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RESOLUO INSS/DC N 10, DE 23 DE DEZEMBRO DE 1999 - DOU DE 20/04/2000

ASSUNTO:
Aprova
os
Protocolos
Mdicos,
com
alteraes
realizadas pela
CoordenaoGeral
de
Benefcios
por
Incapacidade da
Diretoria
de
Benefcios e d
outras
providncias.
FUNDAMENTA
O LEGAL:
Lei n 8.213, de
24 de julho de
1991; e
Decreto n 3.048,
de 06 de maio de
1999.
A DIRETORIA COLEGIADA DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL-INSS, no uso da
competncia que lhe confere o inciso III, artigo 11, Anexo I da Estrutura Regimental do INSS, aprovada pelo
Decreto n 3.081, de 10 de junho de 1999,
Considerando os estudos tcnicos realizados, relativamente lista B, Anexo II do Regulamento de
Benefcios da Previdncia Social, conforme previsto no artigo 20 da Lei n 8.213/91; e
Considerandoa avaliao tcnica procedida pela rea de percias mdicas do INSS, resolve:
1 - Aprovar os Protocolos Mdicos, com alteraes realizadas pela Coordenao-Geral de
Benefcios por Incapacidade da Diretoria de Benefcios, conforme Anexos, contendo os seguintes
grupos:
Anexo I -

Grupo 1 -

Doenas infecciosas e parasitrias, que podem estar


relacionadas com o trabalho;

Anexo II
-

Grupo 2 -

Neoplasias (tumores) que podem estar relacionadas com o


trabalho;

Anexo III
-

Grupo 4 -

Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, que


podem estar relacionadas com o trabalho;

Anexo IV
-

Grupo 5 -

Transtornos mentais e do comportamento, que podem


estar relacionados com o trabalho;

Anexo V
-

Grupo7 -

Doenas do olho e anexos, que podem estar relacionados


com o trabalho;

Anexo VI
-

Grupo 9 -

Doenas do sistema circulatrio, que podem estar


relacionadas com o trabalho;

Anexo

Grupo 10 -

Doenas do aparelho respiratrio, que podem estar

VII -

relacionadas com o trabalho;

Anexo
VIII-

Grupo 11 -

Doenas do aparelho digestivo,


relacionadas com o trabalho;

que

podem

ser

Anexo IX
-

Grupo 12 -

Doenas da pele do tecido subcutneo, que podem estar


relacionadas com o trabalho;

Anexo X
-

Grupo 13 -

Doenas osteomusculares do tecido conjuntivo, que


podem estar relacionadas com o trabalho; e

Anexo XI
-

Grupo 14 -

Doenas do sistema gnito-urinrio, que podem estar


relacionadas com o trabalho.

2 - Considerar vlidas as seguintes Normas Tcnicas, aprovadas anteriormente por atos do


Diretor do Seguro Social:
2.1 - Ordem de Servio/INSS/DSS N 606, de 05 de agosto de 1998 - Norma Tcnica sobre
Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT, publicada no Dirio Oficial
da Unio - DOU n 159, de 20/08/1998, Seo I, pg. 70/79.
2.2 - Ordem de Servio/INSS/DSS N 607, de 05 de agosto de 1998 - Normas Tcnicas
sobre Intoxicao Ocupacional de Benzeno, publicada no DOU n 158, de 19/08/1998,
Seo I, pg. 38/44.
2.3 - Ordem de Servio/INSS/DSS N 608, de 05 de agosto de 1998 - Normas Tcnicas
sobre Perda Auditiva Neurosensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de
Presso Sonoro de Origem Ocupacional, publicada no DOU n 158, de 19/08/1998, Seo I,
pg. 44/53; e
2.4 - Ordem de Servio/INSS/DSS N 609, de 19 de agosto de 1998 - Norma Tcnica sobre
Pneumoconioses, publicada no DOU n 159, de 19/08/1998, Seo I, pg. 53/60.
3 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao e revoga as disposies em
contrrio.
CRSIO DE MATOS ROLIM
Diretor-Presidente
MARCOS MAIA JNIOR
Procurador-Geral
PAULO ROBERTO TANNUS FREITAS
Diretor de Administrao
SEBASTIO FAUSTINO DE PAULA
Diretor de Benefcios
LUIZ ALBERTO LAZINHO
Diretor de Arrecadao
Este texto no substitui o publicado no DOU de 20/04/2000 - seo 1.

ANEXO PROTOCOLOS MDICOS, COM ALTERAES REALIZADAS PELA COORDENAOGERAL DE BENEFCIOS POR INCAPACIDADE DA DIRETORIA DE BENEFCIOS

Anexo da Resoluo n 10, de 23 de dezembro de 1999 da Diretoria Colegiada do INSS


Protocolos Mdicos, com alteraes realizadas pela Coordenao-Geral de Benefcios por
Incapacidade da
Diretoria de Benefcios

ANEXO 1 DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS


COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.

Tuberculose (A15-19.-)
Carbnculo (A22.-)
Brucelose (A23.-)
Leptospirose (A27.-)
Ttano (Do Adulto) (A35.-)
Psitacose, Ornitose (Doena dos Tratadores de Aves) (A70.-)
Dengue (Dengue Clssico) (A90.-)
Febre Amarela (A95.-)
Hepatite Viral (B15-B19.-)
Doenas pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (B20-B24.-)
Dermatofitose e Outras Micoses (B35-B36.-)
Candidase da Pele e das Unhas (B37.2)
Paracoccidiodomicose (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira,
Doena de Lutz) (B41.-)
Malria (Relacionada com o Trabalho)(B50-B54.-)
Leishmaniose Cutnea e Leishmaniose Cutneo-Mucosa (B55.1 e B55.2)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.I


Doena: TUBERCULOSE (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A15- A19.-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Doena progressiva ou crnica que resulta da infeco por Mycobacterium tuberculosis
(adquiridageralmente por inalao)ou Mycobacterium bovis (adquirida geralmente por
ingesto de material infectante). classificada em pulmonar e extra-pulmonar (tuberculose
pleural, tuberculose miliar, meningoencefalite tuberculosa, tuberculose linfonodal,
tuberculose renal, tuberculose steo-articular e da coluna vertebral).
Critrios diagnsticos para tuberculose pulmonar:
Clnicos: tosse (principalmente produtiva), hemoptise (pouco freqente), dispnia, dor
torcica, perda ponderal, febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna).
Radiolgicos: Raio X de trax. Os principais achados localizam-se nos segmentos
superiores e posteriores dos pulmes, e constituem-se em: infiltrados reticulonodulares,
cavidades de paredes espessas, leses em diferentes estgios de evoluo, leses
acinares, retrao do parnquima acometido.
Tomografia computadorizada: permite visualizao de leses no visveis ao Raio X,
alm de revelar a existncia de adenomegalias mediastinais.

Laboratoriais e imunolgicos: - Teste tuberculnico - PPD - maior ou igual a 10mm


(reator forte).
Bacteriologia de secrees pulmonares e outros fluidos orgnicos (diagnstico
definitivo). Os critrios diagnsticos para tuberculose extra-pulmonar so especficos para
cada localizao.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
De acordo com as explicaes de patogenia e imunidade da tuberculose vigentes, a
tuberculose-doena ocorre quando: a) na infeco inicial, devido a um nmero excessivo de
bacilos e/ou fatores que diminuem a capacidade de resposta imune do hospedeiro, o
equilbrio no chega a se estabelecer; b)posterior infeco inicial, pela quebra do equilbrio
parasita x hospedeiro, por reativao endgena, com rebaixamento da resposta imune local
ou sistmica e/ou provvel aparecimento de cepas mutantes de bacilos mais virulentos com
maior capacidade de multiplicao, ou por reinfeco exgena, com um nmero excessivo
de bacilos, associada ou no a imuno-deficincia.
Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada como doena
relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as
circunstncias ocupacionais da exposio ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch)
ou Mycobacterium bovis podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa.
A tuberculose relacionada com o trabalho tem sido freqentemente observada e descrita em
trabalhadores que exercem atividades em laboratrios de biologia, e em atividades
realizadas por pessoal de sade, que propiciam contato direto com produtos contaminados
ou com doentes cujos exames bacteriolgicos so positivos.
Em trabalhadores expostos a poeiras de slica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a
slico-tuberculose devero ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho,
do Grupo III da Classificao de Schilling, posto que a exposio slica pode favorecer a
reativao da infeco tuberculosa latente (cristais de slica no interior dos macrfagos
alveolares deprimem sua funo fagocitria e aumentam sua destruio), como tem sido
clnica e epidemiologicamente demonstrado no mundo inteiro, inclusive no Brasil.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfunoqualquer perda ou
anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser
temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos
funcionais.
A avaliao mdica da deficincia se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de tuberculose, por si s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Haver que definir, claramente, se se trata de tuberculose pulmonar, neste caso, positiva
(duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou, duas ou
mais baciloscopias negativas e cultura positiva), ou negativa (duas baciloscopias negativas,
com imagem radiolgica suspeita e achados clnicos ou outros exames complementares que
permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose), ou de tuberculose extra-

pulmonar (pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinria, meningoenceflica e


outras).
Alm das repercusses clnicas da doena e/ou do tratamento, haver disfuno ou
deficincia relativas, para o paciente como um todo, enquanto ele for bacilfero.
Em tratamento, dever haver realizao de baciloscopia de controle, mensalmente. Nos
pacientes pulmonares inicialmente positivos, a alta por cura comprovada ser dada
quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A
alta por cura no comprovada ocorrer se, ao completar o tratamento, o paciente no tiver
realizado as baciloscopias para encerramento do caso .Nos pacientes pulmonares
inicialmente negativos ou extrapulmonares, a alta por cura ser dada quando for
completado o tratamento e com base em critrios clnico-radiolgicos.
A falncia do tratamento ocorre quando houver persistncia da positividade do escarro ao
final do tratamento. Os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++
ou +++) e mantm essa situao at o 4o. ms, ou com positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de
tratamento, so tambm classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos
bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5 ou 6 ms, isoladamente, no
significa, necessariamente, falncia de esquema e o paciente dever ser acompanhado com
exames bacteriolgicos para melhor definio.
Seqelas da doena e/ou do tratamento e disfunes mais prolongadas podero ser
observadas nos seguintes casos: pacientes portadores de imunodepresso grave ou de
risco permanente, como na AIDS, neoplasias, insuficincia renal crnica, silicose,
paracoccidiodomicose, usurios de cortico-terapia prolongada, tuberculose crnica
multiresistente, e outros.
Um segundo grupo de pacientes com mais elevada probabilidade de seqelas e/ou
disfunes prolongadas so os portadores de doenas que interferem no sistema
imunolgico, como os diabticos, gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os
que apresentaram evoluo arrastada com demora de negativao do escarro, os que
abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros.
Todos estes fatores devero ser considerados na avaliao da disfuno ou deficincia
causada pela tuberculose, no existindo, portando, critrios rgidos e especficos para esta
doena.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO-CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso

concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de


natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO-CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo-causal a Percia mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo-causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos
ergonmicos e de acidentes.
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:

MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE. CENTRO NACIONAL DE


EPIDEMIOLOGIA. COORDENAO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITRIA e
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - I Consenso Brasileiro de
Tuberculose - 1997. Jornal de Pneumologia, 23(6):279-342, 1997.
ANDRADE, E. & VERBICRIO, L.P.S. - Aspectos mdico-periciais da tuberculose pulmonar
do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, 67(2):99-100, 1993.
FIUZA DE MELO, L.A. - Tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado
de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 914-59.
FIUZA DE MELO, L.A. & AFIUNE, J.B. - Tuberculose, uma doena ocupacional. Infeco,
adoecimento e proteo dos profisionais de sade em servios de ateno tuberculose.
Boletim de Pneumologia Sanitria, 3:56-68, 1995.
FIUZA DE MELO, L.A. & KRITSKI, A.L. - Infeco, adoecimento e proteo dos profissionais
de sade na tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de
Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 957-9.
TOLEDO JNIOR, A C C - Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de sade.
Revista Mdica de Minas Gerais, 8(3):102-7, 1998. (Reviso bibliogrfica)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.II
Doena: CARBNCULO (Relacionado com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A22.-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo usado de modo ambguo na literatura mdica e na linguagem corrente, designando
ora o antraz, ora a furunculose multifocal causada por Staphylococcus aureus. Em
francs a doena causada pelo Bacillus anthracis denominada charbon, sendo o nome
anthrax utilizada para os casos de furunculose multifocal. Nos pases anglofnicos, pelo
contrrio, a furunculose multifocal dita carbuncle, e muitos dicionrios ingleses aceitam
anthrax e carbuncle como nomes aplicveis igualmente s duas doenas. No Brasil, a
palavra carbnculo tem sido usada por muitos autores para designar a furunculose
multifocal devida ao S. aureus, e por outros, para a infeco por B. anthracis. A doena
profissional clssica a causada pelo B. anthracis.
No homem, a porta de entrada mais freqente a cutnea (90% dos casos), com formao
de pstula necrtica escura que pode evoluir para a cura ou fazer uma septicemia atravs
da via linftica e levar morte. A forma respiratria (doena dos cortadores de l)
desencadeia uma pneumonia extensa que evolui para septicemia e morte. A forma
meningo-enceflica, muito rara, tambm tem evoluo para o bito.
O diagnstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis no lquido
da pstula.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Zoonose causada pela exposio ocupacional ao Bacillus anthracis, em atividades
suscetveis de colocar os trabalhadores em contato direto com animais infectados ou com
cadveres desses animais; trabalhos artesanais ou industriais com pelos, pele, couro ou l.

Os grupos de risco so, essencialmente, os tratadores de animais, pecuaristas,


trabalhadores em matadouros, cortumes, moagem de ossos, tosa de ovinos, manipuladores
de l crua, veterinrios e seus auxiliares.
Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, o
carbnculo pode ser considerado como doena profissional, ou doena relacionada com o
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena de alta malignidade e alta letalidade, haver, obviamente, disfuno
ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir para remisso total e cura,
ou para bito. No se considera a eventualidade de seqela residual, e portanto, a questo
da incapacidade est limitada prpria durao da doena, sua evoluo e seu prognstico.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente.O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanencia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de ncapacidade
laborativa do segurado, imprescindivel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena;
Viabilidade de reabilitao profissional;
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes;
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art . 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.III
Doena: BRUCELOSE name=Brucelose>(Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A23.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para um grupo de doenas infecciosas causadas por Brucella melitensis, B.
abortus, B. suis e B. canis. A infeco d-se por via digestiva (leite, queijo), por
contaminao de leses cutneas com sangue ou produtos animais infectados e, no gado,
por via placentria.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: febre (remitente ou ondulante), calafrios, cefalia, fadiga, sudorese, anorexia e
emagrecimento. Menos comumente: astenia, esplenomegalia, linfadenopatia, dores nas
costas, hepatomegalia e rigidez de nuca. A forma crnica cursa afebril ou com febre baixa.

Outros rgos, aparelhos ou sistemas podem estar comprometidos constituindo


complicaes da brucelose.
Laboratoriais: 1) Isolamento de Brucella em cultura de sangue, de outras secrees ou de
fragmento de tecido; 2) Teste de aglutinao em tubos com ttulos maiores ou iguais a
1/160 ou aumento de 4 vezes dos ttulos da soroaglutinao em testes seguidos.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Zoonose causada pela exposio ocupacional a Brucella melitiensis, B. abortus, B., suis, B.
canis, etc., em atividades em abatedouros, frigorficos, manipulao de produtos de carne;
ordenha e fabricao de laticnios e atividades assemelhadas.
Por zoonose, entende-se qualquer infeco ou doena de animais vertebrados que, habitual
ou ocasionalmente, se transmite ao homem em condies naturais.
Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, a
brucelose pode ser considerada como doena profissional, ou doena relacionada com o
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DE DA
DEFICINCIAOU DISFUNOEVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA
DOENA.
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica
ou antmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente
para a execuo de atos funcionais.
No caso da brucelose, a questo da deficincia ou disfuno parte da compreeso de que
esta doena pode se apresentar como infeco ou como doena, propriamente dita. A
infeco bruclica, observada com grande frequencia em indivduos que se expoem por sua
profisso, caracteriza-se pela presena de anticorpos sricos anti-brucella, na ausncia de
sintomatologia atual ou pregressa.
A brucelose doena pode se manifestar com quadros agudos, subagudos ou crnicos, em
funo da durao da doena, isto , do tempo que decorre entre o aparecimento dos sinais
e sintomas e a procura do mdico. Nas formas agudas a durao da doena de at dois
meses, nos subagudos encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crnicos ultrapassa
este limite.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?

Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo


I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
1. Diagnstico da doena;
2. Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;
3. Dispositivos legais pertinentes
4. Viabilidade de reabilitao profissional;
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO-CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico ou incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes

III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS


Leituras Recomendadas:
MENDES, R.P. & MACHADO, J.M. - Brucelose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 575-82.
FIGUEIREDO, B.L. - Brucelose ocupacional. In: Seminrio Nacional de Zoonoses, 1 Belo
Horizonte, 1985. Brasil, Ministrio da Sade - Organizao Pan-Americana da Sade Secretaria da Sade de Minas Gerais. p. 43-5.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.IV
Doena: name=Leptospirose>LEPTOSPIROSE (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A27.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para infeces ou doenas causadas por bactrias do complexo Leptospira
interrogans, que varia desde formas assintomticas ou leves at quadros graves, com
ictercia, hemorragias, anemia, insuficincia renal, comprometimento heptico e meningite. A
gravidade da infeco depende da dose infectante, da variedade sorolgica da Leptospira e
das condies do paciente.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: os sintomas variam de leves e inespecficos, semelhantes a quadros gripais, at
muito intensos, como na forma ctero-hemorrgica. Os principais sintomas observados
so: febre, ictercia, mialgia na panturrilha, vmitos, cefalias, anorexia e hepatomegalia.
Laboratoriais: 1) Cultura de sangue ou lquor (primeira semana e incio da segunda
semana da doena) ou urocultura (aps a segunda semana); 2) Reaes sorolgicas:
reao de soroaglutinao macroscpica e microscpica, reao de fixao do
complemento, reao de hemaglutinao, ELISA, e outras.
Considera-se como caso confirmado de Leptospirose aquele que preencher qualquer um
dos seguintes critrios:
1. Paciente no qual se tenha isolado leptospira de qualquer espcime clnico;
2. Paciente com sintomas clnicos sugestivos associados a uma converso sorolgica com
aumento de 4 vezes ou mais no ttulo obtido pela reao de soroaglutinao microscpica
entre a fase aguda e a de convalescena;
3. Deteco de IgM especfica pela reao ELISA.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As leptospiroses constituem verdadeiras zoonoses. O principal animal reservatrio das
leptospiroses o rato, pois capaz de pemanecer eliminando o microorganismo pela urina
por todaa sua vida, constituindo-se em portador so universal.
Em determinados trabalhadores, a leptospirose pode ser considerada como doena
relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as

circunstncias ocupacionais da exposio Leptospira podem ser consideradas como


fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena
infecciosa.
A leptospirose relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem
atividades em contato direto com guas sujas, ou em locais suscetveis de serem sujos por
dejetos de animais portadores de germes; trabalhos efetuados dentro de minas, tneis,
galerias, esgotos em locais subterrneos; trabalhos em cursos dgua; trabalhos de
drenagem; contato com roedores; trabalhos com animais domsticos, e com gado;
preparao de alimentos de origem animal, de peixes, de laticnios, e em outras atividades
assemelhadas claramente identificadas pela percia.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno-qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica
ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente
para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena de alta gravidade, haver obviamente, disfuno ou deficincia na
vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir com uvetes, com cegueira e formao de
catarata, alteraes neurolgicas decorrentes de mielites, neuropatias perifricas, com suas
seqelas. As complicaes pulmonares, renais e hepticas costumam desaparecer com a
cura da doena. As alteraes funcionais retornam aos valores normais e,
excepcionalmente, pode haver casos que persistem com pequenas alteraes permanentes
de funo renal. Estas alteraes podem levar meses para uma resoluo completa.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
1. Diagnstico da doena;
2. Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias ;
3. Dispositivos legais pertinentes;
4. Viabilidade de reabilitao profissional.
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNCO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
A ocorrncia de quadro clnico ou incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes.
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
LOMAR, A.V.; VERONESI, R.; BRITO, T. & DIAMENT, D. - Leptospiroses. In: VERONESI,
R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 9871003..
ALMEIDA, L.P. et al. - Levantamento soroepidemiolgico de leptospirose em trabalhadores
do servio de saneamento ambiental em localidade urbana da regio sul do Brasil. Revista
de Sade Pblica, 28(1); 76-81, 1994.

VASCONCELOS, L.M. et al. - Pesquisa de aglutininas antileptospira em diferentes grupos


profissionais na cidade de Londrina, Paran. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, 25(4): 251-5, 1992.
PONTES, R.J.S. et al. - Surto de leptospirose entre tcnicos de laboratrio do Campus da
Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto - 1988. Medicina (Ribeiro Preto), 23(3): 16978, 1990.
COSTA, E.A. - Investigao e epidemiologia de leptospiroses em trabalhadores do
Departamento Municipal de gua e Esgotos (DMAE) de Porto Alegre. Porto Alegre, 1966.
[Tese de Doutorado, Faculdade Catlica de Medicina de Porto Alegre].
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.V
Doena: TTANO (DO ADULTO) (Relacionado com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A35.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Doena aguda produzida pelo Clostridium tetani, um bacilo esporulado anaerbio, mediante
a secreo de uma neurotoxina, a tetanospasmina. O bacilo, que tem ampla distribuio
geogrfica e disseminado pelas fezes de equinos e outros animais, infecta o homem
quando seus esporos penetram atravs de leses contaminadas, em geral de tipo
perfurante, mas tambm de dilaceraes, queimaduras, etc. A presena de tecido
necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reproduo local do bacilo, que no invasivo
e age por sua toxina. A incubao tarda de 4 a 50 dias (em geral, 5 a 10 dias).
Critrios diagnsticos:
Clnicos: 1) Sintomas localizados: discretos espasmos na regio do ferimento; 2)
Sintomas premonitrios: irritabilidade, fisgadas, dores nas costas e no ombros; 3)
Contratura permanente (rigidez muscular): pode acometer grupos musculares localizados
ou apresentar hipertonia generalizada (mais comum); 4) Espasmos paroxsticos ou
convulses.
Laboratoriais: pesquisa do bacilo no foco suspeito atravs de esfregaos diretos, cultivo
em meio anaerbico ou inoculao do material do foco em cobaio e observao por 8
dias. (Em geral apresentam resultados insatisfatrios).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
O Clostridium tetani encontrado na natureza sob a forma de esporos, nos seguintes
lugares: solo, principalmente quando tratado com adubo animal; no reino vegetal, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores; em guas putrefatas; em pregos
enferrujados sujos; em instrumentos de trabalho ou latas contaminadas com poeira da rua
ou terra; em fezes de animais ou humanas; em fios de catgut no convenientemente
esterilizados; em agulhas de injeo no convenientemente esterilizadas, etc.
A exposio ocupacional em trabalhadores relativamente comum, e d-se, principalmente,
em circunstncias de acidentes do trabalho na agricultura, na construo civil, na indstria,
ou em acidentes de trajeto. A doena, por sua raridade e por sua relativa especificidade, em
trabalhadores que sofreram acidente do trabalho poder ser considerada como doena
relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funAo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade de estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena de alta malignidade e alta letalidade, haver, obviamente, disfuno
ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir de forma tormentosa, com
complicaes originadas pela prpria doena ou pelas muitas drogas exigidas para controlar
os sintomas e sustentar o paciente.
Havendo sobrevida, podero ter se instalado seqelas permanentes, que devero ser
avaliadas em funo de sua natureza e localizao, por exemplo, por dano cerebral,
fraturas, etc.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia em atividade possa acarretat, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 do Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;

A
identificao
de
riscos
fsicos,
qumicos,
biolgicos,
mecnicos,ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
VERONESI, R. et al. - Ttano. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de
Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 887-913.
LITVOC, J.; LEITE, R.M. & KATZ, G. - Aspectos epidemiolgicos do ttano no Estado de
So Paulo (Brasil). Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, 33(6): 477-84,
1991.
TAVARES, W. - Contaminao da pele de seres humanos pelo Clostridium tetani. Braslia
Mdica, 30(3/4): 13-8, 1993.
LIMA, V.M.S.F. et al. - Ttano acidental: anlise do perfil clnico e epidemiolgico de casos
internados em hospital universitrio. Revista de Sade Pblica, 32(2): 166-71, 1998.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.VI
Doena: PSITACOSE, ORNITOSE (DOENA DOS TRATADORES DE AVES)
Cdigo CID-10: A70.Verso de 6/99

SEO I

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO


Psitacose: denominao comum da ornitose, doena de aves causada por bactrias da
espcie Chlamydia psittaci, que infecta eventualmente o homem.
Ornitose: doena infecciosa aguda, causada por bactrias da espcie Chlamydia psittaci,
que infecta diversas aves, e eventualmente o homem. As fontes de infeco mais freqentes
so periquitos, papagaios, pombos, patos, perus, canrios, etc. que transmitem a infeco
atravs de suas fezes dissecadas e disseminadas com a poeira, sendo aspiradas pelos
pacientes. Depois de 4 a 15 dias de incubao, surgem, sbita ou progressivamente, febre,
calafrios, cefalia, mialgias e pneumonite, que logo se torna pneumonia franca. A radiografia
mostra quadro pneumnico extenso, enquanto a sintomatologia pulmonar pode ser muito
pobre, com pouca tosse ou escarro mucopurulento. O pulso lento e sua elevao
progressiva, com taquipnia, de mau prognstico. A evoluo pode ser favorvel (com
convalescena prolongada) ou grave, com letalidade que chega a 30%.
O laboratrio mostra aumento dos ttulos na reao de fixao do complemento.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Zoonoses causadas pela exposio ocupacional a Chlamydia psittaci ou Chlamydia
pneumoniae, em trabalhos em criadouros de aves ou pssaros, atividades de Veterinria,
em zoolgicos, e em laboratrios biolgicos, etc.
Por sua raridade e relativa especificidade, a psitacose/ornitose poder ser considerada
como doena profissional ou doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, nos trabalhadores em que a percia confirme as circunstncias da
exposio ocupacional.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena grave e de elevada letalidade, haver, obviamente, disfuno ou
deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir para a cura, aps longa e
penosa convalescena.
Havendo sobrevida, podero ter se instalado seqelas permanentes, as quais devero ser
avaliadas em funo de sua natureza e localizao.No existem critrios especficos para
avaliar deficincia ou disfuno causadas pela psitacose/ornitose, devendo ser utilizados
aqueles mais adequados rea afetada pela seqela, por exemplo, sobre a funo
respiratria.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;

Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e
ergonmicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.VII
Doena: DENGUE (Dengue Clssico) (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A90.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para uma doena aguda febril, de carter endmico ou epidmico, causada por
um dos Flavivirus do dengue (famlia Togaviridae), com quatro tipos sorolgicos (1, 2, 3 e 4).
Os reservatrios so os homens e os insetos transmissores so o Ades aegypti, Ades
albopictus e o Ades scutellaris.
Quando o agente etiolgico for conhecido, o nome completo da doena ser dengue por
vrus tipo 1, ou dengue por vrus tipo 2, etc.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: incio abrupto de febre (39-40C), cefalia intensa, dor retrocular, mialgias,
artralgias, manifestaes gastrointestinais (vmitos anorexia). Pode surgir um exantema
morbiliforme centrfugo no 3 ou 4 dia de doena, e, s vezes, fenmenos hemorrgicos
discretos (epistaxes, petquias). Pode haver micropoliadenopatia e hepatomegalia. A
febre costuma ceder em at 6 dias.
Laboratoriais: 1) Hemograma: leucopenia com linfocitopenia; 2) Plaquetas normais ou
discretamente reduzidas; 3) Mtodos virolgicos (at o sexto dia): culturas, testes
imunoenzimticos, radioimunoensaios ou PCR; 4) Mtodos sorolgicos.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em determinados trabalhadores, o Dengue pode ser considerado como doena relacionada
com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias
ocupacionais da exposio aos mosquitos vetores (Ades) e/ou aos agentes infecciosos
(Flavivrus) podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com a etiologia desta doena infecciosa.
O dengue relacionado com o trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem
atividades em zonas endmicas, em trabalhos de sade pblica, e em laboratrios de
pesquisa, entre outras atividades em que a exposio ocupacional clara, podendo ser
constatada pela percia.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional

II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO


NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e
ergonmicos.
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
FIGUEIREDO, L.T.M. & FONSECA, B.A.L. - Dengue - In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R.
(Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 201-14.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.VIII
Doena: name="Febre_Amarela">FEBRE AMARELA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: A95.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Doena febril aguda causada pelo Flavivirus da febre amarela (famlia Togaviridae), cujo
quadro clnico varia amplamente desde as formas inaparentes at as graves e fatais.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: varia de um quadro benigno, inespecfico, at doena fulminante caracterizada
por disfuno de mltiplos rgos, em particular por hemorragias. A forma grave inicia-se
abruptamente com o chamado perodo de infeco que caracteriza-se por febre,
calafrios, cefalia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, nuseas,
vmitos e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Dura trs dias e
segue-se do perodo de remisso, com melhora que dura 24 horas. Nos casos graves os
sintomas reaparecem caracterizando o perodo de intoxicao (mais grave).
Laboratoriais: 1) Hemograma: leucopenia; 2) Provas hepticas e testes de coagulao
alterados; 3) ECG com alteraes no segmento ST-T; 4) Testes virolgicos (at o 40 dia);
5) Testes sorolgicos.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL CONHECIDOS
A febre amarela persiste na Amrica do Sul apenas como enzootia de macacos, tendo por
transmissores mosquitos dos gneros Haemagogus e Ades. Os casos humanos, pouco

numerosos, incidem agora entre as pessoas que trabalham ou mantm contato com as
florestas. A febre amarela urbana teve o homem como nico reservatrio e, como
transmissor, neste continente, o Ades aegypti .
Outros trabalhadores eventualmente expostos, por acidente, incluem os que exercem
atividades de Sade Pblica e que trabalham em laboratrios de pesquisa.
Por sua raridade e por sua relativa especificidade, a febre amarela em determinados
trabalhadores poder ser considerada como doena profissional ou doena relacionada
com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena extremamente grave e de elevada letalidade, haver, obviamente,
disfuno ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir de forma
tormentosa, com complicaes diversas, principalmente hemorrgicas.
A convalescena , muitas vezes, prolongada, com profunda astenia que pode durar at
duas semanas. Os nveis de transaminases podem permanecer elevados por pelo menos
dois meses. bitos, ocorrendo nesta fase, so eventos raros e, se acontecem, so devidos
s complicaes cardacas ou insufcincia renal. A recuperao total, exceto nos casos
em que houve complicaes hemorrgicas. Portanto, as deficincias ou disfunes no so
especficas da febre amarela, mas de suas complicaes, devendo ser utilizados os critrios
para sua avaliao, em funo do tipo de complicao, sua natureza ou localizao.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?

Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e


aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO
DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto
3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e
ergonmicos.
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
FONSECA, B.A.L. & FIGUEIREDO, L.T.M. - Febre Amarela - In: VERONESI, R. &
FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 251-7.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.IX

Doena: name="Hepatite_Viral">HEPATITE VIRAL (Relacionada com o Trabalho)


Cdigo CID-10: B15-B19.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Hepatite termo genrico para inflamao do fgado, que convencionalmente designa
tambm, alteraes degenerativas ou necrticas dos hepatcitos. Pode ser aguda ou
crnica e ter como causa uma variedade de agentes infecciosos ou de outra natureza. O
processo inflamatrio do fgado caracterizado pela necrose hepatocelular difusa ou
irregular, afetando todos os cinos. Suas causas principais so as viroses devidas a:
1)vrus da hepatite A (Hepadnavrus HAV); 2) vrus da hepatite B (Hepadnavrus HBV); vrus
da hematite C (HCV); vrus da hepatite D (HDV).; vrus da hepatite E (HEV).
Critrios diagnsticos:
Clnicos: 1) Fase prodrmica: incio sbito de febre baixa, anorexia, nuseas e, s vezes,
vmitos e diarria. Pode haver cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no
hipocndrio direito. A fase prodrmica pode ser assintomtica. 2) Fase ictrica: diminuio
dos sintomas prodrmicos e surgimento de ictercia, hepatoesplenomegalia dolorosa e
discreta. 3) Fase convalescente: desaparecimento da ictercia com recuperao completa
aps algumas semanas. As Hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem
complicaes. A Hepatite B pode evoluir de forma aguda fulminante, principalmente na
presena de co-infeco ou superinfeco pelo vrus da Hepatite D.
Laboratoriais: 1) Valores elevados de aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas; 2)
Testes sorolgicos para identificao de antgenos e anticorpos especficos; 3) Bipsia
heptica (quando necessrio).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Na Hepatite Viral A, a fonte de infeco prprio homem (raramente macacos), e a
transmisso direta, por mos sujas (circuito fecal-oral) ou por gua ou alimentos
contaminados. Vrios surtos tm sido descritos em creches, escolas, enfermarias, e
unidades de Pediatria e Neonatologia, com taxas de transmisso que giram em torno de
20% em trabalhadores suscetveis. Nos EUA, a prevalncia em trabalhadores da sade
varia de 35 a 54% (comparado com 38% da populao geral).
Na Hepatite Viral B o vrus encontrado em todas as secrees e excrees do corpo, mas
aparentemente apenas o sangue, o esperma e a saliva so capazes de transmiti-lo. A
infeo adquirida, em geral, por ocasio de transfuses, de injees percutneas com
derivados de sangue, ou uso de agulhas e seringas contaminadas, tambm atravs de
relaes sexuais, principalmente homossexuais masculinas. Nos trabalhadores da sade a
soroprevalncia de HBV de 2 a 4 vezes maior e a incidncia anual 5 a 10 vezes maior
que ma populao geral.
Na Hepatite Viral C, a soroprevalncia em trabalhadores da sade parece ser similar da
populao geral. A soroconverso dos trabalhadores que se acidentam com material
contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores acidentados. Estima-se que 2% dos
casos devem-se exposio ocupacional.
A Hepatite Viral D endmica na Amaznia ocidental, onde, em associao com o vrus da
Hepatite B, o agente etiolgico da chamada Febre Negra de Lbrea, de evoluo
fulminante.

Portanto, em determinados trabalhadores, as Hepatites Virais podem ser consideradas


como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling,
posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos vrus podem ser consideradas
como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta
doena infecciosa.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A deficincia ou disfuno das hepatites virais determinada: a) pela natureza intrnseca da
doena na sua fase aguda; b )pela necessidade de repouso; c) pela forma evolutiva
eventualmente tomada pela doena.
A fase prodrmica ou pr-ictrica dura, geralmente, de trs a 10 dias. A fase ictrica pode
durar desde poucos dias at algumas semanas, ainda que as transaminases possam
permanecer elevadas por perodos prolongados de um at dois anos, sem indicar,
necessariamente, que a infeco tenha se cronificado.
Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem um curso clnico diferente,
dependente da virulncia da cepa viral e da resposta imunitria de cada indivduo. Nas
hepatites agudas benignas, a evoluo para a cura. A evoluo para cronicidade, com ou
sem complicaes, no ocorre na HVA e na HVE. O diagnstico de cronicidade
essencialmente histopatolgico, de sorte que no se pode definir o carter agudo ou crnico
das hepatites virais to somente pelas manifestaes clnicas ou pelo tempo decorrido de
doena. As evolues polifsicas (recrudescncias) so comuns na HVA, enquanto que as
formas agudas prolongadas so encontradas com alta freqncia na HVC e com alguma
freqncia na HVA, ambas com bom prognstico. A alta clnica dada em funo da
remisso completa dos sintomas (exceo feita a sintomas digestivos vagos e certa
adinamia, que podem persistir); desaparecimento total ou quase total da ictercia;
normalizao das bilirrubinas e das provas de sntese heptica (tempo de protrombina e
eletroforese de protenas); normalizao dos nveis de transaminases.
Como se sabe, o repouso - que considerado parte do tratamento - visto como medida
adequada, especialmente na fase de mais elevada atividade clnico-bioqumica da doena,
que corresponde s fases inflamatrias e necrticas dos hepatcitos. Discute-se o perodo
de repouso, bem como seu carter absoluto ou no. Recomendam os melhores
infectologistas o repouso relativo at praticamente a normalizao das transaminases,
liberando-se o paciente, progressivamente, para as atividades fsicas. A base cientfica para
a recomendao do repouso no sentido de se alcanar reduo do processo inflamatrio e
manter um fluxo sangneo adequado aos hepatcitos.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de

trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de


trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as
outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no
caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas
de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;

A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a


condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e
ergonmicos.
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
FOCACCIA, R. - Hepatites Virais. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de
Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 286-384.
FOCACCIA, R. et al. - Risco de contgio pelo vrus da hepatite B em funcionrios
hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da Associao Mdica Brasileira,
32(7/8): 111-4, 1986.
RICARDO, A J.T. et al. - Pesquisa do risco de hepatite a vrus em profissionais da sade do
Hospital Municipal de Santo Andr. Arquivos Mdicos do ABC, 11(1/2): 29-38, 1988.
BALDY, J.L.S. - Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paran: prevalncia da infeco,
medidas preventivas adotadas e resposta imune. Belo Horizonte, 1995. 285 p.[Tese de
Doutorado, Faculdade de Medicina da UFMG].
YOSHIDA, C.F.T. - Hepatite B como doena ocupacional. In: TEIXEIRA, P. & VALLE, S.
(Eds.) - Biossegurana: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1996.
p. 257-72.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.X
Doena: DOENAS PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)
(Relacionadas com o Trabalho) name="Doenas_pelo_Vrus_da_Imunodeficincia_H">
Cdigo CID-10: B20-B24.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) um distrbio da imunidade
mediada por clula, causado por um vrus da subfamlia Lentivirinae (Famlia Retroviridae),
caracterizada por infeces oportunsticas, doenas malignas (como o Sarcoma de Kaposi e
o Linfoma no-Hodgkin), disfunes neurolgicas, e uma variedade de outras sndromes. A
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS ou SIDA) a mais grave manifestao de
um espectro de condies HIV-relacionadas. O risco de que pessoas infectadas, no
tratadas, desenvolvam a AIDS de 1 a 2%/ano nos primeiros anos aps a infeco, e cerca
de 5% nos anos seguintes. O risco acumulado de desenvolvimento da Sndrome em
infectados no tratados de cerca de 50%.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: A sintomatologia da infeco pelo HIV complexa, mas pode ser sintetizada em
quatro grupos:Grupo 1) Infeco aguda: aparece 3 a 6 semanas aps a infeco e
manifesta-se por febre, artralgias, mialgias, exantema maculopapular, urticria, diarria ou
outros sintomas inespecficos. Dura at duas semanas e regride espontaneamente.Grupo
2) Infeco assintomtica: perodo que varia em tempo, mas dura em mdia 10
anos.Grupo 3) Linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se por uma

linfadenomegalia em dois ou mais stios extra-inguinais que persiste por mais de trs
meses sem outra explicao.Grupo 4) Outras manifestaes: a) Sintomas constitucionais
(febre ou diarria por 1 ms, emagrecimento em mais de 10%); b) Manifestaes
neurolgicas; c) Doenas infecciosas oportunistas; d) Neoplasias secundrias; e) outras
doenas.
Laboratoriais: 1) Deteco de anticorpos atravs de ensaio imunoenzimtico (ELISA) ou
pelo mtodo Western Blot; 2) Deteco do antgeno viral atravs da reao em cadeia da
polimerase (PCR); 3) Isolamento viral em culturas (restrita a protocolos de pesquisa).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A transmisso do vrus HIV pode dar-se: a) pelo esperma, pela secreo vaginal, pelo leite,
etc.; b) pelo sangue e derivados, mediante transfuses ou por agulhas e seringas
contaminadas com sangue de paciente infectado (em usurios de drogas injetveis); c) por
via congnita, em 15 a 50% das gestaes de mes infectadas; d) por acidentes do trabalho
com agulhas ou seringas contaminadas ou em outras circunstncias relacionadas com o
trabalho.
A taxa de soroconverso ps exposio ocupacional por ferimento percutneo tem variado
entre 0,1 e 0,4%, sendo maior, em funo do tamanho do inculo, da durao do contato e
da extenso do ferimento.
Existe o registro documentado na literatura cientfica internacional de cerca de 55 casos
confirmados decorrentes de exposio ocupacional em trabalhadores de sade, em
decorrncia de acidentes prfuro-cortantes com agulhas ou material cirrgico contaminado,
e na manipulao, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados, e
contato com materiais provenientes de pacientes infectados.
Portanto, em determinados trabalhadores, a Doena pelo Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV) pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I
da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao
vrus so acidentais ou ocorrem em condies especficas de trabalho, se bem
documentadas, e excludos outros fatores de risco.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso da Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (Doena pelo HIV), as
disfunes ou deficincias sero correspondentes ao estagiamento da prpria histria
natural da doena que, esquemticamente, pode ser dividida em: sndrome retroviral aguda
e soroconverso (ocorre em 30 a 70% dos pacientes, 2 a 4 semanas aps o momento da
exposio, e depois desaparace) e perodo de latncia clinica com ou sem linfadenopatia
persistente, que pode durar at 10 anos. Na Classificao do CDC, corresponde
Categoria A (infecco assintomtica, adenopatia generalizada persistente, sndrome
retroviral aguda). Exceto a deficincia imunolgica crescente, no existem, via de regra,
outras disfunes impeditivas de uma vida praticamente normal.

A Categoria B do Sistema de Classificao Revisado para Doena pelo HIV, do CDC, inclui
condies no includas na Categoria C, porm atribudas infeco pelo HIV ou indicativas
de deficincia imune celular, ou consideradas como tendo um curso clnico ou tratamento
complicado pela infeco pelo HIV, como segue:
Angiomatose bacilar;
Candidase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta
teraputica;
Displasia cervical ou carcinoma in situ;
Sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms);
Leucoplasia pilosa oral;
Herpes zoster em mais de um dermtomo ou mais de um episdio;
Prpura trombocitopnica idioptica;
Listeriose;
Doena inflamatria plvica;
Neuropatia perifrica.
As disfunes ou deficincias sero correspondentes natureza e localizao da doena
verificada, e repercusso dela (ou delas) sobre o indivduo, como um todo.
Na Categoria C da Classificao do CDC esto includas as condies definidoras da
Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), propriamente dita, a saber:
Contagem de CD4 abaixo de 200/mm3;
Candidase esofgica, traqueal, brnquica ou pulmonar;
Cncer cervical invasivo;
Coccidiodomicose extrapulmonar;
Criptococose extrapulmonar;
Criptosporidose com diarria por mais de um ms;
Citomegalovirose em qualquer rgo, exceto fgado, bao ou linfonodos;
Herpes simples com ulcerao por mais de um ms, bronquite, pneumonite ou esofagite;
Histoplasmose extrapulmonar;
Demncia associada ao HIV;
Caquexia associada ao HIV (Perda de peso involuntria maior do que 10% do peso
corpreo normal + diarria crnica (>2 vezes fezes amolecidas/>30 dias) ou fraqueza
crnica + febre de origem obscura por mais de um ms;
Sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos;
Linfoma cerebral em paciente < 60 anos;
Linfoma no-Hodgkin ou de clulas B ou de fentipo desconhecido;
Micobactrias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii, disseminada;
Mycobacterium tuberculosis;
Nocardiose;
Pneumonia por P. carinii;
Pneumonia bacteriana recorrente;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Septicemia por Salmonella recorrente (no-tifide);
Estrongiloidase extra-intestinal;
Toxoplasmose de rgos internos.
A candidase, a doena micobacteriana (principalmente tuberculose) e a pneumocitose
pulmonar so as doenas oportunsticas mais comuns nos pacientes brasileiros com AIDS.
As disfunes sero mltiplas e crescentes, coincidindo com o curso da Sndrome,
invariavelmente fatal. A sobrevida mdia dos pacientes brasileiros aps um diagnstico
definidor de AIDS de cerca de cinco meses.

IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL


Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria
ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas
familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico
ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da
doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de
risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou
agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas
gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou
colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o
estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal
entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;

A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a


condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e
ergonmicos.
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
VERONESI, R. & FOCACCIA, R.(Coord.) - AIDS. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.)
- Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 83-168.
BRASIL. Lei N 7.670 de 8 de setembro de 1988 - Estende aos portadores da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida - SIDA/AIDS os benefcios que especifica e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, 9 de setembro de 1988.
BRASIL.MINISTRIO DA SADE - Portaria Interministerial N 869, de 11 de agosto de 1992
- Dispe sobre a proibio, no mbito do Servio Pblico Federal, da exigncia de teste para
deteco do vrus. (Dirio Oficial da Unio, de 12 de agosto de 1992, pginas 10.958 e
10.959).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.XI
Doena: DERMATOFITOSE e OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS (Relacionadas
com o Trabalho) name="Dermarofitose_e_outras_micoses_superfici">
Cdigo CID-10: B35-B36.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para infeces micticas que afetam a superfcie epidrmica, devida a fungos
dermatfitos. Atacam tecidos queratinizados (unhas, plos e estrato crneo da epiderme).
As principais dermatofitoses so: Tinea Capitis (Tinha Tonsurante); Tinea Favosa (favo);
Tinea Barbae (Sicose); Tinea Corporis; Tinea Manuum; Tinea Cruris; Tinea Imbricata (Tinha
Escamosa); Tinea Pedis; Tinea Unguium, causadas por espcies dos gneros
Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: Presena de leses caractersticas que variam segundo a rea corporal
acometida (pele dos troncos e membros, regio inguinal, couro cabeludo, barba, face, ps,
mos ou unhas).
Laboratoriais: 1)Visualizao do dermatfito ao exame microscpico em material de
raspagem da leso em uma soluo de KOH a 10% ou 20%; 2)Isolamento e identificao
do fungo atravs de cultivo em meios apropriados.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Em determinados trabalhadores, a Dermatofitose e Outras Micoses Superficiais podem ser
consideradas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos fungos dermatfitos

podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia desta doena infecciosa.
A dermatofitose relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que
exercem atividades em condies de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginsios,
piscinas, etc.) e outras situaes especficas, que devero ser claramente identificadas pela
Percia.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Nas dermatofitoses e outras micoses relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou
disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a
esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua
localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as
atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes, em
bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus
Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), parecem-se teis
como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na
prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e
mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses em geral - onde se poderia incluir as
dermatofitoses - tal como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
A ausncia de disfuno ou deficincia poder, no caso das dermatofitoses, no ser
sinnimo de plena capacidade laborativa, quando as atividades profissionais forem
prejudicadas pela presena da doena (ainda que sem a necessria produo de
disfuno), como, por exemplo, pelo risco de contgio de terceiros, ou de contaminao de
alimentos ou objetos de uso pessoal, manipulados por trabalhadores portadores da doena,
relacionada ou no com o trabalho.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas
provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de

agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente


includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes

ANEXO - INDICADORES OU PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA


DEFICINCIA PROVOCADA POR DERMATOSES, PROPOSTOS PELA
ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)
ESTADIAMENTO
DA DEFICINCIA
OU DISFUNO

Grau ou Nvel 1

Grau ou Nvel 2

Grau ou Nvel 3

Grau ou Nvel 4

INDICADORES E PARMETROS PARA AVALIAR A


DEFICINCIA OU DISFUNO
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, ou
apenas presentes de forma intermitente; e no existe
limitao do desempenho ou apenas limitao para muito
poucas atividades da vida diria, embora a exposio a
determinadas substncias qumicas ou agentes fsicos
possa aumentar a limitao temporria; e no requerido
tratamento ou tratamento intermitente.
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou
intermitentemente presentes; e existe limitao do
desempenho para algumas atividades da vida diria; e
tratamento intermitente a constante pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou
intermitentemente presentes; e existe limitao do
desempenho de muitas atividades da vida diria; e
tratamento intermitente a constante pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente
presentes; e existe limitao do desempenho de muitas
atividades da vida diria que podem incluir o confinamento
intermitente dentro de casa ou de outro domiclio; e
tratamento intermitente a constante pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente

Grau ou Nvel 5

presentes; e existe limitao do desempenho da maioria das


atividades da vida diria que podem incluir o confinamento
ocasional ou constante dentro de casa e de outro domiclio;
e tratamento intermitente a constante pode ser requerido

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.XII


Doena: CANDIDASE DA PELE E DAS UNHAS (Relacionadas com o Trabalho)
name="Candidase_da_pele_e_das_unhas">
Cdigo CID-10: B37.2
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para as micoses devidas a fungos leveduriformes do gnero Candida, classe
Saccharomycetes, mas sobretudo espcie Candida albicans.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: nas mos as leses localizam-se normalmente entre o terceiro e quarto dedos;
nos ps, na prega interdigital, entre quinto e quarto dedos. Apresentam-se inicialmente
como rea ovalada de pele macerada branca. Ao progredir destaca-se a pele macerada,
deixando rea eritmato-exsudativa desnuda, circundada de restos de epiderme. H
prurido e dor. Pode acometer as unhas manifestando-se inicialmente por paronquia tumefao eritematosa e dolorida dos tecidos periungueais e, por expresso, deixam fluir
gotculas de pus. Aps surge a onquia - eroso da borda ungueal, que , gradualmente, se
estende transversalmente pela lmina ungueal, que se torna espessa, erodida e
escurecida.
Laboratoriais: 1) Exame de raspados de pele ou unha em gota de soluo de KOH a 10%
ou 20% ao microscpio; 2) Cultivo de material e obteno de colnias.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL CONHECIDOS
Pessoas medicadas com antibiticos por via oral apresentam aumento da populao desses
fungos nas vias digestivas, sem outros sintomas, mas os pacientes diabticos, os
imunodeprimidos e os sujeitos a cateterismo urinrio ou venoso de demora, bem como
aqueles com outras condies que diminuem a resistncia infeco, esto propensos a
desenvolver uma das diferentes formas de candidase, inclusive por disseminao
hematognica.
A candidase relacionada com o trabalho poder ser verificada durante os procedimentos
mdico periciais, principalmente em trabalhadores que exercem atividades que requerem
longas imerses das mos em gua e irritao mecnica das mos, tais como trabalhadores
de limpeza, lavadeiras, cozinheiras, entre outros com exposio ocupacional claramente
caracterizada na percia. Nestes casos, a candidase poder ser considerada como doena
relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia -Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Na candidase da pele e das unhas, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou
disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a
esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua
localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as
atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes, em
bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus
Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis
como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na
prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e
mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses em geral - onde se poderia incluir a
candidase da pele e das unhas - tal como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
A ausncia de disfuno ou deficincia poder, no caso da candidase da pele e das unhas,
no ser sinnimo de plena capacidade laborativa, quando as atividades profissionais forem
prejudicadas pela presena da doena (ainda que sem a necessria produo de
disfuno), como, por exemplo, pelo risco de contgio de terceiros, ou de contaminao de
alimentos ou objetos de uso pessoal, manipulados por trabalhadores portadores da doena,
relacionada ou no com o trabalho.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?

H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?


O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.XIII
Doena: PARACOCCIDIOIDOMICOSE (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose
Brasileira,
Doena
de
Lutz)
(Relacionadas
com
o
Trabalho)
name=Paracoccidioidomicose>
Cdigo CID-10: B41.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Micose causada pelo fungo Paracoccidiodes brasiliensis. A infeco d-se por inalao de
condios em poeiras, em ambientes quentes e midos, com formao de foco primrio
pulmonar (assintomtico) e posterior disseminao. Em pacientes com grande resistncia
imunolgica, as formas so localizadas, com reao granulomatosa e poucos parasitos. Nos
demais, os parasitos so abundantes, os processos so predominantemente exsudativos e
as formas disseminadas predominam, com variados graus clnicos.
Destacam-se a: a) forma cutnea, localizada na face, sobretudo nas junes
mucocutneas nasal e oral, onde se formam lceras de expanso lenta, com fundo
granuloso e pontos ricos em fungos, acompanhadas de adenite regional com necrose e
fistulizao eventual; b) formas pulmonares, que predominam em adultos depois da
terceira dcada; c) formas digestivas, em pessoas jovens, com invaso e ulcerao das
placas de Peyer ou formao de tumores, produzindo diarrias ou constipao, dor contnua
ou em clicas e, at mesmo, um abdome agudo; d) forma linftica, com aumento indolor
dos linfonodos cervicais, supraclaviculares ou axilares; e) formas viscerais, que atingem o
fgado e as vias biliares, o bao e os linfonodos abdominais, ou o esqueleto (leses
osteolticas); f) formas mistas.
O diagnstico feito a partir da histria clnica e do exame fsico, com a demonstrao
microscpica do Paracoccidiodes brasiliensis nas leses, secrees ou bipsias; por cultura,
imunodiagnstico, radiografia pulmonar.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Em determinados trabalhadores, a Paracoccidiodomicose pode ser considerada como
doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as
circunstncias ocupacionais da exposio ao fungo podem ser consideradas como fatores
de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doena
infecciosa.
A paracoccidiodomicose relacionada com o trabalho tem sido abundantemente descrita em
trabalhadores agrcolas ou florestais, em zonas endmicas.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia -Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso da paracoccidiodomicose, as disfunes ou deficincias, se houver, sero
correspondentes ao predomnio do tipo de forma, por exemplo, forma cutnea, forma
pulmonar, forma digestiva, forma linftica, forma visceral ou formas mistas. No se trabalha
com um sistema integrado, baseado no diagnstico da doena, mas a lgica ser o impacto
da doena nos rgos e nas funes, e sobre o indivduo como um todo. Na forma cutnea
poder difuno funcional e/ou esttica, sendo que para a primeira, os critrios utilizados
para as dermatoses, poderiam ser aplicados. Se a forma pulmonar repercutir
funcionalmente, os critrios utilizados para doenas pulmonares podem ser utilizados, e
assim, por diante. O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser
considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de
critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta doena, como pelo estrato
social mais acometido no Brasil.

IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL


Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
ll - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os


seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e
ergonmicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.XIV
Doena: MALRIA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: B50-B54.-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para infeco ou doena causada por parasitos do gnero Plasmodium. A
transmisso normal feita por mosquitos Anopheles, que inoculam os esporozotos ao picar
para sugar sangue.
O quadro clnico e a gravidade da infeco variam com as espcies de plasmdio e tambm
com o estado imunolgico do paciente. O mecanismo patognico complexo e marcado
pela repetida destruio de grande nmero de hemcias, no fim de cada ciclo esquizognico
eritroctico, que se traduz clinicamente por acessos malricos.
Critrios diagnsticos:
Clnicos: As infeces por P. vivax causam a Febre Ter Benigna: o acesso malrico
inicia-se com calafrios de curta durao, e a febre, subseqentemente, eleva-se
rapidamente e dura de quatro a oito horas. O perodo posterior de sudorese prolonga-se
por vrias horas e pode apresentar cefalia, nuseas, vmitos e mialgias, alm de palidez
cutaneomucosa e hepatoesplenomegalia. Os acessos febrs ocorrem a cada 48 horas. As
infeces por P. falciparum causam a Febre Ter Maligna que cursa com maior
gravidade, podendo proporcionar quadros como a malria cerebral, insuficincia renal
aguda, malria lgida, malria pulmonar, e outras. As infeces por Plasmodium malariae
causam a Febre Quart, que se assemelha Febre Ter Benigna, porm os acessos
febris ocorrem a cada 72 horas.
Laboratoriais: Encontro dos plasmdios no sangue perifrico, em esfregaos comuns ou
em gota espessa.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Em determinados trabalhadores, a Malria pode ser considerada como doena
relacionadas como trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as
circunstncias ocupacionais da exposio aos anofelneos transmissores podem ser
consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a
etiologia desta doena infecciosa.

A malria relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem
atividades em minerao, construo de barragens ou rodovias, em extrao de petrleo e
outras atividades que obrigam a entrada dos trabalhadores em zonas endmicas.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Tratando-se de uma doena multisistmica, que pode acometer numerosos rgos (crebro,
rins, pulmes, fgado, bao, etc.), de evoluo crnica, com manifestaes episdicas de
carter agudo, muito difcil estabelecer critrios para avaliar disfuno ou deficincia para
a malria, alis, para as diversas malrias (por Plasmodium vivax, por Plasmodium
falciparum, por Plasmodium malariae, etc.).
Assim, poder-se-ia caracterizar, em primeiro lugar, perodos de disfuno ou deficincia que
seriam correspondentes aos surtos ou ataques agudos, que por seu quadro clnico,
produzem bvia disfuno ou deficincia temporria, visto o paciente/trabalhador como um
todo.
Em segundo lugar, poder-se-ia avaliar a existncia ou no de disfuno ou deficincia, e
seu grau, em funo da natureza, localizao e gravidade das complicaes evolutivas e
eventuais seqelas, ou da eventualidade de sua cronificao, o que muito raro. Neste
caso, podem ser utilizados os critrios adotados para avaliar a disfuno dos rgos,
sistemas ou funes diretamente acometidos, na falta de critrios especficos para a
malria, que, alis, no so conhecidos.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?

H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?


O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRETAS, G.S. - Determinao da malria no processo de ocupao da fronteira agrcola.
Rio de Janeiro, 1990. 120 p. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica,
FIOCRUZ].
MOTTA, S.H. A - Estudo do perfil epidemiolgico dos pequenos produtores agrcolas
assentados em Guarant do Norte, Mato Grosso. Salvador, 1990. 124 p. [Dissertao de
Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].

COUTO, R.C.S. - Buscando ouro, perdendo sade: um estudo sobre as condies de sade
no garimpo do Cumaru - Par. Rio de Janeiro, 1991. 134 p. [Dissertao de Mestrado,
Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ].
SANTOS, E.O. et al. - Diagnstico das condies de sade de uma comunidade garimpeira
na regio do Rio Tapajs, Itaituba, Par, Brasil, 1992. Cadernos de Sade Pblica, 11(2):
212-25, 1995.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 1.XV
Doena: LEISHMANIOSE CUTNEA e LEISHMANIOSE CUTNEO-MUCOSA
(Relacionadas com o Trabalho) name="Leishmaniose_cutnea_e_Leishmaniose_cut">
Cdigo CID-10: B55.1 e B55.2
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A Leishmaniose ou Leshmanase por Leishmania braziliensis zoonose do continente
americano que apresenta no homem duas formas clnicas: a Leishmaniose Cutnea,
relativamente benigna, e a Leishmaniose Cutneo-Mucosa, mais grave. A primeira
caracteriza-se pela formao de ndulos inflamatrios nos pontos do tegumento onde os
flebotomneos do gnero Lutzomyia inocularam o parasito, ao picar para sugar sangue. A L.
braziliensis fagocitada pelos macrfagos da pele e multiplica-se no interior de seus
vacolos digestivos, provocando a proliferao e hipertrofia local do sistema macrofgico
para, em seguida, destruir as clulas hospedeiras e invadir novas, at que a resposta
imunolgica do organismo limite a expanso da infeco ou determine a necrose da rea
invadida. Produz-se ento uma ulcerao cutnea com bordas intumescidas e cortadas a
pique sobre o fundo necrtico. Em vez de necrose, a evoluo pode fazer-se para formas
lupides, vegetantes ou difusas. Ela pode ser lenta, com perodos de metstases.
A forma grave da doena decorre do aparecimento de metstases na mucosa nasal ou
orofaringeana. As ulceraes, a, destroem as cartilagens e estruturas sseas, produzindo
leses extremamente mutilantes da face, que comprometem a fisiologia e a vida social dos
pacientes desta grave doena infecciosa.
O diagnstico parasitoscpico ou imunolgico (reao intradrmica com leishmanina ou de
Montenegro).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA
OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em determinados trabalhadores, a Leishmaniose Cutnea ou a Cutneo-Mucosa pode ser
considerada como doena relacionada como trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao mosquito transmissor
podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia desta grave doena infecciosa.
A leishmaniose cutnea e a cutneo-mucosa relacionadas com o trabalho tm sido
abundantemente descritas em trabalhadores agrcolas ou florestais, em zonas endmicas, e
em outras situaes especficas de exposio ocupacional, que podem ser reconstitudas
nos procedimentos mdico-periciais.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou
sistema que impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Na leishmaniose cutnea e/ou cutneo mucosa, relacionada ou no com o trabalho, a
deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente
dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da
leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes
relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o
tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do
paciente e cicatrizes. O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser
considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de
critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta doena, como pelo estrato
social mais acometido no Brasil.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes, em
bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus
Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis
como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na
prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e
mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses, e no caso, aplicveis leishmaniose
cutnea e/ou cutneo-mucosa, como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?

Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da


doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do
segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:

DOURADO, M.I.C. et al. - Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas


relaes com a lavoura e o garimpo, em localidade da Bahia (Brasil). Revista de Sade
Pblica, 23(1): 2-8, 1989.
NORONHA, C.V. et al. - Leishmaniose tegumentar e trabalho agrcola na regio cacaueira
da Bahia. Revista Baiana de Sade Pblica, 16(1/4): 30-45, 1989.
MACHADO, M.I. et al. - Leishmaniose tegumentar americana no Tringulo Mineiro e Alto
Paranaba, Minas Gerais, Brasil: aspectos clnico-laboratoriais e epidemiolgicos de uma
microepidemia. Revista do Centro de Cincias Biomdicas da Universidade Federal de
Uberlndia, 8(1):17-28, 1992.
ANEXO 2 NEOPLASIAS (TUMORES) QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.

Neoplasia Maligna do Estmago (C16.-)


Angiossarcoma do Fgado (C22.3)
Neoplasia Maligna do Pncreas (C25.-)
Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e Neoplasia Maligna dos Seios da Face (C30C31.-)
Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-)
Neoplasia Maligna dos Brnquios e dos Pulmes (C34.-)
Neoplasia Maligna dos Ossos (Inclui Sarcoma sseo) (C40.-)
Epiteliomas Malignos (Outras Neoplasias Malignas da Pele) (C44.-)
Mesotelioma (Da Pleura, do Peritnio ou do Pericrdio) (C45.-)
Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-)
Leucemias (C91-C95.-)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.I


Doena: NEOPLASIA MALIGNA DO ESTMAGO (Relacionada com o Trabalho)
name="NEOPLASIA_MALIGNA_DO_ESTMAGO">
Cdigo CID-10: C16.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Aproximadamente 90 a 95% das neoplasias malignas do estmago so adenocarcinomas, e
os 5 a 10% restantes dividem-se entre leiomiossarcomas e linfomas. Dos adenocarcinomas,
aproximadamente 75% so ulcerados, 10% so polipides e 10% so cirrosos. Quanto
localizao, 50% localizam-se no piloro e antro; 20% na pequena curvatura; 20% no corpo;
7% na cardia; 3% na grande curvatura (as lceras da grande curvatura raramente so
benignas).
O diagnstico de cncer gstrico baseado na histria clnica e, quando em estdios mais
avanados, no exame fsico. Todos os pacientes que relatam queixas persistentes
relacionadas ao trato gastrointestinal devem ser extensamente investigados para o cncer
gstrico. Estudos contrastados do trato gastrointestinal superior so as principais
ferramentas no diagnstico de cncer. A endoscopia, a citologia exfoliativa, os escovados
de biopsia e a anlise do cido gstrico so muito efetivos, quando empregados
conjuntamente na avaliao dos sintomas persistentes, na ausncia de achados
radiolgicos anormais. Este conjunto de exames capaz de detectar mais de 95% dos
cnceres de estmago.

II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS


AGENTES PATOGNICOS
As causas do cncer de estmago so desconhecidas, porm vrios so os fatores
associados, de natureza gentica, ambiental, diettica e nutricional, infecciosa implicados. O
cncer gstrico de 3 a 6 vezes mais comum em pacientes com anemia perniciosa, esta
uma entidade associada herana. O cncer gstrico mais comum em pessoas do grupo
sangneo A do que na populao geral. Tambm, sua incidncia mais elevada em
pacientes com gastrite atrfica crnica. As caractersticas de dieta mais comuns em
pacientes com cncer gstrico incluem: elevada ingesto de sal, dieta com alto teor de
nitratos (presentes na gua, em vegetais e em carnes conservadas), alto consumo de
carbohidratos, e baixa ingesto de vegetais crs, saladas, frutas frescas e protenas
animais.
A associao de cncer gstrico com a infeco por Helicobacter pylori, recentemente
descrita, abriu uma perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A Agncia
Internacional para Pesquisa sobre Cncer (IARC), da Organizao Mundial da Sade, j
formalmente reconhece a infeco por H. pylori como um fator etiolgico do cncer de
estmago.
O fator de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentado do ponto de vista
epidemiolgico a exposio ocupacional ao asbestoou amianto. Numerosos estudos de
coortes de trabalhadores expostos durante longos perodos de trabalho mostram que a
incidncia do cncer de estmago de 30 a 100% mais elevada que em grupos
ocupacionais semelhantes, porm sem exposio ocupacional ao asbesto.
Em alguns outros grupos ocupacionais a incidncia de cncer de estmago parece ser,
tambm, mais elevada, porm sem que se tenha clareza do fator etiolgico envolvido.
Trabalhadores nas minas do carvo, em refinarias de petrleo, e na indstria da borracha entre outros - fazem parte destas observaes epidemiolgicas ainda no conclusivas, at
momento.
O cncer de estmago pode, portanto, ser classificado como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores
de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de cncer de estmago, por si s insuficiente para dar
uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico, em termos de sobrevida. Em outras palavras, o diagnstico de cncer do
estmago no necessariamente est associado impossibilidade de levar uma vida normal
ou quase normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de
atividades profissionais.
Nesta direo, vale lembrar a tentativa de adotar sistemas de estagiamento que, no caso do
cncer de estmago, so baseados tanto no grau de penetrao para o interior da parede

do estmago, quanto no comprometimento linfonodal e as metstases distncia. O


sistema de estagiamento mais utilizado em Oncologia Clnica assim definido:
Estgio 0 - Sem comprometimento seroso; ausncia de tumor a nvel de
resseco; ausncia de envolvimento linfonodal. Sobrevida em 5 anos: 60%
Estgio I - Apenas um dos trs critrios acima apresentados est presente.
Sobrevida em at 5 anos: 40%
Estgio II - Dois dos critrios acima esto presentes. Sobrevida em 5 anos:
20%
Estgio III - Todos os trs critrios esto presentes. Sobrevida em 5 anos:
menos que 5%
Com efeito, quanto ao estgio do cncer, as grandes casusticas e os estudos de
seguimento relatam um ndice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles
pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O tipo de cncer gstrico associado
ao melhor prognstico o de disseminao superficial: uma sobrevida em 5 anos
conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipide, o ulcerado e a linite plstica
apresentam progressivamente um pior prognstico. Quanto ao grau, os tumores que
revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognstico.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estarpesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena deetiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA


Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(Art.337, Decreto 3.048/99)AVALIA
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MONTEIRO, G.T.R.; KOIFMAN, R.J. & KOIFMAN, S. - Confiabilidade e validade dos
atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica
dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica,
13(Supl. 1): 53-65, 1997.
KOIFMAN, S. & KOIFMAN, R.J. - Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with
selected risk factors. Cadernos de Sade Pblica, 13(Supl. 1): 85-92, 1997.
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.II
Doena: ANGIOSSARCOMA DO FGADO (Relacionado com o Trabalho)
Cdigo CID-10: C22.3
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Os carcinomas primitivos (primrios) do fgado so o carcinoma primrio hepatocelular


(hepatoma ou carcinoma de clulas parenquimatosas), responsvel por cerca de 90% de
todos os casos de tumores malignos do fgado; os colangiocarcinomas (ductos biliares
hepticos), responsveis por cerca de 5 a 7% dos casos, e os tumores mistos. Entre os
mais raros esto os hepatoblastomas, os angiossarcomas ou hemangiossarcomas (das
clulas de Kupfer ou clulas da linha sinusal), e outros sarcomas.
A imensa maioria dos pacientes apresenta dor abdominal, uma massa palpvel no
quadrante superior direito, sensibilidade dolorosa no hipocndrio direito, perda ponderal e
ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma heptico pode provocar hemorragia
peritoneal macia. Podem ser observados, simultaneamente, deteriorao da funo
heptica, ictercia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episdios repetidos de
hepatite, ou sinais de doena metasttica.
A maioria dos pacientes morre de insuficincia heptica e no das metstases.
Ocasionalmente, os pacientes falecem de uma hemorragia macia no interior do tumor.
A alfafetoprotena encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porm no
patognomnica, visto que este marcador tambm se eleva em outros tumores. As provas de
funo heptica encontram-se geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina
(90% dos casos). A TGO e a LDH esto elevadas em mais de 2/3 dos casos, porm a TGP
geralmente est normal. Os pacientes cirrticos apresentam uma elevao crnica dos
nveis de transaminases, que podem sofrer uma queda, quando o tumor se desenvolve. A
cintilografia heptica mostra resultados difceis de interpretar, porm til em pacientes com
tumores solitrios precoces. A angiografia seletiva da artria heptica permite fazer o
diagnstico diferencial. A biopsia heptica definitiva no diagnstico. No ndulo solitrio,
evidenciado na cintilografia heptica, deve-se realizar uma angiografia antes da biopsia,
para excluir a possibilidade de hemangioma ou outras leses altamente vascularizadas. As
bipsias de leses vasculares devem ser realizadas atravs de laparoscopia ou laparotomia,
para minimizar os riscos de hemorragia. Na presena de ndulos mltiplos na cintilografia, a
biopsia pode ser executada percutaneamente.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Considera-se que a etiologia do angiossarcoma heptico ainda , predominantemente,
inexplicada. No entanto, o risco de sua ocorrncia est aumentado em pessoas expostas a
arsnio, esterides anablicos, Thorotrast, e o monmero cloreto de vinila.
O fator de risco de natureza ocupacional mais bem documentado no mundo inteiro, a partir
de 1974, a exposio ocupacional ao cloreto de vinila, principalmente em plantas
industriais de polimerizao de cloreto de polivinila (PVC). Riscos relativos e odds ratios
entre 4 e 8 vezes, com elevado intervalo de confiana, tm sido relatados. A Agncia
Internacional para Pesquisa sobre Cncer (IARC), da Organizao Mundial da Sade
(OMS), classifica o cloreto de vinila no Grupo 1, ou seja, existe evidncia suficiente sobre a
carcinogenicidade humana.
Entre os expostos no mesmo ramo de atividade observa-se a presena de outras doenas
relacionadas com o trabalho, em especial a acrostelise (degenerao dos ossos das
falanges terminais), a Sndrome de Raynaud, o escleroderma, a trombocitopenia, e
alteraes da funo heptica.
O angiossarcoma heptico deve, portanto, ser classificado como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao

podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Para o angiossarcoma heptico, o estadiamento da deficincia no ser relevante, visto que
a sobrevida mdia de cerca de cinco meses. Muitos pacientes morrem quando de sua
internao hospitalar inicial. Os pacientes que apresentam tumores localizados sobrevivem
mais tempo.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
III - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO
DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto
3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
IV - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.III
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DO PNCREAS (Relacionada com o Trabalho)
name="NEOPLASIA_MALIGNA_DO_PNCREAS">
Cdigo CID-10: C25.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
As neoplasias malignas do pncreas abrangem as do pncreas excrino e as do
pncreas endcrino. As primeiras so, essencialmente, os carcinomas que se localizam na
cabea do pncreas (cerca de 60% dos casos); no corpo do pncreas (15 a 20%); na cauda
do pncreas (5%) e os difusos ou espalhados (20%). Predomina largamente o tipo
histolgico de adenocarcinoma, sempre de altssima malignidade.
O cncer da cauda de pncreas pode ser assintomtico por tempo relativamente longo, uma
vez que no afeta as estruturas vizinhas. O stio do tumor primrio freqentemente s

descoberto aps evidncias de metstases distncia. Dor o sintoma mais comum do


cncer de pncreas. A dor tende a piorar progressivamente, especialmente noite. Este
sintoma pode ser aliviado com analgsicos ou ao se assumir a posio antlgica sentada,
com o tronco reclinado para a frente. A dor abdominal associada ictercia um freqente
sintoma complexo da apresentao no cncer de pncreas. A perda ponderal quase que
universal. O sangramento intestinal encontra-se comumente associado aos tumores da
cabea do pncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorria e diabetes
mellitus quando surgem em idosos, associados a perda ponderal progressiva, devem alertar
para a possibilidade de cncer de pncreas. Outros sinais fsicos que no a ictercia ou a
caquexia esto, com freqncia, ausentes no cncer de pncreas. A hepatomegalia e a
massa abdominal surgem tardiamente no curso da doena.
A investigao diagnstica de rotina deve ser organizada para avaliar a extenso da doena
e para pesquisar possveis metstases que desaconselhem uma cirurgia com fins curativos.
Nesta etapa podem ser realizados hemograma, provas de funo heptica, cintilografia
heptica, cintilografia ssea, radiografias contrastadas (seriografias) do trato gastrointestinal
superior (buscando obstruo ou deformidade pilrica ou duodenal) e bipsias de massas
suspeitas de serem metastticas. Contudo, os esforos e resultados conseguidos
terapeuticamente, uma vez tenha-se obtido comprovao histopatolgica de cncer de
pncreas, so to pobres, que se deve questionar o valor clnico do estabelecimento do
diagnstico. Os meios de investigaes so caros, passveis de aumentar a morbidade, e
no alteram as perspectivas para este tumor, nem tornaram possvel a execuo do
diagnstico de forma mais rpida. A tomografia computadorizada do abdmem detecta 90%
dos casos de cncer de pncreas. A endoscopia vlida para os pacientes para os quais a
maior suspeita de um carcinoma da ampola de Vater, que uma leso potencialmente
curvel. A colangiopancreatografia endoscpica um mtodo preciso em 90 a 95% dos
casos, especialmente se o tumor estiver localizado na cabea do pncreas e se combinado
com outros estudos diagnsticos. A avaliao citolgica pode melhorar a sensibilidade. Os
testes de funo pancretica no so mais considerados teis no diagnstico.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As causas do cncer de pncreas so desconhecidas, porm sua ocorrncia diferenciada
em determinados grupos humanos permite que se identifiquem alguns fatores de risco, entre
os quais destaca-se o tabagismo. Estima-se que este fator pese cerca de 50% na etiologia
do cncer de pncreas. O etilismo e a pancreatite esto visivelmente associados a este
tumor maligno, assim como a pancreatite recidivante hereditria. O diabetes mellitus parece
ser um fator de risco em alguns casos, mas ainda no est claro onde isso verdadeiro,
uma vez que o cncer de pncreas tambm pode causar diabetes, em pacientes idosos.
Regimes alimentares contendo altos teores de gordura animal, especialmente em carnes,
tm sido referidos como fator de risco para o cncer de pncreas, assim como o excesso de
caf e a hipovitaminose A.
A etiologia ocupacional do cncer de pncreas tem sido investigada, com resultados no
suficientemente claros, at o momento. Na verdade cerca de 24 produtos ou substncias
qumicas, utilizados ou produzidos em ambientes de trabalho, j foram relacionadas com a
produo de cncer de pncreas, e excesso de incidncia e/ou de mortalidade por este tipo
tumor maligno foram descritos em cerca de 14 ramos de atividade e/ou profisses. Porm,
poucos trabalhos so metodologicamente consistentes. Entre estes, destacam-se os
estudos com trabalhadores da indstria qumica, expostos ao DDT (dicloro-difeniltricloroetano), entre os quais foi relatado um risco relativo de 5.Trabalhadores da indstria
mecnico-metalrgica e indstria automobilstica, expostos a leos minerais (leos
solveis), tambm se mostram mais suscetveis ao cncer de pncreas, em vrios estudos
bem conduzidos do ponto de vista metodolgico. Como ocorre com muitas outras

localizaes, as radiaes ionizantes, geradas ou produzidas em ambientes de trabalho,


esto associadas ao cncer de pncreas, em grupos de risco, que incluem os radiologistas.
O cncer de pncreas poderia, portanto, ser classificado como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao
podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No se utilizam sistemas de estagiamento para o tumor maligno do pncreas, teis para
correlacionar com os fatores prognsticos. O prognstico, via de regra mau, pode ser
levemente influenciado pela localizao. Assim, os pacientes com cncer confinado
cabea do pncreas apresentam um prognstico relativamente melhor do que os que o tm
localizado em outras reas do pncreas. Quanto ao grau histolgico, as leses de alto grau
de malignidade esto associadas a uma sobrevida de 3 meses; os tumores de baixo grau de
malignidade histolgica correspondem a uma sobrevida de cerca de 6 meses. A sobrevida
mdia de 6 meses, quando da presena apenas de extenso local, e de 2 meses, quando
de doena metasttica para outros rgos. A letalidade excede a 80% no primeiro ano e no
mais de 1% dos pacientes alcana 5 anos de sobrevida.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?

Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de


relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
BARDIM, J. A. et al. - Mortality studies of machining fluid exposure in the automobile industry
V: A case control-study of pancreatic cancer. American Journal of Industrial Medicine,
32:240-7, 1997.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.IV
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL e NEOPLASIA MALIGNA
DOS SEIOS PARANASAIS (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: C30-C31.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Ainda que estes tumores comprometam, com freqncia, tanto a fossa nasal como os seios
paranasais, importante a diferenciao daqueles que so limitados fossa nasal,
daqueles que surgem a partir dos seios paranasais. Cerca de 60% destes tumores malignos
so encontrados nos seios maxilares; 20% na fossa nasal; 15% nos seios etmoidais; 4% no
vestbulo nasal, e 1% no seio frontal ou esfenoidal. Aproximadamente 80% dos tumores
malignos desta regio desenvolvem-se na superfcie mucosa, e a maioria so carcinomas
de clulas escamosas (54%). Podem, tambm, ocorrer carcinomas anaplsticos (17%),
carcinomas de clulas transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), melanomas (5%),
linfomas (6%) e outros.
Os sinais e sintomas assemelham-se, com freqncia, aos de uma sinusite inflamatria,
incluindo dor local, hiperestesia, odontalgia, secreo nasal sanguinolenta, queda dos
dentes, mal-ajustes de dentaduras. Outros sintomas so os distrbios visuais, proptose,
obstruo nasal, massa protrusa na bochecha, que pode ulcerar atravs da pele e do
palato.
A rinoscopia, sinoscopia e tomografia computadorizada ou ressonncia magntica da rea
comprometida devem ser realizadas. A presena de destruio ssea, constatvel em
radiografias, a chave para que a suspeita maior recaia sobre processos neoplsicos,
embora tambm possa ocorrer em certas condies benignas.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Etiologicamente, pouco conhecido sobre fatores predisponentes, embora se considere que
o consumo excessivo de lcool, o tabagismo e a deficiente higiene oral possam
desempenhar algum papel favorecedor.
Os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos so:
Radiaes ionizantes
Cromo e seus compostos (provavelmente sais de cromo hexavalente)
Processo de refino do Nquel
Produo de lcool Isoproplico (processo de cido forte, provavelmente por exposio a
alquil-sulfato, produzido no processo)
Poeiras de madeira e outras poeiras orgnicas da indstria do mobilirio (produo
deadeno-carcinomas)
Poeiras da Indstria do Couro
Poeiras orgnicas (na indstria txtil e em padarias)
O tempo de latncia relativamente longo, quase sempre superior a 20-25 anos.
Os tumores malignos das fossas nasais e/ou dos seios paranasais podem, portanto, ser
classificados como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes
fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal
destes tumores malignos.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Estudos de seguimento de pacientes que se submeteram a tratamento combinado cirurgiaradioterapia mostram que, em mdia, a sobrevida de 5 anos alcana cerca de 40% dos
pacientes. Casos bem localizados e delimitados podero alcanar uma sobrevida mais
prolongada.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida
pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to
the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta
localizao de tumor. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o
Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se:
os transtornos do olfato,
os transtornos respiratrios por estenose nasal,
as leses mutilantes e perdas de substncia,
e a rinorria, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, pstratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus
mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas), como,
eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade
profissional. Eventuais danos estticos podero, outrossim, ser valorizados em outros
ngulos da Medicina do Seguro e da legislao.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?

Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e


aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
VI - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
LECRERC, A et al. - Sinonasal cancer and occupation. Results from the reanalysis of twelve
case-control studies. American Journal of Industrial Medicine, 31:153-65, 1997.

WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.V
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DA LARINGE (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: C32.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
As neoplasias malignas da laringe abrangem trs localizaes: o carcinoma da glote (corda
vocal verdadeira), o mais comum (cerca de 57% dos casos); o carcinoma supragltico
(cerca de 35% dos casos), e o carcinoma subgltico (cerca de 8% dos casos).
A rouquido geralmente o sintoma apresentado. Pacientes com histria de rouquido,
superior a trs semanas de durao, devem ser cuidadosamente examinados, por meio de
laringoscopia. Tambm podem estar presentes a otalgia, disfagia, odinofagia e tosse.
O diagnstico baseado na histria de rouquido persistente em paciente com mais de 40
anos de idade. A laringoscopia indireta deve ser realizada durante a fonao, buscando-se
observar as limitaes de mobilidade das cordas vocais e aritenides, ou ainda a rigidez.
Uma tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica da laringe podem ser teis.
Diagnstico diferencial deve ser feito com a hiperceratose, laringocele, com plipos (que
surgem como massas pedunculadas e brilhantes) e papilomas (que so formaes em
cachos e de colorao branca).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As causas do cncer da laringe no so conhecidas, porm alguns fatores de risco j so
descritos h muito tempo. Dentre eles, o mais conhecido o tabagismo, seguido da
ingesto de lcool. A radiao excessiva, por exemplo, provocada por grande quantidade de
radiografias dentrias, tem sido referida como fator de risco para o cncer de laringe.
Os fatores de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentados do ponto de
vista epidemiolgico so a exposio ocupacional ao asbesto ou amianto - de longe a mais
solidamente confirmada - , e a exposio ocupacional ao nquel, ao lcool isoproplico, ao
gs mostarda e a leos minerais (solveis ou de corte). Em relao ao asbesto, os
estudos clssicos referem-se a trabalhadores mineradores, a isoladores, a trabalhadores de
estaleiros navais, e a trabalhadores da fabricao de produtos de asbesto e de cimentoasbesto. No parece haver caractersticas clnicas ou antomo-patolgicas especficas
relacionadas com os agentes de natureza ocupacional.
O cncer de laringe pode, portanto, ser classificado como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores
de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
De um modo geral, o prognstico do cncer de laringe, em termos de sobrevida, ainda
relativamente desfavorvel, dependendo de sua localizao (glote, supraglote ou subglote),
da precocidade de seu diagnstico, e do grau de infiltrao ganglionar regional e presena
de metstases distncia. Nas fases iniciais, consegue-se, pela radioterapia, a cura de
aproximadamente 75% dos pacientes. Nas fases avanadas, a cirurgia e a radioterapia
combinadas no conseguem sucesso superior a 25% de sobrevida, em 5 anos.
Tende-se, em servios especializados, a valorizar a preservao da voz do paciente
laringectomizado, buscando, para tanto, processos de reabilitao com terapeutas da voz, a
fim de desenvolver a fala esofageana. Nestes servios consegue-se que 50 a 70% dos
pacientes desenvolvam a fala esofageana.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MATTOS, I.E. & KOIFMAN, S. - Mortalidade por cncer em trabalhadores de companhia
geradora de eletricidade do Estado de So Paulo, Brasil. Revista de Sade Pblica, 30(6):
564-75, 1996.
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.VI
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DOS BRNQUIOS E DOS PULMES (Relacionada
com o Trabalho) name="NEOPLASIA_MALIGNA_DOS_BRNQUIOS_E_DOS_PU">
Cdigo CID-10: C34.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Do conceito amplo de cncer do pulmo formam parte o carcinoma de clulas escamosas,
tambm conhecido como carcinoma epidermide, responsvel por cerca de 30% de todas
as neoplasias malignas do pulmo, mais freqentemente central (80%) que perifrico (20%);
o carcinoma de pequenas clulas, responsvel por 20% das neoplasias malignas
pulmonares, de localizao mais freqentemente mediastinal ou hilar (95% so centrais)

que perifricos (5%); o adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas, responsvel por


cerca de 30% de todas as neoplasias malignas pulmonares, de localizao mais freqente
na periferia, como ndulos perifricos (70%); os cnceres histologicamente mistos,
responsveis por cerca de 20% de todas as neoplasias malignas pulmonares, e os tumores
pulmonares pouco comuns (carcinides brnquicos, carcinomas adenides csticos,
carcinossarcomas e mesoteliomas)
Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui o tabagismo, surgimento de tosse ou
alterao do padro de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda
de peso, dispnia, pneumonias de resoluo arrastada, dor torcica e sintomas de
sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases podem
produzir quadros clnicos muito polimorfos.
O diagnstico de cncer de pulmo baseado na histria, no exame fsico e em exames
complementares, principalmente as telerradiografias de trax, tomografia computadorizada
(TC) e a pesquisa de metstases. O diagnstico de cncer de pulmo tem que ser provado
histologicamente. A citologia de escarro o primeiro mais importante passo em direo ao
diagnstico. A broncoscopia til para pacientes que apresentam citologia de escarro
positiva e nenhuma evidncia radiolgica da leso.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Sobre a etiologia do cncer de pulmo, a partir dos estudos clssicos de Doll & Hill, em
1950, centenas de estudos epidemiolgicos mostram, atualmente de forma inquestionvel,
que o tabagismo a causa mais importante desta neoplasia maligna, responsvel por
aproximadamente 80 a 90% dos casos. Os fumantes tm seu risco de morrer por cncer de
pulmo aumentado em cerca de 10 vezes (mdia), enquanto que nos grandes fumantes o
risco relativo de 15 a 25 vezes. Os carcingenos mais conhecidos, produzidos na
combusto do tabaco, so a nitrosamina tabaco-especfica e os hidrocarbonetos policclicos
aromticos.
A poluio industrial, residir em reas densamente urbanizadas, e a exposio no
ocupacional a radiaes ionizantes constituem, tambm, fatores de risco bem
documentados na literatura epidemiolgica.
A literatura sobre associaes entre cncer de pulmo e a ocupao muito vasta.
Contudo, restam ainda algumas questes a serem explicadas, principalmente no que se
refere possvel interferncia do tabagismo como varivel de confuso e a natureza da
combinao de efeitos (aditivos ou multiplicativos?).
Os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos so:
Arsnio e seus compostos arsenicais
Asbesto ou Amianto
Berlio
Cdmio ou seus compostos
Cromo e seus compostos txicos
Cloreto de vinila
Clorometil teres
Slica-livre
Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas
substncias
Radiaes ionizantes
Emisses de fornos de coque (hidrocarbonetos policclicos aromticos)

Nquel e seus compostos


Acrilonitrila
Formaldedo
Gs mostarda
Indstria do alumnio (fundies)
Neblinas de leos minerais (leo de corte ou leo solvel)
Fundies de metais
Em relao ao asbesto ou amianto, alm da associao causal com os mesoteliomas de
pleura e de peritnio, desde 1955 conhecida a relao causal com o cncer de pulmo,
associado ou no asbestose. A exposio ocupacional ao asbesto - a mais importante na
produo de cncer pulmonar relacionado com o trabalho - produz um aumento do risco de
adenocarcinoma pulmonar (3 a 4 vezes) em trabalhadores no fumantes, e do carcinoma de
clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes
no expostos ao amianto). Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco
relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado em 90 vezes.
Em relao ao cromo, inmeros estudos epidemiolgicos de boa qualidade foram
publicados a partir da dcada de 50, mostrando a importncia do cromo (principalmente
cromo hexavalente) na etiologia do cncer de pulmo, particularmente na produo do
cromo, na produo de pigmentos, nos processos de galvanoplastia, e na indstria de ferrocromo.
As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Em relao
ao cncer de pulmo sua contribuio etiolgica est fartamente descrita em trabalhadores
da sade (radiologistas), mineiros de urnio, mineiros de ferro (minas subterrneas, com
exposio a radnio radiativo), mineiros de estanho e provavelmente de ouro, e em
trabalhadores de minas de carvo.
O tempo de latncia relativamente longo, raramente inferior a 15-20 anos.
O cncer de pulmo pode, portanto, ser classificado como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao
podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia multicausal do cncer de pulmo.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
O correto diagnstico de cncer de pulmo permite que se localize o caso em escalas de
estagiamento, que se relacionam com o prognstico e a sobrevida. So determinantes a
extenso da doena, o estado de desempenho do paciente (tambm denominado status da
performance), e a histologia do tumor.
Em Oncologia Clnica utilizam-se escalas de Status-Performance, como as de Karnofsky,
Zubrod (Eastern Cooperative Oncology Group), TNM (American Joint Commission of Cancer
Staging and End Results Reporting), isoladas ou combinadas. Uma combinao destas
escalas est apresentada no Anexo desta seo.

IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL


Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:

A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou


investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
WNSCH FILHO, V. - Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica,
29(3); 166-76, 1995.
WNSCH FILHO, V. - Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia,
21(1): 34-42, 1995.

