MATERIAL E MTODO

Este trabalho foi realizado atravs de uma

reviso de literatura, sendo utilizados artigos
cientficos relevantes e livros compreendidos entre o
perodo de 2000 a 2010, nacionais e internacionais,
alm de artigos clssicos consagrados sobre o tema
proposto. Selecionou-se 30 artigos para discusso e
consideraes.

REVISO DA LITERATURA E DISCUSSO

Investigaes cientficas das DTMs comearam
no incio dos anos 50. Os primeiros estudos sugeriram
que a condio oclusal poderia influenciar na funo
da musculatura mastigatria11,29. As condies mais
comuns descritas naquela poca foram as desordens
da dor na musculatura mastigatria. Pensava-se
geralmente que a causa mais comum destas
desordens era a desarmonia oclusal. Mais tarde, o
estresse emocional foi aceito como associado aos
principais fatores etiolgicos das desordens funcionais
do sistema mastigatrio nos anos 60 e meados dos
anos 70. Foi tambm nessa poca que a carreira
odontolgica tomou conhecimento de que as dores
decorrentes de desordens, eram provenientes
geralmente de fontes intracapsulares3.
Atualmente conhecido que a causa das DTMs
complexa e multifatorial22. Existem inmeros fatores
que contribuem e aumentam o risco de DTMs, que
so chamados de fatores predisponentes. Fatores que
causam o incio de DTMs so chamados fatores
desencadeantes (iniciantes) e os fatores que
interferem com a cura ou aumento da progresso das
DTMs so chamados de fatores perpetuantes.
aceito que em alguns instantes um nico fator pode

desempenhar um ou todos esses papis22,19.

O sistema mastigatrio uma unidade
complexa designada para desempenhar as funes
de mastigar, deglutir e falar. Estas funes so vitais.
Elas so realizadas por um complexo sistema de
controle neuromuscular. Durante a funo normal do
sistema mastigatrio podem ocorrer eventos que
influenciam a funo. Estes eventos podem ser tanto
de origem local quanto de origem sistmicas. Quando
um evento ultrapassa a tolerncia fisiolgica individual,
ultrapassando seu nvel crtico, conhecido como
tolerncia estrutural, comeam as alteraes
teciduais. Geralmente o colapso inicia pelas estruturas
com menor tolerncia estrutural, e os locais de
potencial de colapso so os msculos, as ATMs, as
estruturas de suporte dos dentes e os dentes
propriamente18.
Se as estruturas mais fracas forem os
msculos, o indivduo normalmente sente os msculos
sensveis e apresenta dores durante os movimentos
mandibulares. Isto relatado como limitao de
abertura da boca com dor. Se as ATMs so o elo
mais fraco, normalmente ocorrem dor e articulaes
sensveis. As articulaes podem tambm produzir
sons como estalidos ou crepitao. s vezes, os
msculos e articulaes toleram as mudanas; mas
por causa do aumento da atividade muscular
(bruxismo), o elo mais fraco pode ser tanto as
estruturas de suporte dos dentes como os prprios
dentes, estes ento mostram mobilidade ou
desgaste20. Seja qual for o local comprometido, dor
um dos sinais mais claros relatados pelos pacientes.
As atividades da musculatura mastigatria
podem ser divididas em dois tipos bsicos: funcional,
a qual inclui mastigar, falar e deglutir; e parafuncional
(no funcional) a qual inclui apertar e ranger os dentes
(bruxismo) e vrios hbitos orais. O termo
hiperatividade muscular tem sido usado tambm para
descrever qualquer aumento na atividade muscular
acima daquela necessria para a funo.
Hiperatividade muscular, portanto, inclui no s
atividades parafuncionais, como apertar os dentes,
bruxismo e outros hbitos orais, mas tambm
qualquer aumento do nvel do tnus muscular. Algumas
hiperatividades musculares podem nem estar
envolvidas com contato de dente ou movimento
mandibular, e sim representar meramente um aumento
na contrao esttica do msculo. O que importa
que atividades funcionais e parafuncionais so
entidades clnicas diferentes5. As primeiras so
controladas pelos msculos, o que permite ao sistema
mastigatrio desempenhar as funes necessrias
com o mnimo de dano para qualquer estrutura. J as
parafuncionais parecem ser controladas por um
mecanismo completamente diferente. Ao invs de
serem inibidas pelo contato dental, como sugerido
por conceitos mais antigos, na realidade, parecem
ser provocadas por certos contatos dentais23,24.
Enquanto as atividades funcionais no

