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PROTOCOLO DE ACTUACIN

EN LAS MUCOPOLISACARIDOSIS
A Gonzlez-Meneses Lpez, A Barcia Ramrez, JL Daz Rodrguez
Gonzlez-Meneses Lpez A, Barcia Ramrez A, Daz Rodrguez JL. Protocolo de actuacin en las mucopolisacaridosis.
Protoc diagn ter pediatr. 2010;1:24-36.

INTRODUCCIN

El objetivo de este protocolo de actuacin es


ayudar al diagnstico, tratamiento y seguimiento adecuado de estas enfermedades apoyndonos en las nuevas herramientas teraputicas, pero dentro de un enfoque multidisciplinar y multisistmico de las mismas, ya
que, de otro modo, no se puede dar una respuesta integral a una enfermedad global.

Las mucopolisacaridosis (MPS) son errores innatos del metabolismo secundarios a defectos enzimticos que producen un acmulo lisosomal de diversos tipos de glucosaminoglucanos (GAG) provocando consecuentemente sntomas progresivos en todos los rganos y sistemas. Son por tanto enfermedades multisistmicas que requieren un enfoque multidisciplinar para su tratamiento y
manejo adecuado. En los ltimos aos se han
producido avances muy importantes en el
tratamiento de estas enfermedades con la
aparicin de tratamientos enzimticos sustitutivos, inhibidores de sustrato y mejoras en
la supervivencia de los trasplantes de mdula
sea. Adems, en el horizonte cercano se estn perfeccionando estos mismos tratamientos ayudados con detecciones muy precoces
en la prueba del taln, diagnsticos genticos preimplantatorios, frmacos capaces de
saltarse los codones de parada prematura, y
otros que impiden que una enzima defectuosa, pero an con capacidad residual de actuacin se degrade (frmacos chaperones). Todas estas novedades suponen una gran esperanza para los afectados por estas enfermedades y sus familias y un reto para los profesionales encargados del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los mismos.

CLASIFICACIN
Las MPS podemos clasificarlas segn la enzima alterada y, dentro de cada tipo, en diversas
manifestaciones clnicas. En la siguiente tabla
podemos ver la clasificacin de estas enfermedades.

CLNICA
Mucopolisacaridosis tipo I (OMIN 252800)
La MPS I es la mucopolisacaridosis causada
por el dficit de la enzima a-1-iduronidasa, lo
que provoca un acmulo heparn y dermatn
sulfato.
Es una enfermedad autonmica recesiva, y el
gen responsable est localizado en el locus
4p16.3. Las mutaciones ms frecuentemente
encontradas en estos pacientes son W402X y

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Q70X, que provocan un dficit total de actividad enzimtica. La prevalencia vara segn las
distintas reas geogrficas, de 1:111000 a
1:84000 nacidos vivos.

los 3 y 8 aos. Esperanza de vida de entre 20


y 30 aos.
En la MPS I las manifestaciones de la enfermedad son multisistmicas, progresivas y heterogneas, con distintos rganos involucrados
con diferente nivel de gravedad.

Es una enfermedad progresiva y potencialmente mortal. Muestra un espectro muy diverso de sntomas que afectan a numerosos
rganos y aparatos.

Dependiendo del grado de dficit de actividad


enzimtica, podemos encontrar distintas manifestaciones clnicas, clasificndose segn su
gravedad en:

Rasgos faciales toscos: nariz aplastada,


labios engrosados, macroglosia, alteracin en la forma de los dientes, orejas
de implantacin baja, con lbulos prominentes.

a) Sndrome de Hurler: forma ms grave de


la enfermedad, de progresin rpida.
Diagnstico antes de los 2 aos de edad
y una esperanza de vida menor a 20 aos
sin tratamiento.

Macrocefalia con frente prominente.


Hipertricosis de la cara y del cuerpo.
Pelo estropajoso.

b) Sndrome de Scheie: forma ms atenuada


de la enfermedad, de progresin ms lenta.
Diagnstico a partir de los 10 aos de edad
con una esperanza de vida de 35 a 40 aos.

