia valvar, que visam
obter informaes indiretas relativas ao estado da funo
ventricular, atravs da curva pressrica, comportamento
de arritmias e sinais de insuficincia ventricular esquerda
durante o exerccio. Alteraes morfolgicas restritas ao
perodo de recuperao, que perduram at a fase tardia
(8min) ps-esforo, desde que resguardadas as caractersticas populacionais j descritas (baixa prevalncia de doena coronria), so freqentes em portadores de
cardiopatia no aterosclertica, mormente de PVM.
Percia mdica - Atualmente, com crescente importncia, a realizao dos TE objetiva complementar a avaliao do estado de sade vigente, autorizando o
retorno do indivduo ao trabalho, readequando-o em novas funes de acordo com a capacidade funcional obtida ou incapacitando-o indefinidamente. No subgrupo de
portadores de insuficincia coronariana em fase de

202

Consenso Nacional de Ergometria

miocardiopatia isqumica, refratria teraputica empregada, o TE elemento importante na definio de resposta


isqumica grave e disfuno ventricular (variveis definidas durante o Consenso de Cardiopatia Grave da SBC).
Em nosso meio, revestem-se tambm de importncia os
portadores de miocardiopatia chagsica crnica, nas formas arrtmica e dilatada (ICC), representando enorme carga tributria para a Unio. Neste grupo, os TE auxiliam na
avaliao da reserva miocrdica e do efeito de procedimentos clnico-cirrgicos (marcapsso), readaptando-os
funcionalmente.
Indivduos aparentemente sadios
Com os subgrupos de candidatos s provas de esforo nesta populao j definidos (mdulo de indicaes
e contra-indicaes dos TE), deve-se ressaltar que os objetivos principais voltam-se avaliao funcional, motivao para mudana de hbitos de vida (correo dos
fatores de risco), programao de exerccios fsicos e
complementao de avaliao clnica rotineira. Dada a baixa prevalncia de doena coronariana neste grupo, verifica-se que dentre os resultados anormais elevada a incidncia de respostas falso positivas para a afeco
propriamente dita. O valor preditivo para incidncia de
eventos futuros (angina, IAM e morte) pequeno devendo, em casos selecionados, haver investigao complementar a partir de um resultado alterado. Portanto, no
est recomendada a aplicao indiscriminada dos TE
como elemento de apoio ao diagnstico, nesta populao.

RESPOSTAS CLNICAS E
ELETROCARDIOGRFICAS
FRENTE AO ESFORO

Respostas clnicas
Tolerncia ao esforo - Capacidade funcional -O
consumo mximo de oxignio (VO2mx) a medida fisiolgica mais importante para definio da capacidade funcional cardiorrespiratria (potncia aerbia), podendo ser
determinado de maneira direta, atravs da coleta dos gases expirados durante o exerccio e estimado de maneira
indireta, atravs de frmulas (sugesto 1 do tema
metodologia). As medidas diretas do VO2mx e do limiar
anaerbio (LA) so desejveis em situaes clnicas especiais ou de investigao (insuficincia cardaca e treinamento esportivo) mas, para testar um grande nmero de
indivduos ou na prtica clnica so desnecessrias. A
estimativa do VO2mx, a partir de protocolos padronizados

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Volume 65, (n 2), 1995

Tabela Vl - Classificao da capacidade aerbia baseada no consumo


mximo de oxignio (VO , em ml.kg.mm) obtido
2mx

Idade

Muito
fraca

Fraca

Regular
(mdia)

Boa

Excelente

< 24
< 20
< 17
< 15
< 13

24-30
20-27
17-23
15-20
13-17

31-37
28-33
24-30
21-27
18-23

38-48
34-44
31-41
28-37
24-34

49 ou >
45 ou >
42 ou >
38 ou >
35 ou >

< 25
< 23
< 20
< 18
< 16

25-33
23-30
20~26
18-24
16-22

34-42
31-38
27-35
25-33
23-30

43-52
39-48
36-44
34-42
31-40

53 on >
49 ou >
45 ou >
43 ou >
41 ou >

Homens:
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Mulheres:
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69

utilizados rotineiramente em esteira rolante ou bicicleta


ergomtrica, pode ser realizada com razovel preciso.
Ainda, pode-se prever o VO2mx, em funo da idade, com
valores obtidos por equaes que utilizam como referncia os dados regulares das tabelas de avaliao da capacidade funcional: VO2mx previsto: homens: VO2mx = 60 0,55 x idade; mulheres: VO2mx= 48 - 0,37 x idade.
Obs: idade em anos e o VO2mx em ml.kg.min.
Recomenda-se a tabela da American Heart
Association (AHA) para a avaliao da capacidade funcional (tab. VI), sendo o consumo mximo de oxignio expresso em equivalentes metablicos denominados MET
(um equivalente metablico correspondente ao consumo
de oxignio de 3,5ml.kg.min para um indivduo em condies de repouso supino). Se os valores medidos do VO2mx
esto dentro dos valores previstos para o paciente,
sugerese ausncia de comprometimento significativo da
ventilao pulmonar e trocas respiratrias, dbito cardaco (DC) e sua distribuio ou funo muscular. O achado
de capacidade funcional muito baixa, na ausncia de grande sedentarismo e mesmo sem sintomas, pode estar associado disfuno ventricular esquerda. Por outro lado,
boa tolerncia ao esforo tambm pode estar presente em
pacientes com disfuno ventricular esquerda evidente.
Sintomas - De todos os sintomas induzidos pelo
exerccio destaca-se a dor torcica como dos mais importantes. Tal manifestao durante o teste deve ser dividida em angina tpica ou atpica e dor torcica sensu latu,
sendo que os aspectos relevantes para a definio da dor
nesses casos so suas caractersticas clnicas e sua
reprodutibilidade pelo esforo, nos mesmos valores de
duplo-produto, em testes seriados. Esta reprodutibilidade
fortemente sugestiva de isquemia do miocrdio dependente do consumo de oxignio, mesmo na ausncia de alteraes de ST e, particularmente, se a dor cede com o uso
de nitratos sublinguais.
Cansao, fadiga e dispnia so essencialmente subjetivos, mas apresentam alta reprodutibilidade na
intensidade de esforo em testes repetidos.
Eventualmente podem ser considerados como um

