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FACTORES DE RIESGO DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN

MECNICA EN ADULTOS CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO


GRAVE EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS ENERO DICIEMBRE 2016

INDICE
I.

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO


I.1.
Descripcin del proyecto
I.2.
Fundamentacin del problema
I.3.
Formulacin del problema
I.4.
Justificacin
I.5.
Objetivos de la investigacin
I.6.
Limitaciones de la investigacin
I.7.
Identificacin de variables
I.8.
Operacionalizacin de variables

II.

MARCO TERICO
II.1. Antecedentes
II.2. Bases tericas
II.3. Glosarios de trminos

III.

ASPECTOS METODOLOGICOS DE LA INVESTIGACIN


3.1. Definicin del universo
3.2. Seleccin de la muestra
3.3. Seleccin de las tcnicas de recoleccin de datos
3.4. Elaboracin del instrumentos de recoleccin
3.5. Consideraciones ticas

IV.

ASPECTOS ADMIISTRATIVOS
Cronograma de actividades
Presupuesto y financiamiento

V.

BIBLIOGRAFIA

VI.

ANEXOS
Cuadro de consistencia
Propuesta de instrumentos de recoleccin de datos

I.

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO


2.1. Descripcin del proyecto
En la actualidad la neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) se
considera la segunda complicacin infecciosa en el medio hospitalario y
ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva, riesgo que
se ha incrementado en ms de 20 veces por la presencia de la va area
artificial(1).
Las infecciones intrahospitalarias actualmente afectan a innumerables
personas en todo el mundo, su alta incidencia sumada a factores como:

aparicin de bacterias multirresistentes, inmunodeficiencia de pacientes,


severidad de las injurias, uso de tcnicas y dispositivos cruentos para los
tratamientos han ocasionado inters extremo en el personal de la
diferentes unidades del cuidado critico debido a los costos elevados
generados en la atencin sanitaria.
La neumona intrahospitalaria asociada a ventilacin mecnica (NAV)
ocupa el primer lugar en frecuencia de infeccin intrahospitalaria y es la
causa ms frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales
en las unidades de cuidados intensivos y el segundo lugar de
complicacin infecciosa dentro del hospital, una va area artificial
constituye el factor predisponente ms alto para la infeccin, el 80% de
los episodios de neumona nosocomial se produce por esta va (1).
La investigacin ha demostrado que al invadir una va area artificial se
pierde la esterilidad de la va area inferior a las pocas horas de
intubacin, adems el mecanismo de infeccin tambin condiciona a la
enfermedad por diferentes causas desde un foco animado o inanimado a
un husped susceptible, siendo ms frecuente la propagacin directa de
los patgenos ya sea por aspiracin de la flora bucofarngea al pulmn a
lo largo de una sonda endotraqueal (1).
Los

principales

agentes

son

la

pseudomonas

aeruginosa

staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) que incrementan


los das de permanencia en ventilacin mecnica y por ende la estancia
intrahospitalaria (1)
La mortalidad oscila de un 24 a 76%. En el estudio de Craven y cols(1),
la mortalidad general en pacientes con neumona asociada a ventilador
fue de 55%, en comparacin con 25% de pacientes sin neumona, en el
estudio de Fagn y cols (1) fue de 71% contra 28%, con lo que podemos
concluir que existe una alta mortalidad y morbilidad pero la misma se
encuentra asociada a la patologa subyacente, el tiempo de intubacin,
el agente causal, la brevedad de instauracin del tratamiento, la

susceptibilidad del husped entre otros aspectos que presente el


paciente que es ingresado en el rea de cuidados intensivos y sometido
a intubacin (1)
La NAV afecta hasta un 50% de los pacientes en los primeros das de
hospitalizacin, incrementa el porcentaje cuando existe deterioro del
nivel de conciencia o coma, politraumatismo severo, sepsis y factores
que favorecen a la presencia de la infeccin como: tiempo de duracin
de la ventilacin mecnica, inmunosupresin por enfermedad o
medicamentos, edad avanzada, enfermedad pulmonar preexistente y
desnutricin (1)
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en
los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas
de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven. Tanto es as que
en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de los que
el 20% llevan asociados lesiones cerebrales.
EL Traumatismo encefalocraneano (TEC) se ha definido como la
"epidemia silenciosa de nuestro tiempo"
Los TEC suponen a escala mundial unos 250.000 muertos cada ao y
cuando menos, siete millones de heridos , un tercio de los cuales son de
carcter grave.
los pacientes con traumatismo encefalocraneano grave requieren
ventilacin mecnica como parte del tratamiento inicial y ende ingresan
a la Unidad de Cuidados intensivos.

Las neumonas por ventilacin asistida o tambin conocida como NAV se


han constituido en una de las primeras causas de mortalidad y
morbilidad en el rea de cuidados intensivos del hospital nacional 2 de
mayo en los pacientes con intubacin endotraqueal.
En la literatura mdica especializada estn ampliamente descritos los
factores que contribuyen a su aparicin condicin que en cierta manera
es comn a los ambientes como las unidades de pacientes crticos, pero

estos factores pueden presentar diferencias en su magnitud de acuerdo


a la infraestructura lo que significa que las caractersticas de la patologa
puede depender del escenario en que se prestan los cuidados sanitarios.
En este sentido, la realizacin de la presente recopilacin permitir
identificar, en los pacientes con neumona asociada a ventilacin
mecnica, el agente patgeno ms frecuente en nuestro medio, la
relacin de la neumona con la comorbilidad subyacente o la contribucin
que tendra la estada hospitalaria para la patologa en estudio. Por
medio del presente trabajo se conocer los principales factores de riesgo
dentro de nuestro medio para desarrollar NAVs, y modificar aquellos que
sean posibles as como el impacto econmico que implica las secuelas y
complicaciones.
2.2.

Formulacin del problema


Problema general
Cules son los factores de riesgo de neumona asociada a
ventilacin

mecnica

en

adultos

con

traumatismo

encefalocreaneano grave en el Hospital Nacional Dos de Mayo en


la Unidad de cuidados intensivos en el ao 2016?
Cules son los microorganismos identificados en la neumona
asociada a la ventilacin mecnica en paciente con traumatismo
encelocraneano grave en el Hospital Dos de Mayo en la Unidad
de cuidados intensivos en el ao 2016?
Cul es la mortalidad de la neumona asociada a ventilacin
mecnica en paciente con traumatismo encelocraneano grave en
el Hospital Dos de Mayo en la Unidad de cuidados intensivos en
el ao 2016?
2.3.

Justificacin

La neumona asociada al respirador se constituye como la infeccin ms


prevalente en las unidades de cuidados intensivos, con un incremento
importante en la morbimortalidad asociado con su aparicin (2-3).