Engrosamiento de la piel.
Cuello corto.

c) Sndrome Hurler-Scheie: formas intermedias de la enfermedad. Diagnstico entre


TIPO
MPS I

IH
IS
IH/S

MPS II
MPS III

A
B
C
D

MPS IV

A
B

MPS VI
MPS VII
MPS IX

EPNIMO
Hurler
Scheie
Hurler-Scheie
Hunter

Aspecto general:

Manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso perifrico


(SNP):

ENZYMA DEFICIENTE

GAG AFECTADO

LOCUS CROMOSMICO

a-1-iduronidasa

Dermatn y heparn
sulfato

4p16.3

Iduronato sulfatase
Dermatn y heparn sulfato
Heparan N-sulfatas
a-N-Acetila-glucosaminidasa
Heparan sulfato
SanFilippo
a-glucosaminida acetiltransferasa
N-Acetilglucosamina 6-sulfatasa
Galactosa
Keratan sulfato, condroitin
Morquio
6-sulfatasa
6-sulfato
a-Galactosidasa
Keratan sulfato
Maroteaux-Lamy Arylsulfatasa B
Dermatan sulfato
Dermatan y heparan sulfato,
Sly
a-Glucuronidasa
condroitin 4 y 6 sulfato
a-Hialuronidasa
c. Hialurnico

Xq28
17q25.3
17q21
8p11.1
12q14
16q24.3
3p21.33
5q13-q14
7q21.11
3p21.2 p21.3

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Trastornos del aprendizaje.


Retraso mental.

Sndrome restrictivo y obstructivo.

Hidrocefalia comunicante.

Disnea.

Compresin de la mdula espinal.

Infecciones de las vas respiratorias recurrentes.

Sndrome del tnel carpiano/mano en


garra.

Manifestaciones del aparato respiratorio:

Insuficiencia respiratoria.

Manifestaciones oftalmolgicas:

Hipertensin pulmonar, Cor pulmonale.

Opacidad corneal.

Disminucin de agudeza visual.


Ceguera.

Manifestaciones del aparato cardiovascular:


Displasia valvular/insuficiencia artica
y mitral.

Glaucoma.
Obstruccin de las arterias coronarias.
Fotosensibilidad.
Arritmias.

Manifestaciones otorrinolargolgicas
(ORL):

Hipertrofia ventricular izquierda.

Rinorrea.

Miocardiopata/insuficiencia cardaca.

Otitis media e infecciones respiratorias


recurrentes.

Manifestaciones del aparato digestivo:


Hepatosplenomegalia.

Prdida de audicin.
Hernia umbilical e inguinal recurrentes.
Respiracin ruidosa.
Diarrea/estreimiento.
Obstruccin de las vas areas superiores.

Manifestaciones osteoarticulares:

Apnea/hipopnea durante el sueo.

Rigidez articular.

Astenia y somnolencia diurna.

Contracturas articulares.

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Disstosis mltiple.

cesivo ligado al cromosoma X. El gen de la I2S


se localiza en Xq28 y se han descrito ms de
300 mutaciones1. Aunque no cabra esperar el
padecimiento de la enfermedad en el sexo femenino, hay descritos unos pocos casos de
sndrome de Hunter en nias2.

Displasia de cadera.
Genu valgo.
Cifosis lumbar.

Su incidencia est estimada en 1,3 casos por


cada 100.000 recin nacidos varones vivos3.

Baja estatura.

Es una enfermedad multiorgnica y multisistmica con una variabilidad clnica interindividual considerable entre formas severas y
formas ms atenuadas (Tabla 2). En la actualidad se considera la existencia de un espectro clnico entre fenotipos graves y atenuados, siendo la afectacin del sistema nervioso central preponderante para clasificar a los
diferentes individuos4. Al nacimiento la apariencia puede ser normal. Las caractersticas
faciales son muy similares a las de otras
MPS, facies tosca, macrocefalia con frente
prominente, narz ancha, orejas de implantacin baja, labios gruesos y macroglosia
que puede protuir. Estos rasgos comienzan a
ser evidentes entre los 18 y 24 meses de
edad en formas graves 3. En estos casos la
muerte ocurre en la primera o segunda dca-

Atrapamiento de los nervios.


