Atencion Medica

Lo que usted encontrar en
La revista Atencin Mdica (traduccin de la revista Patient Care) ofrece a los mdicos las ltimas
recomendaciones sobre el diagnstico, tratamiento y la atencin a largo plazo para los
padecimientos y problemas que se encuentran en la prctica cotidiana de la medicina.
Artculos principales
En casi todos los artculos se sintetizan las opiniones de tres o ms mdicos prestigiados y se proporciona a los lectores un consenso de estos expertos
sobre el tema. Los artculos son escritos por editores
mdicos con base en entrevistas extensas con estos
expertos. Antes de publicarlo, cada artculo es revisado por varios mdicos, incluyendo los mdicos
consultados, autoridades conocidas en la materia y
miembros del consejo editorial y de subespecialistas
de la revista Patient Care.
mato diseado para facilitar su lectura. Los lectores pueden reproducir estas guas y distribuirlas
a sus pacientes.
Diagramas de Atencin Mdica
Algoritmos en los que se revisan de manera rpida
y sistemtica los puntos esenciales en la toma de
decisiones frente a una situacin clnica.
Secciones
Algunos artculos de la revista Patient Care son

escritos por mdicos y editados por personal calificado de la editorial. Estos artculos son revisados
minuciosamente antes de publicarlos.
Casos clnicos
Casos de la vida real que se presentan como incgnitas
clnicas para poner a prueba la habilidad diagnstica
del mdico. Se incluye un comentario sobre cada
caso.
Los artculos contienen tablas, grficas y otro tipo de

material ilustrativo que presenta de manera rpida
y til la informacin clnica fundamental.
Medicina en las noticias

Noticias y acontecimientos de actualidad para las
necesidades de la atencin primaria.
Adems, en Atencin Mdica usted encontrar lo

siguiente:
Informacin prctica
Anlisis de los ltimos estudios clnicos basado en
entrevistas con los investigadores.
Resumen de este artculo

Descripcin rpida de los puntos principales que se
analizan en cada artculo. Este resumen aparece
en las primeras dos o tres pginas del artculo.
Lalo para encontrar las secciones que le interesen
ms.
Frmacos mencionados en este artculo
Una lista de los nombres de los frmacos que se
analizan en el mismo.
Informacin para el paciente
Guas educativas para los pacientes que se presentan en lenguaje sencillo y comprensible, con un for-
internet@atencin mdica
A partir de este nmero, usted encontrar una nueva
seccin especializada en internet mdico.
Uno de los principales objetivos de Atencin Mdica es seleccionar los artculos de la revista Patient Care que sean aplicables a la poblacin de los
pases de habla hispana y, sobre todo, que la informacin que contengan sea prctica y est actualizada.
ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 3
Artculo de portada
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Contenido
Septiembre, 2000
Vol. 13, No.9
10 El objetivo: Una presin arterial menor de 140/90 mmHg
Las investigaciones realizadas despus del JNC VI continan indicando que las cifras de presin
arterial ms bajas disminuyen de manera significativa el riesgo de cardiopata isqumica y de
enfermedades vasculares cerebrales, pero este objetivo resulta difcil de alcanzar en la prctica
clnica. Para obtener mejores resultados, individualice el tratamiento para los pacientes de edad
mayor y para aquellos que padecen diabetes o enfermedades cardiovasculares.
26 Tratamiento actual de la hemorragia del tubo digestivo
alto
Despus de que se logra la estabilizacin del paciente, la endoscopia es el procedimiento

de eleccin para identificar la causa de la hemorragia del tubo digestivo alto. La endoscopia
tambin es un mtodo eficaz de tratamiento para controlar la hemorragia.
43 Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada

En 75% de las personas
que padecen hipertensin
arterial, la presin
arterial no se mantiene
en las cifras
recomendadas
actualmente (menor de
140/90 mm Hg).
Aprenda a obtener
mejores resultados
prescribiendo un
tratamiento combinado y
atendiendo los
padecimientos
coexistentes.
Dr. Wilbert S. Aronow

Dr. George L. Bakris
Dr. C. Wayne Weart
4 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
Los ISRS han revolucionado el tratamiento de la depresin y estn reformando el tratamiento de los trastornos de ansiedad. El hecho de saber qu agentes utilizar y cules son las
alternativas disponibles le puede ayudar a dar un tratamiento ptimo a los pacientes con
ansiedad crnica.
61 Abscesos de la piel en nios
Los mdicos de atencin primaria pueden tratar la mayora de los abscesos cutneos y
subcutneos. El sitio de la lesin, el agente infeccioso, la edad y el estado inmunolgico del
paciente son las claves para seleccionar el tratamiento.
75 Reconocimiento de los trastornos del sueo
en sus pacientes
El mdico de atencin primaria est en una posicin ideal para identificar signos y sntomas
de trastornos del sueo y de iniciar la atencin apropiada para el paciente.
PUBLICACIONES
ISSN 0185-6235
MEDICAS
E S P E C I A L I Z A DA S
Secciones
3 Lo que usted encontrar en
En nuestro
prximo nmero:
Octubre, 2000
7 Editorial
Ansiedad y depresin
9 Pre-cuestionario
Cuestionario para evaluacin previa
57 Internet mdico
internet@atencin mdica
90 Lecturas recomendadas
Cdigos de actuacin en Pediatra
Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la atencin primaria
107 Post-cuestionario
Cuestionario para evaluacin ulterior
Asma: Prioridades
teraputicas
Enfoque prctico
de la hemorragia del tubo
digestivo bajo
Reduccin de peso
del paciente obeso
Ictericia del recin nacido:
Cmo disminuir los riesgos
Frmacos nuevos y antiguos
para el insomnio
Asesores de
este nmero
Dr. Wilbert S. Aronow
Dr. George L. Bakris
Dr. C. Wayne Weart
Dr. Chris E. Forsmark
Dr. Don C. Rockey
Dr. Jacques Van Dam, PhD
Dr. Scott Bea
Dr. Michael Liebowitz
Dr. Mark A. Zamorski
Dr. Gary L. Darmstadt
Dr. David Dinges, PhD
Dr. Eric Ball
Dr. Paul Fredrickson
Dr. James Kiley, PhD
Dr. Meir H. Kryger
Dr. Gary S. Richardson
Enf. Susan Rogus
Dr. Stephen Sheldon
Dr. Virgil Wooten
Dr. Bill Zepf
Consejo editorial
Karl Singer, MD
Kenneth S. Cheng, DO
Barbara R. Gottlieb, MD, MPH
Jeffrey K. Pearson, DO
Director Mdico de Patient Care

Mdico familiar e internista
Exeter Family Medicine Associates
Exeter, NH
Mdico familiar
Newport Beach, Calif
Internista general
Jamaica Plain, Mass
Harvard Medical School
Boston, Mass
Mdico familiar
San Marcos, Calif.
Keith B. Armitage, MD
Internista general
University Hospitals of Cleveland
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
Robert J. Buynak, MD
Internista general
Portage Medical Group
Portage, Ind
Lorena S. Chicoye, MD
Mdico familiar
University of Illinois College of Medicine
Rockford, Ill
Charles S. Colodny, MD
Mdico familiar
Libertyville, Ill
Dean G. Gianakos, MD
Internista general
Lynchburg Family Practice Residency
Lynchburg, Va
Pepi Granat, MD
Mdico familiar
South Miami, Fla
University of Miami Medical School
Miami, Fla
Louis H. McCormik, MD
Mdico familiar
Franklin, La
Katherine Sherif, MD
Internista general
Center for Womens Health
MCP Hahnemann University
Philadelphia, Pa
Richard C. Wender, MD
Mdico familiar
Thomas Jefferson University Hospital
Jefferson Medical College
Philadelphia, Pa
Louis V. Napolitano, MD
Mdico familiar
Wood-Ridge, NJ
Consejo de subespecialistas
CARDIOLOGA
ENDOCRINOLOGA
ASUNTOS MEDICO-LEGALES
PEDIATRA
Ezra A. Amsterdam, MD
Richard J. Comi, MD
Eugene S. Ogrod, MD, JD
Richard H. Schwartz, MD
University of California, Davis,

Medical Center
Sacramento, California
Darmouth-Hitchcock Medical Center

Lebanon, NH
Sacramento Sierra Medical Group, Inc.

Sacramento, Calif
MEDICINA DE LAS ADICCIONES
EDUCACIN AL PACIENTE
Inova Hospital for Children

Falls Church, Va
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Va
Samuel B. Ganz, DO
Frederic W. Platt, MD
Corpus Christi, Tex
University of Colorado School of Medicine

Denver, Colo
MEDICINA COMPLEMENTARIA
Y ALTERNATIVA
Samuel D. Benjamin, MD
State University of New York at Stony Brook
Health Sciences Center School of Medicine
Stony Brook, NY
REUMATOLOGA
P. Kahler Hench, MD
Scripps Clinic and Research Foundation
La Jolla, Calif
GASTROENTEROLOGA
James J. Cerda, MD
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
University of Florida College of Medicine

Gainesville, Fla
Luigi Mastroianni, Jr, MD
INFECTOLOGA
Y MEDICINA PREVENTIVA
Aguiar y Seijas No. 75

Lomas de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Publicidad: 55 20 20 73
ext.231
Fax: 5540 3764
intersis@data.net.mx
Lic. Alejandro Vera Garduo

Director Comercial
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Director Administrativo
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Director de Publicaciones
Mdicas Especializadas
Medical University of South Carolina

Charleston, SC
DERMATOLOGA
Vanderbilt University School of Medicine

Nashville, Tenn
Ronald G. Wheeland, MD
University of New Mexico
School of Medicine
Albuquerque, NM
IAHE
Directorio
Dr. Pndaro Martnez-Elizondo

Director Mdico Editorial
C. Wayne Weart, PharmD
William Shaffner, MD
University of Pennsylvania School of Medicine

Philadelphia, Pa
Ing. Pedro Vera Cervera

Presidente
FARMACOLOGA
Dra. Elvia Espino Barros M.

Dr. David Escrcega Barbosa
Editores
Edgar Rivas Montero
Carlos A. Navarro Santoscoy
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Produccin
Blanca E. Gutirrez Resinos
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Norma Aranda Lpez
Circulacin y Suscripciones
INTERNATIONAL
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HEALTH EDUCATION
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ATENCIN MDICA Publicacin mensual editada por Intersistemas, S.A. de C.V. Copyright 2000, Medical Economics Company at Montvale, NJ 07645-1742, U.S.A. Intersistemas, S.A. de C.V., Mxico. Todos los derechos
reservados. Traducida de la publicacin original Patient Care de los E.U.A. Se prohibe cualquier reproduccin total o parcial en cualquier medio. Toda correspondencia deber dirigirse a Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar
y Seijas No. 75, C.P. 11000. Col. Lomas de Chapultepec Mxico, D.F. Tel. 5520-20-73; Fax 5540-37-64. E-mail: intersis@data.net.mx Certificados de licitud de ttulo y contenido nmeros 1803 y 1060, respectivamente. Todos
los derechos reservados para su contenido y tcnicas (diagramas y sumarios), inclusive de traduccin, para todos los pases signatarios de la Convencin Panamericana y de la Convencin Internacional de
Derechos de Autor. Franqueo pagado. Publicacin peridica; permiso No. 009 0471, caractersticas 228451116; autorizado por CEPOMEX. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial No. 695.
Tiraje certificado por el Instituto Verificador de Medios. Circula a mdicos generales, mdicos internistas y mdicos familiares en la Repblica Mexicana. Suscripciones: $359.00. Doce nmeros al ao en la
Repblica Mexicana (va terrestre) y $80.00 Dlls. en el extranjero (va area). Nmeros atrasados $50.00 c/u. Telfonos para suscribirse con tarjeta de crdito en el D.F.: 5282-5034, 5282-5691.
En el interior, LARGA DISTANCIA SIN COSTO: 01-800-90-96900. Impresa en Mxico por Servicios Profesionales de Impresin S.A. de C.V.
Editorial
Ansiedad y depresin
os mdicos de atencin primaria suelen ser

los primeros, y a veces los nicos, en brindar atencin a los pacientes con estos trastornos. Los estudios recientes demuestran una
prevalencia alta de ansiedad y depresin, as
como un deterioro importante relacionado con
los problemas de salud mental. En la actualidad se dispone de tratamientos eficaces.
Para diagnosticar y tratar la ansiedad y la
depresin los mdicos deben reconocer que estos padecimientos necesitan tratamiento, como
lo requieren la diabetes mellitus, el asma y
otros trastornos. Sin embargo, en la poblacin
general e incluso a veces en los mdicossiguen existiendo muchos prejuicios relacionados
con los trastornos psiquitricos. La ansiedad y
la depresin tambin suelen considerarse triviales. Los mdicos de atencin primaria representan una fuente de ayuda importante para
reducir los estigmas y el rechazo que continan
rodeando a estos trastornos.
Es considerable la morbilidad, e incluso la
mortalidad, relacionada con la depresin y la
ansiedad. Se ha descubierto que los pacientes
con depresin mayor experimentan ms limitaciones fsicas, sociales y laborales que aquellos
con trastornos orgnicos. Adems, estos pacientes tienen una morbilidad y mortalidad ms alta despus de enfermedades cardiacas que
aquellos que no sufren de depresin. Esto es
muy importante en vista de la prevalencia cada
vez ms alta de depresin mayor, que alcanza
hasta 17% en general.
Los trastornos de ansiedad tambin son frecuentes (13% de la poblacin de Estados Unidos) y siguen siendo subdiagnosticados, pero
con la llegada de los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos nuevos, ahora estos trastornos se pueden tratar mejor. Por mucho tiempo hemos contado con tratamientos eficaces, pero estos
medicamentos nuevos hacen ms fcil asegurar
El autor ha tenido
pacientes que le han dicho:
Hubiera preferido que me
dijera que tengo un tumor
en el cerebro en vez de
depresin.
el control a largo plazo y que sean tolerados por

los pacientes.
La clave para diagnosticar los trastornos de
ansiedad y depresin es tener siempre en mente estas posibilidades. Los pacientes con un padecimiento psiquitrico subyacente experimentan preocupacin somtica, sntomas sin
causa aparente, dolor precordial atpico u otros
sntomas cardiacos y fatiga. A veces es difcil di-
Copyright 2000 de la traduccin al espaol (Patient Care, 15 de agosto de 1999) por Intersistemas, S.A. de C.V., Mxico. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproduccin parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorizacin por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.
Editorial
ferenciar la ansiedad de la depresin porque estos trastornos a menudo coexisten. Las probabilidades de que la depresin sea el diagnstico
primario cuando los pacientes sufren falta de
inters en sus actividades cotidianas son mayores. Los pacientes con ansiedad a menudo evitan algunas actividades por temor ms que por
una falta de inters verdadera. Cuando se sospecha un trastorno depresivo, es importante
que el mdico investigue si hay ideacin suicida.
La ansiedad puede manifestarse slo en situaciones sociales, como ocurre con la fobia social, o puede ser imprevisible o sbita, como durante un ataque de pnico. El hecho de que los
ISRS funcionen en la mayora de los trastornos
de ansiedad facilita ms el tratamiento de los
pacientes con ms de un subtipo. Sin embargo,
las tcnicas psicoteraputicas dependen bastante de los factores que causan ansiedad.
En el artculo titulado Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada se analizan las
teraputicas disponibles para los trastornos de
ansiedad. Uno de los factores importantes que
hay que diferenciar es si la ansiedad es aguda o
crnica. La ansiedad aguda que se genera por
una experiencia traumtica u otra situacin difcil responde mejor al tratamiento con benzodiacepinas a corto plazo. Sin embargo, el trastorno obsesivo-compulsivo, la fobia social, el
pnico y el trastorno de ansiedad generalizada
son padecimientos crnicos que requieren de
tratamiento a largo plazo. Para estos estados
de ansiedad crnicos, los antidepresivos son el
tratamiento de eleccin. Esto es particularmente cierto en las personas que son propensas a
la adiccin a las benzodiacepinas.
Adems del tratamiento farmacolgico, tambin es importante subrayar la funcin de la teraputica conductual cognitiva (TCC) para tratar la ansiedad. Muchas personas tienen la
creencia de que si a la persona ansiosa se le en-
sea a relajarse, el trastorno de ansiedad mejorar. La TCC puede proporcionar relajacin,

pero lo ms importante es que expone a los pacientes a los eventos que le causan ansiedad.
La exposicin repetida a niveles de intensidad
mayores puede producir adaptacin y mejora.
Curiosamente, la TCC puede producir mejora
de una manera similar a la forma en que funcionan los medicamentos. En el trastorno obsesivo-compulsivo, algunas reas del cerebro
muestran hiperactividad, como se observa en
la tomografa por emisin de positrones. Se ha
encontrado que estas alteraciones mejoran
cuando los pacientes reciben tratamiento, no
slo con medicamentos, sino tambin con TCC
sola.
El autor considera que es mucho ms difcil
para los mdicos de atencin primaria que para
los psiquiatras diagnosticar la depresin. En el
momento en que los psiquiatras ven a los pacientes, stos ya tienen un diagnstico, y ya se
han hecho intentos por tratar la enfermedad.
Cuando los pacientes llegan al consultorio del
mdico de atencin primaria, no saben que su
problema es la depresin y a menudo manifiestan alteraciones fsicas. Asimismo, las ideas de
negacin del paciente pueden ser importantes.
El autor ha tenido pacientes que le han dicho:
Hubiera preferido que me dijera que tengo un
tumor en el cerebro en vez de depresin.
Es importante subrayar que los nuevos antidepresivos no son ms eficaces que los tricclicos o los IMAO. La popularidad que han alcanzado se debe a que producen menos efectos
colaterales y son mejor tolerados. En general,
cualquier antidepresivo puede ser eficaz para
un paciente determinado, aunque el hecho de
adecuar los diversos efectos colaterales a los
pacientes puede ser un mtodo de tratamiento
til. Finalmente, los pacientes deben recibir
tratamiento farmacolgico durante un periodo
apropiado.
Cuestionario para evaluacin previa

I O NA L DE
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MEXICO
PR
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Estimado lector: Atencin

Mdica es un recurso bibliogrfico que se incluye en el
Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico
para el Mdico General realizado en varias ciudades de la
Repblica Mexicana bajo los
auspicios de la Academia Nacional de Medicina. El objetivo
de este cuestionario y del que
aparece al final es autoevaluarse y estimular la lectura
del material publicado.
1. Cules de las siguientes

afirmaciones acerca del tratamiento de la hipertensin
arterial son verdaderas?
(Elija ms de una respuesta.)
a) La presin arterial sistlica debe ser menor de
140 mm Hg.
b) La presin arterial diastlica debe encontrarse
entre 80 y 85 mm Hg.
c) Las cifras ideales para los
diabticos o para quienes
padecen insuficiencia renal deben ser menores
(aproximadamente de
130/85 mm Hg).
d) Las cifras ideales para
las personas mayores de
60 aos son de 160/90
mm Hg.
e) Los pacientes que presentan proteinuria franca necesitan una cifra
ideal de 125/75 mm Hg.
2. Cules de los siguientes
son indicadores de una hemorragia profusa del tubo
digestivo alto y de la necesidad de reanimacin inmediata? (Elija ms de una
respuesta.)
a) Presin arterial sistlica
en posicin supina menor de 90 mm Hg.
b) Taquicardia.
c) Taquipnea.
d) Angina de pecho.
e) Presencia simultnea de
hematemesis y hemorragia rectal.
3. En cules de los siguientes casos estn indicados
los inhibidores selectivos
de la recaptura de serotoni-
na? (Elija ms de una respuesta.)

a) Trastorno de ansiedad
generalizada.
b) Trastorno obsesivo compulsivo.
c) Fobia social.
d) Trastorno de estrs postraumtico.
e) Depresin.
4. Para cul de los siguientes
padecimientos son preferibles las benzodiacepinas en
comparacin con otros medicamentos?
a) Trastorno obsesivo compulsivo.
b) Fobia social.
c) Trastorno de estrs postraumtico.
d) Ansiedad situacional aguda.
e) Depresin mayor.
afirmaciones acerca de los
furnculos son verdaderas? (Elija ms de una respuesta.)
a) Son abscesos cutneos
que se forman alrededor
de los folculos pilosos.
b) Cuando confluyen, forman un carbnculo.
c) Casi siempre son causados por S. epidermidis.
d) Son ms frecuentes en
las nias que en los nios.
e) Los factores que predisponen al paciente a padecerlos son: ambiente
hmedo y caluroso, obesidad, sudoracin excesiva, maceracin, friccin
y dermatitis preexistente.
1.
2.
3.
4.
5.
a), b), c), e) Vase pgina

a), b),c), d), e) Vase pgina
a), b), c), d), e)Vase pgina
d)
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a), b), e)
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RESPUESTAS
12
28
46
49
63
ARTCULO DE PORTADA
El objetivo: Una presin arterial

menor de 140/90 mm Hg
Las investigaciones
realizadas despus del
JNC-VI continan indicando
que las cifras de presin
arterial ms bajas
disminuyen de manera
significativa el riesgo de
cardiopata isqumica y
de enfermedades
vasculares cerebrales,
pero este objetivo resulta
difcil de alcanzar en la
prctica clnica. Para
obtener mejores resultados,
individualice el
tratamiento para los
pacientes de edad
mayor y para aquellos
que padecen diabetes o
enfermedades
cardiovasculares.
ASESORES
DR. WILBERT S. ARONOW. Director mdico,
Hebrew Hospital Home, Bronx, NY, y profesor

adjunto de geriatra y desarrollo del adulto,
Mount Sinai School of Medicine, Nueva York,
NY.
DR. GEORGE L. BAKRIS. Profesor de medicina
preventiva y medicina interna, director del
Hypertension/Clinical Research Center, Rush
Medical College of Rush University, RushPresbyterian-St. Lukes Medical Center, Chicago, Ill.
DR. C. WAYNE WEART. Profesor y jefe del departamento de prctica farmacolgica, y profesor adjunto de medicina familiar, Medical
University of South Carolina Colleges of Pharmacy and Medicine, Charleston. Es miembro
del Consejo de Subespecialistas de la revista Patient Care.
ESCRITO POR CAROL S. SAUNDERS
Le parece que el xito en el tratamiento de la hipertensin

es ms difcil de alcanzar de lo que usted esperaba? En caso afirmativo, su experiencia es compartida por muchos colegas suyos. En una encuesta reciente realizada por la American
Society of Hipertensin (Sociedad Norteamericana de Hipertensin) se encontr que tres de cada cuatro mdicos de atencin primaria consideran que la hipertensin es mucho ms difcil de tratar en la prctica que en teora. Adems, en esa
encuesta se encontr que muchos mdicos estn empleando teraputicas que distan mucho de ser las ptimas. De los 252 mdicos encuestados (asistentes a la reunin anual del American
College of Physicians in New Orleans, La, en 1999), 81% recomend la monoterapia, aunque 53% admiti que sta resultaba a menudo infructuosa.
Pese a que la falta de apego al tratamiento se sealada frecuentemente como un factor importante en el tratamiento infructuoso de la hipertensin, en un estudio reciente se seala a la conducta del mdico como un factor que contribuye al
problema.1 Los investigadores encontraron que los mdicos
no estn cambiando los medicamentos con la frecuencia necesaria ni de la manera recomendada por The Sixth Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial, o
JNC VI por sus siglas en ingls).2 Se evalu a los pacientes hipertensos que acudan frecuentemente a la clnica para averiguar por qu sus cifras de presin arterial (PA) no se encontraban dentro de los lmites normales. El costo de los
frmacos no constituy un obstculo porque stos eran gratis
o slo se requera de una cuota pequea en los hospitales de
veteranos estudiados. Los mdicos no incrementaron las dosis ni modificaron los regmenes de 93% de los 800 hombres
cuyos casos fueron revisados en un periodo de dos aos, aun
cuando las cifras ideales de PA no fueron alcanzadas y la PA
fue vigilada estrechamente.
No se puede negar la necesidad urgente de mejorar el tratamiento: En el JNC VI se seal que en una tercera parte de los
Copyright 2000 de la traduccin al espaol (Patient Care, 15 de abril de 2000) por Intersistemas, S.A. de C.V., Mxico. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproduccin parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorizacin por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.
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Hipertensin

Observaciones despus del JNC VI
En una encuesta reciente se encontr que los mdicos consideran
que la hipertensin es mucho ms difcil de tratar en la prctica que
en teora.
Los mdicos no estn modificando los medicamentos de los pacientes con la frecuencia suficiente ni de la manera recomendada
por The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Noticias para tratar a los pacientes de edad mayor
En el estudio llamado Framingham Heart Study se encontr que la
PA sistlica (PAS) sola permite clasificar correctamente a los pacientes y, por tanto, merece un lugar mejor en el diagnstico y tratamiento de la hipertensin. Adems, la presin del pulso es superior a la PAS y a la PA diastlica para evaluar el riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares.
El tratamiento antihipertensivo puede reducir la incidencia de demencia.
Pacientes con hipertensin y diabetes
El llamado UK Prospective Diabetes Study Group encontr que el
tratamiento de la PA ejerce un efecto mayor que el control de la
glucemia en la reduccin de las muertes relacionadas con la diabetes.
El llamado Captopril Prevention Project mostr un beneficio mayor
de los inhibidores de la ECA que otras teraputicas en los pacientes diabticos.
Pacientes con enfermedades cardiovasculares
El llamado Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators mostr que el ramipril, que es un inhibidor de la ECA, redujo
significativamente los problemas agudos cardiovasculares como el
IAM y las enfermedades vasculares cerebrales en los pacientes
de alto riesgo.
Si se aade una estatina a un inhibidor de la ECA se logra una reduccin mayor de la PA.
Los medicamentos antihipertensivos disminuyen el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda.
Otras noticias
Los especialistas en hipertensin constituyen un campo nuevo que
est creciendo para atender a quienes padecen hipertensin refractaria.
Los inhibidores de la vasopeptidasa son una nueva clase de antihipertensivos que se encuentran en desarrollo y que favorecen la
excrecin de sodio y aumentan la relajacin vascular.
El objetivo: Una presin arterial menor de 140/90 mm Hg. Atencin Mdica, septiembre
de 2000.
50 millones de estadounidenses hipertensos

no se ha hecho el diagnstico y que 50% de los
pacientes en quienes se ha hecho el diagnstico de hipertensin arterial no estn tomando
medicamento alguno. Slo en 25% de quienes
reciben tratamiento se encuentra controlada
la hipertensin en la cifra recomendada: me12 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
nos de 140/90 mm Hg (vase Cmo controlan

los mdicos la hipertensin).3 La mayor parte
de los estudios realizados despus del JNC VI se
han enfocado en las necesidades teraputicas
de los hipertensos de edad mayor o de quienes
padecen diabetes o enfermedades cardiovasculares. En este artculo se examinan estas investigaciones recientes y se explica cmo individualizar el tratamiento de estos pacientes de
manera que un nmero mayor de ellos alcance las cifras ideales de PA.
CMO PLANIFICAR EL TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento antihipertensivo farmacolgico

debe iniciarse en los pacientes que padecen hipertensin en etapa 1 y presentan uno o ms
factores de riesgo (excluyendo la diabetes) sin
dao a los rganos blanco o enfermedades cardiovasculares en etapa clnica cuando las modificaciones en los hbitos no han disminuido
la PA a menos de 140/90 mm Hg en un periodo
de seis meses (Tabla 1). El dao a los rganos
blanco o enfermedades cardiovasculares en etapa clnica incluyen hipertrofia del ventrculo
izquierdo, angina de pecho, infarto agudo del
miocardio (IAM) previo, revascularizacin coronaria previa, insuficiencia cardiaca, enfermedades vasculares cerebrales, ataques de isquemia transitoria, nefropata, enfermedad arterial
perifrica o retinopata.
Los pacientes con hipertensin en etapa 2 o
3, o aquellos con hipertensin en etapa 1 ms
ya sea dao a los rganos blanco o evidencia
de enfermedad vascular en etapa clnica o diabetes, deben recibir un tratamiento farmacolgico antihipertensivo inmediatamente adems
de la modificacin de los hbitos (Tabla 2). En
cualquier etapa, la PA sistlica (PAS) ideal debe
ser menor de 140 mm Hg; la PA diastlica (PAD)
debe encontrarse entre 80 y 85 mm Hg. Los
diabticos o quienes padecen insuficiencia renal necesitan cifras ideales menores (aproximadamente 130/85 mm Hg), y quienes presentan proteinuria franca necesitan una cifra
ideal de 125/75 mm Hg.
Cul frmaco?
En el JNC VI se recomienda un diurtico a dosis bajas o un -bloqueador como tratamiento

inicial en los pacientes hipertensos que no son
diabticos ni padecen insuficiencia renal. Las
dosis habituales para el tratamiento inicial
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con -bloqueadores pueden ser las siguientes:

atenolol, 50 mg/d; metoprolol, 100 mg/d, o timolol, 10 mg dos veces al da. Tambin es posible utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) como
tratamiento inicial en los individuos que no
padecen insuficiencia renal. Algunos ejemplos
son: captopril, 25 mg dos o tres veces al da;
trandolapril, 1 mg/d, o enalapril, 5 mg/d.
Con el fin de maximizar los efectos antihipertensivos y minimizar los efectos metablicos
adversos al prescribir diurticos, utilcelos slo
a dosis bajas. Cuando inici el JNC en la dcada
de 1970, la dosis inicial recomendada de la hidroclorotiacida era de 50 mg/d, la cual se aumentaba gradualmente hasta 200 mg/d. Como
resultado, muchos pacientes siguen tomando
este frmaco a dosis altas, pese a que en el instructivo que viene dentro del envase se recomiendan de 12.5 a 50 mg/d como dosis habitual
para la hipertensin. Sin embargo, los asesores
consultados al elaborar el presente artculo
consideran que incluso una dosis ms baja (25
mg/d) es la dosis mxima ptima de la hidroclorotiacida al tratar la hipertensin. Las dosis habituales de otros diurticos son: indapamida,
1.25 mg/d, y metolazona, 2.5-5 mg/d.
Monoterapia o tratamiento
combinado?
Al iniciar el tratamiento, comience

con una dosis baja y aumntela lentamente. Al principio, no es necesario que el tratamiento sea enrgico.
En ocasiones, la PA disminuye incluso ms despus de 2-4 meses de lo
que disminuy inicialmente. D
oportunidad a que el frmaco surta
efecto en conjunto con las modificaciones de los hbitos.
Despus de cuatro meses, si la PA
no ha descendido hasta la cifra ideal,
aada otro frmaco de una clase distinta en vez de aumentar la dosis de
cualquier monoterapia hasta el mximo. Esta teraputica combinada
tiende a disminuir ms la PA que la
monoterapia debido a que se estn
afectando dos o ms mecanismos.
Habitualmente, los diurticos constituyen una de las clases de frmacos
que se utilizan en los regmenes combinados. Aunque todava es preciso
Cmo controlan los mdicos la hipertensin

Controlar la hipertensin arterial durante el primer ao que transcurre
despus de hacer el diagnstico es una de las medidas del llamado
Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) para el ao
2000 en Estados Unidos. Los mdicos cuyos pacientes pertenecen a
Medicaid, Medicare y muchos planes comerciales de salud sern
evaluados con estas medidas. Para mayor informacin, vase el sitio
http://www.ncqa.org.
definir los beneficios de las combinaciones particulares por medio de investigaciones clnicas,
existen varias que son efectivas (Tabla 3). Cuando sea posible, prescriba frmacos combinados
que se tomen una vez al da para favorecer al
mximo el apego del paciente al tratamiento.
Muchos mdicos no prescriben otros medicamentos cuando un frmaco no disminuye la PA
hasta la cifra ideal. Una de las razones puede
ser el temor a los efectos colaterales, pero en
muchos estudios clnicos se muestra que el tratamiento combinado es extremadamente eficaz
cuando la monoterapia no ha surtido efecto. El
TABLA 1
Cmo clasifica el JNC VI la PA en los adultos

Categora
ptima*
Normal
Normal-alta
Hipertensin
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
110
Sistlica
(mm Hg)
Diastlica
(mm Hg)
<120
<130
130-139
y
y
o
<80
<85
85-89
140-159
160-179
180
o
o
o
90-99
100-109
Nota: Esta tabla se aplica a los adultos que no estn tomando frmacos antihipertensivos y que no se
encuentran muy enfermos. Cuando la PA sistlica y diastlica caen dentro de diferentes categoras,
debe elegirse la categora ms alta para clasificar la PA del individuo.
*La PA ptima con respecto al riesgo cardiovascular es menor de 120/80 mm Hg. Sin embargo, debe
evaluarse la importancia clnica de las cifras demasiado bajas.
Con base en el promedio de dos o ms lecturas obtenidas en dos consultas o ms despus de una
evaluacin inicial.
Fuente: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Bethesda, Md; National Institutes of Health, National Heart,
Lung, and Blood Institute; 1997. NIH publication 98-4080.

