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XII
Prlogo
de la traduccin
espaola
'\
Prlogo
de la traduccin
espaola
XIII
XIV
Prlogo
de la traduccin espaola
XV
Introduccin
Toda exploracin psiquitrica persigue una doble finalidad: la de pene
trar en la vida mental de los enfermos, conocer su personalidad y compren
der sus rasgos anormales, de una parte, y la de establecer basndose en
la consideracin de la totalidad de los signos patolgicos un diagnstico
clnico que sirva de base para formular un pronstico y establecer un plan
teraputico adecuado.
Estos dos objetivos no pueden conseguirse siempre, o por lo menos no
siempre se alcanzan con igual facilidad; en efecto, parece existir una opo
sicin entre ambos, de modo que el primero (el psicolgico), acostumbra a ser
tanto menos asequible cuanto ms lo es el segundo (el clnico). Cuando el
diagnstico de una forma morbosa es sencillo, resulta casi siempre difcil
comprender e interpretar desde el punto de vista psicolgico sus manifesta
ciones psquicas; y viceversa, cuanto ms profundamente se adentra el cono
cimiento psquico normal en el campo de la psicopatologa, tanto menos ca
paz se ve para limitar en l una enfermedad o entidad clnica bien mani
fiesta.
Introduccin
11.. ,.
Introduccin
e.
se tratara de.
Introduccin
sonal de los enfermos puede ocasionalmente determinar, la configuracin especial que adoptan en ellos las enfermedades orgnicas, y viceversa la
accin de influjos exteriores intensos puede a veces constituir el punto
de partida para la aparicin de perturbaciones funcionales. El primer hecho
es fcilmente comprensible por s mismo; en cuanto al segundoms raro
ha sido puesto de manifiesto por la experiencia.
No obstante, no acaban aqu las relaciones que pueden establecerse en
tre los dos grupos de enfermedades mentales, a los que hemos hecho referen
cia. En efecto, existe un tercero que les sirve de puente y permite borrar en
gn1n parte la oposicin existente entre ellos; nos referimos al grupo de las
psicosis de origen txico.
El abuso prolongado del alcohol puede provocar enfermedades mentales
y, en los casos ms graves, incluso una debilidad mental que, como se com
prende, tiene como base alteraciones anatmicas ostensibles del cerebro.
Estos casos extraordinarios pueden considerarse como psicosis orgnicas
si consideramos el punto de vista anatomopatolgico _con preferencia al punto
de vista etiolgico. De otra parte, en una enfermedad indudablemente org
nica: la demencia cretinoide, existe un factor qumico que sirve de nexo en
tre la alteracin tiroidea y la destruccin de la corteza. Dicho 'en otros tr
minos: las enfermedades cerebrales orgnicas y muchas to.xicosis cerebrales
se encuentran estrechamente relacionadas; las reacciones bastante tpicas que
provocan muchos txicos (casi todos ellos exgenos) son esencialmente las
mismas que se observan tambin despus de las conmociones enceflicas, en
los tumores cerebrales y, en general, tras las perturbaciones de orden mec
nico. El concepto de las psicosis orgnicas debe, por lo tanto, ampliarse y ser
considerado desde el punto de vista de las f armas de reaccin orgnica ( e.xgenas ).
Las enfermedades funcionales necesitan tambin, por su parte, una an
.loga ampliacin de su 'concepto y, as, substituiremos su nombre por el de
endgenas, pensando en Ias perturbaciones del metabolismo somtico que pue
den provocarlas (cuando menos, en parte). Si la menstruacin, el embarazo
y el desarrollo puberal alteran el psiquismo, es indudable que ello se debe a
una causa de orden qumico.
Los sntomas de estas alteraciones tienen poco de comn. con los lj_Ue se.
presentan en las intoxicaciones exgenas; en cambio, ofrecen grandes ana
logas con los de algunas psicosis funcionales (la locura circular, p. ej.), hasta
el punto df quedar justificada la sospecha de que stas se deban tambin a
una perturbacin del quimismo interno. En efecto, existe aqu una doble y
manifiesta influencia : los procesos psquicos influyen la menstruacin, como
sta, a su vez, reobra sobre el psiquismo; en la angustia se altera el conteni.
do adrenalnico de la sangre, y consiguientemente parece probable que la g
nesis de psicosis funcionales a partir de influencias o causas psquicas (desde
luego, indiscutible), tenga, en algunos casos, un punto de partida qumico
somtico. En efecto, es posible que, a consecuencia de una agitacin anmica,
una glndula sufra un aumento o una disminucin de su actividad endocrina
y d lugar a perturbaciones mentales que durarn tanto como su anormal fun
cionamiento.
Introduccin
r-
Esta es, precisamente, la idea que ha servido para unir el moderno estu
dio de las secreciones internas a la psiquiatra.. Las consideraciones que nos
han conducido a establecer el concepto de las psicosis funcioriales no se en
cuentra, en modo alguno, 'en contradiccin con ella; antes bien, sta puede
servir para completar la serie de ingerencias lgicas que hasta ahora llevamos
hechas. Nadie que piense con un criterio estrictamente biolgico, puede du
dar de que las perturbaciones funcionales deben tener un fundamento cor
poral, pero lo que se trata de hacer resaltar es que esta base somtica queda
reducida a alteraCiones cuantitativas, no esenciales, y, por tanto, que dichas
perturbaciones pueden ser comprendidas y explicadas por la psiquis normal.
De otra parte, tampoco cabe negar que en este terreno parecen posibles las
transiciones entre las formas de reaccin exgenas (orgnicas) y 'endgenas
(funcionales). Las psicosis urmicas y eclmpticas parecen aunque su cau
sa radica indiscutiblemente en el cuerpo de origen. exgeno ; en el delirium
tremens el alcohol no es, verosmilmente, el responsable de las perturbaciones
psquicas observadas, sino una substancia txica formada. en el cuerpo a sus
expensas y que acta sobre el cerebro. Las ligeras perturbaciones psquicas
que .se presentan en determinadas personas que padecen trastornos intestina
les nos parecen, segn como las consideremos, exgenas y orgnicas o end
genas y funcionales. Finalmente, otra prueba nos es dada .ror el hecho admi
sible de que ciertas enfermedades, en las que al final de su evolucin se en
cuentran alteraciones orgnicas cerebrales (tales como la demencia precoz y
la epilepsia), pueden, en sus comienzos, ser provocadas por perturbaciones en
docrinas. Si esto fuese realmente cierto podra establecerse una relacin en
tre ellas y las psicosis indudablemente funcionales como la locura mana
codepresiva, p. ej. de modo que la oposicin estricta entre lo funcional y
lo orgnico quedara, de hecho, borrada en este punto.
En virtud de tales ideas, se explican en mi sentir algunas de las
dificultades que presenta el actual diagnstico psiquitrico. Y as, p. ej., la
distincin neta entre una reaccin neurastnica exgena y la nerviosidad cons
titucional endgena resulta imposible, ,Porque en ningn neurastnico puede
excluirse completamente la predisposicin hereditaria, y en ningn neurti
co constitucional puede tampoco dejar de ser tenida en cuenta la influencia
de ciertas exigencias y conflictos del medio. Anlogamente vemos como in
tervienen de un modo conjunto los factores exgenos y los factores endge
nos en las psicosis climatricas. Verosmilmente en los aos del climaterio en
ferman mentalmente, de -uri modo exclusivo, las personas que ~posean ya
una predisposicin constitucional (aunque sta hubiese permanecido latente
hasta la fecha); con frecuencia adems ~ los traumatismos morales pa
recen constituir la causa desencadenante de una manifiesta psicosis; pero esto
no quita para que el proceso involutivo perturbe el quimismo corporal; y
como que tales psicosis conducen ocasionalmente a la demencia, resulta que,
en definitiva, debemos admitir tambin la existencia de una perturbacin or
gnica. (lesin) del cerebro.
De todos modos, no deben exagerarse estas dificultades interpretativas,
pues el solo hecho de conocerlas y de someter los distintos casos a un anli
'sis aislado, hace que la comprensin del cuadro clnico resulte incluso Iacili
6_,~
Introduccin
tada. De otra parte, tales dificultades no son tan frecuentes corno puede
creerse, y muchos de los casos en que parecen existir transiciones entre las
.reacciones orgnicas y las funcionales se deben a la semejanza aparente de
ciertos sntomas de diverso origen ( exgeno y endgeno) o a la escasa impor
tancia y visibilidad de las alteraciones orgnicas existentes; sea corno sea, ta
les casos slo sirven para poner de manifiesto los defectos y lagunas de nues
tra capacidad diagnstica actual. Claro es que, por lo dems, tambin pueden
observarse mezclas morbosas, y, as, un psicpata hereditario puede enfermar
de parlisis general,
bien (y estos son: los casos ms desagradables para el
diagnstico) es posible que diversas causas exgenas (intoxicaciones, inf eccio
nes, traumatismos craneales, etc.) sirvan para hacer resaltar rasgos psicop
ticos (histricos, p. ej.) que hasta entonces no haban sido observados. Pero
en tales ocasiones nos guardaremos de 'admitir la existencia de una verdade
ra transicin entre las enf ermedades orgnicas ( exgenas) . y' las funcionales
(endgenas), pues lo que ocurre en ellas es, simplemente, que el proceso or
gnico disminuye la fuerza de resistencia general del sistema nervioso y en
su virtud se hace posible la aparicin de lo que ya exista bajo la 'forma de
predisposicin hereditaria.
Introduccin
.
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~t~
un
Bibliografa
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Parte general
Las causas de las enfermedades mentales
KRAFFTEBINGcrey, hace decenios, que la etiologa de la locura era me
jor conocida que las de la mayora 'de las enfermedades restantes. Hoy, en
cambio, hemos de confesar que. en ningn caso hemos podido establecer de un
modo indubitable las relaciones causales que determinan las psicosis, porque
incluso cuando se puede sealar un aparente agente causal de las mismas (la
sfilis en la parlisis general, el alcohol en el delirium tremens, etc.), nos queda
por saber qu razones existen para que un gran nmero de personas permanez
can sanas a pesar de estar sometidas a su accin.
Herencia
La oposicin existente entre el criterio de KRAFFTEBING
y el actual deriva
en gran parte del cambio experimentado por el concepto de la influencia de la
herencia que, en los tiempos de KRAFFTEBING, pareca haber solucionado por
completo el enigma etiolgico de las psicosis. En efecto, entonces se crea que
todas las perturbaciones mentales, o poco menos, eran provocadas por la pre
disposicin hereditaria, y consiguientemente en los casos dudosos de alteracin
psquica se daba el. valor a la investigacin de las condiciones hereditarias ( r
bol genealgico) y a la presencia de los llamados "signos corporales de dege
neracin", despreciando casi, en cambio, el examen de la personalidad psquica
de los enfermos.
Hoy en da no nos hemos de molestar en demostrar la equivocacin que
tal conducta representa. En efecto, ya constitua de por s una .falta de lgic::
el confundir la presencia de determinadas condiciones capaces de provocar una
posible psicosis, con est. misma. De otra parte, aun dando por cierto que
.corno entonces se admita el 75 % de los enfermos mentales fuesen indivi
duos "tarados" hereditariamente, ello no es suficiente para pensar que todos
los sujetos tarados por la herencia hubiesen de enfermar forzosamente; la pre
, disposicin no es suficiente para determinar la. enfermedad.
Por esta razn, y por otras, se ha limitado bastante el papel etiolgico que
la psiquiatra concede hoy a las influencias hereditarias. Naturalmente, existen
enfermedades nientales heredadas; ciertos rasgos psquicos anormales son trans
mitidos de padres a hijos de un modo anlogo (y siguiendo las mismas leyes)
a como se transmite el color del pelo o de los ojos, p. ej. Pero precisa ser muy
cautos en la valoracin individual de estas transmisiones, pues el cumplimiento
global de las leyes de la herencia no presupone, en este aspecto, su cumpli
mentales
pues ordinariamente
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12
Parte general
mentales
13
14
Parte general
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Las causas
de las enfermedades
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(r)'. N. del T.-Que obrara en este caso como causa desencadenante, no permitiendo
.la compensacin de las caractersticas morbosas por un fondo psiquico apropiado .
16
Parte general
colgicas que ligan las psicosis funcionales con las particularidades y rasgos de
la psiquis normal ya hicimos hincapi acerca. de la existencia de innumerables
formas de transicin, que borran por completo en este caso todo lmite
entre lo normal y lo patolgico. Tambin dijimos entonces, y recordamos ahora,
que son posibles las mezclas de rasgos manacos, melanclicos, paranoicos e
histricos junto con los tipos puros. Todo esto en mi sentir induce a
pensar en la posibilidad de quejas psicosis fun~ionales no sean ms que el re
sultado selectivo de determinadas desviaciones (desfavorables) del fondo ps~
quico normal.
Naturalmente, la seleccin es incapaz de hacer aparecer un solo rasgo
nueuo. Todo lo que puede hacer es exagerar los ya existentes y agruparlos o
distribuirlos de distinto modo. Consiguientemente, el caso ms fcilmente com
prensible de trastorno mental provocado por este proceso selectivo sera el re
sultante de una desproporcin o irregular distribucin de las caractersticas de
la personalidad psquica. En tal caso slo se observaran rasgos psquicos nor
males, pero irregularmente distribudos (en cuanto a su intensidad), e incluso
podra suceder que faltasen algunos de ellos. Por lo dems, todas estas disqui
siciones tericas coinciden casi completamente, como es sabido, con la til deli
mitacin conceptual de la vida psquica "degenerada'' (esto es, de la vida psi
coptica).
.
Si admitimos la posibilidad de que la seleccin exagere ciertas caractersti
cas normales podemos tambin comprender q~1e, cuando esta exageracin tenga
lugar en sentido desfavorable, aparezcan otras formaciones patolgicas, tales
como las que vemos presentarse en las constituciones manacodepresivas, hist
ricas y paranoides. Todas estas disposiciones no pasan de constituir desviacio
nes cuantitativas de la conducta psquica normal, todas ellas sori susceptibles
de asociarse entre s, y todas ellas no se hallan demasiado alejadas de la higi
dez mental. Finalmente, todas ellas pueden volver a reintegrarse por completo
mediante una herencia favorable al fondo normal del cual proceden, de
modo que en realidad deben concebirse como "variantes positivas y negativas"
del mismo.
Otra explicacin posible (que a mi juicio debe tenerse en cuenta, adems
de en las enfermedades nerviosas heredables '._.___ distrofias musculares, etc.
en la epilepsia genuina y en ciertas formas heredables de la demencia precoz)
es la que se funda en el actual concepto biolgico de las "mutaciones ". La
mayora de las variantes que se presentan en una clase o especie no son here
dables; as, p. ej., un padre grueso no tiene por qu tener un hijo obeso. Pero
de tiempo en tiempo se presentan en la naturaleza las llamadas mutaciones
(Sports), es decir, nuevas propiedades o caractersticas que s se transmiten
por herencia y forman una subclase o subespecie. Estas mutaciones por lo
menos en parte obedecen a factores externos ( exgenos) tales como la tem
peratura, p. ej., y seguramente estos obran tambin sobre los grmenes de las
plantas y animales as engendrados. Gracias a esta razn resulta por lo menos
comprensible que ciertas predisposiciones morbosas la de la epilepsia, p. ej.,
sean originariamente debidas a una lesin de un germen a consecuencia
del alcoholismo del padre, p. ej. y luego, en cambio, se transmitan por 'la
herencia.
mentales
Lesiones germinales
Henos aqu llevados .por nuestro. razonamiento dispuestos a consi
derar aquellas causas de enfermedad que antes, equivocadamente, eran adscri
tas a la herencia y ahora han sido deslindadas de ella, designndolas con el
nombre de lesiones germinales (Keimschiidigung).
Txicos. La biologa ha admitido durante largo tiempo que el cli~a y la
alimentacin, p. ej., podran actuar sobre las clulas germinales. Ms seguras
son las experiencias de la clnica que han demostrado la influencia de ciertos
. txicos o venenos como el alcohol, el plomo y el mercurio, que actuando sobre
el progenitor perjudican a su descendencia. Nada sabemos con precisin acerca
de la intensidad y medida de tales perjuicios y, as, todava no se ha esclare
cido el mecanismo del influjo que el alcohol puede ejercer sobre los hijos de
quienes lo ingieren (pues, ni que decir tiene, carecen de fundamento" las. inter
pretaciones populares acerca del mismo).
Los obstculos que se oponen a la adquisicin de tales conocimientos son
fciles de sealar : en conjunto puede decirse que nicamente los hombres ps
quicamente anormales se dan sin freno a la bebida, y, por tanto, si en sus hijos
observamos perturbaciones mentales podemos tambin atribuirlas a la misma
predisposicin hereditaria de los padres. De otra parte, estos muchachos acos
tumbran a ser precoces bebedores de alcohol y claro es que en tal caso pueden
sufrir una influencia exgena directa que sea responsable de sus alteraciones
psicticas. A pesar de. ello algunos clnicos creen que el alcoholismo de los pro
genitores es la causa fundamental de algunos casos de idiocia o de epilepsia
observados en fa descendencia. En cambio, carece de. toda base cientfica la
creencia popular muy extendida por cierto de que "la procreacin du
rante la embriaguez" predispone a la obtencin de dbiles mentales.
Ocasionalmente es posible enfocar la cuestin de un modo inverso y dedu
cir por la observacin de la descendencia suponiendo que no entren en juego
otros txicos o la sfilis el alcoholismo de los padres. En efecto, el alcohol
disminuye el nmero de los hijos viables; los abortos y los partos con feto
muerto estn a la orden del da entre las familias de alcohlicos, y una gran
parte de los hijos que nacen vivos mueren durante los primeros aos de su
infancia, afectos de accesos convulsivos, debilidad general, o falta de resisten
cia para las infecciones. As, segn se ha podido observar en la clnica psiqui
trica de Munich, en una serie de alcohlicos inveterados, la descendencia total
de estos no ha alcanzado el nmero de seis aos de v;ida.
Peor todava que el alcohol actan sobre la descendencia el mercurio
(KussMAUL)
y el plomo. Aqu tambin el aborto es la secuela ms frecuente,
pero, adems, los nios que sobreviven aparecen debilitados y predispuestos
con frecuencia a las enfermedades. de los nervios.
Infecciones. El conocimiento de las lesiones germinales debidas a la sfilis ha progresado notablemente en el ltimo decenio, gracias, sin duda, al em
pleo de la reaccin de WASSERMANN. La lues provoca, asimismo, una disminu
cin de la raza (FINGER) por abortos, partos con feto muerto, etc., y adems
da lugar a una degeneracin visible, cuando menos, en la descendencia inme
2
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Parte general
mentales
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basas heredadas por el embrin seran, a su vez, retransmitidas por ste a sus
hijos siempre ,que se hubiesen establecido antes de la degeneraci6n de sus c
lulas germinales o bien que, aun siendo posteriores a sta, hubieren determina
do una inhibicin general del desarrollo, capaz de actuar sobre dichas clulas.
Esta 'hiptesis ha tenido, como ya vimos antes, una cierta confirmacin. y apo
yo en nuestros puntos de vista actuales, ya que, segn stos, es posible que in
fluencias. externas provoquen desviaciones de la normalidad heredables. Pero
nuestros conocimientos sobre las "mutaciones" nos hacen suponer que tal me
canismo constituye un hecho raro y aun no demostrado de un modo definiti
vo. De otra parte.. existe tambin la posibilidad de que la lesin germinal se
transmita directamente ~ la segunda generacin (o ms all), sin dar lugar, por
eso, a desviaciones heredables.
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Parte general
22
Parte
general
Hasta no hace mucho esta cuestin de las psicosis txicas se haba con
(1) N. del T.-.,..En contra de la opinin del autor en la esquizofrenia han sido des
critas numerosas alteraciones histopatolgicas y 'entre nosotros Prados Such se ha ocu
pado recientemente de la cuestin (Arch. de Med., Cir. y' Espec., febrero de 1925), afir
mando que "en todos los casos evidentes, ciertos, de esquizofrenia, se encuentran lesiones
suficientes como para poder afirmar que se trata de una enfermedad orgnica del cere
bro" (pg. 407).
mentales
23
siderado tambin de un modo muy simplista,' y bastaba con saber que alguien
haba bebido alcohol en demasa o se haba inyectado morfina para creer ex
plicada su psicosis, si esta se desarrollaba. A ninguno de los autores antiguos
se les haba ocurrido pensar por qu solamente una parte de la humanidad se
da a la bebida, y por qu nicamente un tanto por ciento reducido de los m
dicos se hace morfinmano.
Quiz hicieron bien, pues lo cierto es que si se piensa en ello se presen
ta problema tras problema y la cuestin se embrolla. En efecto, las diferen
cias que separan a los bebedores y a los morfinmanos del resto de los horn
bres no son, en modo alguno, exclusivamente imputables a la accin de los
txicos respectivos; una buena parte de sus particularidades reaccionales ps
quicas se debe a su .constitucin psicoptica congnita.
Es cierto que tras la ingestin intensa y prolongada de alcohol se obser
van delirios, pero stos no pueden resultar exclusivamente de la progresiva
acumulacin del txico, pues en tal caso el delirante curado que vuelve a beber
debera volver a su estado delirante al poco tiempo, y esto no siempre sucede.
Por esto se admite con BoNHOEFFER la existencia de un veneno intermedio
engendrado en el cuerpo de tales enfermos.
Estos venenos o toxinas producidas por el propio organismo desempean
un enorme papel etiolgico en nuestra concepcin actual de estas psicosis y
parece fuera de duda que ellos son los responsables de las perturbaciones
psquicas que se observan en el curso del coma diabtico, de la eclampsia y
de la uremia, as .corno tambin en las psicosis febriles. No obstante, precisa
confesar que ignoramos su mecanismo de accin, as como tambin hasta qu
punto debe extenderse el concepto de estas perturbaciones psquicas endot
xicas.
Alteraciones endocrinas. Hnos aqu llegados a uno de los puntos ms
obscuros y difciles de la etiologia psiquitrica.' a saber : la influencia que en la
produccin de las psicosis pueden tener las perturbaciones de las glndulas de
secrecin interna.
Mucho se ha escrito sobre esto. Qu hay de cierto?
Se sabe que la castracin provoca profundas alteraciones psquicas y con
siguientemente parece fundamentado suponer que Ja cesacin de la actividad
de las glndulas genitales femeninas debe tener una intervencin en la pro
duccin de los trastornos psquicos y alteraciones del humor q1:1e se observan
en el climaterio. Por los mismos motivos se explican los cambios del humor
que experimentan: las mujeres durante los das que dura la menstruacin (y
los das siguientes), durante el embarazo, y tambin, a veces, durante el pe
rodo puberal. Es dudoso que ciertas alteraciones psquicas puedan ser atribu
das nicamente a la modificacin cuantitativa de estos procesos funcionales
endocrinos, pero no cabe negar de todos modos la frecuencia con que
se observan al formar psicosis en "determinados perodos de la vida genital.
Una segunda serie de pechos que debemos considerar ahora se halla:
representada por las. observaciones y experiencias efectuadas en los casos
de caquexia estrumiprua. Por ellas han podido constituirse los conceptos
de debilidad mental mis edematosa y debilidad mental cretinoide (que reconocen
un origen endocrino como las perturbaciones corporales concomitantes que en
24
Parte general
mentales
25
Causas psquicas
El papel de las causas psquicas en la produccin de las enfermedades
mentales ha aumentado extraordinariamente su impo~tancia en nuestros das.
Y a el simple hecho de que existen estados y procesos psicopticos en los cuales
no es posible hallar la ms ligera alteracin orgnica (cerebral) y s se encuen
tran, en cambio, numerosas formas de transicin que los unen con la normali
dad, justifica la sospecha de que dichos estados y procesos aun debiendo
poseer una correlacin biolgica son infludos por los acontecimientos
psquicos (cuando menos, en la misma extensin que lo son los procesos ps
quicos normales).
Claro es, no obstante, que debemos desechar generalmente las explicacio
nes fisiolgicas que del origen de sus trastornos nos dan los propios enfermos
o sus allegados, pues casi siempre son equivocados. Ningn amor desgraciado
es suficiente para engendrar por s solo, una demencia. precoz, del mismo modo
que ni los excesos sexuales ni las emociones ms terribles (disgustos, etc.)
son capaces de originar una parlisis general. Tampoco es cierto que el exceso
de trabajo psq,uico sea la causa de enfermedades mentales ( r ). Casi siempre
(1) El Sr. LUDWIG STERN ha investigado bajo mi
burgo las relaciones que pueden existir entre el grado de.
'cienes mentales. Las conclusiones a que ha llegado (no
cuenta el escaso nmero de observaciones que han podido
de Frei
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tiene en
del ma
26
Parte
general
terial) parecen poner de manifiesto que las psicosis funcionales (locura. rnaniacodepresiva,
paranoia, histeria) y la parlisis general. aumentan su frecuencia en tos niveles superiores
de. cultura, al paso que la demencia precoz, la epilepsia y la imbecilidad se observan ms .
bien en los medios bajos. Si se admiten como .vlidas estas afirmaciones pueden idearse
numerosas explicaciones de las mismas, pero es evidente que ninguna. de ellas apoya la
idea de que el trabajo mental tenga ms influencia etiolgica en la produccin de las
psicosis.
mentales
27
28
Parte. general
reaccioual que una especial predisposicin psquica exhibe ante diversos con~.
flictos mentales (provocados por la aplicacin de las leyes, por decepciones amo
rosas, por disgustos profesionales, familiares, etc.). En la parte especial, al
ocuparnos de las ideas sobrestimadas o sobrevaloradas y de. las reacciones
paranoides, volveremos a tratar de este asunto.
Desde hace tiempo se sabe tambin que los accidentes y las consecuencias
(carcelarias) de diversos delitos pueden determinar en personas predispuestas
perturbaciones mentales, que se explican entonces por un mecanismo pura
mente psicolgico. Y anlogamente deben ser juzgadas las reacciones psicge
nas que con tanta frecuencia han sido observadas durante la guerra y que oca
sionalmente bajo la forma de una pseudodemencia, de estados onricos, etc:
han adquirido un tinte psictico marcado. En todos estos casos no sola
mente acta como causa psquica sino que debe admitirse un origen psicgeno
especfico y por esto nos ocuparemos de ellos en el captulo de las perturbaciones psicgenas (captulo VII).
Los casos de la llamada locura inducida, consistentes casi siempre en con
cepciones paranoicoquerulantes que el enfermo consigue hacer creer y aceptar
por algn miembro de su familia o por otra persona que 'vive en intimidad con
l, se explican asimismo por una sugestibilidad anormal de sta.
Esencialmente distintas son, en cambio, las causas psquicas que actan
sobre ciertos individuos predispuestos provocando en ellos . por excitaciones
anmicas verdaderas verdaderos accesos de epilepsia afectiva (BRUTz), o
como les llama BoNHOEFFER accesos reactivo-epilpticos, estados de excitacin,
de inconsciencia, poriomana, etc.
En estos casos no podemos dar por sentado su origen especfico, es decir,
su procedencia de una determinada entidad que contenga los multiformes cua
dros clnicos psicognicos; pero tambin precisa convenir en que incluso el
origen psq uico de los mismos parece menos acusado.
Quiz~ tales casos constituyen en realdad una transicin hacia aquellos
en los que la accin del traumatismo moral se localiza primariamente en el apa
rato vasomotor y provoca entonces, reflejamente, las perturbaciones menta
les. En efecto, incluso antes de la guerra mundial conocamos ya observaciones
de este gnero, que haban sido publicadas por diversos autores ; entre ellas des
cuellan las "interesantes comunicaciones de BA.Lz y STIERLIN acerca de las con
secuencias de los terremotos graves. Este ltimo autor (STIERLIN) ha visto
morir algunas de las vctimas de los terremotos de Messina bajo un delirio
grave, de curso fulminante; otro caso present un sndrome de KoR.sAKOW.
Aqu vemos tambin originarse una grave enfermedad orgnica a consecuen
cia de un motivo psquico, sin que ni siquiera se pueda invocar (cuando menos
eh algn caso) la accin coadyuvante de una arterioesclerosis cerebral pre
existente. En los casos leves no se.observa ms que el cuadro de una neurosis
cardaca, de modo que tambin entonces se manifiesta claramente la perturba
cin vasomotora. Ms tarde veremos que entre las secuelas psquicas observa
.das en tales ocasiones se cuenta un caracterstico estupor afe~tivo, es decir,
una prdida de la capacidad de reaccin a toda suerte de estmulos emociona
les (BA.Lz); precisa no obstante advertir que entonces coexiste casi siempre una
cierta confusin mental, o cuando menos una perturbacin del conocimiento.
mentales
29. '.
Anlisis estructural
Sabiendo que las. causas psquicas pueden originar perturbaciones menta
le, o cuando menos agudizar su produccin, y no perdiendo de vista el hecho
de que en muchos casos resulta de un valor decisivo para 'la patognesis y el
curso <le ciertas psicosis la estructura o constitucin psquica especial de los
enfermos, se comprende que la psiquiatra clnica se haya lanzado por vas que
. hasta hace muchos aos se hallaban descuidadas, por dominar entonces la creen
cia de que las enfermedades mentales eran debidas a procesos morbosos que
evolucionaban de un modo fatal e ineluctable. Si, pues, se necesita para que
ciertas psicosis se produzcan, el concurso de la herencia y el medio, de la personalidad, y la experiencia, se comprende que cada caso de este gnero adquie
ra un tinte individual mucho ms marcado que el que pueda observarse, por
ejemplo, en los casos de parlisis general (1).
Tambin se comprende fcilmente que en ningn caso debemos contn
tamos con la determinacin de la predisposicin hereditaria o con la simple
comprobacin de la existencia de traumatismos psquicos, sino que hemos de
tratar de establecer como dice BIRNBAUM : toda la construccin (AuFBAu)
o estructura de la psicosis que tenemos a la vista. Cuando KRETSCHMER nos
habla bajo este aspecto de un diagnstico "pluridimensional" no hace
en realidad ms que repetir una antigua idea. En efecto, ya hace tiempo sa
bamos que en determinadas personas predispuestas se necesita una causa
desencadenante (corno el climaterio, p. ej.) para desarrollar una psicosis, y que
esta adquiere entonces un tinte melanclico, paranoico o histrico segn la
naturaleza de la citada predisposicin; y sabamos tambin, p. ej., que la arte
rioesclerosis y el alcoholismo, los estados depresivos y la insuficiencia cardaca,
la senilidad y ciertas reacciones paranoides interfieren y se entrelazan con
(1) N del T.-Con todo y ser cierto que tambin la especial constitucin psquica
del individuo modifica las manifestaciones psquicas secundarias a la misma, y por esto
un P. G. exhibe en el periodo inicial un cuadro paranoide megalomanaco, mientras que
otro se nos presenta deprimido desde el primer momento, en un tercero predominan fen
menos alucinatorios, en un cuarto se instala pacfica y precozmente la demencia, etc.
30
Parte
general
Bibliografa
BAUER, J.: Neuere Untersuchungen iber die Beziehungen einiger Blutdrssen zur Erkran
kung des Nervensystems. Zt, f. d. ges. Neurol. u. Psychiatr. Ref. T. 3. Pgs. 193
273. 191r.
BIRNBAUM: Grundgedanken zur Klinischen Systematik. Zt. f. d. ges. Neurol. u. Psych.
T. 74. Nms. 13. 1922.
BoNHoEFFER: Wie weit Kommen psychogene Krankheitszustnde und Krankheitsfragen
vor, die nicht der Hysterie zuzurechnen sind. Allg, Zt. f. Psych. T. 68, pig. 371..
BoNHoEFFR: Erfahrungen aus dem Kriege etc. Allg. Zt. f. Psych. T. 70, pg. ,77.
BoNHOEFFER: Handbuch der rztlichen Erfahrungen im Weltkrieg. T. IV.
BuMKE: Kultur und Erfahrung. 2. ed. Springer, Berln 1922 ..
FIISCHER, H.: Psychiatrie und innere Sekretion. Ref. Deutscher Verein fr Psych. Sep
tiembre 1922.
La Anamnesis
31
Apndice.-La Anamnesls
La consecucin de una buena anamnesis es sin duda Ja parte ms difcil
de la exploracin psiquitrica, toda vez que presupone el conocimiento de todas
las posibles influencias etiolgicas, de todos los sntomas psiquitricos y de.
todas las formas de evolucin de los mismos ': A esto se agrega el hecho de que
ni el enfermo ni sus allegados nos ayudan por regla general a estable
cer con .fijeza los datos que nos convienen. Incluso dando por supuesto su.
buena voluntad, les falta casi siempre la capacidad de observar y apreciar los
sntomas nerviosos ligeros; hombres de cultura enmascaran completamente los
hechos por tal de negar la existencia de una afeccin mental grave, y as vemos ,
alabar extraordinariamente las disposiciones psquicas de sus familiares en
fermos y hablarnos convencidos de s~ perfecta salud psquica, .aun cuando exis '
tan en ellos desde hace tiempo serios defectos intelectuales y considerables per
turbaciones afectivas. En cambio, la conducta y el porte de los familiares de]
. enfermo puede darnos, en ocasiones, datos para deducir la procedencia, las
condiciones de ambiente familiar y hasta la educacin del mismo.
Como se comprende, ia primera finalidad de la anamnesis debe ser el des
cubrimiento de la causa o causas de la enfermedad actual. Por esta razn se
necesita poner de manifiesto y conocer . como ya hemos indicado no sola
mente la personalidad psquica del enfermo, sino tambin su historia familiar,
del modo ms claro y completo que sea posible.
Procediendo as no solamente llegaremos a conocer algunas causas mor
bosas aisladas, sino que estaremos en posesin del patrn que nos ha de servir
para juzgar sobre la naturaleza de los sntomas morbosos (sospechados o ciertos).
As, p. ej., la: disposicin anmica de tinte melanclico que exhibe la madre
puede aclararnos sbitamente el diagnstico de la obscura psicosis del hijo, y
tambin el debido conocimiento de la personalidadprepsictica de un enfermo
puede darnos la posibilidad de. comprender o interpretar las particularidades
de su conducta, relacionndolas con su enfermedad actual o con su especial
manera de ser (factor constitucional hereditario).
Una vez discutidos todos los factores etiolgicos posibles nos dirigiremos
a investigar la presencia de las manifestaciones que probablemente precedie
ron a la actual psicosis o constituyeron ya sus primeros sntomas. Preguntare
mos sistemticamente si existieron ataques o accesos convulsivos durante la in
fancia (y en caso afirmativo procuraremos obtener una detallada descripcin
de los mismos). Ni que decir tiene, no obstante, que no debe concederse una
importancia exagerada: (para lo futuro) a los accesos convulsivos que se pre
sentan a consecuencia de motivos bien manifiestos (denticin difcil, etc.).
Entre las otras perturbaciones funcionales que deben investigarse en la
anamnesis de los psicpatas, citaremos las siguientes : enuresis nocturna, sueo
intranquilo, castaeteo de dientes nocturno, jaqueca, mareos, onicofagia, suc
Parte .general
32
La
(1) N. del T ..__Precisa tener en cuenta que este lmite depende en gran .part~ de la
educacin recibida.
33
La Anamnesia
hablan
simplemente
de uh "cansancio".
3
Parte general
La Anamnesia
.35
Alteraciones
de la percepcin
37
sufren reacciones psicgenas (pues ambos se comportan del mismo modo ante
ellas).
38
Sintomatologa general
Equvocacones
sensoriales
Alteraciones
de la percepcin
39
40
Sintomatologia general
Alteraciones
de la percepcin
41
. de leer con precisin cualquiera partitura musical prueba poseer con ello una
extraordinaria vivacidad ( sorporalidad) de sus representaciones auditivas, muy
alejada de. la ordinaria palidez y abstraccin observadas en nuestro pensa
miento.
Como hemos dicho antes, a pesar de todo, nunca se llegan a confundir
(en los citados ejemplos)las percepciones reales con las representaciones, por
muy vivas que stas puedan llegar a ser en el sujeto sano. Por lo tanto, hasta .,
aqu no hemos probado que exista un puente de transicin entre unas y
otras. Pero existe otra serie de fenmenos que se observan en el campo de la
vida sensorial real y que s pueden constituir perfectamente el nexo que las
una de un modo indiscutible. Nos referimos a los hechos proporcionados por el
estudio de la sugestibilidad, propiedad seminormal y semipatolgica (puesto
que se observa indistintamente en per.sonas sanas y en las. enfermas de la
mente).
"Y.::> haba preparado una botella que estaba llena de agua destilada pura, cuidadosa
mente envuelta en algodn y puesta en una caja. Despus de haber ejecutado algunas ex
periencias afirm que iba a 'probar mediante un nuevo experimento la velocidad con que se
propaga un olor en el aire. A continuacin saqu la botella de la caja y .pedi a mis oyentes
que tan pronto como percibiesen el olor levantasen la mano. Vert parte del contenido de
la botella en el algodn que la envolva, yndome para hacerlo a un extremo de la sala,
en el cual haba una mesa de experimentacin.
Mientras hice esta manipulacin tuve la
cabeza desviada y mantuve la botella lo ms lejos posible de mis narices (como para
evitar en lo posible la percepcin del olor). Al propio tiempo puse en marcha mi cron
metro y advert a los estudiantes que el olor que iban a percibir, a pesar de ser particular
mente intenso, no era desagradable. En el transcurso de 15 segundos la mayora de los
alumnos de la primera fila haban levantado la mano, y a los 40 segundos el olor haba lle
gado hasta el otro extremo de la clase. Aproximadamente
las tres cuartas partes de los
oyentes haban dado muestras de que el olor se propagaba como una especie de onda por
la sala. Verosmilmente la sugestin se habra extendido a un ncleo mayor de oyentes,
pero tuve que suspender las experiencias, pues algunos de los situados en la primera fila
daban manifiestas muestras de malestar y parecan querer marcharse de la clase".
BNET
.y
HENR1(2).
"Se. colocaron varios frascos ante los sujetos. y se les advirti que contenan (en
los algodones situados en su interior) olores muy intensos, pero en dosis mnimas. Los
(1)
(2)
Citado por
Citado por
H1LGER.
STERN.
42
Sintomatologia general
olores eran de : rosa, vainilla, heliotropo, etc.; el examinando deba probar si tena un
olfato suficientemente fino para reconocer estos perfumes. En realidad nica:mente uno. de
los frascos contena una dbil solucin olorosa (irle vainilla), pero .todos los dems eran
absolutamente inodoros. De 8 sujetos examinados (estudiantes de 18 a 20 aos) tan slo
uno resisti a la sugestin y reconoci una vez la. vainilla entre 7 pruebas negativas. La
mitad de los restantes sufri la sugestin en dos y ~1 resto en 3 y en 4 frascos".
Citado por
JASPERS.
"':.d+ -
Alteraciones de la percepcin
43
gran parte este concepto es un reconocimiento. Por esto implica muy justa
mente, la antes citada definicin de JASPERS para la ilusin una confusin y
cambio de elementos sensoriales primarios y secundarios (reproducidos) ; tal
confusin tiene lugar tambin, a diario, como ya .hemos visto, en las persa
.nas sanas. Cuando dejamos de ver una falta de imprenta y completamos au
tomticamente la frase o palabra mutilada por el cajista, substitumos sin dar
nos cuenta debido al hbito las letras realmente existentes entonces por
las imgenes mnmicas (recuerdos) de las que estamos acostumbrados a ver
en dicha palabra o frase. Consiguientemente, los elementos . del proceso de
ilusionismo (r) se encuentran siempre contenidos en el proceso perceptivo, y
cuando observamos verdaderas ilusiones patolgicas deberemos considerarlas,
meramente, como una exageracin patolgica de hechos ordinarios. Las cau
sas principales de tales equivocaciones sensoriales morbosas son tambin co
nocidas por la propia experiencia de los sanos ; ya hemos mencionado entre
ellas la inatencin, la sugestibilidad y los estados emocionales; todava pue
den agregarse ciertos estados de ligera perturbacin del conocimiento provo
cados por la fiebre (en los cuales, p. ej., el paciente ve animarse y moverse
las figuras de los cuadros y tapices de la. habitacin), y aquellos otros en los
cuales la repeticin rtmica y montona de un estmulo (como el tictac de un
reloj o el traqueteo. del tren) llega a hacernos "oir" frases, poesas o to
nadas.
.
Pareidolias. En stas como en otros puntos pueden verse claramente
las relaciones existentes entre las ilusiones normales y las representaciones
de la fantasa. Existen estados en los que ambas confluyen, de modo que
una imaginacin muy viva dota a un objeto cualquiera de nuevos atributos
y lo convierte en otro. Para estas ilusiones que no son debidas ni a una per
turbacin de la atencin ni a una excitacin emocional ha propuesto JASPERS
el trmino de pareidolias. Su nica diferencia con las imgenes muy . vivas
de la fantasa radica en el hecho de que el cerebro no trabaja libremente
(como en stas), sino que elige como materia precisa algunos estmulos exten
sos reales. LEONARDO DE Vrncr (2) ya haba descrito este fenmeno.
"Si t miras a cualquier muro que se halle cubierto de .manchas y resquebrajado, o
bien fijas la vista en rocas compuestas, puedes llegar a ver extraordinarios paisajes y con
un poco de imaginacin encontrars en ellos analogas con montaas, valles, ros, rboles,
llanuras y cerros de todas clases. Tambin puedes, si quieres, llegar a ver escenas anima
das y gestos vivos de figuras humanas con extraas fisonomas ; en fin, mltiples cosas a
las que eres capaz de llegar a dar una forma perfectamente definida" (3).
(1) Nos parece esta palabra menos cacofnica que el trmino ilusion.izacin, el cual,
deselle luego, constituye la verdadera traduccin de "Iflusionierens " que emplea aqu el
autor.N. del T.
(2) Citado por JASPERS.
(3) Justamente en la existencia normal de las pareidolias se funda el conocido ex
perimento de las '.' manchas de tinta" que ha servido a Rorschach para edificar todo un
mtodo de exploracin psicanalitica (Psicodiagnsticoj.eV. del T.
44
Sintomatologa
general
que las vea ante mis ojos, en cambio no persistan en. el campo visual obscuro de los
ojos cerrados. Consiguientemente, para ver tates imgenes precisa desviar la atencin de
(1) En las cuales han dejado de considerarse las alucinaciones por constituir ya un
fenmeno que se aparta por su naturaleza _..:._ de la normalidad.
Alteraciones
de la percepcin
45
dicho campo obscuro, pues tan pronto como nos fijamos en l aqullos desaparecen. Pres
cindiendo de la dureza de los contornos, de la vivacidad de los colores y de que tales im
genes parecen hallarse delante de los ojos del sujeto, puede decirse que no poseen un
carcter de objetividad, pues se tiene la ntima conviccin de verlas con otros medios inter
nos y no con los ojos externos y reales del cuerpo.
46
Sintomatologa
general
Alteraciones
de la percepcin
47
Ilusiones
1 .
48.
Sintomatologa general
3. Alucinaciones
Mucho ms raras de observar que las dos clases de equivocaciones senso
riales estudiadas son cuando nos atenemos a su concepto estricto para juz
garlas las alucinaciones puras. En contradiccin con las ilusiones y con las
vivas representaciones de la fantasa (que a pesar de su forma patolgica en:.:
servan siempre lazos que las unen, con la normalidad) las alucinaciones consti
tuyen por s mismas un fenmeno esencialmente nuevo y distinto de lo normal.
En efecto, una verdadera. percepcin sin causa real externa , es decir, sin la
previa excitacin de la correspondiente va sensorial .___, slo puede observarse
en un enfermo de la mente; en tal caso esta percepcin no se diferencia abso .
lutamente en nada (exceptuando su origen) de las percepciones de la vida
mental ordinaria. Las alucinaciones puras no hay duda que llegan a presen
tarse en determinadas condiciones morbosas, aunque ciertamente no son, fre
cuentes, pues en la mayor parte de los casos en que se .supone su existencia
puede demostrarse profundizando en su anlisis r+: que proceden de una
representacin imaginativa o de una percepcin ilusoria, o bien les falta su
completa identificacin con las percepciones normales.
La separacin de las ilusiones tropieza adems con la dificultad de que
bajo este aspecto debemos igualar los estmulos engendrados anormalmente en
los rganos o vas sensoriales con los que proceden del mundo exterior. As,
p. ej., todo el mundo sabe que un golpe en el ojo provoca la sensacin de una luz
instantnea ("he visto las estrellas") ; _la misma accin tienen no solamente la
corriente elctrica sino algunas afecciones oculares, del propio modo que en al
gunas enfermedades del odo el paciente oye rudos subjetivos. Claro es que
todas estas no pasan de ser sensaciones elementales y no llegan a verdaderas
percepciones, bien diferenciadas. Pero excepcionalmente pueden dar lugar, no
obstante, a tpicas alucinaciones. Incluso la misma pulsacin carotdea puede ser
ocasionalmente la causa de ilusiones auditivas de carcter rtmico. En tal caso el
proceso principal es, desde luego, de naturaleza ilusoria: un estmulo real, que
en un sujeto normal no pasara de dar lugar a una impresin sensorial elemen
Alteraciones
de la percepcin
. 49
N. del T.-Y
50
Sintomatologa
general
o pseudopercepcones
Ideas delirantes. En este caso el origen es claro; las equivocaciones sen
soriales no se presentan independientemente y sin relacin alguna con el resto.
Alteraciones
de la percepcin
directa.
52
Sintomatloga
general
Alteraciones
de la percepcin
53
Sintornatologia general
Alteraciones
de la percepcin
'55
.
Vista. Los antes citados trabajos de ]OHANNES MLLER y KANDINSKY,
as como el clebre estudio de UHTHOFF, nos han aportadoun suficiente conoci
miento de las pseudo percepciones visuales. Bajo la forma de alucinaciones ver
daderas, se presentan stas pref eren temen tecomo ya hemos dichoen los
casos de ofuscacin del conocimiento, mientras que cuando este ltimo se
halla despejado, puede decirse que solamente aparecen las pseudoalucinaciones.
Claro est que los enfermos mentales pocas veces llegan a diferenciar debida
mente el mundo externo y el imaginativo, el espacio objetivo y ~l subjetivo y,
por consiguiente, se hace difcil diagnosticar la clase de pseudopercepcin vi
sual que padecen, pero esto no obstante, precisa hacer resaltar el hecho de que
los pacientes no privados de su razn no acostumbran a confundir sus visiones
con los acontecimientos de la vida .real ; antes bien.ipronto se hallan dispuestos
a lo contrario.
En cuanto hace referencia al contenido, podemos decir que las percep
ciones . visuales microscpicas ( micropsia, alucinaciones visuales liliputienses)
y las imgenes volubles, inestables, polcromas y rpidamente cambiantes, son
hasta cierto punto caractersticas de algunas intoxicaciones (por la cocana las.
primeras y por el haschisch, el opio o el alcohol las segundas). En muchos
delirios, las visiones parecen aproximarse en gran manera a las imgenes nor
males de nuestros sueos. As ocurre cuando bajo un manifiesto enturbia
miento u obnubilacin de la consciencia desaparece paulatinamente la visin del
mundo real, para ser substitu da por la de otro imaginario (en el cual el pa
ciente ve, por ejemplo, escenas de enjuiciamiento, cadveres, etc.). Si la ofus
caci.n del conocimiento no llega a ser tan intensa, el sujeto puede localizar aun
en el mundo exterior los objetos vistos (proyectndolos equivocadamente fuera
de l), o bien se le aparecen formas sombreadas, a travs de las cuales _puede
reconocer todava los objetos quele rodean. Todava ms particulares son Ias
"visiones" que BLEULER ha bautizado recientemente con el nombre de alucinaciones extracampinas. En stas los enfermos "ven" formas que se hallan situa
das detrs de ellos (lo que prueba nuevamente cun poca es la relacin existente
entre la mayora de las alucinaciones y las verdaderas percepciones).
Gusto y olfato. Las alucinaciones del gusto y del olfato pueden estudiarse
simultneamente, porque en la prctica tambin se presentan casi siempre aso
ciadas. Ya normalmente trabajan juntos estos sentidos y, por tanto, nada tiene
de particular que los psicpatas crean haber olido y gustado a la vez un deter
minado. veneno que ha sido puesto en la comida por sus enemigos. Aunque en
raros casos, no por eso deja de poderse demostrar algunas veces la presencia
de verdaderas alucinaciones en estos sentidos; claro es, no obstante, que son
ms frecuentes las ilusiones (correspondiendo al hecho de que estas sensaciones,
incluso en el hombre normal, dependen en gran manera de la vida imaginativa
o representativa). En efecto, .muchos de los pacientes que se creen envenenados
o influenciados por malos olores y vapores nefastos, no sufren en realidad
pseudopercepciones, y s, nicamente, interpretaciones. delirantes ("ilusiones in
telectuales") de percepciones normales.
Esfera tctil. Mucha mayor. es la importancia de las equivocaciones sen
soriales (pseudopercepciones) que se presentan en la esfera tctil. Ya hemos
dicho antes, que no siempre es posible poner de manifiesto su carcter aluci
56
Sintomatologia general
Dresentaci n
En los sujetos sanos de la mente. Antes de considerar la presentacin de
las pseudopercepciones en las. diversas enfermedades mentales, nos parece
oportuno recordar nuevamente la pregunta que antes nos hicimos, a saber: si
Alteraciones
de la percepcin
57
.: :.
58
Sintornatologia general
que los denigran y amenazan, pero debo confesar que slo he podido convn
cerme de la. vivacidad de .estas alucinaciones auditivas, en los casos en que se
encuentran asociados al cuadro clnico factores climatricos, arterioesclerticos
y seniles u otras determinadas influencias de naturaleza exgena. Ms frecuen
te es el hecho de que los pacientes hipocondracos tengan sensaciones
anormales. Cuando los manacos experimentan otras pseudopercepciones (que
no son ilusiones), stas son, generalmente, representaciones muy vivas (imge
nes de la fantasa) que son, en parte, provocadas por ellos de un modo volun
tario y que tan pronto como se inicia la convalecencia, pueden ser fcilmente
diferenciadas de las percepciones verdaderas. As, uno de mis pacientes oa
cantar a los ngeles, vea abrirse el cielo y hablaba con Dios. Otro observaba
de noche a travs de la vidriera, y vea a su mujer escaparse con un enfermero,
mientras sus hijos se le aparecan en la superficie de la estufa. Un tercer
enfermo percibi durante la noche un coro de ngeles, vi a su hermana, .a su
padre y entre ellos a Genoveva, al propio tiempo que oa voces aisladas como:
"Vete all", "trate", etc., y algunas amenazas. El primero y el ltimo de estos
enfermos, se encontraban, sin duda, ligeramente obnubilados.
Paranoia. Las verdaderas alucinaciones no son propias del cuadro de la
paranoia crnica (delirio querulanie, etc.). En cuanto a las ilusiones que exhi,
ben estos enfermos, puede afirmarse que no. difieren esencialmente de las per
cepciones errneas que se presentan tambin en los sujetos sanos bajo la
influencia de una tendencia afectiva intensa o de una situacin realmente pe
ligrosa.
Histerismo. Las pseudopercepciones que se presentan en la histeria, ex
hiben todas las transiciones imaginables entre su produccin voluntaria y el
completo dominio del paciente por su ocurrencia patolgica. De todos modos,
este ltimo caso es bastante raro; ms frecuentemente estos enfermos produ .
cen la impresin de que ellos mismos favorecen la ocurrencia de sus represen
taciones fantsticas, las cuales podran desaparecer fcilmente si los pacientes
luchasen contra ellas de buena fe o con un poco ms de energas.
En algunos histricos, las pseudopercepciones son muy frecuentes, pueden
aparecer tan pronto como se engendra un estado emotivo intenso (ZIEHEN)y en
no pocas ocasiones se presentan involuntariamente como un juego de su fanta
, sa. El "soar despierto" se convierte paulatinamente en un estado patolgico
de "sonambulismo" y los pacientes que tienen ideas religiosas o erticas ven
entonces el Cielo,Dios; Jesucristo, etc., observan las heridas del Redentor, oyen
rudos de campanas, cantos, etc., el Rey habla con ellos, un personaje impor
tante les felicita, les ama o se quiere casar, etc. Todava ms frecuentes son
las visiones angustiosas que se presentan en el momento de conciliar el sueo
y reciben el nombre de "alucinaciones hipnaggicas". Las personas temidas
(ladrones, soldados, verdugos, el maestro, etc.) se presentan bruscamente en el
cuarto; aparecen fantasmas, cadveres, osamentas, animales (RAECKE) que se
mueven por el cuarto y atraviesan las ventanas... el paciente los ve' subirse a su
cama... Casi siempre tales pseudopercepciones varan rpidamente y se mue
ven. Las . visiones son ms frecuentes que las pseudopercepciones auditivas
(gemidos, disparos) y las voces amenazadoras o alabadoras slo son odas en
estos casos por excepcin.
Alteraciones de la percepcin
59
Ejemplo nm.
2.
Por las tardes verifica extraos movimientos, como si agrediese, se echa al suelo,
hace ademn de disparar, se saca el casco (imaginario) como si obedeciese a una orden y
dice : "muy bien, seor capitn" ; a continuacin inicia nuevamente una lucha a la bayo
neta, transmite avisos, utiliza el telfono, abre paquetes, reparte . encargos amorosos, abre
una botella, convida a sus camaradas y luego bebe l. Venda a un compaero que ha
cado herido y le da de beber; cava un foso y llora amargamente; lucha despus con un
negro (dando golpes en el aire) y se bate encarnizadamente hasta que recibe un golpe en
la nuca y cae al suelo.
. 60
Sintomatologa general
.
Ejemplo nm.
I :
El perro polica me mira continuamente; desde que estoy aqu lo veo tan claramente
como a V. Cuando quiero cogerlo se marcha, ahora est all, pero no puedo trincarlo
porque se escapa. Los dems no lo ven. Dicen que no puede venir porque la puerta est
cerrada ... pero yo lo he visto bien. tiene el mismo aspecto que los otros perros y ha en
trado a travs de la puerta.
He visto a un hombre con cabeza de muerto, haba varios y todos tenan una cabeza
de muerto. Todos me han visto. No me ha dicho nada, slo cantaba. No he podido co
gerlo porque me senta inmovilizado.
Ejemplo nm.
2.
siento un gran dolor, caigo, mis ojos se cierran y durante 5 IO minutos permanezco como
si estuviese accidentado. Entonces me levanto y veo que no ha pasado nada. Esto se repite .
cada tarde. La persona es casi siempre un hombre, no una sombra, y lo veo tan bien como
a los hombres que se me presentan durante el da.
Alteraciones
de la percepcin
61
Ejemplo nm. 3:
El caf es demasiado claro, tiene medicina, veneno, porque la medicina es veneno. Si
encima del caf hay gotas de grasa es porque han echado petrleo y por eso se ven estas
burbujas tan encarnadas ... sin duda. S, doctor, V. me da cido sulfrico, yo lo beber
porque. estoy aqu en tratamiento. Pero tenemos algunas personas que nos .espian : todo
se ve y todo .se oye. Con mis ojos cerrados puedo tambin ver en el jardn y en la cam
pia, pero no lo veo todo. Fu a pasear al jardn y vino el Dr. F., su forma, vino a
travs de fa ventana y dijo el Sr. Consejero de. Sanidad .que hi~o la visita en aquel mo
mento: Sr. Dr. F., djelo para. despus, ahora es demasiado pronto. No dijo esto de un
modo claro, pero se poda oir. Las voces no son tan claras como cuando se habla; se
oyen como si hablasen lejos. Ordinariamente por la tarde oigo que me dice la voz: "t
te volvers una chica joven". Una vez v una forma de mujer delante de m.
Sintomatologia
6~
general
I.
Angina.
Ejemplo nm.
2.
Fiebre puerperal.
"Me pareca como si oyese siempre llorar a mi hermano. El quera siempre tener
algo de m, dinero o algo para vivir. Me pareca como si le viese. Marta, Marta, no me
oyes llorar? deca l siempre. He llegado a creer que estaba all. Otra vez suceda
como si mi padre se hubiese muerto y ya no viviese. El pequeo quera reunirse con l y
mam le deca siempre que no poda llevarlo. Esto lo oa con rriis propios odos. Despus
me pareca como si el _pequeo se hubiese muerto tambin. Cuando recobr el conocimiento
me pareci que estaba en un Hospital y un poco ms lejos v a mi marido tendido, como si
estuviese herido. Cuando fu explorada me pareci que haba cogido el reloj de mi her
mano, pero el reloj estaba all, en la mueca de mi hermano y yo no lo haba tomado".
Alteraciones
de la percepcin
63
.64
Sintomatologia general
I.
Durante la Pascua haba sido enterrado su padre. El paciente, con su mujer y nios
seguan el fretro; despus la mujer y dos de los hijos fueron fusilados por los ciudada
nos victoriosos, que acababan de luchar contra los de Lbeck, apoyados por un regimiento
procedente de Frankfurt. Estos creyeron que ellos haban tomado parte en la contienda.
Tambin queran coger al paciente por no haber sabido portarse valientemente como sol
dado y haber tratado mal a su mujer; uno de sus camaradas le haba puesto una mecha
con plvora en el cuarto. El paciente haba visto todo esto perfectamente, haba odo el
rudo de los disparos y se hallaba firmemente convencido de la realidad de lo sucedido.
Adems de esto vea numerosos. perros y gatos que luchaban entre s destrozndose sus
cabezas y. oa diversas msicas. El haba asesinado a un nio y haba robado dinero ; vi
como un perro le morda las piernas y comenzaba a sacarle de ellas billetes de mil marcos.
Despus las piernas quedaron completamente destrozadas y su estmago tambin.
Haba ontado hasta 156 disparos que le haban penetrado en su cuerpo; consiguien
temente ste se hallaba agujereado por todas partes, los ojos le haban sido vaciados y
sus miembros estaban hechos papilla por el suelo. Vi tambin a su mujer sin pecho, a
los hijos muertos ... era horroroso.
Ejemplo nm.
2.
Alucinosis (1).
(I)
V.
BoNHOEFFER.,
Alteraciones
65
de la percepcin
se
Ejemph:
El paciente experiment primero una intensa sensacin de angustia, como si fuese a ser
llevado por el diablo. Despus oy voces que hablaban de l. Al principio reconoca
que las voces correspondan a sus propios pensamientos. Despus las oa como si al
guien le hablase en voz baja al odo y le dijese, p. ej.: "maana estars sano o te mo
rirs hoy". No obstante, tales voces no eran de . personas conocidas, sino de extraos y
ejercan un gran influjo sobre el paciente. Al principio, hace aos, el paciente vea
66
Sintom~tologa
general
Alteracion~s de la percepcin
o. a los nios fuera y les o llamar: "mamita" y preguntar algo, .N o poda pasar por
delante de la puerta, pues me pareca que tras ella estaba alguien agachado. Por Ia
noche comenz a entrar. Con mi odo izquierdo perciba como este alguien decia : haa,
haa. Una vez, en la obscuridad, llegu a .ver la cara de mi marido, como si estuviese
loco. Vea siempre en su cara lo que yo pensaba. Tos y o entnces como mi esposo se
renda ; pero esto no era verdad.
..' ;
Entonces o una msica militar. Mi marido me deca: "no hay ninguna msica",
pero yo continuaba oyndoia. O las pisadas de otro hombre, cuyas botas le hacan rudo,
pero no haba nadie, pues mi marido haba cerrado la puerta.
O pararse un piquete ante mi casa; la habitacin se llen de soldados. Era bonito,
tan vigoroso. Otra vez o truenos y lluvia . y lleg tambin a mi puerta un coche, del
cual bajaron varias personas mojadas hasta los huesos. Otras noches me pareca ha
llarme en un cinematgrafo; no podia dormir con tanto alboroto. El domingo por la
noche o la voz de mi cuado. Yo le. deca siempre: djalo ah. Estaba leyendo un itine
rario. Yo .le dije: ven, no necesitas molestarte.
Otra vez tuve la sensacin de que mi cabeza haba estallado; senta corno si me
1 rodeasen nieblas heladas.
y senta: "esto es la muerte,,.;.
y entonces mi marido me aca
riciaba, pero yo pensaba: "por qu me acaricia si ya estoy muerta?".
Un sbado estuvo abierto un poco ms que de ordinario el grifo y v llenarse la ha
bitacin de agua.
Cuando hoy iban las muchachas a b~scar la ropa. pensaba que encontraran al perro
de mi marido, pero saba que no poda ser y llegu a vencer la idea. En el oido siento un
canto, 'un tono metlico, un zumbido. Ahora las voces se hacen ms dbiles. Cuando se
repiten mucho me hago cargo de que son imaginarias.
Una vez mi mano estaba muy hinchada y la de mi marido tambin, como si fuesen
a estallar. Cuando mi esposo encendi la luz v que no era verdad.
He visto a los nios, me pareca que faltaba uno. El aire brillaba como en algunos
das de verano.
He odo risas en la calle y silbidos en el odo ..
.
Cuando hablaba no era mi voz; una vez suceda como si mi hermano hablase. Una
~vez entr mi nio pequeo en la cama y lloraba siempre diciendo: "rnamita "; "rnarnita ".
68
Sintomatologa
general
go, rudos bruscos, un insulto, una llamada. Con la mxima frecuencia (4/5 de
los casos, segn ErcHEN), se observan durante el delirio, pero tambin tras
los 'accesos convulsivos suelen presentarse visiones onricas y voces aisladas.
J\s, uno de' mis enfermos deca sistemticamente despus de la crisis: "all
esta 'el horno en que van a cocerme". Finalmente, los antiguos epilpticos sue
len sufrir tambin equivocaciones sensoriales con pleno conocimiento. Brxs
WANGER hace notar que la presencia de alucinaciones puede tambin.,ser de
bida al. tratamiento por el bromo.
Ejemplo nm.
I:
Ejemplo nm.
2:
Ejemplo n.m. 3 :
La 'voz ha dicho que he sido embarcado en Hamburgo para Amrica, pero sin
ojos. Me queran arrancar mis ojos. Aqu apesfa a cloroformo; esto es cosa de los m
dicos. Han estado aqu cuatro de ellos y cada uno tena dos mantos; uno se lo quitaban
cuando estaba ensangrentado. Debo darles los ojos con gusto, les agradan tanto! Antes
eran castaos, ahora son azules, todo est hechizado. El francs me ha paralizado el
Alteraciones
de la percepcin
69
brazo; ya no puedo levantarlo; Vds. deberan aprisionarlo con cadenas, porque sigue ah
y toma mis ojos, que irn al Parque zoolgico y yo tendr entonces ojos de cristal. Ahora
deja el cuchillo en el borde de la ventana y se marcha corriendo. El enfermo coge el
imaginario cuchillo y se cree tenerlo entre sus manos.
Ejemplo nm.
I:
L~s hombres no son tan absolutamente claros como sus voces y puedo afirmar in
mediatamente de donde salen stas. Tales hombres tienen algo que les distingue de las
dems personas, algunos son amables.
Los nervios sensitivos algunas veces me funcionan bien y otras no. Me han hipno
tizado continuamente durante estos tres aos porque se han puesto as en relacin com
pleta con mi espiritu ; me han quitado mi alma desde la infancia. Todo el da oigo voces.
Tienen, pues, algo de mi persona, mi cerebro debe estar en actividad, pero no lo siento
por completo a mi disposicin. Hablan unas veces en voz alta, otras en voz baja y otras
cuchicheando. Yo puedo entenderme y comunicarme con ellos; pero. ellos me toman mis
pensamientos ; yo doy a mis ideas una determinada direccin. Estas personas se man
tienen de m y utilizan mis rentas. A veces hablo en voz alta y con frecuencia las voces
comprenden mi pensamiento, porque lo pueden seguir. Es una substancia, como un apa
rato, mi cerebro se puede cortar desde todos los puntos. Alguien tiene que estar presente;
voces muertas, podra ser como un gramfono. Se podra transmitir por el aire, el ox
geno y el hidrgeno podran servir. Hay. como una transmisin de pensamientos por, el
aire, desde fuera hasta aqu. Dicen tambin cosas horribles, nada agradables, repiten
muchas veces mi nombre. Por medio del aspecto de las personas, puede ser por la foto
grafa o por algo parecido, que yo quedo relacionado con algo, antes de unirme con la
persona, porque yo domino.
'
Ahora oigo que se han marchado muy lejos.
Ejemplo nm.
2:
Oigo voces penosas que son, como V d. habla, solamente tonos ligeros. Donde yo
miro me dicen lo que veo. Creo que V d. no oye estas voces. A m me sucede a veces
corno si otras personas dijesen cosas muy lejos, muy lejos, pero son tonos leves, como
cuando susurran en el odo. Junto a esto me ocurre como si las voces fuesen de amigos.
No oigo cantar. Creo que son voces, aunque nunca he odo una cosa igual. Dicen: "ah
est un sof encarnado". Cuentan lo que el uno ha hecho al otro, lo que he visto, lo que
ha pasado. No puedo distinguir si son voces de hombre o de mujer. Hablan en voz baja.
Al principio suceda como si dijesen cosas de .m al pasar. Una sefiorita deca siempre.
Cuando tengo un libro y leo las voces leen siempre todo y otras cosas en medi.
Se cuenta tanto; a veces tambin tiquismiquis. Y debo oirlo todo, aunque no quiera. A
veces no s siquiera qu debe ser todo aquello. No siempre hago lo que dicen y entonces
me castigan con angustia y palpitaciones. A. veces me dicen que debo ahorcarme. Me han
.cargado tan.to que he hecho cosas que no poda. En el Parque, en todos sitios, sucede
Sintornatologia
general
si no me impulsan no lo hago.
Ejemplo nm. 3:
Srta. Dra., 42 aos, enfermera. Exista una sensacin de autodefensa contra violencias.
En los alambres del telfono existe una pequea cuadrcula y a veces he podido leer desde
fuera lo que va por dentro. En algunas ocasiones he pensado que son ilusiones pticas
que deben provenir de los alambres. En cualquier lado se puede oir una voz. El reloj es
influenciado, los relojes son influenciados por la electricidad. A travs de estos objetos
es posible ver siempre algo diferente, pequeos reflejos luminosos como pequeas nubes
que se disipan en vibraciones de los gases areos; ahora ya no estn. A veces se presenta
una luz de otra clase; en el suelo se concentra y forma depsitos de carbonato de cal
y calcina fcilmente disgregable, tambin pueden verse a veces como pequeas _esferitas
de mercurio. Una noche me despert y o un rudo especial como un "aleteo", como
cuando un pjaro golpea sus alas contra algo y luego "crujidos", como si la ventana,
bajo la gran presin, se hubiese roto, otras veces sucede como si se quebrase por s
misma. Abajo en la cueva hay muchos aisladores pequeos y blancos, dispuestos como
s fuesen conmutadores. Una noche se oa la voz de la seora Directora. Tambin se oa
la voz del Dr. Reid en los espacios del stano y en el corredor. Sobre mis ojos acta la
electricidad, como si fuesen esfrulas, esto produce una sensacin muy molesta.
'.A veces
se escapa por el aire y puedo verlo. Mucho de esto creo que son cosas de
enferm~dad.
bidas a la
He ledo el peridico y all lo he encontrado explicado ; ligeros
reflejos, cambia el aspecto. Tambin hay aqu reverberos. En el vestbulo he visto pa
searse una enfermera, estaba con la cara tan cambiada que bajo el farol pareca tener el
'perfil de otra cara. Las enfermeras leen mediante ondas lo que yo pienso y despus lo
"dicen en voz alta y tienen su "spijok" (1) encima. Parecen haber abusado de esto y se
presentan a. los enfermos cuando estn sin conocimiento, pequeas figuras blancas, que he
vuelto a ver la semana pasada. Un mdico tiene un libro delante; coge un objeto que
'quiera mirar para ver cuanta vida hay aun en. los hombres y cuanto pensamiento. Bajo
el ms 'leve reflejo las imgenes se proyectan en fa pared. Una vez he estado casi muerta
y con un temblor en los prpados. El corazn comenz entonces a dar indicios de ma
lestar. A travs de alambres elctricos brotan puntos' rojos y amarillos, una Juz de este
grosor sale de los agujeros. Si ponen los. dedos ah: recibirri la corriente. "No tocar. ah",
'me han dicho. las voces, pero yo ya lo he hecho.
l sanatorio est tambin al servici de la guerra, bajo rdenes superiores y el Sa
natorio da el gas sobrante a los aviadores. De los aviadores emana una fuerte presin.
De las ondas del sonido pueden obtener ~U: buen servicio de informacin; ahora inyectan
pequeas bolas huecas (hojaldres) que influyen en las ondas luminosas. El aviador all
arriba dice ahora: "Vemos dos damas en la ventana", y tiene unos anteojos puestos de
larga distancia. "No queremos decir nada", "es . demasiado", "queremos acabar", "somos
una gran sociedad. de transporte". Hay a travs 'del aire un. lenguaje de rayos, 'llevan una
especie de heliografa que es slo para los que la entienden. Ellos reciben las noticias. esto
lo 'he comprobado en los alambres.
A travs de las llamadas paredes de goma, por los agujeros, pasa
corriente del
'gas' que sale como una nube que hace temblar y a veces es azul. Los gases .dan un ma
lestar, como un vrtigo, el cuello est entonces como spero. Tienen un cable de electrici
daff terrquea que toma diversos colores, yo lo noto enseguida, ta: lengua se me pone
seca : no puedo respirar ordenadamente, las papilas del gusto se. me ponen speras y siento
'urr sabor acre y cido. Despus se extiende a los dientes, estn muy influenciados los in
testnos y las mucosas estn .como secas. En otras enfermas he. apreciado manchas azules
0
la
', ~
.:
{1)
Neologismo intraducible;
Alteraciones
de la percepcin
71
I:
Oigo siempre algo nuevo. Hablo con las voces, las oigo y las contesto. Se quejan
de que yo no debiera haber venido de Gelsheim. Son voces ms bien graves que estn
lejos, fuera de la habitacin. A travs del aire las oigo, sobre todo por la noche. Prime
ramente poda diferenciar las voces de hombres y las de mujer, pero ahora ya no, por
que se han confundido. A veces no oigo ms que una algaraba. Esta maana, cuando
todo dorma, se hablaba de m en todos los sitios del jardn. Lo he odo en la pared,
pero viene de fuera, trado por el aire. Me dicen y cuentan todos mis sufrimientos y toda
mi vida y esencia, cmo. y cundo mi familia habla de m, pero no habla nadie, son voces
y rudos que no oyen los dems. Me alegro de que las voces se entiendan conmigo y
converso con ellas. Las voces vienen a hablar como un gramfono, pero no absoluta
mente lo mismo que ste. Antes la tena en la cabeza.
Antes he odo a conocidos mos, pero tan pronto como los reconoc desaparecieron.
Hace dos noches sucedi como si una forma bajara desde el techo hasta mi cama, pero
luego desapareci. Antes oa en el agua admirables cantos mientras sta corra, y tam
bin fuera de ella, eran tonadillas y melodas deliciosas y suaves, no canciones que ya co
naca. Poda tararearlas despus ; tan claramente las oa. Ahora estoy sentado aqu, pero
alguna vez estoy en un magnfico bosque de abetos y respiro su olor y veo tambin pinos
y todo. A veces me rodea un perfume de agua de Colonia. Cuando me acuesto por fa
noche y cierro los ojos veo hermosos paisajes, es como si estuviese en ellos.
Las " formas" han hablado conmigo y me han hecho seas ; pero cuando las he
querido coger han desaparecido. Parecan ngeles, pero .con frecuencia eran tambin
72
Sintomatologa
general
formas negras y obscuras. Una noche se aproximaron cuatro formas negras a la cama
vino la enfermera, me di agua y entonces se
marcharon.
Con frecuencia he odo que hay alguien en el corredor, pero cuando se abre la
puerta ya no se ve a nadie; es una voz de mujer. Me pregunta por todo, esta voz se ha
modificado, es vaporosa. Puedo diferenciar tales voces de las voces verdaderas, se me
dice todo, cmo es, qu es, dnde est. Con frecuencia oigo voces de nios. Tambin he
odo gruesas voces, graves. He visto ante m un fretro con un nio pequeo dentro, Es
algo as como cuando uno tiene fiebre, pero no es igual, pues no resultan . tan vivas las
visones. Es ms intenso que el suefio y la fiebre, no me puedo dominar y se impone a. m.
Siempre hablan de colchones, ,debo dibujar colchones y no puedo hacerlo.
y estaban ante ella cuando me despert;
Ejemplo nm.
2:
Sra. Sp., de 68 aos, hace 30 que est enferma y oye voces. Las voces allan con
frecuencia y el paciente tiene entonces que pronunciar las siguientes frases : "debes des
pedazarte, despedzate, trate al excusado, desgrrate, destroza tus ojos, arrncate la len
gua, desgarra tus orejas, despedzate las manos". Tiene que ser degollado. Ir al. cadalso,
se le comern su sangre, las voces dicen blasfemias. Jesucristo el mono en la cruz, Dios
tiene ojos de puerco, el enfermo debe hacer porqueras con personas sagradas, etc. Debe
~er el Anticristo, debe decir que ha robado millones y por castigo sed. transformado en
una lombriz. 'Las voces le hablan con frecuencia en tono de sermn y toman el tono de
la voz del mdico o de las enfermeras, provienen del interior de su cabeza, de los ali
mentos o de los vestidos. Por la noche ve fuego en la habitacin, serpientes y diablos en
la pared; a veces atraviesan el aire bellos colores, guirnaldas de rosas, en otras ocasiones
se proyectan visiones en la pared. Hurga un trinchete en su cuerpo, como si tuviesen
en l un cangrejo.
Alteraciones
de
la percepcin
73
74
Sintomatologa
general
refleja.
Babinski
en el lado izquierdo.
J:?E SU HISTORIA
En una maniobra en 1909 mandaba una brigada y tuvo un conflicto con el general
de divisin. A consecuencia de ello fu mandado a la guarnicin del lazareto St
..
All se ha excitado mucho y ha odo voces en el bao y ha visto caras. En una puerta
de cristal bien iluminada vi la cara de su madre, la del viejo Rey, etc. Varias voces han
hablado de l y con l. A su madre le ha sido preguntado omo se haba comportado l
cundo era nio. Ei mismo ha sido examinado acerca de sus sentimientos religiosos y mo
rales y sobre su conducta anterior. El ha odo con toda claridad las voces. Sabe, no obs
tante, que nadie ms las ha odo y esto es justamente una prueba de su origen divino.
Este estado ha durado algunas semanas. Despus ya no ha vuelto a ver ni a oir riada
ms. Pero mientras tanto ha podido deducir que las voces se hallaban informadas de
cosas y conocan detalles que slo podan ser asequibles a un poder divino. Nuevas inves
tigaciones le han puesto en evidencia que tal como le. haban dicho las voces l des
ciende del "hombre de la mscara de hierro" y, por consiguiente, tambin de Enrique IV.
Ahora se encuentra ocupado en informar y aconsejar a Su Majestad el Kaiser en las
negociaciones de paz:
El paciente se halla completamente despejado y su inteligencia funciona bien. E~
general y en _p:,rticular al rememorar su sistema (delirante) se muestra en espi
rit crtico y 'dialctico, sin ninguna animadversin para los mdicos ni para los jefes
militares que Jo recluyeron; tiene perfecta comprensin de la idea de su mujer, segn la
cual l est enfermo de la mente. En manera alguna puede decirse que se halla indife
rente desde el punto de vista afectivo.
Alteraciones
de la percepcin
75
76
Sintomatologia
general
Bibliografa
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mero l.
UiiTHOFF: 'Monatschr. 'f. Psychiatr, ~ Neurol. 't'. 5, pg. 241, 370,
I _
H. Perturbaciones
de
la memoria
Preliminares psicolgicos
Conceptos. Incluso la mejor memoria normal no puede ser considerada,
como lo hace el vulgo, cual si fuese un fongrafo destinado a repetir de un
modo fiel y automtico, todo lo que ha podido recoger. De todo lo que es
sabido (conocido), solamente es retenida una parte, y los recuerdos conservados
no son, a su vez, copias tan fieles y exactas como puede hacer suponer el nom
bre de "imgenes mnmicas" (Erinnerungsbilder) con el que habitualmente se
les designa. As, pues, en este aspecto, no deberamos hablar propiamente de
"reviviscencias" de una experiencia psquica, ni siquiera de la "palidez" de
las representaciones ; en efecto, todo recuerdo normal contiene un algo que
impide su confusin con la imagen real del objeto.
Por lo dems, el conocimiento de las limitaciones que tienen las disposi
ciones mnmicas normales es de tal importancia para la comprensin de los
trastornos de la memoria, que nos vamos a permitirantes de comenzar el
estudio de stosvhacer algunas consideraciones de psicologa normal. Para
mayor claridad 'empezaremos por recordar los conceptos que las investigacio
nes psicolgicas y psicopatolgicas han ido edificando y elaborando paulati
namente.
La primera condicin necesaria para el establecimiento de un recuerdo es
una suficiente concepcin o comprension del objeto observado, la cual depende
de la atencin y el inters que concentremos en l. Pero no todos los objetos
bien percibidos son luego bien conservados en nuestro espritu, y por esto
precisa que admitamos la accin de otra disposicin: la fijacin y la retencin,
cuya intensidad se halla condicionada por la capacidad de aprehensin. Bajo
este nombre designamos siguiendo a WERNICKEla capacidad de adquirir
nuevo material para la memoria. Por el contrario, la memoria propiamente
dicha, comprende todo el campo de los recuerdos ya almacenados.
Considerando ahora esta memoria desde el punto de vista psicolgico,
veremos que ella entraa principalmente el concepto de potencial. En efecto,
todo recuerdo significa, en primer trmino, la posibilidad de. realizarse un ulte
rior acto de conocimiento, a saber: la reproduccin. La conservacin del re
. cuerdo, tan pronto como la separamos del proceso de la aprehensin, ya no
significa nada desde el punto de vista psquico; por el contrario, la memoria
propiamente dicha es un proceso que tiene existencia real; aunque es de natu
raleza fsica. Dicho en otras palabras: nicamente los dos trminos finales de
78
Sintomatologa
general
Perturbaciones
de la memoria
79
recuerdos antiguos tienen sobre los nuevos la ventaja de haber sido: con se
guridad, evocados un mayor nmero de veces (y, por lo tanto, ha aumentado
su fijacin); adems, a medida que aumenta la edad, acostumbra a disminuir
el inters por los sucesos del medio que rodea a la persona; pero ambas expli
caciones no son suficientes para comprender en toda su extensin los hechos
a que se refieren, y por esto debemos admitir un cambio en la propiedad fisio
lgicacondicionado por una alteracin del tejido enceflicocuya fecha de
aparicin vara notablemente de unas personas a otras.
Memoria"lgica"y memoria "mecnica". Finalmente, antes se estable
ca otra distincin .entre las llamadas memorias lgica y mecnica. Tales deno
minaciones son, en realidad, desafortunadas, porque ms bien que poner de
manifiesto las diferencias esenciales de ambos procesos, establecen un factor
general de los mismos, que no tiene razn de ser. En efecto, la memoria "me
cnica" es la memoria propiamente dicha, pero la memoria "lgica" no es ya
la memoria, sino el pensamiento lgico. Ms adelante volveremos a insistir
acerca de esta diferenciacin (al ocuparnos del curso del pensamiento); ahora
slo diremos lo siguiente :
Ya hemos visto que la memoria en s, el arte de aprender las cosas como
, un papagayo, por ejemplo, alcanza su mayor florecimiento en la niez (y en
la pubertad); si los adultos, a pesar de esto, son capaces, generalmente, de re
tener una mayor cantidad de conocimientos, ello se debe, sin duda, al predo
minio de su capacidad de lgica. Cuanto ms talento tiene un hombre y cuarito
ms maduro se vuelve, tanto ms rehusa y abandona este proceder de conser
var y reproducir de un modo puramente mecnico sus recuerdos.
De todos modos, esta evolucin no se cumple igualmente en todas las per
sonas, y consiguientemente, los adultos ofrecen desde este aspecto numerosas
diferencias individuales, de las cuales depende en gran parte la' modalidad de
sus aptitudes. En efecto, como es sabido, no existe una inteligencia con diver
sos grados de desarrollo, sino numerosas formas de talento individual; ~o
obstante, si queremos establecer una gradacin (de intensidad) de las aptitudes
de comprensin, es evidente que debemos utilizar, en primer trmino, como
punto de comparacin o medida, fa capacidad de lgica. La simple memoria
"mecnica" no es utilizable para este efecto, pues existen hombres extraordi
narios que casi no la poseen.
Un ejemplo conocido es el caso de Napolen, con su gran cultura de
hechos; otro tipo, distinto, es el de Helmholtz, del cual era proverbial "su mala
memoria para lo inconexo". Las relaciones entre el pensamiento lgico y la
memoria, consisten simplemente en que lo que es primitivamente pensado,
puede luego ser reproducido "mecnicamente", de un modo automtico. La
"memoria lgica" no es, pues, otra cosa ms que la memoria de conexiones o
asociaciones ideolgicas preestablecidas (lgicamente).
Conservacin, Por este motivo se explica tambin el conocido hecho de
que en gener~l conservamos mejor los acontecimientos relacionados entre s,'
que una simple serie de datos. Todo lo que se asocia a un pensamiento o, cuan
do menos, todo lo que puede incluir se en una relacin asociativa ms amplia,
se encuentra unido indisolublemente a dicho pensamiento o relacin, de modo
que basta 'evocar sta para que tienda a presentarse en la consciencia, Y lo
80
Sintornatologia general
En
Perturbaciones
de la memoria
81
.82
Sintomatologa general
~f
Perturbaciones de la memoria
83
84
Sintomatologia
general
Perturbaciones
'Y
1
de la memoria
.
.
.
. Ordenacin o localizacin temporal. Las faltas del recuerdo que hasta
'ahora nos han ocupado, no son, sin embargo, las nicas que pueden observarse
en una memoria normal, y por esto no deben ser atribudas a la accin de los
sentimientos todas ellas. Precisa tener en. cuenta tambin el discutido asunto
de la insuficiente perspectiva temporal de 'nuestros recuerdos. Nosotros acos
tumbramos a orientarnos en el tierripo en virtud de algunos datos cuyas fechas
nos son bien conocidas, y nos sirven. de puntos de apoyo para clasificar entre
ellas los restantes recuerdos; pero fu era de esto, la memoria no posee otro
criterio para la localizacin temporal de .un recuerdo que la mayor o menor
palidez con que el mismo se presenta a la consciencia. No necesita hacerse
notar cun insuficiente es ello, y as se comprende casi por s mismo, que la
falta de estimacin o apreciacin del tiempo desempee un papel importante en
las perturbaciones de los recuerdos de los enfermos mentales. En el. curso del
sndrome de KoRSSAKOW existen fases en las cuales los recuerdos vuelven a
poder ser evocados, pero en completo desorden temporal. As, soldados que en
la guerra haban recibido heridas en el cerebro, no queran creer que su lesin
databa solamente de unas semanas o meses, mientras que, en cambio, se acor
daban perfectamente del momento de la batalla, del despertar despus de la
conmocin causada por la herida, de la primera cura, etc.
El fenmeno de "lo ya visto" o de la "falsa identificacin del recuerdo".
Vamos a ocuparnos ahora de una caracterstica y notable equivocacin del
juicio, que ha sido designada por FEUCHTENLEBEN como el "fantasma de la
memoria", por SANDER como una "ilusin mnmica" y por JENSEN como una.
"doble percepcin". El fenmeno ha sido, no obstante,perfectamente etique
tado por KRAEPELIN al considerarlo como una "falsa identificacin del recuer
do" (o traducido ms literalmente : "falseamiento identificador del recuerdo".
("Identifizierende Errincrungsflschung") (r). Muchas personas sanas de la
mente. conocen este estado (queprobablemente ha ejercido una cierta influen
cia sobre la teora de las reincarnacioncs anmicas): en una situacin cualquie
ra, se nos presenta de improviso la idea ele haberla "vivido" con anterioridad:
Esto tiene lugar especialmente cuando el conocimiento se encuentra ligera
mente ofuscado (por ejemplo, en la epilepsia, tras lesiones traumticas cra
neales, etc.), y a esto corresponde tambin el hecho de que algunas personas
que no lo han experimentado, pueden tener ocasin de hacerlo durante el
sueo.
\VALTER ScoTT, que tuvo una vez esta falsa sensacin de reconocimiento
estando despierto, la describi como una "representacin confusa"; y not al
propio tiempo "una sensacin de disgregacin y de vrtigo" en el dominio
corporal. En todo caso, el sntomaque slo por excepcin dura ms all de
algunos segundospuede ser considerado como un signo de agotamiento ner
vioso.
Otra forma parecida de falseamiento del recuerdo es la que parece dar
(1)
N. del T.Todava
nos parece
ms exacto
designar
este hecho
como una
86
Sintornatologia
general
Perturbaciones de la memoria
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Sintomatologia
general
Perturbaciones de la memoria
89
90
Sintomatologa
general
..J'''~
.
Perturbaciones
de la memoria
'
9}
Sintomatologa
general
De
(1)
misma.
N. del T.-A
fragmentaria de la
Perturbaciones
de la memoria
93
'94
Sintomatologia
general
gan la edad casi siempre muy avanzada de los presbiofrnicos (octavo decenio
<le la vida). y la falta de las causas responsables del sndrome de KoRSSAKow,
de modo que, en definitiva, el _diagnstico diferencial raramente presenta difi
cultades.
Demencia paraltica. En la parlisis progresiva el trastorno de la fijacin
-es menos importante que los de la "aprehensin", de la atencin y de la capa
ciclad de aprendizaje. El dominio de los recuerdos adquiridos anteriormente a
la enfermedad, desaparece rpidamente, porque las lesiones cerebrales existen
tes perturban la reproduccin de los mismos y porque la progresiva debilidad
del juicio de estos pacientes les impide notar sus falsas respuestas.
Estas afirmaciones parecen, a primera vista, contradecir algunas expe
riencias de . la clnica diaria; no obstante, considerando los hechos con deten
cin, veremos que sirven precisamente para aclarar ciertas contradicciones
.aparenternente observables en la conducta de estos pacientes.
As. como es sabido, los paralticos equivocan precozmente los problemas
de computacin, cuyos resultados no se hallan fijados de memoria, y esto ocu
rresencillamenteporque
no pueden conservar en su cerebro los resultados
D datos parciales que son necesarios para su solucin; en cambio, si entonces
"probamos la capacidad de fijacin de estos enfermos, por el procedimiento ordi
nario (series de cifras) es posible que obtengamos un rendimiento superior al
esperado. Otros 'enfermos, que fracasan sistemticamente en toda prueba expe
rimental, son capaces, sin embargo, de conservar durante mucho tiempo en su
memoria una observacin del mdico o de su esposa que han podido llegar a
percibir y a fijar. Finalmente, otros que no se fijan para nada en el medio que
les rodea, y que olvidan enseguida todo lo sucedido en l, conservan ocasio
nalmente todo un suceso o vivencia. Estas y otras observaciones anlogas,
'hacen pensar a KRAEPELINque el defecto de fijacin debe depender con fre
cuencia nicamente del carcter confuso y onrico de la aprehensin. N ITSCHE
cree por su parte, que en la produccin del fenmeno desempea, cuando me
nos, un papel importante la conducta pasiva de la atencin. Con este coincidira
la observacin de BoLDT, el cual ha comprobado que en las formas expansivas
es decir, con enfermos interesadosse encuentra una buena capacidad de
fijacin. De todos modos, no puede negarse que es frecuente la existencia de
una verdadera debilidad de sta y de una insuficiencia de la conservacin de
1os recuerdos.
Como hemos dicho antes, la debilidad de la fijacin que se observa en los
paralticos, se asocia a una perturbacin del juicio que resulta, a su vez, 'de la
destruccin de las asociaciones de ideas. Si se hace aprender algo a estos enfer
mos slo por excepcin lo conservan y casi nunca llegan a corregirmediante
.repeticiones sucesivas del materiallas faltas que cometen (ni se dan tampoco
cuenta de las mismas). Lo nuevo no es elaborado intelectualmente, no se piensa
sobre ello ni se lo asocia a los conocimientos antiguos; justamente por esto se
comprende que no permanezca mucho tiempo en disposicin de ser recordado.
._Adems, la alteracin existente no se limita a la memoria de fijacin, sino que
":akanza tambin a la memoria propiamente dicha. Incluso recuerdos tan co
, rrientes como los de los productos de la tabla de multiplicar pueden ya faltar
ocasionalmente en los paralticos que, acuderi al despacho del mdico hallndose
Perturbaciones
de la memoria
95
Sintornatologia general
llo : por esta razn, raras veces puede dar lugar a .confusiones con. defectos'
adquiridos'ideIa misma (como los observados en los paralticos, por ejemplo),
toda vez quese observa aqu. adems, una limitacin general de todos los .co~
nocimientos. Los imbciles y .los paralticos difieren tambin , entre otras
cosas~ porque stos poseen conocimientos (de otros tiempos) que no habran
podido adquirir=desde el momento de presentacin del trastorno de la fijacin,
mientras que aqullos demuestran, con la falta total de cultura, que su cerebro
, no ha llegado nunca a funcionar normalmente. Para comprobar este extremo;
sirve menos la investigacin de los conocimientos escolares' que la de la expe
riencia adquirida en la vida prctica, ya que el olvido de lo aprendido _en la
escuela puede explicarse poi inatencin, mala enseanza o irregularidad de
asistencia aIas clases; mientras que la falta de experiencia de la vida, nica
mente debe ser referida a un verdadero trastorno de la fijacin de impresiones,
a una .falta de inters y a torpeza. Estas ltimas condicionesque prctica
mente se. presentan casi siempre juntas~pueden diferenciarse tambin, hasta
cierto' punto,
las pruebas experimentales ; de todos modos, se comprende
. qu no sea posible hacerlo por completo, pues no podemos obligar a un. imbcil
a que tenga una capacidad de observacin normal (1).
