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Mots cls : Pneumothorax spontan ; Chirurgie thoracique vidoassiste ; Pleurectomie ; Avivement pleural ;
Symphyse pleurale
Plan
Introduction
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Conclusion
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Introduction
Le pneumothorax est dfini comme la prsence dair dans
lespace pleural. Il peut tre traumatique (plaie, traumatisme
ferm, iatrogne) ou spontan . On distingue parmi les
pneumothorax spontans :
le pneumothorax spontan primaire survenant chez un
patient sans pathologie pulmonaire sous-jacente connue,
Techniques chirurgicales - Thorax
Principes et indications
thrapeutiques
Principes de traitement
Buts
Les buts du traitement sont dobtenir une rexpansion
pulmonaire complte, de traiter ventuellement la cause et de
prvenir la rcidive.
Mthodes
Les mthodes de traitement sont trs diverses selon les
quipes et la spcialit du mdecin prenant en charge le patient
(pneumologue, urgentiste, ranimateur, chirurgien thoracique...) :
mise au repos et simple observation ;
exsufflation laiguille ;
drainage pleural ;
thoracoscopie mdicale : elle est ralise par un pneumologue, sous anesthsie locale, avec insufflation dair pour
permettre lexposition. La symphyse pleurale est provoque
par linstillation de talc. Le taux de rcidive varie de 7
15 %. [9, 16] Cette mthode a pour inconvnient de ne pas
toujours permettre un geste complet au niveau des bulles ou
dventuelles adhrences. Linstillation de talc peut encourir
le reproche de la mise en place de corps tranger dans la
cavit pleurale chez un patient jeune, et ceci pour une
affection bnigne. La symphyse pleurale ainsi obtenue est
non homogne mais avec des zones dadhrences trs serres
qui sont source de difficults importantes si lon est amen
raliser une thoracotomie chez ces patients jeunes dont
certains dvelopperont plus tard une pathologie pulmonaire.
On a pu galement rapporter quelques insuffisances respiratoires aigus aprs talcage ; [9, 23, 29]
traitement chirurgical : il est assur par un chirurgien
thoracique chez un patient sous anesthsie gnrale avec une
intubation slective par une sonde double courant qui
permettra lexclusion du poumon.
Principes du traitement
chirurgical
Gestes raliser
Exploration
Un temps dexploration et de libration dventuelles
adhrences.
Symphyse pleurale
Geste visant provoquer une symphyse pleurale ; deux
techniques sont utilises.
Avivement pleural
Dcrit par Tyson ds 1941, [34] il consiste irriter la plvre
afin de favoriser une raction inflammatoire qui provoquera
une symphyse. Cette irritation pleurale peut tre chimique
et/ou mcanique :
chimique par instillation de produits irritants tels que le talc
(avec les mmes inconvnients que pour une thoracoscopie
mdicale), le nitrate dargent, liode, etc. ;
mcanique par abrasion de la plvre paritale en la frottant
pour crer cette mme raction inflammatoire.
Pleurectomie
Voie dabord
Thoracotomie
Elle a t la voie initialement utilise.
Tyson ralisait un avivement par thoracotomie latrale.
Gaensler utilisait cette mme voie pour raliser une pleurectomie. En 1976, Becker [4] a propos une minithoracotomie
axillaire qui a t depuis la voie le plus gnralement utilise
jusqu lavnement de la chirurgie thoracique endoscopique. [10]
La minithoracotomie axillaire se fait sans section musculaire,
est peu visible et plus esthtique ; elle donne un bon jour sur
Techniques chirurgicales - Thorax
Figure 1.
Anesthsie
Anesthsie gnrale avec intubation slective par une sonde
double courant de type Carlens indispensable pour exclure le
poumon et permettre une exploration facile et complte de la
cavit.
Matriel ncessaire
Matriel vido : un optique direct de 10 mm.
Des trocarts de 10/12 mm pour lintroduction de loptique et
des instruments : il peut sagir de trocarts usage multiple ou
usage unique (trocarts thoraciques simples sans dispositif
dtanchit). Il faut noter quun seul trocart, celui par o est
introduit loptique, est rellement indispensable. Les instruments peuvent tre introduits directement sans trocart dans
les deux autres orifices (il ny a pas dimpratif carcinologique
qui interdise ce passage direct).
