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Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na

Prtica Clnica

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Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia


na Prtica Clnica

Editor
Orlando Campos Filho

Co-editores
Paulo Zielinsky, Juarez Ortiz

Membros
Benedito Carlos Maciel
Jos Lazaro Andrade
Wilson Mathias Jr.
Djair Falco Brindeiro Filho
Jorge Eduardo Assef
Carlos T. Oliveira Lima
Mrcia de Melo Barbosa
Valdir Ambrsio Moiss
Samira Mohry Borges
Srgio Cunha Pontes
Rogrio Tasca
Vera Mrcia Gimenez
Iran Castro
Manuel Adan Gil
Adelaide Arruda-Olson
Jeane Mike Tsu-Tsui

Coordenador
Jorge Ilha Guimares

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Arq Bras Cardiol


volume 82, (suplemento II), 2004

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Introduo
As recomendaes atuais para o uso prtico da ecocardiografia nasceram de um consenso, originalmente editado
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em 1995 1, posteriormente sistematizado, em 1997, em outro documento 2, propondo critrios para solicitao de exames complementares,
no como normas rgidas, mas sim como orientao para o
cardiologista proceder a uma investigao diagnstica racional e objetiva, baseada em parmetros tcnicos e ticos, com
o mesmo propsito, coube atual comisso representativa
do Departamento de Ecocardiografia da SBC atualizar o texto,
incorporando as inovaes tecnolgicas que tm se agregado rotina do exame ecocardiogrfico e acrescentando a experincia sedimentada de novas evidncias em medicina. Portanto, longe de ser definitivo, assim como os estudos anteriores 1,2, este consenso dinmico e dever ser constantemente aperfeioado, assimilando as permanentes transformaes decorrentes do contnuo processo de evoluo cientfica. Um extenso estudo semelhante, elaborado pelas Sociedades Americanas de Cardiologia, recentemente revisado 3,
tambm serviu de base para este consenso.
No desenvolvimento deste texto, o exame ecocardiogrfico se refere integrao de todos seus elementos atuais
(ecocardiograma uni e bidimensional, estudo do fluxo com
Doppler espectral pulstil e contnuo, e mapeamento do fluxo em cores), que constituem modalidades complementares
e indissociveis para um diagnstico no invasivo completo e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais do
corao e grandes vasos. Tais modalidades esto presentes nos diversos procedimentos diagnsticos disponveis:
ecodopplercardiografia convencional transtorcica, ecocardiografia transesofgica, ecocardiografia sob estresse,
ecocardiografia com contraste, ecocardiografia fetal, ecocardiografia intra-operatria e ecocardiografia intra-cardaca. Para simplificao, o termo ecocardiografia abranger
os ttulos Doppler-ecocardiografia ou ecodopplerecocardiografia, referidos de forma abreviada no texto como
ECO ou ECO-D.
O valor do mtodo foi analisado para cada doena, sndrome ou condio clnica, considerando-se os seguintes
aspectos: impacto diagnstico, contribuio no planejamento teraputico e monitorizao dos resultados, avaliao prognstica e estratificao de risco, acompanhamento
longitudinal de pacientes e, por fim, triagem de familiares,
quando pertinente.
Sempre que possvel, as recomendaes foram pautadas nas evidncias clnicas disponveis. As indicaes do
exame obedeceram a critrios consagrados de classificao
de evidncias: Classe I: consenso unnime sobre indicao
do exame, com valor diagnstico comprovado; Classe IIa:
aprovao da maioria, porm com algumas discordncias
na indicao; Classe IIb: divergncias , com diviso de opinies; Classe III: consenso de que o exame desnecessrio, ou quando no for aplicvel.
Uma diviso dos temas foi feita para facilitar a consulta na prtica diria, cujo contedo no pretendeu esgotar o

assunto, apenas procurou organizar o uso dessa ferramenta


diagnstica verstil e indispensvel na avaliao cardiolgica no invasiva.

1. Avaliao da Funo Ventricular Esquerda


e das Cardiomiopatias
1.1. Avaliao global da funo ventricular esquerda
1.1.1 Funo sistlica - A indicao do estudo ecocardiogrfico com o objetivo de avaliar a funo sistlica ventricular esquerda corresponde a uma das principais aplicaes clnicas deste mtodo diagnstico. A contratilidade
ventricular representa o resultado de uma complexa interao entre o estado contrtil do msculo cardaco e os nveis
de pr e ps-carga. Tradicionalmente, avalia-se a funo
sistlica ventricular mediante anlise da mobilidade segmentar da parede ventricular ou utilizando ndices de desempenho da fase de ejeo, obtidos de forma simples e no
invasiva, por meio do ecodopplercardiograma (ECO-D)
como a frao de encurtamento sistlico ventricular (delta
D %), a velocidade mdia de encurtamento circunferencial
(Vcf), o volume ejetado por sstole (VS), o dbito cardaco
(DC) e a frao de ejeo (FE), alm dos ndices de desempenho da fase isovolumtrica, como a velocidade mxima de
elevao da presso ventricular (dp/dt max) em presena de
refluxo mitral ou tricspide. A tenso parietal sistlica tambm pode ser estudada. ndices mais sofisticados, como a
relao presso-dimenso (ou presso-volume) ventricular
esquerdo ao final da sstole, podem ser obtidos de modo
no invasivo, mediante a administrao de drogas vasoativas e o uso da ecocardiografia modo-M.
A tcnica bidimensional, que apresenta maior resoluo espacial, possibilita caracterizar mais precisamente a
frao de ejeo de um ventrculo esquerdo com geometria
anormal. Embora, na prtica clnica, a estimativa visual da
frao de ejeo do VE seja freqentemente utilizada, de
modo semi-quantitativo, deve-se registrar que esta tcnica
depende fundamentalmente da experincia do examinador,
estando mais sujeita a erros. A anlise da mobilidade segmentar do ventrculo esquerdo pela ecocardiografia bidimensional representa uma tcnica semi-quantitativa de avaliao da funo sistlica regional, que se tem mostrado de
grande valor na prtica clnica, especialmente, na ecocardiografia sob estresse. Esta tcnica depende da anlise de espessamento da parede ventricular e da mobilidade endocrdica, apresentando, deste modo, a mesma dependncia das
cargas impostas ao corao observada para os demais ndices da fase de ejeo.
Outras tcnicas disponveis para anlise da funo
sistlica envolvem o clculo do dbito cardaco pelo Eco-D
e a estimativa do dp/dt em vigncia de insuficincia mitral.
Recentemente, foi desenvolvido um ndice de desempenho
miocrdico, que integra elementos de funo sistlica e
diastlica, cuja utilidade encontra-se em estudos.
Mtodos mais elaborados de anlise global ou regional das funes sistlica e diastlica de ambos os ventrcu13

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los, envolvendo sofisticados processos de computao


(strain, strain rate, tissue tracking), so muito promissores
e ainda encontram-se na fase de pesquisa.
1.1.2 Funo diastlica - Ultimamente tem sido valorizada a participao da disfuno diastlica na gnese das
manifestaes congestivas da insuficincia cardaca, mesmo em pacientes com uma funo sistlica preservada 4-7.
Admite-se, inclusive, que entre 30 e 40% dos pacientes com
insuficincia cardaca apresentem sinais de congesto pulmonar dependentes, fundamentalmente, de uma funo
diastlica anormal 8-11. Alm disso, tem sido demonstrado,
em um nmero aprecivel de condies clnicas, que a disfuno diastlica precede a disfuno sistlica 12-15. Apesar
do interesse e do volume de informaes, a funo diastlica ainda no compreendida por completo. A distole compreende um nmero amplo de elementos, que interagem de
modo complexo, para resultar no enchimento ventricular: o
relaxamento miocrdico ativo, a complacncia ventricular, o
sincronismo regional ventricular, a suco diastlica ventricular, as propriedades viscoelsticas do miocrdio, a contrao atrial, a restrio pericrdica, a interao ventricular e
o efeito ertil das coronrias 16-19. Adicionalmente, os fatores que interferem na distole so sensveis s sobrecargas
impostas ao corao durante o ciclo cardaco e contratilidade ventricular. A limitao dos mtodos invasivos de
avaliao do desempenho diastlico estimulou a busca por
mtodos no invasivos para esse fim. Na ecocardiografia,
iniciou-se com o modo-M digitizado, depois passou-se s
diversas tcnicas com Doppler atualmente disponveis, que
envolvem a anlise do padro de fluxo diastlico mitral, o estudo do fluxo das veias pulmonares e, mais recentemente, a
propagao do fluxo mitral e as velocidades do tecido miocrdico ventricular. Todas estas tcnicas tm em comum a limitao de considerar apenas a variao de velocidade de
fluxo ou de estruturas em funo do tempo, sem levar em
conta modificaes da presso intraventricular. O estudo
das velocidades diastlicas do fluxo mitral so realizadas
habitualmente pelo Doppler pulstil, determinando as ondas E e A, que caracterizam respectivamente as fases de enchimento rpido e contrao atrial, e a relao entre ambas
(E/A) 20. Tambm so determinados os tempos de desacelerao do fluxo mitral e o tempo de contrao isovolumtrica
do ventrculo esquerdo. Assim, foi possvel reconhecer
quatro diferentes padres de disfuno diastlica, com gravidade crescente: relaxamento ventricular diastlico alterado, padro pseudo-normal e padro restritivo de enchimento ventricular reversvel e irreversvel. O advento recente do
Doppler tecidual pulstil, avaliando as velocidades de movimentao do miocrdio ventricular, permitiu acrescentar
novos ndices de funo diastlica, menos sensveis a variaes de carga. O fluxo de veias pulmonares e a velocidade
de propagao do Color M-mode so tcnicas tambm
teis na avaliao da funo diastlica.
1.2 Estimativa das presses de enchimento ventricular
Diferentes tcnicas Doppler-ecocardiogrficas tm sido
empregadas com o objetivo de determinar a presso de enchi14

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mento, incluindo a velocidade de fluxo transvalvar mitral, as


curvas de velocidade de fluxo em veia pulmonar, o Modo M colorido, o Doppler tecidual e a resposta de velocidade de fluxo
atravs da valva mitral em condies de sobrecarga 21. Em pacientes com disfuno ventricular, documenta-se um encurtamento progressivo do tempo de desacelerao mitral e um aumento da relao E/A enquanto a complacncia ventricular se
reduz e a presso atrial esquerda aumenta. Correlao satisfatria tambm tem sido descrita para a velocidade (A>30 cm/s) ou
durao (> 30 ms quando comparada com a onda A do fluxo
transvalvar) de fluxo retrgrado em veia pulmonar, bem como
para a reduo (>0.5) da razo E/A mitral durante a manobra de
Valsalva, o que no ocorre quando a funo sistlica ventricular est preservada. Considerando que as velocidades tanto de
fluxo de enchimento ventricular esquerdo quanto de veias pulmonares so influenciadas por mltiplos fatores, incluindo a
presso atrial esquerda, o relaxamento ventricular, as sobrecargas impostas ao corao, a interao ventricular, a freqncia
cardaca e a idade, outras variveis tm sido testadas com o objetivo de estimar as presses de enchimento ventricular. Entre
estas, destaca-se a relao E/E, obtida entre as velocidades de
fluxo inicial transvalvar mitral e do Doppler tecidual registrado
no anel valvar mitral, que mostra uma boa correlao com os valores de presso de enchimento ventricular, tanto em presses
elevadas (E/E>15) como normais (E/E<8) 22. Do mesmo modo,
verifica-se uma excelente correlao entre a presso atrial esquerda e o tempo de desacelerao da onda diastlica da veia
pulmonar 20.
1.3 Esclarecimento de dispnia ou edema de origem
indeterminada
A Doppler-ecocardiografia proporciona um conjunto
de informaes morfolgicas e funcionais que so essenciais para, em consonncia com os elementos de ordem clnica, estabelecer o diagnstico diferencial da etiologia da
insuficincia cardaca, da disfuno ventricular ou de dispnia e edema de natureza indeterminada. Com base na caracterizao do envolvimento miocrdico, valvar ou pericrdico, bem como da anlise das funes sistlica e diastlica
ventricular ou, ainda, das modificaes da geometria ventricular, possvel definir o diagnstico etiolgico na maior
parte das situaes clnicas. Em algumas condies, como
ocorre na diferenciao entre pericardite constrictiva e cardiomiopatia restritiva, pode haver superposio de algumas
caractersticas morfolgicas e funcionais que tornam essa
distino mais difcil.
1.4 Cardiomiopatia dilatada
Os elementos estruturais e funcionais fundamentais
para o estabelecimento do diagnstico de cardiomiopatia dilatada so fornecidos pelo ecocardiograma: dilatao das
cavidades sem aumento da espessura miocrdica, depresso global da funo sistlica, graus variveis de disfuno
diastlica, regurgitaes valvares por dilatao ostial, presena de trombos intracavitrios, estimativas indiretas das
presses de enchimento ventricular e da presso arterial
sistlica pulmonar. Eventualmente, pacientes com cardiomiopatia isqumica resultante de infartos mltiplos ou miocrdio cronicamente hibernante podem exibir aspectos ecocardiogrficos semelhantes. O estudo pelo Doppler do pa-