ANEXO - ESCALAS DE STATUS-PERFORMANCE


(Extrado de Casciato & Lowitz, 1991)
ESCALA DE
KARNOFSKY:
Descrio

ESCALA DE
KARNOFSKY:
Porcentagens

Nenhuma
queixa;
ausncia
de
evidncias
de
doena.
Capaz
de
levar sua vida
normal;
sinas
menores
ou
sintomas
da
doena
Alguns sinais
ou sintomas da
doena
com
esforo
Capaz
de
cuidar de si
mesmo; incapaz
de levar suas
atividades
normais ou de
exercer
um
trabalho ativo
Necessita de
assistncia
ocasional, mas
ainda capaz

100
90

ESCALA
DE
ZUBROD
(ECOG)

ESCALA
TNM
(AJC)

ESCALAS AJC
e ECOG:
Descrio

H0

Atividade
normal

H1

Sintomas da
doena, mas
deambulante, e
capaz de levar
seu dia-a-dia
habitual

H2

Fora do leito
mais de 50%

80
70

60

de prover a
maioria de suas
necessidades
Requer
assistncia
considervel e
cuidados
mdicos
freqentes
Incapaz;
requer cuidados
especiais
e
assistncia
Muito incapaz;
indicada
hospitalizao,
apesar de a
morte no ser
iminente
Muito
debilitado;
hospitalizao
necessria;
necessitando de
tratamento
de
apoio
ativamente
Moribundo,
processos letais
progredindo
rapidamente
Morto

50

do tempo;
ocasionalmente
necessita de
assistncia

40
30

H3

H4

No leito mais
de 50% do
tempo; carente
de cuidados de
enfermagem

20

10

Preso ao leito;
pode
necessitar de
internao

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.VII


Doena: NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS (Inclui SARCOMA SSEO)
(Relacionados com o Trabalho)
Cdigo CID-10: C40.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Sarcomas so neoplasias malignas de tecidos mesenquimais. Osteossarcoma ou Sarcoma
Osteognico uma neoplasia maligna primria de osso, constituda de estroma de
osteoblastos malignos que fazem osteide. O osteossarcoma clssico um tumor
pobremente diferenciado, altamente agressivo, que afeta principalmente adultos jovens,
envolvendo, mais freqentemente os ossos longos (fmur, tbia e mero), podendo ser
classificado como osteoblstico, condroblstico ou fibroblstico, de acordo com o
componente histolgico predominante.
O quadro clnico de dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao
tumor. No osteossarcoma primrio, do jovem, chama a ateno o componente dor
persistente, mais noite, antes de sinais externos.

O diagnstico baseado em: histria clnica, exame local, radiografia, tomografia


computadorizada, e dosagem da fosfatase alcalina. Pesquisa de metstases pulmonares e
sseas.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As causas do osteossarcoma no so conhecidas. No osteossarcoma clssico, primrio, do
jovem com menos de 20 anos de idade, o desenvolvimento ocorre em pessoas
aparentemente sem qualquer outra patologia ssea, surgindo a partir das metfises de
ossos longos, antes do fechamento das epfises.
O osteossarcoma secundrio desenvolve-se mais em pessoas idosas, tanto em ossos
chatos como ossos longos, mais vezes sobre um quadro de patologia ssea pr-existente
(por exemplo, Doena de Paget, encondromas, exostoses, osteomielites, displasia fibrosa,
infartos e fraturas), ou em conseqncia a agentes oncolgicos ambientais, com grande
destaque para as radiaes ionizantes (exposio ambiental, exposio iatrognica,
exposio ocupacional). Pacientes com retinoblastoma familial tm um risco aumentado de
desenvolver osteossarcoma.
Com efeito, o fator etiolgico mais estudado e entendido a radiao ionizante utilizada
em ambientes de trabalho. Este conhecimento, infelizmente, foi construdo sobre centenas
de casos de trabalhadores - alis trabalhadoras - de fbricas e oficinas de relgios e outros
instrumentos similares, que utilizam algarismos, sinais e ponteiros e mostradores luminosos
ou luminescentes. A tinta aplicada era base de radium, sobre sulfeto de zinco. As
trabalhadoras tinham o hbito de molhar e ajustar os pequenos pincis em sua boca, o que
foi seguido do registro de inmeros casos de radionecrose da mandbula, anemia aplstica,
e osteossarcoma. Este processo de trabalho j no existe mais, e a incidncia do
osteossarcoma relacionado com o trabalho, com estas caractersticas, tende a
desaparecer.
O osteossarcoma, ocorrendo em trabalhadores adultos com histria de exposio
ocupacional a radiaes ionizantes, deve portanto, ser classificado, com altssima
probabilidade de acerto, como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados
como causa necessria na etiologia destes tumores malignos, ainda que outros fatores de
risco - muito menores - tambm possam atuar como coadjuvantes.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
O osteossarcoma secundrio radiao ionizante doena de alta malignidade. Porm, por
se tratar de doena relacionada com o trabalho, totalmente prevenvel e erradicvel por
medidas de controle, o enfoque estar voltado investigao da natureza e extenso do
problema, sem a nfase na avaliao da deficincia e a incapacidade para o trabalho
eventualmente relacionada.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a


resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:

A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou


investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.VIII
Doena:
EPI
name="EPITELIOMAS_MALIGNOS__OUTRAS_NEOPLASIAS_">TELIOMAS
MALIGNOS (OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA PELE) (Relacionados com o
Trabalho)
Cdigo CID-10: C44.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Os epiteliomas so neoplasias do epitlio. Em um sentido mais estrito, tanto processos
benignos como processos malignos so includos no termo, porm, na maior parte das
vezes, epitelioma significa processos malignos. Correspondem aos carcinomas de clulas
basais (basocelulares) e aos carcinomas de clulas escamosas (espinocelulares). Os
melanomas normalmente so includos em outra categoria.
O carcinoma de clulas basais (basocelular) apresenta-se como uma leso rugosa,
pigmentada com teleangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio
solar. O carcinoma de clulas escamosas (espinocelular) manifesta-se como um nevus
eritematoso, de crescimento lento, que evolui a ndulos que, freqentemente, se ulceram.
As manifestaes locais destes carcinomas so pouco freqentes, podendo ocorrer perda
de peso, anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos (provocados por
metstases) e dor ssea.
O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele (costas,
cavidade oral, regio peri-anal e genital, leses de intertrigo, etc.), acompanhado de
pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao abdominal profunda
(pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia). Os exames laboratoriais incluem o quadro
hematolgico completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina, e biopsia da leso.
A nica ferramenta diagnstica que pode ser utilizada com segurana a biopsia da leso
suspeita, que normalmente adequada para o diagnstico do carcinoma de clulas basais.
Quando se suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a biopsia deve ser mais profunda.

No diagnstico diferencial incluem-se algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis,


carbnculo, etc.), leses inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e
lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A etiologia de ambos os cnceres de pele est fortemente associada com a exposio
actnica, em especial os raios ultravioletas. Cerca de 90% destes cnceres desenvolvem-se
em regies do corpo expostas ao sol. A incidncia em populaes brancas aumenta muito
em regies prximas linha do Equador, e com a altitude, quando comparada com o nvel
do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade,
tm um risco aumentado de desenvolver cncer da pele. A incidncia em negros muito
mais baixa que em brancos.
Profisses que expem os trabalhadores a intensa radiao solar - agricultores,
trabalhadores na construo civil, pescadores e marinheiros, por exemplo - tm, como
bem conhecido, taxas de incidncia de cncer de pele mais elevadas que na populao
geral ou em trabalhadores de outras profisses, menos expostos radiao actnica.
Outros fatores de risco associados ou predisponentes tm sido observados, tais como:
histria familial de cncer de pele, recepo de rim transplantado, xeroderma pigmentoso,
Sndrome de Gorlin, albinismo, infeces pelo vrus do papiloma humano (HPV), inflamao
crnica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (Doena de Bowen), ceratoses solares, e
traumatismo.
Quanto exposio ocupacional, o cncer da pele foi pioneiramente descrito por Percivall
Pott, em 1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins,
aps contato direto da pele com fuligem. Mais tarde, Yamagiwa & Ichikawa (1915)
descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela aplicao de alcatro do
carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por
Pott. Hoje, sabe-se que os diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito
na sua potncia cancergena.
Outrossim, h muito tempo conhecida a etiologia ocupacional devida ao arsnio, seja em
sua produo, seja na utilizao de vrios produtos, alm da ingesto que pode ocorrer
endemicamente atravs da gua, como ocorre no norte da Argentina e do Chile, em regies
do Mxico, em Taiwan, entre outras regies.
A radiao ionizante causa de cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de
segurana se acredite que a incidncia tenha reduzido notavelmente.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser
considerados na investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores:
Arsnio e seus compostos arsenicais
Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e
produtos de resduos dessas substncias
Radiaes ionizantes
Radiaes ultravioletas
leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos.
Os epiteliomas malignos podem, portanto, ser classificados como doenas relacionadas
com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a
ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia multicausal dos epiteliomas malignos.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas
malignos, no metastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%.
Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente se a exciso no foi feita com a devida
margem de segurana.
Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver,
poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na
primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder
haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias.
Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer
seqelas de desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
Para doenas de pele, parmetros de avaliao e estadiamento da deficincia produzida por
estas doenas foram propostos pela Associao Mdica Americana (AMA). (ANEXO)
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
ANEXO - PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR
DERMATOSES, PROPOSTOS PELA ASSOCIAO MDICA AMERICANA

ESTADIAMENTO DA
DEFICINCIA
Grau ou Nvel 1

PARMETROS PARA AVALIAR DEFICINCIA


Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, ou
apenas presentes de forma intermitente; e no existe
limitao do desempenho ou apenas limitao para
muito poucas atividades da vida diria, embora a
exposio a determinadas substncias qumicas ou

Grau ou Nvel 2

Grau ou Nvel 3

Grau ou Nvel 4

Grau ou Nvel 5

agentes fsicos possa aumentar a limitao temporria; e


no requerido tratamento ou tratamento intermitente.
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou
intermitentemente presentes; e existe limitao do
desempenho para algumas atividades da vida diria; e
tratamento intermitente a constante pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou
intermitentemente presentes; e existe limitao do
desempenho de muitas atividades da vida diria; e
tratamento intermitente a constante pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto
constantemente presentes; e existe limitao do
desempenho de muitas atividades da vida diria que
podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa
ou de outro domiclio; e tratamento intermitente a
constante pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto
constantemente presentes; e existe limitao do
desempenho da maioria das atividades da vida diria
que podem incluir o confinamento ocasional ou
constante dentro de casa e de outro domiclio; e
tratamento intermitente a constante pode ser requerido

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.IX


Doena: MESOTELIOMA (DA PLEURA, DO PERITNIO OU DO PERIC
name="BM_MESOTELIOMA___DA_PLEURA__DO_PERITNIO">RDIO) (Relacionado
com o Trabalho)
Cdigo CID-10: C45.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Mesoteliomas so tumores - benignos ou malignos - de origem mesodrmica, que surgem
na camada de revestimento das cavidades pleural, pericrdica ou peritoneal.
O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou
ndulo, na pleura visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas
tumorais mais volumosas, com freqncia acompanhadas de derrame pleural. O tumor
desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que
invadem as estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o
parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio, o diafragma, o esfago, os grandes vasos
do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte geralmente causada
pela compresso de uma ou mais destas estruturas vitais.
No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode
rodear e comprimir o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo
intestinal, e nas grandes expanses o tumor estende-se at o retroperitneo, invade o
pncreas e comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes.
Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ter distintas apresentaes,
classificadas como epiteliais em cerca de 35-40% dos casos; sarcomatides em cerca de
20% dos casos; mistos em cerca de 35-40% dos casos, e indiferenciados, em cerca de 510% dos casos.

Os pacientes com mesotelioma maligno da pleura consultam o mdico por causa de


dispnia, dor torcica, ou a combinao de ambos os sintomas.
No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e
insuficincia cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da
sombra cardaca devida ao derrame, semelhante pericardite.
O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor
abdominal, e presena de massa tumoral no abdomen.
O diagnstico feito a partir da histria ocupacional, da histria clnica completa, do exame
fsico e de exames complementares.
Na radiografia de trax, o mesotelioma de pleura apresenta-se como um derrame pleural, ou
massa(s) lobulada(s) da parede torcica, pericrdio, ou, eventualmente, como associao
de derrame pleural e tumor. Com a evoluo do processo, observa-se uma diminuio
progressiva do volume do pulmo afetado, podendo, tambm, comprometer os contornos
cardacos e causar escoliose.
A tomografia computadorizada de alta resoluo um recurso mais apropriado que a
radiografia convencional, para o estudo das leses pleurais causadas pelo asbesto, desde
as calcificaes e espessamentos iniciais, at as leses tumorais malignas. A biopsia pleural
pode confirmar o diagnstico de mesotelioma maligno.
O exame do lquido do derrame pleural e de sua citologia pode ajudar o diagnstico de
mesotelioma.
No caso do mesotelioma maligno de pericrdio, o diagnstico, que habitualmente feito
post-mortem, pode ser realizado por toracotomia e pericardiotomia, porm sem efeitos
prticos sobre a evoluo. A sobrevida extremamente curta.
No caso do mesotelioma maligno de peritneo, a peritoneoscopia pode ajudar o diagnstico.
A evoluo invariavelmente fatal, com complicaes intestinais obstrutivas.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A relao etiolgica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi
suficientemente estabelecida desde o conhecido trabalho de Wagner e colaboradores,
realizado na Provncia do Cabo, na frica do Sul, publicado em 1960. Posteriormente,
Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relao causal, por meio de
um estudo epidemiolgico clssico, do tipo casos x. controles, realizado em Londres, na
dcada de 70.
Ambos os estudos mostraram que tanto a exposio ocupacional ao asbesto, como a
exposio ambiental (domiclios prximos a plantas industriais e/ou exposio das mulheres
dos trabalhadores - ou o contrrio - atravs da roupa contaminada com fibras de asbesto,
trazida das plantas industriais) esto claramente associadas com a etiologia dos
mesoteliomas malignos.
muito alta (mais de 90%) a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma
maligno de pleura ou de peritneo tenham trabalhado em plantas industriais de asbesto,
e/ou tenham residido prximo a plantas industriais onde se processa esta fibra
carcinognica.

Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos em termos de produo de


mesoteliomas malignos, sendo considerados como carcinognicos completos, j que atuam
como iniciadores e como promotores do processo. Dentre estes tipos de fibra, os anfiblios
(crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente), so as fibras mais temidas pela
produo de mesoteliomas.
O desenvolvimento destes tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que
significa que, em princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o
que explicaria sua incidncia em mulheres de trabalhadores, em seus filhos, ou em pessoas
que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado para fins de
isolamento trmico.
O perodo de latncia entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno
muito longo. A experincia internacional mostra latncias entre 35 e 45 anos, ainda que
alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos.
Rarssimamente o perodo de latncia inferior a 15 anos.
Os mesoteliomas malignos de pleura e/ou peritneo, ocorrendo em trabalhadores adultos
com histria de exposio ocupacional ao asbesto, devem portanto, ser classificados, com
altssima probabilidade de acerto (superior a 90%), como doenas relacionadas com o
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao
podem ser considerados como causa necessria na etiologia destes tumores, ainda que
outros fatores de risco - muito menores - possam atuar como coadjuvantes. Haver, tambm,
residido nas proximidades das plantas industriais pode constituir-se em um fator de risco
adicional.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Para os mesoteliomas malignos de pleura e/ou peritnio, o estadiamento da deficincia no
ser relevante, visto que, por sua elevada malignidade, a sobrevida mdia de 3 a 6
meses, independentemente das tentativas de tratamento.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?

No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras


causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:

CHIBANTE, A.M.S. (Ed.) - Doenas da Pleura. Rio de Janeiro, Revinter, 1992. 325 p.
DE CAPITANI, E.M. et al. - Mesotelioma maligno de pleura com associao etiolgica a
asbesto: a propsito de trs casos clnicos. Revista da Associao Mdica Brasileira, 43(3):
265-72, 1997.
DE CAPITANI, E.M. - Alteraes pulmonares e pleurais causadas pela exposio ao
asbesto. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. esp.):207-18, 1994.
DALBUQUERQUE, L.A C. et al. - Mesotelioma maligno primrio difuso em cavidade
abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, 34(3): 163-8, 1997.
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.X
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA (Relacionada com o Trabalho)
name="NEOPLASIA_MALIGNA_DA_BEXIGA__Relacionada">
Cdigo CID-10: C67.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Cncer de bexiga no uma entidade nica, porm representa um espectro de doenas
neoplsicas, que vai desde os tumores curveis com mnima interveno, at os tumores
invasivos e metastticos que provocam, invariavelmente, a morte. O espectro de
possibilidades pode ser representativo da provvel histria natural, desde o epitlio normal
-> epitlio atpico -> carcinoma in situ -> carcinoma de clulas transicionais (Graus I e II) ->
carcinoma de clulas transicionais (Grau III) -> carcinoma paradoxicum.
Do ponto de vista de sua histologia, cerca de 90% dos cnceres da bexiga so classificados
como carcinomas de clulas transicionais (uroteliais), e cerca de 8% so dos subtipos de
carcinomas de clulas escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas, linfomas e tumores
carcinides so muito raros.
Do ponto de vista clnico e citoscpico, os tipos de cncer de bexiga incluem os cnceres
papilferos solitrios (os mais comuns e menos provveis de mostrar infiltrao), os
carcinomas papilferos difusos, os tumores ssseis, e o carcinoma in situ.
O diagnstico de cncer de bexiga feito a partir da histria clnica, do exame fsico geral e
urolgico, incluindo o toque retal.
Os exames especializados incluem a cistoscopia, acompanhada de biopsia; a urografia
excretora; a citologia de urina; e a cintilografia heptica, esplnica e ssea, estas para
pesquisa de metstases.
O diagnstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar
hematria e sintomas irritativos vesicais, tais como infeces urinrias, urolitase, hipertrofia
prosttica benigna, trauma e outras neoplasias do trato urinrio.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS

Entre os fatores de risco relacionados com a produo dos tumores de bexiga incluem-se o
tabagismo, o qual aumenta de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver cncer de bexiga; o
consumo de caf; ainda que no totalmente comprovados, infeces urinrias mltiplas,
infestaes vesicais com o Schistosoma hematobium, abuso do consumo de fenacetina,
drogas citotxicas como ciclofosfamida, e a clorpromazina esto relacionados como fatores
de risco.
A etiologia qumica do cncer da bexiga foi proposta j em 1895, por Rehn, na Alemanha,
quando observou que trabalhadores que produziam corantes de anilinas tinham uma
incidncia de cncer de bexiga aumentada. Quatro dcadas mais tarde, Hueper e
colaboradores induziram o cncer da bexiga em ces expostos beta-naftilamina pura. Mais
tarde, as observaes alcanaram a benzidina e a 4-aminobifenila, em trabalhadores da
indstria da borracha. Case e colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954,
atravs de clssico estudo epidemiolgico de coortes histricas, a confirmao definitiva, da
associao causal entre cncer de bexiga e a exposio ocupacional a diversas aminas
aromticas, at ento muito utilizadas como corantes ou anilinas.
Outrossim, a exposio a hidrocarbonetos aromticos policclicos tambm tem sido
associada etiologia do cncer de bexiga, tanto a causada pelo tabagismo, como a
ocupacionalmente determinada, em alguns grupos de risco, particularmente os
trabalhadores expostos a emisses de fornos de coque.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser
considerados na investigao da etiologia de cncer de bexiga em trabalhadores:
Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias
Aminas aromticas e seus derivados (Beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, otoluidina, 4-cloro orto-toluidina
Emisses de fornos de coque
leos minerais de corte ou solveis
Os tumores malignos da bexiga podem, portanto, ser classificados como doenas
relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o
trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destes tumores.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de cncer de bexiga, por si s insuficiente para dar
uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico, em termos de sobrevida, posto que, como se conceituou no incio, o
diagnstico pode abranger um espectro muito amplo de significados diagnsticos,
teraputicos e evolutivos. Em outras palavras, o diagnstico de cncer de bexiga no
necessariamente est associado impossibilidade de levar uma vida normal ou quase
normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de atividades
profissionais.

Nesta direo, vale lembrar que diversas entidades especializadas utilizam sistemas de
estagiamento que, no caso do cncer vesical so mais baseados em achados clnicos do
que nas informaes histopatolgicas obtidas na cirurgia. O esquema de estagiamento
apresentado no Anexo tem sido utilizado em Oncologia.
Pacientes no tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15% e a sobrevida
mdia de 16 meses.
Os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognsticos piores do que
os carcinomas de clulas transicionais.
A invaso da musculatura, dos vasos linfticos e/ou gordura perivesical est associada a um
pior prognstico. O cncer invasivo encontra-se associado a um ndice de letalidade de 50%
nos primeiros 18 meses, aps o diagnstico.
O carcinoma in situ evolui para um cncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que
se seguem ao diagnstico.
O grau histolgico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores
superficiais. A sobrevida em 5 anos de 85% nas leses de baixo grau e de 30% nas
leses de alto grau de malignidade. Virtualmente, todos os tumores de alto grau de
malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos, se no tratados.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.

SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.

ANEXO - SISTEMA DE ESTAGIAMENTO PARA CNCERES DE BEXIGA


UTILIZADO EM ONCOLOGIA
ESTGIO

EXTENSO

Cncer papilfero (papilar)


confinado mucosa
Invaso da lmina prpria
Invaso da muscular
Invaso superficial ou
mnima da camada
muscular
Invaso profunda da

A
B
B1

B2

PROPORO
DE PACIENTES
(%)
55

SOBREVIDA
EM 5 ANOS
(%)
80

25

40
60

20

camada muscular
Invaso da gordura
perivesical
D
Metstases para os
linfonodos de drenagem
ou para locais distantes
(Extrado de Casciato & Lowitz, 1991)
C

10

20

10

Menos que 10

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 2.XI


Doena:
LEUCEMIAS
(Relacionadas
com
name="LEUCEMIAS__Relacionadas_com_o_Trabalho_">
Cdigo CID-10: C91-C95.-

Trabalho)
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoiticas (stem cells) que
surgem na medula ssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros rgos.
So classificadas de acordo com o grau de diferenciao das clulas, em agudas ou
crnicas (termos no referidos durao da doena), e de acordo com o tipo predominante
de clulas, em mielocticas (mielides ou mielgenas) e em linfocticas (ou linfides).
Nas leucemias agudas, as clulas hematopoiticas muito imaturas (chamadas blastos)
proliferam sem sofrer diferenciao em clulas maduras normais. As clulas proliferantes,
sejam mieloblastos ou linfoblastos, no permitem que haja produo normal de eritrcitos,
granulcitos e plaquetas pela medula ssea. Este processo responsvel pelas principais
complicaes clnicas da doena: anemia, suscetibilidade a infees e hemorragia. As
clulas leucmicas imaturas tambm infiltram os tecidos, com conseqente disfuno
orgnica.
As leucemias agudas so divididas em duas grandes categorias: a leucemia linfoblstica
aguda (LLA) e a leucemia mieloblstica aguda (LMA). A principal distino entre as duas
categorias de leucemias agudas est baseada na morfologia da medula ssea,
complementada pela colorao histoqumica, os marcadores de superfcie, a citogentica e
a expresso oncognica.
A leucemia linfoctica crnica (LLC) caracteriza-se pela proliferao de linfcitos
imunologicamente incompetentes.
A leucemia mielide crnica (LMC) caracteriza-se por um acmulo desordenado de
elementos da srie granuloctica que invadem os rgos hematopoiticos.
O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os
blastos devem ser responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas para se
estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser realizada em todos os casos de leucemia
aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos os casos
suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre
presente. Em cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a
10.000 clulas por mm 3 de sangue, enquanto que cerca de 20% dos pacientes tm
contagens superiores a 100.000 clulas por mm 3. As clulas brancas imaturas, incluindo as
formas blasto so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde
representam de 60 a 100% de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em
90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por mm 3.

Na leucemia linfide crnica, alm do quadro clnico acima referido, ao exame fsico a
extenso da doena deve ser bem avaliada. A anemia pode ser provocada pela infiltrao
linfoctica da medula ssea, pelo hiperesplenismo, por hemlise auto-imune, bem como por
outras causas. A contagem absoluta de linfcitos varia de 10.000 a 150.000/ mm 3, mas pode
exceder a 500.000 clulas por mm3. Os linfcitos tm aspecto maduro, com citoplasma
escasso. O exame da medula ssea geralmente no necessrio para o diagnstico em
pacientes portadores de linfocitose persistente. A medula ssea de todos os portadores de
LLC contm pelo menos 40% de linfcitos. A demonstrao de linfocitose persistente em
pacientes dentro da faixa etria de risco j o bastante para estabelecer o diagnstico de
LLC. Contagens linfocitrias que excedam a 15.000 por mm 3, em pacientes com mais de 50
anos de idade, so quase sempre resultantes de LLC.
Na leucemia mielide crnica o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base
numa constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico
evolui durante uma fase crnica, com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao
hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica de discreta a moderada geralmente
observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm 3, podendo
chegar de 100.000 a 300.000 por mm 3., poca do diagnstico. O esfregao de sangue
perifrico dramtico e representa um desvio de clulas para fora de uma medula ssea
supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico que parece medula
ssea. Os granulcitos so normais, em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos
mais maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos
constituem menos de 10% dos leuccitos. Ao contrrio da leucemia aguda, a
descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente. Cerca
de 50% dos pacientes apresentam trombocitose que pode exceder a 1.000.000 de
plaquetas por mm 3. A medula ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de
uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossoma Philadelphia encontrado em cerca
de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Uma grande variedade de fatores etiolgicos tem sido incriminada nas leucemias. As
radiaes ionizantes so leucemognicas. Sobreviventes das bombas atmicas de
Nagasaki e Hiroshima tm um risco de leucemia aumentado, e o risco cresce na ordem
inversa da distncia at o epicentro das exploses. A LMA e a LGC so os tipos mais
freqentes. A exposio a radiao ionizante na gravidez duplica o risco de leucemia na
infncia. A incidncia aumentada de leucemia em radiologistas confirma estas observaes.
A relao causal entre radiaes ionizantes e leucemias - tanto agudas quanto crnicas seria dose-dependente, para exposies acima de 50 rads (radiation absorbed dose).
Tambm, a leucemia est associada com determinadas deficincias imunolgicas e com
algumas sndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado, tambm, em
indivduos com artrite reumatide e com anemia perniciosa, sem que se conhea o
mecanismo de ao. Tambm tem sido observado risco aumentado de leucemia em
pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas citotxicas para
doenas crnicas e quimioterapia para outras doenas malignas.
Uma das reas mais confusas nas explicaes etiolgicas das leucemias a possibilidade
da ao de agentes infecciosos virais. O papel etiolgico do grupo HTLV (Vrus da
Leucemia de Clula-T Humana), no Caribe, Japo e outros pases asiticos, parece
relativamente bem documentado.
A contribuio da ocupao, trabalho ou profisso na etiologia das leucemias est
amplamente estabelecida do ponto epidemiolgico, h muitos anos. Entre elas, a mais

conhecida que relaciona o benzeno com a etiologia da leucemia mieloblstica aguda


(LMA). Considera-se, tambm, como razoavelmente estabelecido o nexo causal entre o
benzeno e a leucemia linfoblstica crnica (LLC) e a leucemia linfoblstica aguda (LLA).
Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA,
nos Estados Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por
milho (ppm), durante a vida laboral, produz um excesso de 95 mortes por leucemia, em
cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-se que
em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um
excesso de 10 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e
colaboradores, 1987) mostraram que trabalhadores expostos ocupacionalmente ao benzeno
a uma exposio mdia de 10 ppm, durante 40 anos, tiveram um risco aumentado de morrer
por leucemia, de 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7
vezes. Em 0,1 ppm, o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao
exposta.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser
considerados na investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores:
Benzeno
Radiaes ionizantes
xido de etileno
Agentes antineoplsicos
Campos eletromagnticos
Agrotxicos clorados (Clordane e Heptaclor)
As leucemias - principalmente a leucemia mielide aguda - podem, portanto, ser
classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes
fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal
destas neoplasias.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de leucemia, por si s insuficiente para dar uma idia
da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Considerando que a leucemia mielide aguda (LMA) a que mais fortemente pode estar
relacionada com o trabalho - em especial a exposio ocupacional ao benzeno -, tecer-seo algumas consideraes sobre o estagiamento deste tipo de leucemia, bem como os
fatores relacionados com a evoluo e o prognstico. A rigor, no existe um sistema de
estagiamento para leucemias agudas. A remisso completa o ponto bsico em termos de
prognstico em todos os tipos de leucemias agudas. A remisso completa definida da
seguinte forma:
Medula ssea contendo menos de 5% de blastos.
Normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias.

Resoluo de visceromegalias.
Volta ao desempenho normal.
De forma clara, os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia base de agentes
citotxicos, ou que apresentam outras sndromes de insuficincia medular, evoluem de
forma pior. Outros fatores prognsticos sugeridos na LMA so controvertidos. Os aspectos
de possvel prognstico favorvel incluem:
Contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm3.
Rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia.
Nvel srico da LDH inferior a 400 UI.
Subtipo M2 com t(8;21) nos estudos citogenticos.
Subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea.
A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses.
Cerca de 15 a 25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5
anos ou mais, e muitos destes pacientes podem estar curados. A maioria das recadas
ocorrem nos primeiros 3 anos.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a
resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade - a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
IARC - INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER - IARC Monographs on
the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Occupational Exposures in Petroleum
Refining; Crude Oil and Major Petroleum Fuels. Lyon, IARC, 1989. 322 p. [Volume 45]
IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene. Geneva,
World Health Organization, 1993. 156 p. [Environmental Health Criteria 150].
WNSCH F, V. - Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia
do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
Vale observar, nesta seo, que vigilncia da sade, no que se refere s doenas
relacionadas com o trabalho, consiste, basicamente, da vigilncia ambiental e da vigilncia
dos efeitos ou danos.
A vigilncia ambiental segue os preceitos da Sade Ocupacional e Higiene Ocupacional,
que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras.
Ela visa manter sob controle as condies de risco, por meio da reduo ou eliminao da
presena de substncias qumicas txicas ou perigosas, assim como o controle de fatores
fsicos geradores de doena nos trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das
radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia das leucemias em
trabalhadores expostos.

A OSHA estabeleceu o Limite de Exposio Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2
mg/m3). O Limite de Exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998,
de 0,5 ppm (1,6 mg/m3 de ar), com a observao de que o benzeno deve ser considerado
carcinognico humano confirmado, grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH de 2,5 ppm
(8 mg/m3 de ar). O Limite de Exposio Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH de
0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substncias cancergenas inclui o benzeno
(Portaria N 14 de 20/12/95). A Instruo Normativa N 1 (20/12/95) dispe sobre a
Avaliao das Concentraes de Benzeno em Ambientes de Trabalho. O Valor de
Referncia Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas
abrangidas no Anexo 13-A (com exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de
lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas
siderrgicas.
A vigilncia dos danos ou efeitos segue os preceitos da Sade Ocupacional, Toxicologia e
Medicina do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas
NRs 7 e 15, entre outras. A Instruo Normativa N 2 (20/12/95) dispe sobre a Vigilncia
da Sade dos Trabalhadores na Preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno. Esta
Instruo define os instrumentos para a vigilncia da sade, a saber: anamnese clnicoocupacional; exame fsico; exames complementares, compreendendo, no mnimo, o
hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece
a NR-7, com periodicidade semestral); dados epidemiolgicos dos grupos de risco; dados
toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de
exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio (IBE) recomendados a
concentrao de cido trans mucnico na urina, cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g
creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinao da concentrao de
cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela
ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 ug/g creatinina.
A Ordem de Servio N 607 (5/08/98), do INSS Aprova Norma Tcnica sobre Intoxicao
Ocupacional pelo Benzeno.
ANEXO 3 - DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS HEMATOPOITICOS QUE PODEM
ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Sndromes Mielodisplsicas (D46.-)


Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimticos (D55.8)
Anemia Hemoltica Adquirida (D59.-)
Anemia Aplstica Devida a Outros Agentes Externos (D61.2)
Anemia Aplstica No Especificada (D61.9)
Anemia Sideroblstica Secundria a Toxinas (D64.2)
Prpura e Outras Afeces Hemorrgicas (D.69.-)
Agranulocitose (Neutropenia Txica) (D70.-)
Outros Transtornos Especificados dos Glbulos Brancos: Leucocitose, Reao
Leucemide (D72.8)
Metemoglobinemia Adquirida (D74.8)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.I


Doena:
SNDROMES
MIELODISPLSICAS
(Relacionadas
com
o
name="SNDROMES_MIELODISPLSICAS__Relacionadas">Trabalho)
Cdigo CID-10: D46.Verso de 6/99

SEO I

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO


As sndromes mielodisplsicas (SMD) so um grupo de doenas clonais adquiridas da
clula primordial hematopoitica. Elas so caracterizadas por uma constelao de
citopenias, uma medula hipercelular, e uma variedade de anormalidades morfolgicas.
Apesar da presena de um nmero adequado de clulas primordiais hematopoiticas,
ocorre hematopoese inefetiva, resultando em vrias citopenias. So entidades de curso
crnico, de durao varivel e que podem preceder o aparecimento de uma Leucemia
Mielgena Aguda, o que pode ocorrer em 10% a 40% dos casos, da serem as SMD
denominadas, por alguns, como pr-leucemia.
A sintomatologia aquela relacionada com a presena de anemia, de instalao insidiosa,
que posteriormente pode estar acompanhada de hemorragias (secundrias
plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). A maioria dos pacientes morre
quando h evoluo para pancitopenia.
O hemograma mostra citopenia (isolada ou mltipla). A hematoscopia pode mostrar
neutrfilos hipogranulados, blastos e hiato leucmico. A morfologia dos eritrcitos pode ser
normal, pode mostrar hipocromia ou ainda macrcitos gigantes. As plaquetas so
geralmente grandes e pouco granuladas.
A medula est usualmente normocelular, podendo estar hiper ou hipocelular. Pode haver
hipodesenvolvimento granuloctico, megacaricitos bilobulados anes, sideroblastos e
normoblastos gigantes multinucleados.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Geralmente as Sndromes Mielodisplsicas so consideradas idiopticas, mas podem ser
observadas aps quimioterapia citotxica, especialmente procarbazina para a Doena de
Hodgkin e melfalan para o Mieloma Mltiplo ou Carcinoma de Ovrio.
A exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes esto causalmente
associadas com o desenvolvimento de Sndromes Mielodisplsicas. Em trabalhadores
expostos, em que as outras causas de SMD, no ocupacionais, foram excludas, elas
podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao - particularmente a
exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes - podem ser considerados
como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que as doenas se
desenvolvessem.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente paraa a execuo de atos funcionais.
A Mielodisplasia , em ltima anlise, fatal. Cerca de 60 a 80% dos casos falecem pelas
complicaes (por exemplo, infeco aguda, hemorragia) ou por doenas associadas; cerca
de 10 a 20% permanecem estveis e falecem por causas no relacionadas com a doena.
O risco de transformao para Leucemia Mielgena Aguda depende da porcentagem de

blastos na medula ssea. Pacientes com anemia refratria podem sobreviver muitos anos, e
o risco de leucemia baixo (< 10%). Aqueles com excesso de blastos ou Leucemia
Mielgena Crnica apresentam curtas sobrevidas - geralmente inferiores a 2 anos - e tm
um risco maior (20 a 50%) de desenvolverem Leucemia Aguda. O transplante alognico de
medula ssea a nica terapia definitiva, embora seja difcil determinar a melhor poca,
dado o amplo espectro de possibilidades prognsticas.
O conceito de estadiamento, nas sndromes mielodisplsicas, confunde-se, portanto, com os
conceitos de evoluo e prognstico, como descritos. Se necessrio, podero ser utilizados
os critrios que se propem para anemias (Protocolos 3.II, 3.III, 3.IV, 3.V e 3.VI) e/ou para
doenas dos glbulos brancos (Protocolos 3.VIII e 3.IX).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.

Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade


laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.II
Doena: OUTRAS ANEMIAS DEVIDO A TRANSTORNOS ENZIMTICOS (Relacion
name="OUTRAS_ANEMIAS_DEVIDO_A_TRANSTORNOS_ENZI">ados
com
o
Trabalho)
Cdigo CID-10: D55.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Anemia conceituada como condio caracterizada pela reduo da quantidade de
hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica, no se levam em conta as
variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo
da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100mL, no homem,
ou 11 g/100mL, na mulher.
Anemias por transtornos enzimticos so aquelas causadas por defeitos da produo da
hemcia, particularmente na sntese da hemoglobina.
O chumbo um exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da
hemoglobina, por interferncia em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a

coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm causa hemlise (ver ANEMIA


HEMOLTICA ADQUIRIDA).
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do
quadro clnico de intoxicao crnica por este metal (entre elas dor abdominal, nefropatia,
hipertenso arterial, alteraes espermticas, neuropatia perifrica, encefalopatia, etc.).
Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) estar presente com nveis chumbo sangneo
acima de 50g/dL.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo,
carece da histria de exposio e da confirmao laboratorial atravs das dosagens de
chumbo no sangue e/ou urina.
Segundo a Norma Regulamentadora N 7 (NR-7), do Ministrio do Trabalho, o Valor de
Referncia (VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40g/dL, e o ndice
Biolgico Mximo Permitido (IBMP) de 60g/dL, quando ento significaria exposio
excessiva, compatvel com efeitos adversos sobre a sade dos trabalhadores. A ACGIH,
dos Estados Unidos, recomenda como ndice Biolgico de Exposio (BEI) o valor de
30g/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos so a dosagem na urina do cido deltaaminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente 4,5 mg/g de creatinina, e o IBPM
10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 g/dL e
o IBMP de 100 g/dL.
O hemograma mostra uma anemia hipocrmica e microctica, com reticulocitose. Outro
achado classicamente descrito a presena de granulaes basfilas nos glbulos
vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 m, mais
freqentes nas clulas grandes (macrcitos), de forma redonda ou ovide ou como
diplococo, em nmero varivel (at 10 ou 20), raramente nicos e corados em azul. A
disposio dos gros se faz de modo uniforme, s vezes concentrados num ponto ou
dispostos como uma coroa na periferia do glbulo.
Em virtude da inibio da formao do heme ocorre acmulo de ferro no interior dos
eritroblastos com conseqente formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser
detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos) no exame do material
obtido por aspirao/bipsia de medula ssea.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
O chumbo um exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da
hemoglobina, por interferncia em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a
coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm causa hemlise (ver ANEMIA
HEMOLTICA ADQUIRIDA).
Outros exemplos de substncias txicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem
agir como o chumbo, interferindo na sntese e na biotransformao do heme, incluem:
Hexaclorobenzeno (HCB)
2,4-diclorofenol (2,4-D)
2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T)
Tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina)
O-benzil-p-clorofenol
2-benzil-4,6-diclorofenol
Cloreto de vinila

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemias por Transtornos


Enzimticos, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como
doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que
o trabalho ou a ocupao - particularmente a exposio ocupacional ao chumbo e a
clorofenis - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem,
seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente paraa a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de anemia devida a transtornos enzimticos, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do
paciente, e mesmo do prognstico.
Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros
de avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com a anemia, propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo chumbo, h que se levar em conta os nveis de
plumbemia, porm, muito especialmente a possibilidade de que estes nveis sangneos
sejam possam, tambm, estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno, em
outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. A Lista A do Anexo II do Decreto
3.048/99 relaciona as doenas mais conhecidas (15 doenas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?

Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e


aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
ANEXO - PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR
ANEMIA, COM BASE NOS CRITRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAO MDICA
AMERICANA (AMA)

ESTADIAMENTO
DA
DEFICINCIA
Grau ou Nvel 1

SINTOMAS

NECESSIDADE
DE
TRANSFUSO
Nenhuma

Ausncia
de
sintomas
Grau ou Nvel 2
Mnimos
Nenhuma
Grau ou Nvel 3
Moderados
2-3 unidades a
a
cada
marcantes
4-6 semanas (*)
Grau ou Nvel 4
Moderados
2-3 unidades a
a
cada 2
marcantes
semanas (*)
(*) Implica hemlise de sangue transfundido
(**) Nvel antes da transfuso

NVEL DE
HEMOGLOBINA
(g/L)
100 - 120

80 - 100
50-80 (**)

50-80 (**)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.III


Doena: ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA (Relacionada com o Trabalho)
name="ANEMIA_HEMOLTICA_ADQUIRIDA__Relacionada">
Cdigo CID-10: D59.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Anemia conceituada como condio caracterizada pela reduo da quantidade de
hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica, no se levam em conta as
variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo
da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100mL, no homem,
ou 11 g/100mL, na mulher.
Anemia hemoltica adquirida a anemia secundria diminuio da sobrevida ou
destruio de eritrcitos maduros associada a uma incapacidade da medula ssea de
compensar esta diminuio da sobrevida ou destruio.
O mecanismo fisiopatolgico da hemlise provocada por substncias txicas ainda no est
totalmente esclarecido, parecendo ser devido exposio de grupos sulfidrlicos da
membrana do glbulo vermelho e sua ligao com radicais das substncias txicas,
formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem
de gua e ctions, no sentido contrrio ao do seu gradiente de concentrao, com
conseqente destruio dos glbulos.
O quadro clnico de anemia acompanhado de ictercia por aumento da concentrao
srica de bilirrubina indireta (por incapacidade do fgado de conjugar a bilirrubina resultante
do metabolismo do heme liberado da molcula da hemoglobina).
A anemia do tipo normocrmica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar
alteraes morfolgicas do eritrcito (poiquilocitose, policromasia, eritrcitos fragmentados e
restos de membrana celular).
A medula ssea pode mostrar hiperplasia da srie eritride, acompanhada por vezes por
aumento das outras sries e com repercusso perifrica de leve aumento numrico das
plaquetas.

