Artculo

G. Rodrguez Fuentes
A. Gonzlez Represas
J. M. Pazos Rosales
L. Gonzlez Dopazo

49

Enfoque fisioterpico
del tratamiento de
las lesiones agudas
del manguito rotador

A. Sorube Mndez1
D. Martnez Perna2
M. Verdura Cepeda2
C. Carrasco Peinado2

Profesor de la Universidad de
Castilla-La Mancha.
2
Fisioterapeutas.

Correspondencia:
A. Sorube Mndez
Clnica Jess Aprendiz
Jess Aprendiz, 19
28007 Madrid

RESUMEN
Las lesiones del manguito rotador suponen
en el momento actual uno de los campos ms
solicitados por el mdico y el especialista para
la actuacin del tratamiento del fisioterapeuta.
Las lesiones del complejo articular del hombro
representan en la actualidad un porcenaje
muy importante de la dedicacin diaria
de su actividad profesional.
Es importante fijar una serie de objetivos teraputicos
claros en el tratamiento de las lesiones del manguito
rotador, as como un riguroso control
en la progresin del tratamiento, debiendo
mantenerse una muy escrupulosa dedicacin a la
terapia manual, que en estas lesiones nunca ser
relegada a ninguna otra tcnica.
PALABRAS CLAVE
Manguito rotador; Fisioterapia del hombro.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Physical therapy approach

to acute injuries
of the rotator cuff

ABSTRACT
Rotator cuff injuries are presently one of the fields
requested most by the physician and specialists
for physical therapy treatment. The joint complex
injuries of the shoulder presently represent a very
significant percentage of the daily dedication of
the physical therapists activity. It is important
to establish a series of clear therapeutic objectives
in the treatment of the rotator cuff injuries as well
as a strict control in the treatment progress, with special
dedication to the manual therapy, which should never
be relegated to any other technique in these injuries.
KEY WORDS
Rotator cuff; Physical therapy of the shoulder.

A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado

Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

INTRODUCCIN

mecnica de este complejo articular y con ello poder

valorar y determinar los objetivos a conseguir de una
manera ms eficaz.
El estudio de la anatoma descriptiva del hombro
resulta complicado, puesto que las articulaciones que
lo forman varan dependiendo del autor consultado.
Para autores como Orts Llorca y Latarjet est compuesto por tres articulaciones distintas, aunque actualmente est ms aceptada la descripcin de Kapanji, que ampla este nmero a cinco.
Los msculos del complejo articular del hombro
forman el elemento activo encargado de producir
los movimientos; para hacer referencia a estos msculos los hemos diferenciado segn se encuentren en
el plano superficial o profundo (tabla 1), adems
de nombrarlos junto con las ramas del plexo braquial que los inervan; tambin se consideran a la
porcin larga del bceps y el tendn del trceps como msculos del hombro inervados, respectivamente, por el msculo cutneo y la rama dorsal de
los nervios cervicales C6, C7, C8; ambos actan
como depresores y estabilizadores de la articulacin
glenohumeral.
Nos gustara finalizar este recordatorio anatmico
matizando la diferencia entre el manguito rotatorio y
los msculos rotadores.

Resulta absolutamente cierto que slo con una

gran dedicacin se consigue empezar a comprender
las respuestas del hombro a la aplicacin de las distintas tcnicas de la Fisioterapia. El fisioterapeuta se encuentra que en la prctica diaria, al igual que con
otras articulaciones del aparato locomotor, la aplicacin de los conocimientos tericos aprendidos durante sus estudios y el escrupuloso celo profesional a la
hora de aplicar los tratamientos se puede empezar a
navegar rpidamente en la terapia del paciente lesionado; en el caso del hombro hace falta mucho ms,
pues un exceso de celo puede representar un marcado
retroceso en la evolucin o una deficiente terapia manual puede significar el establecimiento de una serie
de secuelas definitivas o cuando menos el estancamiento en la progresin.
Tambin resulta lamentable ver cmo en otros casos hay profesionales que aparcan su inters y dan
rienda suelta a la aparatologa con la nica bsqueda
de que el tiempo y la fisiologa encuentren las salidas
funcionales, dejando as en entredicho la necesidad
del tratamiento fisioterpico solicitado.
Nuestro inters en este artculo es aportar alguna
lnea racionalizada de aplicacin teraputica construida sobre la experiencia en una amplia casustica de
aos de trabajo, adems de intentar despertar el inters y la curiosidad de todos aquellos que quieran encontrar la satisfaccin que produce la solucin de un
problema funcional de tanta repercusin orgnica como son las lesiones del hombro.

