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Atencin a
Pacientes con
Agitacin y/o
Heteroagresividad
Hospital psiquitrico
Romn Alberca
N de telfono:
968 36 58 00
N de fax:
968 36 58 01
Ao 2011
Regin de Murcia
Consejera de Sanidad
2011
2011
INDICE
1. Introduccin
2. Objetivos
10
12
1. Distracciones ldicas
12
2. Contencin verbal
12
16
4. Aislamiento
19
5. Contencin Mecnica
19
20
21
7. Periodicidad De La Revisin
22
8. Cuadro Resumen
23
9. Bibliografa
26
ANEXOS
27
28
35
36
37
45
VI COMUNICACIN DE ACCIDENTES
47
2011
1. INTRODUCCIN
La agitacin psicomotriz es un sndrome englobado en los trastornos de la conducta, que
puede aparecer en cualquier cuadro psiquitrico as como en algunos trastornos mdicos. Est
caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora, desde una
mnima
inquietud
hasta
movimientos
descoordinados
sin
un
fin
determinado,
con
(1, 2)
(2, 3)
frecuencia las condiciones en las que nos enfrentamos a ella (presin del medio, estado del
paciente, temor que genera en los profesionales y apremio para tomar una decisin) poco
favorables para realizar una valoracin adecuada. La existencia de un protocolo facilita la
actuacin socio-sanitaria y aumenta la seguridad del paciente y del personal, velando adems
por la aplicacin de la mejor prctica clnica y el respeto de los derechos de pacientes que, con
frecuencia, no quieren o no pueden colaborar
(4)
El paciente agitado no debe confundirse con el violento per se. ste genera un problema de
orden y seguridad que como tal deber ser atendido por personal de seguridad, si bien la
frontera entre uno y otro en ocasiones es difcil de establecer
(2)
La violencia ejercida por enfermos mentales fuera del hospital es escasa, equiparable a la de la
poblacin general, salvo cuando sufren una descompensacin de su enfermedad. Es esta
situacin la ms usual en los servicios de Urgencias y en las unidades psiquitricas, donde los
pacientes son atendidos a peticin propia o, ms frecuentemente, de terceros. Debemos tener
en cuenta que un pequeo grupo de pacientes son responsables de un porcentaje elevado de
episodios agresivos
(6)
(Anexo I)
2. OBJETIVOS
Garantizar la seguridad del propio paciente, de otros usuarios del servicio o del personal
sanitario encargado de su atencin, mediante una serie de actuaciones regladas dirigidas a
conseguir un abordaje adecuado y eficaz de las conductas de agitacin, agresividad o violencia
(4)
(5)
2011
6.
PROCEDIMIENTOS
DEL
PROTOCOLO
FASES
2011
DE
APLICACIN
1 Identificacin del riesgo de violencia/agitacin:
a) Identificacin de factores favorecedores/inhibidores
Ms all del diagnstico psiquitrico, nos interesa entender por qu un paciente determinado
se agita en un momento y circunstancias concretas y no en otras. El conocimiento de los
factores involucrados tanto en el desencadenamiento (riesgo), como en la inhibicin
(proteccin) de los episodios de agitacin nos ayudar, no slo al abordaje especfico de cada
caso, sino tambin a la valoracin y prevencin del riesgo de violencia futura
(6)
Estos factores deben ser conocidos por el personal y su valoracin ser realizada por
los facultativos y/o enfermeros, a travs de la observacin de la conducta, la informacin
aportada por los acompaantes y la historia clnica previa del paciente, quedando
registrado el resultado en la historia clnica del paciente, as como las medidas
pertinentes adoptadas en funcin del riesgo detectado
(4)
(7)
Factores demogrficos
o
(4, 6, 7)
Factores personales
(4,6)
Factores clnicos
(4, 6, 7)
Psicosis
descompensadas
con
sntomas
catatnicos,
Trastornos
mentales
orgnicos:
Traumatismos
(4, 6, 7)
(6)
2011
Factores personales
(6)
Capacidad de adaptacin.
(6)
La valoracin del riesgo de conducta violenta debe ser lo ms objetiva posible, considerando el
grado con el que el riesgo percibido por los profesionales puede ser verificado
(4)
. Siempre que
(8)
ingreso como screening, y la Gua para la Valoracin del Riesgo de Conductas violentas (HCR20)
(9)
Se har una deteccin inicial del riesgo con la aplicacin de la escala de Riesgo de Violencia
de Plutchik, diseada para evaluar la existencia de sentimientos de agresividad y conductas
violentas. Esta escala ser administrada a todos los pacientes que sean ingresados, durante
la acogida de enfermera en la planta del Hospital, o en cuanto las condiciones clnicas de
aquellos lo permitan (FORMULARIO SELENE
(Anexo II)
2011
2011
Exploracin psicopatolgica
(4)
por el facultativo
(4)
Para
(Anexo III)
favorecer
una
evaluacin
estndar
del
riesgo
recomendamos
la
(9)
(FORMULARIO SELENE
).
Esta gua debe restringirse, principalmente, para los pacientes que posean una
historia previa de conductas violentas o que punten alto en la escala de riesgo
de violencia de Plutchik.
La Gua ser aplicada por un facultativo (psiquiatra y/o psiclogo).
El HCR-20 es un check-list (lista de chequeo) de factores de riesgo del comportamiento
violento. Se compone de 20 tems, organizados en 10 factores del pasado
("histricos"), 5 variables presentes ("clnicos") y 5 aspectos del futuro ("de gestin de
riesgo").
Un aspecto importante del HCR-20 es que incluye variables que detectan
consideraciones relevantes pasadas, presentes y futuras. La estructura del informe
estar formada por cuatro apartados:
La seccin histrica" que incluye una revisin de la frecuencia de delitos, el historial
criminal, psiquitrico, familiar, educativo y vocacional y cualquier otra informacin
biogrfica relevante.
2011
La seccin "clnica" incluye una descripcin del estado mental del individuo en el
momento del incidente o delito, as como del diagnstico actual, los factores
sintomatolgicos y otros factores clnicos.... relacionados con el riesgo.