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dro de enchimento ventricular na cardiomiopatia dilatada


tem valor prognstico: para uma mesma frao de ejeo,
um tempo de desacelerao do fluxo mitral <115 ms (padro
restritivo) indica pior evoluo e necessidade de transplante 23. Exames peridicos podem revelar mudanas
evolutivas e avaliar a resposta a intervenes farmacolgicas. Nas formas hereditrias da doena, o exame pode auxiliar no rastreamento de casos frustros em familiares.
1.5 Cardiopatia chagsica crnica
A evoluo da cardiopatia chagsica heterognea e
lenta: aproximadamente 70% dos cardiopatas com envolvimento cardaco leve, sem insuficincia cardaca, permanecem clinicamente estveis por perodos que variam entre 12 e 27 anos.
Na forma cardaca crnica, h um quadro funcional comparvel
ao observado nas miocardiopatias dilatadas idiopticas: aumento das presses de enchimento ventriculares, da artria
pulmonar e de capilares pulmonares; aumento dos volumes
ventriculares e reduo da frao de ejeo. A anlise da mobilidade segmentar das paredes do ventrculo esquerdo evidencia um conjunto de alteraes bastante varavel em cardiopatas chagsicos crnicos. A discinesia apical pode ocorrer em 50
a 65% dos cardiopatas sintomticos, hipocinesia ou acinesia
apical em at 20% dos casos, hipo ou acinesia da parede pstero-inferior em 15 a 20% dos pacientes e menos frequentemente
da parede lateral 24-26. Um padro de hipocinesia difusa do ventrculo esquerdo pode ser documentado em 15 a 40% desses
pacientes. Deve-se registrar em significativa parcela (31%) dos
cardiopatas chagsicos crnicos a ocorrncia de anormalidades mltiplas da mobilidade segmentar 24-27. Foi demonstrado 28
um acentuado comprometimento da funo sistlica do ventrculo direito nesses pacientes, que estava presente at mesmo
em indivduos em que a funo sistlica ventricular esquerda
estava preservada e nenhuma outra evidncia de cardiopatia
era manifesta. A ocorrncia de aneurisma ventricular direito
tem sido descrita em 10% dos cardiopatas chagsicos estudados pela ecocardiografia.
A forma indeterminada da doena de Chagas vem sendo
objeto de intensas investigaes direcionadas no sentido de
identificar, nesses pacientes, evidncias de algum grau de envolvimento miocrdico ou digestivo. Entretanto, seus resultados acabaram por gerar inmeras dvidas quanto ao real
significado dessas alteraes, em funo de diversos fatores:
os critrios para incluso dos pacientes na forma indeterminada no foram homogneos; os eletrocardiogramas foram
interpretados, no raramente, com muita liberalidade; havendo at, em alguns estudos, ausncia de grupo controle. Nesses pacientes, em geral, os ndices de desempenho sistlico
global do ventrculo esquerdo esto dentro dos limites da
normalidade, em condies basais. Discinesia ou hipocinesia
apical tem sido relatada at 10 a 40% dos chagsicos indeterminados 26,29. Hipocinesia da regio pstero-apical do ventrculo esquerdo foi descrita como a alterao predominante em
22% dos casos, com hipocinesia difusa em 4% 27. Alguns relatam discreto aumento das dimenses e/ou menor desempenho sistlico do ventrculo esquerdo29,30, enquanto outros
no mostram qualquer diferenciao entre normais e chagsicos indeterminados 24,25.
A possibilidade de que portadores da forma indeter-

minada da molstia de Chagas revelassem disfuno sistlica ventricular esquerda, ao estudo ecocardiogrfico, apenas quando submetidos a situaes de estresse cardiovascular tambm foi explorada, como exerccio isomtrico 24 ou
estmulo vasopressor 31. Parece que uma parcela substancial desses pacientes pode apresentar disfuno sistlica
ventricular esquerda de magnitude discreta. importante a
observao de que os pacientes com anormalidades segmentares da mobilidade de parede ventricular tendem a apresentar ndices de contratilidade persistentemente mais deprimidos que a mdia observada em chagsicos que no demonstram estas anormalidades. Os dados indicam que a
presena de anormalidades segmentares ao ecocardiograma se constitua em um determinante fundamental de depresso contrtil do ventrculo esquerdo. O significado
funcional e prognstico dessas observaes foi identificado em estudo que evidenciou progresso mais rpida da
disfuno ventricular nesses pacientes31, sugerindo que a
identificao de anormalidades segmentares de mobilidade
de paredes ventriculares no ecocardiograma representa um
marcador de pior prognstico, fazendo com que o conceito
de forma indeterminada da molstia de Chagas, obrigatoriamente, deva considerar esse fato.
1.6 Acompanhamento ps-transplante cardaco
O transplante cardaco , atualmente, o nico tratamento consolidado para a insuficincia cardaca refratria,
ainda que esteja disponvel apenas para uma pequena proporo dos pacientes acometidos por esta grave condio
clnica. A Doppler-ecocardiografia tem sido utilizada no
acompanhamento ps-cirrgico de pacientes submetidos a
transplante cardaco em diferentes contextos. No obstante
algumas variveis Doppler-ecocardiogrficas convencionais (massa ventricular esquerda, tempo de relaxamento
isovolumtrico, frao de encurtamento do VE, velocidade
de encurtamento circunferencial, frao de ejeo, tempos
de intervalos sistlicos) apresentarem um valor limitado 32
para predio da ocorrncia de rejeio em pacientes transplantados, a deteco precoce de disfuno diastlica pode
ter um papel prognstico nesses pacientes 33. Por outro
lado, esta tcnica til na deteco de regurgitao tricspide, que pode ocorrer na evoluo do transplante cardaco,
na dependncia da tcnica cirrgica empregada 34. Aps
transplante cardaco, a doena coronariana a causa mais
comum de complicao tardia, que pode determinar a morte
ou um novo transplante. A ecocardiografia sob estresse
tem se mostrado um mtodo seguro e acurado para identificar os pacientes de alto risco para eventos cardacos, mesmo em crianas 35.
1.7 Monitorizao da funo miocrdica durante quimioterapia com drogas cardiotxicas
Um grupo de agentes quimioteraputicos efetivos,
que incluem a doxorubicina, apresentam efeito cardiotxico
e podem desencadear uma cardiomiopatia dose-dependendente. Em face de seu carter irreversvel e cumulativo, a
preveno torna-se uma estratgia fundamental. A Doppler-ecocardiografia tem-se configurado como mtodo no
invasivo til na avaliao de pacientes tratados com esses
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Tabela I - Indicaes da ecocardiografia para avaliao da funo


ventricular esquerda, de dispnia e edema, e de cardiomiopatias
Indicao

Classe

Avaliao das dimenses, espessura miocrdica e


funo ventricular esquerda (sistlica e diastlica)
em pacientes com suspeita de cardiomiopatia ou
insuficincia cardaca

Avaliao de dispnia ou edema com suspeita clnica


de envolvimento cardaco

Pacientes expostos a substncias cardiotxicas, para


avaliao de comprometimento miocrdico ou para
orientao teraputica

Reavaliao da funo ventricular em pacientes com


cardiomiopatia conhecida, quando h mudana na
condio clnica ou para orientao teraputica

Reavaliao de pacientes com cardiomiopatia estabelecida


sem mudanas no estado Clnico

IIb

Reavaliao de rotina em pacientes com cardiomiopatia


estvel, sem perspectiva de mudana na orientao teraputica

III

medicamentos. A monitorizao da funo ventricular esquerda antes e durante o perodo de tratamento tem sido empregada, embora os ndices de funo sistlica da fase de
ejeo, quando analisados em condies basais, mostrem
algumas limitaes para a identificao precoce de toxicidade 36. Alguns resultados promissores tm sido relatados
quando se analisa a presena de disfuno diastlica ventricular, que parece preceder a reduo da frao de ejeo37, bem como quando se investiga a funo sistlica ventricular durante estudo ecocardiogrfico sob estresse 38.
1.8 Cardiomiopatia hipertrfica
A eco-D estabelece o diagnstico da cardiomiopatia
hipertrfica (CMH) atravs da caracterizao da hipertrofia
ventricular, identificando seu grau e distribuio, e classificando os diversos tipos: septal assimtrica, apical, concntrica ou mesoventricular. O Doppler utilizado para localizar

Tabela II - Indicaes da ecocardiografia na


cardiomiopatia hipertrfica
Indicao

Classe

Diagnstico e classificao da CMH, avaliao da


repercusso hemodinmica (obstruo sub-artica,
funo diastlica, regurgitao mitral)

Reavaliao de pacientes com diagnstico de CMH


quando ocorre mudana documentada da sintomatologia

Avaliao de resultados teraputicos de tratamento


farmacolgico, cirrgico (miectomia), procedimentos
intervencionistas (ocluso alcolica da 1a septal) ou marcapasso

Reavaliao em pacientes com diagnstico estabelecido


de MH e que estejam clinicamente estveis

IIb

Reavaliao rotineira em paciente clinicamente estvel em


quem no se contempla um mudana do manuseio

III

Estudo de familiares do 1o grau

Avaliao peridica de familiares durante a infncia


e adolescncia

IIa

Avaliao peridica de familiares adultos

IIb

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Tabela III - Indicaes de ecocardiograma transesofgico na


cardiomiopatia hipertrfica
Indicao

Classe

Pacientes descritos na indicao anterior, quando


as imagens transtorcicas no forem diagnsticas

Monitorao intraoperatria da miectomia

IIa

Indicao de ecocardiograma de contraste na


cardiomiopatia hipertrfica Monitorao da ablao
septal por ocluso alcolica da 1a perfurante septal

IIa

Indicao de ecocardiograma sob esforo ou


estresse farmacolgico na cardiomiopatia hipertrfica
Pacientes sintomticos com obstruo leve em condies basais

IIa

e quantificar a obstruo intraventricular quando presente


(em repouso ou latente, induzida por manobras provocativas/medicamentos), detectar e quantificar a regurgitao
mitral e avaliar a funo diastlica pelo padro de enchimento do ventrculo esquerdo pelo fluxo mitral 39. A maioria
dos pacientes apresenta padro de relaxamento anormal;
pacientes mais sintomticos apresentam padro pseudonormal e, excepcionalmente, alguns apresentam padro
restritivo (muito sintomticos ou aps a instalao de insuficincia cardaca ps infarto). Outras tcnicas mais especficas, como Doppler tecidual e velocidade de propagao do
fluxo mitral pelo modo M em cores podem ser usados para tal
fim 40. Dado o carter hereditrio da CMH, justificam-se estudos de screening, que demostram prevalncia da doena
em 22% dos parentes de 1o. grau de portadores da CMH. As
tabelas abaixo resumem as diversas indicaes da ECO-D
na CMH.
1.9 Cardiomiopatia restritiva
As cardiomiopatias restritivas (CMR) constituem um
grupo de entidades, que incluem a CMR idioptica, a endomiocardiofibrose (EMF) a fibroelastose endomiocrdica e a
endocardite parietal de Lefler, alm das formas infiltrativas
(amiloidose, sarcoidose, etc), as de armazenamento (hemocromatose, doena de Fabry, etc) e outras formas secundrias a diferentes processos patolgicos ou teraputicos (esclerodermia, sndrome carcinide, metstases de neoplasias
sistmicas, toxicidade pela antraciclina, e cardiopatia por irradiao) 41. O diagnstico pela ECO-D baseia-se nas alteraes anatmicas e funcionais comuns: cavidades ventriculares de dimenso normal ou reduzida com disfuno

Quadro I - Diagnstico diferencial da EMF direita


Parmetros

Fibrose
Restrio diastlica
Valva tricspide
Via de sada do VD
Fluxo venoso sistmico

EMF
direita

Pericardite
constrictiva

Doena de
Ebstein

Presente
Presente
Aderida
Dilatada
Monofsico

Ausente
Presente
Normal
Normal
Bifsico

Ausente
Ausente
redundante
Dilatada
no restritivo

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Tabela IV - Indicaes da ecocardiografia na


cardiomiopatia restritiva
Indicaes

Tabela V - Indicaes da ecocardiografia para pacientes adultos


assintomticos com sopros cardacos
Classe

Investigao diagnstica de pacientes com quadro


de ICC sem etiologia esclarecida

Diagnstico diferencial de pacientes com sndrome restritiva


Portadores de doenas sistmicas potencialmente causadoras
de MR (forma associada) com clnica de ICC

I
I

Pacientes com sndrome hipereosinofilica, ascite e turgncia


das veias jugulares

Pacientes submetidos radioterapia com sinais de


hipertenso venosa sistmica

Reavaliao de pacientes com diagnstico prvio de MR


quando h mudana do curso clnico da doena

Indicao
Sopros sistlico, diastlico ou contnuo
Sopro associado a palpao e ausculta normais

Portadores de EMF para planejamento teraputico e


avaliao prognstica

Iia

Pacientes com edema e ascite, com presso venosa sistmica


normal e sem evidncia de cardiopatia

III

diastlica do tipo restritivo ao Doppler, funo sistlica global em geral preservada, e trios dilatados. Observando-se
aspectos estruturais peculiares de algumas doenas, possvel identificar a doena de base responsvel pelo quadro
restritivo, em conjuno com os dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais, e no raramente, com a anatomia patolgica. Na CMR idioptica, o diagnstico feito por excluso, e o diagnstico diferencial principal a pericardite constritiva. O Doppler tissular pode ser til nessa situao 42. Na
amiloidose, h espessamento das valvas AV, paredes miocrdicas e eventualmente septo atrial, com reflexo mais intensa e aspecto granuloso do miocrdio. Na EMF, observam-se obliterao do pice pela fibrose, sinais de restrio
ventricular, envolvimento das valvas AV e sinais subseqentes 43. O diagnstico diferencial impe-se principalmente na EMF direita (quadro I). A EMF esquerda representa uma das etiologias de insuficincia mitral. A diferenciao
da fibrose com trombos apicais(p.ex aneurismas de ponta)
facilmente descartada, uma vez que no h acinesia ou discinesia na EMF esquerda. O ETE est indicado quando existem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico e na monitorizao transoperatria da resseco da fibrose e correo dos defeitos valvares por via apical .

