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Murphy 2009
Los trastornos del humor estn entre los diagnsticos psiquitricos ms comunes.
Hay tres categoras principales de trastornos del humor de acuerdo con la
clasificacin americana:
1. los trastornos del humor unipolares (trastorno depresivo mayor, trastorno
depresivo menor y distimia ),
2. trastornos del humor bipolares (trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y
ciclotimia) y
3. trastornos del humor de etiologa conocida o secundarios (inducidos por
abuso de sustancias y o por una enfermedad mdica).
Tabla 2.1
Primarios
UNIPOLAR
T. depresivo mayor
BIPOLAR
T. Bipolar I
T. Bipolar II
Ciclotimia
Distimia
T depresivo menor
Secundarios
Por abuso de substancias
Por enfermedad mdica
Depresin secundaria
Inducida por drogas: reserpina, interferon, -bloqueadores, -metildopa, levodopa,
estrgenos, corticosteroides, drogas colinrgicas, benzodiazepinas, barbitricos,
ranitidina, bloqueadores del canal del calcio
Relacionada con drogas de abuso: alcohol, sedantes/hipnticos, cocana y otros
psicoestimulantes
Trastornos metablicos y endocrinos: hipertiroidismo (especialmente en ancianos),
hipotiroidismo, S. de Cushing, enf. de Addison, hipercalcemia, hiponatremia,
diabetes mellitus
Trastornos Neurolgicos: stroke, hematoma subdural, esclerosis mltiple, tumores
cerebrales (especialmente frontal), Enf de Parkinson, Enf de Huntington, epilepsia
descontrolada, sfilis, demencias, trauma craneal cerrado
Trastornos Nutricionales: vitamina B12 o deficiencia de folato, pelagra
Otros: Ca de pncreas, infecciones virales (especialmente mononucleosis e
influenza)
subtipos
de
depresin
mayor,
que
llama
La fase inicial o aguda dura entre 4-12 semanas y concluye cuando se obtiene la
remisin del cuadro. Entonces empieza la fase de continuacin que dura entre 4-9
meses, donde se procura evitar las recadas. La tercera fase, de mantenimiento o
profilctica, tiene como finalidad evitar las recurrencias, y su duracin es
indefinida.
Fase aguda o inicial. El objetivo principal de esta etapa es lograr la remisin total
ya que la persistencia de sntomas, an subsindrmicos, predice mayor riesgo de
recadas y recurrencias.
Seleccin del antidepresivo.
El doctor Preskorn propone una mnemotecnia: STEPS (pasos), que en general
puede aplicarse a la seleccin de cualquier medicacin:
S: seguridad
T: tolerabilidad
E: efectividad
P: precio
S: simplicidad.
H: Historia
C: clnica
S: seguridad. Los pacientes deprimidos tienen mayor riesgo suicida, de aqu la
importancia de utilizar frmacos con baja mortalidad en sobredosis.
T: tolerabilidad. Se vincula ntimamente con la farmacocintica y la
frmacodinamia de la molcula, y por ello con los efectos adversos y las
interacciones. Ello es importante en algunas poblaciones especiales como
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Depresiones menores
(Sinnimos: depresiones no melanclicas, Depresin subclnica, subsindrmica o
subumbral)
Aunque la depresin mayor es el sndrome depresivo ms estudiado y mejor
definido, otros sndromes depresivos se asocian con significativo deterioro
funcional; desafortunadamente estos slo han recibido escasa atencin en la
literatura psiquitrica reciente. El trmino menor sugiere errneamente que tienen
poca importancia, pero lo nico que significa es que no alcanzan a llenar criterios
para depresin mayor. De hecho, son ms frecuentes que las depresiones
mayores y consultan principalmente a trabajadores de atencin primaria (mdicos
generales). Se asocian con significativo sufrimiento sicolgico, deterioro
importante de la calidad de vida y una mayor utilizacin de los servicios de salud;
no obstante, slo unos pocos estudios se han enfocado en las depresiones
menores.
