Recanalizacin vascular; angioplastia y endoprtesis

vasculares
Estndar del procedimiento

1.- Concepto y descripcin:

La recanalizacin vascular se define como la restauracin del flujo sanguneo en un

vaso. Para ello contamos con varias tcnicas (angioplastia, aterectoma, lser, prtesis
vasculares), aunque las ms utilizadas son:
-

Angioplastia: dilatacin con un catter-baln de una arteria o vena ocluida

o con estenosis, con el fin de restaurar el flujo sanguneo.

Colocacin de prtesis vasculares: colocacin de

elementos de tipo

sinttico destinados a restablecer la circulacin, remplazando deforma total

o parcial un conducto o actuando como puentes de derivacin.
La recanalizacin vascular, ya sea mediante angioplastia con baln o colocacin de
prtesis vasculares es un procedimiento complejo que abarca la seleccin y cuidado de
los pacientes, el estudio anatmico detallado de los vasos afectos, el tratamiento postintervencin, el adecuado seguimiento del paciente as como las posibles
complicaciones que puedan surgir como consecuencia de dicho tratamiento. Ambas
tcnicas son seguras y eficaces tanto en el tratamiento de la aterosclerosis, como de
otras patologas vasculares.

2.- Indicaciones:

Las indicaciones de la recanalizacin vascular varan segn el territorio vascular,

aunque todas ellas se basan en los siguientes factores:

Factores clnicos: sntomas secundarios a la estenosis u oclusin vascular.

Los pacientes asintomticos no son candidatos a tcnicas de recanalizacin
endovascular.

Factores anatmicos/morfolgicos:

oclusiones o estenosis vasculares

significativas.
-

Factores hemodinmicos: aumento significativo del gradiente de presin.

3.- Contraindicaciones:

- Coagulopata no corregible.
- Alergia probada al contraste yodado.

4.- Requisitos estructurales

a. Personal
A.- Mdico responsable
Tanto la angiografa como la colocacin de una endoprtesis son actos mdicos invasivos, que
conllevan un cierto riesgo y, por tanto, deben ser realizados por un profesional mdico con
experiencia. La realizacin como responsable de este tipo de procedimientos requiere que el
mdico responsable tenga al menos la siguiente capacitacin:
- Mdico especialista.
- Haber realizado al menos 1 ao de formacin con un mnimo de 150 cateterismos
arteriales.
- Haber realizado al menos 40 cateterismos con angioplastia o colocacin de
endoprtesis en diversos vasos del organismo, 20 de ellos como primer operador.
El mdico responsable del procedimiento deber tener conocimientos suficientes sobre:
- Indicaciones y contraindicaciones del procedimiento
- Valoracin del paciente previa y posterior al procedimiento
- Posibles complicaciones y su manejo

- Haber realizado el curso de segundo nivel de proteccin radiolgica que marca la ley
para radiologa vascular intervencionista
- Farmacologa de los agentes de contraste, y manejo de sus posibles complicaciones,
teniendo en cuenta que deben usarse los contraste con mejor tolerancia para la
insuficiencia renal
- Tcnica del procedimiento y material que se va a usar

Para mantener la competencia, el mdico responsable deber realizar un mnimo de

30 procedimientos anuales de recanalizacin endovascular. En caso de prdida de esta
competencia deber realizar un perodo de reciclaje bajo supervisin.
B.- Otro personal mdico

Siempre es aconsejable realizar el procedimiento con un segundo mdico. Igualmente,

es pertinente la presencia de otros mdicos para cumplir con los requisitos de la
formacin de residentes o de otros especialistas.

C.- Personal sanitario auxiliar

- Un diplomado de enfermera con experiencia en Radiologa Intervencionista,

como enfermero instrumentista.
- Un auxiliar de clnica circulante para atender las necesidades del paciente, y
suministrar el material adecuado a los que realizan la intervencin.
- Un tcnico radilogo que debe estar en el control tcnico, para programar
adecuadamente las series radiogrficas y tener un control continuo de imgenes de
referencia, sustraccin digital, etc.

b. Medio fsico

La sala deber tener un espacio suficiente con blindajes de proteccin de rayos X

adecuados en paredes, puertas y ventanas.

