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APENDICITIS AGUDA EN PEDIATRIA

Autores: Dra. Anna Moreno, Dr Adolfo Garcia, Dra, Claudia Marhuenda


El mbito de aplicacin de este protocolo se centra en los pacientes peditricos (de 0 a
16 aos) con signos, sntomas o hallazgos diagnsticos indicativos de apendicitis
aguda. La apendicitis aguda es la inflamacin aguda del apndice vermiforme, es la
enfermedad quirrgica ms frecuente en los nios con dolor abdominal, con una
prevalencia que oscila entre un 10% - 17%.
Grados de gravedad
o Apendicitis leve: es el apndice normal o apendicitis aguda inflamada en
ausencia de perforacin, gangrena o absceso.
o Apendicitis moderada: es la apendicitis aguda inflamada con gangrena,
perforada o con presencia de absceso periapendicular. Tambin quedan
incluidas en este grado las apendicitis agudas con abundante lquido libre
seropurulento.
o Apendicitis grave: es la apendicitis aguda piriforme o aplastronada o la
peritonitis apendicular.
Clnica
Los sntomas tpicos son: dolor abdominal, fiebre, anorexia y vmitos.
El dolor abdominal suele ser el primer sntoma, es un dolor continuo,
periumbilical y moderado que despus se localiza en la fosa ilaca derecha y
que aumenta de intensidad. El dolor empeora con los movimientos, con la tos o
al saltar. En la exploracin presenta defensa abdominal.
o La anorexia y los vmitos suelen aparecer despus del inicio del dolor
abdominal. No suelen producirse en gran nmero e, incluso puede ser que en
paciente no presente vmitos.
o En las fases tempranas, el paciente puede estar afebril o con febrcula. La
fiebre elevada debe hacer pensar en la posibilidad de perforacin o de
complicacin.
La clnica tpica solo se presenta en un tercio de los casos y, especialmente, en nios
mayores. En menores de 3 aos, la presentacin clnica, la mayora de las veces, es
atpica por lo que el diagnstico frecuentemente es tardo.
o

Exploracin fsica:
A la inspeccin, el nio suele permanece inmvil y con postura antilgica. Al andar, lo
hacen despacio e inclinados hacia el lado derecho. El peristaltismo suele estar
disminuido. A la palpacin abdominal, suele haber defensa involuntaria localizada en
fosa iliaca derecha, con dolor de rebote (signo de Blumberg).
En los casos ms avanzados suele haber defensa muscular generalizada.
Otro signo que se evidencia en la exploracin es dolor: al flexionar la pierna derecha
(signo del psoas), a la flexin y rotacin interna del muslo derecho (signo del
obturador), en la fosa ilaca derecha al palpar la fosa ilaca izquierda (signo de
Rovsing), y al saltar.
La utilidad del tacto rectal en la evaluacin del nio con dolor abdominal y sospecha de
apendicitis aguda es controversial; pero, en casos dudosos, puede ser de utilidad.
Diagnstico
o Anamnesis y un examen clnico meticuloso
o En casos de presentacin atpica, puede ser conveniente solicitar exmenes de
laboratorio y de imagen para apoyar el diagnstico.

Pruebas de laboratorio
Hemograma
Anlisis de orina

Protena C reactiva

Procalcitonina

Pruebas radiolgicas
Radiografa simple de abdomen

Radiografa simple de trax


Ecografa abdominal

La tomografa axial computarizada

Diagnstico diferencial
Dolor abdominal inespecfico no quirrgico

Leucocitosis moderada con neutrofilia.