Hipertensin
TABLA 2
Modificaciones en los hbitos para el tratamiento

de la hipertensin
Bajar de peso si hay sobrepeso
Limitar el consumo de alcohol a 30 mL/d de etanol (720 mL de cerveza, 300
mL de vino o 60 mL de whiskey 100-proof) en los hombres o 15 mL/d de etanol
en las mujeres y en los hombres de bajo peso.
Aumentar la actividad fsica aerbica a 30-45 minutos durante la mayor parte de
los das de la semana.
Disminuir la ingestin de sodio a 2.4 g/d.
Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (aproximadamente 90
mmol/d).
Mantener una ingesta adecuada de calcio y de magnesio en la dieta para la salud general.
Dejar de fumar y disminuir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol en la
dieta para la salud cardiovascular en general.
Fuente: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Bethesda, Md; National Institutes of Health, National Heart,
estudio ms importante es el llamado Hypertension Optimum Treatment (Tratamiento ptimo de la Hipertensin, o HOT por sus siglas en
ingls), que termin poco tiempo despus de
que el JNC VI fue publicado y que mostr que el
tratamiento combinado para alcanzar una PAD
menor de 80 mm Hg proporcion la mejor calidad de vida y que no ocurrieron los efectos colaterales de la medicacin al tratar de alcanzar el
objetivo.4 Los investigadores trataron a 19 000
personas empleando la felodipina, antagonista
del calcio de accin prolongada, combinada con
un -bloqueador, un inhibidor de la ECA o un
diurtico, para establecer cifras ideales de PA de
90, 85 u 80 mm Hg. Los tres grupos de pacientes lograron reducciones de la PAD de 85, 83 y 81
mm Hg sin efectos colaterales considerables y
con reducciones similares en la incidencia de
problemas cardiovasculares agudos. Adems
de confirmar la utilidad del tratamiento combinado, el estudio HOT reforz la necesidad de cifras
ms bajas de PA y no confirm la teora de la
curva J en la que se supona que las cifras de
PAD ms bajas aumentaban la incidencia de problemas coronarios agudos.
Aunque el tratamiento combinado de dosis fijas es ms costoso que la monoterapia, se considera que es ms eficaz en funcin de su costo por-
que produce tasas de respuesta ms altas.5 Cuando un paciente necesita una reduccin mayor de 14/10 mm Hg para alcanzar la cifra ideal, es razonable un
frmaco combinado de dosis fijas como
tratamiento inicial.5 Habitualmente, la
monoterapia no es capaz de reducir la PA
ms de eso.
TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES DE
EDAD MAYOR
Muchos estudios realizados despus

del JNC VI se han enfocado en aspectos
relacionados con la hipertensin en
personas de edad mayor, y con razn.
La hipertensin es tratada de manera
inadecuada muy a menudo en esta poblacin: Slo 26% de los hipertensos
mayores de 60 aos y slo 20% de las
mujeres y 17% de los hombres hipertensos de 75 aos de edad o mayores
tienen su PA controlada a menos de
140/90 mm Hg.3
Cifras de
PA
sistlica y diastlica
La hipertensin sistlica aislada es el tipo ms

frecuente en los pacientes no tratados que tienen ms de 50 aos de edad. Es posible que
una creencia anticuada est impidiendo el tratamiento adecuado de este padecimiento: que
la PA sistlica aumenta para mantener la perfusin cerebral a medida que la gente envejece. Por ejemplo, se crea que una PAS aceptable
para una persona mayor era su edad ms 100.
Eso ya no es vlido actualmente: Los pacientes
cuya PAS es mayor de 140 mm Hg corren un
riesgo mucho ms alto de sufrir problemas coronarios y cerebrales agudos que aquellos cuya PAS es ms baja.
La importancia de evaluar la PAS fue ilustrada en un estudio realizado recientemente
por los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud en Estados Unidos).6
Las etapas de la PA basadas en las recomendaciones del JNC VI fueron determinadas en 3656
pacientes que participaron en el llamado Framingham Heart Study (Estudio Cardiolgico
de Framingham) con base en la PAS sola, la PAD
sola o ambas. De ellos, 64.6% tuvieron etapas
congruentes de PAS y PAD, 31.6% tuvieron que
aumentar de etapa con base en la PAS, y slo
3.8% tuvieron que aumentar de etapa con baATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 15
Hipertensin
se en su PAD. La PAS sola permiti clasificar correctamente a 99% de un subgrupo

de pacientes mayores de 60 aos de edad.
Los investigadores concluyeron que la PAS
sola permite clasificar correctamente a
los pacientes y merece desempear una
funcin mayor en el diagnstico y tratamiento de la hipertensin. Puesto que durante muchos aos el tratamiento se ha
enfocado en disminuir la PAD, este estudio
representa un cambio importante en el
enfoque teraputico.
Presin del pulso
La elevacin de la PAS, de la PAD, o de ambas, no es la nica manera de determinar

el riesgo cardiovascular al establecer los
objetivos del tratamiento de la hipertensin. La presin del pulso (PP), que es la
diferencia entre la PAS y la PAD, puede ser
un factor independiente de prediccin del
riesgo sobre todo en personas de edad
media y edad avanzada debido a su relacin con el endurecimiento de las arterias. La importancia de esto fue mostrada
en un estudio realizado recientemente en
el que se examinaron, durante un periodo
de 14 aos, 1924 pacientes del Framingham Heart Study que tenan entre 50 y
79 aos de edad.7 Los pacientes no padecan cardiopata isqumica (CI) ni hipertensin, pero se evalu su riesgo de padecer CI. De los 433 en quienes se desarroll
la CI finalmente, la correlacin ms fuerte
fue con la PP, que fue superior para predecir esta enfermedad que la PAS y que la
PAD.
Tratamiento por clase de frmaco

TABLA 3
Fundamento farmacolgico para las combinaciones

de antihipertensivos
Inhibidor de la ECA + antagonista del calcio
Los antagonistas del calcio potencian los efectos hipotensores de los inhibidores de la ECA y provocan vasodilatacin adicional independiente; el inhibidor de la ECA provoca principalmente dilatacin de las arteriolas eferentes, y el antagonista del calcio provoca principalmente dilatacin de las
arteriolas aferentes en el rin; los inhibidores de la ECA disminuyen la incidencia de edema inducido por los antagonistas del calcio del grupo de
las dihidropiridinas.
Inhibidor de la ECA + diurtico
El diurtico puede aumentar la eficacia del inhibidor de la ECA, aun en los
individuos que padecen hipertensin de renina baja; los inhibidores de la
ECA pueden aumentar la eficacia de un diurtico en la hipertensin de renina normal-alta y disminuir muchos de los efectos metablicos adversos
de los diurticos, incluyendo la hipocalemia.
- Bloqueador + -bloqueador
El -bloqueador previene la taquicardia y la estimulacin de la renina que
se relaciona con los -bloqueadores; el -bloqueador puede inhibir la vasoconstriccin relacionada con los -bloqueadores.
-Bloqueador + antagonista del calcio de las dihidropiridinas
El -bloqueador puede atenuar la taquicardia y la estimulacin del sistema
nervioso simptico que ocurre con la dihidropiridina; el antagonista del calcio puede inhibir la vasoconstriccin adrenrgica relacionada con los bloqueadores.
-Bloqueador + diurtico
El -bloqueador puede contrarrestar la taquicardia y el aumento en la actividad de la renina del plasma que se relaciona con las tiacidas; el diurtico contrarresta cualquier retencin de sodio causada por el -bloqueador.
Diurtico + simpaticoltico o -bloqueador
El diurtico reduce la retencin de volumen que se relaciona con los inhibidores adrenrgicos.
Tiacida + inhibidor adrenrgico
El diurtico reduce la retencin de volumen que se relaciona con los inhibidores adrenrgicos.
Tiacida + diurtico ahorrador de potasio
Produce diuresis con un riesgo menor de hipocalemia.

El JNC VI recomienda que el tratamiento
inicial en los pacientes de edad mayor que
Clave: ECA, enzima convertidora de la angiotensina.
no presentan dao a los rganos blanco ni
Adaptada, con autorizacin, de Messerli F. Combinations in the treatment of hypertension: ACE
enfermedades cardiovasculares sea un
inhibitors and calcium antagonists. Am J Hypertens. 1999;12:86S-90S.
diurtico solo o un diurtico combinado
con un -bloqueador. Los pacientes de
edad mayor que padecen hipertensin sistlica aislada deben recibir un diurtico o
un antagonista del calcio o ambos.*
Debe prescribirse un -bloqueador ms un padece insuficiencia cardiaca despus de un
inhibidor de la ECA si una persona mayor IAM, presenta una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo de 40% o ms baja, o ha sufrido un IAM de la cara anterior. En caso de hi*La presentacin de liberacin prolongada de la nifedipina es la recomendada en el tratamiento de la hipertensin.
pertrofia ventricular izquierda, prescriba un

Amlodipina
Atenolol
Bisoprolol
Captopril
Ciclosporina
Clortalidona
Clortalidona/atenolol
Diltiacem
Enalapril
Eritropoyetina
Felodipina
Hidralacina
Hidroclorotiacida
Hidroclorotiacida/bisoprolol
Indapamida
Metolazona
Metoprolol
Nicardipina
Nifedipina
Nitrendipina*
Ramipril
Tacrolimus
Timolol
Trandolaprilo
Verapamilo
Vitamina E
*Uso en investigaciones clnicas.
diurtico o un inhibidor de la ECA, o ambos, y

si existe hipertiroidismo, utilice un -bloqueador solo o combinado con un diurtico.
Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRAs) pueden prescribirse a los
pacientes que no toleran a los inhibidores de
la ECA por causa de tos. Aunque se estn realizando estudios de larga duracin en los que se
comparan los BRAs con otras teraputicas, los
resultados no estarn disponibles durante varios aos. Los BRAs impiden varios efectos de
la angiotensina II, incluyendo la vasoconstriccin y la reabsorcin de sodio. Su mecanismo
de accin es ms selectivo que el de los inhibidores de la ECA, lo que aparentemente provoca
menos efectos colaterales.
En el estudio llamado Swedish Trial in Old
Patients with Hypertension 2 (Estudio Sueco en
Pacientes de Edad Avanzada con Hipertensin 2,
o STOP-2 por sus siglas en ingls) se confirm que
los frmacos ms antiguos (como los diurticos o
los -bloqueadores) poseen la misma eficacia en
la prevencin de los problemas cardiovasculares
agudos en pacientes hipertensos de edad mayor
comparados con los frmacos ms nuevos (como
los inhibidores de la ECA o los antagonistas del
calcio).8 Los investigadores asignaron al azar a
6614 pacientes de 70 a 84 aos de edad a dos
grupos que recibieron ya fuera frmacos antiguos o nuevos. De los 2213 pacientes que recibie18 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
ron frmacos antiguos, 221 sufrieron un problema agudo fatal; de los 4401 pacientes que tomaron frmacos nuevos, 438 sufrieron un problema
agudo fatal. La PA disminuy de manera similar
con todos los tratamientos.
La preocupacin acerca de que los antagonistas del calcio de accin prolongada pueden
ser nocivos para las personas de edad mayor
que padecen diabetes condujo a una investigacin importante que no slo no comprob
esta teora, sino que encontr que esta clase
de frmacos era benfica.9 Los investigadores
europeos del estudio doble ciego y controlado
con placebo que se titul Systolic Hypertension in Europe (Hipertensin Sistlica en Europa, o Syst-Eur por sus siglas en ingls) trataron a 4695 pacientes hipertensos mayores
de 60 aos de edad con la nitrendipina (antagonista del calcio), de 10 a 40 mg/d, o con la
hidroclorotiacida, de 12.5 a 25 mg/d, o con ambas. El tratamiento activo con cualquier teraputica disminuy la mortalidad global en
55% y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y enfermedades vasculares cerebrales en 76% y 73%, respectivamente. El
subgrupo de diabticos mostr una reduccin
de dos a cuatro veces mayor en los desenlaces
clnicos, incluyendo enfermedades vasculares
cerebrales y problemas cardiovasculares agudos, en los individuos tratados con el antagonista del calcio comparado con el diurtico a
dosis bajas.
Reduccin de la demencia
Como otro incentivo para el tratamiento exitoso de la hipertensin en las personas de edad
avanzada, en varios estudios realizados recientemente se ha sealado un beneficio que
consiste en la reduccin de la incidencia de demencia con los antihipertensivos en esta poblacin. En uno de ellos, proyecto relacionado
con el estudio Syst-Eur, se revisaron los registros de los pacientes con hipertensin sistlica
aislada.10 El tratamiento con la nitrendipina
redujo la incidencia de demencia a la mitad
(de 7.7 a 3.8 casos por 1000 pacientes-aos).
PACIENTES DIABTICOS
La incidencia de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensin ha disminuido y luego se ha equilibrado en los ltimos
20 aos, pero la incidencia de insuficiencia re-
Hipertensin
Tratamiento de la hipertensin en casos de diabetes, insuficiencia renal, o ambas

Ejemplo de paciente: Hombre de 58 aos de edad con diabetes tipo 2 y una creatinina srica de 1.4 mg/dL.
Su PA sentado es de 172/108 mm Hg, y su pulso es de 84 lpm, rtmico. Su PA
de pie es de 170/110 mm Hg, y su pulso es de 88 lpm, rtmico.
Modificacin de los hbitos ms inhibidor de la ECA de accin prolongada
Aumente gradualmente la dosis del inhibidor de la ECA hasta la dosis mxima
La PA no llega an a la cifra ideal de <130/85 mm Hg
Aada una tiacida, a la dosis mxima de 25 mg/d. Si es posible, utilice un frmaco

en el que se combine un inhibidor de la ECA con un diurtico. Si la creatinina srica es >1.8 mg/d,
prescriba un diurtico de asa de accin prolongada.
Si el paciente ya est tomando una tiacida y un inhibidor de la ECA, y la PA todava es >130/85 mm Hg,
ser necesario utilizar un tercer frmaco. Aada un antagonista del calcio de accin prolongada
y aumente la dosis gradualmente hasta llegar a la mxima. Si es posible, utilice un frmaco
en el que se combine un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio.
La PA ya es <130/85 mm Hg
Si es posible, utilice un frmaco en el que se

combinen los frmacos que usted est
prescribiendo (inhibidor de la ECA/antagonista
del calcio o inhibidor de la ECA/diurtico).
Pulso inicial 84 lpm
Pulso inicial < 84 lpm
Aada otro subgrupo de los antagonistas del calcio,

como un frmaco similar a la amlodipina si ya est
empleando el verapamilo o el diltiacem, o viceversa
Contine vigilando al paciente

para mantener la PA ideal
Aada un -bloqueador selectivo como el metoprolol o el atenolol a dosis bajas
Aada un -bloqueador de accin prolongada, por las noches, y aumente la dosis gradualmente
hasta llegar a la mxima o enve al paciente a un especialista en hipertensin.
Clave: ECA, enzima convertidora de la angiotensina; lpm, latidos por minuto.

Adaptado, con autorizacin, de Bakris GL. Maximizing cardiorenal benefit in the management of hypertension: achieving blood pressure goals. J Clin Hypertens. 1999;1:141-147.
Hipertensin
TABLA 4
Causas de respuesta inadecuada al tratamiento

Aspectos relacionados
Tabaquismo
Obesidad
Apnea del sueo
Resistencia a la insulina/hiperinsulinemia
Ingesta de etanol > 30 mL/d
Hiperventilacin inducida por ansiedad o ataques de pnico
Dolor crnico
Vasoconstriccin intensa (arteritis)
Sndrome orgnico cerebral (como dficit de memoria)
Causas relacionadas con los frmacos
Dosis demasiado bajas
Tipo de diurtico incorrecto
Combinaciones inapropiadas
Desactivacin rpida (como con la hidralacina)
Efectos e interacciones de los frmacos
Simpaticomimticos
Descongestionantes nasales
Supresores del apetito
Cocana y otras drogas
Cafena
Anticonceptivos orales
Corticosteroides suprarrenales
Regaliz (como puede encontrarse en el tabaco para mascar)
Ciclosporina, tacrolimus
Eritropoyetina
Antidepresivos
Antiinflamatorios no esteroideos
Sobrecarga de volumen
Ingesta excesiva de sal
Insuficiencia renal progresiva (nefroesclerosis)
Retencin de lquidos por reduccin de la PA
Tratamiento con diurticos inadecuado
Pseudo resistencia
Hipertensin de bata blanca o elevaciones de oficina
Pseudo hipertensin en pacientes de edad mayor
Uso de un manguito regular en un brazo muy grueso
Falta de apego al tratamiento
Causas de hipertensin no identificables
Fuente: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Bethesda, Md; National Institutes of
Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. NIH publication 98-4080.
nal crnica en etapa terminal ha ido aumentando.11 Este incremento en la morbilidad ha

constituido un fundamento para tener como cifra ideal una PA menor de 130/85 mm
Hg en los individuos que padecen diabetes
o insuficiencia renal, o ambas (creatinina
srica de 1.4 mg/dL o ms alta), microalbuminuria o proteinuria.11 Quienes presentan proteinuria considerable necesitan
una cifra ideal incluso ms baja: 125/75
mm Hg.
En muchos estudios clnicos se ha mostrado que cuando la PA permanece por arriba de 130/85 mm Hg en estos pacientes,
aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares o de insuficiencia renal. Incluso
un incremento pequeo de 15/10 mm Hg
aumenta el riesgo. Es muy probable que se
requiera de un mnimo de dos medicamentos para alcanzar las cifras ideales de PA
en esta poblacin. En un algoritmo basado
en las recomendaciones del JNC VI y del Dr.
George L. Bakris, uno de los asesores consultados al elaborar este artculo, se presenta un enfoque clnico escalonado para
disminuir la PA en los individuos que padecen diabetes o insuficiencia renal (vase Tratamiento de la hipertensin en casos de diabetes, insuficiencia renal, o
ambas).
Frmacos que hay que tener en cuenta
El JNC VI recomienda que los diabticos

que no presentan proteinuria reciban un
diurtico a dosis bajas o un inhibidor de la
ECA, y que quienes presentan proteinuria
reciban un inhibidor de la ECA con la posible adicin de un antagonista del calcio como la amlodipina, el diltiacem, la nicardipina o el verapamilo.
Estudios realizados despus del
JNC VI
El llamado UK Prospective Diabetes Study

Group (Grupo de Estudio Prospectivo de la
Diabetes en el Reino Unido, o UKPDS por
sus siglas en ingls) fue un estudio importante realizado despus del JNC VI que produjo muchos informes; de ellos, algunos de
los ms importantes se aplicaron a la hipertensin. En el UKPDS 38 se investig si el
control estricto de la PA previene los problemas cardiovasculares agudos en los individuos que padecen hipertensin y diabetes.12
Se encontr que el control intensivo de la
PA es ms eficaz para este propsito que el con-
trol intensivo de las concentraciones de

glucosa en la sangre. De hecho, el control
de la PA produjo un efecto mayor en la reduccin de todos los problemas agudos relacionados con la diabetes y de las complicaciones microvasculares que el control de
la glucemia, haciendo caso omiso de cul
antihipertensivo se utiliz.
En el UKPDS 39 se compar el tratamiento con -bloqueadores e inhibidores de la
ECA en la prevencin de los problemas cardiovasculares en las personas que padecen
hipertensin y diabetes.13 El tratamiento
con el atenolol ms un diurtico fue comparado con el captopril ms un diurtico. Haciendo caso omiso del tratamiento, todos los
pacientes cuya PA fue reducida a la cifra
promedio de 144/82 mm Hg experimentaron mucho menos complicaciones cardiovasculares y renales, disminucin que fue
significativa. Pese a que los -bloqueadores
y los inhibidores de la ECA produjeron el
mismo efecto en los resultados, la PA ideal
(PAS menor de 150 mm Hg, PAD menor de 85
mm Hg) fue ms alta de lo que son actualmente los objetivos debido a que ese estudio
fue iniciado hace 20 aos.
Otro estudio, llamado Captopril Prevention Project (Proyecto de Prevencin
con el Captopril, o CAPPP, por sus siglas
en ingls), fue un estudio aleatorio en el
que se compararon los efectos de los inhibidores de la ECA y del tratamiento convencional (diurticos y -bloqueadores) sobre la
morbilidad y mortalidad por problemas cardiovasculares.14 Los resultados indicaron que
el captopril previene la morbilidad y la mortalidad por problemas cardiovasculares de
manera tan eficaz como los diurticos y los bloqueadores. Sin embargo, es probable que
el tratamiento con inhibidores de la ECA sea
ms eficaz que el tratamiento convencional
para prevenir la diabetes.
PACIENTES CON ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
La hipercolesterolemia y la hipertensin son

factores de riesgo mayor en la morbilidad y
mortalidad por problemas cardiovasculares, y
se encuentran relacionadas: es ms probable
que las personas hipertensas tengan concentraciones de colesterol HDL ms bajas y concen22 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
TABLA 5
Cmo mejorar el apego al tratamiento

antihipertensivo
Establezca el objetivo del tratamiento: Disminuir la PA a cifras normales
con efectos adversos mnimos o sin ellos
Proporcione informacin a los pacientes sobre la hipertensin y haga que
ellos y sus familias participen en el tratamiento; pdales que determinen la
PA en el hogar
Mantngase en contacto con los pacientes; utilice la telecomunicacin, si
es posible
Trate de que el tratamiento sea poco costoso y sencillo
Insista en la modificacin de los hbitos
Haga que el hecho de tomar medicamentos forme parte de las actividades cotidianas
Prescriba los medicamentos de acuerdo con los principios farmacolgicos, eligiendo preparaciones de accin prolongada
Acepte cuando un tratamiento no surta efecto y pruebe con otro distinto
Anticipe los efectos adversos y ajuste el tratamiento para prevenir, minimizar o aminorar los efectos colaterales
Contine aadiendo los frmacos que sean eficaces y tolerados, de manera escalonada, a dosis suficientes para alcanzar el objetivo del tratamiento
Aliente una actitud optimista para alcanzar los objetivos teraputicos
Considere la posibilidad de utilizar los servicios de una enfermera
Fuente: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Bethesda, Md; National Institutes of
Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. NIH publication 98-4080.
traciones de colesterol LDL y de triglicridos

ms altas. El tratamiento farmacolgico de la
hipercolesterolemia y de la hipertensin disminuye la incidencia de enfermedades vasculares cerebrales, problemas coronarios agudos,
insuficiencia cardiaca, muertes de origen cardiovascular y el total de muertes.
En un estudio aleatorio, doble ciego, realizado recientemente por The Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators (Investigadores del Estudio sobre Evaluacin de la Prevencin de Problemas Cardiacos), el ramipril, que es un inhibidor de la ECA,
disminuy de manera significativa los problemas cardiovasculares agudos como el IAM y las
enfermedades vasculares cerebrales en pacientes de alto riesgo.15 En este estudio, que fue
observado de manera extensa, 9297 pacientes
que presentaban evidencia de enfermedades
vasculares o de diabetes ms otro factor de
riesgo cardiovascular fueron asignados para
Hipertensin
Funciones de los especialistas en hipertensin

A las personas que padecen hipertensin refractaria o enfermedades
coexistentes complejas les va bien cuando son referidas a un nuevo
tipo de especialista. En Estados Unidos, la American Society of Hypertension (Sociedad Norteamericana de Hipertensin, o ASH, por
sus siglas en ingls) ha creado el programa de especialistas de la
ASH, que identifica a los mdicos que poseen una experiencia especfica en el tratamiento de la hipertensin clnica. Adems de tomar
los casos difciles, estos mdicos actan tambin como asesores regionales para poner en marcha los lineamientos teraputicos y otras
iniciativas.
Uno de los comits design inicialmente a 548 mdicos estadounidenses como mdicos que posean las calificaciones necesarias.
Continuamente se aaden ms, y se est elaborando un examen de
certificacin.
Se puede consultar una lista de los especialistas en hipertensin
clnica y su localizacin geogrfica en el sitio de la ASH en Internet,
http:/www.ash.us.org. La lista puede obtenerse tambin llamando a la
oficina de la ASH; (212) 644-0650
recibir ya fuera el ramipril o un placebo durante cinco aos (en un brazo del estudio se
encontr que los suplementos de vitamina E
no mejoran de manera significativa los resultados en cuanto a los problemas cardiovasculares se refiere).
El tratamiento mejor los resultados de la
manera siguiente: el IAM ocurri en slo 9.9%
de los pacientes tratados con el ramipril, comparado con 12.3% de quienes tomaron el placebo; las enfermedades vasculares cerebrales, en
3.4%, comparado con 4.9%; la muerte por cualquier causa, en 10.4%, comparado con 12.2%;
la revascularizacin, en 16%, comparado con
18.3%; la insuficiencia cardiaca, en 9%, comparado con 11.5%, y las complicaciones de la diabetes, en 6.4%, comparado con 7.6%. Se calcula que fue posible prevenir aproximadamente
150 problemas agudos en unos 70 pacientes
por cada 1000 pacientes tratados.
En un estudio observacional realizado recientemente se encontr que el tratamiento
con frmacos antihipertensivos disminuye el
riesgo de hipertrofia ventricular izquierda, la
cual se relaciona con un riesgo ms alto de IAM,
arritmias y muerte sbita.16 Empleando los registros de 10 333 participantes en el Framingham Heart Study, los investigadores encontraron que adems de reducir la prevalencia de
hipertensin, el tratamiento produjo una dis-
minucin de 4.5% a 2.5% en la hipertrofia ventricular izquierda en los hombres y de 3.6% a