La incidencia de neumona en los pacientes con trauma es alta y puede


llegar hasta 50%, especialmente en los pacientes con trauma
craneoenceflico; esto se debe a mltiples causas, como el deterioro del
estado de conciencia y la posible mayor incidencia de bronco aspiracin
asociada. Se han hecho mltiples estudios sobre los factores de riesgo
realmente asociados con su aparicin. Todo parece indicar que la
seriedad del trauma, la hipotensin y la colonizacin previa, son algunos
de los ms importantes; no obstante, los factores de riesgo en los
diferentes estudios no son concordantes y no hay casustica local (4,5).
La colonizacin farngea y gstrica, con la posterior aspiracin de un
inculo grande debido al deterioro del estado de conciencia, es un hecho
demostrado.

El

Staphylococcus

germen
aureus

ms

y, menos

frecuentemente
frecuentemente,

encontrado

es

Streptococcus

pneumoniae y Haemophilus influenzae (6).


El deterioro del pronstico asociado a la aparicin de neumona no es un
hecho demostrado y mltiples estudios en la literatura han dado
resultados contradictorios del aumento de la mortalidad (7,8).
El pronstico general depende de muchos parmetros, entre ellos, el
inicio temprano y acertado de antibiticos de acuerdo con la
epidemiologa local. El uso inadecuado de antibiticos en forma emprica
se ha reportado como un factor de riesgo independiente de mortalidad.
El reporte definitivo de los cultivos, en general, se demora 48 horas,
aproximadamente. Durante este lapso se debe garantizar un cubrimiento
antibitico adecuado, y esto slo se logra conociendo la epidemiologa
local y teniendo esquemas teraputicos empricos adecuados (6,9).
Por tal motivo, y con el nimo de conocer los factores de riesgo ms
importantes en nuestra unidad, se justifica el estudio en el cual se
identificaran dichos factores y se estableciera si la colonizacin previa
influye en la aparicin posterior de neumona.

2.4.

Objetivos de la investigacin
Determinar los factores de riesgo de neumona asociada a
ventilacin

mecnica

en

adultos

con

traumatismo

encefalocreaneano grave en el Hospital Dos de Mayo en la


Unidad de cuidados intensivos en el ao 2016.
Describir los microorganismos identificados en la neumona
asociada a ventilacin mecnica en paciente con traumatismo
encelocraneano en adultos con traumatismo encefalocreaneano
grave en el Hospital Dos de Mayo en la Unidad de cuidados
intensivos en el ao 2016.
Establecer la mortalidad de la neumona asociada a ventilacin
mecnica en paciente con traumatismo encelocraneano en
adultos con traumatismo encefalocreaneano grave en el Hospital
Dos de Mayo en la Unidad de cuidados intensivos en el ao 2016
2.5.

Limitaciones de la investigacin
La investigacin est limitada a la base de datos para analizar en
pacientes adultos con factores de riesgo de neumona asociada a
ventilacin

mecnico

en

adultos

con

traumatismo

encefalocraneano grave en el hospital dos de mayo en la unidad


de cuidados intensivos.

2.6.

Identificacin de variables
Variable Independiente
Traumatismo encefalocraneano grave
Variable Dependiente
Neumona Asociada al ventilador mecnico

2.7.

Operacionalizacin de variables

Variables
Neumona
Asociada al
ventilador
mecanico

Definicin conceptual
Cuadro
clnico
producido
por
la
inflamacin
del
parnquima pulmonar
causado por agentes
infecciosos
que
no
estaban presente o
incubndose
en
el

Dimensiones

Factores de
riesgo

Patogenia

Indicadores
Factores
externos
Factores
internos
Barreras
anatmicas
Sistema
inmunolgico

Items
1,2,3,4
5,6,7,8,9

Enfermedad
Comorbilidades
Mal nutricin

Clasificacin

Va endgena
Va exgena

Clasificacin

TCE graves

Mecanismo
lesional
primario
Mecanismos
lesional
secundario
Mecanismo
terciarios
Mecanismo
Lesiona primari

momento
de
la
intubacin e inicio de la
VM

Traumatismo
encefalocrane
ano grave

Es
una
patologa
frecuente en los pases
industrializados,
constituyendo una de
las principales causas
de muerte entre la
poblacin peditrica y
adulta joven.

Fisiopatologa

10,11,12,
13
14,15, 16

17,18,19,
20

II.

MARCO TERICO
2.1. Antecedentes
2.1.1. Antecedente Internacional
Yepes & Otros (2009) realiz un estudio de cohorte, prospectivo,
en el cual se incluyeron 39 pacientes con trauma craneoenceflico
grave, con asistencia respiratoria mecnica y sin neumona al
ingreso. Este estudio se desarroll durante 24 meses, tiempo en
el cual se hizo seguimiento a una poblacin con trauma
craneoenceflico grave. Resultados. Se encontr un porcentaje
de 80% de casos de neumona, de los cuales, el 90% present
neumona temprana. El germen ms frecuentemente encontrado
fue

Staphylococcus

aureus,

con

42,4%.

En

el

anlisis

multivariado, slo se encontr como factor de riesgo significativo


la presencia de hipotensin y soporte vasopresor con un odds
ratio (OR) de 27,9, IC95% 1,04-749,9, y p=0,047. No hubo
diferencias significativas en los das de asistencia respiratoria
mecnica o en la mortalidad entre los dos grupos. El factor de
riesgo asociado a mortalidad en los pacientes con neumona fue
el puntaje bajo de la escala de coma de Glasgow al ingreso, con
un OR de 2,19, IC95% 1,03-4,65, y p=0,04. Conclusin. La
incidencia

de

neumona

en

pacientes

con

trauma

craneoenceflico grave es alta; a pesar de esto, su aparicin no


empeora el pronstico. El nico factor de riesgo encontrado que
fue significativo, fue la presencia de hipotensin y soporte
vasopresor.
Morocho & Ortiz (2014)
Realizaron un estudio descriptivo transversal, con un total de 19
pacientes y los pacientes elegidos fueron aquellos sometidos a
ventilacin mecnica que desarrollaron neumona asociada a
ventilador mecnica de un total de 167 ingresados ventilados La
recoleccin de los datos se realiz mediante la revisin de
historias clnicas y su posterior inscripcin en el cuestionario.
Resultados. La prevalencia de Neumona Asociada a Ventilacin

Mecnica (NAV) es de 11.38%, La edad de los pacientes oscilo de


50 a 64 aos. Comorbilidades de los pacientes la DMTII fue la que
ms se encontr El germen causal ms frecuente encontrado fue
el Staphylococcuss Aureus. Los das de estada hospitalaria
oscilan entre 11 a 30 das. La mortalidad representa a un 26.3%
correspondiendo a un total de 5 pacientes de los 19 que
realizaron NAV.
Conclusiones: La prevalencia de N.A.V. en U.C.I. del H.J.C.A. es
baja, con una mortalidad de un cuarto del total de pacientes, hay
que considerar que existe una probabilidad de desarrollarla sobre
todo cuando la edad y los das de estada aumentan
Garca (2011) realizo un estudio en el cual el objetivo

era

determinar la incidencia de NAVM en pacientes intubados con


tubos endotraqueales convencionales y en pacientes intubados
con tubos endotraqueales con dispositivos para aspiracin de
secreciones subgloticas, realizando la aspiracin de manera
intermitente

cada

horas.

