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I. CONCEPTO
El traumatismo craneoenceflico (TCE) o traumatismo encfalo craneano (TEC) es la
alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de
una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo. El TEC es
una lesin anatmica o funcional del cuero cabelludo, el crneo, las meninges o el
cerebro producida por una fuerza contundente. El TCE representa un grave problema
de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin
contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas. .
II. EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio nmero de aos de vida
potencialmente perdidos. En pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo los
vehculos a motor son la primera causa de TCE en personas jvenes particularmente.
Las cadas son la principal causa de TCE en personas mayores a 65 aos.
Aunque la incidencia vara con las diferentes reas geogrficas se estima que alrededor
de 200 personas sufren TCE por cada 100,000 habitantes. La incidencia predomina en
hombres (en relacin 3:2 contra mujeres) debido a los diferentes roles y conducta social
de uno y otro sexo. El grupo de edad ms predispuesto al trastorno se sita entre 15 y
los 30 aos, razn por la cual genera enormes prdidas en aos potenciales de vida.
Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves lo que
conlleva altos costes econmicos y sociales.
El consumo de alcohol y de frmacos psicoactivos contribuyen en la gnesis del TEC
severo entre 38 y 70 % de los casos respectivamente
Ms del 50% de los TCE presentan traumatismos asociados en otra regin corporal. A
estos pacientes se les conoce como pacientes politraumatizados. Por su evolucin
clnica debe tenerse presente que el 5% de los traumatismos puede presentar una lesin
raquimedular cervical (un dao en la mdula espinal).
III. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes del TEC son: accidentes de trnsito, cadas o
precipitaciones, accidentes deportivos, accidentes de trabajo, agresin directa o por
arma de fuego. En los nios son ms frecuentes las cadas. En EEUU se estima que
uno de cada siete vctimas de TEC muere antes de recibir atencin mdica y del resto
la mortalidad es de 10 % para los casos de trauma moderado y de 30 % en trauma
severo. La presencia del TEC aun de baja intensidad puede contribuir a elevar la
mortalidad de los pacientes con trauma en otras reas.
IV. PATOGENIA
Al producirse el impacto traumtico, se produce una sacudida vibratoria de diversa
amplitud y como consecuencia se produce edema cerebral y desplazamiento de los
tejidos blandos contra las estructuras duras del crneo desplazando lquido
cefalorraqudeo, sangre venosa hasta un lmite impuesto por el crneo en lo que se ha
denominado hipertensin intracraneal.
A nivel de la neurona se produce despolarizacin, alteraciones electrolticas, del
metabolismo celular, vasoparlisis y hemorragias de diverso grado. Como consecuencia
de estos factores se compromete la conciencia, mostrando clnicamente los siguientes
estadios:
1. Lucido: El paciente esta, alerta, orientado en tiempo espacio y persona.
2. Obnubilado: Tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar est confuso con
desorientacin temporal y/o espacial, falta de nocin de peligro; puede acompaarse de
delirio, transtorno de la ideacin y clculos matemticos elementales.
3. Sopor: Su estado natural es el sueo, despierta frente a estmulos de distinta
intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo) con periodos de excitacin
psico-motora: donde se observa gran actividad psquica y motora intil
4. Coma: inconsciencia total resistente a los estmulos externos, incapacidad absoluta
de despertar.
Los estados de conciencia se van recuperando sin un tiempo preestablecido, cualquier
alteracin en el orden nos indica una complicacin, que es necesario investigar.
Anatoma patolgica: Las lesiones estructurales sobre el cerebro son diversas, las que
se pueden agrupar en tres:
1. Tumefaccin cerebral: Fase benigna, se caracteriza por el acumulo de lquido
intracelular, moderada cromatolosis (reversible).
2. Edema cerebral: Fase ms avanzada, existe acumulo de lquido intra y extracelular,
mxima distensin a nivel de los espacios pericelulares y perivasculares, moderada de
generacin de la fibra nerviosa y cromotolisis (parcialmente reversible)
3. Licuefaccin cerebral: Caracterizado por graves procesos degenerativos, muerte
celular, degeneracin walleriana de las fibras nerviosas, focos de necrosis y
hemorragias (irreversible).
V. HISTORIA CLNICA
Deben consignarse: fecha, hora, donde, como, causas y circunstancias del accidente.
Adems si hubo prdida de conciencia, tiempo de amnesia, estado neurolgico del
paciente cuando fue encontrado, presencia de cefaleas y vmitos, si hubo consumo de
alcohol o drogas.
Examen neurolgico inicial
El primer examen clnico neurolgico, es de gran trascendencia, porque sirve de patrn
y permite evolucionar tanto favorable o desfavorablemente.
Como signos y sntomas principales que conforman sndromes tenemos:
1. Sndrome de conciencia: Lucido, obnubilado, sopor coma. Su evaluacin diaria se
har usando la escala de coma de Glasgow.