Les instruments :
C non spcifiques : il est tout fait possible de rentrer
directement un instrument classique dont on a besoin pour
un geste particulier (grosse pince pour saisir le poumon, ou
pince courbe pour aborder une zone daccs difficile). Une
pince de Duval courbe est souvent trs utile (Fig. 2) ;
C endoscopiques : on doit disposer dune pince pour saisir le
poumon, de ciseaux (dont lusage ne sera pas systmatique), ventuellement de tampon mont (boulette)
Figure 2.
Temps dexploration
Il se fait avec loptique dans lorifice A : dans les deux autres
orifices sont introduits un palpateur et une pince pour saisir le
poumon (soit une pince endoscopique, soit aprs ablation du
trocart une pince type Duval).
Techniques chirurgicales - Thorax
Figure 4.
.1
Avivement pleural
Loptique est en A. Le tampon mont de Vicryl est introduit
par lorifice B, puis par lorifice C. Loprateur frotte toutes les
zones visibles vers le haut et vers le bas en appliquant sa main
gauche sur le thorax pour bien sentir ce frottement et faire
Techniques chirurgicales - Thorax
Technique de la pleurectomie
Une pleurectomie apicale est ralise partir de la 3e ou 4e
cte. Loptique est en A. Une pince est introduite par lorifice B
et les ciseaux coagulateurs par lorifice infrieur C. La plvre
paritale va tre coagule et incise sur laxe de la cte choisie
jusquau prioste. La plvre est saisie par la pince, puis de la
pointe des ciseaux recourbe vers le haut est amorc le dcollement utilisant lespace extrapleural en sefforant de ne pas
perforer la plvre. Une fois amorc, le dcollement va tre
pouss soit de la pointe des ciseaux, soit au tampon mont,
moins agressif, de bas en haut en cheminant toujours dans
lespace extrapleural et en assurant pas pas lhmostase par
coagulation des diffrents points de saignement sur le fascia
endothoracique. Ce dcollement se fait en gnral trs simplement, mais il est parfois plus dlicat lorsque la plvre est trs
fine. Une fois la plvre dcolle sur la face antrieure, axillaire
et postrieure et au sommet, elle est recoupe au ciseau en
arrire au niveau des articulations costovertbrales (en prenant
soin de ne pas lser les nerfs sympathiques) au sommet et en
avant environ 1cm de la plvre mdiastine au-dessus des
vaisseaux mammaires. Aprs extraction de cette plvre,
lhmostase est nouveau vrifie avec soin sur toute la zone
de pleurectomie (Fig. 7).
Figure 5.
Figure 6.
Figure 7.
Techniques chirurgicales - Thorax
Pleurectomie (A D).
Figure 7.
Figure 8.
Pneumothorax catamnial
Lexploration doit rechercher avec soin des lsions dendomtriose sur les plvres paritale et viscrale et des orifices au
niveau du diaphragme ; les foyers dendomtriose seront enlevs
et les orifices seront ferms. Cette fermeture peut se faire soit
par un point simple en utilisant un porte-aiguille endoscopique,
soit par application sur le diaphragme dune pince endoscopique enlevant le ou les orifices ou les lsions dendomtriose. En
cas de difficult, une petite thoracotomie centre sur la lsion
dans le 7e ou 8e espace intercostal aide raliser ce geste tout
en restant sous contrle vido. [1]
Matriel
Instruments classiques de chirurgie thoracique.
Matriel pour lavivement : la main pouvant tre introduite
dans le thorax, il est inutile dutiliser une pince et lon frotte
directement la main avec la compresse ou le voile de Vicryl.
Temps opratoires
Incision
Elle est faite dans le creux axillaire entre le grand pectoral et
le grand dorsal au bord suprieur de la 4e cte sans pousser trop
loin en arrire pour ne pas risquer de lser le nerf du grand
dentel ; ce niveau, les plans musculaires sont limits aux
digitations du grand dentel qui ne sont pas sectionnes mais
simplement dissocies en cheminant vers le bord suprieur de
la cte ; le thorax est ouvert par section au bistouri lectrique
au bord suprieur de la cte en poussant louverture en arrire
et en avant au-del des limites de lincision cutane ; la taille de
lincision doit permettre dadmettre la main ; lexposition est
faite par mise en place dun carteur de Tuffier (Fig. 9).
Exploration
Cette incision donne un bon jour sur lapex, le lobe suprieur
et la scissure mais donne un jour plus limit sur le lobe
infrieur et surtout sur le diaphragme ; on apprcie lexistence
de bulles et dadhrences qui seront sectionnes sous contrle
de la vue ce qui nest pas toujours ais.
Figure 9.
Figure 10.
peut galement utiliser une agrafeuse linaire coupante classique, voire une agrafeuse endoscopique.