1.1% en las mujeres.
Recomendaciones teraputicas
Las personas que padecen insuficiencia cardiaca deben tomar un diurtico y un inhibidor de la ECA. Si el paciente no tolera al inhibidor de la ECA por causa de tos, exantema o
alteraciones en el sentido del gusto, utilice un
BRAs en su lugar. En casos de IAM previo o de
insuficiencia cardiaca persistente, es mejor
prescribir un diurtico ms un -bloqueador,
mientras que quienes padecen nefropata requieren de un diurtico ms un inhibidor de la
ECA. Cuando coexisten otros padecimientos, como angina de pecho, isquemia miocrdica o taquiarritmias supraventriculares o ventriculares complejas (incluyendo fibrilacin auricular
con respuesta ventricular rpida), debe prescribirse inicialmente un -bloqueador sin actividad simpaticomimtica intrnseca (como el
bisoprolol o el atenolol) ms un diurtico (como
la hidroclorotiacida o la clortalidona). stos se
encuentran disponibles tambin en forma
combinada: hidroclorotiacida/bisoprolol y clortalidona/atenolol.
Estatinas e inhibidores de la
ECA
La hipercolesterolemia y la hipertensin no
producen sntomas hasta que se desarrolla
una enfermedad en etapa terminal, lo cual
puede explicar por qu ninguna de ellas es tratada de manera ptima. Se estn iniciando investigaciones para demostrar un vnculo entre
ellas, y esto puede constituir otro incentivo para el tratamiento. En un informe breve presentado recientemente se mostr que si se aade
una estatina a un inhibidor de la ECA, la PA disminuye aun ms.17 Puede ser que las estatinas
aumenten los efectos de los vasodilatadores
endgenos en los pacientes que toman frmacos antihipertensivos. Otra teora es que las
concentraciones altas de colesterol contribuyen a la hipertensin.
MS NOTICIAS TERAPUTICAS DESPUS DEL
JNC VI
Cuando la hipertensin sea refractaria, busque factores que expliquen una respuesta inadecuada o impidan que el paciente se apegue
al tratamiento (Tabla 4 y Tabla 5). Enve al paATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 23
ciente a un especialista si las medidas para

mejorar la respuesta teraputica y el apego del
paciente al tratamiento no son eficaces. Sin embargo, lo novedoso no es enviar al paciente a
un nefrlogo, cardilogo o endocrinlogo, sino a
un especialista en hipertensin si esto es posible (vase Funciones de los especialistas en
hipertensin). Adems, enve al paciente a un
especialista en hipertensin si sospecha que se
trata de hipertensin secundaria, como cuando
ocurre lo siguiente:
La PAD se eleva por primera vez hasta 100
mm Hg o ms despus de los 60 aos de edad
Ocurre exacerbacin de la hipertensin o
resistencia a un rgimen farmacolgico que ya
haba sido eficaz
La disfuncin renal est aumentando
La PAD es mayor de 100 mm Hg a pesar de

un tratamiento farmacolgico triple
Los sntomas hacen pensar en un feocromocitoma o en otra causa curable de hipertensin
Ocurre hipocalemia espontnea.
Los inhibidores de la vasopeptidasa constituyen
una nueva clase de antihipertensivos que inhiben a la neuroendopeptidasa neutral e incrementan la actividad vasodilatadora aditiva a los
inhibidores de la ECA. Favorecen la excrecin de
sodio, inhiben la produccin y la accin de los
pptidos vasoconstrictores e inhiben el flujo del
sistema simptico.18 La hemodinmica mejora sin
aumentar la frecuencia cardiaca. Se est considerando el uso de esta clase en casos de hipertensin, diabetes e insuficiencia cardiaca, as como en los pacientes que han sufrido un IAM.19
REFERENCIAS
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relation between blood pressure and mortality due to coronary
heart disease among men in different parts of the world. JAMA.
2000; 342: 1-8.
Cambio de fechas
Ref: HOSPIMDICA MXICO
Centro de Exposiciones y Convenciones
En octubre de este ao se planea terminar la primera

etapa de la construccin del Centro de Convenciones
Poliforum Len. Sin embargo, existe la preocupacin de
que la infraestructura interna que un evento como
HOSPIMDICA MXICO demanda no est completa.
Con el fin de evitar problemas que por las razones
anteriormente sealadas pudiesen surgir y despus
de considerarlo con nuestros co-patrocinadores, se ha
decidido aplazar HOSPIMDICA MXICO al 28-30 de
marzo de 2001. Asimismo, el evento se realizar con
la misma magnitud que ha sido planeada para
octubre, pero con la gran ventaja de una nueva y completa infraestructura funcionando a la perfeccin.
Sabemos, por nuestra experiencia, que la primera edicin
de cualquier exposicin comercial es la ms importante.
Es por eso que se ha tomado dicha decisin en favor de
los intereses de todos los participantes del evento. Nuestro
objetivo es presentarle a usted una feria exitosa y de gran

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No dudamos en que HOSPIMDICA MXICO se convertir en la feria ms importante del sector salud del pas y
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Convenciones Poliforum Len el prximo mes de marzo.
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Fax (0052) 5251 5394
E-mail: tradefairs@ahkmexiko.com.mx
Tratamiento actual de la hemorragia

del tubo digestivo alto
Despus de que se
logra la estabilizacin
del paciente,
la endoscopia es el
procedimiento
de eleccin para
identificar la causa
de la hemorragia del
tubo digestivo alto.
La endoscopia tambin
es un mtodo eficaz
de tratamiento para
controlar la hemorragia.
ASESORES
DR. CHRIS E. FORSMARK. Profesor adjunto de
medicina (gastroenterologa, hepatologa y nutricin) y jefe de endoscopia diagnstica y
teraputica, University of Florida College of
Medicine, Gainesville.
DR. DON C. ROCKEY. Profesor adjunto de medicina (gastroenterologa), Duke University School
of Medicine, y director del centro de hepatologa, Duke University Medical Center, Durham,
NC.
DR. JACQUES VAN DAM, PhD. Profesor adjunto
de medicina (gastroenterologa), Harvard Medical School, y director de oncologa gastrointestinal endoscpica y director adjunto de endoscopia, Brigham and Womens Hospital,
Boston, Mass.
ESCRITO POR SILVIA E. HINES
or dcadas, la causa ms frecuente de hemorragia del tubo

digestivo alto (HTDA), definida por la presencia de hemorragia
proximal al ligamento de Treitz, ha sido la enfermedad ulcerosa. De hecho, la mayora de los casos de hemorragia aguda del tubo digestivo alto son causados por lceras o lesiones erosivas de la mucosa, grupo que
incluye la esofagitis por reflujo, la duodenitis y la gastritis. Las siguientes causas en la lista son las vrices esofgicas sangrantes y el desgarro de Mallory-Weiss, que, junto con las lceras y las lesiones erosivas
de la mucosa, constituyen de 90 a 95% de los casos. En el resto de los
casos est compuesto por una serie de padecimientos poco frecuentes.
Dos factores que han disminuido la morbilidad en los pacientes
con HTDA son la innovacin de varias formas de endoscopia teraputica para controlar la hemorragia y el descubrimiento de Helicobacter pylori como causa primaria de las lceras. Aunque la endoscopia
es un procedimiento bien establecido, aparecen a menudo nuevos
atributos a su uso teraputico y, en el caso del tratamiento de las lceras, el uso de estos atributos ha reducido de manera considerable
el nmero de pacientes que requieren de ciruga. Desafortunadamente, algunos de los beneficios logrados por la endoscopia teraputica y la erradicacin de la infeccin causada por H. pylori han sido
contrarrestados por el riesgo elevado de lceras sangrantes atribuidas al uso masivo de los AINE. Estos frmacos han aumentado el
riesgo de hemorragia aguda del tubo digestivo alto casi tres veces en
general y ms de cinco veces en los pacientes ancianos.1
Hacer frente a un padecimiento cuya gravedad va desde una urgencia mdica, como en la hemorragia profusa, hasta una evaluacin fuera del hospital, como ocurre al investigar la causa de anemia
por deficiencia de hierro, puede ser un desafo. Este artculo comprende la evaluacin y el tratamiento de la hemorragia aguda macroscpica del tubo digestivo alto y la hemorragia oculta o crnica.
Las recomendaciones de los especialistas estn dirigidas a disminuir la tasa de mortalidad de la HTDA, que hoy en da es de 5% a 10%
en general1 y de 30% a 50% en las vrices esofgicas.2
HEMORRAGIA AGUDA
Cuando un paciente experimenta hematemesis, melena o hematoquezia, todos estos indicadores de hemorragia aguda del tubo
<None>Copyright 2000 de la traduccin al espaol (Patient Care, 30 de enero de 2000) por Intersistemas, S.A. de C.V., Mxico. Todos los derechos
reservados. Prohibida su reproduccin parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorizacin por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.
Ms de 90% de los pacientes con

hemorragia de tubo digestivo alto
padecen enfermedad ulcerosa,
lesiones erosivas de la mucosa,
vrices esofgicas o desgarro de
Mallory-Weiss. La imagen endoscpica
de una lcera sangrante (a) muestra la
caracterstica excavacin en la mucosa
del tubo digestivo que se forma cuando
el cido y la pepsina digieren la
mucosa. La mucosa es hipermica en
la gastritis erosiva aguda (b), y los
sitios de ulceracin superficial se
observan como reas rojas o erosiones.
Las vrices esofgicas (c) consisten
en numerosas venas tortuosas
repletas de sangre azulosa estancada.
El clsico desgarro de Mallory-Weiss
(d) es una laceracin de la mucosa en
forma de hendidura en la unin
esofagogstrica o ligeramente debajo
de ella.
Causas no frecuentes de hemorragia del tubo digestivo alto

Angiodisplasia. Estas lesiones vasculares, tambin llamadas malformacio-
nes arteriovenosas o ectasias vasculares, suelen encontrarse en los pacientes mayores de 60 aos. Los caractersticos vasos sanguneos dilatados o distendidos pueden encontrarse en la mucosa del tubo digestivo o
en cualquier parte del organismo. La hemorragia puede ser aguda o crnica y a menudo es recurrente; las manifestaciones clnicas son anemia y
descenso en el hematcrito. Las enfermedades crnicas, como la insuficiencia renal y la hepatopata, pueden estar relacionadas.
Las lesiones pueden ser diagnosticadas por endoscopia o angiografa.
El tratamiento consiste en endoscopia teraputica (electrocoagulacin o
inyeccin de adrenalina), ciruga o medicamentos, como los estrgenos.1
Es comn que la lesin vuelva a sangrar, independientemente de si la hemorragia ces espontneamente o fue controlada con endoscopia. A veces se requiere de la administracin de hierro a largo plazo.
Fstula aortoentrica. Esta causa poco frecuente de hemorragia del tubo digestivo alto puede ser profusa y mortal, ocurre en los pacientes con aneurisma artico abdominal (fstula primaria) o con reparacin de un aneurisma (fstula secundaria). Lo ms probable es que la fstula sea
aortoduodenal (80%).2
En ocasiones, la hemorragia profusa es precedida por indicios de sangrado varias horas o varios das antes. Adems de la hemorragia, el pa-
ciente puede experimentar fiebre, dolor abdominal o una tumoracin. El

diagnstico se establece con la endoscopia o la TAC. Sospeche esta causa de hemorragia en los pacientes con antecedentes de una prtesis artica en quienes no se observan lesiones en la endoscopia. Cuando se
diagnostica esta lesin, el paciente debe ser intervenido de urgencia.
Lesin de Dieulafoy. En esta lesin vascular del estmago, una arteriola sobresale a travs de un defecto pequeo de la mucosa cerca de la unin
gastroesofgica, causando erosin y, a veces, hemorragia importante. Se
han informado de lesiones similares en el esfago distal, el intestino delgado, colon y recto.3 El diagnstico se hace por endoscopia, con una inspeccin cuidadosa. A veces es necesario realizar varias endoscopias para poder descubrir la lesin. El uso de alguna de las tcnicas endoscpicas
teraputicas, como la inyeccin de adrenalina, la escleroterapia o la electrocoagulacin, suele ser eficaz. Si la hemostasia endoscpica es insuficiente, debe operarse al paciente.
1. Siple JF, Joseph CL, Pagel KJ, et al. Use of estrogen therapy in a patient
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bleeding. J R Coll Surg Edinb. 1999; 44: 222-225.
Hemorragia del tubo digestivo alto
digestivo, el mdico examinador debe evaluar

con rapidez la magnitud de la hemorragia, estabilizar al paciente y determinar si la hemorragia se origina en el tubo digestivo alto o bajo. Se
justifica el ingreso del paciente a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) si la hemorragia es profusa, el paciente sufre inestabilidad hemodinmica, existen otras enfermedades concomitantes o usted determina que la hemorragia es
causada por vrices esofgicas o un aneurisma
de la aorta abdominal.
la necesidad de reanimacin inmediata son taquicardia, taquipnea, hipotensin ortosttica,

angina de pecho, estado mental alterado y, por
supuesto, grandes cantidades de sangre fresca
en el vmito o el excremento. La presencia simultnea de hematemesis y hemorragia rectal
tambin indica prdida rpida de sangre.
Los pacientes con hemorragia moderada experimentan cambios ortostticos en la PA y la
frecuencia cardiaca: La PA sistlica disminuye
en ms de 10 mm Hg o el pulso aumenta en
ms de 20 latidos por minuto cuando el paciente cambia de la posicin supina a la posicin de
pie. Es probable que estos pacientes hayan perdido de 15% a 20% de su volumen sanguneo intravascular. Los pacientes con hemorragia leve
no experimentan cambios en los signos vitales
cuando se ponen de pie.
Recuerde que el nivel del hematcrito no indica con precisin el volumen de sangre perdida ya que el nivel del hematcrito disminuye
hasta que el lquido del espacio extravascular
se ha desplazado hacia el espacio vascular para
reemplazar el volumen perdido. Por lo tanto, el
paciente puede estar sangrando profusamente
pero tener un hematcrito normal al momento
de su llegada al servicio de urgencias. Por otra
parte, las personas que sufren un sangrado lento, pero que no es grave, pueden llegar con un
hematcrito muy bajo; no obstante, no experimentan cambios en los signos vitales.
Si el paciente sufre hemorragia aguda activa,
llame a un gastroenterlogo o a un internista y
proceda de inmediato, si es necesario, con las
medidas de reanimacin. El subespecialista debe ser llamado aun cuando el paciente experimente slo melena, la cual indica que ocurri
una hemorragia de cantidad considerable. Tambin considere la posibilidad de llamar a un cirujano en los casos de hemorragia profusa, as
como cuando sospeche perforacin o aneurisma
de la aorta abdominal (Tabla 1).
Primeras medidas
Reanimacin
Determine rpidamente la cantidad de sangre

perdida. Utilice los signos vitales y la observacin, de acuerdo con los siguientes criterios.
Los pacientes con hemorragia profusa pueden llegar al servicio de urgencias en estado de
choque (PA sistlica en posicin supina menor
de 90 mm Hg); estos pacientes han perdido 20%
o ms de su volumen sanguneo intravascular.
Otros indicadores de hemorragia profusa y de
La reanimacin debe realizarse de inmediato, a

pesar de que se haya llamado al subespecialista. Como siempre, la evaluacin de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin son la
mxima prioridad; puede ser necesaria la proteccin de la va respiratoria por medio de la intubacin para evitar complicaciones respiratorias por la aspiracin de sangre, sobre todo en
los pacientes con alteraciones del estado men-

Diagnstico de la hemorragia aguda
Los primeros pasos son evaluar con rapidez el volumen de
sangre perdido y reanimar al paciente si es necesario; en muchos casos, ser necesario que el subespecialista evale al
paciente.
Cuando el paciente est estable, determine si la hemorragia
proviene del tubo digestivo alto o bajo. El interrogatorio y la exploracin fsica son los componentes ms importantes de la
evaluacin, pero tambin se requiere de estudios radiolgicos
y otros estudios.
Las causas frecuentes de hemorragia del tubo digestivo alto
son las lceras, las lesiones erosivas de la mucosa, las vrices
esofgicas y el desgarro de Mallory-Weiss.
Tratamiento de la hemorragia aguda

Ms de 20% de los pacientes requieren de tratamiento para
controlar la hemorragia a menudo la endoscopia teraputica y la mayora requiere de tratamiento de la causa subyacente para prevenir recurrencias.
Los factores que pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad son la hemorragia profusa, la edad avanzada, la presencia de otras enfermedades y, en el caso de las vrices sangrantes, la hepatopata avanzada.
Tratamiento de la hemorragia crnica

La hemorragia gastrointestinal crnica suele ser microscpica
y a menudo es descubierta por el hallazgo de anemia por deficiencia de hierro.
Las causas de la hemorragia y las modalidades teraputicas
son similares a las de la hemorragia aguda del tubo digestivo
alto.
Tratamiento actual de la hemorragia del tubo digestivo alto. Atencin Mdica,
septiembre de 2000.
tal. Suministre oxgeno cuando se necesite y vigile la actividad cardiaca. Instale dos o tres lneas intravenosas con catteres de gran calibre.
Enve una muestra de sangre para determinar
grupo sanguneo y Rh y pruebas cruzadas, adems de solicitar cinco o seis unidades de concentrados globulares.
Utilice solucin salina isotnica o solucin de
Ringer con lactato para reponer el volumen
sanguneo perdido hasta que se cuente con sangre para la transfusin. Es necesario transfundir al paciente cuando el hematcrito es menor
de 20%, cuando est entre 20 y 25% pero el paciente est sangrando considerablemente y usted prev que disminuir por debajo de 20% o
cuando aparecen sntomas como dolor precordial. Sin embargo, tome en cuenta la edad del
paciente, el estado fsico y si la hemorragia ha
cesado. Las personas jvenes sanas que han dejado de sangrar no necesitan transfusiones de
sangre aun cuando el hematcrito sea de 21%,
mientras los pacientes ancianos necesitan
transfusin de sangre con un hematcrito de
28%. Los pacientes ancianos siempre necesitan
mayor vigilancia para que se logre mantener el
flujo sanguneo y la presin arterial.
Los pacientes que estn sangrando y experimentan angina de pecho o cambios isqumicos
en el electrocardiograma deben transfundirse de
inmediato con sangre total o concentrados globulares tipo O Rh negativo para limitar la isquemia miocrdica.1 Si la perfusin cerebral no
es apropiada, coloque al paciente en posicin de
Trendelenburg.
Despus de reponer el volumen sanguneo,
vigile cuidadosamente al paciente en busca de
signos de hemorragia activa, como pulso rpido,
evacuaciones oscuras y disminuidas de consistencia o hipotensin arterial. Evale la diuresis
como indicador del volumen intravascular.
Si el paciente contina sangrando y el endoscopista no ha llegado, trate de cohibir la hemorragia temporalmente con vasopresina o acetato de octreotide. Los efectos colaterales de la
vasoconstriccin excesiva causada por la vasopresina pueden controlarse con nitroglicerina,
administrada por va transdrmica, sublingual
o intravenosa.1 En general, el octreotide es mejor tolerado y tiene la misma eficacia.
Determinacin del sitio de la hemorragia
Si el paciente no sufre hematemesis, confirme

si el sitio de la hemorragia est en el tubo diges30 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
TABLA 1
Signos de hemorragia profusa

Extremidades fras y hmedas
Alteraciones en el estado mental (por perfusin cerebral disminuida)
Oliguria
Hipotensin ortosttica de por lo menos 16 mm Hg
Pulso >110 latidos por minuto
PA sistlica <100 mm Hg
Fuente: Gastrointestinal bleeding. In Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy: Centennial Edition. 17 ed. http://www.merck.com/pubs/mmanual/section3/chapter22/22a.htm. En Internet desde septiembre 19, 1999.
tivo alto introduciendo una sonda nasogstrica

y aspirando el contenido del estmago. La presencia de sangre en el estmago confirma que
la fuente de la hemorragia est en el tubo digestivo alto; la sangre roja brillante indica que
la hemorragia es activa, mientras que los posos
de caf indican que la hemorragia es lenta o ha
cesado. La ausencia de sangre en el estmago
disminuye las probabilidades de que la fuente
de la hemorragia sea el tubo digestivo alto, pero no la descarta. Prosiga con el lavado gstrico
con solucin salina hasta que el lquido sea claro, como preparacin para la endoscopia y para
determinar si la hemorragia ha cesado.
Quiz el aspecto ms importante de la evaluacin inicial sea el examen de las heces. La
melena, que representa sangre parcialmente
digerida, a menudo indica que la fuente de hemorragia es el tubo digestivo alto. Sin embargo,
tambin es posible que en los pacientes con hemorragia lenta del colon derecho las bacterias
digieran la sangre a medida que transitan a
travs del colon, de modo que el resultado es la
melena. Pregunte al paciente, cuando sea posible, si ha vomitado sangre o ha tenido evacuaciones melnicas.
La sangre roja brillante en las heces indica
que la fuente de hemorragia es el tubo digestivo bajo. En este caso tambin hay una excepcin: Los pacientes con hemorragia profusa del
tubo digestivo alto, en quienes la sangre transita rpidamente a travs del intestino, pueden
experimentar hematoquezia.
Descarte la presencia de hemorragia de fuentes no gastrointestinales, como la nariz, la orofaringe, la hipofaringe, las cuerdas vocales, los
pulmones o los senos paranasales, que puede
confundirse con hemorragia gastrointestinal
TABLA 2
Factores de riesgo para hemorragia

gastrointestinal
Consumo de alcohol
Uso de anticoagulantes
Sexo masculino*
Uso de AINE
Edad avanzada
Tabaquismo
Uso de AINE y consumo de alcohol
*Aunque la incidencia de hemorragia del tubo digestivo alto es dos veces mayor en los
hombres que en las mujeres, las mujeres son ms propensas a sufrir lcera gstrica.
La incidencia de hemorragia del tubo digestivo alto aumenta en ms de 30 veces entre la
tercera y la novena dcadas de la vida.
El uso de AINE y el consumo de alcohol simultneamente representan un riesgo mayor

que uno u otro slo.
Fuentes: Peura DA, Lanza FL, Gostout CJG. The American College of Gastroenterology
Bleeding Registry: preliminary findings. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 924-928; y McGuirk
TD. Coyle WJ. Upper gastrointestinal tract bleeding. Emerg Med Clin North Am. 1996; 14:
523-545.
cuando los pacientes degluten la sangre. En ese

caso, investigue si existen antecedentes de hemoptisis buscando sntomas o signos como tos,
expectoracin sanguinolenta, infiltrados pulmonares en la radiografa de trax o bulas. Los
antecedentes incluyen enfermedades pulmonares como neumona, tuberculosis o cncer pulmonar.
Estudio diagnstico
Una vez que ha determinado que el origen de la

hemorragia est en el tubo digestivo alto, prosiga con el diagnstico de la causa, que en la mayora de los casos se confirma con la endoscopia.
Antecedentes. Pregunte al paciente o al familiar
acompaante qu enfermedades padece o ha
padecido y cules son sus sntomas actuales, como dolor precordial, disnea, dolor abdominal y
debilidad. Aunque es importante identificar
cuadros previos de hemorragia gastrointestinal, la hemorragia vuelve a originarse de un sitio antiguo slo en 60% de las veces.1
Investigue qu medicamentos est tomando
el paciente, con especial atencin a los -bloqueadores, los anticoagulantes como la warfarina y los AINE, como el cido acetilsaliclico (Tabla 2). Los -bloqueadores enmascaran los
signos compensatorios al evitar el aumento de
la frecuencia cardiaca cuando el paciente se pone de pie. El uso de los AINE est claramente relacionado con HTDA grave y el uso prolongado de
los anticoagulantes orales junto con los AINE incrementa 13 veces el riesgo de HTDA.3
Si el paciente experimenta dolor epigstrico o
en la parte alta del abdomen, sospeche una lcera o lesiones erosivas de la mucosa. Considere la posibilidad de lcera perforada si el dolor
es muy intenso y se acompaa de signos de irritacin peritoneal. Sin embargo, recuerde que es
posible que las lceras sangrantes no causen
dolor. En un estudio realizado, casi la mitad de
los pacientes con HTDA causada por lceras no
experimentaron dolor abdominal. En esta
muestra, los factores relacionados con dolor
fueron una lcera de gran tamao, edad menor
de 80 aos y el consumo de tabaco. No se encontr que el dolor estuviera relacionado con el
consumo de alcohol, la localizacin de la lcera
o la duracin del uso de AINE.4
Es muy probable que la hemorragia que requiere por lo menos de seis unidades de sangre o
ingreso a la UCI sea causada por lceras, vrices
esofgicas sangrantes o desgarro de MalloryWeiss. Es poco probable que la gastritis, la duodenitis y la esofagitis causen hemorragia profusa.
El antecedente de alcoholismo y hepatopata
en los pacientes con hemorragia gastrointestinal sin dolor abdominal indica vrices esofgicas rotas. Sin embargo, la ingestin de alcohol
tambin se relaciona con lceras, gastritis y
desgarros de Mallory-Weiss.1 Recuerde tambin
que la hepatopata secundaria a hepatitis C es
una causa ms frecuente de vrices esofgicas
que el alcoholismo.
El antecedente de arqueo, vmito o tos indica
un desgarro de Mallory-Weiss, que a menudo
ocurre en la porcin gstrica de la unin gastroesofgica. Aunque la hematemesis es la manifestacin clnica ms frecuente de los desgarros de Mallory-Weiss, los pacientes pueden
experimentar melena varios das despus de
ocurrir el desgarro. Sospeche un tumor maligno
si el paciente ha experimentado anorexia y prdida de peso.
Exploracin fsica. Explore la nasofaringe para
descartar que el origen de la hemorragia est
en la nariz o la faringe. Busque signos de hepatopata crnica, como ascitis, eritema palmar,
angiomas en araa, hepatoesplenomegalia e ictericia. Sin embargo, tenga en mente que los
pacientes con signos de hepatopata, en quienes
los mdicos esperan encontrar vrices, finalmente sufren una lcera duodenal u otro proceso como la causa de la hemorragia.
Las telangiectasias pueden estar relacionadas con enfermedades que causan hemorragia
gastrointestinal. La telangiectasia hemorrgica
hereditaria, o sndrome de Weber-Osler-Rendu,
se relaciona con malformaciones arteriovenosas
de las mucosas del estmago, duodeno o intestino delgado.5
Realice un tacto rectal para detectar melena,
sangre macroscpica, hemorroides, tumores o
fisuras. Fjese en el color de las heces, y si no
hay melena o sangre macroscpica, realice la
prueba para identificar sangre oculta en heces.
Pruebas de laboratorio. Adems de enviar una
muestra de sangre para el tipo de sangre y
pruebas cruzadas y determinar las cifras iniciales de hemoglobina y hematcrito, solicite el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina
y el tiempo parcial de tromboplastina. La hemoglobina y el hematcrito deben determinarse
varias veces. Solicite la medicin de las concentraciones de BUN, electrlitos, creatinina, glucosa y calcio, as como las pruebas de funcionamiento heptico.1 El hecho de encontrar un BUN
elevado apoya el diagnstico de HTDA, sobre todo ante la presencia de anemia y melena. Si la
relacin BUN/creatinina es de 36 o ms alta, es
probable que el origen de la hemorragia est en
el tubo digestivo alto.1 A los pacientes mayores
de 40 aos que experimentan dolor precordial o
abdominal o antecedentes de enfermedad cardiovascular o pulmonar se les debe realizar un
ECG.
Endoscopia. Los pacientes que experimentan
hemorragia gastrointestinal importante deben
ser hospitalizados y se les debe realizar una endoscopia ordinaria, tambin llamada esofagogastroduodenoscopia, como primer estudio. Sin
embargo, algunos hospitales estn realizando
protocolos en que la endoscopia se practica en el
servicio de urgencias, de manera que los pacientes con lceras que cumplen los criterios
para un riesgo bajo de resangrado puedan ser
enviados a su hogar y recibir tratamiento ambulatorio (Tabla 3). Mientras los pacientes con
gastritis o esofagitis pueden ser tratados fuera
del hospital bajo circunstancias similares,
aquellos con vrices esofgicas sangrantes deben ser hospitalizados.
Otra tendencia en el uso de la endoscopia es
hacia una poltica de acceso abierto; esto significa que los mdicos pueden solicitar la endoscopia sin una consulta previa con el gastroenterlogo. Los estudios preliminares han