La seccin "gestin del riesgo" sugiere normalmente un plan de tratamiento y
proporciona indicaciones acerca de qu servicios y apoyos deben estar disponibles
para el individuo si se quiere mantener el riesgo de violencia dentro de unos mrgenes
aceptables. Este plan de tratamiento ser debidamente informado a todo el
personal que, por su trabajo, entre en relacin con el paciente. Para ello se
utilizarn tanto las reuniones de equipo de las maanas, como los relevos de
turnos del personal.
La valoracin de riesgo: El informe concluye con una seccin de resumen de la
valoracin del riesgo.
Los actos agresivos pueden estar precedidos en los tres das anteriores de un aumento de la
actividad en general, motora y verbal y de la presencia de amenazas verbales, aunque la
presencia de estos en muchas ocasiones no se sigue de un acto agresivo
(4)
nos interesa conocer los Signos prodrmicos, una serie de sntomas y signos que nos pueden
indicar que un paciente est inquieto y puede desencadenarse un episodio de agitacin
Entre otros nos podemos encontrar con
(4, 7)
(7)
Los pacientes agitados o agresivos despiertan emociones intensas en los profesionales: miedo,
irritacin, malestar; de forma que el temor subjetivo que provocan puede servir de orientacin
sobre el potencial de violencia del paciente y ayudar a formular un juicio
(4)
. Ante la deteccin
de estos signos en cualquier paciente, por parte de algn miembro del personal asistencial que
en el curso de su trabajo interaccione con l, trataremos de adoptar las siguientes pautas
generales:
(4)
10
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(4)
(3)
(6)
b)
Esta distincin es importante dado que en el primer tipo de causas la aplicacin de medidas de
contencin qumica puede resultar insuficiente (e incluso perjudicial en algunas situaciones) si
no se trata el trastorno orgnico subyacente, mientras que en los otros dos casos la contencin
verbal adquiere mucha ms importancia, incluso se puede ofrecer al paciente la opcin de ser
medicado con la finalidad de que pueda sentir mayor control sobre su entorno y disminuya su
agitacin y hostilidad
(4)
Es necesario descartar las causas orgnicas o txicas que generan cuadros de agitacin
y/o agresividad. Para ello es necesario realizar entre otros, y cuanto antes sea posible a lo
largo del proceso, los siguientes exmenes complementarios:
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Sistemtico de sangre.
Bioqumica hemtica.
Pruebas de neuroimagen.
Electroencefalograma.
De todas ellas, slo los anlisis de txicos en orina son realizables en el hospital psiquitrico.
Ante la sospecha diagnstica de un cuadro orgnico subyacente al episodio de agitacin,
sobre todo si sospechamos un delirium, el paciente debe ser contenido de la forma ms rpida
posible, para garantizar su seguridad, y trasladado al Hospital General Universitario Reina
Sofa, con el correspondiente informe, para su completa evaluacin diagnstica y tratamiento.
Los componentes del riesgo de conducta violenta/agresiva pueden cambiar en funcin de
diferentes circunstancias, lo que exige que la valoracin sea continuada durante el perodo
de tiempo en que se mantenga el riesgo elevado
(4)
1. Distracciones ldicas
2. Contencin verbal
3. Tranquilizacin con psicofrmacos
4. Aislamiento
5. Contencin Mecnica
1. Distracciones ldicas
(11)
Puede ser de utilidad como prevencin de una crisis de agitacin, o para la desactivacin en lo
posible de la misma, la ludoterapia. Esta medida facilita la liberacin de la energa fsica,
favorece el entretenimiento del paciente y aumenta su autoestima. Tambin ejerce un efecto
integrador del paciente mejorando el contacto social con otros pacientes y con el personal
asistencial. La invitacin al paciente a llevar a cabo una actividad ldica puede ser llevada
a cabo por cualquier miembro del personal.
2. Contencin verbal:
Consiste en evitar que el paciente pase a la accin, sin asumir riesgo, y puede ser llevada a
cabo por un enfermero y/o facultativo. La meta de la contencin verbal es restablecer el
autocontrol, facilitar la exteriorizacin de sus pensamientos y emociones, y la implantacin de
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lmites de conducta claros. Es una medida teraputica til, en aquellos casos en los que la
prdida de control no sea total, para afrontar adecuadamente situaciones donde un sujeto
puede tener un comportamiento hostil. Existen estrategias que pueden facilitar al profesional
pasar de ser un estmulo potencialmente amenazante, a ser un apoyo ms o menos inocuo.
- OBJETIVOS
Lograr una alianza con el paciente que nos permita realizar una evaluacin
diagnstica de presuncin.
- PROCEDIMIENTO
Pautas para mantener la seguridad el profesional, del paciente y de los que les rodean.
Colocarse fuera del espacio personal del paciente (algo ms lejos del alcance de sus
brazos), y del lado no dominante del paciente (el lado en el que no lleva reloj).
Intentar que paciente y profesional estn sentados a la misma altura, siempre que sea
posible.
Pautas ambientales
Un espacio adecuado puede tener un efecto mitigador de la conducta violenta
(4)
. Aunque se
(1, 4)
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En nuestro Hospital existen Pulsadores de Pnico disponibles en cada uno de los botiquines de
enfermera, en el despacho del mdico de urgencias (adherido al borde inferior de la mesa,
sealado mediante una pegatina), caja, en la unidad de TEC, en la sala de Terapia de URME II/III,
y para cada uno de los coordinadores de enfermera, trabajadores sociales, psiclogos y
psiquiatras.
Los controles se ubican por plantas en admisin y en los controles de enfermera de UCE, URME I
y URME II/III.
El mando debe ubicarse en un lugar accesible (mesa, exterior de la cajonera, pared,) fijado, a
ser posible, para evitar prdidas o robo. Se acciona, en caso de emergencia, pulsando cualquiera
de sus botones. Tras la pulsacin salta una alarma en el control correspondiente de la planta y se
lanza una llamada automtica al vigilante, la cual queda retenida escuchando lo que ocurre en el
control. El vigilante, los celadores y/o auxiliares de la planta acudirn en ayuda del profesional,
cuya ubicacin aparecer en la centralita del control de la planta.
