GUA PARA LA ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA DE

PSIQUIATRA

GUA PARA LA ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLNICAS
REA DE PSIQUIATRA

CONTENIDO
INTRODUCCIN
ENTREVISTA
HISTORIA CLNICA
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.

ANAMNESIS
Identificacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Historia Personal
Antecedentes Familiares
Historia Mdica Familiar
Historia Mdica Personal

2.
EXPLORACIN
2.1.
Examen Fsico
2.2.
Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientacin
2.2.4. Sensopercepcin
2.2.5. Atencin
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspeccin
2.2.14. Prospeccin

3.
4.
5.
6.
7.
8.

RESUMEN DE DATOS
DIAGNSTICO
PRONSTICO
TRATAMIENTO
EVALUACIN Y COMENTARIOS
EPICRISIS

BIBLIOGRAFA ..................................

INTRODUCCIN
La informacin pertinente para la elaboracin de la Historia Clnica Psiquitrica, se encuentra
dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de sistematizar la
evaluacin e informacin con el fin de establecer pautas y conceptos claros en el proceso del
aprendizaje clnico.
La presente gua para la elaboracin de la Historia Clnica, condensa y organiza la informacin
bsica que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiologa psiquitrica ,
Psicopatologa y Clnica psiquitrica, Psiquiatra de enlace e Internado y electivas de Salud Mental
en la UTP, cmo tambin los estudiantes de Posgrado en la especializacin. Se elabor despus
de un consenso entre diversos profesores del rea con revisin en mltiples textos.
Es un apoyo didctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje
de la Psiquiatra en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Tecnolgica de Pereira.

ENTREVISTA
La entrevista mdica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el
entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le
ocurre al paciente y traducir dicha comprensin, en una atencin eficiente de ese ser humano que
sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un inters genuino de ayudar al paciente y conocer
unos elementos tcnicos bsicos, para recabar la informacin adecuada sobre el paciente. Para
esto, debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad suficientes, en el
cual el paciente pueda expresarse libremente. Debe adems contar con el tiempo adecuado, (el
cual puede requerir ms de una sesin) y una actitud imparcial no descalificadora, sino
tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversacin. Teniendo en cuenta el modelo de
Historia Clnica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente, pero precisando los
sntomas y los datos relevantes de su historia para poder llegar a una comprensin del
problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La entrevista reconstruir lo
que puede llamarse la "novela" de la vida del paciente hasta ser comprendida sin vacos
significativos. La entrevista psiquitrica tiene unos elementos tcnicos que deben ser aprendidos
e implementados, sin embargo, cada entrevistador desarrolla con la experiencia un arte
personal en la entrevista y cada paciente tiene una forma ms eficaz de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en
nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser corriente este
trato. Se debe hablar preferiblemente en trminos sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden
realizar procurando ms amplitud en la informacin, utilizando preguntas abiertas, por ejemplo:
Cunteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas ms concretas (cerradas),
por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La excesiva utilizacin de
preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente est acompaado por otras personas y stas se deben integrar
a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un nio, cuando las funciones superiores
estn comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompaante expresa su
deseo de participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobacin del paciente)

La entrevista mdica y psiquitrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se realiza

simultneamente con sta. Los modelos de las historias clnicas, son guas para transcribir en los
formatos regulares y no esquemas rgidos, que deban seguirse durante la entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones ms
importantes estn en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.
HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica est conformada por siete grandes captulos. La historia clnica no es
solamente el contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relacin con l y su
enfermedad.
1.
ANAMNESIS
2.
2.1.
2.2.

EXPLORACIN
Fsica
Psicolgica

2.3.
3.
4.
5.
6.
7.

Complementaria
ORIENTACIN DIAGNSTICA
ORIENTACION PRONSTICA
TRATAMIENTO
EVOLUCIN Y COMENTARIOS
EPICRISIS

1. ANAMNESIS
El captulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtencin de la
informacin no se debe hacer bajo un esquema rgido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clnica sirve para ayudar al estudiante a
saber qu tipo de preguntas y en qu reas se deben realizar y no es un modelo rgido para
entrevistar al paciente. La exploracin psicolgica se ejecuta simultneamente con la anamnesis,
no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1.
DATOS DE IDENTIFICACIN
1.2.
MOTIVO DE CONSULTA
1.3.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4.
ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5.
ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6.
HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7.
HISTORIA MDICA PERSONAL
1.1 IDENTIFICACIN
La identificacin permite conocer algunas caractersticas particulares del paciente y ayuda en la
orientacin de algunas patologas que tienen relacin con la edad, el gnero, etc., y muestran los
recursos psicolgicos en algunas reas, como es la profesin, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIN
1.1.9. OCUPACIN
1.1.10. GRUPO TNICO
1.1.11. RELIGIN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIN
1.1.14. ENTREVISTADOR