Acetaminofn
Acido acetilsaliclico
Adrenalina
Amoxicilina
Celecoxib
Cimetidina
Claritromicina
Estrgenos
Lansoprazol
Metronidazol
Misoprostol
Nadolol
Nitroglicerina
Octreotide, acetato de
Omeprazol
Propranolol
Ranitidina
Rofecoxib
Sulfato ferroso
Vasopresina
Warfarina
encontrado resultados alentadores al seguir la

poltica de acceso abierto para la endoscopia alta, as como para la sigmoidoscopia con endoscopio flexible, pero estos estudios no se han
enfocado en los pacientes con hemorragia gastrointestinal.6
La endoscopia puede demostrar lceras o lesiones erosivas de la mucosa como gastritis, vrices esofgicas, desgarros de Mallory-Weiss y
algunas causas menos comunes de HTDA. Los
desgarros de Mallory-Weiss pueden descubrirse
con la maniobra llamada retroflexin, que consiste en la flexin y el retroceso del endoscopio
hasta la porcin oculta del estmago.
En vista de que las vrices dejan de sangrar
de manera espontnea por lo menos en 50% de
los pacientes, son importantes los criterios
diagnsticos especficos para hacer el diagnstico en ausencia de hemorragia, como la presencia de vrices grandes, un cogulo adherente, el
signo de color rojo y el signo del pezn blanco,
que es una protuberancia redonda blanca-amarillenta sobre la vrice que no se desprende con
la irrigacin.7
Estudios radiolgicos. Mientras la serie esofagogastroduodenal con bario es til para identificar la causa del dolor abdominal o los sntomas
que indican una lcera, no suele estar indicada
cuando la manifestacin es la hemorragia. Sin
embargo, si no se puede hacer la endoscopia o
no ha sido til para detectar la fuente de la hemorragia, puede realizarse una serie esofagogastroduodenal. El paciente deber encontrarse estabilizado al momento del estudio, con un
volumen sanguneo adecuado. Es muy impor-
TABLA 3
Criterios para el tratamiento de las lceras

fuera del hospital
La hemorragia ha cesado.
La prdida de sangre no fue grave.
El sitio de la hemorragia fue identificado.
El paciente es joven y no padece otras enfermedades.
La base de la lcera est limpia.
No se observan signos de hemorragia reciente (como vaso visible,
cogulo adherente, protuberancia pigmentada).
tante no solicitar una serie esofagogastroduodenal antes de realizar la endoscopia ya que

el bario en el aparato digestivo impide que se
practique esta ltima. La angiografa debe
practicarse antes de la serie esofagogastroduodenal por la misma razn.
En algunas ocasiones es til el gammagrama
con eritrocitos marcados con tecnecio 99 o la tomografa axial computada (TAC). Si se sospecha
perforacin, deber realizarse una radiografa
de trax en bipedestacin y, si el paciente no
puede mantenerse de pie, en decbito lateral izquierdo.
Angiografa. Aunque en raras ocasiones se requiere en la HTDA, la angiografa es til para
identificar el sitio de la hemorragia en los pacientes con hemorragia profusa en quienes la
endoscopia no ha logrado descubrir el origen de
la misma. Si se descubre un vaso sangrante, la
arteria afectada puede perfundirse con vasopresina o embolizarse.
Tratamiento
En cerca de 80% de los pacientes con HTDA, la

hemorragia cesa espontneamente, aunque el
porcentaje es tan slo de 60% en los pacientes
con vrices esofgicas.1 Por consiguiente, 20%
de los pacientes requieren de tratamiento para
controlar la hemorragia y la mayora tambin
requieren de tratamiento de la causa subyacente para prevenir la recurrencia. El seguimiento
tambin incluye programar la endoscopia o la
biopsia para descartar enfermedad maligna y
evaluar la biometra hemtica.
La endoscopia teraputica es el estndar de
oro en el control de la HTDA y proporciona varias
modalidades que pueden utilizarse en el momento de la endoscopia diagnstica para tratar
la hemorragia activa o los vasos visibles no sangrantes. Las tcnicas endoscpicas son la cauterizacin, en que se utiliza una sonda calorfera
o electrocoagulacin bipolar, la insercin de
bandas de ltex para constriccin, la aplicacin
de una pinza hemosttica y la inyeccin de varias sustancias como alcohol, adrenalina o un
esclerosante (escleroterapia). La cauterizacin
endoscpica con lser es un mtodo disponible
pero poco prctico para utilizarlo ya que los dispositivos lser son grandes y difciles de transportar a la cama del paciente.
Los efectos colaterales de la endoscopia incluyen la aspiracin, que es mucho ms frecuente
en los pacientes que estn sangrando. Adems, la
endoscopia puede causar hemorragia, que puede llegar a ser profusa en el caso de que las lceras se asienten sobre una arteria grande localizada en la profundidad de la pared posterior
del duodeno. La escleroterapia suele causar ulceracin y puede causar perforacin y hemorragia, as como constricciones, dolor precordial y
derrame pleural.
lceras. Las lceras duodenales son un poco
ms frecuentes que las lceras gstricas, aunque las lceras gstricas tienden a sangrar ms
a menudo y ms profusamente. El tratamiento
inicial de las lceras es mediante alguna de las
tcnicas endoscpicas, y el tratamiento a largo
plazo consiste en la teraputica contra la infeccin por H. pylori o limitar el uso de AINE.
Es posible cauterizar las lceras por medio
de la endoscopia, a travs de la sonda calorfera
o por electrocoagulacin, o se puede inyectar
adrenalina o una combinacin de adrenalina y
un esclerosante para producir la coagulacin
del vaso sanguneo sangrante. Estos mtodos
tienen la misma eficacia y estn indicados para
los pacientes en quienes la hemorragia puede
continuar o recurrir: aquellos que presentan
hemorragia activa, exudado de la base de la lcera, un cogulo adherente o un vaso visible
(protuberancia de la base de la lcera). Por otra
parte, cuando la base de la lcera est limpia y
blanca, es poco probable que ocurra resangrado
y es innecesario el tratamiento.
En algunas lceras no es til la endoscopia
teraputica; los ejemplos son las lceras muy
grandes (ms de 2 cm) o aquellas que se asientan sobre una arteria de gran calibre, de manera que podra inducirse otra hemorragia. Cuando el tratamiento endoscpico no es apropiado o
la hemorragia no responde a esta teraputica,
est indicada la ciruga a menudo suturando

la lcera.
En raras ocasiones la angiografa se utiliza
en las lceras que sangran profusamente, en un
intento de cerrar los vasos sanguneos de gran
calibre. Los pacientes que no son elegibles para
la ciruga pueden ser tratados con la angiografa.
Las dos causas principales de las lceras son
la infeccin causada por H. pylori y el uso crnico de AINE. El H. pylori puede identificarse
por medio de la prueba del aliento, pruebas serolgicas o biopsia de la mucosa gstrica. Si se
confirma la infeccin, debe ser tratada con antibiticos y un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol o el lansoprazol
hasta que sea erradicada. Aunque se han recomendando regmenes de tres frmacos, la combinacin de dos frmacos, como claritromicina
con amoxicilina o metronidazol, ha sido utilizada con xito. Todos los medicamentos se toman
dos veces al da durante por lo menos dos semanas; estn en estudio los regmenes de una semana. Es crucial realizar pruebas durante el
seguimiento para confirmar la erradicacin de
la infeccin.
Los pacientes cuya lcera es causada por el
uso regular de AINE deben ser tratados con un
IBP o un antagonista del receptor-H2, como la cimetidina o la ranitidina. Recomindeles que dejen de tomar los AINE y que intenten otros mtodos para controlar el dolor y la inflamacin.
Analice sus razones para tomar estos medicamentos en vista de que los pacientes a menudo
toman AINE sin necesidad.8 Tambin considere
prescribir uno de los nuevos inhibidores de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), como el celecoxib o el
rofecoxib, en lugar de los AINE. Aunque se ha recomendado combinar los AINE con un IBP o misoprostol, estos agentes no confieren una proteccin completa. Sin embargo, el misoprostol
se ha relacionado con una reduccin importante de los trastornos graves del tubo digestivo alto, como la hemorragia.8 Se ha demostrado que
la capsaicina, ingrediente picante en los chiles,
protege la mucosa gstrica.9, 10 El hecho de tomar los AINE con los alimentos tambin confiere cierto amortiguamiento.
Los narcticos suaves son otra alternativa en
los pacientes con dolor intenso en quienes el cido acetilsaliclico o un analgsico como el acetaminofn no es suficiente. Los pacientes que estn interesados pueden ensayar los mtodos
Debido a que los AINE pueden

causar lceras y complicar
las ya existentes, es posible que
H. pylori y el uso crnico
de AINE estn involucrados
en la etiologa.
mente-cuerpo para aliviar el dolor como la biorretroalimentacin o la meditacin, o pueden

probar preparaciones de hierbas con acciones
analgsicas o antiinflamatorias.
En vista de que los AINE pueden causar lceras y complicar las ya existentes, es posible que
el H. pylori y el uso crnico de AINE estn involucrados en la etiologa. En este caso, ambos
factores deben ser contemplados.
La mayora de las lceras gstricas requieren de biopsia para descartar cncer. Se debe
hacer un seguimiento cuidadoso de los pacientes para comprobar la cicatrizacin de la lcera; dependiendo del tamao y la localizacin de
la ulceracin, puede ser necesaria la endoscopia
de control.
Lesiones erosivas de la mucosa. La esofagitis
suele ser resultado del reflujo de cido; en su
forma grave, ocurre ulceracin y hemorragia.
Por lo general, la duodenitis es causada por el
cido gstrico en el duodeno. La forma erosiva
de la gastritis es causada por el uso crnico de
AINE, el consumo de alcohol o el estrs producido por las enfermedades graves. El exceso de
cido puede influir. Parece ser que la participacin de H. pylori est limitada a la gastritis no
erosiva.11
El tratamiento farmacolgico se utiliza para
estas lesiones ms que la teraputica endoscpica, a menudo un antagonista del receptor H2
o un IBP. Sin embargo, una vez que ocurre hemorragia profusa en la gastritis aguda por estrs, las diferentes formas de tratamiento quiATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 35
Los factores de riesgo para

la mortalidad y las complicaciones
serias despus de un cuadro
de hemorragia del tubo digestivo
alto son la hemorragia profusa,
la edad avanzada
y la coexistencia
de enfermedades.
rrgico y farmacolgico han resultado en gran
medida infructuosas, con excepcin de la gastrectoma total.11
El tratamiento de la esofagitis y la duodenitis por reflujo consiste en continuar el uso de los
antagonistas del receptor H2 o IBP para reducir
la formacin de cido. En los casos de esofagitis,
prescriba tambin un agente procintico. Adems, informe a los pacientes con esofagitis cmo
modificar los hbitos personales para evitar el
reflujo, como elevar la cabecera y dormir con almohadas, no comer a altas horas de la noche, no
comer comidas abundantes que contengan mucha grasa y reducir el consumo de alcohol.
El tratamiento de la gastritis crnica relacionada con el uso de los AINE requiere de otros
medicamentos o teraputicas para controlar el
dolor y la inflamacin crnicos del paciente.
Cuando la gastritis est relacionada con la ingestin excesiva de alcohol, el xito del tratamiento depende de limitar o evitar el consumo
de alcohol. Los antagonistas del receptor H2 o
los IBP son tiles.
Debido a que la hemorragia profusa en la
gastritis aguda por estrs tiene una tasa de mortalidad mayor de 60%, es importante prevenir
este trastorno por medio de la alimentacin enteral temprana y quiz con los bloqueadores del
receptor H2 I.V. o con los anticidos orales.11
Informes recientes han sealado que la esofagitis por reflujo y la duodenitis erosiva po36 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
dran ser causadas por el tratamiento contra la

infeccin por H. pylori y que, por lo tanto, esta
bacteria podra desempear una funcin protectora contra estas enfermedades.12, 13 Pese a
que este efecto no se consider un problema en
los pacientes con lceras en quienes se desarroll duodenitis despus de la erradicacin de
H. pylori,13 la erradicacin de H. pylori en los
pacientes con esofagitis por reflujo ha sido
puesta en duda.12
Vrices esofgicas. Las vrices esofgicas son
venas dilatadas alrededor del esfago causadas por la hipertensin porta en los pacientes
que padecen cirrosis heptica. Los vasos sanguneos pueden romperse y estallar, causando
hemorragia. Las vrices esofgicas ocurren
hasta en 60% de los pacientes que padecen cirrosis.2
Las dos tcnicas endoscpicas que son los
mtodos recomendados para controlar la hemorragia de las vrices esofgicas son la inyeccin
de un esclerosante y la colocacin de bandas o
ligaduras elsticas en las vrices, tambin llamada ligadura endoscpica de las vrices o ligadura de las vrices esofgicas con bandas. La
colocacin de bandas detiene el flujo de sangre
inmediatamente y, con el tiempo, las vrices experimentan necrosis y esfacelacin. Aunque la
eficacia de la escleroterapia y la ligadura en este caso es similar, algunos expertos prefieren la
ligadura de las vrices porque tiene menos efectos colaterales. La escleroterapia puede producir estenosis o lceras en el esfago hasta necrosis. Puede ocurrir hemorragia, as como
infeccin bacteriana en el sitio de la lcera.
Si la escleroterapia o la ligadura no detienen
la hemorragia, puede intentarse el tratamiento
farmacolgico. Tambin es posible utilizar los
agentes vasoactivos al mismo tiempo que uno
de los dos mtodos endoscpicos para reducir la
presin porta y hacer que el campo est ms
limpio para el endoscopista.2 En raras ocasiones se usa la vasopresina y, si se utiliza, debe
combinarse con nitroglicerina para reducir el
riesgo de efectos colaterales isqumicos. El octreotide es eficaz, seguro y bien tolerado, y es el
agente de eleccin.2 Si la teraputica endoscpica o el tratamiento farmacolgico no logran controlar la hemorragia, es posible lograr un control hemosttico temporal con el taponamiento
esofgico. Sin embargo, hay un ndice alto de
complicaciones y resangrado con este mtodo.
En general, el taponamiento est contraindica-
do en los pacientes con estenosis esofgica, ciruga esofgica reciente o ingestin de casticos.1
Otros mtodos para controlar la hemorragia
de las vrices son la compresin transversal del
esfago distal con una abrazadera o la colocacin
de una derivacin portosistmica intraheptica
transyugular (DPIT), procedimiento realizado
por el radilogo intervencionista. La derivacin
portosistmica tambin puede ser realizada quirrgicamente. La ltima opcin es el trasplante
de hgado.
Se han hecho intentos para prevenir la recurrencia de la hemorragia de las vrices, que
ocurre en casi 70% de los casos, con -bloqueadores, endoscopia teraputica y la colocacin
de derivaciones. Se ha demostrado que el propranolol y el nadolol disminuyen de manera
considerable el resangrado, pero no la mortalidad.2 Sin embargo, las contraindicaciones o los
efectos colaterales impiden el tratamiento
continuo con -bloqueadores, de manera que la
endoscopia teraputica se convierte en la mejor opcin. La escleroterapia ha demostrado que
disminuye las tasas de resangrado y mortalidad. Sin embargo, parece ser que la hemorragia
a partir de otros sitios, como las vrices gstricas, aumenta en frecuencia y gravedad despus
de que son obliteradas las vrices esofgicas
con la escleroterapia.2 La ligadura endoscpica
de las vrices tambin disminuye el riesgo de
hemorragia recurrente de las vrices, as como
la mortalidad por hemorragia, informndose
mejores resultados que con la escleroterapia.2
A pesar del uso de estas teraputicas, de 30%
a 40% de los pacientes vuelven a sufrir hemorragia clnicamente importante. El tratamiento
de estos pacientes consiste en la colocacin de
una DPIT o la realizacin de una derivacin quirrgica o el trasplante heptico.2
El tratamiento de la hepatopata primaria,
que es la causa de la hipertensin porta y las
vrices, es una parte importante de la prevencin de recurrencias. El segundo factor de riesgo ms importante de las vrices sangrantes,
despus del tamao del orificio, es la magnitud de
la hepatopata. El alcoholismo debe tratarse
en los casos de cirrosis alcohlica; la ingestin
continua de alcohol es un factor de riesgo para
la recurrencia de hemorragia.
Desgarro de Mallory-Weiss. Esta perforacin del
esfago es causada por arqueo, vmitos o hipo
frecuentes o serios. La presin abdominal aumenta sbitamente, con hemorragia subse-
Es posible que los

anticoagulantes y el cido
acetilsaliclico no produzcan
hemorragia oculta por
s mismos.
cuente de las arterias submucosas. A menudo,
el paciente no recuerda cuadros de arqueo o
vmitos, quiz porque ocurrieron en una situacin de consumo excesivo de alcohol o porque
el cuadro, aunque con la fuerza suficiente para causar un desgarro, no fue tan fuerte como
para ser recordado.
La hemorragia suele detenerse espontneamente. Si no ocurre as, la lesin puede ser tratada por medio de endoscopia con ligadura, cauterizacin o inyeccin de un esclerosante. Como
alternativa, se puede realizar la infusin intraarterial de vasopresina o la embolizacin durante la angiografa. No hay tratamiento a largo
plazo para los desgarros de Mallory-Weiss, que a
menudo cicatrizan de manera espontnea.
Complicaciones de la HTDA
Los factores de riesgo para la mortalidad o la

aparicin de complicaciones graves despus de
un cuadro de HTDA son la hemorragia profusa,
la edad avanzada y la presencia de enfermedades concomitantes, como enfermedad vascular,
cardiopatas, neumopatas o cncer. En el caso
de la hemorragia de las vrices, el segundo factor de riesgo ms importante, despus del tamao del orificio, es la gravedad de la hepatopata.
La hemorragia profusa, adems de estar caracterizada por la presencia de estado de choque o la deteccin de grandes cantidades de
sangre en el vmito o las heces, puede definirse
despus de que se requieren ms de seis unidades de sangre para la reposicin. La hemorragia profusa que afecta el volumen o la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre
puede disminuir la PA lo suficiente para causar
enfermedad cerebrovascular, infarto del mioATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 37
cardio o insuficiencia renal, sobre todo en los

pacientes ancianos y otros pacientes que padecen enfermedad vascular subyacente. Adems,
la hemorragia gastrointestinal grave exacerba
las enfermedades concomitantes como insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, insuficiencia renal, neumopata o diabetes mellitus.5
Es posible que ocurran infecciones, y cualquier
rgano puede experimentar isquemia. Pueden
formarse vrices sangrantes. Si el paciente padece hepatopata, es posible la aparicin de encefalopata y sndrome hepatorrenal. Otras
complicaciones de la HTDA son la broncoaspiracin de la sangre durante el vmito, la uremia y
la perforacin de la lcera.
La mortalidad en los pacientes con HTDA se
debe a las enfermedades concomitantes en cerca de 70% de los casos.1 El efecto de las enfermedades concomitantes se refleja en el hecho
de que los pacientes que ya estaban en el hospital por otro problema cuando ocurri la hemorragia corren un riesgo alto de complicaciones o
de morir por el episodio de hemorragia. Los pacientes tambin corren un riesgo alto si dejan
de sangrar y ms tarde vuelven a sangrar
mientras se encuentran en el hospital.
HEMORRAGIA CRNICA
La hemorragia gastrointestinal crnica suele

ser microscpica; la hemorragia macroscpica
por lo general se trata tan pronto como se detecta. La hemorragia microscpica crnica es muy
frecuente, a menudo demostrada por el hallazgo de anemia por deficiencia de hierro, y representa un problema grave; por ejemplo, las evacuaciones parecen normales con prdidas de
sangre tan grandes como de 100 mL/d.14
Las causas de la HTDA crnica son similares a
las de la hemorragia aguda, como ulceracin,
esofagitis erosiva y angiodisplasia, as como
gastropata hipertensiva porta. Adems, deben
considerarse las enfermedades malignas del estmago, esfago o porcin proximal del intestino delgado.
Diagnstico
Los expertos recomiendan tener mucha cautela

al evaluar a los pacientes con signos de hemorragia microscpica. Es posible encontrar sangre
en las heces al realizar el tacto rectal, la prueba de
deteccin de sangre oculta en heces puede ser
positiva o, con base en la anemia o la presencia
de melena, usted puede sospechar hemorragia.

Los sntomas como nusea, debilidad, mareo, dolor abdominal y malestar pueden despertar la
sospecha de anemia. Recuerde que el tacto rectal
puede dar resultados positivos falsos si durante
la exploracin se produce una lesin anorrectal.14
Los pacientes con una prueba de sangre oculta en heces positiva deben realizarse pruebas
de laboratorio para documentar la presencia de
anemia y deficiencia de hierro, mientras que
aquellos con anemia y deficiencia de hierro se
deben realizar la prueba de sangre oculta en heces. A los pacientes que se realizan la prueba de
sangre oculta en heces se les debe informar que
eviten la carne roja, el cido acetilsaliclico y los
AINE antes del estudio para evitar resultados
positivos falsos. La ingestin de jitomate y de
cerezas rojas tambin produce resultados positivos falsos, y la ingestin de vitamina C produce resultados negativos falsos.1
La deficiencia de hierro se caracteriza por las
concentraciones sricas de ferritina menores de
45 g/L, y la anemia por deficiencia de hierro
por esa concentracin ms una concentracin
de hemoglobina menor de 12 g/dL en las mujeres y 13 g/dL en los hombres. La deficiencia de
hierro sin anemia se relaciona con enfermedades
graves del tubo digestivo y justifica ms estudios, como la evaluacin de lesiones gastrointestinales.14, 15 La anemia es una manifestacin
tarda del trastorno comn de deficiencia de
hierro, que ocurre cuando el aporte de hierro es
insuficiente para mantener las concentraciones
normales de hemoglobina.15
El estudio de los pacientes con hemorragia
microscpica que no produce manifestaciones
clnicas evidentes es diferente del estudio de los
pacientes con HTDA aguda. Despus de un interrogatorio y una exploracin fsica cuidadosos
(para detectar el mismo tipo de alteraciones descritas en el Estudio diagnstico), la atencin se
debe enfocar en el estudio del tubo digestivo.
Aunque las lesiones que producen hemorragia
microscpica se detectan con ms frecuencia en
el tubo digestivo alto que en el colon, ambos deben considerarse una fuente potencial de la
prdida de sangre. Si existen sntomas y signos
del tubo digestivo alto, este sitio debe revisarse
primero; si los resultados son negativos, el colon
debe evaluarse. Sin embargo, si el paciente est asintomtico, es ms sencillo examinar primero el tubo digestivo bajo. Por lo general, los
estudios del tubo digestivo alto y bajo pueden
realizarse el mismo da, despus de la misma preparacin y con el mismo efecto de la sedacin.
Aunque ha sido motivo de controversia si la
endoscopia o las radiografas con bario se deben
utilizar para evaluar a los pacientes con hemorragia gastrointestinal microscpica, la mayora
de los expertos recomiendan la evaluacin endoscpica. Cuando no es posible identificar la fuente
de la hemorragia con la endoscopia del tubo digestivo alto y bajo, se recomienda la enteroscopia
(estudio endoscpico especial del intestino delgado) en los pacientes que estn asintomticos o
que tienen manifestaciones de hemorragia continua. Por otra parte, la enteroclisis (estudio radiogrfico con bario del intestino delgado) puede ser
til para examinar el intestino delgado, sobre todo el intestino delgado distal, que es difcil de
evaluar con la endoscopia.
En algunos pacientes con hemorragia gastrointestinal microscpica son necesarios estudios
especiales, como la TAC, la angiografa e incluso
la angiografa. La indicacin de estos estudios es
mejor hacerla junto con el subespecialista.
Aunque a menudo se piensa que el tratamiento anticoagulante o el uso de cido acetilsaliclico
causa por s mismo hemorragia microscpica, se
ha mostrado que esta creencia es falsa.14 Se justifica realizar ms estudios en los pacientes con
hemorragia gastrointestinal microscpica que
estn tomando estos medicamentos.
La causa de la anemia por deficiencia de hierro en los pacientes sin alteraciones conocidas
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1999; 26: 1557-1563.
del tubo digestivo sigue siendo un misterio. Es

posible que en estos pacientes se encuentre una
fuente extragastrointestinal de la prdida de
sangre o de la deficiencia nutricional, o quiz
no padezcan anemia por deficiencia de hierro
verdadera.
Tratamiento
A los pacientes que estn tomando AINE se les

deben ofrecer otros medicamentos que no estn
relacionados con hemorragia gastrointestinal.
Debe instituirse el tratamiento farmacolgico
apropiado para las lesiones identificadas, como
lceras, esofagitis o angiodisplasia, como se describi para el caso de la hemorragia gastrointestinal aguda.
A los pacientes con anemia por deficiencia de
hierro se les debe administrar hierro; el sulfato
ferroso oral es suficiente en la mayora de los
casos. En vista de que el hierro parenteral provoca reacciones anafilcticas graves, debe reservarse para los pacientes con intolerancia o malabsorcin de los suplementos de hierro oral.
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www.drscope.com
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Arthritis Rheum. 1996; 39: 341-346.
NDICE
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de C.V., Laboratorio
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13, 88
17,
38-39,
84-85,
81,
89
89
88
88
104
25
1, 2
103
95-102
105
92
93
106
94
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Trastornos del sueo y nuevas alternativas del
tratamiento... Stilnox
Sanofi-Synthlabo considera prioritario facilitar

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67
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71
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33
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Tratamiento del trastorno

de ansiedad generalizada
Los ISRS han
revolucionado el
tratamiento
de la depresin y estn
reformando el
tratamiento de los
trastornos de ansiedad.
El hecho de saber qu
agentes utilizar y cules
son las alternativas
disponibles le puede
ayudar a dar un
tratamiento ptimo a los
pacientes con ansiedad
crnica.
ASESORES
DR. SCOTT BEA. Psiclogo clnico, Clnica de
trastornos afectivos y de ansiedad, Cleveland
Clinic Foundation, Cleveland, Ohio.
DR. MICHAEL LIEBOWITZ. Profesor de psiquiatra clnica, Columbia University School of Medicine; director de la clnica de trastornos de
ansiedad, New York State Psychiatric Institute,
New York City.
DR. MARK A. ZAMORSKI. Profesor clnico auxiliar, departamento de medicina familiar, University of Michigan Medical School, Ann Arbor.
ESCRITO POR BEVERLY D. LUCAS
IMAGEN: 1999 C. HERSCOVICI, BRUSSELS/
ARTISTS RIGHTS SOCIETY (ARS), NEW YORK/
SUPERSTOCK
a ansiedad
puede ser til,
incluso constructiva. Sin embargo, cuando se
vuelve excesiva y
difcil de controlar,
los pacientes pueden
necesitar su ayuda.
Es crucial saber de
qu trastorno de ansiedad sufre su paciente. Para lograr
que el tratamiento sea
eficaz se requiere de
un diagnstico ntegro
y preciso ya que las enfermedades responden
de manera diferente a
las distintas teraputicas y porque la coexistencia de enfermedades es la regla. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupacin y ansiedad
persistentes, excesivas y angustiantes, sobre numerosos aspectos de la vida. Tambin se acompaa de otros sntomas de ansiedad crnica como fatiga, trastornos del sueo, irritabilidad y
tensin muscular.*
Aunque el TAG es uno de los trastornos de ansiedad ms frecuentes con una prevalencia global de ms de 6% la mayora de los pacientes que la sufren tambin padecen otros problemas importantes de salud mental.1 Ms de 90% de los
pacientes con TAG padecen trastornos de ansiedad concomitantes como la fobia social o el trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC).2 El uso de drogas no es raro y debe evaluarse antes de
iniciar el tratamiento para la ansiedad. Se recomienda consul-
*Vase The anxiety spectrum: Which disorder is it? para conocer ms acerca de los criterios de
diagnstico (Patient Care, 15 de agosto de 1999).
Copyright 2000 de la traduccin al espaol (Patient Care, 15 de agosto de 1999) por Intersistemas, S.A. de C.V., Mxico. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproduccin parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorizacin por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.
Tratamiento de la ansiedad
tar a un especialista en salud mental con experiencia en el uso de drogas. Ms de 50% de los
pacientes con TAG tambin sufren trastornos
depresivos. El alto ndice de enfermedades
concomitantes dificulta ms el diagnstico diferencial.
Aun con el diagnstico correcto, a menudo
se tienen que ensayar varias opciones para
encontrar el mejor tratamiento para el paciente. Por fortuna, contina aumentando el
nmero de opciones farmacolgicas y los re-
sultados de los estudios clnicos han comenzado a acrecentar la experiencia anecdtica,

lo que ayuda a esclarecer la funcin de los antidepresivos, los ansiolticos y los remedios
herbolarios (vase Debe prescribir hierbas
para la ansiedad?).
Pese a que hay informacin para apoyar el
uso de algunos medicamentos y de la teraputica conductual cognitiva (TCC), no hay pruebas
de la eficacia de otras psicoterapias aplicadas
frecuentemente. Tampoco existen informes de
Debe prescribir hierbas para la ansiedad?