La alarma ser desactivada por los celadores y/o auxiliares de la planta con el cdigo 12341.
IMPORTANTE:
No debemos exponernos a riesgos innecesarios. La presencia de personal suficiente tiene
carcter persuasivo y tranquilizador. No debemos esperar a ser agredidos para avisar a
personal de seguridad o polica.
Si el paciente tiene algn arma, no se proceder a efectuar la evaluacin hasta que no haga
entrega de ella. Nunca debemos pedirle que nos la de en la mano, sino que la deposite en una
zona neutral. Si no la entrega se deber avisar al servicio de seguridad y a las fuerzas de orden
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Directrices comunicacionales
Escuchar con calma al paciente. Permitirle expresar los motivos de sus temores o
enfados. No interrumpir el discurso del paciente.
Rechazar la irritacin.
Negarse a escuchar.
psicolgicamente mejor
15
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(1, 4)
(11)
. Cuando las
necesarias en la mayora de los casos de agitacin tanto de origen orgnico como psiquitrico;
es ms, generalmente la necesidad de contencin mecnica [Protocolo de Contencin
Mecnica
(Anexo IV)
Tranquilizacin Rpida
Consiste en el uso de frmacos para calmar o sedar ligeramente al paciente agitado y as
reducir el riesgo de que se lesione a s mismo o a otros. Busca disminuir de forma rpida el
estado de intranquilidad, alcanzando una calma suficiente sin llegar a una sedacin completa
con prdida de la consciencia, que podra tener complicaciones importantes. El frmaco ideal
es el que consigue una rpida sedacin, disponible por cualquier va de administracin, que
requiera el menor nmero de dosis administradas, y con mnimos efectos secundarios. Sigue
abierto a debate qu frmaco utilizar, o qu va o dosis son ms efectivas.
Se prefiere, siempre que sea posible, la administracin del medicamento por va oral y, en su
caso, la intramuscular. La va intravenosa presenta ms riesgos cardiorrespiratorios. Se
utilizarn pautas que implican de una a cuatro dosis distribuidas a intervalos de 30 a 60
minutos.
Se ha de efectuar un registro de las prescripciones en la historia clnica del paciente
(SELENE) evitando el uso de abreviaturas (como v.o. im).
Si el paciente est sometido al protocolo de contencin mecnica, deber estar en
observacin permanente y si se consigue el efecto del tranquilizante deber reevaluarse la
interrupcin de la medida.
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una segunda inyeccin de 5-10 mg, dos horas despus de la primera, segn el estado clnico
del individuo. La dosis mxima diaria de Olanzapina (incluyendo Olanzapina oral) es de 20 mg,
en no ms de tres inyecciones en cada perodo de 24 horas.
Risperidona, Disponibilidad limitada de presentaciones. Slo existen para cuadros
agudos en presentacin oral (comprimidos, flas o solucin). Dosis inicial recomendada 2 mg.
Dosis mxima al da 9 mg. Las dosis por encima de 10 mg/da no han demostrado ser ms
eficaces que las dosis ms bajas y aumentan el riesgo de sntomas extrapiramidales
Ziprasidona 40 mg. dos veces al da. Dosis mxima al da 160 mg. (va oral). La dosis
recomendada para la va intramuscular es de 10 mg, administrada a demanda hasta una dosis
mxima de 40 mg al da. Se pueden administrar dosis de 10 mg cada 2 horas. Algunos
pacientes pueden requerir una dosis inicial de 20 mg a la cual le puede seguir una nueva dosis
de 10 mg transcurridas 4 horas. Despus pueden administrarse dosis de 10 mg cada 2 horas
hasta una dosis mxima diaria de 40 mg. No se ha estudiado la administracin intramuscular
de Ziprasidona durante ms de 3 das consecutivos.
Hay que considerar el aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular y muerte cuando se
utilizan neurolpticos atpicos en pacientes de edad avanzada. Por ello se recuerda que la
Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo
estableci para el grupo de antipsicticos atpicos la exigencia a partir del 1 de febrero de 2005
de restriccin de su uso en mayores de 75 aos a las indicaciones teraputicas recogidas en la
ficha tcnica as como a visado de inspeccin previo a su dispensacin. En ancianos, como
norma, se debe reducir la dosis a la mitad. Se recomienda el uso de Haloperidol en los cuadros
con agresividad o agitacin severa. La Risperidona se usar con precaucin por el aumento de
riesgo de accidentes isqumicos cerebrales, y si presentan demencia asociada, se evitar la
Olanzapina por aumento de accidentes isqumicos y mortalidad global demostrada.
Si la agitacin es por una causa orgnica se recomienda haloperidol 3 mg (30 gotas) por va
oral 5 mg (1 ampolla) por va intramuscular, repitiendo cada 30 45 minutos hasta un
mximo de 12 mg (120 gotas) 4 ampollas. Es el ms seguro salvo en casos en los que haya
posibilidad de bajar el umbral convulsivo tales como delirium tremens, abstinencia a
benzodiacepinas, agitaciones comiciales o en cuadros extrapiramidales.
Las complicaciones ms frecuentes de la tranquilizacin rpida con psicofrmacos son:
prdida de la conciencia, fallo de la va respiratoria, colapso cardiorrespiratorio. Otras
complicaciones pueden derivarse de las interacciones con txicos que el paciente hubiera
podido ingerir o de la existencia de enfermedades mdicas subyacentes.
La tranquilizacin con psicofrmacos es una medida puntual y de carcter temporal.
Siendo una intervencin rpida, los efectos desencadenados favorables y especialmente los no
favorables (complicaciones) deben de estar previstos de antemano, y en especial las medidas
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4. Aislamiento
(11)
Cuando el estado de agitacin del paciente es ocasionado por estmulos externos como la
televisin, la radio, las personas que le rodean, lo que puede ocurrir por ejemplo en los
delirios autorreferenciales, puede ser efectivo el llevar al paciente a un lugar ms tranquilo,
alejado del estmulo que le est alterando. Esto no supone en ningn caso encerrar al paciente
en la habitacin lo cual estara completamente contraindicado. Esta medida puede ser llevada
a cabo por cualquier miembro del personal, informando siempre al facultativo responsable.
