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Prtica Clnica
11
Editor
Orlando Campos Filho
Co-editores
Paulo Zielinsky, Juarez Ortiz
Membros
Benedito Carlos Maciel
Jos Lazaro Andrade
Wilson Mathias Jr.
Djair Falco Brindeiro Filho
Jorge Eduardo Assef
Carlos T. Oliveira Lima
Mrcia de Melo Barbosa
Valdir Ambrsio Moiss
Samira Mohry Borges
Srgio Cunha Pontes
Rogrio Tasca
Vera Mrcia Gimenez
Iran Castro
Manuel Adan Gil
Adelaide Arruda-Olson
Jeane Mike Tsu-Tsui
Coordenador
Jorge Ilha Guimares
12
Introduo
As recomendaes atuais para o uso prtico da ecocardiografia nasceram de um consenso, originalmente editado
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em 1995 1, posteriormente sistematizado, em 1997, em outro documento 2, propondo critrios para solicitao de exames complementares,
no como normas rgidas, mas sim como orientao para o
cardiologista proceder a uma investigao diagnstica racional e objetiva, baseada em parmetros tcnicos e ticos, com
o mesmo propsito, coube atual comisso representativa
do Departamento de Ecocardiografia da SBC atualizar o texto,
incorporando as inovaes tecnolgicas que tm se agregado rotina do exame ecocardiogrfico e acrescentando a experincia sedimentada de novas evidncias em medicina. Portanto, longe de ser definitivo, assim como os estudos anteriores 1,2, este consenso dinmico e dever ser constantemente aperfeioado, assimilando as permanentes transformaes decorrentes do contnuo processo de evoluo cientfica. Um extenso estudo semelhante, elaborado pelas Sociedades Americanas de Cardiologia, recentemente revisado 3,
tambm serviu de base para este consenso.
No desenvolvimento deste texto, o exame ecocardiogrfico se refere integrao de todos seus elementos atuais
(ecocardiograma uni e bidimensional, estudo do fluxo com
Doppler espectral pulstil e contnuo, e mapeamento do fluxo em cores), que constituem modalidades complementares
e indissociveis para um diagnstico no invasivo completo e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais do
corao e grandes vasos. Tais modalidades esto presentes nos diversos procedimentos diagnsticos disponveis:
ecodopplercardiografia convencional transtorcica, ecocardiografia transesofgica, ecocardiografia sob estresse,
ecocardiografia com contraste, ecocardiografia fetal, ecocardiografia intra-operatria e ecocardiografia intra-cardaca. Para simplificao, o termo ecocardiografia abranger
os ttulos Doppler-ecocardiografia ou ecodopplerecocardiografia, referidos de forma abreviada no texto como
ECO ou ECO-D.
O valor do mtodo foi analisado para cada doena, sndrome ou condio clnica, considerando-se os seguintes
aspectos: impacto diagnstico, contribuio no planejamento teraputico e monitorizao dos resultados, avaliao prognstica e estratificao de risco, acompanhamento
longitudinal de pacientes e, por fim, triagem de familiares,
quando pertinente.
Sempre que possvel, as recomendaes foram pautadas nas evidncias clnicas disponveis. As indicaes do
exame obedeceram a critrios consagrados de classificao
de evidncias: Classe I: consenso unnime sobre indicao
do exame, com valor diagnstico comprovado; Classe IIa:
aprovao da maioria, porm com algumas discordncias
na indicao; Classe IIb: divergncias , com diviso de opinies; Classe III: consenso de que o exame desnecessrio, ou quando no for aplicvel.
