Você está na página 1de 15

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

INSUFICIENCIA CARDIACA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
PLAYLIST DE LOS VIDEOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
https://www.youtube.com/playlist?list=PLZsIwZe6vYG-kB-RPcJs4FufU5E8GDfo0

ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA


REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
DR VELLER

www.instagram.com/drveller
Canal de YouTube
https://www.youtube.com/channel/UCSwXe2WReWhNdjKRTh92b9g?sub_confirmation=1
EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA CLINICA
Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIN A LOS DETALLES, PORQUE ES
ESTO LO QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO JUNTO CON EL
VIDEO EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA QUE SIEMPRE
PUEDES ENVIARME TUS DUDAS A MI FACEBOOK https://www.facebook.com/drveller O a
drveller123@gmail.com
PREGUNTA POR EL SECTOR VIP CON MATERIAL EXCLUSIVO

Bibliografa:
1) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
2) Grupo de Trabajo de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia
Cardiaca Aguda y Crnica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Elaborada en colaboracin con la Asociacin de Insuficiencia Cardiaca
(ICA) de la ESC
3) 2015-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition
4) Consenso de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca
Crnica 2010 (SAC)

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

El diagnstico de insuficiencia cardaca es clnico!


Hace algn tiempo fueron propuestos los criterios de Framingan para el diagnstico y son
muy tiles.
Criterios mayores: a) disnea paroxstica nocturna; b) la distensin venosa yugular; c)
crepitantes pulmonares; d) Cardiomegalia (radiografa de trax); e) el edema agudo de
pulmn; f) En tercer sonido del corazn (galope); g) Aumento de la presin venosa central (>
16 cm H 2 O en la aurcula derecha); h) El reflujo hepatoyugular; i) la prdida de peso> 4,5 kg
en 5 das en respuesta al tratamiento.
Criterios menores: a) el edema bilateral de los tobillos; b) la tos nocturna; c) La disnea a los
esfuerzos habituales; d) La hepatomegalia; e) El derrame pleural; f) La reduccin de la
capacidad funcional por un tercio del mximo registrado previamente; g) taquicardia (> 120
por minuto)
El diagnstico de IC requiere la presencia simultnea de al menos: dos criterios mayores o un
criterio mayor con dos criterios menores.
Pero calma!! No es necesario recordarlos de memoria a estos criterios, ya que en la prctica la
mayora de las veces cuando estamos ante un paciente con quejas de falta de aire y fatiga a los
esfuerzos cada vez menores (sntomas progresivos) con historia de riesgo cardiovascular
(hipertensin, diabetes, tabaquismo, dislipemia), una buena anamnesis y exploracin fsica nos
permite hacer el diagnstico! Es solo recordar los signos y sntomas de la patologa! Si
tenemos un paciente con estas quejas y signos tpicos de insuficiencia cardiaca, y no tiene
otras patologas que puedan explicar esta clnica: el diagnstico est hecho!
Pero recuerden tambin que hay que solicitar exmenes complementarios obligatorios para
determinar su etiologa, clasificar a la IC, ayudar a determinar su gravedad, y muchas veces
ayudarnos cuando estamos en duda: el caso clsico es PACIENTE CON FATIGA Y DISNEA A LOS
ESFUERZOS QUE ADEMS DE SOSPECHAR DE IC SOSPECHAMOS EPOC U OTRA ENFERMEDAD
PULMONAR!
Veamos esto con ms detalle!
PRIMERO: QUE EXAMENES PEDIMOS A TODOS LOS PACIENTES CON DIAGNSTICO CLNICO
DE IC (SEGN EL ULTIMO GUIDELINE) EN EL CONTEXTO AMBULATORIO? (O SEA, EN EL
CONSULTORIO, AQUEL QUE NO SE VA A INTERNAR)
-LABORATORIO: HEMOGRAMA, GLUCEMIA, CREATININA, UREA, SODIO, POTASIO, CALCIO Y
MAGNESIO, EXAMEN DE ORINA, HEPATOGRAMA, PERFIL LIPIDICO, TSH
-ELECTROCARDIOGRAMA, RADIOGRAFA DE TRAX (POSTEROANTERIOR Y PERFIL) Y
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO CON DOPPLER.
REFORZANDO UNA VEZ MS, LO ANTERIOR SE RECOMIENDA PEDIR EN TODOS LOS
PACIENTES.
-EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA PERO SIN
ANGINA DEBEMOS SOLICITAR ESTUDIOS DE IMAGENES NO INVASIVOS
PARA DETECTAR ISQUEMIA MIOCARDICA, A MENOS QUE EL PACIENTE NO
SEA CANDIDATO A REVASCULARIZACION.
2

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

-PERO SI EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA TIENE ENFERMEDAD ARTERIAL


CORONARIA SINTOMATICA ( O SEA, TIENE ANGINA) O ISQUEMIA SEVERA DIAGNOSTICADA
POR ESTUDIOS NO INVASIVOS DEBEMOS SOLICITAR ANGIOGRAFIA CORONARIA INVASIVA.
(MS DETALLES EN EL VIDEO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA)
TAMBIN EXISTEN OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS QUE NO SON DE RUTINA, PERO
SON TILES EN ALGUNOS CASOS SOBRETODO CUANDO TENEMOS SOSPECHA CLNICA:
Ac se incluye tambin screening de HIV y hemocromatosis en pacientes seleccionados (a
criterio clnico), y tambin segn sospecha clnica realizar exmenes para enfermedades
reumatolgicas, amiloidosis, feocromocitoma, o cualquier otra patologa que se sospeche que
puede ser la etiologa de la insuficiencia cardiaca.
Tambin tengamos en cuenta que dependiendo del pas en donde te encuentres, puede haber
exmenes que son pedidos de rutina por la epidemiologa local, por ejemplo serologa para
Chagas en Argentina!
Qu pasa con el paciente que tenemos duda si su disnea es cardiaca o pulmonar?
En este caso se pide BNP (pptido natriuretico cerebral) o su variante NT-proBNP.
Recordar que este pptido se eleva cuando existe aumento de las presiones
cardacas.
Cmo justificamos estos exmenes que estamos pidiendo?
-El hemograma es til porque la anemia es un factor que contribuye y hasta puede
descompensar la insuficiencia cardiaca. El hemograma tambin nos puede orientar a procesos
inflamatorios que podra estar contribuyendo a los sntomas del paciente.
-La glucemia es esencial ya que la diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo y
progresin de la IC.
-Con respecto a
los exmenes de funcin renal, son importantes ya que de esto
depende muchas de las decisiones teraputicas como veremos ms adelante, y adems la
insuficiencia renal contribuye a la progresin y descompensacin del paciente. Y a su vez, la
insuficiencia cardiaca puede provocar insuficiencia renal.
-Los electrolitos son muy importantes porque muchos de los frmacos que
utilizaremos modificaran sus concentraciones sricas, y muchas decisiones dependen de sus
valores en sangre.
-Las pruebas de funcin heptica son importantes ya que las patologas del hgado pueden
contribuir a los sntomas del paciente y descompensar la insuficiencia cardiaca, y al mismo
tiempo la insuficiencia cardaca puede provocar lesin heptica. Adems, es importante ya que
el hgado metaboliza mucho de los frmacos que el paciente usa.
-El perfil lipdico tambin es importante porque es por si solo un factor de riesgo
para progresin de la IC.
-Con respecto a TSH, muchas veces las enfermedades de la toroide se presentan con las
mismas quejas que el paciente con IC, y tambin estas patologas pueden interferir con algunos
frmacos utilizados en la IC, como la digoxina.
-El electrocardiograma es muy importante, revela signos de hipertrofia de cavidades, arritmias,
signos de infartos previos, y algo que es importantsimo: bloqueo de rama. Si un paciente con
insuficiencia cardaca tiene signos de bloqueo de rama (QRS ancho) es candidato a dispositivo
de resincronizacin. El electrocardiograma est alterado en ms de 90% de los pacientes con
IC, o sea, es muy raro un paciente con IC que tenga ECG normal!
IMPORTANTE!: SI TENEMOS UN PACIENTE CON CLNICA DE
INSUFICIENCIA CARDIACA CON ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
TENEMOS QUE PENSAR OTRAS POSIBLES CAUSAS PARA EXPLICAR
ESTOS SNTOMAS.
3