5. Contencin mecnica
(Anexo IV)
Se trata de una medida excepcional como ltimo recurso cuando las otras estrategias han
fallado
(2)
(4, 6)
marcha atrs, siendo preferible reevaluar la situacin tras un breve periodo de sujecin y tras la
administracin de la medicacin adecuada
(6)
(4)
Otras indicaciones para la contencin mecnica pueden ser la prevencin de una grave
interrupcin del programa de tratamiento (vas, sistemas de soporte, sondas,..) o un dao al
entorno, o cuando lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica o
teraputica
(4, 6)
(4)
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2011
Todos los miembros del equipo han de conocer el protocolo y estar entrenados para su
aplicacin sabiendo el papel a desempear en cada momento. Se aconseja un mnimo de
cinco personas (enfermeros, auxiliares, celadores y/o personal de seguridad). Es importante la
realizacin de cursos de entrenamiento sobre el uso de medidas de contencin fsica
(4)
. Es un
error intentar contener fsicamente al paciente sin contar con los medios o fuerza suficientes
(2)
La retirada de la medida ser por orden mdica tras la valoracin del paciente. Este no debe
ser informado hasta que se vaya a hacer. Durante la misma debera estar presente el personal
necesario por si fuera necesaria una nueva contencin, y debe realizarse paulatinamente,
valorando la respuesta del paciente durante el proceso
(11)
(Anexo V)
(10)
episodio de
agitacin/agresin, sufra una lesin fsica y/o psquica, deber comunicarlo como accidente
de trabajo. Para ello el inmediato superior deber rellenar el parte de comunicacin de
accidente.
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El personal sanitario del SMS agredido tiene a su disposicin un servicio jurdico que presta
asistencia, asesoramiento jurdico y defensa en Tribunales.
El registro debe ser efectuado por el trabajador que sufre la agresin o por cualquier otro
trabajador presente en el centro en ese momento. Para ello cumplimentar todos los datos
que se le solicitan en la pantalla informtica de registro inicial y siguientes. La cumplimentacin
es muy sencilla, y no requiere conocimientos especiales. La misma aplicacin proporciona
ayuda sobre las posibles dudas que puedan surgir.
Al margen del registro informtico, siempre que se produzca una agresin en el Centro se
avisar al psiquiatra responsable del paciente agresor, o en el caso de que este no se
encuentre presente, al psiquiatra de guardia. Adems de tomar las medidas pertinentes
sobre
el
paciente
agitado/violento
segn
el
protocolo,
el
psiquiatra
lo
valorar
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2011
busquen con el paciente opciones que ayuden a prevenir nuevos episodios y establecer un
plan teraputico consensuado en el que el paciente participe y aprenda de la situacin
(4)
Tambin es conveniente que lo sucedido sea elaborado con otros pacientes en reuniones
de la unidad, donde estos puedan expresar su vivencia ante las agresiones ocurridas o las
medidas de control establecidas por el equipo teraputico
(4)
Por ltimo es necesario discutir el episodio con el equipo teraputico para entender mejor lo
ocurrido, poner en comn observaciones sobre las variables que disparan situaciones de
agresividad en la unidad o con un paciente en concreto, repasar las medidas adoptadas y
reflexionar sobre posibles mejoras en el futuro
(4)
El resultado de estas discusiones debe quedar registrado en la historia clnica del paciente
(SELENE).
7. PERIODICIDAD DE LA REVISIN
Este protocolo debera ser revisado con una periodicidad bianual.
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8. CUADRO RESUMEN
Admisin para
Ingreso del
Paciente
Observacin conducta
Informacin acompaantes
Historia Clnica previa
Escala de Riesgo de Violencia
de Plutchik
Identificacin de factores
favorecedores/inhibidores
Con riesgo
Exploracin Psicopatolgica
Exploraciones complementarias
HCR-20
Sin riesgo
Deteccin de Signos
prodrmicos y/o episodio de
agitacin /agresin
Si procede:
OAS
Registro de Agresiones
Comunicacin de accidente
Pautas generales
Evaluacin Facultativo
Distracciones ldicas
Contencin verbal
Tranquilizacin farmacolgica
Aislamiento
Contencin Mecnica
Evaluacin del
episodio
Adaptado de Tllez Lapeira, J.M. et al. El paciente agitado. Guas Clnicas. Fisterra.com. 2006.
23
2011
TIEMPO
Identificacin de
factores de riesgo
Admisin y
acogida del
paciente
RESPONSABLE
Enfermera
Valoracin
psicopatolgica y
del riesgo
Entrevista
con
facultativo
Facultativo
Plan de
proteccin y
tratamiento
Tras la
valoracin del
riesgo
Psiquiatra,
internista,
psiclogo,
enfermero
Identificacin de
signos
prodrmicos de
alarma
En cualquier
momento del
proceso
asistencial
Cualquier
profesional del
Hospital
CONTENIDO
INSTRUMENTO
RESULTADO
Antecedentes
previos
Escala de Riesgo
de Violencia de
Plutchik
Registro en la H Clnica.
Adopcin de
precauciones.
Registro en H Clnica.
Diagnstico de la
patologa subyacente.
Valoracin del grado de
riesgo para el paciente y
para los dems.
Peticin de exmenes
complementarios.
Adopcin por escrito de
medidas preventivas:
Creacin de un ambiente
protector, eliminar
estmulos contextuales
de agitacin, etc.
Valoracin
sntomas
psicopatolgicos.
Elaboracin
hiptesis
diagnstica.
Valoracin factores
de riesgo y
proteccin.
Establecimiento de
relacin
teraputica.
Elaboracin plan
de proteccin
Reducir los
factores de riesgo.
Maximizar los
factores de
proteccin. Asignar
responsabilidades
Instaurar
tratamiento
Observacin de
actitudes y
comportamientos
de inquietud,
agitacin y/o
conducta antisocial
Realizacin de
exmenes
complementarios
prescritos por
psiquiatra
En cuanto
sea posible
Enfermera
Identificar o
descartar
alteraciones fsicas
o txicos
Aplicacin
tcnicas de
desescalada de la
agresividad
Desde la
identificacin
de signos
prodrmicos
y a lo largo
de la
intervencin
Todos los
profesionales que
intervengan en
cada momento,
salvo la Contencin
verbal, que ser
llevada a cabo por
un enfermero y/o
facultativo.
