TERAPUTICA OFTLMICA

ANESTSICOS
1. ANESTSICOS TPICOS
Procedimientos de diagnstico, teraputica (tonometra, remocin de suturas o
cuepros extraos)

Proparacana

Solucin al 0.5 %, dosis: una gota.

Anestesia comienza en 20 segundos y dura 10 a 15 minutos.

Tetracana

Solucin y ungento al 0.5 %, dosis: una gota, anestesia comienza en un minuto y

dura de 15 a 20 minutos.

Benoxinato

Solucin al 0.4 %, dosis una gota, anestesia comienza en uno o dos minutos y dura 10
a 15 minutos.
2. ANESTSICOS LOCALES INYECTABLES
Ciruga ocular, suelen mezclarse con bupivacana o etidocana para prolongar su
efecto. Y hialuronidasa para acortar el inicio de efecto.

Lidocana

Hasta 30 ml de solucin al 1 % sin epinefrina. 4.5 mg/kg sin epinefrina y 7mg/kg con
epinefrina.
Principio rpido y accion prolongada (1 a 2 horas)

Procana

Solucin al 1.2 y 10 %, dosis: 50 ml de una solucin al 1 %, max. 10 mg/kg, duracin:

45 a 60 minutos.

Mepivacana

Solucin al 1, 1.5, 2 y 3 %, dosis: 20 ml de solucin al 1 2 % max. 7mg/kg. Duracin:

2 horas.

MIDRITICOS Y CICLOPLJICOS

FRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE GLAUCOMA

ANLOGOS TPICOS DE PROSTAGLANDINA

Incremento de la excrecin de humor acuoso, principalmente va la trayectoria

uveoescleral.
Toxicidad: pigmentacion marrn del iris, hiperemia conjuntival, sensacion de cuerpo
extrao, pueden agravar inflamacion ocular (asociados a desarrollo de edema macular
qustico)

ANTAGONISTAS DE RECEPTOR BETA ADRENRGICO TPICOS

(SIMPATICOLTICOS)

Supresin de la produccin de humor acuoso.

Toxicidad: broncoconstriccin, bradicardia, depresin, confusin y fatiga

AGONISTAS
DE
RECEPTOR
(SIMPATICOMIMTICOS)

ADRENRGICO

Efectos variables sobre la produccin y drenaje del humor acuoso.

TPICOS

INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBNICA TPICA

Reducen la produccin de humor acuoso

Toxicidad: ardor, esocozor, queratopata puntiforme superficial, reacciones alrgicas de
la conjuntiva y resabio amargo.

AGONISTAS
COLINRGICOS
(PARASIMPATICOMIMTICOS)

DE

ACCIN

TPICA

Incremento de la excrecin de humor acuoso a traves de la malla trabecular.

DIRECTA

AGENTES ANTICOLINESTERASA DE ACCIN TPICA INDIRECTA

INHIBIDORES SISTMICOS DE ANHIDRASA CARBNICA

AGENTES OSMTICOS SISTMICOS

GLUCOCORTICOIDES

VIA TPICA

VA SISTMICA

Afecciones del ojo externo

y segmento anterior

Afecciones del
segmento posterior

Despus de su instilacion
en el saco conjuntival
alcanza concentraciones
terapeticas en el humor
acuoso.

ADMINISTRACIN TPICA
El uso local de glucocorticoides puede resultar til en el tratamiento del componente
inflamatorio en afecciones superficiales del ojo. Se puede administrar en: conjuntivitis
alrgica, uvetis, epiescleritis, escleritis, flictenulosis, queratitis puntiforme superficial,
queratitis intersticial, conjuntivitis vernal e inflamacin postoperatoria.
En infecciones como conjuntivitis bacteriana, vrica o fngica puede mejorar la
sintomatologa al reducir la inflamacin pero enmascarar la progresin de la
enfermedad y provocar la prdida de la visin.
En herpes simple ocular estn absolutamente contraindicados, pues permiten
que la infeccin avance sin dolor dentro del epitelio y estroma, lo que puede
conducir a la formacin permanente de cicatrices corneales e incluso a la perforacin;
asimismo, incrementan el riesgo de aparicin de infeccin recurrente. En pacientes
portadores de lentes de contacto pueden facilitar la aparicin de sepsis.
No deben emplearse esteroides tpicos en el tratamiento de las laceraciones y
abrasiones mecnicas del ojo, ya que retardan la curacin y estimulan el
desarrollo y la diseminacin de las infecciones.
Se recomienda el uso ocular de un esteroide tpico slo cuando sea
indispensable y bajo la supervisin de un oftalmlogo; en tratamientos que se
prolonguen por ms de 3 semanas hay que realizar un seguimiento ms estricto del
paciente.