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Tabela VII - Avaliao subjetiva do esforo - Borg


Tabela linear de percepo subjetiva do esforo fsico (Borg)
Grau

Avaliao

Modelo 1

Modelo 2

6
7
8
9
10
11
12
13
l4
15
16
17
18
19
20

muito, muito fcil


muito fcil
fcil
ligeiramente cansativo
cansativo

00
0,5
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10

va, tonturas e alterao da marcha, elementos tambm


indicativos de suspenso do exerccio. Podem vir
concomitantes com sinais prvios de m perfuso perifrica por hipotenso ou, mais raramente, dependerem de
reaes hipertensivas severas ou vasculopatia.
Ausculta- O achado de 3 e/ou 4 bulhas ausculta
bem como a presena de estertores pulmonares refletem
disfuno ventricular esquerda. O aparecimento ou intensificao de sopro sistlico em rea mitral reflete insuficincia mitral aguda ou agravamento de leso prvia, podendo ser transitrios e de etiologia isqumica. Sibilos
ausculta pulmonar sugerem broncoespasmo induzido pelo
esforo.

muito cansativo
muito, muito cansativo
exaustivo

Tabela no linear de percepo subjetiva do esforo fsico (Borg)


Modelo 1

203

Modelo 2

muito, muito fcil


muito fcil
fcil
levemente cansativo
moderamente cansativo
cansativo
muito cansativo

exaustivo
mximo

equivalente de insuficincia ventricular esquerda, quando


desproporcionais ao esforo realizado. Em alguns casos,
associam-se com alteraes do segmento ST e,
freqentemente, com ritmo de galope. Em casos de difcil
diferenciao clnica, a ergoespirometria til para estabelecer a origem da dispnia (pulmonar ou cardaca),
quantificando e elucidando os mecanismos envolvidos
em sua produo. Tonturas ou vertigens so sintomas
freqentes mas inespecficos, sendo o cansao ou dor nos
membros inferiores mais evidentes em indivduos sedentrios e representando, muitas vezes, o valor limitante do
esforo.
A avaliao subjetiva da intensidade do esforo
pode ser realizada atravs das escalas de percepo de
Borg (tab. VII)21 .
.
Sinais clnicos
Ectoscopia - Sinais de m perfuso perifrica como
palidez cutnea, sudorese e cianose no so comuns, mas
importantes porque motivam a interrupo do esforo,
alm de poderem estar associados disfuno ventricular
esquerda. Baixa perfuso cerebral traduz-se por viso tur-

Respostas hemodinmicas
Freqncia cardaca - Aumenta linearmente com a
intensidade do esforo e, conseqentemente, com o consumo de oxignio, dentro de limites definidos (faixa de 50%
a 90% do VO2mx ). O parmetro terico denominado FC
mxima varia inversamente com a idade e pode ser previsto por equaes simples, j mencionadas. Sua elevao
desproporcional em relao carga de trabalho imposta
usualmente encontrada em grandes sedentrios, ansiosos,
na distonia neuro-vegetativa, hipertireoidimo e em estados
anmicos. A incompetncia cronotrpica ou a dificuldade
de ascenso da FC frente ao nvel de esforo empregado
pode ser sinal de coronariopatia ou miocardiopatia severas, sendo definida como a incapacidade do paciente elevar a FC a um valor inferior a 2 desvios padro da FC mxima prevista (24bpm), sem outras limitaes
concomitantes16. Achado raro, porm de alta correlao
com doena isqumica, a queda da FC com a progresso do esforo, critrio absoluto para interrupo do exerccio. Ocasionalmente, indivduos jovens, sadios, exercitados at a exausto, podem desenvolver no ps-esforo
imediato episdios de bradicardia sinusal e, eventualmente, progredir a pausas maiores at segundos de assistolia,
resultado de reao vagal reflexa (sncope vaso-vagal). Na
prtica clnica, entretanto, a maior causa de interferncia
na resposta cronotrpica atribuda utilizao de
frmacos especficos na poca da realizao do exame (bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio,
digitlicos, etc).
Presso arterial - Principal elemento para avaliao
indireta da resposta inotrpica do corao ao esforo,
conjuntamente ao grau de tolerncia ao exerccio. Em condies normais, durante o TE, a PAS aumenta com a intensidade crescente do trabalho aplicado (habitualmente
no ultrapassando 220mmHg) e a PAD mantm-se constante ou oscila levemente, cerca de 10mmHg. Ainda no
existe consenso sobre os valores normais de variao da
PA com esforo. Sugere-se que diferenas devem ser de-