No obstante, la perturbacin de la fijacin, la alteracin de la memoria
mecnica, no constituyeecomo ya hemos. indicadouna condicin necesaria
para el diagnstico de la imbecilidad. En efecto, si bien los idiotas ms pro
fundos son incapaces de conservar nada; en su memoria, existen algunos dbi,
les mentales que aprenden de memoria con Cierta facilidad, e incluso puede
haberlos con verdaderas aptitudes para este acto, lo cual no excluye que tengan
una pronunciada debilidad del juicio. Entre ambos extremos existen todas las
formas de transicin .imaginables. RANSCHBURG ha llamado, no obstante, la
atencin sobre. un hecho bastante constante, a saber: que los imbciles al repe
tir inmediatamente lo que han percibido, presentan una perturbacin relativa
mente escasa de su capacidad de fijacin ; en cambio, a las veinticuatro horas.
lo han olvidado casi por completo y dan muestras, as, de un pronunciado dfi
cit de la memoria.
La razn de este hecho es clara, descubre la verdadera esencia de la debi
lidad mental congnita y demuestra que en sta, ms bien que una perturbacin
de memoria, existey es caracteristica.vuna disminucin de la capacidad de
l6gica del pensamiento, Ya dijimos antes que la elaboracin asociativa de las.
representaciones recin formadas es la causa que provocaen muchas ocasio
. nessu ulterior reproduccin en los sujetos normales.
Claramente se comprende ahora que si" dicha elaboracin falta y si no se
establecen las relaciones lgicas normalmente existentes entre las distintas ideas
sed imposible al enfermo poder evocar sus conocirnientos+a partir .de cual
quier punto'. Incluso la simple inversin de las series corrientesnumricas,
de los meses, de los das de la semana, etc., resulta entonces imposible, lo
mismo que la actividad intelectual superior (y, sobre todo, lo actividad "crea!
dora") que se basa precisamente en tales asociaciones. De otra parte, lo:': iL1
por
la
obtenidos
con
las pruebas de
Perturbaciones
97
de la memoria
bciles se hallan mucho ms ligados ,que los sujetos normales al orden en que.
primitivamente fueron fijadas sus impresiones. En efecto, una buena memoria
puede. colocarlos. en condiciones de compensar . o corregir momentneamente
este defecto. pero tan pronto como se les pida una asociacin que no haya sido
establecida .en ellos directamente desde fuera, deben fracasar.
Tambin en este aspecto puede establecerse una diferencia con las formas
de debilidad mentaladquirida. Incluso los paralticos generales ms avanzados
en su demencia, nos sorprenden a vecescomo ya indicamoscon restos de
recuerdos que de pronto aparecen en su consciencia. Adems, como ha demos
trado GoLDSTEIN, en la prueba experimental de los conocimientos adquiridos
anteriormente, sobrepasan tambin a los imbciles, aunque su trastorno de la
fijacin haya alcanzado un alto grdo.
.
Ms frecuente y ms pesado es el trastorno opuesto, a saber: una.
debilidad patolgica manifiesta de la memoria mecnica, de. fa capacidad de .
aprehensin que se presenta en psicpatas provistos de todo su juicio. Afortu .
nadamente, este sntoma no se presenta tan frecuentemente en .los sujetos ner
viosos como ellos nos hacen suponer con sus quejas. La disminucin de. la
memoria, de la que tanto se lamentan los psicpatas natos, los agotados ner
viosos, los traumatizados. de la guerra y los pacientes que han sufrido acci
dentes, se. debe casi siempre a una debilidad de la atencin, o consiste simple
mente .en una falsa idea hipocondraca. Por esto 'se explican bien en sus 'pun
tos principales los resultados de Rxnscununc; el cual ha demostrado en algu
nos neurticos una. disminucin de la amplitud de la memoria y una m~yor
lentitud de la reproduccin (de los. recuerdos) ..
(1) El criterio moderno se muestra escptico sobre los casos antiguamente citados:
de "hiperrnnesias
pasajeras", en los cuales con .ocasin de una psicosis (corea mayor,
rabia, fiebre amarilla, frenes) llegan los enfermos a acordarse hasta de idiomas no prac
ticados ni odos desde su niez (Taine, Ribot, Emrninghaus).
7
98
Sintornatologia general
Perturbaciones
de la memoria
99
Esquizofrenia
Los supuestos trastornos de la capacidad de observacin o notacin de
estmulos, que se han descrito en la demencia precoz, sori tributarios de la
misma explicacin que los observados en los casos de mana. En efecto, aqu
tambin es frecuente que se encuentre perturbada la "aprehensin" de los
estmulos (A. Busca), pero ello es debido casi siempre a la falta de atencin y
. de inters existentes; tambin, a veces, un aparente defecto de la memoria es
debido a otros sntomas que impiden o dificultan la reproduccin (paralogia,
etctera). As, pues, el trastorno aislado y primitivo de la fijacin, puede decir
se que no existe nunca; ms bien se observa, en los estados terminales, la pr
di~a de los recuerdos anteriormente adquiridos, debida a la falta de uso de los
mismos.
100
Sintomatologa
general
. Perturbaciones
de la memoria
101
Falseamiento
Una gran parte de los defectos cualitativos del recuerdo se observan con
tanta frecuencia en los sujetos sanos, que ya nos hemos ocupado de ellos al co
menzar este captulo (en su introduccin psicolgica). Entonces tratamos tam
bin de los falseamientos del recuerdo que siguen a casi todas las perturbacio
nes de la fijacin de las impresiones. Los delirantes, los enfermos de
KoRSSAKOW, los seniles y los paralticos compensan. ]as faltas de su recuerdo
mediante invenciones de su fantasa; algunosal cabo de varias semanas de
permanencia en la clinicaccuentan que han trabajado en el monte por la
maana, que han ido a la ciudad, al medioda,
el tren, etc. Cuando el juicio
se halla seriamente afecto, dichas confabulaciones adquieren un. carcter 'fan
. tstico, al cual el amor propio agrega con frecuencia algunos rasgos de fa
tuidad.
La asociacin de una perturbacin . de la memoria, debilidad del juicio y
una actitud afectiva eufrica ( e1:1 la parlisis general y en algunas formas pa
ranoides de la esquizofrenia) prepara verosmilmente la produccin de las ideas
de grandeza. El rey ha estado all y ha prometido a su hija con el paciente,
Dios lo ha sentado junto a su trono. etc. No obstante, en la demencia fantstica
en
102
Sintomatologa
general
Perturbaciones
de la memoria
103
salir para asistir al concierto en la casa del burgomaestre". El paciente se halla ahora en.
el Hotel del Len, en Munich, y ha recibido varios telegramas del rey de Sajonia, invitn.
dole a una cacera, junto con el Director L. Deben darle enseguida sus vestidos, su di
nero y una gua.
Parlisis general. r. 'vV., 46 aos. Soldado de la reserva (en los ltimos tiempos ha
cometido muchas faltas y se ha vuelto desertor).
No es cierto que haya desertado de sus tropas ; antes de ayer ha sido ascendido a ca
poral ante el escuadrn. En la semana pasada ha hablado con el Rey en la Clnica de Max.
Su Majestad lo ha reconocido enseguida, porque l haba prestado servicio en el cuartel
de Maikfer, junto al palacio real. Unas semanas antes ha hecho las pruebas del subma
rino que acaba de inventar; ha viajado en auto hasta Harnburgo, y de all ha seguido el
viaje en dirigible, luego en aeroplano y finalmente en submarino. En ste se coloca en el
puente de mando y tiene a mano constantemente el periscopio y el telfono. Una mirada le
basta para ver y dirigir todo. Ha puesto grandes cantidades en los emprstitos de la
guerra, ms . de un milln, y recibe an ms dinero de Amrica.
2.
Pac. fe menino. bice : estaba en el jardn y han venido 10 ngeles a verla, que
ahora estn en su cuarto. La paciente los alimenta con pan, son grises, "ahora se van al
patio". Se casar el hines, ya ha ido a ver al Pastor. Una vez hizo caf para todos los
hombres de tres aldeas y les <li 18 marcos a cada uno, encarg muchas flores y reparti
ddivas. Ha estado en el palacio del Rey y ha comido en su mesa. Est prometida a un
hombre muy guapo, que posee 3.000 escudos y han ido a la iglesia juntos, en un coche de.
cuatro caballos.
Demencia fantstica. En Sorau ha visto tras la cerca del jardn a un hombre con
chaleco encarn~do y en mangas de camisa, era Pedro y le ha dicho que era su bisabuelo
de la primera madre y: que puede aspirar al ttulo de princesa de Schlesien y de Dina
marca. El buen Dios le ha enseado un perro blanco y una pequea cruz blanca en el
cielo, y ella misma se encuentra envuelta en un manto franciscano. En la luna ha visto
perros dorados; ha tenido un gusano eh el ojo, que de all ha pasado a la nariz. Ahora
vuelve a estar fuera. En cambio le han entrado dos pequeas ratas. En Freiburgo tuvo un
reblandecimiento de los huesos de la nariz, los puso en el pecho de su padre el apstol
Pablo y de este modo' se cur.
.
Despus del nacimiento de su hijo la comadrona le llam su atencin acerca de una
cruz blanca que ste tena en el cuerpo, ello era el signo indicador de que su madre era un.
hombre, el cardenal, del cual haba sido cortado aqul. Ella ha visto el cielo abierto junto
al sol. A la derecha de ste haba rboles con sombra y junto a stos se hallaban hombres
negros. De la tierra ha salido un hombre como si fuera una sombra.
A preguntas sugestivas: ha vivido en los tiempos de Cristo; ha estado en el cielo,
en la luna, etc.
Esquizofrenia (forma paranoide).
El paciente ha sido rellenado con una masa ig
nea. Han venido tres "cordones" desde arriba, como cintas, completamente calientes, en
estado incandescente, y han penetrado en su corazn. Despus han comenzado a moverse y
a "pelearse" entre s, como si fuesen hombres. El se ha sentido quemado y ha sudado
mucho. El padre, desde el cielo, le ha dicho que ha de ver como se las arregla.
104
Sintomatologia
general
Afectividad.': sustibilidad,
paranoia ..
Perturbaciones
de la memoria
105
los recuerdos. Incluso en los casos de paranoia crnica, en los que no puede
hablarse de tales oscilaciones ni de ninguna periodicidad; puede encontrarse
siempre un fondo afectivo en las primitivas formaciones delirantes; y este fon
do constituye precisamente la manifestacin de lo que se conoce con el nombre
de tem.peramento paranoide.
.
.
El descubrimiento de. estas relaciones, ha servido para derrumbar las mu
rallas. que hasta hace poco tiempo parecan separar la paranoia del resto de las
psicosis, incluso de las funcionales. Hoy en da sabemos que esta. enfermedad
mental se ha11a 'relacionada no solamente con la locura .rrianiacodepresiva, sino
tambin con algunas psicosis carcelarias curables v=: a travs de stas,. inclu
so con el histerismo. En e.fecto, ya desde hace tiempo se saba que en los psico
neursicos pueden presentarse pasajeramente reacciones paranoides, y si en
tonces se diferenciaban stas de la verdadera paranoia era, en gran parte,
precisamente por poseer aqullas un fondo afectivo quevpor definicin:_:_se
supona ausente de sta. La consecuencia lgica de tal suposicin era el aceptar
la idea aprioristica de la incurabilidad y el desarrollo. progresivo de la paranoia.i
porque los casos que contradecan esta concepcin y mejoraban eran explica
dos admitiendo un restablecimiento de su equilibrio afectivo. (verosmilmente
debido a causas internas). No obstante, en realidad las observaciones de episo.
dios paranoicos sobrevenidos en individuos predispuestoscon .tara psicop
ticason quizs tanto o ms frecuentes (BONHOEFFER) que lbs de un delirio
querulante incurable y. progresivo. :
Ms adelante los estudiaremos, al ocuparnos de las ideas sobrevaloradas
y' de las ideas delirantes, y entonces veremos como bajo el dominio de una de
terminada. emocin o afecto, se forman numerosas deformaciones+positivas
o negativas=del recuerdo y. como stas se rectific~n o corrigen en su mayor
parte al disminuir la perturbacin, afectiva existente.
.
)06
1'
Sintomatologia
general
Perturbaciones
de la memoria
107
Ejemplo:
Estanislao Woy; nacido en 1887; ingres en 1916 en el ejrcito imperial. Se llama
Stanislaus Paul Frst Sapicha W oywood, dice hablar cinco idiomas y ser ingeniero diplo
mado: como tal fu mandado a Rumana, en donde se present con el uniforme de sargen
to, se autodesign abanderado y pidi comer en la mesa de los oficiales, escribi al obispo de
P. (que se llama Frst Sapicha) pidindole 500 coronas, a su Exc. v. Harnack, prometin
dole 40.000 marcos para la Real Sociedad Guillerrnina, en la cual va a ingresar, a diver
sas sociedades de guerra, que le van a hacer socio honorario, etc. Se titula aviador y afirma
haberse salvado milagrosamente de una gran catstrofe, lleva la medalla de salvamento y
la cruz de hierro de I. clase. Ms tarde descubre que es hijo de la princesa Sapicha Woy
wood, pero que la familia de. sta la ha prohibido reconocerlo como tal. Estrechado a pre
guntas confiesa que Frst es un sobrenombre, pero en la clnica sigue siempre respondien
do al predicado : "alteza".
Mt-odos de exploracin
Todas las investigaciones acerca de la memoria luchan con una dificultad,
ya sealada al ocuparnos de la sintomatologa: las. perturbaciones mnmicas
son simuladas muchas veces por alteraciones de otras funcionespercepcin,
atencin y juicioy, por consiguiente, deben emplearse muchas precauciones
y efectuarse determinadas pruebas para no caer en el error de tomar unas
por otras.
Esta causa. de equivocacin no puede nunca excluirse por completo, pues
como es sabido, existen transiciones entre las perturbaciones de la "aprehen
sin" y fa "notacin" de los estmulos, y entre la memoria lgica y la capaci
dad de juicio, que hacen imposible toda delimitacin precisa de tales funciones.
Ms fciles de evitar son, en. cambio, los errores que pueden provocar las ano
malas del proceso de reproduccin de los recuerdos {inhibicin, clausura. pa
ralogas, etc.).
Por l~ dems, hemos de diferenciar los mtodos de exploracin de la me
moria en dos Clases : sencillos y complicados. El primer grupo de :mtodos basta
en la mayor parte de los casos para establecer el diagnstico en la cabecera del
enfermo, al paso que el segundo nos suministra las posibilidades de un dete
nido anlisis cientfico de los sntomas mnmicos, pero exige una mayor com
plicacin. y fineza en la exploracin.
Comenzaremos por exponer un plan de exploracin que se adapta a los
fines prcticos, que consiste en una mezcla de los procedimientos de ZIEHEN y
de SoMMER, y que desde hace aos nos viene proporcionando buenos servicios.
Capacidad de fijacin (inmediata). Preguntas referentes a las viven
cias experimentadas durante la exploracin.
Nombre y aspecto del ayudante, del mdico investigador y del personal
subalterno. Aspecto de la habitacin donde se efecta el examen, etc. Seriacin
de los procesos.
Cuando el paciente lleva ms tiempo de permanencia en la clnica: nom
bres de los restantes mdicos, de sus compaeros de sala, etc. Preguntas ref e
ren tes a la clase de comida que toma, a en qu pasa el tiempo, a su actividad
durante los ltimos das o semanas, etc.
Tambin se puede preguntar al paciente, p. ej., cuntos son 7 por 8, a
108
Sintomatolgia
general
Perturbaciones
de la memoria
109
un
110
Sintomatologa general
Perturbaciones de la memoria
111
Bibliografia
Psychologische V orles ungen. 2. ed. Bergmann. 1923.
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EBBINGHAUS: Zeitschr. f. Psych. T. i3, pg. 4or. 1897.
GREGoR: Leitfaden der experirnentellen Psychopathologie. Berlin 1910.
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GRNTHAL, E.: Monatsch. f. Psych. u. Neur. T. 53. Nms, 23. Pg. 89.
JASPERS: Die Methoden der Intelligenzprfung, Zt. f. d. ges; Neurol. u. Psych. Referate.
T. 1, pg. 40I.
BUMKE :
Perturbaciones
del pensamiento
.1J3
.J f
Sintomatologia general
Si dijsemos que nicamente las haban "sentido", tampoco seramos del tod~
exactos; en efecto, el sentimiento desempea un gran papel en tales casos,
pero se encuentra asociado a la idea y ambos son experimentados por el sujeto
como un proceso nico.
Leyes 'del pensamiento, Por lo dems, no puede negarse la gran impor .
tancia que para el lenguaje interior y el pensamiento tienen fas imgenes
mnmicas.
Pero debemos, de todos modos, tener presente que existe tambin un _pen
samiento sin imgenes, si queremos poder apreciar debidamente las leyes del
pensamiento humano.
.
'
Una de estas leyes ya la hemos aprendido al ocuparnos de la memoria. Se
refiere a la unin de las representaciones que tiene lugar mediante las denomi
nadas generalmente asociaciones de simultaneidad. Por qu el perfume de
una rosa nos recuerda sta? Verosmilmente porque ambos estmulos han ac
tuado simultneamente un gran nmero. .de veces en nuestra consciencia y
han llegado a ser vividos (percibidos, fijados y asociados) inmediatamente el
.uno del otro. Como ya vimos, esta ley de la simultaneidad asociativa explica
toda la memoria "mecnica" o de papagayo. Las representaciones y las ideas,
por el mero hecho de encontrarse juntas en la consciencia (cuando son dadas
a ella simultneamente o en inmediata .sucesin) se asocian entre si y adquieren
relaciones completamente independientes de su contenido que pueden
llegar a ser muy slidas. El psiclogo francs MAURY (1) ha comunicado una
observacin que resulta interesante para explicar esta ley psquica. En su
memoria, algunos nombres de poblaciones se encontraban asociados a una for
macin verbal inconexa, tal como la industria acostumbra a hacer para desig
nar sus productos. Siempre que. por casualidad mentaba dichas poblaciones,
'se le presentaba tambin en su memoria el. nombre o palabra en cuestin, hasta
'que, bastante tiempo despus, encontr la explicacin de este hecho en la cir
cunstancia de que haba leido en un antiguo peridico el anuncio de una
f brica de aguas minerales y ste contena la cantidad de aguas de este gnero
que haba sido consumida por cada una de las poblaciones antes dichas. Por
anlogo procedimiento llegan muchas personas a facilitar: la adquisicin de sus
conocimientos (valindose de medios mnemotcnicos), y no es exagerado tam
poco el decir que la capacidad de aprender las cosas de memoria vara .en" cada
individuo, de acuerdo con la eficacia que en ste tiene la ley de las asociaciones
por simultaneidad (2).
De todos modos, no puede existir duda alguna acerca del hecho de que
nuestro pensamiento no se limita a establecer asociaciones entre los contenidos
de conocimiento que le han sido dados en inmediata sucesin. Para todas las
operaciones mentales superiores, las asociaciones de simultaneidad como la me
moria no constituyen ms que la materia prima podramos decir que
proporciona, dentro de ciertos lmites (pues su exagerada abundancia acta
perjudicialmente como se comprende) la base para el" pensami~nto. Pero ste
(1) Citado por TAINE.
.
. .
(2) N. del T.Aunque _hemos conservado la expresion del original (Gleichzeitig'
keitsassoziationsgesetz) hemos de advertir que en nuestro idioma dicha ley se encuentra
mejor enunciada bajo el genrico nombre de "Ley de la asociacin por contigidad" (es
pacial o temporal).
Perturbaeiones
del pensamiento
. : 115
116
Sintomatologa general
la
(1) N. del T.-Lo que en realidad parece distinguir a los hombres geniales no es la
cantidad de relaciones lgicas que llegan a establecer en el curso de su vida, sino la especial
calidad de algunas de ellas, en virtud de la cual quedan unidos y relacionados hechos o fe
nmenos que parecan hallarse completamente desligados ante los ojos de los dems.
Perturbaciones
del pensamien~o
117
a personas y cosas con las cuales hemos convivido poco ha, que con las otras,
y en general tenemos ms probabilidades de soar hechos desagradables y
angustiosos cuando durante el da nos han ocurrido acontecimientos que nos
han excitado. El conjunto de influjos de esta naturaleza, que determinan el
curso del pensamiento en un momento dado, se designa con el nombre de
"constelacin". El caso ms sencillo lo encontramos en algunas formas. de
"lapsus" en las cuales nosotros al inhibir un pensamiento no podemos evitar
que alguna de sus palabras se escape y salga mezclada con las que forman la
idea que expresamos en substitucin de aqul (FREUD ). Tambin el sntoma de
la "perseveracin" que en sus formas ms ligeras se observa, a veces, en
los oradores cansados pertenece aqu; las mismas palabras y formas verba
les se presentan una y otra vez a la consciencia y son expresadas perturbando
al orador y a sus oyentes.
Otro caso especial de influencia de la constelacin fu 'tratado al ocupar
nos de las perturbaciones de la memoria: cuando los jueces tratan de avivar el
recuerdo de los testimonios presentndoles las "piezas de conviccin", en reali
dad no hacen ms que asegurar la presencia de una determinada constelacin
en el pensamiento de los mismos. Y todava ms conocidos son otros ejemplos:
si queremos nombrar a un guerrero clebre es ms probable que nos acordemos
de Julio Csarque de Napolen, si en la noche anterior hemos visto 'representar
o hemos ledo el drama de Shakespeare, que lleva aquel ttulo (LIEPMANN).
No obstante, las cosas no suceden con tanta sencillez y precisin corno
parecemos suponer. Y as, es posible que en el ejemplo anterior no llegsemos
a pensar en Csar, a menos que un momento antes no hubiese ocupado nuestra
atencin algn detalle referente a la historia de Roma en los tiempos antiguos,
por ejemplo. De esta suerte, pueden establecerse enmaraadas relaciones entre
un mismo pensamiento y diversas constelaciones. Otro ejemplo muy citado es el
caso de W AHLES, el cual haba pasado aos enteros por delante del Ayunta
miento 'de' su ciudad natal, sin darse cuenta de la semejanza que este edificio
tena con el palacio del Duce de Venecia. El da en que la not se <li cuenta
tambin de que un momento antes haba encontrado en su camino a una dama
que llevaba un broche con la forma de una gndola veneciana (1). Mosxnswrcz
ha expresado bien la esencia de este fenmeno mediante la siguiente frase:
"Toda representacin, aunque en determinados casos no tiene como tal ms
que una significacin y, por consiguiente, es includa con sta en la idea general
es, no obstante, afectiva para un mayor nmero de asociaciones, o mejor dicho,
~gura como miembro en una cadena asociativa ms amplia. Esto lleva apare
, jada la deduccin de que en todo momento debe haber ms representaciones
activas que las que figuran en la consciencia" (2).
1
(1) N. del T.Un ejemplo menos brillante, pero ms reciente, es el que me acaba de.
suceder al traducir este prrafo. En el original alemn se habla del palacio del Dogo de
Venecia. Por creerlo mejor he substitudo esta palabra por la de Duce y he proseguido mi
trabajo, no muy satisfecho del cambio. Pues bien, al llegar a la palabra gndola, he es
crito d wqola, porque la palabra "dogo", presente en mi subconsciencia y pugnando por
ser expresada, ha aprovechado la primera ocasin que se le ha ofrecido para hacerlo, al
verse favorecida por su semejanza verbal con gndola;
.
118
Sintomatologa
general
Perturbaciones
del pensamiento
L19
Al propio
L!EPMANN
no le ha pasado desapercibido
120
Sintomatologia
general
121
N: del T.Que constituyen el primer paso para la comprensin de las ideas fijas.
i22
Sintomatologa general
Perturbaciones
del pensamiento
123
Mtodos de exploracin
Varios han sido los mtodos experimentales propuestos en el ltimo de
cenio para explorar el curso del pensamiento. No debemos negar que con
ellos se han conseguido algunos resultados positivos, pero tampoco hemos de
. ocultar que tales resultados son ms bien de naturaleza puramente psicolgica
. que psicopatolgica. Para el diagnstico de las enfermedades, nos hemos de
'contentar casi siempre con el examen ordinario y con la prueba de los testimo
. .nios escritos del paciente. Unicamente resulta til tambin completar estos
datos con la recoleccin estenogrfica de su conversacin (mediante el parl
grafo o el dictfono), gracias a la cual se han conseguido la mayora de los
datos expuestos en los ejemplos que seguirn.
124
Sintomatologa
general
12S
costumbre, si me falta, de tomar un vaso grande de vino lleno de aguardiente y con una
cucharadita de pimienta, esto cura enseguida y no acepto discusin sobre ello, y ahora a
dormir no es verdad? o debo decirles donde he servido? En Gustrow, en el regimiento
de artillera de montaa nm. 24 y mi jefe de batera, que se llamaba tambin seor ca
pitn, era el mayor Reinbold y el jefe del regimiento era el coronel von Seckendorfs. Me
parece que puedo soportar mejor un disparo de can y un kilo de plvora que la vida
de perro que he estado pasando desde que me cas con una tonta cuyo suegro, un campe
sino, no tiene ni un penique y no puede dar 100 200 marcos cuando los necesito, ahora
por ejemplo, que he venido aqu y estoy tan bien servido, pero en fin, me voy a callar, pues
ms vale callarse o sino me hacen callar.
Ejemplo 2 (STROMAYER):
Buenas tardes ! S, buenas tardes, si la vida es tan d~lce como la miel. Tambin le
gusta el azcar? fbrica de azcar la caa y la cuerda no se quiere ahorcar?
V d. asesino padre del asesino el cuello el cuello de la camisa blanca como la
nieve es la inocencia ah la ingenua inocencia! como una jovencita en la callecita
ahora vive en el callejn en la calleja molleja pata, pata de perro, pata de
gato lenguas de gato que saben como el chocolate de Friedrichsberg (frenocomio)
donde estn los locos t debes ir a Berln.
Ejemplo 3. (LIEPMANN), a. cuyo enfermo se le pregunt: cmo est Vd.? "Estoy
como, soy". [En qu regimiento ha servido? El seor comandante est en casa. En 'mi
casa, en mi sala. Ha visto Vd. al Dr. Sala? [Conoce Vd. a Koch, conoce Vd. a Virchow!
Tiene Vd peste o clera. Ah, qu cadena ms bonita. Qu hora es?
Sera equivocado creer que en este ejemplo (como en los anteriores) falta
toda relacin entre los pensamientos. Al contrario, sta se manifiesta con bas
tante claridad entre cada uno de ellos y el inmediatainente siguiente ;.lo nico
que falta es la persistencia de tal relacin hasta llegar a la conclusin, y as,
por ejemplo, un estmulo externo .:_ la cadena del reloj del mdico al ser
percibido desva el curso del pensamiento y lo lleva por nuevos derroteros.
Este es un caso muy frecuente en el trastorno que estudiamos, y por eso puede
decirse que los enfermos con fuga o flujo de ideas, son extraordinariamente
distrables. Toda nueva impresin sensorial acta sobre el curso de sus ideas:
y lo desva, ocasionando de rechazo el consiguiente cambio de la actitud afec
tiva. Y as, el humor primitivamente alegre que una paciente exhiba al co
mienzo de una entrevista con su hija, se torn triste porque la encontr.
plida, y acto seguido se transform en clera, porque su otra hija llevaba un
abrigo que le pareci demasiado caro; todo ello en un intervalo de tiempo que
no lleg a dos minutos.
Esta distraibilidad externa se . halla fundamentalmente relacionada con el
carcter fugaz de las asociaciones ideolgicas existentes (r ), Toda representa
cin que aparece en la consciencia, obra como una percepcin (de origen sen
sorial} y tambin determina aunque no por mucho tiempo la direccin
del curso asociativo. Popularmente se expr.esa el hecho de la fuga de ideas con
expresiones como sta: "el enfermo pierde el hilo de la conversacin", "va.
de Herodes a Pilatos", "pierde la cabeza", etc. (2). Recordemos nuevamente
la comparacin de ScHOPENHAUER con el juego del domin. Tambin aqu"
,(1) Por esta razn nos parece (lo mismo que a LIEPMANN) que no es til tratar de
establecer una esencial diferencia entre la fuga de ideas y la distraibilidad o versatilidad
de la atencin (como lo hace HEILBRoNNER).
(2) N. del T.-En alemn se emplean otras locuciones ms grficas pero difcilmente
adaptables a nuestra lengua como : der kranke bleibt nicht bei der Stange, etc ..
12.6
Sintomatologia general
Igualmente deben juzgarse los casos en los que los enfermos en cir
cunstancias
que un ~ano no lo hara enuncian series de representaciones
. que forman. una categora .(nombres de profesionales, "los rnuebles de una habi
tacin, etc.). Coino se comprende, en tales casos la idea directriz es dada por
esta categora, pero a pesar de ello, existe flujo de ideas, toda vez que la
en
Perturbaciones
del
pensamiento
127
(1) ScrroPENHAUER cita junto a su comparacin con el juego del domin, la del ere
cimiento de los plipos.
(2) N. del T.Nos vemos obligados a cambiar la serie original porque resultara in
comprensible en espaol su formacin (Uhr, menkel, cukel, Henkel, HenkelTrocken,
Sckt) ..
l28
Sintomatologa general
betero, salero, sal, salida, dada por un manaco puede tambin ser obtenida en
un sujeto sano de cierta cultura. La explicacin es sencilla: el habla .en las per
sonas cultas se ha vuelto (por el mayor entrenamiento) ms independiente y
rica; stas disponen de un nmero mayor de asociaciones extensas que los
sujetos incultos, y pueden utilizarse cuando como sucede en el experimen
to se. trata de pronunciar muchas palabras en poco tiempo. A ste se agre
ga la ventaja de que con este procedimiento no se manifiesta nada que sea
personal. Fuera de este experimento, las personas cultas debemos desviar y
abandonar con ms frecuencia estas conexiones verbales, por.que nos llevaran
con frecuencia a pensar en cosas intempestivas. En cambio, el sujeto inculto,
que es mucho ms pobre en palabras, se ve obligado a conceder mayor aten
cin al contenido de la palabraestmulo. No obstante, si se encuentra en un
estado manaco o se halla agitado (desde el punto de vista motor) sus produc
ciones verbales son forzosamente pobres. La enfermedad no ptiede hacer ma
nifestar nada que no preexistiese ya en estado de latencia, y as vemos. cmo
tales pacientes insisten en los giros y modismos verbales que les eran fa
miliares; algunos giros se conservan hasta la muerte.
Ejemplo:
Aqu est el teniente aviador de la reserva, caballero de varias rdenes nacionales y
extranjeras. Q11 desea V d.? Me voy a permitir decirle algunas cosas si le es agradable.
Vengo ahora de Mitau, he estado en Grodno, Wilrna, en todos sitios, Constantinopla,
Berln, Viena, Charlottenburgo, deseara decirle algunas cosas, he sido artista de circo,
etctera, qu. me. muerde aqu? Antn, el elegante cmico en la muralla del cementerio
o la alondra
por la noche a las doce y media que me muerde aqu. Cuando las
brujas aparecen y se levanta el espritu de la alegra, por la noche a las doce, ren las
jvenes muchachas, todo perdido no lo sabe? Vamos, sean benvolos y dganlo a sus com
paeros, se lo ruego. Pero no se ran, el reir est prohibido por el artculo I I del Cdigo ...
digo, creo que he bebido o no s qu me muerde aqu, Antn el elegante cmico ya lo
saben VV. no lo han odo? y Antn toca el cello y yo toco el contrabajo conoce Vd. a
Sebastin? l es quien compone las piezas de msica. Bien, desgraciadamente el anuncia
dor se ha m~erto y lo siento mucho, muchas veces he departido con l agradablemente. Mis
queridos camaradas, os doy las gracias .ms expresivas por vuestra gran acogida y os doy
muchos recuerdos vuestro devoto teniente aviador de la reserva, por ahora en el Sanatorio
de Rostock, esperando que pronto volver sano a su patria si
(canta) "por qu ests
tan triste en el banco?
El soldado es el hombre ms abominable en esta nacin"
.
Hamburgo. Bien, queridos amigos, aun tengo algo para deciros, acabo de llegar de Mitau,
he estado en muchas otras poblaciones, pero ahora vengo de Mitau directamente, del Sa
natorio para enfermos de la guerra y vengo a reponerme. Me alegrara mucho que mis
queridos amigos fuesen tan amables que viniesen y se dejasen ver. Pienso ahora, mis que
ridos camaradas, en vuestra excelente acogida y os doy las ms expresivas gracias con
afectuosos recuerdos y eventualmente besos en las manos, vuestro devoto teniente aviador
de la reserva y agradecido E. Rfer, comerciante, almacenista, empleado criminalista, todo
lo que queris. No obstante, os ruego, deseo para todos el bien y os deseo un feliz ao
nuevo y las felices promesas de unq. hoja de trbol para el Rey y su reino. Para terminar,
me despido, hasta luego, hasta que nos veamos en algn sitio, pero no s qu me muerde
aqu. As, pues, queridos camaradas, conservaros alegres y no perdis nunca el humor, pues
entonces todo sale mal y torcido. Solamente despacio se puede andar torcido, los valses,
ya se acaba esto y os voy a dejar, pues, algo cido.
,
Ya sabis lo que es cido, se da con ms frecuencia que el caf en la lnea alemana
de Levante, Happag, es decir, en todos los sitios donde he estado he guerreado. En fin,
feliz ao y hasta la vista, pero sin reirse porque est prohibido y lo prohibido no es la
mido No me toquen las botas. que arriba estn !as notas. Esta es la profesora de piano.
,
Perturbaciones
del pensamiento
129
Quise decir quien toca el piano con la mano. He odo como deca : Julio o Jorge, arriba
estn las notas y no las botas y abajo tienes las botas para tenerlas ); no para tocarlas".
CHARZ
130
Sintornatologia
general
todava el producto resultante nada tendra que ver con el del flujo de ideas.
Pero es que en estas circunstancias la mayor parte de los hombres se encuen
tran excitados y se vuelven, sin darse cuenta, jocosos, a la par que tratan
de ser ocurrentes y volubles; en una palabra, se hallan excitados (aunque no
hayan 'bebido alcohol). Es evidente que entonces el sujeto se encuentra ante
un mayor cmulo de representaciones o ideas (fruto de la excitacin general
de las funciones psquicas) y que la mayora de stas llegan a ser formuladas
verbalmente. A pesar de ello, no obstante, el pensamiento no tiene por qu
volverse fugitivo (ni mucho menos incoherente), a menos que la persona no
se lo proponga.
En efecto, siempre es posible efectuar una cierta seleccin entre las ideas
que se ocurren en cada momento y hasta en las conversaciones aparentemente
ms volubles y superficiales, es posible perseguir una finalidad determinada.
Por consiguiente, aqu no existe ningn trastorno de la atencin o de la vo
luntad y lo que domina es, simplemente, un estado de excitacin, parecido al
que se observa tras la recepcin de una noticia agradable. En tales condiciones,
pues, slo se nos aparece visible una exageracin (cuantitativa) de la dispo
sicin para pensar.
Algo diferente es otra forma del pensamiento, que se halla ms prxima
de la denominada incoherencia, y que la estudiaremos con detencin al ocu
parnos de sta. Tal modalidad constituye un puente de transicin entre el
pensamiento normal y el sueo, y se observa preferentemente tras un pesado
y fatigante trabajo intelectual nocturno. Las ideas comienzan a tornarse fugi
tivas y desaparecen antes de que hayamos podido hacernos cargo de ellas.
Al principio, mediante un esfuerzo de voluntad, conseguimos hacer volver a
la consciencia estos pensamientos. fugitivos, pero paulatinamente vamos fra
casando en nuestro propsito y, _al fin, quedamos reducidos a una completa
. pasividad, en la cual nos limitamos a seguirlos sin llegarlos a alcanzar. Este
estado se transforma insensiblemente en el sueo verdadero (con ensueos,
pesadillas, etc.), a menos que un ltimo esfuerzo no consiga volvernos a des
pertar ..
Lo que nos ocurre aqu es indudablemente una perturbacin de la voluntad, o ms extensamente una relajacin de la atencin voluntaria.
Aqu no puede hablarse de un aumento de la capacidad de pensar, ni
siquiera tampoco de una mayor riqueza de las representaciones espontnea
mente evocadas ; ms bien parece existir un cierto grado de confusin mental
y, en cambio, parece faltar un predominio de las asociaciones verbales (r).
A pesar de todo, esta forma de pensamiento fatigado, este primer grado de
incoherencia, se encuentra cercano al flujo de ideas y es difcilmente
distinguible (en la prctica) de los casos anlogos a los antes citados de
J.
SCHRODER.
131
"dicharachero" a que antes hemos hecho referencia. Pero como esta analoga
es puramente externa el sujeto normal puede volverse voluntariamente
fugitivo de ideas, pero el enfermo no puede pensar de un modo ordenado ,
parece lgico pensar si la fuga de ideas no resulta, en realidad, de la actuacin conjuntiva de las dos causas, a saber : de una excitacin (que hace pre
sentarse, en la mitad del tiempo, ante la consciencia un mayor nmero de
ideas) y de una 'perturbacin de la "atenci6n uoluntaria (que impide la debida
seleccin de stas).
132
Sintomatologa
general
Por consiguiente,
juzgamos, con LIEPMANN, que la segunda causa del
flujo de ideas radica en una disminucin de la estabilidad (persistencia) de
la atencin, a la par que en un aumento de su excitabilidad. El "ojo mental"
del manaco no llega nunca a detenerse en un punto de vista cuyo contenido
cambia poco ; sino que este punto de vista se halla siempre constitudo por
multitud de representaciones que normalmente no llegan al centro del campo
atentivo (o lo hacen instintivamente). As, pues, ninguna de estas represen
taciones o ideas es rechazada, pero tampoco ninguna es conservada y, por lo
tanto, se encuentran como dicen WERNICKE, HEILBRONNER y LIEPMANN ._
"niveladas". La energa de la atencin, por tanto, no se halla disminu da, sino
ms bien aumentada, al contrario de lo que sucede en los imbciles y en los
paralticos generales (en los cuales la atencin no solamente es inestable, sino
que tambin es dbil) (r),
Tiempo del pensamientoen la fuga de ideas. Gracias a esta concepcin,
se explica y comprende el problema planteado por la velocidad del flujo de
ideas. Hablando con propiedad, slo podemos juzgar de la rapidez de un curso
de pensamientos cuando conocemos cada miembro de la serie, y esto slo es
posible mediante la introspeccin.
Los pacientes slo afirman que durante el
flujo de ideas pensaban muy deprisa, y esto lo dicen aun cuando, como en, el
caso de J. ScHROEDER, pareciese externamente (a juzgar por la lentitud de
sus contestaciones) que se hallaban inhibidos.
Igualmente dejando aparte algunas, escasas, excepciones. el obser
vador que contempla la agitada conducta del excitado manaco, tiene la indu
dable sensacin de que su curso asociativo debe hallarse acelerado. Y, en
cambio del experimento de AscHAFFENBURG, se deduce que en el flujo de ideas
el tiempo de reaccin, lejos de ser ms corto es ms largo que de costumbre.
IssERLIN ha comprobado recientemente este hecho, pues tampoco ha encon
(1)
WERNICKE
ha utilizado primitivamente la imagen de la "nivelacin" de las re
presentaciones para explicar los defectos ticos de algunos manacos (que en realidad se.
deben a la desaparicin de ciertas ideas sobrevaloradas o creencias). En general parece
existir en estos casos una alteracin del carcter en el sentido de inferioridad, con la cual
pueden explicarse los rasgos esenciales. de los manacos. En efecto, la . inconstancia de la
atencin (con aumento de su energa) y la excitacin (motora y verbal) dan cuenta de la
gran distraibilidad y la insuficiente precisin de las percepciones, as como de la labilidad
de sus afectos y del continuo cambio de sus actividades. Ya hemos insistido tambin res
pecto a las notables relaciones que este sndrome ofrece con las particularidades del ca
rcter infantil.
Perturbaciones
del pensamiento
133
trado, nunca, una disminucin del. tiempo de reaccin en los manacos, antes
bien, lo ha hallado alargado : con relacin al promedio en muchos casos.
Pero este autor, no obstante, establece la importante limitacin de que.durante
la excitacin manaca los tiempos de reaccin aun siendo iguales o superio
res al promedio acostumbran a ser ms cortos que los observados en los
mismos en.f ermos en otros perodos de su existencia.
He aqu, pues, una contradiccin entre los datos proporcionados por la
observacin inmediata de los enfermos y Ios obtenidos por el mtodo experi
mental. LIEPMANN y EssERLIN se han encargado esta vez tambin de
darnos la explicacin de tal paradoja. El pecado de origen radica en el expe
. rimento asociativo empleado; en efecto, ste es del todo inadecuado para deci
dir la cuestin, pues contra la fuerza de sus resultados s dos objeciones,
una referente a la .experiencia en personas sanas, y la otra aplicable cuando
sta se practica en personas enfermas. Vamos a considerarlas, aunque sea
brevemente, pues ellas nos ayudarn a comprender mejor la naturaleza del
flujo de ideas.
Por lo que hace referencia a los enfermos (manacos), "ya pensaba
H1T:l1G que quizs respondan 111.s despacio, porque antes de contestar se
vean obligados a desembarazarse de todas las representaciones "parsitas"
(pase la expresin) que acudan a su consciencia, despertada por la palabra
estimulo. Anlogamente, nos habla hoy IssERLIN de la accin inhibidora de la
experiencia (que se debera al mismo proceso que llev a los enfermos de
J. ScHROEDER a una inhibicin manifiesta). El experimento o prueba de las
asociaciones no nos informa acerca de las ideas que. en la unidad de tiempo .
piensa el manaco, sino solamente de las ideas que expresa.
De otra parte, la prueba de las asociaciones tampoco nos proporciona
resultados exactos y dignos de crdito en las personas sanas, ya que stas son
colocadas artificialmente por las condiciones en que dicha experiencia se
desenvuelve en el estado de flujo de ideas (LrnPMANN), cualitativamente,
porque todas .Ias asociaciones abstractas son eliminadas voluntariamente (vara
ajustarse a las condiciones de experimentacin), y cuantitativamente, por9.ue
los sujetos se ven obligados a expresar verbalmente todas las representaciones
que acuden a su consciencia.
Lo primero no siempre lo consigue y de aqu l.as pausas y perodos de
perplejidad que (en oposicin a lo que sucede en los manacos) acostumbran a
presentarse en el curso de la experiencia ; en cambio, el segundo extremo
ya es ms fcil de alcanzar y por esto los tiempos de reaccin se acortan,
cuando menos en las personas con facilidad de palabra. LIEPMANN dice,
con razn: el sano puede asociar tan rpidamente como el manaco, pero ordi
nariamente fuera de las condiciones de experimentacin r: no lo hace. To
da va ms claramente escribe IssERLIN: "que una asociacin de las represen
taciones tan rpida, laxa y persistente como es la observada en el flujo de
ideas no puede ser mantenida mucho tiempo (voluntariamente) por un sujeto
sano".
El problema de la velocidad del flujo de id~as estaba, pues, primitivamente
mal planteado. Lo decisivo en este trastorno no es, en efecto, la velocidad, sino
el continuo cambio de la direccin de las representaciones, y desde este punto
134
Sintomatologia
general
Perturbaciones
del pensamiento
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136
Sintomatologa general
Perturbaciones
.'
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.\
del pensamiento
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Sintomatologa general
Perturbaciones
del pensamiento
139
Derseveracin
Una alteracin m~y distinta del flujo de ideas y de la inhibicin, pero que .
en definitiva debe co"~cebirse tambin 'corno resultante de una perturbacin
primitiva de h atencin, es la perseveracin (U. NEISSER)de las representacio
nes. Tal como 'han demostrado M LLER, PrLZECKER y HEILBRONNER, no se
trata de un sntoma primario, que perturbe el funcionamiento normal, sino de
un sntoma secundario que, basado en una tendencia fisiolgica al automatismo,
se presenta siempre que faltan a la consciencia por cualquier motivo =:
. nuevas representaciones. Cuanto ms difcil es el problema planteado y cuanto
ms inverosmil resulta la reaccin apropiada; tanto ms fcilmente se presenta
la perseveracin (vase ms adelante).
140
Sintornatologia
general
Perturbaciones
del pensamiento
141
sntoma, porque su pobreza de lenguaje les impulsa a tener que repetir conti
nuamente los mismos giros y locuciones. Pero ste es un proceso que, aunque
ofrece semejanza con ella, no debe confundirse con la perseveracin. En cam
bio, 'no siempre resulta fcil la distincin con las estereotipias de los catatni
cos; ordinariamente salta a la vista en estos enfermos el carcter activo del
trastorno, en oposicin al automatismo y pasividad de 1a perseveracin. Y los
casos en que esta diferencia no se observa, puede decirse que apenas si son
distinguibles de la perseveracin, pues en realidad . ignoramos la esencia de
ambos sntomas ( estereotipias y perseveracin) y, por tanto, no podemos negar
que en sus races. ofrezcan algunos puntos de contacto. De. todos modos, la
perseveracin verdadera, es voluntaria, es como he puesto de manifiesto, en
oposicin a lo sustentado por HEILBRONNER, poco frecuente en los catatnicos.
Cuando estos pacientes como sucede frecuentemente repiten pala
bras y se quedan detenidos en cualquier representacin, 'acostumbra a existir
nicamente una perturbacin atentiva (o una pobreza de las representaciones),
pero con mayor frecuencia coexiste tambin una extravagancia (Bizarrerie)
de la voluntad, que es casi caracterstica en estos casos. Lo cual no impide ni
contradice el hecho, antes sealado, de que la perseveracin, en su forma ms
pura, es completamente involuntaria.
Co~o mtodo de exploracin, sobre todo si se quiere prescindir de una tc
nica complicada, me parece recomendable el de las imgenes de HEILBRONNER.
Con ste se comprueba tambin la regla que . antes enunciamos, a saber: las
representaciones antiguas tienen una tendencia a perseverar tanto ms intensa
cuanta mayor dificultad existe para que se produzcan otras nuevas. Consi
guientemente, la perseveracin apenas si tiene lugar en las imgenes (u obje
tos) bien percibidos; en cambio, se presenta con frecuencia en los esquemas,
que son difciles de reconocer. Y anlogamente, con la prueba de las asocia
ciones, se observa que las repeticiones son ms frecuentes usando las palabras
estmulos abstractas que cuando se utilizan las concretas.
Como ejemplo tpico en un interrogatorio ordinario, citaremos el siguiente:
Ejemplo. (Parlisis general}:
EJEMPLO
(Parlisis
Cmo se llama V d. ?
Cundo ha nacido?
+ =
general)
Selma Arnold.
En Danzig. Despus que se casaron mi pap
y mi mam.
Selma Arnold.
Me gustara comer patatas fritas.
Ya hace mucho tiempo. Patatas fritas.
Mdico (falso).
Aqu, en Marienfelde. Ahora me he vuelto
catlico, en el mdico. Mi padre era gen
tilhombre, s.
Un judo.
Hijo de Jacob.
No lo s.
Esto tampoco lo s.
Marienf elde. Patatas fritas.
En la Prusia oriental.
Un regimiento.
Judo. Hijo de Jacob, el mdico. S.
.142
Sintomatologa
general
Prolijidad
Finalmente, debemos citar la prolijidad (falsa minuciosidad) del curso del
pensamiento, que se observa en algunas formas de psicosis, pero que en su
forma ms pura es caracterstica del psiquismo de los epilpticos. El sntoma .
tiene de comn con el flujo de ideas Ja dificultad de lograr que los pacientes
ordenen debidamente sus relatos. En sus formas ms leves no es raro que
el flujo de ideas se traduzca solamente en una ligera tendencia a la divagacin,
lo cual no impide que el paciente lleve a trmino el fin que se propona con su
discurso: Sin embargo, en el pensamiento prolijo este fin o propsito no se
pierde nunca, ni siquiera pasajeramente, y lo nico que sucede es que debe
alcanzarse siguiendo un camino sumamente pesado y tortuoso. La inmensa
mayora de las personas incultas, son prolijas (pesadas) en sus relatos, porque
no saben desbrozarlos de los mil detalles innecesarios para decir nicamente
lo esencial, y porque tienen la costumbre (por falta de capacidad de sntesis)
de perseverar y entretener en particularidades, en vez de dar una versin nte
gra, de conjunto, de los hechos que tratan de expresar.
Pero esto se debe a una falta de tcnica, y si el interlocutor sabe encauzar
hbilmente 'la conversacin, o les llama de cuando en cuando la atencin, no
dejarn dichas personas de darnos cuenta de lo que nos interesa, por muy
incultas que sean.
Otro es el caso de los epilpticos cuando su enfermedad ha llegado a una
cierta intensidad. Estos enfermos persisten pegajosamente en sus narraciones
y cuando se les interrumpe vuelven a comenzarlas en el mismo punto,. si es
que no las empiezan de nuevo. Sus representaciones se hallan fijadas en una
determinada direccin y sus relatos acostumbran a efectuarse siempre con las
. mismas palabras, con las mismas imgenes y con las mismas consideraciones.
Les falta la agilidad o elasticidad espiritual necesaria para introducir una
cierta variedad en su lenguaje y, de otra parte, su memoria es demasiado mala
para permitirles diferenciar en sus recuerdos lo importante de lo que no lo
es. Por esto su juicio fracasa en Ja seleccin de lo expresable y, finalmente, la
especial pedantera de su persona les impulsa a mantener siempre el mismo
plan expositivo. As se explica la produccin de monlogos tan caractersticos
como los que ahora vamos a exponer, tomados de sendas observaciones per
sonales de LIEPMANN y EDEL y mas.
Ejemplo nm.
I :
"Hoy hace ocho das que me encuentro aqu, y les digo a ustedes que no pueden
encontrarse palabras de alabanza suficientes para decir, sin exagerar, cunto han hecho,
por m, especialmente, en el corto tiempo en que aqu me encuentro. Porque cuando vine
me encontraba, de un modo tal, que me pareca imposible, en tan corto tiempo, mejorar
de este modo. Es posible que a ello haya contribudo en gran manera mi .colosal fuerza
de voluntad y tambin sus excelentes mtodos de cura. Pero de todos modos, su conducta
para conmigo es tan digna de aprecio, que no pueden encontrarse palabras' suficientes
para alabarla, y por esto yo deseo darles las . ms expresiyas gracias, .asi como al doctor
R. que tanto ha infl.udo para que yo viniese aqu. Por lo que hace referencia a mi per
sona, pienso .alabar colosalmente los resultados que se obtienen en este sanatorio, cuya
obra es digna de todo encomio, .aunque a ustedes resulte perjudicial financieramente. Por
Perturbaciones
del pensamiento
143
esto ustedes merecen por sus esfuerzos, no slo un reconocimiento financiero, sino tam
bin el agradecimiento y la alabanza moral ms manifiesta, y puedo asegurarles que he
de hacer los posibles por dar a conocer su excelente obra en los peridicos de la localidad."
Ejemplo nm.
2.
Querida madre!
Me encuentro muy enfadada porque no vienes a verme. No s~ qu te puede pasar
para que no vengas a verme. Tampoco ine han venido a ver el to Juan ni la fia Fran
cisca. Ya no me queris ver: a pesar de que yo s siempre os quiero ver. Veremos a ver
si ahora vendris a verme, sabiendo como sabis que siempre os quiero ver. Dile al tio
Juan y a la ta Francisca que quiero verlos y que no dejen de venir a verme. El domingo
cuando vengis, si vens a verme, traedme las medias que me prometiste, aquellas medias
que me compraste en la fe ria el da en que a to Juan le reventaron el pus de la pierna.
Ya sabes que son amarillas y que tienen la costura muy delgada. Te pido las medias
porque aqu las medias que tengo ya estn muy rotas y como que no queris venir a
verme y no me trais las medias amarillas que os pido estoy. mal vestida y las dems
ya no me miran con la envidia que les daba 'cuando me venais a ver y me traais cosas.
No te olvides, pues, de las medias que pido. Ya sabes que son las amarillas y si acaso
no te acuerdas, dile a la ta Francisca que ella tambin estaba cuando las comprsteis y
ella ya sabe como est la costura y te las encontrars en seguida, que estn en el cajn
de arriba de la cmoda que est en la habitacin que tenis al lado del comedor. La
habitacin que tiene la ventana que mira al patio. No tienes ms que recordarlo a la ta
Francisca y en abriendo el cajn de la cmoda las encontraris en seguida. No dejis de
trarmelas, pues las que tengo estn rotas. Venid a verme t y el to Juan y la tia
Francisca. No dejis de venir que ya sabes que quiero veros. Venid. Te abraza tu .hija
Mara.
Ejemplo nm. 3:
Mis padres : Mi padre, pasamanero,
nacido en 1827, mi madre nacida el 1 de
marzo de 1830, los dos en Bobrek. El abuelo, del lado materno, escribiente del Juzgado en
Koburg, tena 89 aos, naci en 1786 y muri en 1875.
La abuela materna naci en 1800 y muri en 1882. Anlogamente mis abuelos pater
nos gozaban siempre de buena salud. Mi padre muri en 1902, el 15 de mayo, a consecuen
cia de una inflamacin intestinal. Por lo dems, dejando aparte una gran pulmona que
padeci en 1890, a consecuencia de un ataque de grippe, siempre estuvo sano. Esta pulmo
na le retuvo un mes y medio en la cama. Despus, no obstante, volvi a estar sano y
vigoroso. Entre los aos de 1849 y 1855, mi padre estuvo en los Estados Unidos. Mi
madre tambin era muy sana aunque padeca una gran debilidad nerviosa. Adems de la
tienda de pasamanera, mis padres tenan un puesto en e1 mercado de Koburg, en el cual
ellos haban heredado de sus abuelos una cierta clientela, que mantuvieron hasta la
muerte de mi padre y entonces vendieron el puesto. Mis padres se casaron en Koburg el
24 de abril de 1860 y yo nac, como nico hijo, a los 12 aos de su matrimonio. Desde
mi niez padec de debilidad nerviosa y del estmago, neurastenia y gastronoma y tuve
que ser muy cuidado. En el ao 1879 fu a la escuela en Koburg y entr en un pensio
n'do, y teniendo en cuenta mi estado de salud, estuve 4 aos y despus de ellos (1879
1882) pas al Gymnasium hasta que me gradu y entonces permanec un ao en la
Realschule. Adems de la debilidad de estmago, padeca entonces neurastena. Tras los
grandes esfuerzos, tanto corporales como intelectuales, todos mis sntomas se exageraban
grandemente, as como tambin cuando me emocionaba o me encontraba peor del est
mago. Para poderme conservar sano del estmago, tena que tomar de tiempo en tiempo
jarabe de ruibarbo, y sobre todo se me exageraba las molestias cuando no tena tiempo
suficiente para pasear.. entonces se me presentaban estreimiento y un peso en el estmago
(1) N. del T. - En la imposibilidad de traducir debidamente el ejemplo que sigue,
por la especial sintaxis con que se halla relatado, lo hemos substitudo por otro, de obser
vacin personal, no menos caracterstico, perteneciente a una epilptica esencial.
.
144
Sintomatologa
general
y vientre y me estaba hasta 3 y 4 das sin poder evacuar. Ms tarde, para evitar estos
incidentes, me vea obligado a tomar, cada dos semanas, aproximadamente;
un vaso del
agua de Friedrichshawer, que me sentaba esplndidamente, y algunas hierbas especiales
que me evitaban la estancacin del vientre y me eran muy saludables. Un contratiempo
muy grande se me present no obstante por aquel entonces y fueron los ataques epilpticos,
que me comenzaban muchas veces por escalofros y que nos preocuparon en gran manera a
mis padres y a m. Estos ataques me sobrevenan sobre todo cuando trabajaba demasiado
y entonces comenzaba a notar una presin en la mitad derecha de la cabeza (una especie
de congestin, mientras que, en cambio, me quedaban helados mis manos y mis pies (es
calofros en las manos y en los pies) y tena una sensacin como si se alzase una esfera ,
que girase en el espesor de la pared, entonces se me presentaban vrtigos, mi memoria se
debilitaba y a veces he llegado a caerme al suelo y a hacerme dao. Mucho poda evitarse
este incidente si consegua conservar calientes mis pies y por esto siempre que llegaba a
casa. me cambiaba las botas, para que no se me enfriasen los pies, y lo mismo haca al
llegar a la escuela. Por la maana, al levantarme, tomaba un vaso grande de agua caliente
oon bicarbonato sdico, y por la noche a las nueve, cuando me acostaba, otro, igual;
con ellos notaba una gran mejora. Para evitar las manos fras y la dificultad de la
circulacin, tomaba a los cinco minutos de la comida del medioda un bao de manos
caliente, y siempre que tena tiempo tomaba un bao caliente o me pona una envoltura
caliente, que tambin me sentaba muy bien. No era bebedor, pero no obstante beba}
cuando me encontraba bien, una cucharadita de cognac, que siempre llevaba conmigo, y
que, puedo afirmarlo, me sentaba muy bien y me ayudaba a tener la cabeza despejada,
sobre todo si estaba acatarrado, aunque entonces tomaba tambin un poco de mentolina y
me destupa las narices en seguida ; pero slo recurra a este medio en circunstancias ex
cepcionales. Los accesos epilpticos se me presentaban, como ya he dicho, cuando haba
efectuado algn esfuerzo mental y tambin en la escuela, sobre todo tras las lecciones de
matemtica, mientras que despus de otras clases ms sencillas, como son las de gramti
ca, geografa, historia, etc., no se me presentaban casi nunca.
As, pues, ya ven ustedes que esta enfermedad apareca principalmente despus de
los esfuerzos y excitaciones, y por eso tuve un acceso muy fuerte cuando supe la muerte
de mis padres, siendo sta la razn por la cual no pude asistir a su entierro. Con mis
queridos padres estuve empleado en su tienda y ellos me ensearon, porque en Koburg no
haba entonces, todava, escuela de Comercio, las materias necesarias para ejercer la
profesin de comerciante; el francs, el ingls, la tenedura de libros (sencilla y doble);
correspondencia, nociones de taquigrafa, etc.; esta ltima la aprend, junto con otros ca
maradas, hijos tambin de comerciantes, con un profesor particular. He aqu, pues, a
grandes rasgos, la historia de mi enfermedad y ya ven ustedes que he hecho siempre lo
posible por evitar que progrese y he dedicado toda mi atencin al cuidado de mi salud.
Siempre tengo ante mi cama una palangana con agua fra y una esponja, pues he llegado
a observar que muchas veces los ataques se me presentaban por la noche, cuando tena la
cabeza demasiado baja. Si entonces me daba cuenta de la iniciacin de un ataque; me
lavaba en seguida la cabeza, rocindola con el agua fra y en seguida notaba que sta
restableca la circulacin y detena el ataque. De otra parte, debo decirles que nunca he
realizado grandes esfuerzos intelectuales, pues saba lo mal que me sentaban y por esto
en vez de dedicarme a los grandes trabajos y esfuerzos de la direccin comercial, me he
entretenido generalmente en sus pequeas actividades, tales como llevar la correspon
. dencia, los libros, etc. Desgraciadamente,
como me faltaba la posibilidad de realizar un
gran trabajo matemtico, nunca consegu una buena ocupacin en una casa comercial Y
por esto me v obligado a trabajar, sucesivamente, en distintas casas que eran conocidas
de mi padrej y as estuve empleado en el Ayuntamiento, en Correos, en el ] uzgado.
Algunas de estas colocaciones me la proporcion mi antiguo maestro de taquigrafa y otra
me la di la asociacin de tenedores de libros de Koburg. Tambi~n he estado colocado . en
la fbrica de plumas Anoli, y, por intermedio del doctor Khner, en el peridico "La
Gaceta de Koburg ". En este destino he estenografiado, junto con algunos compaeros que
all tena, durante algn tiempo, todas las noticias telefnicas; en estas ocupaciones y
en otros pequeos trabajos comerciales no dejaba de pasar algunas horas diarias. Desde
el ao 1909 hasta el ao 1916, estuve empleado en la fbrica de papel del seor A.
Perturbaciones
14-5
del pensamiento
Con el ruego de que ponga todo su valioso saber y experiencia de mdico eminente
en favor de mi. caso y lo juzgue y valore debidamente, quedo de ustedes.
'Con el mayor agradecimiento y respeto, extraordinariamente obligado por anticipado a
sus bondades y de ustedes devoto servidor,
Heinrich Schmidt.
Ejemplo:
" Cmo est usted?" "Me siento en la totalidad de mi organismo un tanto mate y
distendido. Cuando el organismo no se encuentra con tanta tensin, puedo pensar bastante
.bien. -Si ahora no me hallo del todo bien, creo que ello es debido a que mi sistema ner
vioso ha sido algo lesionado por los accesos. del. morbo, pues no me hallo en condiciones
de poder desempear mis funciones mentales con mi habitual normalidad. Las funciones
que me exigen un mayor esfuerzo del pensamiento, son las que efecto con ms grande
. dificultad."
" Tiene usted todava accesos?" "Despus de los accesos la cosa va peor. Si no
tengo ataques, este fenmeno de resistencia al funcionamiento se mejora. Los accesos se
.me han presentado por los excesivos esfuerzos mentales que he realizado en mi actividad
profesional de tcnico."
"Tiene usted todava accesos?" "Deben ustedes convenir conmigo en que tengo
que irteditar todo profundamente, pues si no me voy de un tema al otro. No en balde
dij e ayer : "Providentia mater sapientire est".
Sintomatologa
146
general
vemos entonces desarrollarse siempre el mismo disco, con las mismas aprec.ia
ciones e interjecciones y con idnticas expresiones verbales.
Finalmente, se observa tambin una cierta prolijidad del pensamiento en
los imbciles, los cuales se hacen pesados, principalmente, porque no son capa
ces de distinguir lo importante de lo que no lo es, y nos cuentan en sus relatos
todas sus impresiones sobre el punto que se les pregunta.
Ejemplo: Imbecilidad.
(Preguntado acerca de sus compaeros.)
V? "Usted quiere decir el carnicero; estaba bien y se iba a marchar tambin, pero
no ha venido su mujer, segn me han dicho, aunque creo que tambin est buena. Es
decir, creo que no estaba enferma si l me hubiese dicho que l estaba bueno, y yo no
puedo ver en su memoria, l estara bueno pero yo no puedo saberlo y si l dijese que
estaba bueno, yo tampoco sabra que lo estaba, no es verdad?"
W? "Ah, s, Schmidt Wilson, pero Schrnidt Wilson, l me dijo que sus her
manos lo haban trado engaado y los iba a ver en la hora de visita; me cont algo de
20.000 marcos, pero ahora no recuerdo, pues yo no estuve all y en donde l me dij o. me
pareci un hombre maltrecho y gastado, slo habra venido para tener alojamiento en el
Asilo, pero aqu ya est hace cuatro aos y me ha contado, pero no quiero creerlo, cuando
me lo dijo, que haba ganado 2.000 marcos en una semana y esto es un poco demasiado,
al menos as lo piensa el carnicero Voss, que debe saberlo. Mi padre es campesino y
esto me lo ha dicho tambin el carnicero Voss, habra sido carnicero y no pudo serlo, no
s por qu, Schmidt Wilson ha dicho, l cree, que ha transformado el mundo en oro y
que ha ganado 50.000 marcos en un ao, pero yo no lo s, l estaba sano y aqu entr
como si estuviese loco, lo trajo un mdico, as me lo ha contado pero yo no lo vi, estuvo,
creo, en Rostock antes y tambin en otro sitio all, segn me ha contado, s, Schmidt
. Wilson, ya no puedo decirles nada ms de l, el carnicero Voss cree que es un poco
demasiado fuerte tanto dinero y le parece que ni con la carnicera no se pueden ganar
50.000
marcos, el campesino Wilson, deca l, haba sido campesino y su padre haba
tenido una hospedera, s, esto lo dijo y dijo tambin que haba tenido un bosque y que
lo haba vendido, no s nada ms y tampoco s ms del carnicero. Mi padre ha sido cam
pesino, esto es cierto, y vive todava y tiene 84 aos, ya es viejo."
Pensamiento esquizofrnico
Disgregacin. Fundamentalmente distintos de los hasta ahora estudiados
son los trastornos del curso del pensamiento que se observan en la demencia
precoz. BLEULER ha propuesto recientemente como es sabido para esta
enfermedad el nombre de esquizofrenia, porque cree que el sntoma esencial
de la misma consiste en una particin de la personalidad. Esta particin aisla
aunque no de un modo primitivo grandes porciones de vida. psquica,
que llegan a no saber nada unas de otras, y que ahora la una, ahora
la otra, constituyen "la" personalidad en un momento dado. Si esto fuese as,
el curso del pensamiento y con l el lenguaje hablado de estos enfermos
no tendrianpor qu divergir grandemente desde el punto de vista formal
de los del sujeto normal. Un paciente en el cual, por ejemplo, predominan for
maciones delirantes, podra no obstante expresarse lgicamente y con buena
precisin. Pero en realidad, ante la observacin atenta, hasta los casos ms
leves muestran anomalas en la . asociacin de las representaciones, hasta el
punto de constituir stas el sntoma ms importante que hasta hoy. conocemos
de la demencia precoz.
Perturbaciones
del pensamiento
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148
Sintomatologa general
Los actos impulsivos que estos enfermos realizan, acostumbran a ser psico
lgicamente motivados aparentemente y justificados por respuestas de este
gnero : as, un paciente tira a la cabeza de otro (que se haba acercado a su
cama) un plato lleno de sopa y dice por toda explicacin : "el vestido ha tenido.
mal color". Otra paciente se haba excitado en su casa, y por esta razn haba
sido recluda en el sanatorio. Preguntada acerca de su reclusin, dijo: "porque
en W ertheim no se empaquetan bien las puntas".
Perturbaciones
del pensamiento
149
]50
Sintomatologia
general
rencia' con el flujo de ideas, ya que en este punto de vista conductor del pen
samiento queda relegado a segundo trmino, y en los casos muy desarrollados
queda bien pronto olvidado por completo; pero, a pesar de ello, se conservan
las normales conexiones entre miembro y miembro, y, en ocasiones, hasta se
nacen ms visibles que en el pensamiento normal, debido a la falta de la "re
presentacin superior".
En los enfermos esquizofrnicos se instalan, no obstante, indudablemen
te, perodos de excitacin manaca con flujo de ideas y de depresin anmica
con inhibicin del pensamiento. En 'los antiguos libros de psiquiatra se ha
originado as la nocin de las demencias secundarias. Determinadas manas
y melancolas "atpicas" terminaban en un estado demencial, y los observado
res experimentados predecan esta, terminacin, con bastantes probabilidades
de acierto, fundndose en que dejando aparte su conducta afectiva el
curso del pensamiento de estos pacientes diverga bastante del de los enf er
mos manacodepresivos. Hoy en da se comprende claramente que los enf er
mos con flujo de ideas, en el lenguaje de los cuales se mezclan reacciones es
quizofrnicas, deben ser juzgados, desde el punto de vista pronstico, con las
mismas reservas que los melanclicos que ocasionalmente se destacan por sus
extraas conexiones asociativas.
Ejemplo: Excitacin manaca en la esquizofrena. Seales de fuga de
ideas.
"No he tenido mucho abrigo en mi cuerpo, debo contentarme, hace ms de tres
veces 365 das y debo pedir en mi odo y en mi tmpano, que ahora se encuentran veros
milmente curados, y la cabeza tambin; seor Profesor, usted probablemente no sabe que
yo tengo una cicatriz sobre la frente y que tengo intimidades con pacientes que se entran
en m. He notado que quizs ha sido por la vena por donde han salido y en otras personas
me parece que tambin ocurre lo mismo, pero tambin es posible que no; s es posible
que no todo el mundo sea lo mismo, que a veces sea paciente y otras est colrico;
conozco el vestido que he trado a Rostock con la locomotora motora, con el tren, que yo
habra conservado aqu gustosamente y tambin el vestido interior, con una camiseta y
unos calzoncillos y si debo venir aqu para hablar ante este aparato (parlgrafo) estudiar
las ltimas horas ; hasta que no se me ocurra otra cosa investigo el calentamiento del
aire o sea el vapor de agua y en donde se encuentra, pero aqu no hay ventilacin sufi
ciente ni ningn regulador (frente a l tiene uno) con el cual la regulacin quizs cada
medio ao o cada tres meses, ya he visto espacios de tiempo muy hermosos, cuando una
cosa de latn (coge una parte de latn del aparato ... ) ...
Estoy enfadado con el enfermero y si veo el precioso abrigo en la gorra y no
tengo otro trabajo, debe parecer como si fuese un bombero, y estoy por poner mi mano
derecha en mi mano izquierda y dejar una sastrera de seoras para caballeros Y una
sastrera de caballeros para seoras haciendo aplicar una chaqueta que se abotone por
detrs.
Perturbaciones
del pensamiento
151
Sintomatologa
general
Incoherencia
El pensamiento incoherente es conocido de toda persona que acostumbre
a soar o que sepa autoobservarse en algunos estados premonitorios del sue
o. Las exactas investigaciones de diversos autores nos han demostrado que
la perturbacin del pensamiento observada en el sueo consiste en algo .ms
que en la simple particin de grandes complejos y que en el cambio caleidos.
cpico de sentimientos y afectos, pues junto a la ruptura y violacin de las
leyes que gobiernan el curso. del pensamiento lgico, se observa tambin la
neoformacin de palabras compuestas (contaminaciones) y de conexiones aso
ciativas sin sentido. Como prueba de esto, citaremos los siguientes ejemplos,
recogidos por KRAEPELIN:"La limpieza del dormitorio resultaba particular
mente difcil y duraba ms tiempo que de costumbre porque deban romperse
las pruebas de imprenta por la mitad exacta de cada una". "Encadenados por
los brazos y las piernas, todos los enfermos deban pasar por el vaso de no
che". "La muchacha, en tales ocasiones, ha aceptotomado siempre con des
agrado la propina". "Al presidio destrudo (condenado)", "compaero de ca
Perturbaciones
del pensamiento
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Sintomatologia
general
Perturbaciones
del pensamiento
vuelve y por esto tantas desgracias que me suceden. Cundo viene el doctor?
que antes de morirme me pongan una camisa de dormir limpia.
155
Es cmico
Pensamiento obsesivo ( 1)
Fijacin del concepto. El pensamiento obsesivo fu descubierto por
WEsTPHAL,
el cual di una descripcin tan completa del mismo, que
aun hoy en da debemos empezar nuestro estudio con sus propias frases (li
geramente modificadas para cumplir mejor la finalidad prctica); dicen as:
"las representaciones obsesivas son representaciones que - sin que su tonalidad afectiva propia, o reforzada por el estado anmico del enfermo, lo explique - aparecen en la consciencia bajo el sentimiento subjetivo de su
obligatoria persistencia, no pueden ser apartadas de ella por los esfuerzos
voluntarios de quien las sufre, y consiquieniemenie dificultan y entorpecen el
curso ordinario de las representaciones, aunque el sujeto se d siempre cuenta
de su falta de fundamento e, incluso, reconozca en la mayora de los casos,
KAIL
1.56
Sintornatologia
general
Perturbaciones
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Sintomatologia
general
re
de
pa
de
Perturbaciones
del pensamiento
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Sintomatologa
general
no' es trado de aqu para all y pensado para poder luego ser dominado, antes
bien; se impone al conocimiento como lo hace, por ejemplo, un dolor fsic o
una visin terrorfica.
Escrp __ ~;:;.:; obsesivos. Mana, locura u obsesin de. la duda. Esencial',
. mente 'distinta de las hasta ahora estudiadas, es' otra manifestacin muy fre
cuente ck1 pensamiento obsesivo, que resulta ms comprensible para los sujetos
sanos que el recuerdo obsesional. Nos referimos a la denominada obsesin dubitatn:a u obsesin escrupulosa (o escrpulo obsesivo). En efecto, son bastantes
las personas que dudan y se atormentan, a pesar suyo, por si han puesto debi
<lamente, o no, la direccin en una carta importante, o por si la han cambiado
de sobre, o la han echado bien al buzn. Estos mismos sujetos preguntan, a .
veces, con insistencia a quien con ellos viven, si se ha quedado encendida algu
na luz por . la noche, o alguna puerta abierta, o una cerilla mal apagada, etcte
ra, etc .. Mdicos sobrecargados de trabajo, se ven de pronto acometidos por la
duda de haber cometido alguna falta en la prescripcin de una receta, de si
han .puesto o no la coma en la cifra decimal correspondiente a la dosis pres
crita de un txico alcaloide (con lo cual podran ocasionar una desgracia), etc.
Determinados empleados se ven forzados a revisar continuamente si han olvi.
dado de anotar algo importante en el libroregistro, o han escrito una cifra por
otra, o han verificado mal una suma, etc. Uno de mis pacientes, cajero en un
_ establecimiento comercial, tena constantemente la preocupacin de no haber
cerrado bien la caja.
Indicios de este gnero de preocupaciones pueden denotarse tambin en
las personas completamente normales, cuando stas se hallan, ocasionalmente,
bajo la influencia de ciertas circunstancias desagradables; pero en estos casos.
existe, no obstante, un hecho que los diferencia debidamente de las obsesiones
propiamente dichas, a la par que arroja una intensa luz sobre el mecanismo de
las mismas: la persona normal, por muy escrupulosa que sea, se tranquiliza .
cuando comprueba por s misma que todas las luces estn apagadas, que la
cerilla tambin lo est, que. las puertas se hallan cerradas, que la carta ha sido
puesta en el sobre convenientemente y que la direccin est bien escrita; o l~
receta bien hecha, etc. En cambio, a los enfermos obsesivos estas comprobacio
nes de nada les sirven, o bien solamente les procuran un momentneo alivio
de su obsesin, pues bien pronto vuelven a tener la misma duda y se ven
obligados a comenzar de nuevo sus verificaciones. As, existen muchos mdicos
que se han visto obligados a dejar la profesin por no poder hacer una sola
receta sin que al darla les acometa inmediatamente la penosa duda antes refe
rida. FRIEDMANN ha citado el caso de una ayudante de despacho que al final,
llena de dudas, decidi cometer voluntariamente faltas; y yo 'mismo conozco .
el caso de un subalterno que pidi permiso a sus jefes para dejar de guardar
el libro de actas, pues no poda quitarse de encima la obsesin de haber ensu
ciado sus hojas en blanco. Esto no fu bastante, una vez concedido y realizado,
para llevar la tranquilidad a su espritu, pues una vez llegado a su casa le
reapareci de nuevo la obsesin creyendo, esta vez, que al entregar el libro
haba manchado sus tapas. En realidad, estos enfermos no llegan a satisfacerse
nunca de sus comprobaciones, y no llegan a tener un sentimiento de seguridad
y de crdito bastante, por muchas que sean las pruebas aportadas para con
Perturbaciones
161
del pensamiento
J62
Sintomatologa
general
para creer que tambin las personas sanas son capaces, en determinadas oca
siones, de creer con arreglo a sus sentimientos irrazonados y prescindir de las
contrarias conclusiones a que llegaran o llegan con su juicio lgico. No obstan
te, existe aqu una dif erencia: el sano que es .demasiado crdulo (lo mis~o
que el enfermo que tiene ideas sobrevaloradas) cree, 'con fundamento, aunque
su inteligencia se avergence 'de tal creencia.pero el enfermo obsesionado no
.cree sino que, simplemente, piensa en una posibilidad y lo que desea es verse
libre _de este pensamiento. Uno de mis pacientes, cuya vida y la de sus
familiares haban sido destrudas por sus representaciones obsesivas,. se
. rea sinceramente de las ideas tan "sin sentido" que h~ba llegado a aceptar.
Entre otras cosas, por ejemplo, haba enviado todos sus muebles al almacn
porque le recordaban una aventura que tuvo con su secretaria privada; de fa
cual estaba su esposa en la ms absoluta ignorancia; cada vez que tocaba o
vea uno de estos muebles, se vea obligado a pensar: ahora le pasa una .des
gracia a tu mujer. A causa de este pensamiento, viva entre cuatro. paredes
rasas, pero saba perfectamente que su idea careca de todo fundamento, y
comprenda tambin que a l le resultaba en realidad del todo indiferente la
suerte de su mujer.
De todos modos, debemos aadir que la separacin entre Jos hechos nor
males y los _patolgicos (sobre todo en los casos de ideas supersticiosas) no
resulta fcil de ser establecida terica ni prcticamente. Precisamen'te en este
punto contactan y se confunden las ideas observadas y las ideas sobrevalora
das. En la infancia, sobre todo, encontramos asociaciones supersticiosas que
se presentan de un modo caracterstico bajo la forma obsesiva ; esto se explica
probablemente porque en dicho estado evolutivo, el juicio y la energa mental
se encuentran an poco desarrollados. Ms tarde, los sujetos. sanos nos infor
man espontneamente acerca de estas supersticiones que entonces les parecan
llenas de valor, y de las cuales, no obstante, se avergonzaban ante los dems:
no deban poner el pie encima de un determinado peldao de la escalera, no
deban ponerse un cierto vestido porque podra ocurrirles alguna desgracia, o,
simplemente, porque no deba ser as. Hablando con propiedad, stas son ya
representaciones o ideas sobrevaloradas, En los adultos, tales hechos s~ obser
van con mayor rareza, pero son,. en cambio, de mucho peor pronstico, y lo
notable sigue siendo que tales ideas persisten, a pesar de tener sus poseedores
el juicio completamente claro. Esto es precisamente lo que les da el carcter
de obsesividad (permtase la expresin). THOMSEN habla de un paciente que
deba hacerlo todo tres veces (llamar, despedirse, etc.), y LADAME describe otra
observacin que segn mi experiencia es frecuente poderla realizar 'en la
infancia en la cual un "mal" pensamiento (obsesivo) poda abandonarse y
ahuyentarse escribindolo en sentido contrario. (Es decir, de derecha a izquier
da y comenzando por la ltima letra de su formulacin verbal.) La analoga
con ciertos tamborileos que algunas personas mentalmente sanas' efectan por
"debajo de la mesa, parece evidente. He tenido ocasin de observar una seora
que desde el principio de la guerra haba temido por la suerte de su hermano
y que sufra una crisis de espanto tan pronto como en el peridico lea la noti
cia de una muerte o, en la calle, se encontraba con personas que llevasen
vestiduras anlogas a las del ausente. El resultado fu que acab por no salir,
Perturbaciones
del pensamiento
163
por no leer y por no hablar ms que con personas previamente instrudas, que
Sintomatologa
general
creencia es, como ya hemos visto, inconstante y puede faltar por completo
durante los perodos de mayor angustia obsesiva. En stos, en efecto, el pa
ciente pierde la posibilidad de darse cuenta de lo absurdo de su idea, aunque
no por ello deja de comprender que se encuentra eh un estado patolgico.
Y a es hora de que digamos que una consecuencia caracterstica de la ma
yora de las representaciones obsesivas es la angustia que resulta del combate
mterno que el enfermo entabla contra las mismas. Esta angustia o la angus
tia de la angustia es la causa determinante de muchos de los actos que los
enfermos realizan. Cuando se les pregunta por qu Ior.ihacen toda vez que
reconocen su inutilidad y su carcter absurdo nos responden invariablemen
te : "por la angustia". De otra parte, este molesto estado acostumbra a exa
cerbarse por la inutilidad de los medios empleados por los enfermos para
defenderse de l, y as ocurre que estos ltimos llegan a encerrarse en un
crculo vicioso del cual no pueden salir sin por lo menos, aun en los casos
ms favorables la ayuda y la intervencin autoritaria de una persona ajena.
Manau obsesin de la especulacin.
Esto se comprende todava mejor
estudiando otra forma obsesiva que, sin duda, contiene ideas todva ms
absurdas que las anteriores. Tal ocurre cuando algunos pacientes no llegan 'a
decidir en que orden deben vestirse o arreglarse, por ejemplo. Yo conozco a
una paciente que se pasa horas y ms horas para vestirse o desnudarse, sim
plemente porque mientras trata. de hacerlo se le ocurren infinidad de preguntas,
a cual ms 'disparatadas, y que sin embargo le plantean cuestiones sobre las
que es incapaz de decidirse (qu manga debe quitarse, o ponerse primero ; la
derecha o la izquierda?) Tambin aqu existe una completa crtica de la natu
raleza .morbosa y de la inutilidad de la preocupacin; pero a pesar de ello, la
enferma en el acm de su estado obsesivo slo consegua acabar de
arreglarse bajo el dominio de las rdenes breves, precisas y autoritarias de su
madre.
Prxima pariente de sta es la forma con que se encabeza el ttulo del
presente captulo y que, como vemos, se designa con el nombre de obsesin
especulativa u obsesin o mana interrogante. En sta los pacientes se plantean
de continuo preguntas cuya falta de sentido les es tan conocido como su este
rilidad: por qu me siento aqu? qu significa esta silla? por qu esta per.
sona es tan alta y no es tan alta como la habitacin? por qu se llaman lunes,
martes, etc., los dias de la semana? (EMMINGHAus).Ms. frecuentes son todava
las preguntas referentes al origen del mundo o a cuestiones sexuales: cmo
se forman los hombres? y las mujeres?' por qu. existen unos y otras? La
diferenciacin de los sexos, de los rganos sexuales, la aparicin del impulso
sexual., cmo tiene lugar todo esto? Preguntas referentes. al nacimiento de
Cristo, a la Virgen, al Creador, etc. (EMMINGHAus)(1).
Es caracterstico el hecho de que algunos autores han concebido este f en
. meno como un verdadero flujo de ideas interrogativas. En 'efecto, entre la
(r) HoHBAUM (citado por EMMINGHAUS) ha hecho
cultural que se encuentra en las discusiones religiosas de
"Si la luz de Tabor pudo o no pudo ser creada, si el hijo
'un asno y un buey. Cuntos coros de ngeles existen, qu
grado llega el 'calor del infierno, qu lo produce, etc."
Perturbaciones
del pensamiento
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Sintomatologa general
(1) (.COTTA 1, T. 35, Ed. 61). Como es sabido, esta obra contiene tambin una ex
celente descripcin de la pseudologa infantil.
Perturbaciones
167
del pensamiento
de aplicar a Dios frases indecentes. y obscenas, de las ms bajas que haba odo
en la calle. Tras .una lucha agotante y angustiosa, ya no pude resistir ms y me
vi obligado a pronunciar la blasfemia, con el inmediato deseo de que no se
realizase y bajo el mudo ruego de que me fuese perdonada."
1
Estos pacientes parecen dif erenciarse a primera vista de sus congneres
porque no siempre s~ dan cuenta de la naturalidad patolgica de sus ideas, y
as se quejan de tentaciones, de malos pensamientos, etc. Un anlisis detenido
echa de ver, no obstante, lo errneo de esta suposicin. Los propios enfermos
reconocen que la aparjcin de tales .ideas es completamente independiente de
su voluntad; pero de esta aparicin o ms exactamente, del hecho que tales
ideas sean posibles en ellos deducen que han cometido un pecado y que son_
culpables, del propio modo que el hombre inculto casi nunca perdona a otro
una manifestacin que pueda parecerle ofensiva a primera vista (aunque en
realidad se haya realizado equivocadamente), y como incluso muchas personas
instrudas quizs con algo ms de fundamento __;__ deducen que tienen ten
dencias criminales por el mero hecho de soar que las realizan.
.
Fobias funcionales. Como ltimo grupo de las formas obsesivas, estu.
d1arem:os ahora las denominadas fobias funcionales (1), que se encuentran
muy relacionadas con la mayora de los restantes tipos que hemos considerado.
Las ideas de contraste que se introducen en la consciencia antes de ejecu
tar, o durante la ejecucin de un acto cualquiera, pueden impedir la realizacin
(1) La denominacin "fobia" no ha tenido nunca, a decir verdad, una sola y 'bien
concreta significacin. En efecto, tras esta palabra se agrupa una serie heterognea de
elementos cuyo denominador comn es la angustia. Evidentemente, el miedo
empo
brecerse, a la sfilis, a la parlisis general, al enfriamiento, a los bacilos, a los exmenes,
a volver a trabajar despus de un accidente, etc., nada tiene que ver de por s con
las representaciones obsesivas. En tales casos, se trata, generalmente, de complejos pro
vistos de una intensa tonalidad afectiva, de ideas sobrevaloradas que dominan el conoci
miento independientemente de que exista O no una base objetiva para ello. Pero excep
cionalmente tales miedos pueden adquirir tambin un carcter obsesivo, y todava es
ms frecuente el ver cmo se asocian en la misma persona las ideas obsesivas con ideas
hipocondracas y con ideas sobrevaloradas. As, un enfermo de FRIED:MANN sufra coet
nearnente la obsesin de haber ingerido melolonto y el miedo de estar loco. Esta asociacin
es extraordinariamente tpica, pero de ella no. puede deducirse la identidad ni siquiera
el parentesco de los dos sntomas que la constituyen; stos, en realidad, no tienen de
'comn ms que su coincidencia, como ocurre, por ejemplo, con los sntomas secundarios
de una sfilis y los temores hipocondracos que derivan de su presencia. No obstante, a
. veces se observan mezclas y transiciones o, mejor dicho, con alguna frecuencia la dispo
sicin angustiosa da lugar o favorece, adems de la aparicin de temores hipocondracos,
la presentacin de verdaderas ideas obsesivas. As, uno de mis pacientes un conocido
intelectual cae en un estado de gran angustia en cuanto su hijo, de 25 aos, llega a
su casa cinco minutos ms tarde de la hora acostumbrada; en esta .angustia piensa. en las
ocurrencias ms espantosas (atropello, asesinato. arresto, cada, etc.). Y lo mismo le' ocurre,
a posieriori, cuando se entera de que sus hijos han pasado algn peligro, por leve que ste
sea (paseo en barca, patinaje). En este ltimo caso, puede ya hablarse de ideas obsesivas,
a pesar de que .no existe ninguna diferencia fundamental que lo separe del primero, en el
cual,' cuando menos, el peligro imaginado tiene an alguna probabilidad de existir. An
logamente deben ser juzgados otros estados semejantes que acostumbran a ser etiquetados
tambin como fobias, como por ejemplo, la misofobia (miedo de estar sucio) que antes ya
hemos sealado entre las obsesiones. En estos . casos se trata siempre de ideas obsesivas,
en. los otros slo se desarrollan secundaria y excepcionalmente.
168
. Sintomatologa general
Perturbaciones
del pensamiento
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Sintomatologia general
revela, en la inmensa mayora de los casos, la: presencia de otros sntomas psi
comorbosos de la constitucin neurtica heredada. Especialmente se hallan
a la orden del da en tales casos los rasgos 'hipocondriacos y la tendencia a os
cilaciones del humor. o a un modo de ser excesivamente susceptible ; y tambin
pueden denotarse casi siempre un exagerado egoismo y una cierta hipervalo
racin del yo,
A veces las ideas. obsesivas se asocian a otros sntomas de verdadero his
terismo y tampoco es raro encontrarlas en pacientes cuya aramnesis nos hace
pensar en su parentesco con la inmensa familia de los mayacodepresivos. Por
lo dems, ya hemos dicho repetidas. veces que la mayora de enfermos obsesi
vos muestra Ia particular direccin de su pensamiento en numerosas pedante
ras y minucias, en un amor exagerado al orden y al detalle.
De todos modos, la predisposicin: neurtica hereditaria no deja de mani
festarse frecuentemente, sobre todo por el hecho de que los mismos sntomas
obsesivos han podido ya set observados en los padres, en no pocas ocasiones ..
Cuando esta predisposicin falta, puede pensarse en la existencia de una le
sin germinal. (por la sfilis o el alcohol).
y a el .hecho de que el estado obsesivo pueda presentarse en personas sanas
nos indica laposibilidad de que un estado de agotamiento nervioso adquirido
puede tambin provocarlo. En realidad, observamos a veces en los convale
cientes. del tifus, despus de las grandes agitaciones psquicas (sobre todo si
han sido prolongadas) y tras un insomnio pertinaz, sntomas obsesivos que acos
tumbran entonces a desaparecer rpidamente. Si no lo hacen, precisa admitir
que, ademas de estas causas, existe en el sujeto una predisposicin heredita
ria, pues no es lo corriente observar obsesiones persistentes en personas que
no tengan ya la constitucin neurtica congnita.
Como todas las formas y manifestaciones de la predisposicin psicopti
ca, las obsesiones tienen la tendencia a reaparecer o presentarse peridicamente .(BoNHOEFFER,HEILBROl\rNER). Enfermos que durante semanas, meses
o aos han .ido de un mdico a otro y han viajado de sanatorio en sanato
rio se ven de pronto libres de su obsesin=> sin que ello obedezca a ningn
efecto teraputico y persisten en este estado de salud ni en tal durante otros
varios aos, al cabo de los cuales vuelven a padecerla. No tiene ningn obje
to el querer incluir estos casos en la locura maniacodepresiva basndose en
este carcter de periodicidad, pero tampoco debe olvidarse que a veces, tanto
los estados. manacos como los melanclicos, . se inician por. ideas obsesivas ..
