Competencias y funciones ejecutivas:

cmo se integran en el diagnstico clnico en Salud.

Diana Gayol
Introduccin:
En el concepto de Competencias Clnicas, no slo necesarias para el estudiante sino para
el graduado en diversas profesiones (Psicologa, Medicina, Nutricin, Kinesiologa, entre otras),
parece entenderse que hay un acuerdo tcito para establecer una definicin. Pero cuando
stas deben ser enseadas o evaluadas, su implementacin parece poco clara y hasta omitida,
en detrimento de una eficaz intervencin tanto para el Paciente como dentro del equipo de
trabajo del rea de la Salud.
Los aportes de las Neurocienciastienen mayor o menor relevancia de acuerdo al campo
donde se las aplique: desde avances sobre el conocimiento de la arquitectura cognitiva del
cerebro hasta su incidencia en la comprensin de la conducta humana. Uno de ellos es la
nocin de cules son las funcionesejecutivas que,junto con la atencin y la percepcin,
describen comportamientos que mucho tienen que ver, tanto con aspectos genticos,como la
educacin y con la maduracin de reas cerebrales; eneste casoen particular, con las
subcorticales y de la corteza prefrontal.
Ser necesario describir cules son las competencias clnicas esperables en el accionar
profesional, qu se entiende por funciones ejecutivas, cules se incluyen especficamente, qu
relacin se establece entre ambos conceptos, y cmo se podran reflejar en un ejemplo
concreto: el diagnstico clnico.
Competencias, habilidades y desempeo
Competencias es el conjunto de saberes, cualidades y comportamientos puestos en
juego,a fin de resolver situaciones concretas de trabajo para el beneficio de los individuos y las
comunidades a las que sirven, debiendo permanecer como un hbito a lo largo de toda la vida.
Se trata en suma, de armonizar los conocimientos cientfico-acadmicos con las
habilidades y actitudes humanstico-profesionales,para ejercerlos en el campo de estudio al
que se habilita a una persona.Slo el que ha adquirido y reconocido en forma meta-cognitiva,
ser reconocido como apto. O sea reconociendo los propios procesos mentales para procesar,
conocer y evaluar ideas, implementando estrategias que permitan su autoregulacin en pos de
algn fin especfico las competencias clnicas apropiadas. Aunque esto de ninguna manera
puede ser considerado el final de su formacin, sino por el contrario, los lineamientos por
donde buscar durante toda su vida mejorar, actualizarse y responder a las necesidades
cambiantes del entorno, teniendo en cuenta esto como criterio de calidad en su prctica.
Una de las posibles clasificaciones, las separa en Competencias Bsicas y Generales,
detalladas en el Cuadro1 y el Grfico 1, pero esta divisin es slo esquemtica ya que en
realidad, deben integrarse transversalmente tanto en la prctica clnica, como en espacios
donde se ejerza la docencia y/o la investigacin.

Cuadro 1. Competencias bsicas y generales.

BSICAS
Habilidades bsicas
Lectura
Redaccin
Interpretacin de datos cuanti y cualitativos
Comunicacin oral
Capacidad de escucha
Aptitudes analticas
Pensamiento creativo
Toma de decisiones
Solucin de problemas
Procesamiento y organizacin de la informacin
Razonamiento y anlisis
Cualidades personales
Responsabilidad
Autoestima
Sociabilidad
Actitud de bsqueda de actualizacin acadmica
Integridad
Honestidad
Empata
Comunicacin asertiva

GENERALES
Gestin de recursos
Personas
Tiempo
Dinero
Materiales
Relaciones interpersonales
Trabajo en equipo
Enseanza
Actitud de servicio
Liderazgo
Habilidad de negociacin
Trabajo interdisciplinario
Gestin de informacin
Bsqueda de informacin
Comunicacin presencial y a distancia

Comprensin sistmica
Reconocimiento de signos y sntomas
Comprensin de relaciones entre elementos de un
sistema (biolgico, psicolgico, administrativo)
Monitoreoy correccin del desempeo
Mejora de sistemas
Dominio tecnolgico
Seleccin y aplicacin de tecnologas
Uso de hardware y software

PRCTIC

TEOR

Grfico 1.Fuente: Adaptado de Miller (citado en Garca et al,2010) la formacin y evaluacin basada en
competencias incluye una serie de niveles como trayecto desde la teora a la prctica, para examinar habilidades,
competencias y desempeo.