Uma diviso dos temas foi feita para facilitar a consulta na prtica diria, cujo contedo no pretendeu esgotar o
minada da molstia de Chagas revelassem disfuno sistlica ventricular esquerda, ao estudo ecocardiogrfico, apenas quando submetidos a situaes de estresse cardiovascular tambm foi explorada, como exerccio isomtrico 24 ou
estmulo vasopressor 31. Parece que uma parcela substancial desses pacientes pode apresentar disfuno sistlica
ventricular esquerda de magnitude discreta. importante a
observao de que os pacientes com anormalidades segmentares da mobilidade de parede ventricular tendem a apresentar ndices de contratilidade persistentemente mais deprimidos que a mdia observada em chagsicos que no demonstram estas anormalidades. Os dados indicam que a
presena de anormalidades segmentares ao ecocardiograma se constitua em um determinante fundamental de depresso contrtil do ventrculo esquerdo. O significado
funcional e prognstico dessas observaes foi identificado em estudo que evidenciou progresso mais rpida da
disfuno ventricular nesses pacientes31, sugerindo que a
identificao de anormalidades segmentares de mobilidade
de paredes ventriculares no ecocardiograma representa um
marcador de pior prognstico, fazendo com que o conceito
de forma indeterminada da molstia de Chagas, obrigatoriamente, deva considerar esse fato.
1.6 Acompanhamento ps-transplante cardaco
O transplante cardaco , atualmente, o nico tratamento consolidado para a insuficincia cardaca refratria,
ainda que esteja disponvel apenas para uma pequena proporo dos pacientes acometidos por esta grave condio
clnica. A Doppler-ecocardiografia tem sido utilizada no
acompanhamento ps-cirrgico de pacientes submetidos a
transplante cardaco em diferentes contextos. No obstante
algumas variveis Doppler-ecocardiogrficas convencionais (massa ventricular esquerda, tempo de relaxamento
isovolumtrico, frao de encurtamento do VE, velocidade
de encurtamento circunferencial, frao de ejeo, tempos
de intervalos sistlicos) apresentarem um valor limitado 32
para predio da ocorrncia de rejeio em pacientes transplantados, a deteco precoce de disfuno diastlica pode
ter um papel prognstico nesses pacientes 33. Por outro
lado, esta tcnica til na deteco de regurgitao tricspide, que pode ocorrer na evoluo do transplante cardaco,
na dependncia da tcnica cirrgica empregada 34. Aps
transplante cardaco, a doena coronariana a causa mais
comum de complicao tardia, que pode determinar a morte
ou um novo transplante. A ecocardiografia sob estresse
tem se mostrado um mtodo seguro e acurado para identificar os pacientes de alto risco para eventos cardacos, mesmo em crianas 35.
1.7 Monitorizao da funo miocrdica durante quimioterapia com drogas cardiotxicas
Um grupo de agentes quimioteraputicos efetivos,
que incluem a doxorubicina, apresentam efeito cardiotxico
e podem desencadear uma cardiomiopatia dose-dependendente. Em face de seu carter irreversvel e cumulativo, a
preveno torna-se uma estratgia fundamental. A Doppler-ecocardiografia tem-se configurado como mtodo no
invasivo til na avaliao de pacientes tratados com esses
15
Classe
IIb
III
medicamentos. A monitorizao da funo ventricular esquerda antes e durante o perodo de tratamento tem sido empregada, embora os ndices de funo sistlica da fase de
ejeo, quando analisados em condies basais, mostrem
algumas limitaes para a identificao precoce de toxicidade 36. Alguns resultados promissores tm sido relatados
quando se analisa a presena de disfuno diastlica ventricular, que parece preceder a reduo da frao de ejeo37, bem como quando se investiga a funo sistlica ventricular durante estudo ecocardiogrfico sob estresse 38.