Mano en garra.
Limitacin de la movilidad y de la capacidad de deambulacin.
Mucopolisacaridosis tipo II o sndrome
de Hunter (OMIM 309900).
Est causada por la deficiencia de la enzima lisosomal, Iduronato 2 Sulfatasa (I2S). Esta enzima es el primer paso en el metabolismo de los
GAG, heparan sulfato y dermatan sulfato. El
fenotipo clnico va a estar caracterizado por el
depsito de estos GAG en los diferentes tejidos y rganos.
Es la nica MPS con un patrn de herencia re-

Tabla 2. Manifestaciones de MPS I segn severidad de la enfermedad.


Manifestacin clnica
Retraso mental
Hidrocefalia comunicante
Compresin de mdula espinal
Prdida de audicin
Opacidad corneal
Rigidez articular
Patologa obstructiva de vas areas
Patologa cardaca
Sndrome del tnel carpiano
Disstosis mltiple
Hernia umbilical o inguinal
Rasgos faciales toscos

Hurler
+++++
+++
+++
+++
+++
+++++
+++++
+++++
+++++
+++++
++++
+++++

Formas intermedias
+/+++
++
+++
++++
+++
++++
++++
+++
+++
+++

Scheie
++
+/+++
+++
++
+++
+++
+/+++
+/-

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da de la vida, habitualmente a causa de enfermedad respiratoria obstructiva o fallo cardaco asociado al deterioro de las funciones
neurolgicas. En las formas ms atenuadas
los signos y sntomas clnicos aparecen ms
tardamente siendo la disfuncin neurolgica mnima. Estos pacientes tienen una inteligencia normal y pueden sobrevivir hasta
etapas tempranas de la edad adulta (algunos individuos pueden tener una supervivencia hasta la quinta o sexta dcada de la
vida).

(dficit de a-N-Acetilglucosamina 6-sulfatasa)


tambin va a ocurrir una alteracin en el metabolismo del keratan sulfato.
Su incidencia se estima en 1 de cada 70.000
recin nacidos vivos, considerndose la MPS
ms frecuente en Europa, siendo el subtipo
A, el ms prevalente en gran parte del continente6,7,8. A pesar de esto, su diagnstico es
dificultoso porque sus rasgos fsicos son diferentes al de otras MPS. Tambin existe variabilidad fenotpica entre los distintos subtipos, aunque la distincin entre los mismos
suele ser difcil. Generalmente, el subtipo A
suele ser el ms grave con un inicio ms
temprano y con mayor progresin sintomtica. El resto de subtipos tienen mayor heterogeneidad en cuanto a la sintomatologa.
La clnica va a girar entorno a la grave afectacin del SNC. El inicio de la misma ocurre
entre los 2 y 6 aos con un retraso en la ad-

Mucopolisacaridosis tipo III o sndrome de


SanFilippo (OMIN MPS IIIA 252900, MPS IIIB
25920, MPS IIIC 252930, MPS IIID 252940)
Est causada por la deficiencia de varias enzimas lisosomales encargadas de la degradacin del GAG, heparan sulfato. Dependiendo
del enzima deficitario van a clasificarse en
4 subtipos (Tabla 1). En el caso del subtipo D

Tabla 3. Manifestaciones clnicas de los pacientes con MPS tipo II (Sndrome de Hunter). Datos de pacientes
espaoles registrados en Hunter Outcome Survey (HOS) Marzo 2008.
Manifestacin clnica
Manos en garra
Hipertrofia Amgdalar
Otitis recurrentes
Macroglosia
Hernia (umbilical/inguinal)
Rigidez articular
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Facies toscas
Enfermedad valvular
Soplo
Cardiomiopata
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Hidrocefalia
Retraso cognitivo
Hiperactividad
Problemas neurolgicos
Sndrome del tunel del carpo
Rigidez cadera
Lesiones hipocromas en escpula (tpicas de la enfermedad)

Pacientes
19
24
28
25
25
30
29
21
30
17
12
2
21
23
4
11
9
26
1
11
8

Porcentaje (N total = 30)


63%
80%
93%
83%
83%
100%
97%
70%
100%
57%
40%
7%
70%
77%
13%
37%
30%
87%
3%
36%
26%

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tan sulfato, galactosa-6sulfatasa en el subtipo A y la galactosidasa en el subtipo B. Esta


ltima enzima tambin se sita en el metabolismo de los ganglisidos. Estas diferencias
bioqumicas van a ser en muchos casos primordiales en el diagnstico diferencial de
ambos subtipos.

quisicin de la deambulacin y el lenguaje.


