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Universidade Federal da Bahia

Instituto de Sade Coletiva


Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
rea de concentrao em Epidemiologia

Alimentao e crescimento no primeiro ano de vida:


um estudo de coorte

ANGELINA DO CARMO LESSA

Salvador - Bahia
2010

Universidade Federal da Bahia


Instituto de Sade Coletiva
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
rea de concentrao em Epidemiologia

Alimentao e crescimento no primeiro ano de vida: um


estudo de coorte

Tese apresentada ao Programa de Ps-graduao em


sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia
como requisito parcial para obteno de ttulo de
Doutor em Sade Pblica.

Angelina do Carmo Lessa

ORIENTADORA
Ana Marlcia de Oliveira Assis

Salvador - Bahia
2010

Ficha Catalogrfica
Elaborao: Biblioteca do Instituto de Sade Coletiva

__________________________________________________________
L638a Lessa, Angelina do Carmo.
Alimentao e crescimento no primeiro ano de vida: um estudo de coorte.
/ Angelina do Carmo Lessa. - Salvador: A.C. Lessa, 2010.
122f.
Orientador(a): Prof. Dr. Ana Marlcia de Oliveira Assis.
Tese (doutorado) - Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal
da Bahia.
1.
Aleitamento Materno. 2. Aleitamento materno exclusivo. 3.
Determinantes. 4. Padres alimentares. 5. Alimentao Complementar. 6.
Crescimento. 7. Crescimento infantil. 8. Anlise de sobrevida. 9. Anlise
fatorial I. Ttulo.
CDU 613.953

__________________________________________________________

DICATRIA

minha filha Isabel, que por muitas vezes teve que,


involuntariamente, abrir mo de minha presena para que eu pudesse
concretizar esse trabalho.
Aos meus pais, Maria Jos e Silvio, que sempre me apoiaram, de
todas as formas, nessa longa jornada.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus, meu refgio e minha fora.


toda minha famlia, em especial, aos meus pais, Silvio e Maria Jos, pelo
amor e apoio incondicional proporcionado em todos os momentos de minha vida.
minha orientadora, Ana Marlcia de Oliveira Assis, agradeo por ter me
acolhido no seu grupo e por dar suporte necessrio para realizar esse trabalho. Ana, foi
um grande privilgio t-la como orientadora.
Aos professores Maurcio Barreto e Gilberto Kac, pelas contribuies ao projeto
de qualificao.
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, pela liberao
para que eu pudesse realizar esse treinamento.
Ao Instituto de Sade Coletiva/UFBA e seu corpo docente pela oportunidade de
realizar minha ps-graduao em instituio de reconhecida excelncia.
Sandra Pinheiro, pela colaborao imprescindvel durante as anlises
estatsticas.
Lorena, Leandro, Virginia, Lidiane, Marcelo, Flvio, Davianne e Juliana, pela
colaborao inestimvel durante a coleta e digitao dos dados.
Luciana e Nadja, amigas e companheiras de pesquisa e docncia, com as quais
pude dividir muitas das aflies durante o percurso desse trabalho.
Michele Dantas Soares, pelo carinho e pelas mos, sempre estendidas.
Maria Anunciao, pela generosidade e por acolher tantas demandas minhas
durante o curso. Nuncy, muito obrigada!
todos os funcionrios do ISC, que por diversas vezes me ajudaram, sempre
com boa vontade.

Professora. Maria Ins Dourado, pelos esforos em solucionar diversas


pendncias que tive junto ao Colegiado do ISC.
Delair, secretria da Pr-reitoria de ps-graduao da UFVJM, pelo apoio em
diversos momentos.
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) pelo
apoio financeiro na forma de bolsa de estudos.
todos que, de alguma forma, contriburam para a realizao desse trabalho.

Lista de abreviaes

OMS

Organizao Mundial da Sade

AM

Aleitamento materno

AMC

Aleitamento materno complementado

LM

Leite materno

DNV

Declarao de nascido vivo

AME/P

Aleitamento materno exclusivo e/ou predominante

AME

Aleitamento materno exclusivo

GEE

Equaes de estimao generalizadas

FIV

Fator de inflao da varincia

KMO

Kaiser-Meyer-Olkin

IDA

Ingesto diria aceitvel

MS

Ministrio da Sade

AMT

Aleitamento materno total

HR

Razo de risco

Lista de tabelas e figuras

Artigo 1 Efeitos de diferentes regimes alimentares sobre o crescimento durante os


primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte
Figura 1 Fluxograma da construo da coorte e da logstica do acompanhamento
durantes os 6 meses de estudo. . Diamantina (MG), 2004-2005. ..................................10
Tabela 1 Caractersticas sociais, demogrficas, biolgicas, ambientais maternas e das
crianas acompanhadas. Diamantina/MG, 2004-2005. .................................................15
Figura 2 Evoluo mdia do Z-escore do indicador peso/idade segundo as diferentes
idades das crianas que integraram a coorte. Diamantina/MG, 2004-2005. .................16
Figura 3 Evoluo mdia do Z-escore do indicador comprimento/idade segundo as
diferentes idades das crianas que integraram a coorte. Diamantina/MG, 20042005.................................................................................................................................17
Tabela 2 Variao mdia do indicar peso/idade segundo os tipos de regime alimentar
ao longo dos seis meses da coorte. Diamantina/MG, 2004-2005. ................................18
Tabela 3 Variao mdia do indicar comprimento/idade segundo os tipos de regime
alimentar ao longo dos seis meses da coorte. Diamantina/MG, 2004-2005. ................19

Artigo 2
Padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de vida: Um estudo de
coorte
Figura 1 Agrupamento dos alimentos usados na anlise de padres conforme contedo
nutritivo ou composio botnica, Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006 ...................39
Tabela 1 Caractersticas demogrficas e sociais de mes e crianas da coorte.
Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006. ...........................................................................40
Tabela 2 Distribuio das cargas fatoriais dos padres de consumo alimentar aps
rotao varimax para amostra de crianas aos 6, 9,12 meses e geral. Diamantina (MG),
Brasil, 2004-2006. .........................................................................................................42

Artigo 3
Durao e determinantes do aleitamento materno
Tabela 1 Caractersticas demogrficas, biolgicas, sociais e econmicas de crianas e
mes. Diamantina (MG), 2004-2006. ............................................................................62
Figura 1 Funo de sobrevida estimada pelo mtodo Kaplan-Meier para o tempo de

aleitamento materno exclusivo (A) e aleitamento materno total (B). Diamantina (MG),
2004-2006. ......................................................................................................................64
Tabela 2 Valores de p, na analise bivariada do teste log rank para o tempo de
aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo variveis maternas
e da criana. Diamantina (MG), 2004-2006. .................................................................66
Figura 2 Curvas de sobrevida S(t) estimadas pelo mtodo Kaplan-Meier para o tempo
de aleitamento materno exclusivo, segundo idade materna (A), tipo de parto (B) e peso
ao nascer (C) e para o tempo de aleitamento materno total, segundo escolaridade
materna (D). ...................................................................................................................69
Tabela 3 Razo de risco (HR) bruta e ajustada, segundo variveis relacionadas para o
tempo de aleitamento materno exclusivo e total pela analise multivariada. Diamantina
(MG), 2004-2006. ..........................................................................................................70

SUMRIO
Apresentao .................................................................................................................

Resumo ..........................................................................................................................

Abstract ........................................................................................................................

Artigo 1. Efeitos dos diferentes regimes alimentares sobre o crescimento durante os


primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte ......................................................

Resumo ....................................................................................................................

Abstract ...................................................................................................................

Introduo ...............................................................................................................

Mtodos ...................................................................................................................

Resultados ...............................................................................................................

14

Discusso ................................................................................................................

19

Consideraes finais ................................................................................................

23

Referncias bibliogrficas ......................................................................................

25

Artigo 2: Padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de vida: Um
estudo de coorte ............................................................................................................

30

Resumo ...................................................................................................................

31

Abstract ...................................................................................................................

32

Introduo ...............................................................................................................

33

Mtodos ...................................................................................................................

36

Resultados ...............................................................................................................

40

Discusso ................................................................................................................

43

Consideraes finais ...............................................................................................

46

Referncias bibliogrficas ......................................................................................

48

Artigo 3: Durao e determinantes do aleitamento materno ..........................................

52

Resumo ....................................................................................................................

53

Abstract ...................................................................................................................

54

Introduo ...............................................................................................................

55

Mtodos ...................................................................................................................

56

Resultados ...............................................................................................................

60

Discusso ................................................................................................................

71

Consideraes finais ...............................................................................................

76

Referncias bibliogrficas .......................................................................................

77

Consideraes finais .....................................................................................................

82

Apndices ......................................................................................................................

82

Projeto de tese ...........................................................................................................

83

Cartas de informao ao responsvel .......................................................................

110

Termos de consentimento livre esclarecido ..............................................................

112

Questionrios da pesquisa .........................................................................................

114

Anexos ..........................................................................................................................

119

Aprovaes do comit de tica em pesquisa da UFVJM ..........................................

120

Referncia consultada ...................................................................................................

122

1- Apresentao
Desde maro de 2001, a Organizao Mundial da Sade (OMS), passou a
recomendar o aleitamento materno exclusivo at o final do sexto ms de vida e
conseqentemente, a idade adequada para introduo segura e apropriada do alimento
complementar na dieta da criana (KRAMER & KAKUMA 2002). Nesta oportunidade,
tambm foi proposto a Estratgia Global para a Alimentao Infantil na qual se
recomenda o oferecimento de alimentos complementares nutricionalmente adequados,
incuos e culturalmente apropriados, acompanhada de amamentao continuada por,
pelo menos, dois anos de vida da criana (WHO 2002).
A preocupao com a alimentao durante a infncia advm do fato de que esse
um perodo crtico para o desenvolvimento humano e, em especial, os primeiros anos
de vida, por sua vez, caracterizados por crescimento acelerado alm de grandes
aquisies no processo de desenvolvimento. Neste contexto, inquestionvel o papel da
alimentao e nutrio como uma das condies importantes para a sade no durante a
infncia, mas como tambm na vida adulta, uma vez que deficincias nutricionais ou
condutas inadequadas quanto pratica alimentar podem, no s levar a prejuzos
imediatos, aumentando a ocorrncia da morbi-mortalidadade infantil, como tambm
contribuir para seqelas, a exemplo do retardo de crescimento, atraso escolar e
desenvolvimento de doenas crnicas na vida adulta (BRASIL 2002).
O crescimento fsico um parmetro valioso na vigilncia da sade e nutrio da
criana, sobretudo nos primeiros anos de vida, dada a velocidade com que esse
crescimento ocorre nesse perodo. Aliado a monitorizao dos padres alimentares,
constituem-se nas principais aes de vigilncia da sade infantil.
No Brasil, tanto dficits de crescimento como as carncias especficas de
micronutrientes tm sido relacionadas ao padro inadequado da alimentao na infncia.
1

Tal situao demanda, o aumento do volume e da qualidade das investigaes sobre o


assunto, alm de intervenes para influir positivamente nessa realidade, contribuindo
para a reduo da morbi-mortalidade na infncia e consequentemente, possibilitando
que melhor situao de sade seja alcanada.
Com o objetivo de avaliar a associao entre os diferentes regimes alimentares e o
crescimento, bem como descrever o padro alimentar, no que diz respeito pratica do
aleitamento materno e de alimentao complementar, desenvolveu-se este estudo de
coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Os resultados dessa pesquisa
so apresentados na forma de trs artigos que sero submetidos a peridicos da rea de
nutrio e sade pblica. O primeiro artigo Associao entre os diferentes regimes
alimentares e o crescimento pondo estatural durante os primeiros seis meses de vida: um
estudo de coorte discute a variao nos perfis de crescimento segundo o regime
alimentar adotado, e procura ampliar o conhecimento sobre o tema. O segundo artigo,
Padres alimentares de crianas no segundo semestre de vida: um estudo de coorte
registra os padres alimentares de crianas no segundo semestre de vida,
contextualizando com o atual quadro observado no Brasil e regies. No terceiro, artigo
Durao e determinantes do aleitamento materno, avaliaram-se as prticas de
aleitamento materno em relao sua durao bem como os fatores a elas associados.

Resumo da tese
Com o objetivo de avaliar a associao entre os diferentes regimes alimentares e o
crescimento, analisar as prticas de aleitamento materno e seus determinantes bem
como descrever os padres alimentares no segundo semestre de vida desenvolveu-se um
estudo de coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Na anlise do
crescimento, adotando como exposio o regime alimentar, observou-se que o
aleitamento materno exclusivo e/ou predominante se associou com a evoluo mais
favorvel do indicador peso/idade nos primeiros seis meses de vida quando comparado
com os outros possveis regimes alimentares adotados nesse perodo. Em relao s
prticas de aleitamento materno e de alimentao complementar observou-se
inadequao das mesmas tendo em vista o que preconizado pelo Ministrio da Sade,
onde o aleitamento materno exclusivo deve ser mantido at o sexto ms de vida e
mantido at os dois anos de vida, alm da introduo oportuna e adequada da
alimentao complementar. A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de apenas
15 dias, tendo sido menor entre mes adolescentes e entre aquelas que tiveram parto
vaginal. Por outro lado, o tempo total de aleitamento materno, foi maior entre mes de
menor escolaridade. O padro alimentar, no segundo semestre de vida, mostrou-se
inadequado, com dietas montonas base de leite, acar e farinceos, preparao que
respondeu pela maior variabilidade da dieta at os 12 meses de vida. Os achados desse
estudo indicam a necessidade de reavaliao das polticas desenvolvidas pelos rgos
responsveis e fortalece a corrente defendida pela comunidade cientfica que prioriza a
continuidade do esforo para a maior compreenso deste cenrio e a busca por
alternativas que possam contribuir para a melhoria das condies de sade, alimentao
e nutrio na infncia.

Palavras chave: aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo; determinantes; padres


alimentares, alimentao complementar; crescimento infantil; anlise de sobrevida; anlise
fatorial.

Abstract
Aiming to evaluate the association between the different diets and growth, examine the practices of
breastfeeding and its determinants and to describe the dietary patterns in the first year of life has
developed a cohort of live births in Diamantina/MG city. In the analysis of growth, adopting diet as
exposure, showed that exclusive and/or predominantly breastfeed was associated with the more favorable
evolution of weight/age in the first six months of life compared with other possible diets adopted in this
period. In relation the practices of breastfeeding and complementary feeding, was observed inadequacy of
then in respect to recommended by Health Ministry that advocate exclusive breastfeeding for all six
month of life and maintained up to two year of life. Furthermore, introduction of timely and adequate
complementary feeding. The median duration of exclusive breastfeeding was 15 days and was lower
among teenage mothers and among those who had vaginal deliveries. Moreover, the total time of
breastfeeding was higher among mothers with less schooling. Dietary patterns in second half of life, was
inadequate, with monotonous diets based on milk, sugar and flour, which responded by major variability
of diet until 12 months of life. Our findings suggest a need for reassessment of policies pursued by the
responsible agencies and strengthens the current supported by the scientific community that prioritizes the
continued efforts for understanding of this scenario and the search for alternatives that can contribute to
improvement of health conditions, food and nutrition in childhood.

Keywords: breastfeeding, exclusive breastfeeding, determinants, dietary patterns,


complementary feeding, infant growth, survival analysis, factor analysis

ARTIGO 1

Associao entre diferentes regimes alimentares e o crescimento pondo


estatural durante os primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte

Associao entre diferentes regimes alimentares e o crescimento pondo estatural durante


os primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte

Ttulo corrido: Association between different diets and weight and height growing
during first six months life: a cohort study

Resumo: Estudo de coorte que avaliou a influncia de diferentes regimes alimentares


sobre o crescimento pondo-estatural nos primeiros 6 meses de vida da criana,
representado pelos indicadores peso/idade e comprimento/idade, utilizando-se a
referncia da Organizao Mundial da Sade de 2006. Os dados foram coletados em
visitas domiciliares mensais. Para avaliar a relao entre o estado antropomtrico e o
regime alimentar das crianas utilizou-se as Equaes de Estimao Generalizadas. A
coorte iniciou com 268 crianas, reduzindo a 234 ao final do estudo, entretanto, as
perdas foram aleatrias. Os regimes de aleitamento materno complementado (

0,114; p 0,0069) , misto ( 0,182; p 0,0017) associaram-se negativamente com


a evoluo do indicador peso/idade. O mesmo ocorreu com o estado antropomtrico,
segundo o indicador comprimento/idade, quando o regime de aleitamento materno
misto ( 0,125; p 0,048) se associou, de forma negativa, com a evoluo do
indicador antropomtrico comprimento/idade, tendo como referncia, o regime de
aleitamento materno exclusivo e/ou predominante. Concluiu-se que o regime do
aleitamento materno exclusivo/predominante assegurou melhor evoluo do estado
nutricional da criana durante o primeiro semestre de vida.
Palavras-chave: aleitamento materno, padres alimentares, crescimento pondo
estatural.

Abstract: This follow-up study evaluated the influence of different diets on weight-length growth in first
6 months of life, represented by the weight-for-age and length-for-age indicators, according to

World

Health Organization reference, 2006. Data were collected at monthly home visits.

To

assess the relationship between anthropometric indexes and diet was used Generalized Estimation
Equation. The cohort began with 268 children, reducing to 234 at end of study, however, the losses were
random.

Complementary breastfeeding ( 0,114; p 0,0069) , mixed breastfeeding (

0,182; p 0,0017) was negatively associated with the evolution of weight-for-age.


The same was observed with anthropometric status, according to the length-for-age, when the mixed
breastfeeding (

0,114; p 0,0069) was associated with negative evolution of this indicator,

when compared with children under full breastfeeding. In conclusion,

full breastfeeding assured

greater improvement in nutritional status of children during the first half of life.

Keywords: breastfeeding, feeding patterns, height-weight growth.

Introduo
O perodo da vida que se estende do nascimento at o fim do primeiro ano da
criana representa a fase do ciclo vital, em que o crescimento atinge sua maior
velocidade, determinando, portanto, maior demanda relativa de nutrientes1. neste
perodo que a criana mais vulnervel aos eventos mrbidos, reconhecidamente
constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infncia2.
Nesta fase tm sido registrados diferentes perfis de crescimento em crianas de
vrias partes do mundo. Estes distintos perfis so geralmente associados aos diversos
regimes alimentares, carga de morbidade, s diferentes condies socioeconmicas da
famlia3-8 e aos fatores genticos9.
Na atualidade, a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconhece que o
aleitamento materno (AM) de forma exclusiva deve ser mantido durante os seis
primeiros meses de vida, pois esse regime alimentar capaz de promover o crescimento
adequado maioria das crianas. A partir desse perodo at os dois anos ou mais, a
OMS preconiza a adoo do regime de aleitamento materno complementado (AMC),
que consiste no consumo do leite materno (LM) associado a alimentos nutricionalmente
adequados e seguros do ponto de vista microbiolgico e isentos de agrotxicos; neste
regime alimentar no est includo o leite de vaca e seus derivados. esperado que
essas diretrizes sejam adotadas pelos organismos de sade de mltiplos pases de
diversas partes do mundo, inclusive no Brasil10.
Entretanto, o perfil de consumo alimentar na infncia parece ser ditado por
hbitos tradicionais adotados na unidade familiar, com pouca influncia das
informaes e orientaes baseadas em evidncias cientficas, fornecidas por
profissionais dos servios de sade11, 12. Prtica essa que pode comprometer o estado
nutricional da criana e, consequentemente, o seu crescimento. Por outro lado,
reconhecem-se que as recomendaes sobre a alimentao no primeiro ano de vida
devem ser adaptadas disponibilidade dos alimentos na unidade familiar, em
consonncia com as prticas alimentares prevalentes e padres culturais do grupo
populacional, levando-se em conta, sobretudo, condies econmicas da famlia13. No
se ignora que, algumas vezes, a distncia entre o preconizado pelos servios de sade e
os hbitos da unidade familiar podem comprometer a efetividade dos programas nestes
servios.
No passa despercebido tambm que a dificuldade de implementao das
diretrizes da alimentao saudvel nos dois primeiros anos de vida possa ser creditada
8

falta de conhecimento cientfico que promova a adeso dos profissionais de sade ou


pela resistncia familiar s mudanas de hbitos de vida arraigados11, 14. Alm disso, no
se pode desconsiderar que os fatores sociais, econmicos e culturais podem interferir
negativamente de forma que as orientaes no se sobressaiam no s na infncia15, mas
tambm para o grupo familiar como um todo, independentemente da idade.
A adio dos alimentos complementares dieta da criana pode ser
particularmente crtica se oferecidos precocemente. O consumo prematuro destes
alimentos leva diminuio da ingesto de LM e, consequentemente, reduz a
disponibilidade de seus nutrientes e fatores de proteo13,16, tanto pela menor ingesto,
quanto por possurem grande quantidade de taninos, oxalatos, fitatos e fibras, que so
compostos antinutricionais. Alm disso, possuem baixa oferta de micronutrientes17,18.
Neste contexto, importante destacar que o conhecimento da influncia dos
diferentes regimes alimentares sobre o padro de crescimento de crianas apresenta
expressiva lacuna, particularmente para as crianas brasileiras. O entendimento dessa
relao possvel a partir do desenvolvimento de desenhos complexos, a exemplo dos
ensaios clnicos ou dos estudos de coorte. Nessa perspectiva, este trabalho foi
conduzido com o objetivo de avaliar a associao entre os diferentes regimes
alimentares e o crescimento pondo estatural nos primeiros seis meses de vida da criana.