1.1.15. INFORMANTE CONFIABILIDAD

1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Debe referir la razn por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojal con
palabras textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto ms este aburrimiento".
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
Suele iniciarse con la descripcin del episodio actual y luego se hace un recuento cronolgico de
la enfermedad, desde sus primeros sntomas hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y
exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el
episodio actual. (la decisin se basa, en lo que facilite mayormente, la comprensin global de la
enfermedad)
Circunstancias especiales del paciente en relacin con su enfermedad. Relacin con el tiempo de
los sntomas. Si son de carcter agudo o crnico. Se debe anotar qu reas del funcionamiento
social, ocupacional, psicolgico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qu
momento y cmo han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto
en su funcionamiento general). En qu situaciones y reas psicolgicas le han aparecido
sntomas? Si se le altero el apetito y el sueo. Si present cambios en el comportamiento y el
pensamiento. Si ha tenido inconciencias, convulsiones, alteraciones preceptales o cambios en su
forma de ser. El plan es poder reconstruir en forma coherente todos los cambios del paciente en
relacin con su enfermedad y su mundo y la afectacin de aquel por la enfermedad. Se debe
entrevistar a otras personas si es necesario.
1.4. HISTORIA PERSONAL
Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patolgicos.
Es la reconstruccin del argumento de la vida del paciente como si sta fuera la novela anotando
no solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide habitualmente en
las diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuntos habidos, y en que tipo de unin, condiciones
emocionales y fsicas de la Madre al embarazo. Aceptacin o no de la gestacin; reacciones
negativas y controles prenatales.
b- Parto: Caractersticas del parto, por quin fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de
patologa en l. Reaccin de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre,
sufrimiento fetal, cesrea, frceps, malformaciones congnitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque
el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es informacin que ha obtenido de
segunda mano. Habitualmente los vacos en estas reas implican un desarrollo similar al de los
otros nios (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control de
esfnteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gate, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos,
camin, primeras palabras que habl, etc. Se investiga hbitos del sueo, comida, juegos.
d- Niez: Se describe donde transcurri, con quienes viva, de quien dependa para su sustento y
cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separacin de los padres), el rendimiento, la capacidad
de compartir con otros, etc. Se explora tambin sntomas especiales de la infancia: timidez,
aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc.
Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cmo fueron las relaciones con
personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje,
limitaciones, adaptacin, cambios de colegio y reprobacin. Se indaga por eventos traumticos y
su respuesta a estos, maltrato fsico, psicolgico y/o abuso sexual (pornografa, tocamientos,
seducciones, violaciones, etc).
e- Adolescencia: Tambin aqu se debe describir donde transcurri y en que condiciones. Se
contina la revisin de las relaciones importantes. La adolescencia es un perodo de grandes
cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios fsicos, acne, etc.
Implica la vivencia del cambio del nio a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad de

i-

tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de psicotoxicos.
Inicio de la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relacin con el sexo opuesto,
comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Cules han sido las medidas para aceptar estos
cambios. Preparacin previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploracin del adulto independiente, autnomo y su nivel de satisfaccin. La
realizacin de los planes. Noviazgos, matrimonio, relacin con los hijos, estabilidad, sexualidad,
relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversin del dinero),
satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situacin econmica, adaptacin social, formas
de entrenamiento, uso de alcohol, caf, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares,
autonoma, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de
nimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder
ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tmido o seguro,
etc.
Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, rias, encarcelamientos,
demandas, etc.
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINMICA FAMILIAR
Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y econmico de la familia de la cual
proviene el paciente. Las caractersticas de los integrantes de la familia (tales como los padres y
hermanos, as como otros miembros de influencia). El ambiente psicolgico de la familia, as como
los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la
exploracin del ambiente psicolgico deben tenerse en cuenta las reas de compatibilidad y
conflicto de la familia, satisfaccin e insatisfaccin, grado de integracin de los miembros en sus
roles familiares; estabilidad emocional y seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educacin, salud, actividades cvicas, religin,
etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status econmico, efecto de la inseguridad
econmica, pobreza.
Se debe anotar la constitucin de la familia del paciente en la actualidad; as como los cambios
ocurridos en la estructura familiar.
Aqu es til usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan
identificar la ubicacin familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).
1.6. HISTORIA MDICA FAMILIAR
Hay algunas patologas con marcado carcter gentico (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo
de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial nfasis en
los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis,
deficiencia mentales, trastornos cerebrales, etc.
1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL
a- Antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos,ginecoobstetricos,
farmacolgicos, hospitalizaciones Los datos se anotarn en estricta secuencia cronolgica,
valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo
total, de cmo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los dems, a ms
del impacto fsico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquitricos: Aqu se describen las anteriores hospitalizaciones y/o dems
antecedentes psicolgicos o psiquitricos en orden cronolgico.
c- Revisin de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisin por sistemas.
2. EXPLORACIN
2.1.
EXAMEN FSICO
Es la revisin cuidadosa del estado fsico de salud, para descartar o confirmar la relacin entre el
aspecto somtico y el aspecto mental del cuadro clnico que presenta el paciente
2.2.1.

PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)

Se refiere a la presentacin general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe

describir la escena donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado fsico, si la edad
cronolgica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la presencia o
no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la marcha, la
actitud, el estado de nimo, el grado de colaboracin, las posiciones y movimientos durante la
entrevista.
Todo lo anterior da una idea rpida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS

Las alteraciones en esta rea son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser:
Enflaquecimiento, palidez, descuido de la presentacin personal, uso de ropas inapropiadas,
actitud hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e indiferente, o por el contrario alegre,
intrusiva, seductora, demandante etc..movimientos extraos, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos)
Para evaluar esta rea se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.
La exploracin se realiza con la observacin del paciente.
2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurolgico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.
TRASTORNOS

Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al grado
de alteracin, as:
a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilacin, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusin mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observacin y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicolgico vase introspeccin.
2.2.3. ORIENTACIN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio
y de reconocerse a s mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones
espaciales.
TRASTORNOS

Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres reas y se denominan:

a- Desorientacin parcial o total
b- Falsa o doble orientacin
c- Desorientacin temporal
d- Desorientacin espacial
e- Desorientacin personal
f- Desorientacin alopsquica, autopsquica, global.
2.2.4. SENSOPERCEPCIN
La sensopercepcin es la funcin que pone al individuo en contacto con la realidad a travs de los
rganos sensoriales (senso) y de la interpretacin que se hace de dichas sensaciones
(percepcin). Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones sern entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y tctiles.
TRASTORNOS

Son de dos tipos y tienen las siguientes caractersticas:

a- Cuantitativas:
Hiperpercepcin, Hipopercepcin y Agnosia.
b- Cualitativas:

Error de Percepcin

Ilusiones (pareidolias)

Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas

v. Tctiles o hficas (activas, pasivas y mixtas)

vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestsicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnaggicas
x. Hipnopmpicas

Alucinosis

2.2.5. ATENCIN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estmulo entre varios. El inters se dirige a un solo
aspecto de lo que est sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia
determinada.
TRASTORNOS

Pueden encontrarse los siguientes:

a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder informacin. La memoria se clasifica para su
estudio e inmediata, reciente y remota y tambin en antergrada y retrgrada respecto de un
evento.
TRASTORNOS

Las alteraciones ms importantes son:

a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
En la exploracin de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evala dndole al
paciente ciertos datos o nmeros para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le pide
que los repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o das
anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias sucedidas meses o
aos atrs.

2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creacin de una
respuesta nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es
comprender y manejar ideas y smbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar
mecanismos y LO SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los
asuntos sociales.
Para hacer una evaluacin aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeo
escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptacin social y la manera de resolver
problemas de su vida cotidiana. La abstraccin y la capacidad de sntesis se evala por medio de
preguntas sobre eventos sociales, polticos o culturales, la funcin de ciertos aparatos
(tensiometro, telfono, etc.) clculos numricos simples (suma, resta, multiplicacin, divisin),
interpretacin de proverbios, asociacin entre elementos (auto, avin, etc.).
A un nivel ms especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia
(C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.
TRASTORNOS

Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal,

profesional y social.
Retardo mental lmite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogndola
como: superior, promedio o baja.