Adems existe . una relacin a mi entender, principalmente externa con
las depresiones circulares puesta de manifiesto por el hecho de que en algunos
pacientes de obsesiones se ha comprobado la existencia de un estado depresi
vo antes de. la presentacin de stas. STOCKER ha querido, por este. motivo, in
terpretar estos casos como si fuesen de estado mi::cto manacodepresivo; tal
tentativa, aun basndose en un hecho innegable, nos parece demasiado aven .
turada. En efecto, con igual derecho se podran interpretar todos los restan
tes estados psicopticos como de naturaleza manacodepresiva, lo cual, evi
dentemente, hara perder al concepto de la locura maniacodepresiva toda su
significacin prctica.
Perturbaciones
del pensamiento
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Sintornatologia
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Perturbaciones
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Sintornatologia general
dominando. Siempre son consideradas desde todos los puntos de vista y direc
ciones .posibles, discutidas con ideas contrarias, y si el xito no se consigue
porque estas ultimas no llegan a penetrar debidamente en la consciencia.
Los enfermos dudan de la exactitud de sus ideas, creen posible lo contrario
de stas e incluso lo desean vivamente, pero justamente este tejer y destejer
de preguntas y contestacions referentes al mismo tema es lo . que determina
la persistencia de esta forma de ideas sobrevaloradas y la hace tan molesta.
Si quien la sufre pudiera llegar a convencerse, una sola vez, de que su conte
nido es absurdo e imposible y que su intensidad entra en. los lmites patol
gicos, no hay duda que ello le bastara para poderlas dominar. Por consiguien
te, tales ideas no representan ningn cuerpo extrao en el conocimiento,
sino que se encuentran adheridas orgnicamente (pase la expresin) a la per
sonalidad y forman el centro de todo el pensamiento. Por esta razn las ideas
sobrevaloradas actan de un modo muy distinto que las obsesiones, no slo
sobre el pensamiento, sino tambin sobre las percepciones, los recuerdos, el
juicio y la conducta. Todos los estados emocionales perturban la capacidad
de observacin y provocan la aparicin de falsos (ilusionarios) reconocimien
tos, de pseudosensaciones en el propio cuerpo y de falsas suposiciones respec
to a los procesos del alrededor ; los recuerdos son deformados en el sentido
ms conveniente para las ideas sobrevaloradas (r ) y se engendran tambin
las correspondientes pseudorrcminiscencias. Nada de esto acostumbra a suce
der en las ideas obsesivas, y si stas llegan a influenciar la conducta, no hay
duda que lo hacen por un mecanismo bien distinto del de las ideas sobrevalo
radas. Cierto es que estas ltimas no siempre conducen a la accin, pero
cuando el paciente determine efectuar algo, .influido por ellas, la decisin vo
luntaria tiene lugar como consecuencia de un juicio. Los pacientes, pues, se
identifican con estas ideas (sobrevaloradas) y colocan voluntariamente toda
su personalidad a su servicio. Las ideas o pensamientos que no concuerdan
con ellas o que las contraran, no son dejadas progresar, o son conveniente
mente deformadas hasta poderse incorporar a las mismas.
Ideas delirantes. Aqu empieza el trnsito entr~ las _ideas sobrevalora
das y las representaciones delirantes. En muchos casos se trata de una cues
tin de grado el hecho de efectuarse este trnsito, que tiene lugar o no segn
predominen, o no, la energa mental y el juicio de los pacientes sobre la tona
lidad afectiva de sus representaciones (falsas en cuanto a su contenido). Si
predomina el sentimiento, el juicio de realidad es forzado y el error es tomado
por verdad, quedando ipso facto fijada la idea sobrevalorada bajo la Iorma.de
idea delirante. Las representaciones morbosas que ocurren en las "puras"
alteraciones _patolgicas del nimo (las ideas de afliccin e hipondracas, por
lo tanto) atraviesan siempre un estadio en el cual puede designrselas con
bastante propiedad como ideas delirantes oscilantes (FRIEDMANN), movibles
(MERKLIN) o en estado naciente.
Cosa anloga sucede con las ideas de persecucin de los paranoicos; pn
es
Perturbaciones
175
del' pensamiento
( r ).
176
Sintomatologa
general
Perturbaciones
del pensamiento
177
(1) Unicamente los esquizofrnicos suelen hacer excepciones a esta regla, al ima
ginarse algo y creerlo sobre cosas que no les interesan. De todos modos, puede discutirse
si esto merece el nombre de idea delirante.
12
H8
Sintomatologia
general
Perturbaciones
del pensamiento
179
o melanclica}
e ideas de persecucin.
180
Sintomatologia general
Perturbaciones
del pensamiento
181
mediante
182
Sintomatologa
general
Perturbaciones
183
ejemplo, es hasta cierto punto tpico de las depresiones seniles, el delirio nihilista, o de negacin; no solamente el enfermo se ha vuelto ms pobre que una
rata, sino que se ve despreciado por todo el mundo, o bien ha dejado ya de
existir y no tiene estmago, ni corazn, ni ve, ni duerme..; su casa se ha
quemado y todos sus familiares han muerto. En otros casos, se cree inminente
la ejecucin de los ms espantosos castigos: el cadalso ya est preparado, se
.han encendido hogueras para quemar vivo al paciente, sus intestinos 'se hallan
ya quemados, el cerebro les sale por la nariz, no puede morirse nunca y debe
arrastrar siempre consigo su martirio.
Ideas
grandeza. As como las ideas melanclicas provienen de un
estado depresivo, las ideas de grandeza se engendran siempre a expensas de
un estado de excitacin y euforia del nimo. Tambin stas se mantienen en
', los lmites de las ideas sobrevaloradas, y resultan comprensibles por los suje
tos sanos, mientras no se halla demasiado alterada la situacin afectiva que
las origina, o mientras no coexiste una alteracin del juicio (o ste no se ha
vuelto demasiado superficial por la existencia de un flujo de ideas). El ma
niaco se equivoca mientras habla en serio al juzgar su estado, su situa
cin y sus relaciones ; pero cuando nos muestra ideas fantsticas y nos hace
increbles afirmaciones respecto a las exageradas aptitudes y poderes de su
persona, acostumbra ya a no hablar en serio y obedece entonces, simplemente,
a un espritu de fanfarronera. Al deseo de excitar y sorprender a quienes le
rodean. Unicamente durante las grandes excitaciones, sobre todo si se acom
paan de un cierto estado confusional, aparecen verdaderas ideas delirantes
de grandeza. Otro es el caso cuando se asocia la euforia a una debilidad pro
nunciada del juicio; entonces, el sentimiento impetuoso de bienestar y felici
dad tal como se presenta, por ejemplo, frecuentemente en los paralticos
generales inhibe toda actuacin crtica, llena e invade todo el ser y le hace
creer en todo lo que desea: es poderoso, rico, hermoso, tiene incontables hijos
y goza de todos los honores imaginables. Sus heces son de oro, sus dientes son
perlas, su hijo esun genio, su hija se casar con el Rey, en el Banco tiene diez
mil millones. Pero estas ideas no. se mantienen tan inquebrantables como las
del 'paranoico, antes bien, se dejan influir por preguntas sugestivas, cambian y
son substitudas por otras, quizs ms exageradas todava. Tambin estos
hechos aclaran y explican suficientemente su origen.
Ideas de persecucin. - Ideas paranoicas. A las ideas de grandeza se
asocian en no pocos casos las ideas de persecucin. Se ha querido ver en esta
coincidencia clinica la manifestacin de una relacin psicolgica; quien se
cree perseguido por personas muy poderosas o de gran posicin social, es
evidente que con facilidad engendra una cierta hipervaloracin de su yo, y
viceversa: esta hipervaloracin an no reconocida exteriormente puede
ser el punto de partida de ideas de persecucin. No obstante, las consideracio
nes que ahora siguen, demuestran que es imposible aceptar una .interpretacin
psicolgica comn a todas las ideas de persecucin ; por consiguiente, ser
preciso investigar separadamente las relaciones que cada forma de ideas de
persecucin tiene con las ideas de grandeza.
Las ideas de persecucin resultan tambin comprensibles por el sujeto
sano, siempre que derivan de una constitucin psicoptica y constituyen, por
de
..
del pensamiento
184
Sintomatologa
general
(1)
(2)
N. del T.-A
nuestro entender, resultara ms claro hablar de cobarda.
N. del T.Inteligencia
brillante, hasta cierto punto.
Perturbaciones
,_
del pensamiento
185
186
Sintomatologa
general
Perturbaciones
del pensamiento
187
Sintomatologa
general
189
lutivas ~contrasta con otra enfermedad que KRAEPELIN haba descrito primi
tivamente como una forma de la esquizofrenia (demencia paranoide) y que,
en mi sentir, es mejor ; por el momento designarla con el nombre, 'menos
comprometedor, de demencia fantstica (propuesto por el mismo autor para
diferenciarla de la parafrenia y de la esquizofrenia, propiamente dichas) (r).
El hecho de que esta tentativa de identificacin tropiece con dificultades por
ambos lados, prueba cun necesaria era la separacin efectuada.; en efecto,
'por mucho que estos cuadros clnicos semejen a los de la parafrenia, no puede
olvidarse que todos ellos tienen de comn tambin con las formas delirantes
de la esquizofrenia, el hecho de provocar en su curso una demencia (o tender
hacia ella), puesta de manifiesto no solamente por el carcter que adquiere el
delirio, sino tambin por el derrumbamiento de toda la personalidad psquica.
Si escogemos ahora los casos extremos, veremos cun claramente se ma
nifiesta la diferencia que separa la demencia fantstica de la parafrenia (y de
la verdadera paranoia). Lo que en sta se desarrolla lenta e insidiosamente,
en el transcurso de varios decenios, sucede en aqulla agudamente, en el
intervalo de unos meses, de unas semanas o, incluso, de unos dias.: Un simple
trabajador se ve perseguido por ciudades enteras, por partidos polticos, por
las logias masnicas, por los judos, por una orden religiosa o por todo el
clero, la polica y el ejrcito de todos los pases, en masa, lo vigilan y en todos
los hoteles. ha y sus seas para proceder en seguida a su detencin ; se 1e busca
por todos lados, se le envenena fa comida y, por la noche, para no dejarlo
descansar, se le influencia telepticamente por medio del hipnotismo, de la
telegrafa sin hilos, se le paralza su cerebro y se irritan sus intestinos; Dios
habla al paciente cada noche, Y. ste es Cristo, el hijo del Seor, que ha de
librar al mundo, dirige el sol, las estrellas, etc.
.
Tambin aqu vemos cmo las ideas se unen en una especie de sistema;
pero ya desde el comienzo se desprenden del edificio delirante partes que se
disgregan y mezclan luego debiendo ser. de nuevo unidas al sistema. en virtud
solamente de pesadas y disparatadas construcciones dialcticas. A pesar
de ello, no todo se consigue mantener coherente; quien hoy se considera per
seguido por los jesutas, dentro de un tiempo dir que lo es por los judos, y
quien ayer se consideraba un hroe guerrero, ser maana Rey o Papa.
Cuanto ms se aleja este cuadro de la parafrenia, tanto ms se acerca, en
cambio, al sndrome paranoide de la esquizofrenia o a los de las demencias:
paraltica, senil y arterioesclertica. Pero tambin aqu se observa una dificul
tad diagnstica que no ha sido dominada hasta la fecha. Partiendo de la
parafrenia y pasando por la demencia fantstica, se llega a las formas para
noides de la esquizofrenia en virtud de una serie de gradaciones insensibles.
(para nuestros medios actuales de conocimiento). Ante un delirio, no siempre
y en todo tiempo, nos es posible saber si se. acompaa de una demencia de
otro gnero (demencia fantstica) o si constituye una forma particular de la.
(1)
El nonibre, actualmente. propuesto por KRAEPELIN, de parafrenia fantstica,..
tampoco nos parece afortunado.' En efecto, la enfermedad lleva consigo un proceso de
mencial y 'si prescindimos de la exacta denominacin demencia par~noide es solamente:
porque sta lleva aparejada, por razones histricas, su inclusin en, la esquizofrenia.
190
Sintomatologia general
Perturbaciones
del pensamiento
191
Diagnstico diferencial
Como conclusin de este capitulo, vamos a pasar una ligera revista a las
diversas formas clnicas de psicosis, desde el punto de vista de las particulari
dades de sus sntomas delirantes, y del grado en que stos pueden utilizarse
para establecer el diagnstico. Casi vendr a constituir esta ojeada un resu
men, toda vez que la mayora de las cuestiones que en ella plantearemos, han
sido ya tratadas y discutidas con anterioridad.
Formas orgnicas. En general, puede decirse que no existe ningn gru
po importante de psicosis en el cual, ocasionalmente, no puedan presentarse
formaciones delirantes. De las psicosis orgnicas ya hemos hablado hace un
momento. Todas ellas pueden, por excepcin, transcurrir tambin sin sntomas
delirantes y, sobre todo, en las formas simplemente demenciales de laparlisis
general, pueden faltar por completo las ideas delirantes fijas. No obstante, lo
corriente es que las formaciones delirantes sean frecuentes en la inmensa ma
(1)
192
Sintomatologia
general
yoria de las psicosis orgnicas; junto a la debilidad del juicio y a las anoma
las del .nimo.. actan favoreciendo su produccin en estos casos la debilidad
de la memoria y los mltiples y hasta grotescos falseamientos de los recuerdos.
Aisladamente consideradas, las ideas de grandeza, son casi tpicas en la par
lisis general, pero no debe exagerarse demasiado su valor como signo de la
misma, pues sobre todo en sus comienzos, son tambin frecuentes de observar
las concepciones melanclicas y las hipocondracas. En cambio, son muy raras
las .ideas paranoicas. En cuanto a la sugestibilidad de todas las ideas deliran
tes en los. paralticos y su mentalidad, ya han sido citadas antes de ahora y no
hemos de insistir en ellas.
En las psicosis seniles y preseniles, encontramos ideas paranoicas, melan
clicas e hipocondracas. En la involucin (sobre todo en las mujeres) es es
pecialmente frecuente hallar una mezcla de ideas de persecucin y de auto
acusacin. Junto a estas concepciones paranoicas que ocasionalmente se
'ven mantenidas por verdaderas alucinaciones y que con gran frecuencia tie
nen tambin un contenido sexual se. observan generalmente manifcstacio .
nes de un sentimiento intenso de desconfianza y depresin; los estados de
nimo expansivos y las ideas de grandeza son raros. A partir de estas formas,
se llega por gradaciones insensibles a los cuadros melanclicos, hipocondra
cos y paranoicos de los verdaderos dementes seniles; todas las tentativas he
. chas para separar los grupos bien delimitados en este maremgnum de cuadros
clnicos, han fracasado hasta la fecha. En general, slo puede afirmarse que
la tendencia a crear las formaciones delirantes, crece con la edad (KRAEPELIN)
y que especialmente los melanclicos y con ellos los hipocondracos se
encuentran en mayor nmero en las edades avanzadas. Aparte de esto; la
debilidad de juicio y la prdida de memoria, favorecen tanto ms el delirio,
cuanto ms avanza la demencia senil. Ya dijimos antes que, a pesar de todo,
tambin pueden observarse aqu ideas de grandeza, que apenas si se distin
guen entonces de las de los paralticos generales. Merece tambin mencionarse
una forma de delirio de persecucin senil, bastante frecuente en las personas
ancianas, que recuerda la ya citada "paranoia involutiva" (KLEIST), y que,
como sta, se presenta preferentemente en las mujeres. Este delirio no vale la
pena de que nos entretengamos en l, pero tampoco podamos pasar sin . ci
tarlo.
Epilepsia. No. son raras tampoco las formaciones delirantes en los epi
lpticos. Por un doble motivo. De una parte la irritabilidad y el eqoismo exa
gerados. de estos enfermos les conducen ocasionalmente a un sentimiento de
desconfianza que en los frenocomios localizan en los mdicos y en el
personal subalterno, pero que nunca pasa de dar lugar a ideas sobrevaloradas.
De la otra, con mayor frecuencia, se presentan episdicas alteraciones del conocimiento que favorecen la aparicin 'de ideas de persecucin. Estas pertur
baciones no tienen por qu alcanzar siempre el grado de una manifiesta confu
sin delirante; basta con simples sospechas y ligeras alteraciones del humor,
que pueden tambin coexistir con una completa claridad de la consciencia. En
tales casos, las ideas delirantes, cuando se presentan, lo hacen siempre acom
paadas de pseudo percepciones o equivocaciones sensoriales. Los enfermos
oyen voces, notan un sabor de veneno en la comida, es molestado su cuerpo,
Perturbaciones
del pensamiento
193
194
Sintomatologa general
Perturbaciones
del pensamiento
pansiva,
KRAEPELIN
confabulatoria
sistematizada,
ex
Sintornatologia
general ..
las por motivos psicolgicos (tambin una parte de. los inventores "incom
prendidos ", de los .apstoles religiosos y de algunos filntropos, pueden in
cluirse aqui ; en stos, raras veces se llegan a formar. ideas delirantes fijas).
En la convalecencia de los manacos es asimismo frecuente observar ligeras
ideas de persecucin. Y por excepcin se observan en algunos . de estos enf er
.mos (manacodepresivos) accesos durante los cuales la perturbacin afectiva
pasa. a segundo trmino y, en cambio, aparecen dominantes las formaciones
delirantes (sistematizadas) y las pseudopercepciones. Finalmente, otros casos
en los que se presentan pasajeros sndromes de ausencia, deben explicarse
por la asociacin de la constitucin maniacodepresiva y una predisposicin
histrica.
.
Reconocimiento. Todava hemos de aadir algo a lo ya dicho respecto
al reconocimiento de las ideas delirantes. La antigua psiquiatra ha intentado
repetidas veces deducir la existencia de concepciones delirantes en los cata
tnicos basndose en el estudio de sus particulares posiciones y actos. No
obstante, hoy da puede decirse que, si la nueva direccin de las investigacio
nes clnicas nos ha proporcionado un conocimiento algo ms exacto de la vida
-bsicolqico de los esquizofrnicos, nos ha demostrado, al propio tiempo, la
jnutilidad de estas tentativas diagnsticas. Por lo dems, ~l mtodo seguido
.para el reconocimiento de las ideas delirantes que no se ofrecen inmediata
mente a nuestra consideracin es el mismo que nos hace ganar la confianza de
nuestros amigos y conocidos, y les impulsa a comunicarnos sus ms ntimas
convicciones, esperanzas y recelos. Fcilmente se comprende la inutilidad de
'dictar reglas tcnicas sobre este particular.
La frecuente tendencia al disimulo que se observa en los delirantes, no
hay duda que provoca dificultades diagnsticas. Principalmente los melanc
licos y los querulantes, pero tambin algunos pacientes parafrnicos, aprenden
a ocultar sus ideas delirantes en el curso del interrogatorio mdico. Esto no
constituira un gran contratiempo, si pudisemos convencernos de la existen
cia de las mismas por el testimonio de los familiares del enfermo.
Pero sabemos que las ideas querulantes pueden ser de aparicin peridi
ca, y que las formaciones delirantes de los degenerados son capaces de des
aparecer en U!} momento dado, y claro es que por todo ello la disimulacin en
estos 'pacientes nos coloca ms de una vez en un verdadero aprieto. No obs
tante, .en la mayora de los casos, una observacin tenaz y cuidadosa puede
ayudarnos a conseguir que el paciente "se descubra", sobre todo si en un
momento dado sabemos "pincharle" (perdnese la expresin en gracia a su
claridad) discutindole intensamente las ideas y convicciones que suponemos
sustenta ( r).
Bibliografa
BrnNBAUM:
Pathologische
berwertigkeit
und Wahnbildung.
2, 1915.
mi Wahnbildung und wahnhaf te Einbildungen
Monatschr.
f. Psych.
u.
O, por el contrario,
abonndolas
y fingiendo comulgar
bei Degenerierten.
en ellas.
Halle .
Perturbaciones
197
del pensamiento
199-
200
Sintomatologa
general
"Introduccin
Perturbaciones
de la vida afectiva
de
201
N. del T.-Y
viceversa,
como ms adelante
se ver.
262
Sintomatclogia
general
S intomato 1 oga
Resulta difcil trazar una sintomatoloqia qeneral de las perturbaciones
afectivas, porque las diversas anomalas del nimo no se observan aisladamen
te, sino que se mezclan ntimamente, en las ms varia.das formas, en los dis
tintos sndromes morbosos. Por consiguiente, la descripcin aislada de . las
mismas tiene que ser necesariamente esquemtica (y, por tanto, artificial) y
no puede darnos la impresin de la plstica vitalidad que en realidad tienen.
A pesar de ello, intentaremos hacerla; pata completarla nos remitimos a los.
captulos referentes a las "ideas sobrevaloradas" y a la "demencia", en los
cuales nos ocupamos de las relaciones que los trastornos anmicos ofrecen con
la personalidad.
Perturbaciones
de la vida afectiva
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204
Sintomatologia general;. .
Perturbaciones
de 1a vida afectiva
206
Sintornatologia general
Perturbaciones
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208
Sintomatologia. general
A umento de la excitabilidad
afectiva
Perturbaciones
de la .'v~da afectiva
209
14
210
Sintomatologa general
cardia, crisis sudorales y diarreicas, etc.), pueden presentarse por este proce
dimiento, y no es raro tampoco que incluso tenga lugar un verdadero ataque
histrico.
Perturbaciones
de la vida
afectiva
211
212
Sintomatologa
general
mos abandonar como elemento de diagnstico, cuando menos, hasta tanto qut'
no poseamos un dato anatomopatolgico ms seguro.
Angustia
Merece una especial mencin este sntoma emocional que con gran fre
cuencia se encuentra no slo, en la clnica psiquitrica, sirio en la consulta par
ticular y domiciliaria del especialista. La angustia es una asociacin de un
sentimiento desagradable y de una gran tensin interna (KRAEPELIN) y que
puede decirse que todos la hemos sufrido, cuando menos bajo las formas de
preocupaciones, temores, sentimientos de responsabilidad y de espera, etc. El
hecho de que la responsabilidad se halle includa entre las causas de esta serie
de sentimientos tensores, explica el por qu KRAEPELIN ha visto menos desa
rrollada la angustia en las. psicosis que padecen las razas menos cultivadas, y
da cuenta tambin de la observacin de PPENHEIM, el cual la encuentra con
mayor frecuencia entre los pacientes que acuden a su consulta privada que
entre los . que van a Ja policlnica.
Parece como si el mecanismo que en definitiva provoca el subjetivo sen
timiento de la angustia ~ y en el cual seguramente coinciden y se mezclan
factores fsicos y psquicos fuese tamo ms fcil de ponerse en juego cuan
to ms frecuentemente tiene ocasin de actuar. Muchas personas poseen una
tendencia a los espasmos vasculares, que se manifiesta bajo la forma de an
gustia tan pronto como existe un traumatismo moral. Sobre este terreno pre
dispuesto es posible que una violenta emocin (espanto) o que otras menos
intensas, peto ms prolongadas (preocupaciones, temores, espera de aconteci:
mientos importantes, la tensin continua de una vida profesional agitada o de
una vida familiar molesta y azarosa), provoquen un estado del paciente que le
impulse en definitiva a venir a consultarnos quejndose de angustia. PPEN
HEIM ha visto tambin acumularse los casos de angustia bajo la influencia
de las matanzas de la revolucin rusa. Respecto a la tan discutida etiologa
sexual de este sndrome, la mayora de los autores se muestran contrarios a
concederle una gran importancia; cierto es, no obstante, que la angustia que
acostumbra a seguir a todo acto de masturbacin, puede volverse crnica o,
cuando menos, ms fcilmente reproducible por otras. causas que en
condiciones normales, y tambin lo es que los impulsos sexuales largo tiempo
cohibidos e irisatisfechos (amores reprimidos, onanistas psquicos, etc.), pue
den igualmente dar lugar a este estado. En tales casos, encontraremos su
explicacin ms bien en la parte fsica que en la parte psquica del mecanismo
angustiante, y desde este punto de vista, hemos de pensar, por ejemplo, en la
accin que sobre el funcionamiento del corazn y de los vasos sanguneos
debe ejercer en definitiva la prolongada sucesin de excitaciones y congestio
nes sexuales que no pueden verse satisfechas normalmente. Adems, existe
asimismo una relacin todava no puesta en claro entre sexualidad y
angustia, como lo prueba el hecho de que en algunos psicpatas los estados de
tensin interna desaparezcan con un acto de masturbacin. Por consiguiente,
podra, quizs, pensarse en una relacin puramente psicolgica [de tal natura
leza que los enfermos no comprendiesen la verdadera causa de su excitacin,
213
214
Sintomatologia general
veces, que al principio, tenan angustia sin saber por qu, o, lo que es ms
frecuente, sin reconocer la naturaleza del sentimiento anormal que les domi
naba. Muchos hablan de una especial forma de nostalgia, de encontrarse ex
.traos y desplazados en el medio que les rodea, de una 'anormalidad de su
sentimiento de personalidad, etc. ; otros, en cambio, se quejan de un "fro inte
rior", de una falta de calor, vrtigos, sentimiento de tensin alrededor de la
cabeza, sensacin de aturdimiento, etc. (HECKER). Si entonces les pregunta
mos directamente si padecen angustia, nos contestarn casi. siempre de un
modo afirmativo, a menos que no traten de disimular.
Cuando persiste mucho tiempo o alcanza una gran intensidad, la angustia
puede condensarse bajo la forma de temores, tal como vimos al ocuparnos de
las ideas sobneualoradas y de las fo bias. El objeto de la angustia es muchas
. veces casual. Cualquiera acontecimiento puede dar. lugar a ella, o bien slo se
temer en lo futuro la situacin en la .cual sta apareci la primera vez. No es
raro que los pacientes experimenten al principio la angustia solamente cuando
se hallan en espacios muy limitados o muy concurridos, y entonces evitan todo
contacto con la sociedad por miedo de que la angustia se les reproduzca. En
otras ocasiones, sta se les presenta al atravesar una gran plaza, bajo la forma
de un anormal malestar, vrtigos, sudores o verdaderas sensaciones angustio
sas, y entonces persiste ya bajo la forma de "fobia" (agorafobia o miedo a
los espacios). Como es natural, el nmero de tales fobias es ilimitado, y si se
quiere establecer una agrupacin racional de las mismas, todo lo ms que
puede hacerse es distinguir las denominadas fobias profesionales - el miedo
del orador a quedarse "cortado", el del mdico a equivocar la receta o a
, . operar mal, etc. ~ y las fo bias de siiuacin (agorafobia, miedo a las tormen
tas, etc.).
Resulta caracterstico para la psicologa de la angustia, el hecho de. que
en muchos casos no se teme la situacin, sino la angustia por s misma; los
pacientes antiguos acostumbran a "explicrnoslo claramente : lo que temen no
es que les ocurra algo, sino que teinen temer (esto es, temen la angustia y no
la causa aparente de sta).
Los estados angustiosos acostumbran a presentarse bajo la forma de crisis. Claro es que existen naturalezas o personas angustiadas, que siempre se
hallan predispuestas. para sufrir la emocin del miedo, pero a pesar de ello
es raro que la angustia se prolongue ms de unos das (excepto en los casos
de melancola).
Los accesos dependen, en primer lugar, de causas psquicas, pero tienen..
adems, una, cierta tendencia a repetirse en determinadas pocas y bajo la
influencia de circunstancias corporales bien concretas. Muchos pacientes
temen sobre todo la noche, otros muestran una especial curva diurna, levan.
tndose angustiados y serenndose despus.
.
Presentacin. Antes de lanzarnos a establecer relaciones entre la angus
tia y las enfermedades o trastornos morbosos bsicos que pueden originarla,
conviene que recordemos que nos hallamos ante un sntoma quees, hasta cier
to punto, normal, puesto que se da tambin en personas mentalmente sanas.
Por consiguiente, slo debemos considerar. como patolgica la angustia cuando
se presenta en forma extraordinariamente intensa o por motivo insuficiente.
Perturbaciones
de la vida afectiva
215
No hay una sola persona que no haya sufrido la angustia que precede a
los exmenes, por ejemplo; de mogo que la angustia morbosa del neurtico
constitucionai y la del sujeto sano, se hallan nicamente separadas por dife
rencias: cuantitativas. DuBOIS ha intentado establecer la diferenciacin basri"
dola en la existencia {en los primeros) de una anormal debilidad de la volun
tad y de una cobarda o pusilanimidad dependiente de ella. Pero esto slo es
vlido para algunos, pocos, casos. En el resto se demuestra frecuentemente
que existe una buena proporcin .de energa mental, que se emplea no sola.
mente para dominar la angustia, sino incluso para cumplir los deberes profe
sionales. Tampoco acostumbra a ser cierto que estas personas se hayan.
encontrado realmente ante situaciones ms angustiantes que el resto de los
mortales; en efecto, la angustia morbosa slo raras veces depende de las cau
sas reales que engendran la angustia normal (1), y hasta la actitud hipocon
draca, . que tan frecuc~temente . se halla unida a la angustia, no suele pre
sentarse, en cambio, eri las personas 'que padecen verdaderas enfermedades
corporales. Y se da el curioso caso de que pacientes que se han pasado la vida
yendo de un mdico a otro en busca de cura para una supuesta enfermedad,
se encuentran, en cambio, completamente tranquilos y serenos cuando se en~
frontan realmente ante una operacin . quirrgica de importancia, o cuando
se encuentran con una enfermedad incurable (episdicamente adquirida). Por
lo dems, estas paradojas se comprenden fcilmente desde el punto de vista
psicolgico. Toda angustia lleva siempre aparejada una duda; lo inevitable, lo
que ha de suceder, nos deja ms tranquilos que lo que quizs podramos
evitar.
Adems de en los psicpatas congnitos, los estados angustiosos morbo
sos, se observan, a veces, en Ios raros casos de una neurastenia por agqta':.
miento", adquirida durante la vida. Aqu se cuentan. los casos ya citados antes
en los que la angustia se observa durante la convalecencia. de enfermedades
infecciosas (influenza o tifus, por ejemplo). Adems, las privaciones (de ali
mentos, de sueo o de reposo),. las emociones violentas, y sobre todo los esta
dos de espera e incertidumbre prolongada, dan con frecuencia lugar a la
angustia,
lo 'temers
216
Sintomatologia general
crece en estos casos con la edad de los pacientes, y as, sucede que las melan
colas de involucin (climatricas) tienen casi siempre bien desarrollado el
cuadro sindrmico de la angustia. Esto, no obstante, la tentativa: de W ERNI
CKE, que quera constituir con ellas una enfermedad autnoma, apenas si ha
tenido eco en ninguna escuela de psiquiatra:
Como acompaamiento sintomatolgico, encontramos, a veces, la angus
tia en el perodo inicial. de la parlisis progresiva, tambin en la catatonia, y
con bastante frecuencia en la arteriesclerosis y en la senilidad. Adems, se
presenta regularmente en el delirio alcohlico, disfrazada, mezclada o disimu
, lada por el denominado ''humor de perros" que, como sabemos, es especfico
de esta clase de pacientes.
. .
Los . grados ms intensos. de excitacin angustiosa, se encuentran, no obs
tante, en los raptus afectivos de los epilpticos y en los estados crepusculares.
En los casos de simple paratimia, muchas veces se disimula tras una aparente
nostalgia, : una actitud de contricin o, simplemente, una intranquilidad in
terna que les impulsa c. la huda o a beber exageradamente. Numerosos casos
de pario y dipsomana, comienzan con esta tensin interna. En muchas oca
siones, la. angustia se mezcla. con la irritabilidad y da origen a bruscas violen
cias: Si el trastorno no se limita a la modificacin del humor, pueden presen
tarse en los estados crepusculares verdaderos violentas alucinaciones
que aumentan todava Ia angustia existente. Los estados angustiosos que se
presentan frecuentemente en las denominadas psicosis sintomticas, ofrecen
tina sintomatologa muy semejante, a pesar de que son motivadas por causas
externas.
Perturbaciones
de la vida afectiva
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Sintomatologia general
Perturbaciones
de 1a vida afectiva
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Sintomatologia general
Perturbaciones
de fa vida afectiva
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Sintomatologa general
Perturbaciones
de la vida afectiva
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Sintomatologa
general
En mi sentir, las personas fras, incapaces de sentir con los dems, que
calculan siempre lo que ms les conviene, sin dejarse nunca llevar por senti
mentalismos ni por impulsos de generosidad, y que segn sus especiales dis
posiciones sern juzgadas como "egostas" sin piedad o como individuos muy
tiles socialmente para determinados trabajos profesionales (verdaderas m
quinas de tiabajo), son tan poco "esquizoides" o "esquizotmicos" como las
naturalezas tenebrosas y obscuras que en la ms lbrega soledad alimentan su
odio hacia el mundo. En cambio, los "aristcratas fros", los "idealistas pa
tticos" y los "dspotas" en los cuales KRETSCHMER cree ver. formas inf erio
res del temperamento esquizoide, creo que son, simplemente, personas sanas
y que su temperamento o que su actitud social (que no es lo mismo), nada
tienen que ver con la demencia precoz.
.
No obstante, si alguien es simultneamente hipersensible y fro y no tiene
o lleva una mscara para ocultar su sensibilidad a los dems, o es brusco y
lento, delicado y obtuso, o dicho de un modo ms claro: muestra en su nimo
las incomprensibles contradicciones que caracterizan a los esquizofrnicos, en .
tonces ya no lo conceptuar como poseedor de ningn temperamento. (nor
mal), sino como afecto de una enfermedad. Y si sta no acaba de manifestarse
en l y se encuentra en cambio . bien evidente en sus hermanos, considerar
que l la posee de un modo abortado o mitigado (2).
(1) Siempre se recuerda que las psicosis circulares exhiben con ms frecuencia ras
gos esquizoides que las esquizofrnicas rasgos ciclotmicos (H. HoFFMANN). Esto en
cuentra su explicacin, me parece, en e.l hecho de que tales rasgos corresponden a reac .
ciones psquicas normales, que deben hallarse ~ por tanto __: en todos los sujetos sanos
y enfermos.
(2) Despus de escrito este capitulo he tenido ocasin de. leer una excelente crtica,
recin aparecida, de EWALD sobre la posicin de KRETSCHMER, en la cual llega a las
mismas deducciones.
Perturbaciones
de la vida afectiva
, 225
Paratimias
Una parte de las .disposiciones afectivas que hemos descrito bajo el nom
bre de temperamentos, se presentan tambin, de un modo pasajero, en la vida
de ciertos psicpatas, bajo la forma de "paratimias". No vamos, pues, a repe
tir ahora la sintomatologa de las paratimias ciclotmicas hipomanacas o sim
plemente depresivas. En cambio, .hemos de sealar que la actitud paranoide,
10 mismo que la hipocondraca angustiosa, de algunos neurpatas pueden SU""'
frir aumentos y disminuciones independientes de las circunstancias externas
de la vida, cosa que no sucede a los estados .animicos histricos (cuyas osci
, laciones siempre dependen de stas).
Citaremos tambin, nuevamente, las paratimias y raptus afectivos epileptoides, que se apartan de los hasta ahora considerados porque no siempre son
de naturaleza endgena, sino que muchas veces reconocen una causa exgena,
una grave lesin cerebral, por ejemplo. Estas paratimias epilpticas (que no
tienen por qu ir imprescindiblemente asociadas con fa confusin mental), se
diferencian de las depresiones endgenas no solamente por la aparicin de la
irritabilidad, hipersensibilidad y concepciones paranoides (y por la presenta
cin ocasional de ilusiones y alucinaciones sensoriales), sino, sobre todo, por
el carcter moroso, pegajoso y recargado del humor que, por l dems, tiene
siempre una tonalidad triste y angustiosa'. As, tales enfermos -se muestran
ordinariamente agrios y hoscos, con tendencias a las bruscas 'explosiones de
clera y hasta a la ejecucin de violencias. Los estados alegres del nimo son
raros de observar en los epilpticos y acostumbran a acompaarse de una
cierta confusin mental. Ms adelante insistiremos sobre ello.
Presentacin. Por lo dems, estas alteraciones afectivas no se hallan en
modo alguno imprescindiblemente ligadas a la epilepsia !f1.enuina, pues se ob
servan igualmente lo mismo que el estupor epilptico, por ejemplo : en
casos de lesiones cerebrales manifiestas, y se presentan asimismo bajo la
forma eventual de paratimias o raptus poriomanacos y dipsomanacos en
personas psicpatas, que nunca han tenido accesos convulsivos..
En general, puede decirse de todas las paratimias, que se observan esta
dos semejantes a ellas en el curso de las ms diversas psicosis. Cuadros bas
tante tpicos de excitacin manaca con euforia, flujo de ideas e intranquilidad
motriz se presentan; adems de en la mana, en los comienzos del la parlisis
gc:neral progresiva, en algunos estados epilpticos (HEILBRONNER), y las depre
siones afectivas de tinte melanclico se observan no slo en los manacode
presivos y en el climaterio, sino tambin, con bastante frecuencia, en la par
lisis general y en las psicosis seniles. Adems, casi siempre estos casos
adquieren por agregacin de concepciones paranoicas, hipocondracas, o
reacciones negativistas y catatnicas una tonalidad que los aparta esen
cialmente de las depresiones puramente endgenas. El cuadro tpico de la
melancola (manacodepresiva) no se engendra, evidentemente, por causas
puramente exgenas (BoNHOEFF~R:
discutido por SPECHT), mientras que los
' estados manacos pueden ser ocasionalmente producidos por un trauma cere~
bral. Por consiguiente, debemos dejar incontestada la pregunta de si se con
15
226
Sintomatologa general
Perturbaciones
de la vida afectiva
227
As, vemos que las condiciones bajo las cuales se engendran las altera
ciones afectivas o paratimias son muy variadas. Razn de ms para que de
seramos poder diferenciar sintomatolgicamente los estados producidos por
cada una de ellas .. Pero, desgraciadamente, esto no siempre es posible. En
efecto, ante una persona entristecida no siempre podemos llegar a saber si lo
est 'nicamente por causas endgenas o por stas y motivos exgenos. y
tampoco nos conduce al fin propuesto el simple anlisis sintomatolgico en los
casos en los que la anamnesis pone de manifiesto la preexistencia de una
labilidad constitucional del humor. Incluso el curso de estas formas morbosas
no bastan tampoco, en ms de una ocasin, para darnos la solucin del enig .
ma, pues existen con frecuencia formas mixtas: en las mismas personas que
hoy exhiben una paratimia endgena, podemos ver maana otra provocada
por un motivo externo.
Debemos, pues, reunir todos estos estados morbosos en un solo grupo y
228
Sintomatologa
general
Bibliografa
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V. Perturbaciones
de la inteligencia
Concepto
Bajo el nombre de demencia se designa la prdida persistente de aptitudes y disposiciones psquicas, en cualquiera de sus formas (JASPERS).
Para hacer prcticamente utilizable este concepto tan amplio, precisa
acentuar la importancia de la palabra "persistente". En efecto, toda perturba
cin psquica perjudica la capacidad de funcin mental, y desde este punto
de vista la excitacin, la inhibicin o la confusin, por ejemplo, pueden actuar
incluso ms intensamente que algunos procesos demenciales orgnicos. A pe
sar de ello, en tales casos .no hablaremos de demencia, porque el dficit creado
desaparece junto con el estado morboso que lo ha originado. No obstante,
a veces se compensan tambin los dficits. mentales de origen orgnico y ello
hace que resulte ms difcil todava la delimitacin del concepto de demencia.
HEILBRONNER
afirma, sobre este punto, que hablamos de demencia mientras
creemos en la incurabilidad del dficit. Esto hoy apenas se discute; pero un
. anlisis ulterior, ms detallado, quizs permita separar debidamente los dfi
. cits definitivos y los defectos pasajeros de la actividad psquica.
Por lo dems, nunca se debera hablar de una demencia, a secas. Ni la
demencia ni su concepto contrario la inteligencia deben ser consideradas
como estados unitarios, Es un error, en efecto, suponer que existe slo
una inteligencia que se hallase repartida en diversos grados en el cerebro, des
de el genio hasta el idiota, y ha sido igualmente una gran equivocacin la
sufrida modernamente al crear el . denominado "factor central", del cual .de
penderan las ms variadas aptitudes y en el cual alguien ha querido ver la
verdadera esencia de la inteligencia (1). Toda aptitud mental se basa en ml
tiples condiciones y factores e incluso cuando la suma total de aptitudes fuese
idntica en dos casos, podan sus elementos integrantes ser sumamente dife
rentes. Las capacidades psquicas no dependen, solamente, del juicio, sino que
se hallan tambin influenciadas por el estado y la intensidad de la percepcin,
la atencin, la capacidad de notacin y de ejercicio, las asociaciones verbales
y, tambin, por la fuerza de la voluntad y por la mayor o menor fatigabilidad.
Y como que en esta serie (en la de la fantasa y productividad ya no hay que
hablar) tiene tambin su intervencin la atencin, resulta que no es posible
separar la inteligencia de los sentimientos y su falta de las perturbaciones
afectivas. Un cierto inters, esto es, un sentimiento, es la condicin preliminar
(1) N. del T.Quien desee comprender la verdadera naturaleza de este factor general
de la inteligencia (Facto G) puede consultar la Memoria original de SPEARMAN - su
descubridor en el British J ournal of Psychology 1912, v. 71, y la discusin que sobre
el mismo. se encuentra en las actas del VII Congreso Internacional de Psicologa (pu
blicadas por Ch. Myers, Cambridge Univ. Press 1924).
230
Sintomatologia
general
Perturbaciones
de la inteligencia
231.
232
Sintomatologa
general
. Perturbaciones
de la inteligencia
233
nosotros mismos.: sino que casi siempre son to_madas de los dems. Todos
nosotros llevamos encima prejuicios que abandonaramos si por una sola vez
tuvisemos ocasin de meditar serena y profundamente sobre ellos.
Oaro es que esta falta es ms frecuente en las personas torpes que en
las inteligentes. Los imbciles erticos, que con frecuencia poseen una gran
facilidad de palabra, aprenden generalmente una gran cantidad de juicios y
frases hechas que luego reproducen con tono sentencioso, de modo que no
siempre resulta a primera vista fcil ver que tras ellas no existe ningn
significado ni concepto real que merezca tenerse eri cuenta.
Una dificultad anloga puede tambin ser favorecida por el retraimiento
de su vida; bajo la influencia de la tradicin familiar permanecen largo tiem
po disimulados y nicamente cuando de pronto salen (o se ven obligados a
salir) de los rieles por los que se deslizaba su existencia, fracasan y se perju
dican o molestan a los dems por su insensatez. Especialmente en las clases
elevadas, muchas faltas de juicio pueden ser cubiertas y compensadas durante
largo tiempo por una cierta soltura verbal y por las buenas formas de urba
nidad (a menos que aqullas no coincidan con un dficit de memoria y con
una pronunciada ineducabilidad).
Inteligenciay utilidad o valor social.
De todo esto se desprende una
regla que es generalmente aceptada y necesaria, pero que no deja de ser tam
bin .arriesgada : con cierta frecuencia la inteligencia o la debilidad mental
deben ser juzgadas por el xito y la posicin social que haya podido conseguir
el enfermo en la vida (1). Al juzgar la responsabilidad de una persona en la
cual se sospecha la existencia de una debilidad mental se concede un valor por
los peritos a la posibilidad de que el dficit mental se haya manifestado pre
viamente por el retraimiento de la misma en la vida. As, por ejemplo, un
servicio militar efectuado sin notas desfavorables habla tanto en contra de la
existencia de una oligofrenia como los continuos cambios de oficio, los per
sistentes fracasos en las empresas y los descabellados matrimonios y avent
ras sexuales lo .hacen, en cambio, en favor de la misma.
Se puede objetar, a esto, que la capacidad de adaptacin social de una
persona depende de otras condiciones adems de las puramente intelectuales,
y que personas completamente insociables, en las cuales no es posible demostrar la ms leve perturbacin intelectual, no deben tampoco ser juzgadas como
dementes. La lstima es, no obstante, que ocasionalmente se encuentran indi
viduos tiles socialmente y en los cuales la prueba experimental demuestra
que existe un pronunciado dficit. Y, por consiguiente, si queremos ser im
parciales, debemos convenir en que no sabemos aun precisar lo suficiente el
concepto de la inteligencia, que se nos aparece an demasiado unido al de la
personalidad. Nada tiene de particular, desde luego, que una profunda de
mencia obstruya la personalidad, pero es que incluso los grados ligeros de
(1). N. del T.Esta objecin no tiene valor puesto que el nivel mental de tal in
dividuo como el de todos los dems se obtiene sumando la. puntuacin total de las
pruebas de todas las edades y por consiguiente representa siempre un promedio y no un
valor absoluto. El ejemplo concreto antes referido es relativamente frecuente observarlo
en nios sanos, pero . faltos de inteligencia espacial.
234
Sintomatologa
general
demencias adquiridas nos hacen dudar en este aspecto y nos dejan indecisos
acerca de si hemos de admitir un trastorno de la inteligencia o, mejor, una
perturbacin de la personalidad. Recordemos, por ejemplo, lo que ocurre en
la esquizofrenia y 61.1. los comienzos de la demencia senil. En tales casos, la
capacidad social disminuye rpida y completamente; en cambio; apenas si nos
es posible demostrar la existencia de . una verdadera perturbacin de la inte
ligencia. A. pesar de lo cual, los enfermos se han. vuelto desconocidos; su
carcter se ha transformado y tan slo falta la frmula que una y sintetice
esta transformacin en los variados casos en que se presenta.
Mtodos de exploracin
Escala de Binet. Recientemente se ha intentado con ahinco mejorar
esta desagradable .situacin de insuficiencia cientfica empleando para ello me
dios precisos en la exploracin. Una de estas tentativas es la realizada por
. BINET y SrMON, los cuales se han esforzado en encontrar un canon para los
nios que sirva no solamente para valorar su cultura, sino su inteligencia. Las
pruebas de que consta ste sern enumeradas ahora, de acuerdo con 1a. madi
ficacin de EoBERTAG, pero antes hemos de hacer algunas consideraciones crtiras referentes a su empleo en la psicologa infantil y, sobre todo, a su utili
zacin con fines psiquitricos. La inspeccin detallada de estas pruebas
muestra . que con ellas no solamente se ponen de manifiesto las aptitudes del
infante, sino tambin los cuidados que los padres han puesto para educarlo.
Por consiguiente, un resultado negativo en este examen no nos autoriza para
creer, sin ms, en la existencia de una perturbacin intelectual. Y todava
menos sirve este mtodo para los adultos, ya que sus pruebas acaban a la
edad de 31 aos y se hace difcil crear otras que las continen a partir de
esta edad, pues las diferencias individuales del desarrollo intelectual son en.
tonces demasiado. grandes para poder ser esquematizadas con una sola prueba.
Precisamente por esto tampoco puede aceptarse la identificacin del valor in .
telectual de un adulto con el que aparentemente arroja en el examen, de
modo que si se queda estancado en las pruebas de los nueve aos. vayamos a
suponerle, por ejemplo, que tiene la inteligencia de un nio de esta edad. En
efecto, el dbil mental congnito tiene, en comparacin con el sujeto sano,
condiciones totalmente distintas de desarrollo mental, y no es en modo alguno
cierto que este desarrollo alcance tardamente un determinado y uniforme
nivel para detenerse en l definitivamente. As, por ejemplo, es posible que un
nio que ha nacido oligofrnico fracase cuando se le. pide distinguir . las mo
nedas (prueba de los diez aos), repita, en cambio, siete cifras (prueba de los
doce aos) y vuelva a fracasar en la prueba de construir un rectngulo . con
dos. tringulos (prueba de los cinco aos) (1).
(r) N. del T.Rogamos al lector vea sobre este particular el apndice final de
esta obra, en el que exponemos las pruebas especiales de investigacin de la .inteligencia.
Perturbaciones
de la inteligencia
235
Pruebas de Binet-Simon
Tres aos
r.
2.
3.
4.
5..
t.
2.
3.
4.
r.
2.
. 3.
4.
5.
I.
2.
3 ..
4:
5.
6.
7.
l.
2.
3.
4.
5:
6.
7.
8.
Ocho aos
r.
2.
3.
23 6
Sintomatologa
4.
5.
general
2.
12
15
ps).
Diez aos
1.
2.
3.
4.
5.
I.
2.
3.
4.
5.
2.
Perturbaciones
237
de la inteligencia
Coeficiente
Sumar y
"
" "
" "
"
Combinar
"
combinar .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
escribir
.
leer
: ;
.
aprender de memoria
.
percibir
.
y escribir
.
" leer . ; ,
Aprender de memoria
percibir
.
0,87
0,74
0~38
o,or
0,08
0,72
0,51
0,16
0,09
0,52
0,39
0,27
0,3I
el
238
Sintornatologia general
DDD
4
DO LJ
6
5
Fig,
(HEILBRONNER)
. Perturbaciones
de la inteligencia
239
asimismo, que las conclusiones elaboradas personalmente por sujetos que des
. pus se vuelven dementes, pueden luego ser repetidas por stos de
modo
puramente mecnico.
Como se comprende, para esta exploracin precisa que las preguntas . se
hallen al alcance de. la cultura del individuo examinado. As, no es raro que
un mdico poco prctico en estas cuestiones, llegue a considerar a un enfermo
como dbil mental, cuando en realidad no es ms que un inacostumbrado a
resolver cuestiones abstractas (que le son indebidamente planteadas por el
examinador), o un ignorante de asuntos culturales, o un sujeto de compren
sin tarda, que no responde con la deseada rapidez.
Exploracin del juicio. La ltima y ms importante finalidad del exa
men, la exploracin del juicio, no es, en modo alguno, fcil de llevar a cabo.
Casi es imposible dictar reglas que la esquernaticen.: pues solamente las gran.
des desviaciones de la normalidad pueden ser denotadas y recogidas siguiendo.
stas normas. Los pensamientos originales o, simplemente, generales, los jui
cios delicados o ingeniosos tienen un algo de espontaneidad, que les impide
ser artificialmente provocados bajo el pie forzado de un. examen. En relacin
"con todo esto, slo podemos fiarnos de la observacin ordinaria e inmetdica,
con la cual comprobamos que la prdida de estas ms nobles y delicadas fun
ciones es un sntoma importante para el diagnstico de diversas afecciones
orgnicas cerebrales. Para valorar debidamente esta prdida, no obstante, falta
al . mdico, por regla general, la oportunidad de poder comparar el estado.
actual del enfermo con su anterior estado de normalidad. Y as, a menos de
haberle conocido cuando estaba sano, no puede diferenciar la parte que cabe .
atribuir a la enfermedad cerebral en la produccin del actual dficit observado.
En efecto, "en cuanto a la originalidad, ingenio, humor, delicadeza, tacto, etc
tera, no existen trminos medios."
Estas palabras de RIEGERS son an vlidas. Todo psiquiatra, considerando
los casos que ha tenido ocasin de observar entre sus amistades, puede con
vencerse de que los trastornos intelectuales leves slo pueden ser denotados
cuando existe el trmino de comparacin proporcionado por el recuerdo de
lo que era el enfermo en sus tiempos de salud.
En todo caso aun cuando se trata de trastornos muy visibles. el
simple interrogatorio acostumbra a sernos ms til que la prueba esquemti
ca. A ser posible, se dirigir al crculo de los intereses personales del en
fermo, aunque por desgracia no siempre puede el mdico descubrir stos, ni
mucho menos vencer la resistencia que el paciente opone a dejarse interrogar
respecto a ellos.
u~
240
Sinto1natologa general
cisa obtener para cada contestacin el tiempo de reaccin (es decir, los segun
dos que el sujeto tarda en darla).
Diferenciaciones. WERNICKE ha sido el primero en demostrar el valor
de las denominadas "preguntas de diferenciacin". ZIEHEN hace establecer las
diferencias entre :
Mano y pie
Buey y caballo
Pjaro y mariposa
Silla y mesa
Manzana y pera
Vaso y taza
Ala y pierna
Agua y hielo
Puerta y ventana
Arbol y arbusto
Cesta y caja
Escalera y escala
Estanque y arroyo
Lana y lienzo
Nio y enano
Prstamo y regalo
Orgullo y avaricia
Error y mentira
Perturbaciones
de la inteligencia
24l
su esencia. As, dicho autor dice, por ejemplo: "una muchacha ve que otra
lleva un vestido mucho ms bonito que el de ella, y en vez de alabarlo le en
cuentra peros, porque ella habra querido tenerlo, cmo se llama esto?"
Pero justamente estos ejemplos y los rodeos que con ellos precisa hacer
para obtener algn provecho, nos muestran que es mucho ms fcil alcanzar
el fin. propuesto mediante el simple interrogatorio y la hbil conversacin con
el enfermo.
Preguntas de generalizacin. Anlogamente, tampoco debe creerse de
masiado en el valor de las denominadas preguntas de generalizacin, que . han
sido propuestas por ZIEHEN. Tales preguntas tienen la siguiente estructura :
qu son el guila, el ganso, el mirlo, el loro y la gallina? con qu palabra
pueden designarse todos estos animales.? Como es sabido, tales cosas se apren
den en la escuela; quien las recuerde podr sin dificultad contestar correcta
mente, aun cuando entre tanto se 'haya vuelto dbil de la mente, mientras que
otro y conste que estamos hablando . nicamente de hombres incultos que
nunca ha .oido tales definiciones, o las ha olvidado, fracasar en la contesta
cin, sin que por ello debamos deducir que tiene un dficit de su inteligencia.
Mtodos de com,binacin. Estos ya resultan ms tiles. Entre ellos se
cuenta la prueba de MAsSELON, en la cual el paciente debe formar una frase
,con .tres palabras forzadas, y la prueba de ;EBBINGHAUS, en la que debe com
pletar las letras y palabras que faltan en un texto, previamente preparado
para ello.
Como ejemplo elegiremos el siguiente, de mediana dificultad (1):
Cuan .. L .. s t .n .. tre. a. os .i , ia en . na c. b .fi . .1 p. e d . un m.nte
L. s m. rg .. itas . ll . on t. n . bundant. s q. e . I . ont , p .. ca . mar. Uo U. d. a
s. m .. l. p.s. el s.mbrero y .e .ijo que s. fu ... a .ugar .1 .. nte .ero
le r . com .n. q.e no se alej .se m. ch. p. es .or .a . oche . e h. ban .do
a. llid . s q. e p. r . can . e l. bos.
_
Ocasionalmente se reemplaza el texto por una serie de imgenes que re
presentan en conjunto una historieta, y de las cuales se quitan algunas que el
enfermo debe volver a colocar en el lugar que les corresponde, con el objeto
de completar aqulla.
Tambin se usa bastante la prueba de invertir series corrientes (num
ricas o verbales, como son, por ejemplo, la de los das de la semana, los meses
del ao, etc.), en cuya prueba acostumbran a quedar bien la mayora de los
adultos sanos. Tambin los juegos Infantiles suministran a ZIEHEN otras prue
bas a base del mtodo de combinacin.
a substituir
aqu el
16
242
Sintomatologia general
Perturbaciones
de la inteligencia .
243.
Formas demenciales
Al conocimiento de que no existe una demencia, sino trastornos muy
diversos que slo tienen de comn el hecho de provocar un dficit de la
capacidad mental, sigue la intencin de querer, en lo posible, conocer . cules
son tales trastornos; es decir, cules son las diversas formas demenciales que
pueden ser aisladas. Desde luego, no ser posible evitar por las razones
antes expuestas que entre los rasgos diferenciales de unas y otras se in
cluyan algunos que no se refieren propiamente a la inteligencia. Esta, como la
personalidad y la demencia y la disgregacin o destruccin de la personalidad,
son conceptos que se confunden en buena parte, como ya vimos, pero las
perturbaciones de la voluntad y de los sentimientos, tienen tales consecuen
cias y repercuten de tal modo sobre toda la capacidad psquica, que sera
infantil no querer designar con el nombre de dementes a las personas que
por este mecanismo se hubiesen vuelto incapaces desde el punto de vista ps
quico. Finalmente, las ntimas relaciones que existen entre la memoria y la
inteligencia, han sido tan ampliamente discutidas, que no vale la pena de
insistir ahora sobre ellas.
(r) N. del T.Aqu s que interviene de un modo predominante la. cultura del su
jeto. V. sobre este particular el apndice sobre 'las "pruebas de exploracin mental'.'.
244
Sintomatologa _ general
Perturbaciones
dela.inteligencia
245
As, no es de extraar que enfermos a los cuales hemos .juzgado como seria
mente demenciados, tras una larga conversacin con ellos, nos sorprendan de
pronto con un juicio exacto as como, en cambio, otros que hasta hace un
momento han efectuado, aparentemente sin esfuerzo, complicados trabajos in
telectuales, dicen o hacen, de pronto, una tontera o algo absurdo e incom
prensible. Por mi parte, he tenido ocasin de comprobar que un paraltico
general en el cual, antes y despus, resultaba difcil demostrar la existencia
de una perturbacin de ja inteligencia, casi se ahog un da en N ordernay
porque quera coger el sol que se esconda tras el mar, Al revs, dementes
seniles, que desde hace tiempo viven reducidos a una vida puramente vegeta
tiva, son capaces, a veces, de raciocinar con claridad, y as no es raro que
' con motivo de la muerte de un familiar, por ejemplo emitan juicios
completamente correctos respecto a las ms intrincadas cuestiones jurdicas
o sociales. En otras formas, como en la arterioesclerosis cerebral y en la es
quizofrenia, estas diferencias se. hacen aun ms manifiestas. pero en la
esquizofrenia son de naturaleza especial que merecen estudiarse aparte. En
efecto, en esta psicosis puede todava discutirse si las perturbaciones psqui
cas terminales que en ella se observan merecen verdaderamente el nombre
de demencia.
Lo que da un carcter comn a las perturbaciones orgnicas de las de
mencias senil, paraltica y arterioesclersica (por no citar ms que las princi
pales) es la impresin de debilidad y de cansancio que nos causan las funcio
nes mentales de estos enfermos ; stos pueden pensar y ocasionalmente ms
de un modo espontneo que provocado por la experimentacin .:___ juzgan an
con correccin; pero no llegan a concebir relaciones un tanto complejas. Pien
san muy despacio y se cansan pronto, de modo que olvidan partes de su
razonamiento y, consiguientemente. no llegan a establecer las conclusiones.
BLEULER habla de la limitacin constante del pensamiento a un determinado
crculo, y cree que principalmente faltan sie11ipre las ideas que contradicen a
los impulsos o deseos de los enfermos. Por esto, por ejemplo, el senil ve en
las nias solamente a la mujer. Por mi parte, creo que lo esencial es que el
dem_ente orgnico no piensa en todo (y menos an simultneamente}, lo que
pertenece a un concepto.
Anlogamente al juicio se comportan la percepcin y el recuerdo; las
percepciones se vuelven inseguras y lentas (cosa que no es frecuente observar
eh los imbciles) y la memoria se perturba de un modo tpico (vase sobre este
particular el captulo correspondiente a las alteraciones mnmicas. Como es
natural, nada de esto puede separarse de 1a perturbacin de la atencin, que
aqu se encuentra, y precisamente por sta se manifiesta con mayor intensidad
la debilidad mental de estos enfermos; como no atienden, perciben defectuo
samente y no fijan casi nada en su cerebro. Unicamente por estmulos muy .
intensos se. suele conseguir llamar su atencin y poner de manifiesto la m
xima capacidad funcional de los enfermos (que espontneamente casi no se
manifiesta nunca).
246
Sntomatologia
general
Bibliografa
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VI. Perturbaciones
Concepto.
de la consciencia
Consciencia
y subconsciencia
Sintomatologa general
Perturbaciones
de la: consciencia
249
250
Sintomatologia general
Perturbaciones
de la consciencia
251
, Sntomatologia
general
delirio febril o del delirio alcohlico, nos permitira hacernos suficiente cargo
de la naturaleza de estos singulares estados; siempre queda "algo" que no
puede hallarse en el estudio analtico de los elementos, y que, resultante de su
conjunto, da al cuadro su valor caracterstico. Quien haya tenido, no obstante,
ocasin de examinar personas afectas de una turbacin de la consciencia,
reconocer inmediatamente su conducta en los trminos : confusin, perple
j idad; 'desorientacin, ett.
Por consiguiente, hemos de intentar en lo posible separar y delimitar de
bidamente . los conceptos de turbacin y perturbacin de la consciencia. La
gran dificultad para ello, radica en el hecho de que lo que en un caso domina
el cuadro clnico las alucinaciones sensoriales, por ejemplo en otro pue
de faltar. Deberamos, por lo tanto, suprimir en primer lugar todos los sn
tomas accesorios o aadidos para quedarnos nicamente con los rasgos esen
ciales ; pero tan pronto como intentemos hacer sto, nos daremos cuenta de
que no existe simplemente una, sino varias formas de perturbacin del cono
cimiento, que con ms frecuencia aparecen mezcladas que aisladas, pero, no
obstante, son fundamentalmente tan diversas, que toda descripcin que las
englobe ha de resultar; por fuerza, obscura y falsa.
.
Admitiremos, pues, como tipos bien diferenciados, los de la consciencia
embotada (entorpecida), onrica (delirante) y limitada (estrechez del campo
consciente).
Embotamiento. La forma ms sencilla y transparente de perturbacin
de la consciencia es la representada por el embotamiento o entorpecimiento del
pensamiento, que todos nosotros hemos experimentado, por ejemplo, en algu
nos de los estados que preceden inmediatamente al sueo o al despertar. La
corriente del pensamiento cesa y nicamente hacen. irrupcin en la conscien
cia representaciones aisladas, que no llegan a adquirir una completa claridad.
De algunas ideas slo adquieren estado consciente pequeos fragmentos que
se unen a otros con los cuales casi no exhiben relacin lgica alguna (incoherencia). Por ello el pensamiento no solamente se vuelve pobre, sino que se
hace tambin contuso (o cuando menos impreciso). Las relaciones entre los
acontecimientos recientemente vividos y las representaciones antiguas, se ha
cen difciles o no llegan a establecerse y, por consiguiente, el juicio de la
propia situacin resulta tambin inseguro y confuso . La atencin cuesta
mucho despertarla y apenas si puede conseguirse mantenerla fija en un
asunto determinado. Se necesitan estmulos ms intensos que de ordinario (en
estado de vigilia) para provocar las sensaciones y evocar las representaciones ;
el tiempo de reaccin para los estmulos externos se alarga y, finalmente, las
ideas y .representaciones que se despiertan en tales situaciones, son muy raras
veces conservadas, de modo que muchas veces, cuando nos despertamos brus
camente, desaparecen por completo del conocimiento.
Perturbaciones
de la consciencia
253
254
Sintomatologa
general
Perturbaciones
de la consciencia
z5s
los s_iguientes trminos: "Existen estados, cuya duracin vara entre unos mi
nutos y unas horas, en los cuales la consciencia puede hallarse de tal modo,
que lo vivido en ellos se mueva en un crculo de. ideas limitado y al parecer
desconectado de sus normales relaciones con la personalidad, de modo que
provoca sentimientos y acciones completamente ajenos al contenido normal de
su pensamiento, sin que por ello pueda decirse que se halle completamente
inhibida la capacidad de actuar de un modo lgico y normal".
Se trata, pues, esencialmente, de una solucin de continuidad de la cons
ciencia, que se manifiesta tambin en la ulterior amnesia, pero que no siempre
se halla acompaada de alteraciones muy visibles de la conducta externa. Esto
se ve con la mxima claridad en algunos epilpticos, de tal modo que incluso
al prctico puede pasar inadvertido un tal estado en el momento de su
existencia teniendo entonces que aguardar a su terminacin y, sobre todo,
a la observacin de la persistencia o ausencia del recuerdo, para poder esta
blecer su diagnstico. De todos modos, los casos en los que faltan todos los
signos. de un enturbiamiento de la consciencia son bastante raros y, desde lue
go, no son tan frecuentes como podra esperarse de la consideracin terica
del problema. Esta forma de perturbacin del conocimiento puede provocarse,
no obstante, con toda limpieza experimental en la hipnosis. Aqu, si el experi
mentador lo desea, no tiene por qu producirse un estado de onirismo ni
tampoco de embotamiento de la consciencia, pero, en cambio, sta se disgrega
r en complejos que permanecern unos despiertos y otros excludos de ella.
En la consciencia onrica sucede, como vimos, algo anlogo, 'pero con la
importante diferencia de que la seleccin de tales complejos no tiene lugar
bajo determinados puntos de vista psicolgicos, sino a consecuencia de facto
res fisiolgicos que nos resultan incomprensibles.
Utilizando una imagen podramos decir que la hipnosis puede compararse
a la exclusin de algunas cuerdas en un 'instrumento musical y, en cambio, la
consciencia onrica. representara ms bien el resultado de que tales cuerdas
se viesen casualmente afectas por la accin del viento o de cualquier otro
medio mecnico. Es evidente que entre los tonos correspondientes a talescuer
das podra formarse tambin en el segundo un acorde, pero esto constituira
una excepcin y no la regla.
De otra parte, la limitacin del campo de la consciencia que se consigue
durante la hipnosis, no constituye, a decir verdad, una novedad; en efecto, el
:proceso ofrece analogas con el estado de xtasis; es decir, con la conducta de
las personas que se hallan por completo bajo el dominio de una idea provista
de una intensa tonalidad afectiva; tales personas olvidan entonces todo : peli
gros, preocupaciones morales, consecuencias externas de su conducta, y, de
otra parte, no dejan exteriorizar nada que se refiera a la realizacin de la idea
en s. Tambin ofrece relaciones con el sueo normal, pues en ste podra
mos hablar igualmente de un sueo parcial, que inhibe una gran parte de la
vida psquica, pero deja, en cambio, en actividad otros territorios de la misma.
Los adultos dominan durante el sueo sus reflejos vesicales y anales, cam
bian su posicin en la cama y no se caen al suelo (como les pasa a los nios
pequeos); pueden incluso reaccionar a determinados estmulos externos, de
modo que aseguran el hecho de su percepcin. Tal ocurre, por ejemplo, con los
256
Sintomatoiogia
general
Perturbaciones
de la consciencia
257
258
Sintornatologia
general
extravagancias.
Habla de males, de operaciones, ha visto
moscas y escarabajos que trata de espantar; tiene angus
a quienes le rodean le libren de tales alimaas, se mesa
cama y se tapa la cara con la colcha. Est desorientado
atencin. Ocasionalmente tiene perseveraciones.
A.
K,, 38 aos. Enfermo desde hace unos aos. En los ltimos das se muestra
angustiado y lloroso. .Comienza bruscamente, por la maana, a coger la ropa de la
cama y a manipular un dinero imaginario; explica que est rodeado de oro que le
pertenece y masculla entre dientes : "esto debe salir" ; pide que se le corten las piernas
para volverse ms bajo. Evidentemente
sufre mltiples visiones angustiosas. Se le
Perturbacones
de
la consciencia
259
vanta y grita: "an estis ah?" "Todava no, todava no". Saca angustiado sus pier
nas y tiembla todo su cuerpo. Supone que los rusos estn en la habitacin y se le quie
t en llevar
las piernas. No reconoce a nadie, apenas si identifica alguno de los. objetos
comunes que le son presentados ; tan pronto dice que tiene 70 aos como cree tener
200. Perseveracin
manifiesta.
Este cuadro clnico evolucion . hacia el estupor.
260
. Sintomatologa general
Perturbaciones
261
ie la consciencia
Bibliografa
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d.
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Sachsver
<1>
Los profanos se muestran propicios para ver en todas las acciones huma
nas el resultado de convicciones (y determinaciones) de naturaleza puramente
judicativa o intelectual. Si esto fuera as, no hablaramos de las perturbacio
nes de la conducta, sino que remitiramos, simplemente, al lector, al captulo
en el que fueron tratadas las perturbaciones del curso y del contenido del
pensamiento, o las condiciones patolgicas del mismo (pseudopercepciones, al
teraciones de la memoria, anomalas afectivas, etc.).
En realidad, si queremos aislar los diversos estados y procesos anmicos
que constituyen la .uniforme corriente de nuestra vida psquica, no existe nin
gn motivo para que nos detengamos en el "querer" ni en el "actuar". Ade
ms del "actuar" bajo condiciones patolgicas, existen, sin duda, alteraciones
morbosas de la conducta en el sentido fisiolgico y del "querer" en el sentido
psicolgico. Como ejemplo de las primeras, citaremos la afasia y la apraxia
(que, como es sabido, no tienen por qu ser consideradas como perturbaciones
"psiquicas "). Como ejemplo de las segundas, pueden servirnos las mltiples
manifestaciones de los enfermos mentales en las que se encuentran alterados
no solamente la decisin y la ejecucin de una accin voluntaria, sino el acto
voluntario en s. La antigua psiquiatra ya haba intentado hacerlas depender
de representaciones y sentimientos anormales y explicar as los sntomas ms
aparentemente extraordinarios de la catatonia. Pero la tentativa fracas, y
hoy en da hemos de convenir tanto si admitimos como no una psicologa
de la voluntad en que los enfermos mentales exhiben numerosos actos
(aun dejando aparte el territorio de la afasia y de la apraxia) en los que no
se puede descubrir sin forzar la mquina un antecedente lgico en ac
ciones anteriores. Si estos actos pueden explicarse entonces de un modo pura
mente fisiolgico o no, es ya otra. cuestin.
.
Como se comprende por lo que llevamos dicho, no debe ser fcil la dis
tincin entre las alterariones primitivas y las secundarias de la conducta y por
esto en el prximo captulo nos veremos obligados a incurrir en repeticiones
y a juntar partes distintas, muy a pesar nuestro. (As, la debilidad voluntaria
de las enfermedades orgnicas que da, por ejemplo, un sello caracterstico
al cuadro de la parlisis general progresiva ha sido ya tratada en el cap
tulo referente a la "demencia".)
la traduccin
directa
del original
sera:
perturba
Perturbaciones
de la voluntad,
de .Ia .eonducta
Debilidad de la voluntad.
y del lenguaje
263
Dbiles irritables
264
Sintomatologa general
Perturbaciones
265
266
Sintomatologia general
Perturbaciones pscgenas
Sugestibilidad normal y patolgica. Al ocuparnos de las pseudopercepciones (equivocaciones sensoriales) ya hablamos. de la sugestibilidad y
vimos que la influenciabilidad de las percepciones es una caracterstica nor
mal. Vimos tambin que es posible la ocurrencia (provocada) en personas sa
nas no slo de ilusiones sino incluso de alucinaciones (percepciones sin objeto
real externo) bajo la influencia de un aumento de la sugestionabihdad (por
razones afectivas o por influencias de la colectividad).
Los procesos reflejos y los movimientos voluntarios exhiben, asimismo,
una anloga dependencia de la actitud mental (de espera). Muchas personas
bostezan, sin tener sueo ni hallarse cansados, tan pronto como ven hacerlo a
otras, y sabido .es tambin que en una sala de conciertos cuando alguien ern
pieza a carraspear no 'tarda en instalarse un concurso de toses. Bastantes per
sonas tienen un flujo de saliva ante la vista o la idea de un manjar apeteci
do, como ocurre tambin en los animales, segn las clebres experiencias de
PAWLOWS. En cuanto a la influenciabilidad del vmito por la actitud psquica
nos basta recordar lo que sucede en un buque (mareo) o en cualquier in
toxicacin alimenticia : tan pronto como alguien comienza a vomitar sienten
nuseas una porcin de los presentes. Igualmente es conocida la influencia del
psiquismo sobre la actividad sexual; una forma frecuente de la impotencia
corresponde simplemente al convencimiento que el paciente adquiere de su
existencia (impotencia psquica), y en cuanto a la menstruacin puede decir
se que no solamente depende de influencias autopsquicas sino que obedece
tambin a heterosugestiones. As, a veces se presenta a deshora, cuando me
nos se desea, y otras, en cambio, es producida, suprimida o suspendida bajo
una sugestin del mdico. Algo anlogo <ucede, asimismo, con la secrecin
lctea, que disminuye ]igeramente con las excitaciones y que por lo menos
al principio del puerperio puede ser retrasada o adelantada por las predic
ciones sentenciosas. de la comadrona. Finalmente, es tambin muy conocido el
hecho de que la defecacin de las personas muy nerviosas depende en gran .
manera de un 'sin fin de influjos autosugestivos. El estreimiento de los pri
meros das de viaje comprueba por va negativa el influjo sugestivo de
un determinado ambiente que entonces disimulamos con la palabra hbito o
costumbre. De un modo semejante deben ser juzgados los casos en los que
este acto reflejo. se desarrolla despus de; encender un cigarrillo, si bien estos
constituyen ya una transicin hacia los estados manifiestamente morbosos;
Perturbaciones
de la voluntad,
de la conducta
y del lenguaje
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2'68
Sintomatologia general
Perturbaciones
de la voluntad,
de la _cond<U{cta
y del lenguaje
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Sintomatologia
general
Perturbaciones
de la voluntad, de la conducta
y del lenguaje
2U
''la histeria lo puede simular todo", y en realidad es cierto que el aumento pato
lgico de la sugestibilidad es capaz de poner en marcha, trastornar o inhibir
todos los mltiples mecanismos que dependen del psiquismo.
Para los sntomas puramente corporales expresa felizmente este hecho
la frase de STRMPELL, segn la cual los fenmenos histricos "se deben a
una perturbacin de la relacin normalmente reglamentada entre los
procesos del conocimiento y de las funciones orgnicas". La especial venta
ja de esta concepcin estriba en el hecho de que incluye tambin aquellos sn
tomas histricos que ~ como el mareo, desmayo y algunas perturbaciones
cinsicas han resistido con mayor tesn a toda tentativa de explicacin
psicolgica pura. Estos casos constituyen, no obstante y el mismo STRM
PELL lo confiesa, excepciones. La mayora de los sntomas histricos son,
en efecto, psicgenos, es decir, que proceden como dijo MoEBIUS de
la idea que el paciente tiene de que est enfermo o que debe estarlo.
Pero el propio MoEBIUS ha tenido que reconocer, junto a estas actuaciones
indiscutibles de la sugestin, otras actuaciones indirectas o mediatas de la
misma, que se compoi tan frente a las verdaderamente "Idegenas" de un
modo anlogo a como el sudor angustioso y la taquicardia angustiosa lo
hacen respecto a la angustia propiamente dicha. Esto es importante, pues
precisamente por ello no es posible establecer, en el terreno patolgico, una
clara distincin entre las reacciones histricas (psicgenas) y las neurastenias.
En este aspecto debo recordar la definicin de KRAEPELIN, el cual consi
dera como especialmente caracterstica de las personas histricas la extraor
dinaria facilidad y rapidez con las cuales sus emociones no solamente influ
yen sobre la totalidad de su vida psquica, sino que son capaces de provocar
tambin infinidad de alteraciones somticas acompaatorias. Es indiscutible
que esta definicin pone de manifiesto un rasgo .frecuente de la constitucin
histrica, como tambin lo es que la fuerza sugestiva de un proceso psquico
cualquiera deriva principalmente de su parte afectiva.
Por el' contrario, si quisiramos conceptuar como histricas todas las se
cuelas corporales anormales de una emocin intensa, nos aproximaramos
con este calificativo horrible dictu a BISMARCK, el cual, tras acciones
muy violentas, tuvo ocasionalmente alguna crisis de lgrimas. Y es que,
indudablemente, es posible la presentacin de sntomas corporales extraor
dinarios (por muy intensos que estos sean) consecutivos a emociones vio
lentas incluso en personas que nunca han tenido manifestaciones de histe
rismo ni han exhibido, p. ej., parlisis representativas. Como es natural,
puede argirse que el calificativo de histrico debe aplicarse solamente 'a la
influenciabilidad anormal de procesos que normalmente son gobernados
por la voluntad. Pero en la prctica siempre se comprobar que las reac
ciones histricas y las neurastnicas se mezclan: incluso se confunden. Du
rante la guerra hemos visto con frecuencia que un temblor que al princi
pio era nicamente expresin de la angustia o de una debilidad corporal
(y por tanto resultaba independiente de la voluntad), ms tarde a con
secuencia del deseo que el paciente tena de abandonar el frente persis
272
Sintomatologa general
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lenguaje
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la
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Sintornatologia
general
midritica se debe a una intensa inhibicin del tono del esfnter, mientras
que la rigidez misiw es producida por la .contraccin persistente (espasmo)
del msculo oclusor. Lo mismo que stas pueden observarse tambin es
pasmos de la musculatura de la acomodacin, ordinariamente asociados al
espasmo del recto interno. No obstante, en general, los trastornos pupilares
psicgenos son tan raros que su presencia (fuera del ataque histrico) ms
bien habla en contra que en favor del diagnstico de histerismo.
Estados de excitacin. Las contracturas y espasmos psicgenos son
muy frecuentes, por razones que aun no sabemos. En muchos casos se pre
sentan consecutivamente a injurias o traumatismos externos, y ms con
frecuencia todavia lo hacen a consecuencia de dolores; cuando persisten
largo tiempo pueden ocasionar, corno se comprende, alteraciones articu
lares secundarias. Para su diagnstico deben tenerse ms en cuenta los
datos quirrgicos que. los datos puramente neurolgicos. El cuadro de una
parlisis espstica orgnica es muy pocas veces simulado por el histe
rismo. Adems, los sntomas de las contracturas histricas son casi siempre
ms groseros y casi podramos decir ms inverosmiles que los de las
contracturas orgnicas ; esto dejando aparte el hecho de que pueden variar
bastante, de acuerdo con los conocimientos mdicos que tenga el enfermo.
Los reflejos se encuentran casi siempre exaltados en todos los nerviosos:
pero es posible tambin la presentacin de una diferencia de origen ps
quico entre el lado enfermo y el sano en las parlisis espsticas psic
genas (v. FRSTNER: "paresia pseudoespstica con temblor"). Igualmente pue
de observarse un psendoclonus, que el prctico diferenciar, probablemente,
del verdadero, pero que, no obstante, no ha podido ser separado de ste hasta
la fecha por mtodos puramente objetivos.
Aisladamente son muy frecuentes el espasmo palpebral (que casi siempre
se presenta conjuntamente con estados de irritacin del ojo) y las contrac
turas de la mano, que han sido ya mencionadas bajo la forma de calambre
de los escribientes. Tambin aqu debe observarse que no todos los casos se
engendran por la va sugestiva y que aun son menos los que se presentan en
personas. verdaderamente histricas.
Entre los espasmos de la musculaiuro lisa ya mencionamos el esofgico
al ocuparnos del "bolo histrico". Lo mismo que para ste, puede decirse
para los estados anlogos del resto de la musculatura del tubo digestivo y de
la vejiga, o sea, que su presencia poco dice en favor de la constitucin hist
rica del enfermo. Especialmente los calambres del estmaqo pueden obser
varse en todos los sujetos nerviosos, sin que los histricos sean, claro es, una
excepcin. Otro ya es el caso con los espasmos cardacos, que determinan
ms bien sensaciones objetivas que sntomas objetivos.
Entre los restantes estados de excitacin los ataques sern tratados en
la parte especial. De todos modos no es posible establecer una separacin neta
entre los paroxismos y algunos sntomas ms persistentes. Los movimientos
coreiformes, p. ej., pueden aumentar hasta aparecer en forma accesional, al
paso que otros movimientos anormales comienzan por sta y luego se obser
van nicamente en los intervalos de los accesos.
Por lo dems, dejando aparte el denominado "reflejo tendinoso pro
Perturbaciones
de la voluntad,
281
pulsado.", ~que, como es natural, falta en los histricos, precisa recordar que la
corea puede hallarse asociada a una hipotona. Sus sntomas son imitados
no solamente por otros nios orgnicamente sanos, sino tambin por las per
sonas que han sido originariamente coreicas, e incluso en estos casos el diag
nstico diferencial puede ser difcil.
Resulta tambin difcil decidir hasta qu punto son de origen psquico
{psicgeno) las diversas clases de tic. Se presentan en todas las formas de cons
titucim neuroptica y son ms frecuentes de lo que antes se crea, incluso como
secuelas de una enfermedad orgnica grave (encefalitis!); a veces, no obstan
te, por su dependencia de influencias sugestivas ponen de manifiesto su ca
rcter psicognico.
Tampoco, por igual motivo, pueden establecerse reglas generales acerca
del temblor psicognico. El mejor criterio en este punto radica en la demos
tracin de que no es posible la presentacin de un trastorno semejante de
causa orgnica; en cambio la comprobacin de que, p. ej., el temblor de las
manos desaparece cuando el enfermo est distrado, tiene ya menos impor
tancia.
El "Romberg" de origen puramente psquico resulta relativamente fcil
de diferenciar, pues los enfermos en realidad no oscilan ni se tambalean sino
que caen, con mayor o menor precaucin, hacia el lado en el cual se figuran
que van a recibir la ayuda.
Ya hemos hablado del influjo que las representaciones ejercen sobre la
.actividad de las glndulas salivales, intestinales y sudorparas. No puede dis
cutirse que en las personas histricas se presentan en este aspecto reacciones
verdaderamente extraordinarias. Pero de todos modos precisa ser. muy cautos
y prudentes en la valoracin de las mismas; y lo mismo debemos decir de la
fiebre, las hemorragias cutneas, vesiculaciones, etc., que a veces se observan
en esta clase de enfermos,
Como conclusin a lo dicho deberamos, dejando aparte los ataques his
tricos, ocuparnos de los delirios y de la pseudodemencio histrica. Pero
creemos mejor estudiarlos en la parte especial y aqu solo diremos unas pa
labras sobre ellos.
Presentacin. Mientras que las reacciones neurastnicas se presentan
con la mxima frecuencia en hombres adultos y de una cierta capacidad inte
lectual, las reacciones histricas o psicgenas se observan preferentemente en
jvenes, poco desarrollados intelectual o culturalmente y sobre todo en el sexo
femenino. El nio aun no ha aprendido a dominar su cuerpo y a hacer triun
far su voluntad en la lucha con las influencias extraas; esto es patrimonio
del adulto y vuelve a peligrar, luego, en la vejez. De otra parte, la mujer,
por regla general, no alcanza el mismo grado de voluntad y solidez espiritual
que el hombre y, finalmente, el sujeto inculto, rural, se halla ms prximo
psquicamente considerado del nio que el adulto habitante en la 'ciudad.
Esto se comprende, pues aqul tiene menos ocasiones de ejercitarse en el do
minio de s mismo y por consiguiente permanece ms ingenuo e influenciable
que ste. Por esto vemos tambin los sntomas psicgenos ms serios (con
tracturas graves y accesos: subintrantes) en las chicas de los pueblos. Y por
'idntica razn faltan, en este sentido, en la infancia las diferencias que luego
282
Sintomatologa general
Perturbaciones
de la voluntad,
2 83;
1 mpulsos morbosos
Desde el punto de vista prctico, desempean un importante papel las.
perturbaciones de la voluntad que son ocasionadas por desviaciones patolgi
cas de los impulsos normales. Encontramos j},erturbaciones del impitlso nutri-
tivo en los enfermos demenciados, en los idiotas, paralticos, seniles y catat
nicos. Con bastante frecuencia parece faltar en stos la normal sensacin de
saciedad, de modo que tales sujetos, afectos de una verdadera polifagia, co
men con la mxima rapidez posible, mientras pueden; las sensaciones anorma
les del gusto conducen, a veces, a las embarazadas y a algunas personas his
tricas a caractersticos "antojos". En los neurastnicos, en cambio, la falta
de energa para comer incluso cuando se conserva el apetito puede favorecer su desnutricin y dificultan el tratamiento de la misma.
Deseos obsesivos o pasiones. Como sntomas morbosos autnomos, se
observan las pasiones o deseos obsesivos (Suchten) que han sido favorecidos.
por la complicacin de la moderna vida social; como ejemplo de los mismos,
pueden citarse: el alcoholismo, el morfinismo y la cocainomana. A todos ellos
es comn el crculo vicioso, en virtud del cual la satisfaccin del deseo dis
minuye la fuerza de resistencia del enfermo e intensifica todava ms el vicio
y la necesidad del txico.
No es ahora el lugar oportuno para entrar en ms detalles respecto a esta.
cuestin.
Impulso sexual. Las perturbaciones del impulso sexual no poseen, en
realidad, una gran importancia para el diagnstico de 1os morbosismos men
.. 284
Sintornatologia
general
sentia
(r) Uno de mis pacientes cohabitaba s veces al da con su mujer y a pesar ,de ello
impulsos sexuales. en cuanto vea a una joven.
Perturbaciones
de la voluntad,
285
.286
Sintomatologa general
parte del cuerpo (o del vestido), del sexo opuesto (el pelo, la mano, un pie,
etctera) y Ja homosexualidad. La mayora de estas formas son fcilmente
reconocibles, y el nico peligro del diagnstico estriba en que se prodigue de
masiado y se .libre as a un buen nmero de individuos .que debieran ser cas
tigados por las leyes. De otra parte, los onanistas hipocondracos tienen la ten
, dencia ~provocada, a veces, por lecturas inadecuadas( psicopata sexualis !) de descubrir en s mismos perturbaciones de este gnero, que, en realidad, no
padecen. Pero es igualmente posible el extremo contrario : en algunos casos
"Ieves, nada saben los pacientes de su estado, o, cuando menos, lo juzgan fal
samente ; buscan la compaa exclusiva de las personas de su sexo e intiman
en el trato con ellas sin darse exacta cuenta del por qu de estas preferencias.
En tales casos, puede ofrecer importancia el estudio de los sueos que acos
tumbran a acompaar las poluciones, pues en ellos sude aparecer sin disimu
10 la verdadera direccin de su impulso sexual. Por el contrario, debemos ser
cautos en interpretar los datos que los pacientes nos proporcionen respecto a
sus aos puberales. En efecto, sobre todo en los pensionados, no es infrecuen
te que los primeros balbuceos del impulso sexual se traduzcan en relaciones
. e tonalidad ertica entre los compaeros ms jvenes y los ms viejos de la
clase, sin que stas deban ser forzosamente tenidas como patolgicas (HocHE).
En efecto, acostumbran a desaparecer tan pronto como se ofrece a quien las
tiene ocasin de intimar con personas del sexo opuesto.
La sodoma, o sea la relacin sexual con animales, se presenta en los im
bciles y en los epilpticos, pero no es raro observarla tambin en personas
sanas que tengan embotada su sensibilidad esttica.
Exhibicionismo. Casi la nica forma de satisfaccin sexual anormal
. que nos sirve para establecer un diagnstico psiquitrico es sta: el exhibi
cionismo. En efecto, sabemos por las investigaciones de AscHAFFENBURG,
LEPPMANN, etc., que la mayora de los sujetos amorales son psquicamente
.anormales. AscHAFFENBURG encontr entre 200 nicamente 45 sanos,. y
LEPPMANN, entre 90 estrupadores y violadores de nios, slo hall 30 que
podan ser considerados normales (a pesar de que fu excludo el material
senil). Otras son las cifras que se obtienen, en cambio, cuando se realiza la
rnisma investigacin con los exhibicionistas, es decir, con los individuos cuya
satisfaccin sexual se consigue mostrando sus partes genitales a personas del
sexo opuesto. Unicamente por excepcin, puede hallarse esta aberracin en
muchachos jvenes e inexperimentados que buscan de este modo iniciarse en
un acto para el cualIes falta valor. Pero, por regla general, todos los exhibi
cionistas son enfermos cuando menos en el momento en que realizan su
~acto , aun cuando bien es verdad que no pueden ser tampoco considerados,
sin ms, como irresponsables, en el sentido del artculo 51 del Cdigo penal
'{alemn). As, SEIFFERT encontr entre 86 casos r8 epilpticos, 17 dementes,
13 degenerados, 8 neurastnicos, 8 alcohlicos y ro estados morbosos dificil
mente clasifi.cables. Los r r casos restantes, de exhibicionismo habitual segn
el autor' deban, no obstante, ser conceptuados como psicopticos.
El hecho de que en este aspecto se hallen en primer lugar los epilpticos;
corresponde a lo observado tambin por otros experimentadores ; por lo
dems es posible observar en el manicomio actos exhibicionistas, adems de
Perturbaciones
de la voluntad,
287
Actos impulsivos
Con el nombre de actos impulsivos designamos aquellos en los cuale.s un
impulso morboso fuerza con tal violencia a la consciencia que ya no puede
ser detenida su realizacin por la crtica o el esfuerzo voiuntario de sta.
Aqu radica, precisamente, la diferencia que los separa de las representacio
nes obsesivas. En efecto, si en la locura impulsiva se entabla una lucha de
motivos casi siempre se termina por la victoria del impulso morboso, al paso
que en las obsesiones sucede lo contrario, por regla general, y slo conducen
a su realizacin cuando el acto que en potencia representan es inofensivo. Por
consiguiente, en los actos impulsivos, ms que una anomala del pensamiento,
se trata de una verdadera perturbacin de la voluntad; generalmente desps
el enfermo no explica suficientemente sus actos desde el punto de vista psi
colgico.
Evidentemente el nmero de los casos que pertenecen a este grupo es es
caso. Si eliminamos todo lo que puede ser interpretado como actos derivados
de antecedentes morbosos (y sobre todo como actos obsesivos), como expre
sin de conftisiones mentales (epilpticas o de otra naturaleza) o, finalmente,
corno sntomas de una excitacin catatnica, nos quedan en realidad muy pocas
observaciones para explicar. Y stas no son tributarias tampoco del nombre
de "monomanas" con que. las distingua la antigua psiquiatra, pues siem
pre encontramos en ellas, junto a los impulsos morbosos, otros sntomas psi
copatolgicos que permiten incluir a los pacientes, cuando menos, en el gran
grupo de los psicpatas.