Es frecuente el inicio posterior a esta etapa
de una gran hiperactividad que dificulta
enormemente la convivencia. La hiperactividad, el hirsutismo y una leve hepatoesplenomegalia (menos evidente que en las otras
MPS) son muy caractersticas de este periodo aunque pueden faltar. Los rasgos faciales
no son tan claros como en las otras MPS pudiendo tener una fascies normal o slo levemente tosca, destacando lo poblado de las
cejas. Los defectos en el sistema esqueltico
son mnimos no vindose alterada en gran
medida la talla final ni el balance articular.
La regresin neurolgica ocurre entre los 6 y
10 aos acompaada de un deterioro rpido
de las habilidades adquiridas y alteraciones
conductuales importantes merman la calidad de vida del paciente y de la familia. En
esta etapa de la enfermedad se va a producir un empeoramiento de los episodios convulsivos, alteraciones conductuales y del
sueo. El lenguaje suele ser pobre, falto de
articulacin y contenido, con un curso regresivo aadido. En la ltima etapa se produce
un mayor deterioro fsico por la falta de control muscular, apareciendo problemas para
caminar o mantenerse sentados, llevndolos a la postracin en cama. En este perodo
la alimentacin se precisa a travs de sonda
nasogstrica y la aspiracin de secreciones
es importante. La supervivencia va a depender de la afectacin neurolgica, siendo estimada entre la segunda y cuarta dcada de
la vida5.

La incidencia, en conjunto, estimada es de 1 de


cada 263.000 recin nacidos vivos, siendo el
subtipo A el ms frecuente8.
Las manifestaciones clnicas van a girar entorno a la afectacin esqueltica tan importante que se produce en la MPS IV y suelen
aparecer en ambos subtipos, considerando al
subtipo A, el fenotipo ms grave. Al nacimiento la mayora de los pacientes suelen
pasar desapercibidos, pudiendo presentar
ocasionalmente, pie zambo o limitacin a la
abduccin de la cadera. Los primeros signos
son evidentes al final de primer ao de vida,
desarrollando giba toracolumbar, claramente
visible sentado. Suele ser el primer motivo de
consulta. En el segundo ao se va produciendo el retraso estatural caracterizado por un
tronco corto con respecto a la longitud de los
miembros. La rigideces articulares tambin
son importantes. Todos los pacientes con
MPS IV van a presentar alteraciones dentarias. La opacidad corneal es frecuente aunque puede pasar desapercibida en muchos
casos. La hepatoesplenomegalia es poco frecuente en el sndrome de Morquio. El desarrollo psicomotor es normal y se puede ver
dificultado por la existencia de sordera neurosensorial o de conduccin. La deambulacin se va a ver dificultada por el genu valgo.
En la primera infancia hay que vigilar los signos de compresin de canal medular (agotamiento rpido de la marcha o signos pirami-

Mucopolisacaridosis tipo IV o sndrome de


Morquio. (OMIN MPS IVA 253000 y MPS IVB
253010)
Est causada por la deficiencia de dos enzimas implicadas en el metabolismo del kera-

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dales en extremidades inferiores). En la cuarta o quinta dcada de la vida, las importantes


deformidades torcicas producen dificultades en la funcin pulmonar y cardiaca, reduciendo la esperanza de vida.

simple, aunque esta puede fallar en la MPS III.


Recientemente se ha desarrollado por los Profesores Sanjurjo y Galdmiz Echevarra un sistema de deteccin de GAG en orina simple a la
cabecera del paciente muy barato y fiable, que
puede usarse adecuadamente como test de
screening en la consulta.

Mucopolisacaridosis tipo VI o sndrome


de Maroteaux-Lamy (OMIN 253200)
Se produce por la deficiencia de la enzima arilsulfatasa B, responsable de la degradacin del
dermatan sulfato.

Si se hallan en cantidades normales, podremos descartar en gran medida que se trate


de una MPS, a excepcin del sndrome de
Sanfilippo, en el que unos GAG en orina normales no descartan el cuadro, siendo precisa
una determinacin de GAG en orina de 24
horas.

