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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Alta Miopia

Ana Raquel Borges Neves

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

Optometria em Cincias da Viso


(2 ciclo de estudos)

Orientador: Prof. Doutor Eugnio Leite


Co-orientador: Ortoptista Ctia Cantante

Covilh, Junho de 2012

Ana Raquel Borges Neves

Alta Miopia

Covilh, Junho de 2012

Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer minha me e ao meu padrasto pela amizade,
apoio e oportunidade que me deram em poder frequentar este nvel de ensino superior;
UBI e s Clnicas Leite que cederam a oportunidade da realizao deste estgio
observacional;
Ao meu namorado, meu irmo e famlia, por todo o auxlio que foi prestado ao longo de todo
o tempo de estgio;
Optiviso, especialmente ao Dr. Eduardo Pinto pela compreenso e apoio prestado ao longo
de todo o estgio, pela sua colaborao e flexibilidade relativamente conjugao das
minhas folgas com os dias de estgio na clnica;

minha

co-orientadora,

ortoptista

Ctia

Cantante,

por

todo

apoio,

amizade,

acompanhamento e simpatia que manifestou no decorrer do estgio;


A todos que direta ou indiretamente me ajudaram ou incentivaram.

iii

iv

Resumo
O presente conjunto de apontamentos surge no mbito de um estgio observacional realizado
na Clnica Leite & Leite, em Lisboa, no decorrer do 2 ano do Mestrado em Optometria em
Cincias da Viso.
Neste relatrio relatada uma descrio do local onde se realizou o estgio, na qual constam
todas as informaes do percurso que qualquer paciente ter dentro da clnica em questo.
De referir que, durante o tempo de estgio, foram observados 179 pacientes com diversas
patologias, dados que possibilitaram a realizao de uma breve anlise estatstica da
populao observada.
Relativamente ao corpo da Dissertao em si, ser realizada uma introduo geral ao tema
miopia seguida de uma abordagem terica sobre o tema principal Alta Miopia. Para
apoiar e complementar a teoria apresentada, ser apresentado um caso clnico de um
paciente real com alta miopia, observado na clnica.
Aps o corpo de texto da Dissertao, sero tiradas concluses relacionando a teoria e os
diversos casos prticos observados ao longo de todo o estgio. Ser, ainda, feita uma anlise
e opinio pessoal de todo o estgio.
Numa fase final sero anexados todos os relatrios e trabalhos realizados ao longo de todo o
tempo de estgio.

Palavras-chave
Miopia, alta miopia, patolgica ou degenerativa, coroidose mipica.

vi

Abstract
This set of notes comes under an observational internship conducted in the Leite & Leite, in
Lisbon, in Master of Optometry in Vision Sciences.
This report contains a description of their training, which contains all the information of the
history of every patient in the clinic.
At the training 179 patients were observed with various diseases, data that enabled the
realization of a statistical analysis of the observed population.
As regard to the body of the report, there will be a general introduction to the theme of
"myopia" followed by a theoretical approach to the main theme High Myopia. To support
and complement the theory presented, we present a clinical case of a real patient with high
myopia seen in clinic.
After the body text of the thesis, conclusions will be drawn relating the theory and many
practical cases observed over the training.
A personal analysis and opinion and, in a final phase will be accompanied by all reports and
studies conducted over the entire will be made period of internship.
In a final phase all reports and studies conducted over the entire period of internship will be
attached.

Keywords
Myopia, high myopia, pathological or degenerative myopia, coroidose myopic.

vii

ndice
A. Descrio do Local de Estgio xvii
B. Anlise Estatstica xviii

1. Introduo: Olho Emtrope 22


2. Miopia 24
2.1. Conceitos gerais 24
2.2. Fisiopatologia da miopia 24
2.3. Sintomas da miopia simples 26
2.4. Sinais clnicos da miopia simples 26
2.5. Diagnstico 27
2.6. Progresso da miopia 27
3. Alta Miopia 29
3.1. Conceitos gerais 29
3.2. Sinais e sintomas da alta miopia 31
4. Alteraes Oculares na Alta Miopia 33
4.1. Fundo ocular na miopia patolgica 33
4.2. Alteraes na esclera 34
4.3. Mudanas na regio papilar 35
4.4. Alteraes da coride e retina 37
4.5. Alteraes degenerativas no vtreo e descolamento do vtreo 38
4.6. Degenerao macular na alta miopia 39
4.7. Angiografia Fluorescenica na miopia patolgica 40
5. Caso Clnico 46
Concluses 50
Bibliografia 51
Anexos: Anexo I: 1 Relatrio 54
Anexo II: 2 Relatrio 60
Trabalho Leses do Nervo tico e repercusses a nvel do Campo Visual

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Lista de Figuras
Figura 1: Valor mdio dos principais componentes refrativos do globo ocular do adulto.
Figura 2: Representao esquemtica da miopia axial.
Figura 3: Ilustrao de um lenticone anterior.
Figura 4: Comparao longitudinal entre um olho normal e um olho alto mope.
Figura 5: Alteraes associadas a diversos graus de miopia.
Figura 6: Olho alto mope com aumento da longitude axial ocular a estafiloma posterior.
Figura 7: Retinografia de um sujeito com -11,25D. Presena de um crescente circunferencial
e estafiloma posterior temporal inferior.
Figura 8: Comparao do percurso das fibras do DO num olho normal e num olho mope.
Figura 9: Imagem esquemtica da estrutura crescente mipico.
Figura 10: Retinografia de um olho com alta miopia. Presena temporal do crescente
mipico.
Figura 11: Lacquer cracks na zona macular.
Figura 12: Descolamento posterior do vtreo e formao de floaters.
Figura 13: Fvea sem alteraes.
Figura 14: Mancha de Foster-Fuchs macular.
Figura 15: Aparncia do disco ptico de um alto mope na angiografia fluorescenica.
Figura 16: Retinografia OE em alto mope.
Figura 17: Angiografia OD mostrando estafiloma como zona hipofluorescente.
Figura 18: Retinografia OD alto mope onde se podem visualizar quebras na membrana de
Bruch.
Figura 19: Fotografia aneritra do FO da figura 18, onde se intensifica a presena de estrias
laca.
Figura 20: Angiografia fluorescenica ilustrando as quebras na membrana de Bruch.
Figura 21: Angiografia fluorescenica ilustrando resposta foveal normal.
Figura 22: Angiografia fluorescenica ilustrando hemorragia perifoveal.
Figura 23: Retinografia e Angiografia fluorescenica OD. Mancha de Fuchs macular.
Figura 24: Angiografia fluorescenica ilustrando membrana neovascular tipo I.
Figura 25: Angiografia fluorescenica ilustrando membrana neovascular tipo II.
Figura 26: STRATUS OCT_OD 2008.
Figura 27: STRATUS OCT_OE 2008.
Figura 28: Retinografia OD 2008.
Figura 29: Retinografia OE 2008.
Figura 30: OCT Macular Cube 200x200_OD 2012.
Figura 31: OCT Macular Cube 200x200_OE 2012.
Figura 32: Angiografia Fluorescenica OD 2008.

Figura 33: Angiografia Fluorescenica OD 2012.


Figura 34: Angiografia Fluorescenica OE 2008.
Figura 35: Angiografia Fluorescenica OE 2012.

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xii

Lista de Acrnimos
AF: Angiografia Fluorescenica
AV: Acuidade Visual
CA: Cmara Anterior
D: Dioptrias
DO: Disco ptico
EPR: Epitlio Pigmentar da Retina
FO: Fundo Ocular
OCT: Tomografia de Coerncia ptica
OD: Olho direito
OE: Olho esquerdo
PR: Ponto remoto
RET: Retinografia

xiii

xiv

Lista de Grficos
Grfico 1: Segmentao dos pacientes observados relativamente ao gnero.
Grfico 2: Segmentao dos pacientes observados relativamente faixa etria.
Grfico 3: Representao dos exames realizados pelos 179 pacientes observados.

xv

xvi

A. Descrio do local de Estgio


O estgio relativo ao 2 ano do Mestrado em Optometria em Cincias da Viso foi realizado na
Clnica Leite. Esta, localizada numa zona conhecida da cidade de Lisboa, Parque das Naes,
caraterizada por ser de excelncia ao nvel oftalmolgico, uma vez que os seus profissionais
pautam a sua atividade por elevados padres de qualidade. formada por uma vasta equipa
constituda por mdicos, tcnicos e administrativos. De um modo geral, podem ser realizados
vrios servios como consultas, exames, injees, tratamentos laser e cirurgias.
Prima por envolver uma vasta rea de atuao patolgica que inclui alteraes como:
conjuntivite, estrabismo, degenerescncia macular, alteraes ao nvel das plpebras,
alergias oculares, olho seco, descolamento de retina, glaucoma, astigmatismo, miopia,
hipermetropia, cataratas e diabetes.
Caso o paciente no v apenas realizar um exame recomendado fora da clnica, ao entrar
nesta, o paciente tem um percurso pr-definido.
Num primeiro momento, o paciente sujeito a uma avaliao inicial realizada numa fase
designada de pr-consulta. Nesta fase realizada uma anamnese da qual so retiradas as
informaes necessrias compreenso da situao do sujeito. So realizados exames como
acuidade

visual,

autorefractmetro,

reflexos

pupilares,

cover-test,

oftalmoscopia,

biomicroscopia e refrao.
Aps o mencionado, o paciente segue fase da consulta em si, onde observado pelo Prof.
Doutor Eugnio Leite. Aps avaliao oftalmolgica, caso o Professor considere necessria a
realizao de algum exame complementar, quer seja para fundamentao de diagnstico ou
acompanhamento patolgico, o paciente dirigido rea dos exames complementares de
Oftalmologia onde aguarda pela realizao dos mesmos. passada uma requisio onde o
Professor indica quais os exames necessrios e a ortoptista que se encontra no local a
responsvel pela execuo dos mesmos.
Nesta fase existe um elevado nmero de exames que pode ser realizado. Esse leque abrange
exames como o Orbscan, Pentacam, Perimetria, Paquimetria, Teste de Estereopsia, Teste de
fuso, Avaliao Sensorio-Motora, Cordimetria, Teste de Viso Cromtica, Biometria,
Microscopia Especular, Ecografia, Retinografia, Tomografia de Coerncia ptica e Angiografia
Fluorescenica.
Aps a realizao dos exames complementares requeridos, os resultados obtidos so gravados
na ficha do paciente e introduzidos diretamente no sistema possibilitando, ao Professor, um
acesso imediato dos mesmos. Aps uma anlise, o Professor Eugnio Leite volta a ver o
paciente com o qual conversa e explica todas as questes que considerar pertinentes.
No tempo em que o paciente est na clnica, encaminhado para as devidas salas de espera
relativas fase do percurso do sujeito, aguardando pela sua chamada da parte do profissional
responsvel pela rea.

xvii

Todos estes aspetos profissionais juntamente com a tica que se pratica nesta clnica,
justificam o lema que esta adota:
A excelncia na sade, para uma sade de excelncia.

B. Anlise Estatstica
Ao longo de cerca de sete meses foi realizado o referido estgio observacional, no mbito da
finalizao do grau de Mestre em Optometria em Cincias da Viso. Durante esse perodo
foram observados 179 pacientes.
Antes da realizao dos exames complementares requeridos, era possvel uma visualizao da
ficha do paciente, caso j existisse no sistema da clnica. Nesse momento eram retirados
alguns dados do paciente como o seu gnero, idade, nome dos exames a realizar e principais
queixas. Dessa forma, com base nos dados obtidos, foi possvel a realizao de uma breve
anlise estatstica que envolve alguns dos fatores mencionados.
Sero apresentados 2 grficos que permitem comparao entre gnero e idade da populao
estudada no tempo do estgio, respetivamente. Alm dos referidos, um terceiro grfico surge
ilustrando a frequncia dos exames realizados pela totalidade dos pacientes observados.
O grfico 1, que se segue, ilustra a percentagem de pacientes observados, relativamente ao
seu gnero.

Grfico 1: Segmentao dos pacientes observados relativamente ao gnero.

Como possvel verificar, a maioria dos pacientes era do gnero feminino. Foram observadas
109 mulheres e 70 homens, num total de 179 pacientes, na grande maioria com problemas
oculares. Esta discrepncia de valores induz presena de mais de 60% de pacientes do sexo
feminino.

xviii

De acordo com vrios autores do Portal da Oftalmologia, 64% dos cegos do mundo so
mulheres, fator que vem apoiar a percentagem de mulheres encontrada no estudo. A
explicao para tal situao ainda muito discutida. Segundo Virgilio Centurion, uma
possvel razo diz respeito longevidade de vida que, na maioria dos casos, as mulheres
vivem mais que os homens, pelo que ficam mais expostas e mais suscetveis a doenas que
tm maior incidncia a partir de certa idade. Outra possibilidade est relacionada com a
biologia que diz que o sexo feminino tem um risco superior para determinadas doenas, alm
das alteraes hormonais a que esto sujeitas ao longo da vida, onde cada fase que se vive
requer doses enormes de diversas substncias tanto produzidas pelo nosso corpo, como
ingeridas.
De seguida, segue-se um grfico que ilustra as faixas etrias mais presentes na clnica ao
longo de todo o estgio.

Grfico 2: Segmentao dos pacientes observados relativamente faixa etria.

Com base no grfico 2, acima apresentado, verifica-se uma maior prevalncia de pacientes
com idades entre os 50 aos 79 anos, faixas etrias onde existe maior predisposio ao
desenvolvimento de patologias, perfazendo uma percentagem de cerca de 60% da populao
observada. No aproximar e durante a terceira idade, comum a ocorrncia de uma
degenerao progressiva retiniana, o que conduz as pessoas a procurar um auxlio j que se
apercebem de uma quebra na sua viso. O ideal que todo o paciente procure ter um
acompanhamento regular pelo seu oftalmologista, por forma a controlar o estado objetivo e
subjetivo da sua viso.
Nos sujeitos observados alguns realizaram exames complementares como forma de
acompanhamento de alguma patologia j diagnosticada anteriormente ou, noutros casos,
utilizados como forma de descarte patolgico.

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Grfico 3: Representao dos exames realizados pelos 179 pacientes observados.

Sabendo que as doenas oculares mais comuns so o glaucoma, miopia, catarata,


degenerao macular e retinopatia diabtica, compreende-se que os exames mais procurados
sejam os que auxiliam na anlise das possveis estruturas envolvidas por cada patologia.
Note-se que cada paciente pode ter realizado mais que um exame complementar.
Os exames mais realizados foram o OCT e a Angiografia Fluorescenica, realizados em 66,68%
e 33,52% dos casos, respetivamente.
No caso do exame complementar OCT um exame muito preciso que nos d informaes
sobre todas as camadas retinianas, mancha cega e zona foveal. um exame a realizar em
casos de degenerao macular, alta miopia e retinopatia diabtica, verificando se a
organizao estrutural retiniana se encontra dentro do considerado normal. No caso da
catarata, este exame tambm indica uma alterao, no qual o sinal do aparelho aparece
diminudo. Essa pode ser devida catarata em si, mas tambm a outra opacificao nos
restantes meios oculares. Relativamente ao glaucoma, no qual as alteraes iniciais sero na
zona do disco ptico ao nvel da escavao e fibras nervosas, o OCT d-nos toda essa
informao, comparativamente ao considerado a norma.
A Angiografia Fluorescenica vem, muitas vezes complementar o OCT, j que permite
visualizar toda a vascularizao retiniana, bem como patologias pouco percetveis ao nvel
macular e do disco ptico por anormal circulao da fluorescena, corante administrado neste
exame.
Seria interessante elaborar um grfico onde constassem os diagnsticos mais observados ao
longo do estgio, no entanto isso no foi possvel uma vez que um mesmo doente pode
apresentar vrios diagnsticos possveis, como catarata ou degenerao macular (situao
muito comum) por exemplo, hipteses a ser eliminadas aps a execuo dos exames. Por este
motivo, um ponto bastante complexo, que no torna fivel a sua anlise grfica/numrica.

xx

xxi

1. Introduo: O olho emtrope


O olho humano, muitas vezes comparado a uma cmara fotogrfica, possui componentes
fundamentais no processo normal de viso, principalmente uma estrutura que determine a
quantidade de luz que entra, designada pupila, uma lente (cristalino) e uma estrutura onde a
luz recebida e registada (retina). De um modo geral, para que o processo visual ocorra so
necessrios trs fatores, sendo eles a luz, um objeto e o olho. necessrio que a luz incida
em determinado objeto para que esta possa ser refletida pelo mesmo e o nosso olho capte a
referida reflexo. Neste processo, a imagem observada atravessa os meios transparentes do
interior do olho, sendo projetada sobre a retina atravessando todas as suas camadas gerando,
por fim, um impulso nervoso.
Tendo como referncia um objeto longnquo, os raios que incidem na superfcie anterior do
olho chegam a esta paralelos ao eixo ptico. Entrando em contacto com a crnea e,
atravessando todas as estruturas intra-oculares, devero convergir exatamente sobre a retina,
formando uma imagem devidamente focada. A esta situao designa-se de emetropia. Desta
forma, como sabido, um olho normal ou emtrope aquele que, em estado de repouso, ou
seja, sem necessidade de acomodao, capaz de formar a imagem de um objeto no infinito
tico sobre a retina, proporcionando uma boa viso de longe.
Contrariamente ao que foi mencionado, existem casos em que o olho no capaz de produzir
uma imagem ntida sobre a retina, ou s o consegue com a ajuda acomodativa. Nestes casos,
quando a acomodao est no repouso, a imagem no focada existindo uma alterao do
poder refrativo do olho, situao designada de ametropia. Desta forma, a imagem procedente
de um objeto no infinito formada frente ou atrs da retina, proporcionando uma viso de
longe desfocada. Do ponto de vista clnico existem trs tipos de ametropias: miopia,
hipermetropia e astigmatismo.
Fala-se que os defeitos refrativos tm fatores hereditrios e de desenvolvimento associados,
sobre os quais no se tem controlo. Segundo Martn e Vecilla, o estado refrativo de qualquer
sujeito depende principalmente de quatro fatores, sendo eles a potncia da crnea, potncia
do cristalino, distncia crnea-cristalino ou profundidade da cmara anterior e longitude axial
do olho.

Manual de Optometra,
Martn e Vecilla, 1971
Figura 1:Valor mdio dos principais componentes refrativos do globo ocular do adulto.