2. Valvopatias, Sopros Cardacos e Prteses


Valvares
2.1 Valvas nativas
A ecocardiografia um mtodo importante de avaliao dos sopros cardacos e das valvopatias. A modalidade
bidimensional pode demonstrar alteraes morfolgicas e
funcionais da valvas, mas, habitualmente, no se presta
para a correta quantificao da gravidade das leses valvares, exceo feita estenose mitral. A utilizao do Doppler
espectral identifica anormalidades dos fluxos, permitindo
assim a exata quantificao das estenoses valvares pela determinao dos gradientes e reas das valvas. Com o emprego do mapeamento do fluxo em cores, torna-se possvel
identificar e quantificar a gravidade dos jatos regurgitantes.
Se o diagnstico no elucidado de maneira satisfatria por

Classe
I
IIa

Sopro associado a ECG e radiografia de trax normais

IIa

Sopro mesossistlico de grau leve, identificado como


inocente ou funcional por observador experiente

IIb

Deteco de regurgitaes mitrais ou articas silenciosas


em pacientes sem sopros cardacos, com o intuito de
fazer profilaxia da endocardite infecciosa

III

Tabela VI - Indicaes da ecocardiografia para pacientes


sintomticos com sopros cardacos
Indicao

Classe

Sintomas ou sinais de ICC, angina ou sncope

Sintomas ou sinais de endocardite infecciosa ou


tromboembolismo

Diferenciao de sintomas ou sinais ocasionados por


doenas cardacas de extra-cardacas, no elucidados
com avaliao cardiolgica bsica

IIa

Sintomas ou sinais de doena extracardaca


associados com sopro mesossistlico inocente isolado

III

Tabela VII - Indicaes da ecocardiografia na estenose mitral (EM)


Indicao

Classe

Diagnstico, avaliao da gravidade (gradiente mdio,


rea valvar e presso arterial pulmonar) e avaliao do
tamanho e funo do ventrculo direito

Avaliao da morfologia valvar para determinar a


possibilidade de tratamento por meio da valvotomia
percutnea com cateter

Diagnstico e avaliao de leso valvar associada

Reavaliao de pacientes sabidamente portadores de EM


que apresentaram alteraes dos sinais ou sintomas

Reavaliao da presso arterial pulmonar em pacientes


assintomticos, portadores de EM moderada a grave
Reavaliao rotineira de pacientes assintomticos com EM
de grau discreto e achados clnicos estveis

IIb

III

meio da ecocardiografia transtorcica, o emprego da ecocardiografia transesofgica torna-se uma excelente opo.
necessrio saber que mnimas regurgitaes valvares fisiolgicas podem ser detectadas em indivduos saudveis,
tanto nas valvas do lado direito (mais freqentes) como nas
do lado esquerdo. Na endocardite infecciosa, os critrios
maiores da Duke University incluem uma massa oscilante,
abscesso anular ou deiscncia de prtese. Nestas situaes, por vezes, o estudo transesofgico necessrio para
adicionar dados ao exame transtorcico. As duas modalidades de exame (torcico e esofgico) so complementares e
se integram na avaliao cardaca. Uma recente indicao da
ECO inclui pacientes em uso de anorexgenos que podem
causar valvopatias
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Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Tabela VIII - Indicaes da ecocardiografia sob esforo fsico na


estenose mitral
Indicao

Classe

Avaliao da resposta hemodinmica do gradiente


mdio e da presso arterial pulmonar ao exerccio,
quando h discrepncia entre os achados clnicos e
hemodinmicos de repouso

Iia

Uso na orientao de procedimento intervencionista


(valvotomia por cateter-balo)

I
IIa

Avaliao da morfologia da valva mitral e hemodinmica


quando os achados transtorcicos so inadequados

IIa

Avaliao rotineira da morfologia da valva mitral e


hemodinmica quando os dados obtidos por meio
do exame transtorcico so satisfatrios

III

Tabela X - Indicaes da ecocardiografia na insuficincia mitral (IM)


Classe

Avaliao inicial da gravidade da IM e funo ventricular


esquerda em qualquer paciente com suspeita desta doena

Determinao do mecanismo da IM

Avaliao anual/semestral da funo VE (estimada pela


frao de ejeo ou dimetro sistlico final do VE)
em pacientes assintomticos com IM grave

Avaliao cardaca inicial aps implante de prtese ou


cirurgia reparadora (plastia valvar)

I
III

As recomendaes gerais para a utilizao da ECO-D


nos portadores de sopro cardaco, valvopatias, prtese valvares e endocardite infecciosa so as seguintes 44-47:
2.2 Prteses valvares
Apesar da contnua evoluo na fabricao das prteses, mesmo aps implante valvar bem sucedido, os pacientes esto sujeitos a complicaes como fenmenos emblicos, endocardite infecciosa e processos degenerativos das
prteses.
A ecocardiografia, com suas modalidades transtorcica (ETT) e transesofgica (ETE) um importante mtodo
diagnstico no invasivo das disfunes protticas. Recomenda-se um ETT basal como padro para exames evolutivos, a ser realizado entre 3 a 4 semanas aps alta hospitalar46,
tempo necessrio para o corao adaptar-se s novas condies hemodinmicas. Embora no exista um consenso
18

Classe

Avaliao transesofgica intra-operatria para


estabelecer as causas anatmicas da IM e
auxiliar no reparo valvar

Avaliao de pacientes com IM, nos quais o exame


transtorcico mostrou-se insatisfatrio para a
determinao da gravidade e/ou do mecanismo da
regurgitao, assim como para a avaliao da funo do VE

III

Tabela XII - Indicaes da ecocardiografia no prolapso da


valva mitral (PVM)
Indicao

Classe

Diagnstico, avaliao da gravidade hemodinmica


da regurgitao, da morfologia dos folhetos e
compensao ventricular em pacientes
com sinais fsicos de PVM

Excluso do PVM em pacientes com tal diagnstico


e sem evidncias clinicas que sustentem este diagnstico

Excluso do PVM em pacientes que possuem parentes


sabidamente portadores de doena valvar mixomatosa

IIa

Estratificao de risco em pacientes com sinais fsicos


ou diagnstico prvio de PVM

Iia

Excluso do PVM em pacientes com ausncia de achados


fsicos sugestivos ou uma histria familiar positiva

III

Repetio rotineira do ecocardiograma em pacientes com


PVM competente ou que apresentam regurgitao de grau
discreto, sem alteraes de sintomas ou sinais clnicos

III

Tabela XIII - Indicaes da ecocardiografia na estenose artica (EA)

Avaliao cardaca aps alterao de sintomas

Avaliao rotineira da IM discreta com funo/dimenso


normais do VE

Indicao

Classe

Determinao da presena ou ausncia de trombo


atrial esquerdo em candidatos valvotomia transmitral
percutnea por catter

Indicao

Tabela XI - Indicaes da ecocardiografia transesofgica na


insuficincia mitral

Acompanhamento rotineiro ou avaliao de pacientes


com IM em portadores de valva nativa

Tabela IX - Indicaes de ecocardiograma transesofgico na


estenose mitral
Indicao

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volume 82, (suplemento II), 2004

Indicao
Diagnstico e avaliao da gravidade da EA

Classe
I

Avaliao da hemodinmica, funo e/ou tamanho do VE na EA

Reavaliao de pacientes com EA j diagnosticada, que


apresentam alteraes nos sintomas ou sinais fsicos

Avaliao de alteraes da gravidade hemodinmica


e compensao ventricular, em pacientes com EA j
diagnosticada, durante gravidez

Reavaliao de pacientes assintomticos, portadores


de EA grave

Reavaliao de pacientes assintomticos, portadores de


EA de grau discreto a moderado e evidncias de disfuno
ou hipertrofia do VE

IIa

Reavaliao rotineira de pacientes adultos assintomticos


com EA de grau discreto, que apresentam sinais fsicos
inalterados e funo/dimenses normais do VE

III

Ecocardiograma de estresse com dobutamina para avaliao


de pacientes com EA com baixo gradiente e disfuno miocrdica

IIb

Ecocardiograma com esforo para avaliao da resposta


hemodinmica em pacientes sem EA crtica

IIb

sobre a periodicidade de ecocardiogramas evolutivos em


pacientes sem sintomas ou sinais clnicos de disfuno
prottica, recomendado um ETT anual. Na hiptese clnica
de disfuno prottica, o ETT faz parte dos exames comple-

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volume 82, (suplemento II), 2004

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Tabela XIV - Indicaes da ecocardiografia na insuficincia artica (IA)


Indicao
Diagnstico e avaliao da gravidade da IA aguda

Tabela XVI - Indicaes da ecocardiografia transesofgica em


endocardite infecciosa (EI)

Classe
Indicao

Classe

Avaliao de pacientes com alta probabilidade clnica de


EI em valva nativa ou prteses, e exame transtorcico

Classe I

Diagnstico da IA crnica em pacientes com


achados fsicos duvidosos
Avaliao da etiologia da IA (morfologia valvar e
tamanho da raiz da aorta)

inconclusivo (particularmente bacteremia por estafilococcus


ou fungemia sem foco aparente)

Avaliao da funo sistlica, dimenses e grau


de hipertrofia do VE

Estimativa semi-quantitativa da gravidade da IA

Pesquisa de abscesso paravalvar em valvas nativas ou


prteses (inclusive vazamento paraprottico)
particularmente no envol vimento mitro-artico

Reavaliao de pacientes com IA discreta, moderada ou


grave, que apresentam sintomas novos ou alterados

Reavaliao da funo/dimenses do VE em
assintomticos com IA grave

Reavaliao de pacientes assintomticos com IA,


moderada ou grave e dilatao da raiz da aorta

Reavaliao anual de pacientes assintomticos com


IA discreta a moderada, com sinais fsicos estveis e
VE normal ou discretamente aumentado

Avaliao de pacientes com EI bem documentada por


exame transtorcico, no complicada

Classe III

Tabela XVII - Indicaes da ecocardiografia nas prteses valvares

III

Indicao

Classe

Avaliao rotineira evolutiva em pacientes com


prtese sem sinais ou sintomas de disfuno

Tabela XV - Indicaes da ecocardiografia na endocardite infecciosa


(EI) em valva nativa
Indicao

Classe I

Classe

Deteco de vegetaes; caracterizao, quantificao das


leses valvares e avaliao da repercusso funcional
ventricular em pacientes com suspeita clnica de EI *

Deteco de anormalidades associadas


(p.ex: abcessos anulares, fstulas)*

Estudos de reavaliao em casos de endocardite complexa


(p.ex: organismos virulentos, leso hemodinmica grave,
envolvimento da valva artica, febre ou bacteremia
persistentes, alteraes clnicas ou deteriorao dos sintomas) *

Avaliao de pacientes com hemoculturas negativas e alta


suspeita clnica de EI*

Avaliao de pacientes com bacteremia no estaficoccica


sem causa conhecida*

IIa

Estratificao de risco em pacientes sabidamente


portadores de EI*

IIa

Reavaliao rotineira na EI sem complicaes durante


antibioticoterapia

IIb

Avaliao de febre e sopro inocente em pacientes sem


evidncias de bacteremia

III

IIb

Avaliao de pacientes com suspeita de disfuno


prottica (complementar com eco transesofgico na
suspeita de trombose) ou para diagnstico
diferencial com disfuno ventricular

Reavaliao de rotina aps estudo basal, em pacientes


portadores de prtese, com disfuno ventricular, sem
modificao dos sintomas/sinais clnicos

IIa

Realizao de ECO transesofgica em pacientes com


diagnstico de disfuno prottica ao ECO-D
transtorcico para confirmao diagnstica, melhor
quantificao da leso ou complementao de dados

IIa

Tabela XVIII - Indicaes da ecocardiografia na endocardite


infecciosa em pacientes com prteses valvares
Indicao

(*) A ecocardiografia transesofgica pode fornecer informaes adicionais


quelas obtidas por meio da ecocardiografia transtorcica.

Deteco e caracterizao da leso valvar, avaliao


da severidade hemodinmica e desempenho ventricular (*)

Deteco de possveis complicaes como abscessos,


rupturas, fstulas etc.(*)

Reavaliao nos casos complexos como causados por


organismos virulentos, leses hemodinmicas severas,
envolvimento da vlvula artica, persistncia de febre
ou bacteremia, mudanas dos sinais clnicos ou
deteriorao dos sintomas (*)

Avaliao de suspeita de endocardite em paciente com


culturas negativas (*)

Avaliao de bacteremia de etiologia desconhecida (*)

mentares para avaliao diagnstica, e poder posteriormente ser complementado pelo ETE, principalmente se
houver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose da
prtese. As prteses valvares, principalmente as mecnicas, causam reverberaes e sombras acsticas, prejudicando freqentemente uma boa avaliao ecocardiogrfica,
principalmente pelo ETT. O ETE, devido sua proximidade e
abordagem posterior do corao, consegue melhor acurcia diagnstica nas disfunes das prteses valvares. Na
realidade, os ETT e ETE se complementam, sendo sempre
aconselhvel realizar um ETT completo e cuidadoso antes
de indicar o ETE.

Classe

Avaliao de febre persistente sem evidncias de


bacteremia ou novos sopros (*)

IIa

Avaliao de rotina durante o tratamento de endocardite


no complicada (*)

IIb

Avaliao de febre transitria sem evidncias de bacteremia


ou novo sopro (*)

III

(*) ETE pode dar informaes adicionais s obtidas com o ETT.

