REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES
- Temperatura Oral: ______
- Frecuencia Cardiaca:______ Latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria:______ Respiraciones por minuto
- Pulso Arterial Radial:______ Pulsaciones por minuto
- Presin Arterial:_________ mmHg (milmetros de mercurio)
2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de
hidratacin, fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva; actitud erguida y cmoda;
marcha rectilnea, lenta, coordinada y simtrica en cuanto a la longitud de los pasos; habito
corporal __________, buen estado nutricional; peso _____. IMC:____
3. PIEL Y ANEXOS: Piel morena, lisa, brillante, hmeda, hidratada, panculo adiposo
moderado, sin presencia de lesiones; normotermica, suave, elstica, turgente, mvil, blanda,
no dolorosa a la palpacin. Pelo color negro, abundante, brillante, ginecoide,
normoimplantado, grasoso, no quebradizo, resistente, grueso, ulotrico, sin presencia de
alopecia. Uas presentes, rosadas, ovaladas, gruesas, lisas, simtricas, higinicas, sin
presencia de lesiones en el lecho ungueal, resistentes, con buena implantacin, llenado
capilar menor de 2 segundos.
4. CABEZA: Crneo centrado, normocefalo, simtrico, sin presencia de movimientos
involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpacin. Cuero cabelludo blanco nacarado,
mvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparsitos, ni lesiones, no doloroso a la
palpacin. Pelo negro, abundante, brillante, ginecoide, normoimplantado, grasoso, no
quebradizo, grueso, ulotrico, resistente, sin presencia de alopecia.
5. OJOS: alineados, simtricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas presentes,
simtricas, arqueadas, pobladas, negras, extensin normal, sin presencia de descamacin,
normoimplantadas. Parpados simtricos, isocromicos con respecto al color de la cara,
movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simtrica, centrados, sin presencia de
edema, entropin, ectropin y lesiones. Pestaas presentes en una sola hilera, superiores
curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin
presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras, transparentes, lisas, hmedas y
sin exudados. Esclerticas blancas nacaradas, hmedas sin presencia de lesiones. Corneas
transparentes, lisas, convexas, brillantes, con bordes delineados, sin presencia de lesiones.
Iris color marrn, tamao normal, simtricos y sin presencia de lesiones. Pupilas centradas,
redondas, isocoricas, simtricas, bordes bien definidos, normoreactivas. Aparato lagrimal
tamao normal, consistencia suave, no doloroso a la palpacin.
6. OIDOS: Pabelln auricular en forma de C, simtricos, normoimplantados, tamao mediano,
consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de
lesiones, no doloroso a la palpacin. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la
palpacin. Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos
extraos. Membrana timpnica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cncava,
parte flcida y tensa indemnes, cono luminoso presente entre horas 5 (derecha) y 7
(izquierda). sin presencia de lesiones, abombamiento, retracciones y opacidad.
7. NARIZ: pirmide nasal mesorrina, simtrica, centrada, no dolorosa a la palpacin, sin
secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones.
Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado,
hmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados,
hmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simtricos, sin signos de flogosis ni
aumentos de volumen, no dolorosos a la palpacin; transiluminacion positiva.

8. BOCA: Labios acorazonados, simtricos, sonrosados, hmedos, consistencia blanda, finos,

sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna sonrosada,
hmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpacin. Encas sonrosadas,
hmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpacin, sin presencia de sangrado, sin
lesiones. Dientes higinicos, blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias completas,
sin dolor a la percusin. Lengua rojo plido, hmeda, proporcionada a la boca, lisa, mvil, sin
presencia de lesiones, no dolorosa a la palpacin. Piso de la boca color violceo, hmedo,
sin presencia de lesiones. Paladar duro rojo plido, hmedo, sin presencia de lesiones.
Paladar blando sonrosado, hmedo, mvil, simtrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe
con pilares sonrosados, simtricos. Amgdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin
lesiones. vula rosada, central, hmeda, mvil y sin lesiones.
9. CUELLO: Cuello isocromico con respecto a la piel del trax, posee 16 cm de longitud, es de
forma cilndrica, central, simtrico. Pulso arterial visible y palpable, el pulso venoso se hace
visible mas no palpable, asincrnico con el pulso arterial, desaparece con el cambio de
posicin, aumenta al hacer presin en el hipocondrio derecho, movimientos activos, pasivos
y contrarresistentes (flexin, extensin, lateralizacin, inclinacin y rotacin) presente y
conservado. Cartlagos tiroides liso, mvil, suave, no doloroso a la palpacin. Cartlago
cricoides, liso, mvil, suave, no doloroso a la palpacin. Traquea central y mvil. Glndula
tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfticos no visibles, no palpables.
10. TORAX RESPIRATORIO
INSPECCION ESTATICA: torax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo, simetrico,
cilindrico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones.
INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto, amplitud
respiratoria conservada, respiracion toracica, simetrica, relacion inspiracion/espiracion de 5/6
PALPACION
Estado de la pared costal: no dolorosa a la palpacin
Perimetro toracico: 85 cm
Expansibilidad respiratoria:
Exploracion de los vertices: normoexpansibles, presenta desplazamiento de los pulgares de
2 cms simetricamente.
Exploracion de las bases: normoexpansible, presenta desplazamiento de los pulgares de 3
cm simetricamente en cara posterior y anterior.
Elasticidad toracica: presente y conservada
Vibraciones vocales o fremito vocal: normoresonante en ambos hemitorax
Movilidad Diafragmatica:
- por palpacion: 3 cm
- por percusion: 3,5 cm
Movilidad respiratoria: 2,5 cm
PERCUSION
presenta sonidos sonoros en ambos hemitorax (Campos de kroing, torax anterior, posterior y
lateral) SE DEBE ESPECIFICAR MATIDEZ HEPATICA, SUBMATIDEZ EN AREA
CARDIACA, TIMPANISMO EN ESPACIO DE TRAUBE.
AUSCULTACION: murmullo vesicular, laringo-traqueal y bronco-vesicular, audibles en ambos
hemitorax, sin presencia de ruidos agregados.

11. PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe olores de (caf,
vainilla y chocolate) por ambas fosas nasales.
NERVIO OPTICO. II PAR:

- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.

- Agudeza Visual cercana: presente y conservada.
- Campo Visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e inferior, presentes
y conservados.
- Visin Cromtica para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada en ambos
ojos.
Fondo do ojo: reflejo rojo presente, papila ptica, macula densa, arterias y venas presentes.
MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simtricos, no se evidencia ptosis
parpebral. Movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo en abduccin) presentes y
conservados. Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de acomodacin, presentes y
conservados.
PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simtricos, parpados simtricos, movimientos oculares:
hacia abajo y derecha, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones ni desviaciones.
TRIGEMINO. V PAR:
Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas (oftlmica,
maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodn, alfiler y mango del
martillo.
Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.
Reflejo Mentoniano: presente y conservado.
Rama Motora: Msculos de las masticacin y maseteros simtricos y normo trficos.
Movimientos de abrir y cerrar la boca, lateralizacin mandibular, contraresistencia, presentes y
conservados.
MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simtricos. Movimientos oculares
laterales o externos presentes y conservados.
FACIAL. VII PAR:
Rama Motora: parpadeo y cierre ocular, simtricos sin presencia de tics o espasmos,
movimientos espontneos de la cara: arrugar la frente, elevar las cejas, cerrar los ojos, soplar
los carrillos, mostrar los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Msculos
faciales (temporales y maseteros) simtricos normotonicos y normotroficos.
Rama Sensorial: paciente percibe sabores dulce, salado y acido en los 2 tercios anteriores de la
lengua en forma simtrica.
Rama sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino , dolorosa y trmica, en la regin del
pabelln auricular y entrada del conducto auditivo externo, utilizando torunda de algodn, alfiler y
mango del martillo.
NERVIO AUDITIVO. VIII PAR
RAMA COCLEAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Conduccin Area: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del
50% de las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de ____.
-

Prueba de Conduccin sea:

Prueba de Weber: no lateralizado
Prueba de Rinne: percibe sonido por conduccin sea durante 14 segundos y area durante
28 segundos.
Prueba de Swabach: paciente capaz de percibir sonidos durante 16 segundos.

RAMA VESTIBULAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.

Prueba de Romberg: negativo

Prueba de Romberg sensibilizado: negativo
Marcha: rectilnea, pausada, coordinada, rtmica y simtrica en cuanto a la longitud de los
pasos.
Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Faringe centrada, reflejo nauseoso presente y

conservado. Paciente percibe sabor amargo en el tercio posterior de la lengua.
NERVIO VAGO. X PAR: paladar y faringe sensibles a la palpacin, reflejo nauseoso presente y
conservado, velo palatino elevado, vula centrada, capacidad para deglutir presente y conservada.
Voz clara y sin dificultad para emitir sonidos.
NERVIO ESPINAL. XI PAR. Msculos trapecios y esternocleidomastoideos, simtricos,
normotroficos, movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexin, extensin, rotacin y
lateralizacin del cuello, as como ascenso, descenso del hombro, presentes y conservados.
NERVIO HIPOGLOSO: lengua simtrica, normotrofica, firme, papiliforme, movimientos activos,
pasivos y contraresistencia: protrusion, retraccin, lateralizacin, hacia arriba, abajo presentes y
conservados. Sin dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.