Disminuir la tensin
del paciente
favoreciendo un
ambiente de
confianza y
seguridad
Tranquilizacin
farmacolgica
En el
momento que
el psiquiatra
considere
conveniente o
cuando falla
la
desescalada
verbal
Enfermera, y si
fuera necesario,
ayudada por
auxiliares,
celadores, y
excepcionalmente
por personal de
seguridad
Rpida disminucin
de la intranquilidad
para aminorar los
riesgos de la
agitacin
Entrevista clnica.
Escala HC-20
Plan de
cuidados. Manejo
de factores
ambientales.
Registro de medidas
adoptadas en la H
Clnica. Registro del
tratamiento instaurado
en la H Clnica.
Relacin de
signos
prodrmicos.
OAS
Observacin
Bioqumica,
Hemograma,
Serologa,
txicos en orina,
pruebas de
neuroimagen,
etc.
Relacin
profesional.
Control de la
comunicacin no
verbal. Evitar
amenazas.
Ambiente de
respeto y
proteccin.
Contencin
verbal. OAS
Frmacos
tranquilizantes.
Hojas de registro
de
prescripciones.
Observacin
adecuada al
grado de
sedacin.
Observacin de
efectos
secundarios.
Diagnstico Diferencial.
Registro en H Clnica.
Informes de Resultados.
Tranquilizacin del
paciente. Anotacin en
H Clnica
Tranquilizar al paciente.
Prevencin de los
riesgos asociados al uso
de tranquilizantes
OAS
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ACCIN
Contencin
Mecnica
Registro de
Agresin
TIEMPO
RESPONSABLE
CONTENIDO
INSTRUMENTO
RESULTADO
Cuando la
situacin
clnica lo
aconseje
Facultativo.
Excepcionalmente,
y mientras se
localiza al
facultativo,
enfermera tomar
la iniciativa en caso
de emergencia.
Equipo asistencial
Proteger al
paciente de
daarse a s mismo
o a los dems
Material
homologado.
Procedimientos de
contencin y
asignacin de
responsabilidades.
Formacin
continuada. OAS
Aplicacin Protocolo
de Contencin
Mecnica. Anotacin
en H Clnica.
Formulario de
Contencin
Miembro del
personal agredido.
Facultativo
responsable
Comunicacin
informtica de la
agresin. Registro
de estado
psicopatolgico del
paciente y relacin
de lo sucedido
Registro
informtico de
agresiones. OAS
Anotacin en H
Clnica. Comunicacin
informtica de la
agresin
Cuando algn
miembro del
personal sea
agredido
Aprendizaje a partir de
la experiencia para el
paciente y el equipo.
Modificacin si es
Tras la
necesario del protocolo
finalizacin
Reuniones de
de actuacin.
de la
Psiquiatra
equipo. Reuniones
Elaboracin del
Incorporacin de
conducta y en
responsable y
ordinarias entre
episodio
acciones de mejora.
una fase de
Psiclogo
pacientes y
Elaboracin de metas
estabilidad
profesionales
especficas en el
psquica
tratamiento del
paciente con relacin a
la
agitacin/agresividad
Adaptado del Protocolo de atencin a pacientes con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos
antisociales. En Gua de Seguridad en la Atencin a Personas con Trastornos Mentales. Junta de Castilla y Len,
Anlisis en la
relacin teraputica
del episodio y
elaboracin
intrapsquica.
Anlisis por el
equipo de los
factores
precipitantes y de
la actuacin
realizada
Paciente
Agitado/Agresivo
Medidas de seguridad
No colabora o Riesgo
inminente
Contencin Verbal
No colabora o Riesgo
inminente
Contencin Fsica
Colabora
Persiste Agitacin
Anamnesis
Exploracin
Pruebas complementarias
Colabora
Persiste Agitacin
Contencin
Farmacolgica
Hiptesis Diagnstica
Abordaje especfico
Adaptado de Fernndez Gallego, V. et al. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias, 2009.
25
BIBLIOGRAFA
1. Tllez Lapeira, J.M.; Villena Ferrer, A.; Morena Rayo, S.; Pascual Pascual, P.; Lpez
Garca, C. El paciente agitado. Guas Clnicas. Fisterra.com. 2006.
2. Fernndez Gallego, V.; Murcia Prez, E.; Sinisterra Aquilino, J.; Casal Angulo, C.;
Gmez Estarlich, M.C. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias, 2009; 21: 121132.
3. El Paciente Agitado. Recomendacin Cientfica 10/05/09 de 25 de junio de 2009 de la
Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias.
4. Protocolo de atencin a pacientes con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o
comportamientos antisociales. En Gua de Seguridad en la Atencin a Personas con
Trastornos Mentales. Junta de Castilla y Len, Consejera de Sanidad. Gerencia
Regional de Salud. 2009.
5. Hyman, S.; Tesar G. Manual de urgencias psiquitricas. Masson. Barcelona. 1995.
6. Gascn Borrachina, J.; Rojo Rodes, J.E.; Salazar Soler, A.; Toms Vecina, S. Gua
Prctica de Manejo Teraputico y Prevencin en el Paciente Agitado. Master Line &
Prodigio, S.L. Madrid, 2004.
7. Negro Gonzlez, E.; Garca Manso, M. El paciente agitado: Planificacin de cuidados.
Nure Investigacin, 2004; N 6.
8. Plutchik, R.; van Praag, H.M. A self-report measure of violence risk, II. Compr
Psyxhiatry, 1990; 31: 450-456.
9. Webster, CH. D.; Douglas, K.S.; Eaves, S.; Hart, S. HCR-20. Gua para la valoracin del
riesgo de comportamientos violentos. Adaptada por Hilterman, E.; Pueyo, A. A. Grup
dEstudis Avanats en Violencia (GEAV). Publicacions i Edicions de la Universitat de
Barcelona, 2005.