3. Avaliao de Dor Torcica


A causa mais comum de dor torcica de etiologia cardaca a isquemia miocrdica por coronariopatia, seguida
19

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Tabela XIX- Indicaes da ecocardiografia em pacientes com


dor torcica 1-3
Indicao

Tabela XX - Indicaes da ecocardiografia no infarto


agudo do miocrdio

Classe

Presena de patologias cardacas no isqumicas


(pericardite, valvopatias, miocardiopatias)

Suspeita de isquemia miocrdica ou infarto atual

Pacientes com isquemia ou infarto pregresso

Suspeita de disseco de aorta


Diferenciao de doenas no cardacas como embolia pulmonar
Pacientes com instabilidade hemodinmica
Pacientes do sexo feminino com teste ergomtrico
positivo e/ou antecedentes familiares para coronariopatia
e/ou bloqueio de ramo esquerdo

Indicao

Classe

Auxlio diagnstico com suspeita clnica e ECG inconclusivo

Anlise da funo contrtil global dos ventrculos

Anlise da localizao e extenso da rea de alterao


contrtil segmentar, com infarto j diagnosticado por
ECG e enzimas

Deteco de trombos intracavitrios

Avaliao de complicaes mecnicas (aneurisma de VE,


rotura de parede livre, septo ventricular ou msculo
papilar, derrame pericrdico)

IIb

No infarto inferior, avaliao da possibilidade do


envolvimento do ventrculo direito e do msculo papilar
pstero-medial

Pesquisa de viabilidade miocrdica com potencial


indicao cirrgica

IIb

de pericardite, disseco de aorta, estenose valvar artica,


prolapso valvar mitral e miocardiopatia hipertrfica. Causas
extra-cardacas incluem tromboembolismo pulmonar, doenas do esfago, osteoneuropatias, etc. A ECO-D pode confirmar ou afastar alteraes segmentares da contratilidade
que sugerem, no momento da dor, a presena de isquemia
miocrdica, infarto do miocrdio atual ou mesmo infarto pregresso. Se a dor torcica persistir, apesar do tratamento, e a
funo contrtil for normal, dificilmente ser por infarto do
miocrdio. Se a alterao segmentar da contratilidade persistir, mesmo aps o desaparecimento da dor, pode ser infarto do miocrdio ou angina instvel com miocrdio atordoado. O ECO pode ser feito sempre que possvel, na sala de
emergncia, durante o episdio de dor torcica. O valor de
novos aparelhos portteis nestas circunstncias est sendo estudado.

4. Doena Arterial Coronariana


4.1 Sndromes isqumicas agudas
4.1.1 Infarto agudo do miocrdio - O ECO-D auxilia no
diagnstico de isquemia aguda (infarto do miocrdio ou angina instvel) quando a historia clinica e o eletrocardiograma so diagnsticos ou no. As alteraes segmentares da
contratilidade podem estar presentes no momento da dor e
aps seu desaparecimento, significando isquemia transitria na fase aguda, miocrdio hibernante ou fibrose na fase
crnica. Nos pacientes com dor prolongada, a presena de
alterao segmentar da contratilidade sugere infarto, mas na
presena de funo contrtil normal, a probabilidade de infarto remota. Como a isquemia aguda e o infarto agudo
evidenciam alterao segmentar da contratilidade, no podem ser separados pelo ECO-D isoladamente. Aps o perodo agudo, com a reverso da alterao segmentar da contratilidade demonstrada pelo ECO-D pode-se diferenciar a angina instvel do infarto agudo, em que permanece inalterado. Outra aplicao da ECO-D na avaliao da funo
contrtil do ventrculo esquerdo e das complicaes psinfarto como derrame pericrdico, refluxo valvar mitral,
aneurisma, trombose intracavitria, infarto do ventrculo di20

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volume 82, (suplemento II), 2004

Avaliao da estratificao de risco pela ecocardiografia


convencional, ou com ecocardiografia de estresse na
deteco de isquemia residual

IIb

Auxlio na orientao teraputica

IIa

Auxlio na avaliao prognstica pr-alta hospitalar

IIa

Tabela XXI - Indicaes de ecocardiografia na avaliao psoperatria de cirurgia cardaca no infarto do miocrdio
Indicao

Classe

Avaliao da funo contrtil global e segmentar do VE

Avaliao da correo das complicaes mecnicas do infarto

Avaliao de tamponamento na instabilidade


hemodinmica (eco transtorcico ou transesofgico)

Avaliao de reestenose ps-revascularizaao nos


pacientes com sintomas atpicos (eco sob estresse)

IIa

Avaliao de reestenose ps-revascularizao nos pacientes


com sintomas tpicos (eco sob estresse)

Avaliao de viabilidade nos candidatos a reoperao


(eco sob estresse)

reito, comunicao interventricular, rotura de papilar e rotura de parede livre do ventrculo esquerdo. Na anlise da estratificao de risco pelo ecocardiograma convencional,
pode-se afirmar que quanto menor a rea de isquemia ou infarto, quanto mais precocemente houver regresso da alterao segmentar da contratilidade e menores as complicaes ps-infarto, melhor ser o prognstico. Pode-se usar a
ECO-D com contraste para a anlise da perfuso miocrdica
nos segmentos com contratilidade alterada ps-infarto na
beira do leito, para previso de recuperao contrtil. Se a
funo contrtil global do ventrculo esquerdo estiver preservada e a funo diastlica discretamente alterada ou
normal, o prognstico ps-infarto ser favorvel. Na orientao teraputica ps-infarto, a ECO-D auxilia na anlise da
funo contrtil global e segmentar dos ventrculos. A estratificao de risco pode ser feita com o ecocardiograma de
estresse com esforo ou dobutamina, para avaliar a necessidade do estudo hemodinmico mais precoce ou avaliar a repercusso funcional da obstruo coronariana j conheci-

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Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

da. Na anlise da viabilidade miocrdica, para definir a eficcia de uma revascularizao por angioplastia ou cirrgica
para uma rea acintica, o ecocardiograma pode ser associado ao contraste com microbolhas e/ou com dobutamina. A
reavaliao da funo contrtil global e segmentar tambm
auxilia na orientao teraputica precoce e tardia da revascularizao. Na avaliao prognstica na pr-alta hospitalar,
se o paciente j fez estudo hemodinmico com ou sem revascularizaao por angioplastia, podem restar obstrues em
outras artrias que no a responsvel pelo infarto e nesse
caso a ecocardiografia de estresse est indicada para avaliar
a repercusso funcional das outras obstrues.

Tabela XXII - Indicaes de ecocardiografia em pacientes com


angina instvel (AI)
Indicao

Classe

Exame durante a dor persistente supostamente isqumica,


porm com ECG no conclusivo
AI com instabilidade hemodinmica

Suspeita de infarto no avaliada adequadamente por


mtodos convencionais

Avaliao da funo ventricular em pacientes com


AI de risco intermedirio ou alto no submetidos
ventriculografia

IIa

Ecocardiograma sob estresse, intra-hospitalar ou


precocemente aps alta, em pacientes no submetidos
a estudo angiogrfico e com possvel isquemia ou com
AI com risco baixo ou intermedirio controlada clinicamente

4.1.2 Angina instvel - O quadro da figura 1 ilustra a


aplicao da ECO-D convencional na avaliao de pacientes com dor torcica aguda de diferentes naturezas, incluindo as sndromes coronarianas agudas.
A realizao da ECO-D em pacientes com angina instvel (AI) permite avaliar se h comprometimento contrtil
segmentar, compatvel com isquemia, quando o exame
realizado em vigncia da dor 48. Pacientes com AI podem
apresentar funo ventricular normal fora do episdio doloroso, exceto quando tenha ocorrido infarto do miocrdio
prvio. O estudo da funo ventricular global pelo ECO-D
tambm til, j que a frao de ejeo diminuda aumenta
significativamente o risco na evoluo 49. Pacientes com AI
de baixo risco para morte ou infarto agudo, evoluindo sem
recidiva de dor por, pelo menos, 24h e pacientes com risco
intermedirio controlados por tratamento clnico por, pelo
menos, 72h, podem ser candidatos a estratificao no invasiva para deteco de isquemia, como teste ergomtrico e
ecocardiograma sob estresse fsico ou farmacolgico, pos-

Ecocardiograma sob estresse para avaliar significado


funcional de obstruo coronria moderada angiografia,
desde que o resultado interfira na conduta

IIa

Ecocardiograma sob estresse em AI de alto risco

III

*Ecocardiograma transesofgico pode ser necessrio porque tem maior acurcia.

sibilitando diagnstico mais preciso e alta precoce 50. Pacientes com diagnstico de AI de alto risco, ou com recidiva
dos sintomas mesmo sob tratamento, so candidatos ao
estudo angiogrfico. A realizao da ECO-D para avaliao
da funo ventricular pode dispensar o uso da ventriculografia em situaes em que haja alguma limitao para a realizao do estudo angiogrfico. Pacientes que no apresentam quadro clnico tpico, sem alteraes eletrocardiogrficas ou elevao de marcadores de necrose miocrdica na
evoluo, tm diagnstico definido como possvel isquemia. A estratificao de risco pela ECO pode ser realizado

Dor Torcica

Angina Instvel

IAM

Risco Alto
ou moderado

Coronariografia

Baixo Risco

Possvel Isquemia

No
Isqumica

Teste de
Isquemia

Diagnstico
Diferencial

TE ou
ECO com Estresse
ou Cintigrafia

Ecodoppler

Fig. 1 - Classificao inicial dos pacientes com dor torcica e aplicao da ecocardiografia.

21

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

com esforo fsico ou sob efeitos de frmacos indutores de


isquemia, como a dobutamina e o dipiridamol associados
atropina. O ecocardiograma com esforo opo quando o
ECG no adequado para a identificao de isquemia durante o teste ergomtrico. Alm da presena de isquemia, a
ECO sob estresse permite conhecer a extenso de segmentos sob risco. A isquemia desencadeada com freqncia
cardaca abaixo de 120 bpm ou dose baixa de frmacos indica pior prognstico.
4.2 Insuficincia coronariana crnica
4.2.1 Uso da ecocardiografia sob estresse na doena
arterial coronariana crnica - A ecocardiografia sob estresse (ECO-estresse) um mtodo no invasivo estabelecido para avaliao de pacientes com doena arterial coronariana (DAC) obstrutiva suspeita ou conhecida, exercendo
um importante papel na determinao do seu diagnstico e
prognstico, na avaliao do impacto de terapias de revascularizao, na deteco de viabilidade miocrdica e no auxlio s decises teraputicas. O estresse cardiovascular
causa isquemia miocrdica em regies supridas por uma artria com grau significativo de estenose, e este fenmeno
manifestado por alterao transitria da contrao segmentar, passvel de ser detectado pela ecocardiografia bidimensional, com avaliao de todos os segmentos miocrdicos
das diversas paredes do ventrculo esquerdo. Os mtodos
disponveis para a induo do estresse so o esforo fsico
(esteira ou bicicleta ergomtrica), a estimulao atrial transesofgica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e
adenosina) ou de estimulantes adrenrgicos (dobutamina).
A ECO-estresse apresenta boa acurcia para deteco de
DAC significativa em pacientes com probabilidade pr-teste
intermediria ou alta, com maior sensibilidade e especifici-

Tabela XXIII - Indicaes gerais da ecocardiografia sob estresse no


diagnstico e prognstico da DAC crnica
Indicao
Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos
sintomticos *

Classe
I

Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos


assintomticos com teste-ergomtrico positivo ou duvidoso*

IIa

Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos com


bloqueio de ramo esquerdo ou alteraes que impeam uma
adequada anlise eletrocardiogrfica de isquemia (alteraes
ST-T repouso, digital, HVE, etc)*

Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes


selecionados com probabilidade pr-teste de grau
intermedirio ou alto para DAC*
Avaliao pr-operatria de cirurgia no-cardaca de
pacientes com DAC que no podem exercitar-se#

IIb

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dade para o diagnstico de DAC em relao ao teste ergomtrico, alm do valor adicional na localizao e quantificao da isquemia miocrdica 51. A acurcia da ECO-estresse
pela dobutamina semelhante aquela pelo esforo (83 e
85%, respectivamente), e um pouco menor com dipiridamol52. A adio de atropina a ECO-estresse farmacolgica
aumenta a acurcia e diminui a porcentagem de testes ineficazes, especialmente em pacientes sob uso de betabloqueador. A sensibilidade global maior em pacientes com doena multiarterial do que em uniarteriais, em pacientes com infarto miocrdico prvio e naqueles com leses >70% de
obstruo 51,52. importante saber a probabilidade pr-teste
da doena a ser avaliada, considerando-se histria clnica,
fatores de risco, exame fsico e sintomas, especialmente a
dor torcica. Assim, se um paciente assintomtico apresenta um teste ergomtrico com possvel resultado falso-positivo, uma ECO-estresse negativa pode ser til na diminuio da probabilidade de DAC.
A escolha do tipo de estresse deve basear-se no objetivo do exame e nas condies clnicas associadas, considerando-se as contra-indicaes especficas para cada modalidade 52. O teste com esforo fsico est indicado em pacientes com capacidade de exerccio preservada, aptos a
realizar o teste ergomtrico mximo e eficaz, ou para avaliao de angina de esforo. Pacientes com quadro clnico de
insuficincia coronariana e impossibilitados de realizar esforo fsico por razes ortopdicas, pulmonares, neurolgicas ou vasculares devem ser submetidos ecocardiografia
com uso de estresse farmacolgico, assim como pacientes
com indicao de pesquisa de viabilidade miocrdica (com
utilizao da dobutamina).
Em pacientes com DAC crnica, assim como com a
funo ventricular esquerda em repouso, a isquemia miocrdica induzida pela ECO-estresse tambm tem valor prognstico 53. A presena de resultado negativo est associada a
baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento, ao contrrio do resultado positivo. Em pacientes
com infarto miocrdico prvio, a ecocardiografia sob estresse pode ser til na avaliao da presena, distribuio e se-

Tabela XXIV - Indicaes da ecocardiografia sob estresse na


avaliao de revascularizao cirrgica ou percutnea em
pacientes com DAC crnica
Indicao

Classe

Avaliao do significado funcional de leses coronrias


no planejamento de angioplastia transluminal percutnea
ou cirurgia de revascularizao*

Avaliao da funo ventricular esquerda global


com exerccio*

IIb

Avaliao de viabilidade miocrdica (miocrdio hibernado)


para planejamento de revascularizao#

Avaliao inicial de indivduos assintomticos com baixa


probabilidade de DAC

III

Avaliao de reestenose aps revascularizao em pacientes


com recorrncia de sintomas atpicos*

Reavaliao peridica de rotina de pacientes estveis sem


mudana na terapia

III

Avaliao de reestenose aps revascularizao em pacientes


com recorrncia de sintomas tpicos*

IIa

Exame para substituio rotineira do teste ergomtrico em


pacientes nos quais a anlise eletrocardiogrfica adequada

III

Avaliao de rotina em pacientes assintomticos aps


revascularizao cirrgica ou percutnea

III

* Ecocardiografia sob estresse fsico ou farmacolgico.