Su incidencia es menor que el de las anteriores MPS (1 de cada 455.000 recin nacidos
vivos)8.
Las caractersticas clnicas son similares a las
del sndrome de Hurler, aunque en la MPS VI, el
desarrollo mental es normal. La variabilidad clnica es importante pudiendo encontrar diferentes grados de severidad. Generalmente, en
la primera infancia, va a desarrollarse las alteraciones en la curvatura vertebral, rigidez articular y hernias umbilical e inguinal. La hepatoesplenomegalia no es un signo constante. La
opacidad progresiva, as como la atrofia ptica
son especialmente frecuentes en esta MPS. El
retraso estatural desproporcionado es ya evidente entre los 8 y 10 aos. El acmulo de GAG
a nivel cardaco va a producir una miocardiopata hipertrfica y/o insuficiencia valvular, representando la complicacin ms importante
en la segunda y tercera dcada de la vida.

Si los GAG en orina se hallan elevados, o existe


una alta sospecha de sndrome de Sanfilipo a
pesar de unos niveles de GAG normales, habr
que continuar con el proceso diagnstico para
determinar qu tipo de MPS es la que padece
el paciente, aunque segn el tipo de GAG que
se encuentre aumentado y la clnica, podamos
sospechar de qu MPS se trata, como se ver
ms adelante en el algoritmo diagnstico (Algoritmo 1).
Tras una determinacin de GAG en orina compatible con MPS, se debe realizar la determinacin de la actividad enzimtica de aquella
enzima que sospechamos causal de la enfermedad. Esta determinacin se suele realizar
en leucocitos o fibroblastos, aunque la tcnica
ms idnea (sobre todo para cribado neonatal) es la Dryed Blood Spots (DBS), que es una
tcnica fluorimtrica o por espectometra de
tndem masas en gota de sangre seca.

DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de que nos encontramos ante una MPS, la primera prueba a realizar es una determinacin de GAG en orina. Pude emplearse una determinacion de orina

Una actividad enzimtica <10% es muy sugestiva de MPS, y <1%-2% es diagnstica de la


misma.

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Una vez que confirmamos el diagnstico mediante determinacin de la actividad enzimtica, conviene realizar el diagnstico gentico,
que busca la mutacin gnica responsable de
la enfermedad.

necesariamente incompleto si no va acompaado de una actuacin global sobre todos los


rganos y sistemas afectados.
Sintomtico
Problemas esquelticos
El ejercicio fsico y las distintas medidas fisioteraputicas (masajes, hidroterapia o electroterapia) van a ir dirigidos a mejorar las deformaciones seas y articulares, la estabilidad vertebral,
contracturas musculares y en resumen permitir
la movilidad del paciente. Habr que tener especial cuidado con los procedimientos extremos de hiperextensin articular, porque podra
producir cambios degenerativos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las diversas MPS debe incluir
tanto un tratamiento especfico segn el tipo
de enfermedad de que se trate (trasplante de
mdula sea (TMO) si es eficaz, terapia enzimtica sustitutiva si est disponible) como un
tratamiento global de las diversas manifestaciones clnicas que estas enfermedades multisistmicas presenten. Un tratamiento nicamente centrado en administrar terapia enzimtica sustitutiva o en conseguir un TMO ser

Las indicaciones de uso de distintas ortesis y


de ciruga correctora deben seguir un plan de

Algoritmo 1. Algoritmo diagnstico en MPS.


Presentacin clnica
compatible con MPS

No alterado
Pensar en
otro proceso

Oligosacaridosis
Glucoproteinosis
Mucolipidosis II / III

Solicitar GAG
en orina
(test DMB, Berry)

Alterado
Test y patrn urinario
de GAGs
- Heparn sulfato: MPS III (A, B, C, D).
- Heparn sulfato + Dermatn sulfato:
MPS I, II, VII, MSD.
- Dermatn sulfato: MPS VI.
- Keratn sulfato: MPS IV (A, B)

Otras enfermedades
hereditarias no
lisosomales

Estudio de actividad enzimtica en leucocitos,


fibroblastos, suero

Estudio de mutaciones

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pia y si es posible, electrorretinografa). Tambin la afectacin neurolgica va a ser un factor importante.

tratamiento individualizado que responda a


tres preguntas bsicas: Cul es el problema
ortopdico?, qu beneficio vamos a obtener
con la ciruga? y cundo es el mejor momento para la misma?