22

A crnea atinge o seu poder diptrico adulto por volta dos 4 anos de idadea, apresentando
maior potncia nos mopes que nos emtropes ou hipermtropes. Inclusive, tem sido
abordado um aumento da potncia corneal em sujeitos que apresentam aumento da sua
miopia, existindo uma suposta relao entre estes dois fatores. De referir que o valor mdio
da potncia corneana num adulto ronda as 42D. No que diz respeito potncia do cristalino,
o seu valor mdio cerca de 22D. Segundo alguns autores, no h relao significativa entre
o erro refrativo e a potncia desta lente. Sabe-se, no entanto, que o cristalino varia a sua
forma e ndice de refrao ao longo do tempo, apresentando-se mais plano e fino na faixa
etria entre 6 e 8 anos, sendo mais curvo e espesso a partir dos 10 anos de idade. O ndice de
refrao varia e pode ser responsvel por alteraes hipermetrpicas na idade adulta.
Embora apenas 7% das alteraes refrativas sejam devidas a mudanas na profundidade da
cmara anterior, alguns estudos revelam que frequente encontrar mopes com CA maiores e
mais profundas do que em emtropes ou hipermtropes. O valor mdio para a profundidade
de CA no adulto cerca de 3,22mm. Contrariar o que foi referido vem o fato de que, o
aumento da cmara anterior, implicaria uma diminuio da potncia refrativa do olho, sendo
uma mudana para a hipermetropia e vice-versa. No entanto, este paradoxo indica que no
deve olhar-se a alteraes da profundidade da cmara anterior separadamente do restante
globo ocular, nomeadamente do comprimento axial do olho j que uma alterao que
ocorre

para

compensar

ametropia

induzida

pela

longitude

axial

(processo

de

emetropizao).
Um dos parmetros que muito varia com o passar do tempo, o comprimento axial do olho
que, no recm-nascido, ronda os 17-17,5 mm atingindo, o valor mdio de 24mm aos 13 anos
de idade. Segundo Martn e Vecilla este o fator que mais influencia o desenvolvimento
refrativo ocular, Existe uma relao clara entre o comprimento axial do olho e o erro
refractivode maneira que os olhos mopes apresentam maior comprimento axial que os
emtropes ou hipermtropes.a. Para se ter uma noo da importncia deste fator deve terse em conta que, aproximadamente 1mm de comprimento axial, equivale a uma alterao
refrativa de 3,00D.

Manual de Optometra; R.Martn , G. Vecilla, 1971.(3)

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Miopia Simples

2. Miopia
2.1. Conceitos gerais
Estima-se que mais de 25% dos adultos de todo o mundo so mopesb, considerando este erro
refrativo como sendo o mais comum. De referir que, em certas zonas da sia, essa incidncia
chega perto dos 80% de prevalncia.
A miopia a ametropia caraterizada por apresentar uma potncia refrativa excessiva de
maneira que, com a acomodao relaxada, os raios paralelos que provm de um objeto
longnquo, atravessam todo o globo ocular e convergem num ponto frente da retina. Nesse
ponto, designado foco imagem, forma-se uma imagem ntida, enquanto que na retina aparece
uma imagem desfocada, tambm designada crculo de difuso.
No olho emtrope, o ponto remoto corresponde ao local no infinito onde o objeto visto
nitidamente. Por outro lado, no olho mope, o ponto remoto encontra-se num ponto prximo
entre o infinito tico e o olho. Desta forma, um mope ver ntido, sem acomodar, quando
est a observar um objeto situado no seu ponto remoto. Para distncias alm desse ponto, o
olho mope ver a imagem desfocada, e entre o PR e o olho ter que existir certa quantidade
de acomodao para que seja formada uma imagem ntida. Assim sendo, fcil verificar que
um emtrope possui maior intervalo de acomodao que o mope. Sabendo que a acomodao
pode variar a potncia ocular, qualquer atividade acomodativa num mope ir produzir maior
borrosidade na imagem retiniana, sendo essa a principal diferena entre um mope e um
hipermtrope que consegue melhorar a sua viso acomodando. No entanto, o mope,
frequente e inconscientemente, recorre a outras aes que o ajudam a melhorar a sua viso
ao longe, como o estreitamento da fenda palpebral, cerramento dos olhos diminuindo a
quantidade de luz que entra e eliminando algumas aberraes que podem produzir-se. Todos
estes mecanismos so efetuados para simular o efeito do conhecido buraco estenopico.
A compensao da miopia pode ser consumada atravs de lentes colocadas frente do olho
para que o foco imagem se forme sobre a retina, formando uma imagem ntida ao longe.

2.2. Fisiopatologia da miopia


Do ponto de vista fisiopatolgico, a miopia pode classificar-se como miopia axial, miopia de
ndice ou miopia de curvatura.
Na primeira designao incluem-se casos em que o comprimento antero-posterior do olho est
aumentado, ou seja, so casos em que o olho maior que o normal.
b

By Intsituto Reynaldo Rezende (19)

24

Miopia Simples

A figura que se segue mostra exatamente a definio acima apresentada, sendo possvel
observar a diferena no eixo antero-posterior de um olho com miopia axial em relao ao
normal.

Figura 2: Representao esquemtica da miopia axial.


Fonte: By PAUL SPINARD: In myopia, images focus in front of the eyes
retina and require corrective lenses. But in high myopia, weakness in the
sclera causes ongoing growth and lengthening of the eyeball throughout
life and can lead to vision-threatening complications like retinal
detachment and macular degeneration.

Noutro ponto de vista, sabe-se que o ndice de refrao dos meios oculares pode sofrer
variaes, nomeadamente no cristalino. Quando se inicia a formao de cataratas, este
comea a opacificar originando um aumento do ndice de refrao do mesmo. Alm dessa
alterao natural, doenas sistmicas como a diabetes tambm pode produzir alteraes de
refrao, podendo estas variar cerca de 2,00 D. Este tipo de miopia, designada miopia de
ndice, surge frequentemente em pessoas idosas quando o ndice de refrao do ncleo do
cristalino faz aumentar o seu poder refrativo. uma catarata incipiente em que o cristalino
se mantm transparente.
A terceira designao da miopia, segundo a fisiopatologia, relaciona-se com a curvatura das
superfcies refrativas do globo ocular, remetendo para alteraes de origem corneana ou a
nvel do cristalino.
Para que surja miopia por alterao da curvatura normal destas
duas superfcies necessrio que ocorra uma diminuio dos
raios

de

curvatura

das

mesmas,

sendo

estas,

consequentemente, mais curvas.


Relativamente crnea, alteraes como a queratite podem
induzir um aumento temporrio da miopia. O queratocone tambm

Fig.3: Ilustrao de
um lenticone anterior.
Fonte: Rev. bras. de
oftalmol. vol.70 no.4

se encontra associado a um aumento de miopia, no entanto, com


astigmatismo corneal associado. Ao nvel do cristalino no muito comum existirem
alteraes da sua curvatura, no entanto, casos de lenticone (exemplo ilustrativo apresentado
na figura 3), inflamaes do corpo ciliar (iridociclite) ou espasmos acomodativos podero
estar associados a um aumento da miopia.
Vrias investigaes tm sido feitas e diversas explicaes para a miopia tm sido propostas,
desde fatores genticos a ambientais. No entanto, parece provvel que a miopia no ter
apenas uma causa isolada, sendo razovel pensar que ser o resultado da combinao de

25

Miopia Simples

diversos fatores. Segundo o fenmeno de emetropizao, sabe-se que, com o crescimento,


fatores fsicos como os referidos anteriormente vo sofrendo alteraes, e acredita-se que a
sua combinao com outros, como os genticos por exemplo, ser o resultado final da
emetropia.

2.3. Sintomas da Miopia simples


Todas as queixas efetuadas pelos pacientes so designadas como os sintomas da ametropia,
sendo algo subjetivo que o observador no consegue detetar, algo exclusivamente percebido
pelo sujeito explorado. So aspetos a comprovar com exames e avaliaes objetivas por
forma a obter informaes e concluses mais fiveis.
No mbito da miopia simples, os sintomas so muito gerais e em menor nmero relativamente
miopia mais avanada. No entanto, comum nos dois tipos de miopia queixas sintomticas
de viso desfocada ao longe, cefaleias devidas tenso produzida pelo cerramento palpebral
que feita para tentar melhorar a viso de longe, maior necessidade de concentrao na
conduo, dificuldade na conduo especialmente noite, fotofobia devida midrase
pupilar ou disperso da luz nos meios oculares. Podem verificar-se casos de insucesso
escolar, mais frequente em crianas jovens sem que se queixem de problemas de viso.
Todos estes sintomas devem ser valorizados e devidamente acompanhados, relacionando-os
com todos os aspetos observveis durante a avaliao.

2.4. Sinais Clnicos da Miopia simples


Designam-se por sinais clnicos as manifestaes que o profissional consegue perceber durante
a observao do paciente.
O exame optomtrico inclui diversos exames atravs dos quais se procuram aspetos a
relacionar com as queixas do paciente. A queixa mais ligada a este tipo de ametropia a
viso desfocada ao longe e, para comprov-la, ser medida a acuidade visual de longe do
paciente. Em crianas jovens e adultos, essa medida feita atravs do reconhecimento de
letras ou outro tipo de ottipos de diferentes tamanhos, projetados num quadro a uma
distncia especfica para a escala em utilizao. O tamanho dos ottipos utilizado vai sendo
cada vez menor, at se encontrar o referido valor de acuidade desse paciente. Em crianas,
podem utilizar-se ottipos mais chamativos como animais ou outros desenhos, e o restante
processo repete-se.
Como sabido, no caso da miopia verifica-se que a acuidade visual de longe est diminuda, o
sujeito no consegue acomodar para melhorar a viso. Desta forma, tenta compensar a perda
de detalhe com o cerramento palpebral ou o franzir da testa, tem um pestanejo mais

26

Miopia Simples

frequente, ao perto apresenta boa AV excluindo casos de presbiopia ou astigmatismos,


geralmente apresentam midrase. No que diz respeito ao aspeto do globo ocular, este
totalmente normal tanto em tamanho como no seu aspeto fundoscpico. Podem verificar-se
alteraes na relao acomodao convergncia j que, para ver ntido, os mopes
aproximam-se muito dos objetos o que exige maior convergncia. Estando esta ligada
acomodao e, tendo em conta que na viso prxima o esforo acomodativo que o mope faz
menor que num emtrope, sabe-se que um mope converge mais e acomoda menos. Desta
forma, pode existir uma insuficincia acomodativa e, consequentemente, uma exoforia ou,
em casos mais extremos, um estrabismo divergente. Tendo em conta a menor funo
acomodativa do mope, prev-se que a presbiopia pode aparecer mais tarde que em olhos
emtropes ou hipermtropes.
Todas as crianas em fase pr-escolar, mesmo sem sintomas, devem realizar um exame
visual. Existem profissionais como optometristas e oftalmologistas com vrios mtodos e
instrumentos que permitem tal avaliao.

2.5. Diagnstico
O diagnstico de miopia , normalmente, realizado durante um exame visual. Nessa avaliao
podero ser observados alguns dos sinais mencionados anteriormente, sendo a viso
desfocada ao longe o mais comum e frequente. De um modo mais rpido e geral, o erro
refrativo de um mope compensado com lentes negativas, sejam oftlmicas ou de contacto.
Hoje em dia j so realizados rastreios visuais nas escolas ou em outros locais pblicos, o que
facilita a deteo de certas falhas de viso em crianas ou adolescentes. Nestas idades, a
viso desfocada do quadro, da tela do cinema ou do projetor, ou mesmo do professor, so
situaes bastante comuns para as quais um exame visual completo recomendado. Crianas
comunicativas ou at mesmo professores atentos sero capazes de mencionar essa falha em
casa aos seus responsveis, e estes certamente procuraro a ajuda adequada num profissional
de viso.

2.6. Progresso da Miopia


Dos erros refrativos conhecidos, a miopia pouco frequente ocorrer aquando do nascimento.
O normal todas as crianas serem hipermtropes nascena, cujo valor de hipermetropia
vai seguindo a direo mipica, ou seja, regredindo nos anos seguintes. A este processo
normal designa-se de emetropizao, no qual o olho que nasce hipermtrope vai diminuindo
esse valor, chegando a um ponto que se considera emtrope. Na fase escolar, h casos em
que essa diminuio tem um processo mais rpido que o normal e comeam a surgir pequenos

27

Miopia Simples

valores de miopia nessa altura, que pode continuar a evoluir at aos 20-25 anos de idade. Por
outro lado, existem casos de miopia que surgem apenas por volta dos 20 anos e, geralmente,
no tm um carter to progressivo como a que se comea a desenvolver mais precocemente.
Ao tipo de miopia que se manifesta ao longo da infncia mas que estabiliza por volta dos 25
anos, denominada de miopia simples ou estacionria.
Perante a presena da ametropia, resta a sua compensao com ajudas tcnicas que
minimizam as dificuldades de um mope, melhorando a sua viso e qualidade de vida. Vrios
autores referem diversos aspetos preventivos da miopia, no entanto ainda no existe uma
ligao direta entre os mesmos, j que os resultados obtidos em vrios estudos no so
conclusivos. Entre as vrias suposies que existem, fala-se em manter bons hbitos de
higiene visual (evitar a aproximao excessiva da criana do que escreve ou l; a leitura deve
ser feita num plano ligeiramente inclinado, a uns 40 cm de distncia, entre outros), manter
uma boa iluminao quando se realizam tarefas como estudar ou ler, manter uma postura
correta, praticar atividade ao ar livre e manter uma alimentao equilibrada, quem usa
culos com baixos valores de miopia dever retir-los para estudar uma vez que a essa
distncia v bem e com menos esforo ou fazer pausas quando se realizam tarefas por muito
tempo seguidoc. Contrariamente ao que foi referido, Martn e Vecilla falam em fatores que
esto associados a uma maior progresso da miopia quando esta aparece ainda em criana.
So eles perodos de leitura ou trabalhos de viso prxima prolongados, distncia de leitura
muito curtas, aumento da presso intra-ocular, presena de alteraes no fundo ocular e
endoforia de perto. Na idade adulta a miopia tente a estabilizar, podendo tambm aumentar,
mas de uma forma muito mais lenta.
Alm de tudo o que foi referido, fala-se que, o to referido aumento da miopia est
principalmente associado ao aumento da longitude axial da cmara vtrea, tanto em crianas
como adolescentes ou adultos. No entanto, no deve esquecer-se o fato de que tm sido
referidas algumas alteraes na curvatura corneana em adultos.
A miopia pode desenvolver-se at determinado valor considerado normal, e acabar por
estabilizar. No entanto, existem outras situaes em que continua progressivamente a
aumentar ao longo da vida adulta, desenvolvendo outro tipo de modificaes oculares e
promovendo alteraes patolgicas que requerem outro tipo de ateno e acompanhamento.
Este tipo de miopia, menos comum, designa-se de miopia progressiva, degenerativa ou
patolgica.

Cf. P.e. Martn R, Vecilla G, (3)

28

Alta Miopia

3. Alta Miopia
Existem inmeras classificaes para a miopia. Do ponto de vista clnico, as mais
teis so as que classificam a miopia entre simples (menor que 6,00D sem alteraes
anatmicas) ou patolgica (com alteraes anatmicas) e entre congnitas (presentes no
nascimento) ou adquiridas (miopia escolar, a que aparece em adulto, secundria a
patologias, etc).
Martn R, Vecilla G. Manual de Optometra; 1971

3.1. Conceitos Gerais


Segundo vrios autores, quando a miopia apresenta valores elevados, normalmente acima das
6.00D, considerada miopia degenerativa ou patolgica. uma forma rara de miopia, no
entanto, mais grave, estando associada a alteraes retinianas que podem originar perdas
severas de viso. No se sabe exatamente a sua causa, mas segundo profissionais da Clnica
Belfort so discutidos aspetos como uma alterao no colagnio que causa o aumento do
comprimento do olho e, consequentemente, a miopia. um tipo de miopia que progride de
forma mais rpida que a miopia simples, cujos resultados visuais dependem, em grande parte,
da extenso das alteraes do polo posterior.
Em comparao com a miopia simples, que envolve um baixo grau de ametropia e um fundo
ocular relativamente saudvel, a miopia patolgica caraterizada pela presena de
alteraes degenerativas que ocorrem no segmento posterior de olhos com miopia elevada.
Este tipo de miopia encontra-se muitas vezes associado ao alongamento extremo do eixo
antero-posterior do globo ocular.
O diagnstico de miopia patolgica pode ocorrer durante um exame oftalmolgico de rotina.
O aspeto mais determinante para o diagnstico deste tipo de miopia no o valor objetivo da
ametropia, mas sim o aspeto oftalmoscpico do fundo do olho. Ao nvel optomtrico, perante
uma miopia deste tipo, o profissional deve ter especial ateno e monitorar o paciente de
possveis complicaes como o descolamento de retina. Alm disso, existem muitas outras
alteraes comuns passveis de observar a nvel de fundo ocular que requerem
acompanhamento oftalmolgico para preveno da viso que o paciente possui. Desta forma,
extremamente importante que seja feita uma avaliao de forma contnua para que se
possa detetar qualquer anormalidade ou evoluo de alteraes j existentes, e se faa um
acompanhamento adequado, podendo prevenir o desenvolvimento de alteraes mais graves
que levem diminuio ou mesmo perda da viso. Assim sendo, de acordo com diversas
clnicas e institutos de viso, alguns dos exames fundamentais para diagnstico e
monitoramento desta patologia so a Acuidade Visual, Biomicroscopia, Retinografia,
Angiografia Fluorescenica, Campimetria e OCT.