2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaa toda idea y que se
expresa en la conducta y las emociones, la alegra, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son
ejemplos de estas emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfaccin o
adversidad, de corta duracin y que no alteran las funciones psquicas, ni la conducta de manera
permanente, es decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves y
transitorias segn el transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda
normal. El afecto se acompaa de una congruencia o no con el pensamiento y de una
resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser
evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploracin se realiza en tres reas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duracin y la
intensidad.
a- Estado de nimo o afecto propiamente dicho: Se evala de acuerdo a lo que el paciente
manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el
examinador ve el animo del paciente.
b- Congruencia: Es la relacin de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y
el animo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS

Se presentan Cuando por razones endgenas (orgnicas o psquicas) y exgenas (experiencias

traumticas, prdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y
duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltacin, xtasis.
2. De disminucin: Apata, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociacin ide afectiva,
irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresin, la euforia, la ansiedad o la rabia
alteran el estado psquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeo personal,
laboral, social o sexual.
La depresin como sndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apata, prdida del inters
o placer en las actividades habituales, alteraciones del sueo, del apetito y la actividad
psicomotora, ideas o intentos de suicidio.
La depresin como sntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensacin de
peligro amenazador, con sensacin de malestar, tensin o aprehensin y se acompaa de
sntomas neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresin fsica o verbal, pero
puede ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.
2.2.9. PENSAMIENTO
Es la funcin mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas.
Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos
superiores, como simbolizar, conceptuar, saber y comprender.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta
dada por la percepcin.
El pensamiento tiene tres elementos bsicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la produccin del pensamiento.
Origen lgico: El pensamiento del adulto normal, es por esencia simblico y se gua por las leyes
del proceso secundario (hay un tiempo cronolgico irreversible que permite un antes, un ahora y
un despus que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al
principio de realidad; la lgica aristotlica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y
contradiccin) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar
en un sitio y simultneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada
sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto no puede producir la causa;
hay conceptos, smbolos y representaciones). En consecuencia, el pensamiento lgico es todo
aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estmulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razn y la lgica. Cuando se suea
despierto, el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el

individuo no abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere

necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociacin y flujo de las ideas, es decir la
velocidad y secuencia en la asociacin de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de
normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotlicos y
respaldados por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe
mencionarse la fantasa que es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta
nicamente al principio del placer; es caracterstica de la infancia pero va desapareciendo poco
a poco para dar lugar al pensamiento lgico y/o cientfico. En el adulto, persiste constituyendo
los sueos diurnos o ensoaciones.
TRASTORNOS

Hay algunas anomalas que se observan directamente y otras que se infieren del
comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte estn expresadas en el discurso verbal
o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilgico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extraas a su naturaleza y
poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o
proximidad. Es propio de los nios, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretacin personal de los hechos externos y de los sucesos
psquicos del paciente, basada en sus fantasas, impulsos y realidad interna, creando smbolos
propios que se alejan de la lgica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mgico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresin.
Normalmente hay una secuencia lgica y coherente de ideas afines que pasan
ininterrumpidamente y sin disgregacin, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresin se
conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar acelerndose,
retardndose, siguiendo un flujo alternante, bloquendose o perdiendo la fluidez para llegar a un
fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminucin, bradipsiquia, retardo o bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleracin), fuga de ideas (mxima aceleracin),
incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveracin (repeticin), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacnico) sin mayor fluidez
o muy elemental
Ideas fijas o prevalentes que son parsitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento,
pero no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una
relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo,
minusvala, culpa, impotencia, etc).
Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia
sin que el paciente pueda evitarlo), egodistnicas (desagradables o rechazadas por el
paciente), reiterativas y que generan gran ansiedad.
Ideas fbicas que conllevan repulsin o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que
por s mismos no justifican tal emocin.
Ideas hipocondracas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto
de la salud.
Ideas delirantes. Tienen como caracterstica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas
por el paciente), irreductibles con la lgica o la argumentacin y no hacen parte de la
idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De
referencia o autoreferencia, Nihilstas, de ruina, somticas, de culpa, de control (robo insercin
y difusin o eco), de grandeza, mesinicas, celotpicas, erotomaniacas. La combinacin y
estructuracin de estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una paleolgica (no
aristotlica) y los delirios pueden ser extravagantes, sistematizados, congruentes o
incongruentes con el nimo, persecutorios etc.

abcd-

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO

Es la actividad psquica por la cual el YO realiza una sntesis mental, que le permite llegar a una
conclusin extraida de la comparacin de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la
decisin y la accin estn en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de realidad es
apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando no esta acorde
con la realidad externa se habla de perdida del Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es tambin el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una
escala de valores para tomar una decisin. La comparacin puede darse en trminos de magnitud,
de rectitud, de bondad, de belleza o de valor econmico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en
procura de un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
Conciencia integra
Pensamiento lgico, coherente y real
Afecto adecuado
Inteligencia promedio

1234-

Juicio y raciocinio debilitado

Juicio y raciocinio desviado
Juicio y raciocinio deficiente
Juicio y raciocinio suspendido