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representam risco algum ao paciente, so as atividades

parafuncionais as potencialmente destrutivas e
desencadeadoras dos processos dolorosos.
As atividades parafuncionais podem ser divididas
em diurnas e noturnas. Os clnicos devem reconhecer
que a maior parte das atividades parafuncionais ocorre
em um grau subconsciente; em outras palavras, os
indivduos no sabem de seus hbitos de ranger ou
morder bochechas14. Assim, as de hbito diurno devem
ser identificadas para orientar o paciente, enquanto
as de hbito noturno devem ser identificadas
geralmente por um parceiro de sono noturno, para
correto tratamento.
Interferncias oclusais
Um dos fatores reconhecidos como
desencadeante de parafuno, como j dito, so as
interferncias oclusais, que levam a sintomas
musculares27. Se as interferncias oclusais criam
sintomas musculares, a odontologia deve ser o
principal provedor de tratamentos para a maioria das
DTMs. Por outro lado, se os contatos oclusais no
esto relacionados aos sintomas, o dentista deve ser
abster de oferecer tratamento odontolgico, indicando
que o paciente procure outros profissionais para um
correto diagnstico. Caso no seja tratada a
interferncia oclusal, esta pode se tornar crnica. Ao
se tornar crnica, a resposta muscular alterada.
Assim, a interferncia oclusal crnica altera a atividade
funcional de uma maneira que altera o engrenamento
muscular para evitar um contato potencialmente
prejudicial e executar a funo normal20. Geralmente
isso gera alterao da posio tridimensional
mandibular e resulta em dor na ATM do paciente.
Outro item a ser pesquisado no paciente com
dor orofacial perodo dos acontecimentos. Se o
paciente tem dor e tenso muscular logo pela manh,
pode-se suspeitar de bruxismo. O tratamento de
escolha provvel um aparelho oclusal que altera
atividade induzida do sistema nervoso central, tambm
conhecida como placa miorrelaxante. A alterao da
condio oclusal no geralmente indicada desde
que esta no seja um fator etiolgico para a dor do
paciente. Por outro lado, se o paciente relata que a
dor comea imediatamente aps uma alterao da
ocluso, como uma restaurao recente, e est
presente a maior parte do tempo, deve-se suspeitar
de que a condio oclusal seja o fator etiolgico em
potencial. Uma avaliao adequada deve ser feita para
determinar a terapia mais apropriada. Nesta situao,
os clnicos devem levar em conta que a histria que o
paciente relata pode ser mais importante que o prprio
exame clnico. Este provavelmente mostrar as
interferncias oclusais em ambos os pacientes, sendo
que apenas em um paciente a condio oclusal esta
relacionada com os sintomas20. Cabe ressaltar que a
grande maioria dos pacientes que procuram tratamento
odontolgico relatando dor na verdade no tm
disfuno, mas sim uma condio oclusal alterada

recentemente que provocou a dor, ou mesmo um

problema que resulta em dor como uma infeco
dentria ou mesmo um elemento dental fraturado. Seja
qual for o motivo que o paciente procura o consultrio
odontolgico, uma condio oclusal boa e estvel
fundamental para uma funo muscular saudvel
durante mastigao, deglutio, fala e postura
mandibular. Distrbios na condio oclusal de
qualquer tipo podem levar ao aumento do tnus
muscular e agravamento dos sintomas presentes14.
Item a parte deve ser considerado o bruxismo
noturno. Este no parece estar relacionado aos
contatos dentais, e sim mais intimamente ligados s
mudanas nos estgios do sono e do nvel de estresse
emocional. Para estabelecer um diagnstico e
desenvolver um plano de tratamento correto para o
paciente, vital compreender essas diferenas5. De
acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial
e a Associao Americana de Desordens do Sono, o
bruxismo caracterizado por atividade parafuncional
noturna e ou diurna involuntria dos msculos
mastigatrios, rtmica ou espasmdica, podendo
apresentar apertamento e ou ranger dos dentes.
Hereditariedade, fumo e excesso de consumo de caf
so alguns fatores de risco para o desenvolvimento
do bruxismo26. Atualmente tambm aceito que o
aumento dos nveis de estresse podem desencadear
esta disfuno1.
Alguns especialistas sugerem que o estresse
fsico e ou mental poder causar ou agravar uma DTM.
Ao observar pessoas com DTMs, nota-se que elas
frequentemente rangem ou apertam seus dentes
noite, o que poder cansar os msculos
mastigadores e causar dor. Com o passar do tempo,
problemas musculares persistentes podero afetar as
articulaes, e um complexo ciclo de dor e disfuno
estar estabelecido, como j comentado. No entanto,
no est claro se o estresse a causa do ranger/
apertar e subsequente dor, ou se resultado devido
presena de dor e disfuno mandibular crnica. De
qualquer forma, a histria mdica deve incluir
questionamentos sobre situaes atuais que possam
ter gerado estresse ao paciente com dor9.
Dores musculares
A dor sentida nos tecidos musculares
denominada mialgia. A mialgia pode aumentar de
acordo com o nvel de uso muscular. Os sintomas
esto geralmente associados com uma sensao de
fadiga e tenso muscular. Embora a origem exata
deste tipo de dor muscular seja debatida, alguns
autores sugerem que ela est relacionada com a
vasoconstrio de nutrientes arteriais relevantes e com
o acmulo de subprodutos metablicos nos tecidos
musculares16,20.
A severidade da dor muscular esta relacionada
com a atividade funcional do msculo envolvido.
Portanto, os pacientes geralmente relatam que a dor
afeta suas atividades funcionais. Deve ser lembrado