204

Consenso Nacional de Ergometria

finidas para indivduos jovens e idosos, mulheres e homens, brancos e negros, necessitando-se de estudos adicionais para o estabelecimento de padres. A despeito
destas dificuldades, conceitua-se hipertenso reativa ao
esforo como o achado de valores de PAS acima de
220mmHg e/ou elevao de 15mmHg ou mais da PAD, partindo de valores normais de presso em repouso. Indivduos que apresentam resposta hiper-reativa ao esforo
tm probabilidade futura 4 a 5 vezes maior de se tornarem
hipertensos, em relao queles com curva normal de
PA24. Por outro lado, a elevao inadequada da PAS
sugerida quando seu gradiente intra-esforo (delta PS)
menor que 35mmHg, na ausncia de acentuada queda na
PAD podendo, em indivduos com suspeita ou diagnstico de cardiopatia isqumica, representar disfuno
contrtil de miocrdio25. Maior valor especfico para doena isqumica grave tem a queda do componente sistlico
da PA durante o esforo. Tambm no encontram consenso os critrios de hipotenso ao esforo, sendo o achado de nveis de PAS no exerccio inferiores aos de repouso ndice de pior prognstico 26. Leve hipotenso sistlica
no esforo mximo pode ocorrer em indivduos jovens,
bem condicionados, ao passo que a elevao da PAS nos
trs primeiros minutos ps-esforo, acima dos valores
mximos atingidos durante a fase de trabalho, tem sido
correlacionada doena coronariana 27 . Igualmente,
hipotenso arterial no perodo ps-esforo, em indivduos aparentemente sadios, a despeito de aumentar a incidncia de arritmias, no tem associao com morbi-mortalidade cardiovascular, sendo mais freqente em indivduos jovens exercitados at a exausto. As mulheres representam captulo parte na ergometria, apresentando variaes da PA sistmica no esforo sensivelmente menores que os homens. Nveis fixos (comportamento em
plat) e eventualmente queda da PAS podem ser
registrados em mulheres sem outras evidncias de
cardiopatias, inclusive em casos com boa tolerncia ao
esforo.
Duplo-produto - o ndice no-invasivo que melhor
reflete o consumo de oxignio do miocrdio (MVO2) e
corresponde ao produto da PAS pela FC. A grande importncia de sua determinao reside na avaliao da dor
torcica e dos esquemas teraputicos protetores para a
isquemia miocrdica. Valores inferiores a 25.000 em pacientes revascularizados podem representar insucesso
teraputico e mau prognstico, enquanto que valores maiores que 25.000 sugerem pontes prvias. Valores ultrapassando 30.000 dificilmente esto associados disfuno
ventricular28.

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Fig. 5 - Referenciais utilizados na anlise da eletrocardiografia de repouso e


esforo

Compreendem as modificaes morfolgicas


fisiolgicas e anormais das deflexes eletrocardiogrficas
P, PR, Q, R, S, J, ST, T e U durante o desenrolar do teste
de esforo (fig. 5). Algumas recomendaes devem ser seguidas para a normatizao da anlise eletrocardiogrfica
em repouso e frente ao exerccio, com a finalidade de permitir resultados reproduzveis, quantificveis e
mensurveis: a medida do desnvel do segmento ST deve
ser realizada usualmente no ponto Y (ponto que dista
0,08s ou 80ms do ponto J), sendo que a linha de base ou
de referncia representada pela unio das junes PQ
(trmino do segmento PR e incio do complexo QRS) de
complexos sucessivos, portanto, as alteraes do segmento ST devem ser aferidas a partir da linha referencial
que une pelo menos duas junes P/Q do ECG; a medida
do desnivelamento dada em milmetros ou em milivolts;
quando o ponto Y incide sobre a onda T o desnvel deve
ser medido a 0,06s ou 60ms do ponto J; quando
desnivelamentos de segmento ST j estiverem presentes
desde a fase de repouso, o valor numrico deve ser descontado da alterao mxima obtida durante e aps a fase
de exerccio; a obteno de linha de base estvel que contenha pelo menos trs complexos iguais e sucessivos
necessria para a anlise dos parmetros
eletrocardiogrficos; quando o aspecto descendente do
segmento ST predominar, o desnivelamento deve ser medido no ponto J e, da mesma forma, as alteraes mximas
obtidas durante o teste descontadas dos valores obtidos
em repouso.
Respostas normais (Fig. 6) - Onda P - torna-se

Respostas eletrocordiogrficas
Fig. 6 - Modificaes eletrocardiogrficas nornais durante o exerccio.

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apiculada e de maior amplitude com a elevao da FC, sem


mudanas expressivas na duraco. melhor avaliada em
derivaes inferiores; segmento PR - tem sua durao diminuda, tornando-se infradesnivelado por influncia da
onda Ta de repolarizao atrial; onda Q - em geral aumenta discretamente de amplitude, quando analisada em CM5
ao final da fase de exerccio; onda R - analisada preferencialmente em CM5, tem ampla gama de variaes diminuindo,
em geral, em nveis mximos de FC e no perodo de recuperao imediato; onda S - aumenta de amplitude medida
que a onda R diminui; ponto J - apresenta
infradesnivelamento progressivo at o esforo mximo, presente tambm no perodo de recuperao imediato; segmento ST- habitualmente ocorre infradesnivelamento ascendente e progressivo at o esforo mximo, a partir do
ponto J, mas com rpido retorno linha de base, antes de
0,08s ou 80ms; onda T - de morfologia varivel, aumentando
mais comumente de amplitude em nveis mximos de FC e
no perodo de recuperao imediato; onda U - normalmente positiva, tem sua anlise prejudicada durante o exerccio,
ficando mascarada pela fuso das ondas T e P decorrente
da elevao da FC.
Respostas anormais - Onda P - o aumento da fase
negativa nas derivaes V l e/ou V 2 poderia indicar
disfuno ventricular esquerda; segmento PR - avaliao
ainda indefinida; onda Q - a diminuio de amplitude ou
desaparecimento durante ou aps o exerccio poderiam
indicar isquemia septal, em populaes selecionadas. O
aparecimento de vetores septais contralaterais de
isquemia, somados aos vetores opostos de
despolarizao septal normal, resultariam em diminuio
ou desaparecimento do vetor resultante final. De pequeno valor quando a deflexo analisada isoladamente, no

Fig. 7 - Modificaes eletrocardiogrficas anormais mais reqentes durante o


exerccio - A) resposta normal de segmento ST, com rpido retorno linha de base;
B) infradesnvel ascendente de ST; C) infradesnvel horizontal de ST; D)
infradesnivelamento descendente de ST, aferido a partir do ponto J; E)
supradesnivelamento de ST.