1.8 Cardiomiopatia hipertrfica
A eco-D estabelece o diagnstico da cardiomiopatia
hipertrfica (CMH) atravs da caracterizao da hipertrofia
ventricular, identificando seu grau e distribuio, e classificando os diversos tipos: septal assimtrica, apical, concntrica ou mesoventricular. O Doppler utilizado para localizar
Classe
IIb
III
IIa
IIb
16
Classe
IIa
IIa
IIa
Fibrose
Restrio diastlica
Valva tricspide
Via de sada do VD
Fluxo venoso sistmico
EMF
direita
Pericardite
constrictiva
Doena de
Ebstein
Presente
Presente
Aderida
Dilatada
Monofsico
Ausente
Presente
Normal
Normal
Bifsico
Ausente
Ausente
redundante
Dilatada
no restritivo
I
I
Indicao
Sopros sistlico, diastlico ou contnuo
Sopro associado a palpao e ausculta normais
Iia
III
diastlica do tipo restritivo ao Doppler, funo sistlica global em geral preservada, e trios dilatados. Observando-se
aspectos estruturais peculiares de algumas doenas, possvel identificar a doena de base responsvel pelo quadro
restritivo, em conjuno com os dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais, e no raramente, com a anatomia patolgica. Na CMR idioptica, o diagnstico feito por excluso, e o diagnstico diferencial principal a pericardite constritiva. O Doppler tissular pode ser til nessa situao 42. Na
amiloidose, h espessamento das valvas AV, paredes miocrdicas e eventualmente septo atrial, com reflexo mais intensa e aspecto granuloso do miocrdio. Na EMF, observam-se obliterao do pice pela fibrose, sinais de restrio
ventricular, envolvimento das valvas AV e sinais subseqentes 43. O diagnstico diferencial impe-se principalmente na EMF direita (quadro I). A EMF esquerda representa uma das etiologias de insuficincia mitral. A diferenciao
da fibrose com trombos apicais(p.ex aneurismas de ponta)
facilmente descartada, uma vez que no h acinesia ou discinesia na EMF esquerda. O ETE est indicado quando existem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico e na monitorizao transoperatria da resseco da fibrose e correo dos defeitos valvares por via apical .
Classe
I
IIa
IIa
IIb
III
Classe
IIa
III
Classe
IIb
III
meio da ecocardiografia transtorcica, o emprego da ecocardiografia transesofgica torna-se uma excelente opo.
necessrio saber que mnimas regurgitaes valvares fisiolgicas podem ser detectadas em indivduos saudveis,
tanto nas valvas do lado direito (mais freqentes) como nas
do lado esquerdo. Na endocardite infecciosa, os critrios
maiores da Duke University incluem uma massa oscilante,
abscesso anular ou deiscncia de prtese. Nestas situaes, por vezes, o estudo transesofgico necessrio para
adicionar dados ao exame transtorcico. As duas modalidades de exame (torcico e esofgico) so complementares e
se integram na avaliao cardaca. Uma recente indicao da
ECO inclui pacientes em uso de anorexgenos que podem
causar valvopatias
17
Classe
Iia
I
IIa
IIa
III
Determinao do mecanismo da IM
I
III
Classe
III
Classe
IIa
Iia
III
III
Indicao
Classe
Indicao
Indicao
Diagnstico e avaliao da gravidade da EA
Classe
I
IIa
III
IIb
IIb
Classe
Indicao
Classe
Classe I
Reavaliao da funo/dimenses do VE em
assintomticos com IA grave
Classe III
III
Indicao
Classe
Classe I
Classe
IIa
IIa
IIb
III
IIb
IIa
IIa
mentares para avaliao diagnstica, e poder posteriormente ser complementado pelo ETE, principalmente se
houver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose da
prtese. As prteses valvares, principalmente as mecnicas, causam reverberaes e sombras acsticas, prejudicando freqentemente uma boa avaliao ecocardiogrfica,
principalmente pelo ETT. O ETE, devido sua proximidade e
abordagem posterior do corao, consegue melhor acurcia diagnstica nas disfunes das prteses valvares. Na
realidade, os ETT e ETE se complementam, sendo sempre
aconselhvel realizar um ETT completo e cuidadoso antes
de indicar o ETE.