29

Alta Miopia
Todas as alteraes oculares que ocorrem num paciente com miopia elevada expem esse
sujeito a um maior conjunto de riscos que no so normalmente associados a um olho sem a
patologia.
Como sabido, comum na alta miopia, o olho ser maior que o normal, pelo que existe um
adelgaamento geral de todas as camadas oculares, nomeadamente a retina. Desta forma, a
referida diminuio de espessura pode resultar na rutura parcial ou mesmo completa do EPR,
estando, nesses casos, perante um descolamento retiniano. No decorrer do exame, fazer uma
simples questo ao paciente para saber se alguma vez percebeu moscas volantes ou
flashes/halos luminosos (fotopsias) na sua viso, pode ser importante na abordagem de um
possvel descolamento de retina. No caso de se confirmar um descolamento ou mesmo na
presena de zonas de espessura muito reduzida que possam resultar em rasgaduras retinianas,
deve ser feito um tratamento preventivo com laser rgon fixando as zonas mais frgeis,
fazendo com que diminua a possibilidade de ocorrer essa separao. Alm do maior risco a
esse tipo de urgncia oftalmolgica, relativamente a pessoas sem miopia, os altos mopes
tambm apresentam maior probabilidade de desenvolverem glaucoma de ngulo aberto,
catarata e membrana neovascular. Alteraes mais repentinas como leses maculares ou
hemorragias intra-oculares, tambm fazem com que esses pacientes tenham episdios
frequentes de desconforto visual, tenso e fadiga. Esse desconforto , ainda, acentuado com
a maior tendncia para liquefao e formao de flocos vtreos que este tipo de patologia
apresenta. Todas as situaes de alteraes degenerativas e atrficas intra-oculares ou de
fundo de olho mencionadas, so fatores que, certamente, iro comprometer o prognstico
para uma boa acuidade e desempenho visual.
Outro ponto comum nesta patologia a anisometropia, onde os dois olhos apresentam graus
diferentes de miopia. No entanto, no muito frequente aparecerem desigualdades
superiores a 3D.
A alta miopia mais propensa a surgir em mulheres que em homens. Pode aparecer a
qualquer idade e tende a ser progressiva, desenvolvendo alguns deterioros oculares que
podem levar cegueira. Nesse caso mais extremo, este tipo de patologia pode reduzir
significativamente a quantidade de viso do paciente em causa, j que, juntamente com o
glaucoma e as cataratas, a miopia patolgica uma das causas mais importantes de
cegueirad.
Uma perda de nitidez na viso central poder ser o primeiro sintoma da miopia. Em casos
extremos, podem verificar-se situaes onde exista perda da percepo da cor ou mesmo do
contraste. A conhecida rede de Amsler pode apresentar-se distorcida. Assim sendo e, tendo
em conta o grau de alteraes oculares provocadas pela patologia, um sujeito com miopia
elevada pode ter dificuldades na leitura, a ver televiso ou noutras atividades dirias como a
conduo. Em certas situaes pode ser percebida uma mancha cinza no campo de viso do
paciente, que indica uma perda de campo visual.

Apple D, Rabb M. Ocular Pathology; 1998

30

Alta Miopia
A causa desta patologia incerta, estando em discusso entre vrios autores causas
hereditrias, doenas maternais durante a gravidez, nascimento prematuro, peso baixo ao
nascer ou, ainda, diversas doenas genticas. De entre as possveis causas mencionadas, a
hereditariedade considerado o principal fator etiolgico da miopia patolgica, na qual a
quantidade de miopia transmitida varivel, podendo o modo de transmisso ser dominante
ou recessivo, ou estar ligada ao sexo.

3.2. Sinais e Sintomas da Alta Miopia


Clinicamente, a patologia em questo tem aspetos muito prprios que lhe so caratersticos.
Um olho com alta miopia, geralmente aparenta estar mais sado da rbita que o normal,
caraterstica designada de exoftalmia. Este aspeto deve-se ao fato de comprimento do olho
alto mope ser exagerado, comparativamente ao olho normal (aspeto referenciado na figura
4, apresentada de seguida).

Figura 4: Comparao longitudinal entre


um olho normal e um olho alto mope.
Fonte: Ocular Pathology
Clinical Applications and Self-Assessment, 5th edition

Caraterizada por desenvolver marcantes alteraes fundoscpicas, como o estafiloma


posterior (devidamente referenciado no captulo referente retina, FO), uma ametropia
associada a um erro de refrao alto e com acuidade visual subnormal aps efetivar correo.
Por outras palavras, outro ponto particular da alta miopia que, apesar do uso da devida
correo, h pouca melhoria nos valores de acuidade visual atingidos pelo sujeito.
Em relao a sinais e sintomas mais especificamente, fala-se de m viso ao longe mesmo
com a melhor correo tica, e boa muito perto dos olhos (questo relacionada com o ponto
remoto do mope que se aproxima do globo ocular medida que o grau de miopia superior);
h tendncia a cerrar ligeiramente o olhar; apresentar midrase e certos transtornos no
sentido luminoso diretamente relacionados com modificaes patolgicas a nvel do EPR;

31

Alta Miopia
alterao do campo visual como um escotoma na zona cega; fotofobia e alteraes nas
diversas estruturas oculares como cmara anterior que aparece maior que o normal; atrofia
dos msculos ciliares; transtornos corneais e esclerais; maior frequncia no aparecimento de
cataratas nucleares; degenerao e liquefao do vtreo que induz o aparecimento de
miodesopsias; metamorfopsias; as j referidas alteraes degenerativas de todas as
membranas do polo posterior desenvolvendo maior facilidade de descolamento de retina, e a
diminuio da viso noturna. Este ltimo ponto no parece estar relacionado com o grau da
ametropia mas sim com os valores de acuidade visual atingidos.

32

Alta Miopia

4. Alteraes Oculares na Alta Miopia


Como vem sido mencionado ao longo do presente trabalho, existem diversas modificaes que
ocorrem no globo ocular na presena de miopia elevada, afetando, de um modo geral, todas
as estruturas oculares. As principais alteraes incidem, maioritariamente, no polo posterior.

4.1. Fundo Ocular na Alta Miopia


Carateristicamente, num olho alto mope possvel verificar vrias alteraes fundoscpicas
como a presena de um crescente mipico em que a papila tem aparncia e tamanhos
normais mas com uma semi-lua branca na zona temporal; uma atrofia circumpapilar,
alteraes corio-retinianas com zonas de atrofia da coride devidas distenso a que esta
submetida, podendo observar-se os seus vasos atravs da retina que sofreu um
adelgaamento; estafilomas posteriores onde a retina e a coride deixam a esclera
descoberta; leses maculares que produzem uma diminuio de acuidade visual; algumas
leses retinianas perifricas que podem dar origem a descolamentos de retina e alteraes do
vtreo.
A presena e desenvolvimento das leses acima referidas depende do grau da ametropia em
questo, pelo que um sujeito com miopia mais elevada est predisposto a desenvolver leses
mais graves. A figura que se segue ilustra o aspeto do fundo ocular para diferentes graus de
miopia.

Figura 5:Alteraes associadas a diversos graus de miopia.


Fonte: www.lookfordiagnosis.com

Em relao ao segmento anterior a sua aparncia relativamente normal, principalmente


quando comparada com um globo buphtalmico, no qual todo o olho ampliado por igual em
todas as direes.
Segundo Von Graefe, o primeiro a correlacionar as alteraes histolgicas da miopia com
mudanas oftalmoscpicas, essas alteraes podem resumir-se nos seguintes aspetos:

33

Alta Miopia

- Alteraes esclerais
- Mudanas na regio papilar;
- Alteraes da coride e retina;
- Alteraes degenerativas no vtreo e descolamento de vtreo.
Tendo em conta todas as perturbaes que a patologia envolve, instintivo afirmar que as
alteraes no se verificam apenas nos meios referidos. Desta forma, possvel falar-se da
degenerao macular na miopia, tema devidamente fundamentado num captulo mais adiante
deste trabalho.

4.2. Alteraes na Esclera


Devido ao aumento longitudinal do olho com alta miopia, normal que ocorra uma
diminuio geral da espessura de camadas como a esclera, coride e retina.
Num olho normal, a esclera aumenta a sua espessura do centro para a zona posterior do
globo. Em altos mopes ocorre exatamente o contrrio. Esse afinamento desenvolve uma
maior fragilidade escleral e, consequentemente, das outras camadas referidas. Na maioria
dos casos, nessas situaes verifica-se atrofia ou ruptura do tecido retiniano, o que pode
levar exposio da esclera. A essa alterao patolgica designa-se de estafiloma, que ocorre
com grande frequncia em redor do disco ptico. Quando presente, o estafiloma revestido
por uma coride fina e atrfica da que se consiga observar a esclera, j que nessas condies
a retina e a coride deixam a esclera a descoberto. A figura 6, apresentada de seguida, uma
representao esquemtica da alterao ocular que ocorre na presena de um estafiloma
posterior, enquanto que a figura 7 uma imagem real que ilustra a alterao descrita.

Figura
6: Olho
Olho alto
alto mope
mope com
com
Figura 5:
aumento da longitude axial ocular e
aumento da longitude axial ocular e
estafiloma posterior.

estafiloma posterior.

Figura
7:6:
Retinografia de um sujeito com -11,25 D.
Figura
Presena de um crescente circunferencial e
estafiloma posterior temporal inferior.

34

Alta Miopia

Fonte:
Fig.6: Ocular Pathology, Clinical Applications and Self-assessment, 5th edition
Fig.7: Arquivos Brasileiros de Oftalmologia; vol.69, n2

Relativamente ao estafiloma posterior, Steidl e Pruett verificaram que pacientes com


estafilomas de menor profundidade apresentavam maior frequncia de membranas
neovasculares de coride e, consequentemente, hemorragias que conduzem a uma pior
acuidade visual. Estes autores encontraram uma prevalncia de 79,5% de estafilomas
posteriores na anlise de 116 olhos com erro refractivo de, pelo menos, -3,00 D.

4.3. Mudanas na regio papilar


Na miopia, o disco ptico apresenta, carateristicamente, uma forma oval com maior eixo no
sentido vertical. Noutros casos pode parecer oblquo, sendo essa situao designada por tilt
disk, na qual o disco parece inclinado, com o lado temporal achatado. Pode, tambm,
verificar-se uma deformao da cabea do nervo tico.
Alm desse aspeto, frequente a zona temporal do disco ser rodeada por uma rea de
despigmentao que corresponde a uma atrofia da coride e do EPR permitindo, por vezes, a
visualizao da esclera. Esta caraterstica do disco tico, designada por crescente temporal
ou cone mipico, muito comum em olhos com miopia, principalmente em altos mopes.
Nestas situaes, a papila tem um tamanho e aparncia relativamente normais, no entanto
acompanhada por uma semi-lua branca temporal ao disco. Esta alterao devida ao
aumento longitudinal do eixo antero-posterior do globo ocular, no qual todas as camadas so
alongadas pelo que, na zona da papila, pode ocorrer uma incompatibilidade entre a sada do
nervo ptico atravs da esclera e da coride. Em alguns casos o crescente pode ser circular
em torno do disco tico, sendo designado de crescente circunferencial. Alm disso, em casos
raros, o crescente mipico poder situar-se no lado nasal do disco, sendo designado de
crescente inverso. Segundo David Apple, 80% dos crescentes adquiridos na miopia esto
localizados temporalmente.
Num estudo feito por professores, mdicos e alguns alunos de Oftalmologia residentes no
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ, que envolveu 40 sujeitos com alta
miopia, verificou-se que o crescente temporal foi visualizado em 19 olhos examinados,
mostrando uma prevalncia de 36,5%. De notar que, de todas as caratersticas analisadas, o
crescente temporal foi a mais frequente nos sujeitos em estudo. Alm disso, constatou-se que
a maioria dos pacientes estudados, apresentava discos ovais com maior dimetro vertical e
discos oblquos. Esta frequncia de atrofia circumpapilar torna subjetiva e menos fivel a
avaliao do aspeto do disco tico.

35

Alta Miopia
De seguida seguem-se duas figuras esquemticas referentes s alteraes do disco tico na
miopia, figuras 8 e 9.

Figura 8: Comparao do percurso das fibras


do disco tico num olho normal e num olho
mope.

Figura 9: Imagem esquemtica da estrutura


crescente mipico.
Fonte: Ocular Pathology

Clinical Applications and Self-assessment, 5th edition

Com base na figura 8, verifica-se que, do lado temporal, a retina mais fina j que a coride
e o epitlio pigmentar no atingem a margem do disco, promovendo o aspeto do crescente
temporal. O adelgaamento das camadas referidas facilmente constatado com a anlise da
figura 9, onde se verifica a resciso antecipada do epitlio pigmentar d) e da coride c). No
lado nasal h uma trao que puxa a retina para cima do disco.
As fibras nervosas da retina tomam um percurso peculiar no lado temporal na maioria dos
altos mopes. Tm muitas vezes a forma de um lao, lao de Weiss, no qual se afastam do
nervo e, em seguida, votam-se num ngulo agudo para atingir finalmente o nervo tico
(aspeto representado na figura 8).
Todas as alteraes estruturais relativas ao nervo tico, mencionadas anteriormente, e
passveis de visualizar nos esquemas das figs. 8 e 9, resultam no j referido crescente
mipico. A imagem que se segue (figura 10) uma imagem real de um olho mope, na qual se
pode localizar perfeitamente a alterao supracitada. A zona do crescente aparece com uma
tonalidade mais clara e brilhante que a restante retina, correspondendo exposio da
esclera sem cobertura coroideia ou mesmo do EPR.

Figura 10: Retinografia de um olho com alta miopia. Presena temporal do crescente mipico.

36

Alta Miopia

Fonte: Atlas of Pediatric Physical Diagnosis,


- Refractive Errors

Como se pode observar na figura apresentada, a diminuio de espessura do epitlio


pigmentar produz um fundo ocular com um aspeto malhado devido vascularizao da
coride. Alm da presena do crescente mipico, verifica-se que o disco tem uma aparncia
anmala inclinada, o referido tilt disc.

4.4. Alteraes da Coride e Retina


Tendo em conta alguns dos aspetos mais tpicos da alta miopia, integrando o captulo de
alteraes de coride e retina, devem salientar-se pontos como a predisposio para
descolamento retiniano, o aspeto degenerativo na retina perifrica e adelgaamento do EPR
com a consequente aparncia atrfica do fundo.
O adelgaamento das camadas oculares pode promover alteraes degenerativas na retina
perifrica, incluindo buracos de retina que promovem um maior risco de descolamento
retiniano. Caso essa quebra se verifique, o vtreo pode passar para trs da retina
impulsionando o referido descolamento. Esse risco aumenta significativamente medida que
aumenta a quantidade de miopia, o que vem sublinhar a importncia do devido
acompanhamento oftalmolgico em sujeitos nestas condies.
Ao nvel da coride, em casos de miopia patolgica grave, verifica-se uma atrofia que ocorre,
predominantemente, perto do polo posterior. Numa fase inicial, o epitlio pigmentar da
retina fica mais fino e transparente e os vasos da coride tornam-se visveis. Com o avanar
da patologia, muitos desses vasos tendem a ser circunscritas por reas mais claras e
brilhantes

que

correspondem

esclera,

oftalmoscopicamente

visvel.

Existe

uma

multiplicao simultnea de pigmento em diversas zonas, conduzindo a reas de hiper e


hipopigmentao.
Na diviso entre a coride e a retina, podem desenvolver-se ruturas na membrana de Bruch e
coriocapilar. Essa diviso, ao nvel fundoscpico, tem um aspeto muito particular em forma
de raios, designadas por rachaduras laca, configurao apresentada na figura que se segue.

Figura 11: Lacquer cracks na zona macular. (20)

37

Alta Miopia
Como pode observar-se na figura 11, as referidas micro-ruturas da membrana de Bruch e
atrofia da coride, resultam em linhas ramificadas no FO. So fendas branco-amareladas de
largura irregular, sendo maiores na horizontal. Podem formar-se uma espcie de redes pelo
cruzamento de vrias dessas linhas.
Os vasos sanguneos podem sobressair atravs dessas ruturas e passar para o espao subretiniano, sob os fotorreceptores. Esta situao designa-se por neovascularizao da coride,
que pode resultar em hemorragias que promovam a separao da retina e perda de viso
profunda na rea da alterao, normalmente perto da zona macular. Caso se verifique uma
situao deste gnero urgente uma observao precisa e realizao do devido tratamento.
(Principal Fonte: Review of Optometry).

4.5. Alteraes degenerativas no vtreo e descolamento


do vtreo
Todo o alongamento do globo que ocorre em sujeitos com alta miopia vai provocar mudanas
tambm na estrutura vtrea. Um descolamento posterior do vtreo pode ser provocado devido
ao alongamento longitudinal ocular. Alm disso, as alteraes so muito semelhantes s
verificadas no processo de envelhecimento, nomeadamente a liquefao, formao de
opacidades e moscas volantes. A frequente simultnea liquefao e opacificao do vtreo
impedem, muitas vezes, uma visualizao clara do fundo do olho. A figura que se segue
ilustra as alteraes vtreas que podem ocorrer nesta patologia.

Figura 12: Descolamento posterior do vtreo e formao de floaters.


Fonte: Oftalmolaser
Centro de retina e diagnsticos oftalmolgicos

O processo apresentado resulta do espessamento ou contrao do gel vtreo que promove a


formao de aglomerados das fibras de colagnio dentro do olho. A essas estruturas

38

Alta Miopia
condensadas designa-se de moscas volantes. Alm do j mencionado, a tenso resultante
dessa contrao faz com que esse gel se afaste da parede posterior do globo ocular
provocando o ilustrado descolamento do vtreo. A nvel funcional, o descolamento marcado
por sinais como fotopsias azuladas e as referidas moscas volantes.
uma alterao que aparece com maior frequncia em mopes e em pacientes submetidos
cirurgia de cataratas ou aplicao de laser YAG e em sujeitos que tenham tido alguma
inflamao ocular.
O separao do vtreo da retina posterior pode provocar uma tenso de repuxamento,
desenvolvendo sensao de clares de luz ou relmpagos na viso do paciente. Nos casos em
que tal se verifique, o sujeito deve ser encaminhado e devidamente observado devido ao risco
de ocorrer uma leso retiniana.

4.6. Degenerao macular na alta miopia


De acordo com tudo o que foi mencionado, na alta miopia encontram-se reas degenerativas
no polo posterior e, portanto, tambm na mcula, situao descrita como degenerao
macular. uma situao bastante comum e altamente incapacitante que pode ocorrer
independentemente das outras alteraes j referidas. Inicialmente aparecem distrbios
pigmentares, depois aparecem reas degenerativas e finalmente aparece uma mancha na
rea foveal.
Quando ocorre a rutura da membrana de Bruch pode verificar-se a passagem de vasos para o
espao sub-retiniano, situao conhecida como neovascularizao da coride (membrana
neovascular da coride) que pode culminar em hemorragias que constituem zonas
hiperpigmentadas. Um exame ao fundo ocular pode revelar a presena de uma mancha
redonda ou oval com cor acinzentada, designada mancha de Foster-Fuch, na rea foveal ou
prximo dela. Esta designao deve-se ao fato de ser primeiramente estudada por Foster em
1862 e, mais tarde, extensivamente por Fuchs.
Essa leso causa danos na regio macular e uma subsequente perda de viso central. Segundo
estudos realizados por Richard L. Windsor e Laura K. Windsor, cerca de 5% dos doentes com
miopia patolgica desenvolvem leses como manchas de Fuchs. Resultados semelhantes
obtiveram vrios profissionais de oftalmologia num estudo que envolveu 40 pacientes no
servio de oftalmologia do hospital UFRJ, no qual 3,5% dos pacientes apresentava a alterao
referida.
As imagens apresentadas na pgina seguinte, duas retinografias centradas na zona macular,
mostram a diferena entre aspeto macular numa retina considerada normal e de um alto
mope com a leso foveal mencionada.