Consenso Nacional de Ergometria

205

deve ser avaliada em portadores de bloqueio de ramo, regio acometida de infarto do miocrdio ou sndrome de
pr-excitao. Da mesma forma, a diminuio ou desaparecimento de Q associa-se a desnivelamentos verdadeiros
positivos de ST, enquanto seu aumento aos falso-positivos29,30; onda R - tem sua amplitude afetada por um grande nmero de fatores, sendo atualmente sem valor diagnstico seu comportamento frente ao exerccio; onda S sem valor especfico para o diagnstico de isquemia durante o exerccio; segmento ST - os deslocamentos negativos e positivos, visibilizados pelo observador em relao
linha de base do ECG, so as manifestaes mais freqentes relacionadas isquemia do miocrdio.
Infradesnivelamento - a mais comum das manifestaes de isquemia induzida pelo exerccio, apresentandose morfologicamente sob trs formas: horizontal, descendente e ascendente lento. Sua quantificao tem sido definida de vrias maneiras, encontrando valores
discriminativos diferentes para as populaes estudadas.
Em nosso meio, de modo a se definir uma melhor relao
custo-benefcio para o procedimento, foram normatizadas
as alteraes com os seguintes valores: horizontal = lmm
(0,10mV) ou mais, medido na origem do segmento ST (ponto J) e com uma durao 0,08s (80ms)17; descendente =
1mm (0,l0mV) ou mais, medido na origem do segmento ST
(ponto J)17; ascendente lento = 1,5mm (0,l5mV) ou mais
medido no ponto Y (80ms aps o ponto J)31.
Obs: o infradesnvel de aspecto descendente do
segmento ST indica maiores especificidade e gravidade
que o horizontal e ambos, por sua vez, de maior repercusso que o segmento ST ascendente lento. Alguns autores recomendam valores diferentes dos acima citados para
o sexo feminino. O infradesnvel convexo representa provavelmente uma variante do normal, porm, quando a depresso atinge 1,5mm ou mais no nadir do segmento ST,
pode estar relacionada disfuno miocrdica.
Infradesnivelamento arredondado: morfologia pouco freqente, com o aspecto descrito do segmento ST, valorizado com 2mm ou mais de depresso no ponto Y.
.
Infradesnivelamento no perodo ps esforo (recuperao) - Valorizado atualmente de maneira semelhante
s alteraes observadas no esforo, sendo que a recuperao ativa (caminhada aps o esforo mximo) pode
mascarar as alteraes de ST nesta fase.
Supradesnivelamento - Achado pouco freqente,
com sua prevalncia na dependncia da populao testada. de ocorrncia comum em pacientes com IAM e onda
Q e, semelhana da depresso de segmento ST,
quantificado como resposta anormal o desvio positivo
1mm (medido ao nvel da juno J/ST) em relao linha
de base imaginria que une a juno PQ de pelo menos
dois complexos QRS sucessivos. Apresenta implicaes
totalmente diferentes de acordo ao modo e
local de ocorrncia: em derivaes com a presena de

206

Consenso Nacional de Ergometria

onda Q (zona inativa), associa-se a movimento discintico


ventricular esquerdo induzido ou agravado pelo esforo,
relacionado a reas acinticas, discinticas ou aneurismas
ventriculares. Achado freqente em portadores de infarto
anterior prvio32; em derivaes sem a presena da onda
Q, associa-se isquemia transmural grave, relacionada a
leses de tronco de coronria esquerda ou proximais (freqente comprometimento da artria descendente anterior),
ou ainda, a espasmo coronariano33.
Obs: em indivduos com padro de repolarizao
precoce, o supradesnvel do segmento ST normaliza-se
com o aumento da FC.
Pseudonormalizao ou ausncia de mudanas do
segmento ST - Alterao inespecfica, podendo ocorrer
em indivduos normais, com padro juvenil da
repolarizao ventricular. Manifesta-se tambm em alguns
pacientes com doena isqumica, que apresentem anormalidades no ECG de repouso, incluindo inverso de
onda T e depresso do segmento ST. Tais alteraes desaparecem, assumindo aspecto morfolgico normal, durante crises de angina e realizao de exerccio (fenmeno do cancelamento).
Causas principais de depresso de segmento ST
induzidas pelo exerccio, mas no relacionadas
isquemia do miocrdio por insuficincia coronariana
obstrutiva - hipertrofia ventricular esquerda; WPW; variantes da sndrome de pr-excitao; PVM; anormalidades
vasorregulatrias; valvulopatias; miocardiopatias; bloqueios de ramo; anemia; duplo-produto muito elevado; exerccio intenso sbito; distrbios eletrolticos; medicamentos (digital, diurtico); perodo ps-prandial; sexo feminino.
Fatores relacionados maior gravidade das alteraes de ST (critrios para resposta isqumica grave ao TE
descritos no Consenso de Cardiopatia Grave da SBC):
tempo de aparecimento - quanto mais precoce a manifestao e menores forem a carga de trabalho realizado e o
duplo produto alcanado; durao - quanto maior a persistncia no perodo de recuperao; magnitude - provavelmente quanto maior a intensidade da alterao; nmero de derivaes - quanto maior o nmero de derivaes
acometidas.
Onda T - Atualmente as alteraes encontradas durante e aps o exerccio so consideradas inespecficas e
sem valor diagnstico definitivo para isquemia miocrdica.
Onda U - Como j descrita anteriormente, dificilmente observada durante o esforo. melhor evidenciada, com a diminuio da FC, no perodo de recuperao.
A inverso de polaridade determina alta especificidade
para
deteco
de
leso
em
artria
descendente anterior.