Classe
IIa
IIb
III
Classe
Indicao
Classe
IIb
IIb
IIb
IIa
IIa
Tabela XXI - Indicaes de ecocardiografia na avaliao psoperatria de cirurgia cardaca no infarto do miocrdio
Indicao
Classe
IIa
reito, comunicao interventricular, rotura de papilar e rotura de parede livre do ventrculo esquerdo. Na anlise da estratificao de risco pelo ecocardiograma convencional,
pode-se afirmar que quanto menor a rea de isquemia ou infarto, quanto mais precocemente houver regresso da alterao segmentar da contratilidade e menores as complicaes ps-infarto, melhor ser o prognstico. Pode-se usar a
ECO-D com contraste para a anlise da perfuso miocrdica
nos segmentos com contratilidade alterada ps-infarto na
beira do leito, para previso de recuperao contrtil. Se a
funo contrtil global do ventrculo esquerdo estiver preservada e a funo diastlica discretamente alterada ou
normal, o prognstico ps-infarto ser favorvel. Na orientao teraputica ps-infarto, a ECO-D auxilia na anlise da
funo contrtil global e segmentar dos ventrculos. A estratificao de risco pode ser feita com o ecocardiograma de
estresse com esforo ou dobutamina, para avaliar a necessidade do estudo hemodinmico mais precoce ou avaliar a repercusso funcional da obstruo coronariana j conheci-
da. Na anlise da viabilidade miocrdica, para definir a eficcia de uma revascularizao por angioplastia ou cirrgica
para uma rea acintica, o ecocardiograma pode ser associado ao contraste com microbolhas e/ou com dobutamina. A
reavaliao da funo contrtil global e segmentar tambm
auxilia na orientao teraputica precoce e tardia da revascularizao. Na avaliao prognstica na pr-alta hospitalar,
se o paciente j fez estudo hemodinmico com ou sem revascularizaao por angioplastia, podem restar obstrues em
outras artrias que no a responsvel pelo infarto e nesse
caso a ecocardiografia de estresse est indicada para avaliar
a repercusso funcional das outras obstrues.
Classe
IIa
IIa
III
sibilitando diagnstico mais preciso e alta precoce 50. Pacientes com diagnstico de AI de alto risco, ou com recidiva
dos sintomas mesmo sob tratamento, so candidatos ao
estudo angiogrfico. A realizao da ECO-D para avaliao
da funo ventricular pode dispensar o uso da ventriculografia em situaes em que haja alguma limitao para a realizao do estudo angiogrfico. Pacientes que no apresentam quadro clnico tpico, sem alteraes eletrocardiogrficas ou elevao de marcadores de necrose miocrdica na
evoluo, tm diagnstico definido como possvel isquemia. A estratificao de risco pela ECO pode ser realizado
Dor Torcica
Angina Instvel
IAM
Risco Alto
ou moderado
Coronariografia
Baixo Risco
Possvel Isquemia
No
Isqumica
Teste de
Isquemia
Diagnstico
Diferencial
TE ou
ECO com Estresse
ou Cintigrafia
Ecodoppler
Fig. 1 - Classificao inicial dos pacientes com dor torcica e aplicao da ecocardiografia.
21
Classe
I
IIa
IIb
dade para o diagnstico de DAC em relao ao teste ergomtrico, alm do valor adicional na localizao e quantificao da isquemia miocrdica 51. A acurcia da ECO-estresse
pela dobutamina semelhante aquela pelo esforo (83 e
85%, respectivamente), e um pouco menor com dipiridamol52. A adio de atropina a ECO-estresse farmacolgica
aumenta a acurcia e diminui a porcentagem de testes ineficazes, especialmente em pacientes sob uso de betabloqueador. A sensibilidade global maior em pacientes com doena multiarterial do que em uniarteriais, em pacientes com infarto miocrdico prvio e naqueles com leses >70% de
obstruo 51,52. importante saber a probabilidade pr-teste
da doena a ser avaliada, considerando-se histria clnica,
fatores de risco, exame fsico e sintomas, especialmente a
dor torcica. Assim, se um paciente assintomtico apresenta um teste ergomtrico com possvel resultado falso-positivo, uma ECO-estresse negativa pode ser til na diminuio da probabilidade de DAC.