39

Alta Miopia

Figura 13: Fvea sem alteraes.

Figura 14: Mancha de Foster-Fuchs macular.

Fonte: Zeitz Franco Zeitz.de

4.7. Angiografia Fluorescenica na Miopia Patolgica


Um exame de extrema importncia para anlise e acompanhamento das leses que esta
patologia desencadeia a Angiografia Fluorescenica.
Neste exame complementar injetado um contraste via venosa que vai permitir uma
avaliao mais precisa de todo o aspeto fundoscpico ocular. possvel observar zonas de
maior ou menor fluorescncia com um significado especfico que ser especificado mais
adiante.
As diferenas anatmicas e fisiolgicas de todos os tecidos oculares, levar a diferentes
reaes perante a fluorescena circulante. Inicialmente, o corante entra na coride atravs
das artrias ciliares posteriores, depois para a retina, seguindo por fim pela veia central da
retina. Assim sendo, a angiografia dividida em vrias fases, sendo elas:
- Fase pr arterial
- Fase arterial
- Fase arterio-venosa
- Fase venosa
- Fase tardia
Na fase pr-arterial, o corante atinge a coride e observado um brilho. Devido s numerosas
ramificaes da artria ciliar posterior a distribuio do contraste feita de forma desigual.
Qualquer defeito de circulao que persista pode ser considerado como patolgico.
A nvel retiniano, o corante atinge a retina atravs da artria central da retina e preenche a
diviso superior e inferior de uma forma muito rpida, demorando cerca de 6-8 segundos a
alcanar a circulao da retina, sendo conhecida esta fase como arterial.
Durante a fase seguinte, arterio-venosa, o corante observado nas artrias e veias da retina.
Preenchendo as veias, designa-se de fase venosa, na qual a intensidade de fluorescncia

40

Alta Miopia
continua a aumentar at um momento mais tardio desta fase. Na ltima fase, caso existam
quebras ou ruturas de vasos, p.e., vai ocorrer um vazamento do corante provocando zonas de
hiperfluorescncia cuja intensidade caraterstica. Normalmente, a intensidade da
fluorescncia vai desaparecendo, com a exceo na zona do disco tico.
De modo a efetuar uma anlise mais correta, as manifestaes angiogrficas devem ser
analisadas segundo cada estrutura afetada. Desta forma, deve olhar-se separadamente a
estruturas como o nervo ptico, retina e mcula e.
Ao nvel retiniano, como mencionado anteriormente, verifica-se que o disco apresenta uma
forma oval sobre a vertical ou eixo oblquo devido ao alongamento das suas fibras, apresentase mais plido e com a formao do crescente temporal.
Na Angiografia Fluorescenica, geralmente, verifica-se uma hipofluorescncia precoce do
crescente, que se deve ao fato de existirem alteraes a nvel do complexo EPR-M.Bruch e,
consequentemente, a ausncia de vascularizao coroideia peripapilar. Em redor dessa zona
hipofluorescente comum a visualizao de um contorno mais fluorescente devido ao
aparecimento da coriocapilar. Esta condio observada na figura 15 f. Essa falta de
fluorescncia mantm-se ao longo de todo o exame, com tendncia para a difuso do corante
nas fases mais tardias.
Relativamente retina, os seus vasos so mais retilneos como resultado da extenso e
relaxamento gradual do polo posterior, que se alongam mais visivelmente para o lado
temporal, sendo mais percetveis em zonas de exposio da esclertica. A referida situao
ilustrada na figura 16g apresentada de seguida.

Figura 15: Aparncia do disco ptico de um


alto mope na Angiografia Fluorescenica.

Figura 16: Retinografia OE em alto mope.

Alm das alteraes j mencionadas, num olho tipicamente mope podem visualizar-se zonas
mais plidas que correspondem ao conhecido estafiloma posterior. Essas zonas esto rodeadas
por pigmentao normal. Nas reas do estafiloma existe, geralmente, um certo grau de

Gmez L, Morfn I (15)


Fonte: Clnicas Leite & Leite
g h i
, , Fonte: Ver nota bibliogrfica (15)
f

41

Alta Miopia
atrofia corioretiniana que facilita a visualizao da cor clara da esclerah. Na angiografia
fluorescenica essas zonas aparecem como hipofluorescente como mostra a figura 17 i.

Figura 17: Angiografia OD mostrando estafiloma como zona hipofluorescente.

Ao nvel da membrana de Bruch e coriocapilar tambm ocorrem algumas leses que surgem
como ruturas, resultando em linhas ramificadas no fundo ocular que aparecem comummente
na zona do estafiloma (figura18j). Esta alterao mais notria quando se analisa uma
fotografia aneritra na qual ficam mais claras (figura19k).

Figura 18: Retinografia OD alto mope onde


se podem visualizar quebras na membrana de
Bruch.

Figura 19: Fotografia aneritra do FO da figura


18, onde se intensifica a presena das estrias
laca.

Na angiografia fluorescenica, numa fase inicial verifica-se uma hipofluorescncia devido


ausncia da membrana coriocapilar. A leso vai comeando a ganhar fluorescncia,
aparecendo como zonas hiperfluorescentes onde h um vazamento do corante, sendo uma
zona mal definida. Com o decorrer do exame a referida fluorescncia vai diminuindo como se
comprova na figura 20l.

j k

, ,l,

Fonte: Clnicas Leite & Leite

42

Alta Miopia

Figura 20: Angiografia Fluorescenica ilustrando as ruturas na membrana de Bruch.

Ao nvel foveal a alterao mais comum a rutura de membrana de Bruch e formao de uma
membrana neovascular, que constitui a leso designada de mancha de Fuchs. Essa rea vai
sendo progressivamente substituda por reas de atrofia corioretiniana.
Anatomicamente, a fvea totalmente desprovida de vasos sanguneos e a arcada perifoveal
vista durante a fase venosa. Em situaes normais, numa angiografia fluorescenica, a fvea
aparece como uma zona hipofluorescente, como ilustrado na figura 21 m. comum, na alta
miopia, existirem pequenas hemorragias que acabam por ser reabsorvidas com o tempo, com
um prognstico positivo sem grandes sequelas anatmicas ou funcionais. Estas hemorragias
pouco densas podem estar associadas s referidas estrias resultantes da quebra na membrana
de Bruch. Ao longo de toda a angiografia podem visualizar-se zonas hipofluorescentes que
correspondem rea da hemorragia, aspeto constatvel na figura 22 n.

Figura 21: Angiografia Fluorescenica


ilustrando resposta foveal normal.

Figura 22: Angiografia Fluorescenica


ilustrando hemorragia peri foveal.

Fonte: Ver nota bibliogrfica (15)

43

Alta Miopia
Relativamente comum na alta miopia so as leses designadas manchas de Fuch que
aparecem com tom acinzentado. O seu tom mais claro ou escuro varia de acordo com o grau
de proliferao do epitlio pigmentado. Como referido no respetivo captulo, esta leso
devida ao desenvolvimento de neovascularizao que pode induzir formao de
hemorragias. uma leso de extrema importncia, no s pela sua localizao podendo
comprometer seriamente e viso do sujeito, como pela possibilidade de exercer presso sobre
a retina possibilitando um desprendimento exsudativo do EPR ou da retina sensorial.
Na angiografia, essa leso aparece hiperfluorescente com um contorno mais escuro,
contrariamente ao aspeto visualizado na fotografia aneritra na qual a mancha de Fuch
escura. A figurao que se segue ilustra a aparncia dessa alterao na retinografia e na
angiografia fluorescenica.

Figura 23: RET e AF OD. Mancha de Fuch macular.

No que diz respeito a membranas neovasculares retinianas, a presena destas tambm altera
o aspeto fundoscpico na retinografia e na angiografia. Com a injeo do contraste h
situaes de membranas pouco agressivas (tipo

I) que se caraterizam por uma

hiperfluorescncia inicial que no aumenta com o decorrer do exame e a disperso do


contraste mnima. Um outro tipo de membranas (tipo II) mais problemtico caraterizado
por uma difuso marcada do contraste, originando zonas hiperfluorescentes mal definidas.
Este tipo de membrana causa cicatrizes fibrovasculares exsudativas que podem induzir um
descolamento da retina sensorial. A figura 24 reporta s membranas tipo I referidas acima,
enquanto que as mais agressivas, tipo II, esto ilustradas na figura 25.

Figura 24: AF ilustrando membrana


neovascular tipo I.

Figura 25: AF ilustrando membrana


neovascular tipo II.

Fonte: Ver Mex Oftalmol; Enero-Febrero 2005; 79(1): 54-59

Fonte: Clnicas Leite & Leite

44

Alta Miopia

De seguida apresentado um caso real de alta miopia observado durante o tempo de estgio
na clnica. Nele esto presentes uma grande parte de todas as alteraes que a alta miopia
acarreta no olho humano. O mesmo, segue como fundamentao a toda a teoria apresentada.

45

Alta Miopia

5. Caso Clnico
5.1. Apresentao Geral do caso
O paciente em estudo do sexo feminino, de raa caucasiana e tem 37 anos. Diagnstico de
alta miopia e, posteriormente, miopia degenerativa. Foi sujeita a diversas injees de
avastina e macugen. No entanto, de um modo geral, a sua viso foi sempre piorando,
existindo diversas queixas de diplopia, mau estar, baixa de viso, entre outras. Esta paciente
seguida na clnica desde o ano de 2006, cujas informaes sero descritas de seguida e
acompanhadas com os exames complementares realizados ao longo desse tempo.

5.2. Descrio e anlise


Relativamente paciente mencionada, no ano de 2006, foi feito um diagnstico de miopia
degenerativa comprovado com alguns exames complementares realizados na mesma data. A
paciente fez injees de avastina com o intuito de melhorar a estrutura e organizao
retiniana e, consequentemente, melhorar a sua viso. De referir que a avastina muito
utilizada em doenas de retina com presena de membrana neovascular sub-retiniana,
neovascularizao intra-ocular e em situaes de edema macular. Em 2008, por forma a
verificar a estrutura e a vascularizao retiniana, foram realizados dois exames
complementares: OCT (Tomografia de Coerncia ptica) e AF/RET (Angiografia Fluorescenica
e Retinografia), cujos resultados so apresentados de seguida.

Figura 26: STRATUS OCT_OD 2008.

Figura 27: STRATUS OCT_OE 2008.

Como possvel observar nas figuras obtidas em 2008, a retina de ambos os olhos apresenta
alteraes. No olho direito consegue perceber-se a localizao da fvea, no entanto, quase
no existe depresso foveal. A nvel epitelial j se observam algumas alteraes no sendo
to notrias como no olho esquerdo. Na figura 27 apresentada a retina do OE, visivelmente
deformada, sem depresso foveal e com alteraes notrias na sua organizao estrutural.
Os olhos com miopias elevadas possuem dimenses maiores e por vezes, evidente
um exoftalmo. Nesta patologia, so comuns alteraes retinianas como mostram os exames

46

Alta Miopia
anteriores, no entanto, as principais alteraes encontram-se a nvel do fundo do olho. De
seguida seguem-se as retinografias de OD e OE obtidas no ano de 2008.

Figura 28: Retinografia OD 2008.

Figura 29: Retinografia OE 2008.

Carateristicamente, num olho alto mope possvel verificar vrias alteraes como a
presena de um crescente mipico, em que a papila tem aparncia e tamanhos normais mas
com uma semi-lua branca na zona temporal; uma atrofia circumpapilar, alteraes corioretinianas com zonas de atrofia da coride devidas distenso a que esta submetida,
podendo observar-se os seus vasos atravs da retina que sofreu um adelgaamento;
estafilomas posteriores onde a retina e a coride deixam a esclera descoberta; leses
maculares comprovadas no resultado das figs. 28 e 29, que produzem uma diminuio de
acuidade visual; algumas leses retinianas perifricas que podem dar origem a descolamentos
de retina. De referir que a retina desta paciente j foi submetida a laser fotodinmico no OE
para evitar algum desprendimento retiniano.
No ano de 2009 a paciente era mope de -23.00-3.00 (170) e -23.00-2.00(170), atingindo,
apenas, uma acuidade visual de 0.4 e 0.5 com OD e OE, respectivamente.
Foram feitas injees de avastina e macugen, tentando sempre preservar a viso que a
paciente conseguia obter. Ao longo desses tratamentos, realizaram-se diversas consultas de
controlo/rotina, nas quais se verificaram alteraes do erro refrativo, a paciente mencionava
ter diplopia, sobreposio de imagens, mau estar e diminuio abrupta de acuidade visual no
OE, o que a induziu a esta ltima consulta. No entanto, analisando todo o historial da
paciente, verifica-se que a diminuio de AV no OE foi gradual, atingindo em 2009 0.5 e em
2012 0.2 de viso. No entanto, o historial do OD foi oposto, melhorando gradualmente a AV
obtida com este olho conseguindo, em 2012, atingir valores de 0.8.
A paciente usa LC semi-rgida de potncia -18D, que justifica o infiltrado quertico
visualizado numa consulta em 2010 com hipermia acompanhante. Em 2011 e 2012 referia
incmodo e dor no OE com a LC, possivelmente devido ao sobre-uso das mesmas.
Na ltima consulta, efetuada a 28/03/2012, foram realizados os mesmos exames
complementares por forma a poder comparar e acompanhar melhor a evoluo da patologia.
Os resultados obtidos encontram-se de seguida.

47

Alta Miopia

Figura 30: OCT Macular Cube 200x200_OD 2012.

Figura 31: OCT Macular Cube 200x200_OE 2012

Analisando a imagem relativa ao OD, verifica-se que continuam a existir alteraes a nvel
estrutural e organizacional das diversas camadas da retina. Ausncia de depresso foveal
evidente, muito semelhante ao verificado no ano de 2008. No entanto, deve referir-se a
melhoria que houve a nvel visual possivelmente devida administrao das vrias injees.
Alm do mencionado, possvel observar uma reduo de espessura retiniana que se localiza
do lado esquerdo da fvea. Essa zona corresponde ao estafiloma facilmente visualizado na
retinografia.
No que diz respeito ao OE verifica-se um agravamento da patologia, existe uma maior
desorganizao estrutural da retina, ausncia de depresso foveal, apresentando um aumento
de refletividade das camadas mais posteriores. Todas estas alteraes organizacionais vo
comprometer bastante a viso da paciente, como comprovam os valores de acuidade visual
obtidos nessa consulta, 0.2 para o OE.
As imagens que se seguem so relativas angiografia fluorescenica. Encontram-se lado a lado
as realizadas nos dois anos mencionados ao longo do relatrio, proporcionando uma avaliao
mais fcil da patologia.

Figura 32: Angiografia Fluorescenica OD 2008.

Figura 33: Angiografia Fluorescenica OD 2012.

Analisando as figuras apresentadas relativas ao OD pode dizer-se que no existiram grandes


alteraes desde 2008 at consulta de 2012. As leses maculares no evoluram, o que de
extrema importncia para a viso da paciente; o estafiloma posterior mantm-se; verifica-se
uma hipofluorescncia na zona do crescente mipico que se deve ao fato de existirem
alteraes a nvel do complexo EPR-M.Bruch e, consequentemente, a ausncia de
vascularizao coroideia peripapilar.

48

Alta Miopia
De uma forma geral o OD melhorou bastante desde o ano de 2008 a nvel de AV, atingindo,
neste momento, 0.8 de viso. No fundo ocular as alteraes so muito semelhantes o que
significa que a patologia no evoluiu e no se desenvolveram outras alteraes que pudessem
continuar a comprometer a viso da paciente.

Figura 34: Angiografia Fluorescenica OE 2008.

Figura 35: Angiografia Fluorescenica OE 2012.

No que diz respeito ao OE, possvel observar algumas alteraes ocorridas at ltima
consulta afetando, principalmente, a zona macular. A presena de drusens e, possivelmente,
membranas neovasculares na mcula, foram as alteraes que causaram uma baixa de AV to
notria. Nestes casos, a retina vai ficando mais fina e so evidentes, na AF, zonas
hipofluorescentes, que correspondem a zonas de rutura retiniana. Devido a essa diminuio
da espessura retiniana, nestas patologias comum a necessidade de realizao de laser
rgon, por forma a tentar evitar um possvel descolamento nessas zonas.

O estudo do presente caso revelou-se bastante interessante, uma vez que proporcionou um
conhecimento mais alargado das diversas alteraes que uma miopia elevada poder causar a
nvel de fundo ocular, sensibilizando para este tipo de patologia. Sendo relativamente comum
e, tendo em conta o risco visual envolvido aquando da presena deste tipo de alteraes,
de grande importncia detet-las e saber avaliar a progresso das mesmas.
Alm do mencionado, foi possvel verificar as vantagens das injees intra-vtreas, j que,
neste caso especfico, proporcionaram uma melhoria bastante significativa de acuidade visual
da paciente, mais especificamente no OD, passando de 0.4 em 2008 para 0.8 em 2012. Essa
melhoria de viso foi de extremo valor para a paciente, j que no OE no foi possvel
estabilizar a sua AV. E, para pessoas que possuam uma viso to comprometida, uma
melhoria, por mais ligeira que seja, revela-se de extrema importncia para a vida desse tipo
de pacientes.