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Distrbios do conduo atrioventricular


Bloqueio AV de 1 grau - De carter benigno, manifesta-se raramente na fase de exerccio, predominando
no perodo de recuperao. Carter idioptico, deve ser
interpretado luz de outras variveis, podendo estar associado utilizao de medicamentos (digital ,
amiodarona) ou a doenas especficas, como as de origem
inflamatria, por ex (miocardites). tambm observado, por
vezes, em atletas, devido predominncia vagal.
Bloqueio AV de 2 grau - De ocorrncia rara, tem
implicaes diferentes na exteriorizao de suas formas, a
saber: o bloqueio AV 2:1 do tipo I ou Mobitz I pode estar presente desde o repouso e relacionado a indivduos
com predomnio vagal. Quando induzido pelo exerccio,
tem significado clnico desconhecido; o bloqueio AV 2:1
do tipo II ou Mobitz II pode representar leso orgnica
importante do sistema His-Purkinje.
Bloqueio AV do 3 grau - Raro e de natureza grave,
pode estar relacionado isquemia severa e angina de
Prinzmetal.
Distrbios da conduo intraventricular
Bloqueio de ramo direito - de carter benigno na
maioria das vezes, sendo dependente de FC. Quando induzido em nveis baixos de FC, pode indicar doena do
tecido de conduo. Sua presena no invalida as alteraes de ST/T em derivaes laterais, porm no devem ser
valorizadas as alteraes em precordiais direitas.
Bloqueio do ramo esquerdo - Geralmente indica anormalidade, sendo que seu valor preditivo para doena
coronariana depende da prevalncia da doena na populao testada. Algumas condies esto freqentemente
associadas, como degenerao do sistema de conduo,
miocardites, miocardiopatias e hipertrofia ventricular esquerda. Eventualmente pode ocorrer em indivduos aparentemente sadios, tambm dependente de FC. Fica invalidada a anlise das alteraes de ST/T quanto definio
de isquemia do miocrdio.

Arritmias
Supraventriculares - As extra-sstoles isoladas, aos
pares ou em salva so fenmenos observados
freqentemente durante e aps exerccio, tanto em indivduos normais como doentes34 . Guardam pouca relao
com doena arterial coronariana, associando-se mais
freqentemente com doena pulmonar, ingesto

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alcolica recente ou com excesso de cafena e aumentando em intensidade com o progredir da idade. As arritmias
sinusais, com perodos de bradicardia sinusal e MP migratrio tambm so relativamente comuns, mormente antes
e aps o esforo. Por outro lado, a taquicardia paroxstica
supraventricular, fibrilao e flutter atriais so considerados achados anormais, menos freqentes, podendo ocorrer em indivduos com doena reumtica, hipertireoidismo,
miocardiopatias, sndrome de WPW, ou, menos
freqentemente, em indivduos sadios.
Arritmias ventriculares - De elevada incidncia
durante e aps o exerccio, tm sua prevalncia diretamente relacionada idade. Trabalhos conjuntos com
eletrocardiografia dinmica relatam uma ocorrncia em at
50% dos exames de indivduos considerados normais
quanto ao aparelho cardiovascular. As extra-sstoles
ventriculares isoladas so os fenmenos predominantes,
com comportamentos variados no transcorrer do teste,
podendo ser induzidas ou suprimidas pelo exerccio, estar presentes desde o repouso ou mesmo, s se intensificar ou manifestar-se aps o esforo, tanto em indivduos
normais como em pacientes com doena coronariana23.
As induzidas pelo exerccio so consideradas anormais
quando ocorrem em nmero superior a 10 extra-sstoles
monomrficas por minuto, manifestando-se durante o exerccio ou no perodo de recuperao ou, ainda, quando
apresentarem maior complexidade (polimrficas, aos pares,
em salva, taquicardia ventricular). Quando presentes em
repouso, o aumento da freqncia ou complexidade das
extra-sstoles nas fases subseqentes deve ser valorizado. A especificidade para o diagnstico de isquemia baixa, elevando-se quando a arritmia induzida em baixo nvel de trabalho e associada a alteraes do segmento ST
ou outros elementos de maior valor preditivo23,35. Perodos
ocasionais de taquicardia ventricular no sustentada podem ocorrer em indivduos aparentemente normais, principalmente em mais idosos e geralmente prximos ao pico
mximo de exerccio, no associando-se a maiores
morbidade e mortalidade, tendncia contrria nos
cardiopatas.

TESTE ERGOMTRICO EM
ASSOCIAAO COM OUTROS
MTODOS
A aplicao dos TE na prtica clnica tm ampla aceitao mas, quando em populaes no selecionadas, demonstra limitado valor discriminativo entre a definio de
sade e doena. Seu maior valor est na capacidade de
identificar, precocemente, uma parcela de pacientes considerada de alto risco e permitir, assim, a instituio de um
programa efetivo em prevenir futuras disfunes. Mesmo
assim, ainda persistem algumas controvrsias quanto aos