Problemas ORL
El acmulo de GAG en tracto respiratorio superior produce infecciones respiratorias de
vias altas y otitis media recurrentes, y secundariamente una hipoacusia de transmisin.
Por lo cual, medidas como la adenoamigdalectoma y colocacin de tubos de drenaje
transtimpnico (DTT) van a mejorar estos
sntomas (siempre de forma individualizada). El uso de oxgeno nocturno suplementario (BIPAP/CPAP) en el sndrome de apnea
obstructiva del sueo tambin ve a estar indicado.

Problemas neurolgicos:
Los problemas de compresin medular, de nervios craneales y perifricos (ej. sndrome de tunel del carpo) deben ser valorados por un neurocirujano. La colocacin de vlvulas de derivacin ventrculo-peritoneal representa una medida paliativa contra la hidrocefalia no influyendo en la progresin de la enfermedad8.
El progresivo deterioro de funciones cerebrales (sobre todo en MPS II y III) va a llevar a
una demencia importante acompaada de
tetraespasticidad generalizada. El uso de
neurolpticos, psicoactivos y anticonvulsivos
van a ser necesarios para el control de los
problemas conductuales y los episodios convulsivos que se producen en esta periodo. Los
cambios aislados en el trazado EEG no indican la introduccin de antiepilpticos. Especialmente en la MPS III se producen alteraciones en el sueo recomendando el uso de sistemas de fijacin a la cama y la administracin de melatonina (3 -30 mg/da) van a mejorar estos sntomas y la calidad de vida del
paciente y de la familia.

Problemas respiratorios
La afectacin neurolgica por un lado, y la
afectacin de parquima pulmonar (hipertensin pulmonar) y deformidades torcicas, por
otro, van a disminuir la funcin pulmonar ocasionando frecuentes episodios de dficit de
oxgeno. La adenoamigdalectomia, los DTT y
BIPAP/CPAP van a paliar estos episodios. Estas
alteraciones tambin van a provocar un aumento de infecciones pulmonares con lo cual
la fisioterapia respiratoria va a ser imprescindible.
Problemas cardiolgicos
La esperanza de vida de muchos pacientes
est limitada a causa de las manifestaciones
cardacas (cardiomiopata hipetrfica e insuficiencia valvular). La profilaxis antibitica
de endocarditis debera realizarse ante procedimientos invasivos, una vez que se comprueba la afectacin cardaca. Los digitlicos
y diurticos se usarn en la insuficiencia cardaca.

Problemas oftalmolgicos
La opacidad corneal, principalmente en MPS I,
VI y VII, va a necesitar un trasplante corneal
para restaurar la capacidad visual. Sin embargo, la aparicin de otros problemas como el
glaucoma, la degeneracin retiniana y la atrofia ptica va a mermar el xito de esta medida; de ah, la importancia de un estudio oftalmolgico exhaustivo (tonometra, fundusco-

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Problemas con la anestesia:


Los pacientes con MPS van a metabolizar de
distinta manera los anestsicos utilizados. La
intubacin endotraqueal se ve dificultada por
la macroglosia, la laringe estrecha y la rigidez
cervical aumentando las complicaciones de
los procedimientos anestsicos. La intubacin
con la ayuda de fibrobroncospio agiliza la misma. Hay que prestar especial atencin a la inestabilidad atlantoaxoidea a la hora de hiperextender el cuello durante la intubacin, especialmente en el sndrome de Morquio. La insuficiencia cardaca, aunque sea leve, debera
ser premedicada antes de cualquier intervencin que requiere anestesia. Por esta razones,
estos procedimientos deberan llevarse a cabo
en unidades con experiencia.

No es un procedimiento exento de riesgo


ya que la mortalidad inducida por el procedimiento est en torno a un 20% segn las
series consultadas.

Presenta problemas psicosociales por la dificultad de encontrar donantes y el aislamiento del paciente al que obliga la inmunosupresin.