Mtodos
Os dados apresentados provm de um estudo de coorte, com durao de
acompanhamento de seis meses, constituda de todas as crianas nascidas vivas em
maternidades e residentes na sede do municpio de Diamantina-MG, no perodo de
setembro de 2004 a maio de 2005.
A populao foi recrutada a partir da Declarao de Nascido Vivo (DNV), de
forma seqencial data de nascimento. Tal declarao era enviada, semanalmente, pelas
maternidades Secretaria Municipal de Sade. Como critrio de excluso, definiu-se
aquelas crianas que nascerem de gestao mltipla, portadoras de malformaes
congnitas ou com idade gestacional menor que 37 semanas.

Figura 1 Fluxograma da formao da coorte e da logstica do acompanhamento


durante os 6 meses de seguimento. Diamantina (MG), 2004-2005.
310 Nascidos Vivos

Setembro 2004 a maio 2005

24 Excluses
Prematuridade,
malformaes congnitas,
nascimento gemelar
286 crianas elegveis para a
coorte

18 Perdas
Me no localizada e
recusa
Visitas/nmero crianas
1 - 268
2 - 259
3 - 256
4 - 247
5 - 236
6 - 234

Coleta dos dados: Os dados foram coletados em visitas domiciliares mensais, do


primeiro at o sexto ms de vida da criana. Na visita inicial foi aplicado o questionrio
com questes relativas s caractersticas socioeconmicas, demogrficas, familiares e
histria obsttrica da gestao atual. O peso e comprimento ao nascer foram obtidos a
partir das informaes do carto da criana, coletados pela maternidade. Em todas as
visitas foram aferidos o comprimento e o peso da criana e coletadas informaes sobre
o consumo alimentar, incluindo a poca de introduo de alimentos diferentes do LM
no esquema alimentar da criana. Investigou-se tambm a ocorrncia de hospitalizao
e de morbidade (febre, diarria, vmito, chiado no peito, tosse e coriza), condies que
foram referidas pelas mes nos trinta dias que antecederam a entrevista. Para obteno
do peso, foi utilizada balana digital marca Sohenle 8310 com preciso de 10 gramas
e capacidade mxima para 20 quilos. O comprimento da criana foi obtido utilizando-se
do antropmetro de madeira com fita mtrica de fibra de vidro inelstica e escala
milimtrica. O mtodo recordatrio de 24 horas foi adotado para coletar informaes
sobre o consumo alimentar, as quais foram registradas em questionrio semi10

estruturado. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do Curso de
Nutrio, os quais foram treinados na aplicao dos instrumentos do estudo. Para a
obteno das medidas antropomtricas, os alunos foram submetidos padronizao de
acordo com as recomendaes de Jelliffe (1968)19. Todas as etapas da coleta foram
supervisionadas diretamente pela pesquisadora.
Variveis do estudo: as variveis respostas ou dependentes do estudo foram
representadas pelos indicadores antropomtricos peso/idade e comprimento/idade,
gerados a partir das medidas de peso e comprimento, calculados para cada perodo do
seguimento e, portanto, mutveis no tempo e usados na anlise estatstica na forma
contnua. A avaliao do estado antropomtrico foi realizada com base na curva de
crescimento publicadas em 2006 pela OMS20. Adotou-se o Z-escore como unidade de
medida antropomtrica.
A varivel independente principal ou varivel de exposio foi constituda pelo
regime alimentar, mutvel no tempo. Os grupos de regimes alimentares foram
construdos com base nas informaes do consumo alimentar, modificado de Assis et al.
(2004)21. Assim, as crianas foram alocadas em cinco grupos, de acordo com o padro
alimentar adotado:
1) Aleitamento materno exclusivo e/ou predominante: considerando que o
regime

de

aleitamento

materno

exclusivo

(AME)

teve

baixa

freqncia,

impossibilitando a consistncia das anlises estatsticas, optou-se por agrupar os


regimes de AME e o predominante em uma s categoria. Deste modo, este regime
caracteriza as crianas que se alimentavam exclusivamente de LM, sendo permitido o
uso de medicamentos, suplementos minerais ou vitamnicos e aquelas que usavam
tambm ch e/ou gua e sucos;
2) Aleitamento materno complementado: consumo de LM e alimentos
complementares, com exceo de quaisquer outros leites e/ou seus derivados;
3) Aleitamento misto: consumo de LM associado ao leite de vaca e no
consumiam nenhum alimento complementar;
4) Aleitamento misto complementado: consumo de LM associado ao leite de
vaca e alimentos complementares;
5) Aleitamento artificial e aleitamento artificial complementado: consumo
exclusivo de leite de vaca e tambm a ingesto de leite de vaca associado aos alimentos
complementares.

11

As co-variveis utilizadas para a descrio da amostra do estudo e para efeito de


ajuste nas anlises multivariadas foram categorizadas adotando-se os pontos de corte
que pudessem expressar risco para o adequado estado de sade e nutrio da criana,
segundo relatos da literatura. Utilizou-se a codificao 0 (zero) para expressar proteo
e 1 (um) para risco.
Em caso de a varivel ser codificada em mais de dois nveis, as exposies
foram categorizadas a partir do nmero 1 como riscos crescentes. A idade materna foi
categorizada em < 19 anos (exposio) e 19 anos. A situao conjugal materna foi
categorizada em solteira (exposio) e unio estvel/casada ou viva.
A renda familiar foi convertida em renda per capita (obtida pela diviso da
renda familiar pelo nmero de pessoas da famlia). Esta varivel apresentou expressivo
volume de missing (24,6%), sendo excluda das modelagens estatsticas. A escolaridade
materna foi categorizada em < 8 anos de estudo (exposio) e 8 anos de estudo. Esta
varivel foi assumida como um proxy da situao socioeconmica familiar, uma vez
que as condies econmicas da famlia exercem influncia sobre o estado de sade e
nutrio na infncia27 .
No bloco de variveis de saneamento bsico do domiclio, as categorias 0
foram interpretadas como a condio de proteo e 1 como exposio, sendo
categorizadas como segue: gua tratada no domiclio [sim (0) e no (1)]; coleta lixo
[sim (0) e no (1)]; presena de esgotamento sanitrio [sim (0) e no (1)],
disponibilidade de energia eltrica [sim (0) e no (1)]. Aglomerao no domiclio foi
categorizada em 1 e >1 habitantes/cmodo, sendo essa ltima expressando exposio
(1).
Os dados antropomtricos do recm-nascido foram categorizados em: peso ao
nascer 3,0kg e <3,0kg (exposio); sexo masculino (exposio) e feminino (1). A
idade foi utilizada de forma contnua, em meses.
As variveis relacionadas histria de morbidade (febre, diarria - definida
como trs ou mais dejees lquidas e/ou semi-lquidas em 24 horas, vmito, chiado no
peito, tosse, coriza, eliminao de vermes, perda de apetite e hospitalizao) foram
categorizadas em sim e no, convencionando-se que a condio sim implica
exposio (1) para o estado antropomtrico e sade.
Anlises estatsticas: realizou-se a anlise descritiva e exploratria dos dados
para avaliar a distribuio dos mesmos e definir a caracterizao da amostra do estudo.
Para avaliar a aleatoriedade das principais caractersticas entre as crianas que
12

compem o grupo daquelas seguidas e perdidas ao longo do seguimento, foi aplicado o


teste do qui-quadrado e Exato de Fischer para variveis categricas e, o teste t para as
variveis contnuas. Para a estimativa do tempo mediano de AM foi utilizada a curva de
sobrevida calculada pelo mtodo de Kaplan-Meyer.
Considerando-se o carter do seguimento do estudo, levou-se em considerao a
sazonalidade, por se associar com o padro de doena e com o crescimento da criana
22

. Assim, a sazonalidade, foi interpretada como o perodo correspondente aos intervalos

em que as medies foram realizadas (setembro de 2004 a maio de 2005) abrangendo


setembro/outubro;

outubro/novembro;

novembro/dezembro;

dezembro/janeiro;

janeiro/fevereiro; fevereiro/maro; maro/abril e abril/maio.


Para verificar a relao entre os indicadores antropomtricos e o regime
alimentar nas analise bivariada e multivariada, utilizaram-se as Equaes de Estimao
Generalizadas (GEE). As GEE so um mtodo de estimao de parmetros para dados
repetidos ao longo do tempo e podem ser usadas quando a varivel resposta
categorizada ou contnua

23,24

. A medio repetida da mesma criana se correlaciona

entre si, levando a situao interdependncia. A GEE um mtodo que considera essa
interdependncia entre as medidas ao longo do seguimento 24.
Foram construdos dois modelos estatsticos, um para cada indicador
antropomtrico. Adotou-se a estrutura de correlao conforme definida no modelo
robusto, por permitir estimativas mais precisas, mesmo que a estrutura de correlao
no seja a mais adequada para a base de dados. As variveis que compuseram o modelo
de regresso linear mltipla foram identificadas por meio da anlise de regresso
bivariada. Nesta etapa adotou-se o nvel de significncia estatstica de 0,20 para a
entrada das variveis no modelo

26

, o nvel de significncia de 5% e testes bicaudais

para rejeio da hiptese de nulidade.


Foram testadas possveis interaes entre as variveis independentes por meio da
construo de termos produtos, cuja definio baseou-se na informao da literatura. Os
possveis efeitos de confuso das co-variveis sobre a relao estimada foram avaliados
realizando regresses e acrescentando-se as co-variveis uma a uma no modelo
estatstico, avaliando-se a mudana no coeficiente de regresso. Alterao acima de
10% no parmetro estimado indicou que a co-varivel exerce papel de confuso na
relao avaliada.
O diagnstico do modelo foi realizado com base nos parmetros clssicos.
Assim, para avaliar a multicolinearidade entre as variveis independentes utilizou-se o
13

Fator de Inflao da Varincia (FIV). Valores de FIV menores de 6 indicam a ausncia


de colinearidade. O pressuposto da normalidade foi avaliado pela anlise de resduo
padronizado 25. Para a construo do banco de dados utilizou-se o software Epiinfo 6.04
e o software SAS para a anlise das GEE.
O protocolo deste estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, obedecendo
resoluo 196/96, que trata das questes ticas referentes a estudos com seres humanos.
O nmero de registro permanente no Comit de tica 011/05 (029/04).

Resultados
Dos 310 nascimentos ocorridos no perodo definido para integrao das crianas
ao estudado, 24 no preencheram os critrios de incluso [prematuras (n=14), gemelares
(n=8) e com malformaes congnitas, que impossibilitavam a amamentao ou
comprometia o crescimento fsico (n=2)], sendo, portanto elegveis para o estudo, 286
crianas. Dentre estas, 18 (6,3%) foram perdidas [recusa materna (n=4), mudana de
cidade (n=3), mes no localizadas (n=11)]. Desse modo, a coorte foi iniciada com 268
crianas, com potencial de serem acompanhadas, das quais 41 foram perdidas antes de
ser completada a sexta visita [desistncia (n=11), mudana do municpio ou do endereo
informado (n=20), bito da criana (n=1) e me no encontrada (n=9)]. Todas as
crianas perdidas no incio ou ao longo da coorte foram comparadas com as que se
mantiveram at o final do seguimento em relao s caractersticas socioeconmicas e
de nascimento. No foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre as
caractersticas de mes e crianas que se mantiveram no estudo com aquelas que foram
perdidas, indicando a ausncia de vis de seleo (dados no mostrados).
Das crianas que iniciaram a coorte, 60% eram do sexo masculino. O peso
mdio ao nascimento foi 3,15 0,37 kg, com ligeira variao entre o sexo masculino
(3,22 0,38kg) e feminino (3,04 0,32 kg). O comprimento mdio ao nascimento foi
48,9 1,8 cm, sendo 49,1 1,8 cm para o sexo masculino e 48,6 1,6 cm para o
feminino.
As caractersticas socioeconmicas e demogrficas esto descritas na Tabela 1.
A renda per capita mediana foi de R$ 100,00 (cem reais).

14

Tabela 1. Caractersticas sociais, demogrficas, biolgicas ambientais maternas e das


crianas acompanhadas. Diamantina (MG), 2004-2005.
Varivel
N
%
Escolaridade materna (em anos)
8
130
48,5
>8
138
51,5
Idade materna (em anos)
<19
19

66
202

24,6
75,4

Situao marital
Sem companheiro
Com companheiro

99
169

36,9
63,1

Peso ao nascer (em kg)


<3,0
3,0

87
181

32,5
67,5

Sexo da criana
Masculino
Feminino

161
107

60,1
39,9

Habitantes por cmodo


>1
1

111
157

41,4
58,6

Coleta de lixo
No
Sim

16
152

6,0
94

Esgotamento sanitrio
Rede pblica, fossa ou rio
Ausncia de escoamento

262
6

97,7
2,3

Disponibilidade de energia eltrica


Sim
No

260
8

97
3,0

gua tratada
No
Sim

18
250

6,7
93,3

Renda per capta* (em reais) **


< 100,00
100,00

96
106

47,5
52,5

Salrio mnimo vigente: 250 reais; ** 66 mes no responderam, equivalendo a 24,6% da amostra

O tempo mediano de aleitamento materno exclusivo, segundo a definio da

15

OMS (1991)28, foi de 15 dias (IC: 14-17), enquanto a durao mediana para o regime de
aleitamento materno exclusivo/predominante foi de 93 dias (IC: 87-106).
A evoluo dos escores de peso/idade e comprimento/idade mostrada nas
figuras 2 e 3. Os resultados indicam que a variao mdia do indicador peso/idade at
aproximadamente 45 dias negativa; a partir da se eleva, tornando-se positiva at o
terceiro ms, quando volta a declinar, permanecendo positiva at o 5 ms, quando
ento se torna negativa, assim permanecendo at o final do acompanhamento (Figura 2).
J o indicador comprimento/idade mostrou variao mdia negativa do nascimento at o
final do acompanhamento. Aos quatro meses, o incremento era de aproximadamente
-0,18 Z escore e aos 6 meses de -0,38 (Figura 3).

0,2
0,1
0
Z- escore

-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
Idade (meses)

Figura 2- Evoluo mdia do Z-score do indicador peso/idade segundo as


diferentes idades das crianas que integram a coorte. Diamantina (MG), 20042005.

16

0
1

-0,1
-0,2
Z- escore

-0,3
-0,4
-0,5
-0,6
Idade (meses)

Figura 3 - Evoluo mdia do Z-score do indicador comprimento/idade segundo


as diferentes idades das crianas que integram a coorte. Diamantina (MG), 20042005.

Na anlise bivariada (dados no apresentados em tabela), o indicador


antropomtrico peso/idade, associou-se negativa e significantemente com os regimes
alimentares aleitamento materno complementado ( 0,121; p valor 0,0046) ,
aleitamento

misto

( 0,178; p valor 0,0025) ,

misto

complementado

( 0,138; p valor 0,0024) .

O regime de aleitamento materno complementado mostrou-se negativamente


associado com a evoluo do indicador antropomtrico comprimento/idade, de forma
marginal ( 0,099; p valor 0,0573) .
Com base no conhecimento terico disponvel na literatura, investigaram-se as
possveis interaes entre as variveis independentes que pudessem interferir com os
resultados do estudo. Identificou-se um termo de interao positivo e significante entre
idade e sexo para o indicador comprimento/idade ( 0,049; p valor 0,016) .
No entanto o tamanho da amostra e a conformao da distribuio das variveis
na base de dados levaram concluso da impossibilidade de estratificao da amostra
17

segundo sexo e idade. Assim, adotou-se como alternativa manter o termo de interao
no modelo.
Na Tabela 2 apresenta-se o resultado da anlise multivariada para o indicador
peso/idade segundo os regimes alimentares aps ajuste para sazonalidade, sexo, idade e
peso ao nascer, ocorrncia de episdios de febre e ausncia de coleta de lixo.
Deste modo, observou-se que as crianas que estavam submetidas ao regime de
aleitamento materno complementado ( 0,114; p valor 0,0069) e em regime de
aleitamento misto ( 0,182; p valor 0,0017) apresentaram decrementos mdios
significantes do Z escore do indicador peso/idade ao longo dos seis meses em relao
quelas que estavam em regime de aleitamento materno exclusivo/predominante.

Tabela 2. Variao mdia no indicador peso/idade segundo os tipos de regime alimentar


ao longo dos seis meses de seguimento da coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.
Varivel

Estimativa

Erro padro

Valor de p

Intercepto

-0,411

0,085

-4,85

<0,000

Aleitamento materno complementado

-0,114

0,042

-2,70

0,006

Aleitamento misto

-0,182

0,058

-3,13

0,001

Aleitamento misto complementado

-0,118

0,062

-1,92

0,054

0,083

0,121

0,69

0,489

Aleitamento materno
exclusivo/predominante

Leite de vaca e ou leite de vaca


complementado

Ajustado por sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrncia de febre no ms anterior entrevista e coleta de lixo.

A Tabela 3 apresenta os resultados das anlises multivariadas para o indicador


comprimento/idade. O regime de aleitamento misto imprimiu variao mdia negativa e
significante ( 0,125; p valor 0,048) no Z-escore deste indicador, ao longo do
seguimento, quando comparada variao mdia gerada pelo regime do aleitamento
materno exclusivo/predominante. Este resultado no se alterou aps ajuste pelas
variveis sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrncia de episdios de febre,
escolaridade materna, ausncia de esgotamento sanitrio e o termo de interao (sexo x
idade).

18

Tabela 3. Variao mdia no indicador comprimento/idade segundo os tipos de regime


alimentar ao longo dos seis meses de seguimento da coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.
Varivel

Estimativa

Erro padro

Valor de p

Intercepto

-0,988

0,157

-6,28

0,000

Aleitamento materno complementado

-0,084

0,051

-1,65

0,099

Aleitamento misto

-0,125

0,064

-1,97

0,048

Aleitamento misto complementado

-0,041

0,065

-0,63

0,528

complementado

0,049

0,104

0,48

0,631

Sexo

0,071

0,105

0,69

0,492

Idade

-0,369

0,093

-3,99

0,001

Interao sexo X idade

-0,049

0,021

-2,39

0,016

Aleitamento materno
exclusivo/predominante

Leite de vaca e ou leite de vaca

Ajustada por sazonalidade, peso ao nascer; ocorrncia de febre no ms anterior entrevista, escolaridade materna e esgotamento
sanitrio.