FOSFATO SDICO
DE
DEXAMETASONA

Solucin oftlmica al
0.1%

2 gotas en el saco
conjuntival cada 4
horas durante el da

UNGUENTO DE
FOSFATO DE
DEXAMETASONA

Al 0.05%

Al acostarse durante
5 a 7 das (preveer
secuelas por uso
prolongado)

ACETATO DE
PREDNISOLONA

Solucin oftlmica al
1%

1 gota cada 4-6

horas durante el dia

Su uso debe ser suspendido tan pronto como mejore la lesin.

ADMINISTRACIN SISTMICA

Las inflamaciones del segmento posterior se deben tratar por va sistmica.

Se recomienda la administracin oral de 15 a 30 mg diarios de prednisona o su
equivalente hasta lograr una mejora clnica del paciente y reducir las dosis hasta 7,5 a
10 mg diarios.
Sin embargo, la administracin de 60 mg diarios de prednisona oral no es til para
tratar la neuritis ptica, aunque un esquema teraputico con metilprednisolona
administrada por la va intravenosa a una dosis de 250 mg cada 6 horas, durante 3
das continuando con 60 mg diarios de prednisona en dosis fraccionada y por 11 das,
es eficaz.

ANTIBITICOS
Son usados en el tratamiento de infecciones oculares externas, que incluyen
conjuntivitis bacteriana, orzuelo, blefaritis marginal y lceras corneales bacterianas. La
frecuencia de uso est relacionada con la severidad de la condicin.
Como un principio general, la utilizacin tpica de antibiticos usados comnmente de
manera sistmica, deber evitarse para reducir el riesgo de desarrollo de organismos
resistentes y porque la sensibilizacin del paciente podra interferir con el uso
sistmico futuro. No obstante, circunstancias clnicas pueden necesitar su uso. La
disponibilidad para uso oftlmico de fluoroquinolonas (ciprofloxacino, gatifloxacino,
moxifloxacino, norfloxacino y ofloxacino), con su eficiencia contra una amplia variedad
de patgenos oculares grampositivos y gramnegativo, que incluyen Pseudomonas
Aeruginosa, las han hecho de primera eleccin para tratamiento de lceras corneanas
y conjuntivitis bacteriana resistente.
BACITRACINA
La mayora de organismos grampositivos son sensibles a la bacitracina. No se le usa
sistmicamente a causa de su nefrotoxicidad.
Ungento de 500 U/g. Disponible comercialmente en combinaciones
de polimixina B.

NEOMICINA
Es efectiva contra organismos grampositivos y gramnegativos. La neomicina se
combina usualmente con algn otro frmaco para ampliar su espectro de actividad. En
la prctica oftalmolgica es mejor conocido como Neosporin, tanto en forma de
ungento como de solucin, en el cual se combina con polimixina y bacitracina. La
sensibilidad al contacto con la piel se desarrolla en 5% de pacientes para el caso de
que el frmaco se contine durante ms de una semana.
Solucin al 2.5 y 5
mg/ml; unguento al 3.5
a 5 mg/g.

Aplicar unguento o
gotas 3 a 4 veces al da.

POLIMIXINA B
Es efectiva contra muchos organismos gramnegativos.
Ungento de 10000 U/g.
Suspensin de 10000 U/g.
ERITROMICINA
Particularmente efectiva en conjuntivitis estafiloccica. Puede ser usada en vez de
nitrato de plata en profilaxis de blenorrea del neonato.
Ungento al 0.5%
TETRACICLINAS
Tiene uso limitado en oftalmologa debido a que su efectividad es frecuentemente
deteriorada por el desarrollo de las cepas resistentes. Las soluciones de estos
compuestos son inestables con la excepcin de acromicina en aceite de ssamo, la
cual es usada ampliamente en el tratamiento de conjuntivitis granular. El ungento
puede usarse para la profilaxis de blenorrea en el neonato.
Ungento de 10 mg/g.
Suspensin de 10 mg/ml.
GENTAMICINA
Ampliamente aceptada para uso en infecciones oculares serias, en especial en lceras
corneanas causadas por organismos grampositivos. Es tambin efectiva contra
muchos Staphylococcus grampositivos, pero no es efectiva contra Streptococcus. Se
han desarrollado muchas cepas de bacterias resistentes a gentamicina.
Ungento de 3mg/g.
Solucin de 3mg/ml.

TOBRAMICINA
Actividad antimicrobiana similar a gentamicina, pero es ms efectiva contra
Streptococcus. Mejor reservada para el tratamiento de Pseudomonas keratitis, para la
cual es ms efectiva.
Ungento de 3mg/g.
Solucin de 3mg/ml.
CLORANFENICOL
Efectivo contra una amplia variedad de organismos grampositivos y gramnegativos.
Raramente causa sensibilizacin local, pero casos de anemia aplstica se han
asociado con terapia a largo plazo.
Ungento de 10 mg/g.
Solucin de 5 y de 10mg/ml.