Tabla 1. Clasificacin de la musculatura del hombro

y su inervacin
Plano muscular

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Inervacin

Superficial

Trapecio
Espinal y ramas de C3 y C4
Deltoides
Circunflejo
Dorsal ancho
Ramas de C6, C7 y C8
Redondo mayor
Subescapular
Serrato mayor
Ramas de C5 y C6
Pectoral mayor
Ramas de C6, C7 y C8
Coracobraquial
Musculocutneo

Profundo

Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Subescapular
Pectoral menor

ANATOMA
El complejo articular del hombro ha sido estudiado desde mltiples puntos de vista; se han escrito
muchas lneas sobre su anatoma, biomecnica y lesiones que le afectan.
Las peculiaridades anatmicas y funcionales del
hombro le hacen ser la estructura articular con mayor
movilidad, pero tambin le exponen a mltiples patologas, por ello resulta necesario que el fisioterapeuta
estudie correctamente tanto la anatoma como la bio-

Msculos

Subescapular
Subescapular
Circunflejo
Subescapular
Ramas de C7 y C8

A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado

Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

El manguito rotatorio est compuesto por cuatro

msculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor
y subescapular, cuya insercin es un tendn comn que
se desliza por debajo del acromion hasta el troquter y
tambin se les puede encontrar como msculos SIR.
En cambio los msculos rotadores se agrupan por
el tipo de rotacin que producen en el hmero, por
tanto se dividen en rotadores internos, dorsal ancho,
subescular, pectoral mayor y porcin anterior del deltoides, y como rotadores externos el infraespinoso y
redondo menor.

De 0 a 90

INTERESA RECORDAR
DE SU BIOMECNICA
Tener conocimientos claros de su biomecnica nos
permite reconocer si los gestos que realiza nuestro paciente corresponden a la mecnica natural del hombro o bien es el resultado de compensaciones y/o limitaciones seas, articulares y musculares.
El complejo articular del hombro est formado por
varias articulaciones que van a dotar a la extremidad
superior de una completa libertad de movimientos en
todos los planos y ejes del espacio:
Eje coronal o laterolateral.
Eje anteroposterior o sagital.
Eje vertical o longitudinal.
La combinacin de los movimientos elementales
alrededor de estos tres ejes nos permite realizar el movimiento de circunduccin.
ABDUCCIN
El movimiento de abduccin es uno de los mejores
estudiados en el hombro debido a su implicacin en
la mayora de los gestos de nuestra vida diaria, as como por ser uno de los mecanismos ms frecuentes en
la lesin del hombro. El movimiento de separacin
del hombro lo podemos descomponer en tres fases,
en funcin de la articulacin que interviene; esta divisin pretende facilitar el entendimiento de la biomecnica, pero nicamente tiene fines didcticos entendiendo que las fases estn ntimamente ligadas.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

El movimiento se lleva a cabo en la articulacin

glenohumeral y la contraccin muscular es tarea del
deltoides y el supraespinoso, que realizan el movimiento
de abduccin en los primeros 90. Ambos msculos
van a contraerse durante todo el recorrido, pero va a
ser el supraespinoso el que va a tener un papel ms
importante como iniciador del movimiento. El deltoides es un msculo potente que en su contraccin
tira del hmero hacia arriba y hacia afuera, pudiendo
provocar la luxacin del hmero, aunque sta no se
produce gracias a la accin de los rotadores (infraespinoso, redondo menor y subescapular), los cuales se
van a encargar de mantener la congruencia articular
mediante la coaptacin glenohumeral.
Aproximadamente en los 90 la articulacin glenohumeral queda bloqueada por el choque del troquter contra el acromin y ligamento coracohumeral
pero mediante una rotacin externa desplazamos el
troquter hacia atrs liberando la articulacin y permitiendo que contine el movimiento; si el movimiento de separacin lo llevamos a cabo en un plano
situado entre 30 y 45 anterior al plano frontal conseguimos eliminar el tope seo; a este plano de movimiento se le denomina plano glenohumeral y son
muchos los autores que le reconocen como el verdadero movimiento de abduccin fisiolgico.
De 90 a 150
En este segundo perodo interviene la cintura escapular orientando la glenoide hacia arriba y hacia delante, junto con una rotacin axial de las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular. El trapecio y
el serrato mayor son los msculos que continan la
abduccin y la resistencia del dorsal ancho y fascculo
inferior del pectoral mayor son los que provocan el
tope al movimiento.
De 150 a 180
Llegando a este punto es necesaria la colaboracin
de la columna vertebral para completar los ltimos