Consenso Nacional de Ergometria

207

resultados, devido justamente sua dificuldade em


distingir, com preciso, aqueles que tm ou no doena
arterial coronria (DAC). Durante muitos anos, o TE foi
interpretado como positivo, sugerindo a presena de DAC
e negativo, a ausncia de DAC. A correlao entre os
achados da cinecoronariografia (considerada at ento
como o padro ouro, a despeito de suas inmeras limitaes) e as alteraes do ECG de esforo, no tardou a demonstrar que o mtodo no constitua o identificador mais
fidedigno para o diagnstico anatmico de DAC. Esta
comparao, considerando-se basicamente o TE como um
mtodo de investigao do fenmeno isqumico ao nvel
celular e a cinecoronariografia, mtodo de visibilizao da
anatomia arterial at o limite de 100 micra, deve ser feita de
forma criteriosa36. Ainda, torna-se importante enfatizar que
as mudanas no segmento ST induzidas pelo exerccio refletem, especificamente, alteraes metablicas e eltricas
nos ventrculos18 e, somente de maneira indireta, a anatomia coronariana. Devido a tais fatores e mantendo-se a
cinecoronariografia como base de comparao, verificamse resultados denominados falso-positivos em uma mdia
de 10 a 20%, com uma variao de 0 a 63% nos diversos
estudos19,37. Os falso-negativos variam de 12 a 73%, sendo ao redor de 25% nos pacientes com coronariopatia
obstrutiva significativa e nvel submximo de esforo realizado. Por outro lado, a histria natural da doena
coronria mostra que o prognstico depende da quantidade de miocrdio vivel e em risco, refletindo na funo
ventricular o fator determinante. Surgiram, a partir dessas
afirmaes, outros mtodos complementares associados
ao TE com o intuito de melhorar os ndices de diagnstico e prognstico, alm de fornecer subsdios para avaliao da reserva funcional coronria frente ao esforo, para
melhor triagem de pacientes candidatos a estudos
invasivos e adequao teraputica.
lndicaes para associao de metodologia
complementar ao TE
Testes anormais em portadores de - Doena cardaca valvar; doena cardaca congnita; miocardiopatias;
HAS; hipertrofia ventricular esquerda (inclusive a do atleta); duplo produto elevado; bloqueio do ramo esquerdo;
bloqueio do ramo direito induzido ao esforo; sndrome
de WPW; variantes da sndrome de pr-excitao; PVM;
controle evolutivo de revascularizao do miocrdio;
infarto do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST em rea eletricamente inativa; outras condies
que promovam sobrecarga ventricular esquerda; utilizao de frmacos especficos (compostos digitlicos,
hormnios femininos).
Testes normais nos pacientes - Com ou sem infarto
prvio do miocrdio, com os seguintes achados: incompetncia cronotrpica e/ou capacidade funcional <5 METS e/
ou dficit inotrpico e/ou arritmias complexas induzidas

208

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ao esforo.
Em indivduos com alta probabilidade de DAC - prteste e TE normal ou baixa probabilidade pr-teste de DAC
e TE anormal. Nas mulheres em fase frtil, assintomticas
ou com dor torcica atpica e TE anormal.
Os mtodos complementares no invasivos associados ao TE que possuem valores diagnstico e prognstico definidos para DAC e que fazem parte da metodologia
de avaliao dos cardiopatas, so a cintilografia de
perfuso miocrdica, a ventriculografia radioisotpica, a
ergoespirometria e a ecocardiografia.
Cintilografia de perfuso do miocrdio - A fase de
esforo dever ser executada nos mesmos moldes do teste
convencional e iniciada aps venoclise. O momento ideal para a injeo do radiofrmaco coincide com os critrios clnico - eletrocardiogrficos clssicos para a interrupo do esforo, prolongando-se o exerccio por cerca de
1min. O perodo de recuperao tambm segue a
metodologia convencional. Na eventualidade do estudo
de perfuso ser realizado imediatamente aps o esforo
(tlio 201), a monitorizao eletrocardiogrfica dever
prosseguir, simultaneamente cintilografia, assim como os
controles da FC, PA e dos parmetros clnicos.
Indicaes - Avaliao pr e ps-procedimentos de
revascularizao miocrdica; complementao de TE no
conclusivos; situaes em que fica prejudicada a identificao dos sinais de isquemia, tais como distrbios da
conduo intraventricular, zonas extensas de necrose, etc;
identificao de isquemia miocrdica nos pacientes em
uso de frmacos que interfiram nos padres
eletrocardiogrficos; constatao da ausncia de isquemia
em testes anormais no dependentes de DAC (falso-positivos), como por exemplo, PVM, ponte miocrdica,
miocardiopatias. Da mesma forma, a presena de
hipocaptao dependente de DAC frente a testes normais
(falso negativos); correlao antomo-funcional pscinecoronariografia; aps IAM, para verificar a extenso,
a viabilidade e o comprometimento de outras artrias;
controle evolutivo dos pacientes com testes anormais em
programa de condicionamento fsico.
Os radiofrmacos disponveis atualmente em nosso
meio, para realizao da cintilografia de perfuso
miocrdica so o tlio-201 e a 2-metoxi-isobutil-isonitrila
(MIBI), ambos com capacidade de fornecer informaes
similares em relao aos defeitos de perfuso miocrdica
na DAC 38,39. A escolha do radionucldeo deve ficar a critrio do laboratrio executor, sendo que a justificativa da
indicao do exame dever ser a mais clara possvel, dada
a preferncia pelo tlio por alguns servios, na pesquisa
de viabilidade miocrdica40.
Tipos de estresse - O estresse fsico em bicicleta
ergomtrica ou esteira rolante so os mais comumente usados em associao cintilografia de perfuso miocrdica;
na impossibilidade ou limitao em realizar o exerccio,