Piro y cleptomana,
Como ejemplos citaremos la piromania y la cleptomana. Claro es que no se incluyen aqu todos los casos en los que se pro
voca un incendio por causas morbosas o se roba en virtud de condiciones pa
288
Sintomatologia general
Perturbaciones
de la voluntad,
289
Perturbaciones catatnicas
Fundamentalmente diferentes de las perturbaciones de la voluntad que
hasta ahora hemos descrito son las que ahora van a ocupar nuestra atencin
y que se designan con el nombre de signos de la catatonia. Tanto en la inhi
bicin depresiva como en la excitacin manaca vimos que era an posible
buscar su griesis en una desviacin de la disposicin afectiva de reaccin, es
decir, del humor; por el contrario, en los sntomas catatnicos hemos de ad
mitir, de un modo definitivo, la existencia de una perturbacin de la volun
tad y de la conducta. El hecho de que verosmilmente se deban a la incapa
cidad de ejecutar o realizar los impulsos voluntarios Y, la circunstancia de que
sean orgnicos no significan, a mi entender, ninguna contradiccin a este con
cepto de los mismos. En efecto, es por lo menos dudoso que exista una
"voluntad" independiente de (y en cierto modo superior a) las condiciones an
tomofisiolgicas determinantes de la "conducta". Probablemente lo que psicolgicamente se nos aparece como "querer" no es ms que lo que fisiolgi-.
camente (en fisiologa cerebral) consiste en poder hacer o, simplemente, en
hacer. Aun con mayor probabilidad deben traducirse externamente las per
turbaciones de este mecanismo fisiolgico bajo la forma de perturbaciones de
la voluntad; y buena prueba de ello es que la lectura del presente captulo
y la comparacin de las perturbaciones catatnicas y encefalticas no tarda
rn en convencernos de que el anlisis detallado en los casos apropiados des
cubre la existencia de una complicada "edificacin" de las acciones volunta
rias acompaada de diferencias subjetivamente sentidas por los enfermos (o
dicho ms claro, prueba la existencia de fases aisladas del querer y del
actuar).
Excitacin catatnica. Un punto de contacto externo entre la catatonia
y la locura manacodepresiva se halla representado por la posibilidad de que
en aqulla se observen tambin estados de excitabilidad motora persistente
mente aumentada o disminuda. En efecto, los catatnicos exhiben a veces
violentas y duraderas excitaciones cuya intensidad slo se ve superada, todo
lo ms, por algunas excitaciones epilpticas. Los enfermos gritan, golpean,
muerden, se agitan, destruyen cuanto encuentran a su paso, corren de aqu
para all o ejecutan, larg tiempo y sin decaer su energa, los ms absurdos
movimientos estereotipados. En oposicin a la conducta de la mayora de los
manacos, casi nunca conseguiremos aqu entendernos o entablar la ms li
gera conversacin con ellos ; la independencia del medio que les rodea es tan
19
2.90
Sintomatologia
general
Fig, 4.
Fig. 5.
nifestaciones son raras. (Ms raro es todava que los enfermos digan. durante
la aquinesia : "yo no puedo moverme", o "no s como se. empieza" [ KLEIST] .
Por mi parte no recuerdo haber observado ningn caso de este gnero). Du
rante la excitacin catatnica la facies acostumbra a encontrarse rgida y con
torsionada o inexpresiva correspondiendo al vaco psicolgico de estos en
fermos; otras veces, no obstante, se halla provista de una ligera expresin co
lrica o jocosa.
Tales estados de excitacin llegan. a semejarse tanto, externamente, a las
.explosiones de rabia o a los quejidos angustiosos de algunos melanclicos, que
Ia antigua psiquiatra crea que en todos ellos existan representaciones mor
Perturbaciones
292
Sintomatologa
general
piernas que a veces recuerdan, por su carcter pattico, a los accesos hist
ricos, pero que no obstante acostumbran a presentar un carcter mucho ms
forzado. Un paciente de Freiburg (fi
gura 8) se revolva en la cama, se le
vantaba y se dejaba caer nuevamente
sobre ella con el cuerpo tendido hacia
atrs, en forma de arco, de suerte que
slo contactaban con aqulla su cabe
za y. sus pies t otro proyectaba repeti
damente sus brazos y piernas en el
aire, de modo que fu preciso colocar
le un colchn en el suelo, porque des
haca la cama a cada momento. Son
asimismo de observacin frecuente los
espasmos y contracciones clnicas o
tnicas de los msculos masticadores
y oculares, y el continuo girar de la
cabeza.
Aquinesia. Interceptacin. Tan
incomprensibles como estos trastornos
Fig, 7. Catatonia. Expresin
que acabamos de mencionar nos resul
facial rgida
tan sus opuestos, o sea la aquinesia,
tambin denominada interceptacin o
clausura motriz (motortsche S perrung). La diferencia entre la inhibicin y la
interceptacin o clausura (KRAEPEL.I.N) se halla bien patente en el significado
Fig, 8.
Ataque catatnico
Perturbaciones
293
' Sintornatologia
general
Perturbaciones
295
Fig.
10.
Flexibilidad
crea (Breslau)
dad, de modo que si se les llega a colocar de pie se mantienen en. esta actitud
y precisa empujarlos si queremos que se muevan.
El estupor catatnico (1) puede cesar en cualquier momento. Un enfermo
que ha sido explorado horas enteras con estmulos dolorosos y no ha reaccio
nado ante ellos pega de pronto, ms tarde, impasiblemente una bofetada al
mdico explorador; otro que durante meses ha permanecido silencioso e in
mvil, teniendo que ser alimentado con la sonda, se levanta bruscamente y
golpea a su vecino. Y . como se presentan instantneas transiciones, se pueden
(1)
Que como WERNICKE ha demostrado se designa ocasionalmente por la prensa
como un "sueo" anormal, que dura meses.
296
Sintomatologa general
Perturbaciones
297
298
Sintotnatologa
general
Perturbaciones
299
Fig. 13.
Catatonia. Actitud
extravagante
Fig,
14.
Catatonia.
catatnico
Hocico
300
Sintomatologia general
Perturbaciones
de la voluntad,
3O 1
tercero camina con las manos y los dedos completamente extendidos ante s,
etctera. Algunos movimientos aparentan hecho ya sealado por WER.Nr
CKE
como si un sujeto sano se hubiese abstrado de pronto y prosiguiese,
de un modo automtico, la accin que se hallaba efectuando en aquel mo
mento; as, una paciente de WERNICKE segua llevndose la cuchara vaca a
la boca, despus . de arrastrarla sin ton ni son por el plato ; y uno de mis eri
iennos segua haciendo la misma operacin con n plato ms limpio que un
espejo.
Estereotipias. Estas acciones extravagantes quedan, as, convertidas en
estereotipias. La misma absurda posicin puede entonces ser conservada du
rante meses, una mueca (como la protrusin de los labios en forma de hocico,
vase la figura 14) puede ser fijada, y determinados movimientos (completa
mente absurdos), tales como los de balanceo, palmoteo, etc., o el tirarse de las
orejas, pueden ser proseguidos rtmicamente durante horas enteras. JJn en
Fig, 16.
Catatonia.
Actitudes
estereotipadas
fermo se entretiene das enteros en dar vueltas en crculo, otro atraviesa cen
tenares de veces, con aire grave y solemne; la habitacin, en sentido diago
nal, etc. ; a veces se repiten hasta la saciedad sonidos inarticulados, o pares
de palabras sin sentido (a veces restos de antiguas ideas delirantes), mien
tras que otros enfermos se entretienen en pronunciar a cada momento, ven
gan o no cuento, determinadas interjecciones. En los enfermos agitados
puede engendrarse por este mecanismo una verbigeracin consistente en la
pronunciacin de palabras absolutamente incomprensibles, que son expresa
das c?n una entonacin uniforme y montona, o bien en sentido declamatorio
y pattico.
Por lo dems, en muchos casos no pueden separarse estas extravagancias
de la conducta y las extravagancias del pensamiento, de modo que por ello
volveremos a msistir sobre este asunto, al ocuparnos, en la parte especial, del
diagnstico de la esquizofrenia.
Presentacin. El reconocimiento de los sntomas catatnicos, como tales,
no ofrece en general ninguna dificultad. Cuando se presentan en su forma
302
Sintomatologa
general
ms pura y visible slo pueden confundirse, todo lo ms, con algunas mani
festaciones semejantes que se observan en los casos de lesiones del cuerpo
estriado. Y este hecho es tanto ms importante cuanto que ha sido posible de
mostrar Ja presencia de estados catatnicos y catalpticos en otras enfermedades bien distintas de la demencia precoz. As, pues, la importancia de tales
sntomas para el diagnstico de la esquizofrenia ha sido indudablemente so
breestimada durante bastante tiempo. Ya hemos visto antes, en efecto, la po
sible presentacin de sntomas catalpticos en el curso de la locura manacodepresiva, y todava ms conocida es la presentacin de la catalepsia y de la
obediencia automtica en la hipnosis. D otra parte, la mayora de los mdicos
sabe que es bastante frecuente la ocurrencia del mutismo y de la flexibilidad
crea en algunos estados epilpticos y en determinados casos de histerismo.
Finalmente, la aparicin de verdaderos sntomas catatnicos (como el negati
visni.o) en algn momento de la evolucin de la epilepsia y en diversas psicosis
orgnicas (parlisis general, demencia senil, sfilis cerebral, tumores encefli
cos), en algunas enfermedades de la edad madura (psicosis de involucin) y
en diversas infecciones (BoNHOEFFER),
es decir, en todas las formas exgenas
ha sido ya mencionada antes. Claro es, no obstante, que en este aspecto resul
tar siempre til establecer la distincin como propone BoNHOEFFER
entre el negativismo "reacciona!'' y el verdadero estupor negativista, con con
tracturas musculares, actitud forzada de la cabeza (levantada de la almohada)
y fenmenos vasomotores concomitantes.
Como causa del negativismo "reaccional'' se encuentran con mayor fre
cuencia de lo que antes se crea motivos psicolgicos (pseudopercepciones y
concepciones paranoides); tal negativismo se presenta tambin con especial fre
cuencia en un grupo de. psicosis de involucin que ha sido designado por
KRAEPELIN
bajo el nombre de catatonia tarda", el cual, por lo dems, se com
porta de un modo algo diferente al de la esquizofrenia. Movimientos instin
tivos de defensa y, cuando menos, rigidez muscular se observan asimismo en
casi todos los casos de embotamiento o obnubilacin de la consciencia; incluso
los nios, cuando estn medio dormidos, se comportan del mismo modo.
Ofrece una especial importancia para el diagnstico el hecho sealado
por el propio BoNHOEFFER de que todos los sntomas catatnicos pueden ser
observados en las psicosis infecciosas; la excitacin motriz grave, el negativis
mo, las muecas, la verbigeracin, las estereotipias, el modo de hablar pattico,
etctera, pueden presentarse lo mismo en una psicosis febril que en una cata
tonia. Esto es de una gran significacin terica y al propio tiempo resulta
molesto para el diagnstico; pues tambin es posible que en el curso de una
infeccin cualquiera se presente una verdadera catatonia, y no puede excluir
se tampoco la posibilidad de que sta resulte, secundariamente, de aqulla. Eri
todo caso, deberemos ser aqu muy cautos en el pronstico. Por si fuesen
pocas las dificultades existentes para establecerlo, REICHARDTy BoNHOEFFER
han demostrado la posibilidad de que una catatonia grave y tpica empiece
por tui movimiento febril.
Reconocimiento.
Finalmente, pueden provocar alguna confusin con los
sntomas catatnicos la testarudez de los nios y de los oligof rnicos, la resistencia de los pacientes angustiados y la excitacin desordenado que se observa
Perturbaciones
de la voluntad,
303
algunos estados crepusculares epilpticos. Los casos ms ligeros de negativismo no siempre pueden llegar a. distinguirse de la pedantera de algunos
psicpatas, quizs porque estos psicpatas llevan en s formas rudimentarias
de esquizofrenia.
(1) Debemos 'recordar nuevamente que reservamos el. trmino de actos obsesivos
para los que resultan directamente de la existencia de ideas o representaciones obsesi
vas. Como es natural todas las acoiones catatnicas entran en esta categora, pero
sera aumentar la confusin existente si les disemos este calificativo y no las
distinguiramos
debidamente de las ideas obsesivas (obsesiones). La bibliografa exis
tente sobre la encefalitis demuestra que, por desgracia, esta distincin es muy pocas
veces .stablecida,
3'04
Sintomatologa general
medio. De otra parte casi no es necesario recordar que pueden dar lugar tam
bin al estupor la obnubilacin y la perplejidad (en las confusiones mentales)
que conducen a la completa cesacin de la actividad psquica.
Anlogamente, con bastante frecuencia, se observan estados estuporosos
en los epilpticos, ocasionalmente en los paralticos generales y a veces en los
histricos. En stos existen, como es natural, mltiples causas psicolgicas de
la falta de reaccin, del propio modo como es cierto que son muchos los esta
dos de consciencia.que provocan externamente el estupor (v. sobre este parti
cular lo que dijimos al ocuparnos del estupor afectivo). Tampoco son unifor
mes los estupores de los esquizofrnicos, pues en stos es posible que 1a feno
menologa estuporosa sea debida a la perplejidad, a la angustia, a pseudoper
cepciones (singularmente alucinaciones), a la "reaccin de hostilidad o aparta
miento" y a la demencia, todo ello sin contar con la causa ms corriente, es
decir : un trastorno primitivamente psicomotor.
Fundamentalmente, el mejor criterio para el diagnstico del estupor catatnico sera la falta de toda motivacin psicolgica; no obstante, prctica
mente ste se hace difcil de conseguir, pues en ms de un caso no nos vere
mos capaces de afirmar que no existe, p. ej., una inhibicin depresiva. Incluso
la conducta del pulso no puede siempre resolvernos la duda, y en cuanto a las
reacciones pupilares delicadas es, como se comprende, imposible explorarlas
en los estuporosos. Si coexisten el negativismo y las estereotipias o las extra
vagancias, entonces el diagnstico no es difcil, pero en cambio ni. la flexibili
dad crea ni, incluso, la ecopraxia pueden decidirnos, pues adems de en los
catatnicos, son ~capaces de presentarse en los estuporosos histricos y en los
depresivos.
Sndrome estriado
Junto a los sntomas catatnicos deben ocupar nuestra atencin otros es
tados morbosos que hoy en da especialmente desde los tiempos de la ence
falitis epidmica han sido elevados a la categora de "actualidad neurol
gica" y se designan con el nombre de "sndrome amiosttico o extrapiramidcl",
Perturbaciones
de la voluntad,
305
306
Sintomatologa
general
Perturbaciones
de la voluntad,
.30;7
pacientes de encefalitis hayan sido juzgados como perezosos por sus familiares.
No obstante, un anlisis "ms detallado demuestra casi siempre que el paciente
no solamente desea efectuar tales movimientos, sirio que su acto voluntario
se desarrolla normalmente (en cuanto al tiempo) ; pero ya a la primera tenta
tiva de poner en juego una inervacin comienzan las dificultades. STERTZ
habla de una falta de la disposicin de inervacin, ms manifiesta en los
msculos distales que en los proximales, y que se debe en parte a la insufi
ciente relajacin de los antagonistas. De otra parte, la duracin de la con
traccin de los agonistas acostumbra a estar alargada. El enfermo coge la
mano. o un lpiz lentamente, pesadamente y sin mayor fuerza, al principio;
pero a medida que pasa el tiempo se acenta la energa de la contraccin y
acaba por necesitar una orden imperativa para soltarlos. Esta conducta se
diferencia de la de los enfermos miotnicos, no solamente por la ausencia de
alteraciones elctricas (r. degenerativa) sino como muestra la descripcin
que acabamos de hacer porque la perturbacin no disminuye con la conti
nuacin del movimiento, antes bien; se presenta o se exagera. Este sntoma
conduce en muchos casos a una adiadococinesia, pues como el msculo pri
meramente inervado se rigidifica (perdnese el neologismo) y no se relaja en
su contraccin, impide la ejecucin del movimiento opuesto con la rapidez ne
cesaria. La rigidez de algunas expresiones mmicas de la cara (de la risa y el
llanto) puede ser explicada por esta persistencia de la contraccin muscular.
Esta perturbacin ha sido designada a veces con los nombres de risa y de
llanto espasmdicos. En realidad no existen aqu alteraciones mmicas invo
. luntarias como sucede en la esclerosis mltiple sino la. incapacidad de
hacer desaparecer en el momento oportuno la expresin facial adquirida bajo
la influencia de una causa psquica.
El resultado global de esta perturbacin consiste en un gran empobreci
miento de todos los movimientos. Los enfermos acostumbran a estar echados
e inmviles en la cama ; su cara muestra, aun cuando no exista el rigor,
una expresin fra, rgida y como de mscara; incluso el parpadeo se halla
disminudo (sin que falte, por ello, el reflejo corneal ni el de la conjuntiva),
en cambio, los movimientos de los ojos (y, por consiguiente, la movilidad de
la mirada), se conservan, contrastando intensamente con la rigidez del cuer
po e incluso de la cabeza. Si se obliga a andar a los enfermos lo primero que
nos llama la atencin es su actitud inclinada hacia delante y la falta de .un
movimiento pendular de los brazos.
. Investigando con un poco de paciencia, nos convenceremos de que faltan
tambin en este caso las innumerables variaciones del tono muscular, que en
'las . personas normales acompaan al ms ligero movimiento, incluso en los
grupos musculares ms apartados. BosTROEM ha llamado la atencin sobre el
hecho de que los enfermos de este gnero, al levantarse de la silla y caminar,
lo hacen como . si fuesen muecos, movidos por resorte. Las piernas son ex
tendidas, y con ello queda, naturalmente, levantado el cuerpo, pero ste con
serva la misma posicin y actitud que cuando el sujeto se hallaba sentado.
Por consiguiente, faltar.. la elasticidad y ligereza necesarias para que los mo
vimientos no aparezcan rgidos y como efectuados en madera. Esta falta de
coordinacin de . los msculos del cuerpo y de adaptacin automtica a los
308
Sintomatologa general
Perturbaciones
de la voluntad,
.3-:0<t
3l0
Sintomatologia .general
Apraxia
Bajo el nombre de apraxia designamos "la incapacidad de mover los
miembros de modo que cumplan los propsitos e intenciones del enfermo,
de modo que incluso las combinaciones motrices ms corrientes (capacidades
adquiridas) no pueden efectuarse, a pesar de que no existen ni parlisis ni
ataxia" (LIEPMANN).
Como se ve, pues, la primera condicin para admitir el diagnstico de la
apraxia, es la no existencia de parlisis ni ataxia. Con el nombre de ataxia
designaremos, como es sabido, una perturbacin en la combinacin de los mo
virnientos musculares, de tal naturaleza que stos ya no se efectan con la
debida intensidad ni sucesin. Los prototipos de este trastorno son : la marcha
incoordinada y golpetean te (perdnese el neologismo) del tabtico y la vacila
cin de los esclersicos mltiples. Tambin en la ataxia se trata del trastorno
de un mecanismo motor que se desarrolla inconscientemente y es regulado por
la va refleja. De esta definicin se deduce que los lmites entre la ataxia (ce
rebral) y algunas formas ( quinticas) de la apraxia no pueden establecerse
francamente. Cuando, p. ej., se pierden inervaciones, como las de silbar y
soplar (que se deben a la accin sinrgica de varios msculos, pero que ordi
nariamente son efectuadas por el cerebro' sin parar mientes en ellas), podra
hablarse tambin de ataxia; pero mientras la falta no se deba a la insuficiente
coordinacin de los movimientos efectuados y s, ms bien, a la ausencia de
la debida inervacin para los mismos, es mejor hablar de apraxia (entonces
es cuando se puede creer tambin que se trata simplemente de una parlisis).
En las formas restantes de apraxia puede demostrarse con bastante Ia:
cilidad la falta de existencia de una parlisis. Ocasionalmente, los enfermos
efectan movimientos correctos, pero no los hacen en su debido lugar. Si el
paciente . tiene que encender un cigarro, se pone en la boca la cerilla en vez
de ste, o bien debe saludar militarmente y no puede hacerlo, aunque todos
los msculos necesarios para ello se hallan en condiciones de contraerse de
bidamente.
Junto con LIEPMANN, distinguiremos la apraxia ideatoria y la apraxia
motora, subdividindose esta ltima en ideoquintica y quintica, propiamente
dicha.
En la apraxia ideatoria el enfermo ya no puede formular la decisin del
movimiento, es decir, su antecedente intelectual. O a esto se llega cuando su
atencin se encuentra seriamente perturbada o cuando determinadas repre
sentaciones, como las pticas o las quinestsicas, no pueden ser evocadas, o,
cuando menos. no pueden ser asociadas, debidamente. Generalmente, esta
forma de la apraxia se encuentra asociada a perturbaciones agnsticas (y
antes era simplemente interpretada como "asimbolia"). Los movimientos, en
detalle, son correctos, pero se suceden y ordenan inadecuadamente, se dirigen
a un objeto falso, o bien se omiten algunos eslabones de la cadena motora.
As, un paraltico tratar de ponerse la colcha como si fuese su pantaln, o
se colocar ste como si fuese la camisa; otros enfermos no llegan a poder
Apraxia
311
quitarse la camisa porque. olvidan sacar los brazos de las mangas y se limitan
a pasearse repetidamente la camisa por encima de la cabeza. Con frecuencia,
tales equivocaciones aparentan ser debidas a distraccin, pues el sujeto
sano puede tambin, en ocasiones, cometer parecidos despropsitos (quemar
un sello en vez del lacre para cerrar la carta, LIEPMANN).
En la apraxia motriz, por el contrario, siempre se conserva la idea del
movimiento; pero ste no puede efectuarse por completo, a pesar de que no
hay parlisis.
Para hacer ms patente esta diferencia, recordaremos la que existe entre
la mudez y la afasia motriz. Se haba querido asociar esta ltima y la apra
xia, admitiendo para ello que ni los afsicos ni los aprxicos se hallan en
condiciones de formar una palabra o un movimiento (respectivamente),
porque han perdido las denominadas imgenes motrices, y, por consiguiente,
han "olvidado" lo que precisa para hablar o para moverse. Esto, no obstante,
es falso, pues tambin nosotros, los sanos, lo hemos "olvidado", y as, por
ejemplo, cuando encendemos un cigarrillo no tenemos una clara idea de
la complicada serie de actos que precisa hacer para conseguirlo. Encendemos
el cigarrillo, sencillamente, porque no estamos paralticos ni somos aprxicos.
Como hemos dicho, en muchos aprxicos puede demostrarse que no se
encuentran paralizados. As, un enfermo (paralizado del lado derecho) que
quiere efectuar el saludo militar con la mano izquierda (no paralizada) mueve
esta mano con la fuerza ordinaria, pero sus movimientos resultan inadecuados
o desplazados (en el 'lugar o en el tiempo). Les falta evidentemente una di
reccin, que en los sujetos sanos permite la debida coordinacn, del propio
modo como en la afasia motriz los msculos del lenguaje hablado se hallan
mudos, solamente porque el cerebro no es capaz de ponerlos en movimiento
para el habla (y nicamente para esto!). Grficamente podra compararse la
apraxia con la conducta de un pianista que slo pudiese tocar el piano tenien
do ante sus ojos la partitura y ahora no pudiese disponer de sta; dicha per
sona tiene en su cabeza la meloda y recuerda interiormente sus sonidos; in
cluso es posible que toque las teclas con fuerza y desordenadamente, haciendo
tanteos; pero de este modo nunca llegar a reproducir la msica deseada.
La verdadera naturaleza de la apraxia se pone ms claramente de ma
nifiesto cuando se encuentra interrumpida la unin entre los dos hemisferios
cerebrales; en estos enfermos ninguna de sus dos manos se encuentran para
lizadas, pero, mientras la derecha puede efectuar an los ms complicados y
delicados movimientos, la izquierda es incapaz de hacerlo, y slo puede ejecu
tar, lentamente, algunos de los ms groseros (pues para las acciones manuales
un tanto complejas la mitad cerebral correspondiente (derecha) necesita el
auxilio del hemisferio cerebral izquierdo). Unicamente ste posee si que
remos seguir manteniendo el simil antes dicho las notas. Con esto se de
muestra nuevamente cun errnea era la concepcin de las "imgenes motri
. ces" (ideas o representaciones de movimientos). Si quisiramos aplicarla aqu
deberamos decir : "la regin motriz derecha ha perdido sus imgenes motri
ces", y esto, naturalmente, sera un absurdo, pues las imgenes o representa
. ciones son vividas por la persona y no por su cerebro. El hombre, en este
sentido, conserva perfectamente sus representaciones de movimiento; sabe
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Fig, 18.
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como nosotros lo que quiere hacer y puede incluso describir lo que debe hacer
su mano izquierda... pero no puede utiliea este conocimiento, su mano iz
quierda no le obedece y lo notable del caso es que no se halla paralizada,
como lo prueba el hecho de que es capaz de efectuar en cambio otros movi
mientos ms sencillos.
Por esto se comprende ahora la razn que tuvo LiEPMANN para distin
guir dos formas de apraxia motriz, la ideoquintica y la quintica propiamente
dicha (membromotriz).
La apraxia ideoquintica es justamente la que estbamos describiendo, y
su descubridor la caracteriza diciendo que en ella quedan disgregadas la de
cisin del movimiento y la cinemtica de los miembros. Yo quisiera evitar esta
formulacin, porque (cuando menos aparentemente) relaciona algo fsico con
algo psquico y despierta la idea de que nosotros, los sanos, somos capa
ces de "decidir" intelectualmente los detalles y particularidades de nuestros
conocimientos. ordinarios; cuando en realidad esto no es cierto.
Por esta razn es preferible, a mi juicio, mantenerse en el terreno de .las
expresiones fisiolgicas y decir: en los sujetos sanos se encuentran supedita
das las representaciones corticales de los msculos del cuerpo a un centro su
perior, el "centro de la apraxia" ; cuando ste enferma, o es aislado de la re
gin motriz de la corteza se produce la apraxia ukeoquintica : el enfermo quie
re escribir correctamente y las letras que realmente escribe son, aisladamente,
correctas, pero escribe letras falsas (es decir, unas por otras), del mismo
modo que no puede reproducir una lnea recta o vertical (pues como es natu
ral esta forma de apraxia se pone tambin de manifiesto por la incapacidad
de imitar y reproducir movimientos previamente hechos).
La apraxia quintica propiamente dicha (membromotriz) es producida
por lesiones leves de los centros de los miembros, pues como se comprende las
lesiones importantes de stos provocan su parlisis. Esta forma . se distingue
porque los movimientos amplios se efectan insegura e imprecisamente y los
delicados (silbar, soplar, coser, etc.) no pueden hacerse de ningn modo.
De lo dicho hasta ahora se deduce que en la apraxia hemos de consi
derar en primer trmino la existencia de una lesin cerebral del lado izquierdo
(LIEPMANN). No podemos entrar en ms detalles; parece, no obstante, bien
demostrado que el centro cerebral del brazo en el hemisferio izquierdo tiene
una especial importancia, no slo para los movimientos del brazo derecho
sino para los de otras partes movibles y, cuando menos, para el brazo izquier
do. En realidad, en las graves lesiones de dicho centro, encontramos junto a
la parlisis de la mano derecha una apraxia de la mano izquierda, mientras
que una lesin ms leve de esta misma rea provoca una apraxia (membro
quintica) de la mano derecha y una manifiesta dispraxia de la izquierda. Las
restantes posibilidades de reaccin, que slo ofrecen un inters secundario
para la psiquiatra, pueden ser estudiadas y consideradas en el adjunto es
quema de LIEPMANN.
314
Sintomatologa
general
Afasia
(l)
LIEPMANN
ha hecho en el libro
Perturbaciones
del lenguje
y de la escritura
315
da a una parte de la "segunda circunvolucin temporal, al gyrus supramarginalis y quizs al gyrus anqularis ; todo el tercio posterior del lbulo temporal
y una parte del lbulo parietal se conceptan, asimismo, como zonas que in
tervienen o se relacionan con el centro sensorial del lenguaje.
.
(Para las relaciones anatmicas en detalle consltese la figura 19, que to
mamos de LIEPMANN).
Las esperanzas que ,se despertaron, al descubrirse los centros del lengua
je, para la localizacin de la afasia y del 'habla normal han sido confirmadas
slo en parte por la experiencia. Las tentativas realizadas para poder delimi
tar con arreglo a una base puramente anatmica todas las formas clnicas de
Al.+Agr.
Fig. 19.
Mot. A.
afasia motriz; InselA,
afasia insular; Se11s. A. == afasia sensorial.
Un foco en X (circunvolucin temporal transversal) quizs provoque una pura sor
dera verbal. Al.
Agr.
alexia y agrafia
316
Sintomatologia. general
(J
(1) Todas estas expresiones que relacionan lo psquico con lo fsico son en realidad
falsas. Pero. no pueden ser substituidas.
318
Sintomatologia
general
.
Si queremos incluir en la figura siguiente igualmente. tomada de LIEP
MANN
estas' conexiones (que podramos calificar de "extraas"), no hemos
de olvidar una experiencia antornoclinica, a saber: que ni las excitaciones
acsticas del nervio auditivo deben ser prolongadas directamente hasta la
zona de WERNICKE, ni las motoras (del centro de BROCA) deben serlo inmediatamente hasta los ncleos bulbares.
La primera parte de esta concepcin aparece verosmil porque adems
del centro auditivo izquierdo poseemos otro en el lado derecho, mientras que
el lenguaje sensorial se encuentra exclusivamente localizado en el izquierdo.
Pero tambin para el lenguaje motor puede darse hoy por descontado que no
existe una va verbal directa del centro de BROCA a los ncleos bulbares (VII,
IX, X, XI, XII), de modo que la excitacin se dirige primeramente a las re
presentaciones corticales de dichos ncleos. Por esto en el esquema vemos
que entre el odo y el centro sensorial del habla a existe un
que representa
la percepcin, y entre el centro motor del lenguaje, m, y la lengua existe ""
(que debera localizarse, propiamente, en la zona motriz de la corteza). .
Intimamente relacionadas con estas afirmaciones se encuentran las con
sideraciones que parecen dejar por excluda la posibilidad de una traduccin
directa del citado esquema en trminos anatmicos. WERNICKE, al diferenciar
las distintas formas aisladas de afasias haba insistido en la separacin entre
las afasias corticales y las subcorticales, oponiendo ambas a las denominadas
afasias transcoriicales (debidas a la interrupcin de una via de unin entre
dos centros). Como es consiguiente, aunque mutiladas, aun persisten hoy en
da las experiencias clnicas que tan extraordinario investigador realiz para
fundamentar su concepcin de este problema; tanto es as, que algunos de
los hechos que l presinti desde el punto de vista anatmico .:: han sido
.ulteriormente comprobados por la realidad. En general, no obstante, como ya
hemos visto, la concepcin general de WERNICKE es errnea y no puede se
guirse manteniendo. Hoy es fcil saber por qu. En primer lugar un foco cor
tical muy pequeo es posible que respete realmente la corona radiante y en
tal caso ste no estar en condiciones de provocar la paralizacin de todo un
"centro". De otra parte los centros subcorticales, cuando son aislados o inter
ceptados por completo (de los centros superiores) deben actuar lo mismo .que
los centros corticales. Finalmente y esto es lo ms importante todas las
vas que unen las estaciones citadas en el esquema se entrecruzan compleja
mente, y las propias estaciones se encuentran tan prximas entre s que casi
nunca puede darse la lesin aislada de una de ellas, es decir, sin la coparti
cipacin de alguna de las dems. As, las conexiones entre el centro auditivo
izquierdo y la zona de WERNICKE deben discurrir tangencialmente, en sentido
paralelo a la corteza; y lo mismo ocurrir, verosmilmente, con las que van
del centro de W ERNICKE al de BROCA. Pero tambin las vas que conducen de
estos centros motores del lenguaje a las representaciones corticales de los
msculos del mismo no se encuentran aisladas en forma de un haz o cordn
compacto y lesionable.
(X
y de la escritura
319
La afasia motriz completa puede persistir con ms frecuencia que las res
tantes formas; nicamente por excepcin llega el enfermo a poder disponer
mediante un especial ejercicio de un pequeo nmero de palabras. En
estos casos, en los cuales por lo dems reaparece antes el habla de imitacin o
repeticin que el hablar espontneo, se puede engendrar el denominado agramatismo. Entonces los pacientes, aun muy parcos en palabras, hablan con es
tilo telegramtico y unen directamente substantivos y verbos, sin partes acceso
rias de la oracin. (Ejemplo, tomado de HEILBRONNEJR: azul, las nubes, sol
'azul, sol calor, relmpagos y rayo, trueno, lluvia= descripcin de una tor
menta). Adems los enfermos llaman la atencin por presentar trastornos ar
ticulatorios, ms o menos manifiestos.
320
Sintomatologia "general
Mudez pura. La forma siguiente de afasia que debe ser descrita ahora
es mudez verbal pura, que ha sido designada por WERNICKEcon el nombre
de afasia motriz subcortical. Tambin en sta se encuentra abolido el hablar
(tanto espontneo como de repeticin), pero en cambio se conseruan el lengua
je grfico, la escritura y la lectura. Precisamente por esto VVERNICKE supuso
que e! centro del lenguaje motor no estaba afecto y que slo se deba
encontrar interrumpida la unin entre esta parte de la corteza y los ncleos
nerviosos subcorticales supeditados a ella. Ya vimos que esta suposicin debe
ser abandonada, desde el momento en que no existe una va directa que vaya
del centro de BROCA a los ncleos bulbares. La afasia motriz subcortical de
BROCA ha de ser, pues, debida en todo caso a la interrupcin de una va que se
dirija desde el centro de BROCA a las representaciones corticales de dichos n
cleos. Por esto en realidad hoy no debe hablarse de una afasia motriz "sub
cortical" (r ) y oponerla a la afasia cortical, sino ms simplemente de
una abolicin [uncional del centro cortical del habla (afasia cortical). y de su
mera incomunicacin con los centros a l subordinados (LIEPMANN). En este
ltimo caso, mientras no se encuentren coetneamente interrumpidas las co
nexiones con los centros de la "lectura" y "escritura" puede conservarse,
como es natural, el lenguaje grfico. Por lo dems, mediante la llamada prue
ba de LrcHTHEIM se podr poner de manifiesto la capacidad funcional . del
centro de BROCA en estos casos (en oposicin a lo que ocurre cuando se trata
de una verdadera afasia del mismo). Dicha prueba consiste en que los enf er
mos no pueden pronunciar la palabra que se les pide, pero nos demuestran
(mediante presiones con la mano o por otros signos) que conocen el nmero
de silabas que tiene. Cuando el centro motor se encuentra verdaderamente
afecto, y por lo tanto no funciona, la prueba es negativa, porque para descom
poner la palabra en slabas se necesita su concurso (ya que no basta la con.
servacin de las imgenes auditivas verbales). En cambio cuando dicho centro
motor se encuentra nicamente incomunicado con los centros subyacentes (o,
mejor, subordinados), pero se conserva su unin con el centro de la mano en
la zona motriz, entonces la prueba de LICHTHEIMes positiva. (Como es na
tural, al recurrir a este .mtodo debemos excluir la posible existencia de pertur
baciones aprxicas, que impediran la realizacin de los gestos apropiados).
V e amos ahora la af asa sensorial. Tambin en sta \V ERNICKE quiso dis
tinguir una forma cortical y otra subcortical. Y las investigaciones anatmicas
han rechazado, igualmente, el valor de esta concepcin, aun cuando en el te
rreno de la clinica parece poderse defender todava, parcialmente.
Afasia sensorial completa. En la afasia sensorial completa forma
cortical de \i\!ERNICKE nos encontramos ante un estado que corresponde
exactamente al que tericamente deba presentarse. en el caso de completa
destruccin o exclusin del centro de \i\TERNICKE. Los enfermos oyen bien,
desde luego, pero no comprenden lo que oyen. No es que la palabra sea inca
paz de evocar el sentido del concepto que significa, sino que ya no se percibe
la palabra como. tal.
Como se comprende, una condicin previa para diagnosticar esta clase .
la
(1)
Perturbaciones
321
'de afasia es la de asegurarnos que los pacientes, a pesar de todo, oyen. Y esto
no es fcil. Por las investigaciones de BEZOLD sabemos que para el habla exis
te un determinado territorio tonal, de lmites relativamente estrechos, y que
cuando hay una sordera, o cuando menos una hipoacusia, para el mismo (que
pueden pasar desapercibidas en la prueba. de otras zonas tonales) es posible
que se presente el cuadro de afasia sensorial (sin que en realidad exista
sta).
La falta de las imgenes auditivas verbales trae consigo varias perturbacio
nes secundarias que pueden deducirse tericamente. As, p. ej., es fcilmente
comprensible que debe hallarse seriamente perturbada la comprensin de la
lectura. Igualmente sufren tales consecuencias el habla y la escritura, aunque
lo hacen de un modo indirecto.
Los pacientes con afasia sensorial, en contraposicin con los que sufren
una afasia motriz, hablan ms bien de ms que de menos; pero son parafsicos, porque les falta el control derivado de la propia percepcin de las pa
labras que pronuncian. Los pacientes se equivocan, tanto cuando hablan es
pontneamente como cuando repiten alguna frase, y el sentido de lo que
quieren decir llega a ser desfigurado por numerosos errores. Estos, cuya na
turaleza queda bien fijada con frecuencia por la perseveracin, se refier~en a
toda la palabra (verbales) o solamente a algunas letras de la misma (parafasias laterales). Debido a ellos los pacientes recurren, en oposicin a los af
sicos motores, a una serie de palabras auxiliares y de frases hechas, mientras
que en cambio son incapaces de recordar las denominaciones concretas de los
.objetos.
Ejemplo (1).
I.
Repeticin:
Limpiabotas Limpiatubos
Campesinos Camberinos
En el cielo estn el sol, la luna y las estrellas. El cielo est en la luna y en las
estrellas.
Tena un compaero Beba un cocinero
2.
Habla espontnea :
Est~ba horrible, deba all en la cada y no s, tena una maldilla, mohatilla (quiere
decir almohadilla), era horrible. Qu es su esposo? "Mi marido tiene todo, cocholate y
sien, tambin cartas, todo lo tiene, lo tiene aqu (se seala el pelo) muy grande, tan
grande lo tenemos aqu, tiene un peine, pelde, cocholate, chocolate, ah, tiene".
3. Lectura:
Rey Real
Jardn J almn
36 teterensitaiseis
4.
Denominacin de objetos:
Lpiz Tapiz, Paliz
Caja de cerillas Bata de ladillas
Vaso de agua Cruz de hierro
322
; i
Sintomatologa general
Como quiera que la escritura, tal como vimos, depende directamente del
habla, se comprende que junto a la parafasia se observe generalmente tam
bin la paragrafia, e incluso la paralexia (equivocacin de palabras en la lec
tura en alta voz).
En cambio, en esta forma siempre se conserva la capacidad de copiar por
escrito, porque el centro sensorial correspondiente no se encuentra afecto.
Para el diagnstico resulta tambin importante que la sordera verbal d
la afasia sensorial completa retrograda al cabo de unos meses. Por consiguien
te, si no vemos al enfermo inmediatamente despus de la aparicin de su ac
cidente, no hemos de esperar encontrar el cuadro clnico antes descrito (pues
el lbulo temporal derecho reemplaza en parte las funciones del centro de
WERNICKE).
Sordera verbal pura, La segunda forma de afasia sensorial diferencia
<la por WERNICKEcon el calificativo de subcortical se distingue de la ante
rior, en primer trmino, por la falta de los sntomas secundarios de la para
fasia, paragrafia y paralexia. Existe, por lo tanto, en esta sordera uerbal pura
aislada, de la enfermedad de L1cHTHEIM,un estado que puede ser explicado
del modo ms sencillo, admitiendo la existencia de una incomunicacin entre
el centro de WERNICKE y los nervios auditivos o sus centros. Como quiera
que el habla, la escritura y la lectura, en oposicin a las formas antes .dichas,
se encuentran ntegras, WERNI~KEsupuso que el centro. sensorial del habla
lo estaba tambin.
La vuelta a la normalidad es ms rara de observar aqu que en los otros
casos ; hecho comprensible si se tienen en cuenta las condiciones anatmicas
que lo explican.
Afasia total. Con este nombre designamos un estado en el cual se aso
cian los trastornos producidos por la afasia sensorial (de WERNICKE)y la
motriz (de BROCA). Tanto la capacidad de expresin, como la de comprensin
del lenguaje, se encuentran abolidas, y anlogamente son imposibles (o se
hallan seriamente dificultadas) la lectura y la escritura.
La afasia total se observa de preferencia inmediatamente despus de una
lesin o trauma localizados en la zona del lenguaje. Del propio modo que las
parlisis observadas en los estados apoplticos acostumbran a retrogradar
parcialmente, as tambin aqu, a medida que transcurre el tiempo, retrocede
el trastorno, y slo persisten restos del. mismo. Estos, no obstante, raras veces
son encuadrables en una forma clnica determinada ; al contrario, selen ser
Perturbaciones
323
)
mas sensoriales lo estar la comprensin del significado Esquema die WERNICKE
de la palabra oda y percibida.
afasia cortical senso
1
Una gran parte de las objeciones que deben hacer
rial.
.se a estas concepciones tericas han sido planteadas ya 2 afasia subcortical sen
sorial.
con anterioridad. No existe ningn centro de los con
3
afasia
sensorial trans
ceptos, y en la funcin del pensamiento se encuentra
cortical.
verosmilmente interesada toda la corteza cerebral. Las 4 afasia cortical motriz
dos formas de afasias transcorticales slo pueden pro 5 afasia subcortical mo
ducirse, pues, cuando la zona cortical dl lenguaje se
triz.
vea separada (ms o menos completamente) de las res 6 afasia motriz trans
cortical.
tantes partes de la corteza cerebral. Como es natural,
7 afasia de conduccin
esto ocurre raras veces y siempre se necesita para ello
(no comprobada clni
la existencia .de focos lesionales bastante complicados,
camente).
de modo que las formas transcorticales de la afasia son
mucho menos frecuentes de observar que las restantes. A esto se agrega que
.el criterio principal que en la concepcin de WERNICKE sirve .para diferenciar
aqullas y stas (o sea la conservacin de la capacidad de repetir palabras),
ha perdido hoy en da gran parte de su valor, en virtud de nuevas experien
.cias clnicas. El oir decir una palabra acta como un estmulo ms intenso
sobre la funcin del lenguaje que el querer hablar cuando se piensa (habla
espontnea), y por esto vemos que la repeticin de palabras odas o dictadas
se conserva ordinariamente en todas las formas de afasia. Tambin en las le
siones leves de las zonas de WERNICKE y de BROCA y de sus vas de conexin
persiste dicha capacidad, incluso cuarido han desaparecido la comprensin del
lenguaje y el poder hablar espontneamente.
Con estas reservas, diremos ahora lo siguiente respecto a la real presen
tacin de las formas transcorticales.
Sintomatologa general
Perturbaciones
325
326
Sintomatologa
general
Mtodos de exploracin
I.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
IO.
11.
12.
13.
y de la escritura
327
Bibliografia
~aea
Signos degenerativos
Por consiguiente haciendo nuevamente abstraccin de los casos lmi
tes, podremos decir que las particularidades morfolgicas del crneo sirven,
todo lo ms, como seal de la posibilidad de que ocurran trastornos mentales.
Deben, pues, ser juzgados anlogamente a como lo son todas las alteraciones
corporales que bajo el calificativo de: signos de degeneracin (Stigmata degenerationis) han desempeado hasta hace poco un importante (e in
329
330
Sintomatologia general
FJNGER
Signos _morbosos
corporales
33l'
Sintornatologia
general
Perturbaciones neurolgicas
Es claro que nadie debera juzgar y tratar a un enfermo merital sin antes
haberlo explorado con la mayor detencin desde el punto de vista somtico.
Con frecuencia se obtiene en la clnica al plantear a los estudiantes la ,co
.
'
Signos,Inorbosos corporales
_J
~334
Sintornatologia general
.
Signos morbosos
corporales
335
.mente sueltan silaba tras slaba y aquellos en los cuales la presencia de ano
.malias bucales y farngeas modifica la voz de un modo independiente del.:
psiquismo.
Unicamente citaremos, para terminar, la afona psicgena.
Perturbaciones de la escritura
Tambin en los escritos de los enfermos de la mente encontramos oca
: sionalmente, adems de las perturbaciones de origen puramente psquico, al
gunas alteraciones neurolgicas que pueden revestir importancia para el diag
nstico. En general, no obstante, las perturbaciones motrices de este gnero
que se observan en las distintas enfermedades orgnicas son ms fciles de
estudiar y reconocer con la directa inspeccin de las muestras de escritura
que con las descripciones de las mismas. Por esto remitimos al lector a las fi
. guras en que se encuentran reproducidos trozos de escritos efectuados por
enfermos de parlisis agitantes, de corea, de esclerosis mltiple y de demen
. cias arterioesclertica y senil.
Citaremos no obstante, tambin, que en los paralticos del lado derecho
se observa a veces una tendencia a la .denorninada escritura en espejo (que
debe explicarse en virtud de que esta forma grfica es la normal para la mano
.izquierda de los sujetos sanos).
336
Sintomatologa general..
para provocar un reflejo violento. Esta falta manifiesta del reflejo patelar no
puede dar lugar a equivocaciones, porque casi siempre se acompaa de un
signo de BABINSKI bien marcado, es decir, que se encuentra en una continua
cin muy poco comn en las afecciones orgnicas de la mdula.
Fig. 25.
Corea degenerativa
'.t;[
Signos morbosos
corporales
3J7
_ Sntomatologia
general
Fig. 29:
Temblor arterioesclertico
Fig. 30.
Fig.
3r.
p aralisis
,
general
339
340
Sntomatologia
general
vado, p. ej., la falta del mismo tras los esfuerzos hechos durante las carreras
(inmediatamente despus de stas). Quizs la imposibilidad de. provocarlo en
algunos catatnicos muy agitados se deba a la misma causa. Con toda segu
ridad tambin debe relacionarse con este agotamiento la falta del reflejo que
se observa despus de los ataques epilpticos graves (GowERS, MoELI, ZIEHEN,
STERNBERG); en cambio, la desaparicin momentnea del reflejo patelar en la
agona y en fas enfermedades febriles podra explicarse por la accin de cau
sas txicas.
Entre las enfermedades en las que se presenta realmente una falta per
sistente del reflejo patelar (signo de WESTPHAL), en uno o en ambosIados,
nos interesan solamente en nuestro terreno la tabes y a taba-parlisis,
las polineuritis y la compresin cerebral.
Para el diagnstico diferencial entre la afeccin tabtica (de los cordones
posteriores) y las polineuritis remitimos al lector a los tratados de Neurolo
ga. Citaremos solamente que la simple debilitacin del reflejo no tiene valor
para el diagnstico, ya que la intensidad de ste ofrece considerables varia
ciones aun en las personas normales. En cambio una diferencia marcada entre
el reflejo patelar del lado derecho y el del izquierdo s habla en favor de la
existencia de una enfermedad orgnica. Para el reconocimiento de las afec
ciones polineurticas es importante saber que la perturbacin refleja puede
preceder bastante a los otros sntomas (dolores, parestesias, atrofias). A este
hecho se debe, p. ej., la presencia del signo de WESTPHAL en diabticos que
no ofrecen otros signos de polineuritis.
La desaparicin del reflejo patelar en las compresiones cerebrales se debe
verosmilmente a una accin lesiona! directa sobre las races posteriores. Po
siblemente la presencia rara de este sntoma tras las apoplejas se debe
a una causa anloga.
El aumento del reflejo patelar puede presentarse de diversos modos. En
primer lugar puede suceder que estmulos dbiles, que son inefectivos en el
hombre normal, provoquen una clara sacudida del cuadrceps ; o bien percu
tiendo el tendn con un poco ms de intensidad se presenta un clonus patelar,
es decir, una serie de contracciones que disminuyen paulatinamente de inten
sidad; tambin puede ocurrir que el reflejo pase al otro lado, y en cuarto y
ltimo trmino es posible observar tambin una extensin de la zona provo
cadora del reflejo (as en algunas ocasiones es posible provocar un reflejo bien
manifiesto golpeando la tibia).
El clonus patelar verdadero, que se halla asociado a una gran exagera
cin de los reflejos tendinosos, se provoca preferentemente teniendo el enfer
mo Ja pierna extendida, rodeando entonces la rtula con la mano y empujn
dola hacia abajo; si existe dicho clonus se presentar bajo la forma de con
tracciones rtmicas del cuadrceps.
El aumento de los reflejos tendinosos prueba la existencia de una afec
cin orgnica, de la va piramidal, en cualquier punto de su trayecto. Por esta
razn su demostracin ofrece valor, p. ej., para el diagnstico de la parlisis
general proqresiua. La idea, hoy aun dominante en algunos libros, segn la
cual el reflejo rotuliano se encuentra abolido en la parlisis general resulta
falsa as expresada ya que al principio de esta enfermedad se observa,
Signos morbosos
341
corporales
por
con temblor
que ha sido
342
Sintomatologia general
343
Pupilas
Observaciones fisiolgicas preliminares
Los movimientos pupilares y el dimetro pupilar se encuentran regula
dos en su ordinaria actividad por dos msculos opuestos : el esfnter y el
msculo dilatador de la pupila. El ms dbil de ambos, o sea el dilatador, no
tiene ms importancia para el diagnstico psiquitrico que la de ser un mscu
lo antagonista, que amortigua y regula los movimientos producidos por el es
fnter pupilar;
'Por su parte ste, el esfnter iridiano, se halla sometido a diversas influen
cias que vamos a resumir.
r. Movimientos concomitantes ( sincinesias) .
a) Reaccin de conuerqencia.
La pupila: se contrae sinrgicamente por la actividad de este msculo
con el msculo ciliar durante la acomodacin a la visin prxima ; por consi
guiente, cuando los globos oculares convergen, la abertura pupilar se hace ms
estrecha, y viceversa, cuando divergen se hace ms ancha. Como esta reaccin
nunca desaparece aisladamente, su falta prueba la parlisis de la pupila, es
decir, lo que se denomina una rigidez pupilar absoluta.
b) El fenmeno orbicular.
Este se explica tambin por una sincinesia pupilar, o ms exactamente,
por un movimiento concomitante del esfnter iridiano, que tiene lugar coet
neamente con la oclusin de los prpados. Consiste en la oclusin de la aber
tura pupilar y como se comprende no puede comprobarse por la observacin
directa; nicamente puede verse la dilatacin secundaria al abrir nuevamente
los ojos (levantando el prpado). Pero entonces se produce un reflejo pupilar
a la luz que puede dificultar la apreciacin del fenmeno (1), toda vez que al
dar la luz en la retina provoca nuevamente la miosis pupilar. Unicamente
cuando hay muy poca luz en el cuarto de exploracin (v. los mtodos de ex
ploracin) el fenmeno orbicular llega a ser ms intenso que el reflejo a la
luz (2). En tales circunstancias el fenmeno puede dar lugar a equivocacio
nes. Esto es sobre todo posible porque este puede presentarse tambin cuan
do el movimiento de oclusin de los prpados ha sido iniciado (intencionada
mente), pero ha sido impedido mecnicamente (o por la contraccin de los
antagonistas), pudindose producir por tanto tambin por la va refleja.
2.
Reaccin a la luz.
Como es sabido las pupilas disminuyen de dimetro cuando aumenta la
cantidad de luz que reciben, y viceversa, se dilatan cuando sta disminuye. El
(1) Por esto lo mejor es comprobar este sistema con ojos ciegos o que exhiban una
rigidez pupilar refleja a la luz.
(2) Justamente por esto nunca debera probarse el reflejo pupilar a la luz invitan
do al paciente a que abra y cierre alternativamente sus ojos.
.
344
Sintomatologa
general
Signos morbosos
corporales
345
mulos que excitan. en todo momento a nuestra consciencia rio cesan de cam
biar continuamerite.
Como se comprende, estas relaciones ( I) dependen en primer trmino de
los sentimientos, y .su grado se halla en razn directa del inters, con el que
la persona examinada atiende a la impresin sensorial o al movimiento exci
tador. Por esto las midriasis ms intensas se observan en los estados emo
cionales. Entre stas, es tpica, por ejemplo, la dilatacin pupilar que se pre
senta en los estados de miedo o de angustia; ms tarde he podido comprobar
que en stos puede observarse tambin una rigidez pupilar absoluta. La inhi
bicin del tono del motor ocular comn a la cual se deben estas dilatacio
nes pupilares es en estos casos tan intensa que no se deja vencer por nin
guna otra influencia.
Por lo dems, parece que existen relaciones especiales entre el tono de
lamusculatura voluntaria y la dilatacin pupilar (REDLICH) relaciones que
hoy por hoy nos resultan incomprensibles, pero que quizs algunos hechos ob
servados ya en los epilpticos y en los enfermos catatnicos, encefalticos e
histricos, podrn explicrnoslas en da no lejano.
Mtodos de exploracin
Para primera orientacin basta con la prueba de la reaccin pupilar a la
luz, tapando un ojo o haciendo uso de una lmpara de bolsillo. En este caso
precisa pensar en la posibilidad de provocar una rigidez (espasmo) de natu
raleza refleja, as como tambin es conveniente recordar que, las personas
sanas, pueden no exhibir una miosis ante la iluminacin brusca con la lampa
rita elctrica simplemente porque el miedo que les provoca esta inofensiva ex
ploracin les ocasiona una midriasis emocional.
. La prueba de la reaccin de convergencia no necesita una descripcin es
pecial. Como se comprende, cuando nos encontremos ante enfermos dernen
ciados intensamente, es posible que no consigamos practicarla, pero, aun as,
es posible sorprendiendo sus acomodaciones espontneas hacernos un
cargo aproximado del grado de movilidad o de rigidez de sus pupilas.
Para demostrar la existencia de alteraciones ms delicadas, se necesita,
desde luego, el concurso de una lupa, que servir para agrandarnos varias
veces el dimetro pupilar. Lo mejor para este fin, es utilizar un microscopio
binocular, porque el iris se encuentra incurvado por su borde interno, y as es
posible que sin su concurso, es decir, con la observacin unidimensional, nos
pasaran inadvertidas las oscilaciones ms finas de su dimetro.
Para la observacin del psicorcflejo pupilar precisa tener en cuenta que
la habitacin debe estar poco iluminada, pues el exceso de luz perjudica la
intensidad de estas reacciones, ya que entonces priva la miosis lumnica. Lo
mejor es tantear. previamente la iluminacin conveniente, de modo que per
mita observar con comodidad estas oscilaciones sensitivas reflejas del borde
(1) La hiptesis de FoRSTER de que se trata solamente de cambios de la acomoda
cin es, desde luego, equivocada.
346
Sintomatologia
general
del iris. En cuanto a la medida exacta del dimetro pupilar, puede decirse que
no es necesaria, en lneas generales, para el diagnstico psiquitrico.
Entre las causas de error; citaremos, en primer lugar, las oscilaciones pu
pilares que se observan junto con cada movimiento de los globos oculares,
cuando ste no es concomitante de un cambio de acomodacin. Tales oscila
ciones se deben 'a cambios de la cantidad de luz que reciben porciones espe
cialmente sensibles de la retina, coincidiendo con las alteraciones de posicin
de los ojos; por esto son ms intensas en las habitaciones claras o en las no
iluminadas con luz difusa. Adems de esto, debemos recordar el fenmeno
orbicular.
Entre los. mtodos .ms delicados para la exploracin de este gnero,
hemos de citar el de la denominada reaccin secundaria de WEILER y el del reftejo lumnico galvnico (BuMKE). El mtodo de WEILER consiste en iluminar
primero un ojo y despus el otro; la miosis que sigue normalmente al segundo
estimulo lumnico se denomina reaccin secundaria. Este mtodo busca ago
tar el reflejo pupilar para poder descubrir as las rigideces pupilares ini
ciales (1).
El reflejo galvnico a la luz se explora fijando un amplio electrodo (de
unos 8 centmetros cuadrados) sobre el esternn o colocndolo en la mano
de la persona examinada, mientras que el pequeo electrodo (de unos 5 cent
metros de dimetro) se aplica, en cambio, directamente sobre el ojo cerrado
(y protegido contra su presin mediante una torundita de algodn); este elec
trodo excitador se fija en posicin mediante una venda de goma que se arrolla
a la cabeza. Las intensidades de la corriente que oscilan entre 0,02 y 0,2 mili
amperios provocan (al cerrar el anodo), en las personas sanas, una primera:
impresin de deslumbramiento (como un relmpago). Con intensidades ma
yores se observa, al propio tiempo, una miosis (demostrable en el otro ojo).
Esta, como se comprende, es muy poco manifiesta y nunca es mayor que la
provocada por los estmulos pticos normales (por una chispa, p. ej.). La ob
servacin del ojo destapado se efecta con la ayuda de una lupa. Probando
repetidamente el reflejo, .se produce su agotamiento lo mismo que ocurre
cuando se utilizan los mtodos pticos ordinarios y la irradiacin prolon
gada con el catado provoca, en cambio, su restablecimiento.
Precisa tener en cuenta que la proporcin entre las reacciones sensoriales
y motoras pupilares acostumbran a mantenerse constantes en las personas
sanas. As, si necesitamos una intensidad de corriente igual a :i; para provocar
la sensacin lumnica (de chispa), bastar I y medio o todo lo ms 4 .y
medio para provocar el movimiento de la pupila del otro ojo. Esta proporcin
slo se altera en determinadas condiciones patolgicas (vase ms adelante).
Para terminar, haremos algunas consideraciones acerca de los defectos
de los mtodos de exploracin que hemos citado. Todos los errores a que
pueden dar lugar tienen su causa en la dificultad de diferenciar debidamente
los distintos orgenes de las reacciones iridianas de anlogo curso, de modo
(1) N. del T.-Se comprende, en efecto, que la segunda reaccin pupilar ha de
ser muy poco perceptible,, puesto que. ta pupila . ya se encuentra entonces contrada en
virtud del reflejo consensual.
Signos morbosos
corporales
347
que ante cada una de ellas fuese posible saber con seguridad qu clase de est
mulo la haba provocado, La rpida compensacin de los movimientos del iris
hace difcil , cuando se .trata de reacciones motoras poco intensas saber
cul ha sido el movimiento primario, es decir, el caracterstico del proceso es
tudiado. Y estas dificultades crecen no hay que decirlo . . . :__ cuando actan
simultneamente sobre el iris varios influjos que pueden adicionarse o neu
tralizarse. Como hemos dicho, bastan pequeas alteraciones (mnimas) de la
cantidad de luz que excita a la retina, . para provocar un movimiento del ms
que puede ser interpretado torcidamente, reconocindole otro origen. La
accin antagonista que se produce entre la disminucin del tamao del iris
y la disminucin de la cantidad de luz que pasa a travs de la abertura pupi
lar (r), se hace ms patente, como se comprende, cuanto mayor es la claridad
de la habitacin en que. se practica la exploracin.
El principal inconveniente de todos los mtodos delicados de exploracin
es que :tl.O pueden aplicarse a la totalidad de los enfermos, pues exigen de stos
el cumplimiento de ciertos requisitos e instrucciones que no son asequibles a
muchos enfermos mentales, cuando menos desde el primer momento. A esto
aun puede agregarse lo siguiente : el hecho de que todo esfuerzo voluntario,
toda actividad muscular, todo estmulo sensitivo, toda representacin algo viva,
y, finalmente, toda emocin, se acompaen o sean seguidas de una cierta midria
sis, hace necesario colocar a la persona examinada en condiciones de obtener
el vaco psquico ms completo posible, cosa difcil de conseguir, pues, cuando
menos, existe siempre una cierta inquietud derivada de los mismos preparati
vos. para la exploracin, y ello basta para desvirtuar los resultados obtenidos
en muchos casos.
Finalmente, otra causa de error bastante frecuente en nuestro campo psi
quitrico se debe a la influencia ejercida sobre la pupila por determinados txi
cos. Especialmente la escopolamina provoca, durante bastante tiempo, a veces
durante ms de una semana, una midriasis unida a una mayor o menor rigidez
pupilar. Los morfinmanos, por su parte, se reconocen, como sabemos, por pre
sentar una miosis y una pereza reacciona! de la pupila a la luz mientras se
hallan sometidos a la accin de su txico. En las pocas de abstinencia, la
miosis es substituda por una midriasis, durante la cual pueden obtenerse, a
veces, reacciones muy vivas. Anlogamente obra el opio. El bromo disminuye
algo la excitabilidad de la pupila sin alterar su dimetro; tambin algunos hipnticos parecen ejercer la misma accin.
Perturbaciones pupilares
Rigidez pupilar refleja. La importancia diagnstica que este sntoma ha
adquirido, tanto en neurologa como en psiquiatra, hace necesario que ten
gamos previamente un exacto concepto del mismo. Decimos que una 1pupila
presenta una rigidez refleja cuando no reacciona a la iluminacin ni de su ojo
(r) Si la pupila se estrecha, disminuye la cantidad de luz que cae sobre la retina;
entonces la pupila se dilata, y as sucesivamente tiene lugar el fenmeno inverso.
348
Sintomatologia
general
ni de su conqnere, y, en cambio, se contrae normalmente durante la convergencia de los globos oculares, sin que . exista, claro es, una ceguera. bilateral
que explique este hecho. Dicho en otros trminos : lo esencial de
rigidez
pupilar refleja aislada, o sea del verdadero signo de ARGYLLROBE(RTSON, con
siste en que, tanto las vas sensitiva o centrpeta, como motora o centrfuga
del arco reflej, se conservan inalteradas y en condiciones de funcionar, a pe
sar de lo cual el reflejo no tiene lugar. Para poder hablar de la misma, pre
cisa, pues, que el iris se mantenga movible, que la reaccin de convergencia
persista y que el ojo vea. Con esto, dicho queda que el trastorno causante de
este sntoma ha de ser de origen central, y su causa debe radicar, por consi
guiente, en la terminacin de las fibras del nervio ptico, en los cuerpos ge
niculados y en el origen de los fascculos iridianos del motor ocular comn.
Este trastorno puede observarse excepcionalmente en un solo ojo. En
tales casos, la pupila que presenta la rigidez refleja no reacciona a ningn es
tmulo luminoso directo o indirecto (recayendo sobre el otro): hay, pues, pr
dida del reflejo consensual con la pupila enferma. Antes de presentarse la rigidez pupilar existe, por regla general, un perodo durante el cual se observa
solamente una pereza de reaccin de la pupila a la luz.
En cuanto hace re erencia a la presentacin u ocurrencia de la rigidez
pupilar refleja, diremos que precisa distinguir entre las rigideces pupilares
persistentes y las pasajeras. La existencia constante de este sntoma ofrece,
en. efecto, una significacin e importancia muchsimo mayores que su presen
tacin pasajera.
Temporalmente, a veces hasta. durante 6 semanas, y algo ms tambin,
puede observarse aunque excepcionalmente una disminucin o desapa
ricin de la reaccin a la luz (con conservacin de la reaccin de "convergen
cia) en la sfilis cerebral, en algunos alcohlicos, y, finalmente, en los demen
tes seniles y arterioesclerticos. En la inmensa mayora de tales casos, puede
denotarse, no obstante, con una exploracin ms minuciosa, una alteracin
de la reaccin de convergencia. De todos modos, los enfermos alcohlicos y
arterioesclerticos ofrecen a veces bastantes dificultades para su diagnstico
diferencial frente a los paralticos.
La aparicin persistente, durante largo tiei.npo, de este sntoma, prueba,
en primer trmino, con toda seguridad, la existencia de una infeccin sifilftica. Hoy en da, desde que poseemos con la reaccin de VVASSERMANN un va
lioso auxiliar para el diagnstico y comprobacin de la sfilis, no se observa
un solo caso en el cual persista durante aos una rigidez pupilar refleja, y al
mismo tiempo no se demuestra con aqulla la existencia de la les. En cam
bio, como hemos dicho, el sntoma puede observarse incluso durante meses
en alcohlicos y luticos (NoNNE).
La importancia de la rigidez pupilar refleja no se ha agotado, sin embar
go. En efecto, en los sifilticos prueba, con bastante verosimilitud, la existen
cia de una tabes o de una parlisis general. Incluso en la sfilis cerebral es re
lativamente raro encontrarla; aqu se observa, en efecto, con mayor frecuen
cia, una rigidez pupilar absoluta o, simplemente, unas reacciones perezosas.
Todava ms raro es comprobar dicho sntoma en personas luticas que du
rante largos aos persisten sin tener otros signos de enfermedad nerviosa.
la
Signos morbosos
349
corporales
/~
350
Sintomatologia
general
Signos morbosos
corporales
351
dilatadas y acostumbran
352
.Sintornatologia
general
Mucha ms significacin diagnstica tiene la comprobacin de una desigualdad pupilar (anisocoria), que tiene lugar en una cuarta parte de los casos
de rigidez pupilar refleja (WEILER), y que, adems, posee un gran valor, como
sntoma aislado, para el diagnstico precoz de la parlisis. otro es el .caso con
la falta de- redo.ndez que se observa en las pupilas de los sujetos afectos de
tabes, parlisis o sfilis cerebral, . con extraordinaria frecuencia.
En cuanto a las pupilas excntricas, acostumbran a ser anomalas con
gnitas.
Falta de: la reaccin sensitiva. Ultimamente ha adquirido asimismo una
cierta significacin la falta de la reaccin sensitiva pupilar, es decir, del psicoreflejo y de la inquietud pupilar. En muchos dementes precoces vemos des
aparecer estas reacciones. Primero se pierde la inquietud pupilar, que ordi
nariamente sigue a Ja aplicacin de los estmulos dolorosos (1). Ocasionalmen
te este sntoma se presenta tambin en los primeros periodos de evolucin del
mal; una vez completamente instalada la enfermedad se le encuentra en ms
de la mitad de los casos, y en los enfermos intensamente demenciados no falta
nunca. Una vez instalado este fenmeno es difcil que desaparezca. Su im
portancia diagnstica como signo morboso deriva de que,' adems' de en
la demencia precoz, slo se presenta en los procesos demenciales, que son de
bidos a serias alteraciones orgnicas del cerebro (demencia senil, parlisis ge
neral (2), imbecilidad, demencia epilptica), pero nunca se observa en las per
sonas sanas ni en las que sufren las denominadas psicosis funcionales (locura
manacodepresiva, p. ej.). Momentneamente puede ser simulada nicamente
por la excitacin afectiva intensa (angustia, miedo) en la cual, como sabe
mos, la pupila ya no es susceptible de sufrir una influencia nerviosa ms in
tensa que la haga modificar su tamao. En tales casos la repeticin de las ex
ploraciones excluye la posibilidad de un error, pero incluso cuando se practica
una sola exploracin es posible no caer en engao. En efecto, el miedo a la
angustia violenta se acompaa siempre de otros sntomas corporales (pulso;
respiracin) que no se encuentran precisamente en los enfermos de sensibilidad
afectiva embotada; adems las "pupilas del miedo" reaccionan tambin peor a
la luz que las normales. En cambio las de los dementes precoces muestran
dejando aparte el estado descrito por A. VVESTPHAL un reflejo muy. rpido
a la luz.
Por lo dems, las esperanzas que se haban puesto en este signo al consi
derarlo vlido para el diagnstico precoz de dicha enfermedad, han sido des
vanecidas. En efecto, si bien en algunos casos las alteraciones pupilares cata
. tnicas preceden bastante tiempo al resto del sndrome, en otros faltan una
vez instalado ste. Unicamente en los enfermos muy demenciados y en el
perodo de acm de la enfermedad se las encuentra en un 60 por 100
(aproximadamente) de los casos; esto no deja tambin de tener su importan
cia prctica, pues esta anomala no puede ser. en modo alguno simulada. Las
personas que ocasionalmente tratan de aparentar 'un estupor catatnico tienen
(1) La explicacin de este sntoma debe buscarse verosmilmente en una dismi
nucin . de la excitabilidad afectiva, que se manifiesta normalmente por este fenmeno cor
poral concomitante.
(2) Aqu, eventualmente, aun conservndose intacto el reflejo de la luz (WEILER).
Signos:':.~o.rbps:os . corporales
Peso corporal
Un sntoma corporal acompafiatorio de los trastornos mentales, que ha.
adquirido una importante significacin pronstica porque desde hace tiempo
los alienistas le vienen dedicando su atencin, es la disminucin del peso de
(1)
Ya se saba, por las investigaciones de GILBERT y PATRICK, que la fatiga pro
vocada por la privacin del sueo (y por otras causas) se acompaa de un aumento de la
agudeza vis~tal.. .
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23
.:354
Sintomatologa general
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fa agitacin esquizofrnica
,te :la ob~erv~ciri de nuestra vida .diaria, que nos demuestra como las personas
sanas obedecen igualmente a estas causas de disminucin de supeso (disgus
tos, .preocupaciones, etc.)._ Falta comprobar, no obstante; si sta. se debe siem
pre al mismo orden de causas: sueo insuficiente, alimentacin defectuosa y
355
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Fig.. 34 Curva de peso en la catatonia. Los verticales sealan intervalos de 14 dias..
(De HocHE, Catatonia. Tratado de Psiquiatra. Fischer, Jena 1907)
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1/
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A pesar de ello no nos bastan estos datos para explicar todas las varia
dones de peso que se observan en los enfermos mentales. Precisamente en
"las psicosis endgenas o funconales - cuyo prototipo es la mana 6 Ia melan
'
Sintomatlogia general
356
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Signos morbosos
3,57
corporales
t~a nicamente algo limitada por el hecho de' que la aparicin de una demen-.
cia en la parlisis general, p. ej., o en la demencia precoz se seala o acornpa
fia igualmente por .un aumento del peso. Los casos en los cuales el diagns
tico oscila entre el de una agitacin manaca y el de una agitacin hebefrnica
se hacen todava ms confusos en su pronstico al principio de una de estas
mejoras del peso. De todos modos, tales dificultades pueden dominarse en la
mayora de los casos. En efecto, si dichas mejoras tienen ~ en las psicosis
funcionales una real significacin favorable, no tarda en aparecer, al
cabo de unas semanas, todo lo ms, una re
5~
trogradacin del cuadro morboso. Vicever
' ~
sa, si son de mal pronstico (procesos . de
'
. menciales) no tardan tampoco en ir segui
50
das de la instalacin de la demencia.
'1
Debe llamar especialmente la atencin
45
el aumento del peso cuando se observa en
'"
estados en los cuales se haban manifestado
""
ideas delirantes de tonalidad melanclica o
', __....,_
. hipocondraca y en los que, por consiguien
r
l
te, las emociones ligadas a las mismas ha
35
can esperar ms bien una disminucin de
aqul. En tales 'casos la ascensin de la cur Kilog.
va puede explicarse por el hecho de haberse
producido un embotamiento afectivo.
Fig. 37. Prdida de peso en la pa
En el curso de la demencia precoz ocu rlisis galopante. (HocHE, Manual de
rren, por lo dems, oscilaciones muy violen
Aschaffenburg)
tas (en uno y en otro sentido) de la curva
del peso, sin que sea posible relacionarlas con la modificacin del estado. ps
quico. Para explicrnoslas, debemos admitir entonces Ja existencia de causas
endgenas, que pueden consistir quizs (indistintamente)' en influencias'' ce
rebrales directas o en alteraciones del metabolismo. En muchos casos, tales
oscilaciones son independientes de la cantidad . de alimentos ingerida: y as se
observan, p. ej., un rpido adelgazamiento, a pesar de un rgimen copioso y,
viceversa, intensos aumentos con un rgimen de alimentacin normal. En
cuanto a las oscilaciones ms pequeas, dependen como ha demostrado
HosENFELD de retenciones hdricas pasajeras.
Anlogas son las circunstancias .existentes en la parlisis proqresiua.
Tambin en estos enfermos observamos por regla general Una ligera disminu
cin de! peso en el estado inicial, y esta tendencia se conserva eri las formas
ordinarias durante la primera mitad de la enfermedad. Pero cuando se ha al
canzado un alto grado de debilidad mental, la curva cambia y se inicia fre
cuentemente un aumento que llega incluso a sobrepasar la cifra inicial del
peso. Finalmente, en os ltimos estados .la curva vuelve a disminuir .......;_ esta
vez rpida e ininterrumpidamente hasta la muerte (a pesar de que los en
' f errnos sigan comiendo abundante y aun excesivamente). El anterior aumento
del peso y un caracterstico y pastoso aspecto de _su cara (consiguientemente
adquirido) resultan altamente tpicos de algunos de estos enfermos. Tambin
aqu resulta imposible relacionar directamente las oscilaciones del peso con el.
1
358
Sintornatologia general
estado psquico del paciente. Sobre todo, l~ prdida final es, por regla general,
tan intensa y elemental, que precisa buscar su explicacin en la existencia de
profundas perturbaciones cerebrales (1) o metablicas. En bastantes casos se
observa, adems, como en algunos catatnicos, una continua oscilacin de la
curva de peso que no guarda relacin con el estado psquico.
Menstruacin
Mientras que del estudio de las oscilaciones del peso pueden aunque
con gran prudencia sacarse algunas conclusiones, bien podemos decir que
no es posible obtener un solo dato provechoso de otro signo morboso que aco~
tumbra en bastantes casos a evolucionar de acuerdo con aqullas: nos referi
mos a la amenorrea (cessatio mensium ). En efecto, la interrupcin de la
menstruacin normal es frecuente observarla en los establecimientos frenoco
miales. Puede presentarse en todos los perodos de las enfermedades menta
les y, en un pequeo nmero de casos, puede incluso preceder a la sintomato
loga psquica de stas. No obstante, es ms frecuente la conservacin del pe
rodo durante un tiempo .ms o menos largo de la psicosis para desaparecer
entonces y reaparecer quizs en contradiccin con lo que sucede con el
peso .despus de haber mejorado todos los sntomas de la misma.
El valor de las perturbaciones menstruales para el diagnstico psiqui
trico diferencial es, por consiguiente, enteramente nulo.
HAYMANN slo las ha encontrado a faltar (en el ambiente frenocomial,
en Freiburg), en una enfermedad tan poco frecuente como la paranoia cr
nica. Dicha amenorrea es rara en las imbciles y no resulta tampoco muy fre
cuente en las psicosis histricas. En cambio, falta el menstruo en casi la mitad
de los casos de psicosis epilpticas femeninas, y en la tercera parte, aproxima
damente, de las manacodepresivas (indistintamente de que se trate de ma
nacas o melanclicas). Todava es ms frecuente la amenorrea en los casos
de demencia esquizofrnica. Finalmente, se le encuentra casi con tanta fre
cuencia como en stas, en las perturbaciones mentales de causa orgnica gro
sera (incluyendo en stas, claro es, la parlisis general). Tambin se observa
en las psicosis txicas (tanto en las de naturaleza exgena, como en las de
causa endgena). Para terminar: la amenorrea sirve todo lo ms como signo
indicador de la gravedad de una afeccin mental, pero no puede sacarse de
. su comportamiento en sta ninguna conclusin ms.
Pulso
Muchos trabajos, algunos bastante antiguos, han sido dedicados a la in
grata tarea de querer entresacar conclusiones diagnsticas diferenciales del
estudio del pulso (y de los esjiqmoqromas}, Las esperanzas puestas en tales
tentativas no . se han visto realizadas. Claro es, que desde este punto de vista:
(r)
N. del T.Trficas,
seguramente.
359
36'0
Sintomatologia general
Presin sangunea
Segn se desprende de algunas investigaciones recientes, las alteraciones
de la presin sangunea en los enfermos mentales, merecen una mayor aten
cin de la que hasta ahora han venido despertando. Tales alteraciones pueden
denotarse con los aparatos de RIVA-Roccr
o de RECKLINGHAUSEN (r). Este
ltimo tiene la ventaja de que, con un cierto entrenamiento, permite una
exacta determinacin, no slo de la tensin mxima, sino de la tensin mni
ma. En primer lugar, como se comprende, tales alteraciones son vlidas siem
pre que existe la sospecha de una afeccin cerebral arterioesclertica. En esto
no hemos de insistir. Por el contrario, resulta importante para los fines del
diagnstico diferencial, el hecho de que en las neurosis y psicosis funcionales
se observa tambin un aumento de la tensin arterial. Hoy en da ya no se
duda de que la nerviosidad endgena es capaz de provocar hipertensiones pa
sajeras (por aumento de la actividad cardaca y por contraccin de los vasos
perifricos), que pueden ser interpretadas por quien no tenga en cuenta
este hecho . como signos de una _ arterioesclerosis inicial. Especialmente la
angustia, es, como ya hemos dicho, un estado que se encuentra siempre ligado
a la contraccin de las pequeas arterias y arteriolas, y, por consiguiente,
tambin a la existencia de una hipertensin arterial. El diagnstico diferencial
en tales casos se conseguir mediante una maniobra que desve la atencin
del paciente. As, por ejemplo, basta con ordenarle que cuente de roo a r para
Signos .tnorhosos
corporales
361
Perturbaciones vasomotoras
La. significacin diagnstica de las perturbaciones vasomotoras se ve limi
tada porque en el estado actual de nuestros conocimientos aun no es posible
trazar una segura lnea de separacin entre las alteraciones funcionales, de
origen txico, y las orgnicas. A esto se agrega el hecho de que las anomalas
'de la incurvacin vascular son ya frecuentes incluso en las personas que no
son rris que ligeramente nerviosas, de modo que su presencia slo raras v~~es
puede servir para fundamentar un diagnstico determinado. Su dem~strac1on,
como se. comprende, ser ms valiosa cuando deba ponerse de manifiesto la
'l'lervi"sidad corra tal.
3:62
Sintomatologa
general
363
tico apreciable
por ahora a pesar de las esperanzas que acerca de ella.
se haban concebido, sobre todo al comenzar a practicarla en los casos de epi
lepsia y de algunas formas de nerviosidad. RmrcHARDT ha observado la pre
sencia de albmina durante el estupor catatnico (a veces hasta un 5 por
rooo ), )' por mi parte he comprobado este sntoma en un catatnico (no del
todo estuporoso) sin que pudiese establecerse ni hacerse verosmil nin
guna relacin de. dependencia entre l y la psicosis (a pesar de tratarse de
una albuminuria que alcanzaba el 14 por rooo).
e__
indica aumenta
disminucin de la cantidad
segmento corporal
1
Al origmarse representaciones
de movimiento (imgenes
motrices) con o sin ejecu
cin del movimiento
Cerebro
de sangre en el correspondiente
Partes exteriores
de la cabeza
Organos
abdominales
Miembros y
partes exteriores
del tronco
Durante el miedo
+
+
Durante el sueo
Physiologische Begleiterscheinungen
de Le.wandowski. 1, 443.
WEBER.
psychischer
Vorgange..
.364
Sintomatologia
general
. Como estmulos sirven los mismos que empleamos para la prueba del
psicoreflejo en la pupila: contactos, leves ruidos, estmulos olfatorios y gus
tativos; trabajo intelectual (lectura, sumas, multiplicaciones) (2); espanto
provocado por la cada brusca de un objeto, por un dolor ligero (pinchazo
con un alfiler) o por una impensada inhalacin, etc. Finalmente, es convenien
te probar tambin la reaccin de la "atencin expectante", que se obtiene ad
virtiendo. al sujeto para que atienda a la presentacin prxima .de un est
mulo.
Corno causas de error cuando el aparato funciona bien slo pueden
invocarse los msculos y, en especial, los movimientos digitales de la persona
examinada. Pero stos tampoco alteran esencialmente los resultados obteni
dos _;____ tal como. lo ha demostrado KPPER ., ; en efecto, las modificaciones
que en el trazado imprimen tales movimientos digitales no pueden confundir
se para un ojo experimentado con las aIteraciones intrnsecas de la
curva pletisrnogrfica.
Ms .adelante nos ocuparemos de la accin de la tensin psquica.
La curvapletismogrfica obtenida en una persona normal muestra, segn
K PPER, Ias siguientes oscilaciones :
A. Ondulaciones peridicas (que se clasifican as) :
I. Ondulaciones d uolumew del pulso, que se traducen igualmente en la
eurvaesfigrnogrfica y;i10.s dan cuenta de la frecuencia y de la forma del pulso.
2. . Ondu?.tr::ciones de uolumen respiratorias, que se deben al influjo del
{I). Puetle adquirirse .en la casa Zimmermann, de Leipaig.
(2) N. del 1.Todava
mejor resulta emplear como estmulos trabajos ms .com
;plicados, v .. gr.: pr_:eparar una disertacin sobre un tema difcil, definir conceptos abstrae
.tos, resolver ecuaciones, etc.
MAYER
Sintornatologia
general
Fig, 4r.
367
KijPPERS.
368
Sintomatologa general :
Frmula sangunea
En estos ltimos aos .se han realizado numerosas investigaciones sobre
la frmula sangunea en las diversas enfermedades mentales; entre ellas me
recen una especial mencin las llevadas a cabo por HEILEMANN, KRGER,
ScHULTZe lTTEN. De todos modos es imposible deducir conclusiones diagns
ticas importantes de los hechos descubiertos hasta ahora, a pesar de que
cuando menos en la demencia precoz y en la epilepsia (v. sta) se lan compro
bado algunas alteraciones hemticas con tal regularidad que precisa contar}
por lo menos, con la posibilidad de que. en un prximo porvenir podamos uti
lizar su presencia para el diagnstico. Adems se comprende, sin necesidad
de explicarlo, que la frmula hemtica puede ponernos sobre la .pista de. algu
nas psicosis sintomticas (infecciosas).
Coagulacin sangunea
Finalmente, HAUPTMANN ha observado una disminucin del tiempo de la
coagulacin sangunea en la demencia precoz, y las comprobaciones realizadas
en mi clnica (Gehlsheim) han coincidido con esta observacin, Como quiera,
no obstante, que otros investigadores han llegado a resultados contrarios sus
pendo de momento todo juicio respecto a este asunto.
Signos morbosos
corporales
369
370 '
Sntomatologia
general
<1)
de los compendios de
371
372
Sintotnatologa general
Apndice
"NoNNE": Significacin de las cuatro reacciones:
R. de ASSERMANN en el suero.
R. de W ASSERMANN en el lquido cfalorraqudeo.
Fase r.' == Reaccin (aumento de las globulinas).
Pleo (linfo) citosis.
para el diagnstico de las afecciones sifiUticas del sistema nervioso central
I. Examen de la sangre
Reaccin de vVASSERMANN:
a) positiva: es caracterstica de la les. (Pequeas excepciones que no
tienen importancia prctica. Asimismo se dan casos de positividad
de la. reacdn en algunos estadios de la escarlatina, en la malaria,
framboesia, lepra, etc.).
Una reaccin de WASSERMANN positiva en la sangre no prueba
ms que el individuo que la exhibe ha tenido algn contacto con la
sfilis (hereditario o adquirido), pero no demuestra que la afeccin
presente sea necesariamente de naturaleza sifiltica.
b) neqatiua : desde el punto de vista del diagnstico diferencial se debe
interpretar con grandes probabilidades en contra del diagnstico de
una parlisis, toda vez que la sangre de estos enfermos exhibe el
\VASSERMANN positivo con rarsimas excepciones.
Il.
3i4
Sintomatologia general
Signos morbosos
corporales
375
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PLAUT,. REHM y ScHoTTMLLER: Leitfaden zur Untersuchung der Zerebrospinalflssigkeit.
Rossn : Allg. Zeitschr. f. Psychiatr. T. 59, pg. 737.
.\V EBER: Phys. Begleiterscheinungen
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I, pg.. 427.
.
WuTH: Untersuchungen
ber die krperlichen Strungen bei Geisteskranken. Berln,
Springer 1922 (coleccin de monografas).
El tratamiento
de las perturbaciones
mentales
377
Claro es, sin embargo, que nadie pretende negar el hecho de que existen
enfermedades mentales hereditarias, y por consiguiente se encuentran justifi
cados cuantos esfuerzos hagamos para evitar su propagacin. Pero en mi
sentir hoy en ,da puede resolverse mucho mejor esta cuestin que hace algn
tiempo. En efecto, los enfermos son internados en los frenocomios ms pre
cozmente, con mayor frecuencia y durante ms tiempo que, antes, el inters de
los mdicos por las enfermedades mentales heredables aumenta de da en da
y el horror que al pblico inspira sta su posible transmisin es tambin cada
vez mayor, hasta el punto de sobrepasar quizs la medida que convendra a
nuestra estadstica de nacimientos. A esto se agrega el hecho de que la mayo
ra de las perturbaciones mentales que se heredan con carcter dominante
coma' la locura manacodepresiva acostumbran a hacerse visibles precoz
mente en la sociedad, de modo que quienes las padecen ya no llegan a casarse.
Los restantes miembros de la familia que permanecen sanos ya no transmiten
en este tipo de herencia la predisposicin morbosa a sus descendientes, de
modo que aqu tiene lugar una automtica y persistente depuracin de la raza,
De los dementes precoces ya vimos que transmiten quizs su enfermedad de
un modo recesivo y probablemente con arreglo al tipo recesivo dihbrido
de modo que su transmisin directa de padres a hijos, slo tiene lugar excep
cionalmente, y la herencia de la esquizofrenia por varios hermanos no es tam
poco un hecho muy frecuente. Ciertamente, es indiscutible que esta enferme
dad puede presentarse bruscamente, en todo tiempo, en las ramas colaterales,
pero este peligro. no puede evitarse, a menos que no queramos suprimir en ge
neral la procreacin de infantes.
Prohibicin del casamiento. En muchas ocasiones se ha pedido esta
prohibicin para los psicpatas y casi siempre se ha propuesto para este fin el
establecimiento de una denegacin del permiso matrimonial. Esto presupone
dejando aparte la cuestin de si los padres de BEETHOVEN habran conse
guido en tal caso el permiso una prevencin de los interesados hacia los
responsables del fallo, que resultara desagradable sobrellevar en muchos casos.
Castracin. As se ha llegado a la conclusin, ms radical, de impedir la
procreacin de descendientes en los psicpatas (y en los criminales) recurrien
do para ello a la' castracin. Por consiguiente hemos de tomar una posicin
frente a este problema : tiene o no tiene derecho la sociedad, basndose en
nuestros actuales conociinientos de las leyes de la herencia, a suprimir tan ab
soluta y radicalmente la libertad individual en este sentido?
Nos sentimos inclinados, junto con R. SoMMER, a contestar a esta cuestin
con una rotunda neqatiua. Evidentemente, sera deseable en alto grado que en
lo futuro pudisemos prevenirnos contra la aparicin de estas formas de per
turbacin mental. Tambin es cierto que ia castracin de las personas que
tienen tales taras constituye la medida ms suave entre las efectivas para con
seguir dicho objeto. Pero es que los portadores de taras hereditarias no son
solamente los enfermos decididamente locos. Si se quisiese que tal medida tu
viese reales efectos prcticos. para la colectividad, sera necesario que fuesen
inapelablernente operados no slo numerosos habitantes de los presidios y
manicomios, sino un infinito contingente de neurticos y psicpatas y, .quizs
tambin, bastantes sanos. Quien proponga otra cosa olvida que existe una he
378
Sintomatologa general
rencia latente ( recesiva) o trata de secar el mar con una palangana. Qu puede
ayudarnos el hecho de conseguir nicamente la esterilizacin del material que
por cualquier razn, como dira RrnGER se ha hecho objeto de reclusin
frenocomial o carcelaria? Por ventura los hermanos y hermanas de tales
seres no seguirn propagando sus taras ?
Pero la cuestin tiene tambin una segunda parte contraria, como la ma
yora de las medidas de la moderna eugnica. Nos autorizan realmente nues. .
tros conocimientos sobre la herencia de las enfermedades mentales para au
mentar la inquietud del pblico profano, que ya de por s tiende a exagerar
los efectos de la herencia y la degeneracin en Psiquiatra? Ya hoy los miem
bros de nuestra sociedad que representan un mayor valor tico se sienten
agobiados por un sentimiento de responsabilidad cuando tratan de fundar' una
familia. Las naturalezas ms robustas que, contra todos los obstculos, se
casan y cran hijos son desde el punto de vista racial sembradoras ms
sospechosas que algunos de los supuestos "degenerados superiores" ( dg
nrs suprieurs). La desconfianza existente contra la psiquiatra cientfica
encontrara pretextos para aumentarse con medidas de esta naturaleza. Y el
resultado sera, con toda seguridad, la inmolacin de unas cuantas vctimas
propiciatorias, mientras la masa escapara de tal medida.
En realidad es sorprendente que existan psiquiatras capaces de proponer
y defender tales leyes. Hace varios decenios que estamos pidiendo "seguras
medidas" para precavernos contra el aumento de los "irresponsables". Pero
apenas se trataron de iniciar stas en el Cdigo penal alemn se pronunciaron.
nuestros psiquiatras en contra. Por qu? Pues sencillamente, porque existen
fundamentadas dudas acerca de la posibilidad de aplicacin prctica de las
mismas, y porque probablemente la Psiquiatra no conseguira tampoco con
su realizacin la esperada ayuda de sus fines. Sera ms factible hacer
cumplir una ley sobre la castracin de los enfermos mentales? Estamos en
condiciones de asumir la responsabilidad moral de las decisiones que en tal
caso deberamos tomar? Y, finalmente, compensarn las escasas y limitadas
ventajas que (en las mejores condiciones) podramos obtener, el psimo efec
to, la intranquilidad y la desconfianza que haramos nacer en el nimo de quie
nes, de cerca o de lejos, pudiesen temer ser vctimas de dicha ley? (Por lo
dems, ya es sabido que ALFRED REGAR ha practicado la castracin para curar
a mujeres psicpatas de sus "neurosis reflejas". Los resultados de esta tera
pia han sido tan nulos como los de la moderna "teraputica ginecolgica con
servadora" que recientemente ha sido propuesta y empleada por un autor
italiano (de cuyo nombre no queremos acordarnos) para tratar todas las for
mas posibles de psicosis.