49

Alta Miopia

Concluses
Ao longo de todo o tempo de estgio foi possvel conhecer e integrar o funcionamento de
diversos aparelhos utilizados na realizao de exames complementares de diagnstico, fator
muito importante para ajudar na integrao das possveis alteraes visuais que muitas
patologias podem induzir.
No que diz respeito miopia em si, ametropia muito comum, a sua causa muito discutida,
sem concluses ainda definidas. No meu ponto de vista, o fator gentico tem grande peso
principalmente em miopias elevadas, no entanto, acredito e apoio que o resultado final de
uma miopia consequncia da associao de diversos fatores, tanto biolgicos como fsicos.
Sendo comum um olho alto mope ser mais longo que um emtrope, parece instintivo dizer
que as camadas que o compem devem reduzir de espessura como resultado desse
alongamento. Como algo irregular, existiro zonas de maior comprometimento estrutural
que, no caso de miopia patolgica, a zona posterior do globo ocular. Tendo em conta todas
as alteraes oculares apresentadas no trabalho, posso afirmar que a alta miopia, que
comummente produz perdas severas de viso, uma patologia que me parece ser pouco
conhecida pela populao. Foi nesse sentido que surgiu o meu interesse na abordagem deste
tema, visto que algo que todos ns j ouvimos falar quer seja entre amigos ou na famlia,
algum com uma miopia muito alta, mas que na verdade no se sabe que alteraes pode
desenvolver.
Pareceu-me um tema muito interessante de desenvolver e, aps a minha presena na referida
clnica oftalmolgica e com a realizao deste trabalho, irei certamente estar mais atenta a
qualquer sinal ou sintoma indicado por um paciente mope.
Ao longo deste tempo de estgio observacional, foi possvel a aquisio de muitos
conhecimentos ao nvel patolgico em geral, mas tambm uma integrao e devida
valorizao de qualquer alterao que ocorra ao nvel estrutural e funcional. Desta forma,
qualquer indicao nesse sentido ou baixa notria de AV, induz a um encaminhamento do
paciente, uma vez que pode estar a iniciar-se um processo, normalmente sequencial, de
baixa sria de viso. Ao realizar esse aconselhamento, o paciente comea a ser seguido logo
no incio da deteo da alterao, o que aumenta significativamente a probabilidade de no
existir um decrscimo visual to manifesto.
De um modo geral, posso afirmar que este estgio foi muito produtivo, pelo que o indico a
qualquer um dos meus colegas que tenha a oportunidade de o realizar. uma experincia
realmente rica, tanto ao nvel de conhecimentos, como ao nvel social onde se encontram
situaes que, na nossa prtica diria de optometria, no iriamos encontrar. Assisti
observao de pacientes com patologias e srios problemas visuais, que se apresentam como
pessoas muito fortes emocionalmente e, no meu ponto de vista, tudo isso de valorizar,
sendo um aspeto que, em conjunto com todo o profissionalismo, certamente dar mais fora
e vontade de trabalhar a todos estes profissionais que encontram patologias to srias na sua
prtica diria.

50

Alta Miopia

Bibliografia
Para a realizao do presente trabalho foi necessrio recorrer ao auxlio de diversos meios
cientficos, tanto em suporte papel como informtico. De acordo com as normas de Vancouver
cito, de seguida, todos os meios utilizados.
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edition; 1998, p.37-42
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1993, p.16.19 16.20
(3) Martn, Vecilla, Manual de Optometra, editorial Medica Panamericana; 1971, p.94-96 e
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p.402,443,487
(5) Celorio J, Atlas of Fluorescein Angiography, W.B.Saunders Company; 1993, p.59-68 e p.7487.
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(10) Cohen SY, Quentel G, Angiographic Diagnosis of Retinal Disease; 1998, p.128-131.
(11) Mogo S, Optometria I Apontamentos; 2003, p.203-215.
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51

Alta Miopia
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Staphyloma, [Online].
Available from: URL:http://cms.revoptom.com/handbook/oct02_sec5_3.htm
(18) Faculdade de Engenharia Porto, ptica Geomtrica, OpE MIB 2007/2008
(19) Instituto Reynaldo Resende, De olho na patologia: Miopia progressiva ou degenerativa,
[Online], 2006 [cited 2006 June 23]; Availablefrom:
URL:http://www.reynaldorezende.com.br/noticiaspesquisas/noticias.php?iID=43
URL:http://www.reynaldorezende.com.br/doencasoculares/errosrefrativos/index.php#miopi
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URL:http://www.reynaldorezende.com.br/doencasoculares/errosrefrativos/
(20) Retinologos Associados, Centro Nacional Especializado en Enfermidades y Ciruga de
Retina, Macula, Vtreo y Uveites; 2012
Available from: URL: http://retinapanama.com/

52

Alta

Anexos
Anexo I: Relatrio 1 - Miopia degenerativa
Anexo II: Relatrio 2 Descolamento de retina
Anexo III: Trabalho 1 Leses do Nervo tico e Repercusses a nvel de Campo Visual

53

Alta
ANEXO I
Universidade da Beira Interior
Mestrado em Optometria em Cincias da Viso
2 ano Estgio em clnica Oftalmolgica
2011/2012

Estgio Clnicas Leite: Prof. Dr. Eugnio Leite


Co-orientao: Ortoptista Ctia Cantante
Ana Raquel B. Neves M 3831

No mbito do estgio em realizao relativo ao 2 ano do Mestrado em Optometria em


Cincias da Viso, foi proposta a elaborao de um primeiro relatrio. Neste, dever constar
a descrio e anlise de exames relativos patologia de um paciente observado na clnica.
Para uma melhor integrao no tema, foi necessrio realizar uma pesquisa terica, que
proporcionou uma anlise mais detalhada e uma melhor compreenso do tema em questo.

Apresentao Geral do caso

O paciente em estudo do sexo masculino, tem 43 anos de raa caucasiana. Pseudofquico


de AO, foi sofrendo algumas alteraes de viso, sendo estas mais acentuadas no OD. A certo
momento foi-lhe diagnosticada miopia degenerativa OD e OE, tendo que ser implementadas
terapias mais complexas e eficazes para que a sua qualidade visual mantivesse nveis
satisfatrios.
Todo o percurso do paciente ser devidamente explicado e fundamentado com diversos
exames realizados na clnica. Alm do mencionado, ser possvel observar a vantagem de
determinados tratamentos, bem como a mais-valia que trouxeram para a viso do doente
referido.

Descrio e anlise

No ano 2000, o paciente era pseudofquico de AO e, no ano de 2006, foi-lhe diagnosticada


degenerescncia mipica de OD e OE. Nesse mesmo ano e nos anos seguintes foram realizadas
vrias consultas de rotina nas quais no houve nada de especial a salientar, apenas uma
ligeira perda de AV conseguindo sempre atingir os 0,6 ou 0,7 de viso.
J no ano 2010, na realizao de nova consulta de rotina, foi observada uma queda de AV no
OD para 0,3. No entanto, a nvel biomicroscpico j tinha sido detetada uma opacificao

54

Alta
inicial da cpsula posterior do cristalino onde se encontra a LIO, sendo sugerida uma
capsulotomia por YAG-laser. Esta perda de transparncia induziu a uma reduo da qualidade
e quantidade de viso do paciente, da a aplicao do laser YAG, e a consequente melhora de
AV do paciente.
Na visita realizada a 15/12/2010, o paciente indicou ter viso desfocada no OD h
aproximadamente 3 semanas, no estando a tomar qualquer tipo de medicao ocular. Nesta
avaliao, apresentava uma viso muito baixa, de 0,1 com compensao. Neste contexto e
para um melhor seguimento do caso, foram realizados os exames OCT e AF.
Na anlise do exame OCT necessrio olhar a vrios aspetos: deve fazer-se uma anlise da
morfologia, da refletividade e, ainda uma anlise quantitativa relativa a espessuras, volumes
ou at do prprio mapa.
O OCT (referente ao OD no dia 15/12/2010) deste paciente revelou alteraes de vrias
camadas da retina, como mostra a figura 36, abaixo apresentada. Para um melhor
acompanhamento e comparao entre ambos os olhos, seguem-se duas imagens do exame
OCT referentes ao OD e OE, respetivamente.

Figura 36: OCT, HDIA 5 Line Raster do OD a 15/12/2010. Figura 37: OCT, HDIA 5 Line Raster do OE a 15/12/2010.

Observando a figura 36 referente ao OD (corte transversal obtido no OCT), verifica-se que h


alteraes a nvel do epitlio, camadas com deformaes, bem como uma protuso de toda a
retina. Observa uma ligeira separao hipo-reflexiva entre o epitlio e a M. Bruch, indicativa
da presena de lquido. Devido a essas alteraes, com aumento de espessura localizada no
epitlio, poder estar a formar-se um lquido que promova o descolamento seroso do epitlio
nas zonas que envolvem a leso mais notria. Como tal, podem observar-se zonas onde o
epitlio se comea a descolar da retina sensorial (zonas hipo-reflexivas) no existindo ainda
rasgaduras, bem como um edema geral nas camadas que envolvem a zona da leso/elevao.
, ainda, importante referir que a nvel estrutural e morfolgico a retina do OD no uma
retina normal, verificando-se a ausncia da depresso foveal.
Relativamente fig.37, pode afirmar-se que o OE no apresenta qualquer alterao a nvel de
morfologia retiniana. Pode observar-se facilmente a depresso foveal, bem como uma
organizao coerente de todas as camadas da retina. Tudo isto apoia o fato de o sujeito em

55

Alta
questo no apresentar queixas visuais relativas ao OE, ao contrrio do que acontece com o
OD.
Assim, verificadas as alteraes referidas no OD, decidiu-se administrar injees de avastina.
Esta muito utilizada para o tratamento de doenas de retina caraterizadas pela presena de
membrana neovascular sub-retiniana, neovascularizao intra-ocular e em situaes de
edema macular. Tendo em conta a degenerao macular visualizada e, com o intuito de
melhorar o aspeto retiniano, diminuir as alteraes verificadas e, consequentemente,
melhorar a viso do paciente, foram administradas 3 injees, espaadas de um ms entre
cada dose: 1 injeo: 17/12/2010

2injeo: 20/01/2011

3injeo: 17/02/2011

A visita seguinte, realizou-se a 19/05/2011, trs meses aps a ltima dose, para deixar que a
substncia atue por completo e s ao fim desse tempo que se pode voltar a analisar a
situao e concluir acerca do seu efeito. O paciente indicou sentir-se melhor, sendo este sinal
comprovado com os valores de AV que este conseguiu atingir, para o OD, nesta consulta de
controlo. Aps a administrao das referidas injees, o sujeito em questo conseguiu
alcanar os 0,7 de viso, o que demonstra o sucesso do tratamento realizado. De salientar
que poder haver necessidade de realizar novos tratamentos, conforme decorra a evoluo da
doena.
A ltima visita que o paciente efetuou foi a 30/11/2011, na qual no apresentava novas
queixas, referindo que a sua viso estava bem. Verificou-se uma ligeira opacidade perifrica
da cpsula no OD. No entanto, compensado, o sujeito atingiu 0,63 (+5) o que bastante
satisfatrio aps superada a situao j referida anteriormente. Nesta consulta de rotina foi
realizado um novo OCT com o objetivo de poder fazer-se uma comparao com o realizado
antes da administrao das injees. Por forma a facilitar a anlise e crtica de sucesso ao
tratamento efetuado desde o dia 15/12/2010 at ao dia 30/11/2011, seguem-se, lado a lado,
os resultados obtidos no exame OCT nas referidas datas.

Figura 38:
OCT, HDIA 5 Line Raster do OD a 15/12/2010.

Figura 39:
OCT, HDIA 5 Line Raster do OD a 30/11/2011.

Comparando as imagens acima, relativas ao OD, verifica-se que houve uma melhoria no
aspeto de todas as camadas da retina do sujeito em estudo. Aps a administrao das
injees de avastina, o epitlio retiniano passou a ter uma organizao estrutural mais
normal, sendo possvel observar uma diminuio da elevao verificada no exame do ano
anterior. Embora ainda no seja percetvel a depresso foveal, pode afirmar-se que houve, de

56

Alta
fato, uma melhoria geral na disposio de todas as camadas retinianas. O epitlio reduziu a
sua espessura, tornando-se numa camada mais linear e definida. Alm do mencionado, pode
dizer-se houve uma diminuio do edema. Apesar de todas estas melhorias estruturais,
verifica-se que a retina em questo ainda no apresenta uma distribuio normal de todas as
suas camadas. No entanto, todas as ligeiras melhorias estruturais observadas esto em
concordncia com a qualidade visual do paciente aps as injees e o laser. Este, depois de
ter reduzido a sua viso para os valores de 0,1, com o devido tratamento recuperou,
melhorando a sua viso para 0,6.

Figura 40: OCT HDIA 5 Line Raster OE 12/2010.

Figura 41: OCT HDIA 5 Line Raster OE 11/2011.

Analisando as imagens apresentadas, relativas ao exame OCT do OE, verifica-se que


ocorreram pequenas alteraes no ltimo ano. Observa-se um epitlio com zonas de
diferentes densidades. No entanto, constata-se que a retina no apresenta alteraes
notrias das camadas. A nvel mais interno, verifica-se uma zona de maior refletividade,
(apresentada a laranja) correspondente s fibras nervosas, no havendo nada de patolgico a
salientar nesse aspeto. Alm do mencionado, verifica-se uma zona de alta refletividade
localizada numa rea mais externa da retina que j aparecia no exame realizado em 2010.
Esta zona corresponde ao crescente mipico temporal ao disco tico.
No que diz respeito a qualidade visual, as variaes existentes no OD j foram mencionadas.
Relativamente ao OE, de um modo geral, este tem apresentado uma AV quase sempre
constante, comeando a baixar a partir de 2009 atingindo, no ano seguinte, o valor de 0,5. No
entanto, em 2011 voltou a subir ligeiramente conseguindo alcanar 0,63.
Ao nvel fundoscpico, ambos os olhos apresentam caratersticas muito semelhantes, prprias
de uma degenerescncia mipica, aspetos apresentados nas seguintes retinografias.

Figura 42: FO do OD a 30/11/2011.

Figura 43: FO do OE a 30/11/2011.

57

Alta
Observando as fundoscopias apresentadas, verifica-se que o OE apresenta um aspeto muito
semelhante ao OD, nomeadamente no que diz respeito inclinao do disco ptico e
crescente mipico. Parece existir um adelgaamento geral do epitlio pigmentar da retina,
resultando uma aparncia de certa forma atrfica do fundo ocular. Alm do mencionado,
comum na miopia degenerativa ocorrerem quebras na membrana de Bruch e coriocapilar,
resultando em linhas em todo o fundo, designadas "rachaduras laca" que aparecem
comummente na zona do estafiloma posterior. Este surge como uma zona de cor amarelada
onde, na fotografia aneritra, fig.45, mais fcil observar as referidas estrias com colorao
mais clara. Podem, ainda, visualizar-se os vasos da coride em ambas as fundoscopias. No
entanto, verifica-se que o OD apresenta alteraes mais perturbadoras da qualidade visual.

Figura 44: RET do OD a 30/11/2011.

Figura 45: Fot. Aneritra do OD a 30/11/2011.

Atravs da anlise da RET do OD apresentada na fig.44, verifica-se que existe uma zona,
prximo da mcula, que apresenta uma colorao escura anormal. Essa mancha indica a
presena de uma membrana neovascular sub-retiniana que, na AF aparece como uma zona de
hiperfluorescncia.
Ainda prximo da zona macular, observa-se uma regio com cor amarelada onde se supe o
incio de um estafiloma. Esta zona, onde ocorre sempre certo grau de atrofia corioretiniana,
apresenta-se como uma rea de hiperfluorescncia na AF.

Figura 46: Angiografia Fluorescenica do OD realizada a 30/11/2011.

Analisando a zona do disco tico com base nas imagens da AF, verifica-se que existe uma
hipofluorescncia inicial na zona do crescente mipico que se mantm ao longo de todo o
exame. Isto deve-se ao fato de existirem alteraes a nvel do complexo EPR-M.Bruch e,
consequentemente, a ausncia de vascularizao coroideia peripapilar.

58

Alta
Na fase arterio-venosa, pode observar-se um contorno perifrico do crescente mipico
delineado com hiperfluorescncia do corante. Este fato deve-se permanncia da regio
coriocapilar.

De um modo geral, posso afirmar que este primeiro relatrio foi muito importante e
produtivo, na medida em que foram adquiridos diversos conhecimentos antes no
aprofundados. Na minha opinio, o caso em questo, bastante interessante, mostrando
alguns dos riscos da presena de uma degenerescncia mipica e como se detetam em
diversos exames complementares.

59

Alta
ANEXO II
Universidade da Beira Interior
Mestrado em Optometria em Cincias da Viso
2 ano Estgio em Clnica Oftalmolgica
2011/2012
Estgio Clnicas Leite: Prof. Dr. Eugnio Leite
Co-orientao: Ortoptista Ctia Cantante
Ana Raquel Borges Neves M 3831
No contexto da realizao do estgio observacional em clnica oftalmolgica, foi proposta a
realizao de um segundo relatrio. Foi sugerida a anlise de um novo caso, desta vez
relatando um descolamento de retina.
No processo de viso esto envolvidas diversas estruturas oculares localizadas desde o polo
anterior ao polo posterior do olho. Todas elas so dependentes entre si, no entanto, a retina
possui um papel fundamental.
A retina considerada uma camada fotossensvel que reveste o interior do globo ocular. Esta
recebe um sinal luminoso e transmite-o ao sistema nervoso atravs do nervo tico,
transformando o estmulo luminoso em estmulo eltrico para que o crebro possa
desencadear o processo visual. Deste modo, de extrema importncia que esta se mantenha
intacta, devidamente nutrida e bem organizada a nvel estrutural e morfolgico.
Sendo a coride uma camada rica em vasos sanguneos e nutrientes, deve manter-se sempre
unida retina j que tambm assume o papel de a irrigar. Assim sendo, quando esta se
desprende da coride fica desnutrida perdendo a sua cor caraterstica em tons de laranja,
assumindo uma cor mais esbranquiada e um aspeto mais endurecido.
O descolamento de retina, assim mencionado quando o epitlio pigmentar se separa da retina
sensorial, considerado uma urgncia oftalmolgica que requer rpida interveno cirrgica
para que seja possvel a preservao da viso.
O paciente em estudo um senhor de 54 anos de raa caucasiana. Na primeira consulta
realizada na clnica, a 24/11/2011, o paciente indica ter tido uma perda sbita de viso OE,
acompanhada de cefaleias, fotopsias e nvoa, h cerca de 10 dias atrs. Nessa altura dirigiuse ao hospital onde lhe foi diagnosticado hemovtreo e descolamento de retina superior no
OE, no entanto queria obter uma segunda opinio.
Na avaliao realizada na pr-consulta, foram avaliados diversos aspetos, sendo comprovada
a baixa viso obtida pelo OE, j relatada pelo paciente. Este refere que atualizou os seus
culos h cerca de 3 meses, apresentando um erro refrativo com valores considerados
normais: OD: -3.75 -0.75*135

OE: -3.00 -0.50*155. Embora a atualizao da graduao

tenha sido recente, o sujeito atinge uma acuidade visual de 0.8 OD e apenas 0.05 OE, o que
sugere uma avaliao mais profunda do olho em questo.