Metodologa

Estudio

analtico

experimental en el que se comparan dos grupos de pacientes


ingresados en la unidad de cuidados intensivos por cualquier
motivo, medico, traumatolgico o quirrgico y que requirieron
intubacin orotraqueal para ventilacin asistida, muestra

del

estudio estaba entre 16 y 25 neumonas por 1000 das de


ventilacin mecnica. Concluye: El uso de tubos endotraqueales
con sistema de aspiracin de secreciones subglticas se asocia,
aunque no de forma independiente, con una menor incidencia de
desarrollo de NAVM, llegando a ser estadsticamente significativa
si se tiene en cuenta como punto de corte para su definicin el
cuarto da. de forma que el porcentaje de NAVM es casi la mitad
del producido con tubos convencionales.
2.1.2.

Antecedente Nacional

Mamani (2012) Objetivo: Conocer los factores asociados a la


mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico

grave. Metodologa: El presente estudio es retrospectivo,


descriptivo y transversal. Incluye 136 pacientes atendidos en el
Hospital Hiplito Unanue de Tacna durante los aos 2007 al 2011.
Conclusin: La frecuencia encontrada fue en promedio de 27.2
casos de traumatismo craneoenceflico grave por ao y la tasa de
mortalidad del 28.7 %. Los factores asociados que incrementan la
mortalidad de los pacientes con TEC grave son: evolucin
desfavorable del Glasgow (OR=21.11), Glasgow inicial menor
igual a 6 (OR=14.06), insuficiencia respiratoria (OR=11.02),
traumatismo torcico (OR=10.97), edad mayor de 70 aos
(OR=10.97), perdida de la conciencia mayor de 15 minutos
(OR=8.21), midriasis pupilar (OR=6.23), bradicardia (OR=5.7),
hemorragia subdural (OR=4.55) e hiperglicemia (OR=3.6) entre
los ms significativos.
2.2.

Bases tericas
2.2.1. Neumona asociada a Ventilacin mecnica
2.2.1.1. Definicin:
Se define la neumona asociada a ventilacin mecnica como el
cuadro clnico producido por la inflamacin del parnquima
pulmonar causado por agentes infecciosos que no estaban
presente o incubndose en el momento de la intubacin e inicio
de la VM. (1). La mayora de estudios y series requieren que los
pacientes estn al menos 48 horas en VM hasta que aparezca la
infeccin.
2.2.1.2. Factores de riesgo.
Existen diferentes factores asociados al desarrollo de NAVM.
Estos factores pueden ser condiciones predisponentes del propio
paciente o bien estar relacionados con factores externos al
paciente como las medidas de soporte o el tratamiento aplicado al
paciente.
A su vez estos factores de riesgo pueden ser condiciones no
modificables o bien factibles de poder modificarse, con lo que su

identificacin nos puede ayudar a la hora de aplicar programas de


prevencin
A continuacin se resumen y analizan los diferentes factores de
riesgo:

Factores De Riesgo Asociados Al Paciente


1. a Edad mayor de 60 aos (10, 11).
1. b Sexo masculino (12,13).
1. c Severidad de la enfermedad de base: APACHE mayor de
16. Para Rello y col

(14,12-). un factor de riesgo

independiente para el desarrollo de NAVM sera un nivel de


gravedad intermedio.
1. d Fracaso de tres o ms rganos. (13).
1. e Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) (15,
16-).. Factor de riesgo para desarrollo de NAVM por
Pseudomona Aerouginosa (12-)..
1. f Albumina srica ingreso < 2.2 (18).
1. g Fumador>10 paquetes/ao
1. h Disminucin del nivel de conciencia-coma. (14,19.20).
Factor de riesgo para desarrollo de NAVM por Staphylococcus
aureus

(21).

1. i Paciente traumatolgico (20, 12014, ).


1. j Quemados (20).
1. k Neurociruga: Factor de riesgo de desarrollo de NAVM por
Acinetobacter Baumannii (21).
1. l SDRA (15,21).
1. m Parada Cardiorespiratoria (22).
2. n Broncoaspiracin (15,16, 21).

Factores externos
2.a Duracin de la ventilacin mecnica (16, 17, 22 ). Langer
y cols estiman que el riesgo de NAVM se aumenta desde un

5% en pacientes con una duracin de la ventilacin mecnica


de un da, hasta un 68,8% en pacientes con una duracin de la
ventilacin mecnica de 30 das. Sin embargo para Cook y
cols el riesgo diario de desarrollar NAVM disminuye con el
tiempo, siendo del 3% durante la primera semana al 1%
durante la tercera. (20).
2. b Reintubacin (13).
2. c Traslado fuera de la UCI (27).
2. d Aplicacin de Presin Positiva al final de la Espiracin
(PEEP) (16).PEEP mxima > 7.5 cmH2O (17).
2. e Monitorizacin Presin Intracraneal (PIC) (23).
2. d Tratamiento con Cimetidina (23).
2. f Cambio tubuladuras cada 24 horas en lugar de cada 48
horas (13, 18).
2. g Posicin en decbito supino (13).
2. h Nutricin Enteral (17,18).
2. i Presin baln neumotaponamiento<20 cm H2O (22).
2. j Fallo aspiracin secreciones subgloticas las primeras 24
horas (22).
2. k Sedacin contina (22). y uso de relajantes musculares.
(20).
2. l Tratamiento con aerosoles (13).
2. m Tratamiento antibitico: El papel que puede desarrollar el
tratamiento antibitico previo sobre el desarrollo de NAVM es
controvertido. Revisando la literatura se pueden extraer las
siguientes conclusiones:

La administracin previa de antibiticos tendra un efecto


protector sobre el desarrollo de NAVM, aunque este se
atena con el tiempo. (20).

el tratamiento antibitico previo sera un factor de riesgo


independiente tanto para el desarrollo de NAVM

(13).

como de NAVM por grmenes multiresistentes. (24). En

general existen fuertes argumentos a favor que la


administracin profilctica de antibiticos aumentara el
riesgo de infecciones por grmenes multiresistentes. (24).

La administracin previa de antibiticos no es un factor de


riesgo de desarrollo de NAVM (inicio precoz por grmenes
multiresistentes). (25).