# Ecocardiografia sob estresse farmacolgico.

22

* Ecocardiografia sob estresse fsico ou farmacolgico.


# Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina.

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Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

veridade da isquemia miocrdica, com importantes implicaes prognsticas 54. A ECO-estresse pela dobutamina
til tambm na estratificao de risco pr-operatrio de pacientes com DAC, sobretudo em cirurgias vasculares de
grande porte 55.
A avaliao da reserva coronria pela ECO-estresse
til para demonstrar o significado funcional de uma determinada obstruo coronria, a exemplo da indicao de angioplastia em pacientes com estenoses coronarianas de grau
moderado ou na presena de mltiplas leses. Alm disto, a
eco-estresse pode ser utilizada na avaliao de pacientes
sintomticos para deteco de reestenose aps angioplastia ou obstruo do enxerto ou novas leses aps cirurgia
de revascularizao. Outra importante indicao da ecocardiografia sob estresse a pesquisa de viabilidade miocrdica em pacientes com DAC crnica, em que a depresso da
funo contrtil miocrdica pode estar relacionada necrose miocrdica ou por miocrdio hibernado, com importante
implicaes prognsticas 56.
4.2.2 Utilizao do contraste ecocardiogrfico de
microbolhas - O uso de contraste ecocardiogrfico base
de microbolhas possibilita melhor definio dos bordos
endocrdicos, permitindo avaliao mais adequada do espessamento miocrdico parietal e da funo contrtil global
e segmentar do ventrculo esquerdo, em repouso e sob estresse 57. til e seguro nos pacientes com indicao de ecoestresse farmacolgico, quando tm imagens subtimas em
repouso, para melhorar delineamento de bordos 58. O contraste pode tambm realar o efeito Doppler no estudo de
jatos regurgitantes ou estenoses valvares. Embora estudos experimentais em animais e em humanos tenham demonstrado a possibilidade do uso do contraste na avaliao da perfuso miocrdica 59,60, seu uso na prtica mdica
ainda est restrito a centros tercirios, necessitando ainda
de padronizao da tcnica.
4.2.3 Visibilizao das artrias coronrias e avaliao da reserva de fluxo coronariano - A ecocardiografia
transesofgica possibilita a visibilizao da poro proximal
das artrias coronrias. A anlise das velocidades de fluxo
no tero inicial da artria coronria descendente anterior,
associada ao uso de vasodilatadores (adenosina ou dipiri-

damol), permite avaliao no invasiva da reserva de fluxo


coronariano, til na determinao do significado funcional
de estenose nesta artria ou no estudo das alteraes da microcirculao coronariana 61. O desenvolvimento tecnolgico tem permitido a visibilizao da artria coronria descendente anterior em sua poro mdia e distal pela ecocardiografia transtorcica, inclusive com medida da reserva de
fluxo coronariano 62.
A ecocardiografia de contraste com perfuso em tempo real associada quantificao do fluxo miocrdico regional uma tcnica recente que permite a quantificao da reserva de fluxo coronariano 63. Entretanto, a avaliao das artrias coronrias e a quantificao da reserva de fluxo pela
ecocardiografia permanecem limitadas a pequenos estudos, no havendo consenso atual para seu uso clnico.

5. Hipertenso Arterial Sistmica


Os efeitos estruturais e funcionais da hipertenso arterial sistmica (HAS) sobre o miocrdio podem ser avaliados
pela ECO-D, no s sobre a funo sistlica ou diastlica,
mas sobretudo em relao ao grau e formas de hipertrofia
ventricular esquerda (HVE). O exame permite identificar e
quantificar a hipertrofia miocrdica, com base na medida da
espessura das paredes ventriculares e da massa do VE, bem
como caracterizar o padro geomtrico ventricular, a partir da
relao entre a massa ventricular e a espessura relativa das
paredes. So caracterizados trs tipos de padro geomtrico
anormais do VE: a) hipertrofia concntrica (aumento da massa
do VE associada a aumento da espessura relativa da parede
ventricular); b) hipertrofia excntrica (aumento da massa do
VE em associao espessura relativa de parede ventricular
normal) e c) remodelamento concntrico (massa ventricular
esquerda normal associada a aumento da espessura relativa
da parede ventricular). Este ltimo padro se relaciona a pior
prognstico 64. A avaliao da hipertrofia tem relevncia clnica, pois representa fator de risco independente de morbimortalidade cardaca 64. Estes aspectos devem ser valorizados ao se decidir sobre incio de tratamento em pacientes com
HAS limtrofe. Embora esteja documentada a regresso da

Tabela XXVI - Indicaes da ecocardiografia na hipertenso


arterial sistmica
Indicao

Tabela XXV - Indicaes da ecocardiografia com contraste


ecocardiogrfico de microbolhas
Indicao

Classe

Classe

Necessidade de avaliao da funo ventricular ou do


padro de HVE para orientao teraputica

I
I

Avaliao da funo ventricular esquerda global e


segmentar em pacientes com imagens subtimas

Acompanhamento de dilatao ou disfuno VE j


documentada na vigncia de alterao no quadro
clnico para orientao teraputica

Melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem subtima

Deteco ou avaliao da repercusso funcional de doena


coronria associada por meio de ecocardiografia de estresse

Delineamento de bordos endocrdicos durante a ecocardiografia


sob estresse em pacientes com imagens subtimas em repouso

Avaliao de HVE em paciente com HAS limtrofe, sem


alterao no ECG para orientar tratamento

IIa

Uso rotineiro do contraste ecocardiogrfico em todos os pacientes

III
III

Diagnstico de disfuno diastlica associada ou no


disfuno sistlica

IIa

Delineamento de bordos endocrdicos durante a ecocardiografia


sob estresse em pacientes com janela acstica adequada

III

Estratificao de risco para avaliao prognstica baseada


na funo do VE

IIa

Avaliao de perfuso miocrdica

23

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

HVE induzida pelo tratamento, no h consenso sobre o valor de exames peridicos para o acompanhamento da funo
ventricular ou da massa miocrdica, particularmente em pacientes assintomticos. A presena de disfuno diastlica,
de alteraes valvares degenerativas associadas ou de doena coronria podem ser avaliadas, respectivamente pela ECOD ou pela ECO sob estresse.

6. Doenas Cardioemblicas
Este termo engloba os processos emblicos que acometem o encfalo (acidente vascular enceflico: AVE) e a
circulao perifrica (obstruo arterial aguda). Embora o
tromboembolismo pulmonar constitua entidade individualizada, tambm merece investigao da fonte embolgena, e
ser discutido em outro captulo. O AVE de origem emblica
oscila em torno de 20%, causado por fibrilao atrial no
valvar, cardiopatia isqumica, aneurisma ventricular, miocardiopatia dilatada, doena valvar reumtica, dentre outros.
Quando ocorre AVE na ausncia de doena vascular cerebral demonstrvel, imprescindvel a pesquisa de fonte emblica cardaca ou extracardaca (aorta), quer seja direta
(trombos, vegetaes, tumores) ou indiretas (anormalidades estruturais potencialmente embolgenas: aneurismas,
miocardiopatias, formen oval patente, etc). A existncia de
mltiplos eventos acometendo diferentes territrios vasculares, bem como a ocluso aguda de um vaso perifrico com
a artria femoral ou renal deve levantar a suspeita de embolia. Alm do ecocardiograma transtorcico, pode-se contar
com a ECO transesofgica, que mais sensvel e especfica,
sobretudo na deteco de trombos em trio esquerdo (particularmente no apndice atrial esquerdo), de contraste ecogrfico espontneo (marcador de estase sangunea e precursor de trombos), de vegetaes endocrdicas ocultas,
de tumores intracardacos embolgenos (mixomas e fibroelastomas), de aneurismas do septo interatrial, framen oval
patente (embolia paradoxal) e de ateromas articos com

Tabela XXVII - Indicaes do ecocardiograma* em pacientes com


AVE ou outros eventos vasculares obstrutivos perifricos 1-3
Indicao

Classe

Arq Bras Cardiol


volume 82, (suplemento II), 2004

debris mveis (placas complexas,rotas e pedunculadas,


com trombose recente). Essas condies podem passar
despercebidas ao exame transtorcico, ou serem exclusivamente detectadas ao exame transesofgico, que tem maior
impacto diagnstico na pesquisa de trombos no apndice
atrial, pequenas vegetaes ou trombos em prteses valvares, forame oval patente, aneurisma do septo interatrial e focos embolgenos da aorta torcica (placas de ateroma mveis ou debris). A pesquisa de forame oval patente necessita da ECO transesofgica associada ao uso de contraste
com salina agitada e manobra de Valsalva. Essas medidas
podem reduzir o nmero de AVE criptognicos, transformando-os em cardioemblicos, sobretudo em pacientes jovens. Outros aspectos da fibrilao atrial so discutidos em
captulo especial.

7. Hipertenso Pulmonar,Tromboembolismo
Pulmonar e Doenas Pulmonares
A ECO-D desempenha papel importante na definio
da causa dos sintomas na suspeita de doenas pulmonares
(DP), j que a dispnia pode ter origem pulmonar ou cardaca, alm de avaliar a repercusso cardaca de pneumopatias
primrias. Nos pneumopatas, a janela paraesternal pode ser
limitada pela hipersinsuflao pulmonar, que prejudica a
transmisso do ultra-som. A despeito das dificuldades tc-

Tabela XXVIII - Indicaes da ecocardiografia nas doenas


pulmonares e tromboembolismo pulmonar
Indicao

Classe

Suspeita de hipertenso arterial pulmonar

Embolia pulmonar e suspeita de cogulos no interior


do trio ou ventrculo direitos ou da artria pulmonar
e seus principais ramos*

Diferenciao entre etiologia cardaca e no cardaca da


dispnia, nos quais os achados clnicos e laboratoriais
so ambguos*

Pesquisa de cianose de causa no esclarecida: deteco


de shunt da direita para a esquerda ao nvel do formen
oval, canal arterial, defeitos septais etc.; diagnstico de
fistula pulmonar na sndrome hepato-renal ou em outras
situaes acompanhadas de hipertenso do sistema porta * #

Acompanhamento evolutivo das presses da AP em


portadores de HP submetidos a algum tipo de tratamento

Doena pulmonar na qual se suspeita de envolvimento


cardaco (cor pulmonale)

Ocluso aguda, em qualquer idade, de grande artria


central ou perifrica

Paciente jovem (<45 anos) com evento crebro-vascular agudo

I
I

Avaliao do comportamento das presses da AP durante


o exerccio ao eco de esforo

IIa

Paciente acima de 45 anos com evento neurolgico sem


evidncia de vasculopatia cerebral

Avaliao de candidatos a transplante pulmonar ou a outros


procedimentos para doena pulmonar avanada *

IIa

AVE com vasculopatia cerebral pr-existente, com suspeita


de embolia

Avaliao da funo do VD (sistlica e diastlica) e da


massa ventricular direita

IIa

Doena pulmonar sem dados clnicos que possam sugerir


o envolvimento cardaco

III

Estudos para reavaliao da funo do VD em portadores


de DPOC sem mudanas do quadro clnico

III

Orientao teraputica para o uso de anticoagulao

IIa

Evento neurolgico agudo sobre doena cerebral


pr-existente, com gravidade suficiente para ser a causa
exclusiva do processo

IIb

Pacientes com AVE nos quais o resultado da ECO-D no


iria alterar o diagnstico ou a conduta teraputica

II

* A ecocardiografia transesofgica pode fornecer informaes adicionais quelas obtidas por meio da ecocardiografia transtorcica.

24

* o estudo transesofgico est indicado quando o exame transtorcico insuficiente para o diagnstico.
# o uso de ecocardiografia com contraste salino pode ser necessrio.

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volume 82, (suplemento II), 2004

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

nicas impostas pela doena pulmonar para avaliao ecocardiogrfica, o exame pode dar informaes importantes
em boa parte dos pacientes. Uma alternativa a obteno
de imagens por via subcostal. Casos especiais necessitam
de estudo transesofgico.
H certas limitaes na avaliao funcional do ventrculo direito (VD), devido sua conformao geomtrica peculiar. A dificuldade no uso de mtodos quantitativos no
VD impe o recurso da avaliao subjetiva desta cmara na
prtica. Nos casos crnicos (cor pulmonale crnico) causados por doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou
fibrose pulmonar, a repercusso da HP pode determinar dilatao e hipocinesia do VE, com alteraes do formato e mobilidade do septo interventricular. So freqentes os refluxos valvares tricspide e pulmonar, tanto no indivduo normal como no portador de hipertenso arterial pulmonar, atingindo aproximadamente 70% da populao 65. A gravidade
da hipertenso arterial pulmonar (HP), uma freqente complicao da DP, pode ser estimada quanto sua severidade
por meio da ECO-D. O mtodo mais comum consiste na determinao da presso sistlica da artria pulmonar (AP) derivada da curva do refluxo tricspide, quando presente 65.
Outras tcnicas menos precisas incluem a avaliao da presso diastlica da artria pulmonar na vigncia de refluxo
pulmonar, e da presso mdia da AP pela anlise do fluxo da
via de sada do VE.
No tromboembolismo pulmonar agudo (cor pulmonale agudo), a ECO-D pode contribuir na avaliao da repercusso hemodinmica da HP instalada sobre o VD, como manisfestaes de episdios emblicos macios ou submacios. Pequenas embolias podem no provocar alteraes funcionais detectveis ECO-D. O exame auxilia tambm na pesquisa da fonte emblica no corao direito e nas veias cavas,
bem como possibilita a localizao de trombos na AP e seu
ramos proximais, principalmente na presena de trombos de
maior tamanho. Entretanto, em geral apresenta baixa sensibilidade e especificidade para detectar embolia pulmonar 66.
Nesta situao, o acesso transesofgico pode ser til.