Discusso
A compreenso dos determinantes do crescimento pondo-estatural da criana
tem sido intensamente explorada, sobretudo a sua relao com o consumo de alimentos,
em especial nos dois primeiros anos de vida. A literatura disponvel sobre o tema ainda
divergente e destarte, os estudos que avaliam o efeito dos diferentes regimes
alimentares sobre a sade e nutrio da criana continuam em destaque.
Ressalvando esta controvrsia, um ponto consensual entre os estudiosos do
assunto, aquele de que o leite materno o alimento ideal para manter o adequado
crescimento da criana nos dois primeiros anos de vida. O leite materno pode
influenciar o crescimento na infncia por duas vias. Primeiro, por meio do fornecimento
de energia e nutrientes essenciais, disponveis em quantidades adequadas para suprir as
necessidades da criana, em especial nos seis primeiros meses de vida29. Segundo, pela
reduo na ocorrncia de infeces30, destacando-se que os processos infecciosos
acarretam aumento do gasto energtico, alm de estarem frequentemente associado
anorexia 31.
19

Neste estudo observou-se a associao negativa entre introduo precoce de


outros alimentos diferentes do leite materno no esquema alimentar, inclusive leite de
vaca e a evoluo do indicador peso/idade ao longo dos primeiros seis meses de vida;
mesmo aps ajuste para variveis que, sabidamente, tm grande influncia no
crescimento infantil (peso ao nascimento, condies scio-ambientais, demogrficas e
ocorrncia de morbidade).
Frequentemente

estudos

registram

que

crianas

alimentadas

segundo

recomendaes da OMS6 e que vivem sob condies favorveis, crescem mais


rapidamente em peso e comprimento nos primeiros 3-4 meses, e a partir dessa idade at
o final do primeiro ano a velocidade de crescimento diminui, quando comparado ao
crescimento de crianas amamentadas com leite de vaca; mas esta diferena em geral,
pequena32. Tal diferena tem sido atribuda ao uso de leite de vaca, com adio de
acar e espessantes, elevando o valor calrico da frmula lctea; ressalva-se ainda que
as crianas amamentadas com este tipo de leite teriam menor capacidade para autoregular a ingesto energtica33. Outra possvel explicao sugerida por GrummerStrawn e Mei, (2004)34 que as crianas amamentadas ao seio adaptam-se mais
rapidamente a novos alimentos (como os vegetais), o que influenciaria subsequente para
uma menor densidade calrica de suas dietas.
Estudos realizados em diversos pases tm o efeito protetor do leite materno
sobre os dficits ponderais em crianas

35,36

. Embora seja conhecido que o consumo de

leite materno vantajoso para todas as crianas, alguns investigadores dizem que o
impacto maior observado naquelas de nveis socioeconmicos precrios. Neste
sentido, Eckhardt et al. (2001)37 observaram proteo do aleitamento materno
exclusivo/predominante contra dficits ponderais em crianas mexicanas de baixo nvel
socioeconmico. Entretanto, para crianas de nvel socioeconmico mais elevado, tal
relao no foi observada. Neste sentido, em ambientes onde as condies de vida so
precrias e o espao domstico insalubre, a adoo do aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses de vida est associada com menor dficit de crescimento 37.
A controvrsia sobre a velocidade de crescimento das crianas amamentadas
exclusivamente nos seis primeiros meses e aquelas totalmente ou parcialmente
desmamadas ainda perdura. No Brasil, Victora et al. (1998)3 identificaram que crianas
parcialmente e totalmente desmamadas e que tinham no leite de vaca o principal
componente da dieta, cresceram mais rapidamente que crianas em aleitamento materno
exclusivo/predominante no primeiro e segundo trimestre de vida. Porm Marques et al.
20

(2004)38 relataram que 71% das crianas exclusivamente aleitadas ao peito nos
primeiros 6 meses de vida, em Belm-PA, apresentaram peso acima do p50 do
referencial do NCHS.
J Spyrides et al. (2005)39, em estudo com populao de baixa renda do Rio de
Janeiro, encontraram resultados semelhantes aos produzidos por este estudo,
traduzindo-se na relao de que quanto maior a durao do aleitamento materno
exclusivo/predominante, maior o peso da criana, pelo menos at o nono ms de vida.
No entanto, em nova abordagem analtica, os autores observaram que, embora a
velocidade de crescimento fosse maior durante os primeiros meses de vida nas crianas
amamentadas predominantemente ao peito, o peso e comprimento atingido no incio do
stimo ms foram maiores entre crianas que receberam leite no humano no incio da
vida8.
Uma grande variabilidade nos achados em relao ao crescimento pondo
estatural das crianas e o regime alimentar ainda permanece. Entretanto, para melhor
compreender esta variabilidade deve ser levada em conta a poca do oferecimento e a
qualidade da alimentao complementar. A introduo precoce de outros alimentos na
dieta do lactente conduz reduo da ingesto do leite materno, considerado como o
alimento adequado do ponto de vista fisiolgico e nutricional para crianas nascidas a
termo, nica fonte de nutrientes necessria nos primeiros seis meses de vida

40

. Em

contrapartida, os alimentos complementares mais utilizados em nosso meio so,


geralmente, de baixo valor nutricional e de baixos teores de vitaminas e minerais,
sobretudo ferro e zinco; e quando presentes, a biodisponibilidade nesses alimentos
pequena. Outra questo importante o fato de esses alimentos tambm interferirem na
biodisponibilidade dos minerais presentes no leite materno13.
Em estudo comparando o crescimento de crianas norte-americanas e peruanas
amamentadas ao peito

33

, observou-se crescimento similar at o sexto ms de vida,

entretanto, a partir da as norte-americanas apresentaram curva de crescimento mais


acentuada. Os autores destacam que a alimentao das crianas peruanas tinha menor
densidade energtica e protica, essa ltima no sendo considerada como fator
efetivamente limitante, mas seria um marcador da qualidade geral da dieta. Alimentos
de origem animal, com maior disponibilidade protica, tambm disponibilizam maior
teor de micronutrientes, como o ferro e o zinco, essenciais para o crescimento41.
Ainda, o principal leite de escolha para dar continuidade ao leite materno, por
populaes pobres o leite de vaca, a exemplo da populao do presente estudo. A
21

inadequao deste leite em relao s necessidades nutricionais e limitaes fisiolgicas


da criana so bem conhecidas

42

. sobretudo quando oferecido antes dos dois anos de

vida.
Se de um lado o aleitamento materno exclusivo adotado durante os primeiros
meses de vida fornece, entre outras vantagens, a nutrio adequada ao lactente,
propiciando ganho de peso satisfatrio, de outro tem sido destacada a sua capacidade de
prevenir o ganho excessivo de peso34,43 na infncia, o que parece ser o primeiro passo na
proteo contra o desenvolvimento da obesidade. Desse modo, a reduo da ingesto
energtica entre as crianas amamentadas ao peito, comparadas com aquelas que
consomem frmulas, pode explicar a atenuada resposta alta velocidade de ganho
ponderal e crescimento excessivo na infncia.
Outra questo em discusso diz respeito poca adequada para o oferecimento
da alimentao complementar. Este , ainda, um dos temas mais debatidos na rea de
nutrio infantil 44,45. Argumenta-se que muitas mes no produzem leite suficiente para
alimentar seus filhos de forma exclusiva at sexto ms, e assim, advoga-se o
oferecimento da alimentao complementar antes deste perodo, sobretudo em pases
desenvolvidos onde as condies de higiene so adequadas e os alimentos
complementares so nutricionalmente mais adequados44. Neste sentido importante
destacar que a razo mais frequente para o oferecimento precoce da alimentao
complementar a crena de que o leite materno no satisfaz a saciedade da criana46.
Para o indicador antropomtrico comprimento/idade, apenas o regime de
aleitamento misto se associou negativamente com sua evoluo quando comparado ao
aleitamento materno exclusivo/predominante aps ajuste pelas co-variveis sexo, idade,
peso ao nascer, episdios de febre, escolaridade materna, esgotamento sanitrio.
Resultados similares foram tambm registrados por Hop et al. (2000)35, embora outros
autores, ao avaliarem o crescimento de crianas atendidas em servio de sade, no
observaram diferena entre o crescimento longitudinal segundo o regime alimentar39.
O termo de interao entre sexo e idade, identificado neste estudo para
comprimento/idade, indica que o crescimento pode ser modificado pela idade e sexo, ou
seja, espera-se crescimento linear diferenciado segundo sexo e idade. importante notar
que o crescimento longitudinal ocorre em picos e no de forma relativamente constante,
como ocorre com o peso nos primeiros anos de vida, sendo tambm menos sensvel a
mudanas rpidas, de curto perodo de tempo, variaes essas que podem ser relativas
alimentao ou a processos morbidos47.
22

Em pases desenvolvidos, o uso de frmulas lcteas, aliado ao melhor nvel


socioeconmico e higinico parece minimizar a nfase da amamentao ao peito sobre o
crescimento e desenvolvimento, com destaque na preveno do crescimento acelerado e
ganho de peso excessivo no incio da infncia, tornando essa questo de menor
expresso. Entretanto, a OMS, em estudo multicntrico para elaborao das novas
curvas de crescimento, afirma que dadas s condies socioeconmicas, de saneamento
bsico e de alimentao adequadas, crianas, em diversas regies, crescem de modo
muito similar, independentemente de onde vivam ou de sua caracterstica gentica20.
Cabe aqui destacar as fragilidades e dificuldades metodolgicas normalmente
presentes em estudo de follow-up, sobretudo as perdas que inevitavelmente ocorrem
durante o seguimento, podendo conferir vieses ao estudo, entretanto, como relatado no
captulo de resultados, as perdas ocorridas no foram seletivas, permitindo a
manuteno das principais caractersticas de mes e crianas ao longo do seguimento.
Por fim, considerando a dificuldade em se avaliar a repercusso do regime
alimentar sobre o estado de sade e nutrio da criana, em especial nos seis primeiros
meses de vida; j que a criana pode mudar de regime alimentar por um perodo de
tempo e retornar ao anterior3, no entanto o desenho deste estudo permitiu considerar o
regime alimentar como variante no tempo, o que foi possvel, por se contar com
recordatrios 24 horas com freqncia mensal, alm de histria de oferecimento de
outros lquidos e/ou alimentos, coletadas em visitas mensais. Assim, foi possvel
considerar o processo dinmico que caracteriza a alimentao neste perodo da vida e
sua relao com o crescimento pondo-estatural da criana.

Consideraes finais
A evoluo do estado nutricional nos primeiros seis meses de vida, aqui refletida
pelo indicador peso/idade apresentou evoluo mais favorvel para as crianas que se
mantiveram por maior tempo em regime de aleitamento materno exclusivo e/ou
predominante. Esses resultados apiam as atuais recomendaes para a alimentao da
criana durante o primeiro semestre de vida.
Tendo em vista as crescentes evidencias de que a nutrio nos primeiros anos de vida
pode imprimir efeitos no apenas imediatos, mas tambm ao longo de toda a vida, o tema configura-se em
prioridade na agenda de pesquisas em sade.

Nesse contexto, considera-se fundamental que

esforos sejam mantidos pela comunidade cientifica e pelos rgos governamentais para que se alcance

23

melhores ndices de aleitamento materno bem como de uma alimentao complementar adequada e
oportuna.

24

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29

ARTIGO 2
Padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de
vida: um estudo de coorte

30

Ttulo: Padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de vida:
Um estudo de coorte
Short title: Padres alimentares aos seis, nove e doze meses de vida

Title: Dietary patterns of children with six, nine and twelve months age: A cohort
study

Resumo
Objetivo: Identificar os padres alimentares de crianas durante primeiro ano de vida
Mtodos: Estudo longitudinal com crianas nascidas vivas entre setembro de 2004 a
abril de 2005, residentes na cidade de Diamantina-MG. O recrutamento da coorte foi
feito por meio das Declaraes de Nascidos Vivos, de forma seqencial data do
nascimento. A coleta dos dados ocorreu no domiclio, utilizando-se de questionrio
com questes sobre perfil socioeconmico e demogrfico da famlia. As informaes
sobre a dieta foram obtidas por meio do recordatrio alimentar de 24 horas. Para a
identificao dos padres alimentares utilizou-se a anlise fatorial com extrao dos
fatores por meio da tcnica de componentes principais.
Resultados: Independentemente da idade, o padro alimentar mais freqente foi
composto pelos produtos lcteos, acares, farinhas fortificadas, em contrapartida
registrou-se o baixo consumo de leite materno. O segundo fator foi composto pelos
tubrculos, legumes e frutas, sendo que no sexto ms de vida houve incluso das
carnes e no nono, as farinhas, entretanto, com carga negativa. O terceiro padro
identificado era composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infuses, comuns aos
trs perodos de vida contemplados na anlise, com pequena variao no sexto ms,
caracterizada pela incluso das bebidas artificiais e excluso das carnes e infuses.
Concluso: Observou-se pouca variao nos padres alimentares das crianas, aos
6, 9 e 12 meses de vida, indicando predominncia do uso do mingau em todos os
perodos estudados. A informao sobre o padro alimentar pode ser til para se
avaliar e redirecionar as polticas de alimentao e nutrio.
Termos de indexao: alimentao complementar; anlise fatorial, padres
alimentares.

31

Abstract
Subject:

Identifying

eating

patterns

of

children

during

first

year

of

life

Methods: Longitudinal study of children born between September 2004 and April
2005, residents in Diamantina city, Minas Gerais State. The recruitment was done
through the live birth statement, sequentially at the time birth. Data collection was at
home, using a questionnaire on socioeconomic and demographic profile of family.
Information on diet was obtained through food recall 24 hours. To identify the dietary
patterns was used the factor analysis with principal component analysis.
Results: Regardless of age, the most common dietary pattern was composed of milk
products, sugar, flour fortified, moreover, was observed low breastfeeding intake. The
second factor was composed of the tubers, vegetables and fruits, and in sixth month of
life were included meat and, the ninth month, flour, however, with negative charge. The third
pattern identified was composed of cereals, meat, beans, teas, being repeated at different ages covered in
the analysis, with little variation in the sixth month, when the artificial drinks were included, and meat
and infusions was excluded.

Conclusion: There was little variation in eating patterns of children at 6, 9 and 12


months, indicating the predominance use of porridge at all ages studied. Information on
the dietary pattern may be useful to evaluate and redirect the policies of food and
nutrition.
Indexing terms: complementary feeding; factor analyses; dietary patterns

32

Introduo
A nutrio adequada durante a infncia uma das condies mais relevantes
para assegurar o crescimento e o desenvolvimento plenos dos indivduos. Essa
condio assume maior importncia, nos primeiros anos de vida, pois esse um dos
momentos do ciclo vital em que as privaes limitam o alcance do crescimento e
desenvolvimento adequados 1. Este tambm o perodo em que as aes de
intervenes tm o maior impacto sobre o crescimento na infncia.
Dentre essas aes positivas, capazes de promover condies timas de
sade e nutrio das crianas, a Organizao Mundial da Sade (OMS) destaca a
amamentao exclusiva ao peito durante os primeiros seis meses de vida e, a partir
dessa

idade

inicio

do

oferecimento,

de

forma

gradual,

dos

alimentos

complementares 2.
O alimento complementar compreende qualquer alimento slido ou lquido que
contenha nutrientes, oferecido criana em adio ao leite. Estes so especialmente
preparados para as crianas antes de estas passarem a receber os alimentos
consumidos pela famlia3.
Esses alimentos devem ser apropriados para a faixa etria e nutricionalmente
adequados e livres de contaminao (biolgica, qumica ou fsica). Devem ainda ser
de fcil consumo e aceitao pela criana, de custos acessveis e preparados a partir
dos alimentos da famlia e oferecidos de forma associada ao leite materno que deve
ser mantido at dois anos ou mais 3,4.
Em contraste com a vasta literatura acerca do aleitamento materno, pouca
ateno tem sido dada para a alimentao complementar, a natureza dos alimentos
oferecidos e seus efeitos no longo prazo5. Cabe ressaltar que em muitos pases, o
perodo que coincide com o oferecimento da alimentao complementar, tambm o
de maior incidncia de dficit de crescimento, deficincias de micronutrientes e de
doenas infecciosas 6.
A introduo oportuna de alimentos complementares no esquema alimentar da
criana necessrio por razes nutricionais, relativas ao desenvolvimento e
favorecimento de formao de hbitos alimentares saudveis. Sabe-se que a
capacidade do leite materno em satisfazer as exigncias de macro e micronutrientes
limitada aps o sexto ms de vida, da a necessidade da integrao de outros
alimentos dieta da criana. Do ponto de vista nutricional, a alimentao
complementar deve compreender alimentos fontes de energia, protenas e
micronutrientes, com destaque para ferro, zinco, clcio e vitamina A. Assim, um
nmero razovel de alimentos deve ser oferecido criana e, deve-se procurar variar

33

ao mximo a dieta, garantindo assim que ela receba todos os nutrientes de que
necessita3.
O Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 anos, publicado pelo Ministrio
da Sade, apresenta as principais diretrizes para o oferecimento de alimentos
complementares criana no momento apropriado. A partir dos seis meses de idade a
criana que se alimenta com leite materno, deve receber trs pores de alimentos
complementares ao dia. Aquelas que no esto sendo amamentada ao peito, devem
receber alimentos complementares cinco vezes ao dia. Esses alimentos devem incluir
os grupos das frutas, tubrculos, cereais, hortalias, leguminosas e carnes em geral4.
Entretanto, os estudos realizados em diversas regies do pas indicam que o
oferecimento da alimentao complementar ocorre de forma inadequada, tanto no que
se refere idade da criana, como adequao quanti-qualitativa dos alimentos 4. De
forma frequente, observa-se o abandono precoce progressivo do aleitamento materno
e sua substituio por leite de vaca, sendo essa condio apontada como um dos
fatores responsveis pela elevada morbimortalidade no primeiro ano de vida em
pases em desenvolvimento 7.
Dados do Estudo Multicntrico do Consumo Alimentar, realizado nas cidades
de Campinas, Goinia, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador, mostram que
os alimentos mais freqentes na alimentao das crianas alm do leite de vaca,
foram as farinhas, aucares, biscoito, arroz, feijo, batata e macarro8. Desta forma,
nota-se entre as crianas brasileiras a adoo de alimentao pouco variada.
A substituio, ainda precoce, do leite materno pelo leite de vaca, na forma de
mingau, com adio de espessante e acar tem sido registrada por vrios estudos
em diferentes locais no Brasil, indicando que essa preparao tem lugar de destaque
na alimentao das crianas, tanto no primeiro como no segundo semestre de vida9-11.
Por outro lado, o oferecimento de alimentos do grupo das carnes tem sido tardia10, 12.
Essa situao foi descrita por Assis et al., (2000) em estudo com crianas menores de
59 meses, na cidade de Salvador-BA. Segundo os autores, para as crianas com
idade entre 6 e 12 meses, o consumo de carne foi muito baixo, e mesmo quando
faziam parte da dieta, as quantidades consumidas eram insuficientes para suprir as
necessidades de micronutrientes dos quais, as carnes, so fontes com maior teor e
biodisponibilidade13.
Grande parcela dos estudos que avalia o consumo alimentar foi feita com base
na anlise da adequao de micro e macronutrientes e em seu consumo calrico, a
partir das necessidades estimadas para o grupo populacional, segundo a idade e o
sexo. Mas, como as refeies geralmente so compostas por uma variedade de
alimentos, a combinao desses pode ter como resultado interaes de compostos

34

qumicos que por sua vez podem ser antagnicos, competir ou alterar a
biodisponibilidade de outros compostos qumicos ou nutrientes, produzindo, portanto,
efeitos metablicos diferentes14.
Neste sentido, na atualidade a OMS sugere que a avaliao do consumo
alimentar deve se basear em perfis alimentares, j que o consumo de alimentos
geralmente ocorre de forma combinada, o que torna difcil determinar os efeitos
protetores ou deletrios, para a sade, de cada um separadamente. Assim, alm de
nutrientes ou alimentos, a dieta como um todo deve ser considerada. Os guias
alimentares devem refletir padres alimentares e no somente recomendaes
especficas de nutrientes, ressaltando que vrios padres alimentares podem ser
compatveis com a boa condio de sade15.
A OMS destaca que as Guias Alimentares elaboradas para fornecer orientao
na composio de uma dieta saudvel, no sero efetivas se as diretrizes estiverem
isoladas do conhecimento acerca dos padres alimentares comuns. E, desencoraja
mudanas radicais nas prticas dietticas correntes da populao ou de grupos
populacionais15. Corroborando com esse pensamento, a reviso sistemtica, feita por
Dewey e Adu-Afarwuah (2008) sobre a efetividade das intervenes para melhoria na
alimentao complementar de crianas de 6 a 24 meses, levou os autores conclurem
que no h uma frmula nica ou um conjunto de componentes adequados para as
intervenes, mas o impacto depende, sobretudo, do contexto especfico, incluindo a
disponibilidade local de alimentos6.
Nessa perspectiva, a identificao de padres alimentares de um determinado
grupo populacional uma forma de analisar a dieta de forma global, permitindo
identificar o consumo semelhante de alguns alimentos e/ou grupos de alimentos entre
indivduos ou grupos de indivduos. Neste sentido, a anlise fatorial uma nova
abordagem metodolgica que vem sendo usada recentemente na esfera dos estudos
de consumo alimentar, embora j seja utilizada, h muito tempo, em outras reas do
conhecimento. No Brasil, essa metodologia tem sido utilizada no campo da nutrio,
prioritariamente, para descrever os padres alimentares de populao adulta14, 16.
Anderson e Zlotkin, (2000) destacam que o uso dessa abordagem para anlise
de dados epidemiolgicos possibilita identificar tanto os padres dietticos
indesejveis como aqueles que podem estar associados com a baixa ocorrncia de
doenas associadas ao consumo alimentar17.
Dentro deste contexto, estudos que avaliem o perfil de consumo alimentar de
crianas podem contribuir para o desenvolvimento de aes eficazes de sade e
nutrio, visto que o consumo alimentar adequado associa-se com o crescimento e
desenvolvimento saudvel da criana, assim como atua na preveno de deficincias

35

nutricionais. Baseando-se nesta premissa, este estudo objetivou caracterizar os


padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de vida.