10. Yudofsky, S.C.; Silver, J.M.; Jackson, W.; Endicott, J.; Williams, D. The Overt
Aggression Scale for the objective rating of verbal and physical aggression. Am J
Psychiatry, 1986; 143: 35-39.
11. Sevillano Arroyo, M.A. Abordaje al paciente agitado. Protocolo de enfermera para la
contencin mecnica. Psiquiatra.com. 2003, 7 (3).
12. Ramos Brieva J.A. Contencin mecnica. Restriccin de movimientos y aislamiento.
Manual de uso y protocolos de procedimiento. Barcelona: Masson; 1999.
13. Rubio, G.; Montero, I.; Juregui, J.; Salvador, M.; Marn, J.J.; Santo-Domingo, J.
Validacin de la escala de riesgo de violencia de Plutchik en poblacin espaola. Arch
Neurobiol. Madrid, 1998; 61: 307-316.
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ANEXOS
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ANEXO I
DATOS DE AGRESIONES DEL HOSPITAL PSIQUITRICO
ROMN ALBERCA
El Hospital Psiquitrico Romn Alberca es un centro de atencin especializada, centrado en el
tratamiento de pacientes psiquitricos, siendo el hospital de referencia para el ingreso de
pacientes psiquitricos agudos del rea IV y V del SMS, y de toda la Regin de Murcia para el
ingreso de pacientes que requieren una estancia media. Dispone de 100 camas divididas en 3
unidades de hospitalizacin (UCE, URME 1 y URME 2-3) y 7 para TEC. Adems dispone de un
Servicio de Urgencias/Admisin donde se recibe a los pacientes y el Centro de Da donde los
pacientes acuden a talleres desde pisos tutelados o su domicilio. En los ltimos 5 aos (20062010) ha tenido ha tenido una ocupacin media del 75% de las camas, con una media de 643,8
ingresos/ao en planta de hospitalizacin, 921,6 pacientes/ao en TEC y 26,8 nuevas
admisiones/ao en Centro de da.
Actualmente tiene una plantilla aproximada de 195 trabajadores, de los cuales 65 son varones
y 130 mujeres. Dispone de 6 unidades de asistencia: urgencias-admisin (10 trabajadores),
TEC (4 trabajadores), UCE (40 trabajadores), URME 1(40 trabajadores), URME 2-3(45
trabajadores) y Centro de Da (15 trabajadores), as como personal de gestin y
mantenimiento. Por categora, la plantilla se divide en 15 mdicos, 6 facultativos de otro campo,
44 enfermeros, 18 terapeutas/terapeutas ocupacionales, 77 auxiliares de enfermera, 14
celadores y 21 trabajadores de otras categoras.
Entre el 2006 y el 2010 se han registrado en la base de accidentes de trabajo 137 incidentes.
De estos, 38 se han clasificado como actos de violencia fsica por parte de los usuarios sin
intencionalidad y 27 con intencionalidad, siendo las agresiones el tipo de accidente ms
frecuente en este hospital. Desde el 2006 existe un web para la declaracin de agresiones en
el SMS donde se registran tanto las agresiones fsicas como las verbales. Entre el 2006-2010
se han registrado un total de 76 trabajadores agredidos en 58 agresiones. La declaracin de
agresiones ha sido muy desigual en estos 5 aos. Podemos decir que tenemos una media de
15 trabajadores agredidos/ao, con un ndice de incidencia medio del 83,33 por cada 1000
trabajadores/ao.
Desde la direccin del centro se han llevado a cabo actividades de diversa ndole en los ltimos
aos dirigidas a la disminucin de esta incidencia, entre las que destaca:
- Informacin sobre el plan de prevencin de las agresiones del SMS y revisin para la
optimizacin de la declaracin de las agresiones durante el 2008.
- Curso a los trabajadores sobre Comunicacin con el enfermo psiquitrico durante 2009
- Colocacin de mampara de seguridad en admisin en 2009.
- Colocacin de timbres antipnico en los despachos y botiquines 2009/2010
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contrario, fomentan la agresividad que puede llevar a una agresin si se presenta un estimulo
de disparo oportuno y si se toma una decisin en este sentido. Los resultados obtenidos son:
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Factores de la interaccin:
De las agresiones registradas un 38,7% solo han sido verbales o gestuales mientras
que en el resto ha habido alguna demostracin de agresividad fsica, ya sea con arma,
sobre el personal o sobre las instalaciones.
Las agresiones se han dado sobre un nico trabajador en un 61,8% pero en el 80% de
los casos se ha registrado la presencia de testigos. La presencia o no del vigilante no
ha sido registrada adecuadamente en casi la mitad de los casos
En el momento de la agresin el trabajador estaba realizando tareas de control y
vigilancia de pacientes en un 43,4%, seguido de informando de normas que
supondra un 14,5%.
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Ejemplos de disparo:
Se ha registrado mayoritariamente que la pretensin que se quera obtener con la
agresin era otra en el 39,5% siendo la segunda causa registrada obtener una
Combinando estos datos encontramos algunas asociaciones significativas entre las que
destaca:
-
Los agresores masculinos suelen agredir por igual a trabajadores masculinos (48,4%) y
femeninos (51,6%), adems suelen agredir los primeros das de ingreso (hasta el
primer mes 64,5%), de forma que el 100% de las agresiones al ingreso han sido
causadas por pacientes del sexo masculino. Sus agresiones no suelen ser mltiples
(75%) y la tarea que realizaban con ellos los trabajadores es variada. Las mujeres
suelen agredir mayoritariamente a otras mujeres (82,4%), mientras que las
trabajadoras realizaban tareas de vigilancia y control de pacientes (76,5%). Las
mujeres suelen agredir cuando llevan ms de un mes de ingreso (70,6%). Todos
(100%) los agresores con diagnsticos de enfermedades del eje I o de consumo de
txicos eran hombres. En todas las pretensiones es mayor el % de agresiones por
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Los pacientes entre 35 y 50 aos en un 54,5% han agredido porque han pedido algo
que no se les concede, mientras que los jvenes (entre 18 y 35) en un 47,2%,porque
no desean cumplir una norma. En todas las causas de dispara monos en aquellas
agresiones donde no haba una causa aparente el 100% de los agresores tenan
historia previa de agresiones. Las agresiones ocurridas porque el paciente pide algo
que se le deniega se dieron en un 70% por la tarde, siendo en un 70% tambin,
verbales y gestuales. Cuando los pacientes llevan ms de 6 meses el 66,7% de las
agresiones son porque no desean cumplir una norma, mientras que al ingreso, el 75%
son porque han pedido algo que no se les ha concedido.