CIPROFLOXACINO
Para tratamiento de conjuntivitis, una gota cada 2 a 4 horas. Para tratamiento de
lceras corneanas, una gota cada hora durante el da y cada dos horas durante la
noche durante 48 horas, luego reducir en forma gradual.
Solucin de 3mg/ml.

GATIFLOXACINO
Fluoroquinolona de cuarta generacin es ms efectiva contra un espectro ms amplio
de bacterias grampositivas y micobacterias atpicas que fluoroquinolonas anteriores.
Para conjuntivitis y lceras corneanas, la aplicacin ser igual que la de ciprofloxacino.
Solucin de 3mg/ml.

LEVOFLOXACINO
Para conjuntivitis y ulceras corneanas, la aplicacin ser igual que la de ciprofloxacino.
Solucin de 5 y 15 mg/ml.
MOXIFLOXACINO
Fluoroquinolona de cuarta generacin es ms efectiva contra un espectro ms amplio
de bacterias grampositivas y micobacterias atpicas que fluoroquinolonas anteriores.
Para conjuntivitis y lceras corneanas, la aplicacin ser igual que la de ciprofloxacino.

Solucin de 5mg/ml.

NORFLOXACINO, OFLOXACINO

Para conjuntivitis y ulceras corneanas, la aplicacin ser igual que la de ciprofloxacino.

Solucin de 3mg/ml.
CIDO FUSDICO
Para el tratamiento de conjuntivitis bacteriana a causa de la dosificacin dos veces
diarias.
Gel al 1%

ANTIINFLAMATORIOS(AINEs tpicos)
Cuando se produce una agresin sobre el ojo, se contina de una respuesta
inflamatoria caracterizada por la sntesis de prostaglandinas, resultado del
metabolismo del cido araquidnico. Esa respuesta intervendr en los mecanismos de
reparacin, pero si se perpeta en el tiempo puede ser daina para los tejidos.

En oftalmologa el uso de los AINEs ha aumentado en las ltimas dcadas. A

diferencia de la va sistmica, por va tpica ocular se requieren altas dosis farmaco-

lgicas para que aparezcan efectos secundarios graves. Las reacciones adversas ms
frecuentes son leves, tipo ardor ocular, hiperemia conjuntival o reacciones de hipersensibilidad que desaparecen al retirar el frmaco.
Por va tpica ocular se requieren altas dosis farmacolgicas para que aparezcan
efectos secundarios graves. Las reacciones adversas ms frecuentes son leves, tipo
ardor ocular, hiperemia conjuntival o reacciones de hipersensibilidad que desaparecen
al retirar el frmaco.
Los objetivos del uso de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en
la prctica oftalmolgica son principalmente cuatro:
Evitar miosis
transoperato
ria

Disminuir el
dolor y las
molestias
posteriores
a ciruga
refactiva.

3
3

4
4

1
1

Prevencin y
tratamiento
del edema
macular
qustico
(EMQ)

2
2

Evitar la
inflamacin
posterior a
un
procedimien
to
quirrgico.

a) Ketorolaco: es un AINE que inhibe la ciclooxigenasa, reduciendo as los

niveles de prostaglandina E2 en el humor acuoso. Indicado para el alivio del
picor ocular originado por la conjuntivitis alrgica estacional. Se aplica 1 gota
cada 6 horas durante 7 das.
b) Diclofenaco: presenta buena difusin en los tejidos, siendo un antiinflamatorio
de elevada potencia, comparable a la de los corticosteroides. Indicado en
conjuntivitis crnicas no infecciosas, inflamacin y dolor ocular. Por contener
cido brico y borato sdico est contraindicado en nios menores de 3 aos.
Se aplica 1-2 gotas, 3-4 veces al da.
c) Pranoprofeno: que acta sobre la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
y estabilizacin de las membranas lisosomales. Por contener cloruro de
benzalconio no debe administrarse con las lentes de contacto puestas.
Indicado en procesos inflamatorios del polo anterior del ojo. Se aplica 1-2 gotas
cada 6 horas.
d)
Flurbiprofeno: inhibe la formacin de prostaglandinas, presentando
propiedades analgsicas, antipirticas y antiagregantes plaquetarias. Se aplica
cada 6 horas.