La terapia antibitica tendra un comportamiento bimodal


sobre el desarrollo de NAVM, seria protectora frente al
desarrollo de NAVM los primeros das de ventilacin
mecnica, pero al mismo tiempo seleccionara un
conjunto de patgenos resistentes como Pseudomona
Aerouginosa

Staphylococcus

aureus

Meticilin-

Resistente. (26).
2. n Intubacin urgente: factor riesgo NAVM precoz por
grmenes multiresistentes (24).
2.2.1.3. Patogenia.
El riesgo de desarrollar una neumona va a depender de la
cantidad de inoculo que llega al pulmn, de la virulencia del
germen y de la efectividad de los mecanismos de defensa del
husped. Estn constituidos por las barreras anatmicas de las
vas areas, el reflejo tusgeno, el moco, el aclaramiento
mucociliar y el sistema inmune de defensa humoral y celular
constituido

por

los

macrfagos

alveolares,

leucocitos,

inmunoglobulinas y complemento.
En el paciente intubado y en ventilacin mecnica estos
mecanismos de defensa estn comprometidos: hay alteracin de
las barreras anatmicas, el sistema inmunolgico est debilitado
por la enfermedad crtica del paciente, sus comorbilidades y el
estado de malnutricin que es frecuente en estos enfermos.
Adems la intubacin altera el reflejo tusgeno, daa el epitelio

traqueal, compromete el aclaramiento mucociliar y crea un acceso


directo para el paso de bacterias a las vas respiratorias.
Las causas de produccin de la NAVM se pueden clasificar, segn
la va de acceso de los microorganismos al tracto respiratorio
inferior, en:

Va endgena.
Los grmenes seran los propios de la flora saprofita del
paciente o bien los del entorno hospitalario si esta ha sido
sustituida. Estos microorganismos endgenos podran llegar al
tracto respiratorio inferior por:
Aspiracin de secreciones contaminadas procedentes de
la orofaringe.
La flora normal de la orofaringe en pacientes sanos no
intubados

est

compuesta

predominantemente

por

Estreptococos viridans, Haemophilus sp. y anaerobios. La


saliva y su contenido (inmunoglobulinas, fibronectina) son los
factores principales para mantener la flora normal de las
placas dentales y la boca, siendo raro aislar bacilos gram
negativos aerobios.
En pacientes crticos, especialmente durante su estancia en
UCI, se produce un cambio importante en la flora de la
orofaringe pasando a predominar los bacilos gram negativos
aerobios y los Staphylococcus aureus. Los enfermos crticos
presentan tambin un aumento de los valores de proteasa lo
que produce una disminucin de la inmunoglobulina A de la
mucosa y de fibronectina salivar; ello impide la unin de los
grmenes gram positivos a la mucosa, favoreciendo as la
adherencia

de

bacterias

gram

negativas

entricas

Staphylococcus aureus. (27). Hasta en un 73% de los


pacientes

crticos

pueden

encontrarse

bacterias

gram

negativas entricas. (28). Estos cambios adems se podran


acelerar con los tratamientos antibiticos. (29). Numerosos
estudios han mostrado que la colonizacin de la orofaringe por
bacteria gram negativas aerobias y gram positivos como
Staphylococcus aureus es muy comn en pacientes crticos en
ventilacin mecnica. (30).
De la Torre y cols en un estudio sobre pacientes en ventilacin
mecnica,

observaron

que

en

19/80

pacientes

con

colonizacin secundaria de la trquea, el 46% de los


grmenes

aislados

en

la

trquea

ya

haban

aislado

previamente en la faringe. (31).


George DL y cols encuentran que el 42% de los grmenes
aislados en 26 pacientes diagnosticados de NAVM por
tcnicas broncoscpicas se haban aislado previamente en la
orofaringe. (32).
En estudio en 48 pacientes Ewig S. y cols encontraron que
antes del ingreso en UCI los pacientes estaban colonizados
por

Staphylococcus

aureus,

Haemophilus

Influenzae

Streptococcus Pneumoniae. En los cultivos de seguimiento se


observ que esta flora fu sustituida por bacilos gram
negativos
colonizacin

entricos

orofaringea

Pseudomona
fue

un

aerouginosa.

potente

predictor

La
de

colonizacin traqueobronquial posterior. (17).


Otra posible ruta por la que los grmenes podran llegar a la
orofaringe seria procedente del tracto gastrointestinal, es
conocida como va gastrointestinal de infeccin. El pH inferior
a 4 previene el crecimiento bacteriano en el estmago. En
situaciones en que aumenta el pH gstrico (tratamiento con
antiH2 e inhibidores de la bomba de protones o nutricin
enteral), se favorece la proliferacin bacteriana en el estmago

(33,34,35).

Algunas circunstancias, como la posicin en

supino o la presencia de sonda nasogastrica que origina


incompetencia del esfnter esofgico inferior, pueden favorecer
el reflujo gastroesofagico y por consiguiente el paso de
contenido gstrico colonizado por flora bacteriana a la
orofaringe. Torres y cols demostraron que se puede aspirar
contenido gstrico en el tracto respiratorio inferior y que esto
adems se puede modificar segn la posicin del cuerpo. (36).
Sin embargo, estudios recientes sugieren que aunque el
estomago est frecuentemente colonizado por bacilos gram
negativos entricos, no es la fuente principal de colonizacin
del tracto respiratorio inferior y que la ruta gastrointestinal no
es una ruta importante en la patognesis de la NAVM. (31,).
Bonten MJ y cols encontraron que la colonizacin orofaringea
era un factor independiente de desarrollo de NAVM, mientras
que la colonizacin gstrica por enterobacterias no aumentaba
el riesgo de desarrollar NAVM. (39).
Los senos paranasales tambin se han sealado como
potenciales reservorios de grmenes que posteriormente
podran colonizar la orofaringe. En un estudio prospectivo
sobre sinusitis se comprob que el desarrollo de sinusitis
aumenta el riesgo de neumona casi cuatro veces. Otro
estudio prospectivo encontr que en pacientes con sinusitis y
NAVM se aislaron los mismos grmenes en cultivos de ambos
sitios.

Las guas de la American Thoracic Society (ATS)

sealan que tanto el estmago como los senos son


potenciales reservorios de grmenes nosocomiales que
pueden contribuir a la colonizacin de la orofaringe, aunque su
contribucin al desarrollo de NAVM es controvertida sin poder
descartarse que sean fenmenos concomitantes: Nivel de
evidencia II . (40).

As pues, la orofaringe es un reservorio de secreciones


colonizadas por microorganismos. En pacientes intubados,
estas secreciones infectadas pueden descender fcilmente
hacia la glotis abierta y acumularse en el espacio subgltico
sobre

el

baln

de

neumotaponamiento.

Este

neumotaponamiento est diseado para aislar la va area


impidiendo la fuga de aire y evitando el paso de contenido de
la orofaringe al tracto respiratorio. En las guas de la ATS, la
aspiracin de microorganismos orofaringeos o el paso de
secreciones

colonizadas

alrededor

del

baln

del

neumotaponamiento son las principales vas de entrada de


microorganismos en el tracto respiratorio inferior. Nivel de
evidencia II. (40).
Dentro de esta va endgena segn la procedencia del
microorganismo causante de la NAVM se distinguen dos tipos:
va endgena primaria cuando los grmenes proceden de la
flora saprofita habitual y va endgena secundaria cuando los
microorganismos colonizan de forma secundaria la orofaringe
del paciente, sustituyendo la flora habitual

2.2.1.4. Va exgena.

Inhalacin de aerosoles contaminados.