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que mialgia um tipo de dor profunda e, se se torna

constante, pode produzir efeitos excitatrios
centrais20. Se a dor torna-se central, as formas de
tratamento tambm se tornam mais complexas.
A disfuno um sintoma clnico comum
associado com as desordens da musculatura
mastigatria. Geralmente vista como uma
diminuio da amplitude dos movimentos
mandibulares. Quando os tecidos musculares forem
solicitados em excesso, qualquer contrao ou
estiramento aumenta a dor. A m ocluso sbita
outro tipo de disfuno. A m ocluso sbita referese a qualquer mudana repentina na posio oclusal
que tenha sido criada pela desordem. Uma m ocluso
sbita pode resultar de uma mudana repentina no
comprimento de repouso de um msculo que controla
a posio mandibular20. Assim, uma interferncia
oclusal pode ser o fator desencadeante para uma dor
muscular.
As desordens da musculatura mastigatria no
so iguais clinicamente. Existe, pelo menos, cinco
tipos bsicos: co-contrao protetora (tambm
denominada espasmo muscular), dor muscular (ou
mialgia no inflamatria), dor miofascial (mialgia de
pontos de gatilhos), mioespasmo (mialgia de
contrao tnica) e mialgia crnica mediada pelo
sistema nervoso central (tambm chamada miosite
crnica)20.
Estas desordens da musculatura mastigatria
normalmente se apresentam como problemas
relativamente agudos. Feito o diagnstico e
tratamento, o msculo retorna a sua funo normal.
Se, entretanto, estas desordens milgicas agudas no
forem reconhecidas ou adequadamente tratadas,
certo que estas condies perpetuadas podem levar
o problema a uma desordem milgica crnica.
Tornando-se crnica, o sistema nervoso central
contribui mais para manter esta condio20. Esse
agravamento do quadro tambm prejudica em muito
o tratamento da dor.
A dor pode ser considerada como crnica
quando tiver durao de pelo menos seis meses ou
mais. A durao da dor, entretanto, no o nico
fator que determina a cronicidade. Algumas dores
presentes durante anos nunca se tornam crnicas.
Da mesma forma, algumas situaes de dor se tornam
clinicamente crnica em questo de meses. Um fator
adicional que deve ser considerado a continuidade
da dor. Quando uma situao de dor constante,
sem perodos de alvio, as manifestaes clnicas de
cronicidade se desenvolvem rapidamente. Por outro
lado, se a dor for interrompida com perodos de
remisso, ela nunca se tornar uma desordem de dor
crnica20.
O dentista deve estar atento para que as
queixas milgicas no evoluam de uma condio
aguda para uma condio crnica, pois, como j dito,
a efetividade de um tratamento local reduzida
enormemente. A razo para este insucesso do

tratamento devido ao fato de a origem desta

condio se tornar controlada pelo sistema nervoso
central. Desordens de dor crnica, geralmente, devem
ser tratadas por uma equipe multidisciplinar. Em
muitos casos o dentista sozinho no est equipado
para tratar estas desordens. importante, portanto,
para o clnico geral, reconhecer desordens de dor
crnica e considerar o encaminhamento do paciente
para uma equipe adequada de terapeutas, os quais
estariam mais aptos para tratar esta condio de dor20.
Diagnstico
O diagnstico feito pelo cirurgio-dentista a
partir de uma sequncia de tratamento baseado em
uma anamnese completa, exames clnicos e exames
radiogrficos apropriados quando necessrio, ou ainda
outros testes de diagnstico7. O paciente deve
descrever os sintomas detalhadamente, feito um
exame clnico simples da face e mandbula na
sequncia, realizado atravs de palpao das ATMs
e msculos mastigadores, a fim de se determinar
presena de dor ou sensibilidade. Auscultao de
rudos articulares, observao de limitao ou
travamento dos movimentos de abertura e fechamento
da boca so outros mtodos utilizados. Tambm
importante conferir a histria mdica e odontolgica
do paciente. Na maioria dos casos, essas
informaes j so suficientes para identificar a dor
ou o problema mandibular, realizando um correto
diagnstico para orientar o tratamento. Tcnicas de
imagem como ressonncia magntica e tomografia
(para visualizar tecidos moles), so necessrias
apenas quando o profissional suspeita fortemente de
condies como artrite ou em vigncia de dor
persistente e/ou outros sintomas que no respondem
adequadamente terapia inicial instituda. Obtendo
uma concordncia sobre essas diretrizes ser feito
um diagnstico dentre as desordens articulares,
musculares e interferncias oclusais e, se necessrio,
alguma forma de tratamento especfica para a
situao existente19,26.
Tratamento
O tratamento inicial institudo deve ser, sempre
que possvel, conservador e reversvel, j que pode haver
associao de etiologias no processo doloroso
experimentado pelos pacientes. Os tratamentos
conservadores so bem simples e usados em DTMs
que no sejam severas e nem de ordem degenerativa.
Estes tratamentos no invadem os tecidos da face,
mandbula ou ATMs, e podem ser realizados por
qualquer clnico geral que esteja consciente do
tratamento a ser institudo. Tratamentos reversveis no
causam alteraes permanentes na estrutura ou
posio da mandbula ou dentes. Muitas vezes uma
terapia de suporte usada pelo paciente, tal como manter
uma dieta macia, aplicao de calor ou gelo nas regies
sensveis, evitar movimentos mandibulares extremos
tais como bocejar, cantar alto ou mascar chicletes,