TRASTORNOS

2.2.11. LENGUAJE
Funcin con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgnica
El lenguaje es un cdigo socializado de comunicacin y expresin del pensamiento y de las
emociones. El instrumento ms importante desarrollado por el hombre, segn Popper. Puede
ser verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la
prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso).
TRASTORNOS

a- Lenguaje Oral. De origen orgnico: Disartrias (problemas en la articulacin), anartria, Dislalias

(problemas en la pronunciacin de ciertas consonantes: rotacismo de la r, lamdacismo de la l y
sigmacismo de la s), afasias (de comprensin o de expresin, nominal o motora), palilalias y
logoclonias.
De origen psquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitacin, soliloquio, neologismo,
ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfona, afona, estereotipia
verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafa, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mmico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y
ecomimia.

2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA

Energa psquica capaz de producir accin.
Funcin de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan
mediante la conducta o actividad motora
Est dada por la voluntad que impulsa al individuo a la accin e implica un propsito y una
intencin, de lo cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la direccin de la
accin.

TRASTORNOS

De la conacin o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia

De la ejecucin:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptacin cintica (bloqueo), Obediencia
automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y
Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIN
Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la
persona sabe de s misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en
confrontacin con la realidad
En la historia clnica se evala especficamente la capacidad del individuo para darse cuenta si
tiene un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se
denomina negativa y parcial si su capacidad no es completa.

2.2.14. PROSPECCIN
Es la planeacin de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias
personales, ambientales o de tiempo.
Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales
TRASTORNOS

La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientacin, de la memoria, del

pensamiento, y de la atencin.
Si no hay alteracin se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntndole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.
2.2.15. RESUMEN DE DATOS
Es la organizacin y conduccin de la informacin obtenida por medio de la historia clnica total, es
decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares,
personalidad previa, el examen fsico y mental y el resultado de exmenes paraclinicos.
3. DIAGNSTICO
Es el proceso de identificacin y diferenciacin de categoras patolgicas de acuerdo al sistema
diagnstico que se utilice.
El sistema diagnstico oficial es la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro
sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM IV TR) de La Asociacin Psiquitrica Americana.
4. PRONSTICO
Predice la posible evolucin del paciente basado en: el diagnstico, la edad, el tipo de tratamiento
instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-econmicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del
estado de salud del paciente.
6. EVALUACIN Y COMENTARIOS
Es la descripcin del desarrollo de la enfermedad en un perodo determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la sntesis final de todos los hallazgos fsicos y mentales, exmenes de laboratorio,
procedimientos mdicos aplicados, acciones teraputicas y evolucin del paciente durante la
enfermedad.

MODELO

Caso clnico 1
1. 1. CASO CLNICO PSIQUIATRA REALIZADO POR: Patricio Orellana Quezada
Ma. De Lourdes Snchez Arteaga Janneth Snchez Becerra
2. 2. Edad: 22 aos Sexo: Femenino E. Civil: Soltera Religin: Catlica
Ocupacin: Estudiante Instruccin: Superior incompletaDATOS DE FILIACIN
3. 3. Ansiedad Cambios bruscos de humor Llanto fcil. MOTIVO DE CONSULTA
4. 4. Paciente refiere que desde hace 3 aos tras separacin con su
enamorado(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional
yllanto fcil adems su padre abandona el hogar lo cul exacerba los
sntomasrazn por la cul acudi a psiclogo y empez tratamiento con
antidepresivosque no recuerda pero abandon el mismo a los pocos das, adems
indicaque con ayuda espiritual siente mejora permaneciendo estable por
pocotiempo hasta que empez a tener llamadas y mails con contenido sexual
yamenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llantofcil,
depresin y sueos en los cuales su novio la viola por lo que su sueo noes
reparador, adems se sinti acosada sexualmente por lo que empez atener
miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quin envi losmails y
realizo las llamadas. ENFERMEDAD ACTUAL
5. 5. Desde hace un ao inicia relacin con nueva pareja quienaparentemente le
ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se vana vivir juntos pero ante la
sospecha que la engaa la paciente presentaansiedad, depresin y obsesin por
buscarlo, tiene dificultad paraconcentrarse y mantener atencin en clases por lo
cual deja de asistir ala universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien
prescribeLoracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1semana
la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse anivel de muecas
realizndose heridas superficiales por lo que esllevada a emergencia del IEESS en