60

Alta
A nvel biomicroscpico, foram verificadas hemorragia vtrea OE e facoesclerose ODE. De
referir que a presso intra-ocular OD estava bem e OE no foi medida por rejeio do prprio
paciente.
Com base nas queixas indicadas pelo sujeito, surge desde ento a hiptese de um
descolamento de retina j que este se costuma evidenciar de forma repentina, existindo uma
perda sbita de viso ou campo visual. Alm do que foi referido, o paciente mencionou,
ainda, a presena de fotopsias e uma espcie de nevoeiro, sendo estes aspetos sintomas
caratersticos de um descolamento retiniano.
Deste modo, analisando todos os aspetos mencionados anteriormente, foi sugerida a
realizao de dois exames, sendo eles ecografia e biometria.
A ecografia analisa todas as estruturas oculares desde crnea, cristalino, espao vtreo e
retina permitindo, desta forma, a deteo de alteraes, diagnstico de leses e o
acompanhamento da sua evoluo. um mtodo bastante til e simples j que no apresenta
qualquer tipo de desconforto, dor ou risco para o paciente em estudo. Caso realmente exista
um descolamento, este exame comprova-o.
Por outro lado, a biometria um exame complementar que tem como finalidade medir o
comprimento axial do olho para, assim, calcular o grau da LIO a usar, caso o paciente seja
submetido a uma cirurgia catarata. Utiliza-se uma sonda que, quando contacta com a
crnea, emite sons que se propagam e vo sendo refletidos de diferentes formas nas diversas
estruturas do olho. Relacionando a frequncia e tempo em que so refletidas, o aparelho faz
o clculo da LIO, incluindo medidas como o comprimento axial e profundidade da cmara
anterior. Antes da realizao deste exame necessrio obter os valores de queratometria que
sero necessrios para o referido clculo realizado na biometria.
De seguida, na figura 47, apresentado o resultado do exame Ecografia relatando algumas
das diversas direes do olhar, realizado pelo paciente em estudo, no dia 24/11/2011.

Figura 47: Ecografia OE (em algumas direes do olhar) realizada a 14/11/2011.

61

Alta
Na figura apresentada pode observar-se o resultado da ecografia realizada ao OE segundo
vrias direes do olhar. Em todas elas se pode verificar uma alterao a nvel retiniano.
Verifica-se a existncia de uma espcie de tecido que se encontra suspenso sobre o humor
vtreo. Essa alterao designa-se de descolamento de retina, onde o EPR se separa da retina
sensorial. Esse tecido fica, apenas, fixo nas zonas onde ainda est unido, o que faz com que
as regies da separao descaiam e tomem o aspeto apresentado na imagem.
Aparentemente, no existiu nenhum fator evidente que possa ter desencadeado essa
alterao, j que o paciente no apresenta nenhum dos mais conhecidos fatores de risco. No
apresenta miopia elevada, no tem antecedentes de descolamento no olho contra lateral nem
a nvel familiar, no padece de doenas oculares nem sofreu nenhum tipo de traumatismo
ocular. No entanto, aparentava ser uma pessoa bastante nervosa, podendo ter sido esse o
motivo que desencadeou a referida alterao.
Neste contexto foi, tambm, realizada uma biometria, neste caso a AO. O resultado do
referido exame encontra-se apresentado no fim deste anexo.
Neste exame complementar so realizadas 10 medies sobre as quais o aparelho faz uma
mdia, apresentando valores da profundidade de cmara anterior AC e do comprimento total
do olho TI. Um aspeto importante a analisar neste exame o valor do desvio padro que nos
d indicaes sobre a sua fiabilidade. Se o valor for igual ou inferior a 0.10 ento considera-se
que o exame est fivel. No caso em estudo, o desvio padro apresenta o valor de 0.12 para o
OD e 0.13 para o OE. No sendo um valor dentro do limite de fiabilidade, este muito
prximo, pelo que se pode aceitar o exame e consider-lo fivel.
No grfico apresentado nas biometrias (no final do relatrio), verifica-se a existncia de trs
picos mais acentuados que correspondem respectivamente crnea, cristalino e retina. A
presena desses picos em contraste com os valores entre eles ser nulo, devido diferena
de densidade entre meios referidos e os meios lquidos onde se encontra o humor aquoso e
vtreo. O valor mximo desses picos indica a centragem da sonda utilizada com o eixo ptico
do olho, bem como a inexistncia de qualquer agregado que pudesse interferir com a
captao do sinal.
Neste exame so apresentados quatro tipos de lentes intra-oculares e respetivas potncias
caso se utilize cada uma delas na cirurgia. O clculo da potncia de cada lente feito quando
se inserem os valores queratomtricos do paciente no final das medies efetuadas com a
sonda. Uma lente difrativa (Restor), a Artisan uma lente de cmara anterior, a Acri lisa e
IOL2 so lentes monofocais.
A potncia de cada uma das referidas lentes vem acompanhada de um erro que indica hipo ou
hiper-compensao no caso de se utilizar a graduao correspondente a esse valor de erro. Se
o valor referente ao erro for positivo ento, com essa potncia, o paciente ser hipocompensado desse valor. Caso o erro seja negativo, o paciente fica hiper-compensado. Por
exemplo, no caso do OE, se fosse utilizada a lente Restor de 16.5D, o paciente iria ficar 0.02
de hipo-compensado. Deve ter sido em conta o valor que acarreta um menor erro.

62

Alta
Perante situao apresentada, foi proposta a realizao de uma cirurgia ao OE, que se
realizou dias aps esta visita. Foi realizada vitrectomia mecnica associada a extrao do
cristalino com colocao de LIO de CP.
Na visita seguinte, realizada a 16/12/2011, o paciente j permitiu a medio da presso
intra-ocular a AO, cujos valores se consideram normais, apesar da presso de OD ser mais
elevada que OE. Ao nvel fundoscpico, o descolamento retiniano j estava reposto. Isto
deve-se vitrectomia com aplicao de gs, realizada h cerca de 15 dias. Nesse momento
foi possvel verificar uma melhoria significativa na viso do paciente em relao obtida
antes da cirurgia.
Um ms aps o controlo referido anteriormente, foi realizada uma nova consulta afim de
analisar a evoluo da situao e verificar o sucesso do tratamento realizado. Os respetivos
resultados analisados posteriormente e anexados ao presente relatrio.
Na minha opinio, o caso estudado revelou-se de extremo interesse, j que reporta para uma
patologia que ocorre com alguma frequncia e que requer urgncia oftalmolgica para que
seja possvel restabelecer a viso do paciente em causa. Foi possvel, ainda, verificar a
vantagem da realizao de uma vitrectomia com gs que, bem-sucedida, permite ao paciente
que sofre descolamento de retina obter de novo a sua viso.
Tendo em conta que o descolamento de retina uma patologia que ocorre com alguma
frequncia, estando associada a diversos fatores de risco, toda a importncia que as
cirurgias realizadas para repor a situao sejam bem estudadas e se obtenha o sucesso
verificado neste caso.

63

Alta

64

Alta

65

Alta
ANEXO III

Universidade da Beira Interior


Mestrado em Optometria em Cincias da Viso
2 ano Estgio em clnica Oftalmolgica
2011/2012

Estgio Clnicas Leite: Prof. Dr. Eugnio Leite


Co-orientao: Ortoptista Ctia Cantante
Ana Raquel B. Neves M 3831
Fev. 2012

Alta

ndice

Introduo.pg. 3
Processo visual: funo do nervo tico.pg. 4
Anatomia do nervo tico......pg. 5
Leses congnitas e adquiridas....pg. 7
Avaliao da funo do nervo tico.....pg. 8
Sinais e Sintomas associados a Leses do nervo tico..pg. 9
Campo Visual Normal......pg. 10
Alteraes do Campo Visual......pg. 12
Leses do NO mais comuns e suas Repercusses a nvel de campo visual
- Papiledema...pg.15
- Coloboma do Nervo ticopg. 16
- Hipoplasia do Nervo tico...pg. 17
- Glaucoma.pg.18
Concluso..pg. 21

Bibliografia.pg. 21

Alta
A retina um tecido nervoso altamente especializado, sendo realmente uma parte
do crebro que se tornou exteriorizada...revela-se bastante importante no processo da viso,
juntamente com as vias ticas e crtex visual.

Introduo
Olhando a toda a complexidade do mundo que nos rodeia e constituio de sentidos que o
ser humano dispe, pode dizer-se que atravs da viso que se obtm a maioria da
informao sobre tudo o que nos envolve.

O presente trabalho surgiu no sentido de desenvolver mais conhecimentos ao nvel das leses
do nervo tico e do campo visual. Por forma a interligar estes dois contedos, surgiu a ideia
de abordar as leses que podem surgir neste que considerado o II par de nervos cranianos, e
verificar quais as repercusses que cada leso poder provocar no campo visual do paciente
em tal situao.
Dessa forma ser feita uma abordagem a vrios assuntos que serviram de apoio, e ajudam a
uma melhor compreenso e acompanhamento do trabalho. Sero relatados temas como o
processo geral de viso, constituio e funo do nervo tico, campo visual normal, entre
outros. Alm de toda a informao j citada iro, ainda, ser mencionadas quais as leses do
nervo tico mais comuns nos diferentes segmentos em que ele se divide, e a repercusso de
cada leso no campo visual do paciente. Neste contexto surge a campimetria como um exame
complementar de grande valor, ajudando no diagnstico da leso em causa, j que leses
diferentes podem provocar alteraes semelhantes.

Alta

Processo Visual: constituio/funo do


nervo tico
De um modo geral, para que o processo visual ocorra so necessrios trs fatores, sendo eles
a luz, um objeto e o olho. necessrio que a luz incida num objeto para que esta possa ser
refletida pelo mesmo e o nosso olho capte a referida reflexo. Neste processo, a imagem
observada atravessa os meios transparentes do interior do olho, sendo projetada sobre a
retina atravessando todas as suas camadas, gerando um impulso nervoso.
Sabe-se que o disco tico constitudo por fibras nervosas provenientes da retina (que no seu
conjunto iro formar o nervo tico) pela veia, artria central da retina e seus ramos. O nervo
tico constitui, com o seu homlogo contralateral, o (II) par de nervos cranianos, sendo que
dentro da rbita ele permanece entre os msculos extrnsecos do olho. Este nervo emerge
prximo ao polo posterior de cada globo ocular, entrando no crnio pelo canal tico.
Note-se que existem quase 1.1milhes de clulas em cada nervo tico. Este sai do globo
ocular 3mm medialmente e 1mm inferiormente ao polo posterior do mesmo. Deste ponto,
dirige-se posterior e medialmente atravessando a rbita e penetrando a cavidade craneal
seguindo at ao quiasma. Aqui, cada nervo tico une-se com o do lado oposto, onde existe
cruzamento parcial das fibras, ou seja, as fibras que se encontram do lado nasal da retina
cruzam para o lado oposto, enquanto que as fibras nervosas originrias da retina temporal
seguem pelo quiasma sem sofrer qualquer cruzamento. Seguidamente, seguem pelo trato
tico at ao corpo geniculado lateral, transformando-se em radiao tica. Relativamente
anatomia mais especfica do disco, importante referir que as fibras superiores temporais e
nasais formam o nervo tico superior, as fibras inferiores da retina formam o nervo tico
inferior, enquanto que fibras papilo-maculares formam o nervo tico central, como mostra a
figura 1 que se segue.

Figura 1: Esquema da disposio das fibras no nervo tico.

Atravs das vias ticas (nervo ptico, quiasma, trato tico, corpo geniculado lateral,
radiaes ticas), o referido nervo tico transmite a informao visual recolhida at ao crtex
cerebral, localizado no lbulo occipital do nosso crebro, mais propriamente s reas 17, 18 e
19 de Brodmann que so responsveis pelo processamento da informao, fazendo com que

Alta
seja possvel a perceo de cor, tamanho, distncia e noes de espao. Num processo mais
complexo surge ainda uma terceira dimenso da imagem. Para que isto ocorra, o crebro
baseia-se na ligeira disparidade que existe entre as imagens obtidas por cada um dos olhos,
atingindo um nvel de fuso. Somente com um olho, apenas se consegue obter a noo de
duas dimenses: largura e altura. No entanto, binocularmente, passa a existir tambm a
noo de uma terceira dimenso, a profundidade.
Desta forma, o nervo tico desempenha um papel muito importante, j que um problema em
qualquer local ao longo do seu percurso ou dos seus ramos, ou uma leso nas reas
posteriores do crebro que detetam os estmulos visuais, podem provocar alteraes da viso.
Assim sendo, torna-se relevante detetar e diagnosticar certas alteraes ou leses que
possam ocorrer, j que o nervo tico considerado a primeira parte da via visual.
Segundo David O. Harrington deve sempre ser realizado um exame que d mais informaes
acerca do local e repercusses da leso que existe. Neste contexto, o autor refere-se ao
exame de campimetria, que no considera de realizao obrigatria em casos de mudanas
visveis no disco tico e na aparncia das fibras nervosas da retina, que podem ser observadas
oftalmoscopicamente. No entanto, exames como oftalmoscopia, lmpada de fenda,
angiografia fluorescenica e ultra-sons podem ser insuficientes, o que induz a que a
campimetria seja um exame de referncia, com informao muito mais rica e objetiva.

Anatomia do Nervo tico


O nervo tico tem, aproximadamente, 50-60 mm de comprimento da parte posterior do olho
at ao quiasma tico1. Pode dividir-se em quatro segmentos distintos: intraocular intraorbital,
intracanalicular e intracraneal, e a natureza da leso que produz o defeito deve considerar-se
dentro de cada uma destas divises.

Optic Chiasm

Intraorbital

Intracranial
Intracanalicular

Figura 2: Corte sagital onde se observam as diferentes partes do nervo tico formando o quiasma
(Thomas C.Spoon).
1. Thomas C. Spoon (Taylor & Francis)

Alta
O primeiro segmento do nervo tico, intraocular, pode tambm designar-se de papila tica ou
cabea do nervo e disco tico. Este segmento, como o prprio nome indica, corresponde
papila ou disco tico e a poro do nervo visvel com o oftalmoscpio. Tem cerca de 1 mm
de comprimento, constituda por axnios no mielinizados, formando a parte prelaminar do
nervo cercada pela retina e coride. Nesta zona, o nervo tico tem 1mm por 1.5 mm de
dimetro. As fibras nervosas, passam atravs de mltiplas fenestraes na lmina crivosa,
local onde podem ocorrer leses no nervo tico, quer devido a presso intra-ocular elevada,
bem como por presso intracraneal elevada.
Neste segmento do nervo tico podem ocorrer as seguintes leses: coloboma do nervo tico,
fibras nervosas mielinizadas, hipoplasia congnita do nervo tico, drusas, fossetas na
cabea do nervo tico, papiledema, atrofia tica secundria, papilite ou neurite tica, leses
vasculares do disco tico (NOIA) ou traumatismo papilar. Cada uma destas alteraes tem
repercusses e caratersticas especficas.
Posteriormente lmina crivosa, o nervo tico aumenta a sua espessura para cerca de 3-4
mm de dimetro, e possui um comprimento tambm superior, cerca de 20-25 mm. A
caraterstica anatmica que mais marca o incio do nervo intraorbital a mielinizao das
fibras. Um aspeto muito interessante a mencionar, o fato de que, nesta zona, certa parte
desse segmento adota um trajeto ondulado, permitindo que o nervo se mova livremente
durante os movimentos oculares, alm de permitir um certo grau de proptose antes que surja
uma disfuno visual.
Neste segmento do disco tico deve evidenciar-se a pia-mater, j que esta tem ligao de
nvel sanguneo com o nervo intraorbital. A dura mater envolve esta
zona e contnua com a esclera na parte posterior do globo.
O espao subaracnide intraorbital, localizado entre pia e duramater,

comunica

livremente

com

espao

subaracnide

intracraneano atravs do canal tico, o que induz a uma livre


circulao do fluido espinal do crebro para o nervo tico. Caso
exista uma presso elevada do lquido cefalorraquidiano, essa presso pode ser transmitida
para o nervo tico causando papiledema e disfuno visual por compresso de fibras na
lmina crivosa. Neste segmento do nervo tico, caso exista uma inflamao do mesmo, o
paciente em questo pode queixar-se de dor ocular, j que nessa zona, o nervo tico se
encontra bastante prximo do anel de Zinn e uma inflamao diminui, consequentemente,
esse pequeno espao de separao podendo comprimir o nervo.
Segundo a diviso acima mencionada, o terceiro segmento do nervo tico designa-se de
intracanalicular e compreende a poro do nervo desde que sai do canal tico at entrar no
canal intracraneal. Possui 6-10 mm de comprimento e considera-se que nesta zona o nervo
imvel j que a bainha da dura-mter aderente ao osso aracnide. Deste modo, o nervo
tico intracanalicular est sujeito a leses por trauma ou compresso por leses
radiologicamente silenciosas.

Alta
Por fim, o quarto segmento do nervo tico, intracraneal, considera-se desde a sua entrada na
cavidade intra-craneana at ao quiasma tico. Saindo do canal intracraneano, o nervo perde
a sua camada de dura-mter e prolonga-se cerca de 10 mm posterior e medialmente com uma
inclinao de 45 graus unindo-se ao nervo tico contralateral, formando o quiasma tico. A
artria cartida interna encontra-se na zona lateral de cada nervo tico, e inferiormente a
este situa-se o seio esfenoidal e a glndula pituitria. De referir que qualquer infeo, tumor
ou aneurisma destas estruturas intracraneanas pode apresentar-se como neuropatia ptica
isolada ou sndrome quiasmtico.
Com base nesta separao anatmica, pode relacionar-se mais facilmente a leso em
questo com os defeitos a nvel do CV que pode originar.