Interrupcindel embarazo. Del mismo modo que la anterior cuestin
debe contestarse a sta, referente a la interrupcin artificial del embarazo de
. madres psicpatas o locas (basndose en razones de eugnica). No hay duda
que tal medida se efecta en bastantes casos en la prctica (con estos y con
otros fines curativos}; pero tambin es cierto que no existen motivos sufi
cientes para justificarla tica ni mucho menos legalmente. La "lege lata"
( 219 del Cdigo penal Alemn) afirma que el embarazo slo puede interrum
pirse cuando existe un inminente peligro para la vida o la salud de la niadre.
El tratamiento
de las perturbaciones
mentales
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Sintomatologa
general
N. del T.Cuando
El tratamiento
de las perturbaciones
mentales
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Sintornatologia general.
mentales
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Sintornatologa general
mentales
38.5
Fig. 44.
Clnica neuropsiquitrica
el vidrio ordinario de las ventanas por gruesos cristales que por su solidez y
resistencia eviten la posibilidad de ser rotos fcilmente (en cuyo caso el pa
ciente podra herirse con sus pedazos). Estos cristales especiales no se distin
guen a primera vista de los ordinarios, pero son muy caros y de otra parte es
posible prescindir de ellos, como de ello me he convencido en las clnicas de
Breslau y de Rostock.
Por el contrario, deseo insistir sobre un extremo que parece haberse des
cuidado recientemente, a saber: que en las secciones de observacin y de agi
tados los retretes y lavabos deben encontrarse en el interior de las salas y no
fuera de ellas. As se evita la posibilidad de una tentativa de suicidio (que ge
neralmente se efecta en ellos) y se facilita grandemente la vigilancia de los
enfermos.
Otra instalacin necesaria a las clnicas psiquitricas y a los estableci
mientos destinados a la observacin de alienados es el bao permanente. En
386
Sintomatologa
general
ste pueden colocarse durante das (y aun semanas) los enfermos excitados
que no son tributarios 'del tratamiento por el reposo en la cama. As llegan
stos a pesder algunas malas costumbres, corno, p. ej., la de embadurnarse
con los excrementos, etc. Adems, se causan menos dao, se infectan ms ra
Fig. 45.
Clnica neuropsiquitrica
Fig. 46.
Clnica neuropsiquitrica
El tratamiento
de las perturbaciones
mentales
387
388
Sintomatologa
general
El tratamiento
de las perturbaciones
mentales
389
Bibliografa
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SPEC~T:
Allgemeine Behandlung der Geisteskrankheiten.
Tirada aparte del Handbuch
. der gesamten Therapie. T. 4. Jena: Fischer, 1917.
no
mentales
391
392
Sintomatologia
general
criminal
y a los
Parte especial
Divisin de las psicosis
La divisin o clasificacin de las enfermedades ha desempeado en la
literatura psiquitrica un importante papel en los tiempos en que se crea que
lo fundamental para esta ciencia era conseguir la denominacin ms precisa
y eufnica posible de las alteraciones mentales. En realidad, tal propsito se
basaba en la intencin de agrupar bajo el mismo calificativo, no los estados
que ofrecan semejanzas fortuitas, sino los procesos morbosos que se hallaban
realmente relacionados, de modo que as pudiesen ser considerados desde un .
punto de vista ms general y :fuese posible poner de manifiesto sus caracte
rsticas esenciales. Como es natural, no podemos tener idea de la importancia
de un sntoma hasta que no sabemos si los casos en que se. presenta se rela
cionan, o no, patognicamente con aqullos en los cuales falta.
La anaiomia patolgica es la que; en Medicina clnica, decide generalmen
te la cuestin de saber qu es lo esencial y qu es lo dependiente. Pero esta
ciencia ha tenido. qu 1uchar con enormes dificultades tcnicas para imponerse
en el campo de la psiquiatra. En efecto, la mayora de las enfermedades men
tales duran demasiado para que puedan ser seguidas por uri solo observador,
desde su principio hasta su fin, de modo que pudiesen luego compararse por
el mismo los resultados de la observacin clnica y. los hallazgos de la autop
sia. Finalmente, entre la enfermedad cerebral y la investigacin o examen del
cerebro se interpone un forzoso acontecimiento que lesiona por s solo a este
rgano, a veces ms que el mismo proceso .morboso : la muerte.
Esto explica por qu la .anatornia de la corteza cerebral no ha podido
apoyar hasta bastante tarde a la psiquiatra clnica. No explica, en cambio,
por qu algunosinvestigadores quieren abandonar la esperanza de descom+;
poner las alteraciones psquicas .en unidades morbosas,._ Sobre este particular
hemos discutido . ya extensamente en la parte general; y entonces vimos
que el criterio antomopatolgico no puede utilizarse, rt modo alguno, para
la clasificacin de todas las psicosis, pues existen algunas de stas en 1as
cuales no es posible encontrar alteraciones anatmicas manifiestas; en el sen
tido de las. que se hallan en la parlisis general, por ejemplo.
Este hecho dificulta esencialmente,. COfl?.O se comprende, la sistemtica de
las psicosis y justifica: la resignacin de HocHE, quien cree ver una "caza al
fantasma" en los' esfuerzos realizados por .los psiquiatras para llegar a una.
394
Parte
especial
395
ms graves perturbaciones sin que sea posible trazar una lnea de separacin
neta entre stas y la normalidad. De otra parte, como sus sntomas se mez
clan 'y transforman, se comprende que, al considerar la totalidad de los casos,
'nos hallemos ante una multiformidad que nos recuerde la 'riqueza de las
formas. secundarias que se observan en . la zoologa y la botnica. En este
"mare rnagnum " slo puede establecerse una cierta ordenacin escogiendo
algunos tipos, as como en el terreno normal se sealan los temperamentos
colrico, flemtico y otros, para servir de puntos de orientacin que 'permitan
edificar ( r) la psicologa diferencial.
. .
.
Pero como quiera que Ios 'tipos patolgicos como la mana, la melan
cola, la paranoia crnica y las constituciones histrica y nerviosa ___,_ se pre
sentan ms raras veces en forma pura que combinadas entre s, no hay duda
que su diagnstico supone siempre una cierta abstraccin y, si se quiere, tina
'desfiguracin de los hechos.
Asimismo las tentativas, varias veces emprendidas, para diferenciar las
predisposiciones endgenas y las reacciones _patolgicas, las constituciones psi-.
copticas y los desarrollos morbosos, puede decirse que han fracasado esen
cialrnente. Tambin frente a estas perturbaciones endgenofuncionales tiene
en potencia el organismo algunos sndromes que solamente se manifiestan con
claridad en las personas anormalmente predispuestas o. impulsadas; por causas
morbosas episdicas, a exhibir reacciones anormales. Tales sndromes end
genos se diferencian de los exgenos no solamente por su siritomatologa, sino
porque casi siempre obedecen ms bien a imponderables . traumas psquicos.
que a influencias fsicas manifiestas; por esto precisamente se hace difcil de
cidir ante un cuadro morboso de este gnero cuanto debe atribuirse, en
el terreno etiolgico, a la predisposicin individual y cuanto a la accin del
medio y de los acontecimientos. Ciertamente, la mayora de las psicosis ma
nacas y melanclicas aparecen sin motivo aparente, como resultante de cam
bios ntimos (qumicos) ocurridos en el cuerpo; pero a veces, cuando menos,
la depresin es tambin . desencadenada por influencias anmicas (disgustos,
por ejemplo). De otra parte, la paranoia crnica que siempre exige para
manifestarse un impulso exterior requiere asimismo, sin duda alguna, una
' predisposicin individual paranoica. y las reacciones psicognicas y neurast
nicas se comportan anlogamente. Claro es que existen algunos, raros, casos
en los cuales una persona, equilibrada desde el punto nervioso, se torna neu
rastnica o histrica usando esta palabra en su acepcin corriente bajo
la influencia de intensas causas psquicas y externas. Pero ordinariamente
preexiste una intensa predisposicin endgena y con frecuencia se marca sta
de tal manera en el desarrollo morboso que las circunstancias externas que
aparentemente lo originaron pasan a segundo trmino y, bien analizadas,
quedan reducidas a la categora de. incidentes de los cuales est llena la vida
de cualquier persona normal.
Ya hemos dicho antes los motivos que nos impulsan, a pesar de tales di
ficultades.' a no .renunciar al establecimiento de algunas formas especiales en
elterritorio de las psicosis endgenas. Dejando aparte el hecho de que e.n la
(1)
A pesar de no resolver
en absoluto el problema
planteado.
3.96
Parte especial
397
Formas morbosas
Agotamiento neurastnico
Nerviosidad constitucional
Reacciones psicgenas
'
Constitucin histrdca
Otras psicopatas
'
Trastornos
maniacodepresivos, incluyendo
siones reactivas
.'
Reacciones y procesos paranoicos
Idiocia e imbecilidad
Psicosis sintomticas
,
Psicosis alcohlicas
Morfinismo
Parlisis
,.
~
Otras psicosis luticas
Psicosis de involucin y de la senilidad
Psicosis arterioesclerticas
Afecciones epilpticas
Esquizofrenias
Parafrenias
:
Casos dudosos
.
.
.
.
.
las depre
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
."
..
.
.
5
8
44
13
79
38
22
6
95
9
109
2
25
25
39
83
2
9
616
Mujeres
Cifra total
13
29
71
1
19
15
4
8
34
3
48
16
38
139
Porcentaje
0,9
1,3
11
14
6
33
1922,
77
26
108
6,9
2,3
9,8
109
4
41
21
99
17
143
5
73
41
77
222
5
17
494
1110
9,8
0,5
a,o
1,9
8,9
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0,5
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3,6
b,9
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0,5
1,6
100
Agotamiento neurastnico
.
Nerviosidad constitucional
.
Reacciones psicgenas
.
Carcter histrico
,
.
Otras psicopatas (incluyendo los estados obsesivos y
los criminales)
,
.
Perturbaciones manacodepresivas, incluyendo las de
presiones reaccionales
.
Procesos y reacciones paranoicas
:
.
Idiocia e imbecilidad
:
.
Psicosis sintomticas
.
Psicosis alcohlicas
'
..
Morfinismo
.
Parlisis
.
Otras psicosis luticas
.
Psicosis de involucin y de la senilidad
.
Psicosis arterioesclerticas
.
Afecciones epilpticas
,
.
Esquizofrenias
.
Parafrenias
.
Casos dudosos
.
Hombres
Mujeres
2U
21
46
::!6
21
18
47
35
12,0
14,0
13,0
9,0
18
12
30
7,6
17
53
70
18,0
11
17
3
4,0
0,7
1,0
26
32
17
13
2
l
8
5
11
15
1
13
7
1
201
1
189
5::1
1
21
7
2
24
22
6
2
390
0,2
5,0
1.7
0,4
6,0
5,5
1,5
0,4
100
398
Parte
especial
Bibliografia
BIRNBAUM: Grundgedanken zur klinischen Systernatik. Zeitschr. f. d. ges. Neurol.. u.
Psychiatr. T. 74, r/3. 1922.
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Irreseins. Zentralbl, f. Nerven
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SEELERT : Verbindung exogener und endogener Faktoren in dem Symptornenbilde
und
der Pathogenese von Psychosen. Berln 1919.
A. Predisposiciones pstcoptlcas,
reacciones y desarrollos
En los capitules que siguen sern tratadas las constituciones psquicas
morbosas y las reacciones endgenas. Todos los procesos y estados de los
cuales vamos. a hablar tienen de comn que no son debidos a perturbacio
nes groseras del cerebro. Corresponden a desviaciones de la conducta psquica
normal que, independientemente de que sean persistentes o pasajeras, deben ser
consideradas como. de carcter funcional, en el sentido antes dado a este ca
lificativo. Esto no significa que las psicopatas y las reacciones nerviosas anor
males no posean ninguna hase material, sino solamente que sus condiciones
corporales slo divergen cuantitativamente de los correlativos fisiolgicos de
la vida psquica normal. Con esto se relaciona el hecho de que su sintomato
loga no difiere grandemente de la de los estados y reacciones normales, con
los cuales se contina por gradaciones insensibles. Precisamente por esto somos
capaces' de penetrar en su psicologa y comprender estas alteraciones funcio
nales, cosa que nos resulta imposible hacer en los estados morbosos orgni
cos; sus sntomas nos resultan comprensibles justamente porque los elemen
tos fundamentales de los mismos se hallan latentes en nuestra propia cons
ciencia. Finalmente, la concepcin de que algunos estados psicopticos, as
como las reacciones nerviosas endgenas anormales proceden en ltima
instancia del fondo comn de la psiquis normal y slo 'constituyen desvia
ciones de ste, explica tambin por qu tales estados y reacciones se mezclan
y confunden hasta el punto de ser tan difcilmente separables entre s como
lo son de la normalidad.
Ya dijimos antes, asimismo, que resulta imposible establecer una dife
Tenciacin precisa entre las reacciones funcionales, los desarrollos o procesos
patolgicos y las constituciones p sicopticas. Asimismo una predisposicin ner
viosa no siempre se manifiesta del mismo modo ; pero sera forzar los hechos
si no se quisiese referir las oscilaciones del estado mental general . de estos
enfermos a los acontecimientos exteriores que les afectan. Al revs, no sola
.mente las depresiones reacciona/es sino la . mayora de las reacciones neurastnicas y psicgenas, las ideas sobrevaloradas morbosas, las psicosis carcela-rias, el delirio querulante y algunas reacciones o desarrollos paranoides pre
.suponen la existencia de una tara neuroptica. Claro es que las conmociones
.intcnsas pueden sacar de quicio a personas normales, .pero la mayor parte de
estos enfermos lo estn por motivos aparentes que no habran sido suficien
tes para hacer enfermar a aqullas. Anlogas consideraciones pueden hacerse
400
Parte
especial
Predisposiciones
psicopticas,
reacciones
y desarrollos
401
Vamos, pues, a empezar nuestra descripcin con las reacciones que pro
visionalmente denominamos neurastnicas y a las cuales se opone, como' forma
dradera de las mismas; la frecuente nerviosidad constitucional. Despus es
tableceremos anloga diferenciacin entre las reacciones psicqenas y la constitucin histrica, relacionando stas con. otras f armas psicopticas. Y en los
captulos siguientes nos ocuparemos del sndrome maniacodepresiuo (inclu
yendo en l todas las enfermedades reaccionales del nimo) y de los desarrollos y constituciones paranoides.
-i
. .
Las reacciones
neurastnicas
403
de emotividad en que aqul tena, lugar. Tales casos slo sirven para confir
mar que las causas de la neurastenia, desde el punto de vista psquico, son
de naturaleza afectiva. En este aspecto, son adems muy demostrativas las
enseanzas que se han recogido durante la guerra, observando la conducta
de los soldados y los oficiales. En los primeros la aversin a la guerra pro
vocaba 'con frecuencia trastornos psicgenos, mientras que en los segundos
la considerable tensin nerviosa, el persistente esfuerzo de voluntad y el sen~
timiento de su aumentada responsabilidad (unidos a las privaciones y moles
tias corporales) provocaban numerosas reacciones neurastnicas. As, HELLPACH encontr entre 300 soldados psiconeursicos 137 histricos y 87 neu,
rastnicos, al paso que en la misma cifra de oficiales hall 159 neurastnicos
y slo 22 histricos.
Los sntomas del agotamiento nervioso pertenecen en parte al dominio
psquico. Y decimos en parte porque nunca se insistir lo bastante en contra
de algunas opiniones acerca ele que algunas anomalas corporales pertene
cen tambin al cuadro clnico ele la enfermedad y que, por consiguiente, no
se debe tratar de buscar una etiologa psquica a todas las alteraciones so
mticas que en la misma se observan. En este sentido las experiencias ad
quiridas durante la guerra nos han ilustrado grandemente (recordemos, por
ejemplo, el magnfico trabajo de BRUGSCH) y han contribudo a modificar no
tablemente las anteriores concepciones. BRUGSCH encontr regularmente en
sus enfermos una disminucin de la tensin arterial por valor de 20 a 30 mi
lmetros de mercurio, y una dilatacin cardiacc que alcanzaba valores de 2 a
3 centmetros en el dimetro longitudinal. Al propio tiempo, las arterias se
perciban mal, el pulso era frecuente, pequeo y fcilmente depresible. Con
la auscultacin se encuentra frecuentemente un leve ruido en la punta y un
segundo tono artico de carcter timpnico. De todos modos, no se engendra
una verdadera _insuficiencia cardaca : prescindiendo de ligeros fenmenos
dispneicos y de sensaciones subjetivas ref eridas a la regin cardaca. En
cambio, la excitabilidad mecnica de los vasomotores parece hallarse muy au
mentada, de modo que la clsica prueba con el mango o puo del martillo
provoca una ancha zona anmica (raya blanca) en la piel.
.
El aumento de la tensin sangunea, acompaado de una intensa sensa
cin de pulsacin de los vasos perifricos, debe interpretarse en mi sentir
como signo indicador de la existencia de una componente constitucional (cuan
do no existen causas orgnicas que expliquen dichos sntomas). Tambin la
arritmia respiratoria tpica es rara de observar en la simple depresin o agota
miento nervioso. Por el contrario, ocasionalmente se observan accesos de bra;
dicardia.
Entre el resto de los aparatos y sistemas corporales se encuentra con bas
. tante frecuencia afectado el tubo digestivo. El apetito desaparece, los enfer
mos se encuentran Henos apenas han ingerido algn alimento, y se quejan de
plenitud gstrica y de mareos. Por parte del intestino existe con gran frecuen
cia estreimiento interrumpido por despeos diarreicos.
La libido se halla generalmente disminuda; ms raramente se encuentra
aumentada al principio. La ereccin par ece ser menos duradera y la eyacula
cin acostumbra a tener lugar ms precozmente. Con frecuencia los enfermos.
1
404
Parte especial
Las reacciones
neurastnicas
405
406
Parte
especial
:.u
408
Parte especial
Nerviosidad
constitucional
409
410
Parte especial
una sugestin que, como es natural, perturba toda concentracin y que, ade
ms, por la confluencia de dos series de pensamientos, una de las cuales se
haya provisto de un intenso tono emocional, baja en realidad el nivel o dintel
de la fatigabilidad. Con frecuencia tambin como resultado de su actitud
espectante estos enfermos experimentan al proseguir su trabajo diversas
molestias, como son, p. cj., una insoportable cefalalgia, opresin y bostezos
continuados. Ni que decir tiene que en tales estados la ansiedad desempea
un importantsimo papel.
Resulta tambin muy caracterstico el hecho de que muchos nerviosos, a
pesar de que j arse (casi siempre . exageradamente) de esta subjetiva sensacin
de falta de capacidad para el trabajo intelectual, son capaces de efectuar ste
correctamente. En bastantes de ellos por ejemplo, en los tmidos mastur
badores y en los que sufren obsesiones angustiosas ocurre que al prin
cipio despiertan la impresin de padecer una falta de confianza e,n s mismos,
pero en realidad un examen ms atento nos convence de que en realidad
se creen estar a cien codos por encima de sus camaradas y colegas ; as no es
raro oirles decir frases como sta: "si no hubiese tenido la desgracia de ser
tan nervioso habra podido llegar mucho ms all que los dems, teniendo
en cuenta mis excelentes aptitudes". Es asimismo caracterstico que una buena
parte de los estudiantes psicpatas que llegan a nuestra consulta quejndose
de no ser capaces de efectuar un trabajo intelectual, tienen en cambio la in
tencin de recuperar el tiempo perdido y pasar sus exmenes normalmente en
cuanto se encuentren bien. Esta contradiccin interna explica algunos con
flictos de dichos enfermos, que son incapaces de efectuar ninguna labor y en
cambio consideran stas como inferiores a sus posibilidades.
En parte esta hipervaloracin de s mismos se halla relacionada con la
caracterstica direccin que acostumbra a tomar la fantasa de los pacientes.
Estos se inclinan ms que las personas vigorosas desde el punto de vista ner
. vioso a las quimeras y ensueos, edificando castillos en el aire y recurriendo
a falseamientos de los recuerdos para explicar en sentido optimista sus fra
casos. El sentido de la realidad desaparece en muchos de ellos casi por com
pleto. Les es completamente indiferente que exista o no un punto real que
apoye sus concepciones, y as es frecuente que pierdan con frecuencia coloca
ciones y ventajas conseguibles, persiguiendo en cambio intilmente cualquier
finalidad irreal.
Claro es que todas estas caractersticas se refieren al dominio de la af ectividad. En ste nunca faltan perturbaciones, como hemos dicho; pero son
extraordinariamente variadas y no siempre se hallan .en la misma proporcin
y forma aun dentro del propio enfermo. Incluso la denominacin tan conoci
. da de "debilidad irritable" no puede ser aplicada indif eren temente a todos
los psicastnicos. En algunos predomina, en efecto, la irritabilidad y en otros
la debilidad. Pero es que tambin los irritables y los dbiles difieren entre s y
por consiguiente se hace necesario intentar el establecimiento de algunos tipos,
aunque stos se mezclen con frecuencia en la prctica.
Tipos. Es harto conocido el psicastnico afeminado y quejumbroso, que
no puede ver la sangre sin que le d mareo o sienta angustia, que por el ms
nimio motivo ve sus ojos humedecerse con lgrimas y que todo cuanto oca
Nerviosidad
constitucional
411
siona una emocin natural o esttica le afecta de tal modo que acaba por re
nunciar a ello. Prximos parientes de este tipo son tambin aquellos neur
patas que sufren sentimientos hipocondracos y de autoinsuficiencia y se ais
lan 'voluntariamente del mundo exterior, retirndose cada vez ms de ste, a
medida que tienen ocasin de contactar con l.
En cambio, ya resulta algo diferente el otro tipo sobre todo frecuen
te en los ltimos tiempos anteriores a la guerra de aquellos psicpatas que
sienten un profundo desprecio por todas las actividades de orden prctico,
minimizan con custica crtica su verdadero saber y poder, su situacin y
su profesin, y se autodenominan puros esteias, ocupndose nicamente de
las cuestiones de arte y de filosofa. Ordinariamente su morbosa hipersensi
bilidad para los matices 'de torios y colores la interpretan como muestra de
un delicado estilismo, etc. A pesar de ello son generalmente improductivos;
entre otras razones porque la comprensin y la inteligencia de los psicas
tnicos es ms bien crtica y destructiva que creadora. "Las grandes ideas
proceden del corazn", ha dicho una vez V AUVENARGESJ ( I). Muchos neur
patas no pueden creer en las grandes ideas y por consiguiente no pueden tra
bajar para. ellas. Esta falta resulta especialmente penosa cuando se asocia a
una intensa consciencia de su estado. Una insuficiencia ntima y un exceso
de crtica acostumbran a ser la base o frmula de muchos psicpatas que
lo quieren todo y no pueden nada, o bien que todo lo critican y saben mejor
.que nadie, pero que son incapaces, no obstante, de hacer algo. Muchos ge
nios desconocidos y no pocas personas que "equivocaron su vocacin" per
tenecen a este grupo.
412
Parte especial
Nerviosidad
constitucional
4.13
.414
Parte especial
por la tarde, etc. Cuando llegan a sentirse bien, no es extrao que abusen de
su trabajo o se exciten con caf, alcohol, tabaco, etc.; de modo que vuelven
pronto a las andadas.
Tales "insuficientes" consultan al mdico con quejas casi uniformes: leen.
una carta, un escrito o suman una cuenta repetidas veces sin poder llegar a
compenetrarse con su traba jo; tan pronto experimentan la sensacin de que
su cabeza est vaca como se creen que tienen un velo delante de sus ojos o
un peso sobre el cerebro; otras veces, en cambio, "las ideas se les van" y se
suceden unas a otras tan rpidamente que se ven bien pronto obligados a dejar
su trabajo con una molesta sensacin de vrtigo.
Ms frecuentes todava que estos casos son aqullos en los cuales existe
ms bien una aversin inicial y un temor para comenzar el trabajo que una
verdadera insuficiencia para ejecutarlo. Por esto, es posible que una mayo
ra de psicpatas sean capaces de hacer responder a su cnyuge cuando se les
pregunta algo o se les pide algn dato, lo cual no impide para que luego co
rrijan lo que ste dice. A ello se debe tambin el hecho de que muchos nios
neurpatas se muestren activos, contentos y diligentes en presencia de sus
amigos, y, en cambio, en cuanto stos se van y se quedan solos, comienzan a
llorar, a delirar, a no dormir o a despertarse angustiados por pesadillas, etc.
Algo anlogo sucede con los neurpatas que, erigidos en verdaderos tiranos
caseros, se muestran, en cambio, amables y sonrientes en presencia de sus
amistades, durante las reuniones por ejemplo, para volver a mostrar su im
placable soberbia y sus dems defectos en cuanto se quedan nuevamente en
familia. En la prctica forense no es tampoco raro observar que un psicpata
que durante su estancia en la clnica no se haba cansado de repetir que no
podra soportar las emociones del juicio, y que apenas si poda resistir media
hora de conversacin con nosotros, se muestra, en. cambio, completamente
transformado en la Sala de Juicios, y es capaz de mantener durante das una
intensa tensin de espritu, interviniendo con acierto y energa en los debates
y declaraciones. Cierto es, no obstante, que generalmente tal hazaa va se
guida de una profunda depresin. Anlogamente, se explican los raptus de
actividad que ocasionalmente tienen artistas e intelectuales psicastnicos; stos
acostumbran a ser ms fcilmente inflamables que los dems, se entregan
completamente, durante cierto tiempo, a una idea, y olvidan as sus perturba
.
.
cienes nerviosas.
Pero tambin aqu, despus de terminado el trabajo, sobreviene un pe
rodo de malestar y depresin mayores. En tales casos, la debilidad de la vo
luntad puede llegar hasta la abulia completa. Tambin puede ocurrir lo con
trario y establecerse una polipraqmasia nerviosa, en virtud de la cual los en
fermos deseen hacer tres cosas al mismo tiempo. Tal estado no deja de tra
ducirse al exterior, pues .la hiperexcitabilidad motriz que lo origina se ma
nifiesta asimismo por la falta de 'dominio de los movimientos expresivos
(accesos bruscos de lloro, risa "nerviosa", mordedura de los labios o del bi
gote, tamborileo de los dedos, etc.).
Por lo dicho, se comprende la irregularidad y .la falta de xito que se
observan en el modo de vivir de muchos neurpatas. "En su vida slo se
Nerviosidad
constitucional
415
hallan principios sin continuacin y continuaciones sin principio", dice STrFYa los nios nerviosos se entusiasman antes que los dems por un juego,
una reunin, una amistad, una profesin, etc., pero abandonan tambin ms
bruscamente su inters por stos para hundirse en la apata o elegir algo
nuevo. En los .adultos es frecuente asimismo la falta de objetivos, o, ms
exactamente : la falta de energa para conseguirlos.
'Quejas subjetivas, Entre las quejas subjetivas de los nerviosos figuran
juntamente con la fatgabilidad, incapacidad para decidirse, angustia y exci
tabilidad, las que se refieren a las perturbaciones del sueo y a numerosas sensaciones anormales. Es muy frecuente la imposibilidad en que se encuentran
tales pacientes de apartar de. su imaginacin por la noche las representacio
nes referentes a los acontecimientos vividos durante el da, para poder con
ciliar as el sueo. Otros se despiertan bruscamente, tras pocas horas de sueo,
y ya no pueden dormirse, dedicndose entonces a dar vueltas en la cama hasta
por la maana; un tercer grupo se ve perseguido por terribles pesadillas que
les acaban rpidamente el sueo. Tambin la hiperestesia sensorial se hace
especialmente molesta en este sentido: los ms insignificantes estmulos, la
respiracin del cnyuge, un rasgo de luz, etc. . son suficientes para despertar
al enfermo o para impedirle dormir. Todas estas perturbaciones acostumbran
a ser accesibles a cualquier forma de tratamiento sugestivo del propio modo
que, viceversa, muchos neurpatas no pueden dormirse porque temen no poder
hacerlo.
La queja de una somnolencia extraordinaria y de un sueo largo y pro
fundo es tan rara de observar en los casos de nerviosidad constitucional, que
cuando ocurra debe hacernos pensar ms bien en la existencia de una per
turbacin orgnica o, en todo caso, de una neurastenia por agotamiento.
Tambin debe citarse, como sntoma frecuente, la cefalalgia. Esta puede
presentarse bajo las ms variadas formas desde la ligera sensacin de
presin o "compresin." del crneo, hasta las verdaderas jaquecas y neural
gias. Otras sensaciones, como los dolores en la rabadilla, en las extremida
des, etc., desempean un papel muy secundario. En cambio, ni que decir tiene
que la nerviosidad constitucional provoca como ya dijimos ' la frecuen
te aparicin de perturbaciones funcionales en algunos rganos vegetativos.
Las neurosis cardacas y vasculares y las perturbaciones gastrointestinales y
vesicales de origen nervioso se engendran generalmente en este terreno. La
impotencia de que frecuentemente se quejan estos enfermos es casi siempre
de origen psquico, debida a un antiguo fracas, a Ia masturbacin prolon
gada (con la consiguiente cooperacin de la fantasa) o, finalmente, a la exis
tencia de ideas hipocondriacas de contenido sexual.
Desde el punto de vista corporal, muchos de estos enfermos llaman la
atencin por su insuficiente desarrollo, su desnutricin, la piel flcida, el ca
bello precozmente encanecido, arterias temporales sinuosas y visibles, as como
tambin por la presencia de otros diversos signos degenerativos. Otros pa
cientes, no obstante, tienen buen aspecto, y, a pesar de ello, se quejan igual
mente y se lamentan del poco crdito que las gentes conceden a sus exclama
cienes. Entre los sntomas neurolgicos; es regularmente frecuente un temblor
de la lengua, de los dedos extendidos o del prpado superior (cuando . se les
TER.
416
Parte especial
invita a mantenerlo cerrado sin fuerza). Otros pacientes presentan tics, tar
tamudez, acromatopsia y ceguera nocturna, muchos son intolerantes para el
alcohol, etc. (vase el captulo de anamnesia).
Relaciones con las otras formas. Las estrechas relaciones existentes
entre la nerviosidad constitucional y las representaciones obesivas y fo bias han
sido ya puestas repetidas veces de manifiesto en el transcurso de esta obra;
puede decirse, sin exageracin, que la. mayora de los nerviosos conocen, aun
que sea ocasionalmente, tales estados obsesivos. De todos modos, los enf er
mos obsesos constituyen un tipo aparte bien caracterizado por su modo de
ser excesivamente escrupuloso y pedante, su penoso cumplimiento de los de
beres profesionales, a veces coexistente con un exceso de autovaloracin y
con una perfecta desconsideracin para los dems, pero ms frecuentemente
asociados a la. angustia y a una actitud hipocondraca. Desde el punto de vista
intelectual, puede decirse casi siempre que se trata de personas muy bien dota
das ; en cambio, desde el punto de vista corporal, muestran generalmente los
signos de la constitucin nerviosa.
Ya 'dijimos tambin que las representaciones obsesivas son especialmen
te frecuentes en la niez, y que cuando no alcanzan una gran intensidad son
de pronstico favorable. Parecen ser de todos modos ms frecuentes en el
sexo masculino que en el femenino. Recordaremos asimismo en este lugar que
el pensamiento obsesivo puede asociarse, por varios motivos, con los temores
hipocondracos ; as como tambin sealaremos su posible presentacin en los
casos de locura manacodepresiva y de esquizofrenia. Las particularidades y
detalles han sido considerados, al ocuparnos del estudio aislado de estos sn
dromes, en la parte general. Hemos tratado all del pensamiento obsesivo. por
que ste puede presentarse .en muy diversas perturbaciones mentales y porque
no constituye ninguna enfermedad bien delimitable (neurosis obsesiva), como
tampoco existe una "hipocondra".
Las anomalas sexuales se desarrollan tambin, frecuentemente, en el te
rreno de la nerviosidad constitucional. En los nios nerviosos el instinto sexual
(y la madurez sexual) acostumbra a despertarse y desarrollarse con gran
precocidad, de modo que es casi patognomnica de los mismos la masturba
cin efectuada durante la primera infancia. Ms tarde aparecen aberraciones
sexuales y su morbosa fantasa los lleva a toda clase de perversiones. En este
sentido puede decirse que casi todos los pervertidos sexuales son tambin neu
rpatas en otros aspectos de su vida.
Por lo dems, vase lo que dijimos en la pgina 284.
La transicin entre la nerviosidad constitucional y la ciclotoma es extra
ordinariamente imperceptible. Moennrs ha llegado a pensar que la neuraste
nia constitua el terreno fundamental sobre el cual se diferenciaban luego todas
las denominadas psicosis funcionales. Y, en realidad, es cierto que existe aqu.
un verdadero ncleo bsico, a condicin de que substituyamos. la neurastenia
por la nerviosidad constitucional y consideremos las relaciones de parentesco
de esta constitucin con las dems formas funcionales, no de un modo aislado,
sino de una manera general. En efecto, no es cierto que de la simple nervio
sidad de un determinado enfermo puedan brotar indiferentemente una mana,
una melancola o una paranoia; por el contrario, puede tranquilizarse a la
Nerviosidad
417
constitucional
418
Parte especial
111. Reacciones
psicgenas
420
Parte especial
. Neurosis de guerra
Comenzaremos con las neurosis psicgenas de guerra, que pueden sepa
rarse de las neurosis traumticas,' tomando por base algunos puntos para la
Reacciones psicgenas
421
422
Parte especial
Reacciones
psicgenas
423
pletamente la naturaleza de tal relacin; ahora slo diremos que tal constitu
cin puede dar lugar a sntomas psicgenos, pero no tiene por qu producirlos
necesaruimente ; del propio modo como la relacin psicgena se encuentra
con gran frecuencia en las personas de constitucin histrica, pero no basta
para probar la existencia de sta.
En cuanto hace ahora referencia a la experiencia de la guerra, diremos
que entre los 10.000.000 de soldados que en sta han intervenido, deban en
contrarse, claro es, muchas personalidades histricas pinsese, por ejemplo,
en el gran nmero de supuestas cruces de hierro que se autoadjudicaron en
tales tiempos. Pero de un modo general puede afirmarse, no obstante, que slo
se han observado modalidades leves e inofensivas del carcter histrico, las
cuales, de otra parte, son tambin ms frecuentes que las graves en la prc
tica civil y en sta no quedan limitadas a los individuos del sexo masculino,
y casi siempre tienen la fundamental intencin de despertar la atencin de los
dems, no solamente bajo la forma de parlisis, contracturas, temblores, sor
dera, ceguera, etc., sino acudiendo a invenciones pseudologistas, ataques y
pseudodemencias (que, cuando menos, eran frecuentes en Silesia). Las formas
graves de, histeria han desaparecido, sobre todo despus de la .revolucin : en
efecto, .tras el da 9 de noviembre de 1918, en el cual se curaron espontnea
mente tantas reacciones psicgenas, estos psicpatas ya no tenan ningn mo
tivo para seguir llamando la atencin de sus semejantes con sus sntomas
morbosos.
Por lo dems, precisa confesar que el material de enfermos que hemos
tenido ocasin de examinar durante la guerra no ha sido en modo alguno
uniforme. De antemano poda decirse que el gran porcentaje de psicpatas
domiciliarios quedara automticamente includo en el grupo de los histricos
de guerra. Pero el hbito psquico se ha desplazado considerablemente durante
la guerra, quizs a la misma velocidad que el criterio de los mdicos evolu
cionaba hacia la idea de que los sntomas tratados se inclinaban, cad~ vez
ms, a la simulacin. El ejrcito se llen con un material humano en el cual
una parte era defectuosa, desde el punto de vista de su resistencia nerviosa,
pero otra era inadecuada para el servicio militar simplemente a causa de su
posicin social. En este aspecto precisa establecer diferencias. Los antiguos re
clutas de la reserva, hombres cargados de familia y preocupados por los ne
gocios, que con frecuencia caan enfermos antes de llegar al frente, es evidente
que se encontraban en condiciones psquicas distintas que los voluntarios del
14, ms entusiastas, pero tambin ms fcilmente desilusionables. En ellos se
observaron, adems de los neurpatas funcionales, dbiles de cuerpo, cuya
afeccin se deba a la falta de normalidad de cualquier sistema orgnico, otros
que eran puros psicpatas. Finalmente, no obstante,. se pudieron registrar af ec
ciones histricas incluso en soldados que haban soportado bien los primeros
aos de guerra.
Este ulterior desarrollo es el que ha servido de base a algunos autores para
convencerles de que la simulacin desempea siempre un importantsimo papel
en la produccin de tales sndromes. En la parte general ya hemos explicado .
nuestra opinin sobre este particular. All se dijo que la palabra ''histerismo"
se haba empleado en muchas ocasiones para encubrir algo muy desagra
,424
Parte especial
Reacciones psicgenas
4.25
Neurosis traumticas
Poco hemos de aadir ahora a lo dicho. Tambin en las neurosis traum
ticas se ha discutido mucho acerca de si eran encuadrables en la histeria y en
la neurastenia, o si se trataba de enfermedades sui generis, o si no eran en
realidad enfermedades. Todas estas cuestiones han sido ya juzgadas. Sabemos
que el espanto puede despertar inmediatamente diversas reacciones somticas
que, en condiciones normales, no tardan en desaparecer y ser compensadas.
Cuando esto no sucede es porque, sin excepcin, entra en juego la sugestibili
dad que, en otros casos, acta sola, sin ningn apoyo somtico primitivo. Claro
es que como factor de sugestin no debe considerarse nicamente el accidente
en s, sino, sobre todo el hecho de hallarse asegurado. Antes de la Ley de Se
guros las mismas lesiones no daban lugar a estas neurosis, y stas no se pre
sentan hoy tampoco en los casos en que no puede haber un derecho u opcin
a renta, y s, solamente, un gran 'inters por conseguir la curacin (cual sucede,
por ejemplo, entre los oficiales de las escuelas militares, en las lesiones de los
deportistas, etc.). STRMPELL ha afirmado que la causa responsable de las neu
rosis traumticas se hallaba representada por el despertar de "ideas de codicia"
en los individuos asegurados.
.
De todos modos, esta explicacin no puede ser aceptada como nica y de
finitiva, pues tambin los hipocondracos tienen a veces el deseo de ponerse
buenos y, no obstante, siguen padeciendo su enfermedad; el hecho de hallarse
asegurados con todas las consecuencias obligadas del mismo: inspeccin
mdica, ingreso en la clnica, denuncias de vecinos, etc. lleva hoy su aten
cin hasta sus perturbaciones, del propio modo como antes . los inexcusables
factores de la necesidad y del trabajo forzado la desviaban de ellos. Y nueva
mente vemos, como resultado de este cambio, aparecer en las . personas
predispuestas sntomas psicgenos en el verdadero sentido de la palabra
(parlisis, cegueras, sorderas, etc.), mientras que en otros slo se presentan
sensaciones anormales (perturbaciones cardacas, etc.), que pueden designarse
mejor con el ms simple calificativo de hipocondracos.
En cuanto hace referencia al hbito psquico general, no hay duda que
en los enfermos de accidente se desva con bastante regularidad hacia el campo
querulante. Algunos enfermos incluso olvidan en sus discusiones con el m
dico sus reales o supuestos sntomas morbosos y luchan cnicamente por de
426
Parte especial
fender sus supuestos derechos. As, no es raro que lleguen a exhibir pseudo
memorias (falseamientos del recuerdo) o que lleguen a concepciones paranoides
referentes a sus vivencias.
Con mayor frecuencia, no obstante, la falta de utilidad social de tales
pacientes se debe a que se les concede con demasiada facilidad y antes de
tiempo una renta o indemnizacin .que les hace perder la aficin al trabajo.
Entonces es cuando se tornan. real y definitivamente enfermos.
Formas hipocondracas
Por lo dems, tanto las neurosis de guerra como las neurosis traumticas
no pueden proporcionarnos una visin exacta del verdadero estado mental de
quienes sufren sus sntomas histricos, pues en ellos se presenta con mucha
mayor intensidad que en los dems psiconeursicos el deseo y la intencin de
estar enfermos. En la prctica civil se observan, en este aspecto, todas las
formas de transicin imaginables. Todo mdico conoce por su propia expe
riencia que con frecuencia hay personas (sobre todo jvenes) que simulan sn
tomas para despertar la atencin y la compasin de los dems, o para conse
guir as un deseo fracasado hasta entonces. Pero no por esto precisa olvidar
que existen tambin sntomas psicgenos de origen hipocondraco, es decir,
que se puede estar enfermo "por el miedo de estarlo", y que ambas clases
de motivos, por muy opuestas que a primera vista nos parezcan, no es raro
que se mezclen, de modo que una persona insuficiente llegue a tener groseros
sntomas psicgenos, porque no se quiere aceptar la existencia de sus verda
deras perturbaciones difusas (o su interpretacin) o no se cree en ellas lo
bastante. Este punto me parece tener gran importancia, porque podra influir
de un modo decisivo en nuestra teraputica. Tambin en la prctica civil no
es prudente llevar a los enfermos a una posicin oposicionista; en tal caso,
exageran sus sntomas por tal de convencernos de la realidad de su enf er
medad.
Todas las condiciones de este gnero adolecen, no obstante, del defecto
de ser demasiado genricas y referirse, a veces, a casos para los cuales no
son vlidas. As como podemos ver. manifestada en mltiples formas la su
gestibilidad normal de las personas, as tambin las reacciones psicgenas anor
males pueden engendrarse por los ms diversos motivos. Por esto debera
repetirse siempre el consejo de no ver en los sntomas psicgenos ms que un
signo o seal que nos advierte de la existencia de un estado psquico morboso.
Y no siempre resultar entonces fcil a pesar de un anlisis detallado el.
saber qu clase de estado anmico es ste y por qu se manifiesta de tal modo.
Ejentplo
I.0:
Reacciones psicgenas
427
rido por yerno. Ella se haba enamorado perdidamente de l, pero haba pasado meses
enteros sin reoibir noticias suyas. Ahora, por deseo de sus padres, haba dado promesa
de casamiento a un hombre joven y simptico, mas al da siguiente del 'noviazgo haba re
cibido noticias de su anterior novio, en las cuales le deca que haba estado enfermo
durante aquel tiempo y le peda una entrevista en un ca . Al volver de sta fu cuando
cay en el estado de estupor. El motivo de su afeccin era evidentemente el hecho de
encontrarse en un callejn sin salida, es decir, en una situacin que no saba como resolver.
Tan pronto como se la pudo convencer de que sin presin de los padres era libre de
elegir el novio que ms la gustase se puso bien y (una vez casada) sigue estndolo desde
hace cinco aos.
Ejem plo
2;:
Ejemplo
].:
Ejemplo
4.:
Sra. I. Sch., de 32 aos, casada desde hace dos. Antes empleada como enfermera.
Se presenta a la consulta con asma nervioso. Como causas pueden invocarse una an
. 'terior propensin a los catarros y, tambin, dificultades surgidas en su vida matrimo
nial que contrastan con su anterior independencia ; oelos de una amiga que se los "hace
sentir" ; falta de consideracin de su marido. Curacin por la hipnosis. Al cabo de
unas semanas vuelve a presentarse bruscamente el asma (durante mi ausencia), Con
penas y fatigas vuelve a poderse averiguar la causa. La paciente deba ir a presenciar
la boda de su cuada en el sur de Alemania, pero preferira quedarse en casa. Auto
explicacin: quizs se me ha presentado el asma porque tema que me sobrevinlese
en el momento de la boda.
428
Parte especial
Ataques y psicosis
En conclusin a lo que llevamos dicho (y refirindonos a lo expuesto. en
la parte general acerca de los sntomas psicgenos), hemos de discutir ahora
los ataques y psicosis histeriformes. Casi siempre demuestran la existencia de
un intenso factor constitucional y, por consiguiente, aun basndonos en los
motivos internos, debemos colocarnos entre los sntomas psicgenos propia
mente dichos y la alteracin histrica del carcter.
El origen de los ataques y psicosis histricos es con frecuencia menos
claro que el de las reacciones corporales, con las cuales se entremezclan pro
fundamente (como consecuencias primarias y secundarias de la autosugestin
y como perturbaciones de las funciones voluntarias e involuntarias). 'Siempre
estos hechos son tambin determinados, en primer lugar, por el contenido ideo
lgico o representativo de los enfermos; en la plasmacin se refleja nuevamente
la idea que el enfermo tiene de esta clase de enfermedad. Por esto son relati
vamente frecuentes los cuadros ofelianos y las perturbaciones del conocimien
to, por esto exhiben estas psicosis con tanta frecuencia un carcter teatral, y
por esto sus sntomas corresponden ms bien a la idea que los. profanos se han
llegado a hacer de los trastornos mentales que a lo que el mdico se encuen
tra acostumbrado a ver en las psicosis no histricas .
. Ataques, As se distinguen, en primer trmino, los ataques histricos de
los ataques epilpticos por su fundamental dependencia del psiquismo. Nadie
puede esperar influir por medios psicolgicos el curso elemental de un ataque
epilptico; en cambio, en el histerismo esta' idea se despierta incluso en el
nimo de los profanos. Cierto es, no obstante, que en muchos casos este afn
de intervencin conduce al resultado contrario .del que se espera obtener, y
as no es raro que hayan accesos histricos que se prolongan durante horas
precisamente por la exagerada atencin y el solcito cuidado que les conceden
los familiares del enfermo.
Por lo dems, esta duracin es importante, desde el punto de vista del
diagnstico diferencial con la epilepsia; cuando los familiares o los propios
enfermos nos informan de que tienen ataques, de varias horas de duracin,
y que se repiten casi cada tarde, es casi seguro que no se trata de epilepsia.
Tambin la acumulacin frecuente de los ataques (r) habla en general ms
bien en favor del histerismo, en el cual asimismo se presenta un verdadero
"estado de mal" (aunque naturalmente es mucho ms benigno).
Los ataques histricos no son en modo alguno uniformes. De una parte
se exiben en ellos reacciones que se hallan predeterminadas en todas las per
sonas y que no dependen directamente de influencias sugestivas. Las violentas
excitaciones anmicas conducen por motivos que ignorarnos, pero que ve
rosmilmente tienen que ver con la reparticin de la circulacin cerebral a
la presentacin, en algunas personas, de mareos, desmayos e incluso prdidas
(1) N. de T.En la parte especial nos ocuparemos de los "pequeos y acuminados
ataques" de los nios que no pertenecen en la mayora de los casos al histerismo
sino a la epilepsia, y que sern descritos al ocuparnos de sta (Picnoepilepsia),
Reacciones psicgenas
429
430
. Parte especial
Reacciones psicgenas
431
to, lo cual no impide sin embargo que los pacientes se coloquen en una posi
cin cmoda, se mantengan limpios, etc.
Ejemplo:
E. P., 23 aos de edad; despus de estar prometida durante cuatro aos recibi una
carta de su novio que estaba en el campo, pidindole que dieran por terminadas sus re
laciones. Empez una carta de contestacin, pero se vi acometida a los pocos momentos
por vrtigos y una hora ms tarde fu encontrada en un sof, con todos sus miembros
rgidos. As permaneci una semana, rgida, sin contestar y sin comprender, metida en
un rincn, pero mantenindose limpia y comiendo a sus horas. Al cabo de diez das co
menz a hablar afnicamente, dice que lo ve todo desdibujado, se encuentra hemipartica
del lado derecho y se queja de violentos dolores en el brazo del mismo lado. Al mismo
tiempo se demuestra que no recuerda absolutamente' nada de lo sucedido en las sema
nas anteriores, ha olvidado la carta de su novio. Mediante la simple sugestin verbal
("debera cerrar los ojos, entonces se acordara de todo y desde aquel momento le des
apareceran todos los sntomas corporales") se consigue dominar en pocos minutos tanto
los sntomas de represin. como los sntomas corporales.
Ms tarde se puso de manifiesto que el motivo principal de su enfermedad era el
miedo que le inspiraba su padre; el cual era opuesto a dichas relaciones y no cesaba de
ejercer presin sobre el novio hasta que consigui que ste las diera por terminadas. Se
presentaron continuamente recadas, hasta que la enferma consigui substraerse al in
flujo del padre.
Ahora se encuentra la paciente en perfecta salud y felizmente casada (en otra ciudad).
432
Parte especial
Reacciones
psicgenas
433
A veces tales estados son originados por reirnos de los pacientes o por
burlarnos de su conducta. En realidad este proceder es peligroso y a veces
produce el resultado contrario del que esperbamos; por esto obraremos pru
dentemente, no recurriendo
l. Desde el punto de vista diagnstico, no obs
tante, puede resultar til, pues como se comprende los delirios epilpticos
no son influenciables por tales hechos y pueden, as, ser diferenciados.
Ejemplo i=:
P.
Sra.
Nacida en 1665. Ingresada en 1915.
Miedo al contacto. No puede ver ningn mueble almohadillado,
ni sentarse enci
ma, 'desde que hace aproximadamente
un ao fu rodo y carcomido por la polilla
un cochecito de su hija. Sufre igualmente angustia por el contacto sexual con su ma
rido. Tiene miedo de s misma y teme matar a su. marido o morir a manos de ste. Se
concepta semejante a Cristo. Poetiza en algunos estados emotivos. Antes estuvo en
Strecknitz y all, al entrar, hizo una escena, gritando a voz en cuello, pataleando, decla
mando en tono altisonante y mantenindose agitada y sin dormir durante varios das. De
ca entonces que era la hija del cielo ; oa golpes y deca : "adelante". Rpidamente cam
bi tal estado, pero persistieron deformaciones alucinatorias del conocimiento. Cantaba y
lloraba o bien aullaba (entonces deca que "telegrafiaba"). Lentamente se tranquiliz y
se orient acerca de su enfermedad. Despus se mantuvo ora excitada ora deprimida; a
veces ,insultante y amenazadora. Muchas quejas somticas; habla amanerada y con frases
inglesas intercaladas. Durante la maana casi siempre deprimida y se excita a medida
que avanza el da.
'
Al ingresar en Gehlsheim se muestra ms alegre y locuaz. No obstante, por las ma
anas sigue deprimida y con tendencia a llorar ; luego se . vuelve ligeramente manaca.
Falta de crtica. Habla en ingls con el mdico bajo el pretexto de que cuando est ex
citada no sale adelante 'Con el alemn. Data su mal de un noviazgo fracasado hace 18 aos.
Durante el embarazo nunca se encontr bien; a pesar de ello tiene un ideal en la
vida: no puede olvidar a su antiguo novio.
Se cree identificada con Cristo y siente como los clavos penetran
su carne. Du
rante largo tiempo ha tomado actitudes de crud.fi.xin. Ha visto al diablo y a duendes.
Por la noche grita. pidiendo auxilio. Afirma haber visto ratones en su cuarto. En
diversos objetos ha visto tambin cabezas fantsticas. Al principio llorosa, acaba por
contar riendo los acontecimientos sucedidos durante la noche. A la noche siguiente acceso
de llanto. Aparentemente no puede hablar y tiene que entenderse por escrito o por signos.
Durante la visita coge la mano del mdico y no la suelta, mientras lloriquea; de pronto
coge un trozo de colcha y con signos afirma que ha visto en l una cabeza; despus
esconde Ja cara entre sus manos y aparece nuevamente alegre y contenta, como si hada
hubiese, pasado. Escribe que la mudez le dura varios das. Se llama "el Cristo femenino".
_Al cabb de unas horas comienza a hablar, utilizando neologismos.
Cambia mucho su humor. Casi siempre por la maana se encuentra peor. Oye pasos
cerca de la ventana por la noche, ve figuras y caras.
Una maana coloca un cartelito en la cama: "no tocar". No contesta a las pre
guntas que se le hacen, llora. La tarde anterior .haba estado muy intranquila y hablaba
incoherentemente, mitad en ingls y mitad en alemn. Ha arrebujado la colcha, la tiene
entre sus brazos y habla con ella como si hablase con su hijo. Dominada por delirios de
ignorancia.
en
Ejemplo
434
Parte especial
J.:
Ejemplo
.
A. Sp., 24_ aos. Ingres en 1916.
r_):i"J Fia~1rs1~te' semanas que enferm (en la noche de ao nuevo), se pas llorando toda
UlrJnobhtfy -SiH. ci.tterer acostarse, pues deba morir, ir al cielo, etc. Al da siguiente la
t:#JH.eHt~ tffo) Jf86'82bcado. Despus mejor y pas algunas semanas bastante bien. Luego
c~m~ttz ::~ :~Yirinfrqquila, no quera levantarse, se enfureca y golpeaba cuando se la
boli.~afFa. . 1.)W:'lle'gl{i'... hacer sus necesidades en la cama.
-b5f' ~fr.::r,frJ,:1
of!'u 11
rv _, "L*~en"fer'mcr .se"equenti;a
en sta, yaciendo con los ojos cerrados y hablando de un
irtgdo21IBnlgHglfhl~T'.'J~~l rrW'c1~be fortalecer, esto tambin est en la Biblia, no se puede
'#H~,~~~_t{i~Vr:~Ii{'.ti~).:~i~'.~fk_"._.;.,La paciente se desnuda, rompe cuantos objetos alcanza,
~s~~~'f{'~~~~~'.,f
toma actitudes erticas. Bao permanente ..
,: .=h~}.~(~<Rc~~cd~,sGR~:fJP.a}n~~f~~X:
responde de vez en _cuando acertadamente.
1C~\~r~,_e
3ng~~P;uJrc!iXf1~),c:5!}/;J~:
cama~ con los OJOS ~uevame~te cerrados y ~as
ttiafios extep.d1tlas. Haola_J~ntamen.te _ _y~_extranada,
como quien despierta de un sueno.
J:~rw;:>.rf :;c:ffi''tl~ Yre~ t~llik'.hi1' !h~) ~e]o!ado algo ms. Dice que siempre ha estado muy
sola y, apenas . si s~ ha, .relacionado, Enferrxt.9 cuando una amiga que la visitaba se en
I~{tf261nfa.:Jy~1kcilij~ cui;;~1d(
qued en la cama y no recuerda exacta
f@fg2'b '~J1'ry{r~~f.;3se~~~11~sd~,'iiQ __,b~}~~te,,;~d~ haber viajado con su padre en coche.
r
*Jg~lfH~t::~~ t9:~~fJt
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8::
Reacciones
psicgenas
435
436
Parte especial
Ejemplo:
Reacciones psicgenas
437
s.
2+2=5
X 2
3
.3 X 3 ___: I5
2
"No lo s"
"18 meses"
"No lo s"
.. 438
Parte especial
.En qu calle?
Cuntos pfennigs tiene un marco?
I.000
Y medio. marco?
500
Un escudo cuntos. marcos . tiene?
6
Qu color tiene una pieza de 5 marcos ?
Encarnado
Y una pieza de '!O marcos ?
Verde
De qu. color es la nieve?.
Gris
Y la hierba?
.
Amarillo
'Y el carbn?
Gris claro
. Capacidad de aprehensin : 8716, al cabo de un cierto tiempo dice: "no recuerdo,.
se me ha olvidado".
Durante la exploracin tiene un ataque dominable por la compresin en la regin
abdominal.
439
Reacciones psicgenas
1
I.
. Poriomana histrica.
K. Sch., 44 aos. Trabajador.
Psicpata con rasgos histricos caractersticos. Ha probado muchos trabajos y ocu
paciones sin perseverar en ninguno. A pesar de tener condiciones favorables para su des
arrollo, ha acabado siendo un simple trabajador. Siempre se esfuerza en representar ms
de lo que es ; redicho en el hablar; lleva sin necesidad lentes de oro y le gusta discur
sear sobre temas "filosficos", religiosos o polticos. Con frecuencia exhibe quejas hipo
condracas. Un da, tras una disputa con su padre, tuvo un ataque histrico.
El 7 de Abril de 1916 se pelea con su mujer; dice que se march a las nueve
de la maana y no volvi. Se march al bosque y trat de ahorcarse, sin conseguirlo.
Despus le faltan los recuerdos de lo sucedido. Parece ser que vag varias horas por
el bosque y finalmente, durante bastante tiempo, err tambin por las carreteras. Al
da siguiente recobra el conocimiento. en Freiburg, en el cuartelillo del Ayuntamiento.
All se acusa indudablemente sin motivo, pero con tales detalles que pasaron meses
sin convencerse los jueces de lo contrario de un crimen de lesa majestad cometido
haca aos en Istein. Se deja procesar tranquilamente y se pasa dos das en el calabozo
8n decir una palabra, llorando continuamente; despus se deja conducir ante el juez ins
tructor y afirma no recordar nada de lo sucedido en los das anteriores (incluso ni de
la tentativa de sudcido), La autoacusacin, claro es, era falsa. Desde entonces se ha
mostrado tranquilo, ordenado y regularmente activo.
1
Ejemplo
2.0:
G. Z., de 28 aos.
Psicpata histrico, de regular inteligencia.
Despus de mil probaturas se decide a ser comerciante. Poco antes de quebrar su
negocio se excita bruscamente; insulta a sus padres y los acusa de ser responsables de
todo lo que ocurre ; aunque stos le prometen pagar lo que debe, se marcha de viaje.
Recorre durante varios meses las principales poblaciones del mundo y comete toda suerte
de tonteras, sin llamar, no obstante, la atencin de los dems, .no ser por su intran
quilidad continua. Finalmente, al cabo de cuatro meses y medio, "se despierta brusca
mente" y se presenta en Viena, al cnsul alemn, para que lo repatre. Supuesta amnesia
absoluta de cuanto dijo a sus padres.
44_0
Parte especial
Reconocimiento
En el_ dominio corporal la diferenciacin de los sntomas psicgenos y de
los neurolgicos orgnicos presupone, como es natural, el conocimiento de los
sntomas que acostumbran a presentarse en las enf ermedades orgnicas del
sistema nervioso y de los que slo por excepcin ocurren en ellas. En la in
mensa mayora de los casos los propios enfermos nos facilitan en gran manera
esta tarea. En efecto, ellos nada saben de la decusacin de las pirmides, y,
por consiguiente, ignoran, por ejemplo, que las parlisis que se presentan tras
un traumatismo craneal son siempre cruzadas; de otra parte, tampoco cono
cen el curso de los nervios sensitivos y motores, y, por lo tanto, sin darse
cuenta alejan extraordinariamente la _sintomatologa de sus supuestas pertur
. baciones nerviosas, de la que se observa en las rieuropatas verdaderas. As, es
tambin frecuente que podamos despistarles, porque, por ejemplo, levantan un
brazo supuestamente paraltico con un apoyo insuficiente, o bien al flexionar el
tronco lo mantienen rgido en vez de dejarlo pender por la accin de la .gra
vedad.
Como es natural, se observan excepciones cuando los pacientes tienen al
gunos conocimientos de medicina (mdicos, enfermeras o pacientes hospitala
rios antiguos). No obstante, en general, en stos como en otros casos es ms
frecuente la imitacin de cuadros morbosos internos o quirrgicos que la de
sndromes neurolgicos, y por esto siempre que se sospeche la naturaleza psi
cgena de un sntoma (y no se halle suficientemente comprobada), se debe
efectuar una cuidadosa exploracin mdica general. Incluso cuando nos halla
mos seguros de encontrarnos ante un mecanismo psicognico, no debemos ol
vidar que adems de l pueden coexistir alteraciones internas o quirrgicas.
Por mi parte, he visto morir de apendicitis a un enfermo en el cual slo se
haba diagnosticado una hemianalgesia del lado izquierdo (y sta haba en
mascarado el cuadro apendicular}. De otra parte, tales coincidencias no siempre
son casuales: es frecuente que perturbaciones corporales diversas (tos, disnea,
vmitos, trastornos de la marcha, dolores, etc.), acarreen corno inmediata con
secuencia secuelas psicgenas, y tampoco es raro que personas predispuestas
(sobre todo nios) imiten posteriormente por la va psicgena trastornos
orgnicos anteriores. El hecho 'de que tras una parlisis nerviosa de origen
orgnico surja, una vez curada sta, la idea de no poder mover an el seg
mento correspondiente, resulta tan comprensible como la observacin anloga
de los dolores que, reconociendo primitivamente una causa orgnica, persisten
despus por la va psicgena. En el primer caso, el enfermo fijado en su
parlisis no encuentra la inervacin necesaria para ejecutar el movimien
to; en el segundo, en cambio, no puede desviar su atencin del miembro en
fermo; y tanto en uno como en otro pierde el dominio del cuerpo (que nece
sitara para poder volver a las condiciones normales).
Por estas razones el diagnstico diferencial de los sntomas psicgenos
frente a determinadas enfermedades nerviosas orgnicas ofrece grandes difi
cultades. Son comunes a las dos clases de formas morbosas la caprichosidad
de su curso y la volubilidad de sus sntomas. Fcilmente se comprende que
Reacciones
psicgenas
441
442
Parte especial
hbil, que se penetra con su papel, llega a identificarse de tal manera con la.
idea de. su enfermedad, que puede decirse que las consecuencias psicgenas.
de esta representacin se desarrollan en l de un modo casi automtico. Por
esto muchas veces nos hallamos incapacitados para decidir hasta qu punto es
responsable una persona de la simulacin de sus sntomas, cuando tiene un.
inters decidido en su produccin (o, .rnejor, cuando sta puede beneficiarle
de un modo directo). En tales casos el dilema : histeria o simulacin, no tiene
una realidad mdica y es ms bien de orden moral. En propiedad, en vez de
preguntarnos : existe simulacin o enfermedad?, deberiamos tratar de re
. solver esta cuestin : hasta qu punto es consciente el "enfermo" de la na
turaleza de sus sntomas y de las posibilidades que tiene para dominarlos P'
Claro est que tal modo de ver entraa una dolorosa resignacin, pero
es necesario .tener sta en la prctica ; pues las pruebas para el diagnstico'.
de la simulacin que se emplean corrientemente (tal como, p. ej., el uso del
estereoscopio que aconsejan algunos oculistas), no slo sirven para ste, sino
para el reconocimiento de los sntomas histricos. As, tan pronto como una
persona que afirma hallarse ciega de un ojo es engaada respecto al ojo con
el cual cree ver, se pondr de manifiesto la salud orgnica del ojo supuesto
enfermo, tanto si se trata de una ceguera de origen histrico como si se trata.
de una ceguera voluntaria o intencionadamente simulada.
444
Parte especial
de
La constitucin
histrica
cia en la idea de la propia salud, porque aqu radica una posibilidad de obligar :
a otros a interesarse por el enfermo. La mayora de nosotros comprende
remos esta idea recordando hechos sucedidos en nuestra niez ( r ). De todos .
modos, es posible que la tendencia hipocondraca falte o lo que es ms fre
cuente quede enmascarada por los restantes rasgos del carcter histrico.
Estas manifestaciones no tienen por qu ser siempre asociales o inmorales .
(como pretenden algunas concepciones populares de las mismas). Ciertamente, .
tanto HEROSTRATO como SALME han sido representantes tpicos del carcter his
trico, y la lista. podra alargarse fcilmente. La impresin de que estas formas ;
predominen se debe en parte al hecho de que en todos los tiempos las perso
nalidades histricas de este gnero han llamado ms poderosamente la. atencin
que las otras, provocando nuevos movimientos polticos, religiosos, literarios
y artsticos, cayendo en descrdito por sus exageraciones y dando siempre
mucho que hablar. Pero indiscutiblemente son ms frecuentes los otros tipos, .
ms inofensivos y simpticos, de pequeos histricos que se contentan todo,
lo ms con acusar pequeas molestias que a nadie perjudican, si no es a
ellos mismos.
Origen
En otros tipos morbosos la patolgica vanidad y soberbia producidas por
el ntimo convencimiento de una superior vala personal se canalizan por.
cauces aprovechables para la sociedad. As, conozco a un intelectual, casi uni
versalmente clebre hoy en da, y a un artista agasajado, los cuales no ha
mucho presentaban an rasgos evidentes de histerismo, que han desaparecido .
a medida que el xito ]es ha sonredo; de un modo trivial podra decirse que
(r) N. del T.- Quin, durante su infancia, no ha exagerado alguna vez las la
rnentaciones por el dao ocasionado en alguna cada o golpe, para conseguir mayores
mimos?
-446
Parte especial
La constitucin. histrica
-'
447
iido graves conflictos internos - aun cuando stos no nos parecen merecer,
este calificativo a los dems y en. especial puede ser peligrosa para las per
sonas predispuestas la existencia de un exceso de consciencia. A veces la trans
formacin de la actitud anmica tiene lugar tan rpidamente en estos casos
que se ha llegado a hablar de un verdadero "refugio o huda en la enfer
medad" (Fiucht in die Krankheit).
Con bastante frecuencia se observa, finalmente, el desarrollo de un carc
ter histrico cua~do menos aparentemente en el curso de las enfermedades corporales de larga duracin. No hay duda que los rasgos histricos
son ms frecuentes de observar en los epilpticos y en los esclersicos ml
tiples que en el resto de las personas. El hecho, proporcionado por la enfer
medad, de tenerse que ocupar de la propia salud, y al mismo tiempo la falta
de satisfacciones y felicidad, conducen en estos casos, como en otras circuns
tancias anlogas (decadencia posttraumtica, etc.), no solamente a la presen
tacin ocasional de sntomas psicgenos sino tambin, a veces, a un profundo
cambio del carcter y del psiquismo (que puede observarse tambin en algu
.nos jvenes que han sido enfermizos desde. la infancia y se han visto criados
siempre como "nios delicados"). Igualmente, en los casos de nerviosidad .
constitucional se observan _a veces, adems de la angustia, el insomnio, la ce
falea, la fatigabilidad, etc., no solamente sntomas psicgenos sino verdaderas
alteraciones histricas del carcter; El mismo desarrollo puede tener tambin
1a neurastenia adquirida, cuando dura un tiempo suficiente y, adems, les son
favorables a esta derivacin histrica tanto la predisposicin interna como las
circunstancias externas : las alteraciones provocadas por el agotamiento re
trogradan, pero los sntomas persisten (debido a un motivo puramente psic
_geno)y mientras tanto la personalidad psquica se transforma en el sentido del
histerismo. Conocidos ejemplares de este gnero los encontramos en los pa
Cientes que han sufrido accidentes 'y en los participantes de la querra, en los
cuales la desesperacin por Ta desgracia sufrida; el recuerdo de los hechos
sucedidos en el campo de batalla, el miedo al trabajo o al regreso al frente,
1a lucha por la renta o pensin y, con frecuencia tambin, los mimos y cuida
dos de que es objeto el paciente por parte de sus allegados y personal mdico
{enfermeras) que les asisten, .se asocian para favorecer el cambio antes
citado. Entonces el paciente vive para sus sntomas, crea otros nuevos, y. su
egoismo le impulsa a permanecer largo tiempo enfermo, determinndose as
Ios pimas condiciones para. la presentacin de una histeria.
Sntomas
Este eqoismo, con una tonalidad completamente especfica, es uno de los
rasgos ms [wndameniaies del carcter histrico, aunque ya de por s puede
decirse tambin que constituye una de las ms tpicas caractersticas del alma
humana. Debemos recordar esta idea para cuantas deducciones seguirn ahora.
Casi en todos los sntomas que vamos a estudiar puede decirse que tambin se
presentan en las personas normales o, por mejor decir, que .existen en todas
'fas personas.
448
Parte especial
N. del T.-Y
no suficientes normalmente
para explicarlos.
La constitucin histrica
449
450
Parte especial
La constitucin
,1
451
histrica
trunca pueden tolerarse dos pacientes histricos colocados en una misma seccin
del establecimiento, pues tienen un cierto instinto de emulacin y rivalidad que
les hace odiarse rpidamente. Mientras que es posible la convivencia de dos
enfermos manacos moderados, y mientras que los enfermos catatnicos se
ignoran mutuamente; a pesar de hallarse juntos, los histricos, por el con
trario, tratan de molestarse y zaherirse y humillarse por todos los proced .
mientos. Principalmente por esto resulta imposible la permanencia de perso
nal subalterno con rasgos histricos en los sanatorios neuropsiquitricos;
cuando menos frente a los enfermos de su gnero, no pueden comportarse con
la serenidad y objetividad necesarias.
.
De otra parte, sera un error creer que las irregularidades en la con
ducta del enfermo histrico frente al mdico, las enfermeras o sus compa
eros de enfermedad, reconocen siempre un origen ertico. Los hombres se
comportan en este aspecto, con bastante frecuencia, igual que las mujeres.
Claro es, no obstante, que tampoco puede negarse la existencia de tentativas
de aproximacin sexual en estos enfermos; bajo este aspecto, resulta muy
caracterstico en las mujeres histricas un' exceso de pudor aparente, puesto
de manifiesto en el angustioso recato que exhiben durante la exploracin del
mdico, evidenciando la existencia de un fondo ertico innegable.
Pero todo esto puede explicarse sin tener que recurrir al sobado con
cepto de la sexualidad de los histricos. Sobre este tema se han escrito libros
'enteros, a pesar de que la verdad puede decirse en pocas palabras,
stas
son: que la sexualidad desempea un papel tan importante en la vida de
todas las personas que sera una excepcin el hecho de que no interviniese
igualmente en la vida de los pacientes histricos. Todo lo dems se comprende
por s mismo. As, resulta natural que la falta de satisfaccin sexual no
siempre considerada eri sentido puramente genital o corporal y la imposibi
lidad de ver realizados los deseos de una vida familiar, de maternidad y de
consideracin social anexas a la mujer casada lleguen. a perturbar de tal
modo la vida afectiva de bastantes jvenes que desarrollen en ellas una pre
disposicin histrica latente; y anlogamente se explica que en bastantes ado
lescentes las representaciones erticas ocupen el primer plano de su vida psi
quica. Claro es que, adems, el deseo de consideracin y admiracin incluso
cuando se encuentra rnorbosamente exagerado puede disimularse o subli
marse mediante mil subterfugios que se utilizan en la vida social y que uno
de los ms frecuentes en las mujeres es la coquetera. Pero en las histricas
_puede demostrarse que sta no tiene por qu aplicarse necesariamente a las
personas del otro sexo, y as no es raro que, tanto los hombres corno las mu
jeres histricas, coqueteen en condiciones en las que no cabe invocar una in
:fluencia ertica, y s, solamente, el afn de pose.
,
Como quiera, empero, . que en determinadas circunstancias sobrepasan no
solamente la coquetera, si116 el enamoramiento, .se comprende que de anterna.
no se les juzgue como erticos. En realidad, la' sexualidad de los jvenes Y'
muchachas histricas parece ser ms notada; pero e~ cuestionable si es en'
realidad mayor que la de los jvenes sanos. Adems, no hay duda que muchas
histricas son frgidas ..
Como se comprende, la explicacin de las caractersticas que acabamos
-1
452
Parte especial
La constitucin
histrica
453
Ms violentas y explosivas que as propias emociones son sus manif estaciones, tanto voluntarias (movimientos mmicos) como involuntarias (reaccio
nes somticas vegetativas). Al ocuparnos de la sugestibilidad patolgica diji
mos que nicamente poda verse una exageracin anloga de los gestos mimi
cos en los cmicos, cuando deseaban expresar en escena las ms intensas
emociones.
Parte especial
454
La constitucin histrica
45~
456
Parte especial
por el inters que los enfermos tienen en suprimir o, como hoy se dice, rechazar ciertos recuerdos de su consciencia. En realidad, tales lagunas de la
memoria (entre las cuales se cuentan, como se comprende, las que. se presen
tan en los casos de pseudodemencia} no obedecen a ninguna de las reglas que
rigen las amnesias orgnicas. Los pseudologistas pueden aparecer relativa
mente. orientados y equilibrados (desde el punto de vista psquico), a pesar de
que en realidad no poseen casi ningn recuerdo; por el contrario, es posible
que otros enfermos se nos muestren extraordinariamente confusos; incoheren
tes o incluso por completo inconscientes, y, no obstante, una vez terminado su
acceso, recuerden perfectamente todos los detalles y hechos que han tenido
lugar durante su delirio ; finalmente, es asimismo posible que de un mismo
proceso se conserven algunos recuerdos y otros sean rechazados (reprimidos
o censurados). Puede ocurrir, por consiguiente, que desaparezcan de la me
moria del enfermo los recuerdos de aos enteros, pero es asimismo posible
que nicamente se olviden los de algunas personalidades que han intervenido
en sil vida durante dicho lapso de tiempo. Todava con mayor frecuencia los
pacientes olvidan nicamente algunas de sus acciones, de sus manifestaciones,
etctera. Claramente se comprende que resulta difcil mantenerse en buenas
relaciones con tales enfermos. En efecto, lo que ellos han dicho o hecho a los
dems es rpidamente olvidado, pero, en cambio, si se sienten justa o in
justamente ofendidos por cualquier causa, entonces les dura este recuerdo
aos enteros.
Cierto es tambin que esto se relaciona con hechos psicolgicos norma
les, y que bien puede decirse que a esta doble medida se debe la mayora de
las tiranteces y enfados ~ue se observan entre la generalidad de las personas
sanas.
Siempre se ha planteado la cuestin de si los pseudologistas llegan a
creerse realmente sus confabulaciones. Tal pregunta no puede contestarse de
un modo absoluto, con un s o con un no, porque entre la mentira consciente
y la firme creencia existen todas las transiciones imaginables. "La mentira
forma parte de su personalidad" ha dicho AscHAFFENBURG', y as un en
fermo descrito por. GbRING deca: "cuando yo afirmo que soy un prncipe, rile
comporto como tal, me levanto, como, ando y duermo como un prncipe ver .
<ladero, y creo que lo soy, no miento, pues, cuando lo digo". Tiene, por con
siguiente, razn KuRTSCHNEIDERcuando escribe: "con estos enfermos su
cede lo mismo que con los nios cuando juegan; resulta fuera de lugar pre
guntarles si "creen" realmente que son personajes, guerreros, maestros o
padres".
Mas no por esto debe creerse que los histricos no mienten tambin con
pleno conocimiento de lo que hacen. Ya J OLLY ha escrito: "la histeria presu
pone una perturbacin del espritu, en la cual la tendencia a lo extraordinario
y lo fantstico desempea un papel importantsimo, ya bajo la forma de rela
tos de hechos e historias que acaban por ser credas como ciertas por el propio
enfermo, ya bajo la forma de mentiras manifiestas y conscientes". Con esto
queda en evidencia una anomala del carcter que, junto con el egosmo, es
una de las manifestaciones ms esenciales de la histeria: todo carcter hist
rico es, por encima de todo, falso, y esta falsedad se encuentra hasta en lo
La constitucin
histrica
457
Tipos
-,
--j
Los medios de que se valen los histricos para conseguir sus propsitos
(no generalmente alcanzables por los procedimientos usuales) dependen, como
'hemos dicho, menos que de la alteracin de su carcter, de la inteli
gencia, de la educacin, y, sobre todo, del gusto y del tacto que posean. Es
frecuente .encontrar el histerismo en personas torpes o dbiles de la mente,
pero los casos de mayor peligro son precisamente los de las personas que, por
"la subjetividad de su juicio, por la excesiva viveza de. su fantasa y por una
cierta superficialidad de. su pensamiento, son inaptas para el trabajo mental
superior, pero, no obstante, perciben rpidamente lo que les interesa, .rccucr
dan y conciben bien, poseen una buena dialctica y exhiben buenas aptitudes
para diversos trabajos, sobre todo en el dominio del arte: Tales naturalezas re
sultan precisamente peligrosas, porque su enfermedad casi nunca es recono
cida a tiempo por los profanos. En este grupo se incluyen las mujeres hist
ricas que en su camino dejan a una serie de hombres enamorados e infelices,
a los cuales sacrifican para la satisfaccin de sus perversos instintos. Lo que
1as personas normales temen y evitan (como, por ejemplo, las escenas case
ras, el suicidio de un semejante, la rivalidad o lucha entre dos personas que
ridas o la ruina del marido), puede ser aqu, si no propulsado, al menos visto
con placer, en virtud de una morbosa curiosidad. As, se comprende la faci
.lidad con que estos enfermos salen de tales situaciones rechazando toda culpa
y olvidndolas prontamente, como si nada hubiese sucedido; ello se debe tan
slo a que, en realidad, llegan a sentirlas muy poco, y por esto tambin se ven
impulsados a buscar continuamente nuevas fuentes de estmulos. e impresio
nes. Su vida resulta, no obstante, externamente factible, porque. su facultad
imaginativa y simuladora les permite .adaptarse al papel que representan y
darle todos los caracteres de verosimilitud. El hecho de que hombres pruden
tes, serenos y experimentados caigan en las redes de mujeres histricas y que
1.n~luso comerciantes y hombres de negocios sean engaados por ellas encuen
458
Parte especial
La constitucin
--;
_.J
l
1
histrica
459~
sntomas ps1cogenos, slo por excepcin pueden observarse aislados (esto es..
sin ir acompaados de otros rasgos del carcter histrico). Para las perso
. nas extraas a ellas pueden resultar tales enfermas no solamente tolerables y
sanas sino incluso simpticas y amables. As; un marido me deca: "nadie
quiere creerme cuando digo que mi mujer, aparentemente tan animada en so
ciedad, es en realidad muy seria y triste". La "seriedad" consista en este
caso en un sin fin de quejas hipocondracas y en una increible tiranizacin
del pobre marido.
pr lo dems, la psicologa de los familiares que rodean a estos enfer.
mos llenara de por s un captulo aparte. Tales personas pueden ser molesta
das, engaadas y tiranizadas por el paciente miles de veces, durante aos
enteros, y no obstante cuando se les presenta ocasin de, librarse de ellos re
nuncian y vuelven a ser sacrificados. La mujer "incomprendida" hace sentir
a su marido su superioridad y su excelsitud en todos los crculos de sus re
laciones sociales y profesionales para encadenarlo y ligarlo as ms ntima
mente a ella. El mismo colega que me dijo qu su mujer haba robado a otras .'
pacientes y que incluso haba metido la mano en los bolsillos de los abrigos'
situados en el recibidor, encontraba disculpable tal conducta despus de haber
estado hablando una hora con la enferma y trataba de disculparla "y justificarla,.
como si nada hubiese sucedido.
, Tales hechos explican el por qu muchos histricos poseen nicamente un
. pequeo y restringido crculo de amigos devotos, a los cuales dominan por
completo. Por ello y por la tendencia que los familiares tienen de ocultar sus'
percances se comprende que en muchos casos resulta difcil establecer el diag
nstico; de todos modos, ocasionalmente, el mdico puede llegar a vislumbrar
el real martirio en que viven algunas de estas familias aparentemente f eli
.ces, y para ello deber fijarse en los nimios detalles, que slo en unin con
otros sntomas permitirn establecer el diagnstico. Enumerar cules son estos
detalles y sntomas es completamente imposible, porque toman las ms varia
das formas. Es posible, como hemos dicho, que una histrica se nos _presente.
en la cama con la expresin y actitud de una "mater dolorosa", y, no obs
tante, usurpe para su beneficio todos los trabajos de la casa; es posible, asi
mismo, que d muestras de una gran sociabilidad y una amabilidad encantado
ra; puede mostrarse condescendiente y dcil, dbil en sus juicios o, . por el
contrario, reconcentrada y reservada; puede, siendo una joven muchacha. com
portarse como una seora de edad o, viceversa, siendo una vieja, comportarse
como si fuese una nia; puede, finalmente, ser en extremo elegante o des
cuidada y puritana en el vestir, pero, tanto en un caso como en otro, de todos
modos, lo importante para ella es conseguir llamar la atencin y ser dif erente
de las dems personas. Esta es la nica finalidad de estos enfermos; indepen
dientemente de que quieran dominar o servir, de que busquen la amistad o el
escndalo, la enfermedad o las satisfacciones y placeres ordinarios, siempre
quieren apartarse de la monotona y vulgaridad de .su vidas (afn de origi:
nalidad).
.
'460
Parte especial
Tentativas de suicidio
y auroleslonernento
La constitucin
histrica
46 l.'~.
''
462
Reconocimiento
En el. diagnstico de los estados histricos precisa tener siempre presente
'Ia diferenciacin que debe establecerse entre los sntomas puramente psic
genos o histricos y el carcter o constitucin histrica. Como quiera que en
casi todas las enfermedades ( funcionales y orgnicas) pueden presentarse oca
. sionalmente aqullos, s comprende que, desde el punto de vista clnico, la
existencia de uno o varios de los mismos no debe ser juzgada como de un
:gran valor para el diagnstico. Dicho en otros trminos, no basta que un en.,.
fermo present" algunos sntomas histricos para afirmar que es histrico y
creernos que ya tenemos. hecho su diagnstico.
En efecto, en .tales casos de carcter histrico las cosas suceden de un
.rnodo muy diferente. Cuando ste es muy pronunciado, basta a veces con la
simple anamnesis para reconocerlo.
En cambio, el reconocimiento de las formas leves (o de aquellas que se
encuentran encubiertas por la inteligencia y la educacin) y. de las formas
de transicin, se encuentra dificultado por el hecho de que todos los rasgos
del carcter histrico pueden derivarse de algunas propiedades menos visibles
de la psiquis normal, de modo que la cuestin de si un enfermo es o no his
trico resulta en muchos casos un simple problema de cantidad. Justamente
:por ello resulta aqu ms necesario que en cualquier otra ocasin un completo
.anlisis de la personalidad psquica.
HELLP ACH ha insistido recientemente sobre el valor de determinadas al: t eracione s fisiognmicas en los histricos. Diferencia el feminismo (como tipo
femenino en los hombres e infantil en las mujeres), la lnguida boopia
(" schmachtende Boopie"), o sea: grandes ojos rasgados e inquietos, pero de
lnguida mirada, y, finalmente, la risa "encantada" que acostumbra a presen
tarse en manifiesta contradiccin con los restantes sntomas de la enfermedad
<{accesos, estupor, neuralgia). Como se comprende, no debemos conceder una
importancia exagerada a tales sntomas; esto, no obstante, su observacin y
comprobacin pueden ser de alguna utilidad para el mdico experimentado.
Junto a la expresin indefinible de la mirada (que, adems de un aire
ertico, sensual y doliente, acostumbra a tener un algo de fanatismo y de
.ardor), me parece que en los antiguos histricos resulta tambin bastante ca
racterstico un particular rictus "doliente", especialmente visible alrededor de
1a boca.
En algunos enfermos de este gnero nos llama' la atencin una exage
rada y. juvenil agilidad y frescura de sus movimientos, as como una cierta
vivacidad excesiva en su conversacin; en cambio, otros se distinguen por su
.aspecto exterior cansado,. apocado y. resignado. La constitucin general del
cuerpo suele ser astnica; pero tambin existen histricos que son rollizos, vi
gorosos y de aspecto lozano y congestivo.
Puede decirse que en la actualidad han perdido casi todo su crdito los
denominados estiqmas histricos que, durante bastante tiempo, han servido
'para probar por s solos la existencia de un histerismo (y que nunca faltaban
en los casos de ste). Cuando menos, es evidente que existen personas hist
l
La constitucin histrica
463
:I'
ricas que no los presentan, y hoy sabemos que si tales signos se encontraban
antes con tan. gran frecuencia, ello era debido solamente a que el mdico,
sin darse cuenta, los provocaba. por sugestin en los enfermos. Desde que
nos bentos dado cuenta de este hecho, somos, como es natural, mucho ms
prudentes en nuestras investigaciones, y as existe hoy un gran nmero de
histricos que no presentan estigmas (por la sencilla razn de que no han
sido colocados en condiciones para presentarlos). Esto ha tenido como conse
cuencia un cierto desplazamiento en el concepto de la histeria ; los sntomas
.que en esencia. no prueban ms que un aumento de la sugestibilidad no podrn
ser encontrados en los casos en que el carcter. histrico no se traduce por
ideas y presunciones de naturaleza hipocondraca.
Ya hemos hablado antes de la imposibilidad de diferenciar algunos sn
tomas psicgenos de los producidos por la simulacin voluntaria del sujeto.
La misma dificultad existe, desgraciadamente, por causas internas, frente a
algunos sntomas de la constitucin histrica. Como ejemplo, podemos citar
la pseudologia fantstica. Esta toma sus races, como vimos, en el sujeto sano
y se fundamenta en la humana debilidad de acentuar los propios mritos, para
hacerse ms interesante. De otra parte, ya se comprende que no existe una
frontera entre lo normal y lo patolgico, de modo que, p. ~j ., las personas
sanas se den siempre cuenta perfecta de sus mentiras, mientras que los. pseu
dologistas diesen de buena fe pseudorreminiscencias. Muchas personas neta
mente histricas mienten con plena consciencia, y tambin en los sujetos sanos
existen pseudorreminiscencias (siempre que su afectividad se encuentre inte
resada en que exista una determinada alteracin de sus recuerdos). Y as
en todos los casos; la misma dificultad existe, por consiguiente, para todos los
. sntomas del histerismo (porque stos, en definitiva, no pasan de constituir
exageraciones y desviaciones de particularidades normales de la psiquis).
1.
465
encontramos cuando menos con igual frecuencia todos los signos ima
ginables de la nerviosidad constitucional.
Por consiguiente, debemos esperar de antemano que todos. los tipos de
psicpatas que pueden aislarse son susceptibles de transf orrnarse unos en otros
y se encuentran relacionados de mil modos. La siguiente descripcin no podr,
pues, realizarse sin incurrir en inevitables repeticiones y referencias. La des
cripcin o el aislamiento de un tipo no pasa de ser una nueva tentativa de
querer dominar la inacabable variabilidad de la naturaleza, encerrando en r
gidos marcos sus formas continuamente cambiantes e indelimitables. Como se
comprende, tales tentativas no pueden ir seguidas de xito completo.
Inestables
Los "inestables" (KRAEPELIN) con los cuales queremos comenzar esta des
cripcin, son prximos parientes de los psicpatas histricos y entre ellos en
especial de los pseudologistas. En otros casos, de todos modos, el cuadro se
desplaza ms bien en direccin de la debilidad, y en todos se 'presentan
junto a las alteraciones histricas del carcter o los defectos intelectuales
una debilidad de la uoluntcd, cmo sntoma de ms primordial importancia.
Tales enfermos demuestran, en el examen experimental, poseer buena capaci
dad de comprensin e incluso una inteligencia brillante, debiendo por . consi
guiente explicarse sus fracasos sociales por la existencia de tina debilidad de
la voluntad. Evidentemente, sta ocasiona una cierta dificultad de concentracin
a tentativa y, sobre todo, es la. causa de que los pacientes no puedan persistir
en sus esfuerzos y fracasen tan pronto como. se presenta un obstculo o un
contratiempo que dificulten la realizacin de sus propsitos. A consecuencia
de todo ello los enfermos, a pesar de poseer, como hemos dicho, una buena
capacidad de notacin y comprensin, no llegan a adquirir conocimientos pro
fundos o sistemticos, y a pesar de que gracias a su movilidad psquica y a
su frecuente facilidad de palabra pueden dar la impresin (a los profanos)
de ser muy aptos, fracasan estrepitosamente en cuanto se les exige un poco
de reflexin, de esfuerzo metodizado o de constancia en el trabajo. Por esto se
incl u yen en este grupo tantos "genios desconocidos".
Tan decisiva como para el modo de vivir resulta la debilidad de la volun
tad para las relaciones af ectiuas que se establecen entre estos enfermos y el
mundo que les rodea. La mayora de ellos confan demasiado en sus propias
fuerzas y les parece que nada ha de ofrecerles dificultad, As, no es raro que
emprendan negocios o acepten colocaciones que al principio parecen poder des
empear cumplidamente, con gran satisfaccin de sus familiares. Mas al cabo
ele poco tiempo si no han fracasado ya en su empeo se encuentran
cuando menos aburridos. La monotona de las horas de trabajo, el tener que
levantarse temprano y encontrarse sometidos a una frrea disciplina, en unin
de otras personas que les parecen inferiores, les resulta insoportable, y por
consiguiente abandonan su colocacin o trabajo con la misma facilidad e im
previsin que lo haban comenzado.
Si los padres y educadores se muestran entonces enrgicamente conse~uen
30
466
Parte especial
tes es posible, no obstante, que en los casos Ieves el trastorno sea corregido
hasta cierto punto. Pero con mayor frecuencia sucede que la excesiva ducti
_lidad de la familia lo agrava y lo hace incurable. Constituye tambin un es
pecial peligro adems de la facilidad dialctica de tales sujetos su gran
simpata y' amabilidad, que les permiten "hacerse suyos" a quienes les rodean
y conquistan a sus familiares, describindoles, por ejemplo, con vivos colores
los inconvenientes de su actual trabajo, hasta el punto de convencerles de que
sus continuados fracasos se deben a la mala suerte y no a. su especial. modo
de ser. Adems, ni que decir tiene que no reparan en contar pequeas inexac
titudes para reforzar sus argumentaciones. Si en los aos sucesivos cesa el
cuidado de la familia (o el enfermo se substrae a l precozmente por la huida),
puede decirse que su porvenir social ya est decidido: el sujeto se hunde pro
gresivamente y acaba tras mil peripecias y degradaciones mediante el
suicidio, o bien como molesto parsito de un pariente de mejor posicin, o
como gorrn impenitente de varios amigos o como mendigo, asilado o incluso
ladrn.