8. Arritmias e Sncope
As arritmias podem resultar de uma alterao funcional eletrofisiolgica ou anormalidade estrutural cardaca.
Palpitaes so queixas freqentes, nem sempre relacionadas a arritmias, mas que necessitam de investigao de causa orgnica. A ECO-D til na identificao de substrato
anatmico para arritmias (disfunes ventriculares, hipertrofia miocrdica, dilatao de cmaras, valvopatias, etc).
Na presena de palpitaes ou extra-sstoles benignas (ventriculares ou supraventriculares), a ECO-D deve ser indicada se houver suspeita de cardiopatia subjacente. Os pacientes com arritmias ventriculares originadas no ventrculo direito (morfologa de BRE) necessitam de ECO-D na busca de
evidncias de displasia arritmognica de ventrculo direito.
A displasia arritmognica ventricular direita se caracteriza
por peculiar envolvimento do ventrculo direito, instabilidade eltrica que precipita arritmias ventriculares, sncope e

Tabela XXIX - Indicaes da ecocardiografia em adultos com


arritmias e palpitaes
Indicao

Classe

Arritmias ou palpitaes com suspeita de cardiopatia estrutural

Arritmias em paciente com antecedente familiar de cardiopatia


gentica associada a arritmias (ex: miocardiopata hipertrfica)

Displasia arritmognica ventricular direita

S. Brugada (fibrilao ventricular idioptica) para excluir


doena cardaca estrutural

Avaliao pr e ps-ablao com suspeita de complicaes

Arritmias que requerem tratamento

IIa

Auxlio em tcnicas de ablao

IIa

Arritmia ventricular em pacientes candidatos a esportes


competitivos

IIa

Evidncia de pr-excitao no ECG

IIa

Ps-ablao sem evidncia de complicaes

IIb

ECO transesofgica em fibrilao auricular para


estratificar risco emblico

IIb

Arritmia recorrente que no requer tratamento na presena


de exame fsico normal

IIb

Pr-excitao no ECG na ausncia de anomalias cardacas

IIb

Palpitaes sem arritmia identificada e sem suspeita clnica


de cardiopata

III

morte sbita, em que o eco-D pode estabelecer critrios


maiores de diagnstico como severa dilatao, micronaneurismas e hipocinesia do ventrculo direito. As taquicardias
ventriculares originadas no ventrculo esquerdo chamam a
ateno para disfuno contrtil de ventrculo esquerdo. A
ocorrncia de fibrilao ventricular na ausncia de qualquer
alterao estrutural cardaca classificada como doena
eltrica primria ou fibrilao ventricular idioptica descrita por Brugada 67, na qual a ECO-D est indicada para excluir doena cardaca estrutural.
8.1 Fibrilao atrial
A ECO-D transtorcica (ETT) deve ser realizada na
avaliao inicial de todos os pacientes com fibrilao atrial
(FA), a fim de se determinar o tamanho do trio esquerdo
(AE), o tamanho, espessura miocrdica e funo do ventrculo esquerdo (VE), assim como para excluir doenas valvares, pericardiopatias ou miocardiopatia hipertrfica 68. A
anlise das funes sistlica e diastlica ajudam na deciso
teraputica. Trombos ocorrem em 10% dos pacientes com
fibrilao atrial, porm cerca de 2% embolizam, mesmo aps
restabelecimento da contrao mecnica. A sensibilidade
do ETT na deteco de trombos no AE varia de 33 a 60%,
mas no capaz de detectar trombos no apndice atrial esquerdo (AAE). J a sensibilidade da ECO transesofgica
(ETE ) na deteco de trombos no AE/AAE de 92% e a especificidade de 98%. O ETE tem sido usado na FA para se
estratificar pacientes em termos do risco de acidente vascular cerebral, para guiar a cardioverso (CV), para identificar
pacientes em que a CV ter sucesso e que iro manter ritmo
sinusal 69. A incidncia de 5 a 7% de eventos emblicos
aps a CV, em pacientes no anticoagulados, tem sido atri25

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Tabela XXX - Indicaes de ecocardiograma transesofgico (ETE)


antes da cardioverso (CV) da fibrilao atrial (FA)
Indicao

Classe

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volume 82, (suplemento II), 2004

Tabela XXXI - Indicaes da ecocardiografia na sncope


Indicao

Classe

Sncope em paciente com suspeita de cardiopatia estrutural

Necessidade de CV a curto prazo quando no possvel


aguardar trs semanas prvias de anticoagulao oral

Sncope relacionada ao exerccio

Pacientes com episdios emblicos com provvel origem no


apndice atrial esquerdo

Sncope em atividade ocupacional de alto risco


(ex: pilotos, motoristas, bombeiros, etc)

IIa

Pacientes com contraindicao anticoagulao nos quais a


deciso de CV depende do resultado do ETE

Sncope de etiologia obscura sem evidncia clnica


de cardiopatia

IIb

Pacientes com trombo no apndice atrial esquerdo demonstrado


em estudo prvio

Pacientes cuja deciso de CV depende do conhecimento de


fatores prognsticos (funo ventricular esquerda,
valvulopata mitral) (ecocardiografa transtorcica)

FA > 48 h de durao para decidir CV precoce com heparinizao


breve, sem anticoagulao oral prvia de 3 semanas (ACUTE)

FA aguda (< 48h de durao) com cardiopatia prvia

IIa

FA aguda ( < 48h de durao) sem cardiopatia prvia

IIb

Pacientes com valvulopatia mitral ou miocardiopatia


hipertrfica com anticoagulao oral crnica adequada

IIb

Pacientes com flutter atrial sem cardiopatia estrutural que


necessitam CV

IIb

CV eltrica de urgncia (FA com instabilidade hemodinmica, etc)

III

Pacientes com anticoagulao crnica prvia , INR teraputico


(2,0-3,0), sem valvulopatia mitral ou miocardiopatia
(dilatada, hipertrfica)

III

Pacientes com ETE prvio recente comprovando ausncia de


trombo atrial esquerdo, sem novas alteraes clnicas

III

Sncope recorrente de causa j estabelecida

III

Sncope neurognica clssica ou de outra causa


sabidamente no cardaca

III

curecimento de viso, relacionados ou no aos esforos,


devem ser investigadas, pois podem preceder sncope (prsncope). O papel do ECO-D na sncope se baseia na identificao de leses estruturais, potencialmente arritmognicas, como disfuno ventricular e/ou hipertrofia miocrdica, alm de condies que possam causar hipofluxo cerebral, como obstruo via de sada de entrada ou sada dos
ventrculos por hipertrofia, trombos ou tumores, tromboembolismo ou hipertenso pulmonar e disseco artica.A
justificativa do uso de ecocardiograma no estudo de sncope de origem desconhecida, como rotina, controvertida,
uma vez que os estudos so retrospectivos.

9. Massas Intracardacas e Tumores Cardacos


buda ao deslocamento de trombo previamente existente.
Contudo, estudos recentes demonstraram uma disfuno
do AE e do AAE aps reverso a ritmo sinusal, potencialmente tromboembolgena, o que explica os eventos emblicos em pacientes sem trombos ao ETE prvio CV 70. A excluso de trombos intra-atriais pelo ETE possibilita reduo
do tempo de anticoagulao pr-CV 71. O estudo multicntrico ACUTE props uma alternativa segura e eficaz de anticoagulao breve com heparinizao teraputica endovenosa para pacientes com FA no valvular de durao superior a 48 horas, seguida de ETE para excluir trombo em AE/
AAE, acompanhada de 4 semanas de anticoagulao oral
aps CV bem sucedida 72. Esta opo parece ser adequada
para pacientes com FA de incio recente (<3 semanas) que
necessitam CV precoce. Na FA aguda (<48h) h evidncias
recentes de formao de trombo no AAE em 14% dos pacientes nessa condio 73, levantando a possibilidade de
anticoagulao em pacientes de alto risco. Embora a presena de trombos no flutter parea ser menor que na FA ou na
FA/flutter 74, no existem estudos sobre o papel da anticoagulao pr-CV e ETE nessa arritmia. Nesta situao, a presena de fatores de risco emblico (estenose mitral, miocardiopatia, ICC, embolia prvia) deve ser levada em considerao para a melhor estratgia teraputica.
8.2 Sncope
As causas mais comuns de sncope so reflexos vasodepressores, bradi ou taquiarritmias. Sintomas como tonturas no rotatrias, acompanhadas de palidez, sudorese, es26

Massas cardacas identificveis pela ecocardiografia


transtorcica, e se necessrio pela tcnica transesofgica,
incluem tumores cardacos primrios ou secundrios. As
massas intracardacas ssseis ou pedunculadas, devem ser
diferenciadas entre tumores, trombos, vegetaes endocrdicas bacterianas, ou vegetaes trombticas no bacterianas das colagenoses e doenas consumptivas (marnticas), pelo contexto clnico do paciente. A massa pode ser
um achado ocasional em exame de rotina, ou ser suspeitada
em vigncia de processos emblicos mltiplos, neurolgi-

Tabela XXXII - Indicaes da ecocardiografia em pacientes com


massas intracardacas e tumores
Indicao

Classe

Avaliao de quadros clnicos que sugiram a


possibilidade de massa intracardaca de natureza no
esclarecida, cuja deciso teraputica envolvendo cirurgia
ou anticoagulao depende do resultado do exame *

Acompanhamento evolutivo aps remoo cirrgica de


massas com possibilidade de recorrncia*

Pacientes com neoplasia maligna e possibilidade de


envolvimento cardaco*

Rastreamento de pacientes com condies


predisponentes formao de massas intracardacas,
mas sem evidncias clnicas

IIa

Pacientes cujo resultado da ECO-D no ter impacto


na deciso teraputica

III

* considerar a complementao com eco transesofgico, quando necessrio.

Arq Bras Cardiol


volume 82, (suplemento II), 2004

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

cos ou perifricos, febre prolongada, variaes auscultatrias de sopros cardacos, ou possibilidade de malignidade
com acometimento de cmaras cardacas ou do espao pericrdico. Os tumores mais comuns no adulto so de natureza
benigna, representados pelo mixoma, e menos freqente
pelo fibroelastoma, ambos com potencial embolgeno, quando pedunculados e mveis. Mais raros so os tumores malignos como sarcomas e linfomas infiltrando as paredes cardacas, ou invadindo as cavidades como os hipernefromas,
melanomas e tumores torcicos primrios. Massas intramiocrdicas podem sugerir fibromas, ou rabdomiomas quando mltiplas e presentes em crianas. Derrames pericrdicos
recorrentes de causa indeterminada devem levantar a suspeita de metstase pericrdica1-3.

10. Doenas do Pericrdio


A ECO-D transtorcica o mtodo mais usado para
avaliao semiquantitativa do derrame pericrdico e suas
conseqncias hemodinmicas, que dependem no s do
volume de lquido coletado, mas sobretudo da velocidade
de sua instalao. So necessrios mltiplos planos para a
caracterizao de derrame septado, comum no ps-operatrio de cirurgia cardaca sob a forma de hematoma pericrdico. Contedos slidos podem ser reconhecidos no interior
do espao pericrdico, associados a lquido (gordura epicrdica, grumos de exsudato, fibrina, cogulos ou massas
tumorais, geralmente metastticas), porm no podem ser
diferenciados de forma precisa. Sinais de restrio externa
podem ser determinados e necessitam de exames evolutivos
para detectar precocemente o tamponamento cardaco, que
um processo dinmico. Inicia-se com colapso das cmaras
direitas, evolui para acentuao das variaes respiratrias
dos fluxos transvalvares, e sinais de pletora da veia cava inferior, que podem anteceder as manifestaes clnicas de
tamponamento. Pericardites secas, fibrinosas por vezes
no se acompanham de derrame pericrdico.

O espessamento pericrdico um achado inespecfico, dependente de fatores tcnicos. A pericardite constritiva pode ocorrer sem calcificaes pericrdicas evidentes,
mas pode ser suspeitada pelas alteraes hemodinmicas,
que resultam nas variaes fsicas respiratrias de fluxos
das valvas cardacas e veias hepticas, alm da pletora da
veia cava inferor. Em exames inconclusivos para derrame,
espessamento ou constrio pericrdica, um ECO transesofgico dever ser realizado.
Cistos pericrdicos, tumores csticos e agenesia de pericrdio constituem outras situaes menos freqentes que
podem ser diagnosticadas ECO-D1-3.