A escolha do tipo de estresse deve basear-se no objetivo do exame e nas condies clnicas associadas, considerando-se as contra-indicaes especficas para cada modalidade 52. O teste com esforo fsico est indicado em pacientes com capacidade de exerccio preservada, aptos a
realizar o teste ergomtrico mximo e eficaz, ou para avaliao de angina de esforo. Pacientes com quadro clnico de
insuficincia coronariana e impossibilitados de realizar esforo fsico por razes ortopdicas, pulmonares, neurolgicas ou vasculares devem ser submetidos ecocardiografia
com uso de estresse farmacolgico, assim como pacientes
com indicao de pesquisa de viabilidade miocrdica (com
utilizao da dobutamina).
Em pacientes com DAC crnica, assim como com a
funo ventricular esquerda em repouso, a isquemia miocrdica induzida pela ECO-estresse tambm tem valor prognstico 53. A presena de resultado negativo est associada a
baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento, ao contrrio do resultado positivo. Em pacientes
com infarto miocrdico prvio, a ecocardiografia sob estresse pode ser til na avaliao da presena, distribuio e se-
Classe
IIb
III
III
IIa
III
III
22
veridade da isquemia miocrdica, com importantes implicaes prognsticas 54. A ECO-estresse pela dobutamina
til tambm na estratificao de risco pr-operatrio de pacientes com DAC, sobretudo em cirurgias vasculares de
grande porte 55.
A avaliao da reserva coronria pela ECO-estresse
til para demonstrar o significado funcional de uma determinada obstruo coronria, a exemplo da indicao de angioplastia em pacientes com estenoses coronarianas de grau
moderado ou na presena de mltiplas leses. Alm disto, a
eco-estresse pode ser utilizada na avaliao de pacientes
sintomticos para deteco de reestenose aps angioplastia ou obstruo do enxerto ou novas leses aps cirurgia
de revascularizao. Outra importante indicao da ecocardiografia sob estresse a pesquisa de viabilidade miocrdica em pacientes com DAC crnica, em que a depresso da
funo contrtil miocrdica pode estar relacionada necrose miocrdica ou por miocrdio hibernado, com importante
implicaes prognsticas 56.
4.2.2 Utilizao do contraste ecocardiogrfico de
microbolhas - O uso de contraste ecocardiogrfico base
de microbolhas possibilita melhor definio dos bordos
endocrdicos, permitindo avaliao mais adequada do espessamento miocrdico parietal e da funo contrtil global
e segmentar do ventrculo esquerdo, em repouso e sob estresse 57. til e seguro nos pacientes com indicao de ecoestresse farmacolgico, quando tm imagens subtimas em
repouso, para melhorar delineamento de bordos 58. O contraste pode tambm realar o efeito Doppler no estudo de
jatos regurgitantes ou estenoses valvares. Embora estudos experimentais em animais e em humanos tenham demonstrado a possibilidade do uso do contraste na avaliao da perfuso miocrdica 59,60, seu uso na prtica mdica
ainda est restrito a centros tercirios, necessitando ainda
de padronizao da tcnica.
4.2.3 Visibilizao das artrias coronrias e avaliao da reserva de fluxo coronariano - A ecocardiografia
transesofgica possibilita a visibilizao da poro proximal
das artrias coronrias. A anlise das velocidades de fluxo
no tero inicial da artria coronria descendente anterior,
associada ao uso de vasodilatadores (adenosina ou dipiri-
Classe
Classe
I
I
IIa
III
III
IIa
III
IIa
23
HVE induzida pelo tratamento, no h consenso sobre o valor de exames peridicos para o acompanhamento da funo
ventricular ou da massa miocrdica, particularmente em pacientes assintomticos. A presena de disfuno diastlica,
de alteraes valvares degenerativas associadas ou de doena coronria podem ser avaliadas, respectivamente pela ECOD ou pela ECO sob estresse.