A la incapacidad de efectuar un trabajo ordenado se agregan adems,
por regla general, un exagerado orgullo (que les hace desdear muchas ocu
paciones) y una escasa capacidad de resistencia. Estos enfermos no llegan nunca
a ahorrar dinero porque satisfacen todos sus gustos y compran todo lo que
les place, sin querer darse cuenta de que no pueden llevar el mismo tren de
vida que sus amigos o compaeros que trabajan y ganan dinero. Los pacientes
femeninos de este grupo acostumbran a llegar por este procedimiento a la
prostitucin. Tambin la morfina y con ms frecuencia el alcohol sacrifican a
muchos de ellos. Por qu sabr tan bien el aguardiente? me ha dicho
uno en cierta ocasin. Finalmente, no es raro que su degradacin social se vea
acelerada por el concurso de malas compaas. En efecto, tales enfermos acos
tumbran a, caer en manos de gentes desaprensivas que los hacen servir de pan
talla para fines bastardos, y no es raro que les enreden en negocios fantsticos,
en los cuales creen, llevados por su exagerado optimismo ; las jvenes de este
gnero acostumbran a ser vctimas de un amante o de un compaero de burdel
y no tienen la energa suficiente para librarse de l.
Epilpticos afectivos
Otro tipo de inferioridad psicoptica es el constitudo por los enfermos de
epilepsia afectiva,. de los cuales ya nos hemos ocupado antes.
Hoy en da se sabe que en las personas neurpatas pueden presentarse
accesos epilpticos a consecuencia de un espanto, de un intenso esfuerzo cor
poral o psquico, as como tambin tras un exceso de alcohol, un fro o un
calor anormal. PPENHEIM ha comunicado una serie de casos referentes a psi
cpatas que sufran representaciones angustiosas y obsesivas (agorafobia, et
ctera) y en los cuales se observaban accesos que dicho autor califica de
psicastnicos, porque todo su hbito psquico hablaba en contra de la epilepsia.
A pesar de ello la sintomatologa de tales accesos no se diferencia esencialmen
te de la de los accesos epilpticos. Estos casos pueden provocar grandes di
Otras constituciones
psicopticas
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Parte especial
Otras constituciones
psicopticas
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Parte especial
Excitables.
Por lo dems, el cuadro que acabamos de querer esquematizar puede ob
servarse tambin en psicpatas que no han tenido nunca ataques convulsivos,
ni estados crepusculares. En cambio, presentan estados psicgenos que en
frecuencia especial se desencadenan cuando se hallan arrestados, y conducen
entonces al diagnstico del "hombre salvaje".
Pero tambin pueden faltar tales estados; para caracterizar a este grupo
que KRAEPELIN, su fundador, designa con el nombre de irritable o pendenciero - queda nicamente el hecho indiscutible de su extraordinaria excitabilidad emocional. Las causas ms nimias bastan para provocar en tales su
jetos violentas explosiones de clera, durante las cuales olvidan toda conside
racin respecto a su propio porvenir. Durante la guerra mundial hemos tenido
ocasin de observar a diario este tipo en sus formas ms desagradables. Una
mirada dura, una sospecha, una palabra inofensiva (en mal hora pronunciada
por un camarada) o una supuesta in justicia o postergacin bastan para des
encadenar en estos sujetos violentisimas y persistentes emociones, durante las
cuales llegan a cometer graves violencias. Uno de mis enfermos ha matado ins
tantneamente en uno de tales estados a un suboficial cuyo buen carcter l
mismo haba alabado en distintas ocasiones, pero que ahora le haba negado
un servicio. Otro no lleg a matar a una mujer que le reproch su trato grosero
gracias a la intervencin oportuna de un tercero. Resulta caracterstica la cir
cunstancia de que el primero. de estos enfermos cometi el homicidio la pri
mera vez que se acalor, y al cabo de pocas horas se encontraba ya arrepen
tido del hecho; en cambio, el segundo, tras un tiempo de reaccin igualmente
largo, desarroll su plan e incluso, tras varias semanas de prisin, afirmaba
que lo nico que senta es no haber podido realizar por completo su propsito.
Es evidente que tales sujetos no pueden ser sometidos a una disciplina,
y, por consiguiente, la sociedad no slo durante la guerra, sino en tiempos
de paz se encuentra hasta cierto punto indefensa ante ellos. La educacin
nada puede conseguir en los casos graves, y asimismo resultan inefectivos los
fracasos sociales de estos sujetos, que nunca escarmientan (aunque sean inteli
gentes). Una. vaga sospecha contra la novia o la mujer basta para desenca
denar un terrible acceso de celos; y el ms leve fracaso econmico o la ms
sencilla dificultad opuesta a sus deseos pueden conducirlos incluso al suicidio.
Porimanos
Tambin los accesos de poriomana, lo mismo que los de dipsomana,
pueden observarse eri psicpatas que nunca llegan a presentar ataques con
vulsivos. Precisa hacer recalcar este hecho, porque durante mucho tiempo se
ha querido incluir dicho sntoma en la epilepsia. En realidad, tales 'estados
pueden y deben incluirse en diversos grupos. Pocos de estos casos tienen algo
que ver con la .epilepsia ; un mayor nmero de ellos se encuentra cercano a la
pseudologa de los histricos; otros son maniacodepresivos, y el .!esto - bas
tante numeroso tiene relaciones con las ms diversas formas de psico
patas.
Otras. constituciones
psicopticas
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Parte especial
Dbiles de nimo
Cerca de las formas psicopticas que acabamos de mencionar, se encuen
tran aquellas naturalezas blandas, delicadas y sensibles que, a consecuencia
de la anomala de su vida afectiva, no se encuentran en condiciones de sopor
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Fros de nimo
Opuestos en muchos sentidos a las formas que acabamos de mencionar
son aquellos psicpatas que KuRT ScHNEIDER designa con el calificativo de
"fros de nimo" (Gemtskalte, Gemutlosen), o'" insensibles", y que KRETS
CHMER (artficialmente, en mi opinin) identifica con sus esquizoides. Aqu se
incluyen casi siempre dentro an de la zona normal aquellos hombres
fros, insensibles, inteligentes y enrgicos que "andan sobre cadveres", es
decir, que persiguen sus objetivos sin tomar para nada en consideracin los
efectos que pueden ocasionar a los dems (y que adems los consiguen casi
siempre). Tales objetivos no tienen por qu ser siempre exclusivamente egos
tas; dl mismo modo implacable son realizados cuando se refieren a una idea
o a un objeto material. Tales personas acostumbran, de todos modos, a cuidar
de sus propios intereses con singular energa, y si alguna vez parece contra
decir este hecho su conducta respecto a sus propios hijos, ello es debido sola
mente a que no incluyen a stos en el campo de "sus" intereses personales.
As, algunos avaros, tiranos de su casa y de la oficina; y ciertos brutales
hombres de negocios pertenecen a este grupo, tanto como alguno que otro jefe
poltico o social. Es frecuente que en estos casos se agreguen rasgos de fanatismo.
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Parte especial
Otras constituciones
psicopticas
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Perversos sexuales
Ya hemos dicho anteriormente que las anomalas sexuales pueden obser
varse en todos los tipos imaginables de psicpatas. De todos modos, ofrece
la mxima frecuencia la asociacin de las mismas cuando menos en los
homosexuales y en los masoquistas a un carcter blando y afeminado';
pero, adems, podemos encontrar perversiones sexuales en los imbciles, en
los comienzos de enfermedades orgnicas .. en los manacodepresivos, en los
histricos, en los nerviosos constitucionales, en los excitables, en los epilpti
cos afectivos, los inestables, los ansiosos, etc., en una palabra: en todas las
modalidades de las formas psicopticas.
476
Parte especial
Impulsivos
.
Todava con menor uniformidad de criterio pueden ser juzgadas las acciones impulsivas, de las cuales conocemos ya dos modalidades : la porioma. na y la cleptomana. Tambin algunos accesos de prodigalidad irrefle:civa
pueden incluirse quizs en este captulo. La posicin clnica de tales estados
es ms obscura todava. No solamente los sndromes epilpticos, sino tambin
los de esquizofrenia pueden exhibirlos, y no hay duda tampoco que algunas
de las observaciones registradas en la bibliografa mdica pertenecen a casos
de imbecilidad, de constitucin manacodepresiva o de procesos demenciales
iniciales.
Lunticos (originales)
Tan difciles de juzgar, desde el punto de vista clnico, son los denomi
nadas "lunticos" o psicpatas originales, que tambin solicitarn amplia
mente nuestra atencin cuando nos ocupemos de las afecciones paranoicas y
de la demencia precoz. Tambin aqu son confusas las relaciones que guardan
dichos enfermos con los procesos demenciales juveniles. Nadie duda ya que
algunas acciones extraas y absurdas, como las. de estirarse los pelos de la
barba, morderse las uas, guardar el cerumen de los odos, retener la evacua
cin, hacer porqueras con las heces, etc., 'son propias de la esquizofrenia (y
lo mismo sucede con algunas obsesiones).
Otro es el caso cuando se trata de ciertas raras costumbres y maneras
(uso de atavos llamativos, por ejemplo) que se observan con bastante frecuen
cia en las personas anormales desde el punto de vista psquico ; pero tambin
estas anomalas ocurren, no obstante, en mayor proporcin en las familias de
esquizofrnicos, de modo que pueden ser interpretadas como restos de un an
tiguo brote de demencia precoz o como manifestaciones de una forma abor
tiva de la misma. Sin embargo, existen familias en las cuales solamente se
encuentran ''lunticos", y no exhiben ningn esquizofrnico, desvindose no
tablemente, adems, sus miembros ' desde el punto de vista afectivo - de
la conducta ordinaria de los esquizofrnicos. Esto no excluye, claro es, la po
sibilidad de que, a pesar de tod, pueda tratarse tambin en tales ocasiones
(como en otros casos anlogos de fondo obsesivo, por ejemplo) de formas
anormales o abortivas de demencia precoz. [ Sabemos an tan poco de la pa
togenia de estos estados t
Lo indudable es que los casos seguramente no esquizofrnicos de este
grupo no son tributarios de una descripcin nica. En efecto, algunos de tales
"lunticos" son en el fondo manacos y otros que quieren llamar la atencin
son histricos; muchas de las acciones de los lunticos se deben a ideas obsesi
vas y, finalmente, un resto no despreciable de tales enfermos presenta los rasgos
de la constitucin paranoica; tales son las personas que se distinguen por su
especial y "torcida" manera de pensar. As, en determinadas cuestiones que
'resultan hipervaloradas para ellos acostumbran a tergiversar cualquier idea
a ellas referente, de modo que pueda servir 'de explicacin a sus extravagan
cias (si es que se molestan en buscar una explicacin a las mismas)..
477
Fanticos
De otra parte, no requiere comprobacin el hecho de que entre tales "lun
ticos" y algunos tipos patolgicos de inventores, bienhechores y apstoles de
la humanidad, etc., no existen lmites bien definidos. Tambin una buena
parte de estos sujetos puede incluirse en el cuadro de la mana crnica y otra
en el de la constitucin histrica ( pseudologistas !) ; pero siempre queda un
resto cuya ltima particularidad consiste en su fanatismo. K1PLING habla ya
de "hombres extraviados que slo tienen una idea en su cabeza" y agrega':
''son sujetos que ponen en movimiento las cosas": Sin embargo, el tipo de
hombre que describe y.que representa ms bien un ser colrico no puede
decirse que sea extraordinariamente activo; y precisamente este hecho es el que
diferencia a la inmensa mayra de tales psicpatas de los verdaderos impul
sores y caudillos. En efecto, aquellos se concentran en una idea quizs buena
de por s y se convierten, por ejemplo, en graflogos, abstinentes, espiritis
tas, sectarios religiosos, etc., para no ocuparse de nada ms;\ todo lo rela
cionan con su idea, en cualquier discusin acaba por aparecer sta y a ella
sacrifican si es necesario todo cuanto tienen, pero a pesar de todo no consi
guen casi nunca hacer algo de provecho en su favor. Claro es, no obstante,
que existen excepciones y a veces, realmente, llegan a propulsar las cosas
durante un cierto tiempo. Ningn obstculo les arredra, ninguna decepcin les
desanima y as llegan a conseguir segn su situacin social y su _facilidad
dialctica un nmero ms o menos grande de partidarios o adeptos. Pero
lo ms frecuente es que acaben por exhibir una resignacin.
En otros casos estos cuadros se inclinan algo ms hacia el campo queru
lante. STERTZ ha publicado varias observaciones en las cuales el predominio
de determinados crculos de ideas y el fanatismo con que stas eran def endi
das se diferenciaban de la conducta de los verdaderos querulantes nicamen
te por la circunstancia de que los fines perseguidos por tales enfermos no eran
egoistas sino altruistas (bienhechores de la humanidad). Tambin el verdade
ro querulante se siente con frecuencia vengador <le injusticias ajenas y se.
presenta como caudillo de un ms equitativo Derecho ; y entre los fanticos
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Parte especial
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Parte especial
(-
48 J
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El tratamiento
y de las psicopatas
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.
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Parte especial
de que nos haga visitas relativamente frecuentes para conseguir ya una cierta.
inhibicin del vicio. En efecto, el mero hecho de que l se d cuenta de que
un determinado da de la 'semana deber comparecer ante una persona que le
inspira respeto y confianza y confesarle su conducta, basta para que se reten
ga en gran manera. Claro es que a ello contribuir tambin la supresin de
toda lectura o excitacin de. carcter sexual; as, tambin prohibiremos que el
joven permanezca mucho tiempo despierto en la cama, etc. Unicamente en
casos de verdadera necesidad prescribiremos al principio una pequea dosis
<le bromo, para disminuir la intensidad del impulso.
Creo absolutamente equivocada la medida de querer combatir la mas
turbacin de los psicpatas aconsejndoles un comercio sexual ilcito.
Si este consejo no fuese de por s peligroso, resultara, cuando menos,
intil, pues es evidente que las personas que no pueden o no quieren dominar
sus impulsiones sexuales, no esperan el consejo del mdico para decidirse a
hacerlo. Quien viene a nosotros y nos pregunta, es porque, sin duda, puede
vivir sin necesidad de ejercer el comercio sexual. A veces, sin duda, no es la
intensidad del impulso sexual, sino la conviccin terica (adquirida por lec
turas y conversaciones) de los peligros de la abstinencia lo que impulsa al coito
a bastantes neurpatas. Tales convicciones tericas parecen arrastrar hasta al
gunos mdicos, que olvidan completamente en qu situacin ms violenta
llegan a colocar a veces a sus pacientes que desean seguir sus consejos. Por
mi parte, acostumbro a resumir tal situacin en pocas palabras a los psicpatas
que consultan mi opinin respecto a las posibilidades de un comercio sexual
ilcito (no matrimonial): en primer lugar temern mucho ms que el resto de
las personas la posibilidad de un contagio ; muchas veces se creern haber sido
contagiados sin estarlo, y si se confirman por casualidad sus temores, sufri
rn moralmente ms que otro cualquiera; las mujeres .fciles les causarn re
pugnancia o bien se sentirn luego intranquilos por las obligaciones que
unas "relaciones" demasiado ntimas con ellas pudieran acarrearles (as, por
ejemplo, podrn atormentarse por la idea de un posible embarazo, porque les
falte el alimento, etc.). Finalmente, sufrirn un desengao al ver que sus per
turbaciones nerviosas continan del mismo modo aun despus de establecido
el comercio sexual regular.
Esto no quiere decir, de otra parte, que descuide el hecho de que la abs
tinencia puede ocasionar en enfermos muy excitados sexualmente algu
nas alteraciones neuropticas; pero stas me parecen que son de menor impor
tancia que las consecuencias derivadas de la conducta contraria (en un pala
bra: el remedio es peor que la enfermedad).
Finalmente, diremos an dos palabras acerca del tratamiento de la impotencia psquica. Tambin en sta ser preciso en primer lugar poner de
manifiesto su origen. Con relativa frecuencia se creen jvenes que son impo
tentes porque han fallado en el primer coito que han tratado de efectuar con
una ramera, bajo la presin y las burlas .de los compaeros. Otros llegan al
mismo tetnor porque su larga abstinencia anterior y quizs tambin un exceso
de duracin de los preliminares haban excitado de tal modo que haba tenido
lugar en ellos una eyaculacin excesivamente precoz ("e j aculatio ante portas").
En un tercer grupo se ha dificultado sin darse cuenta la ereccin por el uso
El tratamiento
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Parte especial
su mujer desde que sta le confes que haba tenido hbitos masturbadores.
Tales casos son de difcil tratamiento.
Tras el temor de ser "impotente", se esconden, como dijimos, todas las
restantes ideas hipocondracas. As, bajo el influjo del proceso de EuLEMBUG
y de la propaganda efectuada por IVlAGNUS HrnscHFELD,creyeron, durante bas
tante tiempo, algunos jvenes, que eran "homosexuales". Para poder luchar
de, un modo efectivo contra esta idea, precisa saber que no son en modo alguno
raras ciertas teridencias o incli~aciones homosexuales tenidas en los primeros
aos del desarrollo, antes de que haya tenido lugar la diferenciacin del obs.
curo impulso sexual (que empieza entonces a despertarse) y ste haya encon
trado su normal 'objeto de amor; esto es fcil comprobarlo sobre todo en los
internados de algn colegio que parece. cultivar tal desviacin. Tambin la
organizacin de los denominados "pjaros errantes" (\VANDERVOGEL) (r)
. puede haber contribuido en apariencia a dicho hecho.
En todos estos casos es fcil al mdico tranquilizar al paciente y conven
cerle de la generalidad de lo que l cree ser un defecto personal.
Peor andan las cosas cuando de un modo congnito o por causas adqui
ridas se han instalado en el sujeto verdaderas tendencias homosexuales; en
tales casos casi nunca se obtiene un buen resultado teraputico, porque la
mayora de los psicpatas de esta naturaleza no quieren ser curados y ms
bien pretenden arrancar del mdico. una disculpa para su defecto. Si existe
todava algn resto de tendencia heterosexual, puede intentarse la sugestin
hipntica, que suele ser provechosa.
Temores hipocondracos, Lo que hemos dicho respecto a los temores
hipocondracos sexuales se aplica tambin al resto de los temores hipocondra
cos. No basta con que lleguemos a convencer una vez al sujeto de lo infunda
das que resultan sus preocupaciones, sino que es necesario estarle convenciendo
continuamente, en virtud de nuevas y autoritarias afirmaciones. Casi siempre
nuestro discurso ejerce nicamente su accin durante el tiempo en que es
recordado con vivacidad. Tan pronto como ya no lo es, surgen de nuevo en
el enfermo las preocupaciones y los, temores angustiosos. :;
El paciente cae en las antiguas faltas que intensifican su angustia y de
las cuales no puede librarse por sus propias fuerzas. Centenares de veces al
da se toma el pulso, examina ante el espejo una parte supuesta enferma, y
continuamente consulta el diccionario enciclopdico o el manual casero para
releer lo que dicen respecto a la enf errnedad que se imagina tener. Por con
siguiente, precisa mostrarnos enrgicos con ellos y darles instrucciones y afir
maciones bien concretas. Consiguientemente, suprimiremos el espejo, les obli
garemos a dejar en paz su pulso y les prohibiremos toda lectura mdica.
Tambin es posible ayudarles y educarles para que se desprendan de molestos
recuerdos que les apenaban, dejando a un lado series de pensamientos que
hasta nuestra intervencin les haban hecho una inseparable compaa.
Si nos hallamos frente a pacientes inteligentes e instrudos, ser bueno
que no limitemos nuestra intervencin a resolver su caso actual, sino que les
(1)
N. del T.Asociaciones
y literarioromnticos.
El tratamiento
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Parte especial
El tratamiento
y de las psicopatas
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Parte especial
El tratamiento
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Parte especial
que impide a las ideas reprimidas presentarse tal . cual son y las obliga a dis
frazarse y a deformarse, de modo que tras de, lo absurdo y lo anodino de
nuestros sueos se esconde muchas veces lo verdaderamente .importante. El.
psicanlisis es el nico medio de llegar a conocer tales procesos y hechos. Tan
slo l puede llegar a entresacar la verdad (que siempre es la misma,: la per
turbacin de la satisfaccin sexual) a travs del frrago de sntomas neur
ticos (dolores, ataques convulsivos, tos espasmdica, accesos de angustia, ob
sesiones, pseudopercepciones o ideas delirantes), de sueos absurdos o actos
y manifestaciones fallidas y aparentemente insignificantes de la conducta,
"smbolos" todos ellos mediante los que lo no consciente se manifiesta a la
consciencia. Por consiguiente, nicamente el psicanlisis puede hacer desapa
recer los sntomas morbosos y curar al paciente. Desde este punto de vista el
mtodo psicanaltico ofrece no obstante una particularidad : el psicanalista
rene los datos fragmentariamente proporcionados por el enfermo, los inter
preta y consigue obtener una exacta representacin de las fuerzas y tenden
cias inconscientes en accin. Al reintegrar a la consciencia estas partes repri
midas de la experiencia psquica son stas desprovistas de la emocin que te
nan reprimida en virtud del proceso denominado de "abrreaccin" y el
enfermo se ve libre de sus molestos efectos. As desaparecen sobre todo los
sntomas corporales que se haban engendrado como "smbolos" de las re
presentaciones reprimidas ("conversin") y anlogamente desaparece la "an
gustia" que el paciente senta (a veces por motivos ftiles, aparentemente).
No resulta fcil juzgar el valor de esta doctrina, esencialmente dogmtica.
Desde luego quien aspire a hacerlo no lo conseguir si se limita a burlarse de
sus grotesc_as exageraciones, del absoluto predominio concedido en ella a los
motivos sexuales, de la . cabalstica mstica y del excesivo alambicamiento de
algunas de sus concepciones. Antes bien, quien desee criticar de un modo
efectivo el psicanlisis deber fijarse en sus fundamentos y probar el valor de
stos. Desde este punto de vista debe comenzarse, a mi juicio, por una revi
sin del concepto del subconsciente, con el cual FREUD, sus discpulos y algunos
de sus seguidores trabajan de un modo bastante irreflexivo. En primer lugar
he de hacer notar la diferencia que existe entre el subconsciente tal como
emplea e5te trmino FREGD - y el inconsciente. Que los procesos conscien
tes tienen sus races en el inconsciente y que todos los impulsos humanos, de
seos y conclusiones (y todas las aptitudes y funciones psquicas en general)
proceden en el fondo de l, es un hecho indudable. Nosotros, los mdicos, es
tamos acostumbrados a considerar a este inconsciente (que en realidad es
solamente un "no consciente") como algo fsico a lo cual corresponderan
ciertos procesos cerebrales no acompaados de un proceso psquico de cono
cimiento. Pero lo que FREUD entiende con la palabra subconsciente es algo
distinto. Este autor racionaliza, por as decirlo, el inconsciente. As el subcons
ciente, segn l, piensa (incluso a veces ms profundamente que la conscien
cia), pero siempre lo hace de un modo egostay lo que es ms importante
ms efectivo en la determinacin de nuestra conducta. As, cuando este sub
consciente .no consigue dirigir nuestros deseos y acciones, satisfacindolos a
su gusto en el marco de la vida social, nos impulsara a la neurosis.
Ahora bien, es indudablemente cierto que tambin en las personas nor
497
_J
por consiguiente casi nadie habla. Tambin admito que esta clase de pensa
miento "autistico " como lo ha denominado BLEULER - da lugar a conside
raciones y a decisiones de aparente lgica y que la mayora de las personas,
a pesar de ello, conceden poca beligerancia a estas corrientes subterrneas de
su espritu. Pero de esto a creer que nada sabemos de ellas, a suponer que esta
especie de autoengao (que con frecuencia buscamos) llega a conseguirse por
completo, y que podemos por lo tanto ignorar los verdaderos motivos de al
gunas convicciones y acciones nuestras, erigindose as una especie de segundo
' espritu, independiente e impenetrable, media una gran distancia que no es
toy dispuesto a recorrer. FREUD dice, adems, que a nadie le gusta llegar a co
nocer su . propio inconsciente ; con esto supone la posibilidad de conocerlo
si se quisiera, lo que equivale a decir que no es del todo inconsciente.
Es evidente, sin embargo, que antes se haba llegado. a una representa
cin demasiado simplista del funcionamiento y estructura del espritu humano.
Tanto en Psicologa como en Psiquiatra se ha querido esquematizar ms de
lo debido; as, por ejemplo, el problema de la histeria ha estado mucho
tiempo reducido al dilema: enfermedad o simulacin, y es evidente que tal
modo de concebirlo es demasiado grosero. En la mayor parte de las conviccio
nes y acciones humanas intervienen causalmente varios motivos y la decisin
no se toma finalmente con arreglo al ms lgico de stos, sino al que despierta
una relacin afectiva ms poderosa. As pueden observarse numerosas contra
dicciones en la vida de los hombres, y tales contradicciones se encuentran asi
.mismo de un modo ms exagerado y evidente en muchos neurpatas.
Quien conoce la frecuencia y regularidad de tales hechos no tendr dificultad
aun no siendo psicanalista ni recurriendo a ninguna tcnica especial para
desentraar la verdad y llamar la atencin del enfermo respecto al verdadero
origen de sus trastornos. Pero incluso aqu debemos evitar cuidadosamente
toda influencia sugestiva y por consiguiente, mientras nos sea posible dejare
mas que sea el propio enfermo quien descubra sus recuerdos penosos. Bien al
revs de lo que hace el psicanalista, el cual comienza por comunicar al pa
ciente toda clase de sugestiones que hacen desde luego indescubrible la verdad;
as cree estar penetrando en el espritu del paciente, cuando en realidad lo que
hace es utilizar a ste como material para edificar una serie de concepciones
que corresponden ms bien a su propio espritu (o actitud psquica). La escuela
psicanaltica cree haber descubierto una excelente arma defensiva al sostener
que no es posible discutir sus mtodos y sus conclusiones sin antes haberse
dedicado mucho tiempo a su prctica ; esta afirmacin podra concedrsele si
los adversarios de la escuea freudiana hubiesen intentado discutir alguna vez
el material de hechos recogido por los psicanalistas en sus protocolos . Pero
como se comprende no se trata de esto; desde luego aceptamos todo cuanto
los enfermos dicen y hacen; nicamente discutimos y rechazamos las deduccio
nes que los psicanalistas sacan tras una fundamental y persistente confusin
de todas las relaciones posibles y probadas.
_
32
498
Parte especial
No se necesita ser mdico para saber y admitir que los mnos de pecho
padecen a veces de estreimiento, ni tampoco precisa una gran experiencia de
la vida para conocer el hecho de que las seoras nerviosas suelen meter la
mano en su monedero cuando estn de visita. Pero de esto a interpretar tales
hechos en el sentido de que el infante retiene sus heces para procurarse un
placer sexual, as como admitir que gozan de ste cuando succionan el pecho
materno v que las seoras nerviosas o ms exactamente su subconsciente
quieren 'significar (simbolizar) el coito al meter su mano en el monedero.' nos
parece que media un verdadero abismo. Cuando FREUD nos dice que una joven
suea que quiere ir a la estacin, pero se pierde y se encuentra finalmente en
un bosque, todo el mundo la creer; pero en cambio a todos nos parecer una
fantasa completamente unilateralizada (y por lo tanto rechazable) el supo
ner que el "vestbulo" significa la vagina y. que el bosque simboliza al monte
de Venus.
No s si todas las personas o solamente una gran parte de ellas ha tenido
en su infancia como dice FREUD - un "complejo de Edipo"; pero, cundo
ha sido probado que muchos jvenes que esto ocurre lo sabemos, p. ej., por
$TENDHAL sienten una inclinacin ertica por su madre, y que muchas j
venes lo sienten por su padre?
Pertenece asimismo a los medios defensivos de la escuela freudiana un
especial y hbil dominio de la dialctica. Los verdaderos seguidores de FREUD
,.-- y una gran parte de sus discpulos han sido justamente excomulgados de
la doctrina por no cumplir este requisito refieren, como acabamos de decir,
casi todo cuanto sucede a los sujetos, sanos o enfermos, a experiencias sexua
les habidas en la infancia. Ante los ataques literarios responden diciendo que
ellos utilizan el calificativo de "placer sexual" en una acepcin ms amplia y
general que la que ordinariamente se le da. Podran, por consiguiente, evitarse.
algunas crticas si se .acosturnbrasen a prescindir de la palabra "sexual" en
este sentido. Pero se hallan lejos de tal solucin, y de otra parte no pueden
seguirla, ya que en casi todo lo dicho o soado por los enfermos no dejan de
ver un smbolo flico. Y es de suponer que en este caso piensan en lo que
nosotros llamamos sexualidad.
N ade que se precie de conocer a la humanidad ignorar desde luego el
importantsimo papel que la sexualidad desempea, cuando menos, en la vida
de todas las personas jvenes. En infinidad de vivencias, convicciones, deseos
y acciones se encuentran adheridos motivos erticos y su influjo debe ser con
siderado incluso como muy importante en todo el territorio de nuestra vida
psquica. Tambin debe admitirse que los lmites entre las excitaciones er
ticas ms leves y otros sentimientos son imprecisos y que las manifestacio
nes ms finas del amor sexual pueden no llegar a distinguirse cuando
menos objeiiuaniente, esto es, desde el exterior - de los rasgos de delica
deza y cario que muestran los padres para sus hijos o las amigas ntimas,
entre s. Pero a mi juicio esto prueba siempre nicamente lo rnismo : que toda
tentativa de establecer precisas fronteras en los territorios del espritu tropieza
con dificultades insuperables. Todos Jos sentimientos de placer se encuentran
ntimamente unidos, precisamente porque todos ellos son sentimientos de placer.
N ade nos puede impedir denominarlos a todos sentimientos sexuales, pero lo
El tratamiento
de las reacciones
nerviosas
anormales
y de las psicopatas
499
cierto es que la mayora de ellos nada tienen que ver con el smbolo flico.
U na vez percatados de la dificultad que entraa esta enorme labilidad y
fluidez de la vida psquica y de la artificiosidad de los conceptos en que la
descomponemos, no hemos de intentar ya destilar una componente .ertica de
todas las relaciones humanas, o considerar todas las manifestaciones positi
vas de la actividad anmica como resultantes de una "sublimacin" de deseos
erticos. Mas todava evitaremos con mayor cuidado el designar a las ms
excelsas obras de arte o a las ms delicadas relaciones humanas con el gro
sero calificativo de los sexos, tal como siguen hacindolo FREUD y sus par
tidarios.
Que la escuela y el mtodo freudianos acten ocasionalmente de un modo
favorable a pesar de tales inexactitudes y que se hayan difundido en
un tan extenso crculo de intelectualidades ( cosa ya ms difcil de explicar y
comprender) son hechos que obedecen a otras razones y no invalidan por con
siguiente lo que llevamos dicho.
En primer lugar precisa saber, para comprenderlos, que no existe mtodo
alguno que no sea capaz de provocar, ocasionalmente, la curacin de perturba
ciones histricas. De otra parte, es evidente que la misma duracin del mtodo
despierta en los enfermos el sentimiento de que se ocupan de ellos con inte
rs y favorecer su disposicin; adems, todos los recursos que ven aumentada
su accin sugestiva por la conversacin y las promesas verbales no dejan de
proporcionar tambin, por este solo hecho, algunos xitos. En cuanto hace re
ferencia, sin embargo, a los efectos literarios del psicanlisis extraordina
riamente difundidos fuera de la Medicina existe una razn negativa que.
los explica, a saber : que la psicologa cientfica y sobre todo la psicolo
ga mdica haba permanecido hasta su aparicin en un estado bastante em
brionario, y ocupndose nicamente de cuestiones y problemas demasiado
fisiolgicos.
Por esto exista en los crculos intelectuales la necesidad de poseer una
psicologa ms profunda ("Tiefenpsychologie" de FREUD ), que permitiese la
discusin cientfica de aquellos procesos psquicos que hasta entonces sola
mente haban sido considerados en las novelas y en los dramas. A esto se
agreg el hecho de que FREUD se haba dado a conocer previamente por obser
vaciones psicolgicas delicadas y justas. Su psicologa de la vida cotidiana, su
explicacin de los lapsus y equivocaciones y, . hasta en cierto grado, la de la
represin han encontrado muy merecidamente una general aceptacin. Es ms;
mi probidad me lleva a admitir que la interpretacin original que antes he ex
puesto referente al dualismo del alma humana, de la interaccin de los rno
tivos y de la tendencia que la inmensa mayora de las personas tienen a jus
tificar sus propias convicciones y acciones mediante motivos aparentes
(proceso de racionalizacin) ha sido primeramente propagada por FREUD, en
contra de otras concepciones psicolgicas ms primitivas e inexactas.
Cuando la Psiquiatra cientfica se libert de ciertos modos de ver msticos
y moralizadores tales como la posicin defendida todava por HEINROTH,
por ejemplo se lanz con pleno conocimiento (y aun diremos que con apa
rente razn) por derroteros puramente somticos. Las causas psquicas de las
enfermedades no eran conocidas hace veinte aos, y la tentativa de poner al
500
Parte especial
501
traba. completamente llena por los soldados (incluso en las salas de muje
res) he tenido que adoptar la resolucin de mandar a los pacientes histricos
a otras clnicas para acortar la duracin del tratamiento.
Casi siempre basta la posibilidad del desplazamiento, o cuando menos
media hora de permanencia en una de tales secciones, para curar incluso las
ms groseras zapatetas. De todos modos he de aconsejar. que no se prolongue
la estancia en ellas ni un minuto ms de los necesarios, pues teniendo en
cuenta lo anormales e inestables que son las reacciones afectivas en los hist
ricos, existe el peligro de que encuentren gusto en permanecer en dichos si
tios, o que ello les produzca una sensacin de novedad atrayente, o bien que
imiten entonces trastornos melanclicos, catatnicos, etc.
Pero todo desplazamiento de tal naturaleza que como es natural
nunca tomar el carcter de un castigo, aun cuando sea seguido de xito
debe ser considerado como una medida de excepcin.
La inmensa mayora de veces podremos obtener tambin buenos re
sultados frente a los casos de constitucin nerviosa con medidas menos enr
gicas y ms persuasivas. Si stas fracasan es porque la intensidad del mal y
su evolucin han enturbiado el pronstico de manera que entonces tambin
fracasar la violencia. Tales casos resisten a toda teraputica y en ellos lo
nico que puede hacer el mdico es dar buenos consejos a los familiares del
sujeto. Mas a medida que aumenta mi experiencia voy convencindome de que
estos casos son menos frecuentes de lo que se cree. Frente a ellos se alza un
verdadero ejrcito de jvenes muchachas y mujeres que son susceptibles de
ser mejoradas y readaptadas casi completamente a la vida social merced a un
tratamiento oportuno y bien dirigido. Claramente se comprende que en ste
nos contentaremos con tratar uno o varios sntomas o satisfacer algn deseo
de las pacientes (viajes a los balnearios!). En efecto, tambin aqu' las posi
tivas ventajas hay que fundarlas en la educacin y sta como hemos
dicho raras veces conseguiremos realizarla por la violencia y ms rara
mente aun la alcalizaremos con la irona. Resulta mucho mejor, una vez ga
nada la confianza del enfermo, hacerle comprender paulatinamente cuan
inadecuados 'resultan los medios de que se est valiendo para ver satisfechos
sus propsitos o deseos.
Es posible, si conocemos a fondo su vida, demostrar a los pacientes
como debido a su anormal conducta han visto fracasar generalmente
sus propsitos y se han desarrollado los hechos de un modo en absoluto con
trario al que deseaban. Debemos igualmente hacerles comprender que se han
hecho menos queridos y admirados y han resultado menos agradables e inte
resantes de lo que habran sido si no hubiesen tenido sus exageraciones y es
cenas histricas. Se les dir asimismo que la compasin, p. ej. (que con tanta
frecuencia buscan). disminuye a medida que transcurre el tiempo, y se les har
ver, finalmente, que con su autstico refugio en la enfermedad y en el mundo
de la fantasa, llegan a desconocer y a desaprovechar los verdaderos valores
y goce_s de la vida. As muchos jvenes que viven de un modo normal,' con
tentos y activos.' sin intentar actuar sobre los dems, consiguen 'mayores sa
tisfacciones que las que ellos alcanzan.
Es indudable que por este procedimiento la psicoterapia puede conseguir
502
Parte especial
aqu excelentes resultados. Pero entraa tambin peligros que deben evitarse.
As no es raro que un paciente crea encontrar en el mdico que le asiste una
tal comprensin, compasin y simpa t~ (de las que tanto necesita) que se
acostumbra a tales entrevistas y las necesita luego siempre para encontrarse
bien. Claro es que al decir esto prescindo de. los casos de enamoramiento, que
no deben ser tolerados por el mdico. Pero tambin deber procurar ste que
sus pacientes no se encuentren demasiado ligados o dependientes de l. El l
timo objetivo para una teraputica de esta naturaleza es siempre: conseguir
que los enfermos lleguen a ser mdicos de s mismos.
Como se comprende, en este sentido no pueden dictarse reglas generales.
Cada caso es algo distinto de los dems y ser preciso para tener un xito
teraputico, manejar debidamente la inteligencia y la buena conducta de
los enfermos.
Finalmente consideraremos dos cuestiones referentes a la valoracin social de los estados neuropticos funcionales y sobre las cuales se han manifes
-i
'
'
503
de fuerzas de las enfermas llega a ser tan alarmante que puede hallarse excep
cionalmente justificada la indicacin del aborto teraputico. Hasta qu punto
son raros estos casos se comprender. cuando diga que yo no he tenido . oca
sin de observar todava ninguno; en cambio he visto anlogas depresiones
en mujeres que no estaban embarazadas (solamente teman estarlo) y otros
dos en los cuales la realizacin del aborto provoc ms tarde ideas de auto
acusacin e, incluso, el suicidio.
Todo el resto de estados nerviosos (es decir, los estados neurastnicos,
neuropticos, psicgenos e histricos, incluyendo en estos tambin los vmitos incoercibles) por muy graves que parezcan, nunca deben considerarse
como justificantes de la interrupcin del embarazo: Incluso si no cesasen hasta
el trmino (natural o artificial) del embarazo, no por ello debera sacrificarse
la vida del futuro . hijo al momentneo estado subjetivo de la madre. De otra
parte, ni que decir tiene que muchas madres suelen invocar indicaciones de este
gnero para pedir que se las libre del embarazo, cuando en realidad los mo
tivos que las impulsan a tal peticin son de orden econmico.
"Neurosis accidentales". Vamos a decir tambin un par de palabras
respecto a los estados nerviosos 'funcionales que se engendran consecutivamen
te a los accidentes. Como es sabido, la introduccin de la Ley de Accidentes
en los pases civilizados ha trado como consecuencia desagradable la aparicin
de un gran nmero de enfermedades nerviosas en cuya patogenia el accidente
es lo de menos, y Jo de ms es el hecho de sentirse el sujeto asegurado. Asi
mismo es sabido que en contraposicin con este criterio PPENHEIM que
ra reunir estos casos y los. de neurosis de guerra (observados luego) en una
sola entidad morbosa, que se caracterizara por la existencia de finas altera
ciones orgnicas del tejido nervioso y que por esto fu designada por el autor
con el nombre de "neurosis traumtica". Esta concepcin, no obstante, ha
sido definitivamente rechazada hoy en da. La naturaleza funcional de las
neurosis accidentales y de guerra se encuentra plenamente demostrada y por
ello en lo sucesivo ya no se hablar de "la" neurosis traumtica o accidental,
sino de neurosis de tipo neurastnico, psicgeno, histrico, hipocondraco o
querulante, que se engendran consecutivamente
diversos accidentes, pero
que son imposibles de diferenciar esencialmente de las dems neurosis de
dichos tipos.
Tampoco hemos de dudar de que la actitud psquica provocada por el
hecho de hallarse el paciente asegurado, los reconocimientos e informes del
mdico, el ingreso en la clnica, las denuncias de los vecinos y, finalmente, la'
lucha para conseguir la renta, constituyen las ltimas causas decisivas para
engendrar esta enfermedad. Estos factores desvan hoy en da la atencin de
los pacientes hacia sus sntomas, del propio modo como antes la necesidad y
el trabajo forzado la apartaban de stos. As hemos visto qu~ los mismos
traumatismos no daban lugar a los cuadros neursicos antes de la Ley de
Accidentes, y que hoy tampoco se observan estas enfermedades en los casos
en que no existe un inters por la renta, sino un verdadero deseo de una pronta
curacin.
Veamos ahora qu conclusiones prcticas podemos deducir de tales con
sideraciones respecto al origen de dichos trastornos. En primer lugar hemos
504
Parte especial
de notar que en este aspecto chocan bastante los puntos de vista del mdico y
del jurista. En . efecto, mdicamente hablando sera deseable que ninguno de
estos lesionados o accidentados llegase a tener una renta. En determinados
casos puede hallarse indicado un tratamiento mdico pasajero, pero en la ma
yora de ellos el trabajo actuara de un modomucho ms eficaz; y desde luego,
en todos la intencin de conseguir una renta y la posibilidad de su obtencin
actan de un modo perjudicial.
Legalmente en cambio los hechos se plantean de otro modo. Segn las
leyes fundamentales del Derecho, un acontecimiento es considerado tambin
como causa de una determinada consecuencia una enfermedad, p. ej.
aun cuando por s slo no hubiese bastado (sin la ayuda de otras circunstan
cias) para producirla. Basta con que constituya un elemento necesario en la
cadena de las causas. De aqu se deduce sin ms que la relacin causal entre
una "neurosis accidental" y el trauma o accidente que la precedi resulta in
discutible desde este punto de vista, y no. es suficiente para invalidarla el
hecho de que los mismos traumas no produzcan anlogas perturbaciones cuando
afectan a personas no aseguradas (deportistas, etc.). Por idntico motivo se
encuentra de antemano desprovista de valor ' (segn la Ley y la experiencia
clnica) 1a tentativa que ocasionalmente ha sido hecha de querer negar
el calificativo a una supuesta invalidez profesional basndose en la nimiedad
o insignificancia objetiva de la lesin primitiva.
Ms plausible parece. a primera vista. otro argumento usado con el mismo
fin. Repetidamente han sido denegadas denuncias de indemnizacin porque la
enfermedad actual no ha sido producida directamente por el accidente sitio
por las "preocupaciones" o "discusiones" sobre el mismo o por el deseo de
una renta. Pero la observacin clnica de muchos casos demuestra que tal
criterio es un tanto artificioso y no conforme con los hechos. La preocupacin
por el accidente, el pensar en las posibles consecuencias del mismo y el llegar
a convencerse subjetivamente del derecho a tener una renta son ya sntomas
y no causas de la enfermedad; sntomas que, como ella, no se habran insta
lado si no hubiese tenido lugar el accidente.
Otras tentativas para limitar y combatir las neurosis accidentales han sido
empleadas por los inspectores de seguros. Entre stas se cuenta de un modo
especial la "privacin teraputica de la renta". Todo el mundo que est al
corriente de las consultas de estos enfermos conoce dicha argucia. En efecto,
sabemos, en muchos casos, de un modo cierto, que tal o cual accidentado se
encontrara en condiciones de trabajar con perfecta normalidad si a ello le
impulsase la necesidad; pero bajo el dominio de la actual legislacin no po
demos, a pesar de ello, desproveerle de
renta. La falta sera anloga a la
'que cometeramos si en un peritaje forense sobre la responsabilidad de un
delincuente supeditsemos nuestras conclusiones a la consideracin de la
mayor o menor conveniencia que para ste y para la sociedad reporta su es
tancia en la prisin o en el manicomio. Aqu se nos pregunta solamente el
grado de capacidad para el trabajo que existe en el momento de nuestro informe, y al determinarlo no hemos de tener para nada en cuenta ' segn el
Derecho actual la posibilidad de que tal capacidad pueda restablecerse ul
teriormente si el paciente se ve privado de la renta. Este punto ha 'sido bien
su
El tratamiento
-,
de las reacciones
nerviosas
anormales
y de las psicopatas
5 05
En Suiza existe ya una disposicin de este gnero, que ha surtido excelente efecto.
506
Parte especial
El tratamiento
de las reacciones
nerviosas
anormales
y de las psicopatas
507
VII. Enfermedades
endgenas y reacciona-
y leer segu
Enfermedades
maniacodepresiva
509:
y de
(1) Por esto el nombre "peridica" no fu bien elegido, ya que casi todas las en
fermedades peridicas de la Psiquiatra evolucionan aperidicamente
desde el punt de,
vista matemtico, es decir, se presentan con intervalos irregulares (MuGDAN). nicamente
constituyen frecuentes excepciones las casi normales paratimias menstruales de las mu
jeres, as como .una especial frmula diurna observada en. algunos psicpatas, que co
mienzan deprimidos la maana para terminar la tarde eufricos.
510
Parte especial
- o
Enfermedades
5 11
fondo metablico
posiblemente.
512
Parte especial
.P
el hecho de que tan slo una parte de todas las mujeres se vuelve psictica
en el climaterio debe admitirse verosmilmente la influencia de una predispo
sicin endgena. Resulta asimismo aceptable la creencia de que esta predis
posicin consiste a veces en una tara manacodepresiva, aunque ante su pre
sencia podamos no llegar a distinguir si la enfermedad ha estallado nicamente determinada por dicha tara o favorecida al propio tiempo por el proceso
involutivo. Como quiera que la tendencia a las depresiones aumenta con la
edad, hemos de contar con la posibilidad de que una predisposicin manaco
depresiva se mantenga latente~ en mujeres relativamente resistentes hasta
llegar al climaterio. Pero por esto no deben incluirse aqu todas las psicosis de
la involucin. Existen casos en los que el hbito psquico general observado
antes del climaterio no corresponde al de la locura manacodepresiva, sirio al
de las imples constituciones nerviosa, histrica o paranoide, o a un antiguo
brote Je esquizofrenia. Verosmilmente por esto adquieren tonalidades tan dis
tintas las enfermedades de la involucin. Si esto es as, deberemos ver por
consiguiente en la propia involucin el factor comn que mantiene unidas a
todas estas psicosis. Y tenemos tanto ms motivo para esto cuanto que una
parte de ellas se encuentra. tan relacionada con esquizofrenias anteriores que
se la ha bautizado con el nombre de "catatonia tarda", y cuanto que, adems,
ni por su sintomatologa ni por su evolucin pueden constituir otro . grupo
aparte de trastornos mentales de la edad madura. Para reforzar nuestra idea
hemos de advertir finalmente que nunca se observan por primera vez accesos
manacos en el climaterio, pero que, en cambio, no solamente las psicosis
involutivas, sino algunas enfermedades de fondo indiscutiblemente orgnico
(parlisis general, arterioesclerosis) pueden empezar ocasionalmente por _de
presiones, que se parecen ms por su forma a las depresiones climatricas que
a las de la constitucin .maniacodepresiva.
.
Por consiguiente, la melancola involuciona! no constituye en nuestro
sentir ninguna enfermedad puramente endgena y debe por ello ser mucho
ms netamente (y de otro modo) separada de las perturbaciones maniacode
presivas que las paratirnias de los nerviosos constitucionales y de las. personas
histricas. En stas la diferenciacin de las formas presupone siempre la
creacin de tipos, o dicho de otro modo : la consecucin de puntos . de orien
tacin que nos permitan introducir una cierta ordenacin sistemtica entre el
flido material de los hechos observados. Por el contrario, en la melancola
de la involucin se agrega a la constitucin psicoptica preexistente una nueva
causa morbosa exgena que nos impide, por este solo hecho, incluir a
dicha enfermedad en el sistema de las formas reaccionales endgenas.
Herencia
Otra razn para la separacin de las enfermedades involutivas radica en
sus relaciones hereditarias. Las experiencias relativas a este hecho comprue
ban lo que yaIiabiarnos deducido de la consideracin de su sintomatologa y
de su curso. En los ascendientes y en los descendientes encontramos, adems
de constituciones manacodepresivas, predisposiciones neuropticas, histricas
33
514
Parte especial
Enfermedades
manacodepresiva
515
de A. GANS (r ), esta observacin parece ser errnea, toda vez que dicho
autor ha comprobado que entre dichos habitantes no son raros los casos de
estados depresivos y de suicidios. Pero incluso admitiendo que la intensa ten
sin interna y el gran sentimiento de responsabilidad en que vivimos muchos
de los moradores de los pases civilizados tuviesen que reflejarse en la for
macin de las psicosis, sera exagerado creer que siempre deba resultar sta
de aqullos. En efecto, siempre sera an posible ver en la determinacin
de las formas evolutivas especiales de nuestras neurosis y psicosis adems
del influjo ejercido por nuestra cultura, por nuestra posicin social y por
nuestras convicciones morales y religiosas, la influencia coordinada de cier
tas particularidades sociales (a las cuales quizs pudiesen agregarse tambin
influencias climatolgicas). En realidad, SPITZKA, BuscHAN y Pn,z admiten
como particularidad racial una especial tendencia que se observa, cuando
menos entre los germanos y los escandinavos, a padecer paratimias de tona
lidad depresiva; justamente estas variedades haban servido de objeto de com
paracin a KRAEPELIN para sus deducciones.
Patognesis
Podemos decir que hasta hoy nada sabemos acerca de los fundamentos
biolgicos y de la patogenia de las formas manacodepresivas. Para nuestro
modo de ver resulta de antemano claro que enfermedades cuyas manifesta
ciones clnicas se confunden por gradaciones insensibles con la normalidad
no pueden obedecer a perturbaciones antomocerebrales de tal naturaleza
que permitiesen, p. ej., diferenciar segn SU especial configuracin an
tomopatolgica las paratimias manacas de las paratimias melanclicas. Ya
la simple demostracin de una capacidad de reaccin de tal modo alterada
que permite la sucesin y la indiferente alternancia de ambas formas mor
bosas basta para desechar tal hiptesis. Ms verosmil resultara pensar en
la perturbacin de un mecanismo regulador, que en las personas normales
consiguiese la compensacin y equilibrio de estas dos tendencias opuestas.
En realidad, THALBITZER ha intentado desarrollar tal hiptesis e incluso fun
damentarla anatmicamente. Pero tal tentativa cuando menos en la forma
como ha sido llevada a cabo por THALIHTZER no poda tener muchas pro
babilidades de xito. Nuestra opinin se acerca ms bien a suponer en estos
casos. la existencia de perturbaciones del quimismo corporal, debidas quizs a
una falta de coordinacin en el trabajo conjunto de los aparatos endocrinos
que gobiernan el debido metabolismo cerebral. (Es asimismo posible que la '
actividad de dichos rganos sea tambin regulada, en ltima instancia, por el
cerebro; pero esto no pasa de ser una suposicin que no est justificada aun
por el estado actual de nuestros conocimientos). Perturbaciones anlogas del
metabolismo podran explicarnos quizs el de otro modo incomprensible curso
de las paratimias ciclotmicas, as como. el caprichoso y rpido cambio de
una intensa mana en depresin, etc. A esto se agrega que algunas manifes
taciones leves de la constitucin rnaniacodepresiva muestran puntos de con
(1)
..
Mnch.
Med. .Wochenschr.
5)6
Parte especial
tacto con otras perturbaciones mentales en las cuales existe, bien confirma
da, una relacin con procesos endocrinos. Podemos recordar en este aspecto
fas ligeras alteraciones menstruales que se observan en bastantes mujeres,
sarias por lo dems, y las paratimias de forma manaca o melanclica que
acompaan a ciertas perturbaciones tireotxicas. Sobre este particular ha
manifestado EwALD aunque con gran reserva que sus investigaciones
realizadas con el mtodo de ABDERHALDEN parecen comprobar la existencia
de una alteracin tiroidea en los casos de mana verdadera. La inseguridad
del mtodo de ABDERHALDEN no nos permite fundar grandes esperanzas en
tal afirmacin, pero verosmilmente ya puede suponerse de antemano que los
hechos son bastante ms complicados y que el curso variable de las psicosis
manacodepresivas como todas las perturbaciones mentales en general
no puede ser explicado esquemticamente por sus relaciones con una determinada glndula endocrina.
Causas determinantes. En ningn caso deberemos rechazar la posibili
dad de una gnesis endocrina de estos trastornos basndonos en su posible
provocacin por causas psquicas o por influencias corporales aisladas.
Ambos hechos pueden compaginarse con la admisin de una patogenia en
docrina, ya que las lesiones fsicas pueden provocar una disminucin de la
capacidad de resistencia orgnica y dar lugar a consecuencias que antes no
se realizaban por impedirlo el predominio del mecanismo orgnico, que per
maneca sano; y las causas psquicas podran obrar de un modo anlogo,
porque una perturbacin endocrina aumenta la susceptibilidad afectiva de la
persona. La predisposicin qumica (endgena) no tiene por qu llegar a pro
ducir de un modo directo autctono, como dice KLEIST los estados
manacodepresivos ; basta con que altere 1a capacidad reacciona! de los en
fermos de forma que stos. respondan con una larga y persistente perturba
cin del nimo a los estmulos psquicos alternantes (en vez de hacerlo, como
las personas normales, con una reaccin afectiva pasajera y poco intensa).
De otro modo muy distinto deben juzgarse en cambio los casos en los
cuales la aparicin de una causa somtica (tal como el climaterio, la involu
cin senil.Ta arterioesclerosis, la les, un trauma ceflico, etc.) provoca el es
tallido de una locura manacodepresiva que hasta entonces no haba existido.
En estos casos no se prueba, en mi sentir, otra cosa ms que la posibilidad
de que la predisposicin circular se manifieste a veces de un modo evidente
en la segunda mitad de la vida especialmente en las mujeres, favorecida
por la involucin o que las formas leves (ciclotmicas) se hagan ms vi
sibles para la familia y quienes rodean al enfermo, en virtud de la accin
coadyuvante de causas corporales debilitantes, o de causas concomitantes
psquicas.
Constitucin
Constitucin corporal y constitucin manacodepresiva, Finalmente,
como consecuencia de los modernos trabajos de KRETSCHMER, hemos de pre
guntarnos si la constitucin mental de nuestros enfermos no puede evidenciar
se tambin en su constitucin corporal, o dicho de otro modo, si los funda
mentos biolgicos de las perturbaciones maniacodepresivas __, sean o no de
Enfermedades
endgenas y reaccionales
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Parte especial
Enfermedades
endgenas y reaccionales
manacodepresiva
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Parte especial .
Enfermedades
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admito que las personas de constitucin lbil o las que son. ya hipomanacas
pueden bajo la influencia de una inesperada y cuantiosa herencia o de
cualquier xito o felicidad momentneos "salirse de sus casillas",. como vul
garmente se dice, y hablar, gesticular, beber, viajar, gastar, etc., ms de lo
ordinario; pero esto no es una mana y no creo que se haya observado nunca
un verdadero acceso manaco en tales condiciones.
Sintomatologa
La sintomatologa de las perturbaciones maniacodepresivas aun con
cibiendo stas del modo ms limitado y concreto posible es extraordinaria
mente multiforme y variada. A pesar de ello, pueden reconocerse siempre, en
el fondo, algunos rasgos generales y por ello comenzaremos por exponer los
tipos fundamentales de la mania y de la melancolui, en los que pueden verse
con toda claridad dichos rasgos. Esta descripcin ser seguidamente completa
da por la de las formas de euolucin ms benigna y la de los estados mixtos,
volviendo finalmente a ocuparnos del estado psquico intervalar ( co
rriente) de los manacodepresivos, que ya fu esbozado al ocuparnos del estu
dio de los temperamentos.
Melancola
Hbito. En los casos graves de melancola el diagnstico del sndrome
'~uede efectuarse ya de primera intencin. Los enfermos nos muestran una
cara triste y contrada, con gran expresin de pesadumbre, en la cualnos choca
precisamente la falta de lgrimas (llorar silencioso); todos los movimientos se
encuentran inhibidos y si se efectan muestran una gran lentitud y dejadez. El
paciente se arrastra con la cabeza hundida, apoyndose contra las paredes,
rehuyendo a los amigos y conocidos y no encontrando apenas un sitio para
sentarse en la silla. Quien le conozca con anterioridad no podr dejar de
mostrarse sorprendido al ver su semblante avejentado y marchito, su aspecto
'descuidado, su marcha pesarosa, su actitud y maneras cohibidas y silenciosas.
Sus respuestas nos llegan lentas y punzantes; la voz es leve, montona y que
jumbrosa. El paciente se encuentra angustiado, aun cuando procura mostrar
se solcito, no hay modo de animarle y le vemos moralmente imposibilitado
para manifestar un pensamiento propio. Se le hace difcil llegar a cualquier
conclusin, incluso el trabajo ordinario le resulta pesado, y su rgimen de
v\da se torna bruscamente pobre y avaro. Si la perturbacin alcanza un grado
ms intenso vemos a los pacientes completamente callados e inmviles hasta
el estupor - o bien, por el contrario, se quejan en voz alta, corren, se agitan,
efectan movimientos deso~denados e incluso actos violentos, buscando con
ellos un ligero desahogo a su gran tensin espiritual.
En los casos ms leves es posible que la conducta exterior no sufra mo
dificaciones ostensibles. Los enfermos son entonces aun capaces de dominar
su actitud y guardar las formas sociales, nos dan respuestas agradables y
pueden llegar incluso. a sonrerse de vez en cuando. Los hombres de voluntad
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Parte especial
Enfermedades endgenas
y reaccionales
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Parte especial
brar y ellos irn a presidio. Tambin los hijos pagarn las culpas de su padre
y se encuentran ya deshonrados para siempre; morirn de hambre. Consi
guientemente los enfermos creen que no merecen que nadie se ocupe de ellos;
no pueden ver a nadie, ni nadie puede sentir por ellos simpata o compasin;
su mano ensucia al darla. Estn condenados para toda la eternidad y han co
metido pecados mortales para los cuales no puede ya haber perdn.
Son ya presas del diablo y se encuentran definitivamente perdidos.
Ideas hipocondracas. Estas son las formas de mayor frecuencia, cuya
especial configuracin depende como es natural de los sucesos que hayan acae
cido en la vida de cada enfermo. Pero existen excepciones que pueden ofrecer
importancia para establecer, por ejemplo, el diagnstico diferencial frente a
ciertos estados de los neurpatas constitucionales. En efecto, las ideas sobre
valoradas de los casos de melancola verdadera acostumbran a tener un cierto
contenido hipocondraco y se encuentran con frecuencia apoyadas por la exis
tencia de sntomas corporales acompaatorios de la depresin (sensacin de
presin en la cabeza, palpitaciones, opresin torcica, perturbaciones gstri
cas o digestivas en general, etc.) o bien se fundamentan en alguna afirma
cin imprudente del mdico o en alguna lectura casual y mal comprendida
de un libro de medicina. Ocasionalmente pueden molestar tambin a los en
fermos disgustos o reveses familiares, la preocupacin por una infeccin ven
rea anterior, 'una infeccin curada largo tiempo ha, un ganglio infartado
desde la infancia, una insignificante desviacin o descenso uterino, etc. Y
siempre es caracterstico el hecho de que los mismos recuerdos y aconteci
mientos que cuando se encontraban bien no les preocupaban en lo ms m
nimo, ahora se transforman en motivos de angustia bajo la influencia de la
depresin ; cuando se suceden repetidos accesos pueden reproducirse en ellos
las ideas morbosas con una fidelidad y precisin fotogrficas.
Ideas paranoides. Las concepciones paranoides no son muy frecuentes
de observar en las depresiones endgenas, cuando menos si prescindi
mos. de algunas actitudes de desconfianza que acostumbran a instalarse
sobre el fundo depresivo. Las personas de humor triste se encuentran
naturalmente inclinadas a rehuir la compaa de las gentes y a ver en toda
mirada inofensiva o en toda pregunta (aun bien intencionada) una muestra
de inoportunidad que, cuando menos, las molesta. As no es. raro que tales
enfermos lleguen a creerse que quienes los rodean gozan con su dolor y
se burlan de su desesperacin. No se les considera, se les desprecia y se
les quiere quitar de en medio, porque estorban en el trabajo, en la sociedad
y en el hogar. La presencia constante de la hermana es la muestra ms pa
tente de su inutilidad y con toda su conducta no hace ms que evidenciarle
que es mucho ms hbil y dispuesta que l, etc. En los casos graves se engen
dran .por este procedimiento pseudopercepciones y manifiestas concepciones y
sospechas delirantes. Cuando el enfermo llega a un sitio la gente mueve la
cabeza en seal de inteligencia, interrumpe la conversacin y se marcha ; todo
el mundo habla de l ; frente a su casa est un polica dispuesto a detenerlo,
etctera. Si la angustia perturba an ms profundamente la claridad del juicio,
estas formaciones delirantes se hacen ms visibles y toman un aspecto ms
impresionante : el sanatorio es un presidio, en el corredor hay un patbulo,
Enfermedades
endgenas y reaccionales
52.~
en los stanos queman vivos a los nios. Que todo ello no pasa de ser una
consecuencia comprensible del estado del nimo nos lo demuestra por lo dems
el hecho de que en los sujetos sanos una mala informacin puede conducir a
la admisin de errores parecidos.
Ms cercanas a las verdaderas concepciones paranoides son en cambio ,
algunas ideas que encontramos en la convalecencia de algunos melanclicos.
En tales casos se ha hablado de un estadio terminal "manaco", basndose en
el hecho de que las ideas paranoides son ms bien propias de ciertas formas
de mana. Si tales ideas se asocian a rasgos manifiestamente melanclicos no
hay duda de que se trata de un estado mixto maniacodepresivo, o bien de que
interviene una causa exgena en la produccin del cuadro morboso. La to
nalidad paranoide de la depresin se encuentra sobre todo en algunas formas
climatricas.
Parte especial
Enfermedades
_l
527
doras actan tan bien, como mal pueden hacerlo una observacin pesimista e
inoportuna del mdico o de un conocido, una lectura casual, etc. Por esto la
tristeza del nimo y la angustia se manifiestan tambin en ellos de otra ma
nera. As, es posible que tales enfermos se ensimismen y permanezcan silen
ciosos, pero se muestran irritables en cuanto un miembro de .su familia trata,
por ejemplo, de sacarlos de este estado y les molesta. Tambin en ellos puede
descargarse la tensin interna en forma de movimientos intiles y de crisis
de agitacin cinsica, pero casi siempre esta intranquilidad motora muestra
la especial tonalidad que caracteriza la conducta de los neurpatas constitu
cionales, irritables y precipitados en el habla. Estos psicpatas paratimicos o
angustiosamente agitados presentan una tal dosis de egoismo aun cuando
sus ideas hipocondracas se asocien a reproches y autoacusaciones por sus ex
cesos alcohlicos, onanistas, etc. que nos ser posible distinguirlos de los
verdaderos melanclicos, mucho ms humildes y comedidos. Cuando un
enfermo deprimido se queja y molesta a todo el que encuentra a su paso,
por el ms nimio motivo, .podemos afirmar desde luego que no se trata
de una melancola pura, sino, todo lo ms, de un estado mixto manaco
depresivo.
Perturbaciones corporales. Por el . contrario, las perturbaciones corpo
rales que antes se consideraban caractersticas para la diferenciacin de los
denominados "neurastnicos constitucionales" y aun hoy se buscan en
muchos sanatorios con este fin puede decirse. que tienen bien poco valor
para el diagnstico diferencial. Las neurosis gstricas y cardacas, as como
la 'presin o el dolor de cabeza, una agripnia peridica, etc., pueden resultar
tambin de una paratimia ciclotmica. BoNHOEFFER llama a este propsito la
atencin sobre el hecho de que en los manacodepresivos nunca faltan, ade
ms de estas perturbaciones somticas, trastornos puramente psquicos sen
timiento de insuficiencia, incapacidad para decidirse, angustia, representacio
nes obsesivas, ideas depresivas sobrevaloradas pero que stos se manifies
tan espontneamente con mucha mwyor rareza, porque los pacientes no consi
deran competente al mdico para curarles de estos trastornos, ni creen que
sus ideas sean morbosas. Precisamente por esto es posible que estos casos per
manezcan ignorados, si no se consigue, mediante un hbil interrogatorio, ha
cerlos hablar y desahogarse. Antes del descubrimiento de la reaccin de
W ASSERMANN se utilizaban sistemticamente las curas mercuriales en estos
hipocondracos manacodepresivos. La dificultad que aqu radica puede decirse
que desaparece ya con slo pensar en la posibilidad de su existencia.
Dejando aparte el curso peridico que siempre puede ponerse ele ma
nifiesto con una precisa anamnesia los hipocondracos manacodepresivos
se muestran mucho menos pesados e irritables (quisquillosos) en la represen
tacin (exhibicin) de sus sntomas, o bien, si su irritabilidad se manifiesta
toma entonces un carcter francamente manaco.
Reacciones neurastnicas. Otro es el modo ele comportarse las depre
siones endgenas frente a la neurastenia exgena, por agotamiento.
Aunque esta ltima sea con frecuencia equivocadamente inclucla en el
cuadro manacodepresivo, no deja de ser cierto que existen siempre signos
ms que suficientes para evitar este error de diagnstico. En efecto, puede
528
Parte . especial
decirse que cuando nos encontremos con dificultades para hacer esta diferen
ciacin, se trata sin duda de enfermos neurpatas constitucionales (endgenos)
o manacodepresivos. Si el paciente que tenemos ante nosotros posee real
mente una neurastenia de causas predominantemente exgenas (cosa rara,
por lo dems) siempre ser posible demostrar entonces que su incapacidad
funcional no es debida a una inhibicin de los procesos psquicos ni a una
indecisin exagerada, sino a una anormal fatigabilidad, y que la depresin no
constituye en tal caso ms que la reaccin natural a esta prdida de energas.
Por consiguiente, dicha depresin ser siempre mucho ms influenciable por
medidas sugestivas y por las palabras tranquilizadoras del mdico que cual
quiera otra que sea de naturaleza melanclica. En este sentido la nica difi
cultad que puede existir aqu para el diagnstico diferencial con las de pre
siones endgenas radica en el hecho de que los manacodepresivos pneden si
mular ocasionalmente que son susceptibles de mejorarse (momentneamente)
con tales medidas. En efecto, tambin ellos pueden mostrarse pasajeramente
ms excitados o menos tristes; pero si nos fijamos bien, veremos que estos
momentos de alegria se presentan igualmente sin una motivacin exterior. Los
enfermos muestran entonces, con . una carcajada o con una inesperada ocu
rrencia chistosa, que la componente manaca de su enfermedad se halla en es~
tado latente, reprimida, pero dispuesta a manifestarse en el momento menos
pensado.
Depresiones histricas. Con bastante frecuencia observamos asimismo
la mezcla de rasgos histricos con los estados depresivos, sin que por ello
deban excluirse entonces tales casos del crculo de la locura manacodepresiva.
Los elementos fundamentales del modo de ser histrico pueden ser conside
rados casi como normales en toda mujer, de modo que su ocasional manifes
tacin en cualquier cuadro morboso nada significa. Claro es, no obstante, que
tampoco deberemos caer en el extremo inverso e incluir en la locura manaco
depresiva a todas las alteraciones depresivas del nimo. En efecto, en perso
nas netamente histricas pueden observarse ocasionalmente con o sin mo
tivo aparente depresiones simplemente tristes o angustiosas, si bien es
cierto que stas pueden distinguirse fcilmente de las manacodepresivas. Aqu
todas las manifestaciones de la angustia llevan un sello especial, algo carac
terstico que nos puede hacer sospechar su origen, e incluso los autorreproches
y las lamentaciones parecen ms bien dirigidas a obtener de los dems una
contraindicacin, una compasin y un consuelo, que a proporcionar una ex
pansin al enfermo.
Por esto precisamente la configuracin y la marcha del trastorno depen
den en gran manera de la conducta que observen quienes rodean a estos pa
cientes, a diferencia de lo que ocurre en las otras clases de depresin. Cuan
tas ms personas escuchan sus lamentaciones, ms violentas y quejumbrosas
se hacen stas, e incluso es posible que una aparente mejora desaparezca ins
tantneamente con slo hacerla notar al propio enfermo. A esto se agrega
con bastante frecuencia la aparicin de ideas de perjuicio y de ciertos repro
ches dirigidos a los dems. El marido es el responsable del estado en que la
enferma se encuentra, porque no la ha sabido comprender; el mdico de la
casa tiene tambin su tanto de culpa por no haber sabido tratarla, lo mismo
. Enfermedades
endgenas y reaccionales
529
que el padre, por haber dificultado siempre su libre expansin y haberle qui
tado todos sus gustos, etc.
Tales estados se continan por gradaciones insensibles con los de delirio
sensitivo de autorreferimiento, que bien pronto estudiaremos.
Mas, como hemos dicho antes, los rasgos histricos pueden presentarse
tambin en depresiones que pertenecen indiscutiblemente al crculo manaco
depresivo. As se engendran a veces cuadros delirantes o de tonalidad am~n~ial
que antes se designaban muchas veces con el calificativo de "paranoia aguda
alucinadora", etc. En tales casos sobre la angustia que acostumbra a ma
nifestarse de un modo algo teatral y exagerado prenden pseudopercepcio
nes y representaciones delirantes puramente histricas; no siendo raro igual
mente que la confusin mental resultante de estas explosiones emocionales
provoque a su vez la aparicin de algunas conexiones asociativas anormales
(ideas incoherentes). Tambin pueden agregarse a este cuadro rasgos hipo
condriacos, y as ocurre con frecuencia que no solamente resulta difcil la
diferenciacin del papel que en la 'produccin del sndrome desempean los
componentes histricos y manacodepresivos, sino que ocasionalmente tambin
se hace imposible la delimitacin de algunas psicosis sintomticas y ciertos
estados de la demencia precoz. En tales ocasiones pueden aclarar nuestras
dudas el curso de los trastornos. Si los rasgos histricos que parecen ser muy
frecuentes en el primer acceso desaparecen luego en la clnica, con un tra
tamiento apropiado, se nota entonces claramente el estado puramente depresivo
en los casos manacodepresivos. En muchos otros enfermos podremos, no obs
tante, orientarnos antes para el diagnstico, si consideramos su anamnesis familiar suicidios de parientes, etc. o si comprobamos la existencia de ata
ques manacos o depresivos anteriores. Por el contrario, si se trata de una
psicosis histrica, que ha tomado el aspecto de una depresin reacciona! nica
mente bajo la accin de causas psquicas bien determinadas, tan pronto como
stas desaparezcan ser posible, con toda seguridad, afirmar el diagnstico,
pues se presentar claramente el carcter histrico de la misma.
Depresiones sintomticas y esquizofrnicas. Tambin las depresiones
sintomticas y esquizofrnicas pueden diagnosticarse generalmente, a causa de
su caracterstico curso. Al principio pueden, evidentemente, provocar bastantes
dudas. Ya sabemos que los dementes precoces no se encuentran inhibidos, sino
que sufren de una verdadera "interceptacin" de sus actividades psquicas,
de modo que tras su mscara inexpresiva o triste es posible que no se halle
ningn sentimiento depresivo. Pero no hay duda tampoco de que esta dife
renciacin se hace muy difcil de establecer en los casos iniciales. Ocasional
mente pueden observarse tambin en los esquizofrnicos las manifestaciones
ms diversas de una profunda e interna angustia o una sujecin corporal que
hasta la fecha no pueden diferenciarse de Ja verdadera inhibicin. Paulatina
mente empiezan a observarse entonces particularidades y detalles que llaman
nuestra atencin.
Un enfermo que aparece intensamente inhibido y que no contesta nunca;
sigue, en cambio, con los ojos nuestros movimientos; otro que aparentemente
est muy angustiado, efecta gestos espordicos; la expresin facial no es
simplemente triste o tensa, sino, . al mismo tiempo, . extraa, rgida, encantada
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Parte especial
Enfermedades
Mana
La mana es, desde todos los puntos de vista, el reverso de la melancola.
A la tristeza del nimo que en sta se observa se opone aqu una alegra y
excitacin del mismo, a la inhibicin del pensamiento se opone un verdadero
flujo de ideas y la indecisin que all vimos se substituye ahora por una ver
dadera necesidad de hablar y de moverse.
Estado del nimo (humor}. En la parte general nos ocupamos ya, ex
tensamente, de la anomala del humor que aqu se observa. Vimos entonces
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Parte especial
realidad,
Enfermedades
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Fig. SI.
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Parte
especial
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cin del pensamiento debida al flujo de ideas (v. ste) se manifiesta con la
mxima claridad cuando se coloca a uno de estos enfermos en el bao, en el
cual acostumbra a poder permanecer fcilmente, porque no llegan a . poder
realizar la serie de movimientos que precisa hacer para salirse de l.
Con frecuencia se tiene tambin la impresin de que los pacientes sufren
subjetivamente por esta acumulacin de sus impulsos voluntarios. Sus mo
vimientos adquieren entonces un cierto carcter forzado, y no es raro que
a posterior nos informen ellos mismos de que les haba sido molesta esta
persistente intranquilidad interna.
Los casos ms graves de mana pueden llegar a ofrecer serias dificultades.
para ser diferenciados de los de agitacin catatnica o epilptica. De todos
modos, una observacin psicolgica atenta podr demostrarnos casi siempre
que los impulsos motores no adquieren en los maniticos un carcter tan ele
mental y absurdo (psicolgicamente incomprensible) como en los catatnicos y
epilpticos. A esto se agrega el hecho de que aun los maniticos ms excita
dos dependen en cierta manera del medio que les rodea y son algo influencia
bles por ste. En cambio, como es sabido, los catatnicos y los epilpticos
siguen igualmente agitados cuando se quedan solos. De otra parte, incluso los
manacos .ms excitados resultan relativamente inofensivos en la clnica y
llegan a poder ser manejados en cierto modo (mientras que en cambio reac
cionan violentamente, por regla general, a las inoportunas e inconvenientes ten
tativas mecnicas o morales de tranquilizacin hechas por sus familia
res). Finalmente, los observadores y experimentadores poseen otro elemento
para establecer la diferenciacin con las excitaciones de los catatnicos, a
saber: la mayor facilidad de ejecucin de los movimientos en los manacos
debida a la supresin de los mecanismos de inhibicin : que les comunica
una cierta gracia y agilidad que nunca observaremos en los esquizofrnicos.
Desde el punto de vista diagnstico resulta tambin importante el hecho
de que en los pacientes manacos (aun en las formas leves) parecen faltar casi
por completo la sensacin de fatiga y la necesidad de dormir, sntomas
stos que hacen posibles los trabajos que en corto y casi increble tiempo
pueden llegar a realizar aqullos.
Logorrea. Flujo de ideas. Un sntoma parcial de la general tendencia a
la actividad es el impulso que mueve a los manacos a hablar continuamente,
Tambin respecto a este signo morboso y sus consecuencias para el curso del
pensamiento nos remitiremos a lo dicho anteriormente (v. pg. 124). Slo di
remos que la distraibilidad de la atencin, que es una de las causas fundamen
tales del flujo de ideas, desempea asimismo un papel muy importante en las
manifestaciones de hiperactividad, de modo que las dos series de sntomas: in
tranquilidad motriz y perturbacin del pensamiento, pueden ser consideradas
desde un punto de vista comn. El grado mximo del pensamiento ideofugitivo
se encuentra constitudo por la denominada incoherencia ideofugitiva y ya
hemos visto que se deba al cambio demasiado rpido de los temas de re
presentacin, de modo que el investigador anlogamente a lo que hemos
visto en el caso de los movimientos no puede llegar a establecer o recono
cer una relacin lgica entre los diversos eslabones de las series .. As puede
llegar con facilidad el mdico a la errnea conclusin de que el pensamiento
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golpes en las paredes, ha querido saltar por la ventana y ha esta~o llama?do 3: su novia.
Recuerda tambin obscuramente que el doctor .R. se encontraba Junto a el, asr como un
guardia, el cual no quiso escucharle. Suda copiosamente. Al da siguiente est intranquilo
y excitado. Oye voces en el techo. Dice que una carta de su novia es falsa, siempre ha
simulado en su casa.
Amenaza pegar. Toma a un enfermero por el Rey. Gran verborrea. El humor cam
bia rpidamente y tan pronto es alegre como rabioso. Canta en voz alta, habla con~usa
mente, dirigindose a personas imaginarias ; tutea al mdico. Predica, canta, gesticula,
teme ser envenenado, pronuncia frases religiosas. Come poco.
A los diez das.
Ilusiones auditivas. Ha visto figuras extraas ante sus ojos. Le parece como si
una corriente de fuego le atravesase el cuerpo. Conserva una cierta nocin de su en
fermedad.
A las cinco semanas.
De vez en cuando se le presenta una intranquilidad interna y se ve entonces obligado
a silbar. Tal estado le desaparece rpidamente.
Tras de unos das tranquilos vuelve a agitarse y a mostrarse confuso; canta, silba,
se desgarra la camisa, salta de la cama. Esta noche ha estado con l el Padre Eterno;
pregunta si ello es posible. Se siente inspirado.
Ve circulos coloreados, pero no percibe ninguna forma. Cree estar ya curado.
Es dado de alta a los tres meses.
Segunda admisin, 1900.
Ha trabajado con extraordinaria diligencia; hace dos das que est excitado, canta,
alborota. Rebelde. Al principio tranquilo, luego canta, reza, sermonea y acompaa a
sus monlogos con gestos teatrales. Gran orgullo, todo lo sabe mejor que nadie.
Todo cuanto nace lo efecta por orden de Dios. Se arrodilla con las manos levan
tadas y la mirada fijamente dirigida al cielo; dice que ha sido condenado a muerte,
pero que Dios llo ha perdonado. Ahora debe martirizarse ; pide una correa para azotarse.
Quiere convertirse al catolicismo. Se encuentra persistentemente alucinado. No se le otor
gan suficientes honores, se le maltrata; si dijese al mdico cuanto Dios le ha comuni
cado no podran resistirlo. Le ha sido ordenado que se orine siempre en la cama; si no
lo libertan en seguida el mdico caer muerto bruscamente.
Al cabo de seis meses se halla ms tranquilo, pero aun oye voces, aunque no cree
que esto sea morboso, pues no las hace caso. A los catorce das vuelve a excitarse, a
cantar y a alucinarse intensamente. Un mes despus, otra vez tranquilo; aun oye voces,
pero pide insistentemente que se le deje marchar, pues no las hace caso; su humor se
hace ms animado.
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lestia que recibe. De todos modos, esta observacin por muy acertada y
oportuna que ella sea no debe ser generalizada sin limitaciones. En efecto,
existen bastantes personas que durante. sus accesos manacos se mantienen
amables y bondadosas y son asimismo capaces de interesarse en cierto modo
por la suerte de los dems. Ms exacto, pues, que admitir esta supuesta in
capacidad de compasin de los manacos lo es el afirmar que por el trastor
. no de su nimo' y la superficialidad de su pensamiento pierden en muchas oca
siones la posibilidad de darse cuenta de algunas injusticias que cometen. Su
debilidad del juicio y su ligereza les hacen mentir, engaar, enredar y calum
niar siempre que lo creen til, del mismo modo que en el terreno sexual los
impulsan a satisfacer sus deseos libidinosos sin el ms pequeo pudor ni re
cato. Si hemos conocido a los enfermos en sus das de salud, o mientras han
conservado su poder de inhibicin, podemos llegar a quedarnos verdaderamen
te admirados por su extraordinario cambio; as no es raro que jovencitas pu
dibundas y bien educadas digan las mayores obscenidades, que oficiales pun
donorosos falten a su palabra, y que hombres serios y formales nos hablen
con desenfado de las ms secretas intimidades familiares, o se burlen cnica
mente de sus anteriores convicciones religiosas.
Conducta corporal. En cuanto hace referencia al estado y comporta
miento f11ncional del cuerpo durante los accesos de mana podemos decir que
se muestra en buena parte opuesto al que se observa durante la melancola.
Son comunes a ambos casos la vivacidad de los reflejos, la midrasis, la ta
quicardia y la hipertensin que encontramos casi siempre as como la
prdida del peso y la falta de sueo (que raras veces faltan y pueden incluso
preceder a la instalacin de los dems sntomas morbosos).
En cambio, el hbito general es muy distinto, no solamente por el di
ferente comportamiento de la actitud, de los movimientos y de la mmica
en ambas enfermedades, sino por los hechos que ahora vamos a exponer.
Los melanclicos pierden por momentos, se avejentan rpidamente, su piel se
torna plida, griscea y leonada, sus cabellos encanecen precozmente, su voz
se hace dbil y montona, su pulso es pequeo, depresible, sus arterias .se
hallan constreidas en bastantes casos, la actividad gastrointestinal disminu
ye, el apetito desaparece, se instala un rebelde estreimiento (a menos que no
se presenten diarreas ocasionadas por la angustia) y la temperatura des
ciende a valores muy bajos. En cambio en la mana hallamos todo lo contra
rio: un semblante rejuvenecido, vivo y fresco, ojos brillantes, cara vultuosa,
arterias dilatadas y de pulso amplio. La piel aparece fresca y lozana, el ca"
bello da una impresin de mayor fuerza y parece crecer de nuevo (a veces
con la pigmentacin antigua), la temperatura es ms bien elevada sobre la
normal, la respiracin se encuentra acelerada, todos los movimientos se ef ec
tan con una gran elasticidad, la voz es enrgica y el apetito est aumentado.
Diagnstico diferencial, El diagnstico diferencial de la mana no ofrece
grandes dificultades en los casos simples, que podramos considerar como t
picos. Claro es que aun entonces pueden cometerse errores, pero stos son tan
groseros que casi no merecen citarse; tal sucede, por ejemplo, con la confu
sin que a veces ha tenido lugar entre un manaco y un borracho. De . todos
modos no estar de ms recordar que los excesos alcohlicos - en vez de ser
Enfermedades
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545
manacodepresiva
la causa, como muchas veces se cree, del cuadro morboso existente pueden
constituir ya una de las consecuencias del acceso manaco. Especialmente los
enfermos de mania crnica (as como un gran contingente de los manacode
presivos) proporcionan un buen nmero de bebedores, de modo que los rasgos
manacos fundamentales de su personalidad deben ser muchas veces entre
sacados de los del alcoholismo crnico. Tambin algunos de los llamados
"dipsmanos" son en realidad enfermos ciclotmicos; tan pronto como llega la
ola manaca en tales sujetos venden cuanto poseen y se dedican a beber des
aforadamente, mereciendo as toda clase de anatemas y de imprecaciones por
parte de sus familiares; mas luego se instala generalmente una depresin que
viene a comprobar la naturaleza manaca de la fase anteriormente observada.
Excitaciones exgenas. Adems del alcohol es posible que una fiebre
inicial produzca tambin cuadros semejantes al de la mana, con una facilita
cin del curso asociativo (subjetivamente sentida), un aumento del nimo, dis
traibilidad, 'intranquilidad motora y logorrea (BoNHOEFFER).
.
Cierto es que en tales casos ..:_. si no se trata de enfermos manacode
presivos ! .:_ se presentan tambin, por regla general, rasgos de incoherencia.
Pero incluso la presentacin de un sndrome manaco puro motivado por
causas exgenas no puede desmentirse ya en el estado actual de nuestros co
nocimientos. Dejando aparte la parlisis general (v. ms adelante), se pre
sentan sndromes que, cuando menos, son extraordinariamente parecidos al
manaco, en ciertos casos. de traumatismo craneal, por ejemplo (BoNHOEFFER).
Siempre cabe en lo posible, no obstante, que un anlisis psicolgico ulterior,
ms completo y detallado, permita establecer diferencias entre estas dos
formas (exgena y endgena) de excitacin manaca.
Excitaciones esquizofrnicas. Ya nos hemos ocupado de la diferencia
existente entre las excitaciones manaca y catatnica (1). En algunos casos sta
puede llegar a ser tan difcil que nicamente ser posible establecerla basn
donos en la evolucin del cuadro sintomatolgico existente. As como a veces.
se observan estados depresivos puros que preceden a la instalacin de una
esquizofrenia, as tambin es posible observar en los comienzos de sta, o
una vez ya establecida, cuadros difcilmente delimitables de los manacos
puros. Sobre todo es frecuente la presentacin en los esquizofrnicos de una
gran agitacin motriz con logorrea y una cierta fuga de ideas. A esto se
agrega que en el curso de la demencia precoz se observan asimismo oscilacio
nes "peridicas" de excitacin y depresin que son tanto ms difcilmente di
ferenciables de las que se presentan en los manacodepresivos cuanto ms te
nue es la sintomatologa esquizofrnica fundamental. Y todava resulta ms
pesado y desorientador el hecho de que en el curso de la mana es posible
segn LANCE sera constante la presentacin de sntomas que acostum
(1) No podemos discutir ahora la moderna hiptesis segn la cual la alternancia
de sntomas maniacodepresivos y esquizofrnicos, en algunos casos, sera debida a la con
glomeracin de las dos predisposiciones hereditarias (manacodepresiva y esquizofrnica)
en un mismo individuo. Creo que esta cuestin se ha. comenzado a debatir antes de hora;
mientras no sepamos ms de lo que hoy en da sabemos. acerca de la esencia de la es
quizofrenia y de sus relaciones hereditarias,
puede decirse que nos hallamos en com
pleta obscuridad respecto a problemas como el que acabamos de citar.
35
546
Parte especial
LANGE afirma que los sujetos sanos son susceptibes de exhibir tambin al
gunos signos catatnicos pueden llegar a ser morbosamente visibles, y en
los viejos (o climatricos) manacodepresivos, pueden manifestarse tambin al
gunos signos esquizofrnicos (o sospechosos de este calificativo), porque se
agregan generalmente en esta poca influencias exgenas. Estas consideracio
nes no permiten, por lo dems, solventar las dificultades prcticas que se
presentan para establecer el diagnstico diferencial en tales cass.
Pero tampoco debemos exagerar el valor de dichas dificultades. Y a sabe
mos desde hace tiempo que el sndrome catatnico no es capaz de probar por
s solo la existencia de la demencia precoz, y W1LMANNS tiene indiscutible
mente razn cuando concede ms valor. en el diagnstico diferencial a la
comprobacin de los sntomas manaco depresivos que a Ja de los signos "ca
tatnicos". As se haban etiquetado antes de esquizofrnicos signos que se
presentan o pueden presentarse en cualquier excitacin. o en cualquier estado
de turbacin de la conscencia. Tambin las personas sanas experimentan du
rante el sueo pensamientos incoherentes, de modo que nada tiene de parti
cular el hecho de que stos se manifiesten igualmente en las formas deliran
tes de la mana; y muchos psicpatas tienden, cuando estn excitados, a efec
tuar algunos gestos y visajes que pueden ser ms llamativos aun qe los de
los manacos ordinarios. Del "negativismo" sabemos tambin que puede ser
debido a la accin de causas psicolgicas muy diversas, y su forma ms ve
lada: las "pararespuestas" acostumbra a constituir un fenmeno de obser
vacin frecuente en los manacos (que parecen mostrarlo nicamente por el
gusto de bromear).
As en la mayora de los casos nos ser necesario recoger para el exacto
diagnstico todos los elementos de juicio, esto es: las relaciones familiares, la
Enfermedades
endgenas y reaccionales
manacodepresiva
54 7
548.
Parte especial
lucin a travs del curso de la enfermedad. Por esto, en los raros casos en
que ofrezca por este motivo dificultades la diferenciacin de los estados ma
nacos y epilpticos podremos conseguir establecerla con slo prolongar la
observacin del enfermo.
Pero existe otra posibilidad. RrTTERHAUS y Kmscrr han formulado y dis
cutido recientemente la pregunta de si sera posible la mezcla de las predis
posiciones manacodepresiva y epilptica, en forma de una verdadera inter
f erencia de ambos crculos morbosos. Tal pregunta se fragmenta en realidad
en varias, toda vez que no existe una epilepsia, sino diversas afecciones epilpticas. Nadie discute desde luego la posibilidad de que un manacodepresivo
adquiera casualmente una epilepsia residual; mas cmo quiera que sta slo
en muy raros casos podr considerarse excluda como causa de los accesos
convulsivos, se comprende que nicamente podremos admitir la mezcla de
una epilepsia genuina y la constitucin manacodepresiva cuando la anam
nesis hereditaria del enfermo haga verosmiles ambos diagnsticos. Yo no
creo que hasta la fecha haya sido aportada una demostracin definitiva de la
existencia real de tal combinacin ; en todo caso tendramos que admitir que
se tratara de un hecho extraordinariamente raro.
Antes deberamos pensar cuando un enfermo indiscutiblemente ma
nacodepresivo sufre uno o varios ataques convulsivos en la posibilidad
de un ataque psicastnico, es decir, en la mezcla de las constituciones ma
nacodepresiva y epileptoafectiva : en efecto, ambas se engendran sobre la
bse psicoptica y por consiguiente no constituyen dos enfermedades tan di
ferentes como la locura manacodepresiva y la epilepsia genuina.
Histeria. Algo anlogo sucede en los casos en que se observan rasgos
histricos en el curso de una mana. Y a hemos hablado de esta posibilidad
en la melancola; aqu se agrega la circunstancia de que al desaparecer las in
hibiciones se hace factible que mujeres excitadas exhiban actitudes y movi
mientos exagerados o "teatrales", sin que en realidad tenga nada que ver con
la existencia de una componente histrica en el cuadro morboso observado.
Basedow. Corea. Tambin es posible que algunos estados de excita
cin observados en el curso de la enfermedad de BASEDOW adquieran ocasio
nalmente un tinte o carcter manaco. El peligro que esta complicacin ofrece
para el diagnstico consiste en la posibilidad de que no sean descubiertos los
signos corporales de la enfermedad .. La dificultad se hace an mayor por la
circunstancia de que es posible que en los verdaderos manacos se observe
tambin un ligero aumento del volumen del tiroides, y porque, finalmente,
pueden observarse tambin en la prctica verdaderas mezclas de ambos mor
bosismos.