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

-La radiografa de trax es importante, ya que con ella vemos signos de cardiomegalia,
dilatacin de cavidades, signos de congestin pulmonar edema intersticial y o alveolar,
calcificaciones valvulares o pericrdicas, y a veces revela otras causas que pueden explicar los
sntomas del paciente, por ejemplo signos de EPOC.
RECORDAR QUE UNA RADIOGRAFA NORMAL NO DESCARTA INSUFICIENCIA CARDIACA, EL
DIAGNOSTICO ES CLNICO! SIGNOS DE CARDIOMEGALIA PUEDEN ESTAR AUSENTES EN
PACIENTES CON IC DE FRACCIN DE EYECCIN PRESERVADA, DONDE EN ESTADIOS INICIALES
NO HAY DILATACIN DE CAVIDADES.
-El ecocardiograma con Doppler adems de evaluar la morfologa y estructura cardiaca,
tambin nos muestra la motilidad miocrdica y valvular, y el valor de la FRACCIN DE
EYECCIN, muy importante para nuestra conducta teraputica. Por lo tanto, este es el examen
ms importante. Se dice que un paciente con FE menor a 30% tiene IC GRAVE.
-Con respecto al BNP (y tambin NT-pro-BNP) es una molcula que se descubri en
extractos de cerebro (por eso se llama pptido natriuretico cerebral), pero se sabe que es
tambin producido en los miocitos, y se libera cuando estos se estiran, por lo tanto, va a estar
aumentado en pacientes con aumento de las presiones ventriculares. Por eso es de mucha
ayuda ya que aumenta en pacientes con IC. Pero tenemos que tener en cuenta que hay
patologas pulmonares que cursan con aumento de las presiones intraventriculares, como el
TEP, neumona grave, apnea del sueo, tambin en la sepsis. Por lo tanto, hay que evaluar al
paciente en su contexto (evaluamos al paciente, y NO al examen de laboratorio).

TRATAMIENTO DE IC CRONICA
Para decidir cmo tratar al paciente primero tenemos que clasificarlo para ver en que estadio
evolutivo se encuentra, y para eso utilizamos el ABCD de la ACCF/AHA.
Estadio A: pacientes SIN sntomas o signos de IC (o sea, sin sndrome clnico) y SIN dao
estructural cardiaco, pero en riesgo de desarrollarla. Por ejemplo: obesos, diabticos,
hipertensos, dislipemicos, tabaquistas, usuarios de sustancias cardiotxicas (cocana, alcohol,
anfetaminas).
Estadio B: pacientes CON dao estructural, pero SIN sntomas ni signos de IC.
Estadio C: pacientes CON dao estructural y tambin signos o sntomas actuales o pasados de
insuficiencia cardiaca.
Estadio D: pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, refractaria al ratamiento, terminal.
Si Don Juan tiene hipertensin + hipertrofia cardaca pero NO tiene quejas, est en el
estadio B. Si don Juan se queja de disnea o fatiga, o tiene o tuvo edemas (por ejemplo),
est en estadio C
Tambin tenemos que recordar las clases funcionales (CF) de la NYHA:
CF 1: sin limitaciones para la actividad fsica habitual.
CF 2: la actividad fsica habitual causa sntomas de IC.
CF 3: los sntomas aparecen con actividad fsica menor a la habitual. Limitacin importante
para la actividad fsica.
CF 4: sntomas en reposo. El paciente no puede realizar actividad
fsica.

#MEDICINAINTEGRADA

1)

2)

3)

4)

5)

WWW.DRVELLERMED.COM

Algunas consideraciones generales para que se entienda mejor:


Si bien estos estadios (ABCD) estn dentro de la clasificacin de IC, tcnicamente
hablando los estadios A y B no son portadores del sndrome de IC, pero se los agrupa
dentro de esta clasificacin para poder agarrarlos a tiempo, ya que ac es mejor es
hacer prevencin.
Los estadios C y D son los verdaderos portadores de IC, por lo tanto son en estos
pacientes en los que vamos a utilizar las clases funcionales de la NYHA. O sea, son
estos los que van a tener sntomas. (La clasificacin ABCD y las clases funcionales no
son paralelas una de otra, sino que se complementan)
Los estadios ABCD son progresivos. Una vez que el paciente avanza infelizmente la
mayora de las veces no hay como volver para atrs, sobre todo cuando se llega a los
estadios C y D. Nuevamente, la prevencin es lo ms importante! Recuerden en la
fisiopatologa que esto es un crculo vicioso que se autoalimenta.
Las clases funcionales de la NYHA son subjetivas y pueden cambiar con el tiempo,
cuando el paciente se descompensa avanza, pero el paciente puede mejorar y volver
para atrs.
Siempre preguntar cules son las actividades fsicas habituales de los pacientes, ya
que esto obviamente vara entre las personas.

Ahora si, despus de clasificarlo veamos como intervenimos.