6. Doenas Cardioemblicas
Este termo engloba os processos emblicos que acometem o encfalo (acidente vascular enceflico: AVE) e a
circulao perifrica (obstruo arterial aguda). Embora o
tromboembolismo pulmonar constitua entidade individualizada, tambm merece investigao da fonte embolgena, e
ser discutido em outro captulo. O AVE de origem emblica
oscila em torno de 20%, causado por fibrilao atrial no
valvar, cardiopatia isqumica, aneurisma ventricular, miocardiopatia dilatada, doena valvar reumtica, dentre outros.
Quando ocorre AVE na ausncia de doena vascular cerebral demonstrvel, imprescindvel a pesquisa de fonte emblica cardaca ou extracardaca (aorta), quer seja direta
(trombos, vegetaes, tumores) ou indiretas (anormalidades estruturais potencialmente embolgenas: aneurismas,
miocardiopatias, formen oval patente, etc). A existncia de
mltiplos eventos acometendo diferentes territrios vasculares, bem como a ocluso aguda de um vaso perifrico com
a artria femoral ou renal deve levantar a suspeita de embolia. Alm do ecocardiograma transtorcico, pode-se contar
com a ECO transesofgica, que mais sensvel e especfica,
sobretudo na deteco de trombos em trio esquerdo (particularmente no apndice atrial esquerdo), de contraste ecogrfico espontneo (marcador de estase sangunea e precursor de trombos), de vegetaes endocrdicas ocultas,
de tumores intracardacos embolgenos (mixomas e fibroelastomas), de aneurismas do septo interatrial, framen oval
patente (embolia paradoxal) e de ateromas articos com
Classe
7. Hipertenso Pulmonar,Tromboembolismo
Pulmonar e Doenas Pulmonares
A ECO-D desempenha papel importante na definio
da causa dos sintomas na suspeita de doenas pulmonares
(DP), j que a dispnia pode ter origem pulmonar ou cardaca, alm de avaliar a repercusso cardaca de pneumopatias
primrias. Nos pneumopatas, a janela paraesternal pode ser
limitada pela hipersinsuflao pulmonar, que prejudica a
transmisso do ultra-som. A despeito das dificuldades tc-
Classe
I
I
IIa
IIa
IIa
III
III
IIa
IIb
II
* A ecocardiografia transesofgica pode fornecer informaes adicionais quelas obtidas por meio da ecocardiografia transtorcica.
24
* o estudo transesofgico est indicado quando o exame transtorcico insuficiente para o diagnstico.
# o uso de ecocardiografia com contraste salino pode ser necessrio.
nicas impostas pela doena pulmonar para avaliao ecocardiogrfica, o exame pode dar informaes importantes
em boa parte dos pacientes. Uma alternativa a obteno
de imagens por via subcostal. Casos especiais necessitam
de estudo transesofgico.
H certas limitaes na avaliao funcional do ventrculo direito (VD), devido sua conformao geomtrica peculiar. A dificuldade no uso de mtodos quantitativos no
VD impe o recurso da avaliao subjetiva desta cmara na
prtica. Nos casos crnicos (cor pulmonale crnico) causados por doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou
fibrose pulmonar, a repercusso da HP pode determinar dilatao e hipocinesia do VE, com alteraes do formato e mobilidade do septo interventricular. So freqentes os refluxos valvares tricspide e pulmonar, tanto no indivduo normal como no portador de hipertenso arterial pulmonar, atingindo aproximadamente 70% da populao 65. A gravidade
da hipertenso arterial pulmonar (HP), uma freqente complicao da DP, pode ser estimada quanto sua severidade
por meio da ECO-D. O mtodo mais comum consiste na determinao da presso sistlica da artria pulmonar (AP) derivada da curva do refluxo tricspide, quando presente 65.
Outras tcnicas menos precisas incluem a avaliao da presso diastlica da artria pulmonar na vigncia de refluxo
pulmonar, e da presso mdia da AP pela anlise do fluxo da
via de sada do VE.