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A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado

grados de movimiento, ya que las articulaciones de la

cintura escapular quedan bloqueadas; estos ltimos
grados se conseguirn con la contraccin de los msculos espinales del lado opuesto si es abduccin unilateral
o con hiperlordosis lumbar si es abduccin lateral.
ADDUCCIN
La adduccin es fundamentalmente un movimiento de deslizamiento donde la escpula se desplaza hacia la lnea media de nuestro cuerpo. Es imposible realizar el movimiento desde la posicin anatmica,
siendo nuestro tronco el que lo impide, por tanto la
adduccin siempre debe ir combinada con un movimiento de flexin o de extensin, teniendo ste menor amplitud de movimiento aunque no existan datos fiables de su goniometra. Los msculos que intervienen van a contraerse en dos pares funcionales:
Romboides y redondo mayor, los cuales actan de
forma sinrgica para poder realizar la adduccin.
Porcin larga del trceps y dorsal ancho, imprescindible tambin su contraccin simultnea, ya que
el dorsal ancho tiende a luxar el hmero, mientras que el trceps se opone a dicha luxacin.
El movimiento queda limitado por la tensin de la
musculatura extensora del hombro y por el contacto
del brazo contra el tronco.
FLEXIN
Movimiento de gran similitud con la abduccin en
lo que respecta a su biomecnica. El movimiento se
descompone en tres perodos en funcin de la articulacin que realiza el movimiento:
De 0 a 50, 60: interviene la articulacin glenohumeral.
De 60 a 120: interviene la cintura escapular.
De 120 a 180: interviene la columna vertebral.
De 0 a 50, 60
Movimiento que se realiza en la articulacin glenohumeral con la participacin de:
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

Fascculo anterior del deltoides.

Coracobraquial.
Fascculo clavicular del pectoral mayor.
La flexin queda limitada en esta articulacin por la
resistencia del redondo menor, redondo mayor e infraespinoso y por la tensin de la porcin troquiteriana del
ligamento coracohumeral.
De 60 a 120
Se corresponde con la segunda fase de la abduccin.
De 120 a 180
Se corresponde con la tercera fase de la abduccin.
Si durante nuestra exploracin queremos valorar el
movimiento que se lleva a cabo en la articulacin glenohumeral y escapulotorcica evitando las compensaciones que nos puede realizar con la columna vertebral colocaremos al paciente en decbito supino con
los muslos flexionados activamente sobre el tronco,
logrando as anular la curvatura lumbar y evitando
cualquier compensacin del raquis; esta valoracin
nos permitir valorar un movimiento normal si slo
disminuye el rango articular entre 10 y 30.
EXTENSIN
En la extensin participan dos articulaciones que
realizan movimientos distintos:
1. Articulacin escapulohumeral encargada de llevar el brazo hacia atrs. Los msculos que intervienen son:
1. Redondo mayor.
1. Redondo menor.
1. Fascculo espinal del deltoides.
1. Dorsal ancho.
2. Articulacin escapulotorcica, en la que la escpula se dirige hacia la lnea media de nuestro
cuerpo. Los msculos que intervienen son:
1. Romboides.
1. Fascculo transversal del trapecio.
1. Dorsal ancho.

A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado

Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

La limitacin de la extensin la provoca la musculatura flexora del hombro y contacto posterior del
troquter contra el acromin.

bursa o la cabeza larga del bceps, cuya exploracin

vamos a ver a continuacin.

ROTACIN
Aunque el movimiento de rotacin se realice en su
totalidad en la articulacin glenohumeral se necesita
de la colaboracin de la escpula para completar el recorrido articular.
Los rotadores internos son:

Dorsal ancho.
Redondo mayor.
Subescapular.
Pectoral mayor.

Limitan el movimiento el ligamento capsular y la

musculatura rotadora externa.
Los rotadores externos:
Infraespinoso.
Redondo menor.
Limita el movimiento el ligamento capsular y coracohumeral y la musculatura rotadora interna.
En los movimientos de rotacin est presente la ley
de inversin de las acciones musculares, en la que
cierta musculatura puede perder su accin rotadora
mientras que otra la adquiere, dependiendo de la posicin que ocupe el brazo.
Con el fin de poder hacer una consulta rpida adjuntamos una tabla resumen de toda la biomecnica
que puede resultar de gran valor (tabla 2).
INTERESA RECORDAR DE LA EXPLORACIN
A lo largo de una exploracin el fisioterapeuta tiene la misin de reconocer las estructuras anatmicas,
su relacin normal y advertir la presencia de posibles
formaciones patolgicas, como acumulacin de lquidos, tejidos, fibrosis o zonas de hipersensibilidad.
Aun habiendo realizado una minuciosa exploracin,
siempre que sea posible debemos acompaar nuestro
estudio con pruebas complementarias.
Las lesiones ms frecuentes que se ven en el hombro se producen en el manguito de los rotadores, la
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Manguito de los rotadores