Los nebulizadores se pueden contaminar con facilidad y entonces
inocular las bacterias directamente a los pulmones originando
infecciones respiratorias.
En la literatura se recogen varias series de casos de infecciones
respiratorias relacionadas con la contaminacin de aerosoles.
(42).En las guas de la ATS este mecanismo patognico se resea
como poco habitual. Nivel de evidencia II . (43).

Inoculacin directa procedente de los circuitos del ventilador


u otros instrumentos utilizados para el diagnstico o el
soporte ventilatorio.
Craven y cols demostraron que las partes interiores del circuito
del respirador ms prximas al paciente tienen los ndices ms
altos de contaminacin y las concentraciones bacterianas ms
elevadas, estando colonizados el 80% de los circuitos del
ventilador tras las primeras 24 horas de su funcionamiento .
Adems en varios estudios se ha demostrado que la manipulacin
de los circuitos aumenta el riesgo de NAVM. Tambin las
deficiencias en el proceso de limpieza y desinfeccin de los
broncoscopios puede dar lugar a brotes de NAVM
El grado de evidencia que se da en las guas de la ATS es de
nivel II (40)..
Biofilm.
El tubo endotraqueal puede convertirse en un reservorio de
microorganismos. El Biofilm es una compleja estructura formada
por bacterias adheridas a la superficie interna del tubo
orotraqueal. Esta biopelcula es altamente resistente a los efectos
de los antibiticos y puede representar un lugar persistente de
colonizacin por grmenes multirresistentes.
En 1986 Sottile y cols estudiaron por microscopia electrnica 25
tubos endotraqueales retirados de pacientes en ventilacin
mecnica encontrando que la superficie interna de stos en el
16% estaba parcialmente cubierta y en el 84% completamente
cubierta de una matriz amorfa que contena bacterias. Inglis TJ y
cols determinaron que este Biofilm puede ser una fuente de
colonizacin bacteriana del pulmn. (44).
Adair

cols

realizaron

un

estudio

sobre

20

pacientes

diagnosticados de NAVM y 20 controles y analizaron los tubos

endotraqueales despus de la extubacin para detectar la


presencia de Biofilm as como los microorganismos causantes de
las NAVM. Encontraron que el 70% de los pacientes con NAVM
presentaban los mismos grmenes en el Biofilm que en las
secreciones traqueobronquiales. No hubo ningn emparejamiento
de grmenes en el grupo control.
Sin embargo, a pesar de los estudios sealados, sigue sin estar
claro si el Biofilm representa un riesgo significativo para el
desarrollo de NAVM, o simplemente representa una colonizacin
a

partir

de

fuentes

endgenas

exgenas

sin

mayor

transcendencia.
En Las guas de la ATS se recoge que este mecanismo puede ser
importante en la patogenia de la NAVM con un nivel de evidencia
III. (40).
Las manos del personal sanitario durante procedimientos
invasivos o de cuidado de los pacientes.
La principal va de transmisin de fuentes exgenas son las
manos del personal sanitario. La mayora de los estudios reporta
la deteccin de personal colonizado, de forma transitoria o
permanente, por Acinetobacter baumannii, Klebsiella

spp.,

Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus


aureus, especialmente SARM. Se ha demostrado que la higiene
deficiente es la principal causa de transmisin cruzada, origen de
brotes o epidemias .y de episodios de NAVM.
Este mecanismo es importante en la patogenia de la NAVM segn
las guas de la ATS nivel de evidencia II (40).
2.2.1.5

Etiologia

La distribucin de los grmenes causantes de NAVM puede variar


dependiendo de varios factores:

Tipo de Hospital

Caractersticas de la poblacin de pacientes ingresados.

Duracin de la hospitalizacin y de la ventilacin mecnica


antes del inicio de la NAVM

Tratamiento antibitico previo

Criterios clnicos y medios usados para el diagnostico

Las bacterias son los patgenos que con ms frecuencia causan


NAVM. Un alto porcentaje son causadas por bacterias gram
negativas y, en concreto, varios estudios sealan que ms del
60% de episodios de NAVM son causadas por bacilos gram
negativos (16).Otra importante caracterstica de la microbiologa
de la NAVM es que entre el 13 y el 50% se tratan de infecciones
polimicrobianas, segn Chastre y Fagon el 58% de NAVM fueron
por Gram negativos aerobios
Adems, determinadas comorbilidades o factores de riesgo
asociados pueden predisponer a desarrollar la NAVM por
grmenes especficos como se muestra en la Tabla 3.
Tabla 1: Etiologa de NAVM (45).

Germen
Pseudomonas aeruginosa

Frecuencia (%)
24,4

Acinetobacter spp.

7.9

Stenotrophomonas maltophilia

1.7

Enterobacteriaceae

14.1

Haemophilus spp

9.8

Staphylococcus aureus

20.4
44.3
57.3

SAMS
SAMR
Streptococcus spp

8.0

Streptococcus pneumoniae

4.1

Staphylococcus coagulasa (-)

1.4

Neisseria spp

2.6

Anaerobios

0.9

Hongos

0.9

Otras

3.8
Tabla 2: Etiologa de NAVM (46).
Germen

N (%)

Pseudomonas aeruginosa

81 (22.8)

Acinetobacter baumannii

72 (20.2)

Enterobacteriaceae

153 (43.0)

Staphylococcus aureus- SAMS

64 (18.0)

Staphylococcus aureus- SAMR

52 (14.6)

Streptococcus pneumoniae

18 (5.1)

Haemophilus influenzae/Moraxella

28 (7.8)

catharralis
Otros Gram-negativos

21 (5.9)

Anaerobios

2 (0.6)

Polimicrobianas

114 (32.0)

Tabla 3. Factores de riesgo para grmenes especficos causantes de


NAVM (47,48).
Germen

Factores riesgo

Streptococcus pneumoniae

Fumador
EPOC
No antibioterapia previa

Haemophilus influenzae

Fumador
EPOC
No antibioterapia previa
Alcoholismo
Inmunodepresin

Staphylococcus aureusSAMS

Coma
Traumatismo craneoenceflico
Neurociruga
Edad Joven
No antibioterapia previa

Staphylococcus aureusSAMR

EPOC
Tratamiento corticoides
Antibioterapia previa
Broncoscopia previa

Pseudomonas aeruginosa

EPOC
Antibioterapia previa
Tratamiento corticoides
Neutropenia
Desnutricin
SDRA
SDRA
Traumatismo craneoenceflico
Neurociruga
Aspiracin
Tratamiento previo con cefalosporinas
Contaminacin Dispositivos

Acinetobacter spp

2.2.1.6

Etiologa segn el tiempo de ventilacin mecnica


en el momento del diagnstico: NAVM precoz vs
tarda.

Langer M y cols en 1987 en un estudio multicntrico realizado en


UCIs italianas, pusieron de manifiesto dos patrones diferentes de
adquisicin

de

la

neumona.