Como introduccin, decimos que existen medidas no farmacolgicas, medidas farmacolgicas,
dispositivos especiales e intervenciones quirrgicas como el trasplante cardiaco.
-Las primeras incluyen medidas de prevencin y promocin, aplicados en todos los
estadios.
-Las medidas farmacolgicas incluyen:
1) Frmacos que DISMINUYEN LA MORTALIDAD como los IECA, ARAII (antagonistas
del receptor de Ag II), BETA BLOQUEANTES, ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA E
HIDRALAZINA + NITRATO.
2) Frmacos que NO DISMINUYEN LA MORTALIDAD, PERO MEJORAN LOS SNTOMAS DE LOS
PACIENTES: DIURTICOS, DIGITALICOS.
Estadio A: Este es el tpico caso del paciente que viene a la consulta para realizar el famoso
CHECK UP, solicitando exmenes de rutina, sin quejas especficas, o viene por otras quejas y
aprovechamos para realizar screening de riesgo cardiovascular y encontramos que es
diabtico, hipertenso, dislipemico, tiene sndrome metablico, es obeso, fuma, o es usuario de
alcohol o drogas, etc. En este paciente el tratamiento est dirigido a la comorbilidad o el factor
de riesgo especfico, siguiendo los guidelines para cada uno de ellos.
Ac como norma general se incluyen medidas de prevencin y promocin como
modificaciones de estilo de vida, parar de fumar, ejercicio fsico, alimentacin saludable, y
medidas farmacolgicas caso sea necesario: estatinas para dislipemicos, enalapril si es
hipertenso y diabtico o diabtico con nefropata, control de la presin arterial, etc.
Estadio B: LESIN ESTRUCTURAL, PERO SIN SIGNOS O SNTOMAS DE IC. Este es el caso del
paciente en que encontramos en exmenes de rutina (para diabticos o hipertensos por
ejemplo en un electrocardiograma anual) signos de hipertrofia, o signos sugestivos de
isquemia miocrdica. O en exmenes solicitados por otra causa como por ejemplo una
radiografa para investigacin de tos encontramos signos sugestivos de cardiomegalia.
Encontramos algn tipo de lesin cardaca, pero el paciente no tiene
quejas actuales o pasadas de insuficiencia cardiaca. Tambin se incluyen
pacientes con valvulopatas o cardiopatas congnitas asintomticos
(escuchamos un soplo en una consulta de rutina por ejemplo).
5

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

En estos casos adems de todo lo que se aplica en el estadio A (tratar


adecuadamente factores de riesgo y comorbilidades), debemos iniciar IECA y betabloqueantes
(si es que el paciente ya no estaba usando por ser hipertenso). La lgica es la siguiente: si el
paciente ya tiene signos de hipertrofia miocrdica o cardiomegalia, o isquemia, o cualquier
otra lesin, quiere decir que los mecanismos fisiopatolgicos compensadores ya estn puestos
en marcha, y recordemos que son estos los mecanismos que van a terminar generando ms
dao en el paciente si no intervenimos. O sea, el paciente ahora no tiene sntomas, pero
pronto va a tener. Los IECA y los betabloqueantes actan justamente en la fisiopatologa, por
lo tanto limitan el dao y son capaces de disminuir la mortalidad!
El tratamiento de las valvulopatas y las patologas congnitas no es el objetivo de este
resumen.

INTERVENCIONES PARA EL ESTADIO B:


IECA
Que es importante que sepamos de los IECA?
Estos frmacos retrasan la progresin de la IC, disminuyen la mortalidad, actan disminuyendo
la poscarga y precarga, disminuyen el remodelado cardiaco (recuerden que la AgII provoca
remodelado miocrdico).
En quin usamos? En TODOS estos pacientes, a menos que tengan contraindicaciones.
En quin NO usamos (contraindicaciones)? pacientes con potasio mayor a 5mEq/L,
estenosis de arteria renal bilateral, embarazo, creatinina srica mayor a 2,5mg/dl,
antecedente de angioedema por IECA.
Cmo los usamos? Se comienza con dosis bajas, y se va aumentando cada dos a cuatro
semanas, segn la tolerancia del paciente (o sea, si se aumenta la dosis hasta su dosis optima
siempre y cuando no aparezcan efectos adversos). Se recomienda solicitar potasio y creatinina
a los 7 a 15 das del inicio, y luego de cada vez que aumentamos la dosis. Luego de alcanzar la
dosis ptima se solicita potasio y creatinina a los 1, 3 y 6 meses, y luego cada 6 meses. La dosis
ptima es la que mostr reducir la mortalidad en los estudios (ver ms abajo).
Ejemplo: enalapril, se inicia con 2.5 mg 12/12 hs y se va aumentando hasta alcanzar 10mg
12/12hs. La dosis que mostr reducir la mortalidad es entre 10 y 20mg por da en este caso.
IMPORTANTE! EFECTOS ADVERSOS:
1) Aumento de la urea y creatinina (deterioro de la funcin renal). Esto puede ocurrir y carece de
importancia clnica en la mayora de los casos. Se acepta aumento de hasta 50% de la creatinina
basal, o hasta 3mg/dl. Si supera estos valores se suspende la droga.
2) Hiperpotasemia: el potasio puede aumentar al iniciar el tratamiento. Si aumenta ms de 5,5
mEq/L debemos reducir la dosis a la mitad. Si aumenta ms de 6 mEq/L SUSPENDEMOS LA
DROGA.
3) Hipotensin: Esto puede ocurrir, y debemos alertar al paciente lo que podra sentir caso
ocurra la hipotensin. Las guas clnicas actuales dicen que si la hipotensin es asintomtica NO
DEBEMOS HACER NADA, o sea, no debe tratarse. Si la hipotensin es SINTOMATICA (mareos por
ejemplo) debemos considerar reducir la dosis de los diurticos que est tomando (o sea,
inicialmente evaluar reducir la dosis de los otros hipotensores, excepto ARA, bloqueadores beta,
antagonistas de la aldosterona, ya que estos frmacos BAJAN LA MORTALIDAD y tratamos
siempre de mantenerlos). Si lo dicho anteriormente no funciona, y la hipotensin es
sintomtica causada por los IECA, debemos acompaar de cerca al paciente, quizs reducir a la
dosis anteriormente tolerada para posteriormente, luego de algunas semanas intentar subir
nuevamente la dosis) pero debemos intentar mantener los IECA, ya que
bajan la mortalidad. Adems, generalmente la hipotensin mejora con el
tiempo de uso de los frmacos (el organismo termina tolerando la
droga). Segn el guideline de la AHA debemos usar estos frmacos con
precaucin si la TA sistlica es menor a 80mmHg (esta gua NO considera
6