Funciones ejecutivas
Son actividades mentales complejas, que se ponen en marcha en situaciones en las que el
sujeto debe realizar una accin no rutinaria, aprendida, que exige inhibir impulsos.Entre ellas se
encuentran lamemoria, el razonamiento, la flexibilidad cognitiva, la planificacin de la conducta
y la toma de decisiones,como un conjunto de habilidades cognitivas,que controla y regula los
comportamientos necesarios para alcanzar metas. Se caracterizan por ser funciones de alto
orden, que mantienen una relacin jerrquica de accin con capacidades coadyuvantes,como
la atencin y la percepcin. Estos procesos se producen en localizaciones neuro-anatmicas
de la corteza cerebral; existe una zona de integracin localizada en las reas pre-frontales, que
recibe aferencias del resto del sistema nervioso,y envainformacin de control,donde se
destacan las conexiones recprocas de esta zona con reas corticales y subcorticales.
Hay diversas clasificaciones sobre cules son, pero se pueden generalizar en:
Abstraccin:permite hacer clasificaciones, extraer lo esencial de una serie de observaciones
concurrentes, elaborar y comprender definiciones, acceder al razonamiento lgico.
Flexibilidad cognitiva: capacidad para modificar un pensamiento o conducta,a fin de
adaptarse a las cambiantes demandas de una situacin.Una respuesta que es efectiva en
un contexto, puede no serlo en otro; an ms, una estrategia que fue efectiva en un
momento puede dejar de serlo despus.
Planificacin: capacidad de programar conductas futuras, sea para una actividad
determinada o para resolver un conflicto, considerando distintas acciones posibles con sus
eventuales consecuencias,para desechar lo que parece menos conveniente y lograr el
resultado buscado. Tambin puede servir para aprender por ensayo y error.

Memoria de trabajo: posibilita el procesamiento simultneo y la retencin de informacin

durante una tarea cognitiva compleja, cmo realizar clculos, relatos descripciones,
planeamientos e interaccin social.
Inhibicin de impulsos y regulacin emocional: permite el control de respuestas no reflexivas
e incorrectas, tanto a nivel motriz como verbal, suprimiendo informacin irrelevante.La
regulacin apunta al control de las pulsiones provenientes del sistema lmbico, donde tienen
asiento las conductas instintivas o primitivas, esenciales para la conducta social del
individuo.
Toma de decisiones: habilidad que evala los pros y los contras de las conductas,
considerando los beneficios inmediatos y consecuencias a largo plazo.