Son pocos los estudios sobre las preparaciones herbarias
para el tratamiento de la ansiedad. La mayora son de corta duracin (cuatro semanas) y slo uno ha sido publicado
en ingls.1 Aunque ninguno de los expertos entrevistados
al elaborar este artculo recomienda los suplementos herbarios para el tratamiento de la ansiedad, algunos de sus
pacientes pueden pedirle informacin sobre estas opciones.
Kava-kava
La kava-kava (Piper methysticum) ha ganado popularidad
en los ltimos aos, estimulada por los informes publicados
en revistas no especializadas sobre su eficacia. Los resultados de estudios clnicos controlados con placebo, de distribucin aleatoria, doble ciego, pequeos, realizados en pacientes con diversos trastornos de ansiedad en Alemania,
indican que puede tener utilidad como ansioltico.1 Y su uso
a las dosis recomendadas es seguro y libre de efectos adversos serios. Sin embargo, est contraindicada en los pacientes con depresin endgena por el riesgo elevado de
suicidio.2 La hierba kava-kava tambin est contraindicada
en las mujeres embarazadas o que estn amamantando.
La dosis eficaz an tiene que ser determinada, aunque
el uso de 100 a 200 mg/d de lactonas de kava en dosis dividida o a la hora de dormir es til. Advierta a los pacientes que las preparaciones disponibles varan considerablemente entre s y de un lote a otro. Los estudios realizados
han utilizado preparaciones cuidadosamente controladas
(o extractos especializados) que no estn disponibles en
todos los pases. Se han informado casos de dermatitis exfoliativa en pacientes que toman 400 m/d o ms. En vista
de que no se recomienda tomar la kava-kava diariamente
por ms de cuatro a seis semanas, su utilidad es limitada
en los pacientes con ansiedad crnica. Quiz es mejor reservarla para los pacientes con ansiedad situacional verdadera que prefieren hierbas en vez de un
tratamiento farmacolgico. La kava-kava no debe tomarse

con alcohol, barbitricos ni agentes psicofarmacolgicos.
Hierba de San Juan
Aunque no ha sido estudiada en los trastornos de ansiedad, la hierba de San Juan, o Hypericum perforatum, ha
demostrado ser eficaz en la depresin leve o moderada en
que los sntomas de ansiedad son serios. Si los pacientes
desean evitar los frmacos y no han obtenido beneficios
del tratamiento conductual cognitivo, la hierba de San Juan
puede ser una opcin ms apropiada que la kava-kava o
la valeriana ya que las bases cientficas de su utilidad son
ms slidas.
La dosificacin recomendada es de 300 a 900 mg/d del
extracto de hipericina al 0.3% dividida en tres tomas. Preparada como infusin, esto es equivalente a una cantidad
de 2 a 4 g/d de la hierba desecada. Si en trmino de cuatro a seis semanas no hay mejora, debe utilizarse otra teraputica. La tanina, componente de la hierba de San
Juan, puede causar problemas digestivos, como sensacin de plenitud y constipacin.
Valeriana
La Valeriana officinalis no ha sido estudiada a fondo, aunque los informes a la fecha indican que tiene efectos sedantes-hipnticos y ansiolticos. Con base en la informacin disponible, la dosis recomendada de valeriana es de
dos a tres gramos de la raz desecada, preparada como infusin. En raras ocasiones ocurren trastornos gastrointestinales o alergias por contacto.
1. Volz HP, Kleser M. Kava-kava extract WS 1490 versus placebo in anxiety disordersa randomized placebo-controlled 25
week outpatient trial. Pharmacopsychiatry, 1997; 30: 1-5.
2. PDR for Herbal Medicines. Montvale, NJ: Medical Economics
Co. Inc; 1998: 1043-1044.

PSICOTRPICOS
Alprazolam
Amitriptilina
Buspirona
Clomipramina
Clonacepam
Clorodiacepxido
Clozapina
Desipramina
Diacepam
Fenobarbital
Fluoxetina
Fluvoxamina
Haloperidol
Imipramina
Loracepam
Nefazodona
Nortriptilina
Oxacepam
Paroxetina
Sertralina
Temacepam
Trazodona
Triazolam
Venlafaxina
OTROS MEDICAMENTOS
Astemizol
Carbamacepina
Cimetidina
Clonidina
Digoxina
Disulfiram
Fenitona
Guanetidina
Levodopa
Propranolol
Sumatriptan
Teofilina
L-Triptofano
Warfarina
estudios controlados sobre la TCC comparada

con medicamentos. Por consiguiente, existen
pocos lineamientos formales para el TAG. En el
futuro, los resultados de los estudios que se estn realizando deben proporcionar informacin para elaborar protocolos de tratamiento.
Hasta ahora, slo la American Pharmaceutical
Association (APhA) ha publicado lineamientos
para tratar el TAG en los adultos, y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha formulado lineamientos para los
pacientes ms jvenes.3,4
LAS VENTAJAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
La seleccin del tratamiento inicial para los

pacientes con TAG se basa principalmente en la
presencia de enfermedades coexistentes y en
el perfil de efectos colaterales del medicamento. En vista de que la depresin y el TAG a menudo coexisten, los antidepresivos son el tratamiento de eleccin (Tabla 1).
Los
ISRS
Ninguno de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) tienen una indicacin formal para el tratamiento del TAG, aunque
algunos han sido aprobados para el trastorno de
pnico y el TOC, y en fecha reciente la paroxetina recibi la aprobacin de la FDA para el tratamiento de la fobia social. No obstante, los ISRS
suelen utilizarse como tratamiento de primera
eleccin en los pacientes con TAG.3 Para los pacientes con sntomas de depresin y ansiedad,
los antidepresivos son el tratamiento de primera eleccin. Los ISRS tambin han resultado eficaces en el tratamiento del trastorno de estrs
postraumtico (TEP).
En vista de que los ISRS son menos cardiotxicos que los antidepresivos tricclicos, pueden ser
una opcin apropiada para los pacientes con TAG
y cardiopata. Adems, los ISRS no se relacionan
con dependencia o abuso. Sin embargo, debido a
que se requieren de tres a cuatro semanas para que estos medicamentos ejerzan su efecto, las
benzodiacepinas son mejor opcin para los pacientes con ansiedad situacional cuyos sntomas
necesitan controlarse rpidamente.
Cul es el mejor ISRS? Todos pueden ser eficaces para el tratamiento del TAG. Una prctica
comn es comenzar con un agente conocido y
cambiarlo cuando sea necesario para controlar
los efectos colaterales y mejorar la eficacia. Los
efectos adversos ms comunes son nusea, cefalea, insomnio, nerviosismo y fatiga, los cuales suelen desaparecer en pocas semanas. Un
nmero importante de pacientes tambin experimentan disfuncin sexual. El problema
ms frecuente es el retardo del orgasmo, pero
tambin se ha informado disminucin de la libido y anorgasmia.
El hecho de iniciar el medicamento a dosis
bajas ayuda a minimizar la inquietud que algunos pacientes experimentan al inicio del tratamiento. Asimismo, la administracin de una
benzodiacepina a dosis bajas junto con el IRSR
tambin puede ser til, aunque algunos pacientes se rehusan a suspender el ansioltico. Para
el insomnio problema comn en los pacientes
con ansiedad puede ser til agregar un antidepresivo como la trazodona por razn necesaria, a dosis de 50 a 100 mg a la hora de irse a
dormir. Sin embargo, la trazodona debe utilizarse con precaucin en los ancianos porque
puede causar hipotensin postural. Cuando el
insomnio es producido por el medicamento, al
hacer que el paciente tome el ISRS en la maana en vez de la noche se evita la necesidad de
indicar otras medidas para inducir el sueo.
La mayora de los expertos recomiendan
una prueba de por lo menos 4-6 semanas para
TABLA 1
Antidepresivos para los trastornos de ansiedad

Frmaco/dosificacin
Comentarios
SEROTONINRGICOS
Fluoxetina
10-80 mg/d
Aprobada para la depresin y el TOC. Utilizada extraoficialmente para el TEP y la fobia social. Los efectos
adversos son: insomnio, disfuncin erctil, cefalea. Puede desencadenar mana o hipomana. Las interacciones farmacolgicas posibles son con el haloperidol, los antiarrtmicos tipo IC, la fenitona, el diacepam,
la carbamacepina y el alprazolam. Reduzca la dosis en los pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia heptica.
Fluvoxamina
50-300 mg/d
Indicada para el TOC. Est en estudio para la depresin. Las interacciones farmacolgicas posibles son
con teofilina, clozapina, haloperidol, amitriptilina, clomipramina e imipramina. Los efectos colaterales frecuentes son cefalea, nusea, somnolencia, mareo, insomnio, astenia, eyaculacin anormal, ansiedad, sudoracin, diarrea y boca seca. Reduzca la dosis en los pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia
heptica.
Paroxetina
10-60 mg/d
Indicada para la depresin, el TOC, el trastorno de pnico y la fobia social. Las interacciones farmacolgicas posibles son con L-triptfano, IMAO, sumatriptn, cimetidina, fenobarbital, fenitona, antidepresivos
tricclicos y teofilina. Reduzca la dosis en los pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia heptica.
Sertralina
50-200 mg/d
Aprobada para la depresin, el trastorno de pnico y el TOC. Las interacciones farmacolgicas posibles
son con agentes aminotricclicos secundarios, antipsicticos, IMAO, antiarrtmicos tipo IC, diacepam y carbamacepina.
TRICCLICOS
Amitriptilina
25-300 mg/d
Indicada para el tratamiento de la depresin; usada para el trastorno de pnico. Reduzca la dosis en los
ancianos. Produce efectos sedantes y anticolinrgicos. Las interacciones farmacolgicas posibles son con
anticolinrgicos, barbitricos, carbn, cimetidina, clonidina, disulfiram, fluoxetina, guanetidina, haloperidol,
levodopa, IMAO, anticonceptivos orales, fenotiacinas y nicotina.
Clomipramina
25-250 mg/d
Indicada para el TOC. Tambin se utiliza extraoficialmente para el trastorno de pnico y la depresin. Su
uso se relaciona con el riesgo de epilepsia, disfuncin sexual y aumento de peso. Las interacciones farmacolgicas son las mismas que para la amitriptilina.
Imipramina
75-200 mg/d
Aprobada para la depresin. Usada para el trastorno de pnico. Produce menos efectos sedantes y anticolinrgicos que la amitriptilina, pero la probabilidad de causar hipotensin ortosttica es mayor. Las interacciones farmacolgicas son las mismas que para la amitriptilina.
OTROS
Nefazodona
200-600 mg/d
Indicada para el tratamiento de la depresin. Existe el riesgo de sedacin e hipotensin postural. Las interacciones farmacolgicas son con IMAO, triazolam, digoxina, haloperidol, propranolol y astemizol. En los
ancianos, iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual.
Trazodona
150-400 mg/d
Aprobada para la depresin. Los efectos colaterales son sedacin e hipotensin ortosttica. Las interacciones farmacolgicas posibles son con fenitona, warfarina, IMAO, digoxina, alcohol y barbitricos.
Venlafaxina
75-375 mg/d
Aprobada para la depresin y el trastorno de ansiedad generalizada. Su uso se relaciona con hipertensin
arterial sostenida. No se necesita ajustar la dosis en los ancianos. Utilcela con precaucin en los pacientes con insuficiencia heptica o renal. Las interacciones farmacolgicas posibles son con cimetidina e
IMAO
Clave: IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; TEP, trastorno de estrs postraumtico.
TABLA 2
Fracaso del tratamiento antidepresivo

Antes de establecer que el tratamiento fracas, asegrese de que
El diagnstico es correcto y completo
Se prescribi la dosis mxima
Fue suficiente la duracin del tratamiento (por lo menos seis
semanas)
Se alcanzaron las concentraciones plasmticas teraputicas
(antidepresivos tricclicos)
Si el tratamiento no fue eficaz, considere
Reemplazar un ISRS por otro
Reemplazar una clase de antidepresivo por otra
Agregar un antidepresivo de otra clase o buspirona
Enviar al paciente a un especialista en trastornos de ansiedad
Clave: ISRS, inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina.
determinar la eficacia del ISRS antes de cambiar a otro medicamento (Tabla 2). Algunos
padecimientos coexistentes respondern aun
ms lento. Por ejemplo, la fobia social y el TOC
requieren de 12 y 24 semanas de tratamiento,
respectivamente, antes de que se observe la
mxima mejora.
Agentes de receptores mltiples
La venlafaxina, inhibidor de la recaptura de

serotonina-noradrenalina (IRSN), es el nico
antidepresivo aprobado por la FDA para el
tratamiento del TAG. La FDA autoriz la indicacin de la venlafaxina para el TAG al inicio
del ao pasado, despus de que las investigaciones demostraron que los pacientes con
TAG puro que recibieron venlafaxina experimentaron una reduccin estadsticamente
significativa en los sntomas de ansiedad con
base en varios parmetros psiquitricos convencionales, como la puntuacin total de la
Escala de Clasificacin de Hamilton para la
Ansiedad (HAM-A por sus siglas en ingls), los
Parmetros de Tensin y Ansiedad de HAM-A
y los Parmetros de Enfermedad de las Impresiones Globales Clnicas (CGI, por sus siglas en ingls). Un estudio realizado en pacientes con depresin mayor y ansiedad
tratados con venlafaxina tambin demostr
la eficacia del medicamento en este grupo, y
un estudio clnico pequeo realizado recientemente ha demostrado la eficacia de la venlafaxina en los pacientes con trastorno de
pnico.5-7 Este agente tambin es til en el
TOC y la fobia social. Sin embargo, hasta que
se conozcan los resultados de estudios ms
grandes es ms apropiado seleccionar un
ISRS con eficacia comprobada para el tratamiento de estas enfermedades relacionadas.
La nefazodona, inhibidor de la recaptura de
serotonina y antagonista del receptor-2 de serotonina, ha mostrado resultados promisorios en
los pacientes con ansiedad y depresin. Tambin
puede ser eficaz para el tratamiento de la fobia
social y el trastorno de pnico.7 Los estudios realizados han demostrado que produce menos sedacin que los antidepresivos tricclicos y produce pocos efectos anticolinrgicos.8
Antidepresivos tricclicos
En general, los antidepresivos tricclicos son tan

eficaces como los ISRS para el TAG puro. Los antidepresivos tricclicos son una opcin apropiada
para los pacientes que tambin sufren pnico o
TEP. Sin embargo, la utilidad de los antidepresivos
tricclicos para los pacientes que sufren otras
enfermedades relacionadas es variable.
Los antidepresivos tricclicos son menos eficaces que los ISRS en los pacientes con depresin y sntomas de ansiedad concomitantes.
Para los pacientes con sntomas de ansiedad y
TOC, algunos antidepresivos tricclicos, como la
clomipramina, son eficaces, pero otros, como la
imipramina y la amitriptilina, en raras ocasiones producen alivio. Los antidepresivos tricclicos no son eficaces para el trastorno de ansiedad social.
Los efectos sedantes, anticolinrgicos y cardiovasculares de los antidepresivos tricclicos
tambin son razones importantes por las que
muchos especialistas prefieren los ISRS para el
tratamiento de la ansiedad. Sin embargo, no
descarte el uso de los agentes tricclicos, que
algunos pacientes toleran mejor que los ISRS. Y
cuando la cobertura del seguro mdico es un
problema, los antidepresivos tricclicos representan una alternativa efectiva y econmica
en comparacin con otras teraputicas (Tabla
3). A final de cuentas, si otras teraputicas no
son toleradas, no son eficaces o el costo es un
problema, intente una prueba teraputica con
un agente tricclico. No obstante, debido a que
algunos antidepresivos tricclicos antiguos, co-
mo la imipramina y la amitriptilina, poseen

propiedades anticolinrgicas y adrenrgicas
que pueden producir hipotensin postural, deben utilizarse con precaucin en los ancianos.
Si usted prescribe antidepresivos tricclicos,
advierta a los pacientes que no experimentarn los efectos teraputicos hasta despus de
tres a cuatro semanas.
USO APROPIADO DE LOS ANSIOLTICOS
Los mdicos de atencin primaria han incrementado sus precauciones para prescribir
benzodiacepinas debido a los riesgos de abuso
y adiccin. A pesar de todo, estos medicamentos, cuando se utilizan con precaucin, continan ocupando un lugar importante en el tratamiento del TAG. Sin embargo, el agente
ansioltico no benzodiacepnico llamado buspirona puede ser el frmaco de eleccin en muchos padecimientos.
Azapironas
La buspirona es la nica azapirona aprobada

por la FDA que puede prescribirse en Estados
Unidos. La buspirona, indicada para tratar el
TAG, no conlleva el riesgo de abuso o dependencia. Parece ser que el medicamento es ms eficaz en los pacientes con TAG puro persistente,
pero tambin ha resultado eficaz en los pacientes con ansiedad crnica y depresin leve.9
En general, la buspirona no es eficaz en la depresin mayor, el trastorno de pnico u otros
trastornos relacionados. Por tanto, muchos especialistas piensan que los pacientes ideales
para recibir la buspirona son los individuos
que sufren ansiedad crnica sola o depresin
leve. Este medicamento tambin es apropiado
como un auxiliar de otras teraputicas en los
pacientes cuyos sntomas de ansiedad persisten a pesar de la mejora del padecimiento coexistente.
La buspirona tambin posee numerosas caractersticas que lo hacen el agente de primera eleccin para grupos de pacientes seleccionados. Por ejemplo, debido a que no produce
hbito y puede suspenderse sin causar sntomas de abstinencia, es una opcin excelente
para los pacientes que tienen factores de riesgo de dependencia a las benzodiacepinas (Tabla 4). En vista de que no produce sedacin y
no afecta la memoria o el equilibrio, la buspirona es una opcin excelente para los pacien-
tes ancianos. Tambin es apropiada como

prueba teraputica en los pacientes en quienes han fracasado otras teraputicas o no han
sido toleradas. Sin embargo, los pacientes que
toman benzodiacepinas pueden ser una excepcin. Algunos informes indican que los pacientes que nunca han tomado benzodiacepinas responden mejor a la buspirona que
aquellos que las han tomado.
Tal como ocurre con los ISRS, la buspirona
es un agente de accin lenta que ejercer sus
efectos gradualmente durante dos o cuatro
semanas. La dosis teraputica para el TAG
suele ser de 25 mg/d, pero los pacientes con
sntomas depresivos concomitantes pueden
requerir de 40 a 60 mg/d para experimentar
mejora.10 Aunque la buspirona en general es
bien tolerada, las recomendaciones actuales
indican comenzar el tratamiento a una dosis
de 15 mg/d dividida en dos tomas, aumentando
5 o 10 mg despus de cuatro semanas. La dosis puede incrementarse de nuevo despus de
cuatro semanas hasta alcanzar la dosis mxima recomendada. Este incremento gradual
debe reducir las probabilidades de los efectos
adversos comunes como mareo, cefalea y nusea.
Benzodiacepinas
Debido a que las benzodiacepinas son medicamentos de accin rpida, son una opcin excelente para los pacientes con ansiedad situacional aguda. Los especialistas coinciden en que
este es un campo en que las benzodiacepinas
son preferibles a otros medicamentos. Tam-
Criterios del DSM-IV para el abuso

de sustancias controladas
os pacientes que abusan de las sustancias controladas pueden

ser identificados por el uso recurrente de sustancias que da como resultado el incumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o el hogar, o el uso frecuente de sustancias en situaciones fsicamente peligrosas. Otros signos de abuso son los
problemas legales recurrentes relacionados con las sustancias controladas o el uso continuo de estas sustancias a pesar de problemas
sociales o interpersonales persistentes o recurrentes. De acuerdo
con la cuarta edicin de los criterios del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV), los pacientes deben ser clasificados como individuos que abusan de sustancias si manifiestan por
lo menos uno de estos problemas en un ao.
TABLA 4
Factores de riesgo para la adiccin

a las benzodiacepinas
Caractersticas del paciente
Antecedentes de abuso o uso indebido de alcohol o drogas
Problemas crnicos de sueo
Antecedentes de disforia crnica y/o rasgos de personalidad neurtica
o dependiente
Enfermedad orgnica o psiquitrica crnica
Caractersticas del tratamiento
Dosis ms altas
Uso continuo
Uso prolongado
Uso de agentes de accin rpida o vida media corta
Cmo reducir el riesgo de adiccin
bin considere el uso de las benzodiacepinas

para los pacientes
Con sntomas de ansiedad que persisten con
problemas a pesar de varios tratamientos con
ISRS u otros agentes
Qu necesitan un control rpido de los sntomas
TABLA 5
Vida media de algunas benzodiacepinas

Frmaco
Vida media (h)
Inicio
ACCIN PROLONGADA
Clorodiacepxido
5-30
Intermedio
Clonacepam
30-60
Intermedio
Diacepam
20-100
Rpido
Alprazolam
12-15
Rpido
Loracepam
10-20
Intermedio
Oxacepam
4-15
Lento
Temacepam
8-22
Lento
3-5
Rpido
ACCIN INTERMEDIA
ACCIN CORTA
Triazolam
Que no pueden tolerar la agitacin causada

por el tratamiento inicial con ISRS
Que padecen TAG que no cede con otras teraputicas.
Las benzodiacepinas no se recomiendan para los pacientes ancianos ni para quienes
tienen antecedentes de adiccin, sntomas de
depresin, demencia o apnea del sueo.3 Los
pacientes con apnea del sueo o demencia requieren de ms estudios. En vista de que los
ancianos corren un riesgo elevado de sufrir
efectos colaterales relacionados con las benzodiacepinas (sobre todo ataxia, que puede causar cadas graves), estos agentes deben usarse
con precaucin en este grupo de edad.
Pese a que el efecto colateral principal de las
benzodiacepinas es la somnolencia, el riesgo
de un uso indebido o de adiccin es el ms serio. En realidad, el riesgo de adiccin es muy
bajo a menos que el paciente sea adicto o haya tenido problemas de adiccin. Aun con el
uso prolongado, pocos pacientes que toman
benzodiacepinas cumplen los criterios de
adiccin (vase Criterios del DSM-IV para el
abuso de sustancias controladas). Es ms
probable que los pacientes con antecedentes
de abuso de sustancias prohibidas se ajusten
a este perfil.
Un problema mucho ms frecuente, pero
menos preocupante, es la dependencia fisiolgica. La mayora de los pacientes que toman benzodiacepinas por ms de un mes experimentan dependencia fisiolgica. Una vez
que los pacientes desarrollan dependencia,
quienes suspenden sbitamente el medicamento experimentarn sndrome de abstinencia, manifestando inquietud, agitacin,
ansiedad y dificultad para dormir. Los pacientes que toman sustancias de accin corta
pueden comenzar a experimentar los sntomas en trmino de horas. Los sndromes de
abstinencia son frecuentes con muchos tipos
de sustancias de uso prolongado, como los
-bloqueadores y la cafena. El hecho de evitar el uso de benzodiacepinas por tiempo
prolongado es el mejor mtodo de prevenir la
dependencia fisiolgica, y evitar la suspensin abrupta es la clave para minimizar los
sntomas de abstinencia.
Qu benzodiacepinas pueden causar ms
problemas? De acuerdo con una escuela de
pensamiento, los agentes de accin rpida y

vida media corta producen ms estimulacin
y, por lo tanto, las probabilidades de que causen problemas son mayores que sus homlogos
de accin lenta (Tabla 5). Esta afirmacin es
apoyada por los descubrimientos en modelos
animales y la informacin que muestra que los
adictos prefieren las benzodiacepinas de accin rpida como diacepam, alprazolam y loracepam. Por otra parte, es raro el uso ilcito de
agentes de accin lenta. No obstante, otros especialistas continan prescribiendo agentes
de vida media corta sin metabolitos activos y
los utilizan principalmente en los ancianos,
as como en los pacientes con dao heptico.
Para reducir el riesgo de adiccin a las benzodiacepinas
Investigue con cuidado si hay factores de
riesgo para la adiccin aun cuando la administracin del medicamento sea por poco tiempo
Prescriba las benzodiacepinas por periodos
cortos (unas cuantas semanas o menos) para
los pacientes con ansiedad situacional
Use las benzodiacepinas como agentes de segunda o tercera eleccin para el tratamiento a
largo plazo
Establezca un horario para la administracin del medicamento en los trastornos de ansiedad, ya que las dosis por razn necesaria
pueden predisponer a la dependencia psicolgica y deteriorar la eficacia de la TCC
Busque signos que indiquen aumento de la dosis. Pese a que es previsible la tolerancia a los
efectos sedantes e hipnticos de las benzodiacepinas, en raras ocasiones ocurre tolerancia al
efecto ansioltico. Por lo tanto, el aumento de la
dosis es muy indicativo de un uso indebido.
Independientemente del agente seleccionado,
el medicamento no debe suspenderse sbitamente (a menos que el paciente lo haya estado
tomando slo por unos das). La reduccin gradual de la dosis (no ms de 10% por semana)
disminuir la gravedad de los sntomas de
abstinencia y aumentar las probabilidades
de que la suspensin del medicamento sea
exitosa. En general, cuanto ms tiempo ha-
Caso 1: Trastorno obsesivo convulsivo atpico con ansiedad

a seora B, auxiliar de abogado de 42 aos de edad,
asisti a consulta para el tratamiento de una obsesin inquietante. Haba experimentado pensamientos e
imgenes intrusas, indeseables y angustiantes de apualar a su esposo. La paciente no tena el deseo verdadero de matar a su esposo, pero le preocupaba que pudiera
hacerlo. Fue difcil identificar rituales. De hecho, el nico ritual identificado fue tranquilizarse a s misma con
base en su experiencia de que nunca daara a alguien a
quien amara.
La paciente haba experimentado un cuadro previo
de obsesin subclnica. Sus sntomas ms recientes
ocurrieron en el contexto de un incremento general en
el estrs dentro de su familia, y cada vez estaba ms
angustiada por sus obsesiones. Por su eficacia comprobada en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), a la seora B se le prescribi la fluvoxamina, a dosis de 50 mg/d, a la hora de dormir. Comprendi
que pasaran varias semanas antes de notar la mejora
en los sntomas.
La seora B tambin fue enviada a un especialista en

teraputica conductual cognitiva (TCC). Durante las sesiones, ella particip activamente en la teraputica conductual de exposicin ms prevencin de la respuesta,
que consisti en la exposicin voluntaria a imgenes,
pensamientos e ideas de apualar a su esposo sin necesidad de tranquilizarla. Ella misma recompens su esfuerzo diario guardando tres dlares por da. Por ltimo,
utilizara el dinero para comprar una chamarra costosa
con el logotipo de su equipo favorito.
La TCC fue bastante til para la seora B. Se acostumbr
con rapidez a las imgenes de apualar a su esposo; esto es,
poda enfrentar el pensamiento sin angustia. El pensamiento ya no era considerado como intruso, ni le causaba angustia. En lugar de ello, la seora B era capaz de usar su sentido del humor como parte de su adaptacin a esta obsesin.
A un ao de seguimiento, a la seora B se le haba
suspendido el tratamiento con la fluvoxamina. No ha experimentado sntomas obsesivo-compulsivos desde que
fue interrumpido el tratamiento activo.
ya tomado benzodiacepinas el paciente, ms

tiempo llevar suspenderla. Puede llevar meses para que algunos pacientes dejen de tomar benzodiacepinas. Debido a que los agentes de accin corta se acompaan de sntomas
de abstinencia ms intensos que los agentes
de accin prolongada, a menudo es til cambiar a estos ltimos antes de intentar reducir la dosis.
Para los pacientes con problemas de ansiedad crnica, como el TAG, est indicada la administracin a largo plazo si las benzodiacepinas son seleccionadas para el tratamiento.
Los pacientes bajo tratamiento por mucho
tiempo cuyos sntomas estn controlados y
que no experimentan efectos adversos pueden ser elegibles para continuar con este tratamiento.11 Si el problema es la ansiedad situacional aguda (sin TAG), es conveniente
indicar un de tratamiento corto. Los pacientes que requieren de tratamientos repetidos
con benzodiacepinas para la ansiedad situacional aguda estn propensos a sufrir TAG u
otro trastorno de ansiedad.
La informacin es muy importante para los
individuos que toman benzodiacepinas. Antes
de prescribir, advierta a los pacientes que pueden
Experimentar problemas al suspender el medicamento una vez que lo comenzaron a tomar
Caso 2: Trastorno de ansiedad generalizada pura que se manifiesta como fatiga