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surgem como elementos alternativos as provas de estmulo farmacolgico com dipiridamol ou estresse miocrdico
induzido por dobutamina.
Obs: o termo estresse foi empregado indistintamente com finalidade didtica, no sendo apropriado para a
realizao de exerccio e utilizao de dipiridamol.
Indicaes para a realizao de estresse
farmacolgico - Doena vascular perifrica ou cerebral;
insuficincia cardaca; distrbios msculo-esquelticos ou
neurolgicos; doena pulmonar obstrutiva crnica; baixa capacidade funcional; HAS moderada a grave; estudos em vigncia de medicamentos que limitam a resposta
funcional ao esforo, interferindo principalmente no
cronotropismo durante o exerccio (-bloqueadores,
bloqueadores dos canais de clcio, etc).
Os agentes atualmente utilizados em nosso meio,
para as provas farmacolgicas so: dipiridamol (maior experincia acumulada), adenosina (disponvel experimentalmente) e dobutamina (experincia inicial). Vrios estudos39
tm demonstrado que as provas de esforo e o estmulo
farmacolgico com dipiridamol associados medicina nuclear so comparveis, no que concerne s imagens obtidas. Em algumas condies, no entanto, como no bloqueio de ramo esquerdo, o estresse farmacolgico com
dipiridamol parece ser superior41,42. A movimentao paradoxal do septo interventricular, intensificada pelo exerccio fsico e responsabilizada pelas hipocaptaes
septais, no seria aumentada pelo uso do dipiridamol.
Protocolos de infuso - Dipiridamol - recomenda-se
a infuso venosa na dose de 0,14mg/kg/min no mximo de
0,56mg/kg em 4min. Os efeitos mximos ocorrem ao redor
de 2 a 7min aps a administrao, sendo injetado o
radionucldeo cerca de 2min aps ser completada a infuso; adenosina - infuso de 140,ug/kg/ min durante 3min,
seguida da injeo do radionucldeo e infuso complementar por mais 3min; dobutamina - infuso de doses crescentes de dobutamina por 3min, respectivamente 5, 10, 20, 30,
at o mximo de 40,ug/kg/ min, seguindo-se a injeo do
radionucldeo e complementao por mais um minuto de
infuso do frmaco. Em casos de baixa resposta
cronotrpica, pode-se usar atropina, nas doses de 25 a
100mg.
Contra-indicaes - Dipiridamol ou adenosina asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica
dependente de derivados das xantinas, hipotenso arterial sistlica (nveis <90mmHg), bradicardia significativa, bloqueios atrioventriculares (maiores do que 1
grau) no protegidos por MP artificial,
angina instvel; dobutamina - angina instvel,
fase aguda do infarto do miocrdio, cardiomiopatia
hipertrfica obstrutiva, arritmias complexas, hipertenso arterial no controlada, disseco de aorta,
aneurismas arteriais.
Obs: cuidados especiais devem ser observados com
o uso do dipiridamol ou adenosina nos pacientes com

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infarto do miocrdio em evoluo recente ou com antecedentes de cefalia vascular.


Critrios de interrupo - Semelhantes para o
dipiridamol e adenosina (efeitos sistmicos imediatos), que
tm como antagonista a aminofilina. O aparecimento de bloqueios atrioventriculares de alto grau; hipotenso arterial
(PAS 80mmHg); infradesnivelamento do segmento ST 2mm,
supradesnivelamento lmm, angina acentuada, cefalia ou
hiperventilao importantes e sintomas gastrintestinais so
elementos de alerta. No caso especfico da dobutamina, o
critrio de eficcia ser alcanar 85% da FC mxima aps o
trmino da infuso, alm de sinais e/ou sintomas como angina, HAS, PAS 90mmHg, arritmias complexas,
infradesnivelamento de ST 2mm, hiperventilao ou sncope. Tem como antagonista os -bloqueadores de ao curta.
O dipiridamol e a adenosina so os agentes
farmacolgicos de escolha para se realizar cintilografia de
perfuso miocrdica, ficando a dobutamina reservada como
alternativa para pacientes com asma brnquica, doena
pulmonar obstrutiva crnica, hipotenso arterial sistlica,
bradicardia significativa e nos bloqueios AV do 2 grau ou
maiores. Para o estudo com dipiridamol ou adenosina, recomenda-se que os pacientes se abstenham por 24h de caf,
ch, chocolate, bebidas tipo cola e outras substncias que
contenham cafenas. Todos os procedimentos devem ter
superviso mdica direta, exigindo-se o mesmo grau de segurana recomendado para o TE, com controles contnuos
do ECG, FC, PA e parmetros clnicos.
Ventriculografia radioisotpica - No estudo da funo ventricular ao esforo, segue-se a metodologia convencional dos TE, com monitorizao eletrocardiogrfica buscando-se complexo QRS de grande amplitude (derivao
bipolar semelhante MC5) e ausncia de blindagem da radioatividade por eletrodos de liga metlica na regio
precordial. Com a disponibilidade dos eletrodos de carvo
(translcidos), os problemas de blindagem ficam praticamente eliminados. No h necessidade de se empregar sistemas de mltiplas derivaes de monitorizao e registro,
uma vez que a finalidade principal volta-se avaliao da
funo sistlica do VE frente ao exerccio.
Indicaes
- Auxiliar na indicao de
cinecoronariografia, especialmente nos casos no conclusivos de cintilografia de perfuso do miocrdio; determinar
estenoses limtrofes; estratificar o risco pr-operatrio de
cirurgias no coronarianas; avaliar a eficcia teraputica;
controle evolutivo de valvopatias e miocardiopatias; coadjuvante na indicao de revascularizao miocrdica.
Contra - indicaes - As mesmas consideradas para
o TE ou provas com estmulo farmacolgico.
Obs: pode-se realizar a ventriculografia
radioisotpica associada ao estresse farmacolgico43 com
dobutamina como opo para os pacientes com alguma limitao ou onde o exerccio fsico no est indicado.