En cuanto al fondo manaco de muchos nios coreic os puede decirse qne
no ofrece verdaderas dificultades para su diferenciacin diagnstica. As
como tampoco es fcil la confusin con la denominada moria, que como sa
bemos se presenta en algunas enfermedades focales del cerebro (y que con
siste en una excitacin alegre con humor infantil y "tendencia al chiste" y a
efectuar nieras). Algo ms difcil resulta en cambio la diferenciacin_. de
tales casos con algunas formas de esquizofrenia.
Parlisis. Es de antiguo conocida la presentacin de sndromes muy
Enfermedades
endgenas y reaccionales
maniacodepresiva
549
Estados mixtos
Muchas ms dificultades que las manas y las melancolas puras nos ofre
cen para el diagnstico los estados mixtos, con cuyo anlisis han logrado
KRAEPELIN y sus discpulos hacer progresar extraordinariamente la compren
sin y el concepto de la locura manacodepresiva.
Desde el punto de vista terico tales estados de los cuales nos hemos
ocupado ya, incidentalmente prueban que la euforia y la excitacin, la de
presin y la inhibicin, no se encuentran tan ntimamente unidas a sus esta
dos morbosos respectivos que no puedan separarse de stos para engendrar
una nueva agrupacin morbosa. En efecto, incluso el flujo de ideas y la ex
citacin motriz, la inhibicin del pensamiento y la inhibicin motriz pueden
disociarse entre s, ofrecindose entonces varias posibilidades de. combinacio
nes nuevas.
550
Parte especial
Enfermedades
552
/ Parte especial
triste"; tambin nos dice que dichos pacientes presentan una gran distraibi
lidad de la atencin para los estmulos externos, pero con todo ello. olvida que
la mayora de las personas nerviosas se comportan anlogamente y exhiben
estos sntomas, de modo que un psiquiatra que tomase por manacodepresivo
a todo enfermo que se encontrase, sin motivo; triste o alegre, inhibido o
excitado, confundira el concepto de la locura manacodepresiva con . el ge
neral de las perturbaciones psquicas funcionales.
Con toda seguridad no sera difcil demostrar anlogas relaciones entre
las ideas obsesivas y la histeria. Todas estas enfermedades se encuentran
relacionadas entre s, e incluso se mezclan con cierta frecuencia; pero pre
cisamente el ejemplo de la locura manacodepresiva concebida con arreglo
al primitivo concepto de KRAEPELIN nos muestra la posibilidad y la utilidad
de establecer y aislar determinados tipos entre el fludico y heterogneo mate.
rial de hechos que aqu se acumula.
Cuadros paranoicos
Anlogas consideraciones, aunque no idnticas en bastantes puntos,
pueden aplicarse, en mi opinin, para juzgar las relaciones que se han querido
establecer entre determinadas afecciones paranoicas y la constitucin manaco
depresiva.
SPECHT, al cual hemos de agradecer las primeras observaciones precisas
y cientficas acerca de la psicologa de las formaciones delirantes paranoicas,
ha querido desde hace bastantes aos incluir a todos los verdaderos que
rulantes en el cuadro de la mana crnica. Las investigaciones ulteriores no
solamente han confirmado la certeza de las observaciones 'que sirvieron a
dicho autor para sentar este criterio, sino que en cierto modo han contribudo
a confirmar tambin la certeza de ste. Hoy en da no existe duda alguna
de que las verdaderas formaciones delirantes paranoicas y claro es que no
deben incluirse aqu las que se observan en los casos de parafrenia, de esqui
zofrenia o de psicosis orgnicas groseras son de origen afectivo, de modo
que ya no puede seguirse manteniendo la antigua oposicin entre las enfer
medades del nimo y las de la inteligencia. Se sabe, adems, que el delirio
querulante puede evolucionar por accesos, y tener, por consiguiente, tempo
radas de relativa quietud, o de absoluta desaparicin; y, finalmente, muchos
de los pendencieros provocadores de procesos muestran, ante un anlisis psi
colgico detallado, rasgos que coinciden con los que se observan en el cuadro
de la mana crnica. A veces se observan tambin oscilaciones peridicas ( cir
culares) en los querulantes, y as, todo psiquiatra experimentado ha tenido
ocasin de ver entrar en su despacho, tristes y deprimidos, a algunos enf er
mos que poco tiempo antes haban exhibido una desusada actividad queru
lante, interviniendo como principales actores de un proceso ruidoso. Ordina
riamente, tales pacientes siguen entonces manteniendo sus ideas de persecucin
y explican su actual depresin como una consecuencia de tales persecuciones.
Casos de este gnero han sido bien estudiados y publicados, p. ej., por SEELERT.
A pesar de todo ello; nos parece imposible incluir completamente el deli
rio querulante en la locura manacodepresiva. En primer lugar precisa conve
manacodepresiva
553
nir en que ste no constituye una enfermedad bien delimitada, sino un sndrome
que puede originarse sobre el terreno de diversas constituciones. Si conside
ramos ahora la cuestin de un modo ms amplio y nos fijamos no solamente
e11 los querulantes o reivindicadores, sino en la totalidad de los paranoicos,
veremos que tambin puederi sorprenderse relaciones entre stos y la consti
tucin manacodepresiva. Pero los tipos de los cuadros ms frecuentes siguen
siendo diferentes, y la existencia de formas mixtas o de transicin puede
explicarse perfectamente si se tiene en cuenta el hecho general de que no
existe ninquna constitucin patolgica que se muestre absolutamente aislada
y origine siempre el mismo cuadro morboso, sino que en todas ellas se obser
van variaciones que incluso pueden conducirnos, sin grandes saltos, hasta la
psiquis normal. Por consiguiente, las relaciones existentes entre la mana cr
nica y el delirio querulante no deben ser objeto, en mi opinin, de una inter
pretacin distinta a la que se da, por ejemplo, a la aparicin de rasgos hist
ricos o pseudologistas en los manacodepresivos o en los paranoicos.
En el prximo captulo insistiremos todava sobre esta cuestin. Ahora
nicamente deben ocuparnos ya los casos cuyo. parentesco con la locura ma
niacodepresiva resulta indiscutible y en los cuales la formacin paranoica
exhibe nicamente una configuracin especial y representa tan slo una ma
nifestacin poco frecuente del trastorno manaco depresivo fundamental. Ya
hemos visto que los manacos son susceptibles de entrar en conflicto con los
dems impulsados por su estado de agitacin y que en tal caso acos
tumbran a recurrir a soluciones que dificultan en vez de facilitar el cese de
tales conflictos. Como quiera que ellos no se conceptan enfermos, por regla
general, nada tiene de extrao que se crean ser objeto de malquerencia, y como
su orgullo. y su exagerada actividad no les permiten desempear un papel
pasivo ante esta concepcin, se comprende asimismo que se conviertan fcil
mente en perseguidosperseguidores. Mas tambin en la depresin existe un
peligro, desde este punto de vista. Los enfermos no solamente se sienten inv
lidos, sino que se creen despreciados por los dems, y como que de vez en cuando
hace su aparicin en este cuadro una agitacin manaca episdica (substitu
yndose la inhibicin por una hiperexcitacin), se engendran entonces ideas
de persecucin y de grandeza.
Ya vimos tambin que ocasionalmente pueden transmitirse de la depre
sin a la mana ideas hipocondracas. Estas pueden adquirir entonces un cierto
.tinte paranoico, toda vez que con frecuencia el enfermo cree que su enferme
dad se debe a un inadecuado tratamiento inicial por parte del mdico. En
otros terrenos sucede algo anlogo. As, por ejemplo, un enfermo se siente
durante la poca depresiva excludo de la sociedad; cuando se torna
manaco no culpa de esta exclusin a su anterior estado, sino a la malevolencia
de los dems. SPECHT ya deca en su primer trabajo que el fondo psicolgico
de la paranoia se encontraba integrado por un conflicto emocional (emocin
mixta; MrscHAFFEKT); en los manacodepresivos acostumbran a ser ms fre
cuentes las oscilaciones entre dos actitudes afectivas opuestas, lo que les con
duce a sus concepciones paranoicas. La superficialidad del pensamiento, la ten
dencia a los falsos reconocimientos (ilusiones) y el deseo polemista y luchador
de muchos manacos hacen el resto.
554
Parte especial
roo
manacodepresiva
5 55
la novia actual de X; dicha frase significaba por consiguiente : "t debers dormir con mi
novia toda vez que yo ya he dormido con tu mujer". Como quiera que no pudiese leer una
firma de una tarjeta postal que le escribi su hija pens que era falsa y que su hija no
era en realidad hija suya. El Presidente de la Audiencia le haba dicho en cierta ocasin,
contestando a su afirmacin de que su hijo era muy pequeo: "por qu iba a ser grande
si tiene un padre pequeo (joven)?". El paciente era precisamente bastante alto; por
consiguiente su interlocutor haba querido significar con . dicha frase que el pequeo no
era hijo suyo. Un superior le llam en cierta ocasin la atencin por una pequea falta
del servicio y termin dicindole: "esto es lo nico que a V d. se le reprochaba". Esto sig
nificaba evidentemente : "el resto no debe reprochrsele a V d. sino a su mujer". Esta
misma le haba dado pruebas de su falta: en cierta ocasin en que el hijo deba emprender
un viaje, nuestro enfermo pregunt a la esposa si le haba hecho el equipaje y sta con
test: "s, ya lo tiene todo preparado el pobrecito". Naturalmente, el chico era "pobre" por
que no tena un padre legtimo.
Por esta falta de su mujer se explica el mal trato que recibe en su profesin. Ya du
rante su viaje de novios fu ordenada una revisin de su expediente profesional y se la
hicieron de un modo parcialista y exagerado, acudie~do a toda clase de pretextos y sub
terfugios para no ascenderle, porque en el expediente no se pod'a hablar de su mujer.
Adems de estas ideas de persecucin el paciente mostraba tambin ideas de gran
deza. Se cree calificado para ocupar los ms altos puestos. Habla enfticamente y con un
soberano desprecio del Ministerio de Justicia ; no tiene el menor inconveniente en afir
mar que l es un genio.
Precisamente en estas conversaciones es en donde se manifest claramente el fondo
manaco de su trastorno, que fu confirmado despus por el desarrollo y evolucin del de
lirio. El paciente era conocido desde antiguo como poseedor de una personalidad orgu
llosa, viva, jovial y abierta a todo el mundo. Ha pasado bien sus estudios universitarios;
l mismo confiesa que casi siempre ha obtenido una satisfaccin de la vida y ha conge
niado sobre todo con el espritu de las clases pobres, no encontrando tampoco dificultad.
para relacionarse con los delincuentes. Tambin en el campo se encontraba a sus anchas
y ha podido hacer numerosas acciones benficas.
Un Presidente de Audiencia provincial le dijo un da: "me alegro mucho siempre que
le veo" ; "rebosa V d. salud y lozana, bien al contrario de los dems compaeros".
Siempre tena proyectos e ideas en la cabeza, y siempre se ha: manifestado como enemigo
de la burocracia. Su actividad como juez ha sido enorme. Pero sus superiores le han cri
ticado su infortunada tendencia a "introducir siempre nuevos mtodos y procedimientos en
la Justicia".
Observndolo con ms detencin vemos precisarse esta imagen de su personalidad
por la adicin de ciertos rasgos, estados y caractersticas opuestos. A veces, en efecto, se
muestra callado, reservado, cohibido, y se siente ntimamente inseguro y empequeecido."
De su propio relato se deduce que: durante su noviazgo atraves una fase manaca
que fu Juego seguida de una depresin. Ha pensado mucho y ahora se encuentra des
contento de s mismo y del mundo. Si se analizan sus notas y cuadernos personales se
aprecia la acumulacin peridica de sus escritos y proyectos en temporadas durante las
cuales ha dado asimismo muestras de una gran actividad externa. Por lo dems, su per
sona no es tan estimada como 'l se cree, pues su orgullo y su carcter susceptible y vio
lento constituyen serios obstculos para tal estimacin.
El cuadro clnico se presenta ahora con toda claridad en la exploracin. Existe una .
actitud afectiva general eufrica, que no se ajusta en modo alguno ni a la naturaleza
de las ideas delirantes ni a la real situacin del paciente (que se encuentra internado for
zadarnente .y va a ser incapacitado). Lo torna todo por el lado alegre y se siente contento
de los ataques de sus adversarios. Sin reparos ni tristezas cuenta que sus hijos no son
de l y que su mujer lo ha engaado durante el matrimonio. Se muestra hiperexcitado y
habla con gran prosopopeya, pero intercala frases humorsticas en la conversacin y a
veces "pierde el hilo" de sta (fuga de ideas momentnea). Siempre se encuentra dis
puesto a hacer payasadas, introduce ancdotas en sus relatos y muestra con cierta fre
cuencia apreciaciones sobre la reforma de la Justicia, por ejemplo que en modo
alguno pueden ser consideradas como serias, ya. que l mismo las. toma a chacota. Ordi
556
Parte especial
nariamente se muestra muy activo y diligente en la clnica, pero se pasa tambin. das en
teros en la cama, leyendo, descansando o mirando con aire satisfecho el techo. Incluso
cuando se le contradice sigue mostrndose amable, aunque ni por un momento pierde su
voz un cierto tono de superioridad cordial.
Fijndonos en su historia anterior se ve con toda claridad que esta tonalidad afec
tiva manaca ha existido siempre en l, aunque no con igual intensidad ni constancia. A
travs de toda su vida se manifiesta un cierto sentimiento de insuficiencia y sobre
todo de inferioridad social, no slo frent a su mujer y a sus suegros, sino frente a
todas fas personas cultas, inteligentes y de buena posicin, Incluso ahora, que se re de
todo ello, puede transparentarse
dicho sentimiento de insuficiencia.
Es asimismo indudable que ha tenido depresiones, aunque siempre ha tratado de
darles una motivacin psicolgica racional.
Formas evolutivas
Mana y melancola simples. - Excitacin y depresin constitucionales. - Locura circular y peridica. Ciclotimia. De las descripciones que
hemos hecho se deduce que el concepto de las perturbaciones maniacodepre
sivas comprende no solamente numerosas formas sintomatolgicas, sino que
supone tambin una diversidad de las formas evolutivas. Partimos de los
cuadros tpicos de la mana y la melancola y vimos como stos pueden entre
mezclarse y adquirir configuraciones especiales en los llamados estados mixtos.
Vimos tambin que pueden observarse ligeras pero persistentes paratimias
bajo la forma de una agitacin o depresin constitucional (KRAEPELIN),
as
como tambin sabemos que es factible la repeticin de los accesos manacos
o melanclicos, constituyendo la locura peridica, o su alternativa sucesin, bajo
la forma de locura circular.
Finalmente, hemos hablado asimismo de los enfermos "ciclotmicos", en
los cuales se observan ligeras paratimias manacas y depresivas que se suceden
alternativa y persistentemente en todo el curso de su vida, sin llegar a mo
tivar, sin embargo, su reclusin frenocomial (no ms que en casos excepcionales),
aunque debido al continuo cambio de su humor y de su aparente carcter
quizs lleguen a ser peor juzgados desde el punto de vista social que los en
fermos manifiestamente circulares.
Por ltimo, es dable observar tambin la asociacin de estados habitua
les excitacin o depresin constitucional y ciclotimia con uno o varios
ataques graves de locura maniacodepresiva, de modo que si representamos
todos estos hechos en forma grfica (v. fig. 53) obtendremos una gran diver
sidad de tipos evolutivos. Y aun aqu prescindimos de los estados terminales
manacodepresivos, que sern considerados ms adelante.
Si queremos saber la relativa frecuencia de estos tipos evolutivos acudi
remos a la monografa de REHM, que en este aspecto nos ser de gran utilidad.
Como se comprende; Jo ms difcil de juzgar estadsticamente es fa presen
tacin de los ataques nicos de la enfermedad, no solamente por la posibili
dad de que hayan pasado inadvertidos o disimulados otros ataques anterio
res, sino porque raras veces puede excluirse tambin la posibilidad de presen
tacin de ataques posteriores. REHM en el total de sus casos seala un 39
por 100 de frecuencia para tales accesos aislados, de los cuales la mitad po
sean un carcter puramente melanclico, y tan slo una dcima parte mostra
ron una tonalidad exclusivamente manaca.
Enfermedades
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45/so
50/55
55/rso
60/65
de las veces (el 66 por roo en los casos de Leipzig) por un acceso melanc
lico, se comprende que ha de ser muy grande el predominio de los estados de
presivos. Entre 348 casos de una estadstica personal, un 83 por roo pertene
can a la serie depresiva y solamente el r6 por roo restante podan incluirse
en la serie manaca. (El r por 100 restante, perteneciente a los estados rriixtos,
nos parece quizs excesivamente bajo; aun cuando es sabido que tales estados
se hacen ms frecuentes de observar en los ataques ulteriores, estamos conven
. cidos de que su proporcionalidad habra aumentado en estos casos si nos hu
bisemos valido nicamente de las historias clnicas para la valoracin de los
mismos). La estadstica seala adems que el nmero de ataques manifiestos
en un mismo individuo incluyendo todas las formas, excepto las ciclotimi
cas oscila, entre dos y diez o ms; as .como tambin .se deduce de ella que.
las manas. peridicas son las qu~ recidivan con menos frecuencia, las formas
558
Parte especial
circulares son las que lo hacen ms y las melancolas ocupan el lugar inter
medio. En general. la tendencia a las depresiones aumenta con la edad. Pero
tambin aqu existe una diferencia en el sentido de que los accesos depresivos
acostumbran a hacerse ms largos y graves a medida que se repiten, mientras
que los ataques manacos se mantienen generalmente en la misma intensidad, o
incluso son susceptibles de acortarse. Si se consideran en conjunto todas las
formas evolutivas, los ataques aislados parecen ofrecer una tendencia a alar
garse a medida que se repiten.
Claro es, no obstante, que en este terreno se observan grandes diferencias
individuales. Mientras que la duracin media de cada acceso acostumbra a
oscilar entre seis y ocho meses, es posible que en un caso particular cualquiera
el ataque aun prescindiendo de los cortos intervalos que ocasionalmente se
paran una fase de la contraria puede durar nada ms que unos das (de
ocho a catorce) o, por el contrario, extenderse a varios aos.
Incluso la mana, en la cual hemos visto que exista una tendencia al
acortamiento de los accesos, es posible tambin que se observe el paso a la
cronicidad a partir del segundo ataque (REHM lo ha registrado en el 7 por 100
de sus casos de mana peridica) de modo que ste dure ya diez, veinte o ms
aos. ALBRECHT, por su parte, cita asimismo el caso de una melancola que
dur ininterrumpidamente 18 aos y al final se transform en mana.
Tan irregularmente como los propios ataques se comportan los intervalos lcidos. En efecto, hay enfermos que al cabo de pocas semanas vuelven
a tener el acceso, en cambio otros permanecen libres de l varios aos; un
caso de H BNERS permaneci 44 aos sin recidiva .. KRAEPELIN dice que el pro
medio de duracin de los intervalos lcidos oscila entre 4,3 y 1,5 aos. Gene
ralmente los intervalos entre dos accesos de mana acostumbran a ser ms
cortos que entre dos ataques de melancola peridica y que en las formas cir
culares ; bajo este aspecto el peor pronstico corresponde a los casos en los
cuales desde el principio se observa la alternancia de las dos fases (manaca
o melanclica) o su mezcla.
Como se comprende por lo que llevamos dicho, existen asimismo grandes
diferencias en cuanto a la duracin total de la locura manacodepresiva.
Vase, por ejemplo, el siguiente cuadro de REHM:
Duracin de
l Decenio y
menos
2 Decenios
de
REHM:
Mol.ooolf
peridicas
lo
13
13
35
33
21
13
(Tomado
/o
53
Manas
peridicas
1 Locura
clrcu 1
lar peridica
/o
:30
31
24
9
5
Das manischrnelancholische
Irresein.
Cifra total
lo
33
30
22
~
5
2
Berln : Julius
Springer 1919)
Enfermedades
endgenas
y reaccionales
559
manacodepresiva
neral es, no obstante, que los ataques de la enfermedad se presenten con irregularidad cronolgica. Existen, sin embargo, excepciones y as hay ciclotmicos
que se muestran regularmente deprimidos en el otoo y excitados en la pri
mavera de cada ao. Puede discutirse si las ligeras paratimias menstruales,
que algunas mujeres experimentan inmediatamente antes, durante o despus
del perodo, deben o no incluirse aqu.
Aprovecharemos esta oportunidad para decir tambin que la locura ma
nacodepresiva ataca preferentemente a las 'mujeres, Entre 348 casos de mi
material, nicamente 104 o sea un. 30 por roo corresponden a hombres,
%
como sucede con las anlogas estadsticas de
35
KRAEPELIN, WALKER, REHM y TAcoB. En esta
30
cifra se observa que las afecciones mana
cas se encuentran equilibradamente reparti
25
das en ambos .sexos (un 7 por roo), de modo
que la desproporcin en favor de las muje
res nicamente se observa en las formas me
15
lanclicas ( r 2 : 2 por roo) y en las circulares
10
(52 : r 9 por roo), segn REHM.
5
Tales proporciones cambian ligeramente
con la edad de los pacientes. De un modo ge
o
neral puede decirse que las afecciones ma
Fig. 54. Edad al comenzar la en nacodepresivas manifiestas son bastante raras
fermedad.
(De REHM : Das ma de observar durante el primer decenio de la
nischmelancholische
Irresein)
vida; la curva asciende rpidamente a partir
de la pubertad es decir, desde los I 5 aos para continuar ascendiendo
durante la juventud y alcanzar su mximo hacia el final del tercer decenio. A
partir de entonces disminuye, pero vuelve a mostrar un nuevo ascenso (re
lativo) entre los 36 y los 40 aos (r); despus ya decae definitivamente.
Pero tambin estas cifras sirven nicamente cuando se consideran todos
Edad en el primer
acceso
1115
1620
2125
.:.630
31 35
3640
4145
4650
51.55
5660
6165
66 70
7175
Hombres
Mujeres
7
8
15
20
::JO
41
31
25
21
'15
13
12
13
11
14
4
4
104
:1~
Cifra total
27
38
56
40
4~
38
32
29
20
13
.6
1
244
348
ALKER,
560
Parte
especial
.,
En cambio, las psicosis puramente mana
/
50f----+--l'r--J----+-~--1---l
\.....
~/'
cas acostumbran a manifestarse antes. de los
l/Of----+--+--'"="+----1;~-+---1---l
25 aos e incluso desde los 20 se van hacien
.~__,,...
r:
do ms raras. Como quiera que adems el n301---+--/--l,,+--+---'-.__...'-+.
+1
mero de los accesos disminuye, lo mismo que
~/
........
eo
el tiempo de las pausas, puede decirse que to
(
/
dos los hechos morbosos se acumulan en tales
10
~~,...--b-==i"'----~,
casos en un perodo de la vida ms corto que
:1
. . . ,.._
t-eo et-so 31-10 "1-50 51-60 1-7o n-so el comprendido por las formas circulares y
melanclicas. Las tablas o grficas adjuntas de
mana perid.
man. crn.
muestran con toda claridad tales hechos (una
melanc.
" melanc. d .
. . . . . . circular d. . . . . . . circ. d.
de elas pertenece a REHM y la otra ha sido
hecha con nuestro material) (r ). Todava ms
Fig. 55. Comienzo de fa enf er
demostrativas resultan dos figuras de REHM en
medad (De REHM: Das manisch
las
cuales se representa otra delimitacin de
melancholische Irresein. Springer
las formas y en especial de las melancolas de
1919)
la involucin. El rpido descenso de las curvas
de las melancolasperidicas conducira a su desaparicin completa en el sexto
y en el sptimo decenio de la vida si se excluyesen las melancolas de la in
volucin.
Por lo dems, incluso en nuestra estadstica no ha sido posible excluir con
seguridad la influencia del climaterio ; verosmilmente por esto decrecen en ella
. con tanta rapidez los ataques a partir del 55 ao de la vida.
En este aspecto es digno de notarse el hecho de que la participacin de las
mujeres en la cifra de los ataques disminuye relativamente a la de los
hombres a partir de los 50 aos, de modo que en el sptimo decenio puede
decirse que ambos sexos enferman con igual frecuencia. REHM afirma en
oposicin a esto que a partir de los 51 aos de edad se hace ms frecuente
en las mujeres la cifra de los accesos manacos primitivos, pero nosotros no
hemos podido comprobar este hecho ; antes bien, utilizando el material de la
clnica de Leipzig (2) hemos visto que no existe en l ningn caso de ataque
manaco inicial en mujeres que pasen de 55 aos.
1:!&.
1,1h,.~++.''1111
Enfermedades
endgenas y reaccionales
5 61
manacodepresiva
.-~6
562
Parte especial
Pronstico
El pronstico de la enfermedad, teniendo en cuenta lo que llevamos dicho,
deber establecerse siempre con grandes reservas. Lo que como es natural se
nos pedir ser fijar la duracin aproximada del acceso y las probabilidades
de una ulterior recada. Lo primero es posible hacerlo, dentro de ciertos lmi
tes ; lo segundo no.
Ya vimos que las afecciones o accesos que no han de repetirse acostum
bran a mostrar una relativa pureza sintomatolgica y se presentan y discu
rren sin estados mixtos ni sntomas delirantes o catatnicos .sobreaadidos ;
pero tambin vimos que las primeras fases de la locura peridica o de la locura
circular pueden comportarse anlogamente. Por consiguiente, no podemos,
en presencia de un primer ataque de mania o de melancola, saber si se re
petir o no durante la vida del sujeto, y menos todava podremos deducir
cundo tendr lugar esta repeticin y cmo se desarrollar. Sabemos nica
mente que cerca del 40 por 100 de todos los ataques iniciales son al mismo
tiempo los ltimos del mal, y que la mitad, aproximadamente, de tales acce
sos nicos son puramente melanclicos. Pero un mayor nmero de accesos
melanclicos conducen a una locura peridica o circular ; y lo mismo sucede
con los accesos de mana.
Frente a un ataque manaco deberamos esperar que fuese el nico o que
fu ese el primero de una serie de varios que se sucediesen con rapidez, sin
ocupar como sucede con las melancolas peridicas y las formas circulares
toda la vida del sujeto. Mas esta disyuntiva no es posible establecerla con
seguridad, pues siempre puede suceder. que dicho primer ataque manaco ad
quiera una tonalidad circular, de pronstico mucho ms desfavorable, o que
se haga crnico en su primera repeticin respecto el curso ulterior.
Tampoco es posible deducir conclusiones vlidas si se tiene en cuenta la
edad en que aparece el primer acceso de la enfermedad. En general, sabemos
que las melancolas tardas quizs bajo la influencia de los procesos de la
involucin acostumbran a acompaarse con ms frecuencia que las de los
jvenes, de una mayor angustia, de excitacin motriz y de representaciones y.
pseudopercepciones manifiestas. Pero los accesos finales de las melancolas
peridicas o circulares que se iniciaron en la juventud se comportan anloga
mente, y por consiguiente nunca podremos saber si las fases ulteriores del mal
sern ms graves o no que la que observamos ahora.
Ya dijimos que los ataques de locura circular y de melancola peridica
tienen la tendencia de hacerse ms largos a medida que se repiten ;~. en cambio
los accesos de mana ofrecen la tendencia contraria e incluso pueden acortar
se con el tiempo. Pero estos hechos solamente resaltan cuando se consideran
grandes conjuntos de casos, de modo que en manera alguna podemos aplicar
los con seguridad al pronstico de un caso aislado.
En cambio se nuede decir con bastante verosimilitud que slo por excep
cin aparecen manas o melancolas manifiestas en el terreno de la ciclotimia ;
as como tambin es muy raro que enfermos manacos o melanclicos verda
Enfermedades
manacodepresiva
563
deros exhiban despus los mitigados rasgos de una ciclotimia. En general, por
consiguiente, el enfermo vuelve despus de sus ataques a su temperamento pri
mitivo y fundamental.
Los casos de peor pronstico son, como hemos dicho, aquellos en los
cuales desde el principio se mezclan los rasgos de la mana' y de la melanco
o los que se acompaan de un sndrome confusional. Estas formas son
las que con mayor frecuencia se confunden con los estados demenciales y
que en realidad pueden conducir con cierta frecuencia a una decadencia psquica manifiesta. Casi siempre se trata entonces de accesos manacos que se
suceden cada vez con mayor rapidez, hasta el punto de no dejar intervalos
libres. Al propio tiempo el cuadro morboso se vuelve cada vez ms borroso e
impuro; ~l nimo no es ni eufrico ni depresivo, sino que oscila entre una
hosca irritabilidad y una absurda alegria ; la intranquilidad motora puede llegar
a adquirir la forma de impulsos cinsicos elementales de aspecto estereotipa
do, o bien se presenta, al contrario, una inhibicin que tras largo tiempo pa
rece confundirse con la inactividad e indiferencia demenciales. El sntoma
ms constante acostumbra a ser el flujo de ideas, pero ste puede presentar
un carcter disgregado o confusional a causa de su gran intensidad. Final
mente, casi nunca faltan en estos casos vivas representaciones fantsticas
(pseudorrecuerdos) y verdaderas equivocaciones sensoriales (pseudopercepcio
nes) que acaban por aislar completamente al enfermo del mundo exterior,
perfeccionando as el cuadro confusional o de su definitiva decadencia ps
quica. Pero incluso tal estado puede ser susceptible. de una curacin, y yo he
tenido ocasin de observarlo en una paciente que san al cabo de siete aos
de sufrirlo.
Una forma ms leve de la decadencia psquica la observamos tambin
con bastante frecuencia en los casos puros de mana crnica o en los de para
timias (melanclicas) constitucionales graves. Los pacientes que no se intere
san por nada ni por nadie (en la depresin) o que, por el contrario, todo lo
quieren ver y observar (en la mana), .no tardan en caer paulatinamente en
un estado de debilidad del juicio, cuyo verdadero origen puede quedar igno
rado con frecuencia. Como se comprende, los abusos alcohlicos y los fraca
sos sociales intensifican, naturalmente, esta accin.
Finalmente, hemos de mencionar otra forma terminal desfavorable de la
locura manacodepresiva, que se observa con bastante frecuencia, si bien es
debida a una complicacin de la misma con la arterioesclerosis. Podra creerse
que existe una ntima relacin causal entre ambos estados, de modo 'que las
oscilaciones anmicas de los manacodepresivos dependiesen de una anomala
de la regulacin vascular; en realidad nada sabemos de esto y lo nico que
parece bien comprobado es el hecho inverso, o sea que tales pacientes enf er
man precozmente de arterioesclerosis (incluso de forma cerebral), quizs por
las mayores modificaciones que sus vasos sufren a consecuencia de las osci
laciones anmicas (la angustia, por ejemplo). Ya hemos visto tambin que
hemos de ser muy prudentes en el diagnstico de los enfermos inhibidos, para
no confundirlos con los casos de psicosis orgnicas.
la
Parte especial
Tratamiento
Como quiera que no conocemos los fundamentos biolgicos de las afec
ciones manaco depresivas, no podemos tampoco fundamentar una' teraputica
causal en las mismas. Todas las tentativas realizadas en este sentido han fra
.casado.
Enfermedades
'
566
Parte especial
a los enf ermos al frenocomio, en el cual pueden, desde luego, permitirse ciertas
libertades imposibles de consentir fuera de l. En los grados ms intensos
se recurrir al bao permanente, que suele ser bien tolerado. Desde el
punto de vista medicamentoso, se recurre a los hipnticos y ocasionalmente
tambin a la escopolamina, de la cual acostumbran a tolerar grandes dosis ;
finalmente, aqu es posible como en los casos iniciales obtener provecho
con la administracin de los preparado~ brmicos.
Bibliografa
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nas 753 y 865.
VIII. Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
Fijacin del concepto
El problema de las psicosis paranoicas es uno de los ms difciles de 1a
psiquiatra clnica. Al final de un desarrollo (en el cual puede decirse que
toda enfermedad que no sea groseramente orgnica ha sido designada cuan
do .menos pasajeramente con el nombre de paranoia y, . por consiguiente,
hemos visto reflejarse en l todas las modificaciones de nuestras concepciones
clnicas) hemos de confesar que no sabemos concebir de un modo sistemtico
la mayora de las formas paranoicas. Nos contentamos provisionalmente con
ordenar su conjunto bajo el nombre comn de paranoias- en grupos,
que seguramente no persistirn con el tiempo y que con toda probabilidad
unen ahora los males ms diversos desde el punto de vista etiolgico y pa
tognico.
A pesar de ello, tal desarrollo nos ha proporcionado un importante pro
greso, pues hemos aprendido que las semejanzas que nos hacan agrupar antes
los casos morbosos en virtud de la presentacin de ideas de persecucin o de
grandeza eran superficiales y accidentales : de modo que hoy en da nos halla
tnos dispuestos a considerar tales manifestaciones externas bajo un 'punto de
vista ms general y profundo, que nos permita establecer una clasificacin
racional de las mismas.
Claro es que un tal trabajo ha de tardar en proporcionar resultados
ostensibles. Las causas de la inmensa mayora de las enfermedades de curso
paranoide se han mantenido hasta la fecha tan desconocidas para nosotros
como sus fundamentos biolgicos, e igualmente han fallado las tentativas rea
lizadas para descubrir en estos casos sntomas corporales acompaatorios, que
facilitasen la distincin, como sucede en las psicosis orgnicas manifiestas. De
todos modos, en 'la actualidad se han separado de las formas paranoides bas
tantes cuadros clnicos, en los cuales se presentan . ideas de persecucin o de
grandeza, pero no constituyen stas la base esencial (por su constancia e
importancia) de la enfermedad. Citaremos, por ejemplo, en este aspecto al
gunos procesos climatricos y seniles, y, sobre todo, muchos procesos esqui
zofrnicos que integraban antes la mayora de los casos etiquetados con el cali
ficativo de "paranoia". Pero tambin aqu se trata nicamente de tanteos,
tanteos inseguros adems, porque ignoramos tanto la esencia o naturaleza de
la clemencia precoz como la de 1a parafrenia, y por consiguiente estamos tra
. 568
Parte especial
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
569
ter histrico ; pero en cambio nada tiene. que ver con las ideas delirantes,
psicolgicamente incomprensibles, de los esquizofrnicos y parafrnicos, para
la produccin dc las cuales se necesitan sin duda condiciones somticas que
aun nos son desconocidas.
Predisposiciones paranoides
Al ocuparnos, en la parte general, de las ideas sobrevaloradas, de las
ideas delirantes y de los temperamentos patolgicos, hablamos ya de las per
sonalidades paranoides que cada uno de nosotros puede observar en la vida
Y que no tienen por qu caer necesariamente enfermas si Ja suerte les favo
rece desde el punto de vista social. Si tales seres encuentran, en cambio, grandes
dificultades en su camino, si su susceptibilidad. o su amor propio se ve herido
intensamente alguna vez, o si tienen conflictos y 'rozamientos con superiores,
subordinados, compaeros, amigos, vecinos, parientes, etc., es sumamente fcil
que se engendren, sobre el fondo de su humor hosco y desconfiado, algunas
creencias e ideas sobrevaloradas (ideas de relacin e interpretacin) que pueden,
a su vez, conducir a un delirio. La intensidad de la relacin existente entre
la predisposicin y el estmulo es, como se comprende, variable en cada caso :
cuando la predisposicin es muy marcada o manifiesta basta el ms nimio
motivo para conducir a este estado; en cambio, cuando la predisposicin es
escasa se necesita una sacudida moral externa para provocar la enfermedad
(en la pgina 186 he comunicado un caso de delirio querulante, en el cual el
desarrollo morboso se encontraba determinado por un tal acmulo de cir
cunstancias desfavorables, que se comprenda la aparicin del mismo incluso
en personas normales o de nimo sereno) .. Las personas que exhiben una
intensa predisposicin paranoide se hallan fatalmente expuestas a engendrar
una paranoia, pues les basta para ello con las dificultades y contrariedades
ordinarias de la vida; los ms simples rozamientos profesionales, sociales o
personales son suficientes para alimentar su desconfianza y poner en marcha
el desarrollo delirante.
Pero sera un error suponer que nicamente existe una clase, siempre
constante, de predisposicin paranoide. Y a al ocuparnos de las ideas sobrevalo
radas tuvimos ocasin de distinguir la aparicin activa y la aparicin pasiva
de tales complejos. En los sujetos sanos vemos tambin engendrarse la des
confianza por mecanismos intelectuales y afectivos diversos; En algunos su
mismo orgullo impide durante bastante tiempo el nacimiento de las sospechas
e ideas de desconfianza, porque ello supone el reconocimiento implcito de una
cierta inferioridad o temor personal. Tal reconocimiento puede, no obstante,
infiltrarse hasta los estratos ms profundos de la personalidad y conducir a un
ntimo sentimiento de inseguridad, sin que por ello deje de existir el exceso
de orgullo. En otros casos tal inseguridad es evidentemente manifiesta, y en
tonces tenemos que buscar el egoismo y la hipervaloracin del "yo" tras de
los rasgos aparentes de la misma. De todos modos, lo comn en ambas moda
lidades es una cierta complicacin de la estructura psquica, una falta de
compensacin o de equilibrio anmico interno, que se hace mucho ms visible
en las naturalezas manifiestamente morbosas (paranoides); as, la tendencia
57{)
Parte especial
Predisposiciones
y desarrollos paranoicos
571
572
Parte especial
N. del T.Que
paranoicos
57'3
:574
Parte especial
Medio y motivos
Hemos dicho antes que la predisposicin paranoide no conducira casi
nunca a la .Iormacin del delirio paranoico si la suerte de estos psicpatas
les deparase una total ausencia de conflictos serios en la vida. Efectivamente,
el medio desempea un papel importantsimo en la gnesis o patogenia de las
formaciones delirantes paranoicas. SPECHT ha sealado en este sentido los peli
gros que entraan ciertas profesiones. Llama la atencin especialmente hacia
los maestros rurales, en los cuales se asocian el sentimiento de una gran capa
cidad cultural y el de un. insuficiente reconocimiento de sus mritos por las
gentes. CRAMER cita tambin la facilidad con que se presentan concepciones pa
ranoicas en los antiguos asistentes o en los eternos auxiliares, es decir, en
todas cuantas personas se encuentran en una situacin que juzgan inferior a
su real valor y merecimientos. Tambin desde antiguo se conoca la tendencia
que las institutrices y seoritas de compaa tenan no solamente a la irrita
bilidad sino a determinadas ideas de perjuicio y desconfianza, debido a la des
proporcin existente entre su origen y su educacin y la actual posicin so
cial que ocupan. KRETSCHMER resume estas acciones del medio designndolas
con el comn calificativo de "tensin del amor propio en las situaciones ex
ternas humillantes''. Cita tambin el caso de las viejas solteronas, que han
llevado una existencia de continuos desengaos amorosos y en las cuales el
"''miedo a volverse locas" perturba completamente su equilibrio nervioso.
Pero es preciso ampliar mucho ms, an, el crculo de las posibles influen
das perjudiciales del medio. Todas las personas que, justa o injustamente, se
creen en el deber de ocultar ante los dems algo que podra perjudicar su re
putacin o su nombre se hallan tambin en el mismo caso.
La posicin de los padres, la procedencia de las mujeres, una falta social
de un hermano o hermana pueden constituir una espina perennemente clavada
en el corazn de algunos hombres orgullosos y triunfantes. Anloga es la si
tuacin en que se hallan algunos intelectuales de origen judo, que encuen
tran o creen encontrar una antisemtica hostilidad en el crculo de sus rela
cienes profesionales y sociales. Tambin estas personas llegan a interpretar
en este sentido actos inintencionados por parte de los dems y creen ver por
todas partes humillaciones, deseos de molestarles, postergarles u ofenderles,
siendo a veces difcil conseguir. que su amor propio se acomode a tales sos
pechas y pensamientos.
Finalmente, el malestar anmico y la actitud decepcionada y amargada del
espritu, pueden provenir, por ejemplo, de una falta o defecto corporal, de
una tartamudez que, como es sabido, se disimula o desaparece en condiciones
<le tranquilidad, pero que ocasionalmente puede conducir a una amargura nada
inofensiva.
Predisposiciones y desarrollos
-,
paranoicos
575
H6
Parte especial ,
cion habra ocasionado la formacin de ideas delirantes con o sin la; ayuda
de tal o cual motivo ; no obstante, que existen casos de este gnero no puede
ser puesto. en duda despus de leer la casustica que ahora seguir. En otras
ocasiones la predisposicin paranoica es tan intensa que apenas si podemos ima
ginarnos una situacin en la que no pudiera desarrollarse.
Formas delirantesmanifiestas y abortivas. Desde este punto de vista me
parecen ser especialmente instructivas las formas delirantes abortivas. Bajo la
influencia de condiciones externas especialmente desfavorables pueden origi
narse, en personas regularmente predispuestas, ideas pasajeras de desconfianza,
que palidecen cuando desaparecen los . motivos que las engendraron (aunque
quizs no se marchen por completo). A veces no se llega a verdaderas ideas
delirantes y existen nicamente ideas sobrevaloradas, que influyen en el modo
de pensar y a veces tambin en el modo de actuar de los enfermos, pero frente
a las cuales stos pueden mostrar, no obstante, una cierta comprensin y ca
pacidad de crtica. Cuando la predisposicin paranoide es intensa, tales ideas
sobrevaloradas (creencias) cristalizan rpidamente en verdaderas ideas deliran
tes, que tampoco se mantienen aisladas entonces, sino que se unen y elaboran
en una . forma sistematizada. Esta tiene causas psicolgicas ms hondas, pues
generalmente el enfermo, una vez concebida la primera idea delirante, se en
cuentra colocado en un crculo vicioso del cual no pueden salir sus razona
mientos.
Delirio querulanre
Hemos de renunciar, por lo tanto, a una descripcin aislada de los motivos (externos) de las formaciones delirantes y estudiarlos juntamente con los
desarrollos patolgicos. El tipo ms frecuente e importante de la paranoia cr
nica, el delirio querulante, muestra de un modo evidente cuan necesaria es
esta unin. Una pequea injusticia que el enfermo sufra o crea sufrir (por
desconocimiento de la complicada legislacin moderna) le basta para adquirir la
creencia de que ha sido seriamente perjudicado (y sobre todo, que ha sido piso
teada su dignidad). Desde este momento busca pruebas de la mala intencin
de los dems (y en especial de los jueces) y pierde la medida de la crtica im
parcial, deformando bajo el influjo de su despecho todos cuantos indi
cios y detalles conoce, hasta convertirlos en aparentes testimonios comproban
tes de su idea. En esta actuacin los querulantes acostumbran a perjudicar .se
riamente sus intereses personales, pues descuidan sus negocios y ocupaciones,
enfrascados como estn en procesos, querellas, pleitos, instancias selladas, car
tas dirigidas a las autoridades, al ministro, al Gobierno, etc., sin darse cuenta
de que todo ello ha de resultar inefectivo. Cuanto ms pasa el tiempo ms
se afianza en ellos el convencimiento de la injusticia sufrida y ms motivos
encuentran de desconfianza y descontento. Como es natural, las respuestas de
las autoridades y magistrados en el curso de esta lucha no siempre son ama
bles y obsequiosas; de otra parte, los enfermos pierden sus bienes para pagar
los gastos de los procesos; ocasionalmente el juez dicta de antemano que "no
ha Jugar" al proceso: y cuando, finalmente, se pone en tela de juicio la inte
gridad mental del paciente y ste se ve trasladado a un frenocomio para su
Predisposicin~s
y desarrollos
paranoicos
577
observacin durante seis semanas, llega a creer que todo ello sori subterfu
gios y medios que se emplean para perjudicarle y negarle lo que en derecho le
corresponde. Desde este momento el caso est perdido: ya no es una creencia
lo que molesta al querulante, es la absoluta seguridad de que los jueces no
quieren hacerle justicia, y a partir de entonces cada decepcin se convierte en
un nuevo centro de germinacin de ideas delirantes.
Es caracterstico, no obstante, el hecho de que el delirio se limita casi
siempre a este crculo de representaciones. Todo cuanto, de cerca o de lejos,
tenga relacin con la supuesta injusticia es, desde luego, includo en el sis
tema delirante; pues el enfermo, en realidad, solamente se preocupa de su
delirio as, si un juez tiene el mismo nombre que un enemigo suyo, es
seal inequvoca de que se encuentra emparentado con l y, por consiguiente,
dispuesto en contra del enfermo; el presidente de la audiencia ha sido subs
titudo porque era la nica persona favorable . al enfermo; se ha visto des
ahuciado de su casa porque el propietario ha cado, por fin, en las redes de
sus influyentes ; pero siempre pueden evidenciarse los hilos asociativos que
conducen de un pensamiento a otro, y siempre resulta factible cualquiera
de sus ideas, considerada aisladamente. Todo cuanto estos enfermos creen
podra haber sucedido, y muchas de sus quejas y lamentaciones parecen a pri
mera vista mejor fundamentadas que las que el capitn Dreyfuss se vi
justificadamente obligado a exhalar. Si se sorprenden nuevos crculos de ideas
delirantes, y si se desarrollan ideas de persecucin
de grandeza que no
pueden derivarse del primitivo motivo de la formacin delirante, hemos de
mostrarnos ya ms prudentes para formular el diagnstico de paranoia.
A esta particular limitacin del delirio paranoico se debe el hecho de que
estos enfermos sean con frecuencia equivocadamente juzgados como sanos
por los profanos y aun por los mdicos no versados en la psiquiatra. En ef ec
to, fu era de su sistema delirante, el querulante piensa, .siente y acta de un
modo normal, y quien acepte como ciertas sus primeras afirmaciones es in
dudable que no podr luego conocer la naturaleza morbosa del delirio, pues
ste se encuentra coherente y lgicamente fundamentado en apariencia;
La inteligencia y la energa psquica de estos enfermos acostumbran a
ser extraordinarias, y, desde luego, faltan en ellos los signos vulgares, osten
sibles y palpables, de la locura.
Tambin la existencia de equivocaciones sensoriales habla en contra del
diagnstico de la paranoia. Claro es que en los querulantes se observan con
mayor frecuencia que en las personas mentalmente sanas, falsos reconoc
mientas (ilusiones), y son ms propensas. tambin a la interpretacin deli
rante de observaciones o hechos reales. (as, por ejemplo, el fiscal ha cuchi
cheado antes del juicio con. individuos de la parte contraria, los magistrados
han estado hablando secretamente durante ste, el abogado defensor ha son
redo de un modo especial, para hacer una sea a uno de los testigos, el
acusador privado ha amenazado a otro en los pasillos, o le ha: apretado la
mano de un modo significativo), pero generalmente no se presentan verda
deras alucinaciones (vase ms adelante).
Mucho ms frecuentes son, en cambio, las pseudomemorias o falsos recuerdos. Precisamente los querulantes constituyen un magnfico ejemplo de
37
Parte especial
;>78
Predisposiciones
y desarrollos paranoicos
579
Parte especial
por lo tanto, ser expuestos de un modo tan esquemtico. Tambin en ellos, sin
embargo, el delirio se desarrolla a partir de motivos externos aparentes. Con
flictos con el propietario de la casa, con los vecinos, un matrimonio poco feliz.
(i ideas de celos l), desavenencias familiares, eritre padres e hijos o entre her
'manos (distribucin de la herencia l): y, tod~va con mayor frecuencia, dificul
tades de las relaciones con la servidumbre, constituyen con frecuencia la apa
rente motivacin del desarrollo morboso en tales casos.
Varias veces he visto presentarse, en oficiales orgullosos y susceptibles,
un delirio como reaccin a la rigidez e intransigencia del sistema militar, que
excluye de antemano la posibilidad de entablar un recurso a quienes han te
nido algn contratiempo en su hoja de servicios (licencia, dimisin, castigo,
etctera). Lo que centenares de personas creeran y juzgaran nicamente
como un acontecimiento desgraciado, debido a su mala suerte y quizs inme
recido, determina en los sujetos con predisposicin paranoide una verdadera.
enfermedad mental.
'
Estos casos muestran al propio tiempo que las diferencias que los sepa
ran del v~rdadero delirio querulante son puramente externas; pues, como se
comprende, no pasa casi de ser una casualidad el que tales enfermos encuen
tren, o no, un motivo cualquiera para entablar un proceso contra un superior
o un subordinado. Y algo anlogo sucede con determinados pacientes traum
ticos (neurosis 'traumtica), en los cuales no domina la tendencia hipocondriaca,
neurastnica o histrica, sino la tendencia querulante.
Todava hemos de considerar especialmente otra forma clnica a causa.
de su inters psicolgico y de su relativa frecuencia , a saber: la que resulta
de la transformacin paulatina de los temores y preocupaciones hipocondracas
en concepciones paranoicas. Tambin este desarrollo se apoya en hechos de/
observacin diaria y comn; pues el hecho de atribuir los incesantes progresos.
de un mal crnico al inadecuado o perjudicial tratamiento del mdico. es fre
cuente observarlo incluso en personas sanas de la mente. Con mayor
frecuencia todava se asocian las preocupaciones hipocondracas no orgnicas
(de causa interna) y las tendencias paranoides, constituyendo el especial tipo
de perseguidoperseguidor, que un da hace ostensible su delirio atentando
contra el mdico, al que juzga culpable de su estado. De todos modos, estas
formas dejando aparte sus modalidades sensitrvas son ms frecuentes
de observar en el campo de la parafrenia y aun en el de la esquizofrenia
que en el de la verdadera paranoia.
En los casos ltimamente referidos existe, sin duda, una mezcla de rasgos
paranoides y psicopticos, cuya frecuente ocurrencia ya fu sealada antes.
Incluso es fcil encontrar con bastante constancia sntomas histricos mani
fiestos. en la anamnesia de los querulantes y de otros paranoicos, y esto explica
la posibilidad de que se presenten entonces pseudo-percepciones, a pesar de que
como sabemos, stas slo aparecen por excepcin en los casos de paranoia.
A veces los enf errnos que casi no debieron incluirse aqu nos informan
de que durante la noche tienen visiones; stas, con toda verosimilitud, deben
ser juzgadas como meras representaciones de su fantasa (no como pseudo
percepciones).
Las relaciones existentes entre el delirio querulante y la histeria son 1m
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
581
582
Parte especial
Predisposiciones
y desarrollos paranoicos
583
584
Parte especial
Casustica
Por lo dems, corresponde a la naturaleza de estos desarrollos paranoides
la mezcla de influencias resultantes de la predisposicin individual, el medio am
biente y motivos externos concretos, de suerte que se hace menos posible aqu
que en ninguna otra psicosis dar una descripcin general, que sea relativa
mente vlida para todos los casos. Por esto nos ha parecido de utilidad agre
gar a lo que llevamos dicho la exposicin detallada de unas cuantas historias
clnicas que servirn para dar una visin ms exacta de la realidad. Y lo
hemos hecho, a pesar de no ser este libro un voluminoso tratado, porque cree
mos que nicamente siguiendo minuciosamente la evolucin de unos cuantos
casos concretos y comparndolos entre s es como se podr llegar a tener una
idea de la esencia de los trastornos estudiados. Vamos, pues, a empezar nues
tra casustica con el estudio de un querulante tipico.
Caso
1.0:
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
585
Procede de un pequeo lugar del oeste, en el cual ha estado reinando; por as decirlo, un
prohombre que ha intervenido con sus familiares y dependientes de un modo importante
en la vida del pueblo. Esta especie de cacique ha influenciado tambin muchas veces con
sus consejos al padre del paciente y les ha sido til v= a l y a otros con las explica
ciones que les ha dado acerca de los impuestos que deban pagar. El paciente afirma,' no
.obstante, que no siempre haba llegado a comprender con la debida claridad las citadas
explicaciones. Un da el padre del enfermo cay en disfavor del cacique porque ste su
puso que aqul haba trabajado en cierta ocasin en su contra. Como es natural, el in
.culpado trat de justificarse y agot los recursos para convencer al cacique de lo errneo
de sus apreciaciones; para ello recurri al paciente que en su calidad de maestro escribi
una' carta a F .. (el cacique). Como respuesta recibi una simple contraorden y desde en
tonces 'esper "tranquilamente" las represalias de F. En el mismo ao la finca <le su
padre se vi con motivo de las maniobras militares violentamente invadida y es
tropeada por la soldadesca, mientras que la de F. permaneci casi por completo libre
de ello. Este, no obstante, neg que hubiese tenido participacin alguna en la deter
minacin del alojamiento. En los aos siguientes el padre del enfermo se ha visto tra
tado injustamente en el reparto de una indemnizacin con motivo de una inundacin.
Por aquel entonces el citado cacique haba conseguido una gran indemnizacin para un
amigo suyo (con motivo de un incendio), y, en cambio, dej indefensa la propiedad
del padre del. enfermo.
Tres aos ms tarde la administracin
de impuestos le seal un tributo injusto.
Ms tarde an, despus de la muerte del padre, d cacique ha negado su firma de aquies
cencia a una reclamacin militar del hermano del paciente. Dicha reclamacin fu luego
desechada por la superioridad, contra toda razn y justicia. A los diez aos de haber
tenido el primer conflicto, eJl paciente se ha dirigido a la autoridad militar para conven
cerla de que F. abusaba del mando que le estaba confiado. Como quiera que esta peticin
no tuvo xito, comenz a dar cuenta de sus resentimientos y opiniones respecto al cacique
en cuantos sitios poda, aun sin aportar pruebas. A pesar de ello, no consigui que se
emprendiese accin alguna contra el odiado cacique. Al contrario, un empleado de la ca
pitana: dijo a la madre del enfermo que ste vera peligrar su destino de maestro si
persista en su campaa contra la citada autoridad. El propio capitn trat de calmar
al paciente verbalmente y le prometi una contestacin escrita. Esta no ha llegado, sin
embargo, nunca a sus manos. En el otoo del mismo ao F. fu a ver a la madre
del paciente y con engaos la hizo presentar una declaracin jurada absolutamente des
ventajosa para ellos, desde el punto ele vista de la distribucin de impuestos. La madre
ha sido una mujer dbil de espritu y el paciente ha tenido que sufrir sobradamente las
consecuencias de este mal paso. En el ao 1909 ste consigui merced a una instancia
que present en el ministerio de Hacienda que se enviara una requisitoria contra F.
El juez instructor no se torn las cosas muy a pecho y trat inclusive de atenuar las
declaraciones de los testigos bajo el pretexto de que deba evitarse la pasin; "es posi
ble, pero ... " Incluso fueron escamoteadas algunas de tales declaraciones, que dejaron de
ser registradas. As se consigui que el paciente tuviese que pagar 40 marcos de multa
y que renunciase a la apelacin, por consejo del propio juez (presidente). Cuando el
director de su escuela se enter del resultado del juicio, le dijo: "esto le perjudicar";
efectivamente, no tard en comparecer el Inspector de Escuelas y hacerle objeto de una
reprensin ~n presencia de aqul. Nuestro enfermo fu a la procuradora y acus corno
perjuro a F. El fiscal procurador dijo primero: "este hombre debe ir .a presidio"; pero
luego modific su opinin y afirm: "no, en realidad las autoridades deben proteger
a sus empleados".
Por estas fechas se murieron F. y uno de sus principales lugartenientes;
mas no
por eso pudo descansar el paciente, pues quera demostrar la culpabilidad de aqullos
y ser rehabilitado. Por esta intencin se ha visto obligado a tener disputas con las auto
ridades pedaggicas y ha entrado en conflictos tambin con las. autoridades sanitarias.
As, por ejemplo, a pesar de haberle sido prometido su traslado a una escuela de ms
categoria, no ha llegado a conseguirlo, porque su actual director y el Inspector de En
seanza le han puesto la proa. El enfermo crey al principio que haba sido preferido
un rival. porque ste. perteneca al mismo club que el presidente de las escuelas ; pero
586
Parte especial
ms tarde se convenci, por la inspeccin de las actas del personal, de que estba en un
error. Estas contenan conceptos equivocados, que el presidentedirector
de la escuela
haba podido corregir. Todos los miembros del tribunal juzgador le haban hecho un
doble papel, pues sus informes sobre l decan justamente lo contrario. de lo que haban
tenido ocasin de comprobar y de lo que le haban prometido decir. Siempre le dijeron
que era un maestro modelo, de excelente carcter y muy inteligente ; pues bien, en el in
forme se le presentaba como a un farsante impostor, de malas intenciones.
De un modo anlogo juzga el enfermo a los mdicos que le han explorado; "ante
nosotros se desarrolla una escena dolorosa; para poder poner . a cubierto a la Autoridad
se hizo necesario inventar una serie . de mentiras y desfigurar los hechos por parte de
la curia ... ; ila corrupcin era general; y en una tal situacin los mdicos forenses no
podan por menos de verse tambin envueltos por la inmoralidad!".
En los ltimos aos la lucha del paciente ha tomado, por consiguiente, el carcter
de una lucha general, universal, para el restablecimiento del Derecho y el vencimiento
de la corrupcin ; "ruego que se tenga en cuenta que . soy el nico que se ha mantenido
puro" ; "existe un inters gigantesco para conseguir mi castigo ... " ; no es en realidad
un hecho extrao que un pobre maestro rura.l tenga que pagar al Estado, mientras que
los verda<leros culpables le defraudan y aparecen protegidos por l. .. " ; nuestro querido
y catlico Rey me causara compasin si quisiese substituir la actual corrupcin por el
juramento de una vida ms moral y justa; con seguridad caeramos entonces en un estado
parecido al de Rusia". Habla de las patraas que contienen las actas. Le ofrecieron dinero
para que las diera por vlidas, y un redactor de "Le Matin" lleg a saberlo y a intere
sarse por su proceso. La Junta Nacional del Este hace un ao que quiso proclamarle
Consejero Pedaggico regional y elegirle para la Asamblea NacionaL
.
El paciente trata ahora de debilitar y atenuar algunas. de sus afirmaciones anterio
res, sin duda bajo el efecto moral que le ha producido una carta escrita por un conocido
psiquiatra, en la cual se demuestra el carcter patolgico de algunas de sus afirmaciones.
As afirma que muchas de . sus declaraciones no las ha hecho convencido, sino simple
mente para ejercer ms presin sobre los jueces. Esto, no obstante, podra probar las
faltas de F. (que, como sabemos, ya muri) y la complicidad de las autoridades
escolares. En cuanto a la parcialidad de los jueces, el carcter perjuro de los testigos
que aun viven, y la corrupcin de las autoridades puede decir que no cree en todo ello
y solamente lo ha supuesto para poder provocar una revisin judicial de la causa.
2.0:
en 1884. Admitido
para
informe
en
febrero
1922.
Bastante apto, personalidad amable y enrgica, con una fuerte dosis de amor propio.
Desde hace tiempo se muestra algo desconfiado y muy susceptible. En 1902 ingres en
Correos. Hasta el ao 1912 no ocurri nada digno de mencin, pero desde esta fecha
empez a quejarse de repetidas cefalalgias y a sufrir sntomas cardacos. Al propio
tiempo se volva ms irritable y difcil de tratar. Esto hizo que en 1913 fuese tempo
ralmente retirado de su destino. Corno quiera que su tendencia a la crtica despiadada
y la falta de obediencia se hacan cada vez rns patentes, el paciente perdi definitiva
mente su destino en 1915,.
De entonces ac se ha credo injustamente tratado y escribe y formula reclamacin
tras reclamacin. Al mismo tiempo, en su calidad de jefe del sindicato de empleados,
ocasiona grandes dificultades a las autoridades. Se excita en cuanto le hablan de estas
cosas. El no est enfermo y su conducta es sencillamente la consecuencia de las provo
caciones y malos tratos recibidos. Sufre por esto ms que los dems, porque tiene ms.
desarrolla<lo el sentimiento de la dignidad y el respeto del derecho y de la justicia.
Incluso hoy no puede tranquilizarse acerca de un acontecimiento que le sucedi cuando
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
tena 6 aos : su maestro le castig porque no haba hecho a gusto suyo un trabajo que
haba realizado en su casa, bajo la vigilancia y direccin de su madre; con esta accin,
es evidente que quedaba mal parada la autoridad materna.
Las dificultades de su vida profesional comenzaron cuando se encontraba en Z., bajo
las rdenes de un jefe, hombre muy nervioso y de carcter raro, al cual no pudo aco
modarse en modo alguno nuestro enfermo. La antipata fu recproca, por lo visto, pues,
dicho jefe formul una queja contra l y se le impuso una amonestacin, contra la
cual recurri a la Direccin Superior de Correos. El Consejero nombrado para aclarar lo
sucedido le aconsej que dejase correr el asunto, asegurndole que nada malo habra de
ocurrirle. Sin embargo, a los tres meses se vi despedido. Al principio pens en recla
111:ar tambin, pero luego se retir lleno de rencores. El jefe causante de todo el trastorno
le dijo espontneamente, en 1915, que pedira su reingreso, pero, lejos de ello, lo que
hizo fu seguir hablando mal de l a sus espaldas. En vista de esto ha perdido la con
fianza en sus jefes; se ha perturbado su deseo de justicia y a cada queja o reclamacin
se le ha contestado con un castigo o con la amenaza de un castigo. Las autoridades de
Correos se han estado mofando de l. Esto le ha permitido darse cuenta de la corrupcin
que reina entre sus jefes. "Para m lo sucedido no ha terminado an; me he dirigido a-,
la Direccin General de Correos y espero poder obtener una revisin de mi expediente,
' Como quiera, no obstante, que he perdido toda mi confianza en los jefes de mi cuerpo'
hago gestiones al propio tiempo en el Ministerio de Comunicaciones, y en la Audiencia.,
a cuyos juicios me remitir, pues no tengo motivos para suponer que tengan intencin.
de perjudicarme,.. En Correos impera el sistema <le que el superior tiene siempre la
razn y el subordinado no la tiene nunca; de no ser as les parece que se resentira la
disciplina "interior. Hay que tener en cuenta, adems, que el paciente no lucha nicamente
para reivindicar su derecho pisoteado, sino para conseguir un mayor respeto al derecho de
todo empleado en general.
Hablando detenidamente con este enfermo se llega al convencimiento de que sus.
concepciones sobre el particular no han sido aun objeto de una verdadera fijacin delirante.
Consiguientemente,
por consejo mo, se ha intentado la prueba de trasladarlo a otro
punto y con nuevos jefes, para evitar todo nuevo estmulo a sus ideas. E'sta tentativa.
parece por ahora tener xito; pero no ha pasado todava bastante tiempo para poder conside
rar el caso como curado.
0:.
personales.
.Parte especial
que su jefe haba perdido, llevando los asuritos por su propia cuenta. A pesar del ex
quisito cuidado con que realiz esta recoleccin, el hijo del citado abogado le lanz el re
proche de haber "quitado" la clientela a: su padre. Esto .le afect, como es natural,
grandemente y para salir de dudas y dejar las cosas en claro pidi espontneamente que
se le formase un tribunal de honor para juzgar su conducta. Este dur cerca de dos
aos y le proporcion casi . un disgusto diario. Finalmente, el tribunal fall que el pa
ciente haba procedido siempre correctamente y no tena la menor culpa de lo sucedido,
A pesar de ello nuestro hombre no se encontraba satisfecho, en cuanto haca referencia
a los motivos de dicho juicio. En efecto, uno ele los testigos haba dicho que l (el pacien
te) le haba escrito una carta, en el curso de un proceso, ofrecindole sus servicios. Y
esto era falso. El citado "testigo se present sin ser citado y fu recusado, como los
dems, hasta tanto que el jefe anterior del enfermo no diese el consentimiento para la
continuacin del proceso. La cosa qued, por lo dems, completamente aclarada cuando un
amigo de dicho cliente y testigo le record que haba sido l quien le haba escrito una
carta recomendndole los servicios profesionales del paciente; el propio testigo declar
entonces en la sala disciplinaria que su recuerdo le haba sido infiel en este aspecto. A pesar
de ello el enfermo cree que no est libre de toda sospecha, pues el tribunal de honor
no hizo suficiente hincapi en este detalle al pronunciar su sentencia. Acosado por los ra
zonamientos admite de momento que el sentido general de la sentencia o juicio ha sido
tal que no deja lugar a dudas de su inculpabilidad e inocencia, pero no tarda en volver a
insistir en este detalle o episodio concreto del mismo que, por otra parte, ha constitudo
el origen de sus concepciones patolgicas en los dos ltimos decenios.
El paciente cree, en efecto, que por donde quiera que va se le seala como sospe
choso en este sentido. Ciertamente, nadie le ha dicho nunca nada sobre el particular, ni l
ha podido recoger alguna prueba positiva de su asercin, pero siempre ha notado un
rnodo especial de comportarse, ciertas reservas y reticencias de los dems para con l, y
paulatinamente ha adquirido la certeza de la causa de todo ello.
Como consecuencia de este convencimiento ha tenido que suscitar una . serie de lan
ces de honor, bastantes de los cuales han tenido que ser resueltos por las armas.
Adems ha intentado obtener una revisin del juicio del tribunal de honor, pero
ha fracasado en su empeo (sin duda porque el juicio le fu favorable). Todas estas
luchas le han vuelto nervioso y tuvo que buscar en un sanatorio el pasajero reposo que
necesitaba. En este establecimiento ha conocido a un clebre neurlogo, cuya opinin
acerca de l ha sabido despus.
En 1914 fu llamado al frente como oficial y bien pronto pudo darse cuenta aqu de
su situacin, pues tuvo seguidamente dos lances de honor. En el ao 1916 otro oficial se
"ha comportado tan mal con l que ha fomentado y divulgado la duda que el paciente le
haba comunicado en secreto. El resultado fu un juicio oral en el cual nuestro enfermo
consigui que aqul le diese toda clase de explicaciones.
Aun cuando la cuestin qued entonces bien zanjada, l est convencido de que el
citado oficial conoca su anterior historia, pues ha podido averiguar que fu miembro
del . mismo club del
que su contrincante en X. En 1918 le sucedi algo anlogo y tambin
sali triunfante
lance suscitado, pero con mayor convencimiento de que por donde
.quiera que fuese la gente tenia sospechas sobre su moralidad.
Acabada la guerra volvi a la casa de sus padres y les pidi dinero para restablecer
su despacho de abogado. Ellos se lo negaron y entonces tuvo ocasin de oir como su
madre deca en una habitacin vecina: ''esto no puede ser; est perdido de la cabeza para
siempre". Averiguando las causas de tal afirmacin se enter con gran sorpresa de que
el neurlogo a quien conoci durante su estancia en el sanatorio haba hecho de l un psimo
y anonadante diagnstico psiquitrico. Tal diagnstico era con seguridad conocido por
todo el mundo. Donde quiera que fuese se conoca y se estaba al corriente de su situacin
y se le demostraba a las claras que no se le tomaba en serio. Con sus libros haba con
. seguido interesar al ministro de Justicia de su pas, el cual le haba prometido diversas
recompensas, y de pronto dej de mantener con l correspondencia. Tambin esto deba
atribuirse sin duda a una maniobra de sus enemigos. Si quiere entablar conversacin
con alguien respecto a estos asuntos 1e esquivan bur lonarnente y si quiere recurrir a la va
judicial pata aclararlos le resulta imposible, porque le toman por un enfermo de la mente.
0
Predisposiciones y desarrollos
paranoicos
589
Caso 4.
0:
Wagner provoc en su tiempo un gran estrpito cuando a los 39 aos de edad trat
de matar a los miembros de su familia y a todos los habitantes de una aldehuela, y lleg
incluso a matar a alguno. Antes haba sido siempre un hombre tranquilo, prudente, mo
desto y trabajador. La exploracin de este enfermo extraordinariamente inteligente
demostr que haba intentado matar a su familia por compasin y a los vecinos de la.
aldea por odio. El era onanista y doce aos antes del hecho de autos haba incluso reali
zado la sodoma, bajo el influjo del alcohol. Aun cuando nadie conoca estos secretos, l
se figuraba que todo el mundo los saba y se lo daba a entender. Tal convencimiento di
paulatinamente origen a. ideas de prejuicio y luego a verdaderas .ideas de persecucin;
no parece, sin embargo, que llegase a tener verdaderas pseudopercepciones. El traslado del
paciente a otro lugar provoc una mejora pasajera de su estado.
Al cabo de cierto tiempo reaparecieron, no obstante, las ideas de persecucin, acom
paadas ahora de algunas ideas de grandeza (se comparaba con Jesucristo). El propio en
fermo relat la historia de su psicosis .en una autobiografa de tres tomos.
En dos comunicaciones ulteriores (hechas en los aos 1920 y 1921), GAUPP" ha publi
cado nuevos detalles de este caso. y ha exhibido tambin una poesa de .\VAGNER en la cual.
ste cantaba el delirio de Luis II. Lo ms importante ele estas comunicaciones de GAUPP
es el hecho de haberse presentado, segn nos dice en ellas, una franca remisin del caso ..
~590
Parte especial
rechaza con slidos argumentos la objecin de que pudiera tratarse de una disimu
lacin, Parece haberse presentado en realidad una rectificacin de sus anteriores concep
ciones delirantes. De todos modos, aun ahora cree el enfermo que ha sido mal mirado por
sus compaeros de clnica, por los enfermeros, etc.
GAVPP
0:
Una joven de 29 aos, fina, sensible, delicada y pundonorosa, vive como hurfana
desamparada con una ta que disfruta de esplndida posicin social, que la mima y quiere
incluso con exceso. Estas relaciones de cario se vieron truncadas por los celos que la
joven paciente comenz a sentir de su hermana (ya casada); la cual haba vivido tambin
, con dicha ta en muy buena armona. Al final de un largo viaje, realizado en su compa
a, la paciente comienza bruscamente a mostrarse hostil y huraa para con su ta, hasta
el punto de que al cabo de unas semanas se hace imposible la convivencia de ambas. Como
.quiera que la enferma disminuye rpidamente de peso y llora siempre, la ta, antes de dar
.por consumada la ruptura, manda llamar a un mdico. Entonces se averigua que la pa
, ciente que por lo dems es ligeramente jorobada ha credo notar, en una de las
fondas en que pararon durante el viaje, que un seor haba tratado de aproximarse a ella
. y de pronto haba dejad de seguirla. Tal cambio en la conducta del desconocido lo inter
. pret suponiendo que su ta haba intervenido y haba ordenado a dicho seor que se
: retirase, o le haba asustado contndole algo desagradable. En realidad como se adivina,
. la ta estaba completamente ajena a la cuestin. El citado seor no haba sido nunca
presentado a las dos mujeres, ni haba hablado nunca con ellas, y toda su intervencin
quedaba limitada a haber estado juntos (con el resto de los huspedes) en la mesa
.. redonda de la fonda. Todo esto era reconocido por la enferma, mas a pesar de etilo segua
firme en su creencia. Al cabo de un ao comenz a decrecer en la enferma su resentimiento
y despus de otro ao haban vuelto a establecerse las relaciones normales entre ambas
mujeres. De todos modos es dudoso que la paciente se encuentre completamente conven
, cicla de lo injustificadas que eran sus suposiciones.
Caso 6.:
Bernardo Br., campesino y cochero. Nacido en 1883.
El paciente es trado por su padre a la clnica de Tubinga el 26 de noviembre de
1913. Ya anteriormente haba sido despedido una. vez del juzgado, porque se present
. ante el juez para preguntarle si deba sufrir un castigo por el hecho de haber sido sor
prendido masturbndose,
haca tres aos. Un hermano del padre ha padecido una en
fermedad mental crnica, con delirio de grandezas, pero ha conservado siempre su ca
. pacidad para el trabajo.
El enfermo se encontraba francamente deprimido, con una tonoluiad triste del &nimo
y muy propenso a llorar. Habla pausadamente y de un modo cordial, necesitando varias
sesiones para explicar espontneamente los principales acontecimientos de su vida. El curso
externo de los hechos es confirmado por el padre, Desde joven ha sido .un hombre dbil
-de carcter, angustiado y difcil de tratar; incluso cuando iba a la escuela su falta de
nimo para todas las acciones se evidenciaba a cada instante; por el ms nimio motivo se
pona a llorar. Esto no impeda, sin embargo, que aprendiese correctamente todos los co
.. nacimientos escolares y que luego llegase a dominar la tcnica profesional. Un sentimiento
general de malestar y angustia le sobrecoge a veces cuando se encuentra en medio de
mucha gente, o cuando ve una gran cantidad de agua desde lo alto de un puente.
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
591
Parte especial .
se quejaba del trato recibido. Sus temores que nunca habra comunicado espontnea
mente no los consideraba basados sobre hechos positivamente ciertos, pero afirmaba que
no poda quitrselos de la cabeza y que no podia creer que fuesen injustificados. Si se le
contradeca sonrea tranquilo pero escptico. En sus gestos, actitudes y comportamiento
se mostraba perfectamente natural; desde el punto de vista somtico pareca rebosante de
salud. Durante las primeras semanas se sinti protegido en la clinica, pero no tard en
sorprender risas contenidas de sus camaradas, cuchicheos de los enfermeros, frases sueltas
de los mdicos que. parecan hablar de una prueba forense para la comprobacin de su.
onanismo y de su castigo legal, etc. ; "siempre, claro es, se trataba de interpretaciones tor
cidas o equivocadas de hechos realmente sucedidos.
As, se crea que "le iban detrs siguindole los pasos por todos lados". La clnica
le quera meter en la crcel y en la hojilladiario que estaba al pie de su cama se iba acu
mulando material para ello. Desde entonces se le ve frecuentemente con un humor hosco
y con el entrecejo fruncido; si llega a expresar sus ideas se excita y llora; deseara haber
muerto al nacer, haberse ahogado en el primer bao o no haberse despertado del primer
sueo. Una noche, el 17 de noviembre de 1913, se march de la clnica y se escap hacia
su casa. El padre le dijo que era bienvenido. Pero al cabo de un mes volvi a ingresar es
pontneamente en la clnica y pidi un testimonio de que lo haba hecho as (esto es,.
sin obedecer a la presin de los guardias).
Catamnesis dada en julio de 1917 por el padre. El paciente se encuentra ahora bien
centrado. Tiene nocin de la psicosis que pas en la clnica y no han vuelto a present'I'-
sele ms ideas delirantes. Tiene un buen recuerdo" de los mdicos de fa clnica. y les enva
miel para regalo. En compaa de su padre trabaja con ard'or e incluso a veces con pre
cipitacin, de modo que precisa refrenarlo de vez en cuando. Su trabajo es tan bueno como
antes. Su inteligencia y comprensin permanecen claras y su conducta es perfectamente
correcta. No han vuelto a presentrsele sntomas depresivos ni cansancio de vivir, etctera.
Hace algn tiempo conservaba an cierta desconfianca
para determinadas
personas,
pero sta ha desaparecido ya ; en cambio .da muestras todava de angustia cuando ve a
un gucir'dia; tambin se le ve a veces algo meditabundo cuando trabaja solo. En gene
ral sigue estando propenso a la angustia, pero tambin se muestra a veces alegre.
Su modo de ser y su carcter han vuelto a ser los mismos que cuando era joven:
es un buen hombre, tmido y medroso, que es ligeramente susceptible e irritable, pero no
por eso deja de ser cordial, de modo que vive en las mejores relaciones con su familia.
y s us amigos. A todo el mundo hace con gusto un favor y es bastante activo y dispuesto.
Vive solo con sus padres cuya propiedad heredar a su muerte; ya no tiene ideas de
casarse.
brevemente el caso
ARNOLD,
pu
Estudiante de 25 aos (de teologa catlica). Constitucin astnica con carcter lige
ramente basedowiano, temperamento sanguneo y labilidad afectiva y volitiva, un tanto
pueril. En la primera fase de su pubertad tuvo serias depresiones provocadas por la lucha.
persistente contra la tendencia masturbadora, que lleg a provocarle incluso crisis de angus
tia, de las cuales se salv enfrascndose en los estudios teolgicos. Al sufrir el examen de
ingreso le aparecieron las primeras ideas de autorreferimiento, correspondientes precisamen
te a los puntos dbiles de su actitud espiritual interna (interrogacin acerca de su aptitud
para los estudios teolgicos, alusin a la pecaminosidad; preocupacin por la honestidad, re
laciones con la masturbacin). Ahora manifiesta un evidente delirio egocntrico; se Ie
quiere echar del estudio. Intenta substraerse a estas supuestas persecuciones solicitando l
mismo su separacin con un pretexto cualquiera. En realidad lo sucedido es : investigacin
de sus cualidades morales y abandono consecutivo. Entonces trata de dominar la consi
guiente depresin mediante una nueva resolucin heroica: acepta un destino de pasante
de maestro que le haba sido ofrecido, mas lo hace dejando comprender que con ello con
cede un gran favor a quien se lo otorga. Esto calma en principio su intranquilidad interna,
pero pronto el medio socialy
sobre todo su familia (noble) comienzan a herir su
amor propio. Todas estas ideas de insuficiencia son bien pronto elaboradas y transforma
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
593
das en un delirio de complicada intriga, contra supuestos causantes dirige una lucha di
plomtica. En el curso de esta lucha se lanza junto con otros __:_mediante un exagerado
culto a Las prcticas religiosas, a un delirio de grandeza polticoreligioso, que desaparece
rpidamente tras el ingreso forzado en la clnica. Despus de abandonar sta han trans
currido cuatro aos, durante los cuales se ha ocupado ininterrumpidamente
de su profe
sin comercial, sin el ms leve contratiempo y sin ofrecer (en los peridicos reconocimien
tos a que se somete) nada de anormal.
594
Parte especial
1'
Predisposiciones
y desarrollos
paranoicos
59.5
persecucion no slo contra la hija, sino sobre todo contra l. Comenz a recibir de ella
varias cartas diarias, a ser llamado al telfono con falsos nombres y con voz disimulada,
a ser amenazado. con el escndalo, la agresin, etc., etc. Adems, durante este tiempo la
situacin haba sido falseada completamente por la enferma, de modo que sta afirmaba
aho~a que l la haba seducido y vena 'cohabitando con ella desde antes de los 20 aos.
Por consiguiente, haba sido una accin manifiestamente perversa la cometida por l al
querer casarse con la hija. A esto se agregaron otros reproches referentes a cuestiones
financieras y que, desde luego, eran tan injustificados como los anteriores.
Una entrevista con la enferma, despus de haber adquirido estos antecedentes, me
confirm que ella haba deformado delirantemente la situacin. As, no tena el menor
remordimiento ni nocin de culpabilidad, pues se imaginaba ser la victima de un seduc
tor y de una hija desconsiderada y egosta. Su yerno le haba destrozado la vida y la hija
quera ahora completar la obra destructora. Segua amenazando con explicarlo todo a su
marido, tan convencida: estaba de su inculpabilidad. Algunos pequeos fracasos que haba
tenido durante la guerra en su actividad organizadora de la asistencia a enfermos (y que
en realidad fueron debidos a su exceso de orgullo y de intolerancia) los atribua ahora a
los manejos e intrigas del yerno. As se haba formado contra ella todo un complot y una
serie de persecuciones, del psimo efecto moral de las cuales nicamente poda substraerse
dedicndose con toda su energa a los estudios de filosofa estoica.
Entre tanto el mdico de 'la casa haba conseguido poner de manifiesto la naturaleza
patolgica de la resistencia que la madre ofreca para el casamiento de la hija, y esto de
termin que el padre accediese abiertamente al matrimonio. La madre se enter a posteriori y como reaccin escribi una serie de cartas en que pona como un trapo a su hija,
al yerno y al mdico de cabecera. En todas estas cartas se vea con . claridad la ac
titud delirante de la paciente. Pocos meses despus del viaje de novios de la hija la
madre se envenen; y por cierto lo hizo de un modo tan hbil que ni el mdico de ca
becera ni yo pudimos descubrir el txico causante de su muerte.
596
Parte especial
Tratamiento
Hasta hace unos diez aos puede decirse que le habra costado el curso
a cualquier examinando que hubiese hablado de otro tratamiento de la paranoia
que no fuese el de la reclusin. En efecto, la voz de Dubois que por aquel en
tonces se elev en contra de esta opinin, qued sin eco y Iu rpidamente si
len ciada. Si hoy pensamos de un modo algo diferente, no hay duda en que ello se
debe en primer trmino a que con el nombre de paranoia comprendemos algo
distinto de lo de entonces. No solamente hemos aprendido a dif eren Ciar las
formas abortivas y leves y las modalidades sensitivas (de favorable pronsti
co), sino que, adems, sabemos que es posible, hasta cierto punto," la mutua
influencia compensadora entre la predisposicin y el medio, el motivo y el re
sultado de estas formas delirantes ; cuando menos en sus comienzos.
Claro es que no resulta en modo alguno fcil acumular experiencias corn
probantes de esta concepcin; pues como se comprende, en bien. pocas ocasio
nes ser posible saber con certeza si una idea de desconfianza, p. ej., habra
dado _lugar o no al delirio con la intervencin teraputica apropiada y precoz.
No obstante, existen observaciones que hacen cuando menos verosmil la
creencia de los buenos resultados que pueden conseguirse con tal intervencin.
Ya en el ejemplo antes referido de un delirio sensitivo inicial se comprende
que una actuacin psicoterpica precoz habra podido actuar favorablemente,
incluso previniendo mayores males. No podemos, en cambio, decidir si tal in""'.
fluencia habra sido igualmente benfica en el caso 2. de las formaciones de
lirantes. Por mi parte conozco a varios enfermos en los cuales han sido ahoga
das, por as decirlo, en sus comienzos, concepciones delirantes, gracias a for
tuitas coincidencias. As, un fabricante muy pendenciero y altivo que haba
sido llevado por sus adversarios ante un tribunal de honor (en su calidad
de oficial de la reserva) vi una maniobra destinada a perderle para siempre,
en el hecho fortuito de la dimisin del comandante de la circunscripcin; que
era un buen amigo suyo. Estoy plenamente convencido de que dicho fabricante
se habra convertido en un verdadero querulante si e! 'citado tribunal de honor
le hubiese condenado bajo la presidencia del nti~vd comandante nombrado.
Afortunadamente la sentencia fu absolutoria y ello bast para tranquilizarle.
Despus de tales experiencias hemos de creer verosmil que tambin se podra
alcanzar algo en los verdaderos pleitistas si los jueces y las autoridades en
general conociesen estas relaciones o fu e sen puestos en guardia a su debido
tiempo por el aviso de los mdicos competentes.
0
Predisposiciones
y desarrollos paranoicos
597
Apndice
Pslcosls
carcelarias
se.
598
Parte especial
Predisposiciones
y. desarrollos
paranoicos
59~
600
Parte especial
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Leipzig. Vogel. 1895.
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: Erotische Wahnbildungen
sexuell unbefriedigter weiblicher Wesen. Arch. f. Psych.
und Nerv. T. 65, nms. 13. 1922.
602
Parte especial
Las formas
de reaccin
exgenas
603
604
Parte especial
Las formas
de reaccin . exgenas
605
606
Parte especial
sido demostrada hasta ahora para las reacciones psicogenas, las cuales
como sabemos son tambin frecuentes sin ellas. Resulta dudoso decidir si
pueden o no presentarse verdaderas depresiones (coincidentes con las ma
nacodepresivas) motivadas por la misma causa (1) ; tal cuestin es difcil
mente solucionable porque se halla sumamente extendida la tendencia a las
depresiones endgenas, porque muchas causas orgnicas pueden provocar de
presiones (reaccionales) por los motivos psicolgicos que a aqullas se adhieren
y finalmente, porque es muy difcil de diferenciar de las depresiones end
. genas una forma de reaccin especficamente exgena, a saber, el estado de
debilidad emotvohipercstsica (emotionellhyperastetische Schwchezustand).
Por mi parte debo confesar que no he tenido ocasin de ver an ni una
sola depresin de aspecto endgeno, ni una mana "verdadera" que fuesen re
sultantes de causas exgenas. Teniendo en cuenta, no obstante, la experiencia
de otros autores, hemos de aceptar como cierta la ocasional presentacin de
casos de este gnero . y por consiguiente hemos de buscarles una explicacin.
Esta resulta relativamente sencilla para las secciones psicgenas que, como
vimos antes, se observan tras de todas las causas lesionales orgnicas imagi
nables. Aqu anlogamente a lo que sucede. en la neurastenia de los neur
patas..:___ las causas exgenas no hacen ms que poner en movimiento un me
canismo (endgeno) preexistente (la sugestibilidad), gracias a que disminuyen
la capacidad de resistencia nerviosa y libertan as las tendencias patolgicas
que se haliaban reprimidas. Tambin en los casos de mana engendrada por
la va exgena se podra recordar el estado de equilibrio inestable (lbil) en
que viven per sistenternente muchos manacodepresivos; pero en este punto
nuestras actuales concepciones patognicas nos permiten ser algo ms preci
sos; en efecto, suponemos que en la locura manacodepresiva existen delica
das alteraciones endocrinas que casi siempre se desarrollan sin causa externa
aparente, pero que por excepcin podran ser tambin consecutivas a una gro
sera perturbacin de los procesos del metabolismo orgnico. Precisamente
vimos antes que las autointoxicaciones corporales podan llenar la laguna exis
tente entre las psicosis funcionales y las orgnicas. De otra parte, ya son co
nocidos desde hace tiempo la influencia que la iniciacin de un acceso febril
puede ejercer en la aparicin de una incoherencia ideolgica, el papel que
una enfermedad de estmago puede desempear en la produccin de una pa
ratimia y el que el agotamiento representa en la aparicin de un cuadro de
presivo, alteraciones mentales todas ellas que pueden resultar muy difciles de dif crenciar de los sndromes puramente endgenos; anlogamente, no
es posible tampoco establecer una lnea de demarcacin precisa entre las de
presiones climatricas normales y las manifiestamente patolgicas, y por esto
precisamente podra en ltimo trmino, en algunos casos, ser como cree
SPECHT una simple diferencia cuantitativa la que determine que una pertur
bacin metablica provoque cuadros mentales homnimos o heternimos. Si
un chico pone sus torpes manos sobre el muelle real de un reloj es evidente
que esta accin tendr otras consecuencias que las que habra determinado
la modificacin de la longitud de su pndulo hecha por nosotros ; pero tambin
(r)
exgenas
607
6.Q8
Parte especial
Bibliografa .
BoNHOEFFER: Zur Klassifikation der symptomatischen
Psychosen. Berl. Klin. Wochen
schrift. 1908.
: Zur Frage der exogenen Psychosen. Zentralbl. f. Nervenheilk. 1909.
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SPECHT: Die Frage der exogenen Schdigungstypen, Zeitschr. f. d. ges Neurol. u. Psy
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STERTZ, G.: LEWANDOWSKYS Handbuch. Tomo complem., nm. r; pg. 639.
Citado
por BoNHoEFFER.
Parte especial
610
Consiguientemente
hojilla clnica:
rganos
internos,
etc.
611
6i2
Parte especial
trado un nmo asesinado, con el cuerpo pinchado, y esto explica que, confundiendo de un
modo fantstico las relaciones de tales hechos entre s, llegase a la absurda idea antes
referida.
Siibjetivamente.
Se queja de cansancio y de sensacin de angustia. A veces tiene
un indeterminado sentimiento de malestar. Por naturaleza es "un hombre de voluntad",
"una naturaleza volcnica",
que se excita fcilmente. En general su matrimonio ha
transcurrido felizmente, aun cuando de vez en vez ha tenido diferencias con" su . mujer.
Nunca ha dudado de su fidelidad ni duda ahora tampoco. Han tenido cuatro hijos, uno
de los cuales muri durante la guerra. En los ltimos tiempos ha tenido bastantes ro
zamientos con el gerente de la casa en que se encuentra empleado, pero no ha podido
hacerle entrar en razn. "Los hombres deben siempre allanar lo que han de exponer".
Siempre resulta correcto, no obstante, lo que se hace.
Los problemas de transposicin de palabras son resueltos hoy con facilidad.
Entre las alucinaciones de naturaleza acstica solamente puede registrarse una. En
la noche del IO al II de julio de 1923 oy de pronto que llamaban, despert a su mujer
y la hizo escuchar. Ella crey que l se haba equivocado. El paciente cree que debi oir
algn rudo de la calle alguien que tropez con una lata, por ejemplo y lo inter
pret torcidamente.
.
Las apariciones pticas comenzaron despus de las inyecciones de suero salino. En
tonces percibi tambin claramente el trabajo de su corazn y oy con perfeccin sus
latidos.
.
Ayer fu el primer da que "durmi bien, nuevamente". Antes ha dormido siem
pre mal. El viernes (13VII23) no peg un ojo. Se despidi de su familia. Crey, no obs
tante, que bastaba con despedirse de su mujer y que aun no haba necesidad de desper
tar a los hijos. Dij o : "el corazn se ha vuelto caf; el molino se ha revuelto".
1,7VII23. Hoy aparece ms tranquilo, cansado y con una actitud de ligera inhibi
cin. No puede demostrarse la ms leve turbacin del conocimiento.
Preguntado por sus pseudopercepciones
pticas dijo que haba tenido dichas irn
. genes en los ojos, pero no ante los ojos sino dentro de ellos; las imgenes solamente
persistan mientras los tena cerrados y desaparecan al abrirlos.
Tampoco hoy puede comprobarse nada en el terreno de las pseudopercepciones acs
ticas. Unicamente ha odo una vez la campana anunciadora de la comida.
El pensamiento se muestra hoy algo lento, pero el juicio es claro; en los das
anteriores, sobre todo antes del ingreso en la clnica, las ideas se le acudan en tropel
y se entremezclaban.