La palpacin de este grupo de msculos, aunque
sencilla, necesita modificar la posicin del brazo del
paciente colocndolo en una extensin pasiva; una
vez realizado con una de nuestras manos la otra la situaremos en el acromin y la desplazaremos hacia
abajo hasta notar una tuberosidad (troquter), lugar
de insercin del manguito de los rotadores; cualquier
tipo de la alteracin de la sensibilidad corresponder
a una lesin de la cofia de los rotadores, pero el problema radica en reconocer qu msculo es el lesionado, ya que la palpacin no nos lo permite; una posibilidad puede ser realizar una valoracin muscular independiente de cada uno de los msculos que
conforman el manguito rotatorio.
Subescapular. La rotacin externa pasiva est
aumentada respecto al lado contralateral producido por la rotura del msculo o una insuficiencia muscular. El paciente no puede realizar la
rotacin interna activa por detrs de la espalda.
Infraespinoso. Debilidad a la rotacin externa
resistida por dolor o por debilidad.
Supraespinoso. Pediremos al paciente que coloque el brazo en abduccin total y le pedimos
que lo vaya bajando lentamente; si tiene desgarro del supraespinoso el brazo caer desde una
posicin de 90 aproximadamente; a esta prueba se la conoce como cada del brazo, y aunque
intervienen otros msculos es principalmente
para valorar el supraespinoso.
La prueba del pinzamiento nos permite conocer si
la cofia de los rotadores se empotra contra el acromin, para lo cual se lleva a cabo una flexin forzada
del hmero, despertando mucho dolor.
Bursitis subdeltoidea
La exploracin parte de una extensin pasiva del
brazo al igual que la exploracin del manguito de los

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Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

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D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
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Tabla 2. Cuadro resumen de biomecnica

Cinesia

Grados

Artro

Msculos

Limitacin

0 a 50-60

Glenohumeral

Haz espinal deltoides

Coracobraquial
Porcin clavicular del pectoral mayor

Tensin ligamento coracohumeral

Resistencia redondo mayor,
redondo menor e infraespinoso

60 a 120

Escapulotorcica

Trapecio
Serrato mayor

Resistencia del dorsal ancho y

fascculo inferior pectoral mayor

120 a 180

Columna vertebral

Msculos espinales

Glenohumeral

Redondo mayor
Redondo menor
Porcin espinal deltoides
Dorsal ancho

Flexin

Extensin

Abduccin

45 a 50

Tendones flexores hombro

Contacto posterior troquter con
acromin

Escapulotorcica

Romboides
Fibras transversales
Trapecio
Dorsal ancho

0 a 90

Glenohumeral

Deltoides
Supraespinoso

Choque troquter contra acromin

90 a 150

Escapulotorcica

Trapecio
Serrato mayor

150 a 180

Columna vertebral

Espinales

Resistencia dorsal ancho

Resistencia fascculo inferior
pectora mayor

Tensin extensores del hombro

Contacto del brazo con el tronco

ADD + E
ADD + F

?
30 a 45

Glenohumeral

Romboides
Redondo mayor
Porcin larga trceps
Dorsal ancho

RE

80

Glenohumeral

Infraespinoso
Redondo menor

Tensin ligamento capsular

y coracohumeral
Tensin rotadores internos

Glenohumeral

Dorsal ancho
Redondo mayor
Subescapular
Pectoral mayor

Tensin ligamento capsular

Tensin rotadores externos

RI

100 a 110

rotadores. La palpacin se realizar debajo del acromin, donde encontraremos engrosamiento de la bolsa y un aumento de la sensibilidad, lo cual podr provocar restriccin en los movimientos del hombro; durante la palpacin tenemos que tener en cuenta que
podemos estar palpando distintas porciones de la bolFisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

sa. La bursitis puede venir acompaada de crepitacin en los movimientos.

Cabeza larga del bceps
La cabeza larga del bceps discurre por la corredera
bicipital situada entre el troquter y el troqun; su ex-

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Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

ploracin, por tanto, ir dirigida a localizar esta corredera, resultando ms fcil su palpacin si colocamos
el hombro en rotacin externa. Es comn que en este
msculo se produzcan tendinitis, o mejor llamadas
tenosinovitis, debido a que el bceps queda mantenido en su canal mediante un retinculo, cuya misin
es mantener estable el tendn dentro de la corredera;
hay lesiones en el que el retinculo est daado, provocando la inestabilidad del tendn. sta la podremos valorar mediante la prueba de Yergason, donde
colocaremos al paciente con el codo en flexin; con
nuestras manos realizaremos una rotacin externa del
hombro que pediremos al paciente que resista y al
mismo tiempo tiraremos del codo hacia abajo; si el
tendn es inestable, el paciente sentir dolor al salrsele de la corredera, y si es estable no sentir dolor.
Otra prueba que podemos realizar es la prueba de
Lippman, donde se desplaza el tendn de un lado a
otro provocando dolor intenso.