FRMACOS EN ALERGIA OCULAR

Entre el 20 y 30% de la poblacin mundial sufre procesos alrgicos y la mitad de ellos
puede desarrollar sntomas alrgicos oculares.
La reaccin alrgica ocular implica a clulas (mastocitos, eosinfilos, neutrfilos, etc.),
y a mediadores (histamina, citocinas, molculas de adhesin, etc.). En la primera fase
(sensibilizacin) se desarrolla la activacin de clulas T, que reconoce al antgeno y es
capaz de responder con un amplio perfil de citocinas. Desde all, una cadena de

acontecimientos celulares y qumicos va a permitir la respuesta al antgeno. Se han

descrito varias formas de enfermedad alrgica ocular.
-Conjuntivitis alrgica estacional o perenne (CAE y CAP): producida por exposicin a
alergenos ambientales, constituyen el 50% de los casos observados en la clnica
diaria.
- Queratoconjuntivitis vernal (QCV): entidad que afecta a nios de corta edad, de
forma crnica y bilateral, especialmente en climas secos con exacerbaciones
primaverales.
- Queratoconjuntivitis atpica (QCA): afecta a adultos jvenes y de edad media que
presentan dermatitis atpica.
-Conjuntivitis Papilar Gigante: Pacientes con lentes de contacto, pacientes con
protesis, y auturas expuestas de ciruga ocular.

En el manejo de la alergia ocular, lo primero y ms efectivo es evitar los alergenos

agresores. Las lgrimas artificiales, la higiene palpebral y las compresas fras sirven
para aliviar la hinchazn y eliminar los mediadores y alergenos de la superficie ocular.
Para las formas leves pueden emplearse estabilizadores de la membrana del
mastocito y antihistamnicos tpicos. Para las formas moderadas-graves son tiles los
antialrgicos de doble o mltiple accin. Los corticosteroides deben ser evitados,
aunque como ya se ha mencionado, en casos graves pueden ser tiles en ciclos
cortos. Siempre considerar como primera opcin los de bajo poder (fluorometolona,
rimexolona) en pauta de 4 veces al da durante 10-15 das. Tambin pueden
emplearse los AINEs en ciclos cortos. Aadiremos antihistamnicos sistmicos en caso
de afectacin extraocular.
Si tenemos en mente la fisiopatologa descrita veremos que tenemos varias maneras
de enfrentar la alergia ocular: Usando Antihistamnicos tpicos, Inhibidores de la
degranulacin de mastocitos, Inhibidores de la ciclooxigenasa, Esteroides e
Inmunomoduladores.
ANTIALRGICOS TPICOS:

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE HISTAMINA:

Los antihistamnicos tpico de primera generacin como la antazolina deben asociarse

a vasoconstrictores ya que no actan en el receptor de la pared vascular, esta
asociacin viene en la siguientes medicamentos: Albasol A, Naphcon A, Oftalirio ,
Spersallerg y Dessolets entre otros. Lo dosificacin es 1 gota cada 6 hrs. Se debe
recordar que los antihistamnicos son de uso sintomtico, es decir, para tratar el
prurito, edema conjuntival y ojo rojo , no evita la degranulacin por lo que no tienen
efecto profilctico.
En la actualidad disponemos de antihistamnicos ms potentes como la levocabastina
o Livostn el que se usa 1 gota cada 12 hrs.
- Levocabastina: su perodo de latencia es muy corto con una duracin de accin de
aproximadamente 6 horas. Se administra 1 gota cada 12 horas. (se puede aumentar
hasta 3-4 veces al da).
- Azelastina: antihistamnico H1 que combina accin de estabilizador de la membrana
del mastocito. Se administra 2 veces al da.
- Emedastina: antihistamnico H1 que por contener cloruro de benzalconio no debe
administrarse con lentes de contacto puestas. Se administra 2 veces al da.

- Clorfenamina: antihistamnico H1 de primera generacin. Se administra 4 veces al

da.
- Olopatadina: antihistamnico H1 y antiinflamatorio; tambin estabiliza la membrana
de los mastocitos. Presenta un inicio de accin rpido (3 minutos). Indicado en nios a
partir de 3 aos. Se administra 1 gota cada 12 horas.

INHIBIDORES DE LA DEGRANULACIN:

La indicacin principal es en pacientes con sntomas estacionales y su uso debe

comenzar a lo menos dos semanas antes del inicio de los sntomas.
- Ketotifeno: antihistamnico H1 y estabilizador de la membrana de los mastocitos. 1
gota cada 12 horas.
- Cromoglicato sdico: 1-2 gotas cada 4-6 horas.
- Nedocromilo: 1-2 gotas cada 4-6 horas. No en menores de 3 aos.
- La lodoxamida (42) o Alomide: 1-2 gotas 2-4 veces al da o se usa 1 gota cada 6 a
8 hrs. Esta droga tiene adems una accin inhibidora de la migracin de eosinfilos.