La seorita R, de 22 aos de edad, asisti a la consulta
como paciente nueva para un examen mdico. Su nico
sntoma era la fatiga, que haba aumentado gradualmente en los ltimos dos aos. Aunque tena suficiente
energa para desempear su trabajo como ingeniera,
quedaba agotada al final del da.
Los antecedentes mdicos de la paciente eran irrelevantes y el nico medicamento que tomaba era un anticonceptivo oral que haba usado por varios aos. Estaba comprometida para casarse en seis meses y viva con
su novio. Sus antecedentes familiares eran negativos
para cualquier enfermedad hereditaria. No fumaba y
negaba consumir alcohol o drogas. No manifestaba sntomas de enfermedad tiroidea, anemia o algn otro padecimiento. La concentracin de la hormona estimuladora de tiroides y la biometra hemtica eran normales.
La seorita R reconoca algunos factores de estrs
normales, como aquellos relacionados con preparar una
boda, la vida de pareja y acoplar su primer trabajo en
su profesin elegida. Negaba depresin, anhedonia o
mana. Sin embargo, manifest que por mucho tiempo
se preocupaba demasiado sobre muchos aspectos diferentes de su vida, como el desempeo en la escuela, sus
recursos econmicos, sus relaciones personales, etc. Manifestaba sentirse inquieta, tensa y nerviosa, con tensin muscular crnica en el cuello y los hombros, en ocasiones con la mente en blanco, dificultad frecuente para
dormir y fatiga fcil. Todos estos sntomas empeoraban

durante el estrs.
La paciente tambin haba experimentado algunos
ataques de pnico cuando se preocupaba por algunos
eventos prximos, pero negaba ataques de pnico sin
causa aparente o agorafobia. Su nica fobia especfica
era el miedo a las alturas, pero esto no le causaba problema alguno. Tambin se preocupaba por hacer presentaciones y otras situaciones sociales y de desempeo, pero pensaba que esto no estaba fuera de proporcin
respecto a sus otras preocupaciones.
La seorita R negaba obsesiones o compulsiones y
antecedentes de traumas fsicos o emocionales serios.
Sus antecedentes familiares indicaban ansiedad y depresin en su madre, que haba tomado un antidepresivo por algn tiempo. Su madre tambin haba sufrido
ataques de pnico invalidantes hace mucho tiempo.
La exploracin fsica de la seorita R no revelaba alteraciones. Se estableci el diagnstico de trastorno de
ansiedad generalizada y se le propuso tratamiento con
un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina o
teraputica conductual cognitiva, y eligi tomar la paroxetina, al inicio a una dosis de 10 mg/d, que se increment en una semana a 20 mg/d. La paciente not mejora importante en sus preocupaciones, nivel de
energa y sueo en los siguientes meses, y los efectos colaterales fueron mnimos.
(aun cuando resulte ineficaz o sea muy poco tolerado)

Volver a experimentar sntomas de ansiedad
al suspender el medicamento
Experimentar sntomas de abstinencia temporales.
Tambin advierta a los pacientes que no deben ajustar la dosis o dejar de tomar el medicamento sin su supervisin.
Otras opciones teraputicas
Aunque los -bloqueadores son muy utilizados, la mayora de los expertos consideran
que son de poca utilidad como monoterapia
para el TAG. Sin embargo, en ocasiones son
tiles como medicamentos auxiliares para
los pacientes que experimentan signos como
taquicardia o palpitaciones que persisten a
pesar de un tratamiento por lo dems adecuado.
Los inhibidores de la MAO y los estabilizadores del estado de nimo por lo general se
reservan para los pacientes con enfermedades ms serias, como el trastorno bipolar. Es
ms fcil lograr resultados satisfactorios con
la participacin de un psiquiatra.
PERSPECTIVAS A LARGO PLAZO
Por lo general, el TAG es un padecimiento crnico, aunque los pacientes manifiestan que
sus sntomas son cclicos. Las personas a menudo enfrentan bastante bien sus preocupaciones diarias, pero los acontecimientos que
les ocasionan estrs pueden causar sntomas
serios que permanecen por algn tiempo. Si
el paciente est funcionando bien despus de
un tratamiento por seis meses o un ao, podra
suspenderse el medicamento. Sin embargo, debido a que la disfuncin de los pacientes con
TAG depende ms de los padecimientos relacionados que de la ansiedad, el momento para suspender la medicacin lo suele establecer el estado de los otros padecimientos
(vase Caso 1 y Caso 2).
El ndice de recadas es alto a largo plazo,
pero muchos pacientes prefieren recibir el
tratamiento de manera intermitente ms
que continua. Mientras las recadas no interfieran con su vida y no haya padecimientos
coexistentes invalidantes que requieran de
tratamiento continuo, muchos pacientes consideran esto como una situacin aceptable.
OPCIONES NO FARMACOLGICAS TILES
La mayora de los pacientes con trastornos de

ansiedad se benefician de tratamientos no farmacolgicos solos o en combinacin con medicamentos. La TCC ha resultado eficaz para
el tratamiento del trastorno de pnico, las fobias y el TOC, y parece prometedor para el TAG.
Muchos especialistas consideran que ha reemplazado a la psicoterapia tradicional como tratamiento no farmacolgico de eleccin para los
pacientes con trastornos de ansiedad.
Sin embargo, algunos expertos se manifiestan en contra de basarse demasiado en
los resultados de las investigaciones. Los estudios realizados hasta la fecha han sido
realizados en pacientes cuidadosamente seleccionados por los expertos en TCC en instituciones de investigacin. Como resultado,
se desconoce si se podran lograr beneficios
similares en otras circunstancias con pacientes seleccionados con menos cuidado.
Bajo la TCC, los pacientes aprenden a controlar sus problemas emocionales modificando sus pensamientos y creencias automticos, pero errneos. Los mtodos basados en
la exposicin tambin son fundamentales para el tratamiento de la ansiedad en este modelo. A travs de la exposicin gradual, intencional y repetida a las situaciones que
causan ansiedad, los pacientes aprenden a
controlar la ansiedad no a eliminarla.
Pese a que los mtodos basados en la exposicin son ms eficaces cuando se hacen en vivo, los especialistas en teraputica conductual cognitiva tambin utilizan exposiciones
imaginarias. La exposicin interoceptiva es
un mtodo que ayuda a los pacientes a generar y confrontar las sensaciones desagradables relacionadas con la ansiedad. Por lo general, el tratamiento es a corto plazo y
consiste en ocho a diez sesiones semanales.
Sin embargo, los pacientes con TOC pueden
necesitar ms sesiones intensivas durante
un periodo ms largo.
Los ejercicios de relajacin, las tcnicas de
reduccin del estrs, el ejercicio regular y los
libros o grupos de autoayuda tambin son
tiles, sobre todo para los pacientes que no
tienen acceso a un especialista en teraputica conductual cognitiva con experiencia y para aquellos cuyo seguro mdico no tiene incluida la TCC. Aunque la utilidad de la
mayora de los mtodos no farmacolgicos no

ha sido estudiada a fondo, los informes anecdticos indican que los pacientes que tienen
inclinacin hacia estas teraputicas suelen
responder.
Como ocurre con la mayora de los padecimientos, el inters y la motivacin del paciente son factores fundamentales para el xito
del tratamiento. Con el hecho de explicar las
ventajas y las desventajas de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos solos
o combinados, usted puede ayudar al paciente a tomar una decisin con la informacin
apropiada.
Investigator Study Group. J Clin Psychopharmacol. 1998; 18:

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Abscesos de la piel en nios

Los mdicos
de atencin primaria
pueden tratar
la mayora
de los abscesos
cutneos
y subcutneos. El sitio
de la lesin, el agente
infeccioso, la edad y el
estado inmunolgico
del paciente son las
claves para seleccionar
el tratamiento.
os abscesos en la piel tienden a tener una apariencia similar, sin importar dnde se localicen. Sin embargo, el sitio
del absceso, as como la edad y el estado inmunolgico del paciente, determinan cmo tratarlo. El mdico de atencin primaria que conoce los cuadros tpicos puede tratar la mayora de
los abscesos, aunque en algunos casos puede solicitar la ayuda
de sus colegas especialistas de dermatologa, inmunologa, infectologa o ciruga.
Los abscesos analizados en este artculo son los furnculos
y los carbnculos, los abscesos de las glndulas apocrinas y de
las reas alrededor de las uas y el recto, y los abscesos de la
mama y de la piel cabelluda encontrados en el neonato. Antes
de revisar cmo diagnosticar y tratar estos abscesos, se describir qu caractersticas tienen los abscesos y por qu se forman.
CARACTERSTICAS DE LOS ABSCESOS
Un absceso es una coleccin de pus localizada en una cavidad,

que se forma cuando el tejido se desintegra o se necrosa. Clnicamente, un absceso es un ndulo eritematoso, firme, doloroso
y mvil. Los nios con un absceso por lo general no experimentan sntomas constitucionales a menos que la lesin se haya extendido a los tejidos profundos o a la circulacin sangunea. Los
abscesos de la piel estn cubiertos por epidermis normal, pero
la dermis contiene un infiltrado denso de clulas inflamatorias
polimorfonucleares rodeado por una pared fibrinoide.
Factores predisponentes
ASESOR
DR. GARY L. DARMSTADT. Profesor auxiliar, departamentos de pediatra y medicina, University of Washington School of Medicine, Seattle. Tambin es auxiliar en el departamento
de Salud Internacional, School Hygiene and
Public Health, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Md.
EDITADO POR TANYA GREGORY
Los abscesos cutneos y subcutneos se forman principalmente cuando las infecciones primarias se extienden localmente a
la epidermis o la dermis por ejemplo, cuando un absceso se
forma en un apndice de la piel, como los furnculos, carbnculos, quistes de inclusin epidrmicos o, en raras ocasiones, la
periporitis (infeccin estafiloccica que complica a la miliaria).
Los abscesos tambin se forman cuando se desarrollan infecciones secundarias en la piel enferma o lesionada. Los traumatismos que permiten que los microorganismos invadan el tejido
Copyright 2000 de la traduccin al espaol (Patient Care, 30 de abril de 2000) por Intersistemas, S.A. de C.V., Mxico. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproduccin parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorizacin por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.

Principios del diagnstico y tratamiento
La mayora de los abscesos se diagnostican clnicamente y se tratan con antibiticos.
El tratamiento no farmacolgico, como drenaje y compresas, tambin es til.
Los nios que requieren de ciruga o que pueden padecer alguna
inmunodeficiencia deben ser enviados al especialista.
Abscesos comunes
Los furnculos y los carbnculos ocurren a menudo en nios, as como los abscesos de las glndulas apocrinas, las uas y el recto.
Los abscesos de la mama y de la piel cabelluda ocurren en neonatos.
Tambin pueden ocurrir infecciones secundarias de los tumores cutneos.
Abscesos de la piel en nios. Atencin Mdica, septiembre de 2000.
subcutneo pueden producir abscesos, as como la diseminacin de los patgenos a travs

de la sangre, aunque esto es raro. La Tabla 1
muestra los factores predisponentes para la formacin de los abscesos (vase pgina 63). A menudo, no es posible identificar algn factor en
los nios con abscesos.
Los padecimientos que alteran la integridad de la piel, como la desnutricin grave, facilitan la formacin de los abscesos (Figura
1). Las deficiencias en las defensas inmunolgicas locales o sistmicas, sobre todo de los
neutrfilos, tambin favorecen la formacin
de abscesos. Los padecimientos que causan
estas deficiencias son la neutropenia congnita o adquirida, la deficiencia de la adhesin
leucocitaria y la enfermedad granulomatosa
crnica.1 Los abscesos pueden ocurrir principalmente en el sndrome de hiper-IgE, que se
caracteriza por defectos en la quimiotaxia
de neutrfilos y deficiencia en la adhesin de
leucocitos.2 Las probabilidades de que los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica padezcan infecciones cutneas son menores que en los pacientes con defectos en la
migracin de los neutrfilos, pero los pacientes con enfermedad granulomatosa son ms
propensos a sufrir infecciones invasoras de
los tejidos profundos, la sangre o los rganos
slidos.
Los mdicos deben sospechar inmunodeficiencia, y enviar al paciente al especialista,

cuando los nios experimenten:
Abscesos recurrentes
Infecciones inusitadamente graves causadas
por microorganismos comunes como Staphylococcus aureus o Candida albicans
Abscesos causados por microorganismos que
no estn relacionados habitualmente con los
abscesos, sobre todo los de baja virulencia
Complicaciones, como bacteremia o septicemia.
Aunque muchas inmunodeficiencias estn
relacionadas con abscesos, la mayora de los
nios con abscesos recurrentes padecen inmunodeficiencia.
Microorganismos patgenos
El S. aureus es el patgeno ms importante en

los abscesos cutneos y subcutneos (Tabla 2).
Es muy frecuente a menudo como el nico
patgeno en los abscesos del cuello, el tronco
y las extremidades, pero puede encontrarse en
cualquier sitio de la superficie de la piel donde
se forman los abscesos (Figura 2).3 El S. aureus
tambin es la causa de la gran mayora de los
abscesos de los que se asla un solo microorganismo, lo cual indica que el sinergismo bacteriano no es importante en la patognesis de estas lesiones.3, 4 Las infecciones de la piel en los
pacientes con defectos en la migracin de los
neutrfilos suelen ser causados por S. aureus,
C. albicans o bacilos gramnegativos. En la enfermedad granulomatosa crnica, los microorganismos ms frecuente de las infecciones
cutneas son S. aureus, los bacilos gramnegativos y los hongos, como Aspergillus.
Sin embargo, los principales patgenos de
los abscesos varan con la localizacin de la lesin. La mayora de los abscesos de la regin
perianal contienen muchos microorganismos
anaerobios de las heces, sobre todo Bacteroides, aunque en ocasiones los anaerobios actan solos para producir el absceso.
Los cultivos de los abscesos perianales y periorales y de las lceras muestran de manera
caracterstica microorganismos que provienen
de las mucosas adyacentes en vez de la piel,
mientras que las lesiones distantes del recto o
de la boca contienen microorganismos que normalmente residen en la piel.4
En general, el o los microorganismos deben
ser identificados cuando los neonatos o los ni-
Abscesos de la piel
os inmunocomprometidos sufren abscesos. Tambin es importante identificar los

microorganismos cuando el absceso es recurrente o resistente al tratamiento convencional, requiere de intervencin quirrgica o es inusitadamente grave y est
relacionado con complicaciones como la
diseminacin local o sistmica de la infeccin. En ocasiones, el uso emprico de antibiticos antiestafiloccicos resistentes a
la penicilinasa es suficiente en el primer
cuadro en los nios sanos con un absceso
superficial no complicado. Sin embargo,
debido al aumento reciente en la resistencia antimicrobiana entre algunas bacterias, como aqullas aisladas de infecciones de la piel, sta no es una prctica
apropiada.5
FURNCULOS Y CARBNCULOS
Los furnculos, conocidos a menudo como botones, son abscesos cutneos que se forman
alrededor de los folculos pilosos (Figura 3). El
carbnculo es un grupo de furnculos.
Estos abscesos pueden estar precedidos
por foliculitis. Los sitios ms frecuentes
son las reas con vello de la cara, el cuello, las axilas, los glteos y las ingles. Los
furnculos casi siempre son causados por
S. aureus, aunque otras bacterias u hongos pueden ser la causa. Los estafilococos
tienden a unirse a la piel excoriada alrededor de los folculos. Algunas cepas de S.
aureus, como el tipo 80/81, tienden a causar furnculos.
Los factores predisponentes son el ambiente
hmedo y caluroso, la obesidad, la sudoracin
excesiva, la maceracin, la friccin y la dermatitis preexistente. Los furnculos son ms frecuentes en los nios que en las nias y en las
personas con concentraciones sricas bajas de
hierro, diabetes mellitus, desnutricin o infeccin por el VIH u otras inmunodeficiencias. Sin
embargo, la mayora de los pacientes con furunculosis, como aquellos con lesiones recurrentes, no padecen inmunodeficiencia, de modo que la enfermedad puede ser tratada sin la
intervencin del especialista. La furunculosis
recurrente suele relacionarse con la presencia
de S. aureus en las narinas, las axilas o el perin, o al estar en contacto continuo con un
portador.
TABLA 1
Factores predisponentes a los abscesos

en los nios
Alteracin de la flora normal de la piel
Alteracin de la barrera cutnea, sobre todo dermatosis, traumatismos
Medicamentos, sobre todo corticosteroides o quimioterapia
Cuerpos extraos
Inmunodeficiencias, sobre todo las que implican a los neutrfilos
Sndrome de Chdiak Higashi
Enfermedad granulomatosa crnica
Sndrome de Hiper-IgE
Inmunodeficiencia con timoma
Deficiencia de adhesin leucocitaria
Deficiencia de fosfatasa alcalina de leucocitos
Neutropenia, adquirida o congnita
Deficiencia de grnulos especfica de neutrfilos
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Hipogammaglobulinemia ligada a X
Desnutricin
Enfermedad vascular perifrica
Enfermedades sistmicas
Diabetes mellitus
Enfermedad por depsito de glucgeno, tipo 1B
Neoplasias
Sndrome nefrtico
Pioderma gangrenoso
Fuente: Darmstadt GL, Marcy SM. Skin and soft tissue infection. En: Long SS, Prober CG, Pickering LK, eds. Principles and practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, NY: Churchill Livingstone: 1996.
Caractersticas clnicas
El furnculo es una ppula perifolicular, eritematosa, dolorosa, profunda, que evoluciona a

ndulo. La llegada de neutrfilos, seguida de
trombosis de los vasos, supuracin y necrosis
del tejido central, causa la ruptura y la salida
del foco central de tejido necrtico, la destruccin del folculo y la formacin de cicatrices.
Alrededor de la lesin puede ocurrir celulitis.
El dolor es intenso si la lesin se localiza donde la piel est fija, como en el conducto auditivo externo o sobre el cartlago nasal. Los pacientes con furnculos no suelen manifestar
sntomas constitucionales, pero pueden experimentar bacteremia, sobre todo en relacin
con desnutricin o manipulacin de la lesin.
En raras ocasiones, las lesiones serias del laATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 63
IMGENES: DR. GARY L. DARMSTADT
FIGURA 1
La deficiencia calrico-proteica grave que sufre este nio lo hizo vulnerable al desarrollo de abscesos al afectar la
integridad de su piel y su respuesta inmune.
bio superior o de la mejilla causan trombosis

del seno cavernoso que pone en peligro la vida.
El carbnculo es una infeccin de un grupo
de folculos contiguos, con muchos puntos de
drenaje y cambios inflamatorios en el tejido conectivo circundante. Los carbnculos pueden
acompaarse de fiebre, leucocitosis y bacteremia. La furunculosis o la carbunculosis se
diagnostican a la inspeccin.
Tratamiento
La aplicacin frecuente de compresas hmedas y calientes facilita el drenaje de las lesiones. Las lesiones grandes requieren de drenaje quirrgico, con el que se logra el mximo
beneficio despus de que la lesin se reblandece y se vuelve mvil. Trate los carbnculos y
los furnculos grandes o mltiples, sobre todo
los que se localizan en el centro de la cara, con
antibiticos sistmicos resistentes a la penicilinasa, como la cefalexina, la dicloxacilina o la
cloxacilina. Los pacientes alrgicos a la penicilina pueden ser tratados con clindamicina o
eritromicina, pese a que la resistencia a la eritromicina entre las cepas de S. aureus limita la
utilidad de este antibitico. En el pasado, los
casos recurrentes eran tratados con xito colonizando al paciente con una cepa no virulenta
de S. aureus, como la cepa 502A, despus de un
ciclo de tratamiento sistmico para erradicar
el estado de portador; sin embargo, este tratamiento ya no se usa.

Investigue si los nios con lesiones recurrentes o resistentes al tratamiento son portadores de S. aureus. Cerca de tres cuartas partes de las veces el sitio de colonizacin son las
narinas, de las cuales se puede tomar un cultivo con un hisopo; en ocasiones, el perin o las
axilas estn colonizadas. La aplicacin de crema de mupirocina con un hisopo en las narinas tres veces al da por cinco das elimina
temporalmente a la bacteria, aunque es posible esperar la recolonizacin en unas semanas
o meses. Otro plan teraputico es la rifampicina en combinacin con un antibitico antiestafiloccico resistente a la -lactamasa; no
prescriba rifampicina sola por el riesgo de favorecer la proliferacin de microorganismos
resistentes.5 Tambin es til poner atencin en
la higiene personal y usar jabn antibacteriano. Si las lesiones recurrentes persisten, consulte a un infectlogo o a un dermatlogo sobre
el uso profilctico de penicilinas antiestafiloccicas orales a dosis bajas o clindamicina.6
HIDRADENITIS SUPURATIVA
Esta es una enfermedad inflamatoria, supurativa, crnica, de las glndulas apocrinas. Es

posible que la hidradenitis supurativa se origi-
Abscesos de la piel
TABLA 2
Microorganismos de los abscesos cutneos y subcutneos

Bacterias frecuentes
Bacteroides
Clostridium
Enterobacter
Escherichia coli
Klebsiella
Peptococcus
Peptostreptococcus
Porphyromonas
Prevotella
Proteus
Staphylococcus aureus
Streptococcus: grupo A; -hemoltico, no
hemoltico
Bacterias menos frecuentes

Actinomyces
Brucella
Eikenella corrodens
Enterococcus
Fusobacterium
Mycobacterium
Neisseria gonorrhoeae
Nocardia
Propionibacterium acnes
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas mallei
Serratia marcescens
Streptococcus: grupos B, C, D; -hemoltico,
no hemoltico
Hongos
Aspergillus
Blastomyces dermatitidis
Candida
Coccidioides immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Hyalohyphomycoses
Penicilliummarneffei
Phaeohyphomycoses
Pseudallescheria boydii
Rhizopus
Mycoplasma
Mycoplasma hominis
Protozoarios
Entamoeba histolytica
Fuente: Darmstadt GL, Marcy SM. Skin and soft tissue infection. En: Long SS, Prober CG, Pickering LK, eds. Principles and practice of Pediatric Infectious Diseases.
New York, NY: Churchill Livingstone: 1996.
Los ndulos eritematosos dolorosos

mltiples o solitarios, los abscesos
FIGURA 2
IMAGEN: DR. AVERY H. WEISS
ne por la obstruccin de los conductos de las glndulas apocrinas con

restos de queratina (Figura 4). Las
infecciones bacterianas, sobre todo
por S. aureus, Streptococcus milleri, Escherichia coli y quiz estreptococos anaerobios, son importantes en la inflamacin progresiva
por debajo de la obstruccin. Parece ser que la hidradenitis supurativa es dependiente de los andrgenos, aunque los expertos no se han
puesto de acuerdo sobre el mecanismo primario. La enfermedad
suele comenzar durante la pubertad o al inicio de la vida adulta,
despus de la maduracin de las
glndulas apocrinas. Es tres veces
ms frecuente en las mujeres que
en los hombres y afecta ms a menudo a los negros que a los blancos.
El Staphylococcus aureus fue la causa del absceso en el prpado de este nio. El absceso se relacion con celulitis preseptal.
Abscesos de la piel
IMAGEN: DR. GARY L. DARMSTADT
FIGURA 3
El furnculo en este nio est en el sitio caracterstico:

el cuello.
IMAGEN: DR. H. C. ROBINSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
FIGURA 4
gin anogenital; en ocasiones, se localizan en la piel cabelluda, detrs de los

odos, sobre las mamas o alrededor del
ombligo. Cuando la enfermedad es
seria y crnica, se forman fstulas, lceras y bandas fibrticas lineales.
La hidradenitis supurativa tiende a
persistir por muchos aos, caracterizada por recadas y remisiones parciales.
Las complicaciones son: celulitis, ulceracin y abscesos penetrantes, que
pueden perforar las estructuras adyacentes en la regin anogenital, formando fstulas a la uretra, vejiga, el recto o
el peritoneo. Algunos pacientes sufren
artritis inflamatoria intermitente y
unos cuantos experimentan la trada
de oclusin folicular, que consiste en
acn conglobata (forma crnica seria
del acn) y perifoliculitis capitis (celulitis disecante de la piel cabelluda)
con la hidradenitis; tambin se ha
descrito una ttrada que incluye adems a la fstula pilonidal. Estos padecimientos tambin ocurren de manera
individual.
Las lesiones incipientes son confundidas con quistes epidrmicos infectados, furnculos, escrofuloderma, actinomicosis, enfermedad por rasguo de
gato, granuloma inguinal o linfogranuloma venreo. Sin embargo, la localizacin precisa de las lesiones en zonas
del cuerpo con glndulas apocrinas debe hacer pensar en hidradenitis. Cuando slo est afectada la regin anogenital, es difcil distinguir la hidradenitis
de la enfermedad de Crohn, con la que
puede coexistir.
Tratamiento
Los pacientes deben evitar el uso de

ropas muy apretadas, que favorecen
la aparicin de las lesiones. Los antiLa hidradenitis supurativa, que es causada por el bloqueo de
biticos tpicos como la clindamicina
las glndulas apocrinas, a menudo ocurre en la axila.
pueden ser suficientes, pero durante
la fase aguda de la enfermedad el autor prefiere los antibiticos sistmicos seleccionados con base en el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Se
profundos y las cicatrices retradas se localizan puede indicar un tratamiento emprico sin
principalmente en las zonas de la piel que con- cultivos, aunque no es lo ms apropiado, utitienen glndulas apocrinas en las axilas y la re- lizando tetraciclina, doxiciclina o minocicli-
na, siempre que el paciente tenga ms de

ocho aos de edad; la clindamicina o las cefalosporinas tambin son eficaces. Algunos pacientes requieren de tratamiento a largo
plazo con tetraciclina o eritromicina. El acetnido de triamcinolona intralesional (5-10
mg/mL) es til en las etapas tempranas de la
enfermedad. El hecho de agregar prednisona
oral al tratamiento de los pacientes que no
responden a los antibiticos disminuye la fibrosis y la formacin de cicatrices. La dosis
debe ser de 40 a 60 mg/d de siete a diez das,
disminuyendo gradualmente la dosis conforme la inflamacin ceda.
En vista de que la hidradenitis tiende a ser
crnica, recurrente y produce cicatrizacin o
complicaciones y manifestaciones en otros sitios, se recomienda enviar oportunamente al
paciente al especialista. En el ltimo de los casos, las medidas quirrgicas son necesarias
para controlar o curar este padecimiento.
PARONIQUIA
La paroniquia aguda es una inflamacin e infeccin localizada de la regin que rodea a la

ua (Figura 5), a menudo despus de una lesin. El trastorno primario es la separacin de
la cutcula de la ua, seguida de la invasin
del espacio por microorganismos.
La paroniquia es ms comn en los nios
que se chupan los dedos o se muerden las uas
(Figura 5), que tienen mala higiene o realizan
actividades que humedecen o traumatizan la
piel alrededor de la ua. A menudo, se encuentra flora mixta de la orofaringe: S. aureus y
Streptococcus pyogenes son los microorganismos aerobios ms frecuentes, mientras los patgenos anaerobios son Bacteroides, Fusobacterium nucleatum y cocos grampositivos, sobre
todo Peptostreptococcus.7 En ocasiones, se descubren microorganismos gramnegativos, como
Pseudomonas, Proteus y E. coli. C. albicans es
responsable de la infeccin crnica.
El pliegue lateral de la ua est caliente, rojo,

edematoso y es doloroso. Tambin puede haber
un exudado purulento. La dermatitis aparece
alrededor del rea afectada y puede contribuir
al problema.
La paroniquia aguda suele diagnosticarse por
inspeccin, aunque puede confundirse con la in68 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000