El diagnstico clnico como espacio vinculante

Teniendo en cuenta que, tanto en el perodo de formacin acadmica como en la prctica
profesional, se debe tener en cuenta el conocimiento, existiran vinculaciones y fundamentos de
la relacin entre competencias y funciones ejecutivas involucradas. Uno de los casos es verlas
reflejadas en el diagnstico clnico.
El diagnstico clnico define al paciente y a su dolencia,medianteelanlisis semiolgico de
signos y sntomas,que caracterizan cuadros de salud/enfermedad,reconociendo un pronstico
que inducira a procesos de tratamientocon diversas estrategias y abordajes;debe tener en
cuenta la situacin o contexto espacio-temporal y su historial previo.
Algunas de las estrategias utilizadas de acuerdo al rea de la salud involucrada son:
Reconocimiento de un patrn en la forma de presentacin de la enfermedad, por ejemplo a
travs del interrogatorio, mirar o palpar al paciente de acuerdo a la especializacin
involucrada.
Mtodo algortmico con vas potenciales preestablecidas, que llevan a las preguntas
siguientes hasta alcanzar el diagnstico como secuencia lgica, identificando estados
especiales y/o infrecuentes, incluyendo todas las causas relevantes o conductas respecto al
problema percibido.
Mtodo exhaustivo, anamnesis y examen fsico y/o psicolgico para alcanzar una hiptesis.
Mtodo hipottico-deductivo como formulacin, a partir de datos del paciente, de uno o
varios diagnsticos presuntivos, que actan como conjeturas a resolver por medios
heursticos, estimando probabilidades a partir de la experiencia previa y de sesgos
cognitivos.
Alianza teraputica con el paciente: all donde se define la colaboracin entre paciente y
terapeuta de acuerdo a las tareas a realizar, los objetivos a lograr y a los vnculos
provechosos establecidos.
Integracin de la observacin y los datos.
Indicaciones, sealamientos y prescripciones diagnstico teraputicas.
En general, se aprecia que el reconocimiento del patrn se aprende ms con los pacientes
y su uso aumenta con la experiencia, el mtodo exhaustivo es el que habitualmente se ensea
a los estudiantes,utilizado por los novatos y abandonado con la experiencia y el resto de
estrategias,son las que en la prctica utilizan ms los profesionales experimentados pero
tambin los estudiantes.
En Psicologa, es oportuno agregar que los cuadros clnicos tambin tienen en cuenta qu
tipos de vnculos establece ese sujeto, la cualidad y cantidad de las pulsiones y afectos, los
mecanismos de defensa y de adaptacin usados, modalidades de auto-imagen, tipos de
sntomas y causasemotivas que lo han llevado a la consulta.Con todos estos elementos una

vinculacin posible entre las competencias y las funciones ejecutivas mencionadas, en el

marco de un diagnstico, podra ser la reflejada en el siguiente Grfico 2:

Grfico 2:Aqu se observa como por ejemplo a travs de la funcin ejecutiva de Toma de Decisiones se despliegan
competencias como cualidades personales, aptitudes analticas, gestin de recursos y relaciones interpersonales.
Por otro lado, cules seran las ms representativas de las otras funciones, la dinmica constante entre todas ellas
que actan en forma interdependiente y el lugar de soporte de la memoria de trabajo en todo este circuito funcional.

En el contexto del diagnstico, la relacin entre estrategias y funciones ejecutivas es un

proceso dinmico donde siempre se pone en juego la evaluacin de habilidades y
competencias como muestra el Grfico 3:

Indicaciones
se

Anamnesis

MetodosReconocimiento de patrones
algoritimico/
hipoteticos

Alianza teraputica

INTEGRACION

Grfico 3.Del circuito funcional del grfico 1 y teniendo an como base a las funciones ejecutivas y competencias,
se reflejan qu estrategias concretas pueden asignarse a cada una de ellas, por ejemplo por medio de la abstraccin
y la flexibilidad cognitiva en un diagnstico, se reconocen el o los patrones sintomticos, semiolgicos de la situacin
del paciente, se elige el mtodo algortmico y/ o el hipottico para tratar de dar explicacin al cuadro clnico y con la
anamnesis se completan datos filiatorios, de identificacin social, de salud, familiar y psicolgico, que relevan el
contexto espacio temporal del individuo para la aparicin de los sntomas por el cual consulta. La regulacin
emocional del profesional permitira establecer el grado de alianza teraputica que se necesita para la comunicacin
y el logro efectivo del tratamiento.