No tromboembolismo pulmonar agudo (cor pulmonale agudo), a ECO-D pode contribuir na avaliao da repercusso hemodinmica da HP instalada sobre o VD, como manisfestaes de episdios emblicos macios ou submacios. Pequenas embolias podem no provocar alteraes funcionais detectveis ECO-D. O exame auxilia tambm na pesquisa da fonte emblica no corao direito e nas veias cavas,
bem como possibilita a localizao de trombos na AP e seu
ramos proximais, principalmente na presena de trombos de
maior tamanho. Entretanto, em geral apresenta baixa sensibilidade e especificidade para detectar embolia pulmonar 66.
Nesta situao, o acesso transesofgico pode ser til.
8. Arritmias e Sncope
As arritmias podem resultar de uma alterao funcional eletrofisiolgica ou anormalidade estrutural cardaca.
Palpitaes so queixas freqentes, nem sempre relacionadas a arritmias, mas que necessitam de investigao de causa orgnica. A ECO-D til na identificao de substrato
anatmico para arritmias (disfunes ventriculares, hipertrofia miocrdica, dilatao de cmaras, valvopatias, etc).
Na presena de palpitaes ou extra-sstoles benignas (ventriculares ou supraventriculares), a ECO-D deve ser indicada se houver suspeita de cardiopatia subjacente. Os pacientes com arritmias ventriculares originadas no ventrculo direito (morfologa de BRE) necessitam de ECO-D na busca de
evidncias de displasia arritmognica de ventrculo direito.
A displasia arritmognica ventricular direita se caracteriza
por peculiar envolvimento do ventrculo direito, instabilidade eltrica que precipita arritmias ventriculares, sncope e
Classe
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
III
Classe
Classe
IIa
IIb
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
III
III
Classe
IIa
III
cos ou perifricos, febre prolongada, variaes auscultatrias de sopros cardacos, ou possibilidade de malignidade
com acometimento de cmaras cardacas ou do espao pericrdico. Os tumores mais comuns no adulto so de natureza
benigna, representados pelo mixoma, e menos freqente
pelo fibroelastoma, ambos com potencial embolgeno, quando pedunculados e mveis. Mais raros so os tumores malignos como sarcomas e linfomas infiltrando as paredes cardacas, ou invadindo as cavidades como os hipernefromas,
melanomas e tumores torcicos primrios. Massas intramiocrdicas podem sugerir fibromas, ou rabdomiomas quando mltiplas e presentes em crianas. Derrames pericrdicos
recorrentes de causa indeterminada devem levantar a suspeita de metstase pericrdica1-3.
O espessamento pericrdico um achado inespecfico, dependente de fatores tcnicos. A pericardite constritiva pode ocorrer sem calcificaes pericrdicas evidentes,
mas pode ser suspeitada pelas alteraes hemodinmicas,
que resultam nas variaes fsicas respiratrias de fluxos
das valvas cardacas e veias hepticas, alm da pletora da
veia cava inferor. Em exames inconclusivos para derrame,
espessamento ou constrio pericrdica, um ECO transesofgico dever ser realizado.
Cistos pericrdicos, tumores csticos e agenesia de pericrdio constituem outras situaes menos freqentes que
podem ser diagnosticadas ECO-D1-3.
Classe
Iia
III
III
Indicao
Classe
ETT ETE
IIa
IIa
IIa
IIa
27
tambm necessrio na avaliao da aorta como fonte embolgena na suspeita de aterotrombose da aorta torcica
com a formao de placas aterosclerticas mveis, associadas a trombos, ou placas ulceradas complexas, com espessura superior a 4 mm. Nas doenas inflamatrias crnicas,
como na arterite de Takayasu, o ETT pode detectar complicaes (dilatao da aorta ascendente, insuficincia artica), e o ETE pode caracterizar o espessamento parietal e a
perda de elasticidade das paredes articas 1-3.