No mejora sustancialmente los problemas musculoesquelticos ni corneales,


pero estabiliza los neurolgicos y mejora
en gran medida la hepatoesplenomegalia, la patologa cardaca, la patologa
obstructiva de las vas areas y los trastornos del odo.

Trasplante de progenitores
hematopoyticos (TMO)
Aunque este tratamiento se ha realizado en
casi todos los tipos de MPS, slo se han comprobado resultados satisfactorios en los pacientes afectos de MPS I o sndrome de HurlerScheie, en los que es el tratamiento de eleccin siempre y cuando sean menores de 2-3
aos y, sobre todo, tengan un CI mayor de 70,
y en MPS II cuando se realiza antes del ao de
edad y sin afectacin neurolgica ya presente.

Se puede combinar con la terapia enzimatica sustitutiva para optimizar los resultados, ofreciendo este tratamiento desde el
momento del diagnstico hasta la realizacin del trasplante y permitiendo la estabilizacin de la enfermedad, mejorando
as la situacin en la que el paciente llega
al trasplante. Debe mantenerse tras el
mismo hasta que se detecten niveles enzimticos normalizados.

Terapia de sustitucin enzimtica


MPS I: nombre de la enzima, Laronidasa.

Pueden emplearse tanto clulas madre provinientes de mdula sea, como clulas de sangre de cordn umbilical. Es el nico procedimiento disponible actualmente capaz de mejorar la afectacin neurolgica de aquellas enfermedades en las que es eficaz.

Forma de administracin: 100 Unidades/kg


/semana iv, administrado con solucin salina
fisiolgica a lo largo de 3-4 horas, aumentando paulatinamente la velocidad de infusin
hasta 30-40 mL/h aproximadamente.

Ventajas e inconvenientes del TMO:

Su indicacin es el tratamiento enzimtico sustitutivo de los pacientes afectos de mucopolisacaridosis tipo I. No atraviesa la barrera hemato-

Precisa una elevada histocompatibilidad a


nivel del HLA.

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en muchos casos y bien tolerada. Tampoco


atraviesa la barrera hematoenceflica por lo
que no es til para los sntomas del sistema
nervioso central asociados a esta enfermedad.

enceflica por lo que no es efectiva para el tratamiento del depsito de GAG a nivel cerebral.
Puede requerir premedicacin para disminuir
la incidencia de efectos adversos. Habitualmente se emplean antihistamnicos, paracetamol y, ocasionalmente, corticoides de 30 a 60
minutos antes de la infusin. Ocasionalmente
se ha requerido premedicacin adicional unas
12 horas antes de la infusin.

MPS VI (Maroteaux-Lamy): nombre de la enzima, Galsulfasa.


Forma de administracin: 1 mg/kg/semana iv,
diluido en 100 mL de solucin salina fisiolgica
para menores de 20 kg o en 250 ml de solucin
salina en los mayores de 20 kg. Se administra a
lo largo de unas 4 horas con un aumento paulatino de la velocidad de infusin si es bien tolerada. Se recomienda la administracin de premedicacin como en los medicamentos citados
previamente. La produccin de anticuerpos tipo
IgG est tambin constatada en los tratamientos con Glasulfasa pero su significado contina
siendo incierto. Los efectos secundarios ms
habituales son dolor abdominal, conjuntivitis y
dolor auditivo, que suelen mejorar enlenteciendo la velocidad de infusin. Se han descrito
tambin reacciones tipo anafilactoides o reacciones adversas severas tipo edema angioneurtico, dificultad respiratoria o dolores intensos
de cabeza que igualmente suelen ceder con
una interrupcin temporal del tratamiento y la
administracin adicional de antipirticos,
antihistamnicos o corticoides.

La mayor incidencia de efectos adversos relacionados con la infusin del medicamento se produce entre la 4. y 6. infusin y suelen desaparecer con la premedicacin y el enlentecimiento
de la velocidad de infusin. Los ms frecuentes
son fiebre, rash cutneo, sensacin de ahogo o
dificultad respiratoria. Habitualmente no son
graves y no suelen obligar a la suspensin del
tratamiento. Se han descrito casos aislados de
shock anafilctico. Varias semanas tras la infusin es habitual la generacin de anticuerpos
contra el frmaco tipo IgE, con significado incierto, aunque no parece que aumenten los
riesgos de reacciones adversas ni disminuyan
significativamente la efectividad del frmaco.
MPS II (Hunter): nombre de la enzima, Idursulfasa.
Forma de administracin: 0,5 mg/kg/semana
iv, diluido en 100 mL de solucin salina fisiolgica a lo largo de 3-4 horas, aumentando paulatinamente la velocidad de infusin hasta 3040 mL/h aproximadamente.