Sentimos que el trmino omalgia no est teniendo

la utilizacin que sera de desear y que su manejo siga
resultando difcil, pues si bien es un trmino general
que no aporta otra informacin que la de dolor en el
hombro, s es cierto que supone una homogeneidad
con los tan utilizados de gonalgia, coxalgia, etc.
Sin lugar a dudas estamos viviendo en estos momentos una de las mayores demandas de tratamiento
en pacientes con lesiones de hombro; el aumento de
la actividad deportiva, la utilizacin no ergonmica
de las nuevas tecnologas, desde la informtica a la
moderna telefona, estn generando actitudes posturales de trabajo repetitivo y microtraumatizante que,
unido a la tremenda tensin en la dinmica de los
empleos actuales, genera gran cantidad de patologas
derivadas de malas actitudes posturales que dificultan
extraordinariamente su curacin.
Tambin es evidente que, en el caso del hombro, la
mejora en el diagnstico mdico, gracias a los nuevos
mtodos, est siendo determinante para la solicitacin de los tratamientos fisioterpicos y esta demanda
nos obliga a poner al da nuestras tcnicas de tratamiento, as como nuestros criterios de valoracin funcional.

ACERCA DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES

Las caractersticas funcionales de la articulacin del
hombro le confieren una personalidad propia que hace que su comportamiento ante la lesin admita muchas variables. Estamos convencidos cada da ms de
que no hay hombros lesionados, sino que hay pacientes
con lesiones de hombro.
Sera conveniente que a partir de ahora en este trabajo hablemos del complejo articular del hombro y no
de la articulacin del hombro, pues de esta forma podremos siempre ir educndonos a buscar de una manera ms precisa la causa de la disfuncin que en cada
caso se nos presente.
La experiencia nos demuestra que el paciente con
un problema en el complejo articular del hombro, y
dependiendo del nivel de su gravedad, sufre su lesin
con unas caractersticas propias muy particulares,
siendo pacientes con una gran angustia y un gran temor a los resultados funcionales, que no se conforman fcilmente con una limitacin que dificulte su
actividad diaria, as como la afectacin psicolgica
que produce el dolor nocturno del hombro, tan caracterstico de las lesiones agudas en fase inicial.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

LESIONES EN LA PRCTICA
DEL MANGUITO ROTADOR
De modo genrico podrn ser lesiones de origen degenerativo, que presentan una marcada tendencia a
cronificarse, y lesiones de origen traumtico, en cuyo
caso nos sern remitidas o bien para tratamiento funcional o despus de ciruga, ya sea de descompresin
subacromial o de sutura quirrgica del manguito roto.
La lesin en el manguito podr extenderse desde
una simple inflamacin localizada en uno de sus tendones, cuyo origen puede ser por un compromiso subacromial, siendo sta la causa que con mayor incidencia encontramos en el tendn del supraespinoso, pasando por las roturas parciales y degenerativas, hasta
los casos de una rotura masiva de todo el tendn conjunto con grave afectacin funcional.
La sutura tendinosa slo resulta viable en personas
jvenes y con lesin de origen traumtico y con una

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Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

ejecucin quirrgica inmediata, siendo preferible la

sutura transsea por sus excelentes resultados.
El tratamiento funcional se aplica en lesiones degenerativas de pacientes de ms de 50 aos y generalmente de origen no traumtico.
Debemos tener presente que la descompresin subacromial slo mejora la fase dolorosa, que es la primera tras una rotura en el manguito rotador, pero no soluciona la rotura del tendn.
En nuestra experiencia personal obtenemos mejores
resultados funcionales en pacientes a los que se les realizan abordajes quirrgicos abiertos de hombro que a los
que se les ha realizado ciruga artroscopia y que en su
mayora presentan un alto riesgo de resultados insuficientes en las liberaciones realizadas o poco estables los
intentos de sutura tambin nos ha supuesto una complicacin cualquier resto de osteosntesis articular que se
haya dejado en la articulacin gleno-humeral, siendo stos muy mal tolerados durante el tratamiento funcional.
Sobre una casustica de 211 casos de lesiones del
manguito rotador en cualquiera de sus niveles, sus
tiempos de evolucin han sido:
Sin ciruga de descompresin y ms de 50 aos,
entre seis y diez meses.
Con ciruga previa de descompresin y menos
de 50 aos, entre tres y seis meses.
Con sutura tendinosa transsea, de dos meses y
medio a tres meses.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
DE UN PROTOCOLO DE HOMBRO

PROTOCOLO FISIOTERPICO
Las complicaciones asociadas a la lesin principal
del manguito son las que resultan ms determinantes
a la hora de fijar el protocolo de tratamiento. Las alteraciones asociadas a la cpsula articular, as como el
derrame y el dolor, que en el caso del hombro es tan
caracterstico, junto con las diferencias en la movilidad pasiva de unos pacientes a otros, son los principales parmetros a valorar.
Todo esto hace que estemos ms que convencidos
de que los protocolos estndar de tratamiento en las
patologas de hombro estn hechos para saltrselos, resultando imposible protocolizar a priori, sin una valoracin en cada caso particular.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