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

una contraindicacin absoluta). O sea, en la prctica podemos usar, siempre y cuando el


paciente entienda los signos de alarma, tenga las puertas abiertas al sistema de salud caso
necesite o tenga alguna duda, y podamos reevaluarlo frecuentemente. Dicho de otra forma, en
estos casos el tratamiento es individualizado segn el paciente.
MORALEJA: SIEMPRE QUE PODAMOS, DEBEMOS EVITAR SUSPENDER LOS FARMACOS QUE
BAJAN LA MORTALIDAD.
RECORDAR QUE ESTAMOS TRATANDO A PERSONAS, NO A ENFERMEDADES. NO ES LO
MISMO LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE DON JUAN QUE LA DE DOA MARIA
4) Otro efecto adverso muy comn (20% en la prctica, pero mucho ms frecuente en
los exmenes en la facultad) es la tos seca intratable. El paciente a los das de uso de IECA
refiere esta tos (pero puede referirlo luego de meses de uso). En ese caso la conducta es
cambiar el frmaco por algn antagonista del receptor de Ag II (ARAII): por ejemplo Losartan.
Este frmaco tiene las mismas contraindicaciones, la diferencia es que no produce esa tos. El
beneficio en la IC es similar al de los IECA (pero las guas todava consideran superior a los
IECA).
En quin usamos? en el paciente que no tolera los IECA por la tos.
En quin no usamos (contraindicaciones)? Mismas contraindicaciones que los IECA, con
especial mencin al angioedema: en pacientes que tuvieron angioedema con IECA podemos
usar ARAII, pero debemos tener precaucin y orientar al paciente que esto puede ocurrir y
suspender su uso inmediatamente caso ocurra.
Cmo usamos los ARAII? Se aplica el mismo principio que con los IECA.
Ej: losartan 25mg una vez al da, y se va aumentando hasta llegar a entre 100 a 150 mg por da,
teniendo en cuenta las mismas precauciones que con los IECA.
IMPORTANTE: SI EL PACIENTE TIENE TOS CON ALGN IECA VA A TENER TOS CON CUALQUIER
OTRO IECA, POR ESO NO SIRVE CAMBIAR EL FRMACO POR UNO DE LA MISMA CLASE, HAY
QUE CAMBIARLO POR UNO DE OTRA FAMILIA! EN ESTE CASO UN ANTAGONISTA DE
RECEPTOR DE AGII (LOSARTAN).
BETA BLOQUEANTES
Qu es importante que sepamos de los Beta bloqueantes?
Disminuyen la mortalidad, bloquean la accin txica de la noradrenalina, enlentecen la
progresin de la patologa, tambin son los mejores antiarrtmicos en estos pacientes.
Los que demostraron reducir mortalidad son: carvedilol, succinato de metoprolol de liberacin
prolongada y bisoprolol.
En quin usar? En todos los pacientes con IC estadio B, siempre y cuando el paciente este
estable (sin signos de shock), a menos que tengan contraindicaciones.
En quin no usar (contraindicaciones)? Pacientes con IC descompensada con shock
cardiognico, bloqueo AV de 2do o 3er grado, enfermedad del ndulo sinusal, bradicardia
menor de 50/minuto.
Podemos usar en pacientes con EPOC o ASMA? Si, podemos usar comenzando con dosis
bajas. Si el paciente no tolera se suspende.
Podemos usar en pacientes que se internan por empeoramiento de los sntomas de IC?
Depende En los pacientes que se internan debido a un empeoramiento de la IC se
recomienda una reduccin en la dosis de BB. Si el paciente esta grave (shock cardiognico) se
SUSPENDE TEMPORALMENTE. Tan pronto como el paciente est clnicamente estable se debe
comenzar nuevamente con la terapia en dosis bajas y luego titularse. Si es
posible, esto debe efectuarse antes del egreso hospitalario del paciente.
Cmo se usa? se inicia en el paciente compensado. Se puede iniciar ya
luego de la internacin del paciente, cuando se va de alta del hospital. Se
7

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

comienza con dosis bajas, y se va aumentando cada 10-15 dias hasta alcanzar dosis que
mostraron reducir la mortalidad.
Ejemplo: carvedilol 3.125 mg 12/12hs, hasta alcanzar 25mg 12/12 hs (50mg/dia).
IMPORTANTE! EFECTOS ADVERSOS:
1) Empeoramiento de los sntomas de IC: al comienzo del tratamiento con betabloqueantes el
paciente podra sufrir un ligero empeoramiento de los sntomas debido a aumento de la
congestin por retencin de lquidos (aparecen crepitantes, refiere ms disnea), y esto
DEBEMOS DECIRLE AL PACIENTE, PARA ALERTARLE SOBRE ESTOS SINTOMAS. Qu hacemos
en estos casos? aumentamos los diurticos! (NO suspendemos el betabloqueante). Es por
eso que si un paciente estuvo internado, cuando se va de alta recibe betabloqueantes JUNTO
con diurticos, para evitar este empeoramiento.
2) Otra efecto adverso que puede ocurrir es hipotensin: Si es asintomtica NO DEBEMOS
HACER NADA!. Si es SINTOMATICA podemos disminuir los diurticos que el paciente est
usando. Ahora, si tiene hipotensin o bradicardia acompaada de hipoperfusin (signos de
shock: confusin mental, sincope, piel fra, sudoracin) se recomienda suspender el
betabloqueante.
3) Bradicardia: Si es asintomtica no debemos hacer nada. Si es sintomtica debemos realizar
un ECG para excluir trastornos en la conduccin auriculoventricular (ver si el paciente hizo un
bloqueo de 2do o 3er grado por ejemplo), y disminuir la dosis del BB. Considerar tambin la
suspensin de digoxina u otros frmacos que provoquen bradicardia (calcioantagonistas no
dihidropiridnicos, antiarrtmicos, incluida la amiodarona) si el paciente los estuviese
recibiendo. Si el frmaco provoca bloqueo AV de 2do o 3er grado debemos reducir la dosis del
BB y evaluar de cerca al paciente (visitas ms frecuentes).
Si los BB provocaron bradicardia o hipotensin sintomtica, con signos de shock cardiognico
debemos SUSPENDER los BB, para evaluar posteriormente si es posible o no reintroducirlos,
ajustando la dosis de los otros medicamentos.
En resumen, siempre que tenemos algn efecto adverso con frmacos que reducen la
mortalidad debemos intentar ajustar la dosis de los otros frmacos que no reducen la
mortalidad. La idea es no sacarle al paciente los frmacos que van a prolongar su vida,
siempre que esto sea posible.
ESTADIO C: LESIN ESTRUCTURAL MAS SIGNOS O SNTOMAS ACTUALES O PASADOS DE
INSUFICIENCIA CARDIACA. A partir de este estadio los mecanismos de compensacin
terminaron por provocar ms dao, y se instal el sndrome de insuficiencia cardiaca. En este
estadio se aplica lo mismo que en los estadios anteriores (prevencin y promocin, tratar
comorbilidades, IECA y betabloqueantes), y vamos a agregar algn antagonista de la
aldosterona (espironolactona), otro de los frmacos que interfiere en la progresin y la
MORTALIDAD de la patologa. A dems, como el paciente comienza con sntomas, vamos a
utilizar los frmacos que alivian estos sntomas (diurticos, digitalicos). Tambin vamos a
orientar a disminuir el consumo de sal (si ya se le haba orientado por la hipertensin, ac lo
reforzamos por la insuficiencia cardiaca para evitar la congestin).
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
Qu debemos saber de los antagonistas de la aldosterona?
El que ms se utiliza es la espironolactona, pero pueden usarse otros como la eplerenona. Estos
frmacos bloquean la excrecin de potasio en los tbulos renales (la espironolactona en los
tbulos distales) aumentando la excrecin de sodio y agua, debido al
bloqueo de la accin de la aldosterona. La espironolactona tambin
aumenta la produccin de estradiol.
En quin usamos? En todos estos pacientes con fraccin de eyeccin
disminuida en estadio C, a menos que tengan contraindicaciones.
8