Un 8-13% de los casos presentan una
frmula leucocitaria normal.
Diagnstico diferencial con una infeccin
de orina
Si el apndice inflamado est en contacto
con el urter o la vejiga, el resultado
puede dar un falso positivo.
Como marcador de respuesta
inflamatoria por lo que es altamente
sensible pero poco especfico.
Puede detectarse a partir de las 4 horas
del estmulo
Alcanza la concentracin mxima a las
48-72 horas.
El valor considerado normal no debe
superar los 5 mg/dl
Aumenta levemente en relacin a
infecciones virales y bacterianas
localizadas (0,5-2 ng/ml)
Se eleva en forma moderada en el
sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica de origen no infeccioso (5-20
ng/ml)
Marcado incremento en infecciones
bacterianas sistmicas en las que
alcanza concentraciones entre 10 y 1.000
ng/ml.
Suele ser normal.
Niveles hidroareos localizados en la
fosa ilaca derecha.
10% de los casos se visualiza una
imagen radiopaca compatible con
apendicolito.
Diagntico diferencial con neumona
Prueba de imagen de eleccin cuando el
estudio clnico es dudoso.
Sensibilidad 80%- 92%
Especificidad 95%-100%.
Sensibilidad de ms del 95%
Especificidad de entre el 95%-99%.
Provoca irradiacin del paciente y tiene
un coste ms elevado por lo que se
reserva para casos de duda diagnstica
despus de la ecografa.
El cuadro clnico es inespecfico: dolor difuso,
cambiante y no localizado, sin irritacin
peritoneal. No presenta fiebre y,

Gastroenteritis

Estreimiento oculto

Infeccin urinaria y pielonefritis aguda

Adenitis mesentrica

Diverticulitis de Meckel

Neumona

Peritonitis primaria

Patologa ginecolgica

ocasionalmente, el paciente puede referir


nuseas y vmito. No hay compromiso en el
estado general del paciente.
En esta patologa, el vmito precede al dolor
que se presenta como un clico intermitente y
que se acompaa de deposiciones diarreicas
abundantes. El dolor cede al hacer
deposiciones.
Generalmente el paciente y la familia no
refieren un hbito de estreimiento, pero con
una anamnesis cuidadosa se puede hacer
evidente. Ante una sospecha de
estreimiento, se puede pautar un enema y,
generalmente, se observa que el dolor
disminuye marcadamente o desaparece. Si
existe una sospecha alta de apendicitis
aguda, no debe administrarse ningn enema.
Se manifiesta por disuria y polaquiuria
asociada a la presencia de fiebre por encima
de 39 C, y leucocitosis de ms de 16.000
clulas/mm3
En esta entidad, al sntoma abdominal lo
precede un cuadro viral respiratorio. No hay
dolor abdominal localizado ni irritacin
peritoneal al examen.
Generalmente, el dolor abdominal se localiza
ms hacia la regin umbilical y el cuadrante
inferior izquierdo. Puede acompaarse de
enterorragia. El diagnstico definitivo se
realiza durante la intervencin quirrgica: al
encontrar el apndice sano y al revisar el
leon terminal se encuentra el divertculo.
Se aprecia un mayor deterioro del estado
general del paciente (fiebre alta y signos de
dificultad respiratoria). A la auscultacin, se
encuentra hipoventilacin del rea
comprometida
Es difcil de diferenciar de la peritonitis
secundaria a la perforacin apendicular. Solo
la anamnesis y la asociacin a enfermedades
renales, metablicas y a otras enfermedades
sistmicas pueden orientar hacia este
diagnstico
Incluye la torsin de ovario, quistes
paramesonfricos, ovulacin dolorosa,
enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis, dismenorrea, abortos y
embarazos. Ante la duda diagnstica, se
debe pedir una ecografa plvica.