La terapia manual ser la base de todo tratamiento

en las lesiones del complejo articular del hombro; deber aplicarse siguiendo rigurosamente los pasos que
se exponen ms adelante y debemos cuidar escrupulosamente su ejecucin.
Es imprescindible la observancia y cumplimiento de
la regla del dolor controlado, que veremos ms adelante.
El inicio del tratamiento fisioterpico deber ser,
en los casos de tratamiento funcional (por tanto sin
ciruga), entre el sptimo y dcimo da; en casos de
ciruga, tanto sea de descompresin subacromial como de sutura del tendn, a partir del tercero, sin que
sto suponga ningn riesgo siempre y cuando se aplique el tratamiento correcto.
REGLA DEL DOLOR CONTROLADO
La Fisioterapia manual slo podr generar dolor
durante su ejecucin, debiendo desaparecer en pocos
instantes despus de terminada su aplicacin. Al finalizar deber desaparecer el dolor y todo dolor generado por la aplicacin del tratamiento fisioterpico en
el hombro deber considerarse como perjudicial.
FASES DE UN PROTOCOLO FISIOTERPICO
PARA LAS LESIONES DEL HOMBRO
Fase primera
1. Control del dolor. Resulta especialmente til la
utilizacin de las corrientes TNS con criterios
claros en su aplicacin y previa exploracin de
su origen.
2. Terapia manual:
1. Movilizacin de partes blandas. Este concepto deber ser interpretado como una
tcnica de masoterapia superficial y profunda con el criterio de movilizacin de los
tejidos periarticulares. Debemos considerarla como el primer gesto en la terapia
manual del complejo articular del hombro.

A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
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Cinesiterapia pasiva. Que debe ser absolutamente pasiva, realizada sobre el plano
glenohumeral y con especial atencin a las
contracciones de deceleracin excntricas
en el movimiento de vuelta.
3. Utilizacin de fro. En esta primera fase representa el mejor analgsico que podemos utilizar, debiendo prestar especial atencin a que se
produzca una aplicacin difusa por el hombro
y no se produzcan zonas o puntos de sobre
concentracin.
1.

Fase segunda
1.

Terapia manual:

Cinesiterapia pasiva. Con igual criterio que

el anteriormente expuesto.
1. Cinesiterapia activa en isometra. Pasaremos
de la cinesiterapia pasiva a la activa, solicitando al paciente la realizacin de movimientos estticos con contraccin isomtrica en distintos puntos que iremos eligiendo del arco articular que realizamos.
1. Cinesiterapia activa. Progresaremos desde
ejercicios de entrenamiento en concntrico, despus a distintas velocidades (baile
de hombro), trabajo en excntrico y para
finalizar con ejercicios delante del espejo
para buscar la simetra con el lado sano.
1. Ganar balance articular segn el siguiente
criterio de progresin. La progresin deber
ser, desde la posicin de decbito supino,
primero flexin de hombro segn plano
glenohumeral, despus flexin en plano
sagital, despus abduccin de 90 pasando
a iniciar rotacin, ms tarde abduccin en
el mximo arco y luego extensin con rotacin y para terminar trabajo de ambas
rotaciones.

1.

2. Electroestimulacin muscular: El complejo articular del hombro debemos considerarlo con

unas caractersticas musculares tendentes a la
amiotrofia por desuso tan similares a cualquier
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

otra articulacin, siendo el comportamiento

del deltoides en su deterioro para el hombro
tan similar como el del cuadrceps para la rodilla, debiendo empezar a utilizarse criterios similares en su trabajo con electroterapia desde
los primeros momentos de la recuperacin.
Fase tercera
1. Cinesiterapia resistida en cadena abierta y semicerrada. En el caso del hombro resulta necesario el entrenamiento en estos dos extremos,
con la realizacin de ejercicios que diseemos
segn esos objetivos.
2. Propiocepcin de hombro. Fundamentales estos
ejercicios para la estabilidad del complejo articular, as como para la prevencin de sobrecargas tendinosas durante la fase de potenciacin.
3. Buscar funcin. Disearemos ejercicios en los
que se incluyan cadenas de movimiento y realizacin de gestos relacionados con la actividad
diaria: peinarse, vestirse, lavarse, etc.
4. Iniciacin al gesto deportivo. Segn la actividad
que se realice en cada caso y en relacin con el
deporte que se practique.
5. Control del dolor. El dolor en esta fase deber
ser siempre resultado del trabajo de potenciacin y mejora del balance articular y no originado por la lesin inicial.
6. Ejercicios de potenciacin. Diseados segn las
caractersticas de cada paciente y de su actividad diaria y deportiva.
A continuacin presentamos un caso clnico que
consideramos interesante por representar el primer
caso a nivel mundial del que se tiene referencia bibliogrfica de una lesin grave de manguito rotador
en el hombro derecho de un piloto de rallyes.
En el momento del accidente se desconoca cules seran las repercusiones futuras que este tipo de lesin podra representar en la prctica de esta especialidad deportiva, as como cunto tiempo sera necesario para el
entrenamiento del gesto deportivo y, sobre todo, cundo sera la reincorporacin a la competicin, teniendo
en cuenta que ste era el brazo que debera manejar el