Aquellos

pacientes

que

la

desarrollaban en los primeros cuatro das de ingreso en UCI,


tenan como factores de riesgo la existencia de alteracin de los
reflejos de la va area a su ingreso y estaban en VM durante ms
de 24 horas, respecto a los que la desarrollaban ms all de
cuarto da. A esta NAVM le llamaron early onset pneumonia
neumona de inicio precoz. Los autores proponen que la
aspiracin de las secreciones orofarngeas en el momento de
inicio del cuadro, por la depresin de los reflejos de proteccin

seria el mecanismo patognico de este proceso infeccioso .


Despus de este estudio, adems de los factores de riesgo, se
han definido dos patrones microbiolgicos de desarrollo de NAVM
precoz y tarda (48).

NAVM de adquisicin precoz (4 das): que estara producida


por Haemophilus influenzae, enterobacterias susceptibles y
gram positivos: Streptocossus pneumoniae y Staphilococcus
aureus MS.

NAVM de adquisicin tarda (>4 das): que estara producida


por

grmenes

Pseudomona

multirresistentes,
aereuginosa,

fundamentalmente,

Acinetobacter

spp.

Staphilococcus aureus MR.


Esta diferente distribucin de grmenes entre la NAVM precoz y
tarda podra estar en relacin con la frecuente administracin
previa de antibiticos en la NAVM tarda.
En 1998 Trouillet y cols (93) realizaron un estudio para determinar
los factores de riesgo de NAVM producida por grmenes
multirresistentes, como Staphilococcus aureus MR, Pseudomona
aereuginosa,

Acinetobacter

baumanii

Stenotrophomonas

maltophilia. En el anlisis multivariante los factores de riesgo


independientes para el desarrollo de NAVM por grmenes
multirresistentes fueron: la duracion de la ventilacin mecnica
ms de 7 das, antibioterapia previa y uso previo de antibiticos
de amplio espectro. e inicio de la neumona.
Akca O. y cols analizaron los factores de riesgo para el desarrollo
de NAVM de adquisicin precoz por grmenes multirresistentes y
detectaron, en el anlisis de regresin logstica, tres factores de
riesgo asociados significativamente al desarrollo de NAVM por al

menos un germen multirresistente: la intubacin de urgencia, la


broncoaspiracin y una puntuacin Glasgow 9 (24).
En un reciente trabajo Arnaud G y cols en pacientes no
traumatolgicos determin que los factores que se asociaban
independientemente en el anlisis multivariante con el desarrollo
de NAVM de inicio tardo eran: alta puntuacin APACHE II,
desarrollo de SDRA durante los primeros 5 das de VM y tamao
del tubo endotraqueal 7,5
2.2 Traumatismo encefalograneano grave
2.2.1 Definicin
Es la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que
se encuentra por debajo de los 45 aos; en el resto, constituye la
segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el
cncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de aos de
vida til y productivos que se pierden, es muy superior a los otros
dos. Con mayor incidencia ocurre en varones jvenes, siendo la
causa ms frecuente los accidentes de trfico.La mortalidad se
sita en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10
aos y los mayores de 65 aos.

Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de


traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los
ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las
cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. Las
lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de
lesin penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de
las anomalas craneales en algunas series. Los factores
etiolgicos varan considerablemente con la demografa local,
proximidad a las grandes carreteras .
La intoxicacin etlica es un factor importante en todas las causas
de lesin y en todos los grupos de edad, excepto los nios y los
ancianos.

Existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, slo


conducen a crear ms confusin en este terreno. Se podra
aceptar como vlida la definicin adoptada en un estudio
epidemiolgico de San Diego (EE.UU.) en el que se acepta como
TCE cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal secundario a un intercambio brusco de energa
mecnica. En esta definicin s se tienen en cuenta las causas
externas que pueden provocar contusin, conmocin, hemorragia
o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta la
primera vrtebra cervical.
El objetivo de la atencin urgente al TCE, independientemente de
su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e
identificar anomalas intracraneales que precisen ciruga urgente.
Los costos sociales y econmicos de la lesin craneal son
enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad
elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y
moderados

pueden

presentar

secuelas

incapacitantes

permanentes. Los efectos persistentes de la anomala craneal


sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores
para el sujeto y su familia.
2.2.2

Clasificacin del TCE:

Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido


segn la Glasgow Coma Scale (GCS). La GSC evala tres tipos
de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se
considera que un paciente est en coma cuando la puntuacin
resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9.
Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este mtodo
seran el edema de prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc.
En los nios el American College of Emergency Physicians y la
American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de

considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser


estimulado.
Otro sistema de evaluacin que ya ha cado en desuso es la regla
AVPU, que clasificaba al paciente en 4 categoras: 1.- alerta; 2.responde a estmulos verbales; 3.- responde a estmulos
dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se contina
utilizando, bsicamente en la asistencia prehospitalaria.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

En funcin de esta escala diferenciamos:


- TCE leves: GCS 15-14
- TCE moderados: GCS 13-9
- TCE graves: GCS < 9
Otra categora la integraran los TCE leves potencialmente
graves.
II.1.TCE Leves (GCS 14-15):
La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia,
cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin
del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto
craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el
golpe y durante la asistencia mdica.

Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas


siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de
anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, > 60
aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor
riesgo de lesin intracraneal.
II.2.TCE Moderados (GCS 13-9):
Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC
normal
II.3.TCE Graves (GCS < 9):
Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren
ingreso en las unidades de cuidados intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los
existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia
como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya
permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6
horas.
Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves
deberan ser trasladados en un primer momento a centros
hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga,
mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en
caso de que presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de
crneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las
lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento
neurolgico del paciente.

C. Complicaciones respiratorias:
1. Hipoxia: El 50% de los pacientes con respiracin espontnea
presentan hipoxia y el 40% del total de pacientes acaban
desarrollando un proceso neumnico. La hipoxia debe ser
corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento

de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia a hipotensin


arterial.
Adems de la hipoxia, otras complicaciones asociadas con TCE
son la neumona, ya citada, el edema pulmonar neurognico y
lteraciones de la ventilacinperfusin.
2-Neumona: Es considerada por el Traumatic Coma Data Bank
(TCDB) como una complicacin tarda del TCE, en relacin a la
disminucin de los reflejos de la va area y a la aspiracin de
contenido gstrico. En una fase precoz, se debe sospechar la
existencia de neumona en aquellos pacientes con hipoxemia que
comiencen con fiebre e infiltrados en la radiografa de trax 24-36
horas tras la aspiracin. En estos pacientes se debe comenzar
con tratamiento antibitico y fisioterapia respiratoria, a fin de
restablecer la funcin pulmonar lo antes posible y evitar la
aparicin de sndrome de distress respiratorio del adulto.

2.3

Glosarios de trminos
Ventilacin mecnica como el cuadro
clnico producido por la inflamacin del
Neumona asociada a

parnquima

Ventilacin mecnica

agentes infecciosos que no estaban

pulmonar

causado

por

presente o incubndose en el momento


de la intubacin e inicio de la VM.
condiciones predisponentes del propio
paciente o bien estar relacionados con
Factores de riesgo

factores externos al paciente como las


medidas de soporte o el tratamiento
aplicado al paciente.