Tratamiento
o
o
o
o

La actuacin inicial de la apendicitis aguda es compensar el estado general y


hemodinmico del paciente.
Administracin de lquidos endovenosos con cristaloides isotnicos con volmenes
adecuados al grado de deshidratacin.
Tratamiento del dolor que se puede controlar alternado cada 4 horas metamizol 20
mg/kg/EV. y paracetamol 15 mg/kg/EV
Tratamiento antibitico en todos los pacientes: amoxicilina y cido clavulnico 25
mg/kg/6 horas. En caso de paciente alrgico a las penicilina: gentamicina (5 mg/kg/24 h)
y metronidazol (30 mg/kg/24 h). Se repetir en quirfano si la intervencin dura ms de 3
horas. En caso de pasar ms de 6 horas entre el diagnstico y la intervencin quirrgica,
deber repetirse la administracin cada 6 horas.
El tratamiento definitivo es quirrgico. El abordaje quirrgico de la apendicectoma puede
realizarse por va abierta (laparotoma) o por va laparoscpica. No se han evidenciado
diferencias en el riesgo de complicaciones en ambos procedimientos. El abordaje
realizado ser eleccin del cirujano segn cada caso
El uso de irrigacin del peritoneo se recomienda que el cirujano individualice en cada
caso. De rutina, no se recomienda el cultivo de lquido peritoneal. No se recomienda la
colocacin de drenajes peritoneales.

Tratamiento postoperatorio
Introduccin de la alimentacin oral una vez los efectos de la anestesia se hayan resuelto. En
caso de una apendicitis complicada, se recomienda iniciar la alimentacin oral tan pronto como
se haya resuelto cualquier leon paraltico u obstruccin intestinal.
Tratamiento del dolor
Tratamiento de rutina del dolor
valida segn la edad
Dolor moderado o intenso
Dolor intenso
Cuando el dolor sea menor y el
paciente haya tolerado dieta oral

Alternado cada 4 horas metamizol 20 mg/kg/EV y


paracetamol 15 mg/kg/EV
Alternar cada 4 horas metamizol 40 mg/kg/EV y
paracetamol 15 mg/kg/EV con codena 0,5 mg/kg VO
Bomba de morfina a 10-20 microgramos/kg/h en
perfusin
Paracetamol 15mg/kg/6-8h alternado con ibuprofeno 510 mg/kg/6-8h VO

La pauta antibitica postoperatoria depende del tipo de apendicitis


Apendicitis leves
Apendicitis moderadas

Apendicitis graves

No se administrarn antibiticos
postoperatorios
Amoxicilina-clavulnico 25 mg/kg/6h 3 das y
No se suspender antes que el paciente est
afebril 24 horas y con una correcta tolerancia
oral.
Alrgia a penicilina: gentamicina (5 mg/kg/24
h) y metronidazol (30 mg/kg/24h)
Amoxicilina-clavulnico 25 mg/kg/6h 5 das
No se suspender antes que el paciente est
afebril 24 horas y con una correcta tolerancia
oral.
Alergia a penicilinas: gentamicina (5

Apendicitis graves con :


afectacin del estado general
inmunodeprimidos
adquisicin nosocomial

Complicaciones postoperatorias infecciosas:


absceso intraabdominal
infeccin de la herida

mg/kg/24h) y metronidazol (30 mg/kg/24h)


Piperacilina-tazobactam (75 mg/kg/6h) 5 das
No se suspender antes que el paciente est
afebril 24 horas, con una correcta tolerancia
oral y normalizacin de los parmetros
analticos.
Alergia dudosa a penicilina: meropenem 20
mg/kg/8h
Alergia a penicilina bien filiada: gentamicina
(5 mg/kg/24h) y metronidazol (30 mg/kg/24h)
Meropenem (20 mg/kg/8h) 7-10 das
Si el paciente presenta mejora clnica y
radiolgica y se mantiene afebril durante 48
horas: completar los 7-10 das con
amoxicilina-clavulnico VO.
Alergia dudosa a penicilina: meropenem 20
mg/kg/8h
Alergia a penicilina bien filiada: gentamicina
(5 mg/kg/24h) y metronidazol (10 mg/kg/8h)
Si el paciente presenta mejora clnica y
radiolgica, y se mantiene afebril durante 48
horas, es posible completar los 7-10 das de
tratamiento con ciprofloxacino (15 mg7kg/12
h) y metronidazol (30 mg/kg/24h) VO

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