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del manguito rotador

cambio de marchas y que, por tanto, realiza una mayor

actividad en el desarrollo de la competicin.
Consideramos tambin importante el momento
para hacer alusin a este caso, pues se ha realizado un
seguimiento de cinco aos que consideramos el tiempo necesario para poder dar por finalizada la valoracin de sus resultados.

hombro derecho y rotura traumtica masiva del manguito rotador.

CASO CLNICO
Tratamiento fisioterpico de la lesin traumtica
del manguito rotador del hombro derecho
de un piloto de rallyes
Paciente
Don Carlos Sainz Cenamor (Fig. 1), deportista de
lite con el siguiente palmars: dos veces campen de
Espaa de squash, dos veces campen del mundo y
tres veces subcampen del mundo de rallyes, practica
a nivel de competicin tenis, ftbol, paddel, esqu,
tanto de nieve como acutico, y todos los deportes relacionados con el motor.

Diagnstico y tratamiento quirrgico

El diagnstico se establece con dos resonancias
magnticas realizadas el mismo da y en dos lugares
diferentes y coincide completamente con el informe
de quirfano, que se redacta tras la ciruga, y en l se
establece que ha sido necesaria la sutura transsea del
tendn del supraespinoso, as como del infraespinoso,
adems de la reparacin del tendn del subescapular
y la sutura del ligamento acromio humeral; se practica tambin acromioplastia de Neer y reseccin del ligamento acromio coracoideo. Segn el grfico que
nos remite el propio cirujano (Fig. 2) puede verse el
alcance de la lesin y las caractersticas de la reconstruccin practicada el da 8 de junio, es decir, a los
dos das del accidente. La serie de diapositivas que
presentamos recoge paso por paso los tiempos quirrgicos del caso (Figs. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11). Se

La lesin
El da 5 de junio de 1995 se produce cada desde
un vehculo de dos ruedas, con proyeccin sobre el

Figura 1.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Figura 2.

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del manguito rotador

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Figura 5.

mantiene el hombro en reposo tres das y se comienza

la Fisioterapia al sexto da de la lesin y cuarto de la
ciruga.
Tratamiento fisioterpico
Primera fase
Primera fase de tratamiento segn el protocolo que
establecimos anteriormente. Esta fase se prolonga durante una semana, retirndose a los seis das de la ciruga la sutura intradrmica; como comentario de este perodo diremos que presenta una muy buena evoFigura 3.

Figura 4.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Figura 6.

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del manguito rotador

Figura 7.

Figura 9.

lucin, cicatriz caliente y sensible, con una perfecta

reaccin analgsica al fro y no existe dolor nocturno.
Segunda fase
Segunda fase de tratamiento segn protocolo ya expuesto, al que aadimos en esta ocasin ultrasonido
pulstil sobre la sutura intrasea y el abordaje quirrgico, con dosis nunca superiores a 0,5 W por cm2; en
el resto de hombro lo aplicamos segn criterio despus de la exploracin que realizamos en cada sesin.
Unimos tambin tratamiento con hidroterapia utilizando hidromasaje de hombro y ejercicios simples de

Figura 8.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Figura 10.

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C. Carrasco Peinado

Figura 11.

hidrocinesiterapia realizados en bipedestacin y con

la flotacin como referencia.
Como comentario a esta segunda fase encontramos
que el hombro empieza a recobrar la sensibilidad sobre la zona de abordaje quirrgico y deltoides y como
consecuencia de esta modificacin de la sensibilidad
comienzan a aparecer dolores y molestias en el hombro, as como se evidencia la amiotrofia a medida que
se reduce la inflamacin y aparece un dolor fijo y
muy localizado sobre punto axilar posterior. Todos
los dolores responden con tcnica de masoterapia de
roce y friccin profunda y posterior estiramiento.
Hacemos especial hincapi en la terapia manual,
que tiene como principal objetivo restablecer el balance articular y evitar las complicaciones capsulares,
as como el deterioro por desuso del miembro superior operado. Realizamos su aplicacin siguiendo de
forma rigurosa el mtodo expuesto anteriormente y
haciendo especial hincapi en las tomas manuales, el
movimiento segn el plano gleno humeral y la leve
pero uniforme traccin diafisaria.

Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas

del manguito rotador

siendo necesarias tan slo ocho horas para recuperarse

de cualquier esfuerzo programado. En este momento el
paciente por primera vez est convencido de su completa curacin y recogemos su frase como principal exponente de esta situacin: Cuando se me quite este dolor
y esta contractura el hombro sale disparado (Fig. 12).
A nivel muscular encontramos severa amiotrofia de
deltoides, fibras anteriores y medias, moderada prdida en aproximadores de escpula y resto de musculatura en progresin constante; la electroestimulacin
resulta absolutamente necesaria.
Comenzamos a entrenar el gesto deportivo. Queda,
pues, contestada la primera de las preguntas iniciales
al mes y medio de la lesin (23 de julio de 1995).
El 4 de agosto se realiza el primer test de conduccin
en un coche de serie y un recorrido urbano con excelente resultado.
El viernes 25 de agosto, justo a los dos meses y medio, reaparece en el circuito del Jarama ante la prensa

Fase tercera
Esta fase se prolonga hasta el mes y medio. En
este momento encontramos que objetiva y subjetivamente el hombro empieza a cambiar, su capacidad de
progresin y recuperacin con el ejercicio ha mejorado,
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Figura 12.

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del manguito rotador

Figura 15.
Figura 13.

con un coche de competicin y se anuncia su participacin en el campeonato mundial, quedando contestada la segunda de las preguntas.
Con fecha 6 de octubre de 1995 solicito la realizacin
de un estudio dinamomtrico comparativo con el lado
sano, que se realiza en la Universidad de Alcal de Henares, y en el que se obtienen los siguientes resultados:
Rotacin externa/interna. Dficit angular de
18, dficit de torque para el grupo externo del
55 y del 32% para el interno.
Flexin/extensin. Dficit angular de tan slo
5, dficit de torque para el grupo flexor del
34% y del extensor del 16% con tiempo de reaccin tres veces superior a velocidades bajas.

Figura 14.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

Abduccin/adduccin. Dficit angular de 13,

dficit de torque del grupo abductor del 47% u
del 38% para el grupo adductor, con una muy
buena tolerancia a la fatiga muscular y con imposibilidad de alcanzar velocidades superiores o
iguales a 180/s.
Al finalizar la temporada, y como complemento de
la revisin, le pido que me conteste al siguiente cuestionario:
P.Hubiera sido igual de importante para la realizacin de tu deporte esta lesin en tu hombro izquierdo?
R.S, hubiera sido igual (Fig. 13).
P.Hubieras podido continuar tu carrera deportiva
con secuelas en tu hombro derecho?

Figura 16.

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Figura 17.

Figura 18.

R.No, de ninguna manera (Fig. 14).

P.En el trascurso de tu evolucin durante el tratamiento de tu lesin se aprecian algunos momentos importantes, cul es para ti el ms significativo?
R.El da 25 de octubre de 1995, cuatro meses y
medio, victoria del Rally de Catalua (Fig. 15).
P.Cmo te encuentras ahora, a los 15 meses?
R.OK (Fig. 16).
El 29 de enero de 1997, a los 18 meses del accidente, le solicito un nuevo examen dinamomtrico de
control con las mismas caractersticas que el anterior
y realizado por el mismo equipo que el primero, obtenindose los siguientes resultados:
Rotacin externa/interna. Explosividad con mejor tiempo de inervacin recproca en el lado
lesionado que en el sano; excelente control propioceptivo.
Flexin/extensin. Dficit medio inverso, mejor
rendimiento en el lado afecto, tiempo de inervacin recproca inferior al del lado sano y no

se aprecian diferencias en las distintas porciones del deltoides.

Abduccin/adduccin. Dficit medio inverso,
absoluta normalidad del torque con tiempo de
inervacin recproca normal.
Conclusin. Excelente equilibrio muscular entre
los grupos, variacin del troque mximo inferior al 10%; no hay significacin clnica. se
aprecian inversiones del torque, lo cual indica
que vuelve a ser diestro.
A los 36 meses le pedimos nos conteste a las siguientes preguntas:
P.Cmo te encuentras a los tres aos de la lesin?
R.En este momento estoy perfectamente y no
tengo ningn problema en el hombro (Fig. 17).
P.Hay algn otro deporte que en estos momentos no
puedas practicar al mismo nivel que antes del accidente?
R.Prcticamente puedo hacer los mismos deportes que antes (Fig. 18).

BIBLIOGRAFA
apandji IA. Cuadernos de fisiologa articular, miembro superior.
Ed Masson; 1982.

Kendall FP, Kendall Mc Creary E. Msculos: pruebas y funciones.

Ed Jims; 1985.

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Daniels-Worthinghams. Pruebas funcionales musculares. Ed Interamericana.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63