Las agresiones donde el paciente no quera cumplir una norma (65,2%), sin causa
aparente (100%) o por enfado previo (100%) no suelen ser mltiples, mientras que
aquellas donde el paciente pide algo y no se le concede (60%) o durante contenciones
mecnicas (73,3%). s suelen serlas
Los pacientes con retrasos mentales suelen agredir verbal o gestualmente, para
obtener una prestacin (60%) mientras que los trabajadores realizaban tareas de
vigilancia y control de los pacientes (63,3%). Todas las agresiones a instalaciones han
sido llevadas a cabo por pacientes con diagnstico de trastornos de la personalidad,
Estos pacientes en un 62,5%l han agredido cuando se les informaba de una norma que
no queran cumplir. El 79,3% de las agresiones han sido llevadas a cabo por pacientes
con diagnstico principal de retraso mental o trastorno de la personalidad. Los
pacientes diagnosticados de una enfermedad del eje I no suelen agredir a ms de un
trabajador durante su estancia, suponiendo el 6,9% de las agresiones. Todas las
agresiones con armas las han llevado a cabo pacientes con historia de consumo de
txicos. El 100% de los agresores del eje I y con consumo de txicos son hombres.
Los pacientes que no deseaban cumplir una norma han agredido en un 50% a
enfermeros, principalmente en los primeros das de ingreso (46,7%) mientras que los
pacientes que han pedido algo que no se les ha concedido han agredido en un 55% a
auxiliares de enfermera, fundamentalmente cuando llevaban ms tiempo ingresados
(desde los 7 das a los 6 meses se suman el 91,7% de las agresiones a auxiliares) Las
auxiliares han sido la categora agredida en todas las agresiones que se han dado al
separar a dos pacientes. Las agresiones a celadores se han dado siempre al ingreso
en admisin-urgencias.
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ANEXO II
ESCALA DE RIESGO DE VIOLENCIA DE PLUTCHIK
Selene
(Formulario
FECHA:
NUNCA
(0)
A VECES
(1)
A
MENUDO
(2)
CASI
SIEMPRE
(3)
SI (1)
NO (0)
PUNTUACIN FINAL:
CONCLUSIN:
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ANEXO III
HCR 20. GUIA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE
CONDUCTAS VIOLENTAS (Formulario Selene
FECHA:
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ANEXO IV
PROTOCOLO DE
CONTENCIN MECNICA (12)
La inmovilizacin de un paciente es una medida teraputica preventiva que se suele aplicar
para evitar que un enfermo se lesione a s mismo o lesione a otros. As, en esta medida
concurren dos circunstancias: se aplica un plan teraputico casi siempre sin el consentimiento
del paciente y se le priva de libertad. La regulacin de estas acciones se encuentra recogida en
el Art.763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (internamientos involuntarios) y en el artculo 10 de
la Ley General de Sanidad (consentimiento informado). La contencin de una persona es un
acto de privacin de libertad, an cuando la propia persona o su familia lo consientan
(4)
OBJETIVOS (4).
Siempre que podamos recurrir con eficacia a la contencin verbal o qumica, evitaremos la
contencin fsica. Su uso estara indicado cuando sea precisa para:
Evitar lesiones al propio paciente o de otras personas en situaciones de urgencia que
impliquen un riesgo para la integridad fsica.
Evitar daos materiales en la ubicacin donde se encuentra el paciente.
Evitar interferencias con el plan teraputico del propio paciente o de otros pacientes
(vas, sondas, etc.).
Evitar otros riesgos inmanejables (fuga, intento autoltico).
La contencin mecnica no debe ser usada como castigo, o como medida de control ante la
falta de personal suficiente, etc. Tampoco estar indicada cuando exista una conducta violenta
que no es sntoma de una enfermedad sino que es de carcter voluntario y por tanto
constitutivo de delito (en este ltimo caso denunciable ante las fuerzas de orden pblico).
QUIEN LO REALIZA:
- Mdico (Psiquiatra)
- Enfermero/a
- Auxiliar de Psiquiatra
- Celador
- Vigilante de Seguridad
El protocolo debe ser conocido por todos los profesionales que trabajen en relacin con los
pacientes del Hospital Psiquitrico.
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MATERIAL:
- Sistema de Correas Homologadas.
9 anclajes
TCNICA:
- Generalmente, ser el personal de enfermera el encargado de dirigir las
acciones a realizar.
- Valorar el personal que ser necesario para realizar la contencin
mecnica, segn el estado y constitucin del paciente. 4 personas mnimo, preferiblemente 5
en caso de paciente agresivo o con riesgo de agresividad. Nunca debemos subestimar el
riesgo que comporta el intentar la inmovilizacin de un paciente sin los medios materiales y
humanos necesarios
(11)
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(11)
(11)
Figura 1
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(2)
1. Un principio bsico consiste en que uno, -generalmente el enfermero- dirige el procedimiento, que
como norma general se colocar a la cabecera del paciente.
2. Determinar un plan especfico, en el que cada persona sujeta una extremidad del paciente
(previamente asignada), y uno la cabeza. No olvidar colocarse los guantes.
3. Se sujeta al paciente por las axilas con una mano empujando hacia arriba y por las muecas con la
otra tirando hacia abajo.
4. Para reducir al paciente en el suelo, deber ser girado de espaldas sobre el suelo. Con el paciente en
el suelo, el que dirige el procedimiento, da instrucciones, sujeta y protege la cabeza del paciente y los
otros cuatro sujetan cada uno de los miembros del paciente previamente asignados, asegurando la
inmovilidad de las grandes articulaciones (hombros, codos y rodillas), lo que limita considerablemente la
movilidad adems de disminuir el riesgo de fracturas (Figura 1).
