PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, CONCEPTO

Concepto N 97019400-2 Julio 18 de 1997

SNTESIS Concepto Objeto social
[ 0203] EXTRACTOS -() Damos respuesta a su comunicacin radicada bajo el
nmero de la referencia para indicarle que esta Superintendencia ha concluido que:
1. Los planes complementarios de salud no son contratos de seguro. Son modalidades
de medicina prepagada
2. No est previsto en el objeto social de las entidades aseguradoras, operar planes
complementarios de salud
3. Cuando una entidad aseguradora se encuentre autorizada para actuar como EPS, en
virtud de tal autorizacin y porque as lo contempla el objeto social previsto por la
ley, podr operar planes complementarios de salud
4. Cuando una entidad aseguradora obtenga autorizacin para actuar como EPS y
adicionalmente para operar planes complementarios de salud, debe establecerse una
separacin entre el patrimonio destinado a tales actividades y el que tiene por objeto
desarrollar la actividad aseguradora
Las anteriores consideraciones se fundamentan en:
1. Objeto social de las entidades aseguradoras y su participacin en el sistema
general de seguridad social en salud
De conformidad con lo dispuesto en el numeral 3 del artculo 38 del Estatuto
Orgnico del Sistema Financiero, "el objeto Social de las compaas y cooperativas de
seguros ser la realizacin de las operaciones de seguro, bajo las modalidades y los
ramos facultados expresamente, aparte de aquellas previstas en la ley con carcter
especial As mismo, podrn efectuar operaciones de reaseguro, en los trminos que
establezca el Gobierno Nacional
"Las sociedades cuyo objeto prevea la prctica de operaciones de seguros
individuales sobre la vida debern tener exclusivamente dicho objeto, Sin que su
actividad pueda extenderse a otra clase de operaciones de seguros, salvo las que tengan
carcter complementario
(...) Los planes de atencin complementaria en salud se encuentran definidos en el
literal d) del artculo 3 del Decreto 1938 de 1994, as:
"Son conjuntos de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago
que garantizan la atencin en el evento de requerirse actividades, procedimientos o
intervenciones no incluidas en el plan obligatorio de salud o que garantizan
condiciones diferentes o adicionales de hotelera o tecnologa o cualquier otra
caracterstica en la prestacin de un servicio incluido en el POS y descrito en el
manual de actividades, intervenciones y procedimientos, que podrn ser ofrecidos por
las EPS, o por las entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y
cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las
empresas de medicina prepagada".
Es importante resaltar que la ley no previ la posibilidad de contratar los planes de
atencin complementaria en salud a travs de un contrato de seguro, a contrario sensu,
es clara en sealar que para tal efecto se utilizar la modalidad de prepago, definida
en el pargrafo del artculo 41 del Decreto 1938 de 1994 como "... la modalidad de
acceso a servicios de salud en que su caracterstica esencial es el acuerdo previo del

tipo y las condiciones para su prestacin, con diferentes modalidades de financiacin"

(...).
(...) a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, las entidades aseguradoras que
ofrezcan seguros de salud, en virtud de lo dispuesto en el literal e) de su artculo 181, se
encuentran facultadas tambin por la ley, para actuar como entidades promotoras de
salud, previa autorizacin de la Superintendencia Nacional de Salud, siempre que
cumplan con los requisitos exigidos en el artculo 180 de la misma ley.
Dentro de las facultades conferidas a las entidades promotoras de salud, se encuentra
la consagrada en el artculo 169 de la Ley l00 de 1993, segn el cual "las entidades
promotoras de salud podrn ofrecer planes complementarios al plan obligatorio de
salud, que sern financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias previstas en el artculo 204 de la presente ley...".
Se observa entonces, que las entidades aseguradoras autorizadas por la
Superintendencia Nacional de Salud para actuar como empresas de medicina prepagada,
acogindose a la disposicin anterior, pueden ofrecer planes de atencin
complementaria, siempre y cuando cumplan con los requisitos exigidos. Sin embargo,
entre una y otras subsisten diferencias cuya naturaleza ha de observarse al reglamentar
la operacin de las primeras; entre tales diferencias se tienen:
-El numeral 3.4.1 de la Circular Externa 14 de 1996 expedida por la Superintendencia
de Salud indica que los contratos de afiliacin para la prestacin de los PAC "deben
ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994 del Ministerio de Salud y a las
disposiciones legales que regulan este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la
estipulacin respectiva. Es de anotar que no es viable aplicar al contrato de seguro las
disposiciones que regulan la organizacin y funcionamiento de las entidades promotoras
de salud, por cuanto aqul tiene un rgimen jurdico distinto que se encuentra tipificado
en el Cdigo de Comercio, en el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y dems
normas aplicables.
-El numeral 3.4.8 de la Circular Externa 14 de 1996 expedida por la Superintendencia de
Salud seala la prohibicin de incluir en el contrato clusulas sobre prrrogas
automticas, precepto que en los trminos del artculo 1049 del Cdigo de Comercio no
se predica del contrato de seguro.
En materia de control, las compaas de seguros deben constituir reservas tcnicas,
las cuales tienen como propsito, garantizar el reconocimiento de las obligaciones a
favor de terceros. Adicionalmente, deben cumplir con el requerimiento de margen de
solvencia, cuya dinmica permite ajustar permanentemente los montos de patrimonio al
volumen de primas o de siniestros a cargo de la compaa en un determinado perodo.
II. Aspectos relacionados con el patrimonio que debera acreditar la entidad
aseguradora-entidad promotora de salud para ofrecer PACS.
Las compaas de seguros de vida deben acreditar anualmente un patrimonio tcnico
mnimo cuyo monto vara dependiendo de los ramos cuya autorizacin le hubiere sido
otorgada...
(...).
Tratndose de aseguradoras de vida que operen como EPS interesadas en
comercializar planes complementarios de salud, debern ajustar el monto del patrimonio
requerido en el equivalente al exigido a las sociedades de medicina prepagada, sin
perjuicio del que las entidades han debido acreditar para operar como EPS.
Sobre este aspecto, esta superintendencia considera que en todo caso, las entidades
una vez autorizadas para expedir planes complementarios de salud, debern establecer
una separacin de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad como EPS o

entidad de medicina pregagada y el patrimonio que tiene por objeto el desarrollo de su

actividad aseguradora, con el fin de garantizar un manejo independiente.
As las cosas, no resulta viable acreditar el margen de solvencia que se exige segn
las disposiciones emanadas de esta superintendencia, y en desarrollo de lo establecido
en el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero, incluyendo recursos asignados de
manera independiente y segn normas especiales para garantizar como patrimonio
mnimo el despliegue de su actividad como EPS y las que acrediten para operar planes
complementarios de salud.
Aqu cabe resaltar que el requisito de patrimonio exigido en relacin con la actividad
como EPS o como sociedad de medicina prepagada, difiere del concepto de patrimonio
tcnico que deben acreditar las entidades aseguradoras como un indicador de solvencia,
por lo que resulta lgicamente su imposible acumulacin, adems de la expresa
mencin que la norma hace sobre su independencia contable y su rgimen de inversin
especial.
(...).