Classe
do de se avaliar o corao fetal em todas as gestaes atravs da ecocardiografia fetal 75-77. A ecocardiografia fetal
passou a ser ferramenta fundamental para o diagnstico
cardiolgico intra-uterino. A implicao imediata desse fato
a de que muitas cardiopatias graves, com necessidade de
atendimento clnico-cirrgico de emergncia logo aps o
nascimento, passaram a ter seu diagnstico conhecido ainda na vida intra-uterina, propiciando o planejamento antecipado das aes a serem adotadas pela equipe mdica no
ps-parto imediato 78-80. O exame pode ser realizado no primeiro trimestre, tanto por via transvaginal como transabdominal. Entretanto, a partir da 18a semana de gestao, at o
termo, que todas as alteraes estruturais ou funcionais do
corao fetal podem ser identificadas 81. Sugere-se utilizar a
anlise segmentar para identificao e descrio das estruturas cardacas, e estudo pelas tcnicas de Doppler pulstil
e mapeamento de fluxo em cores para a avaliao dos fluxos
nas grandes artrias, valvas e cavidades cardacas, assim
como canal arterial, ducto venoso, veias pulmonares, sistema venoso abdominal, artria e veia umbilicais e artria cerebral mdia.
12.2 Ecocardiografia em recm-nascidos
Nas indicaes da ecocardiografia para o grupo de pacientes recm-nascidos deve-se levar em conta a fisiologia cardiovascular de transio do feto para a fase ps-natal, assim
como a freqente coexistncia de doenas pulmonares 82-84.
12.3 Ecocardiograma em lactentes, crianas e adolescentes
Em lactentes, crianas e adolescentes, as principais indicaes da Doppler-ecocardiografia incluem alteraes da
Classe
Caritipo alterado
Diabetes materno
Oligodrmnio ou polidrmnio
Cardiomegalia ao RX-trax
I
I
IIa
IIa
IIb
III
28
I
IIb
Classe
Indicao
Classe
Septicemia
IIa
IIa
IIb
I
I
IIb
III
III
Cardiomegalia radiografia
Dextrocardia, anomalias de situs visceral ou pulmonar
ao exame clnico, ECG ou radiografiaI
I
I
IIa
IIb
IIb
III
III
Evento trombo-emblico
Classe
IIb
III
III
29
Classe
IIb
III
Classe
I
IIa
IIa
IIb
IIb
Classe
IIb
III
30
tuso cardaca e traumas da aorta torcica (disseco, transeco), que constituem emergncias mdicas. Pelos mesmos motivos anteriores, estes doentes apresentam limitaes tcnicas para realizao do ECO transtorcico, acrescida da possibilidade de enfisema subcutneo, que impede a
visibilizao do corao por esta via. O uso da ECO transesofgica pode contornar o problema, exceto na suspeita de
perfurao de esfago nos traumas fechados ou por objetos penetrantes.
Classe
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
intervencionistas, pelo mtodo transtorcico (ETT) ou transesofgico (ETE). Seu emprego no se restringe unicamente
ao procedimento, sendo de igual importncia na seleo dos
candidatos e no acompanhamento tardio dos resultados. A
atrioseptostomia de Raskind, procedimento intervencionista pioneiro realizado na sala de cateterismo, continua sendo
amplamente empregada nos dias atuais. Em ocasies especiais, pode ser realizada beira do leito, sob orientao exclusiva do ETT, quando no h disponibilidade de sala de cateterismo ou quando a remoo do paciente da sala de cuidados
intensivos representa risco importante108. Na ocluso de defeitos septais atriais por dispositivos introduzidos por via
percutnea, indispensvel o ETE no s para seleo de
candidatos, mas sobretudo na sala de hemodinmica para posicionamento e liberao da prtese, alm da avaliao imediata de shunts residuais (classe I), bem como seguimento
tardio 109,110 . O ETE pode ser til para implante de endoprteses articas para tratamento de aneurismas, disseces, hematomas ou lceras parietais da aorta torcica (classe IIb) 106.
O uso rotineiro da ECO na sala de hemodinmica para ocluso
do canal arterial, bem como para valvoplastia mitral, valvoplastia pulmonar ou artica e aortoplastia de coarctaes
articas, no indispensvel, exceto para avaliao imediata
de complicaes. Durante estudos eletrofisiolgicos para
ablao por radiofrequncia de focos de fibrilao atrial com
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