Aciclovir
Amoxicilina clavulanato
Cefalexina
Cefotaxima
Clindamicina
Cloxacilina
Dicloxacilina
Doxiciclina
Eritromicina
Minociclina
Mupirocina en crema
Nafcilina
Penicilina
Prednisona
Rifampicina
Tetraciclina
Triamcinolona intralesional
feccin causada por el virus herpes simple (VHS),

como el absceso herptico, que tambin ocurre
alrededor de la ua. La infeccin herptica es
precedida por dolor y se manifiesta con vesculas sobre una base eritematosa. La lesin herptica se vuelve purulenta o necrtica. Debido al
espesor del estrato crneo de los dedos, las vesculas parecen estar asentadas a mayor profundidad de lo que habitualmente ocurre con las infecciones por el VHS. En ocasiones, es necesario
realizar la prueba de Tzanck o la prueba directa con anticuerpos fluorescentes o un cultivo para identificar el virus.
Tratamiento
La atencin debe dirigirse a eliminar los factores o actividades que causan maceracin y
traumatismo. La aplicacin de compresas calientes de tres a cuatro veces al da por lo general cura las lesiones superficiales. Las colecciones de pus deben ser drenadas. Esto puede
facilitarse presionando suavemente la piel que
rodea a la ua. Use una aguja calibre 18 o una
hoja de bistur #11 e insrtela entre el pliegue
ungueal proximal y la ua.
Trate las lesiones profundas con antibiticos
y drenaje del pus a travs de una incisin. La
dicloxacilina, la cloxacilina y la cefalexina son
los antibiticos de eleccin para el tratamiento
de las infecciones que se sabe son causadas
por S. aureus; la amoxicilina/clavulanato es el
agente recomendado para el tratamiento emprico porque cubre los anaerobios productores
de -lactamasa. Contine la administracin de
Abscesos de la piel
IMAGEN: DR. GARY L. DARMSTADT
FIGURA 5
mrgenes del ano, como S. aureus y S.

pyogenes as como Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Fusobacterium, Clostridium, E.
coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus y enterococos.8-10 En raras
ocasiones, los abscesos perirrectales
son causados por Entamoeba histolytica, Mycobacterium, Nocardia o especies
de Actinomyces.
La paroniquia en este neonato fue causada por Staphylococcus aureus.
antibiticos hasta que se logre controlar clnicamente la infeccin. La paroniquia crnica a

veces precede a la infeccin aguda y persiste
despus de que sta ha sido controlada, por lo
cual requiere de tratamiento.
ABSCESO PERIRRECTAL
Este absceso se observa en neonatos y lactantes sanos, as como en nios inmunosuprimidos. El absceso perirrectal es ms frecuente en
los nios que en las nias. Es posible que no se
encuentre algn factor predisponente aparente o que el absceso ocurra despus de abrasiones menores o fisuras, sobre todo en asociacin
con diarrea o constipacin. Sin embargo, a menudo los nios que sufren un absceso perirrectal tienen factores predisponentes (Tabla 3).
Parece ser que el absceso perirrectal se origina por la ruptura de la mucosa o por oclusin
de las criptas anales. Por consiguiente, en los
nios con granulocitopenia, el riesgo de sufrir
un absceso o celulitis perirrectal aumenta con
la mucositis perirrectal, las hemorroides, las
fisuras rectales o la manipulacin.
Los microorganismos predominantes en los
abscesos perirrectales son la flora anaerobia y
aerobia mixta del intestino y de la piel de los
Los abscesos superficiales suelen

causar dolor al defecar, sentarse o
caminar, y eritema, sudoracin e hiperestesia en la regin perianal. Los
abscesos pueden extenderse en varias
direcciones: hacia abajo a lo largo del
esfnter anal para emerger casi en el
ano sobre el glteo (fstula intraanal);
lateralmente a travs del esfnter externo a la fosa isquiorrectal para formar un absceso profundo, o hacia
arriba al espacio profundo entre el esfnter interno y los msculos elevadores del ano.11 Los abscesos que se forman en
los tejidos profundos se acompaan de dolor
interno mal localizado y signos orgnicos.
Puede ser que los abscesos anorrectales no
sean visibles en la superficie, pero la exploracin
rectal por lo general es dolorosa. Las complicaciones, que son ms frecuentes en los nios con enfermedades subyacentes, son la fstula anorrectal, los abscesos recurrentes, la bacteremia y
la fascitis necrosante.
Los abscesos superficiales son diagnosticados
por inspeccin, aunque los abscesos ms profundos requieren de una exploracin rectal ms
minuciosa. Tome un cultivo de los abscesos
que drenan espontneamente o por drenaje
quirrgico y use los resultados de las pruebas
de sensibilidad para seleccionar el antimicrobiano.
Tratamiento
En los nios inmunocomprometidos, los abscesos perianales superficiales pueden drenar espontneamente y autolimitarse. Sigue siendo
apropiado drenar el absceso con prontitud y
revisarlo, y las fstulas tambin. Los baos de
asiento son tiles. Los antibiticos como la clindamicina y los aminoglucsidos para cubrir a
S. aureus, bacterias anaerobias resistentes a
Abscesos de la piel
la -lactamasa y los bacilos gramnegativos aerobios previenen la diseminacin regional de la

infeccin y disminuyen las complicaciones. Si
no hay fluctuacin del absceso, afeccin extensa de los tejidos blandos o sepsis, prescriba un
antimicrobiano parenteral de siete a diez das.
Si la enfermedad evoluciona o el absceso se
vuelve fluctuante, el paciente debe ser intervenido quirrgicamente. En el caso de las fstulas
crnicas se debe realizar fistulostoma.11
En los nios con granulocitopenia, el eritema, la induracin y la fluctuacin del absceso
pueden retrasarse o estar ausentes. El tratamiento intensivo y oportuno con antibiticos
de amplio espectro que cubran a S. aureus, bacilos gramnegativos, enterococos y anaerobios
hace innecesaria la intervencin quirrgica.
Debe evitarse repetir la exploracin, pero es
crucial mantener una vigilancia estrecha. Los
abscesos en la mama, o en la piel cabelluda,
ocurren slo en los neonatos, mientras que los
abscesos perirrectales tambin se encuentran
en los nios mayores.
Epidemiologa y etiologa
Los abscesos de la mama suelen ser causados

por S. aureus y, con menos frecuencia, por estreptococos del grupo B, E. coli, Salmonella,
Proteus mirabilis o P. aeruginosa.12 Aunque se
llegan a aislar microorganismos anaerobios
hasta de 40% de las infecciones, su papel patognico en los neonatos es cuestionable, y es innecesario el tratamiento dirigido especficamente contra ellos.13
Los abscesos de la mama ocurren en neonatos
de trmino durante las primeras seis semanas de vida, sobre todo la segunda o la tercera
semana; los neonatos prematuros en raras ocasiones padecen este trastorno. Aunque la probabilidad de que los nios y las nias padezcan
abscesos de la mama durante las primeras dos
semanas de vida es igual, las probabilidades son
dos veces ms altas de que las nias sufran un
absceso ulteriormente.14 Esto indica que el desarrollo de las mamas es un factor en la patognesis del absceso de la mama debido a que el crecimiento fisiolgico de las mamas es ms comn
en las nias que en los nios despus de las dos
semanas de edad, pero no antes. La ausencia
de abscesos de la mama en las mamas subdesarrolladas de los neonatos prematuros apoya esta hiptesis. La manipulacin de las mamas
tambin es un factor predisponente.14
TABLA 3
Factores predisponentes a los abscesos

perirrectales
SIDA
Corticosteroides
Diabetes mellitus
Hidradenitis supurativa
Neutropenia relacionada con enfermedades malignas como leucemia maligna, autoinmunidad o quimioterapia
Alteracin en la funcin de los neutrfilos causada
por inmunodeficiencia como la enfermedad granulomatosa crnica
Ciruga del recto
Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn
En los nios con abscesos de la mama causados por S. aureus, la mucosa nasal o farngea
suele estar colonizada con el mismo microorganismo.13 El S. aureus puede diseminarse de la
nasofaringe a la piel del pezn y moverse desde
all hacia los conductos de las mamas, aumentadas fisiolgicamente de tamao y con factores
predisponentes, para infectar los tejidos profundos.
La manifestacin inicial de los abscesos de la

mama es el aumento de tamao de la mama,
acompaado de grados variables de eritema,
induracin y dolor. El hecho de que el absceso
llegue a reblandecerse depende en parte de
qu tan pronto se inicie el tratamiento antimicrobiano. Los abscesos bilaterales ocurren en
menos de 5% de los casos.13 Slo una tercera
parte de los nios afectados presentan fiebre,
y la mayora no experimentan sntomas generales; de la mitad a dos terceras partes de los
pacientes tienen leucocitosis (ms de 15,000/L).
De una cuarta parte a la mitad de los pacientes, los abscesos de la mama causados por S.
aureus se acompaan de pstulas o bulas cutneas en el tronco, sobre todo en la regin perineal.13, 14
Los nios con abscesos de la mama causados por bacilos gramnegativos o anaerobios
tienen edades y manifestaciones clnicas similares a los nios que son infectados por el S.
aureus. Sin embargo, los nios infectados por
Salmonella por lo general tambin sufren trastornos gastrointestinales.12, 13 La complicacin

ms frecuente del absceso de la mama es la celulitis, que ocurre en cerca de 5% a 10% de los nios afectados.13, 14 La celulitis a menudo est localizada, pero puede extenderse con rapidez al
hombro o al abdomen. Otras complicaciones, como bacteremia, neumona, osteomielitis y sepsis,
son raras. La formacin de cicatrices que causan
una mama disminuida de tamao despus de la
pubertad es una complicacin tarda.14
La tincin de Gram del material exprimido
del pezn u obtenido por aspiracin con una
aguja o por drenaje por medio de una incisin
ayuda a seleccionar el tratamiento antimicrobiano inicial. La presencia de vesculas o bulas
cutneas ayuda a diagnosticar la infeccin
causada por S. aureus. Deben tomarse hemocultivos, pero son innecesarios los cultivos de
orina y lquido cefalorraqudeo a menos que el
nio experimente fiebre o luzca enfermo.
Tratamiento
Si el absceso est fluctuante debe drenarse

por aspiracin con aguja, exprimiendo suavemente el pus del pezn o quirrgicamente; los
antibiticos son parte auxiliar del tratamiento. Si el absceso no experimenta fluctuacin, el
tratamiento antimicrobiano puede ser curativo. Los antibiticos antiestafiloccicos resistentes a la -lactamasa deben administrarse
por va parenteral.
Si en la tincin de Gram se observan bacilos
gramnegativos o el nio luce enfermo, el tratamiento inicial consiste en un aminoglucsido o
cefotaxima. Si en la tincin de Gram no se observan microorganismos, indique antibiticos
para la cobertura de S. aureus (nafcilina) y los
bacilos gramnegativos (un aminoglucsido o cefotaxima) mientras espera los resultados de los
cultivos. Una vez que la infeccin ha comenzado
a ceder y no hay signos sistmicos, es posible
completar el tratamiento por va oral con cloxacilina, dicloxacilina o cefalexina si la infeccin
fue causada slo por S. aureus. En la mayora de
los casos, es suficiente un total de cinco a siete
das de tratamiento, aunque muchos especialistas continan el tratamiento por 10 o 14 das.13
ABSCESOS DE LA PIEL CABELLUDA
En los neonatos, los abscesos de la piel cabelluda se forman en el sitio de insercin de los
electrodos de vigilancia en la piel cabelluda

fetal. La incidencia de los abscesos de la piel
cabelluda despus de la colocacin de un electrodo espiral en la piel cabelluda fetal, tipo
usado desde los primeros aos de la dcada
de 1970, va de 0.1% a 1% en los estudios retrospectivos publicados.15 Los estudios prospectivos informan una incidencia de 0.56% y
4.5%.16, 17
No se han identificado claramente factores
predisponentes. La teora ms probable es que
la infeccin se origina in utero cuando la flora
cervical normal asciende al tero despus de
la ruptura de las membranas, contribuyendo
los procedimientos que invaden la cavidad
uterina. El electrodo de la piel cabelluda rompe la barrera cutnea y acta como cuerpo extrao, convirtindose en un foco de infeccin
en el tejido subcutneo. Los factores de riesgo
son la ruptura de membranas y la vigilancia
con monitor durante un tiempo prolongado, el
uso de electrodos por indicaciones de alto riesgo, sobre todo la prematurez, y el hecho de ser
primognito.17, 18 Sin embargo, la duracin de la
ruptura de membranas y el uso del electrodo
no se han identificado de manera regular como factores de riesgo.16
El nmero de exploraciones vaginales, la vigilancia simultnea con un catter de presin
intrauterino, el uso de ms de un electrodo espiral, la toma de muestras de la piel cabelluda fetal, la diabetes gestacional y la endomiometritis pueden relacionarse con la formacin
de abscesos de la piel cabelluda.16 Aunque los
procedimientos que aumentan el acceso de la
flora vaginal al feto o producen mayor traumatismo a la piel cabelluda pueden incrementar el riesgo para la formacin de abscesos, el
traumatismo y la compresin de la piel cabelluda per se son factores dudosos en la patognesis del absceso de la piel cabelluda.15, 17
Este tipo de absceso suele ser causado por
varios microorganismos. Los cultivos obtenidos de cerca de una tercera parte de los abscesos muestran slo microorganismos aerobios
o facultativos, de 10% a 25% desarrollan slo
anaerobios y de 40% a 60% muestran una
mezcla de bacterias aerobias o bacterias facultativas y anaerobias.15, 17, 19
Las bacterias aerobias ms frecuentes son S.
aureus, estreptococos del grupo A, B y D,
Staphylococcus epidermidis y en ocasiones Haemophilus influenzae tipo b, E. coli, Klebsiella
Abscesos de la piel
pneumoniae, Enterobacter, P. aeruginosa y Neisseria gonorrhoeae. Las bacterias anaerobias comunes son Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides,
Propionibacterium acnes y Clostridium. La flora anaerobia en los abscesos es la que se encuentra en el cervix
normal durante el trabajo de parto.20
FIGURA 6
Los abscesos aparecen principalmente en el tercero o cuarto da de vida,

pero pueden ocurrir tan pronto como
en el primer da y de manera tan tarda como tres semanas despus del
nacimiento.15 En principio, aparece
una lesin eritematosa, dura y localizada de 0.5 a 2 cm de dimetro. La lesin puede llegar a ser fluctuante o
El quiste epidrmico infectado en la espalda de este paciente
pustular. Es posible que haya linfadeaparece como una protuberancia blanca con mltiples pstunopata regional, pero son raras las
las abiertas. La presencia de un punto central ayuda a identificar la lesin.
complicaciones ms graves como osteomielitis craneal y bacteremia.
Durante las primeras semanas de
vida, vigile con mucho cuidado a los
neonatos a quienes se les coloc el
electrodo en la piel cabelluda intraura drenar el pus, sin una desbridacin extenterinamente e indique a los padres que lo sa. Si hay celulitis alrededor de la lesin, es
mantengan vigilado meticulosamente. Si se suficiente un tratamiento de cinco a siete das
detecta un absceso, retire el cabello que se en- con un antibitico parenteral; los resultados
cuentra alrededor de la lesin para que lo pue- del cultivo deben ayudar a seleccionar el antida revisar ms de cerca. Aspire el absceso con bitico.
una aguja o tome una muestra del exudado del
sitio de la puncin para realizar cultivos en bus- INFECCIN SECUNDARIA DE LOS TUMORES
ca de microorganismos aerobios y anaerobios. CUTNEOS
El objetivo principal es descartar la infeccin
causada por el VHS.15 Las lesiones en esta en- A veces se forman abscesos en los tumores cufermedad alcanzan su mxima intensidad de tneos que se infectan; esto produce distorsin
cuatro a diez das despus del nacimiento al del tumor primario y hace difcil identificarlo.
mismo tiempo en que se vuelven visibles los Cuando est en duda la naturaleza de la leabscesos de la piel cabelluda y los dos tipos sin subyacente, la evaluacin del dermatlode lesiones pueden ser difciles de distinguir go facilita el diagnstico y el tratamiento.
con base en el cuadro clnico. Si existe la posibilidad de una infeccin por el VHS, se justifica Quiste epidrmico
el tratamiento con aciclovir mientras se espe- Este quiste en forma de domo, bien circunscriran los resultados de las pruebas diagnsticas to y del mismo color que la piel, es firme y mdebido a que las lesiones herpticas pueden di- vil. Suele aparecer despus de la pubertad. La
seminarse.
presencia de un punto o una depresin, indicio
importante para el diagnstico, seala la locaTratamiento
lizacin de un poro dilatado y obstruido. La caMuchas lesiones se resuelven espontneamen- vidad del quiste se llena de una masa de mate, pero si el absceso no drena de manera es- terial estratificado y queratinizado, quiz de
pontnea, es necesario hacer una incisin pa- consistencia caseosa. Los quistes epidrmicos
Abscesos de la piel
son ms frecuentes en la cara, el cuello, el pecho y la espalda, y peridicamente experimentan inflamacin y se infectan, sobre todo si el
paciente padece acn vulgaris (Figura 6). El
agente causal ms frecuente es el S. aureus. La
pared del quiste puede romperse, lo cual produce una reaccin inflamatoria en la dermis
que adquiere una apariencia de celulitis.
Haga una incisin en el quiste infectado,
drnelo, comprmalo con gasa y prescriba un
antibitico que cubra a S. aureus. Despus de
que la inflamacin ceda, considere la posibilidad de resecar el quiste.
puede desprenderse con facilidad de la dermis,

a diferencia del quiste epidrmico. La tendencia hereditaria a sufrir quistes pilosos es autosmica dominante; estos pacientes suelen tener ms de un quiste. Considere la posibilidad
del sndrome de Gardner en el paciente que
tiene muchos quistes pilosos y epidrmicos, tumores desmoides, fibromas, lipomas u osteomas. Los quistes epidrmicos y el sndrome de
Gardner tienden a limitarse a la cara y la piel
cabelluda. El sndrome tambin se relaciona
con poliposis o adenocarcinoma del colon.
Pilomatricoma
Quiste piloso (triquilemal)
Este tumor no se puede distinguir clnicamente del quiste epidrmico, pero su histopatologa es diferente y es menos frecuente. Aparece
despus de la pubertad como un ndulo liso,
firme y mvil, por lo general en la piel cabelluda (90% de los casos) y en ocasiones en la cara,
el cuello o el tronco. El quiste puede llegar a
infectarse por el S. aureus, lo cual produce inflamacin y a veces supuracin y ulceracin.
Prescriba un antibitico antiestafiloccico
resistente a la -lactamasa por va oral a los
pacientes con un quiste piloso infectado. Una
vez que la inflamacin haya cedido, el quiste
REFERENCIAS
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Long SS, Prober CG, Pickering LK, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease. New York, NY: Churchill Livingstone; 1996.
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10.Glenn J, Cotton D, Westley R, et al. Anorectal infections in patients with malignant disease. Rev Infect Dis. 1988; 10: 42.
El pilomatricoma es un tumor benigno, firme y

solitario que mide de 3 a 30 mm; se origina en
el tejido subcutneo y en la dermis profunda y
se localiza en la cabeza, el cuello o las extremidades superiores. Aparece principalmente durante la primera o segunda dcada de la vida.
Aunque la epidermis suele ser normal, a veces
el tumor est demasiado cerca de la superficie
para dar a la piel un color azul rojizo. Los pilomatricomas pueden aumentar de tamao con
rapidez debido a infeccin e inflamacin o pueden sangrar y perforar la epidermis. Las lesiones infectadas se tratan de la misma manera
que los quistes pilosos.
11.Longo WE, Touloukian RJ, Seashore JN. Fistula in ano in infants
and children: implications and management. Pediatrics. 1991;
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cervix during normal labor and the puerperium. J Infect Dis.
1978; 137: 468.
Reconocimiento de los trastornos

del sueo en sus pacientes
El mdico de atencin
primaria est en una
posicin ideal para
identificar signos y
sntomas de trastornos
del sueo y de iniciar la
atencin apropiada para
el paciente.
LOS AUTORES
DAVID DINGES, Ph.D., es jefe de la Divisin de
Sueo y Cronobiologa y Director de la Unidad
de Psiquiatra Experimental del Departamento
de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Pennsylvania, Philadelphia, donde tambin se desempea como profesor de
Psicologa.
ERIC BALL, M.D., es jefe del Departamento de Medicina en la Clnica Walla Walla, en Walla Walla,
Washington.
PAUL FREDRICKSON, M.D., es jefe del Departamento de Psiquiatra y Psicologa, y codirector
del Centro de Trastornos del Sueo de la Clnica
en Jacksonville, Florida.
JAMES KILEY, Ph.D., es director del Centro Nacional de Investigacin de Trastornos del sueo en
NHLBI, Bethesda, Md.
MEIR H. KRYGER, M.D., es director mdico del
Centro de Trastornos del Sueo en St. Boniface
General Hospital, Winnipeg, Manitoba, y profesor de Medicina en la Universidad de Manitoba,
Winnipeg.
GARY S. RICHARDSON, M.D., es director del Laboratorio de Fisiologa del sueo en el Hospital Miriam, Providence, R.I., y asistente de Profesor de
Medicina en la Facultad de Medicina de Brown
University en Providence.
SUSAN ROGUS, R.N., M.S., es coordinadora de las
actividades educativas del Centro Nacional de
Investigacin de Trastornos del Sueo en el
NHLBI.
STEPHEN SHELDON, D.O., es director del Centro
de Medicina del Sueo en la Divisin de Medicina Pulmonar y Cuidados Intensivos en el Childrens Memorial Hospital en Chicago.
VIRGIL WOOTEN, M.D., es profesor de Medicina Interna y Psiquiatra en Eastern Virginia Medical
School, Norfolk, y director asociado del Centro
de Trastornos del Sueo para adultos y nios en
el Sentara Norfolk General Hospital, Norfolk;
consultor mdico especializado en trastornos
del sueo del cirujano federal de la Administracin Federal de Aviacin.
BILL ZEPF, M.D., mdico familiar que ejerce la
prctica privada en Dixon, California. Particip
previamente en un panel del NHLBI sobre apnea
del sueo; asistente de Revisor Mdico de la
American Family Physician.
Favor de dirigir la correspondencia a Susan Rogus, R.N., M.S., Sleep Education Activities, NIH,
NHLBI/Bldg. 31, Room 4A-16, 31 Center Dr.,
MSC 2480, Bethesda, MD 20892-2480. Los autores no tienen copias disponibles.
GRUPO DE TRABAJO DE INVESTIGACION DEL CENTRO

NACIONAL DE TRASTORNOS DEL SUEO. Bethesda, Maryland
e requiere de un sueo normal para el funcionamiento ptimo. La vigilia normal debe ser sin esfuerzo y libre de
episodios de sueo no intencionados. Los trastornos del sueo son
comunes y ocurren cuando la cantidad de sueo es inadecuada,
debido a trastornos primarios del sueo, otras condiciones mdicas, o factores relacionados con el estilo de vida. Los medicamentos y sustancias que alteran el sueo, tales como la cafena y
la nicotina, o aquellos que tienen efectos secundarios sedantes
tambin pueden causar trastornos del sueo. Esta afeccin puede conducir al deterioro en la atencin, problemas de rendimiento en el trabajo y escuela, y situaciones potencialmente peligrosas
cuando el paciente est conduciendo o desempeando otras labores que requieren de seguridad; sin embargo, los trastornos del
sueo generalmente son corregibles cuando se reconocen. El interrogatorio al paciente y a su pareja acerca de la probabilidad de
somnolencia o de quedarse dormido, as como las preguntas que
descubren factores que contribuyen a la somnolencia, ayudan al
mdico a reconocer el trastorno. El diagnstico preciso de los trastornos especficos del sueo requiere de la evaluacin de un especialista. El mdico de atencin primaria est en una posicin
ideal para identificar signos y sntomas de trastornos del sueo
y de iniciar la atencin apropiada al paciente, incluyendo el hecho
de orientarlo acerca de los peligros de la disminucin de su rendimiento, mientras se encuentra afectado por la somnolencia.
Los pacientes que con frecuencia estn somnolientos en momentos inapropiados pueden tener trastornos del sueo y no
darse cuenta de ello. Los trastornos del sueo ocurren cuando los
pacientes no duermen lo suficiente debido a problemas primarios
del sueo (tales como apnea obstructiva del sueo, insomnio, sndrome de piernas inquietas o narcolepsia), otras enfermedades
orgnicas (como la bronquitis crnica o la insuficiencia cardiaca
congestiva) o factores relacionados con el estilo de vida (trabajos
de turnos rotativos).1 Las personas somnolientas exhiben niveles
de disminucin en el rendimiento que oscilan entre un mal funcionamiento en el hogar, la escuela o el trabajo, hasta accidentes au-
Copyright 2000. Este artculo fue preparado bajo los auspicios del Instituto Nacional de Cardiologa, Neumologa y Hematologa de Bethesda, Md.
tomovilsticos e industriales que ponen en peligro la vida.

El deterioro en el desempeo debido a somnolencia es comparable con el ocasionado por intoxicacin alcohlica.2 Los pacientes con trastornos del sueo pueden quejarse de dificultad
para concentrarse, fatiga o labilidad emocional.
El mdico de atencin primaria desempea una
funcin importante en la deteccin y correccin
de los trastornos del sueo. Incorporar preguntas relacionadas con el sueo al proceso de la
anamnesis ayudar en la evaluacin inicial. El
mdico, adems, debe orientar a los pacientes
respecto a los signos y peligros de los trastornos
del sueo, las posibles causas subyacentes y la
importancia de obtener un sueo adecuado para
el funcionamiento ptimo.
CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DEL
SUEO
Accidentes automovilsticos
La Administracin Nacional de Seguridad Vial

de Estados Unidos estima que aproximadamente 56 000 accidentes por ao son provocados por conductores que se duermen tras el
volante.3 Las personas con trastornos del sueo no tratados, como la apnea del sueo, la
narcolepsia o el insomnio, tienen tasas ms altas de accidentes de trnsito que otros conductores.4,5 En un estudio de conductores en el estado de Nueva York,4 aproximadamente 25%
report que se haban quedado dormidos al volante en algn momento. Los accidentes por
quedarse dormidos son especialmente comunes en conductores masculinos jvenes.7
Desarrollo del adolescente y desempeo escolar
Adems de colocar a la gente joven en un alto

riesgo de accidentes de auto, los trastornos del
sueo pueden deteriorar el aprendizaje, las
destrezas de percepcin y la memoria,8,9 lo cual
puede llevar a un mal desempeo escolar y a
malas notas. El estado de nimo, la atencin y
el comportamiento se deterioran en adolescentes y adultos jvenes al no dormir lo suficiente.10 Estos cambios pueden interferir con la
capacidad del adolescente de lidiar con los factores de estrs diarios.
Accidentes laborales
La somnolencia en el lugar de trabajo contribuye

significativamente a los errores de desempeo
y aumenta el riesgo de sufrir accidentes. La

somnolencia ha contribuido, asimismo, a serios
incidentes en operaciones industriales, plantas de energa nuclear y todas las modalidades
de transporte.11
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
En todas las personas, la somnolencia es regulada por dos procesos primarios: el ritmo circadiano del cuerpo, que causa el incremento en
la somnolencia dos veces durante un periodo
de 24 horas (en general, durante las horas
comprendidas entre la medianoche y las 7 AM,
y por un breve lapso a media tarde, entre la 1
PM y las 4 PM); y la necesidad fisiolgica de sueo, la cual se incrementa por la prdida e interrupcin del sueo.
La necesidad de sueo y el ritmo circadiano
interactan para determinar los niveles de
somnolencia y el estado de alerta12 de una persona. La gente con alteraciones de cualquiera
de estos mecanismos de regulacin del sueo
puede presentar trastornos del sueo, siendo
las causas ms comunes los trastornos primarios del sueo, otras enfermedades orgnicas
que interrumpen el sueo, las drogas y el estilo de vida.
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO
Apnea obstructiva del sueo
La apnea obstructiva del sueo, trastorno potencialmente letal, se produce por un estrechamiento o colapso de las vas areas superiores
durante el sueo, que restringe o impide la
respiracin.13 Episodios repetidos de colapso de
las vas areas durante la noche interrumpen
y fragmentan el sueo, y pueden producir hipoxemia y otros tipos de estrs cardiovascular.
Se sospecha que la apnea del sueo contribuye
a la isquemia del miocardio e infarto en pacientes con enfermedad arterial coronaria.14
La apnea del sueo se encuentra en aproximadamente 4% de los hombres de mediana
edad y en 2% de mujeres de mediana edad.15 La
prevalencia es an mayor entre los pacientes
ancianos.16 Los sntomas de apnea obstructiva
del sueo incluyen ronquidos crnicos altos,
episodios de asfixia o ahogamiento durante el
sueo, excesiva somnolencia diurna, letargo
al conducir, accidentes automovilsticos o relacionados con el trabajo, cambios de personali-
Trastornos del sueo
dad o dificultades cognitivas. Los indicadores