Las depresiones " menores" comprenden, esencialmente, el trastorno depresivo
menor y la distimia, que tienen en comn, como se dijo, que no llenan los
criterios para el diagnstico de depresin mayor, pero tambin que, a diferencia
del trastorno depresivo mayor, los sntomas neurovegetativos de la depresin son
poco prominentes. La mayora de los cuadros depresivos observados en el marco
de la atencin primaria suelen ser de este tipo: de poca severidad, con
sintomatologa relativamente imprecisa y no pocas veces enmascarados por
quejas somticas.
Ha surgido la idea, a partir de estudios epidemiolgicos, longitudinales y
genticos, de un continuum de trastornos depresivos, que iran desde formas muy
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Diagnstico diferencial.
La depresin mayor y la depresin secundaria al uso de drogas o enfermedades
mdicas son los principales diagnsticos diferenciales.
Tratamiento.
El tratamiento es similar a la depresin mayor excepto que la psicoterapia puede
jugar un papel ms importante y el curso del tratamiento puede ser ms
prolongado. En la actualidad, el abordaje teraputico de las depresiones
"menores" es poco claro y no existen consensos al respecto. La mayora de
estudios existentes se enfocan en la distimia y la depresin menor en el marco de
la atencin primaria. Desde el punto de vista farmacolgico se mencionan los
ISRS (sertralina, paroxetina).
Tienen una tasa alta de remisin espontnea.
Psicoterapias tiles en el tratamiento de la depresin menor
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psicoterapia interpersonal
terapia cognitivo conductual
terapia enfocada en la solucin de problemas
Nombre genrico
Dosis mg/d
Dosis ancianos
Amitriptilina
75-300
50-75
Clomipramine
75-200
25-75
Doxepina
150-300
Imipramine
75-300
25-75
Maprotilina
75-225
25-75
fenelzina
30-90
Tranilcipromina
20-60
NR
Citalopram
10-60
10-40
Escitalopram
5-20
5-15
Fluoxetina
20-80
20-60
PRIMERA
GENERACIN
Tricclicos
Inhibidores
irreversibles
MAO
de
la
SEGUNDA
GENERACIN
ISRS
14
Fluvoxamina
100-300
100-300
Paroxetina
20-60
20-40
Sertralina
50-200
Inhibidores
de
la Duloxetina
recaptacin
de
serotonina
y
noradrenalina (duales)
Venlafaxina
Bloqueadores
5HT2
de Trazodona
60-120
60-120
150-450
75-225
150-600
50-75
300-600
300-600
OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores
de
recaptacin
noradrenalina
la Reboxetina
de
2-8
Inhibidores
de
recaptacin
dopamina
noradrenalina
la Bupropion
de
y
150-450
150-300
15-45
15-45
antidepresivo
noradrenrgico
serotoninrgico
especfico (Nassa)
Mirtazapina
y
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TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es uno de los trastornos psiquitricos ms comunes, severos y
persistentes. Su presentacin sintomtica ha sido descrita como camalenica, ya
que puede variar de un paciente a otro, y en el mismo paciente un episodio puede
ser distinto del siguiente.
Clsicamente se describen perodos de profunda depresin que pueden alternar
o coexistir con humor expansivo y/o irritable. Los sntomas de mana incluyen
humor expansivo (eufrico o disfrico) ms disminucin en la necesidad de dormir,
lenguaje acelerado, verborrea, aumento de la libido, actividad incesante e
implicacin en conductas riesgosas sin importar las consecuencias. Los sntomas
de depresin son difcilmente distinguibles de los episodios depresivos mayores
unipolares. En casos severos pueden aparecer sntomas psicticos.
El trastorno bipolar se subdivide en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y
ciclotimia.
TRASTORNO BIPOLAR I.
El trastorno bipolar I es la forma ms severa de trastorno bipolar y se diagnostica
despus de por lo menos un episodio de mana. Los pacientes con trastorno
bipolar I tpicamente experimentan adems episodios depresivos mayores en el
curso de su vida. De hecho, los pacientes bipolares pasan ms tiempo deprimidos
que manacos.
Epidemiologa.
La prevalencia a lo largo de la vida se estima en 0.4% - 1,6% y la proporcin
hombre: mujer es igual.
El primer episodio de mana usualmente ocurre a principios de los 20s.
Tpicamente son ms breves que los episodios depresivos, durando de 3-6 mese.