LUBRICANTES

Se deben utilizar las lgrimas artificiales, sobre todo cuando haya disfuncin de las
glndulas de meibomio (blefaritis) acompaante, y slo se tienen que recomendar
cuando la higiene ocular sea insuficiente. En caso de sndrome del ojo seco leve o
moderado, el uso de lgrimas puede ser suficiente y debe ir siempre acompaado de
instrucciones que reduzcan los factores que incrementen la evaporacin de la lgrima
como son las condiciones asociadas a disminucin de parpadeo (la exposicin al
viento sin gafas de sol, o a ambientes con humedad baja por la accin de los aires
acondicionados), prevencin de la inflamacin y alergia ocular.

Recorda
r que:

La pelcula lagrimal se compone de tres capas):

1. Interna: mucnica secretada por las clulas caliciformes de
la conjuntiva, que facilita la distribucin uniforme de la capa
acuosa evitando la formacin de zonas secas.
2. Intermedia: acuosa, secretada por la glndula lagrimal
principal y accesorias. Sus funciones son hidratar, lubricar y
nutrir, adems de un efecto protector de las agresiones
externas.
3. Externa: lipdica, producida por las glndulas de meibomio.
Reduce la tensin superficial de la lgrima, con lo que facilita
la extensin de sta y evita su evaporacin. Adems lubrica la
superficie ocular facilitando el parpadeo.

Al principio del tratamiento los lubricantes oculares deben administrarse

frecuentemente y pudindose posteriormente espaciarlos hasta cuatro veces al da.
Como recomendacin general, para la gente mayor, los viales multidosis pueden ser
ms fciles de manipular que los monodosis pero tambin se debe sealar que en
pacientes con sntomas graves se recomienda, de entrada, el uso de colirios sin
conservantes, habitualmente monodosis, y la utilizacin de pomadas por la noche.

Se pueden dividir en gotas, geles y ungentos. La diferencia de las presentaciones

permite elegir segn la necesidad de cada individuo: si es un paciente que slo
requiere una lubricacin regular (4 veces al da, o si es el tpico paciente que no sale
de la consulta si no le formulan alguito para los ojos), se pueden utilizar gotas. Las
gotas se usan desde cada media hora en casos de ojo seco severo o quemaduras,
abrasiones, hasta cada 4 horas en promedio.

Si el paciente requiere de una frecuencia mayor de lubricacin, pero no le gusta

estarse aplicando gotas cada hora, o cada dos horas, o si se necesita una gota que
haga mayor efecto de pelcula sobre el ojo, estn los geles, cuyo efecto indeseable
ms comn, es la visin borrosa temporal. Por ltimo, estn los ungentos, que se
utilizan slo en las noches, como los petrolatos, que por efecto mecnico de su
composicin, hacen una pelcula que lubrica al ojo con excelencia, pero producen una
visin totalmente borrosa; por eso no se usan de da, o por lo menos, mientras est
despierto.
Los pacientes alrgicos pueden presentar reaccin a los preservativos de los
lubricantes, por esa razn, existen lubricantes sin preservativos, que son muy buenos
en los casos de ojos rojos por alergia o toxicidad a medicamentos tpicos de uso
prolongado. Como de todos estos medicamentos hay muchas marcas, conviene
aprenderse una o dos de cada grupo para no enredarse.
Ejemplos de cada grupo son:
Gotas con preservativos: Tears naturale, Lacril, Miratears, Ophthacril.
Geles con preservativos: Viscotears, Lacrivisc.
Ungentos (todos tienen preservativos): Lacril-lube.
Gotas sin preservativos: Genteal, Refresh tears
Geles sin preservativos: Tears naturale free, Celluvisc
La clasificacin ms lgica de las lgrimas artificiales, para comprender su uso clnico
en el tratamiento del ojo seco es:
A) Por su composicin qumica.
Por su composicin qumica, presentan (1) Agua, (2) soluciones salinas, (3) glicerol,
monosacridos, disacridos, (4) polisacridos, (5) polmeros sintticos, (6) gelatinas,
(7) fluidos biolgicos, y (8) lpidos.

B) Por su efecto biolgico.

Por sus propiedades biofsicas y bioqumicas, son: (1) presin osmtica, (2)
tensin superficial, (3) lubricidad/viscosidad, y (4) evaporacin.

(1) PRESIN OSMTICA

En la lgrima natural slo una pequea parte de la presin osmtica de debe a la
fraccin onctica. La presin onctica de la lgrima natural es aproximadamente 2
mmHg, es decir, mayor que la del humor acuoso (0'1 mmHg), pero menor que la del
plasma (25 mmHg).
La osmolaridad del suero humano es 290 mOsm/l, equivalente a una solucin acuosa
de NaCl al 0'9 % (La osmolaridad de los mares geolgicos es equivalente a una
solucin clorurado sdica al 3'5 % en el mar Mediterrneo y al 0'5 % en el mar Bltico).