Patogenia

El riesgo de desarrollar una enfermedad


va a depender de los mecanismos de

defensa que tenga el paciente.


El tubo endotraqueal puede convertirse
en un reservorio de microorganismos.
Biofilm

El Biofilm es una compleja estructura


formada por bacterias adheridas a la
superficie interna del tubo orotraqueal.
Es una patologa frecuente en los

Traumatismo
encefalograneano

pases industrializados, constituyendo


una de las principales causas de
muerte entre la poblacin peditrica y
adulta joven.
Es considerada por el Traumatic Coma
Data

Bank

complicacin
Neumona:

(TCDB)
tarda

como

del

TCE,

una
en

relacin a la disminucin de los reflejos


de la va area y a la aspiracin de
contenido gstrico
Se trata de otra posible complicacin
tras un TCE, debida a la inmovilidad a

Tromboembolismo
pulmonar (TEP):

la que se encuentran sometidos estos


pacientes, situacin que favorece la
aparicin
profunda.

de

trombosis

venosa

III.

ASPECTOS METODOLOGICOS DE LA INVESTIGACIN


3.1. Diseo Metodolgico
El presente estudio ser de corte Prospectivo, Descriptivo (serie de
casos)
3.2. Lugar y periodo de estudio
Se realizara en la unidad de cuidados intensivos del hospital Nacional 2
de Mayo en el periodo comprendido en el ao 2016
3.3.

Poblacin de estudio

En este presente estudio se seleccionara pacientes adultos de la unidad


de cuidados intensivos del Hospital Dos de Mayo con el diagnostico de
Neumona

asociada

Ventilacin

mecnica

en

pacientes

con

traumatismo encefalocraneano grave en el ao 2016; en 6meses de


ejecucin, cumpliendo los criterios diagnsticos descritos en el marco
terico.
Segn informe estadstico de la Unidad de cuidados intensivos del
hospital 2 de mayo son 2 los casos mensuales de neumona asociada a
ventilacin mecnica en general no teniendo con exactitud los datos en
pacientes con traumatismo encfalo craneano grave.
3.4.

Recoleccin de datos

Se recopilara en una ficha de datos que ser un resumen de la


informacin importantes que aporten las historias clnicas de los
pacientes seleccionados de la unidad de cuidados intensivos del
Hospital Dos de Mayo con Factores de riesgo de neumona asociada a
ventilacin mecnica en adultos con traumatismo encefalocraneano
grave en el ao 2016.

3.5.

Anlisis estadstico

Una vez recolectadas los datos sern procesados por el programa


estadstico SPSS versin 16.0 para obtener las tasas, ndices, clculos,

tablas, grficos e interpretacin, as como la validacin de hiptesis si


correspondiera.
3.6.

Consideraciones ticas

Para realizar la presente investigacin, se presentara el proyecto ante el


comit de tica del hospital nacional 2 de mayo siguiendo el protocolo
del mismo, para su aprobacin, quien evaluar y presentar su
respuesta y sugerencias, para la realizacin del estudio.
IV.

ASPECTOS ADMIISTRATIVOS
4.1. Cronograma de actividades
ACTIVIDADES
1) Planteamiento del ttulo a
investigar
2) Planteamiento

1
X

del

problema de investigacin
3) Recoleccin de los datos

bibliogrfico
4) Verificar Objetivos

Hiptesis
5) Presupuesto

financiamiento
6) Presentacin de proyecto

de tesis

4.2.

Presupuesto y financiamiento

R. MATERIALES
Lapiceros
Hojas
Fotocopias
Alquileres de internet
Impresiones
Espiralado
Lpiz
Rx de torax
Tomografia

COSTOS
3.00
25.00
45.00
25.00
50.00
10.00
2.00
25.00
250.00

Hemocultivos
Programa SPSS
Alquiler de computadora
R. HUMANOS
Digitador
Estadistico
COSTO TOTAL

35.00
90.00
12.00
COSTOS
145.00
100.00
S/ 817.00

V.

BIBLIOGRAFIA
(1)
Ruiz M, Guerrero J, Romero C. Etiologa de la neumona asociada
a ventilacin mecnica en un hospital clnico: Asociacin con
comorbilidad, uso previo de antimicrobianos y mortalidad. Rev
(2)

Chil Infectol 2012; 24(2): 131-136.


Crdova-Pluma VH, Pea Santibaez J, Quintero-Beltrn M.
Neumona asociada con ventilador en pacientes de la unidad de

(3)

cuidados intensivos. Med Int Mex 2011; 27(2):160-167.


Bentes J, Briones K, Briones M. Neumona asociada al

(4)

Ventilador. Medicina Critica Vol 2, No 2.


Marav E, Martnez JM, Izura J, Gutirrez A, Tihista JA. Vigilancia

(5)

y control de la neumona asociada a ventilacin mecnica.


Maciques R, Castro BL, Machado O, Manresa D. Neumona
nosocomial asociada a ventilacin mecnica. Rev Cubana Pediatr

(6)

2012;74(3): 222-32
Arancibia F, Fica A, Herv B, Ruiz M, Yunge M. Diagnstico de

(7)

neumona asociada a ventilacin mecnica. Rev Chil Infectol 2012


Jimnez S. Morbilidad, mortalidad y letalidad en una Unidad de
Cuidados Intensivos Polivalentes. Revista Cubana de Medicina

(8)

Intensiva y Emergencias. 2003;2(4).


Pachn E, Robles J, Vega FJ. Neumonia asociada a Ventilacin
Mecnica. Mecanismos preventivos. Revista Cientfica de la
Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias.

(9)

Segunda poca N16 2010.


Daz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumona asociada a la

(10)

ventilacin mecnica. Med Intensiva.


Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia.

(11)

analysis. JAMA 1993; 270:1965-70.


Giard M, Lepape A, Allaouchiche B, et al. Early- and late-onset

A multivariate

ventilator-associated pneumonia acquired in the intensive care


unit: comparison of risk factors. J Crit Care 2008; 23: 27-33.
(12)

Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes


of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest
2002; 122: 2115-21.

(13)

Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, et al. Patient transport from


intensive care increases the risk of developing ventilator-

(14)

associated pneumonia. Chest 1997; 112: 765-73.


Chevret S, Hemmer M, Carlet J, Langer M. Incidence and risk
factors of pneumonia acquired in intensive care units. Results from
a multicenter prospective study on 996 patients. European
Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia. Intensive Care

(15)

Med 1993; 19: 256-64.


Tejerina E, Frutos-Vivar F, Restrepo MI, et al. Incidence, risk
factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. J Crit

(16)

Care 2006; 21(1):56-65.


Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk, and prognosis
factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated

(17)

patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 523-8.


George DL, Falk PS, Wunderink RG, et al. Epidemiology of
ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic

(18)

sampling. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839-47.