Mtodos
Delineamento e populao do estudo
Trata-se

de

uma

investigao

longitudinal

realizada

na

cidade

de

Diamantina/MG com crianas nascidas entre setembro de 2004 a abril de 2005. O


presente estudo parte de uma coorte de nascidos vivos, que entre outros objetivos,
busca identificar o padro alimentar das crianas no segundo semestre de vida. O
acompanhamento total compreende o nascimento at o final do primeiro ano de vida.
Diamantina, localizada na regio do Alto Vale do Jequitinhonha, uma cidade
que conta com 46.372 habitantes e tem ndice de Desenvolvimento Humano de 0,748;
semelhante ao de cidades como Mag (RJ) ou Itabuna (BA), sendo que entre 5507
municpios brasileiros, situa-se na 1927 posio (IBGE, 2000).
Os dados apresentados nesse artigo referem-se aos coletados nas visitas
trimestrais realizadas aos 6, 9 e 12 meses de idade das crianas com o objetivo de
descrever seus padres alimentares ao longo do segundo semestre de vida. O critrio
de incluso da criana no estudo foi o da residncia na sede do municpio. E, de
excluso crianas portadoras de m formao congnita e gemelar.
Coleta de dados
O recrutamento da coorte foi feito utilizando-se das informaes contidas na
Declarao de Nascidos Vivos (DNV), coletadas quinzenalmente na Secretaria
Municipal de Sade, advinda das duas maternidades existentes no municpio, de
forma sequencial data do nascimento. Assim, todas as crianas nascidas e
residentes na sede do municpio foram recrutadas para o estudo, garantindo deste
modo a incluso do universo dos nascimentos no perodo estudado.
A coleta dos dados foi realizada no domiclio de cada criana. Para tal, foi
utilizado um questionrio semi-estruturado, no qual se registraram as informaes
sobre as caractersticas socioeconmicas e demogrficas da famlia. As informaes
sobre a dieta da criana foram anotadas a cada visita, tendo sido utilizado o mtodo
recordatrio alimentar de 24 horas. As informaes foram fornecidas pelo responsvel
pela criana, geralmente, a me.
Tcnica analtica
Neste estudo utilizou-se a tcnica da anlise fatorial para identificar os padres
alimentares das crianas nos diferentes pontos do seguimento. Esta anlise um

36

mtodo multivariado, capaz de definir uma estrutura subjacente em uma matriz de


dados, no qual todas as variveis (no caso, grupos de alimentos) so consideradas
simultaneamente. Em termos gerais, esse mtodo aborda o problema da estrutura das
inter-relaes entre um grande nmero de variveis, definindo um conjunto de
dimenses implcitas comuns, chamados fatores. As variveis so agrupadas em
funo de suas correlaes, traduzidas pela alta correlao entre si para um fator e
fraca correlao com as variveis que compem outro fator18.
A anlise fatorial pode ser feita sob duas abordagens diferentes: anlise de
componentes principais e anlise de componentes comuns. A primeira, adotada neste
estudo, considera a varincia total nos dados, tanto a compartilhada como a exclusiva
e pressupe a no existncia de erro, tendo como objetivo identificar um nmero
mnimo de fatores que respondem pela mxima varincia nos dados. J a segunda
abordagem considera apenas a varincia comum nos dados. Segundo Olinto (2007),
ambos os procedimentos podem ser utilizados nos mesmos tipos de dados, com
resultados similares19.
De forma distinta dos outros mtodos multivariados, na anlise fatorial, os
fatores so formados para maximizar seu poder de explicao de um conjunto inteiro
de variveis, e no para prever o comportamento de uma varivel dependente20.
Devido ao fato de se basear na correlao entre as variveis, a anlise fatorial
tem dois pressupostos: o primeiro que somente relaes lineares esto presentes e
o segundo que as variveis usadas so combinaes lineares de um fator
subjacente. A adequao da amostra, quanto ao grau de correlao parcial entre as
variveis, avaliada pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), cujo resultado varia
entre 0 e 1. Valores acima de 0,5 indicam a propriedade do uso da anlise fatorial na
base de dados; j valores menores indicam inadequao do uso do mtodo, pois a
correlao existente entre as variveis fraca. A ausncia de correlao gerada pela
matriz da base de dados avaliada por meio do teste de esfericidade de Bartlett, cujo
resultado deve ser menor que 5% para a rejeio da hiptese nula, ou seja, de que
no h correlao entre os dados. Estes testes indicam, portanto, o grau de ajuste
dos dados anlise fatorial e, adicionalmente, o nvel de confiana que se pode
esperar dos dados quando efetuada a referida anlise20.
Outro requisito que deve ser observado para o emprego da anlise fatorial o
tamanho amostral mnimo exigido. Hair et al. (1998) sugere que o nmero de
observaes (nmero de crianas em cada idade) deva ser de no mnimo 5 vezes o
nmero de variveis (nmero de grupo de alimentos). Partindo dessa recomendao,
o nmero de observaes para cada varivel foi obtido dividindo-se o nmero de
crianas pelo nmero de grupos de alimentos selecionados para a anlise fatorial.

37

Desse modo, obtiveram-se valores de 19, 17 e 16 aos seis, nove e doze meses
respectivamente, sendo, portanto superior ao valor recomendado de 520.
A anlise fatorial foi conduzida basicamente em 3 passos: o primeiro foi o
clculo das correlaes entre as variveis, segundo foi a extrao dos fatores e, por
ltimo a rotao da matriz.
Os itens alimentares, obtidos dos recordatrios alimentares de 24 horas, foram
agrupados e codificados de acordo com a condio individual de consumo: no
consome (1), consome (0). Inicialmente, foram identificados 16 grupos de alimentos, a
partir de 94 itens alimentares identificados no consumo das crianas e agrupados com
base nas caractersticas comuns do contedo nutricional de cada item alimentar. A
frequncia mnima para a entrada do item na anlise fatorial foi definida em 5%. Com
base neste critrio, 31 dos 94 itens (Quadro 1) alcanaram a frequncia mnima em
algum momento do estudo, formando 13 grupos de alimentos selecionados para
comporem a anlise fatorial (tabela 2).
As correlaes entre os 13 grupos de alimentos foram calculadas, e,
posteriormente, obtidos os fatores utilizando-se a tcnica de componentes principais.
Para identificar os alimentos que tm alta correlao entre si, ou seja, que vo
constituir os fatores, utilizou-se a rotao varimax ou ortogonal20.
Embora no haja consenso na literatura sobre os critrios para extrao dos
fatores, o mais utilizado a extrao de valores prprios (eingevalues) acima de 1,020.
Assim, o primeiro fator extrado aquele que contribui para a maior varincia do
conjunto de dados. O segundo fator, independente do primeiro, explicar a maior parte
da varincia remanescente, sendo esse componente no correlacionado com o
primeiro fator e assim por diante. A varincia explicada por cada fator representa a
capacidade que um fator tem de representar a variao total das variveis originais e
dado na forma de proporo.
Para a definio dos itens (grupos de alimentos) a compor cada fator,
recomenda-se que sejam considerados valores de carga fatorial igual ou maior a 0,30,
levando em considerao o tamanho da amostra20. Neste estudo, foram considerados
valores acima de 0,40 como sendo de contribuio significante para o fator. A deciso
por esse ponto de corte levou em conta que o nmero de observaes (crianas) em
cada idade foi diferente devido s perdas. Dessa forma, com o objetivo de uniformizar
a interpretao dos resultados, optou-se por adotar como referncia o menor N,
observado para o dcimo segundo ms, quando 211 crianas foram observadas. De
acordo com a recomendao de Hair et al. (1998), para amostras prximas a 200, o
valor mnimo para carga fatorial de 0,4020, valor utilizado no presente estudo.

38

Quadro 1 - Agrupamento dos alimentos usados na anlise de padres conforme


contedo nutritivo ou caracterstica botnica, Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.
Grupo de

Item alimentar

alimentos
Leites

Leite de vaca*, frmulas*, Petit Suisse *, iogurte*, leite fermentado

Leite Materno

Leite materno*

Aucares

Acar*, achocolatado, mel

Farinhas

Mucilon*, farinha lctea, Cremogema, Neston, Sustagem

fortificadas
Farinhas

Creme de milho*, maisena, aveia, farinha trigo

Carnes e ovos

Carne de boi*, frango*, gema, ovo inteiro, fgado, linguia, peixe

Cereais

Macarro*, angu de milho*, biscoito doce*, arroz*, farinha de


milho, biscoito salgado, bolo, po

Tubrculos

Batata*, inhame*, batata baroa*, biscoito polvilho*, batata doce,


mandioca, farinha de mandioca, po de queijo

Legumes

Abbora*, cenoura*, beterraba*, chuchu*, abobrinha, vagem,


couve-flor, tomate, berinjela, maxixe, pepino, quiabo, jil

Frutas

Maa*, mamo*, banana*, laranja*, pera, abacate, uva, morango,


manga, goiaba, kiwi, suco de melancia, de acerola, de caju, de
goiaba, de maracuj e de abacaxi

Bebidas artificiais

Suco de gelatina*, suco artificial*, Gatorade

Leguminosas

Feijo*

Infuses

Caf*, ch*

Folhosos

Couve, espinafre, brcolis, repolho, suco de couve, alface,


mostarda, ora-pro-nobis

leos

Margarina

Guloseimas

Bala,

pirulito,

biscoito

recheado,

waffer,

salgados,

pizza,

salgadinhos industrializados
* alimentos selecionados para anlise fatorial

Para a construo do banco de dados e anlises estatsticas utilizou-se,


respectivamente, os Software Epiinfo verso 6.04 e Software Stata 9.0.
Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa esto de acordo
com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres
humanos e foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, atendendo resoluo 196 de 1996 do

39

Conselho Nacional de Sade. O registro permanente no Comit de tica da UFVJM


011/05 (029/04).
Resultados
Das 286 crianas inicialmente elegveis para o estudo, 247, 226 e 211 delas
foram avaliadas ao sexto, nono e dcimo segundo ms de vida, respectivamente. As
perdas que ocorreram ao longo do seguimento foram devidas mudana do domiclio
(n=20); me ou domiclio no encontrado (n=32); bito infantil (n=1), recusa em
participar (n=4) e desistncia ao longo do seguimento (19).
Ao comparar as caractersticas scio-demogrficas de mes e crianas,
recrutadas no incio da coorte, com aquelas que permaneceram durante o seguimento
dos seis, nove e doze meses, no foram observadas diferenas estatisticamente
significantes entre as caractersticas investigadas, indicando que as perdas do
seguimento foram aleatrias e, portanto, no provocaram vis de seleo entre a
populao (Dados no apresentados em tabelas).
Na Tabela 1 apresentam-se as caractersticas demogrficas e sociais das
mes e crianas da coorte. Identificou-se que 40,5% das crianas eram do sexo
feminino. A mdia de idade das mes foi de 24,7 (6,8) anos e escolaridade mdia de
8,4 (3) anos de estudo.

Tabela 1 Caractersticas demogrficas e sociais de mes e crianas da coorte.


Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.
Variveis
N
%
Idade materna (em anos)
<19
60
24,3
19
187
75,5
Escolaridade materna (em anos)
8
124
50,2
>8
123
49,8
Situao conjugal
Sem companheiro
91
36,8
Com companheiro
156
63,2
Sexo da criana
Feminino
100
40,5
Masculino
147
59,5
A frequncia de aleitamento materno no sexto, nono e dcimo segundo ms foi
de 77,3%, 66,3% e 54,5%, respectivamente (Dados no apresentados em tabelas).
A adequao da amostra para a anlise fatorial, avaliada por meio do
coeficiente de KMO (coeficiente = 0,655) e do teste de Esfericidade de Bartlett

40

(p<0,001), indicou que as correlaes entre os itens alimentares atenderam aos


pressupostos da tcnica. Quando aplicados, separadamente para as diferentes
idades, esses resultados se mantiveram (tabela 2).
Os trs fatores obtidos aps a rotao varimax, para os dados de uma maneira
geral e separadamente para o sexto, nono e dcimo segundo ms de vida das
crianas esto sintetizados na Tabela 2. Os resultados indicaram que o primeiro fator
explicou 15,71% da varincia total e, era composto pelos lcteos, acar, farinhas
fortificadas. O leite materno apresentou-se negativamente associado a esse fator,
observando, desse modo, contraposio entre o consumo de leite de vaca e materno.
Esse padro se repetiu quando a anlise foi realizada separadamente aos 6, 9 e 12
meses; caracterizando, dessa forma, a predominncia do consumo do mingau em
todas as faixas etrias e baixa frequncia do consumo do leite materno.
J o segundo fator, mostrou praticamente a mesma composio para as idades
aos 6, 9 e 12 meses. Este fator composto pelos tubrculos, legumes e frutas, explicou
14,51% da varincia total. O mesmo se repetiu quando a anlise foi feita para cada
idade, diferenciando-se apenas no sexto ms, com a incluso das carnes neste fator e
no nono ms, quando as farinhas tambm foram includas, entretanto, com carga
negativa.
O terceiro fator retido na anlise e que explicou 12,94% da varincia total foi
composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infuses (caf e ch).

O padro

praticamente se repetiu nas diferentes idades, com pequena variao no sexto ms,
quando foi includo o consumo das bebidas artificiais e registrou-se a excluso das
carnes e das infuses. Observou-se, portanto, pouca variao nos padres
alimentares dessas crianas ao longo do segundo semestre de vida.

41

Tabela 2 Distribuio das cargas fatoriais dos padres de consumo alimentar aps rotao varimax para amostra de crianas aos 6, 9, 12
meses e geral. Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.
Alimentos

Geral
6 meses
9 meses
Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2
0,738
0,824
0,687
0,726
0,780
0,67
-0,702
-0,667
-0,756
0,528
0,503
0,517
0,418
-0,495
0,743
0,772
0,603
0,708
0,763
0,549
0,653
0,652
0,654
0,798
0,650
0,583
0,520
0,570
0,731
0,482
0,444
-

Acares
Leites
Leite materno
Farinhas fortificadas
Farinhas
Tubrculos
Legumes
Frutas
Cereais
Carnes
Leguminosas
Infuses
Bebidas artificiais
% de varincia
explicada pelo fator
15,71
14,51
12,94
16,98
16,50
Total varincia
explicada (%)
43,17
44,11
KMO - Kaiser-MeyerOlkin
0,655
0,632
Teste de esfericidade
de Bartletts
p<0,001
p<0,001
Mtodo de extrao dos fatores: anlises de componentes principais.

42

10,62

14,91

13,35

Fator 3
0,742
0,491
0,461
0,451
12,02

12 meses
Fator 1 Fator 2
0,522
0,732
- 0,694
0,677
0,733
0,696
0,660
15,24

13,73

40,29

41,71

0,599

0,596

p<0,001

p<0,001

Fator 3
0,736
0,527
0,572
0,543
12,73

Discusso
Nesse estudo, identificaram-se trs padres alimentares com um potencial para
explicar 43% da variabilidade total da dieta. Dos trs fatores obtidos, o primeiro foi
constitudo por alimentos do grupo dos acares, lcteos e farinhas enriquecidas,
explicando 15,7% da variabilidade da dieta, o que indica que o padro de consumo
alimentar das crianas aos seis, nove e doze meses predominantemente lcteo.
Esperava-se que aos 9 e 12 meses, esse padro fosse evoluindo com a incluso de
novos itens alimentares, tendo em vista as recomendaes para a evoluo da dieta
ao longo do segundo semestre de vida.
O segundo padro explicou 14,5% da variabilidade da dieta para o total das
crianas e, foi composto pelos tubrculos, legumes e frutas, no qual esto includas as
preparaes base dos purs de legumes e tubrculos, alm das frutas na forma de
suco ou papa. Ainda que o leque de alimentos que integram este fator possa ser
considerado extenso, considerando a ampla variedade de itens que esto includos
neste rtulo, o consumo identificado pode ser considerado montono, uma vez que
entre os tubrculos, foram destacados somente a batata, o inhame, a batata baroa, e o
biscoito de polvilho; entre os legumes, a abbora, a cenoura, a beterraba e o chuchu
e, finalmente entre as frutas, a banana, a laranja, a ma e o mamo. Assim, neste
padro de consumo, no esto presentes todos os grupos de alimentos, como
recomendado pelo Ministrio da Sade.
O terceiro padro identificado para o conjunto das crianas foi composto pelos
cereais (arroz, macarro, angu de milho e biscoito doce), leguminosas (feijo), carnes
(boi e frango) e infuses (caf e ch), e explicou 12,9% da variabilidade da dieta,
sendo o padro que mais se aproxima da comida da famlia, na qual alimentos como o
arroz, feijo e as carnes esto presentes. Aos doze meses, esperava-se a
predominncia desse padro, tendo em vista que a essa idade, j devia ter ocorrida, a
integrao da criana no padro de consumo familiar, desde quando este fosse
saudvel, entretanto, no foi o que ocorreu.
De acordo com as atuais recomendaes, aos seis meses, a criana deve
continuar a receber o leite materno ainda como principal fonte alimentar, associado ao
consumo gradativo de novos alimentos, inicialmente sob a forma de purs de legumes,
frutas, carnes desfiadas e/ou modas e cereais, passando gradativamente a receber a
comida da famlia21. No entanto, o padro alimentar identificado para as crianas
desse estudo no sexto ms de vida (6,03 meses; DP0,16), indica o consumo precoce
do leite de vaca, em detrimento do leite materno, com o primeiro assumindo a maior
importncia na composio da dieta nesse perodo, associando-se tambm ao
consumo dos farinceos e acares. Assim, o consumo de mingau permaneceu como

43

o mais expressivo durante todo o segundo semestre de vida da criana, com


predominncia at aos doze meses de vida, quando se encerrou esta investigao.
Situao semelhante foi observada por Correia et al., (2009)22 na cidade de
Florianpolis-SC; onde os autores registraram pequena participao dos alimentos
complementares neste perodo da vida.
Apesar das recomendaes preconizadas pelos rgos que se dedicam a
promover aes que de promoo da alimentao saudvel nos dois primeiros anos
de vida da criana, estudos realizados em diferentes regies do Brasil9,10,13,22-24 tm
registrado perfil de consumo similar ao identificado neste estudo. Tal perfil tambm foi
identificado pela Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, realizada em 2006,
confirmando assim o mesmo padro observado nos estudos regionais25.
Cabe destacar que o uso de frmulas lcteas teve uso limitado (9,7% aos 6
meses, 3,5% aos nove e 1,4% a usavam no dcimo segundo ms). Neste sentido, em
situaes nas quais imprescindvel a oferta criana de outro leite diferente do leite
materno, a recomendao que sejam utilizadas frmulas infantis apropriadas
segundo a idade. Possivelmente o elevado custo destes alimentos impea a
ampliao do consumo e, quando este ocorre, por curto perodo de tempo26.
Considerando que as necessidades dos micronutrientes, a partir do sexto ms
de vida, devem ser atendidas pelos alimentos complementares e, particularmente 90%
das necessidades de ferro e zinco27, torna-se preocupante o fornecimento de dietas
com predominncia do leite de vaca, acar e farinhas neste perodo da vida.
conhecida a baixa disponibilidade desses micronutrientes em tais alimentos, sobretudo
de ferro, podendo elevar o risco de anemia para crianas com maior ingesto de
calorias provenientes do leite de vaca28, 29.
Esse risco se tornar mais elevado pela baixa participao de leguminosas e
das carnes na dieta das crianas deste estudo, que integraram um dos fatores com
menor capacidade de explicao da dieta, mesmo aos doze meses.
O oferecimento tardio de alimentos de origem animal tambm compromete a
disponibilidade de zinco da dieta, mineral com papel importante no crescimento fsico
e no fortalecimento do sistema imunolgico30. Se por um lado, o leite materno, mesmo
como fonte de zinco de alta biodisponibilidade, aps os seis meses j se torna
insuficiente31, por outro lado a biodisponibilidade desse mineral no leite de vaca, seu
substituto mais comum, se apresenta baixa devido forte ligao do zinco com a
casena bem como a competio com o clcio pela sitio de absoro32. Da resulta a
necessidade de incluso, nas refeies salgadas de fontes biodisponveis do mineral,
como por exemplo, as carnes.