Afecciones internas
Enfermedades del corazn. Con bastante frecuencia se describan antes
alteraciones mentales en los enfermos del corazn. En los ltimos aos se ha
odo hablar menos de este asunto, seguramente porque la psiquiatra se mues
tra algo ms cauta para admitir relaciones etiolgicas. En realidad, antes pare
ca ignorarse el hecho evidente de que entre el gran nmero de enfermos car
dacos debe existir un cierto nmero que ofrezcan una personalidad psicop
tica, de suerte que no toda psicosis observada en un cardaco debe ser inter
pretada como consecutiva a su lesin cardaca. De otra parte, se comprende que
es natural que estos enfermos ofrezcan una cierta intranquilidad, excitabilidad,
_;
J
613
l4
Parte especial
Psicosis de la generacin
En cambio, resulta indudablemente cierto que los procesos de la generacin de la mujer ofrecen ciertas relaciones con las enfermedades nerviosas y
mentales, relaciones que no siempre se limitan a ser de naturaleza psicolgica.
Menstmacin. Y a la menstruacin se acompaa a veces, adems de can
sancio, cefalalgia, vrtigos, falta de apetito y malestar, de un estado deprimido
o excitacin del nimo, irritabilidad, angustia, ideas abortadas hipocondracas,
de autoacusacin o de celos; segn Prr.z y HELLER, un 35 por roo de las sui
cidas llevan a cabo su fatal resolucin durante la menstruacin (2). Tambin
vimos antes que algunos estados de excitacin catatnica acostumbran a exacer
barse durante Ia menstruacin; anlogamente, pueden aumentar su intensidad
o presentarse~ durante la menstruacin, o en los das que la preceden, toda
suerte de estados obsesivos e impulsivos (poriomanas, dipsomanas, clepto
manas) y accidentes histricos.
Embarazo. Ms frecuentes aun son las perturbaciones nerviosas leves
durante el embarazo. El considerable cambio del metabolismo basta para hacer
comprensibles estos trastornos, sin que. sea necesario admitir como una causa
efectiva y constante las alteraciones en las vellosidades coriales que han sido
puestas de manifiesto por ScHMORL (VEIT, \VEICH.HARDT, PITZ). FREUND y
:VIoHR han comprobado la. toxicidad del suero placentario, y en el aumento de
.volumen del tiroides, as como en la exaltacin de los reflejos rotulianos (NEu
MANN), tenemos asimismo los signos indudables de la participacin que todo el
cuerpo, incluyendo el sistema nervioso, toma en el proceso del embarazo.
Ciertamente, los trastornos nerviosos del embarazo no son comparables
entre s desde el punto de vista diagnstico y pronstico.
Especialmente las anomalas vasomotoras, como el calentamiento y el en
(1) Unicamente Horras ha llegado a otro resultado.
(2} Una simple divisin muestra que la mujer se encuentra aproximadamente
14 por roo de su vida menstruando entre la pubertad y el climaterio.
un
generales,
615
friamiento de las manos y los pies, los escalofros, los calambres de las pan
torrillas, el malestar general, la anorexia, las nuseas, la repugnancia para
ciertos. alimentos (la carne, por ejemplo), los cambios del humor, la irritabi
lidad, la tristeza, la tendencia a la depresin y a ligeras concepciones hipocon.
dracas, son sntomas de observacin demasiado frecuentes en las embarazadas
para que de su presencia puedan deducirse grandes cosas. De peor pronstico
son ya, en cambio, los vrtigos, las neuralgias graves (citica, mastodinias, neu
ralgias del trigmino), vmitos violentos o incoercibles, los estados de angustia,
las alteraciones manifiestas del carcter, los "caprichos" (comer arena, yeso,
granos de caf), las tendencias clepto y pirmanas y los estados crepusculares.
La mayora de los trastornos de este segundo grupo prueban ya, por su natu
raleza, la coexistencia e11 la enferma de un fondo psicoptico y eventualmente
histrico. El sntoma ms temible de los antes dichos: los vmitos incoerci
bles, es en realidad muy asequible a la sugestin (ALZHEIMER).
Por lo dems, tambin se sabe: que algunas enfermas nerviosas mejoran
notablemente durante el embarazo, . de suerte que sus familiares afirman que
nunca las haban visto tan dciles y tranquilas.
Mientras que los trastornos leves que acabamos de citar se presentan pre
ferentemente en Ja primera mitad del embarazo, las psicosis manifiestas acos
tumbran a ocurrir en su segunda mitad, Adems, por regla general, ocurren en
mujeres de cierta edad. RuNGE afirma que todas las psicosis graves las ha visto
presentarse despus de los 25 aos y que en las embarazadas ms jvenes
nicamente ha observado los trastornos psquicos histricos y coreicos. Con
esto se relaciona asimismo el hecho de que las psicosis ms graves (catatonia,
melancola) se observan casi exclusivamente en las multparas.
Patoqnesis. .La patognesis d estas psicosis se muestra bastante obscura.
hasta la fecha. En ningn caso pueden ser consideradas como simples conse
cuencias del embarazo. Y a el mero hecho de que no exista trastorno psquico
alguno observado durante el ciclo generativo de la mujer (incluyendo el parto y
el puerperio) que no pueda ser observado independientemente de l y tambin
en el hombre (RUNGE) debe hacernos pensar en contra de una relacin soma.::
tica causal de ambos hechos. Hay que aadir a esto que el embarazo puede
ocasionar trastornos mentales por un mecanismo puramente psicolgico. Pero
lo verdaderamente curioso, de todos modos, es que los trastornos mentales de
las embarazadas solteras no son ms frecuentes ni ms graves que los que se
observan en las casadas; por consiguiente, las influencias morales penosas que
cabe suponer en las primeras no son suficientes para hacer inclinar la balanza
estadstica. En . cambio, es frecuente observar depresiones reaccionales en se
cundparas que han tenido un mal embarazo anterior, o en mujeres que por
conveniencias sociales temen el nacimiento de un nuevo hijo (E. MEYER). En
tal caso, la idea de hallarse embarazada es eJ ltimo motivo psicolgico de la
sintomatologa morbosa: reproches y quejas contra el marido, odio hacia el
que ha de nacer, angustia, ideas de suicidio, de autoacusacin, etc. Como es
natural, la presentacin de tales ideas presupone siempre la existencia de una
constitucin psicoptica; pero sobre su fondo se desarrolla el trastorno obe
deciendo a un mecanismo psicolgico tan claro sin repercusiones corpora
les que incluso en ocasiones basta con que desaparezcan los signos que hicie
Parte especial
generales, rganos
internos,
etc.
61 7
618
Parte especial
generales,
rganos
internos,
etc.
6 19'
ridas a una infeccin. Cuando se puede poner de manifiesto otra causa, resulta
ser el trastorno una fase del curso de la locura manacodepresiva o de la es
quizofrenia, cuyo principio o explosin, por lo dems, puede ser determinado
por el puerperio.
En la estadstica de RuNGE el 36,84 por roo de los casos perteneca a
la demencia precoz, el 19,64 por roo a la locura manacodepresiva, el 7,89
por 100 a la locura histrica, el 25 por 100 a la amencia y los delirios febriles,
y el 6,68 por roo a las psicosis eclmpticas. De estas formas los accesos de
locura manacodepresiva apenas si pueden ser referidos al puerperio, y las;
afecciones esquizofrnicas nicamente deben serlo con grandes reservas.
Era, sin duda, una intolerable petitio principii no querer poner en rela
cin los procesos esquizofrnicos que se iniciaban durante el puerperio y los.
procesos de la generacin, porque se admita que la demencia precoz constitua .
una entidad morbosa nica. Igualmente haba podido seguirse un criterio opuesto
y admitir que los sndromes esquizofrnicos incluyendo la demencia dis
gregada podan ser causados por mltiples influjos, y que las psicosis puer
perales que se curaban y las que terminaban por la demencia esquizofrnica.
se relacionaban etiolgica y patognicamente del mismo modo que un simple
catarro del vrtice pulmonar y una grave tisis. Pero este criterio tampoco ha.
sido probado hoy en da, y s_obre todo nos falta, hasta la fecha, la prueba de
que las jvenes mujeres se vuelvan con mayor frecuencia esquizofrnicas du
rante el puerperio que fu era de l.
Tambin las psicosis puerperales de tinte histrico no se comportan de
un modo uniforme desde el punto de vista patognico. La mayora resulta,
desde luego, de una predisposicin endgena; pero de otra parte es posible que
ciertas intoxicaciones conduzcan tambin ocasionalmente a cuadros de apa
riencia netamente histrica.
Por el contrario, para las psicosis eclmpticas est fuera de duda su ca
rcter exgeno, y para los casos que RuNGE incluye en el grupo de la amencia.
es asimismo, cuando menos, muy verosmil el mismo criterio.
Recientes investigaciones, especialmente llevadas a cabo por BoNHOEFFER, ~
han demostrado que esta forma solamente se presenta acompaada de elevacio
nes trmicas; de esta suerte ha sido salvada la fundamental distincin que
hasta ahora se estableca entre la amencia y los verdaderos delirios febriles.
Esto resulta an ms creble, si se tiene en cuenta que la psicosis amencia!
(que puede durar de unos das a unos meses, pero termina generalmente por
la curacin), puede ser definida del mejor modo considerndola como un de
lirio febril enmascarado. Tambin se observan aqu, en primer trmino, las.
turbaciones del conocimiento, las pseudopercepciones sobre todo visuales
y la agitacin motriz. El comienzo de 'las psicosis puerperales tiene lugar ge
neralmente en el curso de la primera semana, y entre sta y la segunda com
prenden la iniciacin del 75 por 100 de los casos (RuNGE). Cerca del 40 por
100 de las enfermas son primparas.
El pronostico de las psicosis puerperales depende, como es natural, de
la forma morbosa de las mismas. Los estados de excitacin histricos son de
pronstico favorable. Los accesos de locura manacodepresiva toman su curso
acostumbrado y se curan, pero dejando siempre la amenaza de una recidiva
Parte especial
ulterior. Peor es, desde luego, el pronstico en los casos de psicosis de tona
lidad esquizofrnica; pero precisamente se presenta aqu una dificultad para
el mdico, y es: que estos casos pueden ser casi imposibles de diferenciar,
al principio, de los pertenecientes al grupo de la amencia. La iniciacin de uno
de tales procesos demenciales puede ser un cuadro alucinatorio agudo, con
confusin mental pronunciada, que haga equivocar el diagnstico; inversa
mente es posible tambin que estados psicticos de favorable evolucin exhiban
en algn momento sntomas "catatnicos".
En total, AscHAFFENBURG registr ms de un 53 por roo de curaciones.
La teraputica deber circunscribirse en muchos casos a la enfermedad cor
poral fundamental, tratando los sntomas mentales de acuerdo con los prin
cipios generales de la terapia psiquitrica. En los casos de violenta agitacin
motriz, en la mayora de las psicosis infecciosas, debe efectuarse cuanto antes
la reclusin en un instituto psiquitrico.
Psicosis de la lactacin. Tambin las psicosis que se presentan despus
de la sexta semana del puerperio y que de acuerdo con la terminologa an
tigua se denominan psicosis de la lactancia : han disminudo su frecuencia
en estos ltimos tiempos. Segn MEYER, constituyen aproximadamente el 1,6
por roo del total d psicosis femeninas. Con la mxima frecuencia, estas psi
. cosis comienzan entre el segundo y el quinto mes despus del parto. Es extra
ordinario el hecho de que las enfermas son generalmente jvenes y adems
predomina el nmero de las multparas, hasta el punto que el 91,77 por roo
dc los casos de RuNGE eran de multparas. Esta observacin hace pensar si
podr desempear algn papel etiolgico la rpida sucesin de embarazos en
mujeres jvenes. Respecto a su forma, estas psicosis se distribuyen en los
siguientes grupos, por orden de frecuencia: procesos demenciales (41 por roo),
locura manacodepresiva y, en mucha menor proporcin (r6,6 por roo) los
'cuadros de tipo amencia! (RuNGE). Desde el punto de vista sintomatolgico
se trata generalmente de formaciones delirantes crnicas, que toman con fre
cuencia una tonalidad melanclica. Aproximadamente la tercera parte de los
casos reunidos por L. HocHE han permanecido incurables ; los restantes
han mejorado o curado. Precisa observar, no obstante, que estas psicosis tienen
un .promedio de duracin ms largo que el de las psicosis puerperales. Su tratamiento se ajustar a las reglas de Ja terapia psiquitrica.
Autointoxicaciones
Uremia. Prximos parientes de las psicosis de la generacin son los tras
tornos psquicos que se observan en la uremia, y que vamos, por consiguiente,
a estudiar a continuacin.
La uremia aguda se inicia casi siempre por dolores de cabeza, vmitos,
postracin, inactividad o hiperexcitabilidad; entonces sigue frecuentemente un
acceso epilptico o un desmayo y despus se instalan el caracterstico atontamiento o los cuadros delirantes, en los que no es raro que se injerten tambin
sntomas catatnicos (BiscHOFF, Ascor,r). Los enfermos se tornan incoherentes,
confusos y desorientados; la percepcin, la atencin y la capacidad cornbinato
1.
.generales, rganos
internos, etc.
62 b
<622
Parte especial
Operaciones del bocio. Tras las operaciones del bocio se observa, ade
.ms de Ja caquexia tpica, cuadros delirantes que toman a veces una tonali
dad catatnica y pueden llegar a ser difciles de diferenciar de la esquizofre
.nia. En un caso de observacin personal existan, adems de los sntomas ca
tatnicos, fenmenos de irritacin cortical en el territorio del facial; en un
caso de BoNHOEFFER (completamente distinto desde el punto de vista psquico
y acompaado de accesos tetnicos) se observaban tambin sntomas neuriti
cos . y el signo de Babinski.
Tetania. Los estados de excitacin agudos de la tetania se caracterizan
,generalmente por la presencia de una excitacin angustiosa con pseudopercep
ciones y desorientacin (v. FRANKHocnwART). En otros casos (BoNHOEF
FER) se presenta somnolencia, lentificacin de todos los procesos psquicos, hos
quedad, gran agitacin motriz (que se manifiesta por gestos y que puede lle
gar a una intensidad extraordinaria).
En los captulos correspondientes especiales trataremos del mixedema y
del cretinismo.
A modo de apndice diremos aun que en la caquexia carcinomatosa se pue
. den observar alteraciones psquicas anlogas a las aqu descritas, y que quizs
es posible observarlas asimismo segn se desprende de algunas contribucio
.nes cientficas recientes en los casos graves de inanicin.
Psicosis infecciosas
Es un hecho indiscutible y conocido desde antiguo el de que las enferme
dades infecciosas graves pueden dar lugar a alteraciones psquicas. Para juz
.gar crticamente todas las observaciones publicadas sobre el particular se
generales,
623
624
Parte especial
Psicosis febriles
En este grupo distinguiremos como BoNHOEFFER, en primer lugar los es-iodos epileptif armes de excitacin - que. generalmente son seguidos por. una
fase estuporosa , en segundo trmino los cuadros alucinoides, y por ltimo;
la verdadera amencia.
generales,
625
626
Parte especial
las ideas delirantes que .manifest. Slo por excepcin persiste un delirio
residual.
En los casos graves sucede a la fase de excitacin un estado estuporoso
en el cual faltan la intranquilidad motriz y la angustia, pero persiste en cam
bio la desorientacin, a la que se agregan ahora una lentitud reacciona! con
tendencia a la perseveracin y, en algunas ocasiones, flexibilidad, perturbacio
nes afsicas y aprxicas, defectos de la capacidad de fijacin de estmulos y
confabulaciones. Adems .de la flexibilidad crea se presentan tambin snto
mas negativistas y estereotipias.
Como BoNHOEFFERdice, la relacin entre estos cuadros clnicos y los
.sindromes epilpticos se encuentra confirmada por el hecho de que en los nios
se observa ocasionalmente la aparicin de accesos convulsivos cuando aumen
ta la fiebre.
En las infecciones muy graves (tifus, sepsis) no es raro observar los de
nominados delirios musuodores, con grave obnubilacin y musitacin conti
nua, que son seguidas generalmente del coma.
Ejemplo:
F. B., nacida el 5 de julio de 1873.
Inflamacin pulmonar. Hace tres das que tiene un estado de confusin mental con
habla violenta e incoherente, gritos, agitacin, risas, cantos, lloros. La paciente ha visto
formas; soldados que cantaban, animales que quedan agredirla, en las paredes ve moscas,
polvo, etc.
Ingresada a los tres das. 15Vl1915 en Gelsheim.
.
.
La paciente se encuentra tranquila en la cama, da la impresin de hallarse cor
poralmente agotada; habla mucho en un tono algo declamatorio y cantante, como si se
hallase aun en un estado de ensueo : "No tengo la fuerza necesaria para separar los
cabellos, en la cabeza parece que tengo una lmina de plomo. Tambin la boca me parece
de plomo. El habla ha huido de m. La debilidad ha desatado algo en el cuerpo, que
ahora no est refrenado. Desde agosto se ha ido engendrando esto silenciosamente, poco
a poco, de modo que algo ha sucedido en mi cuerpo, pero no s qu es. Mis pechos han
languidecido y ya no sirven para nada. La palabra debe estar siempre en movimiento,
con cien tonos y voces. He fundido todo el poder de mi marido en una marmita. Es
bueno que hayan venido ustedes, porque si no ya no habra seguido siendo mujer. Quera
, trabajar para mis muchachos, que pronto sern hombres, pero ninguno holgazn; que
na ser ahorradora. Una mano lo quiso y la otra no".
Sobre las pseudopercepciones dijo (en parte a posteriori):
A veces vea muchachos bailando, que eran muy amables y me alegraban. Luego
me ha dado 'algo un golpe: era una masa de hierro. Eran niitas las que formaban . el
corro. A veces notaba una sensacin como si me mojase la lluvia; una vez percib como
si hubiesen mosquitos sobre mi cuerpo. A veces zumbaba un viento loco que susurraba :
calla, calla (chitn, chitn = Kusch, kusch),
Ha odo voces quejumbrosas mientras dorma. Oa cada tono y todas las modali
dades, que deban ser percibidas para su mayor angustia y preocupacin.
Ni en el tiempo ni en el espacio se encuentra orientada la enferma. Cree que es
por Ja maana que debe desayunar y mandar a los nios al colegio. En cambio. sabe
que ha sido trada al asilo en el autobs. Al contestar a algunas cuestiones da la impre
sin de hacerlo de un modo automtico, esto es, sin reflexionar lo ms mnimo.
18IV .. Ms tranquila y clara. Contesta bien a las preguntas referentes a su pasado
y no se observan en ella iagunas de memoria; la capacidad de fijacin de estmulos se
encuentra an intensamente perturbada; admite que su marido ha ganado 24 marcos se
manales, pero no llega a determinar cunto gana al mes; porque durante el clculo pierde
la cuenta.
generales,
rganos internos,
etc.
Alucinosis,
62 7r
est
Parte
2H
especial
f arma
Ejemplo:
Cuadro amencia!. Puerperio. Fiebre ligera. Se siente envenenada. Huele ' gas. Algo,
se quema. Fuego. Quiere abrir ventanas. Se abalanzan hombres sobre ella. Tiene millones.
y quiere regalarlos ; est espantada. Se mesa los cabellos, se muerde los dedos y golpea.
con el puo sus piernas; est maldita, ya est muerta y el fretro la espera. "Denme el
anillo de ah. Quiten esas flores, estn envenenadas". Reza el padrenuestro. Llama: Fe
derico, Federico; l est fuera, ante la puerta. Precisa abrirla. Su hijo hace tiempo que
est muerto y ya no le pertenece. Se acusa de haber cohabitado con otros hombres. Ella
es la santa Mara, est muerta, ha perdido al mundo, ha de ser asesinada. Vendr el
marido y ella quiere conservar su inteligencia. "Flores, veneno, ahora agua, aquella pa
rece como una madre, oigo su voz".
"Olvido todo como con la mquina voladora; mi marido est en la clnica, no,.
est muerto, o bien Federico, le dar todo lo ms una flor; ahora me espanto, '.
Reconoce falsamente a personas. Al Rey, a la abuela del diablo. Angustia. "S~.
todo es pesado como sal".
En su cuerpo todo est podrido. Ha tenido fiebre y ha sido enloquecida por per
sonas; por esto tiene que frotarse las manos. "No puedo dormir, mi marido me ha
medio matado, ahora grita mi madre, estoy loca furiosa". Le ha sido robada la fuerza;
ahora est en el cielo. Verbigera, Desgarra, muerde, escupe, golpea. Oye carruajes en
el patio, habla de dinero, millones, hace grandes negocios, compra grandes bienes; oye el
piafar de los caballos, ruega al buen Dios, ve ngeles, hace toda clase de "diableras" ;
versifica. Oye voces, el padre habla con ella a travs de la pared. Ha heredado roa mi
Bones de Amrica; va a construir palacios.
Ejemplo:
H. VV., de Slze. Mujer de un pastor. Nacida el 2041882.
Desde hace siete aos se mostraba nerviosa y se quejaba de dolores de cabeza.
Una cura de sobrealimentacin la mejor entonces notablemente. Hace cinco aos tuvo.
su primer embarazo; hace tres el segundo. Durante ellos se mostraba irritable. El 21012
tuvo el parto. Ya en el .curso de este embarazo se haba quejado de presin en la cabeza
y mostraba una gran labilidad del humor. Parto espontneo. Nueve das despus tuvo
fiebre, ocasionada por una mastitis, que cedi rpidamente. De pronto volvi a subir la.
temperatura (40'2) instalndose una fiebre remitente, que motiv su ingreso en la clnica
mdica, en la cual se comprob la existencia de una cistitis y una pielitis; tambin ce
dieron stas con rapidez. El 13 de octubre: estado de excitacin con prdida del juicio;
generales,
rganos
internos, etc .
629
canta y reza a voz en cuelo; no reconoce a las personas que la rodean. Despus se tran
quiliza y centra, hasta ayer, que vuelve a presentarse una intensa agitacin. La paciente
cantaba en voz alta, rezaba, lloraba, rea y gritaba desordenadamente,
con todas sus
fuerzas. Tema que se la quera enterrar viva, vea luces y crea estar en el cieio. Si
multneamente mostraba claras estereotipias en el habla y en los movimientos.
19 de octubre.
Por la tarde se excita a ltima hora. Por la noche, a pesar de varias inyecciones
de escopolamina y morfina, con escasos intervalos, se muestra hipercintica y verborreica.
La paciente es vctima permanente de sus pseudopercepciones,
que af ectan casi
siempre al odo, pero que tambin se presentan en la esfera visual, interrumpiendo
a
cada instante el curso de su pensamiento. El estado de nimo cambia con frecuencia y
rpidamente, junto con el contenido de las alucinaciones; tan pronto existe una violenta
angustia acompaada de movimientos defensivos, como aparece . una absurda alegra, con
cantos y risas. No es posible fijar la atencin de la paciente ni obtener de ella respues
tas coherentes. Prueba obtenida de su conversacin: "Ustedes me han hipnotizado y me
han quitado el juicio con la bebida. Mi querido Hans, me pareca oir tu voz. Soy tan
virtuosa ; a un tardar en morir. El seor Profesor me ha trado al infierno".
Con frecuencia da estridentes chillidos ; mientras habla est en continuo movimien
to, gira los brazos en forma de maza, mueve desordenadamente la cabeza y agita todo su
cuerpo, repitiendo con frecuencia los mismos movimientos;
de pronto, a fo mejor.: se
calla, mira al cielo con los ojos desmesuradamente
abiertos, como si viese algo hermoso,
y dice: ,. Dios mo. Oh. Dios mo". Habla ininterrumpidamente
tan pronto como cesa la
accin de los sedantes.
La ingestin de alimentos se encuentra muy dificultada; a veces se consigue hacerle
tomar una pequea cantidad de leche, pero generalmente aprieta sus dientes y tira hacia
atrs la cabeza, de modo que no es posible dominarla en bastantes ocasiones.
ar de octubre. Algo ms tranquila, por lo dems .contina alucinada y trastornada:
"No les conozco, todos ustedes tienen otras caras. En nombre de Dios no me pueden
hacer nada .. Estn paralizados. Dnde est Hans? Si l tuviese culpa yo no podra ver
a Dios. Hansing, Hansing, veo a Dios, vivo, y los muertos no pueden hablar".
A los siete das. Alimentacin con la sonda. Confunde al mdico con el diablo y
dice que la ha hipnotizado. Muy intranquila.
"Si siempre soy tratada como Cristo, he de creer que soy Cristo. La voz de mi
padre me ha hablado a travs de la pared".
A los catorce das est algo ms centrada, entonces llora porque est gravemente
enferma y tiene fiebre alta; persiste la falta de reconocimiento de las personas que la
rodean.
Aumenta la fiebre hasta 39. Mastit.s, Se practica una incisin y se evaca pus en
abundancia.
Habla de su marido (Hans), de Cristo y del "investigador", haciendo a
veces ripios con ellos.
Al cabo de. un mes la paciente trata de orientarse en su derredor, pero aun no co
noce a nadie.
A las cinco semanas, visita del marido, al cual reconoce y da algunas respuestas
correctas. Se muestra relativamente juiciosa, ms limpia y tiene menos pseudopercepciones.
A las siete semanas. A veces tiene aun angustia y sufre pseudopercepciones.
R
pidos cambios del humor; primero extiende amistosamente y sonriente la mano al m
dico, pero de pronto la retira con todos los signos del miedo. Perplejamente
pregunta:
" qu hay, pues, aqu?".
A los dos meses. Contina la labilidad del nimo; tan pronto se encuentra alegre
y dispuesta a bromear, como le vienen ganas de llorar. Defectuosamente
orientada; re
cuerda muy incompletamente lo sucedido; menos alucinada.
La paciente cuenta que por la noche ha odo una voz que pareca proceder del ar
mario; tambin oye voces injuriantes,
A los tres meses. Tranquila, coherente en el habla, correcta en su conducta. Sale
a paseo.
A los cinco meses abandona, curada, la clnica.
630
Parte
especial
I~
rganos
internos, etc.
631
632
Parte es pedal
Tifus
Una de ellas es el tifus, sobre la cual han realizado recientemente profun'
das investigaciones SErGE y STERTZ, entre otros.
Como en la inmensa mayora de las enfermedades infecciosas, predomi
nan aqu en los perodos febriles los fenmenos delirantes, y despus de la
defervescencia las excitaciones epileptoides y los estados crepusculares. Con
extraordinaria frecuencia se observan paratimias eufricas e ideas de gran
deza (que durante las epidemias de la. guerra se han traducido, como es na
tural, en primer trmino, por planes y proyectos militares absurdos y despro
porcionados). Tampoco son raros los estados de estupor. En cambio, los cua
dros amenciales han sido echados de menos en los soldados, quizs porque esta
forma es ms bien caracterstica de las mujeres (BoNHOEFFER).
MLLER, SEIGE y STERTZ citan tambin la frecuente persistencia de un
delirio residual, que prefiere asimismo para tema las ideas de grandeza. En la
convalecencia no es frecuente observar psicosis manifiestas t cuando se pre
sentan corresponden a los sndromes pseudoparaltico o amnstico. Este l
timo evoluciona aqu tambin casi siempre con perturbaciones mnmicas de
carcter retrgrado, pero se distingue de los estados semejantes (de etiolo
ga diferente) por la posibilidad de vencer pasajeramente la perturbacin de
la memoria inmediata con un esfuerzo de la atencin (STERTZ).
Es dudosa la relacin que pueda establecerse a base del ocasional empeoramiento de una esquizoirenia por el tifus (1). STERTZ apenas si ha ob
servado la presentacin: de manias en la convalecencia, pero ~ ha tenido
ocasin de confirmar, en cambio, repetidas veces, la existencia de la euforia
orgnica a que antes hemos hecho referencia. Cosa anloga sucede con las
(r) N. del T.-N osotros hemos tenido ocasin de observar varias veces el hecho con
trario, o sea, la mejora y hasta la desaparicin (despus de la infeccin tfica) de un
sndrome esquizofrnico preexistente.
generales,
rganos internos,
etc~
633
depresiones, que por lo dems, son raras de observar en este perodo; las
formas puras no se presentan como consecuencia directa de la infeccin, en
cambio ocurren con frecuencia accesos repetidos de tonalidad angustiosa y
triste. Pero incluso estos presuponen la existencia de una intensa predispo
sicin psicoptica, a la cual se deber igualmente el desarrollo hipocondraco
o histrico ulterior de los sntomas exgenos primitivos.
El aqotamiento neurastnico puramente exgeno desempea en la conva
lecencia del tifus un papel tan importante, que todos los otros estados ob
servados pasan a ocupar un segundo plano. En 200 enfermos examinados
por STERTZ lo ha encontrado este autor un 60-70 por 100 de las veces; los
grados muy intensos correspondan, desde luego, a casos en los que coexista
casi siempre una predisposicin psicoptica.
La naturaleza de estos graves estados de dficit ha sido plsticamente in
terpretada por STERTZ al decir que se debe a la falta de toda turqencia psquica. Los enfermos parecen postrados y aplanados; no hablan de impresiones
nuevas, son parcos en palabras y se muestran indiferentes ante todo lo que
puede suceder en su alrededor. En cambio son extraordinariamente sensibles
a los rudos; todo les excita y cualquier palabra puede encolerizarlos; el sueo
es intranquilo y se ve perturbado por molestas pesadillas, La fatigabilidad
es tan grande que al cabo de poco tiempo de leer se presentan chiribitas en
los ojos y las letras desaparecen; anlogamente fracasa a las pocas frases
todo intento de escritura. Todas estas perturbaciones, que con frecuencia se
acompaan de temblor, exageracin de los reflejos tendinosos, taquicardia,
pulsabilidad y tendencia al sudor, etc., desaparecen en seis u ocho semanas.
Como una consecuencia especial de esto y de otras infecciones citaremos
finalmente la intolerancia pasajera del alcohol, que se observa con cierta fre
cuencia y se acompaa de la tendencia a los . ictus apoplticos.
Grippe
La valoracin e interpretacin de las psicosis provocadas por la grippe
a las cuales han dedicado una monografa KLEIST y un completsimo tra
bajo RuNGE - es bastante ms difcil que la de las psicosis tficas, porque
las epidemias grippales acostumbran a atacar a casi toda la masa de la po
blacin.
Parte especial
34
casos las mujeres parecen ser ms castigadas que los hombres, y las per,
sonas mayores de 30 aos ms que las jvenes (RuNGE).
Desde el punto de vista sintomatolgico no es posible establecer una dis
tincin absoluta entre las psicosis febriles y las postfebriles; de todos modos.
tambin aqu se observan con mayor frecuencia los delirios y alucinosis durante la grippe, mientras que los estados crepusculares (epileptiformes) y las
excitaciones (catatnicas) y estupores, as como las depresiones, se presentan
preferentemente despus de ella.
En general la gravedad. de la obnubilacin consciente y la intensidad de
la agitacin corresponden a las de los restantes sntomas de la infeccin.
Corno una particularidad (que puede servir para diferenciarlas de las psico
sis tficas) merece citarse la tonalidad del humor, que aparece aqu, incluso
en los delirios, de un tinte angustioso, no siendo raro que conduzca a graves
accesos de angustia y a brutales automutilaciones. Sobre este terreno pueden
estallar tambin ideas de autoacusacin y de suicidio. Todava ms evidente
se hace la tonalidad depresiva del humor en los estados de debilidad postgrip
pales; aunque KLEIST que ha estudiado la frecuencia y los caracteres de
estas depresiones sintomticas afirma que pueden distinguirse casi siempre
de los casos de melancola endgena. Los casos leves se hallan prximos a
los sndromes neurastnicos, y los graves se encuentran caracterizados, no
por la tristeza, la inhibicin. y la tendencia al suicidio, sino por concepciones
paranoicohipocondriacas y por accesos de angustia. Unicamente en los ma
. nacodepresivos parece determinar, a veces, la grippe verdaderas depresio
nes, mientras que ni en ellos ha sido posible observar la explosin de manas
por esta causa.
Tifus exantemtico
Con mayor frecuencia aun que en el tifus se. observan trastornos psi
cticos en el tifus exantemtico, en primer lugar porque aqu, lo mismo que
en la corea y en las meningitis de la convexidad, tiene lugar una directa lo
calizacin del proceso en el cerebro (BoNHOEFFER). Tambin en estos casos
se inicia la infeccin con cefalalgia, vrtigos y dolores musculares; luego sigue
un estado de apata y somnolencia, del cual puede ser aun sacado el enfer
mo con relativa facilidad. En la mitad ele los casos, aproximadamente, se
observan delirios que duran varios das, con agitacin motriz a. veces muy
violenta, o bien con estupor de tinte catatnico (mutismo, flexibilidad crea,
segn Muxx). Adems se pueden notar los sntomas del meningismo, temblor
en la cara y en la lengua, trismus, ligeras convulsiones de origen cortical, ac
cesos epileptiformes y, finalmente, sntomas anlogos a los del parkinsonis
mo, intranquilidad coreica grave y sacudidas mioclnicas (KoLLERT,FINGER).
REDER (r) ha visto excitaciones que recuerdan las de Ja parlisis, en la pri
mera semana, y depresiones en la segunda, pero en la mayora de los casos ha
observado tambin un atontamiento y apata parcialmente interrumpidos por
delirios (furibundos, a veces). Nada se ha dicho respecto al desarrollo del
( 1)
Citado por
STERTZ.
etc.
sndrome de
635
res.
Rabia
Tambn en la rabia se puede poner de manifiesto con tanta seguridad la
participacin del cerebro, que las perturbaciones psquicas en ella observadas.
podran igualmente ser estudiadas en el captulo ele las enfermedades ence
flicas. La rabia, que como es sabido, se origina por mordedura de animales
rabiosos, posee un perodo ele incubacin extraordinariamente largo, de modo
que excepcionalmente se la ha observado incluso al cabo de seis meses. Las
mayores probabilidades para que se presente ocurren en los tres primeros
meses del contagio. Los prdromos consisten en dolores urentes y punzantes
alrededor de la cicatriz (ele la mordedura), en una. sensacin ele comezn en
el pecho y en la laringe, dolores cef .licos, sensacin ele calor, falta de ape
tito o insomnio. Al mismo tiempo comienza a subir la temperatura, notando
el enfermo una sensacin ele calor. Al cabo de uno, dos o cuatro das de ama
gos de este gnero estalla la enf ermedacl. En primer plano de los sntomas se
observan hiperestesia sensorial y un considerable aumento de la excitabi
lidad refleja. Los estmulos tactiles, pticos y acsticos provocan una grave disp
nea inspiratoria, y un trago de agua determina la aparicin ele una disfagia
(por espasmo) intensa, al mismo tiempo que ocasiona una sed de aire. A esto
se agregan el hipo, la sialorrea y un temblor especial. El pulso se encuentra
acelerado (110160) y la temperatura es alta (3942).
En el campo psquico existe desde el principio una gran agitacin, que
puede llegar hasta el furor y que ordinariamente se acompaa de una acti
tud afectiva depresiva, con ideas de suicidio. Igualmente se observan mani
fiestos delirios, de carcter terrorfico. El enfermo ruega que se le saque de
la habitacin, toda vez que sta se llena de agua; oye voces, grandes ruidos;
disparos de fusiles; una gran muchedumbre corre tras de . l ; toma a quienes
le rodean por ladrones y asesinos; produce sonidos inarticulados ;' se arrastra,.
golpea la puerta, etc. (ScHAFFER).
Esta agitacin delirante dura algunas horas y es seguida, generalmente,
de parlisis. Desaparece la hiperreflectividad ; las pupilas que hasta ahora
haban reaccionado bien comienzan a mostrarse dilatadas y perezosas. Final
mente se presentan acompaadas de vmitos y de salivacin profusa pa
raplejas, seguidas de convulsiones generales que conducen a la muerte.
Tratamiento. El nico tratamiento eficaz consiste en la inmunizacin.
mediante la vacunacin antirrbica.
Corea
Todava ms cerca del terreno de las verdaderas psicosis por afeccin en
ceflica nos conducen las manifestaciones mentales morbosas de dos enf er
medades infecciosas que por 'su gran inters prctico deben ser estudiadas
ahora con cierta detencin: la corea inf ecclosa y la encefalitis epidmica.
En la corea de SYDENHAM algunas de las particularidades del cuadro psi
.. ,636
Parte
especial
generales,
rganos
internos,
etc.
63 7,
Encefalitis
epidmica
-6.38
Parte
especial
Fig. 57.
Encefalitis
generales,
rganos
internos, etc.
639
640
Parte
especial
generales,
rganos internos,
etc.
641
mismo deIos imbciles morales porque noson capaces de efectuar una bajeza
o villana persistente y premeditada. A pesar de ello, si no conocisemos la
anamnesia los casos tpicos de encefalitis se encontraban prvi;;trnente sanos
y no tenan taras he:r:editari.as! creeramos hallarnos ate 11n 'tipo especial
de psicpatas difcilmente dominables y educables (analoga, St(l, que como
se comprende resulta de gran importancia).
.
\r
Bibliografa
ANTON: ber Geistes und Nervenkrankheiten in der Schwangerschaft, etc. Veits Hand
buch der Gynkologie. V. 1.
AscHAFFENBURG: Zeitschr. f. Psych. T. 58, pg. 337 y Mnch. med. Wochenschr. 1906,
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BoNHOEFFER: Die symptomatischen Psychosen,
: Die Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen, Allgemeinererkrankungen
und inneren Erkrankungen. Manual' de Aschaffenburg.
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fahrungen im Weltkr. 19141918 (Otto v. Schjerning). Leipzig 1922. John. Arnbr.'
Barth.
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. :. . . . . : PsychischerResidurzustande nach Encephalitis epidmica bei Kindern. Klin. Wo
chenschr, 1922, .nm, 29.
41
(?42
Parte
especial
Sociologa
No es fcil obtener buenos puntos de referencia para estudiar _la accin
del alcohol como productor de _trastornos nerviosos. Especialmente. se. hacen
difciles de valorar los datos estadsticos referentes a la frecuencia de las en
644
Parte
especial
J3/o
121o
11
-t:
10%
9/o
8/o
rt;
6/o
5/o
41o
3/o
"' '\.
.....
'llli...<,
'
I
I
\
\
2%
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....
<,
"11,.
---- ---
,7
191~ 191~ 1915 1916 1917 1918 1919 1920 19i1 1922
Fig. 58. Porcentaje de alcohlicos admitidos en la clnica de Leipzig
en relacin con el nmero total de admisiones entre los aos 1913 y 1922
de la excelente
recopilacin,
Psicosis
por intoxicacin
645
Intoxicacinaguda
Como es sabido, el vulgo cree que un vaso de vino excita, una copa de
'Cerveza da fuerzas y otra de licor tranquiliza y dispone favorableinente para
la concentracin y el trabajo mental. En realidad, sta es la impresin sub
jetiva que adquiere quien en s mismo experimenta tales efectos, prescindien
<lo de los datos que pueden deducirse con la exploracin objetiva de los mismos;
Lo cierto es, no obstante, que ya tras la simple ingestin (en una sola
vez) de 30 a 45 gramos de alcohol (correspondientes a ~ I litro de cer
veza) se presentan una dificultad de la percepcin, un aumento del tiempo
<le reaccin y una correspondiente disminucin de la capacidad intelectual,
acompaado todo ello de una sensacin (subjetiva, claro es) de aumento de
fuerzas, de capacidad de trabajo y de facilitacin de las reacciones motrices.
Esto, que es vlido para los adultos y las personas sanas, lo es an mucho
ms, como se comprende, para las personas nerviosas y los nios. La notable
diferencia existente entre los rendimientos escolares de los nios abstinentes
y de los nios que toman alcohol es tan manifiesta (HECKER y otros autores),
que el dato proporcionado por HECKER, segn el cual de los alumnos de las
escuelas populares de Munich solamente vivan un 13,7 por roo de abstinen
tes, debe inquietarnos en cierto modo.
Embriaguez patolgica, Cuando se ingieren dosis mayores del txico,
aparecen sntomas paralticos, precedidos y acompaados por trastornos de
Ja, coordinacin
(ALBER y otros). Desde luego, no tenemos por qu describir
aqu los sntomas ordinarios de la borrachera comn; solamente nos ocupa
remos, de un modo breve, de los trastornos que se observan en la denomi
nada embruiquez patolgica.
La intolerancia para el alcohol, que encontramos como responsable de tal
estado, puede derivar de una predisposicin neuroptica congnita, o bien de
pender de circunstancias adquiridas (por traumas craneales, enfermedades ce
rebrales orgnicas, sfilis y otras infecciones, o bien, tambin, por el abuso
crnico del alcohol). Puede ocurrir asimismo que una persona, bajo la accin
de influencias perjudiciales agudas (al principio de la convalecencia de una
infeccin, despus de esfuerzos corporales o de excitaciones psquicas) res
ponda pasajeramente con una excitacin desordenada a pequeas dosis de
alcohol. As se explican, por ejemplo, bastantes de los casos de embriaguez
patolgica que han sido observados en los campos de batalla. En la prctica
civil tales reacciones anormales se dan casi exclusivamente en personas his
tricas, epilpticas, afectivoepilpticas o de otras constituciones psicopticas.
La relacin con estas constituciones se pone de manifiesto por el hecho de que
646
Parte
especial
los enfermos muestran en los casos graves un cuadro que apenas si puede
diferenciarse del de los estados crepusculares histricos o epilpticos. Se llega
a una profunda turbacin del conocimiento, con pseudopercepciones y 'agita
cin motriz absurda, no siendo raro que sta d lugar a verdaderos actos
impulsivos de carcter violento. A tentados al pudor (coitos forzados), actos
exhibicionistas y pederastas, incendios y otros delitos, conducen a estos en
fermos ante el juez. Con frecuencia, no obstante, la tendencia a la agitacin
violenta se seala despus que los enfermos salvados de cualquier con
flicto han sido conducidos al hospital o al calabozo.
Los casos leves de embriaguez patolgica muestran solamente un aumen
to cuantitativo de los sntomas ordinarios de la embriaguez que podramos.
denominar normal. Finalmente, los bebedores . degenerados se aproximan en
sus manifestaciones psicticas. ms y ms al cuadro de un delirio abortivo o
de una alucinosis, al cual se agrega aqu solamente como elemento dife
rencial la tendencia a las violencias y actos brutales.
Desde el punto de vista diagnstico, debe tenerse en cuenta, adems de
la conducta de las funciones corporales (pupilas, reflejos tendinosos, temblor,.
ataxia, perturbaciones del habla), el curso de la embriaguez; en efecto, mien
tras que un simple borracho puesto en la cama acostumbra a dormirse rpi
damente, el individuo afecto de una. emb~ia~uez patolgica . sigue excitado e
incluso resiste con frecuencia a la accin de los ms poderosos narcticos ;.
demas~ierfs.alteraciones
propias de este estado, tales como el malhumor
y la falta de nocin de la enfermedad, persisten con frecuencia varios das
despus de haber cesado la agitacin propiamente dicha (SCHROEDER).
Eiemplo:
X. Y., 33 aos. Capitn del servicio activo.
Orgnicamente sano; psquicamente tambin parece indemne. En tiempos anteriores
ha bebido y tolerado grandes cantidades de alcohol. Unicamente tras de esfuerzos corpo
rales y psquicos, y ocasionalmente tambin en sus aos de oficial, se ha . mostrado into
lerante. Entonces, en cuanto beba unos vasos de cerveza o de vino, se excitaba, desafiaba
a todo el mundo, encargaba grandes festines desproporcionados a sus medios econmi
cos y se senta, finalmente, seductor ante las mujeres (generalmente ante las camareras,
pero una vez tambin ante una seora). No es homosexual. Desde hace ocho aos es lu
tico; tiene pasajeras diferencias en los reflejos. Desde su infeccin es ms frecuentemente
intolerante para el alcohol y por ello se ha vuelto en general abstinente. Con motivo de
la batalla del Somme se encuentra muy forzado fsica y psquicamente. Vuelto al re
poso convida a sus oficiales a un festn con vino y champn. Al cabo de unas cuatro
horas (la una de la noche) coge bruscamente al teniente D. por los pantalones y lo in
vita al coito; como aqul rehusa hace la misma 'proposicin a un sargento y finalmente
a sus ordenanzas. Estos se escabullen y entonces se enfurece y quiere echar abajo la puerta.
Acto seguido se dirige a la cama de otro teniente y le ruega que le permita acostarse con l.
Despus empua el revlver y le dice que lo acompae a su casa, pues ya hace rato que
espera el carruaje. Es llevado a su habitacin y puesto en la cama; pronto queda profun
damente dormido. Los das siguientes ~st ligeramente atontado y conserva una completa
amnesia de lo sucedido hasta el momento en que vi la hora y dijo: "son ya las cuatro y
me quera haber marchado a las. dos". Todo ha desaparecido por completo, y cuando le
explican lo que hizo intenta suicidarse.
Psicosis
por intoxicacin
Dipsomana
647
y alcoholismo
\'
648
Parte especial
Psicosis
649
por intoxicacin
110
Su
Parte especial
65b
cutibles del comercio sexual realizado con algn extrao ; la puerta de la casa .
ha crujido, hay alguien escondido debajo de la cama; hombres entran y salen.
de la casa; los hijos han visto a otro hombre parecido; la mujer se ha puesto
encarnada, ha dado excusas increbles, ha escondido rpidamente algo cuando
ha entrado el marido, hace signos a la calle, trata de disimular por todos los .
medios. Raras veces salen las formaciones delirantes de este estrecho crculo
de ideas de persecucin.
Tambin el delirio de los celos es una manifiesta perturbacin crnica,
pe.ro ocurre en l, igualmente, que los enfermos por su continuado vicio
van perdiendo su energa, se tornan indiferentes y acaban por dar la impre
sin de que ya no se preocupan por su delirio, si es que ste persiste en ellos.
"
--'"--'-----
'
'
Fig. 59.
Temblor
~~
/'
~~~..,,...
~~,
,,.
~'._,.,.
(1)
-
.._~__,..,....,,
_ .............
....__,..~_,
_.._
_........._
_ _,__ v.
.........
.._..,_
~~
Fig. 60.
~'l.""'_,~.,.,_..,_......_
-~'---
_ _....
.._
"'~/
--
"'-"
--.-...-
Manual
de
LEWANDOWSKY.
T. III. Pgi
.. p52
Parte
especial
(1)
c..
De
ginas 1015 y
Exogene Vergiftungen.
Figs. I<)4 y 195.
BuMKE.
IOT2.
Manual
de
LEWANDO\.VSKY.
Tomo III. P
Psicosis
por intoxicacin
653,.
-654
Parte
especial
Delirium tremens
Mucho ms clara que en las alteraciones psquicas crorucas de los bebe
dores resulta la influencia etiolgica del alcohol en la produccin de los tras. tornos psquicos agudos (r) que se observan en tales casos.
El ms frecuente y conocido es el delirium tremens, que se encuentra
caracterizado no slo por sntomas psquicos sino por perturbaciones corpo
.rales (temblor, ataxia, intranquilidad motriz).
Las formas ms graves de oftalmoplejia externa se observan en los
casos aislados por \i\TERNICKE con el calificativo de polio encefalitis superior
.hemorraica. Estos son siempre producidos por un exagerado abuso de aguar
diente, y por ello preceden de ordinario a la explosin de la enfermedad otros
sntomas de alcoholismo, de grave pronstico, entre los cuales pueden ci
tarse: polineuritis, perturbaciones de la memoria, 'vrtigos, cefalalgia y vmi
tos. Entonces se instala de ordinario una psicosis aguda que constituye tanto
por los sntomas psquicos como por los corporales acompaatarios una
forma especialmente grave de delirium tremens. Finalmente, al cabo de unas
'horas o de unos das se desarrolla el cuadro polioenceflico, con prdida del
.conocimiento y tempestuosa instalacin de una diplopa, de una oftalmople
jia ms o menos completa o de una parlisis aislada (bilateral) del recto ex
.terno.
(1)
Psicosis
por intoxicacin
655
al estado de nimo
das de su encierro.
656
Parte
especial
N. del T.Asociacin
Psicosis
por intoxicacin
657
65.a
Parte especial
trozos musicales o voces que les insultan, etc. ; otros sienten correr sobre su
cabeza hormigas, piojos, araas, etc.
Como se comprende> el contenido de las alucinaciones visuales cambia
segn los casos; hoy, que los enfermos de este gnero acostumbran a ser ob
servados en el bao permanente, perciben con especial frecuencia peces a los
que tratan de coger (y que han reemplazado as a .las antiguas ratas y
ratones).
Para el diagnstico resulta importante el hecho de que todas las pseudo
percepciones de los delirantes alcohlicos son mucho ms influenciables por la
sugestin que las restantes pseudopercepciones. As, es conocida la experiencia
de LIEP.MANN, el cual trat de provocar artificialmente toda clase de imgenes
pticas en estos enfermos, haciendo presin sobre sus globos oculares cerra
dos. Ms antiguo aun es el procedimiento, recientemente vuelto a recomendar
por REICHARDT, de colocar ante el enfermo una hoja de papel blanco y hacr
sela "leer" mediante preguntas sugestivas.
Las pseudopercepciones y el ofuscamiento. de la consciencia conducen en
la mayora de Ios casos a [ormacioncs delirantes muy superficiales y "oniri
cas ", que cambian de continuo y que nunca persisten en el verdadero delirio.
En ningn caso se llega a un cambio delirante del conocimiento . de la propia
personalidad y, como ha hecho notar KR.AEPELIN, nunca se dejan engaar los
enfermos acerca de quines y qu son, a pesar de mostrarse extraordinaria
mente susceptibles incluso en sus confabulaciones. Por regla general, a conse
cuencia de la incoherencia, no se llega en estos casos a ideas delirantes fijas y
sistematizadas (v. no obstante un poco ms abajo el delirio residual); de todos
modos, la situacin que constituye el fondo sobre el que se desarrolla el de
lirio ocupacional persiste con frecuencia durante toda la psicosis, o cuando
menos se mantiene durante unas horas.
La impresin de prdida del juicio que estos enfermos dan, a consecuen
cia de su imprecisa percepcin, de su incoherencia y de sus alucinaciones, es
an reforzada por fa intensa debilidad de su memoria de fijacin (inmediata)
y por el gran nmero de confabulaciones. No obstante, si conseguimos fijar
momentneamente su atencin nos respondern con sorprendente exactitud
acerca de los datos y acontecimientos anteriores al comienzo de su psicosis,
porque la memoria propiamente dicha se conserva casi siempre en buen estado.
Resulta entonces caracterstico el contraste de estos datos y respuestas ciertas
y exactas con los arrojados por las confabulaciones y los recuerdos alucinatorios.
As, uno de nuestros pacientes estaba hablando con bastante correccin de los acon
tecimientos sucedidos en los das anteriores a la explosin del delirio y de pronto conti
nu de esta manera: los arenques (que l haba realmente comprado) se salieron de la
red, cayeron al suelo y comenzaron a reproducirse y a crecer, de modo que no pudo
escapar de ellos; empez a pisotearlos, pero las cabezas, las colas y los troncos separa
dos seguan creciendo y reconstituan cada parte un animal entero, de suerte que bien
pronto se vi rodeado de miles de arenques que se movan rpidamente en torno suyo.
Adems aparecieron, saliendo de todos los rincones,. sapos que se hacan cada vez ms
grandes. El propio paciente un fondista se quejaba de que la pared de la habitacin
se mova y de que el mdico mova siempre la cabeza; un par de horas ms tarde puso
en conmocin visiblemente agitado a toda la sala, lanzando su colcha y diciendo
que todas las coberturas estaban tan sucias y pringosas que no haba manera de despe
659
garlas; su "pintura al leo" (" olgernlde ", as llamaba a su mujer) ha sido siempre una
puerca, que nunca se ha compuesto.
Ejemplo:
H., nacido en 1875.
El paciente ha alarmado por la noche a la guardia con la suposicin de 'que haba
un hombracho en su casa, que estaba en relacin con su mujer. Durante su transporte
a Gelsheim ha hablado mucho de un barco de transporte areo, del bombardeo, de hombres
escondidos en el guardarropa, y ha credo que iba a ser conducido a la comisara de
polica.
Al ingresar en la clnica se muestra eufrico y orientado respecto a su persona, pero
desorientado en el espacio y. en el tiempo; de vez en cuando se muestra angustiado; con
testa correctamente. Cree hallarse en la posada. No es sugestionable en cuanto a sus alu
cinaciones. Incoherencia manifiesta. Al da siguiente se muestra aun completamente des
orientado. Niega haber bebido; pero su mujer hace ocho das que se encuentra en un asilo
antialcohlico.
Segundo da :
Ms tranquilo, no ha visto ningn otro aeroplano, pero vuelve a caer fcilmente en
su estado de turbacin si no se fija su atencin enrgicamente.
Tercer da :
Despejado. Sabe que ha delirado, se muestra deprimido y quejumbroso.
660
Parte especial
Ejemplo:
B., nacido en 1872.
El paciente hace dos das que se muestra intranquilo, ha estropeado las camas y hecho
estropicios en el piso.
Se muestra eufrico en el momento del ingreso; lleva la capa, el pelo y la barba
espesamente cubiertos con plumas; cree que ha venido por la tontera de una joven; ahora
est en un hospital para enfermos de la mente; divaga, cree que ha sido objeto de falsos
testimonios y por ello est aqu.
Sntomas corporales. Poco hay que aadir a lo dicho sobre los snto
mas corporales de deliriwni tremens. Todos los fenmenos que contribuyen a
producir el aspecto ordinario de los bebedores (conjuntivitis, faringitis, con
gestin facial, sntomas pulmonares catarrales) se encuentran aumentados.
Adems se presenta una intensa tendencia a las explosiones sudorales, al tem
blor violento y de amplias oscilaciones, a la ataxia y a los fenmenos neuri
ticos. En el terreno de la sensibilidad existen principalmente trastornos de]
sentido de la posicin; los reflejos tendinosos estn aumentados y las par
lisis de los msculos oculares son quizs ms frecuentes que en los alcohlicos:
crnicos. El habla se encuentra perturbada desde el punto de vista articulatorio,
tiene una fuerza desigual y muestra adems lapsus parafsicos (que por lo
dems solamente se diferencian cuantitativamente de las equivocaciones ver
bales de los hombres normales). Tambin en la escritura encontramos omisio
nes y repeticiones, adems de las consecuencias del temblor y de la ataxia.
Con estos sntomas neurolgicos se presentan casi siempre, de un modo.
acompaatorio, otras alteraciones corporales. vVAssERMEYER encontr solamen
te en muy poros casos la temperatura normal; otros autores la hallaron au
. mentada (aunque slo en algunas dcimas) en el 8090 por 100 de los casos.
Los casos de delirium. tremens febril (MAGNAN) se diferencian de los corrien
tes nicamente por la mayor intensidad de los sntomas (ALZHEIMER y otros),
Psicosis
por intoxicacin
661
662
Parte especial
Fig. 62.
r,.
Psicosis por
intoxicacin
663
Alucnosis
alcohlica
6.4
Parte especial
Psicosis
por intoxicacin
665
Debilidad alucinatoria
Completamente distinto es el curso de una perturbacin psquica crnica
'e. incurable, que slo tiene de comn con la precedente el desarrollo de ideas
de persecucin: la paranoia alcohlica o la debilidad alucinatoria de los bebedores (KRAEPELIN). Tambin en esta enfermedad se engendran ideas delirantes,
de ordinario rpidamente y casi siempre como consecuencia de un acceso de
666
Parte especial
delirium tremens, de suerte que las ideas de ste no desaparecen, sino que
se incorporan a un estado de dficit mental crnico [delirio residual). Segn
STERTZ, en estos casos la ofuscacin del conocimiento producida por el delirio
no es tan profunda, y, en cambio, es mayor la tendencia a la sistematizacin
de las ideas delirantes; adems, el delirio parece acabar aqu por lisis y no
por crisis. La condicin previa ms importante para el delirio residual la cons
tituye generalmente el estado ele dficit mental, que se acompaa unas veces.
de una tonalidad es tu porosa y otras de una tonalidad eufrica. En realidad,.
las ideas delirantes residuales se distinguen por su falta de lgica y se refieren
con gran frecuencia a persecuciones sexuales; los enfermos son perseguidos
por los judos, por los catlicos, etc., son hipnotizados, les echan veneno en
la comida, les estropean sus genitales, han hecho descubrimientos fantsticos,.
han ganado el primer premio de la lotera. Esta forma se distingue de las
otras variedades paranoicas por la escasa actividad con que los enfermos reac
cionan a sus ideas. A esto corresponde el que en algunos casos dichas ideas
delirantes, si bien no llegan a ser abandonadas por completo, palidecen nota
blemente con el tiempo. El resultado es, entonces, un estado de simple debi
lidad alcohlica, anlogo al que puede ser adquirido por otros medios, sin la
presentacin de tales formaciones delirantes.
Sndrome amnstico
Otro estado deficitario crnico, que pue<le derivar de un delirium tremens
mal curado, es el de la denominada psicosis de KoRSSAKOW, que este autor de
limit primitivamente bajo el nombre de psicosis polineurtica. En cuanto hace
referencia a este calificativo, debe decirse que la combinacin de dicha psico
sis con la polineuritis es bastante frecuente, pero no constante, de modo que
resulta imposible creer que exista entre ambas una relacin etiolgica directa.
y exclusiva. El concepto del sndrome de Ko~SSAKOW no solamente ha cambia
do en este aspecto, sino que se ha desplazado tambin en el sentido de que
ha sido observado dicho cuadro clnico, adems de en los alcohlicos, en los;
enfermos de graves lesiones cerebrales mecnicas, txicas o infecciosas.
Sntomas. La sintomatologa del sndrome amnstico ha sido ya am
pliamente descrita en la Parte general (vase la pg. 87). Ahora aadiremos;
sin embargo, que dejando aparte las pseudomemorias las [ormaciones
delirantes de los alcohlicos no tienen por qu pertenecer necesariamente al
mismo. Ocasionalmente pueden observarse ideas de persecucin y de gran
deza ; ms raramente se han descrito tambin ideas melanclicas y de pe
queez.
El humor no es uniforme; al principio de la afeccin como durante
el delirio . acostumbra a ser angustioso, y despus se observa casi siempre
un estado de indiferencia y apata. Si se presentan formaciones delirantes,.
los enfermos correspondiendo al contenido de las mismas se mostrarn
desconfiados y excitados o tristes, y en algunos otros casos vuelve a notarse
la tendencia humorstica jocosa propia de los bebedores.
Curso. El sndrome de KoRSSAKOW acostumbra a ser introducido apa
rentemente por un delirio alcohlico ordinario, pero tambin es posible que
667"
ste parezca curarse y al cabo de unos das se presente una recidiva que ya
no cura, sino que se transforma en el sndrome en cuestin. Por lo dems; ya
hemos indicado que se presentan tambin formas abortivas de trastornos de
la capacidad de fijacin y pseudomemorias, las cuales se instalan paulatina
mente, sin la tempestuosa introduccin o prlogo del delirio; esto sucede geny
ralmente en bebedores empedernidos. Lo mismo que el delirium tremens, la
psicosis de KoRSSAKOW es provocada en primer trmino por el abuso de aguar
diente, como se prueba con slo considerar su frecuencia en el noroeste y su.
rareza en el sudoeste de Alemania.
Pronstico, La terminacin es casi siempre desfavorable. Es cierto que
son raros los casos de muerte y que stos son debidos generalmente a com
plicaciones, pero tambin lo es que nunca se consigue, en los casos Iavorables..
una completa resiitutto ad inteqrum. El trastorno de la memoria inmediata
puede mejorarse notablemente y los enfermos son capaces de alcanzar enton
ces cierta orientacin que puede parecer . completa a los profanos. Pero
siemp~~2~rsisten una ciert(l fatig(lbili~a?, un(l debgicict.ct~ .l~_ fl1ell1()Eia
ciab; ~or~r1~~g~gk~~EYl:clr~'u~ .e1Tibotan}i.nto. afe,ctii.?~ t1~~,}~lta 9~. e,ner
gi_ y. 4e decisin, no siendo 'raro tampoco 'qti''
' aparezca
naP~()~t1~Si~}~htd~bilidad
del juicio.
""'''"''"'' ,.
'"'''
_ _..~-'Rectocimiento. El diagnstico diferencial de la psicosis alcohlica de
KoRSSAKOW
dejando aparte el caso de algunas lesiones oerebrales nicas en
su origen y mximas en su intensidad puede ofrecer ocasionales dificultades
para .establecerse frente a la presbiofrenia, a la arterioesclerosis cerebral y a la
parlisis general. Fundamentalmente cabe decir qu en todas estas enfermeda
des existen procesos cerebrales (morbosos) progresivos, mientras que el sn
drome de KoRSSAKOW representa un estado residual, que alcanza de antemano
su mxima intensidad lesional para irse mejorando paulatinamente, a medida
que transcurre el tiempo. En particular los presbiofrnicos, prescindiendo de
la irregular extensin de su trastorno a los recuerdos antiguos, se muestran
en general ms atentos, vivos, locuaces y decididos que los enfermos de KoRSSA
KOW, en los cuales predomina casi siempre una conc}ucta. aptica, embotada. y
unif()r~e, o bien .un estdo de tlirno rnoros~~ra_a.rtr{_e,scl~~osis""seect1eii~;~"t~~
compli'cad c:ori"el' alcoholismo que entre ambas posi
bilidades slo puede servir para decidir el diagnstico, en bastantes casos, una
minuciosa anamnesia. J\1 s cierta resulta la ocasional asociacin del sndrome
que nos ocupa a una apopleja.
Finalmente, en contra de la parlisis hablarn la falta de los sntomas
corporales de la misma, la conservacin de la memoria mediata, el buen estado
general del juicio y la correccin del comportamiento (CHOTZEN).
Adems, como ha sealado MoNCKEMOELLER, las confabulaciones de los en
fermos de .KoRSSAKOW resultan generalmente ms crebles y menos fantsticas
que las de los paralticos.
arre:
'Trcentemenie.
r68
Parte especial
Psicosis
6691
por intoxicacin
KAUFFMANN
(2)
.Como las
que
de
CLAUDE
BERNARD1
.67
Parte especial
Tratamiento
El tratamiento del alcoholismo dejando aparte su paliativa mision de
, combatir los sntomas pasajeros y secundarios del mismo lmicamente puede
consistir en conseguir la absoluta desaparicin del txico en el cuerpo. Este
objetivo, fcilmente comprensible por s mismo, y aceptado en la prctica por
todos los mdicos en cuanto a los restantes txicos, debe ser no obstante se
alado aqu con particular insistencia, pues por desgracia incluso en algunos
sanatorios neuropticos se administra con regularidad a los bebedores vino o
cerveza, y existen adems muchos mdicos que aun opinan que una cierta
cantidad de alcohol resulta conveniente o cuando menos inofensiya para los
. que hasta entonces han estado acostumbrados a ella. En realidad, incluso las
pequeas dosis de alcohol disminuyen aun ms la dbil resistencia que los be
bedores oponen a su vicio, de suerte que imposibilitan su salvacin (que sola
mente puede ser conseguida por la abstinencia absoluta). Adems, incluso a las
personas sanas les resulta menos molesto no beber nada que beber poco.
No obstante, los bebedores se avienen a ello mediante su acceso a la Cruz
Azul o a otras sociedades anlogas, si es que no recaen. Citaremos tambin que
FoREL y Focxe han empleado con xito la sugestin hipntica para la cura
cin de la pasin por la bebida.
En los casos avanzados el consejo del mdico (de evitar en absoluto la
bebida) llega demasiado tarde, no porque las lesiones del sistema nervioso sean
ya irreparables, sino porque la grave alteracin psquica de tales bebedores su
ruina moral les impide seguir con decisin tal consejo. En estos casos si
se quiere hacer algo positivo debe ser obligada la abstinencia. Para ello se
contaba hasta ahora en primer trmino con los manicomios los cuales ni
estn preparados, por regla general, ni tienen p.0r qu cumplir esta misin
,(_y cuando lo hacen lo efectan incompletamente). Ya los mismos estatutos de
bastantes frenocomios hacen imposible retener a un bebedor contra su volun
tad ms tiempo del que duren en l las perturbaciones psquicas groseras
(agudas o crnicas) de modo que puedan ser denotadas tambin por los pro
fanos, los enfermeros, p. ej. Pero precisamente la perturbacin psiquica de
Ja mayora de los alcohlicos se manifiesta entonces ms que en nada en la in
capacidad de abandonar el alcohol por sus propias fuerzas; la mayora de los
restantes sntomas no se presenta hasta tanto que el paciente no ha vuelto a su
vicio. En el asilo o en la clnica, durante la abstinencia forzada, el dficit es
piritual de tales enfermos permanece latente muchos casos, de suerte que
no nos hallamos autorizados para retenerlos. Y de otra parte, es cierto que
el tratamiento por la reclusin de un alcohlico crnico solamente es efectiva
cuando pite de prosequirse durante uno o ms afios.
Este dilema ha sido cambiado y mejorado en los puntos en que hoy
existen sanatorios antialcohlicos. Es verdad que la mayora de stos no tie
nen tampoco el derecho de retener al enfermo ni de admitirlo tampoco contra
su voluntad, si no est incapacitado; pero por regla ge!1.:ra! los bebedores ac
671
.denuis",
Desgraciadamente, en la prctica no se hace todo el uso que este prrafo
'debera tener para bien de los enfermos y de sus familias. La razn de ello
consiste en que la incapacitacin por alcoholismo slo puede concederse a pe
ticin de los ms prximos parientes del enfermo, de modo que en la mayora
de los casos es su esposa quien debe pedirla, y no se atreve a ello por miedo a
las represalas de su marido (si es que no se la concede, o despus que ter
mina). Si dicha medida pudiese tomarse tambin a peticin de las autoridades
.oficiales, informadas por elementos solventes, es evidente que quedara sol
ventada esta gran dificultad.
De un modo general debe decirse que las actuales disposiciones legales para
.combatir el alcoholismo son insuficientes. Incluso cuarido un alcohlico es in
.capacitado (basndose en el prrafo antes mencionado del Cdigo) y recluido
en un establecimiento, pueden evitarse o aminorarse las consecuencias o pe
ligros criminales y sociales de su enfermedad, pero ya no es posible suprimir
los. graves perjuicios que el vicio ha ocasionado en el sistema nervioso del
'propio enfermo. El pronstico de un caso de alcoholismo que haga necesaria la
ejecucin de tales medidas es por dems dudoso y reservado.
Lo que, en primer trmino. se necesita sobre todo para combatir las se
cuelas sociales es una efectiva profilaxia, tal como se practica cort xito en
Escandinavia, p. ej.
En Alemania, tal como estn las cosas, no parece que sea posible conse
_guir en breve plazo una favorable modificacin de las condiciones de la lucha
antialcohlica; en todo caso, si algo cabe esperar en este sentido es en. el te
rreno de la iniciativa privada. No podemos detenernos ahora en exponer los
puntos sobre los que sta debera insistir.
y el ter
672.
Parte especial
Morfinismo(1)
Experimentacin animal y Patognesis.
Para la comprensin del morfinismo precisa interpretar con singular pru
dencia los experimentos sobre animales, porque Ia sensibilidad de la mayora
de los mamferos para la morfina difiere notablemente de la del hombre
(KoBERT), y porque adems el morfinismo crnico, as como los sntomas de
abstinencia pueden ser difcilmente provocados y aun ms difcilmente obser
vados en ellos. Citaremos aqu nicamente algunos trabajos que intentan ex
plicar la patognesis del deseo de la morfina y, especialmente, el hecho de la in
munizacin del organismo para el txico. E. s. FAUST y CLOEETTA se han,
hecho acreedores del general agradecimiento por sus notables trabajos res
pecto a la permanencia de la morfina en el cuerpo y sobre la esencia de la
habituacin. Ya desde antiguo se deca que la orina de los morfinmanos no
contena ni morfina ni los productos de 'desdoblamiento de esta substancia.
La eliminacin deba realizarse al menos en su mayor parte por el
estmago. FAST encontr en la intoxicacin aguda las tres cuartas partes;
de la cantidad inyectada (y a los 21 das de intoxicacin crnica ms de una.
cuarta parte) en las heces fecales del perro objeto de la experimentacin.
Mas si se prosegua la administracin del txico llegaba un momento en que
ste desapareca tambin de las heces. Consiguientemente, dicho autor crey
ver la causa de la habituacin en 1~ progresiva capacidad del organismo para
destruir el txico.
KoBERT,
LEVINSTEIN,
ERLENMEYER,
DEuTSCH,
}ASTROWITZ,
KRAEPELIN.
.1
673
Presentacin
Frente a la espantosa extensin que el morfinismo ha adquirido en los
primeros decenios consecutivos a la divulgacin de la jeringuilla de PRAV AZ,
puede decirse que slo nos consuela en muy pequea parte la observacin de
PPENHEIM y J ASTROWITZ . segn la cual parece que tenda a disminuir la fre
cuencia del morfinismo en los aos anteriores a la guerra. Y todava estaran
peor las cosas si. el alto precio de la morfina no limitase su abuso, cuando menos
a determinados sectores de la sociedad. En realidad los morfirinianos acos
tumbran a ser gentes de buena posicin social, hallndose especialmente pre
dispuestos por motivos fcilmente comprensibles los mdicos, farmacu
ticos, comadronas, enfermeros, practicantes, etc. Las tres cuartas partes de
estos enfermos son hombres, y entre r.ooo de ellos encontr. RonET 287 m
dicos; PPENHEIM hall tambin 42 mdicos en un total de IOO morfinmanos.
El comienzo de la enfermedad recae generalmente en el tercero 'o cuarto
decenio de la vida; ms raramente en el quinto. Como se comprende, estos
hechos se han 'alterado algo con motivo de la guerra; en sta ,por razones
adivinables se encuentran principalmente afectos los jvenes, que han que
, rido buscar en este vicio un alivio, sea a las excitaciones (aviadores, p. ej.),
sea a los sufrimientos morales, sea al dolor fsico.
Causas
De un modo general es no obstante caracterstico a. la psiquis de la ma
yora de los morfinmanos el hecho de que no son tanto las enfermedades dolorosas (neuralgias, dolores lancinantes de la tabes; reumatismo, . neuralgias
dentarias, etc.) como las perturbaciones nerviosas generales, el punto de par
tida del deseo de morfina. Una causa frecuente es, p. ej., un insomnio dif
cilmente combatible por otros medios; pero tambin las excitaciones anmicas,
los estados tristes del humor, las preocupaciones y esfuerzos profcsionales..
pueden dar lugar, no raras veces, a las primeras inyecciones. En cuanto a Ale
mania se refiere, puede decirse que slo en casos excepcionales el morfin
mano constituye 1a ltima etapa en el desarrollo de una completa ruina moral
y corporal; en cambio, es cierto que con frecuencia pequeos motivos, a veces.
la simple curiosidad, o tambiny esto es tpico en el carcter de los morfi,;:
43
6.74
Consttucon
Todas estas experiencias hacen verosmil la idea de que en la mayora
de estos enfermos existe cierta predisposicin psquica, de suerte que .una
falta general de voluntad (una disminucin de la capacidad de resistencia) pre
para el terreno para la instalacin de la morfinomana. El ejemplo de los m
dicos, que en su mayora viven en condiciones internas y externas de seme
jante dificultad, prueba sin ms que no puede considerarse como nico . res
ponsable al factor es qeno. Propiamente hablando, los autores de mayor ex
periencia psiquitrica coinciden en que un alto porcentaje de morfinmanos
presenta rasgos histricos, nerviosos o psicopticos, demostrables incluso antes
de haberse dado al hbito de la morfina.
As los morfinmanos exhiben un nmero relativamente escaso de formas
psicopticas. En muchos=>ms frecuentemente en las mujeres .que en los
hombres el cuadro general de su personalidad psquica corresponde al del
carcter histrico. Otros pertenecen a las diversas formas o variantes de la
nerviosidad constitucional; el resto encuadra en la categora de los inestables
mejor que en ninguna otra, con la sola diferencia de que al cuadro clnico t
pico de stos se agrega aqu una nota egosta exagerada. Los morfinmanos
que en su vida aun antes de verse degenerados por el txico no diesen
muestras de un egoismo desmesurado son excepcionalmente raros. Creen per
fectamente lgico y natural que sus padres, esposas, amigos, etc., hagan por
ellos todos los sacrificios imaginables, pero nunca piensan que ellos tambin
estn obligados a hacerlos. Casi siempre se muestran arrogantes, saben mejor
que nadie, refunfuan por cualquier cosa y por su sentimiento de insuficiencia
envidian a los dems por sus xitos. "Odio a su jefe" me dijo en mis tiem
pos de asistente un colega que acababa de ser aprobado "porque ha conse
guido lo que yo deseo desde hace tiempo". El saba que nada conseguira, pero
esto no lo atribua a su falta de voluntad sino a la falta de "relaciones" e
influencias, as como otros hacen responsables a los padres que no saben
comprenderlos, segn ellos de la falta de medios econmicos.
As, la mayora de los morfinmanos resulta estar constituda po~ suje
tos nerviosos, inseguros y poco tiles desde el punto de vista social. No ne
gar que existen excepciones; pero precisamente quien durante la guerra tom
morfina y luego se la quit espontneamente (v. ms arriba) no era en mi sentir
un verdadero ''morfinmano''.
Existen tambin ciclotmicos y depresivos constitucionales (cuyos rasgos
caracterolgicos. nada tienen que ver con los de los histricos e inestables),
p. ej., que conocieron casualmente los efectos del txico y que ahora se in
yectan slo peridicamente.
ANTHEAUME y LEROY han descrito en casos anlogos una aparicin accesional de la morfinomana que, segn el parecer de KRAEPELIN, sera debida
prncipalmente a la existencia de accesos epilpticos o histricos de angustia,
que obligan a inyectarse a los enfermos, de tiempo en tiempo. Por mi parte,
Psicosis
por intoxicacin
675
Sntomas
En los casos en que existe una idiosincrasia especial contra la mor
fi.na, esta substancia provoca una facilitacin y una excitacin de las faculta
des intelectuales, al mismo tiempo que una dificultacin de los procesos psi
comotores (KRAEPELIN). Se comprende que esta asociacin de efectos deter
mine subjetivamente un agradable estado del nimo, una sensacin de tranqui
lidad y beatitud, y eventualmente aun de fortaleza de espritu; se comprende
tambin que la persona produzca objetiuamenie una impresin de mayor ama
bilidad y bienestar. La pregunta de si la morfina es capaz de aumentar real
mente E'.l rendimiento psquico de algunas personas ha sido ampliamente discu
tida, pero hasta la fecha no ha podido ser resuelta. Hay que confesar qne
han sido realizados bellos trabajos bajo la influencia de las inyecciones; pero
no puede afirmarse que este hecho sea debido exclusivamente a la supresin
de las inhibiciones y a la desaparicin de los dolores fsicos y morales.
Seguramente 1a explicacin es vlida para los casos en los cuales gracias
'a inyecciones de morfina le ha sido posible "soltarse" a un orador. Pero tam
bin son tributarias de una explicacin anloga las observaciones de una ac
cin similar en el dominio fisico o corporal ; as la falta de actividad domstica
de algunas mujeres se mejora con la morfina; algunos jockeys deben inyec
tarse este txico antes de la carrera de suerte que no puede ser conside
rada como . pro bada una accin tnica directa de la morfina (JASTROWITZ). El
hecho de que no solamente los caballeros sino los caballos pueden dar ocasio
nalmente un mayor rendimiento bajo la accin de la morfina no constituye
tampoco una demostracin definitiva, pues ya dijimos al comienzo que los
efectos de la morfina sobre los animales no pueden compararse con los que
ejerce en el hombre.
Los efectos desagradables que la morfina ejerce sobre algunas personas
(r) Diremos tambin que existen diferencias raciales en el comportamiento frente a
la morfina. As, BucHHEillI
afirma que los negros que la tomaron en su presencia se exci
taran y tuvieron calambres musculares.
676
Parte especial
Psicosis
por intoxicacin
677
678
Parte especial .
679
'680
Parte especial
Sntomas de abstinencia
Este comportamiento de las alteraciones psquicas producidas por la in
toxicacin morfnica crnica no se observa con toda su especificidad en los
enfermos recludos, porque durante su permanencia en el hospital predominan
generalmente los sntomas de la abstinencia. De todos modos puede decirse que
ni terica 'ni prcticamente . es posible trazar una lnea de separacin entre los
sntomas de la intoxicacin crnica y los fenmenos provocados por la absti
(r) N. del T.Quiz coexistira aqu una componentesexual de naturaleza maso
quista, frecuentemente observada tambin en estos enfermos;
Psicosis
por intoxicacin
681
Parte especial
Tratamiento
Respecto al tratamiento que, como es natural, slo puede consistir en la
supresin del txico, precisa distinguir entre los mtodos de desmorfinizacin
brusca (LEVINSTEIN), rpida (ERLENMEYER) y paulatina (BuRKART, MLLER y
nERSTEINER).
Apenas si precisa decir que no es posible recomendar un m
todo esquemtico que sirva para todos los casos; al contrario, el tratamiento
tiene que ser individualmente planteado y dirigido. Una persona de buena re
sistencia fsica y mental; que no ha llegado a pasar de una dosis de pocos
decigramos al da, puede soportar casi siempre sin peligro la privacin brusca
del txico; en cambio sta no podr aconsejarse cuando nos encontremos ante
enfermos que lo toman a la dosis de varios gramos por da y se encuentran,
adems, profundamente debilitados. Sin embargo, ni que decir tiene que re
sulta falso el asegurar que es posible efectuar una desmorfinizacin "sin mo
lestias", y mantenerla durante varios meses sin conseguir un verdadero
progreso.
Mucho ms importante que la naturaleza del mtodo resultan la constan
Psicosis
por intoxicacin
683"
684
Parte especial
Pronstico
El pronstico de la morfinomana podra parecernos favorable si nada ms
tuvisemos en cuenta para establecerlo los resultados. inmediatos de las curas
de desmorfinizacin: Esta se consigue siempre, y debe conseguirse siempre si
se realiza la cura con las debidas precauciones. En los casos:frecuentes du
rante la guerra en los que la causa de la morfinomana haba sido una in
f eccin quirrgica, puede decirse que el enfermo est curado de hecho tras la
Psicosis
por intoxicacin
685
desmorfinizacin,
Pero la mayora de los restantes pacientes recae en su hbito,
y no precisamente cuando se reproducen los motivos que aparentemente lo ori
ginaron, sino cuando se enfrontan nuevamente con su vida profesional y so,
cial, y vuelven a reproducirse en ellos tras varios meses de inactividad los
.conflictos internos y externos resultantes de .tal lucha. Precisamente en la ten
dencia a la recada tenemos una caracterstica prueba de la predisposicin ps
quica especial de estos enfermos, as como del influjo que sobre su esfera moral
ha realizado el hbito. LEVINSTEIN ha visto recaer a 6r pacientes entre 82 y
a 26 mdicos entre 32 que tenan el hbito de la morfina y fueron desintoxi
cados. Cuando se pregunta a los enfermos de este gnero que hasta cierto
punto son leales en sus manifestaciones cul ha sido la causa que les ha
impulsado a este vicio, es frecuente oir de sus labios que un motivo nimio, in
cluso frvolo a veces, les . ha llevado a repetir impulsivanente sus inyecciones .
. Desde el punto de vista, prctico esto significa que el mdico no' ha de darse
por satisfecho con haber conseguido <que el enfermo deje ya de inyectarse,
sino que debe encontrar algn modo de seguir vigilndole y de saber qu hace,
cuando menos durante unos meses., El consejo. de KRAEPELIN, de inducir a los
enfermos (que se han vuelto juiciosos y gobernables bajo la influencia de su
permanencia en la clnica) a una revisin peridica de su estado, hacindoles
reingresar unos das en el establecimiento, de vez en cuando, nos parece que
merece ser tomado en mayor consideracin que hasta ahora lo ha sido.
Mas, aun dejando aparte el hecho de las recadas, puede decirse que el
pronstico del morfinismo no es tan favorable como a veces se quiere hacer ver.
Es cierto que existen casos en los cuales se han llegado a soportar dosis
absurdas del txico durante 20 30 aos, pero frente a elfos se alzan otros en
los cuales una imprudencia o descuido en la dosis, o una crnica alteracin
lesiona! del corazn han causado la muerte brusca. En todos los casos de mor
., finismo crnico se establecen, como ya hemos indicado, graves alteraciones cor
porales y mentales, y lo nico que puede variar es el momento de aparicin
de las mismas, que depende, claro es, de la cuanta de las dosis y de la capa
cidad de resistencia del enfermo.
Opio, etc.
Como apndice citaremos las intoxicaciones producidas por las substan
cias y preparados anlogos en sus efectos a la morfina. Entre los tales citare
mos en primer lugar el opio, que en Alemania puede decirse que no tiene una
gran importancia su papel como txico de la colectividad, pero en cambio en
China ha provocado graves intoxicaciones en quienes lo fuman o lo mascan (r}:
cierto es, no obstante, que se ha exagerado bastante sobre este. particular. De
la dionina y sobre todo de la diacetilmorfina, la herona, ya dijimos antes que
puede provocar (por su administracin crnica) sntomas de intoxicacin tan
graves como los de la propia morfina. Tambin se comprende que el trata
. miento de tales intoxicaciones debe basarse en los mismos puntos de vista
generales que han sido expuestos antes al ocuparnos de la morfina. Resulta
(r)
V.
LPP.
686
Parte especial
Cocainismo
El cocainismo no desempea en Alemania, afortunadamente, el nefasto
papel que aun hay que asignar al morfinismo. De todos modos este vicio ha
aumentado notablemente 'desde la guerra. Ahora se venden bastantes polvos
de cocana en los cafsconciertos y se inyecta bastante cocana, de suerte que
cada vez se hacen ms raros los casos, antes observados con frecuencia, en los
que el enfermo se acostumbra a la cocana aplicada en forma de pomada.
La accin de una sola dosis de cocana se encuentra=: en cuanto hace re
f erencia a los sntomas psquicos en el punto medio entre las acciones de la
morfina y del alcohol. En la mayora de las personas se observa con esta subs
tancia, lo mismo que COn la morfina, un aumento de la sensacin de bienestar,
que puede llegar hasta una manifiesta euforia. La excitacin psquica aadida
posee,. no obstante, a semejanza de lo que ocurre con el alcohol, un cierto ca
rcter de embriaguez y se acompaa adems de un aumento inicial de la. exci
tabilidad motriz. Ms tarde se presenta en cambio una debilidad partica de
los msculos. Cuando se trata de dosis elevadas se presentan desde el prin
cipio fenmenos delirantes y no rara vez tambin sntomas colapsales.
Lo mismo que con la morfina, la euforia cocanica es seguida, secundariamente, de un estado de malestar corporal y psquico. Los enfermos se que
jan entonces de palpitaciones, opresin y angustia y muestran asimismo una
gran tendencia a los desmayos; con esto claro es que queda establecido el
primer motivo para repetir la toma y para ir aumentando las dosis, estable
cindose as el hbito de un modo enteramente anlogo al que se observa con
la morfina.
Los sntomas de la intoxicacin crnica son todava .ms evidentes y tu
multuosos que los del morfinismo. La dependencia del enfermo de sus inyec
ciones se hace an ms patente para quienes le rodean. Las oscilaciones entre
el modo de ser excitado, vivo y multiformemente activo (bajo la inmediata
influencia de la inyeccin de cocana) y el estado de quejumbrosidad y deses
peracin del hambre cocanica son tambin ms manifiestas.
El nimo cambia persistentemente y aun cuando la actitud afectiva es
eufrica y la actividad anmica parece aumentada, lo cierto es que estos en
fermos son incapaces de todo trabajo persistente. Su fuerza de voluntad decae,
la memoria disminuye y as se engendra en definitiva un derrumbamiento
corporal y psquico del organismo. El corazn trabaja lentamente y de un modo
irregular, la digestin se hace mal y el apetito desaparece. La cantidad de
orina se hace tambin ms escasa y se presenta un progresivo e intenso adel
gazamiento. Subjetivamente los enfermos se ven molestados principalmente por
un rebelde y pertinaz. insomnio, que resiste a toda medicacin. La perturba
cin de la memoria alcanza una gran intensidad y adems se presentan con
frecuencia pseudopercepciones (ilusiones y alucinaciones verdaderas), as como
estados confusionales.
.
r.
En algunos pacientes se desarrolla sobre este terreno el denominado delirio cocanico, cuya sintomatologa ocupa un lugar intermedio entre el deli
rium tremens y la paranoia alcohlica aguda (KRAEPELIN),y se caracteriza por
la presentacin de pseudopercepciones, especialmente del sentido del tacto,
ideas de persecucin y, sobre todo, ideas de celos, conservndose en cambio el
conocimiento y la orientacin generales del paciente. Tambin este delirio co
mienza bruscamente, con un estado de nimo angustioso, desconfiado y soli
viantado, acompaado de intranquilidad y labilidad de la conducta externa.
Los enfermos notan cambiado el medio que les rodea; ven por todos lados
apariciones, alimaas, nombres y cabezas de muerto, oyep. insultos, amenazas
y frases que se refieren a ellos. Resultan especialmente caractersticas algunas
pseudopercepciones tactiles que se ven favorecidas por la alucinatoria visin
de pequeos animales (piojos, etc.), que se deslizan sobre la piel del cuerpo. A
estas pseudopercepciones corresponden las ideas delirantes: los enfermos se
sienten comidos por insectos; desde las habitaciones vecinas se les vigila a
travs de imperceptibles agujeros; las mujeres o esposas les engaan, reciben
cartas amorosas, les eran infieles desde haca tiempo ..
Reconocimiento. Para el diagnstico del cocainismo puede tener valor el
signo de que 'los puntos de los inyecciones acostumbran a adquirir una tona
lidad pardusca.
Tratamiento. Los sntomas de la abstinencia consisten en intranquili
dad, insomnio, trastornos cardacos con dispnea, tendencia a los mareos y a
los colapsos.
'La desintoxicacin debe realizarse en general bajo los mismos principios
que hemos expuesto en el tratamiento del morfinismo. Segn ERLENMEYER es
posible suprimir de una vez, sin temor a consecuencias graves, las dosis infe
rieres a I gramo, las mayores podrn suprimirse escalonadarnente en unos tres
das ; frente a esta opinin se alza la de SrMORTON, que defiende la idea de que
el tratamiento exige unos seis meses. Mi creencia es la de 'que ambos extre
mos son equivocados; tambin aqu necesitaremos unas dos o tres semanas
para la total supresin del txico, pero no sacaremos ningn beneficio con pro
longar este perodo de desintoxicacin.
Escopolamina
Corno una consecuencia ocasional del uso repetido de dosis de escopola
inina se han observado a veces en los enfermos manicomiales estados deli
rantes con pseudopercepciones terrorficas y gran intranquilidad. Por mi parte
no he tenido ocasin de observar ningn caso de este gnero, y repasando la
literatura publicada sobre el particular tampoco me he podido convencer de
que la escopolamina sea realmente la causa de los sndromes psicticos que se
le imputan. Por el contrario, es posible que la antigua hioscina haya ocasionado
alguna vez tales trastornos,
688
Parte especial
Atropina
La intoxicacin atropnica, que se observa a veces en la prctica oftal
molgica, se caracteriza por la falta de apetito, dolor de cabeza, perturba
ciones del sueo, atontamiento y vrtigos. En los casos graves .se presentan
bruscamente estados de excitacin ton pseudopercep.ciones, que pueden durar
varias horas o incluso das.
Cuando se ha recobrado la consciencia persisten casi siempre, todava,
cierta distimia y una gran somnolencia; y cuando estos sntomas han sido
dominados . la intoxicacin se manifiesta an, frecuentemente, por cansancio,
inhibicin de todas las funciones psquicas y dificultad del habla. Desde el
punto de vista diagnstico tienen importancia la rubicundez de la cara, el pulso
pequeo, la midriasis y la presentacin ocasional de trastornos de la marcha
y de sacudidas musculares. A veces se observan tambin manifiestas par
lisis y "accesos temblorosos convulsivos" (HoLLOWAG, citado por LEVIN). Te
raputicamente han sido recomendadas por MAIER las inhalaciones de oxgeno.
Cloroformo
Como apndice citaremos que tambin ha sido descrita una cloro/ armomana (1), cuyas vctimas ingieren dosis de IO a 360 gramos de cloroformo
por da. Junto a los trastornos corporales y a las molestias subjetivas (pares
tesias, perturbaciones del sueo, etc.) se presentan en los enfermos de esta
naturaleza defectos intelectuales y ticos y estados delirantes angustiosos. En
los casos descritos por FRIEDLANDER y por STORATH, a pesar de Ja larga du
racin del proceso las consecuencias lesionales del mismo eran mnimas, y en
el caso de STORATH ta~poco se observ ningn sntoma de abstinencia.
Bromo
Los grados ms leves de la intoxicacin por el bromo resultan difcil
mente separables de los efectos teraputicos de esta substancia; la tranquili
zacin y disminucin de la excitabilidad motriz que pueden conseguirse por
este medio se encuentran indisoluble e inmediatamente unidas a una cierta
disminucin de la capacidad intelectual y a una sensacin de fatiga fsica y
psquica ms o menos manifiesta. Por lo dems, son bastante raras las intoxicaciones agudas, y por ello resulta de preferente importancia el conoci
miento de la intoxicacin toxica, del bromismo (que tiene asimismo una nota
ble significacin desde el punto de vista del diagnstico diferencial).
Comenzaremos por citar los resultados que ha obtenido ULRICH con sus
experimentos hechos en unin de Marany ScABELITZ, haciendo ingerir 5 gramos
diarios de bromuro sdico, durante tres semanas, a personas sanas. Los efec
tos observados consistieron, en primer lugar, en un empeoramiento de las
(r)
v.
LEVIN,
STORATH.