11. Doenas da Aorta Torcica, Artria


Pulmonar, Veias Cavas e Pulmonares
A poro proximal da aorta ascendente, do arco artico e do tronco da artria pulmonar podem ser avaliados pela
ECO transtorcica (ETT). As janelas supraesternal e subcostal so utilizadas para complementao do estudo das
veias cavas, pulmonares e da aorta abdominal proximal.
Uma adequada visibilizao das pores tranversa e descendente da aorta torcica, do segmento proximal dos ramos
da artria pulmonar, da desembocadura das veias pulmonares e da das veias cavas necessita do exame transesofgico
(ETE). Nas sndromes articas agudas (disseco artica,
hematoma intramural e lcera aterosclertica penetrante),
bem como nos aneurismas articos verdadeiros (no complicados, ou com suspeita de rotura), o envolvimento proximal da aorta pode ser suspeitado ao ETT, necessitando do
ETE para melhor acurcia diagnstica da doena, da extenso do envolvimento, da caracterizao dos orifcios de entrada e das luzes verdadeira e falsa, e de eventuais complicaes (derrame pericrdico, insuficincia artica). Trauma
torcico fechado com suspeita de transeco artica exige
o ETE na ausncia de complicaes esofagianas. O ETE

Tabela XXXIV - Indicaes de ecocardiografia nas


doenas da aorta classe

Tabela XXXIII - Indicaes da ecocardiografia nas doenas do


pericrdio classe
Avaliao

Classe

Suspeita de derrame pericrdico por doena pericrdica


primria (pericardite quilotrax exsudativa) ou secundria
(sangramento, metstase, mixedema, hidropericrdio,
quilotrax, etc)

Suspeita de processo restritivo externo por doena


pericrdica primria (pericardite constritiva) ou
secundria (compresso tumoral)

Estudos evolutivos para avaliao de derrames recorrentes


ou para deteco precoce de processo constritivo

Suspeita de tamponamento por hemorragia secundria a


trauma torcico, perfurao iatrognica durante cateterismo,
rotura de parede ventricular durante infarto agudo do
miocrdio e disseco artica

Monitoramento de puno pericrdica guiada por ecocardiograma

Iia

Exame de rotina para pequenos derrames em pacientes estveis

III

Pesquisa de espessamento pericrdico sem repercusso


hemodinmica

III

Indicao

Disseco artica e suas variantes (hematoma


intramural, lcera aterosclertica penetrante)
Aneurismas articos verdadeiros (aterosclerticos,
Marfan e doenas do tecido conjuntivo)

Classe
ETT ETE
IIa

Rotura traumtica da aorta (disseco ou transecco)

IIa

Doenas degenerativas (aterotrombose) ou inflamatrias


(arterites) da aorta torcica, com fenmenos
tromboemblicos ou ocluses arteriais crnicas

IIa

IIa

Acompanhamento evolutivo de disseces ou suas variantes,


I
aps tratamento conservador, procedimentos intervencionistas
(stent), ou cirurgia, com suspeita de progresso ou complicao

Rastreamento familiar de parentes de pacientes com sndrome


de Marfan ou outras doenas do tecido conjuntivo
Suspeita de arterite de Takayasu

Acompanhamento evolutivo de disseces ou suas


variantes, aps tratamento conservador, procedimentos
intervencionistas (stent), ou cirurgia, sem complicaes

27

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

tambm necessrio na avaliao da aorta como fonte embolgena na suspeita de aterotrombose da aorta torcica
com a formao de placas aterosclerticas mveis, associadas a trombos, ou placas ulceradas complexas, com espessura superior a 4 mm. Nas doenas inflamatrias crnicas,
como na arterite de Takayasu, o ETT pode detectar complicaes (dilatao da aorta ascendente, insuficincia artica), e o ETE pode caracterizar o espessamento parietal e a
perda de elasticidade das paredes articas 1-3.

12. Cardiologia Pediatria, Cardiologia Fetal e


Cardiopatias Congnitas no Adulto
A ecocardiografia tornou-se o mtodo diagnstico definitivo para o reconhecimento e acompanhamento das cardiopatias congnitas e adquiridas no grupo peditrico, o que
diminui a necessidade de exames invasivos, facilitando a
conduta mdica ou cirrgica. Sero descritas as indicaes
habituais do exame nas formas congnitas e adquiridas das
doenas cardacas no feto, no recm-nascido, na infncia e
adolescncia, alm das doenas congnitas em adultos.
12.1 Ecocardiografia fetal
Considerando a importncia prognstica do diagnstico intra-uterino rede cardiopatias congnitas e arritmias
graves, todos os esforos devem ser mobilizados no senti-

Tabela XXXV - Indicaes da ecocardiografia fetal


Indicao

Classe

Deteco ou excluso de anormalidades cardacas fetais


como rotina da avaliao pr-natal, independentemente da
presena de fatores de risco para cardiopatias

Translucncia nucal aumentada no primeiro trimestre

Deteco ou suspeita de alteraes cardacas


ultra-sonografia obsttrica

Arq Bras Cardiol


volume 82, (suplemento II), 2004

do de se avaliar o corao fetal em todas as gestaes atravs da ecocardiografia fetal 75-77. A ecocardiografia fetal
passou a ser ferramenta fundamental para o diagnstico
cardiolgico intra-uterino. A implicao imediata desse fato
a de que muitas cardiopatias graves, com necessidade de
atendimento clnico-cirrgico de emergncia logo aps o
nascimento, passaram a ter seu diagnstico conhecido ainda na vida intra-uterina, propiciando o planejamento antecipado das aes a serem adotadas pela equipe mdica no
ps-parto imediato 78-80. O exame pode ser realizado no primeiro trimestre, tanto por via transvaginal como transabdominal. Entretanto, a partir da 18a semana de gestao, at o
termo, que todas as alteraes estruturais ou funcionais do
corao fetal podem ser identificadas 81. Sugere-se utilizar a
anlise segmentar para identificao e descrio das estruturas cardacas, e estudo pelas tcnicas de Doppler pulstil
e mapeamento de fluxo em cores para a avaliao dos fluxos
nas grandes artrias, valvas e cavidades cardacas, assim
como canal arterial, ducto venoso, veias pulmonares, sistema venoso abdominal, artria e veia umbilicais e artria cerebral mdia.
12.2 Ecocardiografia em recm-nascidos
Nas indicaes da ecocardiografia para o grupo de pacientes recm-nascidos deve-se levar em conta a fisiologia cardiovascular de transio do feto para a fase ps-natal, assim
como a freqente coexistncia de doenas pulmonares 82-84.
12.3 Ecocardiograma em lactentes, crianas e adolescentes
Em lactentes, crianas e adolescentes, as principais indicaes da Doppler-ecocardiografia incluem alteraes da

Tabela XXXVI - Indicaes para ecocardiografia no recm-nascido


Indicao

Classe

Presena de alteraes do rtmo cardaco

Cianose, desconforto respiratrio, insuficincia cardaca

Presena de fatores de risco materno-familiar para cardiopatias

Caritipo alterado

Anormalidades cromossmicas ou anomalias extracardacas


com probabilidade de coexistir com cardiopatia

Ausncia de melhora esperada da funo cardiopulmonar em


prematuro com doena pulmonar

Diabetes materno

Lupus eritematoso sistmico ou outra colagenose materna

Exposio a agentes teratognicos

Uso materno de indometacina, aspirina, anti-inflamatrios


e outros medicamentos que interfiram no metabolismo
da prostaglandina

Anormalidades extracardacas detectadas


ultra-sonografia obsttrica

Histria de perdas fetais anteriores

Retardo do crescimento intra-uterino

Oligodrmnio ou polidrmnio

Doena sistmica materna associada a morbidade neonatal

Sopro intenso ou outra anormalidade cardaca


Sndrome com herana dominante associada a cardiopatia
ou incidncia em vrios membros da famlia

Cardiomegalia ao RX-trax

Dextrocardia, anomalias de situs visceral ou pulmonar


ao exame clnico, ECG ou radiografia.

Arritmias e/ou distrbios da conduo eltrica

I
I

Hidropsia fetal no imunolgica

Hidropisia fetal no imunolgica


Acompanhamento de neonato submetido a fechamento
de canal arterial.

Idade materna avanada

Sopro suave na borda esternal inferior esquerda

IIa

Uso materno de substncias com potencial efeito deletrio


sobre o corao fetal (lcool, fumo e drogas com ao sobre
o sistema nervoso central)

Dificuldade de crescimento na ausncia de anormalidade


clnica definida

IIa

Sndrome associada a cardiopatia congnita sem evidncia


clnica de anormalidade cardaca

IIb

Ritmo cardaco ectpico fetal no sustentado e ausncia


de arritmia ps-parto

III

Infeces virais ou parasitrias maternas


Avaliao do corao fetal no primeiro trimestre
da gestao por ecocardiografia transvaginal

28

I
IIb

Arq Bras Cardiol


volume 82, (suplemento II), 2004

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Tabela XXXVIII - Indicaes para ecocardiografia em cardiopatias


adquiridas no grupo peditrico

Tabela XXXVII - Indicaes para ecocardiografia em lactentes,


crianas e adolescentes
Indicao

Classe

Indicao

Classe

Avaliao inicial e reavaliaes de pacientes com


diagnstico suspeito ou confirmado de
sndrome de Kawasaki, miopericardites, HIV e febre reumtica.

Ps-transplante cardaco, para monitorizao de


sinais de rejeio, trombo e crescimento cardaco

Avaliao inicial e reavaliao de pacientes em uso


de droga cardiotxica

Avaliao pr-operatria imediata para orientao de


manuseio cirrgico em paciente com defeito cardaco conhecido

Evidncia clnica de doena miocrdica

Mudana evolutiva no quadro clnico de paciente com


defeito cardaco conhecido

Arritmias e/ou distrbios da conduo eltrica do corao

Avaliao ps-operatria com suspeita clnica de leso


residual ou anormalidade recorrente, funo contrtil
diminuda, hipertenso arterial pulmonar, trombo,
septicemia, ou derrame pericrdico

Sndrome com herana dominante associada


cardiopatia ou com incidncia em vrios membros da famlia

Sndrome da veia cava superior em paciente com cateter venoso

Histria familiar de doena miocrdica transmitida geneticamente

Diagnstico de provvel febre reumtica em atividade

Fentipos de sndrome de Marfan ou Elhers-Danlos

Septicemia

IIa

Doena neuromuscular associada ao envolvimento miocrdico

Fibrose cstica sem evidncia de cor pulmonale

IIa

Sndrome associada alta incidncia de cardiopatia


congnita sem evidncia clnica de anomalia cardaca

Acompanhamento de pacientes aps febre reumtica


sem evidncia de envolvimento cardaco

IIb

Sncope ou dor precordial induzida por esforo fsico

I
I

Avaliao tardia aps pericardite, sem evidncias de


pericardite recorrente ou pericardite crnica

IIb

Febre prolongada sem causa aparente em paciente com


cardiopatia congnita

Acompanhamento tardio de sndrome de Kawasaki sem


evidncia de anormalidade coronariana na fase aguda

III

Avaliao de rotina em paciente assintomtico com


cateter venoso

III

Sopro atpico ou patolgico ou outra evidncia de


anormalidade cardaca

Cardiomegalia radiografia
Dextrocardia, anomalias de situs visceral ou pulmonar
ao exame clnico, ECG ou radiografiaI

I
I

Determinao do momento adequado para tratamento


clnico ou cirrgico de paciente com defeito cardaco conhecido.

Sopro funcional em paciente assintomtico

IIa

Retardo de crescimento na ausncia de anormalidade


clnica definida.

IIb

Avaliao ps-operatria recente sem suspeita de leso residual

IIb

Avaliao ps-operatria tardia de paciente assintomtico,


sem anormalidade clnica ou recorrente

III

Dor torcica de origem msculo-esqueltica em


paciente assintomtico

III

anatomia, da funo, da morfognese e do rtmo cardaco. O


principal papel do exame est na completa caracterizao da
leso de pacientes com suspeita clnica, na avaliao da
histria natural, no reconhecimento e na preveno de mudanas secundrias, assim como na resposta ao tratamento
dispensado85-96.
12.4 Crianas com cardiopatias adquiridas
A Doppler-ecocardiografia permite informaes importantes na avaliao das principais categorias de cardiopatias
adquiridas no grupo peditrico. Tais cardiopatias ocorrem
principalmente em doenas sistmicas associadas a processos inflamatrios, drogas cardiotxicas, transplante cardaco, doena parenquimatosa pulmonar e trombos 97-101.
12.5 Adultos com cardiopatias congnitas
Pacientes adultos podem apresentar cardiopatias
congnitas diagnosticadas na infncia, no operadas ou
que foram previamente submetidas a cirurgia paliativa ou
corretiva. Alguns podem manifestar tardiamente cardiopatias congnitas no diagnosticadas na infncia 102.

Insuficincia renal grave e evidncia de anormalidade cardaca

Avaliao de doadores para transplante cardaco

Hipertenso arterial pulmonar

Evento trombo-emblico

Septicemia, insuficincia cardaca direita e cianose


em paciente com cateter venoso

Embolizao sistmica ou pulmonar em paciente

com shunt cardaco e com cateter venoso

Tabela XXXIX - Indicaes para ecocardiografia em adultos com


cardiopatias congnitas
Indicao

Classe

Suspeita clnica evidenciada por sopro, cianose,


insaturao arterial, anormalidade ao ECG ou radiografia

Mudana no quadro clnico em paciente com cardiopatia


congnita conhecida

Dvidas do diagnstico original ou anormalidades


estruturais ou hemodinmicas no esclarecidas em
paciente com cardiopatia congnita conhecida

Acompanhamento peridico de pacientes com


cardiopatia congnita nos quais a avaliao da funo
contrtil e do refluxo valvar atrioventricular necessria.

Acompanhamento da presso arterial pulmonar


em pacientes com cardiopatias com fator de risco
adicional para hipertenso pulmonar

Orientao de cateterismo intervencionista teraputico


(valvotomia, ablao por radiofreqncia, fechamento
percutneo da comunicao interatrial de canal arterial)

Acompanhamento anual ou bienal de pacientes com


cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica
conhecida, sem evidncia de mudana na condio clnica
Acompanhamento de pacientes com comunicao
interventricular (potencial para modificaes
morfolgicas evolutivas)

IIb

Exames peridicos em pacientes operados de PCA, CIA,


CIV, coarctao da aorta ou valva artica bivalvular,
sem mudanas na condio clnica.

III

Acompanhamento de pacientes com cardiopatias


sem significado hemodinmico, sem mudana na condio clnica

III

29

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

Tabela XL - Indicaes para ecocardiografia transesofgica no grupo


peditrico
Avaliao

Classe

Cardiopatias com informaes insuficientes pelo


exame torcico

Orientao de cateterismo intervencionista teraputico


(valvotomia, ablao por rdio-freqncia, fechamento
percutneo de comunicao interatrial, de comunicao
interventricular e de canal arterial).