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acaba trazendo melhoras para a sintomatologia

apresentada. Sempre que possvel ou necessrio, o
tratamento deve ser realizado por uma equipe de
profissionais: dentistas, mdicos, fisioterapeutas,
psiclogos, pois essa condio deve ser abordada com
uma viso do paciente como um todo, no se tratando
apenas a dor no momento em que o indivduo a est
sentindo. Caso contrrio, diz-se que o tratamento est
apenas sendo paliativo, e no curativo14.
Dentre as modalidades reversveis de
tratamento encontram-se compressas quentes,
confeco de placas miorrelaxantes e at mesmo
calor profundo aplicado com aparelhos de ultrassom
ou laser30. Outras possibilidades empregadas em
terapia so o aprendizado de tcnicas de relaxamento
(fisioterapia) para se tentar controlar a tenso sobre
a musculatura de mastigao, tentar eliminar a dor e
espasmo muscular pela aplicao de calor mido ou
o uso por pouco perodo de medicamentos como
relaxantes musculares, analgsicos ou antiinflamatrios, e tambm eliminar alguns efeitos
deletrios causados pelo ranger ou apertamento dos
dentes atravs do uso de placa de mordida8.
As formas de tratamento conservadora e
reversvel apresentadas anteriormente so teis para
o alvio da dor e desconforto; porm, em caso de
persistncia, o paciente deve comunicar ao seu clnico
geral. Se as ATMs esto afetadas e as modalidades
bsicas de tratamento no foram bem sucedidas,
poder ser recomendado alguma forma de tratamento
cirrgico que, obviamente, deve ser considerado
apenas por equipe multidisciplinar e com um cirurgio
apto a atuar na rea da ATM. Existem outras formas
de tratamentos invasivos, como a injeo de
medicamentos destinados a diminuir a dor em reas
musculares localizadas chamadas de zonas de
gatilho, que geralmente constituem-se de corticoides
com alta concentrao; porm, ainda no claro se
os benefcios desta tcnica so duradouros25. Deve
ser ressaltado que tratamentos cirrgicos so
frequentemente irreversveis e devem ser evitados
sempre que possvel, pela prpria natureza destes.
Outras formas de tratamento incluem ortodontia
corretiva (a qual visa a modificao da mordida do
paciente), a odontologia restauradora e o ajuste
oclusal (desgaste seletivo das superfcies dentrias
para equilibrar a mordida), o que, de certa forma,
tambm questionvel.

tendncia que haja um aumento do nmero efetivo de

pacientes que procuram tratamento para dor orofacial
nos consultrios odontolgicos. O domnio de tcnicas
de diagnstico e tratamento da dor orofacial por
clnicos gerais tendem a uma reduo do sofrimento
desses indivduos, inclusive tornando o tratamento
mais acessvel, e, portanto, com menor custo
financeiro. As pesquisas sobre a dor orofacial desde
a dcada de 50 tm contribudo para aprimorar as
formas de diagnstico e os tratamentos propostos.
Porm, indispensvel que as tcnicas de diagnstico
e tratamento conservadores sejam divulgadas para
os clnicos gerais para que estes efetivamente
realizem procedimentos corretos em seus
consultrios odontolgicos. Alm disso, tambm
indispensvel que o clnico geral tenha conscincia
de quais pacientes devem por ele serem tratados, e
quais deveriam efetivamente serem encaminhados a
uma equipe multidisciplinar com finalidade de intervir
em casos crnicos ou que tendam a uma cronicidade.

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