Se buscar en todo momento que exista una integracin de saberes, an si es necesaria la

intervencin de ms de una especialidad y estudios o tests complementarios, con una
planificacin eficaz que acompae y no extienda ms all de lo estrictamente necesario los
plazos del tratamiento. A travs de la toma de decisiones del profesional actuante se elegirn
las indicaciones sobre la conducta, las prescripciones teraputicaso sealamientos, pertinencia

en el uso de medicamentos y cambios de hbitos de vida ms saludablesde acuerdo al anlisis

de sntomas, posible causas y tratamientos.
Sin intentar una clasificacin taxativa, se podra decir que, de este modo, la memoria de
trabajo y la de largo plazo actan para recordar lo que SABE; la abstraccin, la flexibilidad
cognitiva y la planificacin lo preparan para integrar (SABE CMO); lo emocional regula lo que
hace y cmo lo hace (DEMUESTRA CMO), y tomando decisiones se evaluar su Prctica.
Errores cognitivos en el Diagnstico
En el marco de estas acciones cognitivas, hay una tendencia a incurrir en posibles errores
relacionados con las funciones ejecutivas mencionadas, como por ejemplo: a) inclinacin a
acumular ms informacin de la requerida segn pautas, al pedir pruebas innecesarias
(abstraccin y flexibilidad cognitiva);b) caer en estereotipos (toma de decisiones);c) tendencia a
atribuir culpa y juzgar al paciente por su enfermedad ms que examinar las circunstancias
(regulacin emocional);d) caer en la rutina con tareas repetitivas para todos igual en forma
predecible, y e) que enfatice slo la economa, eficacia y utilidad del diagnstico (planificacin).
Algunas estrategias para revertir estas situaciones seran (Croskerry, 2003):
Desarrollar la percepcin de los propios sesgos cognitivos y mtodos heursticos empleados.
Considerar alternativas a travs de diagnsticos diferenciales
Desarrollo de la meta-cognicin, no slo reflexionar sobre el cuadro que se presenta, sino
examinar el propio proceso reflexivo.
Disminuir la dependencia exclusiva sobre la memoria, atravs de estar actualizado sobre
nuevos conocimientos y normas.
Hacer la tarea ms fcil, que la informacin dada a un tercero, sea paciente, profesional o
familiar, est bien organizada, clara y concisa.
Establecer la propia responsabilidad en la decisin tomada.
Recurrir a alguna o varias de ellas, redundara en reducir errores cognitivos de diagnstico,
despus de haber descripto, analizado e investigado las posibilidades, hasta recurriendo a
decisiones ms comunes de equivocacin que aparezcan en la literatura especializada. No slo
se podran reducir sino hasta eliminar.

Conclusiones
Actualmente se ha reconocido la ineludible condicin de desarrollar, desde la formacin
acadmica del profesional en reas de la salud, la prctica constante de las competencias a fin
de internalizarlas como hbito de calidad de servicio en la atencin del paciente.
Los conceptos que abrevan en estudios de las neurociencias nos enfocarn ms en el
conocimiento de los circuitos y procesos cerebrales involucrados para distinguir posibles
errores cognitivos y los factores a mejorar, para no adjudicarlos slo a falta de conocimiento
sino tambin a que se deban a habilidades poco desarrolladas
Si bien este anlisis no agota otros posibles abordajes, encontrar puntos de contacto con
conceptos aparentemente dismiles por el campo cientfico en el que se originan, es relevante
de la misma manera que ponerlos en el terreno de la prctica de la Salud.
Referencias

Garca-GarcaJ., Gonzlez-MartnezJ., Estrada-Aguilar L.,Uriega-Gonzlez Plata S.:Educacin

mdica basada en competencias. Revista Mdica del Hospital Generalde Mxico.Vol. 73, N 1, 2010:
57-69.

Argente H., lvarez M.:Semiologa Mdica Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Enseanza aprendizajecentrada en la persona. Ed. Mdica Panamericana, 2013
Croskerry, P.:TheImportance of CognitiveErrors in Diagnosis and Strategies to MinimizeThem.
Academic Medicine, Vol. 78 (8), 2003