As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase


(LDH) esto aumentadas. O teste de Coombs negativo.
Os casos secundrios exposio ocupacional a agentes como a arsina, o chumbo e o
mercrio podem ser confirmados pela dosagem srica ou urinria destes agentes.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A diminuio da sobrevida e a destruio dos glbulos ocorre por ao de agentes como
substncias txicas, agentes infecciosos, anticorpos e trauma fsico.
Entre as substncias txicas, que podem estar presentes em ambientes de trabalho, citamse: os derivados nitrados e aminados do benzeno, a arsina, o chumbo, o mercrio, o cobre e
o mangans.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Hemoltica
Adquirida, no ocupacionais, foram excludas, ela pode ser classificada como doena
relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho
ou a ocupao - particularmente a exposio ocupacional aos derivados aminados do
benzeno, arsina, ao chumbo, ao mercrio, ao cobre a ao mangans - podem ser
considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a
doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente paraa a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de anemia devida a transtornos enzimticos, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do
paciente, e mesmo do prognstico.
Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros
de avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com a anemia, propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo chumbo, h que se levar em conta os nveis de
plumbemia, porm, muito especialmente a possibilidade de que estes nveis sangneos
sejam possam, tambm, estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno, em
outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. A Lista A do Anexo II do Decreto
3.048/99 relaciona as doenas mais conhecidas (15 doenas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;

Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
ANEXO - PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR
ANEMIA, COM BASE NOS CRITRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAO MDICA
AMERICANA (AMA)
ESTADIAMENTO
DA
DEFICINCIA
Grau ou Nvel 1

SINTOMAS

NECESSIDADE
DE
TRANSFUSO
Nenhuma

Ausncia
de
sintomas
Grau ou Nvel 2
Mnimos
Nenhuma
Grau ou Nvel 3
Moderados
2-4 unidades a
a
cada
marcantes
4-6 semanas (*)
Grau ou Nvel 4
Moderados
2-3 unidades a
a
cada 2
marcantes
semanas (*)
(*) Implica hemlise de sangue transfundido
(**) Nvel antes da transfuso

NVEL DE
HEMOGLOBINA
(g/L)
100 - 120

80 - 100
50-80 (**)

50-80 (**)

PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.IV e 3.V


Doena:
ANEMIA
APL
name="ANEMIA_APLSTICA_DEVIDA_A_OUTROS_AGENTES">STICA DEVIDA A
OUTROS AGENTES EXTERNOS e ANEMIA APLSTICA NO ESPECIFICADA
(Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: D61.2 e D61.9
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Anemia conceituada como condio caracterizada pela reduo da quantidade de
hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica, no se levam em conta as
variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo
da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100mL, no homem,
ou 11 g/100mL, na mulher.
Anemia aplsica consiste em um grupo de distrbios da medula ssea caracterizado por
pancitopenia perifrica e uma medula bastante desprovida de clulas hematopoticas, mas

que mantm a arquitetura medular bsica, com substituio das clulas hematopoticas por
gordura.
A aplasia pura de hemcias (citopenia isolada) tambm pode ocorrer mas uma entidade
mais rara e que pode progredir para anemia aplsica franca com pancitopenia.
As caractersticas clnicas esto relacionadas aos nmeros inadequados de clulas
sangneas circulantes. O incio geralmente insidioso mas pode ser dramtico,
dependendo da gravidade e da velocidade com que a anemia evoluiu. O paciente mostra
sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias (secundrias plaquetopenia) e
infeces (secundrias leucopenia). O bao no est aumentado.
O diagnstico da anemia aplsica baseia-se na associao de citopenias perifricas com a
caracterstica medula vazia substituda por gordura. As hemcias circulantes no
apresentam anormalidades.
O diagnstico diferencial feito com a sndrome mielodisplsica, com o hiperesplenismo,
com as anemias secundrias a infiltrao medular (leucemias, linfomas) e com a sepse
grave.
Os critrios para classificao de um quadro grave so:
no mnimo dois dos seguintes critrios: (1) anemia com uma contagem de reticulcitos
menor que 40.000/mm 3 ou um ndice de reticulcitos menor que 1%; (2) neutrfilos menor
que 500/mm3;(3) plaquetas menor que 20.000/mm3;
hipocelularidade medular (menos que 25% do espao medular ou menos que 50% com
menos de 30% de clulas hematopoticas).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
H numerosas causas de Anemia Aplstica. A leso direta das clulas tronco primordiais
pode ser causada por irradiao, quimioterapia, toxinas, ou agentes farmacolgicos. O lpus
eritematoso sistmico pode raramente causar supresso da clula tronco hematopoitica
por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a clula tronco primordial.
Estima-se que de 10 a 50% dos casos de anemia aplstica so rotulados como idiopticos
e, talvez, fossem auto-imunes, ou ento - nossa hiptese - a anamnese ocupacional no
foi adequadamente explorada.
Entre as drogas e os medicamentos hematotxicos e aplasiantes de medula, alguns so
bem conhecidos: cloranfenicol, fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitona,
carbamazepina, quinacrina e tolbutamida.
A etiologia ocupacional est amplamente descrita entre trabalhadores excessivamente
expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes, e com menos evidncias, a agrotxicos
clorados (lindano, DDT, BHC, etc.) e ao arsnio inorgnico.
Em relao ao benzeno, a histria de exposio a nveis elevados de concentrao no
ambiente de trabalho (superiores a 100, 200 ou mais ppm) provocou no passado centenas
de casos em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das
concentraes ambientais e uma suposta melhoria das condies de trabalho a ocorrncia
de anemia aplsica secundria exposio ao benzeno tornou-se extremamente rara.
Recente reviso da OMS estima que a exposio ocupacional ao benzeno, durante 1 ano,
comearia a produzir anemia aplstica em nveis de exposio de 50 ppm, quando ento
cerca de 5% dos expostos a desenvolveriam; em nveis de exposio de 100 ppm, 10% dos
expostos desenvolveriam Anemia Aplstica aps 1 ano de exposio. Com 10 anos de
exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria a doena; a 50 ppm de exposio,
50% dos expostos desenvolveriam Anemia Aplstica aps 10 anos de exposio; com 100
ppm, 90% dos expostos durante 10 anos desenvolveriam esta grave doena.

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Aplstica, no


ocupacionais, foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao benzeno, s radiaes ionizantes e a
agrotxicos clorados - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no
existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
O conceito de estadiamento, na anemia aplstica, confunde-se, com os conceitos de
evoluo e prognstico, como descritos.
Olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros de
avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com a anemia, propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo benzeno, - principal responsvel por anemias
aplsticas relacionadas com o trabalho - h que se levar em conta a possibilidade, tambm,
de outros danos e eventuais deficincias ou disfunes, em outros rgos, aparelhos,
sistemas ou tipos de clulas. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as
doenas mais conhecidas (16 doenas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MORRONE, L.C., & ANDRADE, M. - Anemia aplstica pelo benzeno em uma indstria de
equipamentos plsticos - ocorrncia de quatro casos fatais. In: CONGRESSO NACIONAL
DE PREVENO DE ACIDENTES DO TRABALHO, 13o. So Paulo, 1974. Anais. So
Paulo, Fundacentro, 1974. p.741-8.
IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene. Geneva,
World Health Organization, 1993. 156 p. [Environmental Health Criteria 150].

ATSDR - AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY - Toxicological


Profile for Benzene (Update). Atlanta, GA, U.S. Public Health Service, ATSDR, 1995. 325 p
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
Vale observar, nesta seo, que vigilncia da sade, no que se refere s doenas
relacionadas com o trabalho, consiste, basicamente, da vigilncia ambiental e da vigilncia
dos efeitos ou danos.
A vigilncia ambiental segue os preceitos da Sade Ocupacional e Higiene Ocupacional,
que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras.
Ela visa manter sob controle as condies de risco, por meio da reduo ou eliminao da
presena de substncias qumicas txicas ou perigosas, assim como o controle de fatores
fsicos geradores de doena nos trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das
radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia das leucemias em
trabalhadores expostos.
A OSHA estabeleceu o Limite de Exposio Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2
mg/m3). O Limite de Exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998,
de 0,5 ppm (1,6 mg/m3 de ar), com a observao de que o benzeno deve ser considerado
carcinognico humano confirmado, grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH de 2,5 ppm
(8 mg/m3 de ar). O Limite de Exposio Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH de
0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substncias cancergenas inclui o benzeno
(Portaria N 14 de 20/12/95). A Instruo Normativa N 1 (20/12/95) dispe sobre a
Avaliao das Concentraes de Benzeno em Ambientes de Trabalho. O Valor de
Referncia Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas
abrangidas no Anexo 13-A (com exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de
lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas
siderrgicas.
A vigilncia dos danos ou efeitos segue os preceitos da Sade Ocupacional, Toxicologia e
Medicina do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas
NRs 7 e 15, entre outras. A Instruo Normativa N 2 (20/12/95) dispe sobre a Vigilncia
da Sade dos Trabalhadores na Preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno. Esta
Instruo define os instrumentos para a vigilncia da sade, a saber: anamnese clnicoocupacional; exame fsico; exames complementares, compreendendo, no mnimo, o
hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece
a NR-7, com periodicidade semestral); dados epidemiolgicos dos grupos de risco; dados
toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de
exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio (IBE) recomendados a
concentrao de cido trans-trans mucnico na urina, cujo valor de referncia (VR) de 0,5
mg/g creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinao da
concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho,
recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 ug/g creatinina.
A Ordem de Servio N 607 (5/08/98), do INSS Aprova Norma Tcnica sobre Intoxicao
Ocupacional pelo Benzeno.

ANEXO - PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA


PROVOCADA POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITRIOS UTILIZADOS PELA
ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)

ESTADIAMENTO
DA
DEFICINCIA
Grau ou Nvel 1

SINTOMAS

NECESSIDADE
DE
TRANSFUSO
Nenhuma

NVEL DE
HEMOGLOBINA
(g/L)
100 - 120

Ausncia
de sintomas
Grau ou Nvel 2
Mnimos
Nenhuma
Grau ou Nvel 3
Moderados
2-5 unidades a
a
cada
marcantes
4-6 semanas (*)
Grau ou Nvel 4
Moderados
2-3 unidades a
a
cada 2 semanas
marcantes
(*)
(*) Implica hemlise de sangue transfundido
(**) Nvel antes da transfuso

80 - 100
50-80 (**)

50-80 (**)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.VI


Doena: ANEMIA SIDEROBLSTICA SECUNDRIA A TOXINAS (INCLUI
name="ANEMIA_SIDEROBLSTICA_SECUNDRIA_A_TOXIN">ANEMIA
HIPOCRMICA, MICROCTICA, COM RETICULOCITOSE) (Relacionadas com o
Trabalho)
Cdigo CID-10: D64.2
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Vide Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimticos (D55.8).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Chumbo ou seus compostos txicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.VII
Doena: PRPURA E OUTRAS AFECES HEMORRGICAS (Relacionadas com o
Trabalho) name="PRPURA_E_OUTRAS_AFECES_HEMORRGICAS__">
Cdigo CID-10: D69.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Prpura refere-se presena de leses purpricas (confluncia de petquias) em pele,
mucosas ou superfcie serosas. Outras leses ou afeces hemorrgicas so as petquias
(leses puntiformes), a equimose (extenso da leso purprica), o hematoma (coleo de
sangue) e a hemorragia franca.
As manifestaes hemorrgicas podem ser o resultado de uma srie de anormalidades do
sistema de coagulao, ou seja, dos vasos sangneos; das plaquetas, por reduo na
quantidade de plaquetas ou por anormalidades da sua funo e das protenas da
coagulao.
O quadro clnico de manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos
distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3

podem levar a sangramento ps-traumtico e na faixa de 20.000/mm 3 pode haver


sangramento espontneo.
As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e no
exame fsico, mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliao inicial deve ser feita realizando provas ou exames que avaliem primeiro os
defeitos vasculares (prova do lao e tempo de sangramento), depois as alteraes
plaquetrias quantitativas (plaquetometria) e qualitativas (tempo de sangramento) e o
sistema intrnseco (tempo de tromboplastina parcial ativada - PTTa) e extrnseco (tempo de
protrombina) da coagulao.
O eritrograma e o leucograma completam a avaliao para verificar o acometimento das
sries eritrocticas e granulocticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem
ser indicados em uma fase posterior.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A trombocitopenia pode ser causada por falha ou diminuio da produo de plaquetas
(como na leucemia, no linfoma, na anemia aplstica, na hemoglobinria paroxstica noturna,
na trombocitopenia induzida por lcool e em outras trombocitopenias txicas, nas anemias
megaloblsticas, na infeco por HIV, nas sndromes mielodisplsicas e em alguns casos de
prpura trombocitopnica idioptica); por seqestrao plaquetria e hiperesplenismo; por
remoo acelerada de plaquetas (como na prpura trombocitopnica idioptica, no lpus
eritematoso sistmico, na prpura ps-transfusional, na trombobocitopenia associada
infeco por HIV, na coagulao intravascular, na prpura trombocitopnica trombtica); por
diluio (em transfuses macias).
A trombocitopenia txica induzida por medicamentos tem sido descrita em dezenas de
drogas, que incluem anti-inflamatrios no esterides (cido mefennico, fenilbutazona,
piroxican, indometacina, naproxeno, cido acetil-saliclico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.);
antibiticos -lactmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes e trombolticos;
psicotrpicos; anestsicos e narcticos; quimioterpicos; anti-histamnicos; contrastes
radiolgicos; vitaminas (Vitamina C, Vitamina E) e outras drogas. Alguns alimentos e
condimentos como o gengibre, cravo-da-ndia, cebola, cominho e alho, tambm podem
produzir trombocitopenia txica.
A trombocitopenia txicade natureza ocupacional, tem sido descrita na exposio ao
benzeno e s radiaes ionizantes, nestes casos por trombocitopoese ineficaz com
conseqente trombocitopenia, geralmente associada a citopenia das sries eritroctica e
granuloctica. (Vide Anemia Aplstica)
Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica
com o mesmo mecanismo de ao incluem o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o
letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio orgnico. Agentes qumicos como o
tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar trombocitopenia
por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode, tambm, causar trombocitopenia por
seqestrao esplnica nos casos que cursam com hiperesplenismo.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Prpura e
Trombocitopenia, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como
doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que
o trabalho ou a ocupao - particularmente o benzeno, as radiaes ionizantes,
agrotxicos clorados, o TDI, o arsnio, a terebintina e o cloreto de vinila - podem ser

considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a
doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de prpura e outras afeces hemorrgicas, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do
paciente, e mesmo do prognstico.
De acordo com a Academia Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the
Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), ...trombocitopenia no constitui
deficincia ou disfuno, a no ser que ela seja grave ou no reversvel (...) Defeitos
qualitativos de plaquetas raramente causam disfuno ou deficincia, a no ser que exista
sangramento srio. (...) A defcincia ou disfuno, neste caso, deve-se ao sangramento
recorrente do trato gastrointestinal.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:(
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.VIII
Doena: AGRANULOCITOSE (NEUTROPENIA TXICA) (Relacionada com o
Trabalho) name="AGRANULOCITOSE__NEUTROPENIA_TXICA___Rel">
Cdigo CID-10: D70
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Agranulocitose o termo utilizado para definir a diminuio do nmero de granulcitos
(neutrfilos, eosinfilos, basfilos) no sangue perifrico, em conseqncia de um distrbio

em nvel medular sseo, geralmente por um efeito mielodepressor de substncias qumicas


txicas.
Os neutrfilos so os granulcitos que esto presentes em maior quantidade no sangue,
portanto a neutropenia o achado laboratorial mais evidente e de maior importncia clnica.
Na agranulocitose fulminante os sintomas surgem rapidamente. Tremores, febre alta e
prostrao so evidentes. Ulceraes gangrenosas podem ser detectadas nas gengivas,
amgdalas, palato mole, lbios, lngua ou faringe e menos comumente na pele, nariz,
vagina, tero, reto ou nus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente,
geralmente em trs a nove dias.
Em outros pacientes o curso insidioso e os sintomas no so to fulminantes. As
manifestaes clnicas nestes casos so de processos infecciosos em conseqncia do
aumento da suscetibilidade s infeces.
Na agranulocitose isolada a deficincia em granulcitos o achado que se destaca no
hemograma. Freqentemente outros tipos de leuccitos tambm esto reduzidos
numericamente.
Nos casos agudos a contagem global de leuccitos comumente inferior a 2.000/mm 3 e
freqentemente est abaixo de 1.000/mm 3. Os granulcitos podem estar completamente
ausentes e linfcitos e moncitos podem estar aumentados em termos relativos e absolutos.
Nos casos crnicos a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode no
cair para menos de 2.000/mm 3. Nestes casos a granulocitopenia pode ser menos
pronunciada.
Quando a agranulocitose isolada o exame da medula pode mostrar as sries eritroctica e
megacarioctica normais. O aspecto mais notvel a ausncia de granulcitos (clulas
polimorfo-nucleares, metamielcitos e mielcitos).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As principais causas de neutropenia podem ser assim classificadas:
ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO MEDULAR SSEO
1 - Leso da medula ssea
A - Agentes qumicos
Benzeno, fenol, dinitrofenol, pentaclorofenol, arsnico, xido nitroso
B - Radiaes ionizantes
C - Frmacos
Agentes citotxicos e no-citotxicos
D - Certas neutropenias congnitas e hereditrias
E - De mediao imunolgica
F - Infeces
Hepatites, parvovrus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii
G - Substituio da medula ssea
Leucemias, linfomas, outras neoplasias
2 - Defeitos da maturao

A - Adquiridos
Deficincias de cido flico e vitamina B12
B - Neoplasias e outras afeces clonais
Neutropenias congnitas
Sndrome mielodisplsicas
Leucemia no-linfoctica aguda
Hemoglobinria paroxstica noturna
ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO SANGNEO PERIFRICO
1 - Desvio de neutrfilos do reservatrio circulante para o marginado
A - Pseudoneutropenia benigna hereditria
B - Adquiridas
Agudas: infeco bacteriana grave associada a endotoxemia
Crnicas: desnutrio proteico-calrica, malria
2 - Seqestro
A - No pulmo (leucoaglutinao mediada por complemento)
B - No bao (hiperesplenismo)
ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO EXTRAVASCULAR
1 - Aumento na utilizao
A - Infeco grave bacteriana, fngica, viral ou por Requestais
B - Anafilaxia
2 - Destruio
A - Mediada por anticorpos
Doenas reumticas
Drogas
B - Hiperesplenismo
Portanto, em relao aos agentes ocupacionais, destacam-se o benzeno e as radiaes
ionizantes cujo mecanismo de ao o mesmo descrito para os outros efeitos
hematotxicos. Outros agentes citados so os derivados do fenol (dinitrofenol,
pentaclorofenol), o arsnio, o xido nitroso e o hidroxibenzonitrito. Em trabalhadores
expostos, em que as outras causas de Agranulocitose ou Neutropenia Txica, no
ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas
com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a
ocupao podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem,
seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional

II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO


NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os
seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
RUIZ, M.A. - Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria
siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo. Campinas, 1989. [Tese de Doutoramento,
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP].
AUGUSTO, L.G.S. - Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com
neutropenia secundria exposio ocupacional crnica ao benzeno. Campinas, 1991.
[Dissertao de Mestrado, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP].
RUIZ, M.A.; VASSALO, J. & SOUZA, C.A. - Alteraes hematolgicas em pacientes
expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade Pblica, 27(2):145-51, 1993.
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
ANEXO - CRITRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR
TRANSTORNOS DOS GLBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITRIOS
UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA)
ESTADIAMENTO DA
DEFICINCIA DA
PESSOA COMO UM
TODO

Grau ou Nvel 1

Grau ou Nvel 2

Grau ou Nvel 3

CRITRIOS DEFINIDORES

Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 1,


quando (a)h sintomas ou sinais de anormalidade de
leuccitos; e (b)no h necessidade de tratamento ou ele
infreqente; e (c) todas ou quase todas as atividades da vida
diria podem ser realizadas.
Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 2,
quando (a) h sintomas e sinais de anormalidade de
leuccitos; e (b) embora seja requerido tratamento contnuo,
a maioria das atividades da vida diria podem ser realizadas.
Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 3,
quando (a) requerido tratamento contnuo; e (b)existe
interferncia com o desempenho de atividades da vida diria,
que requerem assistncia ocasional de terceiros.

Grau ou Nvel 4

Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 4,


quando (a)h sintomas e sinais de de anormalidade de
leuccitos; e (b) requerido tratamento contnuo; e (c)h
dificuldade no desempenho das atividades de uma vida
diria, que requer cuidados contnuos de terceiros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.IX


Doen name="OUTROS_TRANSTORNOS_ESPECIFICADOS_DOS_GL">a: "OUTROS
TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS GLBULOS BRANCOS: LEUCOCITOSE,
REAO LEUCEMIDE (Relacionados com o Trabalho)
Cdigo CID-10: D72.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Leucocitose refere-se a um aumento do nmero de leuccitos no sangue perifrico superior
a 10.000/mm3. Reao leucemide nome dado aos quadros em que a leucometria
ultrapassa 25.000 a 30.000/mm3. Os achados hematolgicos que se assemelham a algum
tipo de leucemia, mas nos quais no confirmada a presena dessa doena pelo curso
subsequente da enfermidade, tambm podem ser definidos como um quadro hematolgico
leucemide.
Estes termos tm menos significado clnico que os termos que identificam o tipo de leuccito
que est predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia,
linfocitose e monocitose sugerem consideraes diagnsticas especficas.
No h sintomatologia especfica destas alteraes hematolgicas, nos casos secundrios
exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes.
Nos casos secundrios aos processos inflamatrios especficos, a sintomatologia da
patologia de base domina o quadro.
A ausncia de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitria aumentada e a
resoluo do quadro, ligada temporalmente com a regresso da doena subjacente, so
alguns dos achados da reao leucemide neutroflica que ajudam a diferenci-la da
leucemia mielgena crnica.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Leucocitose (principalmente a neutrofilia) um achado freqente que ocorre em resposta a
processos inflamatrios agudos e subagudos como infeces (principalmente as
bacterianas), afeces reumticas e auto-imunes, traumatismo e hemorragia, afeces
neoplsicas, entre outras causas.
Em Patologia do Trabalho, o aumento do nmero de leuccitos pode ser um sinal precoce
de efeito leucemognico da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes.
Paradoxalmente, este efeito hematolgico pode tambm preceder o aparecimento da
anemia aplsica.
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Leucocitose e Reao
Leucemide, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como
doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que
o trabalho ou a ocupao - particularmente a exposio ocupacional ao benzeno e s

radiaes ionizantes - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no


existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de leucocitose e/ou reao reao leucemide, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do
paciente, e mesmo do prognstico.
Aqu, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico,
como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros de avaliao e
estadiamento da deficincia relacionadas com os transtornos dos glbulos brancos,
propostos pela Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the
Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995) (ANEXO).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
ANEXO - CRITRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR
TRANSTORNOS DOS GLBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITRIOS
UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA)
ESTADIAMENTO DA
DEFICINCIA DA
PESSOA COMO UM
TODO

Grau ou Nvel 1

CRITRIOS DEFINIDORES

Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 1, quando


(a)h sintomas ou sinais de anormalidade de leuccitos; e
(b)no h necessidade de tratamento ou ele infreqente; e
(c) todas ou quase todas as atividades da vida diria podem
ser realizadas.

Grau ou Nvel 2

Grau ou Nvel 3

Grau ou Nvel 4

Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 2, quando


(a) h sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos; e (b)
embora seja requerido tratamento contnuo, a maioria das
atividades da vida diria podem ser realizadas.
Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 3, quando
(a) requerido tratamento contnuo; e (b)existe interferncia
com o desempenho de atividades da vida diria, que
requerem assistncia ocasional de terceiros.
Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 4, quando
(a)h sintomas e sinais de de anormalidade de leuccitos; e
(b) requerido tratamento contnuo; e (c)h dificuldade no
desempenho das atividades de uma vida diria, que requer
cuidados contnuos de terceiros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 3.X


Doena: METEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA ou TXICA (Relacionada com o
Trabalho)
Cdigo CID-10: D74.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Metemoglobinemia a presena em concentraes superiores ao habitual (1%) de
metemoglobina no sangue. Metemoglobina formada pela oxidao do tomo de ferro da
forma ferrosa (Fe2+) forma frrica (Fe3+), tornando a molcula incapaz de ligar-se ao
oxignio.
A metemoglobinemia pode ser hereditria ou adquirida (secundria exposio a toxinas e
ao uso de medicamentos).
Os sintomas variam em intensidade mas freqentemente so leves. As concentraes de
10% a 25% de metemoglobina produzem cianose, mas elas so toleradas sem efeitos
nocivos aparentes; a 35% a 40% podem ser sentidos uma leve dispnia aos exerccios e
cefalias, assim como fadiga, taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer com
concentraes de cerca de 60%. A concentrao letal para adultos, provavelmente,
superior a 70%.
A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metemoglobinemia. O
sangue perifrico tem uma cor castanho-avermelhada. O diagnstico firmado pela
determinao da metemoglobina no sangue.
O diagnstico diferencial feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciao pode ser feita
pela adio de algumas gotas de cianeto de potssio a 10% ao sangue, resultando em uma
rpida produo de cianometemoglobinemia que tem cor vermelha brilhante, fato que no
ocorre com a sulfemoglobinemia.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS
AGENTES PATOGNICOS
Entre os medicamentos implicados na metemoglobinemia txica, destacam-se:
Nitrito de amila
Nitrito de sdio

PRINCIPAIS

Nitrato de prata
Nitroglicerina
Quinonas
Sulfonamidas
Dapsona
Benzocana
Prilocana
Primaquina
Resorcina
Fenazopiridina
As metemoglobinas hereditrias so patologias raras.
Entre as substncias qumicas de natureza ocupacional produtoras de metemoglobinemia
destacam-se as aminas aromticas e seus derivados. As aminas aromticas so uma classe
de substncias qumicas derivada de hidrocarbonetos aromticos (benzeno, tolueno,
naftaleno, antraceno etc) por substituio de pelo menos um tomo de hidrognio por um
grupo amino (NH2), exemplificadas pelas seguintes substncias:
Anilina
Dimetilanilina
Dietilanilina
Cloroanilina
Nitroanilina
Toluidina
Clorotoluidina
Fenilenodiamina
Acetanilina
Benzidina
O-toluidina
O-dianisidina
3,3-diclorobenzidina
4-aminodifenilo
Naftilaminas
Aminoantracenos
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Metemoglobinemia, no
ocupacionais, foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada com o
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional a aminas aromticas - podem ser considerados
como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se
desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.

A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela


constatao de que o diagnstico de leucocitose e/ou reao reao leucemide, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do
paciente, e mesmo do prognstico.
Contudo, no se conhecem critrios ou parmetros que permitam avaliar, de forma objetiva,
a deficincia ou disfuno produzidas pela metemoglobinemia adquirida.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou
ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena
ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a
permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde
que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;

Dispositivos legais pertinentes


Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leitura Recomendada:
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
ANEXO 4 - DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E METABLICAS QUE PODEM
ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I.
II.

Hipotireoidismo Devido a Substncias Exgenas (E03.2)


Outras Porfirias (E80.2)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 4.I


Doena: HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTNCIAS EXGENAS (Relacionado
com o Trabalho)
Cdigo CID-10: E03.2
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Hipotireoidismo uma sndrome clnica resultante da deficincia de hormnios tireoideanos
que resulta em uma diminuio geral dos processos metablicos com deposio de
glicosaminas nos espaos intracelulares, particularmente na pele e msculos, produzindo
um quadro clnico de mixedema. Os sintomas em adultos so reversveis com tratamento.
O hipotireiodismo pode ser classificado em primrio (falncia tireoideana), secundrio
(dficit pituitrio de TSH ), tercirio (deficincia hipotalmica de TRH) e resistncia perifrica
ao do hormnio tireoideano.
No hipotireoidismo devido a substncias exgenas ocorre inibio da sntese e secreo de
T3 e T4causadas pela inibio do transporte e organificao do iodo.

A deficincia de hormnio tireoideano afeta todos os tecidos do corpo. O achado patolgico


mais comum a deposio de glicosaminas (principalmente cido hialurnico) nos tecidos
intersticiais que, associado a permeabilidade capilar, a albumina aumentada leva ao edema
intersticial.
Os pacientes apresentam cansao fcil, aumento de peso, frio, constipao intestinal,
irregularidades menstruais e cibras musculares. Ao exame notam-se pele fria, seca, spera
e amarelada, mos e face inchados, rouquido, reflexos lentos, bradicardia, anemia,
dispnia, letargia, dificuldade de concentrao. Na mulher ocorrem ciclos anovulatrios
(infertilidade), metrorragia ou amenorria com ou sem galactorria e diminuio da secreo
do hormnio do crescimento.
As complicaes encontradas so o coma mixedematoso, depresso e doena cardaca
coronariana.
O diagnstico pressupe o encontro de hipotireoidismo e histria ocupacional compatvel
com exposio aos agentes etiolgicos no ambiente de trabalho.
Exames complementares:
T4 srico e ndice de tiroxina livre diminudos e TSH srico elevado.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Chumbo ou seus compostos txicos
Hidrocarbonetos halogenados (Clorobenzeno e seus derivados)
Tiuracil
Tiocinatos
Tiuria
O diagnstico de hipotireodismo, adquirida por trabalhadores expostos a estas substncias
qumicas, e excludas outras causas, permite enquadrar esta doena no Grupo I da
Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso do hipotireoidismo devido a substncias exgenas, o enfoque deve ser voltado
para: a) reduo ou eliminao da exposio ocupacional s substncias qumicas txicas
no ambiente de trabalho; b) reposio hormonal. No se espera que ocorra deficincia ou
disfuno mais permanente.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvele indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;

Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 4.II
Doena:
OUTRAS
PORFIRIAS
(Relacionadas
com
name="OUTRAS_PORFIRIAS__Relacionadas_com_o_Tra">
Cdigo CID-10: E.80.2

Trabalho)

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Porfiria um termo geral para um grupo de doenas causadas por deficincia de enzimas
da via metablica do heme, que se caracterizam pela formao excessiva e excreo de
porfirinas ou de precursores das porfirinas. Elas surgem quase sempre de erros inatos do
metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutnea tardia (que pode ser herdada ou
adquirida) (Ver Protocolo 12.XXXI) e de porfirias secundrias a outras condies ou
induzidas por determinadas substncias qumicas. As porfirias costumam ser divididas em
hepticas e eritrocticas, segundo o stio em que se expressa o defeito.
As manifestaes clnicas e anormalidades laboratoriais das induzidas por substncias
qumicas txicas so indistingveis da forma cutnea tardia.
Caracteriza-se clinicamente por fotosensibilidade cutnea, formao de bolhas e cicatrizes,
pigmentao e hipertricose. No h episdios agudos. O incio das manifestaes
insidioso e os pacientes no associam as leses cutneas exposio ao sol.
Traumatismos triviais no dorso das mos, braos, faces ou ps levam formao de
vesculas que se rompem, formando uma ferida aberta e posteriormente, cicatrizes e fibrose.
A urina vermelho-alaranjada ou marrom. A incidncia de carcinoma hepatocelular parece
estar aumentada.
O diagnstico baseia-se nas manifestaes clnicas e laboratoriais e histria ocupacional de
exposio ao hexaclorobenzeno.
Exames complementares:
Dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800mg/24h) e nas fezes: normal
Bipsia heptica: hepatite subaguda ou cirrose. fluorescncia vermelha em luz
ultravioleta pode demonstrar uroporfirina.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A porfiria ocorre em duas formas, uma que ocorre em jovens, familiar, com herana
autossmica dominante e outra mais comum que ocorre em adultos, tendo como fatores
desencadeantes o alcoolismo, o uso de drogas como os barbitricos, a fenil-hidrazina e os
hormnios esterides e as exposies ocupacionais ou acidentais aos agentes citados
abaixo.
Situaes de exposies ambientais e ocupacionais a organoclorados tm sido
classicamente associadas porfiria cutnea tardia. O episdio mais conhecido o da
epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome porfiria trcica) na dcada de 50,
causada pela ingesto macia acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episdios tm

sido registrados, associados produo de solventes clorados (percloroetileno), produo


e utilizao de bifenilas policloradas (PCBs) e do pentaclorofenol e exposio ao 2,4diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados so o
monoclorobenzeno e o monobromobenzeno.
O diagnstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, e excludas outras causas,
permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho
ou ocupao como causas necessrias.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Seqelas ou disfunes de carter mais permanente tm sido descritas em situaes
acidentais, de grande ingesto de produtos clorados, particularmente o HCB, enquanto
fungicida. As exposies ocupacionais, que entram no organismo por inalao, raramente
provocam disfuno ou deficincia, e se estas ocorrerem, devero ser caracterizadas e
quantificadas com os critrios adotados para as dermatoses, particularmente a porfiria
cutnea tardia (Protocolo 12.XXXI) e/ou para as hepatites txicas (Protocolo 11.VII).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaescolhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
ANEXO 5 - TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO QUE PODEM ESTAR
RELACIONADOS COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.

Demncia em Outras Doenas Especficas Classificadas em Outros Locais (F02.8)


Delirium, no Sobreposto a Demncia (F05.0)
Transtorno Cognitivo Leve (F6.7)
Transtorno Orgnico de Personalidade (F07.0)
Transtorno Mental Orgnico ou Sintomtico no Especificado (F09.-)
Alcoolismo Crnico Relacionado com o Trabalho (F10.2)
Episdios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-)
Estado de Stress Ps-Traumtico (F43.1)
Neurastenia (Inclui a Sndrome de Fadiga) (F48.0)
Outros Transtornos Neurticos Especificados (Inclui a Neurose Profissional)
(F48.8)
Transtorno do Ciclo Viglia-Sono Devido a Fatores No-Orgnicos (F51.2)
Sensao de Estar Acabado (Sndrome de Burn-Out; Sndrome do Esgotamento
Profissional) (Z73.0)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.I

Doena: DEMNCIA EM OUTRAS DOENAS ESPECFICAS CLASSIFICADAS EM


OUTROS LOCAIS (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: F02.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Demncia conceituada como a sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma
patologia enceflica, na qual se verificam diversas perturbaes das funes corticais
superiores, de carter adquirido, que incluem memria, pensamento, orientao,
compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A conscincia no
afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e ocasionalmente, precedidas por
deteriorao do controle emocional, da conduta social ou da motivao. (BERTOLOTE,
1997) Pode estar associada a inmeras doenas, que atingem primria ou secundariamente
o crebro, entre elas a epilepsia, o alcoolismo, na degenerao hepatolenticular,
hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase e intoxicaes, s
doenas pelo HIV, doena de Huntington, doena de Parkinson, ocorrncia de infartos
mltiplos e outras doenas vasculares cerebrais isqumicas, e a contuses cerebrais
repetidas como as sofridas pelos boxeadores.
Critrios Diagnsticos:
Declnio aprecivel no funcionamento intelectual e alguma interferncia em atividades
pessoais do dia-a-dia
Incapacidade a nvel pessoal que incluem as atividades de vida diria, costumeira e
usualmente necessrias, como as de cuidado pessoal e sobrevivncia relacionadas a
higiene, e vesturio, alimentao e excreo.
Embora um declnio nas capacidades cognitivas seja essencial para o diagnstico de
demncia, as interferncias no desempenho de papeis sociais dentro da famlia, no trabalho
e em outras esferas da vida de relao no devem ser utilizadas como nica diretriz ou
critrio diagnstico. Entretanto, uma vez feito o diagnstico, estas podem servir como um
indicador til da gravidade do quadro.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de demncia tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s
seguintes substncias qumicas txicas:
Mangans
Substncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqela)
Sulfeto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o
diagnstico de demncia relacionada com o trabalho, excludas outras causas no
ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou
seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles,
seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,

podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,


a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.II
Doena: name="DELIRIUM__NO_SOBREPOSTO_A_DEMNCIA__Rel">DELIRIUM,
NO SOBREPOSTO A DEMNCIA (Relacionado com o Trabalho)
Cdigo CID-10: F05.0
Verso de 6/99

SEO I

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO


Delirium conceituado como o estado de conscincia alterado, com distoro radical da
ideao do indivduo em relao realidade, traduzindo-se por uma convico errnea que
se ope aos dados reais ou do senso comum e leva a um adeso geralmente completa de
toda a personalidade e do comportamento do paciente a essa convico. Pode se
caracterizar, ainda, como um estado de confuso mental acompanhado de perturbaes da
conscincia, e distrbio psicomotores e dos padres de sono-viglia. Pode ocorrer, tambm,
como uma sndrome cerebral orgnica, sem etiologia especfica caracterizada pela presena
simultnea de perturbaes da conscincia, da ateno, da percepo, do pensamento, da
memria, do comportamento psico-motor, das emoes e do ritmo viglia-sono, de durao
varivel, apresentando distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves, como
no estado confusional no alcolico, a psicose infecciosa, e sndromes cerebrais e
psicorgnicas agudas e subagudas. Tambm pode ser induzido pelo lcool e por outras
substncias psicoativas.
Critrios Diagnsticos:
Entre os critrios diagnstico para o delirium, o comprometimento da conscincia o
aspecto fundamental. Afastada a possibilidade de uma demncia pr-existente, estabelecida
ou em evoluo, o delirium pode decorrer de uma condio mdica geral, como o
experimentado por alguns pacientes durante perodos de hospitalizao (cerca de 15 a 25%
dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirrgicas de
tratamento intensivo e unidades cardacas); por intoxicao com substncia, devendo o
mdico verificar a droga especfica envolvida; por abstinncia de substncia, ou aquele
devido a mltiplas etiologias.
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes
critrios:
O estado deliroso transitrio e de intensidade flutuante na maioria dos casos, com
recuperao da normalidade dentro de 01 ms ou menos;
Um estado de DELIRIUM pode estar sobreposto ou progredir para demncia
O DELIRIUM pode ocorrer durante perodos de hospitalizao por outra doena.
No se inclui nesta categoria os estados de DELIRIUM associados ao uso de drogas
psicoativas;
Estados de DELIRIUM decorrentes de medicaes prescritas devem ser evidenciados,
identificando-se a natureza da intoxicao.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de delirium tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s
seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila
Sulfeto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o
diagnstico de delirium relacionado com o trabalho, excludas outras causas no
ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou
seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles,
seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou

manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou


comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.

SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
VI - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E.- Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.)
- Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.III


Doena: TRANSTORNO COGNITIVO LEVE (Relacionado
name="TRANSTORNO_COGNITIVO_LEVE__Relacionado_c">
Cdigo CID-10: F06.7

com

Trabalho)

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alteraes da memria, da orientao, e da
capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentrao em
tarefas alm de perodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensao de fadiga mental
ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo percebido subjetivamente como
difcil, ainda que objetivamente consiga realiz-lo bem. Estes sintomas podem manifestar-se
precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infeces (inclusive por
HIV) ou de distrbios fsicos, tanto cerebrais quanto sistmicos, sem que haja evidncias
diretas de comprometimento cerebral.
Critrios Diagnsticos:
O aspecto principal um declnio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de
comprometimento da memria, dificuldades de aprendizado ou de concentrao. Testes
psicolgicos objetivos podem ser teis.
O diagnstico diferencial entre esta doena e a sndrome ps-encefaltica ou a sndrome
ps-traumtica pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas,
geralmente mais leves e de mais curta durao.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de transtorno cognitivo leve tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos txicos
Mangans e seus compostos txicos
Mercrio e seus compostos txicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados
neurotxicos
Outros solventes orgnicos neurotxicos
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o
diagnstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excludas outras
causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de
Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa
necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,

podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,


a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.
Grau ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel

compatvel com o exerccio


da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.IV
Doena: TRANSTORNO ORGNICO DE PERSONALIDADE (Relacionado com o
Trabalho) name="TRANSTORNO_ORGNICO_DE_PERSONALIDADE__Re">
Cdigo CID-10: F07.0
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Transtorno orgnico de personalidade conceituado como a alterao da personalidade e
decomportamento que aparece como um transtorno residual ou concomitante da uma
doena, leso ou disfuno cerebral. Caracteriza-se por uma alterao significativa dos
padres habituais de comportamento pr-mrbido, particularmente no que se refere
expresso das emoes, necessidades e impulsos. As funes cognitivas podem estar
comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas reas de planejamento e
antecipao das provveis conseqncias pessoais e sociais como na chamada sndrome
do lobo frontal, que pode ocorrer no apenas associada leso no lobo frontal, mas
tambm em leses de outras reas cerebrais circunscritas.
Critrios Diagnsticos:
Alm de uma histria bem definida ou outra evidncia de doena ou disfuno cerebral, um
diagnstico definitivo requer a presena de dois ou mais do seguintes aspectos:
Capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins
determinados, especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e
gratificao postergada;
Comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria
superficial e motivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade
ou exploses rpidas de raiva e agressividade, ou apatia;
Expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes
sociais (por exemplo, roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou
mostrar descaso pela higiene pessoal);
Perturbaes cognitivas na forma de desconfiana ou ideao paranide e/ou
preocupao excessiva com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio,
certo e errado);
Alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos tais
como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;
Comportamento sexual alterado (hipossexualidade ou mudana da preferncia sexual).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de transtorno orgnico de personalidade tm sido encontrados entre os efeitos da
exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos txicos
Mangans e seus compostos txicos
Mercrio e seus compostos txicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados
neurotxicos
Outros solventes orgnicos neurotxicos
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o
diagnstico de transtorno orgnico de personalidade, excludas outras causas no

ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou


seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles,
seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.

Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na


adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?

Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de


relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.

EY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara


Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.V
Doena: TRANSTORNO MENTAL ORGNICO OU SINTOMTICO NO
ESPECIFICADO
(Relacionado
com
o
Trabalho)
name="RANSTORNO_MENTAL_ORGNICO_OU_SINTOMTICO">
Cdigo CID-10: F09.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum
uma doena cerebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou outro dano que leva
a uma disfuno que pode ser primria, como nas doenas, leses ou danos que afetam
direta e seletivamente o crebro ou secundria, como nas doenas sistmicas que
comprometem o crebro como mais um dos mltiplos rgos envolvidos. Fazem parte deste
grupo a demncia na doena de Alzheimer, a demncia vascular, a sndrome amnsica
orgnica (no induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos
(alucinose, estado catatnico, delirante, do humor, da ansiedade) a sndrome ps-encefalite
e ps-traumtica. Inclui a Psicose Orgnica e a Psicose Sintomtica.
Critrios Diagnsticos:
evidncia de doena, leso ou disfuno cerebral ou de uma doena fsica sistmica,
sabidamente associada a uma das sndromes relacionadas;
uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena
subjacente e o incio da sndrome mental;
recuperao do transtorno mental seguindo-se remoo ou melhora da causa presumida
subjacente;
ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como por
exemplo, uma forte histria familiar ou estresse precipitante.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de transtorno mental orgnico ou sintomtico tm sido encontrados entre os efeitos
da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos txicos
Mangans e seus compostos txicos
Mercrio e seus compostos txicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados
neurotxicos
Outros solventes orgnicos neurotxicos

Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o


diagnstico de transtorno mental orgnico ou sintomtico, excludas outras causas no
ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou
seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles,
seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia - Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do

indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com


bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?

Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de


relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.

REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara


Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.VI
Doena: ALCOOLISMO CRNICO RELACIONADO COM
name="ALCOOLISMO_CRNICO_RELACIONADO_COM_O_TRA">
Cdigo CID-10: F10.2

TRABALHO

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Alcoolismo refere-se a um modo de beber crnico e continuado, ou mesmo ao consumo
peridico de lcool que caracterizado pelo comprometimento do controle sobre o beber,
freqentes episdios de intoxicao e preocupao com o lcool e o seu uso, apesar das
conseqncias adversas. Segundo a OMS a sndrome de dependncia do lcool um dos
problemas relacionados ao lcool. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, o
alcoolismo como uma doena crnica primria, que tem seu desenvolvimento e
manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais.,
freqentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por contnua e peridica perturbao do
controle de ingesto de lcool e distores de pensamento, notadamente a negao.
O trabalho considerado entre os fatores de risco psicossociais capazes de influenciar no
desenvolvimento do quadro e nas suas manifestaes.
Critrios Diagnsticos:
Os critrios diagnsticos foram adaptados daqueles previstos para a caracterizao das
demais sndromes de dependncia, segundo os quais, trs ou mais manifestaes devem
ter ocorrido, conjuntamente, por pelo menos um ms ou se persistirem, por perodos
menores do que um ms. E devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um
perodo de 12 meses, tendo sido explicitada sua ocorrncia em relao situao de
trabalho:
Um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente
ou gerada pelo trabalho;
Comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em
termos de seu incio, trmino ou nveis, evidenciado pelo uso da substncia em
quantidades maiores, ou por um perodo mais longo que o pretendido, ou por um desejo
persistente ou esforos infrutferos para reduzir ou controlar o seu uso;
Um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido;
Evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que h uma necessidade de
quantidades crescentes da substncia para obter o efeito desejado;
Preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de
importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de
uma grande quantidade de tempo em atividades necessrias para obter, consumir ou
recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia;
Uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas
e da conscincia do indivduo a respeito.

II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS


AGENTES PATOGNICOS
A relao do alcoolismo crnico com o trabalho poder estar vinculada aos seguintes
fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com
circunstncias scio-econmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos
seguintes fatores suplementares relacionados coms as causas de morbidade e de
mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90-Y98 da CID-10):
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Condies difceis de
trabalho. (Z56.5)
Circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96)
Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia de alcoolismo
crnico em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrncia em trabalhadores destes
grupos ocupacionais poder ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser
considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a
etiologia multicausal do alcoolismo crnico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico,
de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de
trabalho, adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as
evidncias epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis.
Em casos particulares de trabalhadores previamente alcolicos, circunstncias como as
acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir
para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de
Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.

Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a


disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;

O estudo da organizao do trabalho;


Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
ANDR, L.M. - Heris da lama: sobrecarga emocional e estratgias defensivas no trabalho
de limpeza pblica. So Paulo, 1994. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Sade
Pblica da USP].
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
FERREIRA Jr., Y.M. - Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional,
18(70): 50-2, 1990.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
LIMA, C.T.S. - Alcoolismo e doenas associadas. Um estudo de coorte em trabalhadores de
uma refinaria de petrleo. Salvador, 1995. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de
Medicina da UFBa].
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.VII
Doena: EPISDIOS DEPRESSIVOS RELACIONADOS COM
name="EPISDIOS_DEPRESSIVOS_RELACIONADOS_COM_O">
Cdigo CID-10: F32.-

TRABALHO

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Episdios depressivos, nas variedades leve, moderada ou grave, caracterizam-se por humor
deprimido, perda do interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade
aumentada e atividade diminuda, sendo comum uma sensao de cansao acentuado aps
esforos leves. Tambm podem estar presentes uma reduo da concentrao e ateno;
da auto-estima e auto-confiana; idias de culpa e inutilidade; vises desoladas e
pessimistas do futuro; idias ou atos auto-lesivas ou suicdio; sono perturbado e apetite

diminudo. Manifestaes atpicas so relativamente comuns, fazendo com que em alguns


casos, surjam ansiedade, angstia, e agitao motora.
Critrios diagnsticos:
Uma durao dos sintomas de pelo menos duas semanas usualmente requerida para o
diagnstico, mas perodos mais curtos podem ocorrer se os sintomas so muito graves e de
incio rpido.
Alguns sintomas depressivos de significao clnica especial so denominados de
somticos, ou sndrome somtica. Para sua caracterizao, quatro dos seguintes sintomas
devero estar presentes:
Marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis;
Falta de reaes emocionais a eventos ou atividades que normalmente produzem uma
resposta emocional;
Levantar pela manh 2 horas ou mais antes do horrio usual;
Depresso pior pela manh;
Evidncia objetiva de retardo ou agitao psicomotora marcante (observado ou relato p0or
outras pessoas);
Marcante perda de apetite;
Perda de peso (5% ou mais do peso corporal, no ltimo ms)
Marcante perda da libido.
Em episdios depressivos graves a sndrome somtica pode estar ausente.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de episdios depressivos tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos txicos
Mangans e seus compostos txicos
Mercrio e seus compostos txicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados
neurotxicos
Outros solventes orgnicos neurotxicos
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o
diagnstico de episdios depressivos, excludas outras causas no ocupacionais, permite
enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a
ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o
trabalhador desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.VIII


Doena: EPISDIOS DE STRESS PS TRAUMRICO
Cdigo CID-10: F43.1-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
O estado de stress ps traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a
um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza
excepcionalmente ameaadora ou catastrfica, a qual causa angstia invasiva em todas as
pessoas, como por exemplo os desastres naturais ou antropognicos, acidente grave,
testemunhar a morte violenta de outra pessoa, ser vtima de tortura, estupro terrorismo ou
outro crime. Fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de
doena neurtica podem baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar
seu curso, mas no so necessrios nem suficientes para explicar sua ocorrncia.
Os sintomas tpicos incluem episdios de repetidas revivescncias do trauma sob a forma
de memrias intrusas (flashbacks) ou sonhos, ocorrendo contra o fundo persistente de uma
sensao de entorpecimento e embotamento emocional, afastamento de outras pessoas,
falta de responsividade ao ambiente, anedonia e evitao de atividades e situaes
recordativas do trauma. Raramente podem ocorrer surtos dramticos e agudos de medo
pnico ou agresso, desencadeados por estmulos que despertam uma recordao e/ou
revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele. Usualmente observa-se um
estado de hiperexcitao autonmica com hipervigilncia, uma reao de choque
aumentada e insnia. Ansiedade e depresso podem estar associadas aos sintomas,
podendo surgir ideao suicida. O uso freqente de drogas e lcool pode ser um fator de
complicao.
O incio do quadro segue ao trauma, aps um perodo de latncia que pode variar de
poucas semanas a meses (raramente excede 6 meses). O curso flutuante, mas a
recuperao pode ser esperada na maioria dos casos. Em uma pequena proporo dos
pacientes a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformando-se em uma
alterao permanente de personalidade.
Este diagnstico pode ser feito em quadros que surjam em um perodo de 6 meses aps um
evento traumtico de excepcional gravidade. Excepcionalmente, pode ocorrer em situaes
nas quais as manifestaes sejam tpicas e no for identificada nenhuma outra alternativa
de transtorno (como por exemplo um transtorno de ansiedade ou obsessivo compulsivo ou
um episdio depressivo)
Alm da evidncia do trauma deve haver uma recordao ou revivescncia repetitiva e
intrusa do evento em memria, imaginao diurna ou sonhos. O distanciamento emocional,
entorpecimento de sentimentos, e evitao de estmulos que possam provocar recordao
do trauma esto, freqentemente presentes, mas no so essenciais para o diagnstico. As
perturbaes autonmicas, transtornos do humor e anormalidades do comportamento so
todos fatores que contribuem para o diagnstico, mas no tm importncia fundamental.
Critrios Diagnsticos:
Dentro de at 6 meses aps o evento ou perodo de estresse, (excepcionalmente um
perodo de mais de 6 meses pode ser includo) o paciente pode apresentar o quadro.
O paciente deve ter sido exposto a um evento ou situao estressante (de curta ou longa
durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica, em uma situao de
trabalho;

Deve haver rememorao ou revivescncia persistente do estressor em flashbacks


intrusos, memrias vvidas, sonhos recorrentes ou em sentir angstia quando da
exposio a circunstncias semelhantes ou associadas ao estressor;
O paciente deve evitar, ou preferir faz-lo, circunstncias semelhantes ou associadas ao
estressor, o que no estava presente antes da exposio ou do evento;
Qualquer um dos seguintes aspectos (ou mais de um ) deve estar presentes:
Incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do
perodo
de exposio ao estressor;
dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
irritabilidade ou exploses de raiva;
dificuldade de concentrao;
hipervigilncia;
resposta de susto exagerada.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A relao do estado de stress ps-traumtico crnico com o trabalho poder estar vinculada
aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade
relacionados com circunstncias scio-econmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da
CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados coms as causas de
morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90-Y98 da CID-10):
Outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho : reao aps acidente
do trabalho grave ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6)
Circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96)
Em trabalhadores que sofrem situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias
de trabalho, o diagnstico de estado de stress ps-traumtico, excludas outras causas no
ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou
seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles,
seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros

critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,


porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.

Grau

ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem


totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL


Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os


seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.IX
Doena:
NEURASTENIA
(Inclui
a
SNDROME
name="NEURASTENIA__Inclui_a_SNDROME_DE_FADIGA">
Cdigo CID-10: F48.0

DE

FADIGA)

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Neurastenia conceituada como transtorno sujeito a considerveis variaes culturais que
ocorre em dois tipos principais que podem se superpor. Em um deles, o aspecto principal
uma queixa de fadiga aumentada aps esforo mental, freqentemente associada a alguma
diminuio no desempenho ocupacional ou eficincia de adaptao em tarefas dirias. A
fatigabilidade mental tipicamente descrita como uma intruso desagradvel de
associaes ou lembranas distrativas, dificuldade de concentrao e pensamento
geralmente ineficiente. No outro tipo, a nfase est em sentimentos de fraqueza e exausto
corporal ou fsica aps esforos apenas mnimos, acompanhados por um sentimento de
desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar. Em ambos os tipos, uma
variedade de outros sentimentos fsicos desagradveis, tais como tontura, cefalias

tensionais, e uma sensao de instabilidade geral comum. So freqentes a diminuio da


preocupao acerca do bem-estar mental e corporal, irritabilidade, anedonia, e ansiedade.
Sono perturbado em suas fases inicial e mdia, mas uma hipersonia pode ser proeminente.
Diretrizes diagnsticas:
O diagnstico definitivo requer os seguintes critrios:
Queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada aps esforo mental ou queixas
persistentes e angustiantes de fraqueza e exausto corporal aps esforo fsico mnimo;
Pelo menos dois dos seguintes:
sensao de dores musculares
tonturas
cefalias tensionais
perturbaes do sono
incapacidade de relaxar
irritabilidade
dispepsia
o paciente incapaz de se recuperar dos sintomas por meio do descanso, relaxamento
ou entretenimento
a durao do transtorno de pelo menos trs meses
Clusula de excluso:
O transtorno no ocorre na presena da sndrome ps-encefaltica (F07.1), ps-concusional
(F07.2); transtornos do humor (afetivos) (F30-F39); transtorno do pnico (F41.0); ou
transtorno de ansiedade generalizada (F41.1)
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Quadros de neurastenia tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s
seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos txicos
Mangans e seus compostos txicos
Mercrio e seus compostos txicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados
neurotxicos
Outros solventes orgnicos neurotxicos
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o
diagnstico de neurastenia, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar
esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao
desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador
desenvolvesse esta doena.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,

podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,


a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou deficincia
so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
VI - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.X
Doena: OUTROS TRANSTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS (Relacionados
com o Trabalho) (Incluem NEUROSE PROFISSIONAL)
Cdigo CID-10: F48.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Este grupo inclui transtornos mistos de comportamento, crenas e emoes que tm uma
associao estreita com aspectos culturais e padres de comportamento localmente aceitos,
indicando que elas so melhor consideradas como no delirantes. Inclui o transtorno de
Briquet, sndrome de Dhat, koro, neurose ocupacional, incluindo a cibra de escrivo,
neurose psicastnica e sncope psicognica.
Os denominados transtornos especificamente culturais, detalhados no Anexo 2, tm
diversas caractersticas, mas compartilham dois aspectos principais: no so facilmente
encaixados
nas categorias da classificaes psiquitricas estabelecidas e
internacionalmente usadas e foram primeiramente descritos em uma populao ou rea
cultural em particular e subseqentemente associados a elas.
Critrios diagnsticos:
Qualquer dos seguintes achados devem estar presentes;
Queixas persistentes e angustiantes de sensao de exausto aps esforos mentais
mnimos ou sensao de fadiga e fraqueza corporal aps esforos fsicos mnimos,
associados a pelo menos das seguintes manifestaes;
Dores musculares;
Tonturas e cefalia;
Perturbao do sono;
Incapacidade de relaxar;
Irritabilidade.
As sndromes e Dhat, koro e outros transtornos especificamente culturais apresentam
manifestaes especficas porm muitos pesquisadores argumentam que eles diferem
apenas em grau dos demais transtornos de ansiedade e reaes de estresse, questionando,
ainda sua ocorrncia exclusiva em populaes ou reas culturais especficas.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A relao destes outros transtornos neurticos, como acima conceituados, com o trabalho,
poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos
potenciais sade relacionados com circunstncias scio-econmicas e psicossociais
(Seo Z55-Z65 da CID-10):
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego
(Z56.0); Mudana de emprego (Z56.1); Ameaa de perda de emprego (Z56.2); Ritmo
de trabalho penoso (Z56.3); Desacordo com patro e colegas de trabalho (Condies
difceis de trabalho) (Z56.5); Outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o
trabalho (Z56.6).
Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia destes
transtornos neurticos, como conceituados, em determinados grupos ocupacionais, sua
ocorrncia em trabalhadores destes grupos ocupacionais poder ser classificada como
doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o
trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia multicausal da doena. Trata-se, portanto, de um

nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes


sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem
consistentes com as evidncias epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis.
Em casos particulares de trabalhadores previamente doentes, circunstncias como as acima
descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear ou contrbuir para a recidiva da
doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de
conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e
balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter
a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo
adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho.

Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente
se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas
eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais
objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a
interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:

Grau ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


Grau ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.

OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries


Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.XI
Doena:

name="TRANSTORNO_DO_CICLO_VIGLIA_SONO_DEVIDO_">TRANSTORNO
DO
CICLO VIGLIA-SONO DEVIDO A FATORES NO-ORGNICOS
Cdigo CID-10: F51.2
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Transtorno do ciclo sono-viglia definido como uma perda de sincronia entre o ciclo sonoviglia do indivduo e o ciclo sono-viglia desejvel em relao ao ambiente, resultando em
uma queixa de insnia ou de hipersonia. Esse transtorno pode ser psicognico ou de
origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos ou
orgnicos. Indivduos com tempos desorganizados e varveis de sono e viglia , mais
freqentemente apresentam-se com perturbao psicolgica significativa, usualmente em
associao a varias condies psiquitricas tais como transtornos de personalidades e
afetivos. Em indivduos que freqentemente mudam de turnos de trabalho ou viajam atravs
de fusos horrios, a desregulao circadiana basicamente biolgica, embora um forte
componente emocional, associado angstia possa tambm estar operando.
Em alguns indivduos, pode haver um adiantamento da fase desejvel do ciclo sono-viglia,
que pode ser decorrente tanto de um mau funcionamento intrnseco do oscilador circadiano
(relgio biolgico) quanto de falha dos indicadores de tempo que regulam este relgio, que
podem estar relacionado a uma perturbao emocional ou cognitiva.
Este cdigo (F51.2) reservado para os transtornos do ciclo sono-viglia nos quais os
fatores psicolgicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem orgnica
presumida devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos no psicognicos do
ciclo sono-viglia. Assim, o julgamento quanto se os fatores psicolgicos so ou no de
importncia primria, cabe ao clnico em cada caso.
Critrios/Diretrizes Diagnsticos:
Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo:
Os padro sono-viglia do indivduo est fora de sincronia com o ciclo sono-viglia
desejado, que normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria
das pessoas no mesmo ambiente cultural;
Como resultado da perturbao do ciclo sono-viglia, o indivduo experimenta insnia
durante o principal perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia so
experimentadas quase todos os dias por pelo menos um ms ou recorrentemente por
perodos mais curtos de tempo;

A quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios causam angstia pessoal


marcante ou interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou
ocupacional;
No h fator orgnico causal, tal como uma condio neurolgica ou outra condio
mdica, transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento.
Observao: A presena de sintomas psiquitricos, tais como a ansiedade, depresso, ou
hipomania no invalida o diagnstico de um transtorno no orgnico do ciclo sono-viglia,
desde que esse transtorno seja predominante no quadro clnico do paciente.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A relao do transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no orgnicos, como acima
conceituado, com o trabalho, poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam
o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias scioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores
suplementares relacionados coms as causas de morbidade e de mortalidade classificados
em outra parte (Seo Y90-Y98 da CID-10):
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: M adaptao
organizao do horrio de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6)
Circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96)
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho
noturno, com dificuldades de adaptao (coping), o diagnstico de transtorno do ciclo
viglia-sono relacionado com o trabalho, excludas outras causas no ocupacionais, permite
enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a
ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o
trabalhador desenvolvesse esta doena.
Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersucetveis,
circunstncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear,
agravar, ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da
Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui

mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros


critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.
Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na
adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:
Grau
Grau

ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou deficincia
so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.

Grau

ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem


totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL


Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os


seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
FISCHER, F.M.; LIEBER, R.R. & BROWN, F.M. - Trabalho em Turnos e as Relaes com a
Sade-Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu,
1995. p.545-72.
JARDIM, S. et al. - Organizao do trabalho, turnos e sade mental. Jornal Brasileiro de
Psiquiatria, 43(4): 185-9, 1994.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A - Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1997.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
REY, L. - Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan. 1999.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P. & FISCHER, F.M. - Trabalho em Turnos e Noturno. So
Paulo, Hucitec, 1989. 135 p. [Traduo de Reinaldo Mestrinel].
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 5.XII
Doena: SENSAO DE ESTAR ACABADO (SNDROME
SNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL)
Cdigo CID-10: Z73.0

DE

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

BURN-OUT,

Verso de 6/99

O burnout pode ser definido como uma reao tenso emocional crnica gerada a partir
do contato direto e excessivo com outros seres humanos, particularmente quando estes
esto preocupados ou com problemas, em situaes de trabalho que exigem tenso
emocional e ateno constantes, e grandes responsabilidades (MASLACH & JACKSON,
1981). O trabalhador envolve-se afetivamente com os seus clientes, desgata-se e em um
dado momento desiste, perde a energia ou queima completamente. O trabalhador perde o
sentido de sua relao com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforo lhe parece intil.
A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, Quando
em contato direto com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais,
assistentes sociais, agentes penitencirios, entre outros
Deve ser feita uma diferenciao entre o burnout, que seria uma resposta ao stress laboral
crnico, de outras formas de resposta ao stress. A sndrome de burnout envolveatitudes e
condutas negativas com relao aos usurios, clientes, organizao e trabalho, sendo uma
experincia subjetiva que carreta prejuzos prticos e emocionais para o trabalhador e a
organizao. O quadro tradicional de stress, no envolve tais atitudes e condutas, um
esgotamento pessoal, que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto, na sua
relao com o trabalho
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool
ou outras drogas, para obteno de alivio e ao suicdio.
Critrios Diagnsticos:
Segundo CODO e MENEZES (1999), a sndrome de burnout caracteriza-se por trs
componentes:
Exausto emocional - situao em que os trabalhadores sentem que no podem dar mais
de si mesmos a nvel afetivo. Sentem-se esgotados em seus recursos emocionais em
decorr6encia do contato dirio com os problemas;
Despersonalizao - os trabalhadores desenvolvem sentimentos e atitudes negativas e de
cinismo para com as pessoas que devem cuidar em seu trabalho (usurios/clientes),
manifestada pelo endurecimento afetivo e coisificao das relaes
Falta de envolvimento pessoal no trabalho - os trabalhadores desenvolvem uma evoluo
negativa que afeta sua habilidade de realizar as tarefas e o atendimento das pessoas
usurias do trabalho.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A relao da Sndrome de Burn-Out ou do esgotamento profissional com o trabalho,
poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos
potenciais sade relacionados com circunstncias scio-econmicas e psicossociais
(Seo Z55-Z65 da CID-10):
Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
Outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6)
Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas da incidncia da Sndrome em determinados
grupos ocupacionais, sua ocorrncia em trabalhadores destes grupos ocupacionais poder
ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de
risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta
doena.Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica,
principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente

investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas e


bibliogrficas disponveis.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho,
a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se
inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e
grau.
Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela
Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a
disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em
quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado,
higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e
exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o
nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou
limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo.
Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir
apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade
de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes
e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de
trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou
sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou
levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de
manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em
termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de
trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do
indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com
bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao.

Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na


adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais
estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou
manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as
atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar
ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho,
podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas,
a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos
mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e
adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em
bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus
ou nveis, a saber:

Grau ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.


Grau ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio
da maioria das funes sociais teis.
Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou
deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis.
Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou
deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem
totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e de acidentes
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e
seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
CODO, W. (Coord.) - Educao: Carinho e Trabalho. Petrpolis, Vozes, 1999.
OMS - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
ANEXO 7 - DOENAS DO OLHO E ANEXOS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS
COM O TRABALHO

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Blefarite (H01.0)
Conjuntivite (H10)
Ceratite e Ceratoconjuntivite (H16)
Catarata (H28)
Inflamao Coriorretiniana (H30)
Neurite ptica (H46)
Distrbios Visuais Subjetivos (H53.1)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.I


Doena:
BLEFARITE
(Relacionada
com
name="BLEFARITE__Relacionada_com_o_Trabalho_">
Cdigo CID-10: H01.0

Trabalho)
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Blefarite uma inflamao crnica, comum das bordas livres das plpebras, geralmente
bilateral. Pode ser classificada segundo a localizao da leso (blefarite angular, blefarite
ciliar e blefarite marginal); a forma de acometimento (blefarite ulcerosa, blefarite monoulcerativa); ou o agente causal (Blefarite estafiloccica, blefarite seborrica, etc).
O diagnstico de um quadro de blefarite baseia-se na histrica clnica e no exame
oftalmolgico.
No quadro clnico, os principais sintomas so: irritao, ardor, e prurido nas bordas das
plpebras, que se apresentam congestas. Podem ser vistas escamas ou "granulaes"
presas aos clios das plpebras superior e inferior. Na blefarite por estafilococo, as escamas
so secas, as plpebras apresentam-se avermelhadas, observando-se pequenas
ulceraes ao longo da sua borda e queda dos clios. No tipo seborrico, as caspas so
gordurosas, no ocorre ulcerao e as plpebras no se apresentam to vermelhas. Na
blefarite mista, as escamas so secas e gordurosas, as bordas das plpebras se
apresentam avermelhadas, com pequenas ulceraes. A seborria do couro cabeludo,
superclios e do pavilho auricular est, freqentemente, associada blefarite seborrica.
So freqentes as complicaes decorrentes de uma infeco secundria por microorganismos gram-negativos. O mais importante, entre eles, a Pseudomonas aeruginosa.
Em situaes excepcionais, exames laboratoriais, particularmente o esfregao e cultura das
secrees e bipsia da leso podem ser utilizados para o diagnstico diferencial.
No caso de exposio ao arsnio e seus compostos, a dosagem de arsnio na urina pode
ser utilizada como um indicador de exposio, sendo muito til para as aes de vigilncia.
O arsnio absorvido pelo organismo tem uma meia-vida curta no sangue e sua dosagem s
tem utilidade se como um indicador de exposio muito recente. Pode, ainda, ser alterada
pela ingesto de mariscos e outros alimentos marinhos. (Nos casos de utilizao deste
indicador, recomenda-se a abstinncia desses alimentos, por um curto perodo, antes do
exame.)
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Nas blefarites de etiologia ocupacional, pode ser observada a presena de edema palpebral
pruriginoso, indolor, de aparecimento agudo e regresso rpida. Pode estar associada a

uma dermatose eczematide, particularmente no canto lateral da plpebra, com prurido e


leses cutneo-escamosas.
A exposio s radiaes infra-vermelhas pode provocar quadros de blefarite, como as que
tm sido descritas em forjadores e outros trabalhadores em siderurgia.
As radiaes ionizantes, Raios X e Raios Gama, podem provocar radiodermites agudas ou
crnicas, com blefarite e queda dos clios.
Trabalhadores expostos ao cimento podem apresentar quadros graves de blefarite, com
edema e congesto palpebral, geralmente associadas conjuntivite.
No caso de exposio ao arsnio e seus compostos, alm da blefarite comum o
acometimento simultneo de outros rgos e aparelhos do organismo. A exposio
continuada pode levar ao aparecimento de quadros dermatolgicos (hiperceratose,
dermatite eczematosa, ceratite e hiper-pigmentao e cncer de pele) (Ver Protocolos 2.VIII
e 12.XXX.32);, irritao respiratria, e um risco aumentado de cncer pulmonar (Ver
Protocolo 2.VI). Mais raramente, podem ocorrer uma hepatite txica, e a neuropatia
sensorial. (Ver Protocolos 6.XI, 6.XII e 11.VIII)
Em trabalhadores expostos a estes agentes patognicos, a blefarite, com as caractersticas
acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como
doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena
profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?

Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?


Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.II


Doena:
CONJUNTIVITE
(Relacionada
com
name="CONJUNTIVITE__Relacionada_com_o_Trabalho">
Cdigo CID-10: H10

SEO I

Trabalho)

Verso de 6/99

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO


Conjuntivite a inflamao da conjuntiva, que se manifesta por hiperemia conjuntival,
secreo e lacrimejamento. So descritos mais de 50 quadros de conjuntivites, de acordo
com a natureza do processo (conjuntivite aguda epidmica, conjuntivite crnica), o
mecanismo de ao (conjuntivite atpica ou alrgica), o agente causal (conjuntivite
medicamentosa, conjuntivite qumica, conjuntivite diftrica), a sintomatologia (conjuntivite
catarral aguda ou crnica, conjuntivite purulenta) e o grupo acometido (conjuntivite actnica
ou conjuntivite dos soldadores).
Por sua localizao, a conjuntiva est exposta a numerosos microorganismos e ao de
substncias nocivas. Seu principal mecanismo de proteo o lacrimejamento, que dilui o
material infeccioso, lavando os detritos conjuntivais e restos de organismos para o nariz,
reduzindo, assim sua vulnerabilidade. Alm disto, a presena de lisozima, betalisina, IgA e
IgE, contribui para inibir o crescimento bacteriano.
A conjuntivite , geralmente, uma doena auto-limitada em decorrncia da presena da
lgrima; abundncia de elementos linfides; exfoliao epitelial constante; saco conjuntival
resfriado pela evaporao da lgrima; ao de bombeamento do sistema de drenagem
lacrimal; envolvimento das bactrias pelo muco conjuntival e excreo.
De modo esquemtico, as conjuntivites podem ser classificadas, segundo o mecanismo de
produo da leso, em:
irritativas - decorrem da presena direta do agente causal, determinando inflamao local
e uma impregnao do tecido conjuntival;
alrgicas - de tipo celular retardado, (tipo IV de Gell & Coombs), muito semelhante
queles observados nas dermatoses alrgicas.
txicas - devido toxicidade do agente, dentre elas, algumas neuro-toxinas oftalmolgicas
especficas.
Dois outros grupos, menos comuns, so representados pelas conjuntivites de causa
desconhecida e as conjuntivites associadas s doenas sistmicas.
A classificao de uma conjuntivite em aguda ou crnica depende da histria (tempo) da
evoluo e da natureza do quadro apresentado pelo paciente. Geralmente, considera-se
uma conjuntivite como crnica aps quatro semanas de evoluo.
Critrios Diagnsticos:
O diagnstico de um quadro de conjuntivite baseia-se na histria clnica e no exame
oftalmolgico.
Os sintomas mais freqentes so a sensao de corpo estranho (semelhante presena de
areia), queimao, peso em volta dos olhos, prurido e nos casos em que crnea est
afetada, dor e fotofobia. Os sinais mais importantes nas conjuntivites so a hiperemia, mais
evidente na conjuntivite aguda, lacrimejamento, exsudao, ptose mecnica, hipertrofia
papilar, quemose, folculos, pseudomembrana ou membrana, granulomas e adenopatia prauricular.
A sensao de corpo estranho, "areia" ou queimao, est associada hipertrofia das
papilas, que habitualmente acompanha a hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao
despertar, que melhora durante o dia, sugere uma infeco estafiloccica, ao passo que,
uma dor mais intensa durante o dia sugere a ceratoconjuntivite (sicca) no tratada, de
etiologia auto-imune.

A conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples hiperemia at a necrose,


dependendo do irritante e da intensidade da exposio.
Entre as complicaes e seqelas, podem ser observadas, uma blefarite marginal, em casos
de uma conjuntivite estafiloccica no tratada; cicatrizes conjuntivais aps conjuntivites
pseudo-membranosas ou membranosas, que podem levar ao aparecimento de lceras e a
perfuraes.
Para o diagnstico diferencial das conjuntivites com as demais causas de "olhos vermelhos",
dolorosos, ou olhos irritados, importante afastar as ceratites, irites e o glaucoma agudo.
Em situaes especiais o exame oftalmolgico realizado pelo especialista poder ser
complementado por exames laboratoriais, como o cultivo da secreo conjuntival e bipsia.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As conjuntivites bacterianas, agudas e crnicas, so os tipos mais comuns de conjuntivite.
No ocupacional. As conjuntivites virais, tambm freqentes, podem ser causadas por uma
grande variedade de vrus, sendo, geralmente, leves e auto-limitadas, raramente
apresentando quadros graves. Todas as riqutsias reconhecidas como patognicas para o
homem podem causar conjuntivite. As conjuntivites causadas por fungos so raras. Entre as
conjuntivites parasitrias, a oncocercase causa comum de cegueira no mundo,
secundando o tracoma e a avitaminose A.
Entre as conjuntivites qumicas ou irritativas esto as conjuntivites iatrognicas, causadas
por drogas aplicadas localmente; as conjuntivites ocupacionais decorrentes da exposio a
substncias qumicas e irritantes, e as conjuntivites por "corpo estranho".
As conjuntivites ocupacionais podem ser causadas por inmeros irritantes: cidos e lcalis;
aerossis, nvoas e vapores de solventes e poeiras em suspenso no ar.
Indivduos portadores de atopia podem apresentar quadros desencadeados por um ou mais
alergenos, geralmente em suspenso no ar, entre eles, o plen (o mais comum), produtos
animais, fungos no patolgicos, protenas vegetais e animais, plo, l, produtos qumicos,
agrotxicos.
Trabalhadores expostos aos PCBs podem apresentar hiper-secreo das glndulas
sebceas, edema de plpebra superior e hiper-pigmentao da conjuntiva.
A ao alcalina do cimento tem um efeito abrasivo sobre a camada crnea, removendo o
manto lipdico, podendo ocasionar ceratlise e exulcerao. Entre os fatores que concorrem
para o aparecimento da leso, esto os constitucionais, como a xerose, atopia e ictiose;
fatores ligados ao meio ambiente (frio, calor, umidade e micro-traumatismos); alm de
fatores do prprio agente por suas propriedades abrasiva, alcalina e higroscpica.
As radiaes infravermelhas podem provocar conjuntivites, como as descritas em forjadores
e outros trabalhadores siderrgicos, associadas ou no a outros tipos de acometimento,
como a catarata. A exposio s radiaes ionizantes pode provocar conjuntivite e levar
sndrome do "olho seco". A exposio ao berlio, sob a forma de sais e/ou poeira, pode
causar, alm da doena pulmonar aguda ou crnica (Ver Protocolo 10.XV), dermatite de
contato, granulomas de pele e irritao de mucosas, nasofaringite, traqueo-bronquite,
faringite e conjuntivite.
Entre os agentes causadores de conjuntivite constam na Lista B do Anexo II do Decreto
3.048/99, os seguintes:

cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio)


Acrilatos
Arsnio e seus compostos arsenicais
Berlio e seus compostos txicos
Cimento
Cloreto de etila
Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana
Flor e seus compostos txicos
Furfural e lcool furfurlico
Iodo
Isocianatos orgnicos
Outros solventes halogenados txicos
Radiaes ionizantes
Radiaes ultravioletas
Selnio e seus derivados
Tetracloreto de carbono
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de conjuntivite alrgica por s s insuficiente para dar
uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Contudo, dada a natureza alrgica do processo, o enfoque da deficincia ou disfuno
reside essencialmente nas limitaes que os pacientes tm de exporem-se a determinados
alergenos, freqentemente a muitos alergenos ao mesmo tempo. Outrossim, a conjuntivite
alrgica pode ocorrer simultaneamente com processos de asma, dermatite de contato
alrgica e/ou rinites, ampliando o espectro das deficincias ou disfunes.
Apesar da importncia deste problema, principalmente quando relacionado com o trabalho,
praticamente no se utilizam critrios objetivos de avaliao da disfuno, em outros pases.
Havendo comprometimento da viso, propriamente dita, o enfoque de disfuno ser outro.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?

Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o


agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;

A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,


ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.III
Doena: CERATITE e CERATOCONJUNTIVITE (Relacionadas com o Trabalho
name="CERATITE_e_CERATOCONJUNTIVITE__Relaciona">
Cdigo CID-10: H16
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Ceratite uma inflamao da crnea, que pode ser provocada por bactrias, fungos, vrus,
clamdias; drogas (medicao antiviral: idoxuridina e vidarabina e antibiticos de largo e
mdio espectro); avitaminose A; processos auto-imunes; leso do nervo trigmio; situaes
nas quais a crnea no est adequadamente umedecida e coberta pelas plpebras
(exoftalmos, ectrpio, trauma de plpebra, ou paralisia de Bell) e a exposio a certos
agentes qumicos e fsicos presentes nos ambientes de trabalho.
O acometimento da crnea pode se dar por diferentes mecanismos: na ceratite epitelial variando de uma simples micropontuao superficial a uma lcera corneana verdadeira e na
ceratite parenquimatosa - geralmente decorrente de uma necrose por efeito txico.
Na crnea, os mecanismos alrgicos podem gerar dois tipos de acometimento: a ceratite
superficial, micro-pontual, s vezes macropontual e a ceratite parenquimatosa de tipo
nodular, aparece sob o aspecto de um ndulo branco, encrostado no parnquima corneano,
rodeado de epitlio, freqentemente, na regio justa lmbica.
O diagnstico de ceratite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico.
No quadro clnico das ceratites predomina a dor ocular, a fotofobia e o lacrimejamento que
podem, eventualmente, se refletir sobre a acuidade visual, com borramento da viso.
O termo ceratoconjuntivite designa o quadro de inflamao simultnea da crnea e da
conjuntiva.
Pacientes com dermatite atpica (eczema) tm tambm freqentemente ceratoconjuntivite
atpica. Os sinais e sintomas so sensao de ardor, secreo de mucosa, vermelhido e
fotofobia. As margens palpebrais so eritematosas e a conjuntiva tem uma aparncia
leitosa.
A ceratoconjuntivite epidmica - doena infecciosa caracterizada por pequeno exsudato
conjuntival, opacidades sub-epiteliais da crnea, associadas a ceratite e edema de
linfonodos regionais e presena de sintomatologia geral, com cefalia. Tem sido associada
presena do Adenovrus, e conhecida como ceratoconjuntivite viral ou Doena de
Sanders.
A ceratoconjuntivite dos soldadores causada pela exposio a fontes de radiao ultravioleta, entre elas a solda eltrica. A ceratoconjuntivite flictenular caracterizada por leses
circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da crnea, geralmente associadas a
quadros de desnutrio, tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas
parasitoses intestinais. tambm chamada de ceratite flictenular, ou oftalmia flictenular. A
ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por hiperemia conjuntival, olho seco, espessamento
do epitlio da crnea, com queixas de sensao de queimao nos olhos acompanhada de
reduo da acuidade visual e um aspecto especial de leso corneana, a ceratite filamentar.

II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS


AGENTES PATOGNICOS
O acometimento do nervo trigmio, decorrente de trauma, cirurgia, tumor ou inflamao,
pode levar a perda da sensibilidade da crnea, um de seus mecanismos de defesa, e
degenerao, ulcerao e infeco (ceratite neuro-paraltica).
A ceratite de exposio pode ocorrer em situaes nas quais a crnea perde sua cobertura
e umidade, provocando dessecao e exposio a traumatismos, em decorrncia da leso
do nervo facial (VII par craniano).
As ceratites provocadas pela exposio a agentes fsicos e qumicos no ambiente de
trabalho podem ser agrupadas em txicas e alrgicas.
O arsnio e o berlio podem ser responsveis por quadros de natureza alrgica. As anilinas
podem provocar necrose por um mecanismo txico. A seiva ou o suco de algumas plantas
podem ser venenosos ou txicos provocando blefarite e conjuntivite, como no caso da
exposio ao Philodendron que provoca uma ceratite particular, pelo depsito de cristais de
oxalato de clcio no estroma corneano, que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os
cactos contm um ltex venenoso e txico. A podofilina pode causar ceratite grave, por
mecanismo txico.
Algumas toxinas animais tm uma ao patognica direta sobre as estruturas oculares.
Entre as mais importantes esto as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de
insetos. O sangue de alguns peixes, como a enguia, em contato com a crnea, pode
provocar ceratite.
As radiaes ionizantes podem provocar um quadro de ceratite de tipo filamentoso ou
intersticial, agravada pela secura ocular e rebelde ao tratamento.
A Lista B do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona os seguintes agentes:
Arsnio e seus compostos arsenicais.
cido sulfdrico (Sulfeto de hidrognio)
Radiaes ionizantes
Radiaes Infravermelhas
Radiaes Ultravioletas
A ceratite e ceratoconjuntivite podem ocorrer em trabalhadores que j tm ceratite ou
cerato-conjuntivite alrgicas de outras etiologias e que encontram em seu ambiente de
trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a elas seriam uma
doena relacionada ao trabalho (Grupo III da Classificao de Schilling). A segunda
possibilidade a manifestao de ceratite ou ceratoconjuntivite ocupacional (por irritantes
ou por sensibilizao de trabalhador no anteriormente sensibilizado), isto , sem histria
prvia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da Classificao de
Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria- est justificada pela
constatao de que o diagnstico de ceratiteou ceratoconjuntivite , por si s insuficiente
para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho da paciente e
mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar( em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao
Americana(AMA), em seus Guides of the Evaluation of Permanent impairment (4 edio ),
parecem-se teis como referncia nesta direo e so frequentemente mencionados, dada
a inexistncia de outros.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que

a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de


incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.IV
Doena: CATARATA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H28

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Catarata uma opacificao do cristalino, parcial ou completa, em um ou ambos os olhos,
que interfere na viso, podendo causar cegueira. Os diversos tipos de catarata so
classificados de acordo com sua morfologia (tamanho, forma e localizao), ou etiologia
(causa e perodo de ocorrncia). Apresentam grande variao no grau de densidade e
podem ser devidas a diversas causas,
Inmeras doenas sistmicas podem estar associadas catarata, entre elas a rubola
congnita, toxoplasmose congnita, galactosemia, hipoglicemia, a Sndrome de Lowe, a
distrofia miotnica, Sndrome de Down, diabetes, hipocalcemia, hipotireiodismo, Doena de
Wilson e uso tpico e ou sistmico de corticosterides.
Os traumas oculares decorrentes da exposio aos raios X, calor e frio extremos, choque
eltrico, contuso ocular e ferimentos penetrantes, tambm podem produzir catarata, assim
como as uvetes, o glaucoma agudo, o retinoblastoma e o descolamento de retina.
O cristalino com catarata apresenta edema, que varia conforme o estdio de
desenvolvimento da doena, alterao protica, necrose e rompimento da continuidade
normal de suas fibras. Uma catarata imatura ou incipiente , apenas, levemente opaca, ao
passo que em uma catarata madura, a opacidade completa. Nos casos muito avanados
ou de catarata hipermatura, h vazamento de gua do cristalino, observando-se perda do

crtex cristaliniano, contrao do cristalino, que fica branco-leitoso e tamanho diminudo,


com a cpsula apresentando dobras e aspecto rugoso.
Na grande maioria dos casos, a catarata no visvel ao observador casual, at que se
torne suficientemente densa, causando cegueira. Em seus primeiros estgios pode ser
observada atravs de uma pupila dilatada, com auxlio de um oftalmoscpio, lupa ou
lmpada de fenda.
O diagnstico de um quadro de catarata baseia-se na histria clnica e no exame
oftalmolgico.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As cataratas de origem ocupacional geralmente aparecem na idade produtiva. A radiao
infravermelha reconhecida como uma causa importante da "catarata dos vidreiros",
atuando sobre a ris e provocando exfoliao do cristalino. As radiaes ionizantes podem
provocar catarata, que tem sido descrita em trabalhadores da indstria nuclear, fabricao
de tubos de raios X, radiologistas e na indstria relojoeira (os produtos fosforescentes
contm substncias radioativas). Estes quadros de catarata acometem indivduos jovens,
com um tempo de latncia de 2 a 3 anos.
Na catarata pela solda eltrica, a presena de queimadura nas plpebras tem grande valor
mdico-legal. Ela tem evoluo insidiosa, surgindo aps um longo intervalo da notificao
do acidente. So unilaterais em 2/3 dos casos.
Em trabalhadores expostos a estes agentes patognicos, a catarata, com as caractersticas
acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como
doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena
profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no
ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as
caractersticas descritas, ocorresse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de catarata, por s s insuficiente para dar uma idia
da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao
Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a.
edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira.
Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA,
publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou

deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias


tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e
quantitativamente.
O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das
disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos, como
segue:
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;

Dispositivos legais pertinentes


Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.V
Doena: INFLAMAO CORIORRETINIANA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H30
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
O termo inflamao coriorretiniana abrange a inflamao da retina e do trato uveal. Pode ser
classificada quanto localizao anatmica, quanto ao quadro clnico (agudo ou crnico);
etiologia (exgena ou endgena associada a doena sistmica) ou idioptica.
O quadro clnico pode ser mnimo e os principais sinais so olho vermelho (hiperemia) ciliar
pericorneano; precipitados certicos, ndulos na ris e humor aquosos clulas ou flare e
sinquias posteriores. Podem aparecer clulas no vtreo anterior
Nas formas graves podem ser observados edema da retina, e diversos graus de inflamao
ou degenerao em torno das reas necrosadas. A coride apresenta alteraes
vasculares, hemorragia, infiltrado inflamatrio e edema. Pode haver neurite ptica. Tambm
podem estar presentes nistagmo, estrabismo, irite ou atrofia ptica e microftalmo.
Sinais clulas flare e opacidades vtreas descolamento do vtreo posterior
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Em trabalhadores expostos ao mangans, a inflamao coriorretiniana, com as
caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser
considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de
Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem
causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta
doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de inflamao coriorretiniana, por s s insuficiente
para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao
Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a.
edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira.
Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA,
publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou
deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias
tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e
quantitativamente.
O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das
disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos, como
segue:
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?

Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de


relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.VI
Doena: NEURITE PTICA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H46

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
O termo neurite ptica abrange a inflamao, degenerao ou desmielinizao do nervo
ptico, que pode ser devida a uma grande variedade de doenas. A perda da viso o
sintoma fundamental e serve para diferenciar a neurite ptica do edema de papila, que
poderiam ser confundidos ao exame oftalmoscpico.
As neurites pticas podem ser classificadas, de acordo com sua etiologia, em inflamatrias,
isqumicas, txicas, carenciais, compressivas e hereditrias. Podem, ainda, ser devidas a

leses traumticas no nervo ptico, e/ou conseqente ao edema de papila que ocorre na
hipertenso intracraneana.
A neurite ptica manifesta-se por uma baixa da acuidade visual e escotoma cecocentral, ao
campo visual. De acordo com os achados ao exame oftalmoscpico, pode ser classificada
em papilite, neurorretinite e neurite retrobulbar. Nesta, o fundo de olho apresenta-se normal;
na papilite, observa-se edema do disco ptico na fase aguda e na neurorretinite, apresentase edema de papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a regio macular.
Entre as neuropatias pticas, as de origem txica representam o grupo mais importante,
particularmente, no que se refere sua relao com o trabalho. A exposio e absoro
sistmica de inmeras substncias podem produzir leso do nervo ptico. No quadro clnico,
ressalta a queixa de perda da viso, bilateralmente, e o exame de fundo de olho pode
mostrar edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para atrofia ptica.
O mecanismo de produo das neuropatias txicas desconhecido, supondo-se que a
leso ocorra no apenas nos axnios, como tambm nas clulas ganglionares da retina.
No h tratamento especfico, o que aumenta a importncia da preveno. O prognstico
varivel, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo com atrofia das fibras
nervosas.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Entre as substncias qumicas txicas causadoras de neurite ptica, esto relacionadas na
Lista B do Anexo II do Decreto 3.048/99, as seguintes:
Brometo de metila
Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes clorados neurotxicos
Metanol
Sulfeto de carbono
Tetracloreto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, a neurite ptica,
com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve
ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de
Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem
causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta
doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de neurite ptica, por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.

Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,


hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao
Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4
edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira.
Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA,
publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou
deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias
tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e
quantitativamente.
O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das
disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas

por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 7.VII
Doena: DISTRBIOS VISUAIS SUBJETIVOS (Relacionados com o Trabalho)
name="DISTRBIOS_VISUAIS_SUBJETIVOS">
Cdigo CID-10: H53.1
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A distoro visual pode se manifestar com um padro irregular de escurecimento da viso,
linhas denteadas ou onduladas e imagem diminuda ou aumentada. Este grupo inclui uma
srie de distrbios como a astenopia, cegueira diurna, escotoma cintilante, fotofobia, halos
(aurolas visuais); hemeralopia, metamorfopsia, e a perda sbita de viso e exclui as
alucinaes visuais.
O glare ou halo pode resultar de um erro de refrao no corrigido, arranhes nas lentes
dos culo, dilatao pupilar excessiva e opacidade dos meios pticos oculares como edema
corneano ou catarata. A astenopia um sintoma subjetivo de fadiga ocular, com
desconforto, lacrimejamento, e cefalia devidos a distrbios oculares. O escotoma cintilante
refere-se a qualquer rea do campo visual onde no h percepo dos estmulos luminosos.
Resulta de leses retinianas de diferentes etiologias ou de leses ao longo dos trajetos
nervosos, inclusive no crtex cerebral. Em geral so ignorados pelos pacientes, a menos
que atinjam a rea macular provocando a reduo da acuidade visual. A fotofobia a
intolerncia ou sensao penosa produzida por uma luz de intensidade normalmente
tolerada, mais freqente em indivduos de pele muito clara. Acompanha-se, em geral de
lacrimejamento e blefaroespasmo, ocorrendo, principalmente em certas afeces do
segmento anterior do olho (ceratites, abrases traumticas da crnea, glaucomas agudos,

uvetes), assim como em casos de albinismo, meningite e outras afeces do SNC. A


hemeralopia uma condio caracterizada pela incapacidade de ver distintamente tanto
com luz clara, quanto sob iluminao reduzida, observada em pacientes com distrbio de
funcionamento de cones da retina.
O diagnstico baseia-se na histria clnica e no exame oftamolgico.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Estas doenas, quando de origem ocupacional, esto relacionadas com a exposio a
brometo de metila ou ao cloreto de metileno, assim como a outros solventes clorados
neurotxicos. Excludas outras causas no ocupacionais, devem ser consideradas como
doenas relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto ,
doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se
no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as
caractersticas descritas, ocorresse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de transtornos visuais subjetivos, por s s insuficiente
para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao
Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a.
edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira.
Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA,
publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou
deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias
tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e
quantitativamente.
Portanto, pelos critrios da AMA, a maioria dos casos de transtornos visuais subjetivos no
se enquadrariam em qualquer disfuno ou deficincia, a no ser que se constatasse efetiva
disfuno visual, causada pela doena.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que
a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;

O estudo da organizao do trabalho;


Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
LIMA, M.F.- Oftalmopatias ocupacionais. So Paulo, 1996. [Dissertao de Mestrado,
Faculdade de Sade Pblica da USP].
ANEXO 9 - DOENAS DO SISTEMA CIRCULATRIO QUE PODEM ESTAR
RELACIONADAS COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Hipertenso Arterial (I10) e Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I12)


Angina Pectoris (I20)
Infarto Agudo do Miocrdio (I21)
Cor Pulmonale Crnico ou Doena Cardiopulmonar (I27.9)
Placas Epicrdicas e/ou Pericrdicas (I31.8)
Parada Cardaca (I46)
Arritmias Cardacas (I49)
Aterosclerose e Doena Aterosclertica do Corao (I70 e I25.1)
Sndrome de Raynaud (I73.0)
Acrocianose e Acroparestesia (I73.8)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.I (a)


Doena: HIPERTENSO ARTERIAL (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I10.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) a elevao persistente da presso arterial (PA) e
definida como um nvel de presso arterial sistlica (PAS) persistentemente acima de
140mmHg e/ou um nvel de presso arterial diastlica (PAD) persistentemente acima de
90mmHg. A classificao atual mostrada na Fig. 1.
A definio do limite 140/90mmHg arbitrria, mas leva-se em conta que nveis acima deste
patamar, se no tratados, resultam em leses de rgos-alvo e conseqente aumento da
morbi-mortalidade.
A HAS tambm pode ser classificada em primria (idioptica), secundria (de causa
conhecida), benigna (HAS leve ou moderada, de longa durao, no complicada por leses
de rgos-alvo), borderline ou lbil (HAS intermitente onde algumas medidas esto elevadas
e algumas medidas esto normais), hipertenso arterial sistlica isolada (apenas a PAS
elevada), acelerada (presso arterial muito elevada associada hemorragia e exsudatos na
retina - retinopatia grau 3 de Kimmeltiel-Wilson), maligna (presso arterial muito elevada

associada a papiledema) e complicada (HAS de qualquer etiologia associada a leses de


rgos-alvo como acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia
renal, insuficincia coronariana ou infarto do miocrdio e aneurismas arteriais).
O diagnstico clnico e baseado na mdia de duas ou mais medidas de PAS acima de
140mmHg e/ou PAD acima de 90mmHg, em visitas subseqentes, estando o paciente
descansado, em ambiente tranqilo e no devendo ter fumado ou ingerido caf nos ltimos
30min.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A etiologia da HAS primria, que acomete 95% da populao de hipertensos, no est
totalmente definida, sendo atribuda como sendo o resultado da interao de uma srie de
fatores ambientais, podendo ou no estar associado a uma predisposio gentica.
A HAS secundria tem etiologia relativamente bem definida e de suma importncia a sua
identificao, j que, em muitos casos, pode ser curada por cirurgia ou tratamento clnico
especfico. Uma lista das principais causas de HA secundria consta do Anexo a este
Protocolo. Nota-se no Quadro anexado, a presena de alguns agentes txicos (por exemplo
o chumbo) cuja exposio pode ser ocupacional. O rudo outro agente freqente em
ambientes de trabalho.
H muitos anos vem sendo descrita a elevada prevalncia de HAS em controladores de
trfego areo, quando comparados com seus prprios exames admissionais, e uma
prevalncia 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento, quando
comparados com seus colegas de torres de pequeno movimento.
Outrossim, j clssico no meio brasileiro, o trabalho da Prof a. Mriam Debert Ribeiro e
colaboradores (1981), em que analisada a prevalncia de HAS no municpio de So
Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de trabalho. A prevalncia variou de 11 (entre
profissionais liberais) a 21% (no setor de empresas jornalsticas e publicitrias). Neste
estudo, os autores tambm detectaram uma tendncia a nveis pressricos mais elevados
nos trabalhadores que excediam 48h de trabalho por semana, quando comparados com os
que trabalhavam menos que este limite.
Vrios trabalhos brasileiros vm descrevendo, tambm, o excesso de prevalncia de HAS
em motoristas de nibus urbanos em grandes metrpoles. Nesta linha de trabalhos,
destacam-se os estudos do Prof. Ricardo Cordeiro que, com o grupo de epidemiologistas e
estatsticos da UNICAMP, demonstrou na anlise de 839 trabalhadores, uma associao
positiva entre a presso arterial diastlica e o tempo acumulado de trabalho. Foi possvel
pela mesma metodologia demonstrar e separar o efeito da idade nos motoristas.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de hipertenso arterial, por s s insuficiente para dar

uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do


prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas
cardiovasculares, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica
Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio,
1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na
proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou
deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas
na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:
Classe

I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem


fadiga, dispnia ou dor anginosa.
Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz
sintomas.
Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a
atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas.
Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem
desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou
deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas,
doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica
da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou
deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de
mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood
pressure. Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993.

JNC VI.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archives of Internal Medicine, 157:.241346, 1997.
SANTANA, V. & BARBERINO, J.L. - Exposio ocupacional ao rudo e hipertenso arterial.
Revista de Sade Pblica, 29(6): 478-87, 1995.
CORDEIRO, R. et al. - Associao da presso arterial diastlica com o tempo acumulado de
trabalho entre motoristas e cobradores. Revista de Sade Pblica, 27(5): 363-72, 1993.
CORDEIRO, R. et al. - Ocupao e hipertenso. Revista de Sade Pblica, 27(5): 380-7,
1993.
SANTOS, A.C. - Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas
relaes com a presso arterial. So Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Sade
Pblica da USP].
CORDEIRO, R. - Presso arterial diastlica entre motoristas e cobradores de Campinas,
usurios de um servio de Sade Ocupacional. Campinas, 1991. [Dissertao de Mestrado,
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP].
PINHO, C. et al. - Alteraes cardiovasculares em motoristas de nibus. Revista Brasileira
de Sade Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work
Environment and Health, 15: 165-79, 1989.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment
and Health, 15: 245-64, 1989.
RIBEIRO, M.D. et al. - Prevalncia de hipertenso arterial na fora de trabalho da Grande
So Paulo: influncia da idade, sexo e grupo tnico. Revista da Associao Mdica
Brasileira, 28(9/10): 209-11, 1982.
RIBEIRO, M.B.D. et al - Hypertension and economic activities in So Paulo, Brazil.
Hypertension, 3(suppl.II):.II233-7, 1981.

ANEXO - PRINCIPAIS CAUSAS DE


HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA.
Carcinide
Causas adrenais
Aldosteronismo primrio
Feocromocitoma
Hiperplasia adrenal congnita
Produo excessiva de mineralocorticides
Sndrome de Cushing
Coarctao da aorta
Distrbios hormonais
Acromegalia
Hiperparatireoidismo
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Doena parenquimatosa renal

Doena renovascular
Exposio a substncias txicas
Chumbo
Inseticidas organofosforados e carbamatos
Solventes
Sulfeto de carbono
Exposio ao rudo
Gravidez
Tumores secretores de renina
Uso de drogas
lcool
Anfetaminas
Cocana
Uso de medicamentos
Agentes imunossupressores
Anticoncepcionais orais e terapia de reposio hormonal
Bromocriptina
Corticides
Eritropoetina
Esterides anabolizantes
Inibidores da monoamino-oxidase
Simpaticomimticos

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.I (b)


Doena: DOENA RENAL HIPERTENSIVA ou NEFROSCLEROSE ou
NEFROPATIA HIPERTENSIVA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I12.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose ou Nefropatia Hipertensiva definida como
sendo o conjunto de alteraes renais usualmente associadas com a hipertenso arterial
crnica, e caracterizadas por comprometimento vascular, glomerular e tbulo-intersticial dos
rins. A nefrosclerose ocorre com o envelhecimento normal mas exacerbada pela
hipertenso arterial, assim como pela presena de outros fatores ou doenas, como o
diabetes, por exemplo.
O diagnstico suspeitado a partir da constatao de hipertenso arterial crnica, que pode
ser acompanhada de retinopatia, de hipertrofia do ventrculo esquerdo, de exames de urina
relativamente normais. Os rins diminuem de tamanho, e desenvolve-se progressiva
insuficincia renal, com aumento da proteinria (tipicamente no nefrtica). A hipertenso
precede o acometimento renal. O diagnstico de certeza ser feito por bipsia renal.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A Doena Renal Hipertensiva, como se disse, faz parte do processo de envelhecimento
normal, mas pode ser exacerbada pela hipertenso arterial, e por doenas ou condies
subjacentes (diabetes, por exemplo).

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de doena renal hipertensiva, por s s insuficiente
para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognstico.
Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta
da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia
causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na
quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:
Classe

I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem


fadiga, dispnia ou dor anginosa.
Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz
sintomas.
Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a
atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas.
Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem
desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou
deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas,
doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica
da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou
deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de
mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?

Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da


doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood
pressure. Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993.
SANTOS, A.C. - Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas
relaes com a presso arterial. So Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Sade
Pblica da USP].
ALMEIDA, A.R.P. - Alteraes renais em operrios expostos ao chumbo inorgnico.
Salvador, 1984. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.II
Doena: ANGINA PECTORIS (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I20.-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Angina Pectoris (angina do peito) a dor ou desconforto precordial causada pela isquemia
miocrdica (quando o consumo de O2 supera a oferta).
classificada em angina estvel, angina instvel e angina vasoespstica ou de Prinzmetal.
Em alguns casos, apesar da isquemia, a dor no se manifesta (isquemia miocrdica
silenciosa) e o quadro de insuficincia coronariana exterioriza-se atravs de manifestaes
clnicas como tonturas, sncope, fadiga, dispnia de esforo, edema agudo de pulmo,
insuficincia cardaca, arritmias e morte sbita cardaca.
A angina pectoris caracteriza-se por uma dor ou desconforto precordial ou retroesternal, que
pode irradiar para a face ulnar do membro superior esquerdo, regio cervical, mandbula e
regio epigstrica. A dor geralmente aliviada por repouso ou pelo uso de nitrato
sublingual.
Alm da dor, podem estar presentes sinais/sintomas de insuficincia da bomba cardaca,
seja por insuficincia ventricular ou pela presena de arritmias.
O exame fsico geralmente normal, no oferecendo nenhum substrato para o diagnstico
de angina. A presena de sopros ausculta cardaca pode sugerir que a angina de peito
seja devido a outras condies (valvopatias, cardiomiopatias) que no seja a doena
coronariana, ou estejam associadas a ela. A presena de terceira bulha e de crepitaes
ausculta pulmonar sugere disfuno ventricular esquerda.
O eletrocardiograma (ECG) de repouso normal em metade dos pacientes com doena
coronariana. Uma variedade de arritmias e outras alteraes eletrocardiogrficas (como
sobrecarga ventricular esquerda) podem estar presentes.
Durante os episdios de angina de peito as anormalidades eletrocardiogrficas mais
comuns so as alteraes inespecficas do segmento ST e da onda T. A presena de onda
Q patolgica sugere IAM atual ou prvio.

Outro exame utilizado o teste de ergomtrico que possui uma sensibilidade diagnstica de
75% na doena coronariana. Sua maior limitao no poder ser interpretado em muitos
pacientes, principalmente aqueles que no conseguem completar o teste.
Outros exames como a ecocardiografia e provas selecionadas de cardiologia nuclear
(cintilografia) podem ser teis. O diagnstico de certeza, nos pacientes com aterosclerose
coronariana, feito pelo estudo angiogrfico que mostra obstruo parcial das artrias
coronrias ou seus ramos.
Em pacientes com angina de Prinzmetal e naqueles com angina de peito desencadeada
pela cessao da exposio aos nitratos, em trabalhadores cronicamente expostos, o
exame angiogrfico pode ser normal.
O diagnstico diferencial feito com lcera pptica, pancreatite, colecistite, refluxo ou
espasmo esofgico e anormalidades pulmonares como pneumonia, embolia pulmonar,
atelectasia e pneumotrax espontneo
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A principal causa de angina a doena aterosclertica das artrias coronrias. Os fatores
de risco so basicamente os mesmos descritos na aterosclerose e doena aterosclertica
do corao.
A intoxicao por monxido de carbono, a exposio excessiva ao sulfeto de carbono, a
exposio e a cessao da exposio aos nitratos (em trabalhadores cronicamente
expostos) e os problemas relacionados com o emprego e o desemprego so exemplos de
agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com o
desenvolvimento de angina pectoris.
Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condies, a Angina Pectoris, aps
estudo clnico e excluso das causas subjacentes mais evidentes, poder ser considerada
como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto
que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com sua etiologia.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de angina pectoris, por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta
da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia
causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na
quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:

Classe I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga,
dispnia ou dor anginosa.
Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz
sintomas.
Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a
atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas.
Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem
desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou
deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas,
doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica
da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou
deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de
mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente
patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante
entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a

permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de


incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
WAISSMANN, W. - O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de
Janeiro, 1993. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ].
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work
Environment and Health, 15: 165-79, 1989.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment
and Health, 15: 245-64, 1989.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.III
Doena: INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (Relacionado com o Trabalho)
name="INFARTO_AGUDO_DO_MIOCRDIO">
Cdigo CID-10: I21.Verso de 6/99

SEO I

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO


Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) uma sndrome coronria aguda onde ocorrem leso e
necrose do miocrdio, irreversveis, em conseqncia de isquemia miocrdica prolongada.
O IAM seria secundrio ocluso coronariana com reduo do fluxo de oxignio para certas
regies do msculo cardaco ou a um aumento insuficiente do fluxo de oxignio em relao
a uma demanda aumentada ou a um fluxo insuficiente de oxignio mesmo sem demanda
aumentada (como na intoxicao por monxido de carbono).
O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico e pode ser confirmado pelas alteraes
eletrocardiogrficas, pelos marcadores sricos de leso cardaca e pelos exames de
imagem.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A grande maioria dos infartos agudos do miocrdio resulta da ocluso trombtica
desencadeada pela instabilidade das placas aterosclerticas coronarianas (com
hemorragias intramurais, fissuras e subseqente ruptura). Os fatores de risco so paralelos
aos da aterosclerose: dislipidemias (colesterol LDL alto, colesterol HDL baixo e
hipertrigliceridemia), diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, tabagismo e
predisposio gentica ou familial. Alm destes, tambm so importantes fatores de risco o
sedentarismo, o alcoolismo e o uso de contraceptivos orais.
Na perspectiva enfocada neste Protocolo, h que se registrar a clssica descrio de uma
maior incidncia de doena coronariana, incluindo IAM, em trabalhadores expostos ao
sulfeto de carbono. Estudos epidemiolgicos j demonstraram um risco relativo de morte por
doena coronariana de at 5,6 vezes em populaes expostas ao sulfeto de carbono,
quando comparadas com populaes no expostas, de mesma faixa etria, gnero e
condio socio-econmica. Intervenes que reduziram a exposio ao sulfeto de carbono
conseguiram reduzir este risco. A causa da insuficincia coronariana na exposio ao
sulfeto de carbono a aterosclerose (ver DOENA ATEROSCLERTICA).
A intoxicao por monxido de carbono, a exposio ao sulfeto de carbono, a exposio e a
cessao da exposio aos nitratos (em trabalhadores cronicamente expostos) so
exemplos de agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional
relacionados com o desenvolvimento de IAM.
Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condies, o Infarto Agudo do
Miocrdio, aps estudo clnico e excluso das causas subjacentes mais evidentes, poder
ser considerado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de
risco, no conjunto de fatores de risco associados com sua etiologia.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.

A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela


constatao de que o diagnstico de infarto agudo do miocrdio, por s s insuficiente
para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognstico. Havendo sobrevida, e completado o tratamento que inclui a
reabilitao do desempenho cardiovascular e fsico, haver, eventualmente, alguma seqela
residual de disfuno ou deficincia produzida pela doena, por seu tratamento, ou por suas
complicaes.
Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta
da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia
causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na
quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:

Classe I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga,
dispnia ou dor anginosa.
Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz
sintomas.
Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a
atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas.
Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem
desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou
deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas,
doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica
da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou
deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de
mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?

Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de


relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
WAISSMANN, W. - O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de
Janeiro, 1993. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ].

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work
Environment and Health, 15: 165-79, 1989.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment
and Health, 15: 245-64, 1989
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.IV
Doena: COR PULMONALE (CRNICO) OU DOENA CARDIOPULMONAR
CRNICA
(Relacionados
com
o
Trabalho)
name="COR_PULMONALE__CRNICO__OU_DOENA_CARDIO">
Cdigo CID-10: I27.9
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Cor Pulmonale o acometimento (hipertrofia ou dilatao) do ventrculo direito, secundrio
hipertenso pulmonar causada por doenas do parnquima pulmonar e/ou da vasculatura
pulmonar (entre a origem da artria pulmonar no trio esquerdo at a entrada da veia
pulmonar no trio direito). O cor pulmonale agudo secundrio hipertenso pulmonar
aguda, geralmente causada por embolia pulmonar macia.
O exame clnico no um mtodo sensvel para o diagnstico de cor pulmonale,
especialmente em pacientes com DPOC. Achados sugestivos so o ingurgitamento jugular,
o edema de membros inferiores, a impulso sistlica paraesternal, um sopro de regurgitao
tricspide e o aumento do componente P2 da segunda bulha.
O paciente pode apresentar sinais de insuficincia respiratria (aguda ou crnica) e outros
sinais causados pela afeco primria (como o aumento do dimetro ntero-posterior do
trax no DPOC).
O diagnstico baseado em evidncias clnicas e eletrocardiogrficas e pode ser
confirmado por exames de imagem.
O eletrocardiograma (ECG) pode sugerir a presena de hipertrofia de ventrculo direito. As
alteraes mais freqentes so desvio do eixo do QRS para a direita, razo da amplitude
R/S em V1 > 1, razo da amplitude R/S em V6 < 1, aumento da amplitude da onda P em DII,
DIII e aVF e o padro S1Q3 ou S1S2S3.
A radiografia de trax pode ser normal ou mostrar dilatao da artria pulmonar, alm das
alteraes provocadas pela doena de base (como DPOC e pneumoconioses).
Outros exames que podem ser utilizados so a ecocardiografia, a cintilografia, a
ventriculografia e a ressonncia magntica.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A prevalncia do cor pulmonale crnico est ligada prevalncia da afeco primria.
uma complicao tardia da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), a sua principal
causa. O DPOC chega a estar presente em 65% das necrpsias em adultos do sexo
masculino e em 15% dos adultos do sexo feminino, nos pases ocidentais.

O cor pulmonale tambm uma complicao evolutiva das pneumoconioses graves,


principalmente a silicose.
Em trabalhadores silicticos, o cor pulmonale dever ser considerado como doena
relacionada ao trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou
ocupao - particularmente a exposio ocupacional a slica - pode ser considerada como
causa necessria. Se ela no existisse, seria pouco provvel que a doena se
desenvolvesse. Outrossim, os expostos slica tm grande probabilidade de desenvolver
DPOC, aumentando, portanto, a probabilidade de desenvolver cor pulmonale. Obviamente,
o tabagismo poder concorrer para o agravamento do processo, mas em expostos a poeiras
de slica, a exposio ocupacional permanecer como causa bsica.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de cor pulmonale, por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas cardio-vasculares, em bases objetivas, os critrios propostos
pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui
mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros
critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente,
porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas
quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal,
em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a
prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na
proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou
deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas
na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:

Classe I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga,
dispnia ou dor anginosa.
Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz
sintomas.
Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a
atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas.
Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem
desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.
Considerando que o cor pulmonale doena secundria a doena pulmonar, a disfuno
produzida pela doena de base tambm poder ser avaliada, alis, o paciente/segurado

deve ser avaliado como um todo, de forma integral. Para a avaliao da disfuno ou
deficincia respiratria, recomenda-se adotar os critrios propostos para as doenas
respiratrias, principalmente as pneumoconioses, causadoras freqentes do cor pulmonale
ou doena cardipulmonar. (Ver Protocolo 10.XIV)
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional

II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO


NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.V
Doena: PLACAS EPICRDICAS e/ou PERICRDICAS
Cdigo CID-10: I31.8

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A exposio crnica ao asbesto ou amianto pode ocasionar, entre outras patologias, o
aparecimento de placas fibrticas em tecidos mesoteliais, especialmente pleura, pericrdio,
peritnio, e epicrdio. Estas placas so vistas mais comumente na pleura.
As placas pericrdicas podem apresentar-se assintomticas ou como um sndrome de
constrio pericrdica ou pericardite constritiva.
Os sintomas (dispnia, edema perifrico, congesto heptica, ascite) so decorrentes do
aumento da presso de enchimento das cmaras cardacas.
A radiografia de trax pode mostrar congesto pulmonar, corao de tamanho normal a
moderadamente aumentado e as placas (quando h calcificao). Os melhores exames
para visualizao do espessamento pericrdico so a tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica. Outros exames que podem ser teis so o eletrocardiograma, e
ecocardiograma e as provas de funo heptica.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Em trabalhadores expostos a poeiras de asbesto ou amianto, a presena de placas
epicrdicas ou pericrdicas dever ser considerada como doena relacionada ao trabalho
do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou ocupao podem ser
considerados como causa necessria. Se a exposio ocupacional no existisse, seria
pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de placas epicrdicas e/ou pericrdicas (causadas pelo
asbesto/amianto) por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses
sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida
pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to
the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta
entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o
Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se, apenas, as pericardites e suas
complicaes, sem a especificidade da etiologia do amianto, que por s s, invariavelmente,
produz outras doenas, tambm. H necessidade, portanto, de avaliar o
trabalhador/segurado, como um todo, de forma integral, e no apenas por uma das 10
doenas relacionadas com a exposio ocupacional.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Ver Asbestose (J61.-) e Mesotelioma de Pleura e/ou de Peritneo e/ou de Pericrdio
(J45.-)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.VI


Doena: PARADA CARDACA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I46.-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Parada Cardaca o evento final de uma srie de quadros clnicos que, se medidas rpidas
e adequadas para restabelecer a ventilao e a circulao (ressuscitao crdio-pulmonar)
no so tomadas, resulta em leso cerebral irreversvel e morte.
O termo parada crdio-respiratria mais adequado para tratar o assunto e, como a
ressuscitao cerebral (retorno do paciente para o nvel de funo neurolgica pr parada)
o objetivo mais importante, tem sido proposto o termo ressuscitao crdio-pulmonarcerebral para as manobras de reanimao.

II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS


AGENTES PATOGNICOS
Como j dito, a Parada Crdio-Respiratria (PCR) o evento final de uma srie de quadros
clnicos. Assim, sua ocorrncia e distribuio esto ligadas incidncia/prevalncia da
patologia de base.
Vrias causas, cardacas e no cardacas, podem terminar em PCR. Entre elas destacamse: obstruo de vias areas, depresso respiratria por medicamentos, substncias
txicas, pneumopatias e convulses, embolia pulmonar, aspirao pulmonar, IAM, arritmias
cardacas, tamponamento cardaco, choques, distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos,
hipoglicemia, sndromes neurolgicas e eletrocusso.
Entre as substncias txicas cuja intoxicao grave pode cursar com parada crdiorespiratria esto os solventes, o monxido de carbono e outros agentes potenciais
causadores de arritmias cardacas (ver ARRITMIAS CARDACAS).
Trs mecanismos de parada cardaca podem ocorrer: fibrilao ventricular / taquicardia
ventricular sem pulso (FT/TV), atividade eltrica sem pulso (dissociao eletro-mecnica) e
assistolia.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso de parada cardaca, haver duas possibilidades: a da morte imediata, ou a da
reanimao. Esta poder ser acompanhada de seqelas diversas, mas principalmente do
sistema nervoso e da esfera mental e comportamental. A avaliao da disfuno ou
deficincia dever ser feita empregando os indicadores e critrios utilizados na(s) esfera(s)
comprometida(s).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?

Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da


doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.VII
Doena: ARRITMIAS CARDACAS (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I49.-

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Verso de 6/99

Arritmias Cardacas englobam uma srie de anormalidades da freqncia, da regularidade,


do local de origem do impulso cardaco ou um distrbio na conduo que causa uma
seqncia de ativao anormal.
Algumas arritmias cardacas podem ser assintomticas. As taquiarritmias podem manifestarse por palpitaes e por outros sintomas dependentes da repercusso hemodinmica que
ocasionam, podendo ocorrer hipotenso arterial, sncope e agravamento dos sintomas de
insuficincia cardaca congestiva e insuficincia coronariana.
As bradiarritmias sintomticas apresentam-se por sintomas ocasionados pela repercusso
hemodinmica que ocasionam.
Morte sbita cardaca pode ser uma forma de apresentao das arritmias.
O diagnstico de suspeio clinico, feito pelo exame clnico do aparelho cardiovascular, e
pode ser confirmado pelo ECG, pelo estudo eletrocardiogrfico contnuo de 12 ou 24h
(Holter), pelo estudo eletrocardiogrfico intermitente, pela prova de esforo (teste
ergomtrico) ou pelos estudos eletrofisiolgicos.
Outros exames especficos podem ser necessrios para definio da etiologia ou outros
aspectos do estado funcional do corao.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As arritmias cardacas podem ser encontradas em indivduos normais ou em cardiopatas.
Os fatores etiolgicos so divididos em: a)fatores cardacos locais: cardiopatia hipertensiva,
reumtica, aterosclertica, chagsica, congnita, orovalvular e miocrdica; b)distrbios de
outros rgos: do Sistema Nervoso Central (trauma crnio-enceflico, doena orgnica
cerebral, ansiedade, etc.), dos pulmes (DPOC levando a hipxia tissular), patologias
endcrinas (hipertireoidismo, mixedema, diabetes mellito pela associao com cardiopatia
aterosclertica), doenas gastrintestinais (levando a distrbios metablicos) e patologias
renais (com hipertenso arterial e distrbios do balano hidroeletroltico); c)fatores gerais:
estados toxicoinfecciosos, anemias, efeitos de medicamentos, distrbios hidroeletrolticos e
hipxia.
A incidncia/prevalncia das arritmias cardacas na populao difcil de determinar, dada a
variedade de subtipos de arritmias e suas possveis etiologias.
Em alguns grupos de pacientes, alguns subtipos de arritmias cardacas so estimados.
Assim, a taquicardia ventricular no sustentada ocorre em at 4% da populao geral, em
48% dos pacientes com infarto agudo do miocrdio nas primeiras 48h, em 20% a 60% dos
pacientes com cardiomiopatia dilatada idioptica, em 19% a 50% em pacientes com
cardiomiopatia hipertrfica e em 13% dos pacientes com prolapso da valva mitral.
Alguns casos de arritmias cardacas so conseqncia de cardiopatia per se e os
mecanismos de arritmognese podem ser: anormalidades na gerao do impulso cardaco,
anormalidades na conduo do impulso cardaco ou por uma associao destas.
Alguns casos de arritmia cardaca desencadeados por exposio a substncias txicas tm
mecanismos definidos.
A exposio ao monxido de carbono, provoca uma diminuio da capacidade do sangue
de transporte de oxignio e uma diminuio da liberao tecidual do oxignio, traduzida por
hipxia tissular, podendo esta desencadear, alm de isquemia ou infarto do miocrdio,

vrios tipos de arritmia como fibrilao atrial ou contraes atriais e ventriculares


prematuras.
A exposio ao gs arsina, alm de seu conhecido efeito hemoltico, possui efeito txico
cardaco direto, podendo desencadear distrbios de conduo, bloqueios atrio-ventriculares
de vrios graus e assistolia.
A exposio aguda aos nitratos orgnicos provoca vasodilatao generalizada com
conseqente hipotenso e taquicardia reflexa. Em pessoas expostas cronicamente, ocorre
uma adaptao compensatria do organismo, atravs de uma vasoconstrio arterial
compensatria mediada por ativao dos sistemas nervoso simptico e renina-angiotensina.
Se a exposio aos nitratos cessada, prevalece a ao compensatria, podendo ocorrer
isquemia miocrdica e uma variedade de arritmias.
Os solventes produzem seus efeitos cardiotxicos por dois mecanismos distintos,
dependendo da dose a que a pessoa foi exposta. Em baixas doses, estas substncias tm a
capacidade de sensibilizar o corao para os efeitos arritmognicos das catecolaminas.
Quando h altos nveis de exposio, os solventes podem deprimir a atividade do n sinusal
e tambm a conduo atrioventricular, podendo causar bradicardia sinusal, vrios graus de
bloqueio atrioventricular e parada cardaca.
A intoxicao por agrotxicos organofosforados e carbamatos, atravs da inibio da
enzima acetil-colinesterase, provoca acmulo de acetilcolina, podendo ocorrer taquicardia
(estimulao de receptores nicotnicos), bradicardia (estimulao de receptores
muscarnicos), alm de fibrilao atrial e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes.
As intoxicaes por antimnio, arsnico, cobalto e mercrio podem cursar com uma
variedade de distrbios de conduo, de repolarizao e do ritmo cardaco, causados por
efeito txico direto.
O chumbo pode causar hipertenso arterial, com posterior comprometimento da funo
cardaca (cardiomiopatia hipertensiva) e esta desencadear o aparecimento de arritmias. H
relatos de casos de miocardite na intoxicao aguda pelo chumbo, cursando com
bradicardia, distrbios de repolarizao e bloqueio atrioventricular.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de arritmias cardacas, por s s insuficiente para dar
uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Para as arritmias cardacas a AMA desenvolveu e publicou em seus Guides, a seguinte
classificao de disfuno ou deficincia:
Classe

1: O paciente assintomtico durante as atividades ordinrias, e arritmia


cardaca documentada por ECG; e no existe o registro de trs ou mais batimentos
ectpicos consecutivos ou perodo de assistolia maiores que 1,5 segundos, e tanto as
freqncias atriais e ventriculares so mantidas entre 50 e 100 batimentos por minuto; e

no existe evidncia de doena cardaca orgnica; ou o paciente recuperou-se de


cirurgia ou procedimento de cateterismo, para corrigir arritmia, e os critrios acima so
alcanados.
Classe 2: O paciente assintomtico durante as atividades ordinrias dirias, e arritmia
cardaca documentada por ECG; e ajuste moderado de dieta, ou uso de drogas, ou
marcapasso artificial so requeridos para prevenir sintomas relacionados a arritmia
cardaca; ou a arritmia persiste e existe doena cardaca orgnica; ou o paciente
recuperou-se de cirurgia ou de procedimento com cateterismo para corrigir arritmia, e os
critrios acima so alcanados.
Classe 3: O paciente tem sintomas apesar de dietoterapia ou uso de drogas ou de um
marcapasso artificial, e a arritmia documentada por ECG; e o paciente capaz de
levar uma vida normal e os sintomas devidos arritmia so limitados a palpitaes
infreqentes e a episdios de ausncia temporria, ou outros sintomas de dbito
cardaco temporariamente inadequado; ou, o paciente recuperou-se de cirurgia, de
procedimento de cateterismo, ou da colocao de desfibrilador cardioversor para tratar a
arritmia, e os critrios acima so alcanados.
Classe 4: O paciente tem sintomas devidos a arritmia cardaca bem documentada, que
so constantes e interferem com as atividades ordinrias da vida (classes 3 ou 4); ou o
paciente tem sintomas freqentes de dbito cardaco inadequado, documentado por
ECG, atribuvel a episdios freqentes de arritmia cardaca; ou o paciente continua a ter
episdios de sncope que so devidos arritmia ou tm grande probabilidade de serem
relacionados arritmia. Para o enquadramento nesta categoria de deficincia ou
disfuno, os sintomas devem estar presentes, apesar da dietoterapia, do uso de drogas
e de marcapasso artificial; ou o paciente recuperou-se de cirurgia, de procedimento de
cateterismo, ou de implantao de desfibrilador cardioversor, e continua a ter sintomas
que causam deficincia ou disfuno, como explicitado acima.
Nas arritmias que resultam de doena cardaca orgnica, a arritmia deveria ser avaliada
separadamente e o grau de sua deficincia ou disfuno deveria ser combinado com o grau
de disfuno estabelecido para a doena cardaca de base.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
PINHO, C. et al. - Alteraes cardiovasculares em motoristas de nibus. Revista Brasileira
de Sade Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.VIII


Doena: ATEROSCLEROSE e DOENA ATEROSCLERTICA DO CORAO
(Relacionadas
com
o
Trabalho)
name="ATEROSCLEROSE_e_DOENA_ATEROSCLERTICA_D">
Cdigo CID-10: 170.- e 125.1
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Aterosclerose o termo descritivo para as leses espessadas e endurecidas (placa
aterosclertica) das artrias musculares e elsticas mdias e grandes. Doena
Aterosclertica do Corao definida pela presena de aterosclerose nas artrias
coronrias.
As leses da aterosclerose ocorrem dentro da camada mais interna da artria, a ntima, e
so restritas a esta regio do vaso. So leses excntricas e, caso tornem-se
suficientemente grandes, podem ocluir total ou parcialmente a artria e portanto, o
suprimento vascular para um tecido ou rgo, resultando em isquemia ou necrose.
As artrias que mais comumente so afetadas pela doena aterosclertica so a aorta, as
artrias femoral, popltea e tibial, as artrias coronrias, as artrias cartida interna e
externa e as artrias cerebrais.
O quadro clnico depende da artria ou artrias obstrudas. O paciente pode apresentar
quadros clnicos como angina estvel, angina instvel ou infarto agudo do miocrdio, ataque
isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral isqumico, claudicao intermitente ou
gangrena de extremidades e infarto mesentrico.
O diagnstico de certeza feito pelo estudo angiogrfico. Indiretamente pode ser feito pela
utilizao de outros mtodos propeduticos como o ECG, o estudo seriado de enzimas (CKMB), o teste ergomtrico e a cintilografia miocrdica nos quadros de sndrome coronria
isqumica aguda e crnica; como a tomografia e a ressonncia magntica cerebral nos
quadros de sndrome vascular isqumica cerebral ou mesmo pela laparotomia exploradora
na isquemia mesentrica.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO
AGENTES PATOGNICOS

DOS PRINCIPAIS

Considera-se que a aterosclerose e a doena aterosclertica do corao so causadas por


um processo de natureza multifatorial, sem um fator individual necessrio ou suficiente para
ser causador da doena. Dentre estes fatores de risco, incluem-se: diabete mellito e baixo
colesterol HDL (com maior importncia no sexo feminino), tabagismo (particularmente
influente no sexo masculino, no cumulativo e perde seu efeito adverso pouco aps a
interrupo do hbito), obesidade ou ganho de peso (promove ou agrava todos os fatores
de risco aterognicos) e sedentarismo (predispe a eventos coronarianos em todas as
idades). O aumento da presso arterial e a hipertenso sistlica isolada so relevantes
fatores de risco em todas as idades e em ambos os sexos. Alm disto, os fatores genticos,
os nveis elevados de colesterol LDL, hipertrigliceridemia, e uso de contraceptivos orais so
importantes fatores de risco.
Estudos epidemiolgicos j demonstraram um risco relativo de morte por doena
coronariana at 5,6 vezes maior em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono, quando
comparados com populaes no expostas. Intervenes que reduziram a exposio ao

sulfeto de carbono conseguiram reduzir este risco. A causa de doena coronariana na


exposio ao sulfeto de carbono a aterosclerose.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de aterosclerose e doena aterosclertica do corao,
por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o
desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Havendo sobrevida, e completado o
tratamento que inclui a reabilitao do desempenho cardiovascular e fsico, haver,
eventualmente, alguma seqela residual de disfuno ou deficincia produzida pela doena,
por seu tratamento, ou por suas complicaes.
Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta
da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia
causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na
quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:

Classe I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga,
dispnia ou dor anginosa.
Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz
sintomas.
Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a
atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas.
Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem
desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou
deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas,
doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica
da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou
deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de
mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?

Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo


I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;

III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS


Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
WAISSMANN, W. - O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de
Janeiro, 1993. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ].
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work
Environment and Health, 15: 165-79, 1989.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of
the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment
and Health, 15: 245-64, 1989.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.IX
Doena: SNDROME DE RAYNAUD (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I73.0
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Sndrome de Raynaud um quadro clnico que se manifesta por crises de palidez e cianose
dos dedos, em resposta ao frio ou emoo e que, medida que a crise regride, estas
alteraes da colorao so substitudas por eritema. Quando o distrbio primrio,
denominado Doena de Raynaud e quando secundrio a uma outra doena ou causa,
denominado Fenmeno de Raynaud .
Em um episdio tpico, a Sndrome de Raynaud acomete todos os dedos, geralmente das
mos, e a palidez bem limitada ao nvel das articulaes metacarpofalangeanas (um
reflexo de espasmo das artrias digitais). Num estgio mais tardio durante a crise, a palidez
substituda por cianose.
O paciente pode ter sensaes de frio, dormncia e, ocasionalmente, de dor. Com o
reaquecimento, a cianose substituda por vermelhido intensa (hiperemia reativa) e o
paciente pode sentir formigamento e latejamento.
Mais comumente, somente as mos so afetadas, algumas vezes os ps e, mais raramente,
h acometimento do nariz, das bochechas, das orelhas e do queixo.
No episdios atpicos o comprometimento dos dedos pode ser assimtrico, com apenas um
ou dois dedos afetados. Em casos graves e progressivos, podem ocorrer alteraes trficas
e ulceraes aps alguns anos.
Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, comum a associao com a
acroostelise.

O diagnstico pode ser feito baseado no relato das crises, precipitadas por frio e aliviadas
com o aquecimento. Quando a descrio no clara, pode-se tentar a provocao da crise
mergulhando as mos em gua na temperatura de 10-15C. A exposio de todo o corpo
ainda mais sensvel, entretanto, um resultado negativo no exclui esta patologia.
A diferenciao entre Doena de Raynaud e Fenmeno de Raynaud secundrio baseia-se
na excluso de afeces que sabidamente causam o fenmeno secundrio. Uma histria
ocupacional cuidadosa necessria para excluir o Fenmeno de Raynaud secundrio a
pequenos traumatismos repetitivos ou exposio a substncias como o cloreto de vinila. A
ingesto de medicamentos tambm deve ser questionada.
A aglutinao ou coagulao intravascular deve ser suspeitada se, na fase de cianose, o
sangue no puder ser expelido dos vasos por presso e quando houver reas isoladas de
vermelhido medida que o episdio regride durante o aquecimento. A confirmao pode
ser feita pela deteco de crioaglutininas ou crioglobulinas no sangue do paciente.
Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, o radiografia pode mostrar
acroostelise associada.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A Doena de Raynaud (responsvel por 60% dos pacientes com este distrbio) pode surgir
em qualquer idade, mas mais comum que se torne clinicamente manifesta entre os 20 e
os 40 anos e muito mais comum em mulheres do que em homens.
A prevalncia, assim como o prognstico do Fenmeno de Raynaud (secundrio a outras
doenas ou causas) esto ligados prevalncia e evoluo da afeco primria.
No h mortalidade associada Doena de Raynaud e a morbidade baixa, limitada
perda de pores dos dedos em conseqncia de ulceraes e necessidade de
amputao (1%). Em 50% dos casos a Doena de Raynaud melhora e pode desaparecer
com o passar dos anos.
Como j dito, a causa mais comum da Sndrome de Raynaud a Doena de Raynaud.
Contudo, a comprovao da exposio ocupacional a vibraes localizadas (moto-serras,
marteletespneumticos e outras ferramentas manuais), ao cloreto de vinila (fabricao de
PVC) e ao frio (principalmente em regies frias e no trabalho com gua gelada),
caracterizam a natureza ocupacional da Sndrome de Raynaud.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?

Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o


agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;

A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,


ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
CARNICELLI, M.V.F. - Exposio ocupacional vibrao transmitida atravs das mos:
uma reviso sobre o distrbio vascular perifrico. Revista Brasileira de Sade Ocupacional,
22(82):35-44, 1994.
HADLER, N.M. - Vibration white finger revisited (Editorial). Journal of Occupational and
Environmental Medicine, 40(9):772-9, 1998.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 9.X
Doena: A name="ACROCIANOSE__e__ACROPARESTESIA">CROCIANOSE e
ACROPARESTESIA (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I73.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Acrocianose uma afeco caracterizada por cianose persistente da pele das mos e,
menos comumente, dos ps, associada a uma diminuio na temperatura da pele.
Acroparestesia a parestesia limitada s extremidades do corpo e que pode acompanhar
os casos de acrocianose secundria.
O diagnstico geralmente clnico deve ser diferenciado da Sndrome de Raynaud, da
obstruo arterial e da cianose sistmica.
Na Sndrome de Raynaud as alteraes de colorao da pele so episdicas, h palidez, o
acometimento limitado aos dedos e a pele seca. A acrocianose raramente produz
alteraes trficas e ulceraes.
A cianose secundria obstruo arterial afastada pela presena de pulsos normais e de
acometimento bilateral e simtrico.
A cianose sistmica afastada pela ausncia de saturao arterial de O 2 reduzida e pela
melhora em um ambiente quente ou com elevao do membro acometido.
Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, o radiografia pode mostrar
acroostelise associada.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Como afeco primria, a acrocianose muito mais comum em mulheres do que em
homens. A doena surge geralmente em adultos jovens ou pessoas de meia idade.
A alta incidncia desta afeco em pacientes com distrbios psiquitricos tem significado
desconhecido.
Como afeces secundrias, acrocianose e acroparestesia podem estar presentes em
algumas profisses com prevalncia aumentada.

A acrocianose primria uma patologia de causa desconhecida. O achado uma


vasoconstrio arteriolar (que causa uma reduo de fluxo explicando a cianose e
temperatura reduzida da pele), acompanhada de dilatao venosa secundria.
Acrocianose e acroparestesia secundria pode ser reconhecida em trabalhadores expostos
a pequenos traumatismos repetitivos, a vibraes localizadas, em trabalhadores expostos
ao cloreto de vinila e em trabalhos em baixas temperaturas. O mecanismo nestes casos
uma leso vascular e/ou neural provocada por trauma ou por efeito txico direto ou por
congelao.
Os pacientes com acrocianose possuem uma colorao ciantica persistente nas mos e,
menos comumente, os ps so afetados. Em alguns casos a cianose estende-se para
pores proximais dos membros. O acometimento geralmente bilateral e simtrico.
A pele fria e mida e, geralmente, no h palidez. A colorao azulada intensifica-se com
a exposio ao frio e converte-se para uma colorao violcea ou avermelhada com a
exposio ao calor.
A parestesia de extremidades pode estar presente, principalmente nos casos secundrios.
Geralmente no existem outros sintomas associados.
Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, comum a associao com a
acroostelise.
IIII - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?

Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e


aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade
laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
CARNICELLI, M.V.F. - Exposio ocupacional vibrao transmitida atravs das mos:
uma reviso sobre o distrbio vascular perifrico. Revista Brasileira de Sade Ocupacional,
22(82):35-44, 1994.

HADLER, N.M. - Vibration white finger revisited (Editorial). Journal of Occupational and
Environmental Medicine, 40(9):772-9, 1998.
ANEXO 10 - DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO QUE PODEM ESTAR
RELACIONADAS COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV-V.
VI.