6.
7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

donde es enviada a esta casa desalud para su valoracin, luego de la cul se

decide su ingreso.
6. No RefiereREVISIN DE APARATOS YSISTEMAS
7. Crisis migraosas desde los 10 aos hasta los 19 aos. Alergia a polvo y
lana. Intolerancia a la lactosa. (Fuente: Historia Clnica) ANTECEDENTES
MDICO- PSIQUITRICOS
8. Madre con depresin Hermano con autismoANTECEDENTES FAMILIARES
9. Embarazo: No recuerda datos. Ncleo Familiar: Es la primera de tres
hermanos, su segundo hermano tiene 16 aos con el que existe una buena
relacin afectiva y de comunicacin, la paciente refiere que desde hace 6 meses su
hermano tiene dificultades acadmicas por conducta y sospecha que fuma
marihuana. (Fuente: Historia Clnica). Su tercer hermano de 13 aos tiene
autismo y la paciente dice que es el sobreprotegido de sus padres. Tiene una
buena relacin afectiva con su madre pero con existe poca comunicacin. Con su
padre mantiene una mala relacin ya que siente que le castiga de todo. Hace 1
ao sus padres se divorcian tras agresiones fsicas y verbales. PSICOBIOGRAFA
10. 1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.Niez: Tiene bajo
rendimiento en la escuela adems problemas de conducta.Adolescencia: Mejora
sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.Adultez: Asista a la
universidad hasta 3er ao pero se retira debido a sus sntomas.
11. Vida Sexual: Menarquia a los 12 aos con ciclos regulares. IVSA a los 15
aos. Desde los 7 aos mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y su
psiclogo a los 20 aos, indica que el acoso no fue solo verbal sino fsico. (Fuente:
Historia Clnica)
12. CONDICIN SOCIOECONMICA Paciente vive con sus padres y hermanos
en casa propia que cuenta con todos los servicios bsicos. FUENTE Mixta
(Paciente Historia Clnica)
13. Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de
panculoadiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional:
Regular.Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona.Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la traccin.
Ojos:Isocricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas
nasalespermeables. Odo: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa
oralhmeda. Cuello: sin alteracin. Trax: Sin alteraciones. Abdomen:
Sinalteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambosantebrazos.
ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.Pares craneales sin
alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.No signos menngeos.
Marcha normal. EXAMEN FSICO
14. Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y
sexo. Aseada y aliada. Aptica, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la
entrevista (Fuente: Historia Clnica) Conciencia: Paciente vigil Orientacin:
Orientado en tiempo, espacio y persona. EXAMEN MENTAL
15. Memoria: Sin alteracin. Atencin: Disprosexia Sensopercepcin:
Hiperestesia Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente. Pensamiento: De
curso normal con ideas de minusvala.

16. 16. Afecto: Labilidad emocional, depresin y ansiedad. Inteligencia: Sin

alteracin Juicio: Autocrtico y heterocrtico sin alteracin. No esta consciente de
su enfermedad y necesidad de tratamiento.
17. 17. Orientacin en el Tiempo 5 puntos Orientacin en el Espacio 5 puntos Registro
3 puntos Atencin y Clculo 3 puntos Evocacin 3 puntos Lenguaje y evocacin 2
puntos Repeticin 1 punto Orden de tres comandos 3 puntos Lectura 1 punto
Escritura 1 punto Copia 1 Punto TOTAL MMSE 26 PuntosMINI MENTAL TEST
18. 18. Labilidad emocional Lenguaje: De tono bajo Llanto fcil Aptica
Depresin Hipoactiva Hipoprosexia Autoestima bajo Intento de autolisis
Ideas de minusvala Disprosexia Hiperestesia Datos Positivos
19. 19. SNDROME DEPRESIVO
20. 20. FACTORES PREDISPONENTES PRECIPITANTES Y PERPETUANTES
21. 21. PREDISPONENTES Separacin de sus padres Conflictos sentimentales
Madre con depresin. Mala relacin con su padre Aparente acoso
sexualPRECIPITANTES Recibir mails y llamadas de contenido sexual Abandono
de la medicacin.PERPETUANTES Falta de conciencia de su enfermedad y
necesidad de tratamiento.
22. 22. 1. Simulacin, trastorno facticio o conversinNo hay datos que sugieran estas
alteraciones.2. Descartar una sustancia como etiologaNo hay datos que sugieran
consumo de sustancias comoetiologa3. Descartar una etiologa mdicaNo hay
datos que sugieran patologa mdica DIAGNSTICO DIFERENCIAL
23. 23. 4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s) F33.3 Trastorno
depresivo mayor recidivante con sntomaspsicticos e intentos de autolisis
[296.33] F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimodepresivo [309.0] F25.x
Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1 Z63.8 Problemas paternofiliales [V61.20] Z63.9 Problemas de relacin no especificado [V62.81]
24. 24. A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de
los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo (2) prdida de inters o de la
capacidad para el placer. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
25. 25. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da1 segn lo
indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros Disminucin acusada
del inters o de la capacidad para el placer2 en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del da, casi cada da Prdida importante de peso sin hacer rgimen
o aumento de3 peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da4 Insomnio o
hipersomnia casi cada da5 Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada
da6 Fatiga o prdida de energa casi cada da Sentimientos de inutilidad o de
culpa excesivos o inapropiados,7 casi cada da. Disminucin de la capacidad para
pensar o concentrarse o8 indecisin, casi cada da Pensamientos recurrentes de
muerte, ideacin suicida recurrente9 sin un plan especfico o una tentativa de
suicidio o un plan especfico para suicidarse.
26. 26. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los
sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo D. Los sntomas no son
debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ejemplo una droga, un
medicamento) o una enfermedad. E. Los sntomas no se explican mejor por la