La osmolaridad de la lgrima humana normal es de alrededor de 300 mOsm//l cuando

est recin producida, y de 305-310 mOsm/l en la pelcula lacrimal. El NaCl es el ms
importante electrolito en la lgrima natural y artificial, pero el K es tambin necesario
como nutriente, porque juega un importante papel en el metabolismo del epitelio
corneal.
Muchos colirios son ligeramente hiperosmolares, tanto de los usados para ojo seco
(como el Vidisept N, que tiene 320 mOsm/l), como de los usados para otras
enfermedades oculares.
Las lgrimas artificiales isoosmolares son las ms frecuentes. Las primeras lgrimas
artificiales, las larmes artificielles de Cantonnet 1908, eran una solucin acuosa de
NaCl al 14 % de cido brico al 2'5 %, con las que intentaba reproducir la
osmolaridad usual del mar lacrimal. La mayora de los colirios acuosos son sueroisotnicos o lcrimo-isotnico Adsorbo Tears, Celluvisc, Comfort Tears, Dakrina
Dwelle, Isopto Tears, Just Tears, Lacril, Liquifilm Forte, Moisture Drops, Murine (310
mOsm/kg), Neo Tears, Nutra Tear, Refresh, Tears Naturale (290 mOsm/kg), Tears
Naturale II (290 mOsm/kg), Tears Plus, Ultra Tears.
Las lgrimas artificiales hipoosmolares reducen la osmolaridad del mar lacrimal al
mezclarse con l. Desde Mastman et al 1961 sabemos que la lgrima del paciente de
ojo seco es hiperosmolar, y que en general, cuanto ms severa es la enfermedad
mayor es la presin osmtica de la lgrima. Esto juega un papel deletreo en el ojo
seco, pues atrae agua de las clulas del epitelio corneal y altera su metabolismo,
disminuye su vitalidad y reduce los microvilli, el glycocalyx y la capa mucnica.
Posteriomente, Gilbard et al 1978, Farris et al 1983 y Vergs et al 1984b, 1985,
insistieron en la importancia clnica de la hiperosmolaridad lacrimal del ojo seco.
Con la finalidad de diluir el mar lacrimal hiperosmolar del paciente con ojo seco y
retornarlo a la normoosmolaridad fisiolgica de la lgrima sana, se fabrican lgrimas
artificiales
hipoosmolares
(figura
39-4) Liquifilm,
TearGard,
Vit-A-Drops.
Hypotears eHypotears P.F. tienen una osmolaridad de 210-230 mOsm/l. Ialurex
Ipotonico y Vislubetienen 140-160 mOsm/l. Una hipoosmolaridad de 150 mOsm/l es
subjetivamente bien aceptada por los pacientes, pero una hipoosmolaridad de 75
mOsm/l irrita el ojo y produce edema del epitelio. El efecto diluyente de la lgrimas
artificiales hipotnicas dura solamente unos 20 segundos en un ojo normal (Holly et al
1981) y su efecto mejorando la superficie ocular no es significativo (Mauricio et al
1985).

La fraccin coloidosmtica de las lgrimas artificiales debe ser mayor que la de la

lgrima natural, porque cuando el epitelio se daa (cosa frecuente en el ojo seco)
permite el paso de muchos electrolitos, pero no de las macromolculas complejas. Por
ello, algunas lgrimas artificiales alcanzan la presin osmtica deseada disminuyendo
las sales y aadiendo dextrosa (Hypotears PF, Lacril, Murine Plus) o sorbitol (Vidisic).
Otras lgrimas artificiales alcanzan una presin onctica de 40 mmHg o ms
incluyendo altas concentraciones de compuestos de alto peso molecular. Cuando esto
se hace con teres de celulosa o con polmeros sintticos, las concentraciones
oncticamente tiles resultan ser demasiado viscosas. El dextrano contenido en las
lgrimas artificialesDwelle consigue una alta presin onctica (65 mmHg) manteniendo
una baja viscosidad (27 mP).

Dakrina, Dwelle e Hypo Tears tienen una alta presin onctica. Adsorbo
Tear y Liquifilm Forte tienen una moderada presin onctica. Liquifilm, Moisture Drops,
Nutra Tear,Refresh, Tears Naturale, Tears Naturale II, Tears Naturale Free, TearGard,
Tears Plus y Ultra Tears tienen una baja presin onctica.