Debe existir una sala para los controles del sistema digital contigua a la sala de
exploracin y separada de la misma por un cristal plomado y una puerta para acceso
directo.
Debe existir una zona de recepcin de pacientes y vigilancia contigua con espacio para
la permanencia de al menos 1 2 pacientes y permitir la circulacin en caso de
emergencia.
Otras estancias con las que se debe contar son: la zona de descanso, la zona de
vestuarios y la zona de postproceso de imgenes. Debera contarse al menos con una
estacin de trabajo multimodalidad para poder ver e integrar imgenes de Resonancia
Magntica, TC y angiografa.
La sala de angiografa debe estar quirofanizada, con flujo laminar en la circulacin del
aire y presin positiva. El personal deber ponerse delantal plomado, protector de
tiroides y gafas plomadas.
El equipo angiogrfico debe ser un equipo de angiografa digital de altas prestaciones
con todos los programas de tipo vascular (sustraccin, road-mapping). Es
imprescindible contar con un sistema de inyeccin automatizada y sincronizada de
contraste con soporte para jeringas desechables y capacidad de configurar diferentes
velocidades y presiones de inyeccin.
Dentro de la sala se contar con material de monitorizacin de constantes, soporte
vital y reanimacin, as como equipo de anestesia.

c. Material

Material de Angioplastia
-

Material de uso habitual en la sala de Radiologa Vascular Intervencionista

(bisturs, agujas, guas, introductores, catteres).

Tipos de baln de angioplastia:

o Estndar: en sistemas de 0,035, 0,018,0,014.
o Cutting balloon.
o Baln de crioplastia
o Balones de angioplastia impregnados con droga.

o Balones de alta presin.

Material de endoprtesis
-

Material de uso habitual en la sala de Radiologa Vascular Intervencionista

(agujas, guas, introductores, catteres).

Tipos de stent/endoprtesis:
o Autoexpandibles / Expandibles con baln.
o Cubiertos/ No cubiertos
o Con droga/ Sin droga.
o Coaxiales/monorral.

5.- Descripcin del procedimiento y sus variables

En primer lugar se realizar la puncin arterial (antergrada o retrgrada, segn la

localizacin de la lesin) y colocacin de un introductor valvulado.
Posteriormente se realizar una arteriografa general y selectiva de la zona a tratar,
realizando mediciones oportunas para saber el grado de estenosis y el dimetro del
baln o endoprtesis a colocar.
Si la lesin es susceptible de tratamiento, se pasar a travs de la estenosis u
obstruccin una gua (normalmente hidroflica) con un catter diagnstico, o
directamente con el catter baln de angioplastia. Una vez atravesada la lesin se
administrar heparina sdica al 5% (3000-5000UI).
La angioplastia se realizar desde la porcin ms distal a la ms proximal, siendo los
tiempos de inflado variables en funcin de la etiologa, morfologa, y localizacin de la
lesin (generalmente se realizan 3 inflados de 60 segundos).
Concluida la angioplastia o liberacin de la endoprtesis, se retroceder/retirar el
baln de angioplastia o el sistema de liberacin de la endoprtesis, para realizar una
angiografa de control. Si no ha habido ninguna complicacin y el resultado es ptimo,
se retira la gua.

Finalmente se hace hemostasia en el punto de puncin femoral mediante compresin

manual o mediante el uso de dispositivos de cierre percutneo.

6.- Cuidado del paciente

Antes del procedimiento

1.- Solicitud de la prueba

Se debe contar con una solicitud formal de la prueba por parte de un mdico. Esta
solicitud debe proporcionar informacin suficiente sobre el motivo de la exploracin y
sobre los condicionantes especficos que pueda tener el paciente.
2.- Valoracin previa por imagen
El estudio previo debera incluir una TC multifsica y/o AngioRM para valoracin de los
vasos a estudiar. En su defecto, un estudio de ecografa dplex Doppler y una
angiografa diagnstica. Los estudios de imagen previos ayudan a la planificacin del
tratamiento y a la eleccin del material ms adecuado (tamao y longitud de balones y
prtesis).
3.- Coagulacin
Analtica. Se deber obtener una prueba de coagulacin reciente antes del
procedimiento.
Tratamiento anticoagulante. Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales
realizarn el cambio a heparina de bajo peso molecular antes del procedimiento.
Tratamiento antiagregante. En los pacientes que toman antiagregantes plaquetarios se
suspender (si es posible) el mismo 5 das antes del procedimiento.
Correccin de la ditesis hemorrgica. En pacientes con alteracin de la coagulacin,
esta deber ser corregida, incluso mediante transfusiones, antes del procedimiento.
4.-Informacin sobre el paciente
El mdico que realiza la prueba debe consultar previamente la historia clnica del
paciente y recabar la informacin relevante y pertinente para la intervencin,
incluyendo los antecedentes clnicos que puedan modificar los cuidados que necesita

el paciente o el riesgo del procedimiento. Igualmente debe valorar posibles

alternativas al tratamiento.
Tambin debe comprobarse la identidad del paciente y que el procedimiento va a
realizarse a la persona adecuada.
La posible existencia de antecedentes de reacciones adversas a los medios de
contraste debe ser recogida siempre, as como la funcin renal.
5.- Consentimiento informado
El paciente debe ser informado de en qu consiste el procedimiento, el motivo del
mismo, los resultados esperados, las posibles alternativas y los riesgos. Se debe
obtener su consentimiento escrito para la arteriografa y angioplastia o endoprtesis,
al menos 24 horas antes del procedimiento.