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

En quin NO usamos (contraindicaciones)? Pacientes con potasio mayor a 5,0mEq/L,


creatinina mayor a 2.5mg/dl en hombre y mayor a 2.0mg/dl en la mujer o IFG menor a
30ml/minutos.
Cmo se usa? se inicia con dosis bajas, y se aumenta cada 7 a 15 das, hasta alcanzar la dosis
optima que mostro reducir la mortalidad. Se recomienda dosar potasio y funcin renal a los 3
das, a los 7 das, luego al mes y luego cada tres meses (y siempre luego de cada aumento de
dosis).
Ejemplo: espironolactona 12,5mg una vez al da, luego 25mg una vez al da.
IMPORTANTE: Debemos decirle al paciente que evite comer comidas ricas en potasio y
tambin evite usar AINE (ibuprofeno por ejemplo) debido al riesgo de hiperpotasemia y
falla renal!
Ejemplos de comidas ricas en potasio: banana, acelga, col de Bruselas, aguacates, espinaca,
remolacha, kiwi, nueces entre otros.
IMPORTANTE: podemos usar IECA en combinacin con ARA II en los pacientes en estadio C
(por ejemplo enalapril + losartan)? SEGUN EL GUIDELINE DE LA AHA S, esto sera aceptable
en pacientes con sntomas persistentes que ya estn usando IECA + Betabloqueantes, y que no
toleren el uso de espironolactona o que no tengan indicacin para su uso. Pero lo que NO
podemos usar es IECA + ARAII + espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia grave. Lo
mejor es usar IECA ms betabloqueantes ms espironolactona.
IMPORTANTE: EFECTOS ADVERSOS:
1) Hiperpotasemia: si el nivel de potasio es mayor de 5,5 mEq/L, debe disminuirse la dosis a la
mitad. Si aumenta por encima de 6 mEq/L, debe suspenderse y realizarse el tratamiento
especfico de la hiperpotasemia.
2) Deterioro de la funcin renal: si los niveles de creatinina aumentan por encima de 2,5 mg/dl,
debe reducirse a la mitad la dosis de espironolactona y si es mayor de 3,5 mg/dl, debe
suspenderse y realizarse el tratamiento especfico de la insuficiencia renal.
3) Ginecomastia: en este caso se recomienda el reemplazo de la espironolactona por
eplerenona.
NOTA: si el paciente tiene diarrea o deshidratacin (por una gastroenteritis por ejemplo)
debemos decirle al paciente que suspenda durante este episodio la droga debido al riesgo de
falla renal e hiperpotasemia.
Siempre que el paciente tiene congestin (disnea, ingurgitacin yugular, edemas): asociamos
diurticos.
Cmo se usan los diurticos? Estos frmacos solo sirven para aliviar sntomas, no reducen la
mortalidad, por lo tanto, tenemos que usar la menor dosis que sea efectiva para el paciente
para evitar los efectos adversos.
Los ms usados son los diurticos del ASA, y dentro de ellos el ms usado es la FUROSEMIDA.
Generalmente se indica que usen diurticos todos los das para mantenerse asintomticos.
Pero cada caso se evala de manera individual.
La furosemida se usa como mnimo dos veces por da, ya que si usamos solo una vez por da se
genera mayor congestin porque el cuerpo termina reabsorbiendo ms sodio y agua por
efecto rebote.
Ejemplo: furosemida 20 a 40mg dos veces por da, todos los das. Se busca una disminucin de
0,5 a 1 kg de peso por da, hasta que el paciente no tenga ms evidencia
clnica de sobrecarga de volumen (ingurgitacin yugular, crepitantes y la
disnea mejore notablemente). Cuando se alcanza esta meta, se mantiene
indefinidamente el diurtico para prevenir recurrencias.

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

Riesgos de uso de diurticos: insuficiencia renal prerenal, alteraciones electrolticas,