Faringite Aguda (J02.9)


Laringotraquete Aguda (J04.2)
Rinite Alrgica (J30.3)
Rinite Crnica (J31.-)
Sinusite Crnica (J32)
VII-VIII.
Ulcerao ou Necrose do Septo Nasal e Perfurao do Septo Nasal (J34.0
e J34.8)
IX.
Laringotraquete Crnica (J37.1)
X.
Outras Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas: Asma Obstrutiva, Bronquite
Crnica Asmtica, Bronquite Obstrutiva Crnica, Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC) (J44.-)
XI.
Asma Ocupacional (J45.-)
XII.
Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo (J60)
XIII.
Asbestose (J61)
XIV.
Silicose (J62.8)
XV-XVIII. Pneumoconiose Devida a Outras Poeiras Inorgnicas: Beriliose, Siderose,
Estanhose, Pneumoconiose Devida a Outras Poeiras Inorgnicas Especificadas
(J63.-)
XIX.
Pneumoconiose Associada com Tuberculose (J65.-)
XX.
Doenas das Vias Areas Devidas a Poeiras Orgnicas Especficas: Bissinose,
Doenas das Vias Areas Devidas a Outras Poeiras Orgnicas Especficas (J66.-)
XXI.
Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeiras Orgnicas: Pulmo de
Fazendeiro (Agricultor, Granjeiro), Bagaose, Pulmo dos Criadores de Pssaros,
Suberose, Pulmo dos Trabalhadores de Malte, Pulmo os que Trabalham com
Cogumelos, Doena Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de
Umidificao do Ar, Pneumonites de Hiper- sensibilidade Devidas a Outras Poeiras
Orgnicas, Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgnica No
Especificada (J67.-)
XXII-XXV Afeces Respiratrias Devidas a Inalao de Produtos Qumicos, Gases,
Fumaas e Vapores: Bronquite e Pneumonite (Bronquite Qumica Aguda), Edema
Pulmonar, Sndrome da Disfuno Reativa das Vias Areas, Afeces
Respiratrias Crnicas (J68.-)
XXVI. Manifestaes Pulmonares Devidas a Radiao Ionizante: Pneumonite por Radiao,
Fibrose Pulmonar Conseqente a Radiao (J70.0 J70.1)
XXVII-XXVIII Derrame Pleural e Placas Pleurais (J90 e J92.-)
XXIX. Enfisema Intersticial (J98.2)
XXX.
Transtornos Respiratrios em Outras Doenas Sistmicas do Tecido Conjuntivo
Classificadas em Outra Parte: Sndrome de Caplan (J99.1)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.I
Doena: FARINGITE AGUDA (Angina Aguda, Dor de Garganta Relacionadas
com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J02.9
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Faringite Aguda qualquer inflamao aguda da faringe. Sob o ponto de vista clnico
possvel a diviso em amigdalite (quando somente a amgdala palatina est afetada);
faringite (quando apenas a parede posterior da faringe encontra-se comprometida);
adenoidite (quando apenas a amgdala farngica est envolvida); e angina, propriamente
dita, quando o processo global, atingindo tanto as amgdalas palatinas quanto a farngica
e parede posterior da faringe.
A queixa comum de dor de garganta, mais pronunciada deglutio. Em funo da
extenso do processo e de sua etiologia, outros sintomas podero estar presentes, como
sensao de ressecamento, calor e dor na faringe, prurido, queimao, e crises de tosse. O
exame fsico da orofaringe o passo inicial, aps a histria clnica. A faringe inteira (rino, oro
e hipofaringe) geralmente est envolvida no quadro. A mucosa fica vermelha e com o
aspecto brilhante.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As principais causas de faringite aguda so virais, bacterianas ou fngicas. Nos quadros de
angina, h que considerar as anginas especficas (tuberculose e sfilis), a angina diftrica e
a da febre tifide, e as anginas das hemopatias. As anginas virais so causadas por vrus
respiratrios (as mais comuns), adenovrus, herpes simples, vrus de Epstein-Barr,
coxsackievrus A (herpangina), e HIV. As bacterianas so por estreptococo do grupo A (as
mais freqentes), estreptococo do grupo C, furoespiroquetas de Vincent, Neisseria
gonorrhoeae, Arcanobacterium hemolyticum e Corynebacterium diphtheriae. As fngicas
so por Candida.
Na perspectiva da Medicina do Trabalho e da Patologia Ocupacional, h que se considerar
a possibilidade da produo de quadros de dor de garganta muito intensa, angina aguda
ou faringite aguda em trabalhadores expostos a gases e vapores custicos ou irritantes. O
bromo e o iodo, entre outros halogenados, exemplificam este grupo. Dependendo da
solubilidade dos gases ou vapores txicos e do tempo de exposio, efeitos similares
podero ocorrer em outras superfcies midas (conjuntiva ocular, mucosa nasal, laringe,
traquia, etc.), com os sintomas correspondentes. O bromo tem sido utilizado como gs
lacrimogneo, podendo produzir leses graves na rvore respiratria, principalmente em
ambientes confinados.
A ocorrncia destes quadros agudos em trabalhadores expostos, caracteriza tanto a
possibilidade de acidente do trabalho, como de doena relacionada com o trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, doenas em que o trabalho ou a ocupao
constituem causas necessrias. Sem elas, improvvel que o trabalhador desenvolvesse
esta doena, com as caractersticas descritas, e excludas as causas no ocupacionais.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;

O estudo do local de trabalho;


O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.II
Doena: LARINGOTRAQUETE AGUDA e LARINGO-TRAQUETE CRNICA
(Relacionadas
com
o
Trabalho)
name="LARINGOTRAQUETE_AGUDA__e__LARINGO_TRAQU">
Cdigo CID-10: J04.2 e J37.1
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Laringotraquete um termo geral para os processos inflamatrios agudos da laringe e da
traquia, geralmente de origem viral ou bacteriana. Na forma aguda, manifesta-se com
disfonia, dor na laringe e crises de tosse seca, que se agravam noite. Pode ocorrer
estridor, cornagem e tiragem.
laringoscopia mostra as cordas vocais vermelhas e edemaciadas. Dependendo da doena
subjacente - e este geralmente o caso das doenas causadas pela inalao de aerossis
irritantes e custicos - a mucosa farngea ou traqueal vizinha tambm pode est inflamada.
O Edema de Reinke (ou do espao de Reinke) poder ser um diagnstico diferencial
importante, e tem sido descrito em locutores profissionais de alta demanda, e em tabagistas.
Na laringotraquete crnica, os sintomas persistem por semanas ou meses, ao contrrio dos
processos agudos. Os sintomas incluem disfonia, a voz fica mais grave e, algumas vezes,
h tosse seca. A voz fica menos capaz de suportar estresse, h sensao de globo na
laringe, e necessidade de limpar a garganta, mas pouca ou nenhuma dor.
Estes quadros podem ser causados por toxinas exgenas, como fumaa de cigarro,
poluio atmosfrica, e as exposies ocupacionais a aerossis irritantes. A laringoscopia
mostra cordas vocais espessas e hiperemiadas, com bordas irregulares. H muco viscoso e
o restante da mucosa larngea muitas vezes mostra aspecto semelhante. O especialista
deve realizar microlaringoscopia e por biopsia, deve-se excluir doena maligna.
Os plipos de corda vocal (tumores benignos), com disfonia, afonia e crises de tosse,
podem constituir diagnstico diferencial importante.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A etiologia mais comum das laringotraquetes agudas viral (parainfluenza, vrus sincicial
respiratrio) ou bacteriana (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus).
Na perspectiva da Medicina do Trabalho e da Patologia Ocupacional, h que se considerar
a possibilidade da produo de quadros de laringotraquete aguda e crnica em
trabalhadores expostos a gases e vapores custicos ou irritantes. O bromo e o iodo, entre
outros halogenados, exemplificam este grupo. Dependendo da solubilidade dos gases ou
vapores txicos e do tempo de exposio, efeitos similares podero ocorrer em outras

superfcies midas (conjuntiva ocular, mucosa nasal, laringe, traquia, etc.), e pele, com os
sintomas correspondentes. O bromo tem sido utilizado como gs lacrimogneo, podendo
produzir leses graves na rvore respiratria, principalmente em ambientes confinados. O
tetrxido de smio (OsO4), conhecido tambm como cido smico, irritante bem
conhecido, produtor de laringotraquetes, sendo muito utilizado como catalisador, oxidante
e, em histologia e anatomia patolgica, como fixador e corante.
A ocorrncia destes quadros agudos em trabalhadores expostos, caracteriza tanto a
possibilidade de acidente do trabalho, como de doena relacionada com o trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, doenas em que o trabalho ou a ocupao
constituem causas necessrias, enquadramento tambm aplicvel ao caso das
laringotraquetes crnicas relacionadas com o trabalho. Sem elas, improvvel que o
trabalhador desenvolvesse esta doena, com as caractersticas descritas, e excludas as
causas no ocupacionais.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de laringotraquete aguda, por s s insuficiente para
dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo
do prognstico.
Contudo, dada a natureza aguda processo, a avaliao da deficincia ou disfuno somente
far sentido se se tratar da existncia de seqelas ou leses cronificadas, o que no se
espera que acontea neste processo. A cronificao poder interferir com o uso da voz.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?

Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e


aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.III
Doena: RINITE ALRGICA name="RINITE_ALRGICA"> (Relacionada com o
Trabalho)
Cdigo CID-10: J30.3
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Rinite uma doena inflamatria das mucosas nasais caracterizada pelos seus sintomas:
paroxismos de espirros; prurido do nariz, congesto nasal com obstruo total ou parcial do
fluxo de ar; e secreo nasal.
Do ponto de vista clnico as principais rinites so a rinite alrgica, a rinite vasomotora, a
rinite atrfica, a rinite eosinoflica no-alrgica (NARES), a rinite medicamentosa e a rinite
metablica.
A rinite alrgica pertence ao grupo de respostas tpicas da interface entre o ser humano e
seu ambiente. Por conseguinte, difcil fazer uma clara distino entre o que uma reao
normal e o que uma reao patolgica. A diferena seria em relao freqncia,
gravidade e durao dos sintomas. A rinite alrgica pode ser, tambm, classificada em rinite
alrgica perene, que ocorre geralmente nas concentraes urbanas e relacionada a
alergenos ambientais, caseiros ou de natureza ocupacional, e rinite alrgica sazonal, que
ocorre principalmente nos campos e vizinhanas e relacionada, geralmente, com os
plens.
A rinite alrgica de origem ocupacional pode ocorrer - o que mais freqente - em
trabalhadores que j tm rinite alrgica de outras etiologias e que encontram em seu
ambiente de trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a rinite
seria uma doena relacionada ao trabalho (Grupo III da Classificao de Schilling). A
segunda possibilidade, menos freqente, a manifestao de rinite alrgica ocupacional
sem histria prvia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da
Classificao de Schilling. Como o perfil alrgico ou atpico do trabalhador/paciente o
mesmo, ambos os quadros devem ser considerados equivalentes para fins prticos.
O quadro clnico caracteriza-se por paroxismos de espirros; congesto nasal com obstruo
total ou parcial do fluxo de ar (principalmente noite quando o paciente se deita ); secreo
nasal serosa ou mucosa, mais ou menos constante, drenagem ps-nasal. Nos perodos
crticos ocorre lacrimejamento, irritao ocular, sensao de ardor e/ou prurido no nariz e
garganta, cefalia e indisposio fsica.
Nos olhos podem ser observadas pregas nas plpebras inferiores, causadas pelo edema e
pela frico, hiperemia das conjuntivas e lacrimejamento. A respirao pela boca comum.
Ao exame da mucosa nasal, esta se encontra plida ou arroxeada, geralmente mida, com
secreo que varia de fina e serosa a espessa. Pode haver formao de plipos,
decorrentes de alteraes degenerativas da prpria mucosa nasal.
A caracterizao diagnstica da rinite alrgica relacionada com o trabalho baseia-se, em
primeiro lugar, na caracterizao de rinite alrgica, e em segundo, na sua etiologia
profissional.
A histria ocupacional deve incluir exposio a alergenos ocupacionais como cromo, nquel,
poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal, entre outros (vide Quadro II, a seguir). O
mdico deve ter acesso aos nomes dos produtos utilizados no trabalho e as fichas
toxicolgicas completas. Pede-se ao paciente/trabalhador para fazer uma lista com todas as
substncias utilizadas e trazer os rtulos dos produtos. Uma pesquisa junto ao fabricante ou
fornecedor pode facilitar a obteno da ficha toxicolgica do produto suspeitado.
A periodicidade dos sintomas e a identificao dos elementos desencadeantes ou
precipitantes so importantes para caracterizar a etiologia ocupacional da rinite alrgica.
Pede-se ao trabalhador para anotar durante a semana, os dias e a hora de suas crises de
rinite (manifestao clnica predominante), o lugar, a atividade e o produto desencadeante.

A contagem de eosinfilos no sangue perifrico e a dosagem do nvel srico de IgE


mostram-se elevadas em 30 a 40% dos pacientes, mas no parmetros especficos que
permitam ser utilizados para fins diagnsticos.
O esfregao nasal, a citologia e histologia podem levar diferenciao de rinites infecciosas
(predominncia de neutrfilos) e alrgicas (predominncia de eosinfilos).
A radiografia simples dos seios nasais pode mostrar opacificao grosseira e espessamento
da mucosa dos seios maxilares, frontais e esfenoidais. Os falsos positivos e negativos so
encontrados com freqncia.
Os testes cutneos e de provocao intranasal devem ser feitos por alergistas. Podem
confirmar a doena e ajudar a identificar os alergenos especficos, mas tm baixa
especificidade. Os primeiros so baratos, pouco invasivos, rpidos e considerados
obrigatrios para o diagnstico dos fatores alrgicos associados rinite, porm carecem de
uma utilizao mais acessvel nos servios pblicos do sistema de sade.
A histria sem os testes pode ser questionada e os testes positivos sem histria clnica
indicam sensibilizao, no necessariamente doena clnica.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A rinite alrgica, no ocupacional, uma das doenas mais comuns. Sua prevalncia em
pases europeus alcana 10 a 20% da populao adulta.
A rinite alrgica relacionada com o trabalho, bem como a asma ocupacional, tem sido, mais
freqentemente descrita em trabalhadores expostos aos seguintes agentes patognicos:
Carbonetos metlicos de tungstnio sinterizados
Cromo e seus compostos txicos
Poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal
Acrilatos
Aldedo frmico e seus polmeros
Aminas aromticas e seus derivados
Anidrido ftlico
Azodicarbonamida
Carbetos de metais duros: cobalto e titnio
Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana
Furfural e lcool furfurlico
Isocianatos orgnicos
Nquel e seus compostos
Pentxido de vandio
Produtos da pirlise de plsticos, cloreto de vinila, teflon
Sulfitos, bissulfitos e persulfatos
Medicamentos: macroldeos; ranetidina ; penicilina e seus sais; cefalosporinas
Protenas animais em aerossis
Outras substncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.)
Outras substncias qumicas sensibilizantes da pele e das vias respiratrias
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de rinite alrgica por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Contudo, dada a natureza alrgica do processo, o enfoque da deficincia ou disfuno
reside essencialmente nas limitaes que os pacientes tm de exporem-se a determinados
alergenos, freqentemente a muitos alergenos ao mesmo tempo. Outrossim, a rinite alrgica
pode ocorrer simultaneamente com processos de asma, dermatite de contato alrgica e/ou
conjuntivites, ampliando o espectro das deficincias ou disfunes.
Apesar da importncia deste problema, principalmente quando relacionado com o trabalho,
praticamente no se utilizam critrios objetivos de avaliao da disfuno, em outros pases.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA


Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
MARTINS, S. - Manual de Alergia. So Paulo, Andrei Editora, 1996. 474 p.
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Ns 10.IV e 10.V
Doena: RINITE CRNICA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J31.0
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Rinite uma doena inflamatria das mucosas nasais caracterizada pelos seus sintomas:
paroxismos de espirros; prurido do nariz, congesto nasal com obstruo total ou parcial do
fluxo de ar; e secreo nasal.

Do ponto de vista clnico as principais rinites so a rinite alrgica, a rinite vasomotora, a


rinite atrfica, a rinite eosinoflica no-alrgica (NARES), a rinite medicamentosa e a rinite
metablica.
No conceito de rinite crnica (CID J31.0) esto includas a ozena, a rinite crnica
atrfica, a rinite crnica granulomatosa, a rinite crnica hipertrfica, a rinite crnica
obstrutiva, a rinite crnica purulenta, a rinite crnica ulcerada e a rinite crnica sem
outra especificao.
Dentre estes nomes e conceitos um tanto superpostos e s vezes confusos, destaca-se,
pelo interesse em Patologia do Trabalho, a rinite crnica ulcerada ou ulcerosa, que pode
ser definida como um dos resultados da ao local de aerossis irritantes, produtores de um
processo inflamatrio crnico, caracterizado clinicamente por rinorria sanguinolenta,
ardncia e dor nas fossas nasais. Os processos inflamatrios crnicos da mucosa nasal de
regra so secundrios a rinites agudas subentrantes ou mal cuidadas, causas locais que
perturbem a drenagem normal das fossas nasais, a manifestaes nasais alrgicas,
poluio atmosfrica e ao exerccio de profisses em ambiente onde haja inalao
permanente de substncias irritantes.
A caracterizao da rinite crnica ulcerosa essencialmente rinoscpica. Podem ser
observados edema, ulceraes, crostas e eventualmente hemorragias ativas. As ulceraes
podem evoluir para necrose e perfurao do septo nasal, quadro muito conhecido entre os
trabalhadores de galvanoplastia expostos ao cromo. (Ver Protocolo 10.VII).
O diagnstico de rinite crnica ulcerosa relacionada com o trabalho feito atravs da
histria ocupacional, exame clnico e rinoscpico.
Deve-se fazer diferenciao com o uso de drogas inalatrias (cocana, principalmente),
quadro de prevalncia crescente, e tambm com as outras causas de rinite crnica: rinites
agudas subentrantes ou mal cuidadas, causas locais que perturbem a drenagem normal das
fossas nasais, manifestaes nasais alrgicas, poluio atmosfrica, doenas sistmicas
(diabete, insuficincia heptica, avitaminose, deficincias imunitrias).
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A rinite crnica relacionada com o trabalho, tem sido, mais freqentemente descrita em
trabalhadores expostos aos seguintes agentes patognicos:
Arsnio e seus compostos arsenicais
Cloro gasoso
Cromo e seus compostos txicos
Gs flor e fluoreto de hidrognio
Amnia
Anidrido sulfuroso
Cimento
Fenol e homlogos
Nvoas de cidos minerais
Nquel e seus compostos
Selnio e seus compostos
Em trabalhadores expostos, a rinite crnica, excludas outras causas subjacentes, no
ocupacionais, deve ser enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doenas
em o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem elas, seria improvvel

que os trabalhadores desenvolvessem esta doena, com as caractersticas clnicas


descritas.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de rinite crnica por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida
pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to
the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta
entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o
Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se:
os transtornos do olfato,
os transtornos respiratrios por estenose nasal,
as leses mutilantes e perdas de substncia,
e a rinorria, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, pstratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus
mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas), como,
eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade
profissional.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?

Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?


Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.VI


Doena: SINUSITE CRNICA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J32.-

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Verso de 6/99

Sinusite a inflamao dos seios paranasais, devida a infeces causadas por vrus,
bactrias ou fungos, ou por reaes alrgicas, de curso agudo ou crnico. Dependendo de
sua localizao, ela pode ser sinusite frontal, sinusite maxilar, sinusite etmoidal, sinusite
esfenoidal, sinusite de localizao combinada, ou pansinusite.
O diagnstico clnico de sinusite baseado em alguns critrios maiores: secreo nasal,
secreo ps-nasal e tosse noturna (principalmente em crianas) e em critrios menores:
facialgias e cefalias (as sinusites frontais originam dor na regio frontal e dor irradiada para
as regies temporal e occipital; as sinusites maxilares originam dor na face e dor irradiada
para as regies orbitria ou retro-orbitria e dor irradiada para as regies parietal e cervical
superior; as sinusites esfenoidais podem originar dor em todas as regies laterais e
posteriores e coluna cervical); obstruo nasal, febre, cacosmias, halitose, fadiga, mal-estar
e pigarros.
A confirmao do diagnstico clnico obtida pelo exame das cavidades nasais e farngica e
pelos exames radiogrficos (radiologia convencional mostrando nvel lquido ou velamento
ou espessamento mucoso preenchendo 50% ou mais do seio, ou tomografia
computadorizada indicando qualquer tipo de alterao da mucosa de revestimento das
cavidades paranasais).
A classificao das sinusites em agudas, subagudas e crnicas fundamental, em funo
das implicaes etiolgicas e da orientao teraputica.
As sinusites crnicas tm durao acima de trs meses, So comumente ocasionadas por
anaerbios, contudo h necessidade de cultura e antibiograma para identificao do
patgeno em todos os casos.
As sinusites crnicas relacionadas com o trabalho, podem ser causadas ou agravadas por
substncias qumicas irritantes, exemplificadas pelos halgenos bromo e iodo, porm no
restritas a eles.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Para a correta compreenso da natureza ocupacional da sinusite crnica, isto , e por que
ela pode ser relacionada com o trabalho, faz-se necessrio conhecer o mecanismo
fisiopatolgico das sinusites em geral, para em seguida identificar os fatores de risco mais
comumente associados ao seu desencadeamento.
Consideram os especialistas que a fisiopatologia das sinusites pode ser dividida em quatro
estgios:
a) Estgio Inicial: a mucosa reage, formando transudato e assim estimulando a produo de
muco, com a finalidade de eliminar os agentes agressores.
b) Estgio de obstruo ostial: a congesto e o edema decorrentes da agresso podem
determinar a obstruo dos stios de drenagem, propiciando a reteno das secrees e
conseqente deficincia na aerao. A diminuio das concentraes de oxignio e
acmulo de dixido de carbono transformam o ambiente intra-sinusal, tornando-o favorvel
para o desenvolvimento de bactrias, principalmente anaerbias. nesta fase que se
desenvolve a doena do complexo ostiomeatal que pode levar o processo cronicidade.
c) Estgio bacteriano: ocorre grande crescimento bacteriano, favorecido pelas condies
locais: falncia do sistema imune local e estase mucociliar. O organismo envia para a regio
grande nmero de neutrfilos e haver o aparecimento de secreo purulenta.

d) Estgio crnico: se a infeco se prolongar, as caractersticas do processo crnico


estaro cada vez mais evidentes, sendo expressadas por espessamento da mucosa, que
iro agravar ainda mais a obstruo nasal.
Os seguintes fatores de risco so importantes no desencadeamento das sinusites:
Alteraes da respirao nasal (atresia coanal, desvios do septo nasal, corpos
estranhos, tumores, etc.), e obstruo dos stios.
Infeces das vias areas superiores, freqentes e repetidas.
Defeitos do transporte mucociliar.
Doenas consuptivas gerais como diabetes, colagenoses, septicemia, AIDS, etc.
Uso de vasoconstritores tpicos nasais, principalmente em adolescentes que praticam
esportes e em mulheres grvidas.
Uso e abuso de drogas como maconha, cocana, cola de sapateiro, etc.
Irritantes caseiros, como inseticidas, detergentes e tintas.
Irritantes como a fumaa de cigarro
Irritantes presentes no ambiente de trabalho.
Os mais conhecidos irritantes de natureza ocupacional so o bromo e o cloro, porm a lista
de outros irritantes tem sido constantemente ampliada.
Com esta compreenso, entende-se que a sinusite crnica relacionada com o trabalho, uma
vez feitos os diagnsticos diferenciais e analisados (ou excludos) outros fatores de risco,
no ocupacionais, poder ser enquadrada, em trabalhadores expostos, como doena
relacionada com o trabalho, Grupo II da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a
ocupao podem desempenhar o papel de fator de risco contributivo ou adicional, na
etiologia multicausal da sinusite crnica.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de sinusite crnica por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida
pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to
the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta
entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o
Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valoriza-se, apenas, a sinusite crnica pstraumtica (ps-acidente de trabalho com leso ssea crnio enceflica).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;

O estudo da organizao do trabalho;


Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ARRAIS, A. - Doenas do nariz e seios paranasais. In: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A. &
VALLE, J.R. (Ogs.) - Atualizao Teraputica. 19a. ed. So Paulo, 1999. p. 1258-64.
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Ns 10.VII e 10.VIII
Doena: ULCERAO OU NECROSE DO SEPTO NASAL (J34.0) e PERFURAO
DO SEPTO NASAL (J34.8) (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigos CID-10: J34.0 e J34.8
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A ulcerao do septo nasal pode ser definida como um dos resultados da ao local de
aerossis irritantes, produtores de um processo inflamatrio crnico, que pode ser
acompanhado por secreo sanguinolenta, ardncia e dor nas fossas nasais, mas
freqentemente cursa assintomtica. Pode evoluir para a perfurao do septo.
Freqentemente um achado ocasional ao exame clnico e rinoscpico.
A ulcerao do septo nasal uma fase evolutiva da ao dos agentes irritantes sobre a
mucosa nasal. Precede a perfurao e ocorre na cartilagem do septo nasal devido
principalmente aos seguintes fatores:
vascularizao deficiente da mucosa que reveste a cartilagem do septo;
suscetibilidade individual;
higiene pessoal precria;
presena de aerodispersantes irritando a mucosa;
concentrao do agente patognico em nveis excessivos.
O cromo e seus compostos so irritantes para as vias areas superiores e podem ter ao
sensibilizante.
O tempo de exposio um dos fatores responsveis pelo aparecimento da perfurao. A
maioria dos casos ocorreram com 3 anos de exposio, mas j foram descritos tempos to
curtos como 3 meses, refletindo nveis de exposio excessivamente elevados e alta
suscetibilidade a este efeito txico.
A ulcerao manifesta-se com rinorria e epistaxes, podendo ser confundida com resfriado.
Ao exame rinoscpico, a ulcerao aparece revestida por crosta hemtica ou sero-

hemorrgica. O paciente/trabalhador pode desconhecer que tem o quadro, sendo um


achado ocasional ao exame fsico.
Quando ocorre a perfurao pode aparecer dificuldade para pronunciar as palavras,
produzindo um som do tipo assobio pelo nariz. O aumento do orifcio faz desaparecer este
assobio. Geralmente no h dor.
A caracterizao da perfurao essencialmente clnica e rinoscpica. A perfurao
costuma ser regular, arredondada e coberta de muco ou crosta de sangue. O achado pode
ser simultneo com ulceraes crnicas que podem ser consideradas outro momento da
mesma histria natural.
As leses podem se estender at a juno do septo com o etmide e, posteriormente com o
vomer. De modo geral no ocorre comprometimento das partes sseas.
O diagnstico feito com base na histria clnica e ocupacional e exame fsico, incluindo
rinoscopia direta.
O diagnstico diferencial deve ser feito com inalao de drogas e, em regies endmicas,
com leishmaniose e hansenase.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A ulcerao e a perfurao de septo nasal, de origem ocupacional, tem sido descrita em
trabalhadores expostos aos seguintes agentes patognicos:
Arsnio e seus compostos arsenicais
Cdmio ou seus compostos
Cromo e seus compostos txicos
Solues e aerossis de cido Ciandrico e seus derivados
Seu diagnstico em trabalhadores expostos, excludas outras causas no ocupacionais,
leva ao enquadramento no Grupo I da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de ulcerao ou necrose ou perfurao do septo nasal
por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o
desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida
pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to
the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta
entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o
Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se:

os transtornos do olfato,
transtornos respiratrios, se houver,
as leses mutilantes e perdas de substncia,
e a rinorria, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, pstratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus
mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas), como,
eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade
profissional. Eventuais danos estticos podero, outrossim, ser valorizados em outros
ngulos da Medicina do Seguro e da legislao. Alguns consideram a perfurao de septo
apenas como estigma profissional, e no doena (desqualificao com a qual no
concordamos).
Em trabalhadores de galvanoplastias, estas doenas devem, tambm, chamar a ateno do
mdico-perito questo da sobre-exposio ocupacional ao cromo, conhecido cancergeno,
com ao em outros rgos.(A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona 10
doenas produzidas pelo cromo, qualificando-as como relacionadas com o trabalho).
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma


atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
GOMES, E.R. - Leses produzidas por agentes qumicos nas indstrias de galvanoplastia.
Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 11(42): 78-80, 1983.
SETTIMI, M.M. et al. - Trabalho em galvanoplastia: riscos, patologia e preveno. In:
COSTA, D.F. et al. (Orgs.) - Programa de Sade dos Trabalhadores: A Experincia da Zona
Norte. Uma Alternativa em Sade Pblica. So Paulo, Hucitec, 1989. p. 243-66.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.IX
Doena: LARINGOTRAQUETE CRNICA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J37.1
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
(Ver Protocolo n 10.II).

II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS


AGENTES PATOGNICOS
Bromo. (Ver Protocolo 10.II)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.X
Doena:
OUTRAS
DOENA
name="OUTRAS_DOENAS_PULMONARES_OBSTRUTIVAS_CR">S PULMONARES
OBSTRUTIVAS CRNICAS: Asma Obstrutiva, Bronquite Crnica Asmtica,
Bronquite Obstrutiva Crnica, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)
(Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J44.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A bronquite crnica definida pela presena de tosse crnica com produo de escarro,
persistente por pelo menos 3 meses no ano, durante pelo menos 2 anos consecutivos, em
indivduos nos quais outras causas de tosse crnica foram excludas (tuberculose, cncer
pulmonar, insuficincia cardaca congestiva).
O termo doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC - refere-se ao espectro de
enfermidades respiratrias crnicas caracterizadas por limitao do fluxo areo, produo
de escarro, dispnia, broncoespasmo. O termo DPOC freqentemente utilizado de uma
forma mais flexvel para referir-se a pacientes com enfisema e bronquite crnica. O
tabagismo uma causa freqente, comumente associada e difcil de ser distinguida. Pode
levar tanto ao enfisema quanto a bronquite. Estes, apesar de terem substratos anatmicos
distintos, do ponto de vista teraputico comportam-se como uma nica entidade.
Habitualmente esto presentes no mesmo paciente, podendo predominar sintomas de uma
ou outra. O enfisema no ser objeto de discusso deste captulo.
A exposio longa e continuada a irritantes da rvore respiratria leva ao aumento das
glndulas mucosas, hipertrofia das fibras musculares e inflamao da parede brnquica.
Ocorre, portanto, uma diminuio do fluxo areo. No bronqutico coexistem atividade ciliar
reduzida e hipersecreo das glndulas mucosas, aumentando a possibilidade de infeces
pulmonares.
A histria clnica pode revelar tosse crnica, expectorao, chieira e dispnia progressiva.
Freqentemente os sintomas iniciais no so percebidos, e o indivduo pode relacionar o
seu incio a uma infeco aguda. As infeces respiratrias so recorrentes. Se o paciente
tabagista, associam-se os sintomas do enfisema, podendo apresentar fraqueza,
emagrecimento, insnia ou sonolncia, distrbios de personalidade, cefalia matinal,
indicativos de alteraes dos gases sangneos.
O exame fsico pobre no incio, e a ausculta pulmonar pode revelar sibilos. Pode-se
observar dispnia progressiva, e esforo respiratrio com utilizao de musculatura
acessria, em fases avanadas.
O diagnstico feito pela histria clnica e achados no exame fsico, que pela gravidade
indicam o estgio evolutivo da doena. Deve-se obter a histria ocupacional, verificando
exposio aos agentes etiolgicos mencionados abaixo.
Os exames complementares podem mostrar os seguintes achados:

Radiografia de trax: excluir outras patologias. Revela espessamento da parede


peribrnquica.
Espirometria: diminuio do VEF1 e da CVF
Capacidade de difuso de CO2: ocorre diminuio.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A principal causa de bronquite crnica o tabagismo, o qual se estima ser responsvel por
80 a 90% dos casos. A poluio atmosfrica em reas urbanas com alta densidade
industrial tem sido apontada como causa da doena, cuja prevalncia na populao geral
tem sido estimada em torno de 5%. Inquritos domiciliares mostram taxas de prevalncia de
cerca de 15% em homens e 8% em mulheres.
Vrios estudos clnicos e epidemiolgicos evidenciam que a exposio ocupacional a
poeiras de carvo mineral, como a poeiras de slica - entre outros agentes patognicos
ocupacionais - levam a um aumento na prevalncia da bronquite crnica em trabalhadores
expostos. O tabagismo parece atuar de forma aditiva (e no sinrgica) no desenvolvimento
da doena.
O quadro a seguir amplia a lista de agentes patognicos relacionados com a produo de
bronquite crnica em trabalhadores ocupacionalmente expostos:
Cloro gasoso
Exposio ocupacional poeira de slica livre
Exposio ocupacional a poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal
Amnia
Anidrido sulfuroso
Nvoas e aerossis de cidos minerais
Exposio ocupacional a poeiras de carvo mineral
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos a estes agentes patognicos, o diagnstico
de bronquite crnica relacionada com o trabalho poder ser feito, enquadrando a doena no
Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser
considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a
etiologia multicausal da bronquite crnica. Em trabalhadores tabagistas, haver uma soma
de fatores de risco, onde, em casos individuais, tornar-se- difcil e intil tentar estimar a
magnitude da frao etiolgica atribuvel ao tabagismo, bem como a frao etiolgica
atribuvel exposio ocupacional a agentes patognicos reconhecidos.
Alguns estudos epidemiolgicos tm tentado estimar o risco atribuvel ocupao, excluindo
outros fatores de risco competitivos ou variveis de confundimento, como o tabagismo.
Contudo, em casos individuais este exerccio impossvel, principalmente na perspectiva
mdico-legal. Deve predominar o conceito de fator de risco contributivo, adicional, suficiente
para caracterizar relao de causalidade. Como em outras doenas do Grupo II de Schilling,
o nexo da bronquite crnica com o trabalho ser epidemiolgico, de natureza probabilstica,
principalmente quando as informaes sobre as condies e os ambientes de trabalho,
adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as evidncias
epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.

Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,


fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de doena obstrutiva crnica, por s s insuficiente
para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo.
Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados
internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem
de Servio N 609, de 5/08/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno,
e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser
utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses,
feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os
valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996
(publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so
recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da
repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala
de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de
exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande
escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que
foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise
so clnicos (dispnia) e funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?

Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o


agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;

A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,


ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
ALGRANTI, E. - Doenas respiratrias associadas minerao de carvo - Estudo de uma
coorte de 5 anos. So Paulo, 1991. [Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da USP].
CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho
respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, n especial): 157-64, 1994.
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,
A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W.
B. Saunders, 1995. 642 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMETRI
A
CVF
(% do previsto)

I
SEM
DISFUN
O

Ausente

II
DISFUN
O LEVE

III
DISFUN
O
MODERAD
A
Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade
ou
subindo
lance
de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores,
ou mesmo
em repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

60-69

41-59

< ou = 40

Andando
rpido
no
plano
ou
subindo
ladeira
devagar

IV
DISFUN
O GRAVE

> LI nl

VEF1/CVF%
(% do previsto)
DIFUSO
DL CO

> 70

(% do previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(% do previsto)
L/min
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996)
LI = Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XI
Doena: ASMA OCUPACIONAL name="ASMA_OCUPACIONAL">
Cdigo CID-10: J45.-

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Asma uma doena crnica das vias areas, caracterizada por:
Obstruo ao fluxo areo reversvel (embora no completamente em alguns pacientes)
espontaneamente ou com tratamento.
Inflamao na qual muitas clulas tm um papel importante, em particular mastcitos e
eosinfilos.
Aumento da reatividade das vias areas a uma variedade de estmulos - hiperresponsividade brnquica (HRB).
Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente
noite e pela manh ao acordar.
Na definio de asma, vrios pontos-chaves merecem destaque:
Asma, seja qual for sua gravidade, uma doena inflamatria crnica das vias areas, o
que tem implicaes para sua preveno, diagnstico e manejo.
A inflamao associa-se com mudanas na hiper-responsividade das vias areas,
limitao ao fluxo areo, sintomas respiratrios e cronicidade da doena.
A limitao ao fluxo areo deve-se broncoconstrio aguda, edema, formao de
tampes de muco e remodelamento.
Atopia, a predisposio gentica para o desenvolvimento de resposta mediada por IgE a
aeroalrgenos comuns, o fator predisponente identificvel mais forte para o
desenvolvimento de asma. (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998)
Asma ocupacional a obstruo varivel das vias areas, induzida por agentes inalveis,
particulares a um dado ambiente de trabalho, na forma de gases, vapores ou fumos. (II
Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998)
Pode ser classificada em duas categorias: asma ocupacional propriamente dita,
caracterizada por limitao varivel do fluxo de ar e/ou hiper-responsividade brnquica,
desencadeadas no local de trabalho e no por estmulos externos, e asma agravada pelo
trabalho, que ocorre em indivduos previamente asmticos que agravada por irritantes
presentes no local de trabalho.
A asma ocupacional pode ocorrer em indivduos com asma preexistente ou asma
concorrente, aps exposio ocupacional.
Os mecanismos descritos na asma ocupacional so:

Broncoconstrio reflexa: ao direta de partculas sobre a parede brnquica. Ocorre em


indivduos com hiperreatividade brnquica ou com asma prvia.
Broncoconstrio inflamatria: exposio a irritantes presentes no ambiente de trabalho
levaria a inflamao das via areas, acompanhada de hiper-reatividade brnquica. H
controvrsia em relao a estes casos que seriam considerados sndrome de disfuno
reativa das vias areas.
Broncoconstrio farmacolgica: alguns agentes atuariam como agonistas farmacolgicos.
Ex.: organo fosforados, por inibio da acetil colinesterase.
Broncoconstrio imunolgica: o tipo mais comum, mediado por IgE. O alergeno liga-se
IgE, que em contato com mastcitos e basfilos libera mediadores inflamatrios
(histamina, prostaglandina,
leucotrienos) e
quimiotxicos responsveis por
broncoconstrio.
Os sintomas principais so: dispnia, tosse, sibilncia, respirao curta, opresso torcica,
produo de secreo em pequena quantidade. Deve-se pensar em asma ocupacional para
todo caso inicial em adultos.
O diagnstico de asma ocupacional inclui o diagnstico de asma, e a relao entre asma e
trabalho. A histria ocupacional revela relao entre a exposio e os sintomas. O
broncoespasmo pode ser imediato, ao final da jornada ou noturno. O questionamento de
sintomas durante os fins de semana, frias e fora da jornada de trabalho pode ser til.
Entretanto muitos pacientes apresentam componente inflamatrio, que leva semanas para
regredir sendo que outros podem nunca mais deixar de ser asmticos. Isto deve ser
considerado na explorao diagnstica.
O principal exame complementar para o diagnstico a curva de peak flow, descrito a
seguir.
Exames complementares:
Radiografia de trax: exclui outras patologias, e diagnostica infeces concomitantes.
Espirometria: d o diagnstico de asma e deve ser feita inicialmente em todos os
pacientes com suspeita da doena. H diminuio do VEF 1. Pode ser feita no local de
trabalho para medies seriadas de curta durao, porm no prtico.
Radiografia de seios da face: para afastar sinusite.
Curva de peak flow: melhor mtodo para estabelecimento do nexo causal. Deve ser feito
pelo trabalhador durante o trabalho e fora dele. Se possvel, avaliar por duas semanas no
trabalho, e por mais duas semanas fora dele. Algumas vezes, este tempo de afastamento
ser insuficiente para obter uma melhora na curva. A fidelidade do registro dos valores
anotados pelo paciente criticvel, visto que passvel de incorrees e manipulaes.
Outros fatores que interferem so: o uso espordico de medicaes como corticosterides
e broncodilatadores e aqueles sujeitos a exposies intermitentes. Estas variveis devem
ser consideradas na interpretao dos resultados.
Testes de provocao brnquica: podem ser feitos com agentes inespecficos ou com
agentes suspeitos, de difcil padronizao. Devem ser feitos em ambiente hospitalar, com
rpido acesso a medidas de ressuscitao. Normalmente so feitos em instituies de
pesquisa.
Testes cutneos: ajuda a identificar o indivduo atpico, o que ajuda na investigao.
Podem ser feitos com baterias padro ou agentes especficos. Indicam que houve
sensibilizao, mas no so indicadores definitivos da etiologia da asma ocupacional.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS

No Reino Unido, a asma ocupacional corresponde a 26 % de todas as doenas profissionais


respiratrias. No Japo, estima-se que 15 % de todos os adultos asmticos tm asma
ocupacional. A prevalncia de asma ocupacional varia na dependncia do agente. Foram
descritas prevalncias de 50 a 60 % em trabalhadores expostos a enzimas proteolticas e 4
% em trabalhadores expostos ao cedro vermelho. Variaes na prevalncia decorrem das
propriedades reativas inerentes a cada composto, assim como nas situaes especficas de
exposio que incluem propriedades fsicas e qumicas dos agentes e reao do
hospedeiro.
Considera-se que o aumento da ocorrncia de asma ocupacional estaria relacionado com o
aumento de novos produtos qumicos na Indstria, paralelo ao avano nos mtodos
diagnsticos. O nmero de substncias causadoras da asma ultrapassava 200 no incio dos
anos 80, e agora estima-se em mais de 300.
Os principais agentes etiolgicos da asma ocupacional esto listados a seguir, e,
praticamente, so os mesmos listados na rinite alrgica.
Carbonetos metlicos de tungstnio sinterizados
Cloro gasoso
Cromo e seus compostos txicos
Poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal
Acrilatos
Aldedo frmico e seus polmeros
Aminas aromticas e seus derivados
Anidrido ftlico
Azodicarbonamida
Carbetos de metais duros: cobalto e titnio
Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriano
Furfural e lcool furfurlico
Isocianatos orgnicos
Nvoas e aerossis de cidos minerais
Nquel e seus compostos
Pentxido de vandio
Poeira de carvo mineral
Poeira de slica-livre
Produtos da pirlise de plsticos, cloreto de vinila, teflon
Sulfitos, bissulfitos e persulfatos
Medicamentos: macroldeos; ranetidina ; penicilina e seus sais; cefalosporinas
Protenas animais em aerossis
Outras substncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.)
Outras substncias qumicas sensibilizantes das vias respiratrias.
A asma ocupacional pode ocorrer em trabalhadores que j tm asma, e que encontram em
seu ambiente de trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a
asma seria uma doena relacionada ao trabalho (Grupo III da Classificao de Schilling). A
segunda possibilidade, a manifestao de asma, sem histria prvia. O trabalhador estar
sensibilizado primariamente por agentes patognicos do ambiente de trabalho, o que
enquadraria a asma no Grupo I da Classificao de Schilling. Ambos os quadros devem ser
considerados equivalentes para fins prticos.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A asma apresenta um problema difcil para a avaliao da deficincia ou disfuno, posto
que os resultados de estudos de funo pulmonar podem ser normais ou prximos ao
normal, no intervalo entre as crises. Apesar da natureza intermitente da doena, poder ser
diagnosticada importante deficincia ou disfuno, a despeito do tratamento eficiente.
Suspenso o tratamento por pelo menos uma semana, havendo resultados consistentemente
maus, em pelo menos trs exames consecutivos, estar bem caracterizada a disfuno ou
deficincia, segundo prope a AMA, em seus Guides for the Evaluation of Permanent
Impairment (4 edio, 1995).
A freqncia das crises tambm dever ser levada em conta na avaliao da natureza e do
grau de disfuno ou deficincia eventualmente produzidos pela asma.
Trabalhadores cuja asma cause uma deficincia ou disfuno no to grave ou cuja asma
aparenta ser relacionada a uma classe de substncias qumicas ou a uma substancia
especfica, tal como o TDI, podem necessitar ser avaliadas para fins de admisso ao
trabalho, ou para a existncia ou no de incapacidade laborativa. Em tal caso, o trabalhador
deve fazer um teste espiromtrico antes e imediatamente aps o trabalho, para determinar a
ocorrncia ou no, de disfuno relacionada com o ambiente de trabalho. O exame deve ser
realizado em pelo menos trs ocasies. Pode ser extremamente importante para a
determinao da incapacidade laborativa a consolidao de dados e informaes relativos
natureza e s caractersticas do quadro de asma, bem como a pesquisa de informaes e
dados no mdicos, relativos s substncias qumicas utilizadas no trabalho, alm de e
outras circunstncias ligadas ao trabalho. (Guides da AMA, pg. 164)
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos, e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
ALGRANTI, E. - Doenas respiratrias associadas minerao de carvo - Estudo de uma
coorte de 5 anos. So Paulo, 1991. [Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da USP].

CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho


respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. especial): 157-64, 1994.
MARTINS, S. - Manual de Alergia. So Paulo, Andrei Editora, 1996. 474 p
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,
A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B.
Saunders, 1995. 642 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.
SOCIEDADES BRASILEIRAS DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, PEDIATRIA E
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - II Consenso Brasileiro de Manejo da Asma - 1998. Jornal
de Pneumologia, 24(4): 173-276, 1998.
TIETBOEHL FILHO, C.N. - A poeira de cereais e seus efeitos sobre a sade dos
trabalhadores de armazenagem: avaliao ambiental e estudo epidemiolgico no Rio
Grande do Sul. Porto Alegre, 1991. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da
UFRGS].
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XII
Doena: PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVO
Cdigo CID-10: J60
Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A pneumoconiose dos trabalhadores (ou dos mineiros) do carvo uma doena profissional
causada pela inalao de poeiras de carvo mineral, caracterizada por deposio destas
poeiras nos alvolos pulmonares e pela reao tissular provocada por sua presena.
Trata-se de uma doena crnica e irreversvel, que pode apresentar-se de trs formas:
forma simples (evoluo lenta e pouco sintomtica); forma complicada, e forma macia
progressiva. Esta associa-se dispnia, alteraes funcionais respiratrias e letalidade
aumentada.
A bronquite crnica e o enfisema podem estar presentes de forma isolada ou combinada. A
diferenciao etiolgica problemtica quando o mineiro fumante.
Dependendo do contedo de slica na rocha onde se encontra o carvo, pode ocorrer
silicose simultaneamente.
Artralgias de pequenas articulaes proximais com sinais flogsticos e histria de exposio
a poeiras minerais faz suspeitar de Sndrome de Caplan (J99.1).
Ocorre deposio de pequenas partculas nos alvolos e no interior dos macrfagos.
Poucos fibroblastos so atrados para o local, portanto as leses devem-se deposio de
partculas e menos fibrose pulmonar, exceto nos casos de exposio mista, quando a
presena de slica pode levar a fibrose pulmonar.