Durante el procedimiento

El procedimiento debe hacerse siguiendo estrictas medidas de asepsia y de proteccin

radiolgica, siguiendo el criterio ALARA.
Debe mantenerse constante informacin sobre el estado general del paciente, con
pulsioxmetro, ECG y medidas frecuentes de tensin arterial
Todos los pacientes tendrn cogida una va venosa perifrica para sueros o para
introducir medicacin si es necesario.

Despus del procedimiento

Se realizar hemostasia mediante compresin manual o mediante la utilizacin de

dispositivos de cierre vascular.
Posteriormente, estos pacientes permanecern en reposo durante al menos 8 horas
tras el procedimiento y que les sean controladas las constantes al menos cada hora
hasta cinco horas despus del procedimiento, pautndose el tratamiento
antiagregante/anticoagulante protocolizado en su Unidad.

7.- Complicaciones
1. Agudas.

- Hematoma en el sitio de puncin: 3-5 %.

- Espasmo, diseccin subintimal, oclusin aguda o rotura arterial, tras angioplastia o
colocacin de endoprtesis (5%).
- Embolismo distal: por desprendimiento de una placa de ateroma durante la puncin
arterial o al navegar por el interior de los vasos.
- Reacciones al contraste: son ms frecuentes en pacientes diabticos, con
enfermedad renal, asma, o alergia previa al contraste.
- Infeccin local /sepsis: son excepcionales cuando los procedimientos se realizan con
medidas de asepsia habituales.

2. Crnicas

- Reoclusiones: Son variables segn la tcnica empleada (ms frecuentes

habitualmente tras angioplastia), el tipo de lesin (ms frecuentes en oclusiones que
en estenosis, y en lesiones largas que en cortas) y la localizacin de la misma (ms
frecuentes en lesiones distales que en proximales).
- Fractura de prtesis: sobre todo en prtesis de nitinol implantadas en el sector
femoro-popliteo.

8.- Control de calidad

El procedimiento se considera satisfactorio si se logra obtener un diagnstico preciso

de la lesin arterial, y en caso de confirmar la lesin, la realizacin de la angioplastia o
la colocacin de endoprtesis correspondiente.
El xito tcnico de la revascularizacin vascular se define por la consecucin de una
estenosis residual menor del 30% o con un gradiente de presin de menos de 10mm
de Hg. Se debe lograr un xito tcnico en ms del 90% de los procedimientos.
La tasa de complicaciones mayores agudas debe ser menor al 6%.

9.- Bibliografa recomendada

1. Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Guidelines for
Percutaneous Transluminal Angioplasty. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S209S217.
2. Frank J. Veith. Guidelines for Development and Use of Transluminally Placed Endovascular
Prosthetic Grafts in the Arterial System. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S405S417.
3. Spies JB, Baka CW, Burke DR.. Angioplasty Standard of Practice. J Vasc Interv Radiol 2003;
14:S219S221
4. Tsetis D, Belli AM. Quality improvement guidelines for stenting in infrainguinal arterial
disease. CIRSE Quality improvement guidelines. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27:198-203
5. Barr JD, Connors JJ. Quality Improvement Guidelines for the Performance of Cervical Carotid
Angioplasty and Stent Placement. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S321S335 .
6. Martnez-Rodrigo J, Mart-Bonmat L, Segarra, Medrano A, Muoz Ruz-Canela J, Hilario
Gonzlez J, Abadal Villayandre J,Rodrguez Menndez E y Flix Fontestad J. Guas de
Certificacin de la Sociedad Espaola de Radiologa (SERAM) y la Sociedad Espaola de
Radiologa Vascular e Intervencionista (SERVEI) sobre requerimientos y equipamiento en
Radiologa Vascular Intervencionista. Radiologa 2007; 49: 381-7
7. Chan D. Joint Practice Guideline for Sterile Technique during Vascular and Interventional
Radiology Procedures. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:16031612.
8. Tsetis D, Uberoi R. Quality Improvement Guidelines for Endovascular Treatment of Iliac
Artery Occlusive Disease. CIRSE Quality improvement guidelines. Cardiovasc Intervent Radiol
2008; 31:238-45
9. Martin LG, Rundback JH, Wallace MJ. Quality Improvement Guidelines for Angiography,
Angioplasty, and Stent Placement for the Diagnosis and Treatmen.t of Renal Artery Stenosis in
Adults. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:421430.

AUTORES:
Ponente: Iigo Insausti.
Revisin: Fermin Urtasun, Luis Zurera, Jose Luis del Cura, Teresa Moreno,
Roco Gonzlez.