SHOCK

DEFINICION
El shock se define como un sndrome, de etiologa multifactorial, desencadenado por una
inadecuada perfusin sistmica aguda y caracterizado por el desequilibrio entre la
demanda y la oferta de oxgeno (O2) a los tejidos, bien por aporte inadecuado, bien por
una mala utilizacin a escala celular.
Tipos de shock
Dependiendo de la afectacin fundamental, podemos definir varios tipos de shock
1. Shock hipovolmico
En este tipo de shock la lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz
circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (TO2) y consumo de
oxgeno (VO2) a los tejidos. En el anlisis hemodinmico se observan presiones de
llenado (presin venosa central [PVC] y presin capilar pulmonar, [PCP]) y gasto
cardaco (GC) bajos y las resistencias sistmicas altas. Incluye dos subtipos.
1.1.
Shock hemorrgico
La hemorragia es la causa ms frecuente
traumatizados. La forma ms grave corresponde
masiva superior al 40% del volumen sanguneo
lesin del sistema vascular o por lesin de las
(bazo o hgado).

del shock en los pacientes

a la exanguinacin, hemorragia
del paciente, provocada por la
vsceras macizas abdominales

1.2.
Shock hipovolmico no hemorrgico
Est desencadenado por la prdida de fluidos intravasculares, como en el caso de
las quemaduras, deshidrataciones, diarrea, vmitos, secuestro en el tercer espacio
por pancreatitis aguda grave, etc.
2. Shock cardiognico
Se define el shock cardiognico (SC) como la incapacidad de la bomba impulsora para
mantener un adecuado aporte de O2 a los tejidos y satisfacer sus demandas
metablicas. La alteracin primaria, por tanto, es la disfuncin cardaca, con prdida
de la funcin contrctil miocrdica, lo que conduce a un bajo gasto y una disminucin
del TO2.
3. Shock obstructivo
En algunas clasificaciones este tipo de shock aparece dentro del SC. En este caso lo
que se produce es un descenso del GC de causa extracardaca, de forma secundaria
a una obstruccin del flujo sanguneo, y lo afectado es sobre todo la funcin diastlica
ventricular.

4. Shock distributivo
En este tipo de shock se produce una alteracin en el continente sanguneo, con
importante vasodilatacin y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, lo
que provoca una mala distribucin del flujo (que puede ser cuantitativamente normal).
El ms representativo es el shock sptico en el que un foco infeccioso desencadena
toda una cascada de mediadores inflamatorios que van a producir la alteracin
microvascular y la vasodilatacin que lo caracteriza.
Otro ejemplo de shock distributivo es el shock anafilctico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
En cualquier caso el diagnostico sindrmico de sospecha se basa en la existencia de:
Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM) < 60mmHg o presin arterial sistlica
(TAS) < 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. Se debe usar la
PAM ya que es permite una valoracin menos sujeta a errores que la PAS.

DIAGNSTICO
Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la
frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, como ya hemos
visto, existen una serie de pruebas complementarias:
- Analtica: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, glucemia,
iones, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico.
- Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica
- Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible
- Gasometra arterial
- Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico
- Otras exploraciones (TAC, ECO) en funcin de la sospecha etiolgica.

I.
MANEJO GENERAL DEL SHOCK
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin
teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar
un tratamiento emprico.
1. Soporte Respiratorio
Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar
una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va
area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Normalmente se usa la
administracin de O2 mediante mascarilla venturi con FiO2 del 40% o gafas nasales.
Se emplear la intubacin endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa
(PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo
respiratorio y/o alteracin del nivel de conciencia (Glasgow <8).

2. Soporte Circulatorio

Establecer un acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos. Los

angiocatteres de grueso calibre (14G 16G) colocados en una vena perifrica son
ms adecuados para una rpida reposicin de la volemia.
Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va
central.
3. Reposicin de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de
volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar:
a. Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que
rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes
volmenes para conseguir una volemia adecuada.
b. Soluciones coloides
Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por
excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas
son sintticas:
Dextranos : Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad
antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas .
Gelatinas : Producen una expansin de volumen de el 80-100% de la cantidad
infundida.
Almidones : Son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de
un 150% del volumen infundido
c. Frmacos cardiovasculares:
Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se
dividen en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y
frmacos que actan sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de
ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis empleada y todos se
administran en perfusin continua
Adrenalina
Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1
y alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02
mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin
sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la
presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y
produce vasoconstriccin importante.