27.

28.

29.

30.

31.

32.

presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se

caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de
inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor
27. A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayoresNOTA: Para ser
considerados episodios separados tiene que haberun intervalo de al menos 2
meses seguidos e n los que no secumplan los criterios para un episodio depresivo
mayor.B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por lapresencia
de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestosa una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastornodelirante o un trastorno psictico no
especificado.C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodiomixto, o
un episodio hipomanaco. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
28. NOTA: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodiossimilares a la
mana, a los episodios mixtos o a la hipomanason inducidos por sustancias o por
tratamientos, o si sondebidos a los efectos fisiolgicos directos de unaenfermedad
mdica.Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivomayor,
especificar su estado clnico actual o sntomas: Leve, moderado o grave sin
sntomas psicticos grave con sntomas psicticos Crnico Con sntomas
catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el
perodo posparto
29. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un
estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia
del estresante. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del
siguiente modo: (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2)
Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica) La alteracin
relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico del
Eje 1 y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno prexistente del Eje 1
o del Eje 2 Los sntomas no responden a una reaccin de duelo Una vez ha
cesado el estresante o sus consecuencias, los sntomas no persisten ms de 6
meses. TRASTORNO ADAPTATIVO
30. ESPECIFICAR SI Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses Crnico: Si
la alteracin dura 6 meses o ms. Por definicin, los sntomas no pueden persistir
durante ms de 6 meses despus de la desaparicin del estresante o de sus
consecuencias. La especificacin crnica se aplica cuando la duracin de la
alteracin es superior a 6 meses en respuesta a un estresante crnico o a un
estresante con consecuencias permanentes.Los trastornos adaptativos son
codificados de acuerdo con elsubtipo que mejor caracteriza los sntomas
predominantes: F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este
subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son sntomas del
tipo del estado de nimo depresivo, llanto o desesperanza.
31. A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn
momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con
sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO
32. CRITERIO A ESQUIZOFRENIASntomas caractersticos: dos o mas de los
siguientes, cada uno e ellospresente durante una parte significativa de un perodo
de 1 mes (omenos si ha sido tratado con xito)(1)Ideas

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

delirantes(2)Alucinaciones(3)Lenguaje desorganizado(4)Comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado(5)Sntomas negativos ejemplo
aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
33. B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos
acusados. C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de
alteracin del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del
total de la duracin de las fases activa y residual de la enfermedad D. La
alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia
34. CODIFICACIN BASADA EN TIPO:.0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un
episodiomanaco o mixto (o un episodio manaco o mixto yepisodios depresivos
mayores).1 Tipo depresivo: Si la alteracin solo incluyeepisodios depresivos
mayores
35. Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20) Esta categora de be usarse cuando
el objeto de atencin clnica es el patrn de interaccin entre padres e hijos
(ejemplo deterioro de la comunicacin, sobreproteccin, disciplina inadecuada) que
est asociado a un deterioro clnicamente significativo de la actividad individual o
familiar o a la aparicin de sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos. PROBLEMAS DE RELACIN
36. Z63.9 Problema de relacin no especificado(V62.81) Esta categora debe
usarse cuando el objeto de atencin clnica se centra en los problemas de relacin
que no son clasificables en ninguno de los problemas especficos mencionados
antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
37. 5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificadoNo sugiere6. Frontera entre
un trastorno no mentalLa reaccin de la paciente provoca un malestarsignificativo,
su duracin es prolongada y hayproblemas en el desarrollo e interrelacin
personaltanto afectiva como acadmica.
38. EJE I Trastornos Clnicos F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante
consntomas psicticos e intento de autlisis [296.33] F43.20 Trastorno adaptativo
con estado de nimodepresivo [309.0]EJE II Trastornos de la personalidad
Retraso Mental A determinarDIAGNSTICO MULTIAXIAL POR EJES
39. EJE III Enfermedades Mdicas No hay alteracinEJE IV Problemas
Psicosociales y Ambientales Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paternofiliales [V61.20] Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relacinno
especificado [V62.81]EJE V Evaluacin de la Actividad Global EAG 30%
40. A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de
los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
41. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da 1 segn lo
indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros Disminucin acusada
del inters o de la capacidad para el placer 2 en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del da, casi cada da 4 Insomnio o hipersomnia casi cada da 6
Fatiga o prdida de energa casi cada da Disminucin de la capacidad para pensar
o concentrarse o 8 indecisin, casi cada da Pensamientos recurrentes de muerte,
ideacin suicida recurrente 9 sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un