(hipopotasemia, hipomagnesemia), intoxicacin digitalica, hipotensin por hipovolemia.
En casos de hipervolemia refractaria puede asociarse a otros diurticos, como la
hidroclorotiazida, sabiendo que esta es inefectiva cuando la creatinina es mayor a 2,5mg/dl.
CURIOSIDAD: La hidroclorotiazida produce HIPERcalcemia, la furosemida produce
HIPOcalcemia (con respecto al potasio y magnesio ambos producen disminucin). Por eso si el
paciente tiene hipertensin arterial + osteoporosis se recomienda usar hidroclorotiazida (este
comentario pertenece ms al material de hipertensin arterial, pero es bueno reforzar estos
conceptos)
MS DETALLES EN EL VIDEO DE FARMACOLOGIA DE DIURETICOS
En este estadio es muy importante la restriccin de la sal y el ejercicio fsico, mantenerse
fsicamente activo es importante para evitar la atrofia muscular y el empeoramiento de los
sntomas de fatiga. Existen hospitales que ofrecen rehabilitacin cardiovascular, y esto debe
ser indicado de ser posible ya que mejora la clase funcional y baja la mortalidad!
En los pacientes compensados caminar por lo menos 30 minutos por da, respetando el
lmite individual es beneficioso.
En los pacientes descompensados se indica el reposo fsico ya que esto mejora el flujo renal,
disminuye la congestin, disminuye la liberacin de renina.
LOS PACIENTES CON IC PUEDEN TENER SEXO?
SI, CLARO! SIEMPRE Y CUANDO ESTEN ESTABLES! ES IMPORTANTE REMARCAR QUE EL USO
DE SILDENAFIL (VIAGRA) NO DEBE SER INDICADO SI EL PACIENTE EST USANDO
NITRATOS!, PERO FUERA DE ESO, NO HAY CONTRAINDICACIONES, SIEMPRE Y CUANDO
ESTN COMPENSADOS. EL SEXO MEJORA LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PACIENTES CON IC.
Con respecto a la sal, no est claro en la bibliografa la dosis recomendada por da, ya que
depende de muchas variables como clase funcional, presencia de insuficiencia renal, tipo de
insuficiencia cardiaca, edad, etc. pero se recomienda consumir entre 1.5 a 3 gramos de sodio
por da. Como estos pacientes muchas veces son obesos o estn en camino a la caquexia, la
consulta con nutricionista es esencial.
Entonces hasta ahora tenemos al paciente en estadio C usando enalapril, betabloqueantes,
espironolactona y diurticos.
Que hacemos si continua con sntomas? (o sea, si continua en clase funcional II/III o III/IV)?
Podemos utilizar agregar al esquema otros frmacos: digitalicos e hidralazina mas nitrato.
HIDRALAZINA + DINITRARO DE ISOSORBIDE
Qu hay que saber de la hidralazina mas nitrato?
Son frmacos que vienen en un comprimido combinado con hidralazina ms dinitrato de
Isosorbide (37,5 + 20 mg), pero se los puede usar por separado si no disponemos de la
presentacin combinada. Mostraron REDUCIR LA MORTALIDAD en pacientes Afroamericanos.
En quin usar? en los pacientes con IC de fraccin de eyeccin reducida y que:
1) Continan con sntomas a pesar del tratamiento ptimo con IECA, beta
bloqueantes, espironolactona.
2) Tambin podemos usarlo en el paciente que tiene contraindicaciones a
IECA y ARAII (falla renal, hiperpotasemia por ejemplo) como reemplazo de estas drogas.
En quin NO usar? (contraindicaciones): segn la Sociedad Argentina de
Cardiologa est contraindicado si el paciente tiene LUPUS, hipotensin
sintomtica, o insuficiencia renal grave.

10

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

RECORDAR QUE EL PACIENTE NO DEBE UTILIZAR VASODILATADORES PARA LA DISFUNSION


ERCTIL CON ESTE FRMACO.
Cmo usar? se inicia con un comprimido cada 8 horas, hasta alcanzar dos comprimidos cada 8
horas y as se mantiene (cada cp tiene 37.5mg de hidralazina y 20 mg de dinitrato, pero la dosis
uno generalmente las mira en algn vademcum antes de recetar, no gasten espacio en el
hipocampo intentando acordarse de las dosis por ahora)
Qu hacer si no contamos con la presentacin combinada? En este caso podemos usar un
comprimido de cada droga administradas al mismo tiempo.
IMPORTANTE: EFECTOS ADVERSOS
Estas drogas tienen algunos efectos adversos como cefalea, mareos, malestar gastrointestinal,
exantema sbito, reaccin LUPUS-LIKE.
Si cuando iniciamos estas medicaciones el paciente tiene cefalea, mareos o hipotensin
sintomtica debemos intentar reducir la dosis. Si la hipotensin es asintomtica NO debemos
hacer nada!
Nuevamente recordar que por ser un frmaco que REDUCE LA MORTALIDAD, debemos
intentar manejar estos efectos adversos reduciendo la dosis, intentando no suspenderla.
DIGITALICOS
El ms utilizado es la digoxina. Esta droga sirve solo para aliviar sntomas y disminuir
hospitalizaciones, pero NO reduce la mortalidad (pregunta tpica de exmenes)
Qu debemos saber de esta droga? Es un frmaco inotrpico, antiarrtmico. Como todo
antiarrtmico puede producir arritmias ya que aumenta el calcio citosolico, lo que activa
corrientes de sodio y puede desencadenar potenciales de accin descontrolados (los
antiarrtmicos son tambin proarrtmicos). Tambin aumenta el tono vagal, por eso
disminuye la velocidad de conduccin del ndulo aurculo-ventricular (se lo usa tambin en la
fibrilacin auricular, fluter).
Todo frmaco antiarrtmico puede provocar arritmias
En quin usamos? En el paciente con IC de fraccin de eyeccin disminuida que continua con
sntomas a pesar de la terapia con IECA, betabloqueantes, espironolactona, diurticos.
En quin no usamos? En pacientes con IC de fraccin de eyeccin preservada, en el
bloqueo AV de segundo grado mobits II, bloqueo AV de tercer grado, sndrome de
preexitacion, enfermedad del ndulo sinusal.
NOTA: podemos usar la digoxina si el paciente tiene bloqueo sinusal o bloqueo AV y est
usando marcapaso permanente (segn la AHA y la SAC).
(MUCHOS MAS DETALLES EN EL VIDEO DE FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR, DONDE SE
ENTENDERA MEJOR ESTE TEMA)
Cmo usamos? segn el GUIDELINE INTERNACIONAL, no es necesario hacer la famosa dosis
de ataque. Se lo utiliza en su dosis habitual sin problemas. Se inicia y mantiene entre 0.125 y
0,250 mg por da. Se inicia con la dosis ms baja (entre 0,0625 y 0,125 mg/da) o en das
intermitentes (un da si otro da no) en: a) pacientes de ms de 70 aos, b) con funcin renal
comprometida, o c) que tienen pobre masa muscular (IMC bajo). Se sugiere mantener una
digoxinemia entre 0.5 y 0.9 ng/ml para evitar sus efectos txicos, ya que su ndice
teraputico es estrecho (o sea que su dosis txica es cercana a su dosis teraputica). EN LA
MAYORA DE LOS PACIENTES ESTAS DOSIS SON BIEN TOLERADAS Y SUS EFECTOS ADVERSOS
OCURREN EN AOSOS, CON DOSIS MAYORES GENERALMENTE. LA
TOXICIDAD ESTA ASOCIADA A DIGOXINEMIA MAYOR A 2ng/ml.
IMPORTANTE: EFECTOS ADVERSOS
1) Intoxicacin: tenemos que saber que la intoxicacin puede ocurrir en
dosis habituales si el paciente tiene hipotiroidismo, o usa diurticos en
11