Monitorao de procedimentos cirrgicos com riscos


de shunt, refluxos ou obstrues residuais, ou
disfuno miocrdica ventricular.

Avaliao de derivao cirrgica intra-atrial em casos


com presso venosa central elevada, com dilatao
das cavidades atriais, aumento da cianose ou
aparecimento de arritmia.

Suspeita de trombos ou vegetaes em paciente


com prtese, cateter intravascular ou retalho cirrgico.

Avaliao ps-operatria peridica de cirurgias tipo


Fontan para deteco de trombos

IIb

Anomalias estruturais do esfago.

III

Tabela XLI - Indicaes para ecocardiografia sob estresse


no grupo peditrico
Indicao
Pesquisa de insuficincia coronria em crianas
ps-transplante cardaco tardio

Classe
I

Pesquisa de insuficincia coronria em crianas com


doena de Kawasaki, ps-operatrio de cirurgia de Jatene,
ps peratrio de origem e trajetos anormais das artrias
coronrias e fstulas coronrio-cavitrias

IIa

Funo ventricular nas miocardiopatias e nas insuficincias


valvares mitral e artica

IIa

Pesquisa de insuficincia coronria em crianas com


atresia pulmonar com septo ventricular ntegro,
dislipidemia, diabetes mellitus insulino-dependente,
estenose artica supravalvar

IIb

Avaliao do comportamento do gradiente de presso


em cardiomiopatia hipertrfica, estenoses valvares
pulmonar e artica

IIb

Tabela XLII - Indicaes de ecocardiografia em indivduos adultos


sem sintomas cardacos
Indicao

Classe

Paciente com histria familiar de doena cardiovascular


genticamente transmitida

Parentes de 1o. grau de pacientes com cardiomiopatia


dilatada idioptica

Potencial doador para transplante cardaco

Paciente com fentipo de sndrome de Marfan ou doena


relacionada a tecido conectivo

Avaliao inicial e acompanhamento de


pacientes em tratamento quimioterpico cardiotxico

Pacientes com doena sistmica com potencial


comprometimento cardaco

IIb

Populao em geral com avaliao de rotina em assintomticos

III

30

Arq Bras Cardiol


volume 82, (suplemento II), 2004

12.6 Ecocardiografia transesofgica em cardiologia peditrica


A ecocardiografia transesofgica adiciona importantes
informaes para a avaliao cardiolgica, oferecendo excelente resoluo de estruturas cardacas e paracardacas na
maioria dos pacientes no grupo peditrico, principalmente
nos casos em que a definio das imagens pelo exame transtorcico inadequado. Alm disso, a tcnica pode ser utilizada em associao com o cateterismo na orientao de procedimentos teraputicos ou durante o perodo intraoperatrio
para a avaliao imediata dos resultados cirrgicos 102.
12.7 Ecocardiografia sob estresse em cardiologia peditrica
Largamente utilizada em adultos, a ecocardiografia sob
estresse pode tambm ser til em crianas com cardiopatias
congnitas ou adquiridas na infncia. O estresse pode ser
com esforo fsico ou farmacolgico 103.

13. Uso do Ecocardiograma em Situaes


Especficas
13.1 Na sala de emergncia e no paciente criticamente enfermo sob cuidados intensivos
Nos pacientes graves na sala de emergncia, assim
como nos pacientes crticos de UTI, de unidade ps-operatria, o ECO em geral determina grande impacto nas tomadas imediatas de deciso e nos resultados teraputicos.
Nesta categoria incluem-se aqueles com dor torcica, instabilidade hemodinmica, hipotenso ou choque circulatrio
de causa no esclarecida, dispnia sbita ou franca insuficincia respiratria aguda, que necessitam de uma gil ferramenta de avaliao da funo ventricular e/ou valvar, do
estado volmico e de eventuais processos de tamponamento pericrdico, tromboembolismo pulmonar ou disseco
artica. Outro grupo importante de pacientes crticos que se
beneficiam do diagnstico imediato da ECO, diz respeito
pesquisa de fonte embolgena ou de febre de origem indeterminada (afastar endocardite infecciosa nos pacientes com
mltiplas vias de entrada: cateteres, sondas, curativos, etc).
Algumas particularidades nesses doentes acrescentam dificuldades tcnicas ao exame: ventilao mecnica, curativos
torcicos ou abdominais, decbito dorsal obrigatrio, inconscincia com impossibilidade de cooperao, alm de
sondas, cateteres, eletrodos, que prejudicam a anlise pelas
janelas transtorcica ou subcostal habituais. Nesta situao, o uso da ECO transesofgica traz vantagens relevantes,
pela sua rapidez, acurcia e versatilidade, sobre outras modalidades de diagnstico de imagem, sobretudo pelo fato de
ser facilmente transportvel at o ambiente de UTI, na impossibilidade de locomoo do paciente grave e instvel. O
uso de aparelhos portteis (hand-carried ultrasound) tem
sido proposto para avaliao rpida e focalizada em certas
urgncias mdicas, porm seu real valor sobre a aparelhagem convencional ainda no est estabelecido.
13.2 No Paciente politraumatizado
Tais pacientes constituem outra parcela que se beneficia do rpido diagnstico de tamponamento cardaco, con-

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Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

tuso cardaca e traumas da aorta torcica (disseco, transeco), que constituem emergncias mdicas. Pelos mesmos motivos anteriores, estes doentes apresentam limitaes tcnicas para realizao do ECO transtorcico, acrescida da possibilidade de enfisema subcutneo, que impede a
visibilizao do corao por esta via. O uso da ECO transesofgica pode contornar o problema, exceto na suspeita de
perfurao de esfago nos traumas fechados ou por objetos penetrantes.

Tabela XLIII- Indicaes para ecocardiografia transesofgica


intra-operatria
Indicao

Classe

Valvoplastia mitral ou artica, cirurgias valvares


complexas com reimplante de artrias coronrias
(homoenxerto, cirurgia de Ross)

Cirurgia de disseo artica com substituio valvar amortea

Cirurgia de cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva

Cirurgia de defeitos cardacos congnitos com uso de


circulao extracorprea

13.3 Avaliao cardiolgica de rotina em assintomticos


(check-up) ou rastreamento populacional de cardiopatia
(screnning)
Embora seja um mtodo sem risco, o custo financeiro
do ECO impede seu uso indiscriminado, no sendo indicado
para levantamentos sistemticos de possveis cardiopatias
em populaes assintomticas. Abaixo, esto indicadas as
situaes do uso deste mtodo.

Cirurgia de endocardite infecciosa sem definio prvia


da extenso do processo

Instabilidade hemodinmica grave, sem respostas a


medidas teraputicas, com dificuldade de sada de circulao
extra-corprea, e dvidas quanto ao grau de disfuno
ventricular ou da presena de defeito cirrgico residual

Instabilidade hemodinmica grave instalada, refratria


s medidas teraputicas

13.4 Avaliao cardiolgica na gestao


A gestao normal se caracteriza por adaptaes cardiocirculatrias fisiolgicas frente demanda metablica aumentada, com manifestaes clnicas que podem sugerir envolvimento cardaco (dispnia,sopros, palpitaes, edema
perifrico). A ECA-D pode ser realizada na suspeita de cardiopatia e gravidez, sem prejuzo ao feto. Mnimos aumentos
das cavidades cardacas, sobretudo das direitas, sem ultrapassar os parmetros normais, podem ocorrer na gravidez
normal como resultado do aumento da volemia, sem comprometimento da funo ventricular. Podem ser observados refluxos multivalvares fisiolgicos, exceo do refluxo artico104. A presena de aumento anormal do ventrculo esquerdo em gestantes assintomticas deve exigir esclarecimento e acompanhamento, devido possibilidade de desenvolvimento de miocardiopatia especfica periparto. Gestantes
com valvopatia estvel devem realizar eco trimestral 105, ou
quando houver mudanas de sintomas. Em valvopatias na
gestao deve ser lembrada a possibilidade do aumento transitrio de gradientes valvares, resultante do aumento do dbito cardaco. Dilatao da raiz artica e da aorta ascendente
merecem ateno especial, sobretudo em parentes de 1o.
grau de portadores de sndrome de Marfan.

Substituio valvar por prtese

13.5 No corao do atleta


Certas atividades fsicas contnuas determinam adaptaes fisiolgicas em funo da natureza do trabalho desenvolvido, que devem ser diferenciadas de cardiopatia estrutural. Embora a morte sbita durante atividades esportivas
seja reconhecida entre pessoas que desconheciam doena
prvia, o uso rotineiro de ECO em atletas competitivos sem
suspeita clnica de cardiopatia no parece justificvel.
13.6 Ecocardiograma intra-operatrio de cirurgia cardaca e no cardaca
No campo da cirurgia cardaca, o uso de ecocardiografia intraoperatria ganhou impulso com a tcnica transesofgica, com superior vantagem tcnica epicrdica em adul-

Durante cirurgias extra-cardacas, com suspeita de disfuno ventricular


Instao de dispositivos intracardacos (ex: port-access)

I
IIa

Cirugia de Maze, correo de disseo artica sem troca valvar

IIa

Correo de aneurisma ventricular, resseo de tumor


ou de trombos

IIa

Deteco de ar intracavitrio, ou embolia area durante


cardiotomia com extracorprea, transplante cardaco
e cirurgia neurolgica.

IIa

Procedimentos cirrgicos com alto risco de isquemia


miocrdica, infarto do miocrdio ou instabilidade hemodinmica

IIa

Avaliao da funo ventricular durante e aps


revascularizao miocrdica sem circulao extracorprea

IIb

Avaliao de cirurgia de pericrdio

IIb

Avaliao de isquemia induzida por estresse farmacolgico,


estudo de perfuso miocrdica, de anatomia coronariana
e de patncia de enxertos coronarianos

IIb

to e crianas, principalmente com o desenvolvimento de


transdutores peditricos. O impacto desta tcnica varivel
de acordo com a natureza do procedimento cirrgico, sendo
til para orientao ao cirurgio de aspectos anatmicos ou
funcionais em tempo real, para deteco imediata de defeitos
residuais ou complicaes passveis de correo antes da
sada de circulao extracorprea 106. O procedimento pode
ser utilizado tambm em cirurgia cardaca sem circulao extracorprea 107. Em cirurgias extra-cardacas, o uso do ETE
intra-operatrio tem se difundido para monitorizao contnua da funo ventricular em pacientes com doena arterial
coronariana conhecida ou suspeita, particularmente em cirurgias vasculares arteriais de grande porte. O procedimento pode causar disfagia ps-operatria em adultos. Discreto
compromentimento superficial do esfago pode ocorrer em
crianas. A heparinizao sistmica no , via de regra,
contraindicao intubao esofageana prolongada, e
complicaes hemorrgicas do esfago so raras.
13.7 Orientao de procedimentos intervencionistas na
sala de hemodinmica
O ecocardiograma necessrio como tcnica auxiliar
na sala de cateterismo, em certos procedimentos teraputicos
31

Diretriz para Indicaes e Utilizao da Ecocardiografia na Prtica Clnica

intervencionistas, pelo mtodo transtorcico (ETT) ou transesofgico (ETE). Seu emprego no se restringe unicamente
ao procedimento, sendo de igual importncia na seleo dos
candidatos e no acompanhamento tardio dos resultados. A
atrioseptostomia de Raskind, procedimento intervencionista pioneiro realizado na sala de cateterismo, continua sendo
amplamente empregada nos dias atuais. Em ocasies especiais, pode ser realizada beira do leito, sob orientao exclusiva do ETT, quando no h disponibilidade de sala de cateterismo ou quando a remoo do paciente da sala de cuidados
intensivos representa risco importante108. Na ocluso de defeitos septais atriais por dispositivos introduzidos por via
percutnea, indispensvel o ETE no s para seleo de
candidatos, mas sobretudo na sala de hemodinmica para posicionamento e liberao da prtese, alm da avaliao imediata de shunts residuais (classe I), bem como seguimento
tardio 109,110 . O ETE pode ser til para implante de endoprteses articas para tratamento de aneurismas, disseces, hematomas ou lceras parietais da aorta torcica (classe IIb) 106.
O uso rotineiro da ECO na sala de hemodinmica para ocluso
do canal arterial, bem como para valvoplastia mitral, valvoplastia pulmonar ou artica e aortoplastia de coarctaes
articas, no indispensvel, exceto para avaliao imediata
de complicaes. Durante estudos eletrofisiolgicos para
ablao por radiofrequncia de focos de fibrilao atrial com

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volume 82, (suplemento II), 2004

cateter o ETE pode ser utilizado. Nesta situao, o estudo


com ultra-som intracardaco poder ser rotineiro no futuro.
Embora raros, os ferimentos iatrognicos na sala de hemodinmica, suspeita de perfurao cardaca e tamponamento,
exigem a realizao imediata de eco.
13.8 Doenas sistmicas com envolvimento cardaco
A indicao de ECO em doenas sistmicas vai depender da prevalncia de cardiopatia associada, das caractersticas do envolvimento cardaco peculiar a cada situao e da
suspeita clnica de envolvimento cardaco, a exemplo da relao da doena arterial coronariana e diabetes. Pacientes
renais crnicos podem desenvolver hipertrofia miocrdica
importante, que dificulta a pesquisa de isquemia miocrdica
por coronariopatia. Um padro de hipertrofia miocrdica
concntrica e difusa ao ecocardiograma pode ser encontrado na amiloidose. Certas neoplasias (mama, pulmo,etc)
podem determinar metstases pericrdicas silenciosas detectveis ao ECO. O ECO necessrio para acompanhamento da funo miocrdica durante quimioterapia por drogas cardiotxicas. O ECO tambm til na avaliao cardiolgica de certas colagenoses, como no lupus eritematoso
sistmico, que pode determinar derrame pericrdico e vegetaes valvares trombticas no bacterianas, e na esclerodermia (hipertenso pulmonar).

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