42.

43.

44.

45.

46.

47.
48.

49.

plan especfico para suicidarse.C. Los sntomas provocan malestar clnicamente

significativo odeterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividaddel individuo
42. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores Los episodios
depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o un episodio
hipomanaco. Moderado Crnico Con sntomas psicticos TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
43. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un
estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia
del estresante. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del
siguiente modo: (1)Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2)Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)
TRASTORNO ADAPTATIVO CRNICO CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO
44. Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. Laespecificacin crnica se
aplica cuando laduracin de la alteracin es superior a 6 meses enrespuesta a un
estresante crnico o a un estresantecon consecuencias permanentes. F43.20
CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse cuando
las manifestaciones predominantes son sntomas del tipo del estado de nimo
depresivo, llanto o desesperanza.
45. Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20) Esta categora de be usarse cuando
el objeto de atencin clnica es el patrn de interaccin entre padres e hijos
(ejemplo deterioro de la comunicacin, sobreproteccin, disciplina inadecuada) que
est asociado a un deterioro clnicamente significativo de la actividad individual o
familiar o a la aparicin de sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos. PROBLEMAS DE RELACIN
46. Z63.9 Problema de relacin no especificado(V62.81) Esta categora debe
usarse cuando el objeto de atencin clnica se centra en los problemas de relacin
que no son clasificables en ninguno de los problemas especficos mencionados
antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
47. Hemograma: Sin alteracin EEG: Sin
alteracinEXMENESCOMPLEMENTARIOS
48. Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1)
y Paxil 20mg QD. Valoracin psicolgica del estado de nimo, depresin autolisis
y alimentacin. Terapia Psicolgica Y Terapia Familiar PLAN TERAPUTICO
49. TRATAMIENTOHaloperidol: Antipsictico convencional, neurolptico, que forma
parte de las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina
en el cerebro, la dopamina adems de aumentar su actividad en trastornos
psicticos, involucra la va motora extrapiramidal. Se utiliza para tratar la
esquizofrenia, estados psicticos agudos, algunos estados de agitacin
psicomotriz, estados maniacos, trastorno de pnico, tartamudez y
ansiedad.Diazepam: Benzodiazepina: propiedades ansiolticas, miorrelajantes,
anticonvulsivantes y sedantes. Potenciar o facilitar la accin inhibitoria del GABA.

50.

51.
52.
53.

54.

Suspensin brusca pueden parecer depresin, insomnio por efecto rebote,

nerviosismo y salivacin excesiva. TRATAMIENTO
50. TRATAMIENTOAtivan: Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco
propiedades intrnsecas de la benzodiacepinas : ansioltico, amnsico, sedante e
hipntico, anticonvulsivo y relajante musculaPaxil: Paroxetina. Antidepresivo. La
paroxetina se usa para tratar la depresin mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo ,
trastorno de pnico , ansiedad social , trastorno de estrs postraumtico y el
trastorno de ansiedad generalizada .
51. RECOMENDACIONES GUIA CLINICAASOCIACION AMERICANA DE
PSIQUIATRIA
52. Eleccin de una modalidad de tratamiento inicial
53. Medicacin antidepresivaSi el paciente as lo prefiere, se pueden administrar
medicaciones antidepresivascomo modalidad de tratamiento primario inicial para el
trastorno depresivomayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas
para el trastornodepresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para
la depresinpsictica se debera utilizar una combinacin de medicaciones
antipsicticas yantidepresivas. PsicoterapiaSe puede considerar la posibilidad de
administrar una psicoterapia efectiva yespecfica como nica modalidad de
tratamiento inicial en pacientes contrastorno depresivo mayor entre leve y
moderado.
54. CSV Ativan 1mg VO Paxil 20mg VO *Goval 1mg VO (antipsictico)