44

Vale comentar que o ovo, em especial a gema, que oferecida j no sexto ms


de vida, no alcanou freqncia mnima para que pudesse compor a lista dos itens
do padro de consumo dos alimentos da anlise fatorial. Isto indica que embora tal
alimento tenha custo relativamente baixo e alto valor nutritivo, a sua escolha como
alimento prprio para os dois primeiros anos de vida inexpressiva, no compondo
nenhum dos padres identificados ao longo do segundo semestre de vida.
A elevada freqncia de consumo de leite de vaca pelas crianas nos dois
primeiros anos de vida, no somente em Minas Gerais, mas tambm em reas do
Nordeste brasileiro13, 23 parece refletir um padro cultural das mes brasileiras e pode
estar sinalizando o pouco poder de influncia do servio de sade e limitada
penetrao das aes definidas nas polticas de ateno sade e nutrio na
unidade familiar. Seja por abordagem inapropriada da equipe de sade para com as
crenas e atitudes maternas ou por resistncia da famlia a mudana de hbito
referente s questes se sade e nutrio.
Neste sentido constatado que, embora definido no guia alimentar para
crianas de 6 a 24 meses4; os tubrculos, legumes, frutas e carnes devem estar
presentes na dieta da criana aos 6 meses de vida, estes alimentos so oferecidos
tardiamente. Nota-se que, embora a carne integre o segundo fator no padro de
consumo no sexto ms de idade da criana, nas demais idades, passa a ocupar o
terceiro fator, indicando escolha materna menos expressiva deste alimento nestes
perodos da vida.
De forma semelhante observada nesse estudo, Saldiva et al. (2007) tambm
observaram baixo consumo de refeies de sal entre 6-9 meses10.
Os alimentos que fizeram parte do segundo padro alimentar foram compostos
basicamente, pelos legumes (cenoura, beterraba, chuchu e abbora), frutas (banana,
maa, mamo e laranja) e tubrculos (batata, inhame, e baroa).
As frutas so os alimentos mais frequentemente utilizados aps os 6 meses de
idade, que coincide comumente com o oferecimento do leite de vaca. Sadiva et al.,
(2007) sugerem que o uso de frutas, neste perodo, pode ser reflexo da antiga
recomendao do Ministrio da Sade que preconizava o inicio da alimentao
complementar incluindo suco de frutas, recomendao incorporada pelos profissionais
de sade e, ainda pela fcil aceitao das crianas10.
J os vegetais so oferecidos criana principalmente na forma de papas e,
geralmente, seguem ao consumo das frutas. Esta concepo pode induzir demora
no oferecimento da alimentao da famlia criana. Este padro predomina em
relao ao terceiro padro (cereais, leguminosas e carnes), no somente no sexto
ms, mas tambm no nono e dcimo segundo ms.

45

O terceiro padro, composto basicamente por cereais e leguminosas,


apresentou o menor poder de explicao na variabilidade da dieta para o grupo como
um todo e para as idades em particular, embora esses alimentos componham o
padro alimentar das famlias em vrias regies do pas. Identificou-se ainda que, este
padro incluiu as bebidas artificiais (sucos preparados com p de gelatina ou com p
para refresco) aos 6 meses; e carnes (boi e frango) e infuses (caf e ch) aos nove e
doze meses de idade da criana.
Na elaborao de uma alimentao nutricionalmente equilibrada e saudvel
necessria a presena de alimentos diversificados para assegurar a presena de
todos os nutrientes21. Espera-se que a alimentao na unidade familiar preencha estes
requisitos. Entretanto, diversos estudos9,10,13,25,26 mostram que a alimentao da famlia
oferecida tardiamente, com prejuzo para a disponibilidade de nutrientes essenciais,
nesse momento crtico do desenvolvimento humano.
Em relao presena dos preparados em p para sucos e gelatina, presentes
no terceiro padro alimentar importante salientar que o consumo desses alimentos
contra-indicado para crianas no primeiro ano de vida devido adio de aditivos,
como o corante tartrazina, que por sua vez tem sido associado a reaes alrgicas
(ASBIA, 2007). Schumann et al. tambm relatam o consumo de gelatina por lactentes,
na cidade do Rio de Janeiro. Neste sentido, destaca-se o fato de que a Ingesto Diria
Aceitvel (IDA), definida por comit de experts da OMS, no pode ser aplicada para
crianas com idade menor de 12 meses devido sua limitao fisiolgica da funo
heptica, devendo-se a isso a proibio da adio de aditivos s frmulas infantis33.
Entretanto, como tambm observado no presente estudo, outros produtos contendo
aditivos, no sujeitos a essa normatizao, foram frequentemente consumidos pelas
crianas.
Consideraes finais
Os padres de consumo, aqui observados indicam a incompatibilidade com o
consumo que permita a nutrio adequada nos dois primeiros anos de vida. De forma
geral, o que se observou foi a frequente substituio do leite materno pelo leite de
vaca ao longo do segundo semestre de vida. Aliado a isso, a adoo da alimentao
da famlia teve menor poder explicativo entre os padres observados, mesmo aos
doze meses de idade, momento em que se espera que a criana j esteja consumindo
a alimentao da unidade familiar. Essas condies conjugadas contribuem para a
oferta inadequada de nutrientes, em um perodo crtico do desenvolvimento, no qual
prejuzos ocorridos podem ser de difcil reverso.

46

Neste contexto, acredita-se que disponibilidade de informao sobre o padro


alimentar da populao, de grande relevncia para se avaliar e redirecionar as
polticas de alimentao e nutrio na infncia, sobretudo ao se destacar que as atuais
aes no tm sido efetivas no sentido de promover uma alimentao adequada para
crianas em perodo de alimentao complementar.
E finalmente, deve-se reconhecer que embora a alimentao das crianas se
d no mbito da famlia, os costumes e os hbitos alimentares so influenciados
tambm por um contexto mais amplo, onde se incluem a cultura alimentar, a influncia
dos profissionais de sade, da mdia, alm das condies socioeconmicas. Com isso,
a promoo de hbitos saudveis de alimentao requer mudanas nos diversos
nveis onde se inserem as decises sobre a alimentao, sem, contudo perder de vista
sua fundamentao no conhecimento cientfico disponvel.

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51

ARTIGO 3
Durao e determinantes do aleitamento materno: um estudo de coorte

52

Titulo: Durao e determinantes do aleitamento materno: um estudo de


coorte
Title: Duration and determinants of breastfeeding: a cohort study

Resumo
Objetivos: avaliar a durao e os determinantes do tempo de aleitamento
materno exclusivo e total.
Mtodos: Estudo de coorte de nascidos vivos, realizado na cidade de
Diamantina durante setembro de 2004 a maro de 2006. A amostra contemplou
todas as crianas nascidas vivas termo, de partos nicos, com peso igual ou
superior a 2,5kg, sem malformaes e residentes na sede do municpio. Os
dados foram obtidos em entrevistas domiciliares mensais at o sexto ms e
trimestrais a partir da at os 12 meses. A anlise foi realizada por meio da
estimativa de curvas de sobrevivncia (gerais e especficas para as variveis
preditoras), utilizando o mtodo de KaplanMeier. Diferenas nas curvas de
sobrevivncia foram avaliadas por meio do teste log rank. Para avaliar o efeito
conjunto das variveis preditoras sobre o tempo de aleitamento materno, foi
utilizada a regresso semi-parametrica de Cox.
Resultados: O tempo mediano para o aleitamento exclusivo foi estimado em 15
dias. Em torno do 30 dia de vida, somente cerca de 25% das crianas ainda
estavam em aleitamento exclusivo. Ao final do primeiro ano, mais de 50% das
crianas ainda mamavam ao peito, sendo a mediana, portanto, maior do que 12
meses. Na anlise multivariada, a idade materna e tipo de parto mostraram-se
associados ao tempo de aleitamento exclusivo e, a escolaridade, ao tempo total
de aleitamento.

53

Concluses: O tempo do aleitamento materno no perodo estudado foi menor


do que o preconizado, sobretudo o aleitamento exclusivo. Novos esforos devem
ser desenvolvidos para ampliao dessa prtica.
Palavras-chave: aleitamento materno, razo de risco, anlise de sobrevida,
regresso de cox.

Abstract
Objectives: evaluate the duration and determinants of exclusive breastfeeding
and breastfeeding.
Methods: A cohort study of live births in Diamantina city from September 2004 to March 2006.
Sample was defined to include

all children born alive at term, single births weighing

equal or greater then 2.5 kg, without malformations and residents in the town.
Data were collected through monthly household interviews until the sixth month and quarterly to
12 months. The analysis were performed by estimating survival curves (general and specific for
independent variables) using the Kaplan Meier method. Differences in survival curves were
evaluated using the log rank test. To assess the joint effect of independent variables on duration
of breastfeeding, semi-parametric Cox regression was used.
Results: The median time for exclusive breastfeeding was estimated at 15 days. Around the
30th day of life, only 25% of children were exclusive breastfeeding. At the end of the first year,
more than 50% of children still breastfed, with the median, therefore, greater than 12 months. In
multivariate analysis, maternal age and type of delivery were associated with duration of
exclusive breastfeeding, and education, the total time of breastfeeding.

Conclusions: time of breastfeeding in the studied was lower than


recommended,

mainly exclusive breastfeeding. More efforts are need

to expand this practice.

54

Keywords: breastfeeding, hazard ratio, survival analysis, cox


regression

Introduo
O leite materno (LM) reconhecido pela Organizao Mundial da Sade
(OMS) como o melhor alimento para a criana nos seis meses de vida, quando
oferecido de forma exclusiva e complementado pelo menos at dois anos de
idade. Assim, nutricionalmente, os constituintes do leite humano esto disponveis, em
quantidade e qualidade adequadas, para atender as demandas do crescimento e manuteno
do estado de sade at pelo menos os dois anos de vida da criana. 1

Neste sentido, o aleitamento materno tambm est associado com


menor ocorrncia de morbidade, por isto considerado uma das mais
importantes prticas promotoras da sade infantil disponveis, com reflexos
positivos na sade na idade adulta.2,3
Apesar do amplo respaldo cientfico para indicao do seu uso e do
aumento na mediana de durao do AM observada no Brasil nos ltimos anos, 4
a prevalncia da amamentao exclusiva at os seis meses de vida ainda
insatisfatria, como observado em estudo nacional publicado em 2008 pelo
Ministrio da Sade (MS). Segundo este estudo, embora 91,8% das crianas
menores de seis meses estivessem em regime de Aleitamento Materno (AM),
em apenas 36,8% dos casos o regime alimentar era constitudo de LM
exclusivo.4 Indicando, que a interrupo precoce do aleitamento materno
exclusivo (AME) pode ser considerada um dos mais importantes problemas de
sade infantil no Brasil.5,6
55

Embora seja tratada como uma prtica natural, historicamente a


amamentao encontra-se condicionada a diferentes fatores em todo o mundo7.
No Brasil, fatores de ordem socioeconmica e demogrfica, tais como baixa
idade materna, baixo nvel de escolaridade, parto cirrgico, primiparidade e
trabalho materno tm sido apontados como os principais determinantes para
prticas alimentares inadequadas durante os primeiros meses de vida;
influenciando de forma negativa a incidncia e durao da amamentao ao
peito e afetando de forma expressiva a amamentao exclusiva.6,8,9
Estudos indicam ainda que fatores relacionados s prticas dos servios
de sade e atitude dos profissionais da rea exercem influncia direta sobre a
amamentao.6,8,9
Assim, este estudo procurou identificar as prticas de aleitamento
materno e os fatores associados durao do aleitamento materno exclusivo e
total; em crianas menores de um ano de idade, considerando a necessidade do
conhecimento dos determinantes modificveis que afetam negativamente a
prtica do aleitamento materno, com vistas a subsidiar o delineamento de
intervenes mais efetivas para a promoo da amamentao ao peito.

Mtodos
Desenho e populao de estudo: estudo de coorte de nascidos vivos,
realizado na cidade de Diamantina-MG, durante o perodo de setembro de
2004 a abril de 2005. A amostra foi definida para contemplar todas as crianas
nascidas vivas, sendo critrio de incluso a residncia na sede urbana do
municpio. Os critrios de excluso foram nascimento de gestao mltipla,
malformaes e peso inferior a 2,5kg.

56

O recrutamento foi feito a partir da Declarao de Nascidos Vivos. As


informaes foram coletadas por meio de entrevistas, realizadas mensalmente
no domicilio, com o responsvel pela criana, at o sexto ms; posteriormente,
as visitas foram realizadas aos nove e doze meses de vida da criana. Na
primeira visita coletaram-se informaes sobre as condies socioeconmicas
e demogrficas, caractersticas obsttricas e antropomtricas ao nascimento,
utilizando-se de questionrio semi-estruturado. Nas demais visitas foram
coletadas informaes sobre o consumo alimentar, incluindo a poca de
oferecimento de alimentos diferentes do LM criana e aplicao do
questionrio de Consumo Alimentar, adotando-se o mtodo recordatrio de 24
horas. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do
curso de nutrio, os quais foram treinados na aplicao dos instrumentos do
estudo.
Definio das variveis: Para construo das variveis dependentes tempo de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e tempo de Aleitamento
Materno Total (AMT) - utilizou-se a definio proposta pela OMS,3 utilizada no
Brasil, para o monitoramento do AM:
- Aleitamento materno exclusivo: oferta apenas de LM excluindo qualquer outro
lquido ou slido.
- Aleitamento materno predominante: consumo de LM, gua, ch e/ou suco,
mas sem a presena de outro tipo de leite ou slidos.
- Aleitamento materno: consumo de LM independente do consumo de qualquer
outro lquido ou slido.
As variveis independentes foram categorizadas adotando pontos de
corte cuja definio baseou-se na distribuio dessas variveis na populao

57

estudada bem como nas referncias clssicas da literatura sobre condies


que conferem risco para a interrupo do aleitamento materno. Utilizou-se a
codificao 0 (zero) para expressar proteo e um (1) para a exposio. A
idade materna foi categorizada em <19 anos (1) e 19 anos (0). A escolaridade
materna foi categorizada com base nos anos de estudos [<8 anos (1) e 8 anos
(0)]. A aglomerao familiar no domicilio foi definida pela contagem de
habitantes por cmodo, sendo categorizada em: habitantes/cmodo 1 (0) e >1
(1). A renda familiar foi convertida em per capita (obtida pela diviso da renda
familiar total pelo nmero de pessoas da famlia) e categorizada pela mediana.
Entretanto, dado o expressivo nmero de missing identificado nesta varivel,
ela no foi includa nas anlises estatsticas. A situao conjugal materna foi
categorizada em solteira (1), unio estvel/casada ou viva (0). A assistncia
pr-natal foi caracterizada segundo o nmero de consulta [nmero de consulta
<7 (1), e 7 (0)]. Quanto paridade, classificou-se a me em multpara (0) e
primpara (1). O nmero de filhos menores de cinco anos residentes no
domicilio foi categorizado em: igual a um ou nenhum filho (0) e mais que um
filho (1). O tipo de parto foi classificado em cirrgico (1) e parto vaginal (0).
Considerou-se o peso insuficiente ao nascer aquele inferior a 3,0kg (1) e o
peso adequado igual ou maior a 3,0kg (0);. Residir com a av materna foi
classificada em no (0) e sim (1). J a ocorrncia de internao durante o
primeiro ms foi categorizada em no (0) e sim (1).
Anlises estatsticas: O tempo mediano de AM foi calculado por meio
da anlise de sobrevivncia. As curvas de AM foram construdas utilizando o
estimador no paramtrico de Kapla-Meier, no sendo necessrio, portanto,
especificar as distribuies para a varivel que identifica o tempo de falha.

58

Por meio da anlise bivariada identificou-se a associao entre o tempo


de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo
variveis maternas e da criana utilizando-se o teste de logaritmo de escores
(log rank). Foram selecionadas para a anlise multivariada as variveis cujas
associaes apresentaram valor de p0,20.
Considerou-se sobrevida, nesse estudo, o tempo decorrido entre o incio
da observao (nascimento) at a ocorrncia do evento de interesse (fim do
AME e fim do AMT). Nos casos em que houve perda antes da ocorrncia do
evento ou que o mesmo no ocorreu ao final do tempo de observao, a
condio foi considerada como censura. Adotou-se a escala de medida de
tempo em dias.
O pressuposto de proporcionalidade dos riscos do modelo de Cox foi
verificado pelo emprego do teste global, adotando-se nvel de significncia
0,05 para rejeio da hiptese de que os riscos so proporcionais. Tambm
foram observados os grficos log minus log das variveis em funo do tempo,
derivados das curvas de sobrevida10.
A relao entre as variveis maternas e da criana e o tempo de AME e
do AMT foi avaliado por meio do modelo de regresso semi-paramtica de
Cox. Inicialmente todas as variveis significantes ao nvel de 20%, na anlise
bivariada, foram includas no modelo e selecionadas por meio do processo
"backward elimination". O nvel de significncia (valor de p) adotado para a
permanncia da varivel no modelo foi de < 0,05.
A razo de risco (HR) e o respectivo intervalo de confiana de 95%, foram
obtidos por meio do modelo de Cox. Para a construo do banco de dados e

59

anlises estatsticas utilizou-se, respectivamente, o Software Epiinfo verso


6.04 e o Stata 9.0.
Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa esto de
acordo com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas
envolvendo seres humanos e foram aprovados pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri,
atendendo a resoluo 196 de 1996 do Conselho Nacional de Sade. O
registro permanente no Comit de tica da UFVJM 011/05 (029/04).