Noradrenalina

Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis
empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una
vasoconstriccion que es especialmente til para elevar la PA.
Dopamina
Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis
dependiente: por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores
dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal,(aumentando la diuresis)
esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su accin es
predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa
produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial.
Dobutamina
Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2,
aumenta la contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2
disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presin arterial.

II.

MONITORIZACIN HEMODINMICA Y METABLICA

El control de la FC
La PA
La Presin Venosa Central
Medicin de la diuresis
La pulsioximetra
Monitorizacin metablica: La medicin de los niveles de lactato resulta tarda
pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la mortalidad.

III.
TRATAMIENTO ETIOLGICO
Sobre la base del tratamiento general, se debe tratar de manera lo ms especfica posible
cada tipo de shock.

SHOCK SPTICO

DEFINICION
Sepsis es la respuesta inflamatoria sistmica ante una injuria infecciosa. Puede afectar a
cualquier paciente, originarse en mltiples lugares y ser causado por diferentes
microorganismos. Adems, se puede presentar con una multitud de sntomas y signos,
ninguno especfico, y vara en gravedad desde una leve y corta fiebre a un shock sptico
fatal.

ETIOLOGIA
Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una invasin del microorganismo
del torrente sanguneo, ya que la propagacin de las molculas de sealizacin
microbianas o de las toxinas tambin pueden provocar esta respuesta. Las infecciones del
trax, abdomen, sistema genitourinario y las bacteriemias primarias causan ms del 80%
de las sepsis.
La incidencia de neumona y bacteriemia ha ido en aumento progresivo con el paso del
tiempo, mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias
han descendido.

FISIOPATOLOGIA

Las alteraciones fisiolgicas vistas en la sepsis y shock sptico resultan de la compleja

interaccin que se produce luego de la activacin de las clulas de la inmunidad natural,
la produccin bifsica de citoquinas pro antiinflamatorias y de las diferentes cascadas
inflamatorias.
Los elementos bacterianos inducen a la activacin de la respuesta del husped son los
lipopolisacridos en el caso de las bacteria gram negativas, las exotoxinas y los
elementos de la pared celular como el peptidoglicano o el cido lipoteicoico en el caso de
las bacterias gram positivas.
En condiciones normales, la clula endotelial tiene cuatro funciones bsicas:
- Control de la coagulacin manteniendo un balance entre la coagulacin y la
fibrinlisis,
- Regulacin del tono vascular,
- Control de la permeabilidad vascular, y
- Regulacin de la adhesin y migracin de los leucocitos y macrfagos.
Durante la sepsis estas funciones reguladoras del endotelio se afectan significativamente,
lo cual puede traducirse en grados variables de coagulacin intravascular, as como en
disfuncin vascular y un trfico anmalo de leucocitos a diversos tejidos alejados del foco
infeccioso.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas dependen de la respuesta del husped a la infeccin, las
manifestaciones de la respuesta sistmica del husped a la infeccin, las manifestaciones
propias del foco primario de infeccin y de la presencia de disfuncin de rganos.
La respuesta sistmica a la infeccin puede producir:

Las manifestaciones del foco infeccin pueden incluir entre otras:

DIAGNSTICO

Infeccin documentada o sospecha de infeccin con alguna de la las siguientes

variables generales
Variables generales:
Temperatura >38 C <36C
FC: >90 latidos por minuto
Taquipnea
Trastorno del sensorio
Edema significativo o balance hdrico positivo >24ml/kg/24 horas
Hiperglicemias >120 mg/dl en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias:
Leucocitos >12000/ul <4000/ul > 10% bastones
Protena C reactiva >2 veces el valor normal
Procalcitonina >2 veces el valor normal
Variables hemodinmicas:
TA, PAS> 90 mmHg, PAM <70mmHg una disminucin de PAS
>40 mmHg del basal.
SzO2> 70%
ndice cardiaco >305l/min/m2
Criterios de disfuncin orgnica mltiple
Hipoxemia PaFiO2 <300
Oliguria aguda (debito urinario <0.5ml/kg/h)
Incremento de la creatinina >0.5mg/dl
Anormalidades de la coagulacin (INR>1.5, TTPa>60 seg)
leo (ruidos intestinales ausentes)
Trombocitopenia <1000000/ul
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >4mg/dl)
Variables de perfusin tisular:
Hipercalcidemia
Llenado capilar disminuido o moteado

MANEJO SHOCK SPTICO

-

MANEJO GENERAL DEL SHOCK

ANTIBIOTICOTERAPIA, segn el foco infeccioso y el tipo de germen (adquirido
en la comunidad o intrahospitalario)

OBJETIVOS

Definir shock y su clasificacin.

Ordenar el manejo de shock segn prioridades de dao.
Definir shock sptico.
Establecer el tratamiento especfico para shock sptico segn el germen y el foco
infeccioso.

CONCLUSIONES

Se defini shock como un sndrome desencadenado por una inadecuada perfusin

sistmica, caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de
oxgeno a los tejidos y que dependiendo de la afectacin fundamental, podemos
diferir entre shock cardiognico, shock hipovolmico, shock distributivo y shock
obstructivo.

Se orden el manejo de shock segn prioridades de dao, establecindose un

orden en el manejo inicial, soporte circulatorio, reposicin de la volemia (uso de
cristaloides, coloides y/o vasodilatadores), adems de monitoreo hemodinmico
con el control de la FC, PA, PVC, Medicin de la diuresis y monitorizacin
metablica:

Se defini el shock sptico como la respuesta inflamatoria sistmica acompaado

de un foco infeccioso que puede afectar a cualquier paciente, originarse en
mltiples lugares y ser causado por diferentes microorganismos.

Se estableci el tratamiento especfico para shock sptico segn el germen y el

foco infeccioso adems del manejo general, donde si el origen es comunitario se
podra incluir imipenem, meropenem, doripenem o piperacilina-tazobactam junto
con amikacina y si el origen es hospitalario o el paciente ha recibido tratamiento
antibitico previamente, se utilizar meropenem o doripenem junto con amikacina
y junto a vancomicina.

BIBLIOGRAFIA

. Broke y N. Harris . Artculo de revisin. Gua clnica y teraputica. [Pdf en linea].

Medicos sin fronteras. 2013; [fecha de acceso sbado 03 de octubre de 2015]. Url
disponible en:
< http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17078s/s17078s.pdf>

J.L. Prez Vela y N. Perales Rodrguez de Viguri. Medicine: Manejo del shock.
[Pdf]. Medicine 2005; 9(45): 2933-2943.pag 2933-2936 (10)

Artculo de revisin. Gua tcnica. Gua de prctica clnica en cuidados intensivos,

shock. [Pdf en linea]. Minsa, 697-2006; Pag 1-3 (51) [fecha de acceso sbado 03
de octubre de 2015]. Url disponible en:
< http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/Guias/RM697-2006%20UCI.pdf>

Artculo de revisin. Gua tcnica. Gua de prctica clnica en cuidados intensivos,

sepsis. [Pdf en linea]. Minsa, 697-2006; Pag 18-24 (51) [fecha de acceso sbado
03 de octubre de 2015]. Url disponible en:
< http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/Guias/RM697-2006%20UCI.pdf>

Alejandro Bruhn C., Ronald Pairumani M., Glenn Hernndez P.Manejo del paciente
en shock sptico. [Pdf en linea]. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 293301. Pag 294 296. [fecha de acceso sbado 03 de octubre de 2015]. Url
disponible en:
<http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m
%C3%A9dica/2011/3%20mayo/293-301-dr-bruhn-8.pdf>