Lexrse de lapex ou des bulles peut se faire de manire
conventionnelle en appliquant une ou deux pinces dlimitant
la zone enlever, en sectionnant au bistouri le long de la
10
Avivement pleural
La main de loprateur est introduite dans la cavit pleurale
et le frottement au filet de Vicryl est assur avec nergie sur la
totalit de la plvre paritale et diaphragmatique ainsi que sur
la plvre mdiastine ; la plvre viscrale peut aussi tre frotte.
On vrifie ensuite le suintement hmorragique en sachant
cependant que de grandes zones de plvre paritale (en particulier le long de la ligne axillaire moyenne) ne sont pas du tout
visibles par cette voie (Fig. 9).
Pleurectomie apicale
Elle est faite en partant de la partie haute de la thoracotomie. La plvre est saisie avec une pince et dcolle de la
pointe des ciseaux afin de pntrer dans lespace extrapleural. Une fois le dcollement amorc, il est prolong au doigt
ou au tampon mont, ce qui permet de dcoller assez
rapidement cette plvre jusquau sommet. Elle est ensuite
recoupe aux ciseaux au ras des vertbres et du mdiastin.
Lhmostase de cette zone de dcollement doit tre faite
avec soin.
Traitement chirurgical
du pneumothorax spontan
secondaire
Le choix de la technique et de la voie dabord dpend de
ltat du patient (existence ou non dune insuffisance respiratoire) et de laspect des lsions et du poumon sous-jacent
(ncessit dune tomodensitomtrie thoracique propratoire
systmatique afin de juger de limportance des bulles et de ltat
du poumon sous-jacent).
En cas de pneumothorax sur insuffisance respiratoire majeure,
le drainage pleural est le premier traitement salvateur. Une
anesthsie gnrale tant bien souvent impossible, il est alors
prfrable de limiter le geste un talcage qui peut se faire sous
anesthsie locale.
Si ltat du patient autorise une anesthsie gnrale et une
intubation slective, le choix entre thoracoscopie et thoracotomie est guid par limportance des lsions bulleuses et des
rsections envisages :
si les lsions bulleuses sont extrmement importantes avec
des exrses qui risquent dtre tendues (et un nombre de
chargeurs trs important), il est prfrable de privilgier une
thoracotomie ;
si les lsions semblent moins tendues, il est lgitime de
dbuter par une thoracoscopie dexploration qui sera ventuellement convertie en thoracotomie si les lsions semblent
trop importantes.
Il faut se garder de vouloir enlever toutes les lsions bulleuses.
Il faut enlever les bulles bien limites base dimplantation
troite, enlever les lsions o il existe une fuite vidente, ne pas
chercher enlever toutes les zones dystrophiques surtout
lorsquelles sont mal limites avec un parenchyme de mauvaise
qualit.
Suites opratoires
La surveillance est essentiellement celle du drainage qui est
maintenu de 2 5 jours en moyenne selon les quipes.
Lexistence dun bullage prolong, dun dfaut daccolement du sommet immdiat ou secondaire aprs lablation des
drains, sont les complications les plus frquentes (8
20 %). [5, 18] Elles sont traites par mobilisation du drain, mise
en place dun nouveau drain ou, plus rarement, par une
reprise chirurgicale.
Une autre complication, surtout aprs pleurectomie, est un
hmothorax dapparition rapide avec un champ pulmonaire
blanc sur la radiographie signant le caillotage (souvent d
un drainage inefficace ou mal surveill dans les premires
heures postopratoires). Une rintervention simpose
qui, chez un malade lhmodynamique stable peut tre
conduite par une nouvelle thoracoscopie. Aprs lavage de la
cavit et ablation des caillots, il nexiste le plus souvent pas
de cause vidente ce saignement. Dautres complications
plus rares sont possibles telles quun chylothorax ou un
syndrome de Claude Bernard-Horner. Ils sont le plus souvent
transitoires.
Conclusion
Le traitement chirurgical du pneumothorax spontan se fait
actuellement le plus souvent par chirurgie thoracique vidoassiste en associant rsection de bulles et avivement. Dautres
techniques peuvent tre utilises avec des rsultats assez
semblables (thoracotomie, pleurectomie, nitrate dargent).
Quelle que soit la mthode choisie, il est impratif de garder
lesprit que le traitement de cette affection bnigne doit
saccompagner dune faible morbidit et doit obtenir un taux de
rcidive infrieur 5 %.
11
Figure 11.
Rfrences
[1]
12
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
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