Elatrous S, Boujdaria R, Merghli S, et al. Incidence and risk factors
of ventilator associated pneumonia: a one-year prospective

(19)

survey. Clin Intensive Care 1996; 7:276-81.


Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer
M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia
in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet

(20)

1999; 354: 1851-8.


Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors
for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann

(21)

Intern Med 1998; 129:433-40.


Baraibar J, Correa H, Mariscal D, Gallego M, Valles J, Rello J.
Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated
patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997; 112:1050-4.

(22)

Rello J, Valles J, Jubert P, et al. Lower respiratory tract infections


following cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Clin

(23)

Infect Dis 1995; 21(2):310-4.


Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ,
McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients

receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis


(24)

1986; 133: 792-6.


Akca O, Koltka K, Uzel S, et al. Risk factors for early-onset,
ventilator-associated pneumonia in critical care patients: selected
multiresistant versus nonresistant bacteria. Anesthesiology 2000;

(25)

93: 638-45.
Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J

(26)

Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903.


Daz O, Diaz E, Rello j. Factores de riesgo para el desarrollo de
neumona en pacientes intubados. Infect Dis Clin N Am 2003; 17:

(27)

697-705.
Alcon A, Fabregas N, Torres A. Neumona intrahospitalaria:
consideraciones etiolgicas. I nfect Dis Clin N Am 2003 17: 679-

(28)

95.
Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP. Changing pharyngeal
bacterial flora of hospitalized patients. Emergence of gram-

(29)

negative bacilli. N Engl J Med 1969; 281: 1137-40.


Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM. Colonization of dental
plaque by respiratory pathogens in medical intensive care

(30)

patients. Crit Care Med 1992; 20: 740-5.


Niederman MS, Mantovani R, Schoch P, Papas J, Fein AM.
Patterns

and

routes

of

tracheobronchial

colonization

in

mechanically ventilated patients. The role of nutritional status in


colonization of the lower airway by Pseudomonas species. Chest
(31)

1989; 95: 155-61.


Cardenosa Cendrero JA, Sole-Violan J, Bordes Benitez A, et al.
Role of different routes of tracheal colonization in the development
of pneumonia in patients receiving mechanical ventilation. Chest
1999; 116: 462-70.

(32)

De Latorre FJ, Pont T, Ferrer A, Rossello J, Palomar M, Planas M.


Pattern of tracheal colonization during mechanical ventilation. Am

(33)

J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1028-33.


Du Moulin GC, Paterson DG, Hedley-Whyte J, Lisbon A.
Aspiration of gastric bacteria in antacid-treated patients: a frequent
cause of postoperative colonisation of the airway. Lancet 1982; 1:
242-5.

(34)

Donowitz LG, Page MC, Mileur BL, Guenthner SH. Alteration of


normal gastric flora in critical care patients receiving antacid and

(35)

cimetidine therapy. Infect Control 1986; 7: 23-6.


Daschner F, Kappstein I, Engels I, et al. Stress ulcer prophylaxis
and

ventilation

pneumonia:

prevention

by

antibacterial

cytoprotective agents? Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9: 59(36)

65.
Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Arlet G, et al. Oropharyngeal or
gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive
care unit patients. A prospective study based on genomic DNA

(37)

analysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1647-55.


Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Arlet G, et al. Oropharyngeal or
gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive
care unit patients. A prospective study based on genomic DNA

(38)

analysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1647-55.


Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of
gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the

(39)

effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-3.


Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Arlet G, et al. Oropharyngeal or
gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive
care unit patients. A prospective study based on genomic DNA

(40)

analysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1647-55.


American Thoracic Society. Guidelines for the Management of
Adults

with

Hospital-acquired,

Ventilator-associated,

and

Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med

(41)

2005; 171: 388416.


.
Cobben NA, Drent M, Jonkers M, Wouters EF, Vaneechoutte M,
Stobberingh EE. Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa
respiratory infections due to contaminated nebulizers. J Hosp

(42)

Infect 1996; 33: 63-70.


Reboli AC, Koshinski R, Arias K, Marks-Austin K, Stieritz D, Stull
TL. An outbreak of Burkholderia cepacia lower respiratory tract
infection associated with contaminated albuterol nebulization
solution. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 741-3.

(43)

Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA. Tracheal tube biofilm
as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol

(44)

1989; 27: 2014-8.


Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J

(45)

Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903.


Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, et al. Spectrum of practice
in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring
mechanical ventilation in European intensive care units. Crit Care

(46)

Med 2009; 37: 2360-8.


Rello Condomines J. Neumona asociada a ventilacin mecnica.
Revista Electrnica de Medicina Intensiva 2004; Park DR. The
microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respir Care

(47)

2005; 50:742-63.
Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM, et al. Hospital-acquired
infections in Intensive Care Unit patients: an overview with
emphasis on epidemics. Infect Control 1983; 4: 371-5..

ANEXOS

Cuadro de consistencia
Problema General

Objetivo Especfico

Cules son los factores de riesgo de


neumona asociada a ventilacin
mecnica
en
adultos
con
traumatismo
encefalocreaneano
grave en el Hospital Dos de Mayo en
la Unidad de cuidados intensivos en
el ao 2016?

Determinar los factores de riesgo de


neumona asociada al ventilacin
mecnica
en
adultos
con
traumatismo
encefalocreaneano
grave en el Hospital Dos de Mayo en
la Unidad de cuidados intensivos en
el ao 2016

Cules
son
los
microorganismos identificados en
la neumona asociada a la
ventilacin mecnica en paciente
con traumatismo encelocraneano
grave en el Hospital Dos de
Mayo en la Unidad de cuidados
intensivos en el ao 2016?
Cul es la mortalidad de la
neumona asociada a ventilacin
mecnica en paciente con
traumatismo
encelocraneano
grave en el Hospital Dos de
Mayo en la Unidad de cuidados
intensivos en el ao 2016?

Describir los microorganismos


identificados en la neumona
asociada
a
la
ventilacin
mecnica en paciente con
traumatismo encelocraneano en
adultos
con
traumatismo
encefalocreaneano grave en el
Hospital Dos de Mayo en la
Unidad de cuidados intensivos
en el ao 2016
Establecer la mortalidad de la
neumona asociada a ventilacin
mecnica en paciente con
traumatismo encelocraneano en
adultos
con
traumatismo
encefalocreaneano grave en el
Hospital Dos de Mayo en la
Unidad de cuidados intensivos
en el ao 2016

Variables

Factores de riesgo de
neumona asociada a
ventilacin mecnica
en adultos con
traumatismo
encefalocraneano
grave.

Dimensiones

Factores
riesgo
Patogenia
Calsificacin

de

FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS


FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre:.
Edad........... Sexo
Direccin
Ocupacin:.. Tiempo de Hospitalizacin general
APACHE-2 ingreso:. Dias hospitalizados UCI
Requirio Ventilacin Mecanica:.
PEEP mximo usado Tiempo de Intubacin
Cultivo de Secrecin Traqueal hallado:.
Hemocultivo:..
Lugar donde se realizo la primera intubacin:
Observaciones:.