La transicin entre mana y depresin ocurre sin un perodo intermedio de eutimia
en cada dos de tres pacientes. La tasa de suicidio a lo largo de la vida est entre
10% a 15%.
Los nios pueden presentar el trastorno bipolar parecido al del adulto, pero difiere
segn la edad y el nivel de desarrollo. Los ms chicos pueden presentar risas
incontrolables, nios mayorcitos pueden tratar de ensear gramtica en la
presencia de sus profesores y los adolescentes podran presentar descargas de
ira severa y agitacin. Las dificultades psicosociales son la norma. La media de
nios con trastorno bipolar tiene ms de un pariente con esta enfermedad. Un
primer episodio en la vejez es raro. En este caso se debe descartar un trastorno
mdico o neurolgico.
Etiologa. Los estudios genticos y familiares revelan que el trastorno bipolar I se
asocia con un aumento del trastorno bipolar I y II y depresin mayor en parientes
en primer grado. Sin embargo, la mana puede ser precipitada por estresores
psicosociales y hay evidencia de que perturbaciones en el ciclo sueo -vigilia
pueden predisponer a la mana.
Historia y examen del estado mental.
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indiscreciones
sexuales
o
inversiones
econmicas
alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (.Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad
mdica
(p.
Ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo (p. Ej., un medicamento, teraputica electro
convulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno
bipolar I.
Criterios para el episodio mixto
Curso
Es muy variable. El primer episodio puede ser hipomanaco, manaco, mixto o
depresivo. Luego puede seguir un largo perodo asintomtico de 5 a 10 aos o
ms, pero el intervalo entre episodios subsiguientes se va acortando, lo que
resalta la necesidad del tratamiento profilctico. Se sabe que los pacientes mal
tratados pueden tener 10 o ms episodios.
Hasta un 25 a 50% intentaran suicidarse, usualmente en una fase depresiva, y en
consecuencia un 10% morir. Se acompaa adems de comorbilidad significativa,
especialmente abuso de psicoactivos y trastornos de ansiedad.
Diagnstico diferencial.
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La mana puede ser inducida por los antidepresivos (especialmente los tricclicos),
los psicoestimulantes, TEC y fototerapia. La dificultad aqu radica en saber si se
trata de un trastorno del humor inducido por sustancias o de un trastorno bipolar
gatillado por el uso del frmaco. Los trastornos del humor causados por una
condicin mdica es la otra consideracin diferencial importante. Tambin debe
descartarse un trastorno esquizoafectivo (lo que puede ser bien difcil), un
trastorno fronterizo de la personalidad y la depresin ansiosa agitada.
Cuando el trastorno bipolar debuta con un cuadro depresivo, resulta de la mayor
importancia aclarar de entrada si se trata de una depresin bipolar, puesto que
como vimos los antidepresivos pueden producir un viraje a la mana. En este caso
conviene preguntar por cuadros de hipomana subclnicos, ya que el paciente
mismo usualmente no los reporta. En general, puede decirse que entre ms
temprana sea la aparicin del primer episodio depresivo, mayor probabilidad
tendr de que se trate de una depresin bipolar.
TRASTORNO BIPOLAR II.
El trastorno bipolar II es similar al trastorno bipolar I, excepto que la mana est
ausente; en cambio, se requiere que el paciente haya presentado al menos 1
episodio de hipomana (una forma leve de elevacin del humor).
Epidemiologa.
La prevalencia lo largo de la vida del trastorno bipolar II es de cerca del 0,5%.
Puede ser ms comn en mujeres.
Etiologa.
Parece estar implicados los mismos factores que en el trastorno bipolar I.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno bipolar II se caracteriza por la ocurrencia de hipomana y episodios de
depresin mayor en un sujeto que no llenan los criterios para mana o estado
mixto. Estos pacientes consultan principalmente por cuadros depresivos
recurrentes. Las recurrencias son un buen factor pronstico de bipolaridad.
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psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
mdica (p. Ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. Ej., un medicamento,
teraputica electro convulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse
como trastorno bipolar II.
La hipomana es definida por los mismos sntomas de la mana, pero son menos
severos, causan menos deterioro y usualmente no requieren hospitalizacin. El
trastorno bipolar II es cclico, y el suicidio ocurre en 10% a 15% de pacientes.
Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial es el mismo que para el trastorno bipolar I.
Tratamiento.
El tratamiento es similar que para el trastorno bipolar I aunque los episodios
hipomanacos tpicamente no requieren un tratamiento agresivo. Debe tenerse
cuidado al prescribir antidepresivos para la depresin o la distimia porque pueden
desencadenar episodios hipomanacos ms severos o frecuentes.
TRASTORNO CICLOTMICO.
El trastorno ciclotmico es una forma recurrente, crnica y leve de trastorno bipolar
en el cual el humor tpicamente oscila entre la hipomana y la distimia. No se
diagnostica si la persona ha experimentado un episodio manaco o de depresin
mayor.
Epidemiologa.
La prevalencia lo largo de la vida del trastorno ciclotmico es de 0,4% a 1%. La
proporcin hombre: mujer es igual, aunque las mujeres buscan tratamiento ms a
menudo que los hombres.
Etiologa.
Los estudios familiares y genticos revelan una asociacin con otros trastornos del
humor.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno ciclotmico es una forma leve de trastorno bipolar que consiste de
perturbaciones recurrentes del humor oscilando entre la hipomana y la depresin
menor. Un solo episodio de hipomana es suficiente para diagnosticar trastorno
ciclotmico; sin embargo, la media de sujetos tambin tiene periodos depresivos
menores. El trastorno ciclotmico no se diagnostica cuando hay historia de mana o
de depresin mayor o episodios mixtos, en cuyo caso el diagnstico es de
trastorno bipolar I o II.
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Tratamiento de mantenimiento
La mayora de casos requieren tratamiento de por vida, objetivo ideal que
difcilmente se consigue por la resistencia de los pacientes a seguir tratamientos
largos y con drogas que frecuentemente tienen efectos colaterales problemticos.
Los nios y adolescentes se tratan de manera similar a la de los adultos.
La psicoterapia se usa para alentar el cumplimiento del tratamiento, ayudar a los
pacientes a aceptar su enfermedad y ayudarlos a reparar algn dao hecho a
relaciones interpersonales significativas durante la etapa aguda (infidelidad,
hostilidad, derroche del patrimonio).
The bipolar book 326
Bibliografa.
Nombre genrico
Dosis mg/d
Dosis ancianos
amitriptilina
75-300
50-75
clomipramina
75-200
25-75
doxepina
150-300
imipramina
75-300
25-75
maprotilina
75-225
25-75
fenelzina
30-90
tranilcipromina
20-60
NR
citalopram
10-60
10-40
escitalopram
5-20
5-15
Fluoxetina
20-80
20-60
fluvoxamina
100-300
100-300
PRIMERA
GENERACIN
Tricclicos
Inhibidores
irreversibles
MAO
de
la
SEGUNDA
GENERACIN
ISRS
28
Paroxetina
20-60
sertralina
50-200
Inhibidores
de
la duloxetina
recaptacin
de
serotonina
y
noradrenalina (duales)
Venlafaxina
Bloqueadores
5HT2
de Trazodona
20-40
60-120
60-120
150-450
75-225
150-600
50-75
300-600
300-600
OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores
de
recaptacin
noradrenalina
la reboxetina
de
2-8
Inhibidores
de
recaptacin
dopamina
noradrenalina
la Bupropion
de
y
150-450
150-300
15-45
15-45
antidepresivo
noradrenrgico
serotoninrgico
especfico (Nassa)
Mirtazapina
y
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Psicoterapia:
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20
semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los
pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio
verbal con el terapeuta. Algunas veces estos dilogos se combinan con "tareas
para hacer en casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia
que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente
encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones.
Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que
contribuyen a su depresin como causa y consecuencia (mantenedores). La ltima
revisin sistemtica sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen
tres psicoterapias que han demostrado ser eficaces y especficas para el
tratamiento de la depresin, que son: la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia
cognitiva y la psicoterapia conductual. Otras formas de psicoterapia como la
psicoterapia dinmica breve y la focalizada en la emocin, se consideran
posiblemente eficaces, aunque necesitan ms estudio. En los cuadros depresivos
severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes)
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