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

exceso o usa otras drogas como la claritromicina o amiodarona (debido a la interaccin


farmacolgica). LA HIPOPOTASEMIA AUMENTA EL RIESGO DE INTOXICACIN DIGITALICA
(CUIDADO CON EL USO DE DIURTICOS). Tambin la hipomagnesemia, la hipercalcemia.
Cmo reconocer que el paciente est intoxicado? El paciente comienza con nuseas,
vmitos, hiporexia, ALTERACIONES VISUALES (ESCOTOMAS COLORIDOS, REFIERE LUCES DE
COLORES ALREDEDOR DE LAS LAMPARAS), CONFUSIN, VRTIGO, Y ARRITMIAS: LA MAS
FRECUENTE ES LA EXTRASSTOLE VENTRICULAR, PERO TAMBIN PUEDE HABER BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES, TAQUICARDIA VENTRICULAR Y OTRAS MAS GRAVES.
IMPORTANTE: LA FAMOSA CUBETA DIGITALICA NO ES SIGNO DE INTOXICACION! OCURRE
SIMPLEMENTE PORQUE EL PACIENTE ESTA USANDO EL DIGITAL (O SEA, ESTA IMPREGNADO
CON EL DIGITAL COMO SE SUELE DECIR). SI ENCONTRAMOS LA CUBETA EN EL
ELECTROCARDIOGRAMA NO HAY QUE HACER NADA.
EL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION DIGITALICA ESTA EN EL MATERIAL DE
FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR.
OTRAS COSIDERACIONES:
Antagonistas del calcio podemos usar en el paciente con IC? en general NO. Estos deben ser
evitados en los pacientes con fraccin de eyeccin reducida ya que deprimen la contractilidad,
sobre todo los no dihidropiridinicos como verapamil y diltiazem. La anlodipina podra usarse en
el paciente con HTA e IC para el control de la presin arterial.
Antiarrtmicos: las arritmias como la fibrilacin auricular o el fluter son muy frecuentes en
estadios avanzados, y el mejor antiarrtmico en la IC es el betabloqueante! La amiodarona no
es til para prevencin primaria de las arritmias, y se la utiliza con indicaciones precisas por
especialistas.
Aspirina: la insuficiencia cardiaca por s sola no indica el uso de aspirina, su uso depende del
riesgo cardiovascular. Pero como generalmente estos pacientes son de alto riesgo por ser
diabticos, hipertensos, con infarto previo la mayora de los pacientes utilizan 100 mg de
aspirina por da para prevencin de eventos cardiovasculares.
Anticoagulacin: la insuficiencia cardiaca por si sola NO es indicacin de anticoagular de rutina
a todos los pacientes. El uso de anticoagulantes como profilaxis se reserva durante la
internacin de estos pacientes para prevenir tromboembolismo venoso (heparina no
fraccionada 5000 UI cada 12hs por ejemplo). Durante los viajes prolongados de ms de 4
horas de duracin se recomienda uso de medias elsticas de media compresin.
La
anticoagulacin teraputica (anticoagulacin plena) se tiene indicaciones especficas (evento
troboemblico previo, trombo intracavitario, fibrilacin auricular, amiloidosis, y otras
indicaciones puntuales).
El uso de dispositivos especiales como resincronizador y cardiodesfibrilador implantable tiene
indicaciones especficas que superan el objetivo de este resumen, y es rea del especialista en
cardiologa.
Suplementos de cidos grasos con omega III mostraron reducir la mortalidad en los estudios.
Su dosis y forma de uso no est claro an.
Procedimientos quirrgicos: existen procedimientos quirrgicos como la
aneurismectomia en casos seleccionados, que son temas del
especialista.
12

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

ESTADIO D: este estadio es el ltimo, tambin llamado IC avanzada, grave, refractaria. Tiene
sntomas severos (CF IV) a pesar del tratamiento con todo lo anterior en dosis ptimas.
Muchas veces por la gravedad este paciente no tolera betabloqueantes o IECA, se encuentran
caqucticos, con edemas severos, hiponatremicos, con deterioro progresivo de la funcin
renal, fraccin de eyeccin menos de 30%, suelen necesitar restriccin de la ingesta de
lquidos, etc.
Requieren estrategias especializadas como soporte mecnico con dispositivos de asistencia
ventricular, uso continuo de inotrpicos como puente al trasplante cardiaco. Muchas veces
requieren simplemente cuidados paliativos, o son candidatos a procedimientos
experimentales. LA PREVENCIN CUATERNARIA ES FUNDAMENTAL EN ESTOS PACIENTES!
(MAS INFORMACION EN EL VIDEO DE PREVENCIN CUATERNARIA).
EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES ES PROPIO DEL ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA.
TODO EL TRATAMIENTO DETALLADO ANTERIORMENTE ES APLICADO PRINCIPALMENTE AL
PACIENTE CON FRACCIN DE EYECCIN DISMINUIDA. AHORA, SABEMOS QUE
PROBABLEMENTE LA MITAD O MAS DE LOS PACIENTES CON IC TIENEN FRACCIN DE
EYECCIN PRESERVADA. ENTONCES, COMO TRATAMOS A ESTE GRUPO DE PACIENTES?
BUENO ESTO NO EST DEL TODO CLARO AUN, YA QUE LA MAYORA DE LOS ESTUDIOS
FUERON REALIZADOS EN PACIENTES CON FRACCIN DE EYECCIN DISMINUIDA, Y LOS
FRMACOS QUE SE UTILIZAN EN ESOS PACIENTES NO MOSTRARON LOS MISMOS
BENFICIOS EN LOS PACIENTES CON FE PRESERVADA.
Qu podemos decir de estos pacientes? Qu hacemos cuando un paciente con IC de fraccion
de eyeccin preservada llega al estadio C?: lo que mostr realmente beneficio es limitar la
progresin de la patologa controlando la causa de base. La causa ms frecuente es la
hipertensin, pero recuerden que tambin tenemos en este grupo patologas infiltrativas
como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, miocardiopatas hipertrficas y restrictivas,
entre otras. Por lo tanto, hay que centrarnos en tratar la causa de base.
Consideraciones:
-Los sntomas de congestin y disnea se tratan con diurticos.
-Los IECA y ARA II y betabloqueantes NO mostraron reducir la mortalidad en estos
pacientes.
-La digoxina no juega ningn papel aqu (EL PROBLEMA NO ESTA EN LA
CONTRACTILIDAD, POR LO TANTO NO SE LA USA EN ESTOS PACIENTES)
-El papel de la espironolactona NO ESTA CLARO, no se la usa.
Dicho de otra forma, SE TRATA LAS COMORBILIDADES Y LOS SINTOMAS DEL PACIETNE, PERO
NO CONTAMOS CON TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA IC.
Finalmente, las metas en el paciente con ICFE preservada son:
1) Reducir la congestin en caso el paciente tenga sntomas o signos con diurticos,
teniendo en cuenta que hay que tener mucho cuidado porque un uso en exceso puede
empeorar el gasto cardiaco.
2)Controlar la presin arterial para evitar la progresin del dao, utilizando las guas
especificas del paciente con HTA.
3) Mantener el ritmo sinusal y la frecuencia cardiaca.
4)Prevenir y corregir la isquemia miocrdica.
5) Detectar y tratar la apnea obstructiva del sueo, muy frecuente en
estos pacientes.
13