de apnea obstructiva son: obesidad, cuello grueso, hipertensin sistmica y estrechez nasofarngea. El diagnstico de la apnea obstructiva
del sueo se confirma por polisomnografa. La
intensidad de los sntomas determinar la urgencia de la necesidad de realizar pruebas.
Insomnio
Los pacientes con insomnio se quejan de dificultad para conciliar el sueo o para mantenerse dormidos, o que el sueo no es refrescante ni restaurador.5,17 El insomnio es la queja
ms comn relacionada con el sueo. Aproximadamente 30% de los adultos estadounidenses refiere que tiene insomnio ocasional, y
aproximadamente 10% refiere que tiene insomnio crnico.5,18 Las mujeres refieren que sufren de insomnio con mayor frecuencia que
los hombres,5,19,20 y las quejas de insomnio aumentan con la edad.20,21 Algunos pacientes con
insomnio tienen problemas de somnolencia.18,22
El insomnio est clasificado por la duracin
de los sntomas. Generalmente, el insomnio
agudo es el resultado de un episodio de estrs
en la vida o un cambio en el ambiente habitual
de sueo, o en el horario de sueo. El insomnio
crnico puede resultar de enfermedades
orgnicas, trastornos psiquitricos u otras
causas.5 Por lo tanto, se requiere de una historia clnica del sueo cuidadosa para llegar a
un diagnstico preciso.
Sndrome de piernas inquietas y movimientos
peridicos de extremidades durante el sueo
Los sntomas del sndrome de piernas inquietas son referidos con frecuencia e incluyen parestesias (sensaciones de comezn, hormigueo,
cosquilleo y tirones), que causan una necesidad irresistible de mover las piernas. Estos
sntomas usualmente ocurren antes del inicio
del sueo, lo que dificulta que el paciente concilie el sueo. Los pacientes con el sndrome de
piernas inquietas a menudo tienen movimientos peridicos de extremidades que coexisten
en el sueo. Esta ltima afeccin se caracteriza por episodios de movimientos de extremidades estereotipados, repetitivos (generalmente
de piernas), que ocurren durante el sueo y
pueden molestar al paciente o a la pareja.23
Los movimientos de piernas a menudo estn
asociados con despertares parciales o totales,
a pesar de que los pacientes usualmente no es-
tn conscientes ni de sus movimientos ni de

que se despiertan. La prevalencia de movimientos peridicos de extremidades durante el
sueo aumenta a medida que lo hace la edad.
Ms de un tercio de los pacientes mayores de
60 aos puede presentar esta afeccin.24
Los pacientes con el sndrome de piernas inquietas y movimientos peridicos de miembros
durante el sueo pueden tener trastornos del
sueo, el cual no es reparador debido a despertares nocturnos frecuentes (despertares parciales que quiz no recuerden), o a la dificultad que tienen para dormirse. El diagnstico
del sndrome de piernas inquietas se basa en
la historia clnica del paciente: no existe una
prueba de laboratorio especfica. Los movimientos peridicos de miembros en el sueo,
por el contrario, pueden detectarse por polisomnografa.
Narcolepsia
La narcolepsia es un trastorno crnico del sueo

que produce serios trastornos. Los sntomas primarios de narcolepsia son: sueo excesivo o irresistible durante el da, aun despus de un sueo
nocturno adecuado, y catapleja (episodios repentinos de debilidad muscular provocados por
reacciones emocionales, como la risa, el enfado o
el temor). Otros sntomas clsicos de narcolepsia incluyen parlisis del sueo (una incapacidad temporal para hablar o moverse cuando la
persona se queda dormida o se despierta), y alucinaciones hipnaggicas (experiencias vvidas,
aterradoras, como sueos que ocurren mientras
dormita o se queda dormido).
A menudo, la narcolepsia es mal diagnosticada. Por lo general, los sntomas se hacen evidentes primero durante la adolescencia y temprano en la vida adulta, comnmente antes de
la tercera dcada de vida. La narcolepsia puede darse tambin en nios. Un diagnstico definitivo de narcolepsia usualmente requiere de
pruebas objetivas y una evaluacin por un mdico especialista en sueo.
OTRAS ENFERMEDADES ORGNICAS
Las personas con enfermedades orgnicas, como bronquitis crnica y asma, tienen mayores
problemas para empezar a dormir y mantenerse dormido que las personas saludables.25-27
Las personas que tienen insuficiencia cardiaca congestiva tendrn una prevalencia ms
Trastornos del sueo
La somnolencia est regulada

tanto por el ritmo circadiano como
por la necesidad fisiolgica
de sueo
alta de movimientos peridicos de extremidades durante el sueo (con despertares asociados) y, por consiguiente, podrn tener somnolencia.28 Las personas que tienen insuficiencia
cardiaca seria y respiracin de Cheyne-Stokes
sufren fragmentacin del sueo e hipoxemia
nocturna que conduce a trastornos del sueo.29
Afecciones crnicas dolorosas, como artritis
reumatoidea, lumbalgia y anemia falciforme,
tambin pueden interrumpir el sueo y llevar
a trastornos del sueo.30-32
Los pacientes con bronquitis crnica, asma,
insuficiencia cardiaca congestiva, artritis reumatoide y otras enfermedades crnicas pueden
tener sueo interrumpido.
FRMACOS QUE INTERRUMPEN EL SUEO
Las prescripciones y drogas vendidas sin receta, as como la cafena, el alcohol y la nicotina,
pueden tener efectos considerables sobre el
sueo y la somnolencia. Por ejemplo, las benzodiacepinas de accin prolongada tienen
efectos sedantes residuales que contribuyen a
la somnolencia diurna;33 los beta bloqueadores, que provocan dificultad para conciliar el
sueo e incrementan el nmero de despertares nocturnos,34 y la teofilina, aun cuando se
toma a dosis teraputicas mnimas, se ha visto que interrumpe el sueo en algunas personas.35
La cafena puede fragmentar el sueo. La vida media de la cafena se encuentra entre las
tres y siete horas, por lo que aun el caf que se
consume durante el da puede ser una causa
importante de falta de sueo por la noche y, por
ende, ocasionar somnolencia al da siguiente.36
Mientras que el alcohol acorta el tiempo que toma quedarse dormido y con frecuencia es ingerido por pacientes por este motivo, incrementa
la interrupcin del sueo en la ltima parte de
la noche.34 La nicotina puede alterar el sueo y

reducir el tiempo de sueo total. Los fumadores
refieren significativamente mayor somnolencia
diurna a accidentes, menores a los no fumadores, especialmente en grupos de edad ms jvenes.37
ESTILO DE VIDA
La necesidad de dormir vara entre individuos

y, debido a esto, es difcil recomendar una cantidad de sueo especfica para todas las personas. Cuando a los adultos se les permite dormir sin restricciones, el promedio de tiempo
dormido es de ocho a ocho horas y media.38,39 La
falta crnica de sueo puede llevar a una deuda de sueo acumulado y a problemas de somnolencia.40,41 En algunos pacientes, los trastornos del sueo se resuelven cuando la duracin
del sueo se incrementa. Si los trastornos del
sueo no se resuelven con sueo adicional, deben considerarse otras causas.
Trabajadores de turnos
Aproximadamente de 20% a 25% de la fuerza

laboral estadounidense se encuentra en algn
tipo de empleo de turnos.42 La mayora de los
trabajadores de turnos se quejan de dificultad
para iniciar o mantener el sueo, o de trastornos del sueo.43,44 Los efectos adversos de los
trabajos de turnos difieren entre individuos y
pueden variar con la edad; los trabajadores jvenes los toleran mejor que los de mayor edad.46
Los trabajadores de turnos estn bajo un alto riesgo de sufrir accidentes de vehculos de
motor. En un estudio, 20% tuvo un accidente
de trnsito o estuvo a punto de chocar en los
12 meses previos debido a somnolencia mientras conduca de regreso del trabajo.47 Por consiguiente, los trabajadores de turnos deberan
ser advertidos de su elevado riesgo de sufrir
accidentes. Debido a su vulnerabilidad, es particularmente importante evaluar a estas personas por la duracin de su sueo inadecuado
y trastornos de sueo coexistentes, lo cual
magnifica la somnolencia ocasionada por el
trabajo de turnos.
Adolescentes
Una proporcin significativa de gente joven refiere sntomas de trastornos del sueo que incluyen dificultad para despertarse para la escuela, quedarse dormido en la escuela o luchar
para permanecer despierto mientras hace su

tarea.48 Tales sntomas pueden ser resultado
del sueo inadecuado.
Los adolescentes necesitan dormir ms que
los adultos y, para muchos, la cantidad de sueo que necesitan es de por lo menos nueve ho-
ras por noche.49,50 Adicionalmente, la medicin

de tiempo del ritmo circadiano puede cambiar
durante la pubertad, dando como resultado
una tendencia de los adolescentes a quedarse
despiertos ms tarde y dormir hasta ms tarde.51,54
TABLA 1
Perfil del sueo/vigilia. Muestra de preguntas para identificar trastornos del sueo en pacientes
Pregunte al paciente por los signos de somnolencia excesiva:
Refiere el paciente que dormita o tiene dificultad para mantenerse despierto durante tareas de rutina, especialmente mientras conduce?
Sentirse somnoliento o quedarse dormido accidentalmente mientras realiza tareas de rutina no es normal, e indica una necesidad elevada de
sueo, que puede ser peligrosa si sucede mientras el paciente conduce o lleva a cabo otras actividades que requieren de seguridad.
Se queja el paciente de tener dificultades o accidentes en el trabajo, la escuela, actividades sociales o en el hogar debido a un lapso de atencin deficiente?
La somnolencia tiene un nmero de efectos, pero sus consecuencias ms profundas son la disminucin de la capacidad para prestar atencin, ser olvidadizo o somnoliento, y quedarse dormido accidentalmente.
El paciente se queja de somnolencia o de no tener suficiente sueo reparador, o las dems personas notan frecuentemente la somnolencia?
Algunos pacientes pueden referir que se sienten somnolientos en momentos y lugares inapropiados; otros pueden referir que los miembros de
la familia, amigos y parejas de trabajo han comentado o han expresado preocupacin por su somnolencia.
El paciente duerme siesta la mayora de los das o ms de una vez al da?
Una breve siesta en la tarde puede ser una parte normal del ciclo de sueo/vigilia de algunos pacientes; las siestas frecuentes, ya sea intencionales o no, pueden ser una seal de trastornos del sueo.
Pregunte al paciente por los signos de trastornos del sueo:
Le toma al paciente ms de 30 minutos para conciliar el sueo en la noche? Se despierta el paciente de noche? Tiene despertar matutino
precoz no deseado? (Se relaciona con el insomnio).
Refiere la pareja que las piernas o brazos del paciente se sacuden mientras duerme? (Se relaciona con los movimientos peridicos de extremidades durante el sueo).
El paciente refiere parestesias sensaciones de hormigueo y cosquilleo en las piernas? (Se relaciona con el sndrome de piernas inquietas).
El paciente (o su pareja) se queja de ronquido alto, jadeo, asfixia, o compromiso respiratorio durante el sueo? (Se relaciona con la apnea
obstructiva del sueo).
El paciente (o la familia) describe la catapleja (debilidad motora repentina en respuesta a reacciones emocionales), las alucinaciones hipnaggicas (experiencias vvidas, como sueos que ocurren mientras se est quedando dormido o cuando est dormitando), o parlisis del sueo (incapacidad temporal para hablar o moverse al quedarse dormido o al despertarse)? (Se relaciona con la narcolepsia).
Pregunte al paciente sobre la cantidad y calidad del sueo:
El paciente trabaja por turnos? Cules son las horas de trabajo? El paciente es un adolescente?
Los trabajadores de turno, las personas que trabajan durante horas prolongadas y los adolescentes corren un riesgo agregado de sueo inadecuado y trastornos del sueo.
A qu hora se levanta y se acuesta el paciente los das entre semana y fines de semana?
El problema de somnolencia debido a sueo inadecuado durante la semana de trabajo o de clases puede identificarse por las diferencias de
dos horas o ms entre la duracin del sueo normal durante la semana y los fines de semana.
El paciente consume cafena, tabaco, alcohol o medicamentos sin y con prescripcin?
La dependencia a estimulantes comunes en un intento por permanecer despierto o alerta puede enmascarar trastornos del sueo y exacerbarlo mediante la interrupcin del sueo. El alcohol puede interrumpir el sueo, y la somnolencia prexistente aumenta los efectos sedativos del
alcohol y provoca que un paciente somnoliento que consume una pequea cantidad de alcohol, sea ms propenso a una disminucin en la
capacidad de desempearse, y a accidentes de trnsito, que una persona que ha descansado bien y que consume la misma cantidad de alcohol. Los medicamentos con prescripcin pueden producir somnolencia diurna o interrupcin del sueo.
El ambiente en el que se duerme contribuye a que el paciente se quede dormido, en trminos de ruido, interrupciones, temperatura y luminosidad?
Algunos pacientes adultos y adolescentes no estn conscientes de que el problema de somnolencia puede ser causado por interrupciones
que ocurren en un ambiente no apropiado para que el paciente se quede dormido.
Tiene el paciente una enfermedad orgnica, dolor crnico u otra causa parecida de dificultades para conciliar el sueo?
Los trastornos del sueo puede ser el resultado de la interrupcin del sueo, que es causada por enfermedades orgnicas como asma, falla
cardiaca congestiva, artritis reumatoide, lumbalgia y anemia falciforme.
Trastornos del sueo
IDENTIFICACIN DE PACIENTES
CON TRASTORNOS DEL SUEO
Los pacientes pueden subestimar su propio

grado de somnolencia. Las preguntas respecto
a hbitos y actividades especficas de sueo y
vigilia, al igual que el aporte de los miembros
de la familia, pueden revelar signos significativos de trastornos del sueo. Al evaluar si un
paciente est durmiendo lo suficiente, es mejor preguntar acerca del horario de acostarse y
despertarse, ya que preguntar al paciente sobre cunto tiempo duerme probablemente d
un clculo impreciso. Comparar cantidades de
sueo en das libres versus das laborables
puede ser de ayuda. Los pacientes que duermen varias horas ms en sus das libres (como
sueo o siesta) quiz no duerman lo suficiente
durante su semana de trabajo. Es probable
que describan sentirse ms alertas en sus das
libres.
La identificacin de los trastornos del sueo
se logra con mayor efectividad al preguntarle
a un paciente acerca de la probabilidad de sentirse somnoliento o de quedarse dormido durante actividades especficas, en vez de hacerlo mediante un interrogatorio general sobre el
grado de somnolencia. Muchos pacientes con
trastornos del sueo crnicos no se dan cuen-
ta de qu tan somnolientos estn o que ha ocurrido una disminucin de su capacidad de desempearse normalmente, pero generalmente
pueden indicar las circunstancias bajo las cuales experimentan somnolencia y su probabilidad de quedarse dormidos en situaciones de
rutina, aun cuando no consideren anormal estos ataques de sueo. La Tabla 1 contiene una
lista de ejemplos de preguntas que pueden incluirse en una entrevista con un paciente para
identificar el problema de somnolencia y los
posibles factores que contribuyan al mismo. El
diagnstico preciso de trastornos especficos
del sueo requerir de una mayor investigacin; posiblemente, de la evaluacin de un mdico especialista de sueo. La Tabla 2 contiene
una lista de organizaciones que pueden proporcionar ms informacin sobre trastornos
del sueo.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
Los trastornos del sueo pueden ocurrir en

cualquier grupo etreo. Para identificar sueo
inapropiado, deben hacerse preguntas directas como las enlistadas en la Tabla 1. Los
miembros de la familia tambin pueden ayudar a aclarar la situacin. Los pacientes deben
estar conscientes de la naturaleza obligatoria
TABLA 2
Recursos para obtener informacin sobre trastornos del sueo

National Center on Sleep
Disorders Research,
National Institutes of Health
Two Rockledge Centre, Suite
10038
6701 Rockledge Dr., MSC 7920
Bethesda, MD 20892-7920
Telfono: 301-435-0199
Fax: 301-480-3451
Apoya la investigacin, la capacitacin cientfica, la diseminacin de informacin y otras actividades relacionadas con el sueo y los trastornos
del sueo. Tambin coordina las actividades de investigacin del sueo
con otras dependencias federales y organizaciones pblicas y sin fines
de lucro.
National Heart, Lung, and Blood Institute

Information Center
P.O. Box 30105
Bethesda, MD 20824-0105
Telfono: 301-251-1222
Fax: 301-251-1223
Direccin de internet:
http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/
Adquiere, analiza, promueve, mantiene y divulga la promocin de la salud y los materiales para los programas de prevencin de enfermedades
y la informacin educativa relacionada con los trastornos del sueo y los
trastornos del sueo donde se ve afectada la respiracin. Ofrece una lista de publicaciones y folletos que estn disponibles.
del sueo y de su importancia para el funcionamiento ptimo. Para aquellos con trastornos del sueo causados por sus estilos de vida, es apropiado hacer nfasis en obtener un
sueo adecuado. Debido a la falta de atencin
y al inicio inadvertido del sueo que puede resultar de la somnolencia, es extremadamente
importante orientar al paciente acerca de los
peligros de conducir mientras se est somnoliento.
La identificacin precisa de todas las causas
de los trastornos del sueo del paciente es crucial para un tratamiento efectivo. Por ejemplo,
un adolescente puede tener narcolepsia, adems de sueo inadecuado, causando trastornos del sueo. En forma similar, un trabajador
de turnos puede tener apnea obstructiva del
sueo, aunada a un problema de horario de
sueo/vigilia.
Todos los pacientes, especialmente las personas jvenes, deben ser advertidos de que la
somnolencia preexistente incrementa los efectos sedantes del alcohol. Por lo tanto, una persona somnolienta que consume una pequea
cantidad de alcohol es mucho ms susceptible
a la sedacin o al desempeo deteriorado y a
accidentes vehiculares que una persona descansada que consume la misma cantidad de
alcohol.55-57
Los estimulantes no desempean una funcin destacada en el tratamiento de los trastornos del sueo (excepto para los pacientes
con narcolepsia), y no sirven de sustituto para
el sueo. El uso regular de estimulantes en pacientes puede ser una clave de la existencia de
un trastorno de sueo subyacente o de trastornos del sueo.
Trastornos primarios del sueo
Los trastornos del sueo son crnicos, y necesitan un tratamiento y seguimiento a largo
plazo. Los mdicos de atencin primaria desempean una funcin importante en el hallazgo de los casos, al igual que el tratamiento
de los pacientes con trastornos del sueo.58 Incorporar la historia del sueo en el interrogatorio general por sistemas (historia clnica),
puede ser de utilidad para identificar a estos
pacientes (Tabla 1). Los pacientes con sntomas serios, como quienes se quedan dormidos
al volante, generalmente requieren de un estudio del sueo, interpretado por alguien con
experiencia en trastornos del sueo, para te86 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000
ner de esta manera un diagnstico preciso sobre el trastorno.59

En pacientes con apnea del sueo, las opciones de tratamiento van desde las terapias conductuales hasta los dispositivos orales, dentales y las intervenciones quirrgicas. Muchos
pacientes son tratados con Presin Positiva
Continua de Vas Areas (CPAP), en la cual se
usa sobre la nariz una mscara durante el
sueo; la presin desde un soplador de aire
fuerza al aire a entrar a los conductos nasales,
evitando el colapso de las vas areas.
Un plan de tratamiento amplio para el insomnio puede incluir terapias de comportamiento solas o una combinacin de tratamientos del comportamiento y farmacolgicos.60 El
uso de hipnticos de corta accin ha demostrado ser eficaz para reducir los trastornos
del sueo asociados con insomnio agudo; sin
embargo, el uso a largo plazo an es controvertible. Las dosis bajas de agentes de accin
corta deben ser prescritas para pacientes mayores.61
La farmacoterapia para el sndrome de piernas inquietas y movimientos peridicos de las
extremidades durante el sueo puede incluir
benzodiacepinas, agentes dopaminrgicos u
opiceos. En casos leves del sndrome de piernas inquietas, los pacientes pueden aliviar los
sntomas dndose masaje en las piernas, haciendo ejercicio y eliminando el consumo de alcohol y cafena.
Una vez que el mdico especialista en sueo
ha confirmado el diagnstico de narcolepsia, el
tratamiento incluye estimulantes del sistema
nervioso central para el sueo diurno excesivo,
as como anticolinrgicos y agentes antidepresivos para la catapleja. Las siestas programadas son un apoyo concomitante a la farmacoterapia.
Los miembros del Grupo de Trabajo son:
David Dinges, Ph.D., Presidente; Eric Ball,
M.D.; Paul Fredrickson, M. D.; James Kiley,
Ph. D.; Meir H. Kryger, M.D.; Gary S. Richardson, M.D.; Susan Rogus, R.N.; M.S.;
Stephen Sheldon, D.O.; Virgil Wooten, M.D.;
y Bill Zepf, M.D.
Los autores agradecen a Susan Shero, R.N.,
M.S., por el apoyo en la preparacin de este
manuscrito.
El apoyo logstico del Grupo de Trabajo fue
proporcionado gracias a la asistencia de la
Trastornos del sueo
American Sleep Disorders Association, por

medio de una donacin educativa ilimitada
de G.D. Searle & Company.
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Lecturas recomendadas
Cdigos de actuacin en pediatra
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Sus caractersticas de contenido y presentacin, hacen de Cdigos de actuacin en pediatra un excelente programa educacional
La estructura del libro considera. Directrices para la realizacin de los ejercicios prcticos, incluye los aspectos fundamentales del libro, explica los detalles necesarios para realizar
los ejercicios y el papel que desempea cada
uno de los participantes.
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Presenta ejemplos que pueden servir de apoyo
antes de realizar los ejercicios prcticos.
Situaciones de los ejercicios prcticos. Presenta 37 situaciones en las que se requiere

practicar las tcnicas de reanimacin.
Orientaciones iniciales. Resumen en forma esquemtica los
enfoques y algoritmos de los problemas bsicos que se encuentran en las situaciones explicadas en el resto del libro.
Apndices. El apndice A es un
esquema de revisin de los ejercicios prcticos. El apndice B es el
guin para realizar los ejercicios.
El apndice C es un cuadro de
valores normales en el paciente
peditrico. El apndice D presenta una lista de las abreviaturas
usadas en el libro, que son de uso
comn en el campo de las urgencias peditricas. El apndice E
incluye ritmos del electrocardiograma normal
y de las alteraciones ms frecuentes. Por tlimo, el apndice F es la escala de coma de Glasgow
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Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2
en la atencin primaria
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que abarcan desde los criterios diagnsticos
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orientar sobre el tratamiento de
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primaria.
El libro incorpora los puntos
clave de la informacin en el
paciente diabtico, as como
nuevos criterios diagnsticos.
La Gua enfatiza en las cinco
funciones primordiales del grupo de estudio de la diabetes en
la atencin primaria de salud:
La importancia sanitaria de
la diabetes tipo 2.
El inters del problema en el
mbito de la atencin primaria.
La necesaria complementariedad de la responsabilidad de
especialistas y mdicos de familia.
La integracin de los diversos niveles asistenciales de la diabetologa.
La superacin de la dialctica entre mdicos, enfermeras, educadores, podlogos, gestores y otros profesionales comprometidos con
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A lo largo de la obra, se insiste en la necesidad de recordarle al lector que la diabetes es
un padecimiento que requiere de un manejo
interdisciplinario, que parte desde el papel
fundamental del mdico familiar y la coordina-
cin con los dems especialistas, de manera

que se busca dejar clara la idea de la necesidad
de aplicar criterios y acciones complementarios y no excluyentes para el
control del paciente diabtico.
La Gua est ilustrada con
diagramas de decisin y cuadros muy didcticos que adems de facilitar su consulta,
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Cuestionario para evaluacin ulterior

I O NA L DE
A CA
I C I NA
DE M I
ED
AC
MEXICO
PR
ONADA MEG
Estimado lector: Atencin

Mdica es un recurso bibliogrfico que se incluye en el
Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico
para el Mdico General realizado en varias ciudades de la
Repblica Mexicana bajo los
auspicios de la Academia Nacional de Medicina. El objetivo
de este cuestionario y del que
aparece al final es autoevaluarse y estimular la lectura
del material publicado.
1. Cul de las siguientes mediciones es mejor para predecir el riesgo de padecer

cardiopata isqumica?
a) Presin arterial sistlica.
b) Presin arterial diastlica.
c) Presin del pulso.
d) Determinacin de colesterol total.
e) Determinacin de colesterol de lipoprotenas de
baja densidad.
son indicaciones para aplicar una transfusin sangunea en casos de hemorragia del tubo digestivo
alto)? (Elija ms de una
respuesta.)
a) El hematcrito es menor
de 20%.
b) El hematcrito se encuentra entre 20% y
25%, pero el paciente est sangrando de manera
considerable.
c) El paciente que est
sangrando experimenta
angina de pecho o presenta cambios isqumicos en el electrocardiograma.
d) Hay pulso rpido, evacuaciones oscuras y disminuidas de consistencia
o hipotensin arterial.
e) Aumento del volumen
urinario.
3. En cules de los siguientes trastornos est indicado
el tratamiento con la buspirona? (Elija ms de una
respuesta.)
a) Trastorno de ansiedad
generalizada.
b) Depresin mayor.
c) Trastorno de pnico.
d) Ansiedad crnica.
e) Depresin leve.
4. En cules de los siguientes casos est indicado un
tratamiento con benzodiacepinas? (Elija ms de una
respuesta.)
a) Ansiedad
situacional
aguda.
b) Sntomas de ansiedad
persistentes a pesar de
varios tratamientos con
diversos frmacos.
c) Necesidad de controlar
rpidamente los sntomas de ansiedad.
d) Intolerancia a la agitacin causada por el tratamiento inicial con isrs.
e) Trastorno de ansiedad
generalizada que no cede con otras teraputicas.
afirmaciones acerca del
tratamiento de la paroniquia son verdaderas? (Elija
ms de una respuesta.)
a) La atencin debe dirigirse a eliminar los factores
o actividades que causen
maceracin y traumatismo.
b) La aplicacin de compresas calientes de tres a
cuatro veces al da cura
las lesiones superficiales.
c) Las colecciones de pus
deben ser drenadas.
d) Las lesiones profundas
se tratan con antibiticos y drenaje del pus a
travs de una incisin.
e) La dicloxacilina es el
agente recomendado para el tratamiento emprico.
ATENCIN MDICA / ENERO, 2001 107
1.
2.
3.
4.
5.
c)
a), b), c), d)
a), d), e)
a), b), c), d), e)
a), b), c), d)
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Lo que usted encontrar en

Algunos artculos de la revista Patient Care son

Los artculos contienen tablas, grficas y otro tipo de

Medicina en las noticias

Adems, en Atencin Mdica usted encontrar lo

Resumen de este artculo

ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 3

Vol. 13, No.9

10 El objetivo: Una presin arterial menor de 140/90 mmHg

26 Tratamiento actual de la hemorragia del tubo digestivo

Despus de que se logra la estabilizacin del paciente, la endoscopia es el procedimiento

43 Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada

Dr. Wilbert S. Aronow

4 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000

61 Abscesos de la piel en nios

75 Reconocimiento de los trastornos del sueo

3 Lo que usted encontrar en

Barbara R. Gottlieb, MD, MPH

Director Mdico de Patient Care

Eugene S. Ogrod, MD, JD

University of California, Davis,

Darmouth-Hitchcock Medical Center

Sacramento Sierra Medical Group, Inc.

MEDICINA DE LAS ADICCIONES

Inova Hospital for Children

Corpus Christi, Tex

University of Colorado School of Medicine

University of Florida College of Medicine

Luigi Mastroianni, Jr, MD

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Lic. Alejandro Vera Garduo

Medical University of South Carolina

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Dr. Pndaro Martnez-Elizondo

C. Wayne Weart, PharmD

University of Pennsylvania School of Medicine

Ing. Pedro Vera Cervera

Dra. Elvia Espino Barros M.

CIRCULACIN CERTIFICADA POR

6 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000

os mdicos de atencin primaria suelen ser

el control a largo plazo y que sean tolerados por

8 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000

sea a relajarse, el trastorno de ansiedad mejorar. La TCC puede proporcionar relajacin,

Cuestionario para evaluacin previa

Estimado lector: Atencin

1. Cules de las siguientes

na? (Elija ms de una respuesta.)

ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 9

a), b), c), e) Vase pgina

El objetivo: Una presin arterial

Hebrew Hospital Home, Bronx, NY, y profesor

Le parece que el xito en el tratamiento de la hipertensin

10 ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000

ATENCIN MDICA / SEPTIEMBRE, 2000 11

Resumen de este artculo

50 millones de estadounidenses hipertensos

nos de 140/90 mm Hg (vase Cmo controlan

El tratamiento antihipertensivo farmacolgico

En el JNC VI se recomienda un diurtico a dosis bajas o un -bloqueador como tratamiento

Edited by Foxit Reader

con -bloqueadores pueden ser las siguientes:

Al iniciar el tratamiento, comience

Cmo controlan los mdicos la hipertensin