B.2 TENSION SUPERFICIAL

Cuando dos fases (e.g., lquido-slido, lquido-aire) estn en contacto entre s, hay una
regin de transicin llamada interfase. Las molculas localizadas en la masa de cada
fase estn en general sometidas a iguales fuerza de atraccin en todas direcciones,
mientras que aquellas localizadas en la interfase reciben obviamente fuerzas
atractivas desequilibradas. Estas fuerzas intermoleculares, que incluyen fuerzas de
van der Waals (en particular fuerzas de dispersin de London) y que pueden incluir
enlaces de hidrgeno, son responsables de la tensin superficial/interfacial.
La tensin superficial del agua a 32C (que es la temperatura de la superficie corneal)
es 70'85 dinas/cm; la de la lgrima natural in vitro es 40-45 dinas/cm; y la de la lgrima
natural in situ, 38 dinas/cm.
Cuando un lquido se extiende sobre un slido, podemos distinguir dos situaciones una
de mojado parcial, en la que el lquido permanece como una gota con un determinado
ngulo de contacto con respecto a la superficie slida. Y otra, de mojado total, en la
que el lquido se extiende, tendiendo a cubrir completamente el slido. A fin de medir la
mojabilidad de las superficies slidas, un parmetro til es la tensin superficial crtica
(Zisman 1964): los lquidos con una tensin superficial inferior a la tensin superficial
crtica del slido se extienden totalmente sobre el slido.
Como la tensin superficial del agua es 70'85 dinas/cm y la tensin superficial crtica
del epitelio corneal es 28 dinas/cm (Holly et al 1971), el agua adoptar sobre la
superficie del epitelio forma gutelar. La lgrima natural contiene glicoprotenas y otras
molculas surfactantes que rebajan su tensin superficial a aproximadamente 38
dinas/cm. Por otra parte, la superficie corneal se cubre de mucinas, que aumentan su
tensin superficial crtica a alrededor de 38 dinas/cm. El sistema crnea-lgrima est
as muy prximo a una situacin de mojado total. Tambin contribuye a la estabilidad
de la pelcula lacrimal la capa lpida de la pelcula lacrimal, que aplica una presin de
pelcula sobre la capa acuoserosa, evitando la formacin de islotes de desecacin.
Esta presin de pelcula es de 10-12 dinas/cm cuando la capa lpida tiene unos 160
nm de espesor (Holly et al 1971).
En las lgrimas artificiales se incluyen surfactantes sintticos no inicos, como el
polivinil alcohol, polivinilpirrolidona, macrogol, poloxameros y tiloxapol. Otros
surfactantes no inicos son la lecitina (en Tear Gard) y el polisorbato (en Tears
Encore). Los surfactantes inicos, aunque muy activos, tienden a dispersar la capa
lpida de la pelcula lacrimal. Algunos antispticos del grupo de los amonios
cuaternarios se usan como surfactantes catinicos, como el cloruro de benzalconio
(en Tearisol), el cloruro de cetrimonio (en Vidisept N) y la cetrimida (en Artelac).
Los alcoholes de bajo peso molecular, como el glicerol (en Moisture Drops) y ciertos
azcares, como la sucrosa, se usan como humectantes.

La apropiada relacin entre la tensin superficial de la lgrima y la tensin superficial

crtica de la superficie epitelial corneal puede modificarse por determinados fenmenos
de bioadhesividad y adsorpcin/desorpcin de las molculas sobre la crnea. Algunos
ejemplos de adsorcin molecular son la mucina lacrimal adsorbida a la mucina epitelial
(glycocalyx) y los polmeros macromoleculares de las lgrimas artificales adsorbidos al
epitelio corneal.
Hay un ptimo de contenido de agua para conseguir un mximo de bioadhesin (Chen
et al 1970). Los polmeros aninicos, como los del cido acrlico, tienen mejor
bioadhesividad que los catinicos y los neutros: la mxima bioadhesividad se observa
a pH 5 a 6. La adhesividad crece al aumentar la densidad de carga y una
simplificacin de la estructura de los polmeros.

B.3 LUBRICIDAD/VISCOSIDAD
Lubricidad y viscosidad no son conceptos sinnimos, pero a efectos prcticos pueden
ser incluidos en el mismo pargrafo. Lubricacin es la creacin de una capa de baja
viscosidad entre dos superficies slidas para ayudarlas a deslizarse una sobre otra.
Las lgrimas y ungentos lubricantes intentan disminuir la friccin del parpadeo.
Cualquier tipo de fluido tiene un efecto lubricante, pero los viscosantes dbiles y
moderados son los que cumplen mejor este objetivo porque impiden la remocin
mecnica de la pelcula lacrimal debido a su viscosidad.
La viscosidad est en relacin con la friccin interna de un fluido, i.e., la fuerza
friccional entre diferentes capas de un fluido movindose con diferentes posibilidades.
La viscosidad se mide en poises (P). La viscosidad del agua a 32-33C (la temperatura
normal de la superficie anterior de la crnea y de la pelcula lacrimal) es 7'6 mP. La
viscosidad de la lgrima natural normal a 32-33C es 9 mP. Cualquier colirio con

viscosidad sobre estos valores puede ser considerado un colirio hiperviscoso por su
mayor resistencia a la eliminacin por el parpadeo con respecto a la lgrima natural.
Los colirios isoviscosos, y los hiperviscosos ligeros y moderados son los mejores
lubricantes oculares. Los colirios fuertemente hiperviscosos, aunque permanecen en la
cuenca lagrimal durante mucho tiempo, no son buenos lubricantes porque dificultan el
parpadeo y forman grumos que dificultan la visin. Los medicamentos tpicos con
viscosidades sobre 1000 mP no se mezclan con la lgrima natural.
Muchos colirios usados para enfermedades oculares distintas a la de ojo seco, tales
como coliros antibiticos, descongestivos, etc., tienen una viscosidad de 10 a 15 mP a
32, i.e. de 5 a 6 mP ms que la lgrima natural. Por tanto son hiperviscosantes que no
llegan a afectar la lubricacin del parpadeo. Algunos componentes de las lgrimas
artificiales son deliberadamente viscosantes, tales como lpidos y soluciones de
muclagos. Otros componentes hiperviscosos se usan no por sus propiedades
viscosantes, sino por sus propiedades surfactantes, adsorbentes, nutrientes, etc. En
estos casos, se evita que la viscosidad sea muy alta para que su efecto lubricante no
sea muy bajo. Algunos ejemplos son los polmeros sintticos polivinilos, cido
poliacrlico, polietilen glicoles, macrogoles, alginatos, xanthanos, galactomannanos,
dexpanthenol, etc. ltimamente se han aplicado experimentalmente en colirio algunos
protectores gastroduodenales como el sucralfato (van Hemel et al 1993).
La viscosidad de algunos colirios es Refresh, 10 mP; Liquifilm y Nutra Tear, 13
mP;Dwelle, Hypo Tears e Hypo Tears PF, 26 mP; Dakrina, 27 mP; Cellufresh, 30
mP; Tears Naturale II, Tears Naturale Free y Tears Plus, 32 mP; Tears Naturale, 44
mP; Celluvisc, 2900 mP.

B.4 EVAPORACIN
La evaporacin de la pelcula lacrimal normal es de alrededor de 0'1 m l/min, i.e., el 8
% de la produccin lacrimal normal (1'2 m l/min). La evaporacin de la pelcula lacrimal
de un paciente de ojo seco es dos veces ms rpida que en ojos normales (Rolando et
al, 1983)
La capa lpida no se evapora a temperaturas biolgicas, debido a su baja presin de
vapor. Por ello, se mantiene una capa lpida continua sobre la capa acuoserosa
disminuyendo la evaporacin del agua. Se ha comprobado que las anormalidades de
la capa lpida es una de las ms importantes causas de ojo seco (Shimazaki et al
1995).
Diversos lpidos se han usado tpicamente desde tiempos antiguos como agentes
lubricantes en el xeroftalmos. Ahora, el petrolatum y la lanolina se utilizan con igual
propsito, pero tambin para contribuir a la formacin de la capa lpida de la pelcula
lacrimal.
Con el fin de formar una capa lpida que cubra la capa acuoserosa de la pelcula
lacrimal y evite su evaporacin, Gumundsson et al 1994 ensayaron un colirio con un
0'05 % de colesterol. Con igual finalidad, la lgrima artificial Tear Gard contiene
lecitina sin embargo, su accin disminuyendo la evaporacin es bastante reducida
(Vadillo et al 1985).

C) Los aditivos aadidos a las lgrimas artificiales son (1) tampones, (2)
preservantes, (3) nutrientes, (4) antispticos y antibiticos, (5) hipersecretores, (6)
mucolticos y mucosecretores, (7) antiinflamatorios e inmunosupresores, (8)
adrenrgicos, vasoconstrictores y astringentes.

El lubricante ocular ms vendido durante el ao 2012 fue Viscofresh con 6.640.600

unidades dispensadas por un importe de 22,33 millones de euros (48,2%).
El segundo fue Acuolens con 1.898.800 unidades y 6,67 millones de euros (14,4%).
La tercera posicin la consigui Artific con 1.552.000 unidades y 4,97 millones de
euros (10,7%).
Seguidas de Siccafluid que vendi 956.000 unidades y factur 3,30 millones de euros
(7,1%).
Tres marcas obtuvieron porcentajes entre el 3 y el 5%: Oculotect (1.039.200 unidades
y 2,19 millones de euros, 4,7%), Lipolac (1.021.400 unidades y 2,09 millones de euros,
4,5%), Liquifilm Lgrimas (685.900 unidades y 1,37 millones de euros, 3,0%).
Por debajo: Hidrathea (285.900 unidades y 818.000 euros, 1,8%), Ofarsin (250.000
unidades y 701.000 euros, 1,5%) y Lubristil (70.000 unidades y 532.000 euros, 1,1%).
El precio medio de estos productos oculares en el periodo estudiado se situ en los
4,90 euros.