5. Si hemos de trasladar un paciente agitado (a la habitacin, cama), se realizar sujetando las piernas a
la altura de las rodillas y por los brazos alrededor del codo con apoyo bajo los hombros.
6. En la cama, se proceder a colocar las ataduras, en las muecas y tobillos. La posicin de
inmovilizacin debe ser la ms adecuada en cada caso. La posicin de decbito prono segn algunos
autores tiene ventajas respecto al decbito supino, ya que evita la aspiracin del vmito, evita que el
paciente se golpee la cabeza contra la cama y se suele asociar a una resolucin ms rpida de la crisis.
Sin embargo, tambin se ha relacionado con situaciones de muerte sbita por asfixia posicional,
especialmente en pacientes obesos o cuando se les aplica una presin en la espalda. Otros por el
contrario consideran que la mejor es la de decbito supino con una inclinacin de 30. La posicin de
decbito supino permite un mejor control y vigilancia del paciente, anticipar nuevas situaciones de
agitacin y adems de un mejor acceso venoso para administracin de frmacos y monitorizacin,
especialmente si se recurre a la sedacin.
REGISTRO:
- El facultativo valorar siempre la situacin, rellenando el correspondiente
formulario de contencin mecnica (Selene).
- Deber reflejarse por escrito todo lo ocurrido en las hojas de registro de
Enfermera (Selene), procurando que sea lo ms completa y detallada posible.
CUIDADOS:
- Se abrir hoja individualizada de cuidados a enfermos con contencin
mecnica.
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(11)
Por
parte
mdica
se
suele
considerar
el
uso
de
anticoagulantes (heparinas).
OXIGENACIN:
41
ALIMENTACIN:
.
- control de sudoracin, ya que puede ser excesiva como consecuencia del
estado de agitacin.
- Vigilar si hay vmitos, nuseas o regurgitacin y actuar en consecuencia.
HIGIENE:
(11)
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SEGURIDAD:
DESCONTENCIN (11):
- Ser por orden mdica con la valoracin previa del paciente. No se le debe
informar hasta que se vaya a hacer.
- Adems se debe contar con el personal necesario por si fuese precisa una
nueva contencin.
- Se debe realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la
respuesta del paciente, nunca retirar una inmovilizacin completa de una sola vez.
OBSERVACIONES:
- La decisin de la contencin la tomar el Mdico (Psiquiatra), cuando est,
si no, y en situaciones de urgencia, recaer sobre la enfermera/o que deber avisar al mdico
tras realizarla.
- Cundo en las rdenes mdicas conste contencin si precisa, ser el
personal de enfermera quien segn su criterio, ponga la contencin o la retire, pero siempre
debe informar al facultativo, el cual valorar lo antes posible la situacin, confirmando la
decisin.
- Debemos tener presente que cuando un paciente es contenido
mecnicamente queda en situacin de indefensin, por lo que es nuestra obligacin garantizar
su intimidad y seguridad. Intentaremos, en la medida que las condiciones estructurales del
Hospital lo permitan, que durante el tiempo que un paciente permanezca en contencin no
tengan acceso a la habitacin otros usuarios.
- Esta medida debe darse el menor tiempo posible.
- El personal de enfermera, valorar si es adecuado que el paciente por su
estado pueda ducharse por si solo, o tendr que ser lavado en la cama por ellos mismos.
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ANEXO V
ESCALA DE AGRESIVIDAD MANIFIESTA. OAS (Formulario Selene
FECHA:
TURNO:
HORA DE COMIENZO DEL INCIDENTE:
DURACIN DEL INCIDENTE:
LUGAR:
PERSONAL IMPLICADO:
(De cada grupo, seale las manifestaciones ms graves presentes durante el episodio)
AGRESIN VERBAL
1. No presenta
2. Habla en voz muy alta, grita con enfado
3. Insultos personales sin gran importancia Ej."Eres tonto"
4.Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando est enfadado,
amenazas moderadas a otros o a s mismo
5. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a s mismo /"te voy a matar") o
precisa ayuda para controlarse a s mismo
AGRESIN FSICA CONTRA UNO MISMO
1. No presenta
2. Se rasga o punza la piel, se golpea a s mismo, se tira del pelo
3. Golpea objetos romos con la cabeza o los puos, se arroja al suelo o a objetos
romos (se produce heridas pero sin un dao grave)
4. Pequeos cortes o hematomas, quemaduras leves
5. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce
lesiones internas, fracturas, prdida de conciencia o prdida de los dientes
AGRESIN FISICA CONTRA OBJETOS
1. No presenta
2. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo.
3. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los mueles sin llegar a romperlos o
hace marcas en las paredes
4. Rompe objetos, como las ventanas y cristales
5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente
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ANEXO VI
COMUNICACIN INTERNA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
:
A/A SPRL
Fax: 968 365801
Telfono: 968 365800 ext.61989
HOSPITAL / GERENCIA
CENTRO / SERVICIO / UNIDAD/ PLANTA
RESPONSABLE / SUPERVISOR
FECHA COMUNICACIN AL SERVICIO
LOCALIDAD:
Propietar Interino
io
Otros
ANTIGEDAD (aos):
DIA DE LA SEMANA:
HORA:
HORA DE TRABAJO:
TURNO:
TRABAJO HABITUAL: SI
NO
TIPO DE TRABAJO:
TIPO DE LESIONES:
DAOS MATERIALES:
LUGAR DEL ACCIDENTE:
Centro de Trabajo
Desplazamiento en Jornada
Ir o volver del Trabajo
Otro centro o lugar de trabajo
DESCRIBIR CLARAMENTE CMO SUCEDI: Forma en que se produjo
CAUSAS DEL ACCIDENTE: Las razones que han podido ser el origen o el por qu de este suceso
CUALES HAN SIDO LOS FALLOS, PRCTICAS INSEGURAS O CONDICIONES PRESENTES EN EL MOMENTO DEL
SUCESO QUE LO HAN MOTIVADO: Materiales, Ambiente y lugar, Individuales, organizativas...
47
Mltiple