209

Ecocardiografia associada a esforo dinmico -


um mtodo eficiente para a avaliao da funo sistlica
global e segmentar do VE, na pesquisa de isquemia
miocrdica e na avaliao funcional de miocardiopatias e
valvopatias44,45 .
Indicaes - Isquemia silenciosa; TE suspeitos (falso-positivos ou falso-negativos); TE de esforo considerado anormal pelos padres eletrocardiogrficos em mulheres jovens; avaliao medicamentosa; aps cirurgia de
revascularizao do miocrdio; ps-infarto do miocrdio;
teste de esforo com FC alcanada inferior a 85% da FC
mxima prevista; TE com alteraes eletrocardiogrficas
basais; avaliao de valvopatias e miocardiopatias. Para
o mesmo subgrupo de pacientes com alguma limitao fsica est alternativamente indicada a prova associada a
estmulo farmacolgico46.
Ergoespirometria - Metodologia que acrescenta
ergometria convencional a ventilao pulmonar e variveis de trocas respiratrias, permitindo avaliao mais
objetiva da capacidade funcional, bem como a anlise do
limiar anaerbio.
Consideraes sobre o mtodo - So empregados
sistemas que compreendem analisadores de gases e dispositivos de medida de fluxo ventilatrio, acoplados ou
no ao computador. Uma vlvula de baixa resistncia com
duas vias utilizada, uma das quais o paciente inspira o
ar atmosfrio e outra para coleta (anlise) dos gases expirados. Ainda, so empregados fatores de correo como
o STPD (Star~dard TemperaturePressureDry) e o BTPS
(Body Temperature Pressure Saturated), permitindo que
os valores obtidos possam ser sempre comparados em
qualquer situao de temperatura e presso atmosfrica.
As seguintes variveis podem ser obtidas:
VO2
VCO2
VE

VE/VO2
VE/VCO2
R=VCO2/VO2
PETO2
PETCO2
FEO2
FECO2
VD/VT
VO2/FC
VVM

volume de oxignio consumido por minuto;


volume de dixido de carbono produzido por minuto;
volume de ar expirado por minuto = freqncia respiratria x volume corrente
ou FR x VC;
equivalente respiratrio de oxignio;
equivalente respiratrio de dixido de
carbono;
razo de trocas respiratrias (RER);
presso de oxignio no final da
expirao;
presso de dixido de carbono no final
da expirao;
frao expirada de O2;
frao expirada de CO2;
razo entre espao morto funcional e
volume corrente;
pulso de oxignio;
ventilao voluntria mxima (obtida na
espirometria convencional).

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Avaliao da capacidade funcional em indivduos


normais - A ergoespirometria propicia a localizao de
dois pontos referenciais que identificam padres
ventilatrios e metablicos: primeiro limiar ventilatrio
ou, de acordo com Wasserman, limiar anaerbio47, caracterizado por: perda da linearidade entre VE e VO2 (VE/
VO2); perda da linearidade entre VCO2 e VO2 (VCO2/ VO2);
aumento de PETCO 2 ou FECO 2. Segundo limiar
ventilatrio ou de acordo com Wasserman, ponto de compensao ventilatria para acidose metablica47: perda da
linearidade da relao entre VE e VCO 2; maior valor de
PETCO2 ou FECO2, precedendo sua queda abrupta.
O mais importante parmetro de avaliao da capacidade funcional pela ergoespirometria o consumo mximo
de oxignio (VO2mx), que correlaciona-se com o DC mximo.
A identificap do VO2mx em um teste com aumento progressivo de trabalho obtida quando a um aumento da
carga, no mais corresponde uma elevao do VO2. Quando este critrio no obtido, o termo VO2 pico utilizado
para identificar o maior VO2 atingido.
Avaliao em portadores de insuficincia cardaca
- A avaliao do VO2 pico em portadores de insuficincia
cardaca permite a classificao objetiva da gravidade da
cardiopatia em categorias, mantendo certa relao com a
classificao clnica da NYHA e com importantes implicaes prognsticas (Weber e col16a). No diagnstico diferencial da dispnia, a avaliao da reserva ventilatria,
definida como a diferena entre a ventilao voluntria
mxima e a ventilao mxima (RV=VVM-VEmx) um ndice que identifica pacientes com limitao pulmonar ao exerccio.
Importncia no treinamento fsico - Quando utilizado o mtodo clssico de prescrio de treinamento (FC
mx atingida ou da reserva de FC - Karvnen), este geralmente maior que os estabelecidos pelos limiares

ventilatrios. Portanto, o emprego da ergoespirometria


permite introduzir parmetros metablicos importantes
para um treinamento em condies aerbias48.

ELABORAO DO LAUDO DO
TESTE ERGOMTRICO
Representa a fase final e igualmente importante das
provas de esforo, com o intuito primordial de transmitir
e interpretar os dados clnicos, eletrocardiogrficos e
hemodinmicos coletados desde a avaliao inicial. No
foi objetivo inicial, neste mdulo, a padronizao de concluses, discutindo-se apenas os itens bsicos que devem
estar includos no relatrio.
Elementos bsicos que devem constar na elaborao
do laudo dos TE - Dados de identificao do paciente:
nome, idade, sexo, peso, altura e superfcie corporal; medicao em uso e eventual tempo de suspenso; observaes clnicas; condies ambientais; ergmetro e protocolo; valores da FC e PA em repouso e no final de cada estgio do exerccio, bem como na fase de recuperao; manifestaes clnicas durante e aps o esforo; descrio
do comportamento de FC e da PA; descrio e concluses
do ECG de 12 derivaes em repouso; descrio comparativa do ECG modificado durante o esforo e perodo de
recuperao; arritmias; avaliao da capacidade funcional; comentrios (sntese das variveis analisadas, quando pertinentes); concluses normal ou anormal (sensu
latu).
Obs: sugere-se a necessidade de uma observao
final relativa aos comentrios e concluses, ressaltando
que o valor preditivo do exame depende da anlise conjunta dos resultados observados e dos dados
clnicoepidemiolgicos do paciente.

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