Resultados
Entre os 310 nascimentos identificados no perodo de recrutamento, 24
no preencheram os critrios de incluso, sendo 14 prematuras, 8 nascidas de
parto duplo e 2 com mal-formao congnita. Assim, preencheram os critrios
de incluso 286 crianas, entre essas, 18 foram perdidas devido recusa em
participar do estudo (n=4), mudana de cidade (n= 3), mes cujos endereos
registrados na Declarao de Nascidos Vivos no foram localizados (n=11) e
bito da criana (n=1), tendo a coorte sido iniciada com 268 crianas. Foram
registradas censuras durante o seguimento para o AME (trs pela
impossibilidade de encontrar a me ou por mudana da famlia); para o AMT
ocorreram 158 censuras (114 crianas ainda continuavam amamentadas ao
peito ao final do estudo; 11 por desistncia materna; 21 pela impossibilidade de
encontrar a me no domiclio; 8 por mudana da cidade e 01 bito da criana).
Caractersticas maternas como idade, escolaridade, situao conjugal,
paridade, bem como da criana (peso ao nascer e sexo) no se mostraram

60

diferentes entre aquelas que permaneceram na coorte at o final do estudo e


aquelas que foram perdidas (Dados no apresentados em tabelas).
As caractersticas demogrficas, biolgicas, sociais e econmicas de
mes e crianas esto apresentadas na Tabela 1. Observou-se maior
freqncia do sexo masculino (60,07%) entre os integrantes da amostra. A
adolescncia foi uma caracterstica biolgica observada em 19,03% das mes,
a ausncia de convivncia com o companheiro foi identificada para 37% e a
primiparidade em 46% delas. A mediana de escolaridade materna foi de oito
anos. Quanto mediana da renda per capita, foi de R$100,00. Essa varivel no
foi includa no modelo multivariado, pelo expressivo nmero de perdas
observado (24%).

61

Tabela 1 Caractersticas demogrficas, biolgicas, sociais e econmicas de


crianas e mes, Diamantina (MG), 2004-2006.
Variveis
n
%
Sexo
Masculino
161
60,0
Feminino
107
39,9
Idade materna (em anos)
19
217
80,9
<19
51
19,0
Consultas de pr-natal
4
250
93,2
<4
18
6,7
Peso ao nascer (em Kg)
3
181
67,5
<3
87
32,4
Escolaridade materna (em anos)
>8
131
48,8
8
137
51,1
Renda per capta* (em reais) **
>100,00
96
47,5
100,00
106
52,5
Habitantes por cmodo
1
>1
Menores de 5 anos no domicilio
1
>1
Situao conjugal
Casada
Solteira
Tipo de parto
Vaginal
Cesreo
Paridade
Multpara
Primipara
Internao no 1 ms
No
Sim

157
111

58,5
41,4

157
111

58,5
41,4

168
100

62,6
37,3

169
99

63,0
36,9

143
125

53,3
46,6

252
16

94,0
5,9

*Valor do salrio mnimo vigente poca: R$250,00


** 66 mes no responderam, equivalendo a 24,6% da amostra.

Na Figura 1 apresentam-se as curvas de sobrevida para o AME (A) e


AMT (B). A mediana de tempo do AME foi de 15 dias (IC 95%=14-17), indicando
que 50% das crianas investigadas mamaram exclusivamente ao peito por 15
62

dias. Para o AMT, a curva no alcanou o percentil 50, desta forma optou-se
por apresentar o percentil 25 e 40. Neste sentido, tomando como referncia o
percentil 25, os resultados indicaram que 75% das crianas mamaram 210 dias
(IC95%=180-240) e tendo o percentil 40 como referncia, 60% delas mamaram
300 dias (IC95%=240-369).

63

Kaplan-Meier survival estimate


1.00

Proporo de crianas amamentadas

Mediana: 15 dias (IC95%=14-17)

0.75

0.50

0.25

0.00
0

50

100
analysis time

150

200

Funo de Sobrevida, Aleitamento Materno Exclusivo

A
Kaplan-Meier survival estimate

Proporo de crianas amamentadas

1.00

0.75

0.50

0.25
P25: 210 dias (IC95%=180-240)

0.00
0

100

200
analysis time

300

400

Funo de Sobrevida, Aleitamento Materno Total

B
Figura 1 - Funo de sobrevida estimada pelo mtodo Kaplan-Meier para o
tempo de aleitamento materno exclusivo (A) e de aleitamento materno total (B).
Diamantina (MG), 2004-2006.

Os resultados do teste de log rank, oriundos da anlise bivariada esto


apresentados na Tabela 2. Assim, foram selecionadas, para compor o modelo
64

multivariado, as variveis idade e escolaridade materna, situao conjugal,


peso ao nascer e tipo de parto, todas associadas ao AME. Para o AMT foram
selecionadas a situao conjugal, escolaridade materna, nmero de crianas
menores de cinco anos e nmero de habitantes por cmodo. O nmero de
consultas de pr-natal, embora tenha atingido o valor de p estipulado, no foi
utilizado no modelo multivariado de Cox por ter violado o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos (teste global de proporcionalidade; p <0,05).

65

Tabela 2 Valores de p*, na anlise bivariada do teste log rank para o tempo de
aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo variveis
materna e da criana. Diamantina (MG), 2004-2006.
Variveis

Tipo de parto
Vaginal
Cirrgico
Idade materna (em anos)
<19
19
Escolaridade materna (em anos)
8
>8
Situao marital
Solteira
Casada
Paridade
Primipara
Multpara
Internao
Sim
No
Sexo
Masculino
Feminino
Nmero de crianas menores de 5
anos
1
>1
Habitantes por cmodo
1
>1
Nmero de consultas de pr-natal
<7
7
Peso ao nascer (em kg)
<3,0
3,0

Log rank
Aleitamento materno
Aleitamento
exclusivo
materno total
0,004
0,807

*Nvel de significncia: <0,05

66

0,013

0,356

0,066

0,040

0, 209

0,121

0,427

0,386

0,450

0,580

0,968

0,976

0,654

0,102

0,653

0,090

0,569

0,181

0,008

0,644

Na Figura 2 apresentam-se as curvas de sobrevida para o AME segundo


a idade materna (A), tipo de parto (B) e peso ao nascer (C). Para o AMT as
curvas foram estimadas segundo a escolaridade materna (C).
As crianas filhas de mes com idade inferior a 19 anos, apresentaram
mediana de AME de 14 dias, enquanto aquelas filhas de mes com idade igual
ou superior a 19 anos, apresentaram mediana de 15 dias (p=0,013). As
crianas, filhas de mes que tiveram parto vaginal, apresentaram mediana de
AME de 14 dias, enquanto aquelas filhas de mes que tiveram parto cirrgico
apresentaram mediana de 18 dias (p=0,004). Crianas que nasceram com
peso inferior a 3kg apresentaram mediana de AME de 14 dias, ao passo que
aquelas nascidas com peso igual ou superior a 3kg que apresentaram mediana
de 16 dias (p=0,008). Para o AMT (D), o aleitamento materno, quando
considerado o percentil 25, crianas filhas de mes com escolaridade 8 anos
apresentaram tempo de AM de 210, j, aquelas filhas de mes com
escolaridade acima de 8 anos, apresentaram tempo de 201 dias (p=0,04).

67

Proporo de crianas amamentadas

1.00
Mes adolescentes: 14 dias (IC95%=7-16)
Mes adultas: 15 dias (IC95%=14-19)
P<0,013

0.75

0.50

0.25
Mes adultas

Mes adolescentes

0.00
0

50

100
150
Tempo at o fim do aleitamento
materno exclusivo em dias

200

Proporo de crianas amamentadas

1.00
Parto cirrgico: 18 dias (IC95%=15-26)
Parto vaginal: 14 dias (IC95%=14-15)
P<0,004

0.75

0.50

0.25

Parto cirrgico

Parto vaginal

0.00
0

50

100
Tempo at o fim do aleitamento
materno exclusivo, em dias

68

150

200

Proporo de crianas amamentadas

1.00
PN 3kg: 16 dias (IC95%=15-19)
PN<3kg: 14 dias (IC95%=14-15)
P<0,008

0.75

0.50
Peso ao nascer 3kg

0.25
Peso ao nascer <3kg
0.00
0

50

100

150

200

Tempo at o fim do aleitamento materno exclusivo, em dias

Proporo de sobrevida
sobrevidang

1.00

Escolaridade < 8anos

0.75

0.50

Escolaridade 8 anos

0.25

Escolaridade 8 anos: 210 (IC95%=170-270)


Escolaridade>8 anos: 201 dias (IC95%=140-240)
P<0,040

0.00
0

100

200

300

400

Tempo at o fim do aleitamento materno, em dias

Figura 2 Curvas de sobrevivncia S(t) estimadas pelo mtodo de KaplanMeier para o tempo aleitamento materno exclusivo, segundo idade materna (A),
tipo de parto (B) e Peso ao nascer (C) e para o tempo de aleitamento materno
total, segundo escolaridade materna (D). Diamantina (MG), 2004-2006.

69

A Tabela 3 exibe o resultado da modelagem de Cox para as duas


categorias de AM estudadas. Para o AME, o modelo final foi constitudo pelas
variveis: tipo de parto e idade materna. Crianas filhas de mulheres que
tiveram parto cirrgico apresentaram risco 29% menor da finalizao do AME
antes dos seis meses (HR=0,71, IC95%=0,55-0,91) quando comparadas com
aquelas, cujas mes tiveram parto vaginal. As crianas cujas mes eram
adolescentes apresentaram risco 42% maior (HR=1,42, IC95%=1,04-1,93) para
a interrupo do AME quando comparadas com crianas filhas de mes
adultas.
Para o AMT, somente a varivel escolaridade materna se manteve
associada (HR=0,67, IC95%=0,46-0,98) ao AM, indicando que mes com menor
escolaridade apresentaram risco 33% menor de desmame total ao final do
primeiro ano de vida.

Tabela 3 Razo de risco (HR) bruta e ajustada e os respectivos intervalos de


confiana, segundo variveis relacionadas para o tempo de aleitamento materno
exclusivo e total pela anlise multivariada. Diamantina (MG), 2004-2006.
Tempo de aleitamento
Tempo de aleitamento
Variveis
materno exclusivo
materno total
HRB
HRA
IC95%
HRB
HRA
IC95%
Tipo de parto
Vaginal
1
1
Cirrgico
0,70
0,71
0,55-0,91
NS
NS
NS
Idade Materna (anos)
19
1
1
< 19
1,45
1,42
1,04-1,93
NS
NS
NS
Escolaridade (anos)
8
1
<8
1,24
NS
NS
0,67
0,67
0,46-0,98
NS: no significante

70

Discusso
No Brasil, durante as ltimas dcadas, tm sido observados importantes
avanos nas polticas pblicas voltadas para a promoo, apoio e proteo ao
AM, refletindo na melhoria dos indicadores relacionados. Entretanto, ainda
permanece como grande desafio aos rgos definidores e executores das
polticas pblicas neste campo, a ampliao da durao do AM, em especial na
forma exclusiva, at o 6 ms de vida, cuja durao uma das mais baixas,
entre os pases do mundo em desenvolvimento. 11 Este fato pode ser
reproduzido no presente estudo, onde a mediana do AME foi de apenas 15
dias (IC95%=14-17).
Outros estudos de coorte tambm registraram baixa prevalncia de AM,
desenhando um cenrio onde a prtica do AME rara em vrias regies do
pas, no alcanado o tempo mnimo preconizado pelo MS1. Compem este
cenrio mediana de 40 dias, registrada em Itana, interior de Minas Gerais,
com prevalncias de AME de 62,6% para o 1 e de 19,5% para o 4 ms de
vida da criana,12 situao mais vantajosa do que a observada no presente
estudo, onde a prevalncia de AME no primeiro e quarto ms foram,
respectivamente, de 24 e 6%. Baixa mediana de AME (23 dias) foi identificada
tambm para crianas em So Paulo.13 Ainda como parte deste cenrio
registra-se mediana de 0 dia na zona da mata pernambucana,14 valor nunca
visto nos registros disponveis da histria da prtica do AME no Brasil.
Estudos transversais tambm tm detectado baixa frequncia de AME, a
exemplo de 45,3 dias, na regio do Alto Jequitinhonha, onde a cidade de
Diamantina est localizada,15 ou de 30,6 dias para a cidade de Salvador16 e,
mediana menor de 30 dias registrada no municpio do Rio de Janeiro. 17

71

A mediana de AME identificada no presente estudo menor do que a


estimada para o Brasil (66 dias) pela Pesquisa de Demografia e Sade de
2006;

em ambas as situaes constata-se medianas muito abaixas quando

comparada com o recomendado (180 dias) pelos rgos que planejam e


promovem aes de incentivo ao AM.
Em relao ao AMT os resultados indicaram que 75% das crianas
mamaram 210 dias (IC95%=180-240) e 60% delas o fizeram por 300 dias
(IC95%=240-369) podendo-se inferir que para 60% delas a mediana de AMT
possivelmente esteve prximo dos 12 meses; entretanto, ainda este ainda
perfil insatisfatrio, pois 46% das crianas nessa idade j no usufruem dos
benefcios do LM. Esta prevalncia de aleitamento materno total mais
vantajosa do que a registrada em Itana-MG (33%) para esta mesma faixa
etria.12
As baixas prevalncias de AM observadas em todo o pas so atribudas
a

diversos

fatores,

incluindo

aqueles

relacionados

condies

socioeconmicas, demogrficas, culturais tanto das mes como do meio em


que vivem.11 Dentre as variveis avaliadas por este estudo, aps ajuste no
modelo multivariado, a idade materna e o tipo de parto se associaram
durao do AME. Embora tais variveis sejam frequentemente descritas na
literatura, sendo a idade de maneira precoce e o parto operatrio como sendo
negativamente associados ao aleitamento materno, neste estudo o tipo de
parto apresentou associao inversa ao comumente observado por outros
autores.8,18
reconhecido que o parto cirrgico pode dificultar o incio do
aleitamento, pois alm de reduzir a liberao de ocitocina, hormnio

72

diretamente envolvido com a descida do leite, pode tambm constranger o


processo de aleitamento, principalmente nas primeiras horas da lactao,
devido sedao materna e ao fato de, em geral, a criana no permanecer
em alojamento conjunto imediatamente aps o parto19. Assim, a relao
protetora entre o parto cirrgico e a durao do AME, observada neste estudo
paradoxal, tanto em relao aos achados epidemiolgicos quanto
plausibilidade biolgica.
Enfim, reconhece-se tambm que esta relao poderia refletir outros
aspectos, que no o tipo de parto em si. Por exemplo, no Brasil os partos
cirrgicos eletivos geralmente ocorrem em mulheres de melhor nvel
socioeconmico, que por sua vez tem apresentado maior tempo de AME do
que as mulheres de menor nvel socioeconmico4
Merece ser destacado que embora mes que realizaram cesarianas
tenham amamentado exclusivamente por maior tempo, tal fato pode estar
encobrindo outras situaes no reveladas e que, sobretudo, no deve servir
de incentivo ou apoio para a realizao de partos cirrgicos, principalmente
considerando as vantagens do parto natural para o binmio me-filho.20
Outra varivel que se mostrou como fator de risco para a interrupo
precoce do AME foi a idade materna menor de 19 anos. Mes adolescentes
apresentaram risco 42% maior de interrupo do AME antes dos seis meses
quando comparadas s mes adultas. Chance 2,2 vezes maior para o
desmame foi tambm identificada para mes adolescentes da cidade de
Salvador, quando comparado s mes adultas,16 ou em So Paulo, com
registro de maior risco de interrupo do AME entre mes adolescentes. 9
Entretanto, h estudos em que no foi observada relao entre durao da

73

amamentao e idade materna,5,21 e h ainda aqueles que relataram risco mais


elevado entre mes mais velhas.22
Neste contexto, os estudos sobre durao da amamentao e idade
materna ainda apresentam resultados controversos. Situao mais complexa
tem sido comentada sobre a interrupo do AM na adolescncia, mostrando a
interao desta varivel com outras condies maternas, a exemplo da
situao conjugal. Tal situao descrita no estudo de Niquini et al. (2009), 23
onde a interrupo do AME entre adolescentes foi mais frequente, porm
apenas para aquelas que possuam companheiro. J entre as adolescentes
sem companheiro, observou-se risco menor do que entre as adultas tambm
sem companheiro. Esse cenrio confere, portanto, uma complexidade maior
varivel idade materna.
Dessa forma, os resultados dos estudos produzidos at o momento no
foram o suficientemente consistentes para constituir evidncia consistente
sobre a associao entre a idade materna e o processo de amamentao.
possvel supor em uma relao intrincada com a participao de variveis
intervenientes, tais como situao conjugal, atividade fora do lar, escolaridade,
renda familiar, alm da maturidade psicolgica, dentre outras, o que torna mais
difcil a compreenso desta relao e a construo de referencial baseado em
resultados consensuais.
Em relao ao AMT, a escolaridade materna foi a nica varivel que se
manteve associada sua durao. Mulheres com tempo de estudo menor do
que 8 anos apresentaram risco 33% menor para o desmame total antes do final
do primeiro ano (RR=0,67; IC 95%=0,46-0,98).

74

A escolaridade materna tem sido frequentemente associada prtica do


AM.17,24,25 Supe-se que aquelas mes com melhor nvel sociocultural tendem
a valorizar mais os benefcios da prtica do AM.20 A tendncia atualmente
observada a de que mes com maior escolaridade amamentam por mais
tempo, possivelmente pela influncia do maior acesso informaes sobre os
benefcios da amamentao e pelo maior preparo em lidar com as ocasionais
dificuldades relacionadas ao aleitamento.24 Entretanto, discute-se que tal
relao aplicvel nos primeiros seis meses, influenciando o AME. E, o maior
nvel de escolaridade materna atua de maneira inversa na durao do AM , a
partir do primeiro ano e, sobretudo aps os seis meses de idade da criana.
Esta relao pode ser entendida, luz da teoria de que as mes de
baixa escolaridade, varivel proxy da condio econmica da famlia, teriam
dificuldade em substituir totalmente a oferta do LM por outros alimentos,
possivelmente pelas dificuldades econmicas em adquirir os alimentos
complementares em quantidade que julgam suficiente para interromperem a
amamentao. Deste modo elas tenderiam a ofertar o LM por mais tempo. 20
Como indicado pelos resultados deste estudo e pela maioria gerados a
partir de outros produzidos no Brasil, a mediana do AM, sobretudo do regime
exclusivo, est situada muito abaixa da preconizada pelo Ministrio da Sade e
pela OMS.26 Assim, tm-se um cenrio desfavorvel das prticas de AM,
exigindo, dessa forma, reavaliao das polticas promotoras do AM, das
prticas profissionais, bem como ampliar o volume das investigaes que
versam sobre fatores intervenientes que constrangem a adoo do AM.
Destaca-se tambm a necessidade de explorar os fatores que no foram alvo
de investigao ou mesmo aqueles que no esto totalmente esclarecidos.

75

Consideraes finais
O estgio do conhecimento atual sobre a determinao da prtica do AM
desnudam uma rede complexa de fatores associados a essa condio de
alimentao na infncia. No entanto, reconhece-se a existncia de lacunas na
compreenso deste evento, exigindo novas abordagens investigativas.
Tambm se pode afirmar que diante do perfil aqui observado, a promoo e
apoio ao AME configuram-se como um grande desafio para as polticas
pblicas, sendo necessrias formas inovadoras de enfrentamento para
melhoria dos indicadores e, consequentemente, da sade das crianas.
Neste cenrio, destaca-se a importncia de contemplar os aspectos
emocionais da mulher relacionados amamentao, no limitando a
abordagem da capacidade de amamentar apenas ao aspecto biolgico.
Considerar cada mulher com suas singularidades, atendendo suas dvidas e
dificuldades, pode auxili-la a assumir com mais segurana o papel de
provedora do alimento de seu filho, o que possivelmente, estenderia o tempo
de durao do aleitamento.