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

RESUMIENDO:
ESTADIO A: paciente en riesgo, pero SIN dao cardiaco o sntomas de IC (hipertensin,
aterosclerosis, diabetes, obesos, sndrome metablico, uso de sustancias cardiotxicas,
historia familiar de cardiomiopatas, etc.
-Intervencin: prevencin del dao estructural!, promocin de la salud, tratar comorbilidad
segn guidelines. Usar IECA si tiene HAS.
ESTADIO B: dao estructural pero SIN sntomas ni signos de IC (hipertrofia miocrdica, infartos
previos, lesin valvular, cardiopatas congnitas asintomticas).
-Intervencin: prevencin del desarrollo de sntomas, limitar el dao. Usamos las mismas
medidas anteriores, tratamos la patologa de base segn guidelines. Agregamos IECA (si no
estaba usando) y betabloqueantes. En pacientes seleccionados cardiodesfibrilador, tratamiento
de patologa valvular, tratamiento de la cardiopata congnita.
ESTADIO C: dao estructural con signos o sntomas actuales o pasados de IC.
-Intervencin: en estos pacientes debemos prevenir las complicaciones, limitar el avance
de la patologa. Agregamos espironolactona o eplerenona. Si tiene edemas usamos
diurticos, si sigue con sntomas agregamos hidralazina + nitratos, digoxina.
ESTADIO D: paciente con IC avanzada, refractaria, persistentemente en clase funcional IV. Se
utilizan medidas especiales, soporte mecnico, trasplante cardiaco, procedimientos
experimentales, cuidados paliativos.
En los pacientes con IC fraccin de eyeccin preservada: tratamos la patologa de base
(hipertensin, cardiopata isqumica, amiloidosis, hemocromatosis, miocardiopata restrictiva,
etc). Si el paciente tiene sntomas de congestin: diurticos.
NOTA: si estas en la facultad ac te van a preguntar como tratas la patologa de base...
como tratas la hipertensin, como tratas la miocardiopata restrictiva, etc, porque es eso lo
que hacemos en la prctica.
Recordar siempre que en el tratamiento de este tipo de patologas
debemos individualizar a los pacientes, adecuar cada situacin. tenemos
que tener en cuenta que adems de la IC estos pacientes pueden tener
diabetes, depresin, artrosis, problemas socio-familiares; muchas veces les
puede costar ir hasta el centro de salud, etc por lo tanto, debemos evitar
el dao causado por la sobremedicalizacion. Los guidelines nos ofrecen
protocolos basados en evidencias y recomendaciones, pero recordar que
lidiamos con personas con problemas de salud y no con patologas. No
saques de tu cabeza el concepto de primum non nocere o do no harm,
explicado en detalle en el material de prevencin cuaternaria y medicina
mnimamente disruptiva (te recomiendo fuertemente leer sobre esto si an
no sabes que es). Como dicen los grandes maestros de la medicina SI LO
QUE USTED ESTA HACIENDO HACE MAL, NO LO HAGA

14

#MEDICINAINTEGRADA

WWW.DRVELLERMED.COM

ESTADIOS DE LA IC
TERAPIA RECOMENDADA

A
Alto riesgo de IC, SIN dao
cardaco estructural NI
sntomas de IC (HTA, diabetes,
obesidad, sme metablico,
arteriosclerosis, historia
familiar de miocardiopata,
serologa + para Chagas, uso de
drogas cardiotxicas, etc.

B
Pacientes ASINTOMATICOS
con: Infarto previo,
remodelacin ventricular
(hipertrofia ventricular, fraccin
de eyeccin disminuida,
valvulopatas, cardiopatas
congnitas.

C
ENFERMEDAD CARDIACA
ESTRUCTURAL CON
SIGNOS O SINTOMAS
PREVIOS O ACTUALES DE
IC (DISNEA, FATIGA)

IC estructural

Terapia

Terapia

Tratamiento de la
hipertensin, diabetes,
dislipemia, suspensin del
tabaco, actividad fsica,
suspensin del alcohol o
drogas, control del sme
metablico
Drogas:
IECA o ARAII en pacientes
seleccionados.

Todas las medidas del nivel A

PREVENCIN PRIMARIA

Drogas:
IECA o ARAII
Betabloqueantes
Dispositivos:
Cardiodesfibrilador impantable
em pacientes selecionados

PREVENCIN
SECUNDARIA

D
IC refractaria a pesar del
mximo tratamiento mdico,
requiere intervenciones
especiales. No pueden ser dados
de alta de manera segura sin
medidas especiales.

Desarrollo de signos
y sntomas

Terapia
Todas las medidas del nivel A y
B
En pacientes con IC de
fraccin de eyeccin
reducida:
Drogas:
IECA o ARAII
Betabloqueantes
Antagonistas de la aldosterona
Hidralazina+Nitrato
Digoxina
Diurticos

Sntomas refractarios al
tratamiento

Terapia
Todas las medidas del nivel A,
ByC
Opciones
Cuidados em instituciones
especializadas, cuidados
paliativos em pacientes
terminales
Medidas extraordinrias:
transplante, inotrpicos
crnicos, assistncia
circulatria mecnica,
revascularizacin, plsticas
ventriculares, drogas
experimentales, etc.

Dispositivos:
Terapia de resincronizacin en
pacientes seleccionados
En pacientes con IC de
fraccin de eyeccin
preservada:
Identificacin de la
comorbilidad, tratamiento de
las mismas. Diurticos para el
alivio de los sntomas de
congestin.

EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO MAS DE 400 PAGINAS DE BIBLIOGRAFIA


INTERNACIONAL. UTILIZA ESTE RESUMEN MIENTRAS QUE MIRAS EL VIDEO DE IC YA QUE
ESTA ES UNA ESTRATEGIA MUY PODEROSA PARA APRENDER Y FIJAR CONOCIMIENTOS.
RECUERDA QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.
CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA
MUCHISMO TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MS EFICIENTE
POR ESO
KEEP CALM Y DALE LIKE A DR VELLER
STUDY SMART NOT HARD!
Canal de YouTube com clases de medicina, suscrbete para no perderte las
novedades
https://www.youtube.com/channel/UCSwXe2WReWhNdjKRTh92b9g?sub_
confirmation=1

MUCHOS EXITOS
15