VII. CLASIFICACIN
El traumatismo craneoenceflico se clasifica segn Gennarelli en leve, moderado o
severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de la escala de coma
de Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la vctima
Leve
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una prdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de
que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria
pasajeras.
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden
necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor
probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes
tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se
refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las
caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede
abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada
(TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin
TEC moderado
Son los que presentan escala de Glasgow entre 9 y 13.Esta indicado una TAC Cerebral
y observacin en emergencia por 24 horas. Adems exmenes de laboratorio (grupo
sanguineo , Rh, hemograma, hemoglobina, hematocrito glicemia creatinina, examen de
orina). En este periodo se controlar funciones vitales, biolgicas y examen neurolgico
en particular (estado de conciencia, valoracin de la escala de Glasgow, signos
neurolgicos focales, etc) cada 2 horas. Repetir la TAC si hay deterioro neurolgico. Es
importante el tratamiento del edema cerebral con el uso de diurticos osmticas: manitol
EV a la dosis de 0.25 gr.a 1 gr pr k.p. 24 horas cada 4 horas.
Otros medicamentos indicados son : antibioticos, protectores gstricos, analgsicos,
anticonvulsivantes, sedantes, etc.
TEC grave
Son aquellos con escala de Glasgow 8 o menos y se realizan los procedimientos de
emergencia de preferencia en una unidad de Shock trauma.
Medidas terapeticas
Elevar la cabeza a unos 30.- optimiza el retorno venoso por las yugulares, mejorando
la hipertensin intracraneal.
Lo primero es recordar el A-B-C del trauma: Va area (Airway), respiracin (Breathing),
circulacin (Circulation).
Debe hacerse adems un examen completo del paciente y un examen neurolgico
mnimo que consta de evaluacin de las pupilas, del estado de conciencia, clasificacin
en la escala de Glasgow, evaluacin de posible dficit motor y evaluacin de reflejos.
La TAC cerebral de urgencia determinar si es un TEC complicado con una lesin
intracraneal de solucin quirrgica. Si no fuera as el paciente debe ser hospitalizado en
una unidad de cuidados intensivos para monitorizacin neurolgica y hemodinmica .
El manejo neurointensivo ( Unidad de cuidados intensivos - UCI) prioriza el control de
hipertensin intracraneal y su monitorizacin puede hacerse en pacientes con Glasgow
menor o igual a 8.
El manitol es la piedra angular del tratamiento en el TEC su infussin dertermina un
aumento de la presin osmtica y por lo tanto movilizacin de lquido intersticial hacia el
espacio intravascular disminuyendo el edema cerebral. Debe ser retirado en varios das
a fin de evitar un efecto rebote que deteriora nuevamente el sensorio del paciente. Su
empleo a largo plazo provoca alteraciones electrolticas. Se esta utilizando tambin las
soluciones hipertnicas con buenos resultados, se requiere sin embargo de un estricto
control de electrolitos en suero. Es ideal para pacientes hipotensos.
El tratamiento de la PIC incluye sedacin, analgesia y ocasionalmente otras mediadas
terapeuticas como la hiperventilacin y el coma barbiturico. Mediante la hiperventilacin
se tendr un menor volumen circulante cerebral por la vasoconstriccin que se provoca
la disminucin de PCO2. Una vasoconstriccin excesiva puede llevar a hipoxia. Los
valores de PCO2 no deben ser menores de 25 mmHg.
El coma barbiturico consiste en la administracin de barbitricos hasta llevar a un estado
de coma, para lo cual es necesario un monitor de PIC y un registro
electroencefalogrfico para determinar la supresin de la actividad cortical cerebral. Con
estas medidas se disminuye el metabolismo cerebral, el volumen circulante cerebral y
por tanto la PIC. Las complicaciones asociadas a su uso son la disminucin del gasto
cardiaco y la hipotensin. Su retiro debe ser 24 a 48 hrs. luego de alcanzar una PIC
normal.
Otras medidas terapeuticas:
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria, riesgo de tromboembolia, balance
hidrosalino,
antibiticos,
protectores
gstricos,
analgsicos,
sedantes,
anticonvulsivantes etc.
Nutricin. Al ser el trauma craneal hipercatablico se requiere iniciar la alimentacin
enteral o parenteral a la brevedad a fin de prevenir la emaciacin.(una de las causas de
muerte en estos pacientes es la desnutricin.)
Movilizacin y Medicina Fsica.- Precoz para evitar las escaras de decbito y mejorar la
ventilacin pulmonar.
Evitar y prevenir las lesiones secundarias. Mantener una ventilacin adecuada ya sea
con un tubo de Mayo, intubacin o traqueotomia. Es importante que la saturacin de
oxgeno que reciba el paciente sea mayor a 95%. Pacientes que presenten deterioro de
conciencia, o signos de focalizacin con disminucin de ms de 2 puntos en la escala
de Glasgow deben ser objeto de una TAC cerebral de control para evidenciar
crecimiento o nuevas lesiones susceptibles de tratamiento quirrgico.
IX.