76

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80

3- Consideraes finais
A definio e incorporao de aes de proteo e promoo do aleitamento
materno e da adequada alimentao complementar depende de esforos coletivos
intersetoriais. Ao considerar o atual perfil epidemiolgico relativo s esse evento,
compreende-se que a alimentao durante o primeiro ano de vida se constitui em
desafio no s para o sistema de sade, mas para a sociedade como um todo.
Neste estudo observou-se que o aleitamento materno atua como fator de
proteo para a evoluo mais favorvel do crescimento durante os primeiros meses de
vida da criana. Se por um lado foi possvel observar relao positiva entre a prtica do
aleitamento materno e o crescimento das crianas, por outro, o padro do aleitamento
materno e da alimentao complementar indicou inadequao para assegurar o
crescimento adequado no primeiro ano de vida. Pode-se observar tambm que a prtica
do aleitamento materno escassa, e a introduo oportuna e quali-quantitativamente
adequada de alimentos complementares se mostraram insatisfatria.
Diante dos achados desse estudo, compreende-se a necessidade de reavaliao das
polticas desenvolvidas pelos rgos responsveis bem como a continuidade do esforo
da comunidade cientfica para a maior compreenso deste cenrio e pela busca por
alternativas que possam contribuir para a melhoria das condies de sade, nutrio e
alimentao na infncia.

81

APNDICE A - PROJETO DE TESE

82

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA


INSTITUTO DE SADE COLETIVA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA
REA DE CONCENTRAO: EPIDEMIOLOGIA

ALIMENTAO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA:


UM ESTUDO PROSPECTIVO

Angelina do Carmo Lessa

Salvador Bahia
2006

83

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA


INSTITUTO DE SADE COLETIVA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA
REA DE CONCENTRAO: EPIDEMIOLOGIA

ALIMENTAO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA:


UM ESTUDO PROSPECTIVO

Aluna: Angelina do Carmo Lessa

Projeto de Qualificao apresentado ao


Programa de Ps-graduao em Sade Pblica
como parte dos requisitos para obteno de
ttulo de Doutor em Sade Coletiva

Salvador Bahia
2006

84

1- Introduo

O perodo da vida que se estende do nascimento at o final do primeiro ano


representa a fase do ciclo vital onde o crescimento atinge sua maior velocidade
determinando, desse modo, uma maior demanda relativa de nutrientes. Tambm nesse
perodo em que a criana mais vulnervel aos eventos mrbidos, reconhecidamente
constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infncia (Martorell,
2001).
A criana durante o primeiro ano de vida triplica o peso e tem seu comprimento
aumentado em 50%, com aumentos mais notveis durante os primeiros meses (BaxterJones et al., 1999). No entanto, nessa fase da vida tm sido registrados diferentes
padres de crescimento em crianas de vrias partes do mundo que por sua vez tem sido
associado aos diferentes regimes alimentares, carga de morbidade e distintas
condies scio-econmicas (Victora et al., 1998; WHO, 2002a; 2005; Dewey et al.,
1992; Dewey, 2001) e a fatores genticos (Mullis, 2005). Destaca-se que mesmo em
pases desenvolvidos, tem sido observado perfil de crescimento diferenciado de acordo
com diferentes regimes alimentares (Dewey, 2001).
De acordo com a atual recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS), o
aleitamento materno exclusivo deve ser mantido durante os seis primeiros meses de
vida, pois esse padro alimentar capaz de promover o crescimento adequado para a
maioria das crianas. A partir desse perodo at os dois anos ou mais, a OMS
recomenda o oferecimento da alimentao complementar nutricionalmente adequada,
segura e com a manuteno do aleitamento materno como diretriz alimentar capaz de
manter o crescimento adequado (WHO, 2002b). Entretanto, o prprio Comit da OMS

85

reconhece que a amamentao exclusiva por seis meses ainda pouco freqente em
todo mundo.
No Brasil a prevalncia do aleitamento materno ainda no atinge essas
recomendaes (Silveira e Lamounier, 2004; Passos et al., 2000; Moura, 1997; Oliveira
e Camacho, 2002), embora tenha sido registrados progressos nas ltimas dcadas (Rea,
2003).
O padro de consumo na infncia parece ser ditado por hbitos tradicionais
adotados na unidade familiar com pouca influncia das informaes e orientaes
baseadas em evidncias cientficas (Hendriks e Badruddin, 1992). Essa prtica pode
comprometer o estado nutricional da criana e consequentemente o seu crescimento.
Por outro lado, reconhece-se que as recomendaes sobre a alimentao no
primeiro ano de vida devem ser adaptadas disponibilidade dos alimentos na unidade
familiar, em consonncia com as prticas alimentares prevalentes e padres culturais da
regio, levando-se em conta, sobretudo condies econmicas da famlia (Brown,
2000).
Em populaes submetidas a precrias condies de vida, comum a instalao
do dficit do crescimento linear no primeiro ano de vida, sendo freqentemente
acompanhado por deficincias de macro e micronutrientes e altas taxas de infeco. As
conseqncias associadas a esse desfecho so o aumento do risco de morbimortalidade e
a reduo da capacidade intelectual, com repercusses na vida adulta traduzidas pela
diminuio da capacidade de trabalho, e do comprometimento da capacidade
reprodutiva (Grantham-McGregor, 1995; Pelletier et al., 1995; Martorell et al., 1996).
Pode-se afirmar que embora as informaes sobre a adequao dos regimes
alimentares fisiologia digestiva na infncia estejam disponveis, as evidncias indicam
que as diretrizes alimentares geradas a partir desse conhecimento nem sempre so
86

seguidas, seja falta de adeso dos profissionais de sade ou por resistncia familiar
(Assis et al, 2000; Simon et al., 2003), ademais das influencias negativas de fatores
sociais econmicos e culturais (Souza et al., 1997, Bentley etal., 2003).
Neste contexto, tambm importante destacar que o conhecimento da relao
entre os diferentes regimes alimentares e o padro de crescimento de crianas apresenta
expressiva lacuna, particularmente para as crianas brasileiras. Essa condio pode ser
entendida pela dificuldade em implementar estudos com desenhos apropriados para
apreender a dinmica do crescimento sob a tica da adoo dos diferentes regimes
alimentares em um dado perodo de tempo. O entendimento dessa relao s possvel
a partir de uma coorte de nascimento, desenho de estudo de logstica reconhecidamente
complexa e de elevado custo financeiro.

Hiptese do estudo:
A luz do anteriormente exposto pode-se construir como hiptese deste estudo
que o aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida promove o
adequado crescimento linear e ponderal das crianas investigadas. Qualquer outro
regime alimentar adotado nessa etapa da vida constrange o ganho ponderal e o
comprimento das crianas no primeiro ano de vida.
Pode-se supor ainda que o oferecimento precoce da alimentao complementar
pode influenciar negativamente o crescimento linear e ponderal da criana durante o
primeiro ano de vida.

87

Figura 1 Modelo hipottico de determinao do dfict de crescimento


Regimes alimentares
aleitamento materno
exclusivo e predominante
Alimentao complementar

Caractersticas maternas:
reprodutivas, biolgicas e
demogrficas.

Condies sanitrias
do domiclio e do
peridomiclio

poca de oferecimento, frequncia e


composio centesimal dos alimentos
complementares.

Velocidade de
crescimento (peso e
comprimento)

88

Contexto scio - econmico

2. Objetivos
Geral
Investigar a relao entre o padro alimentar e o crescimento ponderal e linear de
crianas no primeiro ano de vida.

Especficos:
Identificar a associao entre fatores scio-econmicos, demogrficos, biolgicos, e
padro de morbidade, com e crescimento ponderal e linear das crianas investigadas no
primeiro ano de vida.
Analisar o tempo de aleitamento materno e seus fatores condicionantes
Analisar as caractersticas da alimentao complementar oferecida s crianas no
primeiro ano de vida

3. Material e Mtodos
3.1 Desenho e populao de estudo:
Trata-se de um estudo de coorte prospectiva de crianas nascidas vivas no
perodo de setembro de 2004 a maro de 2005 residentes na sede do municpio de
Diamantina-MG. A durao do acompanhamento ser de doze meses para cada criana,
sendo que em abril de 2006 ser finalizado o acompanhamento da ltima criana a
entrar na coorte. Estima-se que ocorra cerca de 550 nascimentos por ano na sede do
municpio (Arrieiro e Oliveira, 2003), portanto, espera-se o recrutamento seja concludo
no perodo de seis meses.
3.2 Amostra
O nmero amostral foi definido com base no conhecimento de que as crianas
expostas (no amamentadas) tm duas vezes mais riscos de apresentarem dficit no
89

indicador antropomtrico comprimento / idade do que aquelas no expostas


(alimentadas ao peito). Considerando-se todos os graus de desnutrio, avaliada pelo
indicador comprimento / idade, identificou-se prevalncia de 36%; assim, no grupo no
exposto esperar-se- encontrar 18%. Adotou-se o nvel de confiana para o clculo da
amostra de 95% e o poder de 80%. Dessa forma, a amostra final ser de 231 crianas
(154 crianas expostas e 77 no expostas), com o acrscimo de 10% no total da amostra
para cobrir eventuais perdas, totalizando assim 254 crianas a serem investigadas
(Secretaria...1994).
A populao ser recrutada a partir da Declarao de Nascido Vivo (DNV),
enviada semanalmente pelas duas maternidades da cidade, Secretaria de Sade do
Municpio. A localizao das mes ser feita a partir do endereo constante nas DNV.

3.3 Critrios de excluso


Ser excluda criana que nascer de gestao mltipla, prematuro, apresentar
hipxia perinatal ou malformaes congnitas. Tambm sero excludas mes residentes
em distritos do municpio ou em outros municpios e residentes na zona rural.
3.4 Definies de variveis
As medidas de peso e comprimento sero convertidas em seus respectivos
ndices antropomtricos, correspondentes a cada perodo do seguimento. Sero tambm
construdas curva de velocidade de crescimento tanto para o peso como para o
comprimento e padronizadas em intervalo de um ms (diferena entre uma coleta e
outra, dividindo-se o resultado encontrado pelo nmero de dias entre estas medidas e o
valor obtido ser multiplicado por 30 dias). Ser determinada a velocidade de
crescimento para cada ms durante os seis primeiros meses e a cada trimestre dos seis

90

aos doze meses. Os ndices antropomtricos e a velocidade de ganho de peso e


comprimento sero usados na forma contnua e constituiro as variveis dependentes.
A varivel independente principal ser representada pelo regime alimentar. Os
grupos de regimes alimentares sero construdos com base nas informaes do consumo
alimentar e do inqurito recordatrio de 24 horas e definidos conforme propem Assis
et. al. (2004). Assim as crianas sero alocadas em sete grupos, de acordo com o padro
alimentar adotado:
1) aleitamento materno exclusivo: crianas que se alimentavam exclusivamente de leite
materno, sendo permitido apenas o uso de medicamento, suplementos minerais ou
vitamnicos;
2) aleitamento materno predominante: crianas que se alimentavam de leite materno,
acrescido de ch e/ou gua e suco;
3) aleitamento materno complementado: crianas que se alimentavam de leite materno e
outros alimentos, com exceo de quaisquer outros leites;
4) aleitamento misto: crianas que se alimentavam de leite materno e de vaca e no
consumiam nenhum outro tipo de alimento;
5) aleitamento misto complementado: crianas que consumiam leite materno e leite de
vaca e outros alimentos;
6) aleitamento artificial: crianas que se alimentavam exclusivamente de leite de vaca e
no faziam uso de qualquer outro alimento;
7) aleitamento artificial complementado: crianas que unicamente se alimentavam de
leite de vaca, sendo que ao esquema alimentar poderiam ser acrescidos quaisquer outros
alimentos.
As co-variveis sero definidas como se seguem: informaes demogrficas, scioeconmicas e do ambiente sanitrio domiciliar. Essas informaes sero estratificadas,
91

adotando os pontos de corte que possam expressar o risco para o adequado estado de
sade e nutrio da criana, segundo relatos da literatura. Ser tambm levado em conta
a estrutura da base de dados do estudo. Assim, a idade materna e paterna ser
categorizada em menor que 19 anos (indicativa de risco) e maior ou igual a 19 anos; a
informao sobre o sexo (0 masculino e 1 feminino) e sobre a data de nascimento da
criana sero anotadas da declarao de nascidos vivos (idade ser categorizada em < 6
e de 6 a 12 meses). A escolaridade materna e paterna ser categorizada com base nos
anos de estudos e ser dicotomizada em < 4 anos (categoria de risco) e 4 anos de
estudo. A renda familiar ser convertida em renda familiar per capta (obtida pela
diviso da renda familiar pelo nmero de pessoas da famlia) e ser estratificada em
tercil; os dois ltimos tercis representam risco crescente e o primeiro indicar proteo.
O trabalho materno e paterno ser categorizado em formal, no formal ou sem
ocupao; a primeira categoria indica proteo e as demais categorias indicam riscos
crescentes. Situao conjugal materna ser categorizada em solteira, unio estvel /
casada ou viva; a primeira categoria indicativa de risco. Beneficirio de programas
assistenciais (bolsa-famlia, bolsa-escola, bolsa-alimentao, vale-gs, leite pela vida);
essa varivel ser categorizada em sim e no; a categoria sim indica proteo para o
estado antropomtrico da criana.
As variveis que expressam o saneamento bsico do domicilio sero categorizadas
como segue: gua tratada no domicilio (sim e no); coleta lixo (sim e no); destino do
esgotamento sanitrio (rede pblica; categoria de proteo e fossa ou o esgotamento
sanitrio disposto cu aberto, expressa a condio de risco), disponibilidade de energia
eltrica (sim e no). Nesse bloco de variveis as categorias sim sero interpretadas
como a condio de proteo e no como risco eminente.

92

As variveis relacionadas histria obsttrica materna e dados antropomtricos do


recm-nascido, sero assim, tratadas: tipo de parto vaginal (indica proteo e ser
categorizado como 0) e cirrgico (indica risco e ser categorizado como 1); peso ao
nascer < 3000 g (1) a 3000 g (0), comprimento ao nascer em centmetro (na ausncia
de ponto de corte padronizado para caracterizar risco e proteo essa varivel ser usada
na forma contnua); realizao do pr-natal sim (0) e no (1); nmero de consultas
realizadas no pr-natal ser categorizada em < 6 (indica o risco e ser identificada com
o cdigo 1) e 6 (0); tempo de inicio do pr-natal: primeiro (0), os demais indicam
riscos crescentes e sero assim categorizados: segundo (1) e terceiro (2); uso de
suplementos durante a gestao (sim e no).
As variveis relacionadas histria de morbidade e de internamento da criana sero
assim categorizadas: febre (sim e no), diarria (sim e no) vmito (sim e no), chiado
no peito (sim e no), tosse (sim e no), coriza (sim e no), eliminao de vermes (sim e
no), perda de apetite (sim e no); hospitalizao (sim e no), adotando a conveno de
que a condio sim imprime risco para o estado antropomtrico e sade da criana. Uso
de suplementos vitamnico mineral no perodo investigado (sim e no); e freqncia
creche ser dicotomizada em sim (1) e no (2).
3.5 Coleta dos dados:
Dados antropomtricos: A criana ser medida e pesada despida. Ser utilizada uma
balana digital marca Sohenle 8310 com preciso de 10 gramas e capacidade mxima
para 20 quilos. O comprimento da criana ser obtido utilizando-se um antropmetro de
madeira com fita mtrica de fibra de vidro inelstica e escala milimtrica. A criana
dever estar deitada em decbito dorsal sobre uma superfcie plana, com a cabea fixada
pelo membro da equipe, os joelhos estendidos e os ps formando um angulo de 90C
apoiados pela base de madeira do antropmetro. As balanas sero aferidas diariamente
93

com pesos previamente conhecidos. As medidas de peso e comprimento ao nascimento


sero obtidas a partir do carto da maternidade onde a criana nasceu ou anotao do
carto da criana.
Informaes demogrficas, scio-econmicas e do ambiente sanitrio domiciliar:
As Informaes demogrficas, scio-econmicas e do ambiente sanitrio domiciliar
sero coletadas por meio de entrevistas e anotadas em questionrios padronizados. Essas
informaes dizem respeito idade materna e a situao conjugal materna, escolaridade
materna e paterna, renda familiar, condio de trabalho materno e paterno, participao
em programas sociais e condies de saneamento bsico do domiclio, a exemplo de
como armazenado o lixo no domicilio e periodicidade da coleta; origem, tratamento e
uso da gua no domicilio e tipo e destino do esgotamento sanitrio e disponibilidade de
energia eltrica no domiclio.
Histria obsttrica materna e dados antropomtricos do recm-nascido: Essas
informaes sero coletadas da DNV e fornecidas pela me da criana. Sero anotadas
em questionrio estruturado aplicado durante a primeira visita domiciliar. Envolvem
informaes relativas ao numero de consulta realizada no pr-natal e trimestre de incio
do pr-natal, doenas maternas durante a gestao, histria obsttrica, idade gestacional,
uso de suplemento vitamnico mineral na gestao, tipo de gestao, tipo de parto e
peso e comprimento ao nascer.
Consumo alimentar: Nesse campo ser investigado o tempo em que ocorreu o
oferecimento de cada alimento e o tipo do alimento oferecido. A composio de cada
preparao ser tambm investigada. Essas informaes sero anotadas em questionrio
prprio. O tipo de alimento comumente oferecido criana e as preparaes adotadas
foram anteriormente identificados a partir de estudo piloto. Ser adotado ainda o
mtodo recordatrio de 24 horas, quando podero ser coletadas as informaes

94

referentes aos alimentos consumidos, a freqncia, e a quantidade nas 24 prvias


entrevista. Ser tambm identificado o responsvel pela preparao e pelo oferecimento
do alimento criana.
Histria de morbidade e de internamento da criana: Em relao morbidade no
ms investigado, sero destacadas: a ocorrncia de febre, diarria (definida com sendo
trs ou mais dejees lquidas em 24 horas), vmito, chiado no peito, tosse, coriza,
eliminao de vermes, perda de apetite. Informaes sobre hospitalizao e mudana na
alimentao durante a internao sero tambm investigadas e anotadas em campos
especficos do questionrio.
Histria de uso de suplementos medicamentoso: As informaes sobre o uso de
suplementos base de vitaminas e minerais e sero coletadas a cada visita domiciliar e
anotada em campo especfico do questionrio.
Freqncia creche: Informaes sobre freqncia creche sero coletadas a partir do
sexto ms de vida e anotada em campo especfico do questionrio.
3.6 Treinamento, padronizao e superviso
Toda a coleta de dados ser realizada pela prpria coordenadora da pesquisa e por
alunos do Curso de Nutrio treinados na aplicao do questionrio e na obteno das
medidas antropomtricas. O treinamento ser realizado em postos de sade do
municpio ocasio em que ser realizada a padronizao das medies de acordo com
recomendaes de Jelliffe (1968).
3.7 O controle da qualidade dos dados
Reunies quinzenais sero feitas com a equipe para avaliar eventuais dificuldades no
desenvolvimento do trabalho. O controle da coleta dos dados ser feito semanalmente
com a verificao dos questionrios e a revisita a 5% crianas a cada ms durante o
estudo o que significa cerca de 12,5 crianas no momento em que a coorte estiver

95

completa. As visitas sero feitas sempre em dupla e as duas primeiras sero


supervisionadas pela coordenadora da pesquisa.