Leses Congnitas e Adquiridas


De acordo com o momento em que se desenvolve a alterao, podem dividir-se as leses do
nervo tico congnitas das adquiridas.
As leses congnitas incluem a hipoplasia do nervo tico, coloboma, atrofia tica, fosseta
tica e disco inclinado. O diagnstico deste tipo de alteraes muito importante j que
ocorrem com frequncia. Quando surge possibilidade de papiledema, relevante realizar o
seu diagnstico diferencial, uma vez que pode estar associado a outra alterao do sistema
nervoso central e comprometer a qualidade de viso do paciente, causando problemas de
viso central caso haja envolvimento macular.
Alm das leses j referidas, podem incluir-se nesta classificao o Sndrome de MorningGlory e, ainda, a presena de drusens e fibras nervosas retinianas mielinizadas (Fiona Rowe,
2006). Este tipo de leses, normalmente, encontra-se associado a perda de acuidade visual ou
de campo visual. No caso de hipoplasia, o paciente possui uma acuidade visual diminuda,
defeitos do seu campo visual alm do disco tico ser, carateristicamente, pequeno.
Por outro lado, Fiona, reporta vrias leses que podero ser adquiridas devido a alteraes no
funcionamento considerado normal. Este tipo de leso geralmente representado pela perda
progressiva aguda ou escurecimento da viso central.
Fala-se de leses por compresso (substncias no disco tico, doena ocular da tiride,
tumores), hereditrias (neuropatia ptica de Leber), edema, glaucoma (de tenso ocular
elevada, glaucoma de tenso normal, glaucoma primrio de ngulo aberto ou fechado,
glaucoma secundrio de ngulo aberto ou fechado), neuropatia inflamatria (neurite tica ou
retrobulbar, papilite tica), atrofia tica, neuropatia tica txica (induzida por drogas,
ambliopia txica) e anormalidades vasculares (aneurismas, neuropatia tica isqumica
anterior).
Tendo em conta todas as leses j mencionadas, as drusas do nervo tico, papila inclinada,
fibras nervosas retinianas mielinizadas, coloboma e hipoplasia do nervo tico so
consideradas alteraes no patolgicas.

Alta

Avaliao da funo do Nervo tico


Perante a vasta quantidade de leses que podem ocorrer no disco tico, torna-se importante
averiguar em todos os exames o seu estado funcional. Deste modo seguem-se vrios exames
que permitem avaliar a funo e integridade do nervo tico, atravs dos quais se pode
detetar alguma anormalidade. Medio da acuidade visual, sensibilidade ao contraste,
perceo da cor, oftalmoscopia, reflexos pupilares e anlise dos campos visuais so exames
clnicos que ajudam na anlise da funo do mesmo.
Ao efetuar a medio da acuidade visual est-se a avaliar uma das funes da viso central,
que poder estar comprometida em leses do nervo tico como acontece em grande parte das
patologias oculares. Esta avaliao deve ser efetuada com a melhor compensao do
paciente, discriminando letras pretas em fundo branco ou detetar detalhes finos de elevado
contraste. Tendo em conta a situao de cada paciente, assim ter que se ajustar a forma de
avaliar este parmetro. Caso o paciente no seja capaz de discriminar pequenos detalhes num
carto de ottipos, tem que diminuir a distncia do carto, avaliar a capacidade de contagem
de dedos ou at mesmo a capacidade de percepo luminosa em situaes mais extremas.
Em relao a leses no quiasma tico, para que exista alterao de AV, ter que haver
alterao simultnea das fibras maculares cruzadas e no cruzadas. Este parmetro,
normalmente, no est comprometido em leses retro-quiasmticas, pelo que uma AV normal
faz suspeitar de uma leso pr-retiniana, retiniana ou retro-quiasmtica.
Relativamente a erros refrativos, a AV melhora ao colocar-se no eixo tico do paciente o furo
estenopico, enquanto que se a diminuio de AV for devido a leses no nervo tico isso j
no acontece, mantendo-se uma diminuio da acuidade, independentemente da colocao
do furo ou correo tica adequada.
Outro parmetro de viso central de grande importncia o contraste. Esta avaliao envolve
a descodificao de determinados ottipos de contraste cada vez menor. No caso de leso do
nervo tico, o paciente indica frequentemente ter a viso nublada, e mesmo aps um caso
nevrite tica o dfice de contraste pode continuar a estar presente.
Ainda dentro da viso central, pode incluir-se o exame da perceo da cor, cuja degradao
varia consoante a leso em causa, podendo usar-se as conhecidas cartas de Ishihara para
fazer a avaliao. Por exemplo, na neuropatia isqumica, o comprometimento da perceo da
cor proporcional ao da acuidade visual, enquanto que na nevrite tica, a perceo da cor
estar muito mais comprometida que a acuidade visual. Geralmente, as leses do nervo tico
manifestam-se pelo comprometimento da cor vermelha. Alm de leses do nervo tico, uma
leso das vias posteriores tambm pode dar origem a alterao da perceo da cor, ou at
mesmo promover a uma cegueira para a cor (leso occipital bilateral inferomedial),
mantendo normais os valores de AV.
Com grande informao e valor de diagnstico surge o exame dos campos visuais, no apenas
por confrontao de campos mas com a realizao de uma campimetria, que no s nos d
informaes sobre a viso central, mas tambm sobre a perifrica. Com esta avaliao mais

Alta
objetiva, podem encontrar-se defeitos centrais (tpico da neurite tica, embora tambm
possa dever-se a leses isqumicas compressivas), cecocentrais, arciformes (a causa mais
frequente o glaucoma), radiados, em anel, altitudinais (neuropatias ticas de natureza
isqumica), hemianpicos, quadrantanpicos e redues generalizadas. Alm da diminuio
de campo visual em si, o campmetro d-nos, ainda, informaes sobre a sensibilidade da
retina central e perifrica do paciente. (Nota: os diversos tipos de defeitos de campo visual
sero mencionados noutro ponto em epgrafe deste trabalho).
De salientar que em leses vasculares, os bordos do campo visual so regulares, o que no
acontece em tumores, so muito incompletos quando afetado o trato tico. De um modo
geral, a viso macular quase sempre poupada, exceto em leses do nervo tico.
Atravs da oftalmoscopia direta possvel observar o disco tico e, de forma simples,
despistar um edema do disco. A papila normal de cor rsea, os vasos da papila esto no
mesmo plano de focagem que os da retina e apresenta os limites bem definidos, ou seja, uma
fronteira entre a papila e a retina bem clara. Verifica-se edema da papila quando essa
fronteira est indefinida, existe hipermia, engurgitamento das veias e a papila aparece
elevada. Por outro lado, quando existe uma atrofia papilar, verifica-se um disco pequeno e
plido, podendo apresentar-se mesmo branco. No entanto, associando todos os sinais
associados a estes fatores podero fazer-nos pensar em outras leses.
Alm de todos os exames j referidos, as pupilas so estruturas que tambm devem ser
examinadas. Com o reflexo pupilar pretende avaliar a integridade das vias aferente e
eferente. As pupilas devem ser redondas e terem o mesmo dimetro, embora se possa
considerar normal uma assimetria at 1 mm. No escuro a pupila dever dilatar por ao do
simptico, e deve contrair luz, por ao do parasimptico. Devem ser observados os
reflexos direto e consensual, alm da simetria dos reflexos diretos.
Um defeito relativo pupilar afrente traduz, normalmente, uma patologia do nervo tico, j
para uma doena macular provocar um defeito relativo pupilar aferente esta ter que ser
extensa.

Sinais e Sintomas associados e leses do


Nervo tico
Sabe-se que uma leso do nervo tico afeta inmeros fatores visuais. Alm de poder haver
uma diminuio de acuidade e de campo visual, existem trs parmetros muito importantes
que tambm podem estar afetados. Deve ter-se em ateno diversos sinais e sintomas que,
juntamente com os dados obtidos nos exames mencionados anteriormente, podero ajudar na
realizao de diagnstico correto, fornecendo informaes de extrema importncia. O fundo
ocular, o aspeto do globo ocular e do seu segmento anterior so fatores tambm a ter em
conta. Um exemplo relativo ao aspeto do globo ocular, poder ser no caso de um glaucoma

Alta
agudo, no qual possvel observar uma crnea edemaciada e a pupila, alm de apresentar
uma forma oval, no-reactiva.
De acordo com todos estes aspetos e, segundo Fiona Rowe, os pacientes podem queixar-se de
escurecimentos transitrios de viso e amaurose fugaz, reduo de AV e de viso das cores
alterada.

Campo Visual Normal


Pode definir-se o campo visual como qualquer parte visvel de cada olho num determinado
instante enquanto este se mantm fixo (Prof. Paulo Brito). Embora, geralmente, se considere
o campo visual como a fuso das imagens obtidas por cada olho, para efeitos de diagnstico
costuma examinar-se cada um separadamente. Uma vez determinado o CV de cada olho,
estes podem ser comparados entre si para uma anlise de simetria, ou comparados individualmente com uma base de dados construda a partir de olhos considerados de
sensibilidade normal.
Nos ltimos tempos, a perimetria evoluiu muito e Traquair, muito conhecido nesta rea,
lanou o termo de ilha de viso que se
refere sensibilidade retiniana. Afirmou que
o CV era como uma ilha de viso em um
oceano

de

cegueira.

representao

grfica da referida ilha encontra-se na figura


ao lado, e representa o Campo Visual
normal. Este tem um contorno definido.
Nessa situao, uma pessoa deve ver

Figura 3: Ilustrao esquemtica da conhecida Ilha


de Viso.

lateralmente a distncia de 90 a 100 graus, o nasal a 60 graus, o superior de 50 a 60 graus, e


o inferior entre 60 a 70 graus. Deste modo, pode afirmar-se que o campo de viso mais
amplo nos quadrantes inferior e lateral do que nos superior e nasal (David O.Harrington &
Michael V. Drake).
O pico de sensibilidade est entre 30 e 40 dB, e o campo temporal maior que o nasal. O
declive na sensibilidade abrupto desde o ponto de fixao at rea paracentral e logo
bastante gradual para a mdia periferia de onde volta a diminuir mais rapidamente. A IV
tambm pode ser determinada piscando-se estmulos individuais em diferentes pontos (x,y)
e variando-se a intensidade desses pontos at que fiquem invisveis. Os valores obtidos so
considerados limiares e, como os estmulos esto em posies fixas, esta tcnica
conhecida como perimetria esttica.
Nesta representao, os escotomas seriam marcados com uma diminuio do volume. As
ispteras so as linhas que delimitam a ilha, separando as zonas de viso das zonas onde ela
no existe, facilmente observveis nos resultados do permetro de Goldman.

10

Alta
Segundo vrios autores, considera-se que o grau de adaptao ao escuro deve ser realizado
antes da execuo do exame de perimetria. Este fator importante j que existem
fotorreceptores especficos para as diferentes condies de luminosidade. Durante a viso
fotpica, condio onde atuam os cones, o olho adapta-se a iluminaes comummente
encontradas no nosso dia-a-dia na luz natural ou em luz artificial. O processo de adaptao
luz um processo muito rpido podendo realizar-se em cerca de 2 minutos. Por outro lado, a
adaptao ao escuro, onde atuam os bastonetes, um processo muito mais lento, demorando
cerca de 45 minutos.
Durante a realizao de uma perimetria como a do permetro de Goldman, a iluminao do
fundo mantm-se constante e a intensidade do estmulo vai variando. O limiar de
sensibilidade determinado aumentando a intensidade do sinal de teste at que o contraste
entre este e o fundo seja suficiente para que o paciente o consiga detetar. A classificao
para a sensibilidade para um certo estmulo como normal ou anormal, ocorre pela
comparao com dados mdios colhidos em olhos de uma determinada populao. Esta base
de dados fica armazenada na memria do aparelho e utilizada toda vez que se realiza um
exame.
Neste teste so determinados: a quantidade de viso, a posio, o tamanho, a forma da
mancha cega fisiolgica e anormalidades da viso central ou perifrica. Existem variaes
individuais no campo visual, devido a configurao facial, forma da cavidade orbitaria,
posio do olho na orbita, a largura da fissura da plpebra, mas tais alteraes no tem valor
como diagnstico.
O exame dos campos requer cooperao do paciente. O resultado melhor em pacientes
ativos e que interagem com o examinador. O olho que est a ser examinado deve fixar um
objeto, a iluminao deve ser adequada e constante, e ausncia de fadiga essencial para
que se obtenha um exame fivel.
De referir que o resultado se encontra sujeito a um certo grau de subjetividade que depende
vrios fatores como a experincia do examinador, a tcnica empregue no exame, a forma
como se explicam os procedimentos ao cliente, entre outros.
Outra forma mais peculiar de avaliar o campo visual do paciente executar uma
confrontao de campos. Neste exame, comparado o campo visual do paciente com o do
examinador, usado como padro. O objeto testado deve ser equidistante dos dois e o
paciente deve responder quando perceber o primeiro movimento, dizer a cor e distinguir a
forma do objeto. Aps testar cada olho, avaliada e extino visual, observando a
capacidade do paciente ver objetos idnticos ou o movimento deles, quando esto
simultaneamente nos quadrantes temporal superior e inferior de ambos os olhos.

11

Alta

Alteraes do Campo Visual


Devido a vrias leses neurolgicas, o campo visual pode sofrer determinadas alteraes.
Assim, David O.Harrington & Michael V. Drake descreveram trs tipos de defeitos: contrao,
depresso e escotoma.
A contrao do campo visual caraterizada por um estreitamento da viso da periferia para o
centro, pelo que uma alterao que compromete o campo visual perifrico total ou parcial.
Alm desta forma mais caraterstica, uma contrao pode ainda apresentar-se em setor, em
hemianopsia total ou parcial e hemianopsia escotomatosa. Esta rea de contrao visual
considera-se cega para todos os estmulos independentemente do seu tamanho e intensidade.
Segundo vrios oftalmologistas, esta alterao pode ser regular ou irregular; concntrica;
excntrica nasal ou temporal, superior ou inferior. Um exemplo de contrao em leses do
nervo tico o caso de uma atrofia tica que se carateriza pelo estreitamento do campo
visual em todos os meridianos, como mostram as figuras que se seguem.

No caso de existir uma depresso no campo visual, a rea de defeito nunca absoluta. Existe
uma diminuio da sensibilidade retiniana que provoca defeitos, geralmente, relativos.
A depresso pode ser dividida em depresso geral e depresso local. No caso de uma
depresso geral, todas as ispteras so mais pequenas e algumas centrais podem mesmo
desaparecer. Deste modo, pode dizer-se que a sensibilidade retiniana se encontra diminuda
em todas as reas do campo visual, incluindo a zona mais central, que muitas vezes so as
mais afetadas. Em pessoas com viso normal pode verificar-se uma depresso geral caso o
paciente possua uma refrao inadequada ou falta de adio para perto ou esteja em miose.
Alm disso, opacidade dos meios ticos, leucomas corneanos, cataratas ou turvao vtrea so
situaes que tambm podem gerar este tipo de depresso.
As depresses localizadas so a forma mais comum de defeito campimtrico. Este defeito
pode apresentar diversas formas, incluindo mesmo a forma de um escotoma, e apresentar-se
nas vrias direes do CV, podendo ser perifrico, central ou uma combinao entre ambos.
As depresses locais mais comuns so o defeito em setor, sendo o mais tpico a hemianopsia.
Esta a perda de uma metade do campo visual, normalmente respeita o meridiano vertical
ou horizontal.
A hemianpsia homnima um defeito do campo visual que ocorre do mesmo lado do
meridiano vertical do CV de ambos os olhos, sendo bilateral. Existe perda de viso na metade
nasal de um olho e da parte temporal do outro. De referir que este defeito causado por

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Alta
leses depois do quiasma tico, onde existe interrupo das fibras da metade temporal da
retina ipsilateral e das fibras da metade nasal da retina oposta.
Designa-se por hemianpsia homnima total quando existe mais do que uma depresso
existindo verdadeira contrao do CV, e homnima parcial quando est afetado um pouco
menos da metade do campo visual de cada olho.
Outro defeito comum a quadrantanpsia homnima que uma forma de hemianpsia
homnima, sendo mais especfica, afetando neste caso os quadrantes do campo visual.
Fala-se de hemianpsia bitemporal quando nos referimos ao defeito visual em que uma parte
ou todo o campo temporal de cada olho se encontra afetado, no reagindo a estmulos. Este
defeito implica uma interrupo das fibras cruzadas no quiasma tico. incomum os campos
serem bilateralmente simtricos, isto porque as fibras da retina inferior que passam pela
poro inferior do quiasma tico so afetadas em primeiro lugar, pelo que o defeito primrio
da viso aparece no quadrante superior. Este defeito pode variar desde uma ligeira depresso
na parte superior at completa cegueira do hemicampo temporal. A causa mais comum
desde tipo de leso o adenoma pituitrio, ocorrendo tambm com tumor paraselar,
supraselar, meningeoma, craniofaringeoma, gliomas do quiasma tico, aneurisma, trauma e
hidrocefalia.
A quadrantanpsia binasal um defeito muito raro, geralmente formado por mais do que uma
leso, sendo irregular e assimtrica nos campos visuais de ambos os olhos. Pode ocorrer com
leses bilaterais que interrompem a continuidade das fibras da metade temporal de cada
retina. Por vezes est presente em arteriosclerose ou aneurismas bilaterais das artrias
cartidas interna.
Outro defeito raro a hemianpsia cruzada, em que afetado um quadrante superior de um
CV e o quadrante inferior do CV do olho contralateral. Alm desta, a hemianpsia altitudinal
ou horizontal tambm pouco frequente. Neste tipo de leso existe perda do CV superior ou
perda do CV inferior. Pode estar associada a leso da regio abaixo do quiasma tico fazendo
certa presso nas fibras anteriores o que causa perda de campo superior. Por outro lado, pode
estar associada com hidrocefalia interna ou leso do III ventrculo, pressionando a parte
superior do quiasma, causando uma perda do campo inferior.
Uma hemianpsia homnima dupla um defeito de campo que simula a contrao
concntrica do campo visual com perda de viso perifrica a todos os estmulos. um defeito
relativamente raro e resulta de leses na rea occipital.
Relativamente a diagnsticos, mais importante que o tamanho do defeito visual, a sua
forma e localizao. Alm do mencionado, a intensidade, uniformidade, margens,
aparecimento e evoluo do defeito tambm so fatores muito importantes a ter em ateno,
tanto no processo de evoluo como diagnstico patolgico.
A intensidade de certo defeito tem em conta a AV atingida dentro dessa zona. Esta alterao
pode variar desde uma perda de campo quase indetetvel, at cegueira ao estmulo. Isto
no significa que a perda visual seja uniforme em todo o defeito, podendo variar
consideravelmente ao longo dessa rea.

13

Alta
Um aspeto de extrema importncia as margens do defeito do campo de viso. Estas podem
apresentar-se como regulares ou irregulares, estticas ou variveis, podem respeitar os
meridianos horizontal ou vertical ou no.
Um escotoma uma rea de cegueira rodeada de viso normal ou relativamente normal. Este
tipo de alterao, numa perimetria, apresenta-se como uma mancha escura que pode
apresentar vrios tamanhos, formas e intensidade dentro do campo visual de cada sujeito.
Todos ns possumos um escotoma no nosso campo de viso que se refere localizao disco
tico. Esta mancha cega fisiolgica no contm cones nem bastonetes, sendo um ponto
considerado cego a impresses visuais. Situa-se 15 graus para o lado temporal e logo abaixo
do centro de fixao. Esta mancha cega pode ser considerada como um tipo de escotoma
paracentral. Em leses do nervo tico como papiledema e neurite tica, esta encontra-se
aumentada.
Tal como outros defeitos visuais, o escotoma pode ser unilateral ou bilateral e deve ser
analisado com base nas suas caratersticas, nas quais se inclui a posio, forma, tamanho,
intensidade, uniformidade, margens, aparecimento, progresso e uni vs bilateralidade.
Os escotomas patolgicos podem ser classificados quanto perceo e situao. Segundo a
perceo podem ser positivos ou negativos, absolutos e relativos. Os positivos so percebidos
pelo paciente, enquanto que os negativos s so percetveis na realizao do exame dos
campos visuais. Estes ocorrem por leses do prprio nervo tico, trato e radiaes. No
escotoma relativo, o paciente v a forma, mas no v cor e a perceo do objeto est
alterada. No escotoma absoluto, o paciente simplesmente no v. H situaes como
exsudados ou hemorragias sobre a retina ou alteraes de camadas mdias que podem induzir
falhas de CV percetveis pelo paciente, no sendo considerados verdadeiros escotomas.
Quanto localizao, os escotomas mais frequentes so o central, paracentral, anular ou
perifricos. Os escotomas centrais podem ser subdivididos em central, paracentral,
pericentral e centrocecal.
Um escotoma central caraterizado por cegueira na zona central do campo visual, que
corresponde ao ponto de fixao na imagem. Esta situao resulta do envolvimento da rea
macular suscetvel a toxinas e a presso.
No caso de escotoma paracentral verifica-se uma diminuio de acuidade visual numa rea
prxima da rea de fixao sendo excntrica a esta, no a comprometendo. Este tipo de
escotomas, ainda se podem classificar segundo a sua posio, ou seja, abaixo, acima, nasal ou
temporal fixao. Alm disso outro fator a ter em conta o quadrante que foi atingido.
Em escotomas pericentrais, verifica-se uma diminuio de sensibilidade da rea que envolve a
rea de fixao, estando esta relativamente conservada.
Por fim, consideram-se escotomas centrocecais, os que envolvem a rea da referida mancha
cega, podendo ser simplesmente o aumento desta.

14

Alta

Leses do Nervo tico e suas


repercusses a nvel de Campo Visual
Como foi mostrado ao longo do trabalho, existem diversas leses que podem ocorrer a nvel
do nervo tico, algumas delas com repercusses muito srias a nvel visual. Nesta parte do
trabalho sero relatadas com mais pormenor algumas dessas leses j mencionadas
anteriormente. Pela frequncia com que ocorrem e por serem termos mais conhecidos iro
ser descritos os seguintes defeitos: papiledema, coloboma do nervo tico, hipoplasia do nervo
tico e glaucoma.

Papiledema
O edema da cabea do nervo tico secundrio a um aumento da presso intracraniana,
levando a um alargamento da mancha cega com certas caratersticas. Na maioria dos casos,
as alteraes da cabea do nervo tico so visveis oftalmoscopicamente e pode verificar-se
se existem alteraes de campo visual.
O edema do disco tem grande tendncia a estender-se para prximo da mcula. Este aumento
da mancha cega pode levar a um escotoma centrocecal com margens inclinadas e de
densidade varivel. Por vezes, a rea imediatamente abaixo do ponto de fixao mostra uma
pequena ilha de densidade aumentada unida mancha cega ampliada atravs de uma zona
estreita de escotoma relativo. Em certas situaes difcil distinguir este tipo de defeito do
campo visual do defeito papilo-macular que existe na neurite tica, em que a acuidade visual
central muito menor.
Numa fase mais precoce, verifica-se que o disco tico sofre
perda de contornos na margem nasal e hipermia, existindo
uma depresso central preservada. O edema da cabea do
nervo tico de moderada gravidade por incremento da presso
intracraniana, origina um aumento generalizado da mancha
cega em todas as direes. Na maioria dos edemas graves
existem

exsudados

hemorragias

sobre

nervo,

no

papiledema crnico pode ocorrer uma gliose considervel, que


pode influenciar o grau de ampliao da mancha cega. As
figuras apresentadas ao lado mostram o aspeto fundoscpico e
as alteraes que ocorrem a nvel do CV num papiledema, j
referidas anteriormente.
De referir que um pseudo tumor cerebral ou hipertenso
intracraniana benigna pode produzir diversos defeitos do

15

Alta
campo visual, sendo frequente existir uma perda visual transitria.
Habitualmente, neste tipo de leso, a viso central mantm-se normal. No entanto h vrios
sinais bastante importantes e caratersticos deste tipo de leso do nervo tico. Num
pseudopapiledema, observam-se frequentemente margens do disco mal definidas, uma
escavao pouco definida, ausncia de edema, elevao do disco, ausncia de hemorragia,
pulsos venosos espontneos.
Mais especificamente, num papiledema, alm da presena de hemorragias, das margens do
disco mal definidas e do edema do mesmo, pode verificar-se certa tortuosidade dos vasos da
retina bem como uma hipermia do disco tico. Nesta situao, o paciente costuma indicar a
presena de cefaleias, momentos de viso escura (crises que duram segundos), campo visual
reduzido devido ao prolongamento da crise (destruio das fibras nervosas), no entanto, a
menos que o indivduo j esteja num estado terminal, a sua acuidade visual no afetada.
As principais causas deste tipo de leso so tumores cerebrais, abcessos cerebrais,
meningites, tumores orbitrios, hemorragias e a referida presso intracraniana elevada.

Coloboma do Nervo ptico


Ao longo de toda a etapa da embriognese podem ocorrer diversas anomalias do
desenvolvimento do globo ocular, sendo o coloboma do nervo tico umas dessas
malformaes relacionadas a um defeito no processo embriolgico onde ocorre um fecho
incompleto da fenda fetal.
Este tipo de defeito localiza-se, tipicamente, na zona inferior e temporal da papila. O aro
neuro-retinal est ausente na parte inferior do disco, e geralmente identificvel
superiormente. Alm do fator referido, o coloboma do disco tico caraterizado por uma
escavao marcada, brilhante e com colorao esbranquiada. Muitas vezes confunde-se com
a escavao glaucomatosa, especialmente quando acompanhada com defeito do campo
visual, j que existe tambm um aumento da mancha cega. Contudo, nos colobomas a
aparncia do disco e o estado do campo visual estacionrio, em contraposio perda
progressiva de campo visual que ocorre no glaucoma. Frequentemente encontra-se associada
com microftalmia e vrias sndromes, sendo possvel que ocorra esporadicamente ou ento
ser

herdada

por

autossomia

dominante.
Os

colobomas

extensos

podem

inferiores

muito

apresentar-se

nvel de campo visual como uma


hemianpsia

altitudinal

superior.

Nestas situaes a acuidade visual


reduzida em graus variados.

16

Alta
As figuras apresentadas de seguida representam o aspeto fundoscpico e as alteraes do
campo visual de um sujeito com coloboma de disco tico com hemianpsia altitudinal
superior.
Segundo vrios estudos acerca da leso, os defeitos provocados no CV no se correlacionam
necessariamente com a sua aparncia, pelo que a nica caraterstica que se relaciona com o
resultado visual o grau de envolvimento foveal pelo coloboma.
Assim sendo, o tamanho do coloboma, a cor do nervo tico, no esto relacionados com
resultado visual. comum a presena de erro refrativo significativo e anisometropia.

Hipoplasia do Nervo tico


A hipoplasia do nervo tico uma anomalia congnita relativamente comum. um defeito
caraterizado por uma papila cinza ou branca com um anel concntrico maior de pigmentao
distinta. Os defeitos do campo visual variam desde cegueira total de um ou ambos os olhos, a
um escotoma paracentral mnimo, podendo tambm ocorrer hemianopsia bitemporal ou
bilateral.
Tem sido associada com vrios fatores meio-ambientais, como a diabetes na me, sndrome
alcolico-fetal, ingesto materna de quitina, SIDA e infeo fetal ou neonatal com
citomegalovrus.
Esta patologia pode ocorrer de forma isolada ou associada a defeitos anteriores da linha
mdia do SNC, como malformao quiasmtica e degenerescncia do veio medular anterior e
o septo pelcido.
Nestas leses, o paciente pode perder o campo visual binasal ou bitemporal. Uma hipoplasia
bilateral subtil do nervo tico pode passar despercebida se no houver um ndice de suspeita
bastante alto. O paciente pode no se aperceber do defeito do campo visual, como acontece
em muitos defeitos congnitos, e a rea da perda visual pode ser detetada pelo prprio
paciente ou numa consulta de rotina. Deve considerar-se a hiptese de uma hipoplasia do
nervo tico quando existe um desequilbrio dos msculos extra-oculares ou um nistagmo que
no tenham outra explicao. Alm da referida alterao do campo visual, o paciente pode
apresentar uma diminuio de acuidade visual, defeito na conduo aferente pupilar e
distrbios na viso das cores.
A camada das fibras nervosas e clulas ganglionares podem estar minimizadas ou mesmo
ausentes na presena deste defeito. Para detetar esta situao ser til efetuar uma reviso
ou fotografias com filtro aneritra.
De uma forma mais especfica, os sinais mais comuns e importantes de verificar neste tipo de
defeito do nervo tico so os seguintes: disco tico pequeno acinzentado e rodeado por uma
hipopigmentao (sinal de duplo anel), vasos retinianos normais, nistagmo, estrabismo e

17

Alta
ausncia de reflexo foveal. Os aspetos fundoscpicos mencionados anteriormente so
possveis de verificar na figura 4 que se segue.

Figura 4: Retinografia de um fundo ocular com hipoplasia


do nervo tico.

A perda funcional de campo pode estar associada com defeitos visveis na camada das fibras
nervosas da retina, pelo que quanto maior for o nmero de fibras nervosas afetadas mais
severa ser a hipoplasia.

Glaucoma
Alm de todas as leses j referidas, segundo Fiona Rowe, o glaucoma tambm uma
anomalia adquirida que, para certos estados, pode manifestar alteraes a nvel de campo
visual. Isto ocorre uma vez que o glaucoma surge quando existe uma falha no sistema de
drenagem,

levando

um

aumento

da

PIO

que

pode afetar

nervo

tico

e,

consequentemente, o campo visual do sujeito.


Devido s alteraes irreversveis que pode causar no CV de um paciente e sua incidncia da
populao, o glaucoma uma patologia de extrema importncia. Pode distinguir-se o
glaucoma de ngulo aberto do de ngulo fechado. O primeiro ocorre de forma insidiosa,
enquanto que o glaucoma de ngulo fechado mais raro no qual se verifica um aumento
sbito da PIO, sendo estes casos considerados urgncia mdica.
De salientar que este ltimo ocorre 3 a 4 vezes mais em sujeitos do sexo masculino, tem uma
evoluo insidiosa e um incio sem qualquer dor. Segundo o American Academy of
Ophthalmology, vrios estudos em olhos normais mostraram que as mulheres tm a cmara
anterior mais pequena que os homens. Relativamente a associao com erros refrativos, deve
ter-se em conta que a cmara anterior menor em olhos hipermetrpicos. De acordo com a
teoria, sabe-se que o glaucoma pode ocorrer em olhos com os diversos tipos de erro refrativo,
no entanto est mais associado a hipermetropia.
Outro parmetro importante o fato de a cmara anterior diminuir em profundidade e
volume com a idade. Essas mudanas predispem o bloqueio pupilar e aumentam a
prevalncia do glaucoma induzido de ngulo-fechado com a idade. Desta forma, este tipo

18

Alta
glaucoma mais comum entre os 55 e 65 anos de idade, no entanto tambm pode ocorrer em
adultos jovens, sendo relatados alguns casos mesmo em crianas.
Assim sendo, em todas as consultas devem ser avaliados alguns fatores que descartem a
presena desta alterao, como a medio da PIO e a observao do fundo ocular,
nomeadamente o disco tico, j que este um indicador sensvel da presso intra-ocular.
Neste contexto importante ter em conta todo o percurso do humor aquoso, j que uma
drenagem inapropriada pode proporcionar uma alterao dos valores normais da PIO. O humor
aquoso produzido nos processos ciliares e segregado para a cmara posterior do globo
ocular, passando atravs da pupila at cmara anterior. Quando existe um estreitamento de
ngulo de cmara anterior (caso a pupila dilate ou a cmara anterior seja pequena), o HA no
consegue ultrapassar essa resistncia. Desta forma, este lquido sai da cmara anterior pela
malha trabecular para o canal de Schlemm e, uma menor percentagem, sai atravs do
sistema veo-escleral. Caso exista um aumento prolongado da presso intra-ocular pode
verificar-se uma leso do nervo tico e, como consequncia, alterao do campo visual do
paciente. Desta forma, a avaliao de campos visuais usada para documentar a extenso e
as alteraes do CV ao longo do tempo.
Tm sido propostos diversos estgios de defeitos do CV: defeitos absolutos mas sem ligao
com o ponto cego, defeitos arqueados em ligao com o ponto cego, defeitos absolutos
extensos com ilha central restante, alterao do CV envolvendo o centro mas com ilha central
de viso restante temporal, entre outras. Quando existe perda generalizada do campo visual,
verifica-se diminuio do limiar de sensibilidade e uma constrio das ispteras perifricas
com preservao do CV central macular at ao fim do desenrolar da patologia. Uma depresso
global do CV indica uma perda difusa de fibras nervosas ao longo do nervo tico.
No entanto o aspeto mais comum de alterao do campo visual no glaucoma o aumento da
mancha cega acompanhado com um defeito com aspeto arqueado. De referir que a maioria
dos defeitos ocorre nos 30 graus centrais.
Os defeitos de CV que podem surgir num paciente com glaucoma podem desenvolver-se muito
lentamente e, portanto, a patologia parecer bastante estvel por um perodo considervel de
tempo. Por outro lado, existem casos em que os defeitos do CV se desenvolvem de uma forma
bastante agressiva, havendo situaes em que os pacientes ficam com perdas visuais
significativas em perodos relativamente curtos de tempo. Essas alteraes podem surgir em
ambos os olhos em simultneo ou assimetricamente, com padres semelhantes ou diferentes
nos dois olhos.
De um modo geral, as caratersticas clssicas de glaucoma so a perda das fibras nervosas
superiores e inferiores da retina, sendo normalmente uma perda de campo assimtrica.
Quando esta perda surge, segue o trajeto das fibras nervosas da retina e envolve,
invariavelmente, a mancha cega. Num perodo inicial verifica-se uma perda de sensibilidade
nessa zona, marcada por um aumento da mesma. Antes de se formar o tpico defeito
provocado pelas fibras nervosas, podem surgir pequenas depresses tipo ilha numa rea
designada regio de Bjerrum. Partindo da mancha cega pode formar-se um escotoma

19

Alta
arciforme e avanar superior ou inferiormente fvea, zona de fixao. Nestas situaes,
verifica-se a formao de uma cauda na direo temporal, onde as zonas escuras representam
a perda de campo visual. Em casos muito avanados e, de acordo com o grau da extenso
perifrica, o campo visual pode reduzir-se e aparecer um escotoma onde apenas resta uma
ilha de viso central.
Num estudo onde foi feita uma anlise retrospetiva a 6200 pronturios do ambulatrio de
Glaucoma de so Paulo, verificou-se que o escotoma arqueado superior foi o defeito no
exame do CV mais comum em sujeitos com glaucoma moderado a grave. A imagem que se
segue mostra as alteraes de CV que vo ocorrendo com a progresso do glaucoma, j
mencionadas acima.

Fig. 5: Exame de Campimetria Computadorizada.

20

Alta

o Concluso
Com a realizao do presente trabalho escrito foi possvel melhorar o
conhecimento no s acerca da anatomia do nervo tico, mas tambm sobre as diversas
alteraes que nele podem ocorrer. A nvel prtico, foi importante conhecer as alteraes
fundoscpicas das leses mais comuns deste nervo, j que podem ser muito relevantes na
deteo, diagnstico e encaminhamento de um paciente com esse tipo de alteraes. Alm
do mencionado, foi possvel tambm relacionar certas alteraes do campo visual com as
leses apresentadas.
Como foi referido no incio deste trabalho e como concluso do tema em si, pode
afirmar-se que, alm de uma visualizao atenta do fundo ocular, escuta ativa de queixas e
sintomas indicados pelo paciente, deve recorrer-se campimetria para que a avaliao final
de cada situao seja completa e o mais precisa possvel.

o Bibliografia
Para a realizao do presente trabalho foi necessrio recorrer ao apoio de certos
documentos afim de obter mais e melhor informao. Alm de utilizar material prprio como
fotocpias e outros apontamentos, pesquisei nos seguintes livros:

ROWE, Fiona J.; VISUAL FIELDS VIA THE VISUAL PATHWAY, 2006 Blackwell Publishing.

MILLER, Neil R. & NEWMAN, Nancy J.; CLINICAL CEURO-OPHTHALMOLOGY, 5th edition
Volume one, Walsh &Hoyts.

SPOOR, Thomas C.; ATLAS OF NEURO-OPHTHALMOLOGY, Taylor & Francis.

HARRINGTON, David O./ DRAKE, Michael V.; LOS CAMPOS VISUALES Texto y Atlas de
Perimetria Clnica, MASSON SALVAT medicina.

Oftalmologia; Noes Bsicas de Oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade


de Coimbra

American Academy of Ophthalmology; Glaucoma, The Eye M.D. Association, section


10 Basic and Clinical Science Course, 2007-2008.

www.institutopaulobrito.com.br; Professor Paulo Brito, Clnica Neurolgica.

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