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MESTRADO EM MEDICINA MOLECULAR DA FACULDADE

DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

VARIANTE FOLICULAR DO CARCINOMA


PAPILAR DA TIREIDE

Joo Manuel Marques Miranda Magalhes


PORTO
2004

DISSERTAO DE CANDIDATURA AO
GRAU DE MESTRE APRESENTADA
FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DO PORTO

Artigo 48, 3 - A Faculdade no responde


pelas doutrinas expendidas na dissertao.
(Regulamento da Faculdade de Medicina do
Porto - Decreto n 19337, 29 de Janeiro de
1931)

INDICE
1- AGRADECIMENTOS

2- INTRODUO

3- NOTA HISTRICA

10

4- HISTOLOGIA

11

5- CITOLOGIA

17

6- IMUNOHISTOQUMICA

20

7- BIOLOGIA MOLECULAR

35

7.1-CITOGENTICA

44

8- OBJECTIVOS

45

9- MATERIAL E MTODOS

46

10-RESULTADOS

48

11-DISCUSSO

57

12-CONCLUSES

63

13- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

64

14-RESUMO

72

15-SUMMARY

74

AGRADECIMENTOS
Professora Elsa Fonseca, orientadora desta Tese de Mestrado, quero agradecer
sinceramente a disponibilidade, a pacincia e os conselhos que me deu ao longo deste
percurso. A sua superviso e confiana nas minhas capacidades foram fundamentais
para levar este trabalho a "bom porto".
Ao Professor Manuel Sobrinho Simes, Coordenador do Curso de ps-graduao e
Mestrado em Medicina Molecular, quero agradecer todas as sugestes que foi fazendo,
a comear pela do tema desta tese. O contacto profissional constante consigo, quer no
Hospital de So Joo quer no "grupo da tireide" no IPATJJVIUP, tem sido um
privilgio: o rigor, a exigncia e, principalmente, o estmulo intelectual a que se
sujeito so permanentes e preciosos!
Dr.a Paula Silva, tcnica de Anatomia Patolgica da FMUP no IPATEVIUP, agradeo
o contributo fundamental no captulo da imunohistoqumica e a facilidade de
entendimento.
Professora Clara Sambade quero agradecer o estmulo permanente e impiedoso para
que eu tome definitivamente o "caminho menos percorrido", o nico tolervel.
Professora Ftima Carneiro, Directora do Servio de Anatomia Patolgica do
Hospital de So Joo, agradeo o incentivo e a disponibilizao de condies para
concluir esta tese.
Aos internos do Servio de Anatomia Patolgica do Hospital de So Joo quero
agradecer o apoio que me deram. Aqui incluo a Dr.a Palmira Lima e o Dr. Paulo Dias,
que j terminaram o internato. Ao Joo Cruz e ao Pedro Rodrigues Pereira e tambm ao
Artur Oliveira e Silva, meus companheiros nesta "aventura", agradeo o incentivo e
conselhos nas diversas fases deste trabalho. Ana Filipa Capelinha e Maria Isabel
Exposito, minhas "irms gmeas" no internato de Anatomia Patolgica queria
agradecer duas coisas: em primeiro lugar o apoio profissional que me deram nas horas
mais difceis deste trabalho. Em segundo, e mais importante, agradeo o privilgio que
ser amigo de tais mulheres!
Aos restantes elementos do Servio de Anatomia Patolgica quero agradecer a
pacincia que tiveram comigo nas horas de maior sufoco. De entre estes gostaria de
salientar os especialistas e, principalmente, a Dr.a Otlia Brando. Maria Jos Garcia
agradeo a disponibilidade permanente para me ajudar.
Aos meus amigos e minha famlia agradeo a pacincia que tiveram para comigo,
durante a fase de trabalho mais intenso! A pacincia uma virtude que eu tenho
estimulado em muita gente, ultimamente...

Insolitamente, gostaria tambm de agradecer aos Rolling Stones (o grupo de msica


rock). De facto, e no sendo este o meu grupo preferido, ao longo da elaborao desta
tese tem surgido muito frequentemente no meu esprito uma frase de uma msica sua,
cuja traduo aproximada : "no se pode ter sempre aquilo que se quer, mas se se
tentar, por vezes pode-se ter aquilo de que se precisa".
Finalmente, e em primeiro lugar, dedico esta tese minha Me e ao meu Pai que,
apesar de j no se encontrar entre ns, est sempre presente. A eles devo tudo.

INTRODUO
Os carcinomas da tireide representam 1 a 1,5% de todos os cancros nos EUA, pas
onde surgem dezassete mil novos casos e h mil e duzentas mortes por ano devido a
estes tumores (o que perfaz cerca de 60% do nmero total de mortes provocadas por
tumores endcrinos malignos). Os carcinomas da tireide so as neoplasias malignas
endcrinas mais frequentes (cerca de 90% do total) e tm uma incidncia anual de 0,5 a
10 casos por cem mil habitantes no mundo.1 Tal como a patologia da tireide em geral,
os carcinomas desta glndula so, tambm, mais frequentes em mulheres. O prognstico
dos carcinomas bem diferenciados do epitlio folicular da tireide - papilares e
foliculares - excelente: a sobrevida aos 5 anos de 94% em mulheres e 90% em
homens ;' aos 10 anos a sobrevida mantm-se em cerca de 90%. Pelo contrrio, o
prognstico dos carcinomas indiferenciados (anaplsicos) muito mau: geralmente os
doentes tm uma sobrevida inferior a um ano. O prognstico dos carcinomas pouco
diferenciados est "entre" o dos carcinomas bem diferenciados e o dos carcinomas
anaplsicos.
Na glndula tireide existem, tambm, os carcinomas medulares, cujo prognstico
bom, se bem que no tanto como o dos carcinomas bem diferenciados do epitlio
folicular. Estes tumores tm origem nas clulas C, que so as clulas neuroendcrinas
produtoras de calcitonina, e, por isso, pertencem a um grupo de tumores diferente dos
acima referidos.
Os carcinomas papilares (CP) so os mais frequentes da tireide. Segundo a literatura,
representam valores entre 54% e 80% do nmero total de carcinomas desta glndula. '
So tambm a neoplasia maligna da tireide mais frequente em todas as idades. Os CP
so 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens e, apesar de poderem
surgir em qualquer idade, geralmente aparecem antes dos 40 anos. H, tambm, casos
raros de CP congnito.6
Os CP metastizam habitualmente por via linftica. Mais raramente, no entanto, podem
tambm ter invaso vascular venosa e, consequentemente, metstases distncia. O seu
tamanho pode variar de poucos milmetros at um tumor que ocupa toda a glndula e
estendendo-se para os tecidos envolventes. Apesar de o comportamento dos CP ser,
geralmente, indolente, alguns tumores so mais agressivos, originando metstases
distncia ou invadindo estruturas adjacentes no pescoo, p. ex. a traqueia, podendo ser
fatais.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS),2 o CP define-se como um "tumor
epitelial maligno da tireide com caractersticas nucleares prprias". Estas so: ncleos
grandes, com forma ovide, alongados e sobrepostos, clarificados, de aspecto
esvaziado, e apresentando contornos irregulares, com fendas e pseudo-incluses. A
grande maioria dos CP constituda por papilas e folculos em quantidades variveis:
cerca de 20-40% tm um predomnio de papilas (incluindo 14% contendo apenas

papilas),7 cerca de 45% tm quantidades idnticas de papilas e folculos e 15-35% tm


um predomnio de folculos.
A esclerose intra-tumoral outra caracterstica muito til no diagnstico de CP
(Isarankgul),9 uma vez que est frequentemente presente nestas neoplasias e rara no
carcinoma folicular.
Os corpos psamomatosos so considerados praticamente patognomnicos de CP e so
calcificaes concntricas, lamelares. Os corpos psamomatosos no esto presentes nos
carcinomas foliculares.
As reas de metaplasia pavimentosa, presentes em at 40% dos CP e a presena de
infiltrado linfide no estroma tumoral,8 em cerca de 26% dos tumores, esto mais
associados a CP.10
Para alm dos ncleos, cujas caractersticas condicionam o diagnstico, h outros
aspectos morfolgicos peculiares dos CP. Cerca de 60-70% dos CP so compostos
predominantemente por estruturas papilares revestidas por clulas com as caractersticas
nucleares acima referidas. Estes so os carcinomas papilares ditos "clssicos" (CPC).
H, no entanto CP formados predominantemente por outro tipo de estrutura (folicular,
trabecular ou slida), constituindo o grupo de "variantes" de CP. A OMS considera que
um determinado padro arquitectural deve estar presente em pelo menos 75% de um CP
para poder ser considerado uma variante.2
So actualmente consideradas as seguintes variantes de CP:
- Variante folicular do carcinoma papilar (VFCP): a mais frequente, representando
percentagens que, de acordo com as diferentes sries, variam entre 9% e 41% da
totalidade dos CP.10,11'12'13'14'15'16 Estes tumores so constitudos por "folculos de
tamanho pequeno a mdio, muitas vezes alongados e praticamente sem estruturas
papilares".2 A variante folicular difusa/multinodular, rara, faz parte deste grupo.17'18
Cerca de 1/3 das VFCP so encapsuladas. Uma razo importante para a variao na
frequncia da VFCP poder ser o uso de critrios diferentes para o diagnstico da
VFCP. Alm disso, h uma certa tendncia para a percentagem ser mais elevada em
sries mais recentes, seja devido ao uso progressivamente mais correcto dos critrios de
diagnstico, ou seja pelo contrrio, devido ao uso excessivo de um diagnstico "em
voga".
- Variante macrofolicular: mais rara, correspondendo a 3,1% segundo AlboresSaavedra et ai. ou a 8-21% segundo Fadda et al.19'20'21 composta predominante ou
exclusivamente (mais de 50% de uma seco histolgica) por macrofolculos - folculos
com mais de 200um de dimetro. Esta variante muitas vezes confundida com bcio
colide ou hiperplsico ou com o adenoma macrofolicular, o que torna bvia a
necessidade do seu reconhecimento pelo patologista.

- Variante de clulas altas: compreende cerca de 10% dos CP. Caracteriza-se pelo facto
de ser constituda predominantemente por clulas cuja altura igual ou maior do que o
dobro da sua largura. Estas caractersticas tm que estar presentes em pelo menos 50%
da totalidade do tumor. Esta variante tende a ocorrer em doentes mais idosos, do sexo
masculino e tem um comportamento clnico mais agressivo do que o CPC.
- Variante oncoctica e/ou de clulas claras: compreende de 1 a 11% dos CP. Os
tumores so formados por clulas com citoplasma oxiflico (geralmente devido
presena de mitocndrias) ou clarificado.
- Variante tipo tumor de Warthin: surge num contexto de tireoidite de Hashimoto e
caracteriza-se pela presena de abundante infiltrado linfo-plasmocitrio no eixo das
papilas.
- Variante esclerosante difusa: surge predominantemente em doentes jovens. Em cerca
de metade dos casos, no h formao de ndulo bem definido, pelo que se pode
confundir clinicamente com bcio ou tireoidite. uma das formas agressivas de CP. A
percentagem de doentes com metastizao pulmonar relativamente alta - 25%.
- Variante de clulas colunares: afecta geralmente indivduos idosos. Apesar de ter
arquitectura papilar, no se assemelha aos CPC. Pode apresentar um aspecto
morfolgico semelhante ao endomtrio secretor, e a maior parte dos ncleos so
hipercromticos e no esvaziados. O seu comportamento clnico mais agressivo do
que o dos CPC.22'23
- Variante slida: mais frequente em crianas e em doentes com exposio prvia a
radiao.
- Variante cribriforme-morular: uma variante pouco comum, que aparece mais
frequentemente associada a Polipose Adenomatosa Familiar.
Existem, ainda, outras variantes mais raras, cuja anlise est fora do mbito desta breve
reviso.
de referir, finalmente, que os CP com lcm ou menos de maior dimenso microcarcinomas - so considerados um grupo parte, independentemente do seu
padro arquitectural. O seu prognstico ainda melhor do que o dos CP, em geral.
A presente dissertao centra-se na anlise de diversos parmetros da VFCP, pelo que a
reviso bibliogrfica que se segue procura restringir-se aos aspectos particulares desta
variante.

NOTA HISTRICA
A existncia de CP com um padro de crescimento folicular foi referida pela primeira
vez em 1953 por Crile e Hazard com a designao de "variante alveolar de carcinoma
papilar".24 Estes autores observaram ncleos com caractersticas idnticas aos das
clulas das papilas dos CP, mas em clulas que se dispunham em estruturas foliculares
ou alveolares. Crile e Hazard voltaram a descrever este achado dois anos depois, desta
vez ilustrando-o.25 Em 1958 Chesky et al. e em 1959 Welch et ai. descreveram a
"variante folicular de papiloma" (sendo "papiloma" a designao de CP),24 constituda
por quantidades variveis de estruturas foliculares, tubulares, trabeculares e papilares.
Na mesma altura, Frazell e Foote fizeram referncia coexistncia de um componente
folicular no CP que poderia ser, ou no, predominante.26 Ainda em 1959, Beahrs e
Woolner realaram a variedade de padres histolgicos existentes nos CP, alguns quase
exclusivamente constitudos por papilas e outros com estruturas predominantemente
foliculares, com escassas papilas.24
Em 1960, Lindsay props o nome de "Variante Folicular do Carcinoma Papilar"
(VFCP),27 apesar de ainda o ter includo no grupo dos carcinomas foliculares. Em 1961,
Woolner enfatizou a ideia de o CP poder ter um padro folicular, assim como outros
padres "no-papilares". Em 1964, foi novamente Lindsay que sugeriu a possibilidade
de agrupar a VFCP com os CP tpicos.24 Em 1971 Franssila descreveu
pormenorizadamente a morfologia dos carcinomas bem diferenciados da tireide, tendo
referido que alguns CP so compostos, predominantemente, por folculos.24
Em 1974, a Organizao Mundial de Sade aceitou este padro na classificao das
neoplasias da tireide.24 Finalmente, em 1977, Chen e Rosai defenderam o uso da
terminologia proposta por Lindsay: carcinoma papilar, variante folicular.28
E particularmente importante notar que o fascculo de 1969 do AFIP sobre tumores da
tireide sugeria a classificao de qualquer carcinoma da tireide constitudo por pelo
menos 50% de folculos como carcinoma folicular, sem atender s caractersticas
nucleares.29 Dado os fascculos do AFIP serem usados por muitos patologistas, por um
lado, e serem uma espcie de classificao "paralela" da OMS, por outro, pode ter
surgido daqui parte da confuso em torno da VFCP.

10

HISTOLOGIA
Definio e controvrsias actuais
A necessidade de um diagnstico anatomo-patolgico correcto de VFCP reside em dois
nveis diferentes. O primeiro, e logicamente mais importante, a distino entre uma
leso benigna e uma neoplasia maligna. So mltiplas as patologias benignas que
entram neste diagnstico diferencial, nomeadamente ndulos de bcio, ndulos
adenomatosos e adenomas foliculares, bem como alguns casos de tireoidite linfoctica e
leses com clulas de Hrthle. Sendo o CP uma leso maligna, h necessidade de um
tratamento cirrgico extenso, a tireoidectomia sub-total ou total. Ora o tratamento de
uma leso benigna no to agressivo como o de um carcinoma: no se administra iodo
radiactivo e, geralmente, a cirurgia menos extensa; pode at nem ser necessrio o
tratamento cirrgico. fundamental ter a noo de que o diagnstico diferencial de
todas estas leses benignas a VFCP e no o CP "clssico", na esmagadora maioria das
vezes. Recordo nesta altura que o CP e, de uma maneira geral, todas as leses da
tireide (diria mesmo todas as leses em patologia), tm duas caractersticas anatomopatolgicas importantes: o padro arquitectural e as caractersticas citolgicas. Se a
arquitectura papilar quase exclusiva dos CP - mas no totalmente, pois h leses
hiperplsicas e adenomatosas com arquitectura papilar - j o padro arquitectural
folicular quase universal. Alis, o folculo a unidade fundamental da glndula
tireoideia. Portanto, numa leso com arquitectura folicular as caractersticas citolgicas,
nomeadamente as nucleares, so fundamentais no diagnstico diferencial. Todas as
leses benignas acima referidas possuem uma arquitectura predominantemente
folicular, mas os ncleos das suas clulas no tm as caractersticas tpicas de CP,
mesmo nas reas papilares, ao invs do que se verifica na VFCP.
O segundo nvel de importncia o da distino entre CP e carcinoma folicular. Se bem
que o tratamento seja semelhante, o comportamento biolgico e, em menor grau, o
prognstico destes dois carcinomas so diferentes, pelo que a individualizao de cada
um deles crucial. Na distino entre VFCP e carcinoma folicular surge o mesmo
problema de semelhana arquitectural e, novamente, so as caractersticas nucleares que
decidem o diagnstico.
H, ainda, outras leses da tireide com caractersticas que podem simular as do CP:
alguns casos de doena de Graves, tumor trabecular hialinizante, restos
ultimobranquiais, alteraes ps-biopsia aspirativa e artefactos de fixao e
processamento.
Em suma, o CP o nico tumor da tireide que pode ser diagnosticado apenas pelas
suas caractersticas nucleares.
O aspecto peculiar - esvaziamento e clarificao - do ncleo das clulas dos CP tem a
"alcunha" de aspecto em "olhos de Orphan Annie". Nancy Warner, a primeira pessoa a
aplicar esta expresso aos ncleos de CP, refere que Nathan Friedman tinha sugerido a

11

expresso "hot eyes" dada a semelhana desse aspecto com os olhos de uma actriz de
cinema.30 Este aspecto esvaziado devido marginao da cromatina junto membrana
nuclear, e pensa-se que seja um aspecto artefactual apenas visto em algumas condies
tcnicas do exame histolgico. No entanto, este aspecto foi, tambm, observado em
exame citolgico. Para alm de uma distribuio diferente da cromatina e das
ribonucleoprotenas, h tambm deposio peri-nuclear de vimentina e desmina que
contribui para a aparncia nuclear.
Os ncleos de CP podem ser, tambm, alongados ou ovais, possuir fendas paralelas ao
maior eixo nuclear e pseudo-incluses nucleares de citoplasma. Estas duas estruturas
so formadas por invaginaes da membrana nuclear. Em microscopia electrnica
confirma-se a presena de escassa heterocromatina, em pequenos grupos, de uma
membrana nuclear com muitas invaginaes e das pseudo-incluses. Observam-se,
tambm, escassos poros nucleares.
No recentssimo volume da Organizao Mundial de Sade sobre a classificao dos
tumores da tireide, a definio de VFCP especifica que quase no se encontram
papilas: "...with virtually no papillary structures".2 No entanto, no pargrafo anterior do
mesmo texto referido que os tumores devem conter pelo menos 75% de uma
determinada caracterstica - padro arquitectural ( este o caso da VFCP), tipo celular
ou reaco estromal - para serem includos numa variante histolgica especfica.
A controvrsia sobre a definio exacta da VFCP j vem de longe e assenta em dois
problemas especficos (desenvolvidos adiante). O primeiro tem que ver com o nmero
de papilas permitido numa VFCP. O segundo, talvez mais complexo, diz respeito aos
ncleos. Aqui se incluem aspectos qualitativos (quais so as caractersticas nucleares
mnimas que permitem classificar um tumor como CP?) e, novamente, aspectos
quantitativos (quantos ncleos com caractersticas de CP necessrio encontrar num
ndulo para o englobar nessa categoria?). Espera-se que, desta vez, os critrios de
consenso comecem a ser aplicados de uma maneira mais generalizada...
I o - Tendo este tumor uma arquitectura folicular, h uma razovel variedade de opinies
sobre qual a proporo de papilas que podem estar presentes sem que tal o classifique
como um CPC. H autores para quem a VFCP no tem nenhuma papila, ' ' apenas
estruturas foliculares, podendo ter cpsula ou no. Para De Micco, a VFCP tem
arquitectura totalmente folicular e mais de 50% das clulas devem ter todas as
caractersticas nucleares de CP.33 Baloch considera que o diagnstico de VFCP se deve
fazer num tumor constitudo por folculos, cujas clulas tm ncleos com caractersticas
de CP,34 no referindo especificamente a presena ou ausncia de papilas. Para outros
este um tumor "quase s" constitudo por folculos e geralmente com cpsula. Para
outros, ainda,2819'3 a VFCP constituda s ou quase s por folculos. Goodell et ai.
referem que o tumor deve possuir as caractersticas nucleares de CPC, ser constitudo s
ou quase s por folculos, e no apresentar papilas.37 Para Evans existem raras papilas
na VFCP,38 e nenhum dos tumores da sua srie tem cpsula. Bell et ai. definem a VFCP
pela negativa:15 s efectuam este diagnstico na ausncia de papilas bem formadas

12

encontradas facilmente; alm disso consideram suficiente a presena de um foco com


caractersticas nucleares tpicas de CP para fazer o diagnstico.
Alguns autores atrevem-se a quantificar a quantidade mxima de papilas que podem
estar presentes nas VFCP: para Mesonero et ai., Tielens et ai. e Zidan et ai. deve haver
pelo menos 80% de folculos,5'12,16 o que implica que possam estar presentes at 20% de
papilas. Alm disso, para Tielens et ai. e para Zidan et ai. devem estar presentes pelo
menos duas das seguintes caractersticas nucleares tpicas de CP: ncleos em "ground
glass", esvaziados; ncleos com cromatina fina; sobreposio nuclear; e ncleos com
fendas. Gallagher et ai. so menos exigentes em relao quantidade de folculos
necessria: as VFCP da sua srie tm pelo menos 2/3 de folculos na sua composio.
No mesmo artigo feita referncia a uma srie da clnica Mayo, cujos tumores sero
constitudos por pelo menos 70% de folculos. Para Fulciniti et ai. o padro folicular
deve estar presente em pelo menos 70-80% do tumor.39 Estes autores referem que se
observa arquitectura folicular em cerca de 1/3 dos CP, em geral.
Baloch et ai. introduzem, em 1999, uma "nuance" na definio: para alm de
considerarem VFCP apenas os tumores com padro de crescimento exclusivamente
folicular, referem uma VFCP "multifocal" constituda por 50 a 90% dos ncleos com
caractersticas tpicas de CP,40 sendo um pouco diferente da VFCP habitual "difusa" em
que cerca de 100% dos ncleos teriam estas caractersticas. Para estes autores, um
tumor com uma quantidade menor de ncleos tpicos seria, evidentemente, mais difcil
de diagnosticar. A este propsito, Rosai et ai. tinham proposto - no fascculo do AFIP
sobre tumores da tireide, em 1992 - que, se num tumor de arquitectura folicular se
observassem focalmente ncleos tpicos de CP e o resto do tumor fosse semelhante, este
deveria ser classificado como VFCP.
A definio da variante macrofolicular do CP particularmente curiosa: tumores
capsulados parcial ou totalmente, constitudos em mais de 50% da sua massa por
macrofolculos - folculos com mais de 200 um de dimetro - estando presentes no resto
do tumor focos de VFCP "convencional".19 importante salientar que os
macrofolculos podem, ou no, ter caractersticas citolgicas de VFCP.
2o - Hoje em dia o problema no diagnstico da VFCP reside, essencialmente, numa
discusso qualitativa e quantitativa, isto , j no anormal chamar CP a um tumor sem
papilas, porque o ponto-chave passou a ser as caractersticas nucleares. H, no entanto,
dificuldades em definir, de um ponto de vista quantitativo, a importncia das alteraes
nucleares: qual a intensidade de clarificao a partir da qual o ncleo pode ser
considerado como de CP? Apenas algum nvel de hipocromasia suficiente, ou
necessrio o aspecto esvaziado? Qual o tamanho e qual a irregularidade nucleares a
partir dos quais se pode diagnosticar CP? necessrio que existam fendas em muitos
ncleos, e vincadas, ou basta em alguns? De um ponto de vista qualitativo, qual a
alterao mais importante: o esvaziamento, o aumento de tamanho, as fendas, as
pseudo-incluses? Quantas destas caractersticas necessrio estarem presentes? E
ainda do ponto de vista quantitativo: suficiente que um ou poucos ncleos tenham
fendas ou pseudo-incluses para fazer o diagnstico de VFCP, ou as alteraes

13

nucleares devem ser vistas uniformemente em todo o ndulo? De tudo isto resulta que
no existem critrios mnimos seguros para o diagnstico de VFCP, tal como Renshaw
e Gould afirmaram recentemente,41 e que esta entidade permanea controversa.
Renshaw e Gould sugerem que h uma escala contnua de alteraes nucleares entre
benignidade e CP sem haver uma separao clara e, por isso, no possvel definir ou
aplicar um limiar mnimo de diagnstico para a VFCP. Como possveis solues para
este problema so referidos: a realizao de um estudo documentando a variabilidade
inter-observador, uma conferncia de consenso que defina critrios mnimos de
diagnstico reprodutveis e, tambm, o uso de uma categoria de "indeterminado" nos
casos em que no parea haver uma distino clara benigno/CP. Esta ltima soluo,
que Renshaw e Gould consideram til e pragmtica, j tinha sido proposta, em 2000,
pelo grupo internacional de "patologistas de Chernobyl", liderado pelo Prof. D.
Williams, com a criao da categoria "tumor bem diferenciado de potencial maligno
incerto",42 que incluiria tumores de arquitectura folicular, encapsulados, com alteraes
nucleares minor do tipo das observadas no CP tpico.

Caractersticas clnico-patolgicas
A mdia de idades dos doentes com VFCP de 44 a 47 anos, semelhante dos CPC,
em que se situa entre 39 e 44 anos. Nos carcinomas foliculares os doentes so, em
mdia, um pouco mais velhos - 41 a 55 anos. Alm disso os CP podem surgir em
qualquer idade, enquanto que os carcinomas foliculares aparecem predominantemente a
partir da 5a dcada de vida.
A proporo relativa entre mulheres e homens com VFCP, idntica dos CPC,
variando de 2,8 a 4/1, havendo at um trabalho japons que descreve uma relao de
7/1. Nos carcinomas foliculares a desproporo menor: 1 a 2/1.
A metastizao ganglionar regional muito caracterstica dos CP em geral (VFCP e
CPC). Est presente em cerca de 40-60% dos doentes na maioria das sries, elevando-se
at cerca de 80% no trabalho japons acima referido.11 No entanto, alguns estudos
apontam para uma percentagem menor na VFCP (0 a 22% segundo Baloch et al. e
Tielens et ai.).12'40 A metastizao ganglionar regional muito rara nos carcinomas
foliculares (0 a 5% na srie descrita por Franssila).
A metastizao distncia (geralmente considerada por via sangunea) ocorre em cerca
de 7,1 a 25% dos doentes com VFCP e apenas em cerca de 2,7 a 10% nos CPC.10,4
Contudo, aqui h alguma variabilidade entre estudos: alguns mostram percentagens
semelhantes entre estes dois grupos de tumores, enquanto outros demonstram uma
maior percentagem nas VFCP, o que as "aproximaria" um pouco dos carcinomas
foliculares. No entanto, de salientar que a percentagem de carcinomas foliculares com
metstases distncia bastante mais alta, chegando aos 72% numa srie.7

14

A sobrevida idntica na VFCP e no CPC: acima de 90% aos 5 anos. Alguns autores
referem uma sobrevida (actuarial) aos 21 anos de 86 e 82%, respectivamente para as
VFCP e os CPC.16 Nos carcinomas foliculares a sobrevida parece ser menor: h alguns
estudos que apontam para valores de 85% aos 5 anos, enquanto outros apontam para
cerca de 60% ou menos de sobrevida ao fim de 5 anos.7 A discrepncia entre estes
nmeros est relacionada com o tipo de carcinoma folicular considerado (minimamente
ou extensamente invasor).
A multicentricidade/multifocalidade , tambm, uma caracterstica dos CP: cerca de
21,4% a 46% nas VFCP e 14,4% a 46% nos CPC.10'43 Pelo contrrio, muito rara nos
carcinomas foliculares, a rondar a inexistncia.
O tamanho tumoral , nas VFCP, de cerca de 1,2 a 3,5cm em mdia, sendo que cerca de
25% destes tumores tm menos de lcm de maior dimenso.10 O tamanho dos CPC
ligeiramente maior ou semelhante, conforme os autores: 1,6 a 3,2cm; 7 a 10% destes
tumores tm menos de lcm de maior dimenso. Os carcinomas foliculares so em
mdia, bastante maiores: 3,2 a 5 cm de maior dimenso.
A extenso extra-tireoideia por contiguidade relativamente frequente em CP: 14,2% a
16% nas VFCP e cerca de 5% a 34% nos CPC.10 Neste caso tambm h uma certa
aproximao das VFCP ao carcinoma folicular, na medida em que neste tumor a
invaso extra-tireoideia mais rara.
A invaso vascular no muito frequente nos CP: 7,1% a 8% nas VFCP e 5 a 14% nos
CPC.10'43 No entanto, h estudos que apontam para uma percentagem mais elevada nas
VFCP, voltando a aproxim-las dos carcinomas foliculares.44 Nestes, a frequncia de
invaso vascular elevada (cerca de 68%),7 sendo um dos critrios de diagnstico.
So poucos os CP completamente encapsulados: cerca de 10% a 30% nas VFCP e 10 a
22% nos CPC.2,10 J os carcinomas foliculares so encapsulados, por definio.
H algumas VFCP com um comportamento "hbrido" entre o CP e o carcinoma
folicular.45 Baloch et ai. descreveram 5 casos de tumores pequenos (<l,5cm),
completamente encapsulados, sem metstases ganglionares, nos quais foram
descobertas metstases distncia (sseas e/ou pulmonares) anos depois.4 Estes casos
foram todos observados em mulheres, com uma mdia de idades de 61,2 anos, tendo 3
deles sido, inicialmente, diagnosticados como adenomas foliculares.
As duas variantes referidas a seguir tm caractersticas bastante diferentes uma da outra.
A variante macrofolicular apresenta baixa agressividade, sendo raros os casos com
metastizao ganglionar e extenso extra-tireoideia.19 Alis, este tumor tem um aspecto
microscpico muito parecido com o de bcio ou adenoma macrofolicular, constitudo
predominantemente por macrofolculos e encapsulado. J a variante
difusa/multinodular (um sub-tipo de VFCP) tem um comportamento biolgico mais
agressivo, com percentagens de metastizao ganglionar, extenso extra-tireoideia,
multicentricidade, invaso vascular e de metastizao distncia muito elevadas. '

15

Alm disso aparece em doentes mais jovens: mulheres com uma mdia de idades de
26,8 anos.
Globalmente, o prognstico do CP pior em doentes com mais de 40-60 anos (embora
este valor de "cutoff varie de autor para autor). Em crianas, o prognstico melhor,
apesar de terem uma frequncia mais elevada de metstases ganglionares e distncia.
Caractersticas como a presena de metstases distncia, a extenso extra-tireoideia do
tumor primrio, ou dimetro tumoral superior a 4cm (o valor de "cutoff do dimetro
varia entre sries), tambm esto associados a pior prognstico. Em termos globais, no
h diferenas significativas de prognstico entre o CPC e a VFCP. ' ' ' Parece,
ainda, haver um pior prognstico nos homens, mas nem todos os estudos o mostram.

16

CITOLOGIA
A colheita de material para avaliao citolgica feita por biopsia aspirativa com
agulha fina (BAAF), sem necessidade de recurso a cirurgia. Assim, sendo o exame
citolgico realizado antes do tratamento ( o exame que leva ao diagnstico inicial),
com base no seu resultado que se decide sobre se se opera e que tipo de tratamento cirrgico e/ou mdico - se vai fazer. Portanto a questo fundamental em citologia
diferente da colocada na histologia: a resposta mais importante a dar, nesta altura, se o
ndulo tireoideu benigno (tumoral ou no) ou maligno e, se for tumoral, a qual dos
dois grandes grupos de tumores da tireide pertence: CP ou "tumor folicular". Os
diagnsticos diferenciais do "tumor folicular" so a VFCP, o adenoma folicular/ndulo
adenomatoso e o carcinoma folicular. Convm salientar, neste momento, que no exame
citolgico no se consegue distinguir adenoma de carcinoma folicular, dado que o
diagnstico diferencial entre estas duas leses s pode ser feito mediante a observao
da presena (ou ausncia) de invaso da cpsula ou invaso vascular e, obviamente, o
exame citolgico no permite observar a cpsula e a relao desta com o tumor. Em
citologia, no fundamental efectuar um diagnstico de VFCP, mas sim de CP, uma
vez que a deciso teraputica imediata a mesma.24 E ainda bem que assim , visto que
neste tipo de exame no fcil fazer a distino entre as variantes de CP. Para o
diagnstico de VFCP, tal como na histologia, as caractersticas nucleares assumem uma
importncia decisiva, devendo ser de CP, enquanto que a sua arquitectura dever ser
predominantemente folicular. Tal como acontece com a histologia, no so pacficos os
critrios de diagnstico de "alguns casos" de CP. De forma resumida, salientaremos
algumas das caractersticas nos pargrafos seguintes.
Numa das primeiras descries citolgicas da VFCP no se fez este diagnstico em
nenhum dos trs casos estudados: em dois foi feito o diagnstico de CPC e no 3 o caso o
diagnstico efectuado foi de tumor "folicular".49 Estes casos demonstram a
possibilidade de um erro de amostragem: podem ser aspiradas as poucas papilas que
existam nestes tumores. Este um problema que pode surgir na citologia e que resulta
de se estar a observar uma quantidade de clulas tumorais muito menor do que na
histologia. O terceiro caso ilustra outro aspecto do problema de amostragem,
relacionado com o anterior: a possibilidade de nem todas as clulas terem caractersticas
nucleares em qualidade e quantidade suficientes para que se possa fazer um diagnstico
de VFCP. No entanto, importante reconhecer que nos trs casos os diagnsticos feitos
foram suficientes para que os doentes fossem submetidos a exrse da leso, isto ,
todos foram reconhecidos como sendo tumores; este o objectivo principal do exame
citolgico.
Em algumas sries mais recentes manteve-se a dificuldade no diagnstico da VFCP e
mesmo de CP,14 tendo esta dificuldade sido ainda maior nas variantes macrofoliculares,
pela sua grande semelhana com leses benignas. Tambm aqui, o diagnstico
"mnimo" de "tumor folicular" permitiu que o doente fosse operado, ainda que no com
o diagnstico "exacto".37'50,51 Ainda no se consegue separar completamente a categoria
das VFCP dos restantes "tumores foliculares", apesar do cuidado especfico colocado na

17

tentativa de efectuar essa separao aquando do diagnstico citolgico. ' Estes


autores pensam que isto poder ser devido distribuio multifocal das caractersticas
nucleares de CP, em alguns tumores.
As caractersticas nucleares so, obviamente, as mais importantes para o diagnstico. A
presena de pseudo-incluses citoplasmticas e, principalmente, de fendas nucleares,
ocorre em quase todos os casos (75-93% para as fendas) e num nmero elevado de
clulas.13'48' 2'53 A quantidade de clulas com estas caractersticas nucleares
importante, porque pode haver fendas e pseudo-incluses em casos de ndulos colides
(6-17%), hiperplsicos/adenomatosos e tambm em adenomas (3-40%) e carcinomas
foliculares (com ou sem clulas de Hrthle). Em todos estes casos elas so apenas
focais.13'48'52
As grandes dimenses e a forma ovide ou alongada dos ncleos, o tamanho pequeno
do nuclolo e a hipocromasia so, tambm, caractersticas importantes no diagnstico
de VFCP, tal como no CPC.5'37'39'54 O quadro citolgico , normalmente, hiper-celular,
com sobreposio de ncleos. As estruturas predominantes so foliculares, sendo estas
menos abundantes no CPC. H, tambm, algumas estruturas rosetides,13 tubulares e
trabeculares. O colide, quando presente, forma massas arredondadas, densas, dentro
dos folculos ou "soltas". No CPC o colide mais escasso e tem um aspecto em
"pastilha elstica", menos uniforme.13'24 Na variante macrofolicular o colide mais
abundante e pode ser fino ou espesso; as outras caractersticas so idnticas s da VFCP
"comum". 5 ' 5 6 ' 5 7 No entanto, alguns autores consideram mais difcil o diagnstico da
variante macrofolicular devido escassez dos aspectos tpicos de CP 21
importante sublinhar, de novo, que as caractersticas nucleares de CP so de tal
maneira especficas que, em exames citolgicos onde estejam presentes, ainda que
focalmente, a percentagem de casos em que a histologia confirma o diagnstico de CP
alta: 75% segundo Logani et ai.58 Renshaw et ai. demonstraram at que a presena de
caractersticas nucleares de CP em menos de 20 clulas (!), na citologia, se associa a
uma percentagem de VFCP de 54% na histologia.54
A presena de corpos psamomatosos mais frequente no CPC do que na VFCP. '
Estas estruturas, no entanto, esto frequentemente ausentes no exame citolgico. ' A
presena de clulas tumorais isoladas (mais no CPC), em agregados sinciciais e em
folhetos, bem como de clulas gigantes multinucleadas de tipo histioctico, pode ser
observada em todas as variantes, com frequncia varivel.
' A s clulas gigantes
multinucleadas tambm podem estar presentes em patologia tireoideia no-tumoral, p.
ex., nas tireoidites de Hashimoto e granulomatosa, mas no so observadas em
adenomas foliculares.61 Os vacolos marginais esto presentes em 44-50% das VFCP e
no parecem estar presentes nos CPC. No so especficos, no entanto, pois a sua
presena comum tambm em leses foliculares benignas.53
O diagnstico de VFCP num ndulo hiperfuncionante extremamente difcil, porque
neste pode haver aspectos semelhantes aos do CP, nomeadamente clarificao focal da
cromatina, alongamento nuclear e presena focal de fendas. No entanto estes ndulos

18

so raros (0,9 a 9% do total da patologia tireoideia), sendo mais raro ainda que um
ndulo hiperfuncionante corresponda a um carcinoma.
A preciso diagnostica da BAAF no reconhecimento "especfico" da VFCP no total,
como foi referido acima. A utilizao complementar do exame extemporneo pode
aumentar o grau de preciso diagnostica. No h, no entanto, unanimidade quanto a este
ponto. Tielens et ai. estudaram doentes com diagnstico histolgico confirmado de
VFCP que foram submetidos a BAAF e, posteriormente, a exame extemporneo
histolgico. A boa sensibilidade da BAAF no diagnstico de VFCP - cerca de 75% baixou muito, para apenas 27% no exame extemporneo.12 A justificao para esta
diferena residir, por um lado, na perda da nitidez das caractersticas nucleares devida
aos artefactos inerentes congelao do tecido durante o exame extemporneo. Por
outro lado, a presena frequente de cpsula fibrosa e a estrutura folicular do tumor
tambm contribuiro para esta menor sensibilidade, pela semelhana com o adenoma e
o carcinoma folicular. Convm, no entanto, salientar que Tielens et ai. consideraram os
diagnsticos citolgicos de "suspeito de VFCP" como verdadeiros positivos, o que
contribuiu seguramente para o aumento da "boa sensibilidade" verificada por estes
autores. J Lin et ai. consideraram apenas os casos com diagnstico citolgico seguro de
VFCP como verdadeiros positivos, 4 tendo obtido baixa sensibilidade na identificao
da VFCP quer com a BAAF, quer com o exame extemporneo histolgico - 25% e
29%, respectivamente. Pelo contrrio, no CPC estes valores foram de 74% e 87%. Nair
et ai. obtiveram ainda menor sensibilidade na identificao de VFCP em biopsia
aspirativa: apenas 13,6%.4
Uma maneira de evitar o possvel erro de diagnstico devido perda da nitidez das
caractersticas nucleares resultante da congelao necessria ao exame extemporneo
histolgico o uso simultneo do exame extemporneo citolgico, utilizando "imprint"
ou raspado do ndulo tumoral.5'63 Este procedimento duplo tem a vantagem da
preservao das caractersticas nucleares e arquitecturais fundamentais para a distino
do CP, principalmente em leses de padro folicular.

19

IMUNOHISTOQUMICA
Como corolrio do que foi discutido nos captulos anteriores, pode-se dizer que o
diagnstico morfolgico da VFCP , por vezes, pouco preciso ou mesmo subjectivo.
Em consequncia disso houve - e h - necessidade de encontrar mtodos e marcadores
mais objectivos que permitam uma maior segurana no diagnstico. A
imunohistoqumica o meio auxiliar que despertou mais interesse, muito
provavelmente pela facilidade com que pode ser usada pelo patologista. De facto, h
muitos trabalhos publicados em que se procurou encontrar "marcadores"
imunohistoqumicos que, isoladamente ou de forma combinada, permitam reconhecer a
VFCP. Nas pginas seguintes resumiremos alguns dos dados mais relevantes das
publicaes nesta rea.

Citoqueratinas
As citoqueratinas (CKs) normalmente presentes no epitlio folicular da tireide normal
so as CKs 7,8 e 18 - citoqueratinas de baixo peso molecular, ditas de "epitlios
simples e glandulares". Estas citoqueratinas esto tambm presentes em todas as leses
papilares e foliculares da tireide.
A CK19 uma queratina com peso molecular baixo - 40 KDa - e est presente na
maior parte dos epitlios simples, com excepo do fgado e dos tbulos renais (e
respectivos carcinomas). Em epitlios complexos e estratificados a sua expresso focal
ou restringida s clulas basais. No epitlio folicular da tireide normal, a expresso de
CK 19 tnue ou est ausente. A sua marcao citoplasmtica, por vezes com reforo
junto membrana celular. O aumento da sua expresso no especfico de malignidade.
No entanto, todos os trabalhos efectuados com a CK19 apontam para a sua relativa
especificidade no "reconhecimento" do CP.
Schelfhout et ai. descreveram marcao com a CK19 em mais de 95% das clulas nos
12 CPC que estudaram.64 No claro se alguns destes casos foram VFCP. Em
carcinomas e adenomas foliculares, ndulos colides e tireide normal a marcao foi
sempre em menos de 50% das clulas.
Miettinen et ai. observaram expresso forte e difusa da CK19 em quase todos os CP
(137) que estudaram, enquanto que os casos de hiperplasia papilfera mostraram apenas
expresso espordica, em escassas clulas. Neste estudo no foi individualizado o
grupo das VFCP. Na maioria dos adenomas foliculares foi detectada expresso de
CK19, mas geralmente em menos de 10% das clulas, e com intensidade menor que a
dos CP. Quase metade dos carcinomas foliculares apresentou expresso forte em, pelo
menos, 50% das clulas. A positividade observada em todos os casos de bcio e,
tambm, de tireoidite linfoctica, foi varivel de focal a multifocal, concentrada em

20

reas "atrficas" e de metaplasia pavimentosa. Nos tumores de clulas de Hurthle a


marcao foi, tambm, varivel e semelhante para os casos benignos e malignos. O
estudo efectuado com outras citoqueratinas (CKs 5/6, 10, 16 e 17) foi negativo nestes
tumores. de referir, a este propsito, que nas leses de clulas de Hurthle necessrio
cuidado na leitura da marcao imunohistoqumica devido ao artefacto resultante da
avidez pela avidina, provavelmente devida quantidade de biotina endgena.
Baloch et ai. obtiveram resultados idnticos no grupo de CP mas nas VFCP (26 casos) a
intensidade foi menor em reas sem ncleos tpicos de CP.40 Estes autores descreveram
expresso focal de CK19 no parnquima imediatamente adjacente a quase todas as
VFCP e ausncia de expresso nos folculos mais afastados. Nenhuma das outras leses
estudadas (carcinomas e adenomas foliculares/ndulos adenomatoses) teve expresso de
CK19. Estes autores observaram, ainda, expresso focal de citoqueratina 19 em
parnquima tireoideu "normal" em casos de CP com focos de tireoidite linfoctica. Foi,
tambm, observada positividade em reas de metaplasia pavimentosa e em restos
ultimobranquiais. Nesta srie foi tambm estudada a expresso de CK20, que uma CK
de baixo peso molecular presente em alguns epitlios simples. Foi observada
imunorreactividade para a CK20 nos CP (incluindo as VFCP), mas em menos casos,
menos difusamente e com menor intensidade do que a CK 19.
Sahoo et ai. observaram expresso de CK19 nos 15 CP (incluindo 10 VFCP) que
estudaram.66 Apenas um caso de VFCP teve menos de 25% das clulas positivas; em
todos os outros foram positivas mais de 75% das clulas. Todos os adenomas foliculares
foram, tambm, positivos, variando a quantidade de clulas imunorreactivas entre
menos de 5% at 75% do total das clulas. A marcao para CK19 nos adenomas
foliculares foi menos intensa do que nos CP. Tal como Baloch et ai.,40 estes autores
observaram positividade para a CK19 no parnquima adjacente aos tumores, nos dois
grupos.
Fonseca et ai. tambm observaram marcao para CK19 nos 41 CP que estudaram
(incluindo 9 VFCP).67 Esta marcao foi difusa em todos os casos, excepto num, em
que foi multifocal. Estes autores tambm observaram positividade nos 10 carcinomas
foliculares estudados, um pouco menos intensa e difusa. Na tireide normal em casos de
tireoidite linfoctica a marcao foi ainda mais tnue, ligeiramente mais intensa na
tireoidite.
Cheung et ai. estudaram 138 CP e encontraram positividade difusa para a CK19 em
80% (43/54) dos CPC estudados,68 e em 57% (48/84) das VFCP. Em 20% dos ndulos
hiperplsicos observaram marcao focal para CK19 e em 17% dos adenomas
foliculares observaram positividade focal ou, raramente, difusa.
Cerilli et ai. detectaram expresso forte e difusa de CK19 em todos os casos de CP (30,
incluindo 12 VFCP) que estudaram.69 Apenas num CPC a expresso foi forte e
multifocal (i.e., no difusa), e numa VFCP foi negativa. Na maioria dos casos de
adenoma e carcinoma folicular (incluindo de Hurthle) a CK19 tambm foi positiva, mas
geralmente mais fraca e focal.

21

Beesley et al. observaram expresso de CK19 em todos os casos (26) de CP da sua


srie.70 Na maioria dos casos (incluindo as 4 VFCP) a marcao foi forte e difusa.
Alguns casos de bcio, de adenoma e de carcinoma folicular foram tambm
imunorreactivos, com marcao por vezes forte e difusa. As reas de hiperplasia
papilfera presentes em adenomas foliculares e ndulos de bcio foram negativas para a
CK19.
Os resultados obtidos por Raphael et ai. com a citoqueratina 19 so idnticos: 16 de 18
CP (incluindo 2 VFCP) tiveram marcao difusa, enquanto que quase todas as outras
leses (adenomas e carcinomas foliculares e ndulos hiperplsicos) no. Note-se, no
entanto, que este estudo foi feito em material congelado, ao contrrio dos anteriores.
As citoqueratinas de epitlios estratificados (CKs 5/6, 16 e 17) tm sido detectadas
focalmente em CP, nomeadamente em clulas localizadas em estroma desmoplsico e
em reas de metaplasia pavimentosa. Geralmente esto ausentes nas outras leses e em
tireide normal.40'65 Portanto elas so especficas, mas pouco sensveis.
Raphael et ai., no estudo acima citado,71 encontraram expresso difusa de citoqueratinas
de alto peso molecular (CKs 1, 5, 10 e 11) em 17 de 21 CP (incluindo 2 VFCP),
enquanto que nenhuma outra leso teve mais do que 33% das clulas positivas; estes
resultados so um pouco diferentes dos acima referidos por outros autores. Note-se,
mais uma vez, que este estudo foi feito em material congelado, ao contrrio dos
anteriores.
Fonseca et ai., no estudo acima referido,67 tambm estudaram a expresso de CK de
epitlios estratificados. Estes autores verificaram que as CK 5/6 e 13 foram expressas
em 27 e 14 casos de CP (de 41), respectivamente. No se observou positividade para
estas CK em nenhuma das outras leses estudadas nem em tireide normal.

CD10
O CD 10 (ou endopeptidase neutra 24.11) uma metaloproteinase ligada membrana
celular que regula a actividade biolgica de substratos peptdicos (p. ex. peptdeos
opiides, angiotensina I e II, bradicinina, substncia P, factor auricular natriurtico) ao
reduzir a sua concentrao e, consequentemente, a sua bio-disponibilidade. A expresso
de CD 10, tal como a de outros membros da famlia das metaloproteinases, pode ser
induzida por factores solveis (p. ex. TNF e GM-CSF). Outros elementos da famlia do
CD 10 (protenas integrais de membrana do tipo II) so a enzima conversora da
endotelina e a protena do grupo sanguneo Kell. A sua expresso em clulas do sistema
hematopoitico til no diagnstico de algumas leucemias e linfomas. O CD 10 , desde
h longo tempo, usado como marcador do antignio comum da leucemia linfoblstica
aguda (CALLA - sinnimo).72 As clulas da "bordadura em escova" do intestino

22

delgado, as microvilosidades dos tbulos renais, as clulas mioepiteliais da mama,


granulcitos, precursores linfides precoces, e alguns linfcitos dos centros
germinativos de folculos linfides tambm expressam o CD 10. Nas clulas do sistema
hematopoitico o CD 10 um marcador de diferenciao e parece estar envolvido,
tambm, na regulao da linfopoiese B, activao T e na regulao de resposta
inflamatria mediada por peptdeos. A sua funo na superfcie do epitlio dos tbulos
renais proximais e do intestino delgado a participao na fase final da hidrlise de
peptdeos.73 No pulmo o CD10 expresso durante a vida fetal. Em adultos com
carcinomas de clulas pequenas a sua expresso est diminuda, concomitantemente
com o aumento da expresso de peptdeos de tipo bombesina. Estes peptdeos so
degradados pelo CD 10. Pensa-se, ainda, que o CD 10 tambm regula a proliferao
celular.73 Pode tambm observar-se expresso de CD 10 em tumores no hematolgicos:
carcinoma hepatocelular, carcinoma renal, carcinoma da mama, adenocarcinomas
gstricos e colo-rectais e em sarcomas do estroma endometrial. Na tireide, a presena
de CD 10 tinha sido descrita apenas em linfomas. No entanto, Tomoda et ai. observaram,
em 2003, expresso de CD10 em 7/9 VFCP e em 8/10 carcinomas foliculares, com
intensidade varivel, mais intensa e mais frequente na periferia e na frente invasora dos
tumores.74 Em contraste, nos CPC, adenomas foliculares e bcios adenomatosos no foi
observada expresso de CD 10. O parnquima normal tambm no mostrou marcao
em nenhum caso.

Galectina-3
A galectina-3 (GBP35, L-35 ou Mac-2) uma protena de cerca de 30 kDa de peso, da
famlia das lectinas com afinidade para P-galactosdeos. Esta protena expressa
predominantemente no citoplasma, mas tambm no ncleo e na superfcie celular, quer
em clulas epiteliais quer em clulas do sistema imunolgico, nomeadamente
polimorfonucleares e macrfagos. Pode tambm estar presente em clulas endoteliais.
Para alm do seu papel na embriognese, as galectinas esto envolvidas em interaces
clula-a-clula, clula-matriz e na regulao do crescimento, transformao e
metastizao em alguns tumores (p. ex. mamrios e colo-rectais). Apesar de ainda se
desconhecer o seu papel exacto, sabe-se que as galectinas tambm esto envolvidas em
processos inflamatrios e de apoptose. Num modelo de carcinoma da mama a sobreexpresso de galectina-3 protege as clulas da apoptose induzida pela perda de
ancoragem. A sua sobre-expresso tambm est associada a invaso e metastizao.
Dado que a expresso da galectina-3 parece ser diferente em leses benignas e malignas
da tireide e outros rgos, tais como mama, clon, estmago e glndulas salivares, ela
poder ser mais um marcador til na distino benigno/maligno. A marcao
imunohistoqumica da galectina-3 citoplasmtica, embora por vezes tambm se
observe reactividade nuclear. Esta molcula no expressa em tireide normal.
Fernandez et ai. observaram marcao para a galectina-3 em 18 CP (incluindo 2
VFCP),75 habitualmente difusa, mas focal e intensa numa das VFCP. Observaram,

23

tambm, positividade em 4/8 carcinomas foliculares, 2/3 carcinomas pouco


diferenciados, 5/5 carcinomas anaplsicos e 3/6 carcinomas medulares. Todas as leses
benignas (8 adenomas foliculares e 8 ndulos hiperplsicos) e a tireide normal foram
negativas. Em reas de inflamao crnica foi observada positividade focal. Neste
estudo o anticorpo usado foi policlonal. de referir que a positividade para a laminina o ligando da galectina-3 - no se correlacionou com a distribuio da galectina-3. Os
autores observaram, ainda, positividade para a galectina-3 noutras clulas da tireide:
endoteliais (como referido acima), musculares lisas, nervosas e inflamatrias (PMN e
macrfagos). Cvejic et ai. descreveram positividade moderada a forte para galectina-3
em 18 de 20 CP.76 Os carcinomas foliculares foram mais fracamente ou menos
frequentemente positivos. De 14 adenomas foliculares, cinco tiveram expresso de
galectina-3, sendo moderada a forte em alguns.
Num estudo multicntrico, publicado em 2001, Bartolazzi et ai. estudaram a expresso
de galectina-3 retrospectiva e prospectivamente.77 Neste trabalho o grupo das VFCP no
foi individualizado. No brao retrospectivo do estudo, apenas 7 de 287 peas de
resseco de patologia benigna tiveram expresso de galectina-3, das quais 5 foram
adenomas foliculares onde se observou positividade em menos de 20% das clulas. Nos
outros dois casos a marcao foi detectada em associao com tireoidite linfoctica. Dos
311 casos com diagnstico histolgico de malignidade estudados retrospectivamente
(por imunohistoqumica em cortes histolgicos), 94,2% foram positivos para a
galectina-3. Entre os casos negativos contaram-se: 7/20 carcinomas pouco
diferenciados, 6/201 CP e 3/40 carcinomas foliculares minimamente invasores. Os
valores de sensibilidade e de especificidade foram ligeiramente menores, quando o
estudo imunohistoqumico foi foi feito em "cell-block", retrospectivamente. No ramo
prospectivo foram estudadas bipsias aspirativas de 226 doentes submetidos
posteriormente a cirurgia. Em 136 doentes o diagnstico foi feito apenas com o exame
citolgico, incluindo 10/12 CP. Nos outros 90 o resultado do exame citolgico no foi
conclusivo. Contudo, complementando este exame com a galectina-3, foram detectados
todos os carcinomas deste grupo, incluindo 5 carcinomas foliculares minimamente
invasores. Apenas 3 de 192 casos com diagnstico histolgico de benignidade tiveram
expresso de galectina-3 no exame citolgico. Neste ramo do estudo, a sensibilidade da
galectina-3 na deteco de malignidade foi de 100%, a especificidade foi de 98%, o
valor preditivo positivo foi de 92%, o valor preditivo negativo foi de 100% e a preciso
foi de 99%.
Herrmann et ai. encontraram expresso fraca a moderada de galectina-3 em 5/15 casos
de VFCP, tendo os outros 10 sido negativos. A marcao foi forte na maior parte dos
restantes CP e focal/fraca a forte em alguns carcinomas de clulas de Hurthle. Em
vrios tumores com expresso de galectina-3, esta foi mais forte na "frente invasora" do
que na regio central do tumor. Em adenomas e carcinomas foliculares a expresso de
galectina-3 foi negativa a focal/fraca. Nos casos de bcio no se observou reactividade.
Foi observada marcao focal e fraca em epitlio folicular reactivo, p. ex., em relao
com focos de tireoidite linfoctica crnica. Neste estudo, Herrmann et ai. usaram um
anticorpo monoclonal comercial "contra" a galectina-3 humana. Em quase todos os
trabalhos anteriores, tinham sido usados anticorpos de baixo ttulo, no comercializados,

24

que reagem com a galectina-3 no humana; estes anticorpos tm reaco cruzada com a
galectina-3 humana. ' ' Num trabalho, foi utilizado um anticorpo policlonal contra a
protena humana.75 Herrmann et ai. usaram, tambm, um sistema de deteco da imunoreactividade com digoxigenina,78 paralelamente ao sistema habitual, com biotina, para
ver a importncia da reactividade endgena de tipo biotina que surge em vrias leses
tireoideias. Assim, nos controlos negativos, a digoxigenina no mostrou "marcao",
enquanto que a biotina (mesmo com pr-tratamento com avidina e biotina) "marcou"
alguns CP, clulas de Hurthle reactivas e todos os tumores de clulas de Hurthle
fortemente; os autores sugerem o uso de outro sistema de deteco da imunoreactividade para evitar falsos-positivos.
Beesley et ai. (2002) observaram positividade forte e difusa para a galectina-3 na
maioria dos CP da sua srie (26), que incluiu 3 VFCP positivos.70 Quatro casos,
incluindo uma VFCP, foram negativos. Todos os carcinomas foliculares foram
positivos, tambm com marcao difusa moderada e, focalmente, forte. A expresso de
galectina-3 foi tambm mais intensa na "frente" invasora. Os 2 adenomas foliculares
positivos para galectina-3 foram-no focalmente, um deles fraca e o outro fortemente.
Dos 3 bcios multinodulares positivos para galectina-3, um foi-o difusa e fortemente, os
outros dois foram moderadamente positivos. importante referir que as reas de
hiperplasia papilfera observadas quer em adenomas foliculares quer em bcios foram
negativas para galectina-3. Na tireide normal adjacente aos ndulos, presente em 61
casos, no se observou positividade para a galectina-3, ou foram observadas apenas
raras clulas positivas. Os resultados obtidos por Beesley et ai. revelam algumas
diferenas em relao aos estudos anteriormente citados, nomeadamente o facto de,
neste trabalho, a expresso de galectina-3 em CP no ter sido to intensa nem to
consistente como em descries anteriores. Outra diferena reside no facto de at aqui
no ter sido descrita positividade em tireide normal - agora descrita em clulas raras.
J nos carcinomas foliculares h uma maior semelhana com vrios dados anteriores
que apontavam no sentido de uma expresso intensa e em quase todos os casos. Os
resultados observados em adenomas foliculares so tambm semelhantes aos
anteriormente descritos.

HBME-1
O HBME-1 (Hector Battifora Mesothelial Antigen) um anticorpo monoclonal que
reage com um epitopo desconhecido na superfcie microvilositria das clulas
mesoteliais. Na tireide, o HBME-1 relativamente selectivo para carcinomas,
incluindo o carcinoma folicular e o CP. A positividade para este anticorpo em leses
malignas do epitlio folicular varia entre 50 e 100%, segundo os diferentes trabalhos
publicados. Num estudo de Miettinen et ai. todos os casos de CP (145) e todos os casos
de carcinoma folicular (27) foram positivos para o HBME-1.82 A positividade foi
encontrada na maioria das clulas, em ambos os grupos. Os casos de VFCP no foram
individualizados, mas foi referido que o seu padro de marcao idntico ao dos CPC.

25

Em cerca de 33% dos casos de bcio nodular observou-se marcao focal; em 6% dos
casos a marcao foi difusa. Na tireoidite linfoctica crnica, detectou-se marcao na
maior parte dos casos; esta foi moderada em quase 33% dos casos. No grupo dos
adenomas foliculares apenas 28% tiveram expresso de HBME-1; destes, cerca de
metade tiveram expresso multifocal ou difusa. A tireide normal foi negativa. Sack et
ai. verificaram que 5/7 CP, um carcinoma folicular e 1/4 tumores "hbridos" estudados
foram difusamente positivos para HBME-1 (em citologia e histologia).83 Cinco de 10
casos benignos foram focalmente positivos na histologia, por vezes em relao com
reas de tireoidite linfoctica. Num outro estudo em biopsia aspirativa, foi observada
uma sensibilidade do HBME-1 no diagnstico de CP de 100% (21/21 casos).84 Neste
trabalho no foi feita referncia a VFCP. A intensidade de marcao foi varivel,
predominantemente difusa. A especificidade foi de 76%: 4/18 adenomas foliculares e
5/20 bcios tambm foram focalmente positivos para HBME-1. importante referir que
o HBME-1, semelhana da citoqueratina 19, quase no expresso na hiperplasia
papilfera e muito frequentemente observado nos CP. Por tal motivo, Cheung et ai.,
sugeriram o seu uso conjunto no diagnstico de CP.68 Neste estudo, todos os adenomas
foliculares e todas as hiperplasias nodulares foram negativas para o HBME-1. Cerca de
metade (54%) dos carcinomas expressaram HBME-1. Dos 138 CP, 76 (55%) foram
positivos. No sub-grupo das VFCP 38/84 casos (45%) expressaram o HBME-1. Este
valor foi ligeiramente maior nos CPC 38 casos (70%) positivos. Dos 4 carcinomas
foliculares, 2 expressaram HBME-1. Portanto este marcador foi especfico no
diagnstico de malignidade, mas no totalmente sensvel. Recentemente, Rigau et ai.
referiram positividade focal para HBME-1 em adenomas foliculares e bcios nodulares,
contrariando sugestes anteriores de que este antignio no seria expresso em leses
benignas da tireide.

Protena S100
Num estudo de McLaren et ai., foi estudada a expresso da protena S100 e de EMA.
Observou-se imunorreactividade intensa em todos os carcinomas papilares (14) incluindo as 5 VFCP - difusa na maioria dos casos. Nas hiperplasias papilferas, a
expresso da protena S100 esteve quase sempre ausente; quando presente foi focal e
fraca. Em trs de cinco adenomas foliculares a protena S100 foi positiva com
intensidade varivel - e apesar de a sua expresso ter sido mais fraca que nas VFCP, a
sobreposio dos resultados no permitiu uma separao clara entre os dois tipos de
tumor. No parnquima normal observou-se expresso fraca e focal deste antignio.

26

EMA
No estudo acima referido, McLaren et ai. estudaram tambm a expresso de EMA
(Epithelial Membrane Antigen).86 Nos CP, o EMA teve um padro de expresso
semelhante protena S-100, s que com uma maior variabilidade na intensidade de
expresso. Nas hiperplasias papilferas, a expresso de EMA foi fraca e multifocal. No
parnquima restante, em todos estes casos, houve expresso deste antigmo; no entanto
a sua variabilidade no permitiu a definio de um padro "normal" de marcao. No
estudo de Raphael et ai. no houve diferenas na expresso de EMA entre CP e leses
benignas (adenomas e carcinomas foliculares e hiperplasias nodulares). Em todos os
grupos a marcao foi focal.

Bcl-2 e Bax
Manetto et ai. estudaram a expresso de Bcl-2 e Bax - protenas anti e pr-apoptotica,
respectivamente - em tumores da tireide.87 Todos os tumores diferenciados (incluindo
duas VFCP) apresentaram expresso de Bcl-2. A percentagem de clulas marcadas com
este anticorpo nas VFCP foi de 80 e 90%, idntica dos CPC. Ao invs, os carcinomas
anaplsicos foram negativos para este anticorpo. Na tireide normal observou-se
marcao universal para Bcl-2, com localizao no citoplasma das clulas foliculares. Ja
a marcao com o anticorpo para o Bax foi quase inversa: positiva em quase todas as
clulas dos carcinomas anaplsicos, decrescendo em nmero de clulas positivas e
intensidade de marcao com a maior diferenciao dos tumores. Nas duas VFCP
estudadas, observou-se positividade em escassas clulas, resultado idntico ao obtido
com os CPC. Na tireide normal a marcao para Bax foi observada apenas em raras
clulas foliculares e para-foliculares, e com um padro finamente granular, na regio
apical das clulas. Bell et ai. no observaram diferenas significativas entre ndulos
benignos e VFCP, usando "marcadores de apoptose" (Bcl-2 e Caspase-3).

CD57
O CD 57 (HNK-1) um oligossacardeo identificado, pela primeira vez, em linfcitos
NK normais, e que est tambm presente em clulas neuroepiteliais durante a
embriognese. Foi tambm observada expresso de CD57 em tumores epiteliais de
vrios rgos, em tumores neuroectodrmicos e das bainhas nervosas, em leses
epiteliais benignas, (hiperplasia prosttica) e, raramente, em epitlios normais. O
anticorpo (nomeadamente o clone leu-7, que o mais utilizado) liga-se especificamente
glicoprotena associada mielina nas clulas das bainhas nervosas, s clulas NK e a

27

glicoprotenas da superfcie de outras clulas. O epitopo antignico glicdico parece ser


comum a todos estes tipos celulares.
Khan et ai. estudaram a expresso de CD 57 em leses da tireide.88 No grupo dos
carcinomas (sendo a grande maioria, 71, CP), 95% foram positivos; 30 das 31 VFCP
expressaram CD 57 (marcao forte em 26 e fraca em 4). de referir que o padro de
positividade observado nos CPC e VFCP foi semelhante. No que respeita s leses
benignas, 27% dos adenomas foliculares e 10% dos ndulos colides foram positivos,
todos eles fracamente. No foi observada expresso de CD 57 na tireide normal. A
presena de expresso de CD 57 foi, portanto, significativamente mais frequente em
carcinomas (incluindo em VFCP), relativamente tireide normal e a leses benignas.

Ciclinas, p27 e Ki67/Mibl


As ciclinas so protenas essenciais para a progresso do ciclo celular. Ao formarem um
complexo com as cnases dependentes das ciclinas (CDK), estas so activadas e
fosforilam substratos (outras protenas) permitindo a continuao do ciclo celular. A
p27, pelo contrrio, inibidora das CDK, regulando negativamente o ciclo celular.
Duma maneira geral, as neoplasias podem ter uma sobre-expresso das ciclinas (os
reguladores positivos) ou uma sub expresso da p27 (ou de outros reguladores
negativos). A p27 controla a transio das clulas de um estado de quiescncia para um
estado de proliferao. Juntamente com a p21 e a p57, ela inibe a actividade cinsica
das ciclinas pr-activadas da fase Gl: ciclinaE/CDK2, CiclinaD/CDK4-6 e outras.
importante referir que as clulas em repouso tm um nvel alto de p27, que desce
aquando da entrada no ciclo celular; sendo estes nveis controlados, em parte, por vias
proteossoma-ubiquitina. O Ki-67/Mibl uma protena no-histnica que expressa
apenas em clulas em proliferao, atingindo a sua expresso mxima nas fases G2 e M.
Funciona, portanto, como um marcador de proliferao.
O estudo de Wang et ai. tentou elucidar qual o estado de expresso imunohistoqumica
da p27 e das ciclinas Dl e E em tumores da tireide.89 No foram detectadas diferenas
significativas na expresso das ciclinas Dl e E entre as VFCP e adenomas foliculares.
Por outro lado, houve diferena significativa no grau de expresso da p27: foi
significativamente mais alta nos adenomas foliculares do que nas VFCP. No se
observou imunorreactividade para as ciclinas Dl e E na tireide normal de todos os
casos de ambos os grupos. Observou-se, no entanto, positividade forte para p27 em
mais de 50% das clulas tireoideias normais em todos os casos. Estes resultados so
compatveis com o estado quiescente da tireide normal. Ao contrrio do referido por
Wang et ai., Resnick et ai. verificaram, num grupo de 87 tumores da tireide, que a
maracao para a p27 no conseguia distinguir a VFCP do adenoma folicular e,
portanto, a sua deteco no teria grande importncia no diagnstico de tumores da
tireide.90 Num estudo efectuado em bipsias aspirativas, Troncone et ai. verificaram
que a expresso de p27 em hiperplasia nodulares tinha valores significativamente mais

28

altos do que em CP ou "tumores foliculares", apesar de haver alguma sobreposio de


valores.91
Tallini et ai. estudaram a expresso imunohistoqumica da p27 e do Ki67/Mibl em
tumores da tireide.92 Estes foram divididos em trs grupos, que teriam prognsticos
diferentes, tendo em conta as caractersticas clnico-morfolgicas. Foi observada uma
correlao significativa entre esta diviso em trs grupos e a expresso de p27 e Ki67,
com uma tendncia para uma expresso mais baixa de p27 e mais alta de Ki67 se
verificarem nos grupos 2 e 3, os de pior prognstico (os 17 casos de VFCP foram
includos no grupo 1). Bell et ai. constataram que o Ki67 teve valores significativamente
mais elevados nas VFCP,15 quando comparados com ndulos benignos. Dentro do
"grande grupo" dos CP, Ivanova et ai. no encontraram diferenas significativas de
expresso do Mibl entre trs sub-grupos: clssico, VFCP e VFCP difusa.18

CD44
O CD44 uma glicoprotena transmembranar que contm sulfato de heparano e que tem
um papel importante na adeso clula-a-clula e clula-matriz. O seu gene localiza-se
em 1 lpl3, tem pelo menos 20 exes, 10 dos quais com "splicing" alternativo (V1-V10);
a protena sofre, tambm, alteraes ps-traduo. A forma "standard" (s) a que
predomina nos tecidos normais ( o receptor do cido hialurnico) e no tem nenhum
produto de splicing alternativo; as variantes diferem entre si na regio mdia da
molcula, que tem localizao extra-celular. Nos epitlios normais a expresso de CD44
"especfica de tecido": fortemente positiva em epitlios pavimentosos e menos
positiva em epitlios colunares. O CD44 parece ter um papel importante na agregao,
motilidade e comportamento metasttico das clulas malignas. Na transformao
maligna tanto pode haver perda como ganho da expresso desta molcula. Nveis mais
elevados que o normal da variante 6 - CD44v6 - esto associados a comportamento
agressivo em vrios carcinomas, p. ex., do colo do tero e em linfomas no-Hodgkin.
Por outro lado, nveis do mesmo CD44v6 mais baixos que o normal, esto associados a
pior prognstico em carcinomas epidermides pouco diferenciados, carcinomas
superficiais da bexiga e carcinomas da prstata. Em relao ao CD44v3: expresso
reduzida estaria associada a progresso do carcinoma do colo uterino; expresso
aumentada estaria associada a pior prognstico no carcinoma colo-rectal. Segundo
Bhm et ai., o CD44s, o CD44v3 e o CD44v6 so expressos em tecido tireoideu normal
e neoplsico. Bhm et ai. estudaram a expresso destas trs formas de CD44 em
doentes com carcinomas bem diferenciados da tireide. Observaram positividade forte
para CD44s e v, e menos intensa para a isoforma v3. Os CP (no foram
individualizadas as VFCP) tiveram mais frequentemente expresso alta de CD44s e v6
do que os carcinomas foliculares. Portanto, os CP mantiveram nveis de expresso de
CD44s e v6 semelhantes aos da tireide normal, enquanto que nos carcinomas
foliculares a sua expresso foi mais baixa. O CD44v3 foi expresso equilibradamente
entre os dois grupos de tumores, mas num nvel muito mais baixo do que as outras duas

29

formas. A perda de expresso de CD44s correlacionou-se significativamente com idade


acima dos 60 anos, metstases distncia, pTNM avanado, recidiva tumoral e
mortalidade relacionada com o tumor.
Bartolazzi et ai. tambm estudaram a expresso de CD44v6, para alm da galectina-3
(referida acima).77 O CD44v6 foi menos sensvel e menos especfico na deteco de
malignidade do que a galectina-3. Os resultados obtidos com este marcador foram
idnticos aos referidos por outros autores.

Caderinas/Cateninas
A a-catenina pertence a um conjunto de molculas fundamentais na adeso entre as
clulas epiteliais: o complexo caderina-cateninas. A funo da a-catenina a ligao da
rede actnica do citoesqueleto s outras duas cateninas, que so a P e a y. Estas, por sua
vez, ligam-se directamente ao domnio citoplasmtico da E-caderina, protena que
estabelece a ligao com as clulas vizinhas atravs do seu domnio extra-celular. Uma
alterao na funo de qualquer uma destas protenas poder, portanto, prejudicar a
funo do complexo e, consequentemente, da adeso celular. Para alm da manuteno
das junes intercelulares, a E-caderina , tambm, importante na diferenciao e
polarizao das clulas epiteliais. A diminuio da expresso membranar da E-caderina
e das cateninas e/ou o aumento da sua expresso citoplasmtica foram observados em
alguns tumores e correlacionados com comportamento tumoral mais agressivo. Baloch
et ai. estudaram a expresso imunohistoqumica de a-catenina em leses da tireide.94
Nos adenomas foliculares e em tireide adjacente s vrias leses, observaram
reactividade membranar focal, moderada a forte, na ausncia de reactividade
citoplasmtica. Os carcinomas foliculares apresentam igualmente expresso membranar
forte, para alm possurem tambm expresso citoplasmtica. Estes autores observaram,
ainda, expresso citoplasmtica de a-catenina em 5 de 8 VFCP, num dos casos em
simultneo com expresso membranar. Em relao aos CPC, foi observada expresso
citoplasmtica em 14 de 18 casos. A expresso membranar da a-catenina nos CP
passou, assim, a ser mais fraca e a ser observada no citoplasma. A expresso
citoplasmtica da a-catenina foi mais frequente nas leses malignas e mais frequente
nos CPC do que nas VFCP.

Sialyl Lewis X, Lewis X e Sialyl Lewis A


Os antignios do grupo sanguneo Lewis so hidratos de carbono complexos expressos
na superfcie celular. Foram descritas alteraes no seu padro de expresso em vrios
rgos, em associao com leses pr-malignas e malignas, entre os quais a tireide.95
Pensa-se que, durante a evoluo do processo neoplsico, alguns destes antignios

30

(sialyl Lewis x e silalyl Lewis a) podero estar associados a invasividade e


metastizao, por meio de adeso ao endotlio vascular e matriz extracelular. Alm
disso, estes antignios podero tambm modular a resposta imunolgica do hospedeiro.
O sialyl Lewis x (sLex) e o Lewis x (Lex) so antignios Lewis tipo 2; o sialyl Lewis a
(sLea) um antignio Lewis tipo 1. Os diferentes tipos correspondem a diferentes
estruturas glicdicas na composio de cada antignio.
No trabalho efectuado pelo nosso grupo (Fonseca et ai.) observou-se expresso forte e
difusa de sLex antignio nos 27 CP (dos quais 5 VFCP) estudados. 5 Onze de 12
carcinomas foliculares tambm mostraram expresso. As leses benignas (adenomas
foliculares e bcios/hiperplasias papilferas) foram bastante menos frequentemente
positivas (15-20%) e a tireide normal foi negativa. Os resultados obtidos por Bryne et
ai. foram idnticos aos atras referidos no que respeita aos CP e leses benignas, mas no
em relao aos carcinomas foliculares, que para estes autores foram negativos. 7 Em
relao ao Lex que corresponde ao CD 15 e ao LeuMl utlilizados em alguns trabalhos,
Fonseca et ai. obtiveram resultados semelhantes aos obtidos com o sLex. ' Com o
sLea (CA 19-9 nalguns artigos) os resultados foram um pouco diferentes, j que este
antignio no foi detectado em tireide normal nem nas leses benignas, e foi detectado
apenas em 67% dos CP. Fonseca et ai. verificaram tambm que em 14 ndulos
tireoideus com aspecto histolgico adenomatoso, mas com reas de VFCP, o sLex foi
quase sempre positivo apenas nestas reas, tendo sido negativo nas reas adenomatosas.
Ivanova et ai. estudaram a expresso de sLex, Lex (e Mibl) em trs grupos de CP: CPC,
VFCP difusa e VFCP.18 O sLex foi significativamente mais expresso nas VF difusas do
que nas VFCP. No se observou diferena significativa de expresso do sLex
relativamente aos CPC. O Lex foi significativamente menos expresso nas VFCP e nas
VF difusas do que nos CPC. Considerando a totalidade dos carcinomas, Ivanova et ai.
verificaram uma associao significativa entre a expresso de sLex e
multicentricidade/disseminao intra-tireoideia e invaso extra-tireoideia, o que apoia
dados anteriores sobre um papel deste antignio na capacidade invasiva das clulas
tumorais.1
O CD 15 e o CAI9-9 foram identificados em vrios tipos de tumores, entre os quais o
CP. Num dos trabalhos atrs referidos, em que tambm foi estudada a expresso de
HBME-1, Van Hoeven et ai., observaram menor sensibilidade do CD15 e do CA19-9
relativamente ao HBME-1, no diagnstico de CP, j que apenas marcaram 15/21 (71%)
e 13/21 (62%), respectivamente, enquanto que a expresso de HBME-1 foi detectada
em 21/21 casos (100%).84 No entanto, estes anticorpos tiveram especificidades de 95 e
97%, respectivamente, no diagnstico de CP. Apenas 2 ndulos benignos (1 adenoma
folicular e 1 bcio) foram positivos para CD15. Com o CA 19-9 apenas um caso de
bcio foi positivo. No estudo de Miettinen et ai. (referido acima), em que foi igualmente
estudada a expresso de HBME-1, todos os casos de CP (excepto um) tambm foram
positivos para CD 15 (Leu-Ml), mas a quantidade de clulas positivas foi menor.82
Cerca de 2/3 dos carcinomas foliculares foram positivos para CD15, com intensidade
varivel. Dos casos benignos, 17% dos bcios nodulares e 13% dos adenomas
foliculares tiveram marcao varivel para o CD15.

31

Ret
A importncia do Ret em diagnstico resulta da sua aparente especificidade para CP
(ver descrio no prximo captulo). No entanto deve referir-se que o valor da deteco
do Ret por imunohistoqumica no fivel, uma vez que alguns tumores com rearranjos
demonstrados no mostram expresso imunohistoqumica. Tambm a marcao no
especfica ou artefactual e a inconsistncia entre os resultados imunohistoqumicos e de
imunoblot so apontados como prova desta falta de fiabilidade. Como explicaes para
esta discrepncia so referidas a qualidade muito varivel, por vezes fraca, dos
anticorpos disponveis, o pior reconhecimento da protena quimrica por anticorpos
"pan-Ret", os nveis variveis de expresso da protena e a expresso do Ret "wildtype". Cerilli et ai. usaram anticorpos monoclonais para o Ret em vrios grupos de
leses da tireide.69 A maior parte dos CP mostrou positividade para o Ret (20/30,
incluindo 7/12 VFCP). Dois adenomas foliculares tiveram marcao fraca e focal, e
todos os adenomas e carcinomas de clulas de Hurthle tiveram marcao forte e difusa
com o anticorpo Ret. A positividade foi varivel nos CP (incluindo VFCP), tendo vrios
casos sido negativos. Todos os carcinomas foliculares foram negativos. A positividade
para o Ret, nas leses de clulas de Hurthle (no papilares), foi comprovada usando RTPCR para detectar o ARNm do domnio tirosina-cnase do Ret em 6 leses de clulas de
Hurthle (3 adenomas e 3 carcinomas) - todos foram positivos. Note-se que, devido
estratgia utilizada, no se sabe se houve rearranjo, ou se houve induo da expresso
do Ret "wild-type" ou se existiu qualquer outro problema. A deteco do Ret por
imunohistoqumica menos sensvel e especfica do que a da citoqueratina 19 no
diagnstico de CP.
Num estudo de Cheung et ai. foram estudados 138 CP, o Ret foi positivo por
imunohistoqumica em 78% (42/54) dos CPC e em 63% (53/84) das VFCP estudadas.68
No entanto no foi totalmente especfico para CP, dado que tambm foi positivo em
alguns casos de carcinoma de clulas de Hurthle e insular.

Met
O Met um receptor de membrana com actividade tirosina-cnase, cujo ligando o
HGF (Hepatocyte Growth Factor). Na tireide, esta protena expressa
predominantemente em CP, incluindo VFCP. Num estudo em que foi observada
expresso do Met em material de citologia, 8/11 casos de VFCP (72,7%) foram
positivos." Neste estudo tambm se observou positividade em 12/14 CPC, 7/25
carcinomas foliculares e em 5/5 adenomas "atpicos"; nenhuma outra leso benigna foi
positiva. No entanto, as leses benignas (adenomas foliculares e ndulos de bcio)
podem expressar a protena Met, ainda que mais fracamente.

32

Retinoblastoma
Num estudo sobre a presena da protena do Retinoblastoma, Anwar et al. observaram
positividade em mais de 10% das clulas em todos os adenomas foliculares e em 89%
das hiperplasias nodulares.100 Todos os CP e quase todos os carcinomas foliculares
foram negativos. A maior parte dos tumores de Hiirthle foram negativos. Todos os
carcinomas anaplsicos foram positivos.

PAX8-PPARyl
No estudo de Kroll et ai. sobre a translocao PAX8-PPARyl, 7 de 8 carcinomas
foliculares tiveram expresso forte e difusa do anticorpo para o PPARyl. Essa
expresso foi, apenas, focal nos restantes casos: 20 adenomas foliculares, 10 CP e 10
hiperplasias nodulares.101

Estudos combinados
Numa tentativa de aumentar a sensibilidade e a especificidade no diagnstico dos
carcinomas da tireide, foi estudado o uso combinado de vrios anticorpos. Mai et ai.
observaram uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 90% no diagnstico de
CP com uma combinao do HBME-1 com citoqueratinas de alto peso molecular ou
1 n'y

com o CD57 ou com o CD15. A positividade foi definida como a presena de mais de
10% das clulas com marcao. Os autores referiram a presena de caractersticas mais
tnues de CP nos tumores positivos para o HBME-1, sugerindo a hiptese de estes
tumores ocuparem uma posio intermdia entre as leses benignas e os CP. Num
estudo de Cheung et ai.,68 todos os adenomas foliculares e todas as hiperplasias
nodulares foram negativas para o HBME-1 e para o Ret; alguns destes tumores
expressaram citoqueratina 19, mas os autores consideraram este padro de expresso
relacionado com a biopsia aspirativa. O HBME-1 foi positivo em 54% dos carcinomas
de origem folicular: 76/138 CP, 2/4 carcinomas foliculares, 1/2 carcinomas anaplsicos.
Dentro do grupo das VFCP, 45% expressaram HBME-1, 57% expressaram
citoqueratina 19 e 63% expressaram o Ret. Apenas 8% das VFCP (7 casos) e 6,5% de
todos os CP (9 casos) foram negativos para os trs marcadores. Como 3/6 carcinomas
insulares foram positivos para a citoqueratina 19 e para o Ret os autores sugeriram a sua
origem a partir de CP. De igual modo, como 29% dos carcinomas de clulas de Hiirthle
foram positivos para a citoqueratina 19 e 57% para o Ret, os autores sugeriram serem
estes tumores variantes de clulas de Hiirthle de CP. Finalmente, os carcinomas
foliculares e os carcinomas anaplsicos foram negativos para o Ret e a citoqueratina 19.
Em concluso, a expresso dos 3 marcadores foi considerada muito especfica de CP, a

33

positividade apenas para o HBME-1 foi considerada indicadora de malignidade e a


expresso do Ret e/ou de citoqueratina 19 (difusa) favoreceu o diagnstico de CP.

34

BIOLOGIA MOLECULAR
As alteraes genticas mais frequentes no CP so as associadas aos genes RET, BRAF
e NTRK. Ao adenoma e ao carcinoma folicular esto associadas as mutaes do gene
RAS e a presena da translocao PAX8-PPARyl. Ao carcinoma anaplsico esto
associadas mutaes do gene P53. As mutaes no TSH-r e na protena G surgem em
ndulos "quentes" benignos (adenomas) e, menos frequentemente, em carcinomas
foliculares; so muito raras em CP.

RET
O gene i?T localiza-se no cromossoma 10qll.2 e codifica um receptor dos factores de
crescimento da famlia GDNF: o prprio GDNF, a neurturina, a artemina, a enovina e a
persefina. Este receptor, que possui actividade tirosina-cnase, realiza a transduo
intra-celular de sinais externos em conjunto com os receptores de membrana dos
ligandos da famlia do GDNF (GFRa).103 Alm do domnio tirosina-cnase
citoplasmtico, o RET possui um domnio extra-celular com uma regio justamembranar rica em cistena e um domnio que apresenta homologia com as caderinas.
Este gene importante no desenvolvimento embrionrio do sistema nervoso entrico e
do rim, sendo expresso nestes rgos e em clulas neuronais e dos tecidos neuroendocrines. As mutaes pontuais germinativas do gene RET do origem uma activao
constitutiva do gene RET e esto presentes em sndromes tumorais familiares: MEN2A
MEN2B e carcinoma medular familiar da tireide (CMFT). As mutaes pontuais
somticas deste gene ocorrem em carcinomas medulares espordicos e
feocromocitomas. Ocorrem, tambm, mutaes pontuais inactivantes, associadas
doena de Hirschprung. H, finalmente, alteraes resultantes de rearranjos (inverses e
translocaes), que aparecem em CP da tireide. O gene RET activado, rearranjado, foi
isolado pela primeira vez em clulas de uma linha celular da tireide - NIH-3T3 - que
tinham sido transfectadas com ADN de um linfoma T. Os rearranjos do gene RET
consistem na fuso do domnio tirosina-cnase (TK) intracelular deste gene com
diferentes fragmentos 5" (de outros genes), passando a haver expresso constitutiva,
inapropriada, do domnio TK truncado - esta expresso acontece em todos os rearranjos
do gene RET, Todas as alteraes so equilibradas e quase todas envolvem o intro 11
do RET, situado entre os domnios transmembranar e TK do gene RET. Portanto, o
fragmento truncado deste gene perde o domnio transmembranar e localiza-se no
citosol. importante referir que os "parceiros" de fuso do gene RET so expressos
ubiquitariamente - inclusive nas clulas foliculares da tireide, sendo essa a razo que
leva expresso do gene RET quando rearranjado com esses genes. Os genes
"parceiros" codificam protenas com motivos de dimerizao e estimulam, assim, a
actividade cinsica do RET. Esta activao determina a estimulao crnica da
transduo de sinais, independentemente da presena do ligando, favorecendo a
possibilidade de surgir uma neoplasia. A expresso do domnio tirosina-cnase do RET

35

normalmente no detectvel no epitlio folicular da tireide. , contudo, expresso nas


clulas C, que constituem cerca de 1% da populao celular da tireide normal.
A prevalncia dos rearranjos do gene RET no CP da tireide varia de acordo com a
idade do doente, com a sua exposio prvia a radiao, com a rea geogrfica de
provenincia do doente, com o tipo de CP em estudo e, finalmente, com os mtodos
usados para a sua deteco. O rearranjo RET/PTC1 est presente em cerca de 40% e o
RET/PTC3 em cerca de 15% dos CP espordicos, no associados a radiao.103
Seguem-se, por ordem de frequncia, o RET/PTC2 e o 4. Os rearranjos RET/PTC 1, 2 e
3 e o rearranjo ELKS/RET foram identificados, primeiro, em CP no associados a
radiao mas, posteriormente, foram tambm detectados nos CP associados a radiao.
A maior parte dos restantes rearranjos foi identificada, apenas, em tumores associados a
radiao. 103 Nos CP associados a radiao a prevalncia de rearranjos do RET mais
elevada do que nos espordicos, podendo chegar a perto de 80% dos casos. '
As caractersticas histolgicas e moleculares dos CP espordicos, na populao geral,
so um pouco diferentes das caractersticas dos CP associados a (ou induzidos por)
radiao. Nos ltimos anos houve grandes avanos nesta rea devido ao acidente com
um reactor nuclear na central de Chernobyl. As populaes que, na altura do acidente,
viviam nas regies mais atingidas pela radiao tm sido seguidas muito atentamente,
do ponto de vista mdico. sabido que que os CP no relacionados com exposio a
radiao so raros em crianas. No entanto, aps o acidente na central nuclear de
Chernobyl, na regio atingida pela radiao houve um aumento de at cem vezes na
incidncia anual de carcinoma da tireide em idade peditrica, fundamentalmente de CP
- a incidncia de carcinoma da tireide neste perodo da vida cerca de 0,3-1,3 casos
por milho de pessoas por ano.104'105 No foi estabelecida qualquer relao entre
carcinoma folicular e radiao.106 O aumento do CP verificou-se na Bielorrssia,
Ucrnia e Oeste da Rssia, surgiu num perodo de tempo curto e foi mais notrio a
partir de 1992. A relao entre CP e radiao no novidade, sendo desde h muito
sabido que ele o tumor slido mais frequentemente associado a radiao. De facto,
quer num contexto de radiao teraputica, quer em exposio aps a exploso de armas
nucleares - Japo na 2a Guerra Mundial, testes nucleares nas Ilhas Marshall - houve um
aumento na incidncia deste tumor. interessante referir que se conseguiu induzir, "in
vitro", o rearranjo ret/PTCl atravs de irradiao com doses elevadas de raios-X.
Nos CP peditricos "ps-Chernobyl" h um predomnio de variantes slidas e VFCP,
"em detrimento" dos CPC, respectivamente 37, 29 e 18-26%.104'105 Pelo contrrio, nos
CP peditricos espordicos, as frequncias relativas dos diferentes subtipos so
semelhantes s de adultos, respectivamente 4, 17 e 70%.
Parece haver uma maior prevalncia de rearranjos do RET nos dois grupos de CP
peditricos (44 a 77% nos "ps-Chernobyl" e 65% nos espordicos), em relao ao
grupo de adultos com CP (varia entre 2,5 e 40%, consoante a rea geogrfica).104'105'106
Nos CP peditricos "ps-Chernobyl" h um predomnio do rearranjo RET/PTC3
(RET/PTC3 vs RET/PTC1: 34-58% vs 16-20%).104'105 No grupo dos CP espordicos a
distribuio dos diferentes rearranjos semelhante dos CP espordicos em adultos

36

(RET/PTC3 vs RET/PTC1: 18% vs 47%).104 Portanto, a idade parece ser um factor


importante na frequncia global, mas no na proporo relativa de rearranjos do gene
RET: em doentes com menos de trinta anos de idade e sem histria de exposio a
radiaes a sua frequncia mais alta do que em doentes mais velhos.
Considerando as diferentes variantes morfolgicas de CP (neste caso juntando tumores
espordicos com tumores associados a radiao) verifica-se um predomnio claro do
rearranjo RET/PTC3, nas variantes slidas (79%); apenas 7% destas tm o rearranjo
RET/PTC1 (estatisticamente significativo). Nas VFCP, 45% tm o rearranjo RET/PTC3
e 18% o RET/PTC1 (sem significado estatstico).104'105 Nos CPC, 38 a 41% possuem o
rearranjo RET/PTC1, 18 a 19% tm o RET/PTC3 e 5% tm o RET/PTC2
(estatisticamente significativo).
A associao entre as diferentes variantes morfolgicas e os diferentes tipos de
rearranjos do gene RET interessante. H uma associao muito forte do rearranjo
RET/PTC3 variante slida (slido-folicular,105'106 para alguns autores) e uma
associao menos forte do rearranjo RET/PTC1 forma clssica.104'105'106
No que respeita relao entre sexo feminino e masculino, os resultados so
discrepantes. Com efeito, no trabalho de Nikiforov et al. a proporo entre sexos foi
significativamente diferente: no grupo dos CP associados a radiao a relao
feminino/masculino foi equilibrada - 0,9:1 - enquanto que no grupo dos espordicos foi
de 6,6:1.104 Thomas et ai. encontraram um valor de 2,7:1 no grupo dos CP associados a
radiao, um valor mais prximo do habitual nos CP em geral.10
Nos casos de CP no contexto de Chernobyl, o rearranjo RET/PTC1 est associado com
um perodo de latncia maior e com doentes mais velhos. O rearranjo RET/PTC3 est
associado a um perodo de latncia menor, nveis mais altos de radioactividade e a
tumores mais agressivos, com extenso extra-tireoideia e tamanho maior.
Tambm em alguns CP espordicos parece haver uma correlao entre o
comportamento do tumor e o tipo de rearranjo presente. Basolo et ai. observaram a
presena do rearranjo RET/PTC3 em CP de clulas altas: em 39 casos de variante de
clulas altas estudados, os 14 casos com rearranjo do RET (35,8%) tiveram todos o
mesmo rearranjo: RET/PTC3.
Esta variante de CP mais agressiva e tem pior
prognstico que o CPC e a VFCP: tem mais frequentemente extenso extra-tireoideia e
metstases distncia, tem tambm maior mortalidade, cerca de 20-30%. Basolo et ai.
sugeriram que o rearranjo RET/PTC3 poderia estar associado maior agressividade das
variantes de clulas altas. De facto, numa linha celular, o rearranjo RET/PTC3 teve um
efeito mitognico mais potente e uma maior activao da via das MAPK, do que o
RET/PTC 1. Portanto, poder existir uma correlao entre rearranjos especficos do
gene RET e a agressividade dos CP, que poder depender da eficincia com que cada
tipo de rearranjo transmite os sinais mitognicos s clulas. No entanto, no mesmo
estudo estes autores descreveram rearranjos do gene RET em 3 de 12 casos de VFCP
(25%), tendo num deles sido o RET/PTC1 e nos outros dois o RET/PTC3. Estes
nmeros foram semelhantes aos dos 39 casos de CPC da mesma srie: 11 destes

37

(27,5%) tiveram rearranjos do RET- 5 com RET/PTC1 e 6 com RET/PTC3. No so


fornecidos dados sobre se estes casos de VFCP e CPC com rearranjo RET/PTC3 so
mais agressivos. Num trabalho recente, Zhu et al.encontraram apenas 1/30 casos de
VFCP com rearranjo RET/PTC (o RET/PTC3).44 Em contrapartida, nos restantes 46 CP
(incluindo 43 CPC) foram observados 13 (28%) com rearranjo (9 RET/PTC 1 e 4
RET/PTC3).
O papel do rearranjo do gene RET na carcinognese papilar na tireide apoiado pelos
resultados de experincias de transformao de clulas tireoideias em cultura pelo gene
de fuso RET/PTC e pelo aparecimento de CP da tireide em ratos transgnicos com os
rearranjos RET/PTC1 e RET/PTC3.103 Foi demonstrado que os diferentes rearranjos do
RET - nomeadamente o RET/PTC 1 e o RET/PTC3 - esto associados a diferentes
fentipos: em glndulas tireides de ratos foi induzida a expresso dos dois tipos de
rearranjos e os tumores resultantes tiveram fentipos diferentes: papilar com o
RET/PTC 1, slido com o RET/PTC3 (idntico ao ser humano). A razo desta diferena
no conhecida; o fragmento de RET presente idntico nos dois rearranjos e no
parece haver diferenas na activao da funo tirosina-cnase. A explicao poder
residir nas funes diferentes dos diferentes genes "parceiros".
Portanto, em CP relacionados, ou no, com radiao h uma associao preferencial de
determinados rearranjos com determinados padres morfolgicos e caractersticas
clnico-patolgicas. Alguns rearranjos tm alta frequncia em carcinomas pequenos,
clinicamente silenciosos (principalmente o rearranjo RET/PTC 1),
outros esto
presentes preferencialmente em tumores mais agressivos, nomeadamente o RET/PTC3
em variantes slidas (at 79%) e de clulas altas. ' 8
Curiosamente a frequncia dos rearranjos RET/PTC maior nos micro-carcinomas do
que nos carcinomas clinicamente evidentes. Os rearranjos podem ser um acontecimento
precoce na carcinognese do CP e no parecem ser importantes na sua progresso: a sua
frequncia baixa em carcinomas pouco diferenciados, cerca de 20%:l estes tumores
tm, regra geral, um componente bem diferenciado. At 95% dos doentes com tireoidite
de Hashimoto, sem sinais de CP no exame histolgico, podem ter expresso elevada de
RET/PTC 1 e 3. 110 Este mais um dado a favor da precocidade destes rearranjos na
carcinognese papilar. Fusco et ai. demonstraram a presena de activao do RET em
ndulos da tireide com caractersticas morfolgicas incompletas de CP: a sua presena
foi vista, apenas, em clulas com caractersticas nucleares de CP.111 Os autores sugerem
que estes focos podero preceder o aparecimento de CP "invasor".

NTRK1
O gene NTRK1 (ou TRKA) tambm codifica um receptor transmembranar com
actividade tirosina-cnase, localiza-se no cromossoma lq22 e o seu ligando o NGF. A
sua expresso est limitada ao sistema nervoso perifrico. Na tireide o NTRK1

38

activado por rearranjos (inverses e translocaes) em que se d a fuso do seu domnio


tirosina-cnase com a regio terminal 5' de genes heterlogos: um processo idntico ao
que sucede com o RET. A protena quimrica tambm possui actividade tirosina-cnase
constitutiva, os mecanismos moleculares responsveis pela activao do NTRK1 so
idnticos aos do RET.
Tal como no RET, os rearranjos do NTRK1 parecem ser especficos do CP, mas com
uma menor prevalncia do que os rearranjos do RET - cerca de 10% dos casos (011%).112 No entanto, os rearranjos do gene NTRK1 so raros nos CP "psChernobyl".103

MET
O gene MET codifica um receptor de membrana de 190 kDa com actividade tirosinacnase, constitudo por duas sub-unidades, sendo o seu ligando o HGF/SF. O HGF/SF
tem um efeito mitognico importante nas clulas epiteliais, incluindo na tireide. A
sobre-expresso do gene MET est associada sobretudo a CP.113 O seu papel na
estimulao parcrina do crescimento tumoral evidenciado pelo facto de as clulas
estromais da tireide produzirem HGF. A relao da sua sobre-expresso com as
caractersticas dos tumores no est bem explicada. Em alguns estudos, parece estar
relacionada com estdio avanado e com sub-tipos tumorais de pior prognstico.
Noutros, contudo, verificou-se menor expresso do MET nos tumores menos
diferenciados e uma correlao inversa com a presena de invaso vascular e de
metstases distncia.

RAS
As mutaes do oncogene RAS so, de entre todos os oncogenes, as mais frequentes em
cancro no ser humano.103 Os 3 genes RAS - H-RAS, K-RAS e N-RAS - sintetizam
protenas da mesma famlia, com 21 k-Da de peso. Estas protenas encontram-se ligadas
face interna da membrana citoplasmtica e possuem actividade GTP-ase. Na forma
inactiva, a protena Ras est ligada ao GDP, enquanto que na forma activa tem afinidade
para e pode hidrolizar o GTP. A protena Ras transmite sinais provenientes dos
receptores membranares com actividade tirosina-cnase a uma cascata de fosfo-cnases
activadas por mitognios (as MAPK), que activam a transcrio de genes envolvidos na
proliferao celular. A activao oncognica do gene RAS resulta de mutaes pontuais
que afectam o domnio de ligao ao GTP, situado no exo 1 - codes 12 ou 13 - ou o
seu domnio GTP-sico, situado no exo 2 - codo 61. A protena fica, assim,
"bloqueada" na forma activa. Nos carcinomas da tireide esto descritas mutaes nos 3
genes RAS. O papel do RAS na progresso tumoral no muito claro: poder ser um

39

acontecimento precoce, j que aparece tanto em adenomas como em carcinomas


foliculares. Por outro lado, algumas mutaes especficas, p. ex. no codo 61 do N-RAS,
parecem estar associadas a progresso tumoral e comportamento clnico agressivo. Quer
a frequncia, quer o tipo de mutao so muito variveis de estudo para estudo. Nos
carcinomas foliculares foram descritas frequncias de mutao at 80%, e nos
carcinomas indiferenciados at 60%. As mutaes do RAS tambm esto presentes em
adenomas foliculares (24-53%). Estas mutaes parecem ser mais comuns em reas
com deficincia em iodo.103 Os dados relativos frequncia de mutaes do RAS em CP
so dspares. As mutaes do RAS podero estar presentes em at 62% dos CP
espordicos. No se identificaram mutaes do gene RAS nos tumores associados com
radiao (Santoro). Os resultados obtidos recentemente por Zhu et ai. contriburam
para aumentar a controvrsia sobre mutaes do RAS e CP.44 Com efeito, estes autores
mostraram que as mutaes deste gene no s so bastante frequentes, como so a
principal alterao gnica em VFCP. De facto, 13/30 (43%) casos de VFCP
apresentaram mutaes pontuais do RAS (69% das quais no codo 61 do N-L45),
enquanto que em nenhum dos restantes 46 CP (incluindo 43 CPC) foi encontrada
qualquer mutao.

BRAF
Recentemente foram descritas alteraes de um gene que codifica uma protena da via
MAPK (acima mencionada), o BRAF. Estas so mutaes pontuais e localizam-se,
principalmente, no segmento de activao do domnio cinsico, aumentando a sua
actividade cinsica basal e tendo como consequncia a activao de outra cnase a
jusante, a ERK. As mutaes deste gene foram observadas, em primeiro lugar, em
nevos e melanomas e, tambm, em alguns carcinomas. Em 2003, Soares et ai.
detectaram uma mutao do BRAF em CP da tireide, localizada no codo 599 (esta
mutao perfaz 80% do total das mutaes do BRAF).114 De facto, Soares et ai.
observaram esta mutao em 23/50 (46%) CP e em 3/4 linhas celulares de CP. A
mutao no foi observada em carcinomas foliculares nem em bcios nodulares. Em
1/51 adenomas foliculares observou-se uma mutao diferente do BRAF, localizada no
codo 600. Soares et ai. verificaram, ainda, que os CP com mutao do BRAF no
tinham rearranjo RET/PTC (nem mutaes do RAS) e vice-versa. Estes autores
sugeriram, pois, que estes dois eventos seriam alternativos na oncognese do CP, que
passaria pela via MAPK, em ambos os casos. Alm disso, sobressai a alta frequncia de
mutaes do BRAF no CP. Num estudo acabado de publicar, do mesmo grupo,
Trovisco et ai. voltaram a observar uma frequncia elevada de mutaes do BRAF em
CP: 45/124 (36%).115 No entanto a prevalncia foi muito diferente, consoante o subtipo
de CP. Assim, 18/53 CPC (53%) tiveram a mutao, enquanto que nenhuma das 32
VFCP a teve (3 VFCP tiveram mutao do BRAF no codo 600). H, portanto, uma
associao entre mutao no codo 599 e arquitectura papilar, 6/8 CP de tipo tumor de
Warthin tambm tiveram esta mutao. At data, as mutaes do BRAF parecem ser
exclusivas dos CP da tireide.

40

P-catenina
A p-catenina uma protena com funes quer na adeso celular quer na transduo de
sinais, regulando o desenvolvimento e a diferenciao celular durante a embriognese.
Normalmente a P-catenina localiza-se em complexos juncionais, na membrana celular e
o seu nvel citoplasmtico baixo, devido sua degradao rpida pelo complexo
ubiquitina-proteosoma. Se houver mutaes activantes do gene da P-catenina esta no
degradada e dirige-se ao ncleo, ligando-se a factores de transcrio e estimulando a
transcrio de genes alvo: c-myc, ciclina Dl, c-Jun e Fra-1. Os factores de transcrio cmyc e c-Jun activam vrios genes que esto envolvidos no crescimento e diferenciao
celular. Na tireide, alguns autores detectaram mutaes activantes e/ou localizao
nuclear anormal da P-catenina em carcinomas pouco diferenciados e indiferenciados,
mas no em CP.116

Receptor da TSH
O receptor da TSH desempenha um papel central na fisiologia da clula tireoideia,
nomeadamente o do metabolismo das hormonas tireoideias. Alm disso, a sua
estimulao parece tambm levar a proliferao celular, sendo, no entanto esta resposta
limitada em tireide normal. As clulas foliculares da tireide dividem-se cerca de 5
vezes ao longo da vida do indivduo. A resposta celular TSH mediada pelo AMPc e
pela protena G. Em adenomas e ndulos hiperplsicos pode haver uma activao da via
do AMPc independentemente da estimulao pela TSH. Isto deve-se ocorrncia de
mutaes somticas dos genes do receptor da TSH ou da subunidade a da protena G.
Como resultado, h uma activao constitutiva de uma destas protenas e consequente
aumento dos nveis de AMPc intra-celular e sntese hormonal contnua. Por esta razo
estes ndulos so, normalmente, "quentes" e, frequentemente provocam
hipertireoidismo. A frequncia destas mutaes nestas leses varivel, consoante os
estudos. Como valores "mdios" pode-se considerar que cerca de 50% dos adenomas
txicos tm mutaes do receptor da TSH e cerca de 5% tm mutaes da subunidade a
da protena G.103 Tambm esto descritas mutaes do receptor da TSH em carcinomas
foliculares e pouco diferenciados, mas apenas em rarssimos casos.

PAX-8/PPARYI

Em carcinomas foliculares e em alguns adenomas foliculares foi descrita a translocao


PAX-8/PPARyl.101 Esta alterao estrutural resulta da fuso do gene PAX-8, localizado
em 2ql3 com o gene PPARyl, localizado em 3p25. O PAX-8 um factor de transcrio
essencial na gnese do epitlio folicular da tireide e na regulao da expresso de

41

genes especficos da tireide. O PPARyl um receptor hormonal nuclear cujos ligandos


inibem o crescimento e promovem a diferenciao de linhas celulares malignas. O
PPARyl possui um domnio de ligao ao ADN e um domnio no terminal carboxlico
que responsvel pela dimerizao, pela ligao aos ligandos e pela activao
transcricional.101 Em consequncia da translocao d-se uma fuso do exo 7, 8 ou 9
do PAX-8 com o exo 1 do PPARyl. A protena de fuso possui o domnio de ligao ao
ADN do PAX-8 com todos os domnios do receptor nuclear PPARyl. Em 2003, Zhu et
ai. vieram reforar a "exclusividade" desta translocao nos adenomas e carcinomas
foliculares: no a encontraram em 30 VFCP nem em 46 outros CP.

Inibidores das CDK


Como discutido anteriormente a progresso no ciclo celular comandada pelas ciclinas,
ligadas s CDK e frenada pelos inibidores das CDK: p21, p27, pl5 e pi6. A p21
funciona com efectora da p53 na paragem do ciclo celular em Gl. Os tumores com
mutaes da p53 tm uma reduo na quantidade de p21. Na tireide normal e
hiperplsica, a p21 no expressa significativamente, mas os carcinomas podem
expressar a p21. Por outro lado, esto descritas deleces raras do gene da p21 em CP,
mas no em adenomas ou carcinomas foliculares. Nos tumores em que h mutaes do
gene da p21 no h alteraes no gene da p53 nem no gene do Retinoblastoma. A
diminuo da expresso da p27, observada em 10-20% dos CP, correlaciona-se com
perda de diferenciao e fentipos tumorais agressivos.92 A p l 5 e a p l 6 raramente esto
mutadas em tumores da tireide.

Retinoblastoma
O gene do Retinoblastoma (Rb) codifica uma fosfo-protena nuclear; o seu papel ligarse ao factor de transcrio E2F, impedindo-o de promover a progresso do ciclo celular.
Por aco do complexo CDK/ciclina, a protena Rb passa ao estado hiper-fosforilado e
liberta o E2F, permitindo a passagem da clula pela transio Gl/S e,
consequentemente, a proliferao. Na tireide no se encontraram alteraes deste gene
em nenhum tipo de leso.

P53
O gene P53 codifica uma fosfo-protena nuclear que actua como factor de transcrio e
regula o ciclo celular. A paragem do ciclo celular causada pela p53 pode suceder em Gl

42

ou G2 e permite a reparao de danos provocados no ADN. Se as alteraes forem


suficientemente graves a p53 promove a apoptose. As mutaes do gene da p53 so as
mais frequentes em cancro humano e normalmente acontecem tardiamente. A sua
presena permite uma acumulao excessiva de alteraes do ADN que no so
reparadas. A maior parte das mutaes situam-se no domnio de ligao ao ADN, nos
exes 5 a 8. Na tireide elas esto presentes apenas nos carcinomas pouco diferenciados
e, principalmente, em indiferenciados.

PTEN
O gene PTEN (MMAC-1) codifica uma fosfatase que desfosforila fosfolipdeos com
inositol, p.ex. o fosfatidilinositol trifosfato; portanto regula negativamente a via PI3cnase/Akt. Os doentes com mutaes germinativas deste gene tm a sndrome de
Cowden, que se caracteriza pela presena de hamartomas mltiplos da pele, intestino,
mama e tireide. Cerca de 60 a 70% dos doentes com sndrome de Cowden tm ndulos
da tireide ou tireoidite, e cerca de 10% tm carcinomas da tireide, principalmente
carcinomas foliculares. Foram identificadas mutaes do PTEN, embora raramente, em
CP espordicos. E importante referir que a diminuio da expresso do PTEN sem
mutao do gene parece ser bastante mais frequente: at 30 a 40% dos CP e carcinomas
foliculares.10

Transportador de sdio-iodo
O transportador de sdio-iodo outro alvo possvel para diagnstico e prognstico.
Num estudo com RT-PCR quantitativo mostrou uma diminuo significativa da sua
117

expresso em CP relativamente a tecido tireoideu normal.

Com o advento do uso dos "chips" de ADN possvel identificar o perfil de expresso
gnica dos tumores. Nos CP, apesar da heterogeneidade clnica, h um conjunto mais ou
menos estvel de alteraes moleculares:113' 18 em geral h uma sobre-expresso de
molculas de adeso e uma sub-expresso de vrios genes envolvidos na funo
tireoideia normal (p.ex. a tireo-peroxidase e a deiodinase da iodotironina). Alguns dos
genes que se verificou, por esta tcnica, estarem sobre-expressos no tinham sido
anteriormente associados com CP nem com nenhum outro tumor da tireide.

43

CITOGENTICA
Perissel et al. descreveram um caso de VFCP com alteraes multi-clonais no
cromossoma 22: a alterao principal foi a monossomia, foi tambm observada uma
del(22)q(ll) noutro clone, um idio(22) e uma der(17)t(?17;22) no quarto clone
anormal. A alterao do cromossoma 22 foi a nica observada neste tumor. A regio
22qll-12 contm genes importantes - bcr, NF 2 - e alteraes desta regio tm sido
vistas noutros tumores: meningiomas, neurinomas, ependimomas e leucemia mielide
crnica. importante salientar que no parecem existir alteraes citogenticas no
cromossoma 22 em CPC - estas alteraes podero estar relacionadas com o "padro
folicular". No cromossoma 22 tm sido descritas alteraes numricas - mais
frequentemente perdas - associadas a hiperplasias, adenomas da tireide; estas
alteraes surgem quase sempre isoladas, ou em associao com outras alteraes
numricas.
Num estudo de Roque et ai. foram analisados 94 CP, dos quais 19 VFCP.120 A moda do
nmero de cromossomas foi quase-diplide ou pseudo-diplide em 34 dos 37 tumores
com alteraes clonais. Em 3 VFCP foram encontradas as seguintes alteraes: um caso
com del(l I)(ql3ql3), outro com t(2,3)(ql3;p25) e um caso com caritipo hiperdiplide,
com polissomias dos cromossomas 3, 5, 7 9, 12, 14, 17 e 20. Estas alteraes so
encontradas frequentemente em adenomas foliculares e podero, por isso, estar
associadas a arquitectura folicular. Os adenomas foliculares e as leses hiperplsicas
podem apresentar trissomias dos cromossomas 5, 7, 9, 12, 14 e 16. Os carcinomas
foliculares apresentam, por vezes, rearranjos no brao curto do cromossoma 3, com
provvel perda de material.119

44

OBJECTIVOS
Tendo em considerao a importncia do diagnstico da VFCP, nomeadamente o
diagnstico diferencial desta variante do CP com leses tireoideias benignas, por um
lado, e com o carcinoma folicular, por outro, foram os seguintes os objectivos que nos
propusemos alcanar neste trabalho:
1 - Caracterizao antomo-patolgica detalhada duma srie de casos de VFCP
arquivados no Registo Oncolgico do Servio de Anatomia Patolgica do Hospital de
So Joo, com vista a melhorar a capacidade de reconhecimento morfolgico desta
variante.
2 - Contributo para uma maior eficcia no diagnstico da VFCP mediante recurso a
tcnicas complementares (imunohistoqumica) utilizando "marcadores" com alguma
utilidade j reconhecida.
3 - Comparao dos resultados obtidos com os descritos na literatura no sentido de
testar a utilidade prtica dos ditos marcadores.

45

MATERIAL E MTODOS
Foram estudados retrospectivamente todos os casos (57) de VFCP registados no Servio
de Anatomia Patolgica do Hospital de So Joo entre Junho de 1998 e Junho de 2002.
Em todos os casos foram revistas as lminas histolgicas coradas com Hematoxilina &
Eosina arquivadas no Registo Oncolgico do Servio, ou obtidos novos cortes de todos
os blocos dos casos de que no foram encontradas lminas. Foram registados os dados
clnico-patolgicos referentes a cada caso, a partir do respectivo relatrio existente em
arquivo no Servio, ou mediante a observao microscpica das lminas. Os dados
recolhidos, para cada doente, foram: sexo, idade e tipo de cirurgia efectuada. Foram
avaliadas as seguintes caractersticas da neoplasia: dimenses, presena de cpsula,
extenso extra-tireoideia, padro de crescimento predominante (folicular, slido,
trabecular, papilar), caractersticas nucleares e percentagem de ncleos tpicos de CP,
presena de invaso vascular, infiltrado linfide intra-tumoral, metstases e
multicentricidade/multifocalidade. Foram analisadas tambm outras leses coexistentes
no parnquima restante.
Foi realizado estudo imunohistoqumico em apenas 53 dos 57 casos, por no ter sido
possvel obter os blocos de parafina dos restantes 4 casos. No estudo
imunohistoqumico foram usados anticorpos "para" sialyl Lewis x, CD 10, galectina-3,
HBME-1 e CK 19. A provenincia dos anticorpos e respectivas diluies constam no
Quadro 1. Para todos os casos foram feitos cortes de 2um a partir do material fixado em
formol tamponado e includo em parafina. Para a realizao da tcnica procedeu-se
hidratao em solues com concentraes decrescentes de etanol, at lavagem em
gua corrente. Depois de uma lavagem em PBS (phosphate buffered saline) procedeuse, para os anticorpos que assim o exigem, a um pr-tratamento: para a galectina-3 e
CD 10 foi usada uma soluo de recuperao antignica comercial (DAKO, Dinamarca)
numa concentrao a 10% (diluio em gua destilada) em banho-maria, a 98C,
durante 20 minutos. Para a CK19 usou-se uma soluo de pepsina 0,4% em 1% de HC1,
durante 20 minutos a 37C. Para os anticorpos HBME-1 e sialyl Lewis x no foi
efectuado qualquer pr-tratamento. Em seguida, procedeu-se inibio da peroxidase
endgena com uma soluo de H2O2 3% em metanol. A durao deste passo foi de 20
minutos para a galectina-3 e de 10 minutos para os restantes anticorpos. Com vista
diminuio da ocorrncia de imunorreactividade inespecfica procedeu-se, em todas as
lminas, a uma incubao em soro de bloqueio proteico (UltraVisionblock - LabVision
Corporation, Fremont, USA) durante 10 minutos temperatura ambiente. Foi efectuada,
seguidamente, a incubao com o anticorpo primrio, nas diluies referidas no Quadro
1. Com excepo do anticorpo primrio sialyl Lewis x, cuja incubao decorreu
"overnight" a 4C, os restantes anticorpos tiveram uma incubao de 30 minutos
temperatura ambiente. Todos os anticorpos primrios foram diludos com diluente
(Labvision Corporation, Fremont, USA). Em seguida foi feita a incubao, durante 10
minutos, com o soro secundrio biotinilado de cabra (LabVision Corporation, Fremont,
USA). Seguiu-se uma incubao com estreptavidina-peroxidase (LabVision
Corporation, Fremont, USA) durante 10 minutos. Finalmente, para a revelao da
reaco, efectuou-se uma incubao com diaminobenzidina (DAB substrate/DAB

46

chromogen - LabVision Corporation, Fremont, USA) durante 10 minutos, aps o que se


procedeu a lavagem, contraste nuclear com Hematoxilina de Mayer e montagem das
lminas. Para todos os anticorpos foram usados simultaneamente controlos positivos e
negativos. Como controlos positivos foram utilizados casos com imunorreactividade
conhecida para cada um dos anticorpos, tendo os controlos negativos sido efectuados
com a utilizao de um anticorpo monoclonal da mesma sub-classe do respectivo
anticorpo e em igual concentrao.

Galectina-3
CD10
Sialyl Lewis x
CK19
HBME-1

Novocastra
Novocastra
No comercial
(cedncia: Prof. Henrik
Clausen, Dinamarca)

Chemicon
DAKO

9C4
56C6

1:500
1:150

FH6

1:2

MAB3238
HBME-1

1:100
1:50

Quadro 1 - Anticorpos usados e respectivas diluies

Os resultados do estudo imunohistoqumico foram avaliados em simultneo por 2


patologistas. Foi feita uma avaliao semi-quantitativa segundo o seguinte esquema: -,
ausncia de clulas positivas; -/+, menos de 5% de clulas positivas; +, entre 5 e 25% de
clulas positivas; ++, entre 25 e 50% de clulas positivas; +++, entre 50 e 75% de
clulas positivas; ++++, mais de 75% de clulas positivas. Foi tambm verificada a
localizao celular do marcador imunohistoqumico e, nos casos de marcao focal,
registou-se a respectiva localizao dentro do tumor. Para todos os casos foi avaliada a
intensidade da marcao (forte, moderada ou fraca).

RESULTADOS
Caractersticas clnico-patolgicas
As caractersticas clnico-patolgicas esto descritas detalhadamente no Quadro 2. Dos
57 doentes por ns estudados, 52 foram do sexo feminino e 5 do sexo masculino, o que
corresponde a uma relao F:M de 10,4:1. A mdia de idades dos doentes foi de 47,4
anos, tendo o mnimo e o mximo sido, respectivamente, 22 e 76 anos de idade. A
mdia dos valores da maior dimenso tumoral foi de 2,7cm, tendo o mnimo e o
mximo sido, respectivamente, 0,5cm e 9cm. Observmos invaso vascular venosa em
8/57 casos, correspondendo a 14%. Observmos infiltrado linfide intra-tumoral em
apenas 3 casos. Foi observada uma cpsula completa em 15/57, correspondendo a
26,3%. Em 25/57 (43,9%) a cpsula era incompleta. Dezassete dos 57 casos (29,8%)
no
tinham
cpsula.
A
presena
de
vrios
focos
de
CP
(multifocalidade/multicentricidade) de arquitectura idntica ou distinta foi detectada em
18/57, correspondendo a 31,6% dos casos. Identificmos extenso extra-tireoideia focal
em 2/57 casos (3,5%). Foram isolados gnglios linfticos em 8 casos, tendo sido
observadas metstases em 3. Em relao ao padro histolgico, 37/57 casos tiveram o
padro "habitual" destes tumores (figuras 1 e 2). Quatro casos tiveram um padro de
tipo adenoma fetal (figura 3), 9 foram predominantemente de padro
microfolicular/slido, 2 foram macro-microfoliculares e 1 macrofolicular. Este ltimo
foi re-classificado como variante macrofolicular. Os restantes 4 casos foram VFCP
oxiflicas. No se observaram alteraes na tireide restante em 18 casos. Nos outros
casos estavam presentes uma ou mais das seguintes leses: tireoidite linfoctica, bcio
multinodular (colide e/ou adenomatoso) e Histiocitose X (esta em apenas um caso).
Conseguimos identificar com segurana caractersticas nucleares tpicas de CP em todos
os casos, pelo que confirmmos o diagnstico prvio. Estas caractersticas estavam
presentes de uma forma difusa em 46 dos 57 casos. Nos outros onze casos houve
diferentes tipos de dificuldade: em 6 casos os ncleos tpicos de CP s estavam
presentes em algumas reas, em grupos de folculos, numa quantidade varivel de
clulas tumorais; as outras reas, por vezes predominantes, eram de tipo adenomatoso,
com ncleos mais pequenos, redondos e hipercromticos. Quatro casos eram
constitudos predominantemente por clulas oxiflicas, pelo que os ncleos no eram
clarificados e apresentavam nuclolo. Finalmente, num caso o problema foi o
diagnstico diferencial com "carcinoma bem diferenciado, S.O.E" (figura 4).
No tivemos acesso informao do exame citolgico prvio em 17 casos. Nos casos
com essa informao (todos os efectuados no nosso Servio) foram os seguintes os
diagnsticos: carcinoma papilar - 8 casos (2 sugerindo VFCP); sugestivo de carcinoma
papilar - 13 casos (7 colocando o diagnstico diferencial de "tumor folicular"); "tumor
folicular" - 12 casos (4 sugerindo o diagnstico); "suspeito" de leso tumoral - 2 casos;
inconclusivo/material insuficiente - 5 casos (2 sugerindo "tumor folicular").

48

1
2
3
4
5
6
7
g
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M

41
58
54
29
45
50
65
67
53
50
61
53
26
54
65
38
76
61
34
27
57
61
45
55
24
42
62
40
54
39
45
44
36
49
56
52
34
44
34
33
22
61
47
49
49
58
48
35
52
53
36
45
33
36
58
47
57

2.2
6,5
2,6
2,0
4,8
1,5
5
2,7
3,5
1,1
1,5
2,6
2,1
2
4
2,4
1
1,6
2.8
1,3
1,5
3
4,5
2,1
2
3
3
2.1
9
4.5
5
2.7
1.2
5
2
1,2
2,8
1,2
0,7
4
2
1.3
2,7
4
0,5
3,1
2,2
1,5
1
1,7
0,9
3,5
5
3,5
2
2,5
2.5

No
No
No
No
Sim
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim
No

No
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
No
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No

Sim
No
Parcial
Parcial
Parcial
Parcial
Parcial
No
No
Sim
Parcial
Parcial
Sim
Parcial
No
Parcial
No
Parcial
Sim
Sim
Sim
Parcial
Sim
No
Parcial
Sim
Sim
Parcial
Parcial
Parcial
Sim
Parcial
No
Parcial
No
No
Parcial
No
No
Sim
Sim
No
Parcial
No
No
No
Sim
Parcial
Parcial
Parcial
Sim
Sim
Parcial
No
Parcial
No
Parcial

0/1
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
1/1
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
6/15
No
No
No
No
No
1/1
0/1
No
No
0/1
No
0/1
No
No
No
No
No
No
No
0/2
No
No
No
No

Idade-anos
Dimenso-cm - do tumor clinicamente evidente ou, nos casos multifocais/multicntricos, do maior tumor de arquitectura folicular
Quadro 2 - Caractersticas clnico-patolgicas dos casos

49

TF vs CP
TL
Presena difusa
Ad. fetal
1
TF
SA
Presena
difusa
Habitual
2
TF < VF?
SA
Presena difusa
3
! Habitual
No
SA
Presena
focal
Mac/Mic
4
No
SA
Presena difusa
Habitual
5
No
SA
Presena
difusa
Ad.
fetal
6
Sue tumor
BCol
Presena difusa
Habitual
7
No
TLN
Presena
difusa
Habitual
8
CP sue
TL. B Col
Presena difusa
Habitual
9
TF vs VF
T.
Presena
difusa
Habitual
10
T F v s VF
BCol
Presena difusa
SolATrab
11
CP
SA
Presena
difusa
Habitual
12
No
SA
Presena focal
Mic/Mac
13
Tnsuf/Inc
BAd
Presena difusa
Sol/Trab
14
No
BAd
Presena difusa
Habitual
15
CP
BCol.TL
Presena difusa
Mic/Sol
16
TF vs CP
BAd
Presena difusa
Sol/Mic
17
Inc fTF?1
SA
Presena difusa
Mic/Sol
18
TF
BCol
Presena difusa
Sol/Trab
19
TF
TL
Presena focal
Habitual
20
CP sue
TL. B Col
Presena difusa
Habitual
21
TF
BAd
Presena difusa
Habitual
22
C P SUB
SA
Presena difusa
Macro
23
TF SUB
B C o l . TL
Presena difusa
Habitual
24
No
TT..NS
Presena difusa
Micro
25
CP
SA
Presena difusa
Oxifilico
26
No
BCol
Presena difusa
Oxifilico
27
No
BCol
Presena difusa
Micro
28
TF vs CP
BCol
Presena difusa
Sol/Mic
29
No
Presena difusa
TL
Oxifilico
30
No
SA
Presena difusa
Habitual
31
No
BCol
Presena difusa
Habitual
32
CP SUB
TT.
Presena difusa
Habitual
33
TF sua
SA
Presena difusa
Ad. fetal
34
CP
TT,
Presena difusa
Habitual
35
CP
TL
Presena difusa
Habitual
36
TF
BCol
Presena difusa
Habitual
37
TF
BAd
Presena difusa
Habitual
38
No
TL
Presena difusa
Habitual
39
No
SA
Presena difusa
Habitual
40
C P SUB
BCol
Presena focal
Habitual
41
No
BCol
Presena focal
Habitual
42
VFCP
B Ad. TL
Presena difusa
Habitual
43
Inc
TT.
Presena difusa
Habitual
44
No
BCol
Presena difusa
Habitual
45
TF v s V F
SA
Presena difusa
Habitual
46
No
BCol
Presena focal
Habitual
47
TF
SA
Presena difusa
Habitual
48
TFH SUB
BCol.TL
Presena difusa
Habitual
49
CP VF7
SA
Presena difusa
Oxifilico
50
TF
BCol
Presena difusa
Habitual
51
CP
BAd
Presena focal
Habitual
52
TF SUB
HX
Presena difusa
Habitual
53
Sus tumor
SA
Presena difusa
Habitual
54
Ins (TF sus
BCol
Presena difusa
Ad. fetal
55
Inc
SA
Presena difusa
Habitual
56
CP sue
TT.
Presena difusa
Habitual
57
Padro: Sol-slido; Mic-microfolicular; Mac-macrofolicular; Trab-trabecular; Ad. fetal-adenoma fetal; NS-ninhos slidos
Tireide restante: SA-sem alteraes; TL-tireoidite linfoctica; B Col-bcio colide; B Ad-bcio adenomatoso; H X-histiocitose X.
Citologia: CP-carcinoma papilar; VF-variante folicular; TF-"tumor folicular"; sug-sugestivo de; Inc-inconclusivo; Ins-insuficiente.
Quadro 2 (continuao)

Figura 1 - VFCP, padro habitual (HE-400x)

Figura 2 - VFCP, padro habitual (HE-200x)

Figura 3 - VFCP, padro de tipo adenoma fetal


(HE-400x)

Figura 4 - VFCP (d.d. com carcinoma SOE)


(HE-400x)

51

Caractersticas imunohistoqumicas
Os resultados obtidos no estudo imunohistoqumico esto resumidos nos Quadros 3 e 4.

Sialyl Lewis X
No se observou expresso deste antignio em 29 dos 53 casos estudados. Dos casos
positivos, 12 mostraram expresso de sialyl Lewis x em menos de 5% das clulas
tumorais, 8 expressaram-no em 5 a 25% das clulas, 3 em 25 a 50% das clulas e um
caso em 50 a 75% (figura 5). Nenhum tumor teve expresso de sialyl Lewis x em mais
de 75% das clulas. No parnquima tireoideu restante, incluindo o adjacente aos
tumores, no foi observada expresso de sialyl Lewis x. Foram estudados 12 casos
multicntricos. Em 6 deles houve uma variabilidade moderada na marcao dos
diferentes focos tumorais para este anticorpo: desde um caso que variou entre negativo e
menos de 25% de clulas positivas, at 2 casos que variaram entre 0 e 50-75% de
clulas positivas.

CD10
Quarenta e oito casos no mostraram expresso deste antignio. Dos restantes casos, 3
apresentaram expresso de CD 10 em menos de 5% das clulas tumorais, 1 expressou-o
em 5 a 25% das clulas e outro caso teve expresso de CD 10 em 50 a 75% das clulas
(figura 6). No parnquima adjacente aos tumores foi observada apenas expresso muito
focal de CD 10. Nos casos multicntricos no houve variabilidade assinalvel: apenas
entre negativo e menos de 5% das clulas positivas, em 3 casos. A marcao para o
CD 10 foi fraca em todos os casos positivos.

Galectina-3
Observou-se expresso da galectina-3 em 27 casos, sempre com intensidade moderada a
forte. Quatro casos mostraram expresso de galectina-3 em menos de 5% das clulas
tumorais, 10 casos expressaram-na em 5 a 25% das clulas, 2 casos em 25 a 50% das
clulas, 5 casos em 50 a 75% das clulas e 6 casos expressaram-na em mais de 75% das
clulas tumorais (figura 7). No parnquima adjacente aos tumores foi observada
expresso focal de galectina-3, em relao com focos de tireoidite linfoctica. Em 6 dos
12 casos multifocals houve variabilidade assinalvel, que foi desde negativo a 25 a 50%

52

de clulas positivas num caso, e desde negativo a 75-100% de clulas positivas em 2


casos. Os vinte e seis casos restantes no mostraram expresso deste antignio.

HBME-1
Foi detectada expresso de HBME-1 em 42 casos, em todos eles com intensidade forte.
Cinco casos mostraram expresso de HBME-1 em menos de 5% das clulas tumorais, 4
casos expressaram-no em 5 a 25% das clulas, 7 casos em 25 a 50% das clulas, 6 casos
em 50 a 75% das clulas e 20 casos expressaram-no em mais de 75% das clulas (figura
8). No parnquima adjacente aos tumores foi observada expresso focal de HBME-1 em
3 casos, em relao com focos de tireoidite linfoctica. Quatro dos 12 casos multifocals
mostraram variabilidade assinalvel: um deles entre 25-50% e 75-100% de clulas
positivas, os outros trs entre negativo e 75-100% de clulas positivas. No se observou
expresso de HBME-1 nos restantes onze casos.

Citoqueratina 19
Observou-se expresso de CK19 em 48 casos, com intensidade de marcao forte.
Quatro casos tiveram expresso de CK19 em menos de 5% das clulas tumorais, cinco
em 5 a 25% das clulas, 2 casos em 25 a 50% das clulas, 6 em 50 a 75% das clulas e
31 casos mostraram marcao em mais de 75% das clulas (figura 9). Na maioria dos
casos, no parnquima adjacente aos tumores observou-se marcao para CK 19 com
intensidade varivel, de fraca a intensa e com localizao tambm varivel, no s
prximo como tambm afastada dos tumores. Nos casos multifocals, apenas se
observou variabilidade moderada em 2 casos: entre 25-50% e 75-100% de clulas
positivas num caso e entre menos de 25% e 75-100% de clulas positivas no outro. Em
3 casos houve uma variabilidade ligeira (de menos de 25% a 25-50% de clulas
positivas e de 50-75% a 75-100% de clulas positivas). Quatro casos foram negativos.
Num caso no se procedeu ao estudo devido a motivos de ordem tcnica.

53

Negativo

-/+

++

+++

++++

Sialyl Lewis x

29

12

CD10

48

Galectina-3

26

10

HBME-1

11

20

Citoqueratina 19*

31

* - No foi possvel graduar um caso

Quadro 3 - Resumo das caractersticas imunohistoqumicas

54

Multifocals
Caso 9 (fol)*
Caso 9 (fol)
Caso 9 (fol)
Caso 12 (fol)*
Caso 12 (fol)
Caso 2 (fol)
Caso 12 (fol)
Caso 15 (fol)*
Caso 5 (fol)
Caso 17 (fol)*
Caso 17 (fol)
Caso 25 (fol)*
Caso 25 (pap)
Caso 36 (fol)*
Caso 36 (fol)
Caso 36 (fol)
Caso 36 (pap)
Caso 39 (fol)*
Caso 39 (pap)
Caso 39 (pap)
Caso 44 (fol)*
Caso 44 (fol)
Caso 46 (fol)*
Caso 46 (fol)
Caso 46 (fol)
Caso 47 (fol)*
Caso 47 (fol)
Caso 48 (fol)*
Caso 48 (fol)
Caso 56 (fol)*
Caso 56 (pap)

CD10

Galectina-3

HBME-1

-/+

+++

+++

-/+
-/+
-/+

-/+

++
+

Mil

Sialyl-Lewis X

-/+

-/+

++
+
-

-/+
-

+++
-

-/+
+
-

+
+
+

-/+
-

+++
-

-/+
++

+++
++++
++

till
lM+
1l 1+
I 1
III l

-H-++

++++

++++

++++

++++

++++

11 1 1
++++
+++

+-H-+

++++

+++
++++

++++

1 ~l" 1

+++
,

Citoqueratina 19
++++

1 ~M 1

++++

+++
++
+
++++
+
+

++++
++++
++
11 M
+-H++++

+++
+++

++++
++++

++++
++++
I 1

++++
++++
+

++++
++++
++++

++++
++++
++++
++++
+

++++
++
+++
+H-++

++
++++

No

++++

++

+++

++++

++++

++++

I II I

1I1 1

* Foco tumoral principal (cujas caractersticas clnico-patolgicas esto descritas no Quadro 2)

Quadro 4 - Caractersticas imunohistoqumicas dos casos multifocals

55

>
"'J

\
f

"

%f

2'

'#

' <

%
:

Figura 5 - Sialyl Lewis x, caso 19

** -4

WF

*w?

!5

%^*P

r-

|[

\0

.*"
fc

**

*,.

Figura 6 - CD10, caso 30

Figura 7 - Galectina-3, caso 21

Figura 8 - HBME-1, caso 11

Figura 9 - Citoqueratina 19, caso 13

56

DISCUSSO
A VFCP a variante mais comum de CP. O seu diagnstico depende da presena das
caractersticas nucleares de CP num tumor de arquitectura folicular. Se bem que, de
uma maneira geral, o diagnstico desta entidade no seja difcil, em alguns casos -o,
seja porque o aspecto dos ncleos no totalmente tpico de CP, ou porque os ncleos
tpicos esto presentes em apenas algumas reas da leso. Dado que as dificuldades
podem chegar ao ponto de quase impedir o diagnstico diferencial entre a VFCP e uma
leso benigna adenomatosa, a procura de marcadores (imunohistoqumicos, entre
outros) que permitam distinguir claramente estes dois tipos de leso tem sido um ponto
fulcral de muita investigao em patologia tireoideia. O nosso trabalho pretendeu,
assim, alargar diversos estudos existentes que apontam alguns marcadores
imunohistoqumicos como tendo potencial utilidade prtica no diagnstico do CP.
Optmos pela VFCP como modelo de estudo porque esta a entidade que mais
frequentemente ocasiona os referidos problemas de diagnstico. A seleco dos
marcadores utilizados teve em conta experincias prvias do nosso e outros grupos (ver
detalhes na Introduo). Nos pargrafos que se seguem iremos, pois, comparar os
nossos resultados com os descritos na literatura, com especial incidncia sobre os
resultados do estudo imunohistoqumico que efectumos.
A mdia de idades dos doentes com VFCP que observmos na nossa srie - cerca de 47
anos - idntica descrita na literatura.11'43 J a relao F:M est muito desviada, com
uma proporo de cerca de 10 mulheres para cada homem. Apesar de na patologia
tireoideia em geral, haver um predomnio de mulheres, nos doentes com VFCP a
relao F:M , de acordo com os relatos existentes, de 2,8 a 4/1. Mesmo Mizukami et
ai, que encontraram uma relao superior ao habitual numa populao japonesa - 7/1 no observaram um valor to elevado.11 Ivanova et ai., numa srie de 18 casos, em que
10 foram VFCP difusas, foram quem mais se aproximou dos nossos valores.19 Estes
autores encontraram uma relao F:M de 8,5:1 (9:1 em VFCP difusas, e os 8 casos de
VFCP foram todos em mulheres). Ns no encontramos qualquer explicao para este
predomnio "excessivo" de mulheres com VFCP na nossa srie.
Em relao maior dimenso do tumor, a mdia dos valores foi, na nossa srie, de
2,7cm, valor que no difere do que referido em grande parte das sries publicadas. No
entanto, Tielens et ai. referiram l,2cm de mdia e Carcangiu et ai. referiram que 25%
dos casos da sua srie tinham menos de lcm de dimetro.10'12 Na nossa srie apenas 3
casos tinham dimenses inferiores a lcm. Observmos invaso vascular venosa em 14%
dos casos da nossa srie. Este valor semelhante ao referido na literatura. Tambm a
presena de cpsula completa em 26,3% dos nossos casos est apenas ligeiramente
abaixo do valor que referido, por exemplo, no livro da OMS,2 onde se pode 1er que
cerca de um tero dos casos de VFCP so encapsulados. A percentagem de casos com
mltiplos focos de CP, que foi de 31,6% na nossa srie, tambm idntica ao referido
por outros.1216'43 A frequncia de extenso extra-tireoideia muito baixa, na nossa srie,
apenas 2/57 casos (3,5%). Este valor inferior ao referido na maior parte das sries
estudadas e poder indicar um "vis" dos casos por ns estudados no sentido de uma

57

menor agressividade, traduzida num estdio pouco avanado da neoplasia nos doentes
operados no nosso Hospital. No entanto, o tempo de seguimento dos doentes , ainda,
muito curto para confirmar (ou infirmar) esta hiptese. Considerando os casos com
metastizao ganglionar de salientar, em primeiro lugar, que o valor deste parmetro
foi prejudicado pelo nmero relativamente baixo de doentes a quem que foram retirados
gnglios linfticos - 8 casos. Isto sucedeu devido a no ser, hoje em dia, prtica corrente
a execuo de esvaziamento ganglionar aquando da cirurgia, a no ser quando se
detectam gnglios aumentados de tamanho. Mesmo nos doentes a quem foi feita
linfadenectomia, s a um doente foram retirados mais de 2 gnglios. Dos 8 doentes, 3
tiveram metstases ganglionares. Este valor compatvel com o referido na literatura
havendo, no entanto, a dizer que os valores de outros estudos so muito variveis - de 0
a 86%.n'40'43 Isto reflecte, provavelmente, a extenso da disseco ganglionar cirrgica.
Sobre a identificao das caractersticas nucleares, importante referir que ela no foi
difcil na maioria dos casos. A observao de um elevado nmero de casos de VFCP em
pouco tempo contribuiu seguramente para a melhoria da nossa acuidade de diagnstico,
sendo muito provavelmente a razo para uma relativa facilidade na identificao das
caractersticas nucleares de CP em tumores com arquitectura folicular. No entanto, 11
casos foram mais difceis de reconhecer. O problema com que maisfrequentementenos
confrontmos foi o da multifocalidade das caractersticas nucleares de CP: os tumores
tiveram um aspecto de ndulo colide ou de adenoma folicular em pequena ampliao e
apenas com uma observao mais cuidadosa foi possvel identificar claramente vrias
reas contendo folculos com ncleos tpicos. No nosso estudo considermos VFCP a
totalidade do tumor e no apenas estas reas. Esta a soluo mais prtica, e a
defendida por Baloch et al. e Rosai et ai.,34'36 em detrimento da outra possibilidade, que
a de considerar como CP apenas os focos tpicos podendo, assim, haver mltiplos
carcinomas de reduzidas dimenses. Este problema no est, contudo, solucionado e
levanta questes srias ao cirurgio no que respeita extenso da tireoidectomia e/ou
teraputica complementar a utilizar. Os 4 casos que considermos como VFCP de
clulas oxiflicas constiuram outro problema de diagnstico. Convm salientar, antes
do mais, que a ltima edio do livro da OMS sobre a classificao dos tumores da
tireide no individualiza os carcinomas de clulas oxiflicas,2 considerando que estes
podem pertencer ao grupo dos CP ou ao grupo dos carcinomas foliculares. Nos nossos
casos, apesar de os ncleos terem uma cromatina mais densa e nuclolo, dificultando o
diagnstico, a presena de irregularidade nuclear marcada, fendas e pseudo-incluses
foi suficiente para efectuarmos o diagnstico de CP (VFCP, devido ao padro) de
clulas oxiflicas. O caso em que se colocou como diagnstico diferencial o "carcinoma
bem diferenciado S.O.E." paradigmtico do problema das caractersticas nucleares.
Em primeiro lugar, classificmo-lo como carcinoma devido existncia de invaso
capsular. O problema foi a dificuldade em considerar as suas caractersticas nucleares
suficientes para efectuar um diagnstico de CP: os ncleos eram grandes e clarificados,
mas sem muita irregularidade nem presena habitual de fendas. Achmos, no entanto,
que as caractersticas nucleares "tendiam" mais para o CP do que para o carcinoma
folicular, pelo que optmos pelo diagnstico de VFCP. O facto de este doente ter um
outro foco de CP foi til na ponderao do diagnstico.

58

Em relao ao diagnstico citolgico, este foi de CP em 8/40 casos (20%), sugerindo


VFCP em 2 destes casos. No entanto, se se considerar tambm os 13 casos em que o
diagnstico foi de "sugestivo de carcinoma papilar" essa percentagem sobe para 52,5%
de diagnsticos correctos na citologia. Esta baixa sensibilidade do exame citolgico no
diagnstico de CP (e especificamente de VFCP) referida quase constantemente na
literatura.4'12'14 Tielens et ai. obtiveram um valor de 75% de sensibilidade na deteco
de VFCP porque incluram os casos "sugestivo de CP (ou de VFCP)" nos verdadeiros
positivos.12 Se esses casos forem excludos, a diferena em relao aos nossos valores
diminui: a sensibilidade no diagnstico seguro de VFCP passa para 31%, enquanto que
ns obtivemos um valor de 20%. Lin et ai. obtiveram uma sensibilidade de 25%, l ao
passo que Nair et ai. observaram um valor ainda menor: 13,6%.4 de referir, ainda, que
na nossa srie foi efectuado o diagnstico de "tumor folicular" (ou sugestivo de "tumor
folicular") em 12 casos (30%). Mais uma vez interessa salientar que este diagnstico, se
bem que seja uma "infra-estimao", levou a uma tratamento cirrgico da leso.
Finalmente, os casos inconclusivos ou com material insuficiente foram 5 (12,5%). Este
valor inferior ao obtido por Nair et ai. (31,8%), sendo semelhante ao geralmente
referido na literatura. No entanto, de assinalar que em dois destes cinco casos se
colocou a hiptese de se tratar de um "tumor folicular".
Dos 53 casos que estudamos com o anticorpo para o sialyl Lewis x, 29 (55%) no
mostraram expresso do antignio. Nos restantes, a positividade foi focal, tendo apenas
um caso mostrado expresso em mais de 50% das clulas. Doze casos tiveram
expresso muito focal, em menos de 5% das clulas. Portanto, cerca de 75% dos casos
praticamente no tiveram expresso de sLex. Estes resultados so substancialmente
diferentes dos obtidos por outros autores, inclusive do nosso grupo.95'98 De facto,
Fonseca et ai. observaram positividade difusa em 27 casos de CP, incluindo 5 VFCP.
Alm disso, estes autores voltaram a observar marcao franca para este antignio,
noutro trabalho. Aqui, novamente todos os casos de CP - 10 CPC e 14 CP dentro de
adenoma/bcio - foram positivos para sLex.98 Esta diferena no fcil de explicar: o
anticorpo o mesmo, bem como os restantes procedimentos tcnicos. O facto de o
anticorpo no ser comercial poder ajudar a explicar as diferenas, j que no h uma
homogeneidade to grande entre lotes diferentes. A exclusividade de VFCP no nosso
estudo, ao contrrio de estudos anteriores, tambm no parece ser a justificao para a
diferena nos resultados, j que as 5 VFCP do I o estudo de Fonseca et ai. foram todas
difusamente positivas.95 Poder-se-ia especular que os tumores da srie em estudo que
no expressam sLex seriam menos agressivos e menos invasivos do que os que o
expressam. No entanto, a comparao com os casos positivos deste e doutros trabalhos
fica prejudicada pelo tempo curto de seguimento. A possibilidade de o sLex ser um
marcador de malignidade em leses foliculares da tireide com reas "suspeitas" de CP
no se confirma nesta srie.
Os nossos resultados foram substancialmente diferentes dos apresentados naquele que ,
aparentemente, o nico artigo publicado at hoje sobre a expresso de CD10 em
tumores do epitlio folicular da tireide. Na nossa srie, 48 casos (91%) foram
negativos. Dos restantes casos, 3 expressaram CD10 focalmente, em menos de 5% das
clulas, e um caso teve expresso em 5 a 25% das clulas. No caso restante observmos

59

positividade em 50 a 75% das clulas. No houve casos com expresso de CD 10 em 25


a 50% nem em mais de 75% das clulas. Ao invs, Tomoda et ai. observaram expresso
em 7 de 9 VFCP e em 8 de 10 carcinomas foliculares.74 Todos os CPC, adenomas
foliculares e bcios adenomatosos estudados por estes autores foram negativos.
Intrigados com estes resultados, que parecem apontar claramente para a expresso
preferencial de CD 10 em tumores de arquitectura folicular (sejam CP ou foliculares),
decidimos estudar a expresso deste anticorpo em 2 casos de CPC (no includos neste
estudo). Em ambos se observou positividade multifocal de forte intensidade, localizada
preferencialmente na superfcie apical das clulas. O anticorpo que utilizmos foi o
mesmo de Tomoda et ai., tendo a diluio sido de 1:150, ou seja, trs vezes maior do
que a utilizada por estes autores. No entanto, dada a positividade que observmos nos
CPC, no nos parece que a diluio menor usada por ns em relao a Tomoda et ai.
seja explicao para a diferena nos resultados obtidos nos nossos casos de VFCP. No
parnquima normal no observmos expresso de CD 10, tal como Tomoda et al.
necessrio estudar uma srie maior de casos de vrios tipos de leses da tireide para
tirar concluses quanto utilidade do CD 10 no diagnstico em patologia tireoideia.
Vinte e seis casos da nossa srie (49%) no expressaram galectina-3. Este valor muito
mais alto do que o obtido por Bartolazzi et al. e Beesley et al. e aproxima-se da
percentagem de casos negativos obtida por Herrmann et ai.70'77'78 Os 27 casos positivos
da nossa srie tiveram marcao varivel: em 4 observou-se expresso focal de
galectina-3, em menos de 5% das clulas, 10 casos tiveram expresso em 5 a 25% das
clulas, e 2 casos em 25 a 50% das clulas. Cinco casos mostraram positividade em 50 a
75% das clulas e apenas seis casos em mais de 75% das clulas. Os resultados
descritos na literatura so um pouco dspares, o que poder ter que ver com os diferentes
anticorpos utilizados (policlonal ou monoclonal, este ltimo contra a protena humana
ou contra a protena murina) e com os sistemas de deteco utilizados (avidina-biotina
ou digoxigenina).78 Assim, nos primeiros trabalhos, a marcao para galectina-3 foi
quase exclusiva de carcinomas, tendo sido negativa em praticamente todas as leses
benignas da tireide. Nestes estudos foram usados anticorpos monoclonais dirigidos
contra a protena murina, que tinham reactividade cruzada contra a galectina-3
humana. 7 9 ' 8 1 No trabalho em que foi usado um anticorpo policlonal contra a protena
humana os resultados foram idnticos.75 Neste estudo nenhuma leso benigna mostrou
expresso de galectina-3. Todos os CP (incluindo 2 VFCP) foram positivos. Num
estudo multicntrico (que , de longe, o maior efectudo com a galectina-3) em que foi
utilizado um anticorpo monoclonal comercial contra a galectina-3, os resultados
voltaram a ser muito semelhantes, com uma correlao quase perfeita entre
carcinomas/positividade e leses benignas/negatividade.77 No entanto, em 2 artigos de
2002 houve uma mudana: Beesley et ai. encontraram casos de CP negativos (4/26,
incluindo 1 VFCP).70 Todos os carcinomas foliculares foram positivos. Alm disso,
2/20 casos de adenoma folicular e 3/8 de bcio tambm foram positivos, chegando a
marcao a ser forte. No outro artigo de 2002, Herrmann et ai. (com um anticorpo
monoclonal contra a protena humana) usaram um sistema de deteco com
digoxigenina, pois consideraram que o sistema habitual, com biotina, tinha marcao
inespecfica em vrios casos, mesmo nos controlos negativos.78 Com o sistema de
deteco contendo digoxigenina, 10/15 VFCP foram negativas, assim como 2/14 casos

60

de CPC e 4/11 casos de carcinoma folicular (3 deles de clulas de Hrthle). Alm disso,
3/8 casos de adenoma folicular (incluindo 2 de clulas de Hrthle) foram positivos,
ainda que focalmente. Portanto, Herrmann et ai. e Beesley et ai. concluram que a
galectina-3 til na distino benigno/maligno, mas no completamente especfica. A
percentagem de casos negativos - 49% - por ns observada surpreendente, at porque
usmos o sistema convencional de deteco com biotina. Estes valores no so
coerentes com a hiptese de a galectina-3 ser um marcador (seja causando, seja como
consequncia) da progresso benigno/maligno em VFCP, como foi sugerido na
progresso adenoma/carcinoma folicular.70 , no entanto, de referir que a progresso
para malignidade diferente nos CP, pois no se encontrou uma leso benigna que seja
equivalente ao adenoma folicular. Em relao ao papel da galectina-3 na capacidade de
invaso tumoral, ele no parece ser importante num nmero significativo de casos da
nossa srie. Novamente, e tal como referimos anteriormente para o sLex, o nmero
elevado de casos com ausncia de expresso de galectina-3 levanta a possibilidade de os
casos da presente srie serem menos agressivos clinicamente. Mais uma vez, no entanto,
o curto tempo de seguimento impede-nos de tecer consideraes seguras a esse respeito.
Nos casos que estudmos no observmos expresso de galectina-3 em parnquima
tireoideu normal, tal como referido na generalidade dos trabalhos publicados, mas
encontrmos clulas endoteliais positivas, igualmente como esperado.
Na nossa srie, 42 casos (79%) foram positivos para HBME-1. semelhana dos
resultados obtidos por outros autores,82 a marcao foi varivel, com predomnio das
categorias de positividade mais difusa. Assim, a marcao para HBME-1 foi de mais de
75% das clulas em 20 casos e de 50 a 75% das clulas em 6 casos. Sete casos foram
positivos em 25 a 50% das clulas, 4 casos foram positivos em 5 a 25% das clulas e 5
casos tiveram marcao focal, em menos de 5% das clulas. Os dados da literatura so
um pouco dspares: enquanto Miettinen et ai. e van Hoeven et ai. referem marcao para
HBME-1 em todos os CP e foliculares que estudaram,82'84 Sack et ai. referem 5/7 CP e 1
carcinoma folicular com marcao, e Cheung et ai. descrevem pouco mais de 50% de
casos positivos.68'83 Apenas Cheung et ai. descrevem especificamente a VFCP: 38/84
casos (45%) positivos, pouco mais de metade do valor por ns observado. No
possvel comparar a quantidade de clulas positivas nos nossos casos com os da srie de
Cheung et ai, j que estes autores no fizeram essa semi-quantificao.68 Em relao
marcao de leses benignas tambm h disparidades, e bastante importantes: enquanto
que Cheung et ai. no observaram marcao destas leses com o HBME-1, os outros
autores referem marcao focal em alguns casos. Apenas 11 casos da nossa srie no
tiveram marcao para HBME-1, o que representa menos do que na srie de Cheung et
ai.,68 embora sem atingir a sensibilidade de 100% descrita por Miettinen et al. e por van
Hoeven et ai.82'84 A discusso do significado biolgico da expresso de HBME-1
minto prejudicada logo partida pelo simples facto de ainda no se saber exactamente
qual o eptopo antignico que reconhecido pelo anticorpo. No entanto parece claro
que, na tireide, a positividade para este antignio est associada predominantemente
(mas no exclusivamente) a carcinomas. No parnquima normal no observmos
marcao, tal como outros autores.82 Os nossos resultados apontam, assim, para a
utilidade do HBME-1 no diagnstico da VFCP.

61

No que diz respeito Citoqueratina 19, 48 casos (92%) foram positivos, tendo 31
casos (60%) tido mais de 75% das clulas positivas. Os resultados publicados at hoje
sobre a CK19 so bastante consistentes e concordantes com os nossos: a esmagadora
maioria dos CP positiva. No nosso estudo encontrmos valores um pouco mais
variveis de expresso de CK19 do que o referido habitualmente para as VFCP: em 9
casos observmos marcao em menos de 25% das clulas, tendo 4 destes casos
apresentado marcao em escassas clulas. Os outros 8 casos expressaram CK19 em 25
a 75% das clulas. A intensidade de marcao foi moderada a intensa na grande maioria
dos casos. Nas sries referidas na literatura, foi descrito apenas um caso de VFCP
negativo para CK 19,69 se exceptuarmos o estudo de Cheung et ai.,68 em que 36 casos
(43%) foram negativos. No nosso estudo, 4 casos foram negativos, portanto um nmero
bastante abaixo dos resultados de Cheung et ai., embora mais elevado do que na maior
parte dos trabalhos. Na comparao entre VFCP e CPC a extenso e intensidade de
marcao foram idnticas, segundo alguns autores.67'69'70 Outros observaram menor
intensidade em VFCP.40 Foi, tambm, observado um nmero ligeiramente maior de
casos de VFCP negativos.68'69 A marcao nas VFCP foi normalmente intensa nos
estudos anteriores, mas menos intensa se comparada com o grupo dos CPC da srie de
Baloch et ai.40 Sahoo et ai. encontraram um caso de VFCP com menos de 25% das
clulas positivas.66 Com base em todos estes resultados, podemos concluir que a CK19
tem uma sensibilidade elevada no diagnstico de CP, incluindo VFCP. No entanto, tal
como em relao a outros marcadores, a sua especificidade no total.
Independentemente das pequenas diferenas verificadas em relao a outros autores, os
nossos resultados fornecem suporte s observaes anteriores, indicando a CK19 como
um marcador til no diagnstico de CP ou, mais precisamente, da VFCP. E ainda de
referir que, tal como em estudos anteriores a tireide normal tambm mostrou, ' ' '
na nossa srie, marcao varivel para CK 19: tnue nalguns casos, mais intensa
noutros, e quer na proximidade quer afastada das leses. Igualmente de acordo com
resultados anteriores,40'67 tambm observmos maior intensidade de marcao em reas
de tireoidite linfoctica.
Da anlise dos nossos resultados imunohistoqumicos nos casos com mltiplos focos de
carcinoma no pudemos retirar qualquer concluso sobre a possibilidade de os ditos
focos representarem o mesmo carcinoma (multifocalidade) ou outros carcinomas
(multicentricidade). Com efeito, se nalguns casos a marcao imunohistoqumica foi
semelhante (a sugerir multifocalidade), noutros o fentipo imunohistoqumico foi
diferente nos vrios ndulos (a sugerir multicentricidade). Esta questo multicentricidade vs multifocalidade - no nova e tem suscitado muito interesse (e
discrdia). Alguns autores pensam que a presena de mltiplos focos de CP representa
disseminao multifocal (ou metastizao intra-glandular) de um s tumor primrio.31
Mais recentemente, no entanto, Sugg et ai. demonstraram que os diferentes focos intraglandulares de CP tinham rearranjos RET/PTC diferentes, na maior parte dos doentes
estudados. Este facto parece apontar para um predomnio da existncia de mltiplos
focos independentes de CP, isto , multicentricidade.121

62

CONCLUSES
O trabalho que efectumos na nossa srie de casos de VFCP permitiu-nos chegar s
seguintes concluses:
- As caractersticas clnico-patolgicas das VFCP por ns estudadas so idnticas s
descritas na generalidade dos estudos existentes, excepo feita proporo relativa
entre mulheres e homens: o predomnio de mulheres na nossa srie maior do que o
habitualmente descrito.
- Nos casos em que o diagnstico histolgico de VFCP difcil, o recurso a marcadores
imunohistoqumicos, nomeadamente o HBME-1 e a citoqueratina 19, til como
adjuvante no diagnstico. No entanto, a sensibilidade destes marcadores no total,
uma vez que h casos tpicos de carcinoma que so negativos. Por outro lado, pode ser
observada positividade (embora geralmente mais fraca e focal) em leses benignas.
- Os outros marcadores imunohistoqumicos que estudmos - sialyl Lewis x, CD 10 e
galectina-3 - no parecem ser to teis, dado o elevado nmero de casos de VFCP
negativos para estes marcadores. A este respeito fica, contudo, por explicar por
completo a disparidade entre o nosso e outros trabalhos.

63

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RESUMO
O carcinoma papilar o tumor maligno mais frequente da tireide e, tambm, do
sistema endcrino. A variante folicular do carcinoma papilar (VFCP) a variante mais
frequente do carcinoma papilar (CP) da tireide. Aps tireoidectomia a VFCP tem, de
uma maneira geral, um bom prognstico, tal como acontece com os CP em geral. Os
parmetros com mais influncia no seu prognstico so: a idade do doente, a presena
de metstases distncia, a presena de extenso extra-tireoideia e a dimenso da leso.
O diagnstico correcto da VFCP um dos problemas mais frequentes e mais difceis em
patologia da tireide e, tambm, de toda a patologia cirrgica. Isto deve-se ao facto de
este tumor partilhar caractersticas do CP - os ncleos - e do adenoma e carcinoma
folicular - a arquitectura folicular. Alm disso, as caractersticas nucleares de CP podem
no ser suficientemente vincadas ou no estar presentes difusamente no tumor, mas
antes em uma ou vrias reas de dimenses variveis.
Numa tentativa de melhorar a capacidade de distinguir a VFCP de outras leses da
tireide - benignas e/ou malignas - foram aplicadas, ao longo do tempo, tcnicas
complementares moleculares de diagnstico, tais como a imunohistoqumica. Foram,
assim, usados variadssimos anticorpos que reagem com antignios que parecem estar
mais associados a leses neoplsicas. O objectivo seria, ento, encontrar "marcadores"
especficos de malignidade e, mais especificamente, de VFCP. Existem dados na
literatura cientfica que mostram serem alguns anticorpos mais promissores do que
outros. Entre estes contam-se o sialyl Lewis x, o CD10, a galectina-3, o HBME-1 e a
citoqueratina 19.
Avalimos a expresso destes cinco marcadores numa srie de 57 casos de VFCP
arquivados no Registo Oncolgico do Servio de Anatomia Patolgica do Hospital de
So Joo, o que correspondeu a todos os casos diagnosticados no Servio entre Junho de
1998 e Junho de 2002. Foram, tambm, revistos os parmetros clnico-patolgicos e as
caractersticas morfolgicas dos cinquenta e sete tumores. O estudo imunohistoqumico
foi efectuado em cinquenta e trs casos. Realizmos um estudo semi-quantitativo da
marcao imunohistoqumica "para" os cinco anticorpos acima referidos.
Obtivemos os seguintes resultados:
Sialyl Lewis x - 29/53 casos negativos; os restantes casos tiveram marcao varivel,
predominantemente focal.
CD 10 - 48/53 casos negativos; os restantes casos tiveram marcao varivel,
predominantemente focal.
Galectina-3 - 26/53 casos negativos; os restantes casos tiveram marcao varivel.
HBME-1 - 42/53 caso positivos, com marcao varivel, predominatemente multifocal
a difusa. Os restantes 11 casos foram negativos.
Citoqueratina 19 - 48/52 casos positivos, com marcao predominantemente difusa. Os
restantes 4 casos foram negativos.

72

Em concluso, os nossos resultados sugerem que o estudo imunohistoqumico com


anticorpos para o HBME-1 e a citoqueratina 19 podem auxiliar no diagnstico de
VFCP.

73

SUMMARY
Papillary thyroid carcinoma (PTC) is the most common malignancy of the thyroid
gland It is also the most frequent endocrine malignancy. The follicular variant of
papillary carcinoma (FVPC) is the most frequent variant of PTC. FVPC is usually
treated with thyroidectomy and has, in most cases, a good prognosis as do other PIC.
Its most important prognostic factors are: the age of the patient, the presence of distant
metastases, the presence of extra-thyroid extension and the size of the tumour.
The diagnosis of FVPC is one of the commonest and most difficult problems in thyroid
pathology and even in surgical pathology in general. This is due to the fact that this
tumour shares features of PTC - namely the nuclei - and also of follicular adenoma and
carcinoma - the architecture. Moreover the nuclear features of PTC may not be
sufficiently clear and/or they may be present in only one or several small areas of the
tumour, rather than diffusely.
Numerous auxiliary diagnostic techniques have been used over time, in order to
improve the capacity of the pathologist in distinguishing FVPC from other thyroid
lesions both benign and malignant. Immunohistochemical techniques deserved special
attention- numerous antibodies were tested that reacted with antigens more frequently
associated with malignant tumours. The purpose would be to find specific "markers" of
malignancy, namely FVPC. Data on record in the scientific literature point towards
better results with some antibodies than others. Among the most promising antibodies
are sialyl Lewis x, CD 10, galectin-3, HBME-1 and cytokeratin 19.
We evaluated the expression of these five markers in a series of 57 cases of FVPC that
were filed in the Oncology Registry of the Pathology Department of the Hospital de Sao
Joo, Porto, Portugal. These were all the cases diagnosed in our Service between June
1998 and June 2002. We also reviewed the clinicopathologic parameters and the
morphologic characteristics of all 57 cases. The immunohistochemical study was
performed in 53 cases and we performed a semi-quantitative study of the
immunohistochemical expression of the five antibodies mentioned above.
The results were as follows:
Sialyl Lewis x - 29/53 cases were negative. The remaining cases stained variably, with
predominantly focal staining.
CD 10 - 48/53 cases were negative. The remaining cases stained variably, with
predominantly focal staining.
Galectin-3 - 26/53 cases were negative. The remaining cases stained variably.
HBME-1 - 42/53 cases were positive, the staining was variable, predominantly
multifocal to diffuse. The remaining 11 cases were negative.
Cytokeratin 19 - 48/52 cases were positive, the staining was predominantly diffuse. The
remaining 4 cases were negative.

In conclusion: our results suggest that the immunohistochemical study with antibodies
for HBME-1 and cytokeratin 19 are helpful in the diagnosis of FVPC.