Protocolo de estudo:
Figura 2 Esquema do desenho da pesquisa
DNV

Partos hospitalares de nascidos vivos ocorridos


em hospitais de Diamantina Via destinada
Secretaria Municipal de Sade

Coorte das
Crianas elegveis

Excluses
Mes residentes em
distritos do municpio, em
outros municpios, ou na
zona rural, nascimentos
mltiplos, malformaes

Visitas domiciliares no 1 ms
Esclarecimentos sobre objetivos da pesquisa / Obteno TCLE
Aplicao do questionrio socioeconmico
Avaliao antropomtrica (peso e altura)
Avaliao diettica (introduo de alimentos e recordatrio de 24h)
Uso de suplementos
Informao sobre de morbidade e internao

Visitas subseqentes: 2, 3, 4, 5, 6, 9 e 12 ms
Avaliao antropomtrica (peso e altura)
Avaliao diettica (introduo de alimentos e recordatrio de 24h)
Uso de suplementos
Informao sobre de morbidade e internao

96

3.8 Plano de anlise estatstica


Inicialmente ser realizada anlise exploratria dos dados com o objetivo de
avaliar a consistncia dos dados e identificar dados discrepantes e incongruentes. Nesta
anlise sero utilizados parmetros descritivos tais como a mdia e seu respectivo
desvio-padro, a mediana e percentual para as variveis categorizadas.
Para verificar a associao entre o estado antropomtrico da criana e o regime
alimentar, ser utilizado Equaes de Estimao generalizadas (GEE). A GEE um
mtodo de estimao de parmetro para dados repetidos ao longo do tempo e pode ser
usada quando a varivel resposta categorizada ou contnua (Liang & Zeger 1986;
Liang et al, 1992).
O diagnstico do modelo ser realizado com base nos parmetros clssicos. Assim, a
multicolinearidade entre as variveis independentes ser avaliada por meio dos valores
dos Factores de Inflation Variance (VIF), valores do VIF inferiores a 6 e, no maiores
do que 1 indicam a ausncia de colinearidade e o pressuposto da normalidade ser
avaliado pela anlise de resduo padronizado (Armitage & Berry,1997). Adotar-se- a
estrutura de correlao conforme definida no modelo robusto, por permitir estimativas
corretas mesmo que a estrutura de correlao no seja a mais adequada.
As variveis que devero compor o modelo de regresso linear mltipla sero
identificadas por meio da anlise de regresso bivariada. Nesta etapa adotar-se- o nvel
de significncia estatstica de 0,20 para a entrada das variveis no modelo; essa
probabilidade estipulada para que possveis preditoras do evento no fiquem excludos
da anlise do modelo final (Hosmer & Lemeshow, 1989).
A varivel dependente ser considerada variante no tempo. As demais sero
consideradas invariantes no tempo. Sero construdos tantos modelos de regresso
linear mltipla, quantos forem os grupos de regimes alimentares identificados na base
de dados, conforme definidos na seo de mtodos.

97

Sero testadas possveis interaes entre nvel as variveis e co-variveis por meio da
construo de termos produtos e cuja definio basear-se- na informao da literatura.
Os possveis efeitos de confuso entre as co-variveis e a varivel resposta sero
avaliados uma a uma. Considerar-se- varivel de confuso aquela que imprimir uma
mudana no coeficiente de regresso da ordem de 10%. Quando apropriado as variveis
categorizadas foram transformadas em suas respectivas dummys. Adotar-se- o nvel de
significncia de 5% e testes bicaudais para rejeio da hiptese de nulidade. Para a
construo do banco de dados utilizar-se- o software Epiinfo 6.02 e o software SAS
ser utilizado para a anlise de regresso linear.
A anlise do tempo de aleitamento materno ser feito atravs da estimativa de
curvas de sobrevivncia (gerais e especficas), com a construo de curvas de crianas
ainda em AME utilizando o mtodo de Kaplan Meier. Possveis diferenas nas curvas
de sobrevivncia sero avaliadas por meio do teste de logaritmo de escores (log rank),
adotando-se como limite de significncia um valor de alfa 0,05. As crianas que no
completarem o seguimento sero censuradas na ltima informao sobre a alimentao.
Considera-se sobrevida, nesse estudo, o tempo desde a entrada do indivduo no estudo
(nascimento) at a ocorrncia do evento de interesse (fim do AME) ou at a censura
(perda por tempo de observao incompleto).
Para a modelagem dos fatores associados ao desmame, ser utilizado o modelo
semiparamtrico de Cox (Kleinbaum, 1995).

98

4- Questes ticas

O presente estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) das


Faculdades Federais Integradas de Diamantina obedecendo resoluo 196/96 que trata
das questes ticas referente a estudos com seres humanos. De acordo com a resoluo,
ser solicitado junto aos responsveis pelas crianas, o consentimento, depois de
esclarecido sobre a pesquisa, para realizao da mesma, sendo garantido o sigilo de
informaes pessoais e divulgados dados coletivos, sem identificao. A pesquisa pode
ser caracterizada como sendo de risco mnimo para a populao em estudo. Toda
criana participante do estudo que apresentar problema de sade ser devidamente
encaminhada para atendimento na rede municipal de sade e acompanhamento pela
equipe do projeto at a soluo do caso.

99

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APNDICE B - CARTA DE INFORMAO AO RESPONSVEL

110

CARTA DE INFORMAO AO RESPONSVEL


A realizao da pesquisa Alimentao e crescimento no primeiro ano de vida:
estudo prospectivo de crianas nascidas em Diamantina-MG tem como objetivo avaliar
o crescimento durante o primeiro ano de vida da criana e sua relao com o tipo de
alimentao recebida. Pretende-se, portanto verificar se h diferena de crescimento de
acordo com diferentes tipos de alimentao no perodo que compreende os 12 primeiros
meses de vida da criana.
Os dados sero coletados utilizando dados da Declarao de Nascido Vivo
entregue Secretaria Municipal de Sade pela maternidade e tambm durante a visitas
domiciliares mensais at a criana completar 6 meses e depois ao 9 e 12 meses de vida.
Durante as mesmas sero solicitadas ao responsvel pela criana, informaes sobre
tipo de alimento consumido, doenas ocorridas no perodo e freqncia creche. A
criana ser pesada e medida durante as visitas, sendo essas medidas no invasivas e
no apresentam nenhum risco criana.
A criana somente ser includa na pesquisa com autorizao da me e/ou
responsvel, e as informaes coletadas sero analisadas de maneira global, sendo que
em momento algum a imagem e dados pessoais das crianas e de seus responsveis
sero expostos pessoas que no sejam da equipe de pesquisa. Garante-se ainda o pleno
acesso do responsvel a todas as informaes coletadas, em qualquer momento da
pesquisa.
A qualquer momento, se o desejar, o responsvel poder desistir de participar da
pesquisa sem que sofra qualquer prejuzo.
O principal investigador a nutricionista e professora das Faculdades Federais
Integradas de Diamantina, Angelina do Carmo Lessa, que pode ser encontrada no
endereo: Rua da Glria 187, Centro, Diamantina/MG, tel: 3531: 1811 Ramal 250.
Havendo alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entrar em
contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP), Rua da Glria, 187, tel: 35315240
Presidente Prof. Dr. Gustavo Eustquio Brito Alvim de Mello.

_______________________
Profa. Angelina do Carmo Lessa
Pesquisadora responsvel pela pesquisa

111

APNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E


ESCLARECIDO

112

MINISTRIO DA EDUCAO
FACULDADES FEDERAIS INTEGRADAS DE DIAMANTINA
ALIMENTAO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VDIA: ESTUDO
PROSPECTIVO DE CRIANAS NASCIDAS EM DIAMANTINA-MG
Pesquisadora Responsvel: Angelina do Carmo Lessa
Departamento de Nutrio
Tel.: (38)3531-1811, ramal 250; endereo eletrnico: alessa@fafeid.edu.br
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(de acordo com o item IV da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade).
Eu, __________________________________________________ (nome), por este instrumento
de autorizao em 2 vias (uma das quais ficar em meu poder), por mim assinado, dou pleno
consentimento s Faculdades Federais Integradas de Diamantina, por intermdio da Professora Angelina
do Carmo Lessa, para realizar uma entrevista e avaliao do peso e do comprimento do menor
_____________________________________________ cuja data de nascimento ____/____/____ que
ser utilizado no estudo acima referido. As visitas para obteno de informaes soicio-economicas da
famlia sero solicitadas quando a criana completar 1 ms de vida e as informaes sobre de hbitos
alimentares da criana, peso e comprimento da criana sero obtidas quando a criana completar 1, 2, 3,
4, 5, 6, 9 e 12 meses de nascimento.
Este estudo tem por objetivo saber, por meio dos questionrios e da avaliao do peso e do
comprimento da criana, se as prticas de aleitamento materno e de introduo da alimentao
complementar para as crianas esto relacionadas com crescimento durante o primeiro ano de vida.
importante ressaltar que a vigilncia do crescimento durante a infncia de grande interesse porque
neste perodo de vida que a velocidade de crescimento est mais elevada. A criana triplica seu peso
durante o primeiro ano e aumenta em cerca de 50% sua estatura ao final o primeiro ano. Portanto,
sabendo que a nutrio condio importante para o crescimento da criana, torna-se importante
conhecer as prticas alimentares no primeiro ano de vida para que se possa promover e apoiar aes que
melhorem a nutrio das crianas e consequentemente, o seu crescimento.
Tenho pleno conhecimento que no haver desconforto, danos e/ou riscos minha pessoa
decorrentes da pesquisa. Tenho ainda a liberdade de me recusar a participar de todo o questionrio
ou de parte deste, sem qualquer prejuzo, tendo assegurada a garantia de sigilo e privacidade quanto
aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Estes dados podero ser utilizados no conjunto do
trabalho, ou no. Estou ciente de que no haver nenhuma forma de indenizao ou ressarcimento das
despesas decorrentes da participao na pesquisa (no esto previstas despesas, j que as entrevistas e a
avaliao nutricional sero coletadas na casa dos entrevistados). Caso no possa atender a pesquisadora
no dia de sua visita poderei marcar um o dia e horrio mais convenientes.
Concordo plenamente que todos os dados obtidos e os resultados dos questionrios e da avaliao do
peso e do comprimento e quaisquer outras informaes concernentes ao planejamento e execuo da
pesquisa, constituam propriedades exclusivas das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, s quais
dou pleno direito de reteno, uso na elaborao da pesquisa e de divulgao em televiso, jornais,
congressos e/ ou revistas cientficas do pas e do estrangeiro, respeitando os respectivos cdigos de tica
e, evidentemente, mantendo a confidencialidade das informaes prestadas.
_________________________, _____ de ________________ de 200___
_____________________________________
Assinatura do responsvel
Impresso digital

______________________________________________
Angelina do Carmo Lessa
Pesquisadora Responsvel

113

APNDICE D - QUESTIONRIO DA PESQUISA

114

ALIMENTAO E CRESCIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: ESTUDO


PROSPECTIVO DE CRIANAS NASCIDAS EM DIAMANTINA
1a. AVALIAO
Questionrio No.______ Data: ___/___/___ Entrevistador(a) _____________________________
Nome da me_____________________________________________________ Idade:_________
Endereo: ______________________________________________________________________
Ponto de referncia____________________________________________________Tel:________
A)- Antecedentes obsttricos e histria obsttrica atual:
1- Durao da gestao (em semanas):
( ) menos de 22 ( ) 22 a 27 ( ) 28 a 31 ( ) 32 a 36 ( ) 37 a 41 ( ) 42 ou mais ( ) ignorado
2- Tipo de parto: ( ) vaginal ( ) cesreo ( ) Frceps
3 - Tipo de gravidez: ( ) nica ( ) Gemelar
4 - Nmeros de filhos tidos em gestaes anteriores?____________
5- A Sra. realizou pr-natal?
Sim
No
6- Quantas consultas foram realizadas no pr-natal?
( ) nenhuma
( )1a3
( ) 4a6
( ) 7 ou mais
( ) ignorado
7- Com quantas semanas de gravidez a Sra. iniciou o pr-natal? ________
8- Peso ao nascer: ________g
9- Comprimento ao nascer: ________cm
10- A Sra. tinha algum problema de sade antes de engravidar?
Sim No
11- Se sim, qual?___________________________________ ____________________________
12- Durante a Gestao a Sra. teve algum problema de sade?
Sim No
(ler as opes para a me)
( ) anemia
( ) infeco urinria
( ) presso alta
( ) diabetes
( ) Hemorragia
( ) eclampsia
Outros (especificar): ______________________
13- A Sra. fumou durante a gestao? Sim No 14- Se sim: No. de cigarro/dia : ________
15- Usou lcool? Sim
No
16- Usou suplemento de vitamina e minerais? Sim No Se sim, qual? _______________
17- Com quantos meses da gestao a Sra. comeou a usar o suplemento?__________________
18- Por quanto tempo a Sra. usou o suplemento?_______________
B- Dados socio-econmicos e demogrficos
19- Qual a situao conjugal da Sra.? (ler as opes para a me)
( ) Casada ou em unio estvel ( ) Separada ( ) Solteira ( ) Viva
20- O seu marido est estudando ou j freqentou escola? Sim
No
21- Qual a ltima srie e grau que completou?_____________________
22- O seu marido esta empregado? Sim No
23- Se sim qual a profisso dele?__________
24- A Sra. esta estudando ou j freqentou a escola? Sim
No
25- Qual a ltima srie e grau que completou? ____________________
26- A Sra. trabalhava fora quando engravidou? Sim
No
27- Qual era o seu trabalho?:_________________________
28- A Sra. tinha carteira de trabalho assinada?
Sim
No
C) Saneamento bsico do domiclio:
30- A Sra. tem gua encanada dentro do seu domiclio?
Sim
No
31- De onde vem a gua usada no seu domiclio?
( ) Copasa
( ) poo, aude
( ) cisterna/posto artesiano
( ) Outros (especificar)______________________
32- Possui filtro em casa? Sim
No
33- Coleta lixo: Sim
No
34- Qual o destino do esgoto sanitrio da casa?
( ) Rede pblica
( ) Fossa
( ) Outros : ___________________
( ) Rio
( ) cu aberto
35- Tipo de domiclio:
( ) alvenaria
( ) adobe/pau a pique ( ) madeira
36- prprio? Sim
No
37- Quantos cmodos tem a casa da Sra.? ________
38- Na casa da Sra. tem energia eltrica?
Sim
No

115

39- Algum da casa recebe algum benefcio/auxlio?


Sim
No
40- Se sim, qual_____________________________ Valor: ____________
41- Composio familiar (listar todos os moradores do domiclio)
Nome
Sexo
Parentesco com a me
12345678-

116

Idade

renda

ALIMENTAO E CRESCIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: ESTUDO


PROSPECTIVO DE CRIANAS NASCIDAS EM DIAMANTINA
Questionrio No. ________ Data: ___/___/___ Entrevistador(a) _________________________
Nome da me__________________________________________________________________
Nome da criana:___________________________________________________ DN ___/___/___
(Nome da criana) esta se alimentando ao peito?
Sim
No
(Nome da criana) esta tomando :
gua?
Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu gua?________________________
Quanto de gua a Sra. oferece ao dia? _______________________________________________
Quantas vezes ao dia a Sra. oferece gua? ____________________________________________
E Ch?
Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu ch? _______________________
Quanto de ch a Sra. oferece ao dia?_________________________________________________
Quantas vezes ao dia a Sra. oferece ch?_____________________________________________
E Leite de vaca? Sim No. Se sim, quando a Sra. ofereceu leite de vaca ?____________
A Sra. oferece outro tipo de leite? Sim No
Se sim, qual?______________________
A Sra. est acrescentando alguma farinha (ou engrossante) ao leite? Sim No
Qual a quantidade que acrescenta?__________________________________________________
A Sra. est acrescentando acar a esse leite? Sim
No
Quanto a Sra. acrescenta de acar?________________________________________________
Quanto de leite a Sra. oferece?______________________________________________________
A Sra. coloca de gua? Sim No
Quanto de gua a Sra. coloca?________________
Qual a quantidade total oferecida (medida na mamadeira)?______________________________
Quantas vezes ao dia (nome da criana) toma leite?_____________________________________
E Frutas?
Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu frutas?_______________________________________________
Quais frutas a Sra. ofereceu?_______________________________________________________
De que forma a Sra. ofereceu fruta?
Suco
Papa Suco e papa
(Nome da criana) esta comendo:
Legumes? Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu?_____ __________________
Que legumes a Sra. ofereceu?______________________________________________________
E Carnes? Sim No Se sim, quando a Sra. ofereceu ? __________________________
Quanto de carne a Sra. ofereceu?____________________________________________________
E frango? Sim No
Se sim, quando a Sra. ofereceu ?_________________________
Quanto de frango Sra. ofereceu?_____________________________________________________
Como a Sra. ofereceu a carne/frango?________________________________________________
E Fgado? Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu?______________________
Quanto de fgado a Sra. ofereceu?_________________________________________________ _
E Feijo? Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu feijo?__________ __________
Como a Sra. ofereceu feijo?________________________________________________________
A Sra. costuma oferecer outra leguminosa?
Sim
No
Se sim, qual?____________________________________________________________________
E Ovos? Sim
No
A Sra. ofereceu ovo inteiro? Sim No
Se sim, quando a Sra. ofereceu?____________
Quanto do ovo a Sra. ofereceu?_____________________________________________________
Se no, quando a Sra. ofereceu gema do ovo?_________________________________________
Quanto de gema Sra. ofereceu?_____________________________________________________
E quando a Sra. ofereceu clara do ovo?______________________________________________
Quanto da clara a Sra. ofereceu?____________________________________________________
E leo? Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu leo?__________________
Quanto de leo a Sra. ofereceu?_____________________________________________________
E Margarina? Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu margarina?____________
Quanto de margarina a Sra. ofereceu?________________________________________________
E Manteiga? Sim
No
Se sim, quando a Sra. ofereceu manteiga?_______________
Quanto de manteiga a Sra. ofereceu?_________________________________________________
E Macarro? Sim No
Se sim, quando a Sra. ofereceu macarro?_______ _________
Em que preparao a Sra. ofereceu macarro?_________________________________________

117

Quem cuida de (nome da criana)?________________________________________________


Quem prepara as refeies para (nome da criana)?:__________________________________
Quem oferece sua alimentao? __________________________________________________
(Nome da criana) teve algum problema de sade durante o ltimo ms? Sim
No
Se sim, qual? (ler para a me as opes)
( ) Febre
( ) Diarria
( ) vmitos
( ) Chiado no peito
( ) Tosse
( ) Coriza
( ) Eliminao de vermes
( ) Perda de apetite
( ) Outros (especificar):____________________________________________________________
( Nome da criana) precisou ficar internada por causa disso?
Sim
No
Quais os alimentos que foram oferecidos a (nome da criana) enquanto esteve internado
(a)?_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Se a criana ainda estiver amamentando, perguntar): A Sra. continuou a oferecer o peito a (nome da
criana) durante o perodo que esteve doente? Sim
No
(Nome da criana) toma algum suplemento de vitamina? Sim No Se sim, qual?__________
E de ferro? Sim
No
(nome da criana) freqente creche? Sim
No
Dados antropomtricos
Data: ___/___/___
Peso: ______ gramas

Comprimento: ______ centmetros

Recordatrio alimentar
A Sra. pode me dizer o que (Nome da criana) comeu durante todo o dia de ontem? (S fazer
essa pergunta para a criana que j tiver introduzido qualquer outro lquido ou alimento dieta)
Hora
Quem oferece
Alimento/preparao
Quantidade medida caseira

118

Gramas

ANEXOS

119

Aprovaes do comit de tica em pesquisa da UFVJM

120

121

Referncia consultada

KRAMER MS, KAKUMA R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A


systematic review. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
WHO. WHORLD HEATH ORGANIZATION. Nutrient Adequacy of Exclusive
Breastfeeding for the Term Infant during the First Six Months of Life. 2002.
Geneva.
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas menores de 2 anos.
Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Poltica de Sade/Organizao Pan
Americana da Sade; 2002. 152p. [Srie A Normas e manuais tcnicos; n 107].

122