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Etiologa
El xito a la hora de hallar al agente patgeno en los pacientes con encefalitis
vara ampliamente, debido a mltiples factores como estacin del ao,
localizacin geogrfica, dad, estado inmune del paciente, entre otros. Por lo
general, en un 33-66% de los casos la etiologa sigue siendo desconocida a
pesar de una extensa evaluacin diagnstica. Dentro de una serie de estudios
realizado en distinto lugares se ha llegado a demostrar que gran parte de los
agente causales, cuando es posible determinarlo, son virus, llegando inclusive
a casi 2/3 de los casos identificado en algunos estudios. Dentro de stos, los
ms prevalentes fueron el Virus Varicela Zster (VVZ), virus de encefalitis
transmitidas por garrapatas y el Virus Herpes Simple (VHS), Citomegalovirus
(CMV), Virus del Nilo Occidental (VNO), enterovirus y Virus de la Hepatitis C
(VHC). Luego de las causas virales viene las bacterianas y en menor proporcin
Enfermedad de Lyme, hongos, sfilis, micobacterias, priones y Pneumocystis
jirovecci.
En pacientes inmunocomprometidos los virus siguen siendo la principal
etiologa, donde el la encefalopata por VIH produce ms de la mitad de la
causas virales, seguido de la Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP)
inducida por Virus JC y ms atrs VVZ y CMV. Adems es importante destacar
que junto a los virus, los agentes que mayor prevalencia tienen pacientes con
inmunodeficiencia son Hongos y Toxoplasmosis, relegando a lugares
secundarios a bacterias y sfilis.
Caractersticas Clnicas
La presentacin clnica puede ser heterognea y se necesita un alto ndice de
sospecha en cualquier paciente con signos de infeccin y disfuncin del SNC. El
sndrome de encefalitis viral aguda se caracteriza por fiebre, cefalea y
alteracin del nivel de conciencia. Estos sntomas se pueden combinar con
dficits neurolgicos focales correspondientes a las zonas del SNC afectadas
por la infeccin, las cuales varan segn el agente patgeno. Estos signos y
sntomas no son nicos de la encefalitis y establece otros diagnsticos
diferenciales como la meningitis viral y bacteriana, absceso cerebral, la
cerebritis, los empiemas subdural y epidural y la trombosis sptica de las venas
o senos venosos cerebrales.
Los hallazgos en la exploracin neurolgica pueden aumentar la probabilidad
de algunos agentes etiolgicos y reducen la probabilidad de otros, lo que
permite orientar las pruebas diagnsticas confirmatorias. Los signos
neurolgicos focales ms frecuentes asociados consisten en hemiparesia,
afasia, ataxia, parlisis de los nervios craneales, mioclonas y crisis epilpticas.
Otros hallazgos que se pueden encontrar son asociados a disfuncin del
sistema nervioso autnomo (prdida del control de la temperatura y
vasomotor) o disfuncin hipotalmica (diabetes inspida o un SIADH).
A continuacin una lista de signos que puede orientar a ciertos agentes
etiolgicos:
Pruebas diagnsticas
Cuando un paciente desarrolla un sndrome compatible con una encefalitis
viral, el diagnstico especfico suele basarse en los estudios del LCR. Otros
estudios generales como hemograma completo o marcadores de inflamacin
pueden apoyar la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio. As como
tambin la neuroimagen mediante la RNM nos permite apoyar el diagnstico a
travs de ciertos patrones de dao cerebral.
Neuroimagenes
En todo paciente con sospecha de encefalitis infecciosa se debe realizar una
RNM (a menos que exista contraindicacin) a pesar que no se ha establecido la
Electroencefalografa
Los EEG suelen mostrar anomalas, pero en pocas ocasiones proporciona una
pista sobre el diagnstico etiolgico. La alteracin ms habitual es la presencia
de un enlentecimiento generalizado, algunas alteraciones focales, sobre todo
en trazado de lbulos temporales en etiologa por VHS.
Otras pruebas
El cultivo de LCR tiene un valor limitado en los casos de encefalitis viral y no se
recomienda su aplicacin clnica rutinaria. Serologa en las fases aguda y de
convalecencia puede ser de utilidad en casos que en la evaluacin del LCR
resulta imposible.
Tratamiento
El estado clnico puede deteriorarse rpidamente, por lo que hay que realizar
una monitorizacin estrecha en una unidad de cuidados intensivos o un
entorno similar. Hay que considerar el aislamiento respiratorio o de contacto en
aquellos casos de encefalitis de etiologa desconocida o en los pacientes con
una posible meningitis bacteria o una erupcin cutnea (excepto en casos por
arbovirus o virus herpes).
Los pacientes pueden desarrollar una elevacin de la Presin Intracraneal (PIC)
con signos compatibles como disminucin del nivel de consciencia, papiledema
o edema cerebral que requiere una monitorizacin continua de la PIC. En estos
casos se pueden utilizar corticoides para tratar el edema cerebral.
En caso de presentar crisis epilpticas el tratamiento urgente con lorazepam o
diazepam, seguido con el tratamiento de fenitona endovenosa.
En pacientes con disfuncin autonmica (hipotensin o arritmias) deben ser
sometidos a estricta monitorizacin de signos vitales. Si existe compromiso de
la va respiratorio a causa de la alteracin de conciencia hay que plantear la
intubacin para protegerla y evitar la aspiracin (y posible neumona
aspirativa). A su vez, si existe indicacin clnica o sospecha de infeccin o
meningitis bacteriana, hay que instaurar tratamiento antibitico emprico.