Se recomienda la explicacin clara de los posibles efectos adversos de la medicacin, sus limitaciones y expectativas mediante la firma de un
consentimiento informado al paciente o su familia.

Los efectos secundarios y la necesidad de premedicacin son similares a la Laronidasa, desarrollndose tambin anticuerpos anti Idursulfasa en las mismas condiciones que con la Laronidasa. La premedicacin suele ser necesaria

Actualmente no existe un tratamiento especfico eficaz ni para la MPS tipo III ni para la IV.
Se encuentran actualmente activos diversos
estudios de investigacion animal y en lneas

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celulares, pero ninguno ha dado an el salto a


la experimentacin en humanos. Los tratamientos actualmente en estudio para estos tipos de MPS son inhibidores de sustrato, vectores virales de terapia gnica y terapias enzimticas sustitutivas. No obstante, actualmente
las nicas herramientas teraputicas disponibles son un adecuado enfoque multidisplinario que permita minimizar las consecuencias
del depsito de GAG en estos pacientes.

dades, bien de forma exclusiva, bien apoyandose en centros ms cercanos al domicilio del
enfermo pero coordinados con el centro experto (centro de referencia).
Este seguimiento peridico tiene como objeto
monitorizar la evolucin del paciente, anticiparse a la aparicin de complicaciones y prevenirlas
si es posible, corregir las disfunciones que vayan
apareciendo y evaluar la efectividad de los tratamientos aplicados. En caso de mucopolisacaridosis sin tratamiento eficaz, es igualmente necesario el tratamiento de las complicaciones
que se irn produciendo a lo largo del tiempo.

SEGUIMIENTO (Tabla 4)
El seguimiento de los pacientes con mucopolisacaridosis requiere una actuacin multidisciplinar y mantenida en el tiempo. Es conveniente que este seguimiento se realice en centros con experiencia en este tipo de enferme-

En la tabla 4 exponemos una indicacin de seguimiento en los diversos tipos de mucopolisacaridosis, aunque ste debe, no obstante,
individualizarse.

Tabla 4. Monitorizacin mnima en las MPS.


Evaluacin inicial
Evaluacin clnica de MPS
Neurolgico/SNC
RMN cerebral
RMN espinal
Estudio oftalmolgico (Tonometra, agudeza visual,
examen de retina y crnea)
Audicin (Audiometra)
Potenciales evocados somatosensoriales
Estudio cardiolgico (ECG, ecografa)
*Si alteraciones
Respiratorio
CVF/VEF1
*Si alteraciones
Estudio de sueo
Gastrointestinal
Volumen del hgado
Musculoesqueltico
Examen rehabilitador
Signos vitales y pruebas de laboratorio
Estatura y peso
Permetro craneal
Presin arterial
Niveles de actividad enzimtica
Niveles de GAG en orina
*Si Terapia de sustitucin enzimtica

Cada 6 meses

Cada 12 meses

I, II, III
I, II, IV, VI

Cada 2 aos
I, II, III
I, II, IV, VI

I, II, III, IV, VI

I, II, IV, VI

I, II, III, IV, VI


I, II, III, IV, VI

I, II, III, IV, VI

I, II, III, IV, VI

I, II, IV, VI

* I, II, IV, VI

I, II, IV, VI

* I, II, IV, VI

I, II, IV, VI

I, II, IV, VI

I, II, IV, VI

I, II, III, IV, VI

I, II, VI

I, II, III, IV, VI

I, II, III, IV, VI

I, II, III, IV, VI


I, II, III, IV, VI
I, II, III, IV, VI
I, II, III, IV, VI

I, II, III, IV, VI


I, II, III, IV, VI
I, II, III, IV, VI

I, II, III, IV, VI

*I, II, VI

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