Fatores que infuenciam a resposta pulmonar poeira de carvo:


concentrao de poeira no ar
tipo de carvo
presena de slica
tempo de exposio
suscetibilidade individual
O sintoma predominante a dispnia de esforo que somente aparece nas formas
avanadas ou na forma macia progressiva. Quando aparece precocemente indicao de
doena pulmonar associada a pneumoconiose do carvo.
A bronquite crnica se manifesta na forma descrita anteriormente (Protocolo 10.X).
A Sndrome de Caplan apresenta quadro de artrite reumatide concomitante. (Protocolo
10.XXX)
O diagnstico baseia-se no estudo radiolgico e na histria ocupacional. A pneumoconiose
do carvo rarissimamente ocorre fora da minerao de carvo. J foi descrita em
trabalhadores que manuseavam carvo mineral em espaos confinados. Deve ser feita uma
descrio detalhada de cada atividade do mineiro, relacionando-a com a magnitude e o tipo
de exposio e deve-se pesquisar qual o tipo de carvo e a quantidade de slica na rocha.
Exames complementares:
Radiografia de trax: deve ser utilizada a Classificao Internacional das Radiografias de
Pneumoconioses da OIT (1980). O radiograma revela presena de opacidades regulares
tipo p, q ou r disseminadas. Normalmente iniciam-se nos campos pulmonares superiores e
progridem pelo parnquima pulmonar, revelando um aspecto nodular difuso. As alteraes
devem-se ao acmulo de poeiras, muito mais que pelo processo fibrtico. Os ndulos
podem aumentar de tamanho e apresentarem-se conglomerados ao raio X ( ax) e quando
se tornam maiores de 10 mm so chamados de grandes opacidades (aparecem nos
campos superiores e mdios, normalmente perifricos e crescem centripetamente,
causando distores importantes na anatomia das estruturas intratorcicas). O radiograma
pode apresentar opacidades irregulares. A fibrose macia progressiva diagnosticada
quando a opacidade excede 1 cm de dimetro, em ponto de corte arbitrrio. A sndrome
de Caplan causa leses radiolgicas distintas. Num fundo de pequenas opacidades,
notam-se ndulos redondos maiores, perifricos e s vezes escavados, cuja histologia
semelhante a um ndulo reumatide.
A tomografia computadorizada de alta resoluo poder revelar alteraes radiolgicas
mais precocemente.
Funo pulmonar: estudos longitudinais revelam declnio anormal na funo pulmonar de
trabalhadores acometidos. Pode-se observar diminuio da capacidade vital e com a
progresso, aumento do volume residual. Deve ser feito em mineiros e ex-mineiros. Pode
ser utilizado para estabelecimento do grau de incapacidade funcional.
Difuso de CO: revela reduo da capacidade de difuso.
Provas de funo reumtica: para diagnstico de Sndrome de Caplan.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A principal fonte de exposio a extrao de carvo mineral. O tipo de carvo determina a
quantidade de poeira respirvel, sendo menor no betuminoso quando comparado ao

antracitoso. Nas minas brasileiras em Santa Catarina e Rio Grande do Sul h uma alta
concentrao de slica devido ao teor de contaminantes minerais existentes na rocha.
importante no confundir carvo mineral com carvo vegetal, este, aparentemente no
associado produo de pneumoconiose.
A pneumoconiose dos trabalhadores do carvo deve ser considerada doena profissional,
no senso estrito do termo, ou doena relacionada com o trabalho do Grupo I da
Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de pneumoconiose dos trabalhadores do carvo, por s
s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho
do paciente, e mesmo do prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo.
Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados
internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem
de Servio N 609, de 5/08/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno,
e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser
utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses,
feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os
valores de referncia adotados no
I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996
(publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so
recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da
repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala
de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de

exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande


escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que
foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise
so clnicos (dispnia) e funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;

Dispositivos legais pertinentes


Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E. - Doenas respiratrias associadas minerao de carvo - Estudo de uma
coorte de 5 anos. So Paulo, 1991. [Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da USP].
ALGRANTI, E. et al. - Pneumoconiose de mineiros de carvo: dados epidemiolgicos de
minas da bacia carbonfera brasileira. Jornal de Pneumologia, 21(1):9-12, 1995.
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho
respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no especial): 157-64, 1994.
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,
A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual de Normas para o
Controle das Pneumoconioses: Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo e
Pneumoconiose por Poeiras Mistas. Braslia, Fundao Nacional da Sade, 1997. 36 p.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B.
Saunders, 1995. 642 p.
ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO
Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.

Leitura

PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMET
RIA
CVF
(% do
previsto)

I
SEM
DISFUN
O

Ausente

II
DISFUN
O LEVE

III
DISFUN
O
MODERA
DA

IV
DISFUN
O
GRAVE

Andando
rpido no
plano ou
subindo
ladeira
devagar

Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade ou
subindo
lance de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores, ou
mesmo em
repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

> LI nl

VEF1/CVF%
(% do
previsto)
DIFUSO
DL CO
> 70
60-69
41-59
< ou = 40
(% do
previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(% do
L/min
previsto)
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996)
LI = Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XIII
Doena: ASBESTOSE name=ASBESTOSE>
Cdigo CID-10: J61

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Asbestose a pneumoconiose (deposio de poeiras no pulmo e reao tissular que
ocorre na sua presena) causada pela inalao de fibras de asbesto ou amianto.
Caracteriza-se clinicamente por dispnia de esforo, crepitaes nas bases, baqueteamento
digital, este em fases tardias.
O diagnstico feito com base nas alteraes radiolgicas e histria ocupacional. Deve-se
lembrar da possibilidade de doena aps o afastamento do trabalho, uma vez que o tempo

de latncia em torno de 10 anos e pode haver o aparecimento posterior de alteraes no


radiograma.
O cncer de pulmo pode ser uma complicao relativamente freqente na evoluo da
asbestose. (Ver Protocolo 2.VI). O mesotelioma de pleura ou de peritneo so fortemente
associados ao asbesto (Ver Protocolo 2.IX), mas no parecem ter qualquer ligao
fisiopatolgica com a asbestose. J as placas pleurais e o derrame pleural tm sido
denominados por alguns como asbestose pleural. (Ver Protocolos 10.XXVII e 10.XXVIII)
Propedutica complementar:
Radiografia de trax: deve ser feita a leitura de acordo com a Classificao Internacional
de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, que mostra pequenas opacidades irregulares
do tipo s, t ou u nos campos inferiores. Com a evoluo da doena podem aparecer
opacidades em todos os campos pulmonares. So smbolos radiolgicos freqentes na
asbestose o espessamento da cisura horizontal (pi), faveolamento parenquimatoso (ho),
indefinio dos contornos cardacos (ih) e diafragmticos (id). Podem ser encontradas
opacidades regulares devido a exposio concomitante a slica ou talco. A radiografia de
trax pode ser normal em at 20% dos casos iniciais.
Tomografia computadorizada de alta resoluo: pode ser til para deteco precoce.
Funo pulmonar: padro restritivo. Podem ser detectados padro obstrutivo ou misto,
devido associao com tabagismo.
Difuso de CO2: diminudo nas fases avanadas.
Lavado bronco-alveolar: d indicaes sobre a exposio e diagnstico precoce. Achados
de fibras no significam a presena de asbestose que um diagnstico radiolgico e/ou
antomo-patolgico. Associao de alveolite e alteraes no mapeamento com glio na
presena de um radiograma normal ou pouco alterado so indicativos de asbestose inicial.
Bipsia pulmonar: procedimento de exceo. Pode ser via broncoscpica ou toracotomia.
Deve ser feita em casos com histria ocupacional negativa ou exposio insuficiente com
alteraes significativas; histria ocupacional e clnica significativa sem alteraes
radiolgicas.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
Exposio ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto. Ao que tudo indica, a asbestose
doena profissional dose-dependente dos nveis de concentrao de fibras de asbesto no
ar, sendo entidade que, geralmente se desenvolve lentamente, aps tempos de exposio
de 5, 10, 15 ou mais anos.
Trata-se de doena profissional tpica, do Grupo I da Classificao de Schilling,
classicamente reconhecida no mundo inteiro.
A OSHA estabeleceu o Limite de Exposio Permitido (PEL) para todas as fibras de asbesto
maiores de 5 micra em 0,1 fibra/cm3, mesmo valor do Limite de Exposio Recomendado
(REL), estabelecido pelo NIOSH. O Limite de Exposio (TLV-TWA) para todas as formas
de asbestos, adotado pela ACGIH em 1998, de 0,1 fibra/cm3 (at 1997 era de 0,5
fibra/cm3), com a observao de que o asbesto deve ser considerado carcinognico
humano confirmado, grupo A1. No Brasil, a NR-15 (Anexo 12), desde 1991, estabelece a
proibio do uso de fibras de anfiblios (crocidolita, amosita, antofilita, tremolita), mas para
as fibras respirveis de crisotila estabelece o Limite de Tolerncia de 2,0 fibras/cm3.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA

Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou


sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de asbestose, por s s insuficiente para dar uma idia
da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo.
Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados
internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem
de Servio N 609, de 5/08/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno,
e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser
utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses,
feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os
valores de referncia adotados no
I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996
(publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so
recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da
repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala
de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de
exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande
escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que
foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise
so clnicos (dispnia) e funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de

trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de


trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;

A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a


condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho
respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. especial): 157-64, 1994.
DE CAPITANI, E.M. - Alteraes pulmonares e pleurais causadas pela exposio ao
asbesto. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. esp.):207-18, 1994.
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,
A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B.
Saunders, 1995. 642 p.
ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO
Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.

Leitura

PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMETRI
A
CVF
(% do previsto)

I
SEM
DISFUN
O

Ausente

II
DISFUN
O LEVE

III
DISFUN
O
MODERAD
A
Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade ou
subindo
lance de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores,
ou mesmo
em repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

Andando
rpido no
plano ou
subindo
ladeira
devagar

IV
DISFUN
O GRAVE

> LI nl

VEF1/CVF%
(% do previsto)
DIFUSO
DL CO
> 70
60-69
41-59
< ou = 40
(% do previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(% do previsto)
L/min
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996)
LI = Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XIV
Doena: SILICOSE name=SILICOSE>
Cdigo CID-10: J62.8

Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A silicose uma pneumoconiose (deposio de poeiras no pulmo e reao tissular
decorrente da sua presena) causada pela inalao de slica livre (quartzo, SiO 2
cristalizada).
A silicose pode apresentar-se em trs formas:
silicose aguda: forma rara, associada exposio macia a slica-livre, em jateamento de
areia ou moagem de quartzo puro, levando a proteinose alveolar pulmonar associada a
infiltrado intersticial inflamatrio. Leva cerca de cinco anos para aparecer, com sobrevida
em torno de um ano.
silicose subaguda: alteraes radiolgicas precoces, aps cinco anos de exposio. As
alteraes radiolgicas so de rpida evoluo, apresentando-se inicialmente como
ndulos que, devido ao componente inflamatrio, evoluem para conglomerao e grandes
opacidades. Os sintomas respiratrios so precoces e limitantes. Encontrada, no Brasil,
em cavadores de poos.
silicose crnica: latncia longa, cerca de dez anos aps incio da exposio.
Radiologicamente nota-se a presena de ndulos que evoluem para grandes opacidades
com a progresso da doena. Os sintomas aparecem nas fases tardias.
A silicose (via de regra crnica), apresenta-se assintomtica no incio, e com a progresso
das leses, aparecem dispnia aos esforos e astenia. Nas fases avanadas leva
insuficincia respiratria, dispnia aos mnimos esforos e de repouso, cor pulmonale (Ver
Protocolo 9.IV) H maior prevalncia de bronquite crnica (Ver Protocolo 10.X), com tosse e
escarro. O risco de progresso maior para os trabalhadores com exposio extremamente
excessiva, que tm outras doenas respiratrias concomitantes, que tm hiperreatividade
brnquica, ou hipersuscetibilidade individual.
A tuberculose pulmonar deve ser suspeitada quando ocorre rpida progresso das leses,
conglomerados e grandes opacidades, hemoptise, sintomas constitucionais como astenia,
emagrecimento, febre. (Ver Protocolos 1.I e 10.XIX).

Outras complicaes: pneumotrax espontneo, broncolitase, obstruo traqueobrnquica


por plipos granulosos desenvolvidos prximos a ndulos hilares, em casca de ovo, e
cncer do pulmo (Ver Protocolo 2.VI)
O diagnstico realizado com base na radiologia do trax, histria clnica e ocupacional de
exposio poeira de slica.
Exames complementares:
Radiografia de trax: presena de opacidades regulares tipo p, q ou r (segundo a
Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, 1980) que se
iniciam nos lobos superiores podendo ser visualizadas nos campos mdios e inferiores
nas fases incipientes. A progresso das leses leva ao aumento da profuso e aumento
do dimetro dos ndulos, chegando a coalescncia (ax) e grandes opacidades, que
aparecem nos campos superiores e mdios, crescendo em direo aos hilos. Outros
achados: aumento hilar ( hi), linhas B de Kerley (kl), distoro das estruturas intratorcicas
( di), e calcificaes ganglionares em forma de casca de ovo (es). comum observar
dissociao clncio-radiolgica nas fases iniciais.
Tomografia computadorizada do trax de alta resoluo: acredita-se que poderia conferir
mais elevada sensibilidade na deteco da doena quando comparada com a radiografia
convencional, bem como melhor caracterizao das leses pulmonares e pleurais.
Funo pulmonar: indispensvel no estabelecimento de incapacidade, no seguimento
longitudinal de trabalhadores expostos a slica e na avaliao de trabalhadores com
sintomas respiratrios. No tem aplicao no diagnstico da doena. til por permitir o
auto-controle a partir de valores basais do prprio trabalhador. Podem ser encontrados
padres restritivos, obstrutivos ou mistos.
Biopsia pulmonar - indicaes restritas: casos de alteraes radiolgicas compatveis com
exposio a slica e histria ocupacional no caracterstica ou ausente; aspecto
radiolgico discrepante do tipo de exposio referida; histria de exposio em
trabalhador sintomtico com radiografia e tomografia normais; disputas judiciais em que
ocorre divergncia entre dois leitores capacitados.
Capacidade de difuso pulmonar do monxido de carbono: pode estar diminuda nos
quadros mais graves.
Gasometria arterial de repouso e exerccio: hipoxemia.
O diagnstico diferencial deve ser feito, principalmente, com tuberculose pulmonar e
carcinoma broncognico, ambos tambm considerados como complicaes evolutivas da
prpria silicose.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A silicose causada pela inalao de partculas de slica-livre (quartzo, slica cristalina,
SiO2), acima de limites de exposio permitida.
Constituem fatores de risco de adoecimento dependentes da exposio ocupacional:
concentrao total de poeira respirvel;
dimenso das partculas (as menores de 10 mm podem atingir os alvolos);
composio mineralgica da poeira respirvel (em % de slica-livre);
tempo de exposio.
Trata-se de doena profissional tpica, do Grupo I da Classificao de Schilling,
classicamente reconhecida no mundo inteiro.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de silicose, por s s insuficiente para dar uma idia da
gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo.
Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados
internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem
de Servio N 609, de 5/08/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno,
e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser
utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses,
feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os
valores de referncia adotados no
I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996
(publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so
recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da
repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala
de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de
exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande
escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que
foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise
so clnicos (dispnia) e funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel


pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;

O estudo da organizao do trabalho;


Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL: - Ordem de Servio N 609, de 5 de agosto
de 1998: Aprova a Norma Tcnica sobre Pneumoconioses. Dirio Oficial da Unio, No158,
de 19 de agosto de l998, Seo I, pgs. 53-60.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual de Normas para o
Controle das Pneumoconioses: Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo e
Pneumoconiose por Poeiras Mistas. Braslia, Fundao Nacional da Sade, 1997. 36 p.
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
BAHIA. SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA. DEPARTAMENTO DE
VIGILNCIA DA SADE. CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR
(CESAT) - Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do
Trabalhador. Salvador, 1996. 164 p.
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,
A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B.
Saunders, 1995. 642 p.
NEDER, J.A. - Consumo mximo de oxignio na avaliao da disfuno aerbia de
pacientes com pneumoconiose. Nova proposta de classificao da perda funcional. So
Paulo, 1995. [Tese de Doutorado em Pneumologia, Escola Paulista de Medicina].
NERY, L.E. & BAGATIN, E. - Avaliao da disfuno e da incapacidade secundria a
pneumopatias ocupacionais. Jornal de Pneumologia, 20(4): 182-92, 1994.
ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO
Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.

Leitura

PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

I
SEM

II
DISFUN

III
DISFUN

IV
DISFUN

DISFUN
O

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMET
RIA
CVF
(%
do
previsto)

Ausente

O LEVE

O
MODERA
DA

O
GRAVE

Andando
rpido
no
plano
ou
subindo
ladeira
devagar

Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade
ou
subindo
lance
de
escada

Andando
devagar no
plano
100
metros,
esforos
menores, ou
mesmo em
repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

> LI nl

VEF1/CVF%
(%
do
previsto)
DIFUSO
DL CO
> 70
60-69
41-59
< ou = 40
(%
do
previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(%
do
L/min
previsto)
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996)
LI = Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Ns 10.XV a 10.XVIII
Doena: PNEUMOCONIOSE DEVIDA A OUTRAS POEIRAS INORGNICAS:
Beriliose (J63.2); Siderose (J63.4); Estanhose (J63.5); Pneumoconiose Devida
a Outras Poeiras Inorgnicas Especificadas (J63.8)
Cdigo CID-10:J63.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A beriliose uma doena causada pela exposio a berlio e pode se manifestar na forma
aguda, subaguda ou crnica, at 10 a 15 anos aps cessada a exposio.
O berlio altamente txico, sendo absorvido pelos pulmes e pela pele, ligando-se a
protenas plasmticas e depositando-se no bao, fgado e ossos. Pode causar efeitos
cutneos como eritemas, vesculas, e lceras crnicas. No trato respiratrio pode causar
irritao da rvore traqueobrnquica levando a pneumonite qumica. e ativar o sistema
imune, com proliferao local de linfcitos T.
Forma aguda: manifesta-se como irritao da nasofaringe, traquia, brnquios, pulmes e
parnquima pulmonar. Pode ocorrer ulcerao e perfurao do septo nasal, tosse seca e

irritativa, dor retroesternal e pneumonia qumica. Esta tende a ser grave, e o bito no
incomum. A febre aparece nas infeces secundrias. Ao exame encontram-se cianose,
taquicardia e taquipnia, crepitaes em bases pulmonares.
Forma subaguda: um quadro reversvel, relacionado a melhorias das condies
ambientais e ou afastamento do trabalho, com conseqente melhoria dos aspectos clnicos
e radiolgicos.
Forma crnica: caracteriza-se por acometimento pulmonar e sistmico. O tempo de latncia
em mdia 10 a 15 anos, podendo ocorrer vrios anos aps cessada a exposio. Os
sintomas freqentemente aparecem em situaes de stress (cirurgia, gravidez, etc.).
Clinicamente manifesta-se por dispnia progressiva aos esforos, dor torcica, tosse pouco
produtiva, fadiga, perda de peso, artralgias, podendo cursar com adenopatia, leses de
pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital.
Constituem critrios diagnsticos, segundo Beryllium Case Registry, dos Estados Unidos, o
achado de 4 dos 6 critrios abaixo relacionados:
exposio estabelecida com base na histria ocupacional, levantamentos ambientais e
outras evidncias;
evidncia de doena do trato respiratrio inferior ou curso clnico consistente com beriliose;
evidncia radiolgica de doena fibronodular intersticial;
alteraes pulmonares ou em linfonodos consistente com beriliose;
alteraes da funo pulmonar: restrio, obstruo, alteraes na difuso;
demonstrao da presena de berlio em amostras biolgicas (pulmo, linfonodos, urina).
Exames complementares:
Radiografia de trax:- forma aguda: sugere edema pulmonar, algumas vezes processo
miliar; forma crnica: opacidades difusas reticulonodulares, s vezes associadas com
adenomegalia hilar. Nas fases tardias podem ser encontradas bolhas, pneumotrax e
espessamento pleural.
Funo pulmonar: reduo da capacidade vital, capacidade pulmonar total e volume
residual.
Lavado brocoalveolar: alveolite linfoctica
Biopsia transbrnquica: granulomas no caseosos, semelhantes aos da sarcoidose. A
presena de berlio no tecido pulmonar biopsiado, em linfonodos ou na urina do paciente
auxilia no diagnstico diferencial de beriliose e faz parte dos critrios diagnsticos
propostos para a doena crnica pelo berlio.
Teste cutneo para beriliose: negativo na sarcoidose, freqentemente positivo na beriliose.
Diagnstico diferencial: sarcoidose
A siderose caracterizada pelo achado de alteraes radiolgicas pulmonares associadas
exposio a fumos de xido de ferro. Na forma pura assintomtica, mas freqentemente
se associa silicose.
Durante os procedimentos de corte de ferro com solda eltrica e de xido de acetileno so
emitidos vapores de xido ferroso que so oxidados a xido frrico. A inalao prolongada
destes fumos provoca alteraes radiolgicas pela deposio destes no pulmo.
freqente a associao com silicose pela exposio mista. A histopatologia no mostra
fibrose nas formas puras.
Na sua forma pura no provoca alteraes funcionais respiratrias. Tm sido descritas
formas mistas associadas a poeira de slica (silicosiderose).

O diagnstico baseia-se na histria ocupacional e nos achados radiolgicos.


Exames complementares:
Radiografia de trax: semelhante silicose: presena de opacidades regulares tipo p, q ou
r (segundo a Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT,
1980). Na siderose estas apresentam-se mais densas e mais circunscritas do que na
silicose. Tendem a distribuir-se por todo o pulmo, sem predileo pelos lobos superiores.
Funo pulmonar: normal nas formas puras.
A estanhose ocorre por inalao de fumos e poeiras e deposio de estanho nos pulmes.
No provoca sintomas e apresenta imagens radiolgicas dramticas por sua radiopacidade.
Ocorre deposio de partculas de estanho nas vias areas inferiores, que so fagocitadas
por macrfagos alveolares. Estes, carregados com material cristalino, agregam-se ao redor
de bronquolos, vasos, septos interlobulares e paredes alveolares, sem fibrose significativa.
A estanhose no apresenta sintomas.
O diagnstico feito atravs das alteraes radiolgicas e histria ocupacional.
Exames complementares:
Radiografia de trax: pequenas opacidades extremamente radiopacas, de 2 a 5 mm,
distribudas uniformemente. O quadro radiolgico muito importante, associado pobreza
de sintomas.
Funo pulmonar: normal.
As pneumoconioses por poeiras mistas englobam, sob esta denominao, todas as
pneumoconioses de padres radiolgicos sobrepostos, de opacidades regulares e
irregulares, devidas inalao de poeiras de diversos tipos minerais, com significativo grau
de contaminao por slica-livre. Entre elas, destacam-se:
pneumoconiose por metais duros: pneumopatia de caracterstica aguda e subaguda, com
desenvolvimento de fibrose a longo prazo, causada pela inalao de ligas de tungstnio e
outros metais duros como cobalto, titnio, tntalo, nibio, vandio, associados ao cobalto
na propriedade ligante;
pneumoconiose por exposio a rocha fosftica: pneumoconiose benigna, sem fibrose;
aluminose: pneumoconiose por exposio ao alumnio.
Doena de Shaver: pneumoconiose por exposio a abrasivos de alumina ou corundum
(Al2O3 )
A exposio a metais duros tem sido responsvel por 3 efeitos: obstruo reversvel das
vias areas, pneumonite de hipersensibilidade e fibrose pulmonar. Estas reaes so
relativamente incomuns.
Vrios estudos experimentais tm mostrado a inocuidade do tungstnio isolado em provocar
reaes teciduais pulmonares, o que no ocorre com o cobalto, que por seu potencial
antignico comprovado em diversas outras doenas profissionais (dermatite, asma
ocupacional) o agente etiolgico suspeito desta doena.
Na pneumoconiose por metais duros o paciente vai apresentar dispnia de esforo, tosse
seca, dor e constrio torcica, febre, perda de peso com a progresso da patologia. Em
geral os sintomas aparecem aps um perodo de sensibilizao varivel de meses a anos.
Os sintomas da Doena de Shaver so mais importantes. A fibrose desenvolve-se
gradualmente, geralmente aps um perodo de alguns anos. Os primeiros sintomas so

tosse seca e dispnia, podendo ocorrer dor torcica na vigncia de pneumotrax


espontneo. Febre baixa e opresso torcica sobrevm depois. Ao exame observa-se
taquipnia, cianose, crepitaes e baqueteamento digital nas fases avanadas. Pode
ocorrer evoluo progressiva para insuficincia ventilatria.
O diagnstico baseia-se na radiografia de trax e na histria clnica e ocupacional.
Radiografia de trax:
pneumoconiose por metais duros: revela padro retculo-nodular difuso bilateral, com
reas semelhantes a vidro opaco no incio do quadro;
pneumoconiose por exposio a rocha fosftica: quadro radiolgico semelhante ao da
silicose;
aluminose e doena de Shaver: infiltrado intersticial reticular acometendo principalmente
os lobos superiores, diminuio do volume pulmonar, presena de bolhas enfisematosas.
Pulmo em favo de mel aparece nas fases avanadas.
A tomografia computadorizada de trax de alta resoluo pode ser feita para melhor
demonstrao dos achados radiolgicos.
Funo pulmonar: padro restritivo na pneumoconiose por metais duros, aluminose e
doena de Shaver
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
O berlio um metal que, por suas propriedades de leveza e resistncia a tenso e
transmisso de raios X, utilizado na indstria na fabricao de ligas especiais junto com o
ao, alumnio e cobre, em cermicas especiais e aparelhos de raios X. Como um bom
isolante eltrico, tambm utilizado na indstria eletrnica como substrato de transistores,
chips de computadores, bobinas, condutores eltricos, moldes na indstria plstica.
A exposio aos metais duros ocorre na produo de ligas de tungstnio com outros metais
duros, manufatura de motores de jato, tingimento de vidros, cermicas, pinturas.
A exposio a rocha fosftica d-se basicamente em ocupaes relacionadas produo
de fertilizantes fosfatados e outros, na minerao e nos depsitos desta matria prima.
Trata-se de material de origem magmtica, na maioria das suas fontes explorado a cu
aberto, composto basicamente de fosfato de clcio associado a diversas impurezas,
incluindo alguns metais como ferro, mangans, titnio, brio e estrncio em propores
menores. A contaminao por slica livre depende da procedncia do mineral. No Brasil, as
principais minas de rocha fosftica localizadas em Minas Gerais e Gois no apresentam
teor de slica suficiente para causar silicose. A exposio s poeiras ocorre principalmente
nos processos de moagem e secagem.
Exposio ocupacional na fabricao de abrasivos de alumina ou corundum (Al2O3): A
produo do corundum ocorre a partir da fuso da bauxita (minrio de alumnio contendo
certa contaminao de slica) a altas temperaturas (2200 C), que aps resfriamento, sofre
processo de britagem e moagem liberando poeira com vrios percentuais de cristobalita,
tridimita com potencial fibrognico. O risco de desenvolvimento de pneumoconiose na
utilizao destes materiais abrasivos motivo de controvrsia em funo da concentrao
de slica-livre presente nestas peas e da simultaneidade de exposio a material
particulado potencialmente fibrognico, nos locais de trabalho em que se utilizam estes
rebolos em processo de abraso.

Poucos casos de pneumoconiose por alumnio tem sido relatados no mundo, devido
melhoria das condies de trabalho. Em nosso meio, houve registro de 2 casos, com quadro
radiolgico de opacidades regulares e irregulares, sem pneumotrax.
A exposio ao alumnio ocorre na fabricao de explosivos, pigmentos, produtos
pirotcnicos.
As pneumoconioses devidas a outras poeiras inorgnicas classificam-se como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de pneumoconiose, por s s insuficiente para dar uma
idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo.
Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados
internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem
de Servio N 609, de 5/08/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno,
e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser
utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses,
feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os
valores de referncia adotados no
I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996
(publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, n 3, 1996), cuja leitura e estudo so
recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da
repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala
de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de

exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande


escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que
foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise
so clnicos (dispnia) e funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;

Dispositivos legais pertinentes


Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL: - Ordem de Servio N 609, de 5 de agosto
de 1998: Aprova a Norma Tcnica sobre Pneumoconioses. Dirio Oficial da Unio, No158,
de 19 de agosto de l998, Seo I, pgs. 53-60.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual de Normas para o
Controle das Pneumoconioses: Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo e
Pneumoconiose por Poeiras Mistas. Braslia, Fundao Nacional da Sade, 1997. 36 p.
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
CHIBANTE, A.M.S. et al. - Pneumoconiose dos moedores de talco: estudo de sete casos.
Jornal de Pneumologia, 16(2): 57-61, 1990.
CUKIER, A. et al. - Pneumoconiose em trabalhadores da indstria de abrasivos. Revista do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, 46(4): 180-3, 1991.
DE CAPITANI, E.M. - Risco de pneumoconiose em trabalhadores expostos a rocha
fosftica. Campinas, 1987. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Cincias Mdicas da
UNICAMP].
DE CAPITANI, E.M. - Prevalncia de pneumoconiose em trabalhadores expostos a rocha
fosftica. Revista de Sade Pblica, 23(2): 98-106, 1989.
DE CAPITANI, E.M. - Alteraes respiratrias em trabalhadores expostos a poeira de
abrasivos de tipo corindo. Campinas, 1996. [Tese de Doutorado, Faculdade de Cincias
Mdicas da UNICAMP].

MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,


A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B.
Saunders, 1995. 642 p.
ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO
Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.

Leitura

OYANGUREN, H. - Pneumoconioses metlicas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do


Trabalho - Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 217-46.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMETRI
A
CVF
(% do previsto)

I
SEM
DISFUN
O

Ausente

II
DISFUN
O LEVE

III
DISFUN
O
MODERAD
A
Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade
ou
subindo
lance
de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores,
ou mesmo
em repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

Andando
rpido
no
plano
ou
subindo
ladeira
devagar

IV
DISFUN
O GRAVE

> LI nl

VEF1/CVF%
(% do previsto)
DIFUSO
DL CO
> 70
60-69
41-59
< ou = 40
(% do previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(% do previsto)
L/min
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996)
LI = Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XIX
Doena: PNEUMOCONIOSE ASSOCIADA COM TUBERCULOSE (SlicoTuberculose) name="PNEUMOCONIOSE_ASSOCIADA_COM_TUBERCULOSE">
Cdigo CID-10: J65.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Slico-tuberculose uma complicao evolutiva do curso da silicose, que consiste na
infeco ou reinfeco tuberculosa de pacientes portadores de silicose.
O quadro clnico e radiolgico resultante da superposio de ambos os processos.
Geralmente, a slico-tuberculose indica um curso acelerado e complicado da silicose, sendo
mais comum que ela se manifeste em formas radiolgicas de grandes opacidades, e/ou em
estadios evolutivos mais avanados e graves da silicose. O tratamento da infeco
tuberculosa extremamente dificultado pelas condies do interstcio pulmonar (grandes
reas de tecido colgeno, resultantes da confluncia de ndulos silicticos, pobremente
irrigadas) e pelo quadro imune do paciente. In vitro est demonstrado que os cristais de
slica inibem a ao do macrfago pulmonar, prejudicando os mecanismos de defesa.
Nos estudos brasileiros realizados nas dcadas de 60 e 70, demonstrou-se que cerca de
10% dos silicticos seguidos no tempo, desenvolviam slico-tuberculose, geralmente
resistente ao tratamento especfico. Nas observaes mais recentes, esta incidncia vem se
mostrando em declnio, refletindo, de um lado, a deteco mais precoce e formas mais
iniciais de silicose; de outro, um momento epidemiolgico da tuberculose, relativamente
mais favorvel.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
As poeiras respirveis de slica-livre, inaladas em excesso, e por longo tempo, so
responsveis pela produo de silicose (Ver Protocolo 10.XIV), que, por sua vez, favorece o
desenvolvimento da tuberculose associada (Ver Protocolo 1.I).
A silico-tuberculose deve ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I
da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de slico-tuberculose, por s s insuficiente para dar
uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.

Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,


hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo.
Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados
internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu
vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente
impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema
previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem
de Servio N 609, de 5/08/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno,
e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser
utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses,
feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os
valores de referncia adotados no
I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996
(publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, n 3, 1996), cuja leitura e estudo so
recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da
repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala
de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de
exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande
escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que
foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise
so clnicos (dispnia) e funcionais.
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?

O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo


causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do
reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
MENDES, R. - Epidemiologia da Silicose na Regio Sudeste do Brasil - Contribuio para
seu estudo atravs de inqurito de pacientes internados em Hospitais de Tisiologia. So
Paulo, 1978. [Tese de Doutorado, FSP-USP]..

MENDES, R. - Estudo epidemiolgico sobre silicose pulmonar na regio sudeste do Brasil,


atravs de inqurito em pacientes internados em hospitais de Tisiologia. Revista de Sade
Pblica, 13:7-19, 1979.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMETRI
A
CVF
(% do previsto)
VEF1/CVF%
(% do previsto)

I
SEM
DISFUN
O

Ausente

II
DISFUN
O LEVE

III
DISFUN
O
MODERAD
A
Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade ou
subindo
lance de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores,
ou mesmo
em repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

Andando
rpido no
plano ou
subindo
ladeira
devagar

IV
DISFUN
O GRAVE

> LI nl

DIFUSO
DL CO
> 70
60-69
41-59
< ou = 40
(% do previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(% do previsto)
L/min
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996)
LI= Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XX
Doena: DOENAS DAS VIAS AREAS DEVIDAS A POEIRAS ORGNICAS
ESPECFICAS: Bissinose (J66.0); Doenas das Vias Areas Devidas a Outras
Poeiras Orgnicas Especficas (J66.8)
Cdigo CID-10: J66.Verso de 6/99

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Bissinose uma doena profissional das vias areas causada pela exposio a poeiras
orgnicas de algodo, linho, cnhamo ou sisal. A resposta aguda reversvel e
caracterizada por uma sensao de opresso torcica e dispnia, que aparecem
preponderantemente no retorno ao trabalho aps um afastamento de final de semana ou
frias. Esta caracterstica torna a doena muitas vezes conhecida como sndrome das
manhs de 2as feiras.

A fisiopatologia da doena permanece em debate. Os vrios estudos sugerem tanto a


participao dos componentes da planta, dos nveis de poeira, como de endotoxinas
bacterianas contaminantes. Um dos mecanismos descritos sugere ativao da histamina
como uma das causas, e outro, a inflamao das vias areas como causa da obstruo.
H uma ntida relao dose-resposta e alguns estudos associam o tabagismo como fator de
risco para o desenvolvimento da bissinose.
As manifestaes clnicas ocorrem 2 a 3 horas aps o incio da jornada, o que ajuda a
diferenciar da asma, que tem manifestaes mais tardias. O trabalhador apresenta dispnia,
tosse e opresso torcica. Alguns trabalhadores podem experimentar os sintomas no incio
do emprego, mas habitualmente eles aparecero pela primeira vez alguns anos aps o
incio.
H um aumento na prevalncia de bronquite, com tosse e escarro persistentes.
Roach e Schilling, do Reino Unido, propuseram, na dcada de 60, um critrio de
estagiamento da bissionose, que passou a ser amplamente adotado naquele pas, e por
extenso, no mundo inteiro:
Grau 0: ausncia de sintomas no primeiro dia de retorno ao trabalho.
Grau 1/2: discreta irritao de vias areas ou opresso torcica transitria no primeiro dia
de trabalho da semana.
Grau 1: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho
(unicamente neste dia).
Grau 2: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho e nos
outros dias da jornada de trabalho.
Grau 3: sintomas do grau 2 associados com incapacidade funcional permanente.
medida que persistem as queixas o paciente evolui em graus, as alteraes funcionais se
tornam irreversveis, podendo levar a incapacidade funcional respiratria.
O diagnstico feito atravs da histria clnica e ocupacional.
Exames complementares:
Funo pulmonar: H uma reduo do VEF1 durante a jornada de trabalho.
Radiografia de trax: pode ser feita para excluir outras patologias.
Diagnstico diferencial: asma
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICOS
A bissinose considerada uma doena altamente endmica entre trabalhadores txteis em
muitos pases do mundo, onde as condies de Higiene do Trabalho so ainda primitivas.
A ocorrncia de bissinose depende da exposio a poeiras de fibras orgnicas como
algodo, linho, cnhamo e sisal. A prevalncia em diversos grupos ocupacionais pode
chegar a taxas de 20 a 50% dependendo da concentrao de poeiras (comportamento
dose-dependente ).Ocorre principalmente entre trabalhadores que fazem a abertura de
fardos, separao e preparao das cardas, na fiao do algodo.
A bissinose em trabalhadores expostos deve ser considerada como doena relacionada
com o trabalho, enquadrvel no Grupo I da Classificao de Schilling.

III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE


VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Roach e Schilling, do Reino Unido, propuseram um critrio de estagiamento da bissinose, a
saber:
Grau 0: ausncia de sintomas no primeiro dia de retorno ao trabalho.
Grau 1/2: discreta irritao de vias areas ou opresso torcica transitria no primeiro dia
de trabalho da semana.
Grau 1: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho
(unicamente neste dia).
Grau 2: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho e nos
outros dias da jornada de trabalho.
Grau 3: sintomas do grau 2 associados com incapacidade funcional permanente. (grifo
introduzido).
Os comentrios e diretrizes propostos para a asma podem, eventualmente ser aplicados
para a bissinose, tambm. (Ver Protocolo 10.XI)
IV - PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez
questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de
trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o
agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma
importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo
I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)?
Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de
natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da
doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e
aparea?
H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo
causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?

A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do


reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I - AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade - a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma
atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas
por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a
permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de
incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de
incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes
informaes:
Diagnstico da doena
Tipo de atividade e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO
NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337, Decreto 3.048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os
seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou
investigao de nexo causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho;
Os dados epidemiolgicos;
A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a
condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
ergonmicos e outros;
III - OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS
Leituras Recomendadas:
MENDONA, E.M.C. et al. - Bissinose e asma ocupacional em trabalhadores de uma fiao
de linho em Sorocaba - So Paulo. Jornal de Pneumologia, 21(1): 1-8, 1995.
BRASIL/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo
das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R.
(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO,
A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 80735.

MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B.
Saunders, 1995. 642 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, ButterworthHeinemann, 1995. 892 p.

ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA


GRAU

SINTOMA
DISPNIA

ESPIROMETRI
A
CVF
(% do previsto)

I
SEM
DISFUN
O

Ausente

II
DISFUN
O LEVE

III
DISFUN
O
MODERAD
A
Andando no
plano com
pessoa da
mesma
idade ou
subindo
lance de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores,
ou mesmo
em repouso

60-LI n

51-59

< ou = 50

60-LI nl

41-59

< ou = 40

Andando
rpido no
plano ou
subindo
ladeira
devagar

IV
DISFUN
O GRAVE

> LI nl

VEF1/CVF%
(% do previsto)
DIFUSO
DL CO
> 70
60-69
41-59
< ou = 40
(% do previsto)
EXERCCIO
VO2 mx
> LInl
60 - LI nl
41-59
< 40 ou <1
(% do previsto)
L/min
(Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I
Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996)
LI = Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS N 10.XXI
Doena: PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE DEVIDA A POEIRAS
ORGNICAS: Pulmo de Fazendeiro (Agricultor, Granjeiro) (J67.0); Bagaose
(J67.1); Pulmo dos Criadores de Pssaros (J67.2); Suberose (J67.3); Pulmo
dos Trabalhadores de Malte (J67.4); Pulmo dos que Trabalham com Cogumelos
(J67.5); Doena Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificao
do Ar (J67.7); Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras
Orgnicas (J67.8); Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgnica
No Especificada (Alveolite Alrgica Extrnseca SOE, Pneumonite de
Hipersensibilidade SOE (J67.9)
Cdigo CID-10: J67.Verso de 6/99

SEO I

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO


A pneumonite por hipersensibilidade constitui um espectro de doenas pulmonares
granulomatosas, intersticiais e alveolares, que resultam de repetidas inalaes e da
sensibilizao a um amplo grupo de poeiras orgnicas e substncias qumicas antignicas,
de baixo peso molecular. Tambm conhecida como alveolite alrgica extrnseca ou
bronquolo-alveolite alrgica extrnseca.
As partculas menores que 5 mm atingem os bronquolos terminais, respiratrios e alvolos.
A presena dos antgenos fngicos, bacterianos e proticos de alto peso molecular
desencadeia uma resposta imunolgica. A resposta tecidual agresso vai depender do
tamanho da partcula, da sua concentrao, potencial antignico e da reatividade
imunolgica individual.
A intercorrncia com infeces pulmonares ou outras exposies txicas podem agravar a
evoluo da doena. Preciptinas sricas esto presentes na maioria dos indivduos
acometidos, principalmente imunoglobulina G e imunocomplexos mediados pela resposta
imunolgica tipo Arthus (tipo III). Esta uma reao mediada por IgG que se liga a um
antgeno, formando complexos antgeno-anticorpo que ativam o complemento, provocando
fagocitose por macrfagos e moncitos. Alguns elementos do complemento estimulam
mastcitos e basfilos a liberarem histamina, provocando aumento da permeabilidade
vascular e extravasamento de outros mediadores, que por sua vez, atraem neutrfilos e
eosinfilos. Estes englobam os imunocomplexos e estimulam macrfagos e moncitos a
liberarem enzimas lisossmicas.
Os trabalhadores expostos apresentam dispnia, sibilos, febre, tosse seca, mal estar geral e
fadiga, de algumas horas at poucos dias aps a exposio. Tais episdios so
caracterizados como quadro gripal. A exposio continuada leva a crises freqentes de
gravidade crescente, com agravo da sintomatologia e perda de peso. Os sintomas agudos
podem no estar presentes, mas a reao tecidual desencadeada, levando a
conseqncias da fase crnica.
Ao exame clnico o paciente apresenta crepitaes basais, sibilos nas fases aguda e
subcrnica. Na fase crnica instala-se um quadro irreversvel e progressivo da doena, com
hipxia, hipertenso pulmonar e cor pulmonale.
O diagnstico feito atravs da histria clnica e ocupacional e achados nos exames
complementares.
II - FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS
AGENTES PATOGNICO
A prevalncia das pneumonites por hipersensibilidade - como um todo - desconhecida em
nosso pas, mas vrios relatos de doenas especficas tm sido publicados.
Sua ocorrncia decorre da exposio a poeiras orgnicas em ambientes agrcolas e
indstrias:
Pulmo do granjeiro (ou fazendeiro, ou agricultor): feno, palha, gros mofados.
Bagaose: cana mofada
Pulmo dos criadores de pssaros: excrementos e penas de aves.
Suberose: cortia.
Pulmo dos trabalhadores de malte.
Pulmo dos que trabalham com cogumelos
Doena pulmonar devida a sistemas de ar condicionado e umidificao de ar.
Pneumonite de hipersensibilidade devida a outras poeiras orgnicas.

Exposio ocupacional a poeiras contendo microorganismos e parasitas infecciosos vivos


e seus produtos txicos
Exposio ocupacional a outras poeiras orgnicas.
Cada uma destas doenas causada por um antgeno especfico, sejam bactrias
termoflicas (como a Micropolyspora faeni, do feno mido, no pulmo do granjeiro; ou a
Thermoactinomycetes vulgaris, do bagao da cana de acar, na bagaose); fungos (como
o Penicillium frequentans, da suberose); protenas animais (como nos pulmo dos tratadores
de pssaros, etc.); sejam substncias qumicas, como o tolueno diisocianato (TDI), o
difenilmetano diisocianato (MDI), o hexametileno diisocianato (HDI), o anidrido trimetlico, o
sulfato de cobre, e piretrides, entre outros.
Seu diagnstico em trabalhadores expostos permite caracteriz-las como doenas
relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
III - PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE
VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU
DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou
sistema que no impede a execuo de atos funcionais.
Disfuno - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo
necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela
constatao de que o diagnstico de pneumonite por hipersensibilidade, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do
paciente, e mesmo do prognstico. No caso das pneumonites por hipersensibilidade, o que
se deve avaliar essencialmente resultado das seqelas residuais da fase aguda.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser
valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc.,
acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a
espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc.
Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se
aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em
sua natureza ou grau.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel,
hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes
provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus