Melanoma

Definicin
El melanoma constituye una neoplasia maligna, constituida por melanocitos
epidrmicos, drmicos o de epitelios mucosos.

Epidemiologa
Los melanocitos derivan embriolgicamente de la cresta neural y se encuentran en
la piel, mucosas, cpsula ganglionar, suprarrenal, meninges y retina. As, puede
formarse un melanoma primitivo en cualquiera de las estructuras referidas. Son
caractersticas:

Constituye el 3% de las neoplasias malignas cutneas.

Constituye la neoplasia primaria ms frecuente en ojo.
En Mxico es la tercera causa de cncer de piel con 14.5%.
98% en persona blancas.
75% sin lesin previa.
25% a partir de lesiones pigmentadas benignas, como:
o
Nevos congnitos
o
Nevos adquiridos atpicos
o
Melanosis de Dubreuilh
Zonas
o
90% piel
o
9% ojos
o
1% mucosas

Incidencia:
1.
2.

Cmaras de bronceado
Exposicin a rayos UVA
PERSONALES
Antecedentes de cncer de piel tipo no melanoma
Antecedentes de Sndrome de Nevo Displsico Familiar
Xeroderma Pigmentoso
Fototipos Cutneos de la Clasificacin de Fitzpatrick I y II
Nevos melanocticos adquiridos (asociacin del 50%)
Nevos melanocticos congnitos gigantes (+20cm)
Asociacin de transformacin maligna del 6%
Antecedentes previos de un melanoma
Asociacin de riego 10 veces superior a la poblacin
Antecedentes familiares
Solo 10 a 15% de los melanomas se asocian a antecedentes de
familia en primer grado

Patogenia
Cerca de 50 % de los melanomas conlleva una mutacin somtica activadora en el
gen BRAF, a menudo una sustitucin de valina por glutamato en el aminocido 600
(V600E). Casi en 20% de los pacientes la mutacin es N-ras y unos cuantos poseen
mutaciones activadoras en c-kit. Estas han sido las mutaciones destinatarias para
ciertos frmacos que al parecer poseen actividad antitumoral.

Cuadro Clnico
El melanoma cutneo suele ser asintomtico, aunque las manifestaciones iniciales
pueden ser picor o dolor. Sus localizaciones predominantes son espalda, piernas y
regiones subungueales.
En Mxico afecta a las extremidades inferiores 50% (de las cuales, 43% son al pie),
23% en cabeza, tronco 13%, extremidades superiores 12% y cuello 2%. La mayora
de las lesiones son mayores de 10 mm de dimetro en el momento del diagnstico.

La ms alta incidencia es en poblacin blanca descendiente de

britnicos de Australia y Nueva Zelanda (77 casos por cada 100,000)
Poblacin juda de Israel y la poblacin blanca en EE. UU (22.5 por
cada 100,000)

2%
Ext Inf
12%
13%

Los rangos de edad van de los 20 a los 60 aos, con una media de presentacin
hacia 55 aos y una relacin hombre mujer 1.3:1. En personas de raza negra el
diagnstico es en etapas ms avanzadas lo que implica peor pronstico. En
varones predomina la presentacin en tronco y en mujeres en extremidades. Es de
hallazgo excepcional en nios.

Factores de Riesgo
GENTICA
Factor
Locus
9p21
10q26
Cromosomas
1y6
Genes
MC1R
TYR

NRAS
VRAS
CDKN2A
CDK4
AMBIENTAL
Factor
Exposicin solar

Quemaduras en la Infancia

23%

Cabeza
50%

Tronco
Ex Sup
Cuello

Los signos clnicos ms frecuentes son:

Asociacin
Asociados a la transformacin
maligna de los estados tempranos

1.
2.

3.

Relacionados con el avance del tumor

y sus etapas finales
Codifica
el
receptor
de
melanocortina-1
Codifica la tirosinasa, especfica del
melanocito necesaria para la sntesis
de melanina
Ligados de forma mayor o menor al
fenotipo cutneo, al fototipo, al
desarrollo de un tipo u otro de
melanoma
Asociacin
Ms que la cantidad acumulativa de
exposicin solar, en referencia a los
episodios agudos de quemaduras
intensas por exposicin solar.
Relacionadas con exposiciones a
edades menores a los 5 aos.

4.

Asimetra
Bordes | Mrgenes irregulares y hendidos
No lisos, redondos y uniformes, como en los nevos
melanocticos.
Cambios de color (Color Abigarrado)
Con tonos negros, marrones, rojos, azules oscuros y
grises. En ocasiones, tambin aparecen zonas de
hipopigmentacin blanca o color piel por regresin
localizada del tumor.
Dimensiones | Tamao o forma de una lesin pigmentada

Al principio es una lesin de superficie lisa que se ulcera y posteriormente se cubre

de costras meicocericosanguneas. El melanoma es de evolucin rpida y
progresiva y adems se reconoce como la neoplasia maligna con mayor tendencia
a la metstasis tanto linftica (principalmente a ganglios regionales), como
hematgena (que se distribuye a pulmn e hgado principalmente).

Diagnstico
Lentigo Maligno, Melanosis Precancerosa de Dubreuilh o Peca Melantica de
Hutchingson que evoluciona a Melanoma Lentigo Maligno y constituye 10% de
los melanomas. Es el menos agresivo con una evolucin de 10 a 20 aos. Se localiza
en zonas expuestas principalmente en cara y mejillas que puede tener extensin a
mucosas. Crecimiento promedio de 7cm que muestra hiperqueratosis y ulceracin.

Los autores consideran que el lentigo maligno se designa cuando se localiza solo
en epidermis y melanoma lentigo maligno cuando invade dermis y epidermis.
Melanoma de extensin superficial que constituye el 40 al 50% de los
melanomas. Frecuente en espalda de varones y piernas de mujeres se presenta
como lesiones de 2.5 cm promedio plana, de color azul rojizo, grisceo o negro.
Melanoma acral lentiginoso que representa la forma ms frecuente en Mxico,
asociada a personas de raza negra y mestizos. Se localiza en zonas acras, como
subungueal, dedos, manos y pies, palmas y plantas. Puede ser periungueal o
subungueal sobre todo en dedo gordo del pie y pulgar. Suele acompaarse de
paroniquia y distrofia ungueal. Produce manchas irregulares de crecimiento radial.
Melanoma de mucosas (oral, nasal, conjuntival, rectal, genital, que es poco
frecuente.)
Melanoma nodular, que es el ms agresivo y representa hasta 20% de los
melanomas. No tiene fase de crecimiento horizontal y crece rpidamente en la
profundidad de la piel afecta a cualquier zona del cuerpo y a cualquier edad aunque
es predominante en variaciones. Crecimiento nodular promedio de 6mm de color
caf a azul oscuro.
F a c t or e s p ro n s t i co s
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Espesor del tumor (grosor de Breslow)

Menor a 1,7 mm
Nmero de mitosis
Nulas
Evidencia de remisin del tumor (presumiblemente por la
respuesta inmunitaria del anfitrin)
Presencia y nmero de linfocitos infiltrantes en el tumor (LIT)
Considerable
Sexo
Localizacin (regin central o extremidades)
Extremidad
Ganglio Centinela (Biopsia)
No metstasis
**Cualquier nmero de clulas metastsicas (por
mnimas que sean) implican mal pronstico.

Aunque an no puede precisarse, el comportamiento de un melanoma depende

de los genes que participen en su desarrollo.

Histopatologa
Arquitecturalmente, el melanoma es una lesin asimtrica, con una mala
circunscripcin en sus mrgenes laterales, donde con frecuencia se observan
melanocitos aislados extendindose lateralmente y salpicando capas altas de la
epidermis. En el seno de la lesin, en las fases iniciales se observa que los
melanocitos aislados predominan sobre los nidos o tecas de melanocitos, estos
melanocitos aislados no son equidistantes unos de otros a nivel de la hilera basal
de la epidermis y con frecuencia salpican las capas altas de la epidermis
distribuyndose con un patrn pagetoide.
Cuando las clulas neoplsicas forman nidos, estos nidos tampoco son
equidistantes unos de otros y muestran una morfologa y un tamao muy variable,
lo que contrasta con la uniformidad de los nidos de los nevos melanocticos. A lo
largo de la unin dermoepidrmica y, ms an cuando penetran en la dermis, los
nidos de melanocitos tienden a confluir unos con otros dando lugar a una
infiltracin en sbana de la dermis que destruye los anejos y estructuras drmicas
preexistentes.
Los criterios citolgicos son menos importantes para el diagnstico y quiz el ms
importante es el pleomorfismo nuclear de los melanocitos neoplsicos. Aunque
hay melanomas con un elevado nmero de mitosis y necrosis de melanocitos
aislados, en otros no se observan estas anomalas citolgicas.
Un criterio histopatolgico muy til para diferenciar un melanoma de un nevo
melanoctico es la ausencia de maduracin en el melanoma. En las lesiones
melanocticas benignas se entiende por maduracin la disminucin del tamao
nuclear y un cambio morfolgico de los melanocitos neoplsicos a medida que
penetran en la dermis, desde los nidos de clulas epitelioides o tipo A en la unin

dermoepidrmica, a clulas linfocitoides o tipo B en la dermis superficial y a clulas

fusiformes o tipo C en la dermis profunda. Esta maduracin morfolgica no se
observa en el melanoma, que con frecuencia muestra melanocitos ms
epitelioides y con el ncleo ms grande en las reas profundas.
La intensidad de la pigmentacin y el infiltrado inflamatorio tienen menos valor
diagnstico y, ms que su intensidad, a favor de melanoma va una distribucin
asimtrica a lo largo de toda la lesin del pigmento melnico y del infiltrado
inflamatorio.
Desde el punto de vista pronstico, est claro que la posibilidad de metstasis a
distancia a partir de un melanoma cutneo primario se incrementa a medida que
la lesin penetra en la dermis y fue tambin Clark el que propuso clasificar las
lesiones cutneas en cinco niveles de profundidad:
NIVEL I es un melanoma confinado al epitelio de la epidermis y/o de
los anejos
NIVEL II es un melanoma que ya infiltra la dermis papilar
NIVEL III es un melanoma que infiltra la dermis hasta el lmite que
separa la dermis papilar de la reticular
NIVEL IV es un melanoma que infiltra la dermis reticular
NIVEL V es un melanoma que alcanza la hipodermis
Breslow propuso medir en milmetros el espesor de los melanomas, desde la capa
granulosa (o el borde inferior de la lcera si la lesin est ulcerada) hasta el
melanocito neoplsico que infiltra ms profundamente la dermis. Este espesor en
milmetros constituye el denominado ndice de Breslow y es aceptado
unnimemente como el mejor marcador pronstico del melanoma.

Diagnstico diferencial
Clnicamente, un melanoma debe diferenciarse de otras lesiones cutneas
hiperpigmentadas como carcinomas basocelulares pigmentados, queratosis
seborreicas irritadas y de morfologa irregular, angioqueratomas,
dermatofibromas hemosideroticos y tumores anexiales hiperpigmentados.
No debemos olvidar que algunos melanomas son amelanticos y con frecuencia
estas lesiones se confunden con granulomas pigenos sangrantes u otras lesiones.
En todos estos casos, una biopsia resuelve fcilmente el diagnstico diferencial.

Tratamiento
El tratamiento del melanoma consiste en la extirpacin quirrgica completa de la
lesin. Si esta extirpacin se lleva a cabo antes de que melanoma haya producido
metstasis a distancia, el paciente estar curado, pero si ya se han producido
metstasis el pronstico es malo con independencia del tratamiento, porque
ningn tipo de quimioterapia ni la terapia recientemente propuesta con altas dosis
de interfern durante periodos prolongados de tiempo, han demostrado ser
eficaces.
Respecto al margen de extirpacin, hemos asistido en los ltimos aos a una
reduccin en los mrgenes de extirpacin propuestos por los expertos y ms que
una cifra concreta, lo importante es estudiar toda la lesin con cortes seriados y
asegurarse de que todos los mrgenes laterales y profundos de extirpacin estn
libres de tumoracin.
Recientemente se ha propuesto el estudio del ganglio centinela (suele ser el
ganglio ms cercano a la lesin cutnea y sera el primer ganglio en el que
aparecera una metstasis ganglionar en caso de que esta se haya producido) como
marcador pronstico de melanomas de ms de 1 mm de espesor mximo, pero
tambin esta tcnica est actualmente sujeta a controversia y no todos los
investigadores estn de acuerdo en su utilidad.